El sndrome de estrs de la tibia medial: opciones de tratamiento conservador

Sndrome de estrs tibial medial Resumen (MTSS), comnmente

conocido como calambres en las piernas'''', es una lesin frecuente de la
las extremidades inferiores y una de las causas ms comunes de
dolor de esfuerzo pierna en atletas (Willems T, Med Sci Sports
Exerc 39 (2) :330-339, 2007; Korkola M, Amendola A,
Phys. Sportsmed 29 (6) :35-50, 2001; Hreljac A, Med. Sci.
Sports Exerc 36 (5): 845-849, 2004). Aunque a menudo no
grave, puede ser muy incapacitante y progreso a ms
complicaciones graves si no se tratan adecuadamente. A menudo, la
causa del MTSS es multifactorial e involucra la formacin
errores y diversas anomalas biomecnicas. pocos
se han logrado avances en el tratamiento del MTSS sobre
las ltimas dcadas. Las opciones teraputicas actuales son en su mayora
basado en la opinin de expertos y la experiencia clnica. El propsito
de este artculo es revisar la literatura publicada
respecto a las opciones de tratamiento conservador para el MTSS y
proporcionar recomendaciones para los mdicos de medicina deportiva
para la mejora del tratamiento y los resultados del paciente.
Sndrome de estrs tibial medial Palabras clave? Calambres en las piernas?
Lesin por estrs de la tibia? Lesiones de las extremidades inferiores.
Definicin de sndrome de Estrs de la tibia medial
Sndrome de Estrs medial de la tibia (MTSS) es Una Lesin porcin sobreuso
o Lesiones repetitivas de Estrs de la zona de la espinilla. Producen Varios estrs
Reacciones de la tibia y la musculatura de los alrededores.
cuando el cuerpo es incapaz de sanar adecuadamente en respuesta a
contracciones musculares repetitivas y la tensin de la tibia.
Fisiopatologa
Muchos creen que la causa principal del MTSS implica subyacente
periostitis de la tibia debido a la tensin de la tibia cuando estn bajo una carga.
Sin embargo, nueva evidencia indica que un amplio espectro de la tibia
lesiones de estrs probablemente est involucrado en el MTSS, incluyendo tendinopata,
periostitis, la remodelacin del periostio y el estrs
reaccin de la tibia [1-4]. La disfuncin del tibial
posterior, tibial anterior y sleo son tambin
comnmente implicados [1, 3, 4]. Estas diversas estrs tibial
lesiones parecen ser causados por alteraciones en la tibia de carga,
como crnica, cargas repetitivas causan tensin anormal y
flexin de la tibia [1]. Aunque a veces compuesta de
fracturas diferentes etiologas, MTSS y de estrs tibial puede
ser considerado en un continuo de reacciones de estrs seo-
Materiales y mtodos
Para identificar la literatura apropiada, se realizaron bsquedas mltiple
bases de datos, revistas, y la medicina deportiva y ortopdica
libros de texto. Bases de datos electrnicas Medline incluidos Sistemtica
Reseas, MD Consult, y la Biblioteca Cochrane.
Revistas de atencin primaria y de medicina deportiva se revisaron,
tales como American Family Physician, Diario Clnico de
Medicina del Deporte, British Journal of Sports Medicine,
Clnicas en Medicina del Deporte, Medicina y Ciencia en Deportes
y el Ejercicio, American Journal of Sports Medicine, y
Medicina fsica y rehabilitacin Clnicas de Norte
Amrica.
Nos centramos en los papeles que incluyeron tratamientos y
rehabilitacin del MTSS. Se realizaron bsquedas de los trminos de materia
calambres en las piernas,'''''' sndrome tibial medial estrs,'''' tibial
lesin por esfuerzo,'' y'' lesiones de las extremidades inferiores.'' Estamos ms
reducido la bsqueda con los trminos'' tratamiento'' y
'' Rehabilitacin''.
