LUXACIN CONGENITA DE CADERA

CONCEPTO
El trmino "luxacin congnita de cadera" se refiere a un amplio espectro de
deformidades de la cadera que se presentan en el recin nacido o bien se
desarrollan durante la infancia y que incluyen la luxacin de la articulacin, la
subluxacin (prdida parcial del contacto normal entre el fmur y la pelvis), la
cadera luxable (cuando podemos luxar la articulacin manipulndola) e incluso
discretas anomalas de la forma en las que la cavidad articular es poco
profunda (displasia acetabular )
a articulacin de la cadera esta formada por la cabe!a del "ueso fmur y el
acetbulo (es una cavidad en la que enca#a la cabe!a del fmur) que se
encuentra en la pelvis$ a luxacin aparece cuando ambas partes se despla!an
y no se articulan adecuadamente, lo que provoca un despla!amiento de la
cabe!a del fmur "acia arriba impidiendo su normal movilidad$
%&'E()*)+ la que se produce y puede evidenciar por estudio ecogrfico
en los das o semanas previos al nacimiento$
%&E',()*)+ la que se produce en el nacimiento o inmediatamente
despus$
%&-.*()*) - *)'/0)+ la que se produce en las semanas o meses
despus$
ETIOLOGIA
La causa de la L.C.C. es desconocida. Hay varias teoras que postulan factores
"endgenos y exgenos" como causa de la enfermedad.
Endgenos
Los factores endgenos aparecen con ms fuerza en la etiologa de la luxacin son:
l sexo.! l sexo femenino es mas com"n en las ni#as lactantes que en los ni#os$ por
que en ellas la pelvis tiene mayor dimetro transverso que en los varones$ el cotilo una
orientacin particular y en los miem%ros inferiores una tendencia a la aduccin.
La &erencia es otro factor que se considera como causa '&a%ra una alteracin gen(tica)
ya que entre el *+ y ,+- de los casos de L.C.C$ tienen antecedentes familiares de la
misma enfermedad.
alteraciones &ormonales.! .acilitaria la luxacin devido a un aumento de estrgenos$
que condiciona una mayor laxitud de cpsula y ligamentos.
Primer hijo
Peso del beb superior a los 4.000 gr.
Exgenos
Posicin intrauterina+ con un mayor riesgo para las nalgas
completas, nalgas incompletas, y sobre todo en nalgas con extensin de
rodillas$
Oligohidranios $% 1ue limita la movilidad del feto o una actitud viciosa
de ste lo expondra a presiones que tenderan a separar la cabe!a
femoral del acetbulo, esto alterara el desarrollo de la articulacin y
provocaran las deformaciones que prepara la futura luxacin
tero pequeo Hipertnico. La presin e/ercida por un "tero peque#o o
&ipertnico so%re la rodilla del feto$ determinara una presin anormal de la
ca%eza femoral &acia atrs la que originaria las alteraciones propias de la
luxacin cong(nita de cadera.
la traccin muscular exagerada 'aductores)$
anteversin del cuello femoral, seran factores que causan $2$2$
!natom"a patolgica
0res son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera:
#adera displ$sica: &ay verticalizacin del tec&o aceta%ular1 la ca%eza femoral
est dentro del acet%ulo$ pero (ste es insuficiente para contenerla y$ cuando la
ca%eza rota &acia atrs o adelante$ se produce luxacin &acia posterior 'resalte
posterior) o &acia anterior 'resalte anterior).
l re%orde del ctilo o lim%o est alargado y ligeramente evertido en su parte
superior. l acet%ulo tiene forma elipsoide$ por lo que la ca%eza no est cu%ierta
totalmente por el acet%ulo.
#adera subluxada: se produce una mayor progresin de la eversin del lim%o1
la cpsula se alarga$ igual que el ligamento redondo$ pero a"n est li%re$ sin
ad&erencia a la pelvis.
l acet%ulo es insuficiente$ poco profundo$ cu%re parcialmente la ca%eza
femoral. La ca%eza del f(mur es ms peque#a e irregular$ perdiendo su
esfericidad.
#adera luxada: se &a perdido la relacin normal entre el ctilo y la ca%eza
femoral.
Qu factores la predisponen?
.on varios factores que predisponen esta situacin que detallamos a
continuacin+
!