Resultados
Varios artculos de revisin y los informes de casos con respecto al tratamiento
Se identificaron opciones para MTSS. La mayor evidencia era
basado en la opinin de expertos y la experiencia clnica, y hay
era una escasez general de los ensayos controlados aleatorios
(ECA). Muchos estudios se centraron en la etiologa y el riesgo
factores para el MTSS, en lugar de tratamiento. Sin embargo, un reciente
revisin sistemtica de la literatura demostr grave
defectos metodolgicos en cuatro ECA [5]. Es evidente que
pocas intervenciones y las opciones de tratamiento conservador para
MTSS han sufrido riguroso examen [5].
discusin
La historia clnica
La queja ms comn de los pacientes con MTSS es
vago dolor, difusa de la extremidad inferior, a lo largo de la
tibia de mediana distal asociada con el esfuerzo [1, 6]. En el
principios de curso del MTSS, el dolor es peor al principio de
ejercicio y disminuye gradualmente durante el entrenamiento y en
minutos de cesar el ejercicio. Como la lesin progresa,
Sin embargo, el dolor se presenta con menos actividad y puede ocurrir en
descansar.
Una historia completa debe ser obtenida para evaluar
rutina de ejercicio semanal del atleta y el kilometraje en ejecucin,
intensidad, el ritmo, el terreno y el calzado, con una cuidadosa atencin
a los recientes cambios en los regmenes de entrenamiento. errores de entrenamiento
parecen ser los factores ms comunes que intervienen en el MTSS,
especialmente en lo que los atletas intentan hacer'' demasiado, demasiado rpido''
[6-8]. Errores de entrenamiento comunes incluyen un inicio reciente de increased activity,
intensity, or duration [69]. Correr en
superficies duras o irregulares es tambin un factor de riesgo comn.
Las personas con lesiones de las extremidades inferiores y anteriores
correr ms de 20 millas por semana estn especialmente predispuestos
abusar de las lesiones de la extremidad inferior,
incluyendo MTSS [10]. MTSS se encuentra ms frecuentemente en los corredores,
y tambin se encuentra en otros deportes balsticos, tales como
ftbol, baloncesto, ftbol y baile.
No parece haber una predileccin de gnero como hembras son
en un 1,5 a 3,5 veces mayor riesgo de progresin a la tensin
fracturas [10, 11]. Las mujeres tienen una mayor incidencia de
disminuido la densidad sea y la osteoporosis, como se ve en la
triada de la mujer atleta (osteoporosis, amenorrea y desordenada
comer) [10-12]. Los mdicos deben tener un alto ndice de
de sospecha de trastornos de la alimentacin y las deficiencias nutricionales,
incluyendo hipocalcemia, en atletas femeninas con anormal
menstruacin y mltiples fracturas por estrs.
examen fsico
Una combinacin de errores de entrenamiento y biomecnica
anormalidades son factores de riesgo clave para el desarrollo de MTSS
[1, 6-8, 13]. Los mdicos deben completar un exhaustivo musculoesqueltico
examen del paciente, con especial atencin
en la extremidad inferior [7, 8, 14]. La cresta medial de la
tibia (origen de los msculos tibial posterior y sleo) es
suele estar sensible a la palpacin, especialmente en el extremo distal y media
regiones tibial. La tibia anterior, sin embargo, es por lo general no dolorosa.
Sntomas neurovasculares suelen estar ausentes [6].
MTSS se asocia con anormalidades biomecnicas de
las extremidades inferiores [1, 15, 16]. Los mdicos deben cuidadosamente
evaluar las posibles anomalas en la rodilla (especialmente genu
varo o valgo), la torsin tibial, anteversin femoral, pie
anormalidades de arco, o una discrepancia longitud de las piernas [1, 6, 9].
Movimientos del tobillo y subastragalina movimiento tambin deben ser
evaluado. Hiperpronacin de la articulacin subastragalina es uno de los
los factores de riesgo ms comunes y bien documentados para MTSS
(vase la fig. 1a, b) [1, 5-8, 12, 15, 17, 18].
Desequilibrio muscular y rigidez, especialmente estanqueidad
del trceps sural (gastrocnemio, sleo, y plantar
msculos), se asocia comnmente con MTSS [1, 7, 8].
Los atletas con debilidad muscular del trceps sural son
ms propenso a la fatiga muscular, llevando a correr alterada
la mecnica, y la tensin en la tibia [1]. Los mdicos deben
Tambin examinar de inflexibilidad y el desequilibrio de los msculos isquiotibiales
y cudriceps.
Debilidad de los msculos centrales'''' es un factor de riesgo importante
para lesiones de las extremidades inferiores [16, 19-21]. Cadera y pelvis
la fuerza muscular son un eslabn importante en el mantenimiento del control
y la mecnica adecuada entre el ncleo'''' e inferior
las extremidades [16, 22]. Core y la estabilidad de los msculos plvicos pueden ser
evaluado mediante la evaluacin de la capacidad del paciente para mantener una controlada,
nivel de la pelvis durante el puente de la pelvis de la posicin supina
posicin, o una curvatura de la rodilla de una sola pierna de apoyo (ver. Fig. 2).
Lesiones de las extremidades inferiores tambin estn asociados con
anormalidades estructurales en la cadena cintica en otros lugares,
retirado del sitio de la lesin [8, 22-25]. La disfuncin de
la columna vertebral, las articulaciones sacroilacas y la pelvis pueden contribuir a
lesiones de las extremidades inferiores [22, 25]. El mdico
debe realizar un examen postural de pie para evaluar
toda la cadena cintica, especialmente si los sntomas son
recurrente [8, 22, 23]. anomalas musculoesquelticas
(disfunciones somticas) pueden ser identificados por la mnemnica
'''' TARTA: Ternura, Asimtrico, movimiento restringido y
Tejido textura anormalidad [22]. Estos principios pueden ser
aplicado a toda la cadena cintica, incluyendo los msculos,
tejidos blandos y los huesos de la columna vertebral, la pelvis y las extremidades.
Se utilizan varios mtodos para detectar discrepancias longitud de las piernas.
El examen de la paciente en una posicin supina, mientras
la evaluacin de los malolos medial iguales, es simple y
efectiva.
El examen de los zapatos del paciente puede revelar generalmente desgastado
zapatos o patrones consistentes con una dismetra
u otras anormalidades biomecnicas. La marcha anormal
los patrones deben ser evaluados con el pie y el paciente correr, ya sea en el pasillo de oficina,
o en una cinta
[9, 10].
Hacer el diagnstico
Una historia clnica detallada y un examen fsico suele ser suficiente
para hacer el diagnstico del MTSS. Los pacientes pueden requerir
adems de imgenes o el trabajo en marcha para descartar fracturas por estrs o
otra patologa.
El diagnstico diferencial
La complicacin ms comn de MTSS es un estrs
fractura de la tibia, que se manifiesta por la ternura focal de la
tibia anterior [10, 26]. Compartimiento de esfuerzo aguda o crnica
sndrome es una de las condiciones ms probable
confundirse con el MTSS. Se debe considerar especialmente
cuando la prdida sensorial o motora est presente en asociacin con
dolor en la pierna inferior de esfuerzo. La enfermedad vascular perifrica es
Otra causa comn de dolor de esfuerzo-pierna en mayores y
atletas diabticos. Los mdicos tambin deben ser conscientes de menos
causas frecuentes de la extremidad inferior de esfuerzo sin dolor,
incluyendo desgarros musculares, defectos de la fascia, fractura oculta,
infecciones, neoplasias, trombosis venosa inducida por esfuerzo,
atrapamiento del nervio peroneo, y atrapamiento de la arteria popltea
sndrome. Una historia clnica detallada y un examen suele ser suficiente
para descartar otras causas. De vez en cuando, adems de formacin de imgenes,
mediciones de la presin del compartimiento y vascular y
Se requieren estudios de conduccin nerviosa para llevar a la correcta
diagnstico [27].