)ntecedentes familiares con esta enfermedad
)ntecedentes personales+
.exo femenino
&rimogestacin3primiparidad
-peracin cesrea por presentacin de nalgas
-ligo"idramnios
4estacin m5ltiple
/esproporcin plvico%fetal (cesrea)
/eformidades posturales+
*ortcolis
6alformaciones esquelticas
"I#IOPATOLOGIA
a cadera afectada de este proceso, muestra diversos cambios morfolgicos
secuenciales$ En el estado de recin nacido los cambios anatmicos son
mnimos y el "alla!go ms importante es una laxitud incrementada de la
cpsula articular, #unto con un labrum ms redondeado en sus porciones
superior y posterior$
7$% 2adera luxableo preluxable$% a cadera femoral puede conservar sus
relaciones normales con el acetabulo$ .i la displasia se es evidente, se
encuentra en riesgo de desplasarce$
8$% .ubluxacin $% 2uando la cabe!a femoral se encuentra despla!ada pero
conserva el contacto entre las superficies articulares $
9$% uxacin cuando la cabe!a femoral se encuentra fuera del acetbulo,
perdiendoce el contacto entre las superficies articulares$
2uando la cadera se mantiene lixada, produce alargamiento de la capsula
articular lo cual permite que la cabe!a pierda su morfologa esfrica y
naumente la antevercin del cuello femoral, como tambien aumenta la del
acetabulo llegando a formerce un neoacetbulo en el iliaco que se recubre de
te#ido fibrocartilaginoso procedente probablemente de la metaplasma de la
capsula articular interpuesta$
.e acepta de modo general que puede evolucionar de 9 maneras diferentes+
reduccin espontnea sin secuelas, desarrollo de una cadera displsica, o
progresin a una luxacin completa$
2uando se mantiene luxada, se produce alargamiento de la cpsula articular en
mayor grado cuanto ms ascienda dic"a cabe!a con respecto al iliaco,
progresivamente se adelga!a en la !ona del istmo (la !ona de cruce del
m5sculo, llegando a imposibilitar la reduccin cerrada, esto es ms frecuente
en ni:os mayores$
El ligamento redondo pierde contacto con la cabe!a femoral y se atrofia$ El
pulvinar; se "ipertrofia$
a cpsula puede llegar a ad"erirse al acetbulo, e incluso al labrum;; y al
iliaco$ a inversin del labrum se atribuye a los intentos de reduccin$ )parece
un limbus
;;;
"ipertrofiado$
a cabe!a femoral pierde su morfologa esfrica y aumenta la anteversin del
cuello femoral, como tambin aumenta la del acetbulo y se llega a formar un
neoacetbulo en el iliaco que se recubre de te#ido fibrocartilaginoso procedente
probablemente de la metaplasia de la cpsula articular interpuesta$
*odos estos cambios se conocen como cambios adaptativos, y se considera
que aparecen a partir de la <= semana$
)ctualmente se acepta que una luxacin de cadera diagnosticada tardamente
no indica for!osamente un fallo en la deteccin preco!, sino que puede ser
debida a una luxacin tarda$
as luxaciones no tratadas, producen co#era pero no dolor durante la infancia>
sin embargo, conducen a cambios osteoartrsicos que provocarn dolor en la
edad adulta$ Estos cambios son ms precoces cuando la cabe!a contacta con
un neoacetbulo$
2uando la cadera permanece subluxada, puede no detectarse "asta la
adolescencia$ )lgunos autores "an propuesto que es secundario a una
displasia acetabular$ En cualquier caso, existe en este tipo de evolucin
displasia acetabular que llevar a los cambios artrsicos precoces$ 2onforme
se altera la cobertura de la cabe!a se modifican las fuer!as que soporta el
acetbulo+ cuando el 2enter%edge angle pasa de 9?@ a ?@, las fuer!as que
soporta el acetbulo se multiplican por 7?$

;&AB,()'+ te#ido fibroadiposo del fondo del acetbulo que rodea el ligamento
redondo$
;;)C'A6+ te#ido fibrocartilaginoso del borde acetabular que posteriormente se
dosificar$
;;;,6CA.+ te#ido fibroso "ipertrfico en la !ona de unin del cartlago "ialino
acetabular y del fibrocartlago que constituye el labrum, que crece como
proceso reactivo por estmulo mecnico a partir de los fibroblastos del reborde
acetabular$ 2uando se interponga en la reduccin de la cadera se deber
resecar peor sin alterar la !ona del reborde acetabular que es muy importante
para el desarrollo normal del acetbulo$
#IGNO# $ #INTO%A#
os signos clinicos pueden no observarce "asta 7 o 8 meses de edad, el ni:o
que presenta este tipo de alteraciones suele presentar$
%ospecha de &.#.#.
Limitacin de la a%duccin de cadera$ que puede ser uni o %ilateral$ &ace
plantear el diagnstico presuntivo de displasia de cadera.
La a%duccin en el reci(n nacido '23) es de 4+ a 5+6 &asta el primer mes de
vida.
n el segundo a tercer mes de vida$ la a%duccin es de 7+ a 78-. La
disminucin de la a%duccin con caderas flectadas a 5+9$ a menos de ,89$ es
sospec&oso de displasia. :i la a%duccin es a"n menor de ,89$ existe una fuerte
posi%ilidad que se trate de luxacin.
La ca%eza est por so%re y detrs del acet%ulo. l lim%o est comprimido y evertido$
formando un falso ctilo so%re el verdadero acet%ulo$ que est poco desarrollado. La
ca%eza es ms peque#a que en lado contralateral$ no es esf(rica$ es muc&o ms irregular
que en los estados anteriores. La cpsula articular toma la forma de relo/ de arena$ se
ad&iere a la parte superior del ctilo y (ste adquiere la forma de ore/a de perro.
;umento del movimiento de rotacin externa y aduccin de la cadera$ con
disminucin de la a%duccin y rotacin interna.
;simetra en el largo de las extremidades inferiores. :e puede producir$ a"n en
la displasia$ por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del f(mur.
;simetra de los pliegues cutneos$ gl"teos y muslos.
Cam%io de forma entre am%as regiones gl"teas.
:igno de <rtolani!=arlo>: es de valor como sospec&a en la primera semana de
vida del reci(n nacido. ste signo es un c&asquido$ audi%le y palpa%le que
traduce la salida y entrada de la ca%eza al cotilo$ puede ser anterior o posterior.
:i el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L.C.C.
ste signo se o%tiene colocando al reci(n nacido en dec"%ito supino con las
caderas y rodillas en flexin de 5+6. l examinador toma la rodilla y a%duce
traccionando en el sentido del f(mur y empu/ando el muslo &acia adelante con
los dedos ndice a me#ique1 se siente un c&asquido al pasar la ca%eza so%re el
%orde anterior1 lo mismo se puede &acer practicando aduccin de los muslos y
empu/ando (ste &acia atrs con el pulgar. l movimiento continuo &acia atrs o
adelante da el c&asquido de salida y entrada 'luxacin y reduccin de la ca%eza
femoral). ste signo traduce inesta%ilidad de la ca%eza femoral$
%ignos de certe'a de &.#.#.
?alpacin de la ca%eza femoral en un lugar anormal$ por migracin de ella fuera
del acet%ulo.
@esplazamiento lateral de la ca%eza femoral.
n el ni#o que camina existen otros signos:
Aarc&a claudicante.
! l tronco se inclina cuando el ni#o descarga peso so%re su miem%ro
afectado.
! l ni#o con luxacin %ilateral se o%serva marc&a de pato.
:igno de 0rendelen%urg$ que traduce insuficiencia del m"sculo gl"teo medio. La
pelvis se inclina &acia el lado normal$ cuando el ni#o se para so%re su pierna
anormal.
;cortamiento de la extremidad luxada.


DIAGNO#TICO
A& Historia Clinica Es muy importante anticiparse al diagnstico, y esto se
logra mediante la deteccin de los "ACTORE# DE RIE#GO!
)$ )ntecedentes familiares de esta enfermedad
C$ )ntecedentes personales+
.exo femenino &rimogestacin 3primiparidad
&resentacin de nalgas
-ligo"idramnios
4estacin m5ltiple
/esproporcin plvico%fetal (cesrea)
-peraciun cesarea por presentacin de nalgas$
/eformidades posturales
*ortcolis
&eso del bebe superior a los D???gr$
6alformaciones esquelticas
'. Exploracin Fisica.- En el neonato los principales signos exploratorios
son las maniobras de -rtolani y CarloE positivas evaluamos si la cadera
est luxada o es luxable$ -tros signos, como la asimetra de pliegues,
tienen menos importancia en esta edad$
Estas maniobras se reali!an con el neonato en dec5bito supino, F?@ de flexin
de cadera, y la pelvis fi#a con la mano contralateral del explorador$ a mano
exploradora se sit5a con el pulgar sobre la cara interna y proximal del muslo, y
el ndice sobre el trocnter mayor$
Diagnostico Preco(& 2onstituye el punto fundamental para obtener una
evolucin satisfactoria, es decir, para obtener el desarrollo de una cadera de
caractersticas normales$
) todos los recin nacidos se les debe explorar las caderas durante el primer
examen postnatal, para detectar 22 en el '(, ya que en el mismo se
practican por rutina una serie de movimientos que consisten en rotacin, fexin
extencin de la cadera, logrando asi distinguir un c"asquido que sugiera una
alteracin del funcionamiento normal de la articulacin$
Diagnstico Clnico$% os signos de sospec"a ms significativos son+
.igno de -rtolani%CarloE$% Este signo se busca flexionando el muslo en ngulo
recto, apoyando el pulgar en la cara interna y el dedo medio a nivel del
trocnter mayor$ )l reali!ar un movimiento de abduccin podemos sentir un
ruido llamado clic de entrada, si reali!amos la maniobra contraria obtenemos la
salida de la cabe!a femoral$ Este es sin duda el signo de sospec"a mas
importante$
imitacin de la abduccin$% .olamente podemos detectar este signo despus
de los doce a catorce das de vida, cuando el recin nacido a recuperado su
tonicidad normal$
.igno de 'oser$% En los casos de ascenso de la cabe!a femoral, el vrtice del
trocnter mayor se palpa sobre la lnea de 'oser$ Esa lnea se obtiene uniendo
el vrtice de la espina iliaca antero superior con la mtuberocidad isquitica$ En
condiciones normales al unir el vrtice del trocnter mayor con la espina iliaca
antero superior y al prolongar esta lnea esta pasa a nivel del ombligo o por
encima$ .i "ay ascenso del trocnter mayor a tra!ar el al tra!ar la misma lnea
pasa por deba#o del ombligo$

Diagnostico Radiolgico!
Ecografa$% .e trata de un metodo seguro de imagen, que permite visuali!ar
las estructuras oseas de la cadera$ .e requiere entrenamiento para usarlo
correctamente, si el procedimiento se usa en forma selectiva, puede identificar
correctamente la cadera enferma e indicar su tratamiento$ *iene la venta#a de
que el enfermo no es irradiado$Gay autores que manifiestan que la radiografia
solo debe practicarse a partir de los tres meses de edad, otros estiman que
cuando existan signos de sospec"a el especalista debe estar en condiciones
de interpretarla$
)rtrografa$% 2onsiste en la apacificacin de loas grandes cavidades articulares
por medio de sustancias opacas o aire, el empleo de estas sustancias permite,
por contraste positivo la visuali!acin de las partes blandas articulares no
captables por la radiografia simple$
TC! " To#ografa xial Co#putari$ada %
.e utili!a como prueba diagnstica tras la reduccin de las caderas y
colocacin de yeso pelvipdico, presentando la venta#a de que no precisa la
sedacin del beb$
& RN%G! ) Resonancia %agnetica Nuclear*
.e indica cuando la ecografa resulta insuficiente en el estudio preoperatorio de una luxacin
que va a ser sometida a reduccin abierta, con el fin de obtener la mxima informacin con
respecto a los cambios morfolgicos que presenta la misma$ *iene la desventa#a de precisar la
sedacin del ni:o
#()P&*#!#*(+E%
stas se originan frecuentemente en tres situaciones:
L.C.C. mal tratada.
L.C.C. insuficientemente tratada.
L.C.C. no tratada.
n los primeros a#os$ y en forma muy precoz$ la necrosis as(ptica es la complicacin
ms frecuente. s de variado grado y va desde una necrosis mnima de la ca%eza que se
recupera espontneamente sin de/ar secuela$ &asta la necrosis grave 'de los yesos de
Lorenz)$ que de/a una ca%eza ms peque#a$ deformada$ irregular y que podra llevar al
paciente a la artrosis en forma precoz 'a los B+ ,+ a#os).
Los diferentes m(todos de tratamiento dan diferentes porcenta/es de necrosis. Cuando
una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada$ los pacientes quedan con
su%luxacin o luxacin$ lo que llevar posteriormente a que el paciente claudique$
presente dolor y &aga artrosis precoz de la cadera.
?ara evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la
L.C.C.:
l diagnstico de%e ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se o%tienen
caderas anatmica$ radiolgica y funcionalmente normales.
La evolucin de la L.C.C. es progresiva. :i no se trata$ la agravacin es
inevita%le.



TRATA%IENTO
El momento ideal para tratar una 22 es en el neonato$ El ob#etivo del tratamiento de la
cadera displasica es obtener una cadera reducida sin deformidades residuales , evitando asi
posibles complicaciones y secuelas $as caderas con solamente inestabilidad son de buen
pronstico incluso sin tratamiento$ .e considera suficiente mantener la cadera en posicin
estable+ se presupone que colocando la cadera en flexin de F?@ y abduccin, se conseguir la
reduccin de la cadera, y con ello la disminucin de la inestabilidad$ En este periodo la cabe!a
femoral es especialmente sensible a la necrosis avascular, por lo que se prefiere evitar
inmovili!aciones rgidas (por otro lado la inmovili!acin completa de una cadera neonata en un
yeso pelvipdico no existe)$
Barios "an sido los +todos descritos para mantener la posicin en abduccin de las caderas+
n el nio menor de ,- meses el tratamiento es ortop(dico. :e usa un m(todo
funcional dinmico$ que %sicamente es la correa de ?avlic$ aparato que flecta
caderas y rodillas en forma progresiva. :e puede enfrentar el inicio del
tratamiento con flexin progresiva o usando el aparato de ?avlic por &oras en el
da1 por e/emplo primer da * &$ segundo da , &$ tercer da 4 &$ cuarto da C7 & y
quinto da *, &1 o primera semana B+6$ segunda semana 7+6$ tercera semana 5+6
de flexin.
l peso del muslo y piernas logra espontneamente la a%duccin$ que es lo que
se %usca con este m(todo. Los ni#os pueden mover sus extremidades inferiores
dentro de un rango acepta%le y desea%le. 3o &ay tensin ni compresin de la
ca%eza femoral. '.igura *+).
%obre los ,. meses$ si &ay displasia$ se puede tratar con f(rulas de a%duccin o
yesos que no signifiquen presin so%re la ca%eza femoral$ de modo que se
colocan slo en caderas rela/adas :i &ay su%luxacin$ el tratamiento es
quir"rgico:
2educcin cruenta.
2educcin cruenta ms osteotoma$ para derrotar el extremo proximal del f(mur
'disminuir antetorsin o para acortar el f(mur).
;rtroplastas: se usa en perodo de secuela de la luxacin de cadera$ cuando &ay
dolor$ rigidez$ necrosis o artrosis de cadera. :on tratamientos de rescate de
caderas 'artroplasta de Colonna) o de reemplazo de cadera 'prtesis total).

% Aso de dobles pa:ales+ parece proporcionar poca seguridad con
respecto a su eficacia por la facilidad para variar la posicin de las caderas
dentro del mismo$
% &osicionamiento del neonato en dec5bito prono (actualmente la
tendencia es a la posicin en dec5bito supino para disminuir la incidencia de
muerte s5bita del recin nacido)
% Hrula o almo"adn de Hre#Ia+ produ#o una tasa inaceptable de necrosis
avascular de la cabe!a femoral (J?K de los pacientes con 22 grado 8 de
*onnis (en un estudio de ste 5ltimo en el LM)$
% Hrula de Bon 'osen
% Hrula de 2raig o ,lfeld
% )rns de &avliI
% Hrula de *ubingen

Pautas de trataiento hasta los , eses de edad! cuando el diagnstico se
alcan!a en el recin nacido las pautas de tratamiento recomendadas son las
siguientes+
7$ 2aderas luxable o subluxables+ durante 9 semanas, tiempo en el que
suelen estabili!arse$ /e no ser as se instaura un tratamiento con ortesis
8$ 2aderas luxadas+
consiste en la colocacin de una ortesis externa durante un tiempo en general
de 9 meses (mayor debe ser el tiempo cuanto mayor es el ni:o en el momento
de iniciar el tratamiento) del tipo de+
N )'(O. /E &)B,P+
2onsiste en un arns atado a los "ombros y a los pies quedando las caderas
en posicin de flexin por encima de los F?@, y abduccin, dentro de la Q!ona
de seguridadR, en una situacin fisiolgica permitiendo un cierto grado de
movimiento
N HO'A) /E *AC,(4E(+
En el desarrollo prenatal de la cadera "ay que diferenciar el periodo
embrionario del periodo fetal$
El periodo embrionario comprende los dos primeros meses de la fertili!acin y
a su trmino el embrin alcan!a un tama:o de 9 cm$ /urante este periodo se
desarrolla sus extremidades en su integridad, al igual que su circulacin
sangunea$
os componentes de la articulacin de la cadera se desarrollan del
mesoderma$En la Lma semana de gestacin se produce una "endidura en
las clulas precartilaginosas que definen al acetbulo y la epfisis femoral y ya
en la 77va semana esta formada la articulacin de la cadera$
*anto el acetbulo como la epfisis femoral adquieren una configuracin infantil
antes que el espacio articular$ &or esta ra!n no se puede producir una
luxacin de cadera en el periodo embrionario$ Gay que se:alar que la cabe!a
femoral se forma como una estructura esfrica desde el comien!o y no se
modifica mediante la fase de crecimiento$ En cuanto a su irrigacin sangunea,
esta completa y tiene configuracin infantil al trmino del periodo embrionario$
e/ercicios respiratorios y de