Imaging
Generalmente Imaging no es necesario para el diagnstico de
MTSS. Sin embargo, si el paciente no mejora con el conservador
la gestin, la radiografa de la radiografa simple puede ser
considerado. Los rayos X son generalmente negativa dentro de la primera
2-3 semanas despus de la aparicin de lesiones [28]. Largo plazo
cambios radiogrficos de las personas con MTSS crnica con
participacin peristica puede mostrar exostosis del periostio.
Aquellos que el progreso de MTSS subrayar fractura puede
desarrollar una lnea negro temido en la radiografa, lo que indica
un signo ms ominoso [13].
Una gammagrafa sea trifsica demuestra evidencia de una
fractura por estrs con una captacin difusa, longitudinal a lo largo de la
tibia posterior, visto slo en la fase tarda de la exploracin
[6, 29]. Las gammagrafas seas han sido el estndar de oro para el diagnstico
Fracturas por sobrecarga en el pasado, pero ahora son a menudo
reemplazado por imgenes de resonancia magntica (MRI).
RM tiene muchas ventajas sobre una gammagrafa sea y el plano
radiografa. La RM es mejor capaz de identificar otros tejidos blandos
lesiones [4, 10, 29, 30]. MRI puede mostrar la progresin de la lesin
en la tibia, empezando con edema peristico, progresiva afectacin de la mdula, y finalmente
fractura por estrs cortical
(ver Tabla 1) [4]. Con mayor precisin, la RM puede puntuar
lesiones tibiales segn grado de participacin. clasificacin
lesiones tibiales pueden ayudar a los mdicos a tomar ms precisa
recomendaciones para la rehabilitacin, aunque no hay literatura
existen datos acerca de los hallazgos de resonancia magntica y especfica de retorno al juego
directrices [4].
Opciones de tratamiento conservador
fase aguda
Descanso, hielo mayora soportes literatura'' resto'' como la ms
tratamiento importante en la fase aguda de MTSS [1, 4, 6,
13, 30, 31]. Para muchos atletas, sin embargo, el descanso prolongado
de la actividad no es ideal, y otras terapias son necesarias
para ayudar al atleta regrese a la actividad de forma rpida y segura.
Los pacientes pueden requerir'' descanso y la cesacin de la relacin del deporte''
durante perodos prolongados de tiempo (de 2 a 6 semanas),
dependiendo de la severidad de sus sntomas. y AINE
El acetaminofeno se utiliza a menudo para la analgesia. crioterapia
tambin se usa comnmente en el periodo agudo. El hielo puede ser
se aplica a la zona afectada directamente despus del ejercicio para
aproximadamente 15 a 20 min.
Modalidades de terapia Terapia Fsica, como la ecografa,
baeras de hidromasaje, fonoforesis, tejidos blandos aumentada
movilizacin, la estimulacin elctrica, y no ponderado
deambulacin, puede ser utilizado en el contexto agudo, pero tienen
no ha demostrado que es definitivamente eficaz sobre otra
opciones de tratamiento [1, 4, 6-8, 10, 13, 30].
fase subaguda
Modifique la rutina de entrenamiento Despus de la fase aguda, el
objetivo del tratamiento debe centrarse en la modificacin de los regmenes de entrenamiento
y tratar anormalidades biomecnicas [1, 6,
13, 27]. La disminucin de las carreras de la semana, la frecuencia,
y la intensidad en un 50% es probable que mejorar los sntomas sin
cese completo de la actividad [1, 6, 13, 30]. Runners
se les anima a no correr en las colinas y desigual o
superficies muy firmes [8]. Pista sinttica o una superficie uniforme
firmeza de moderada proporciona ms amortiguacin y
causar menos tensin en las extremidades inferiores [1] (Tabla 2).
Durante este tiempo, los atletas pueden beneficiarse de entrenamiento cruzado
con otros ejercicios de bajo impacto, como correr en una alberca,
natacin, utilizando una mquina elptica, o andar en estacionario
bicicleta [4, 6, 13, 30]. Los mdicos pueden trabajar con
atletas para desarrollar un plan de rehabilitacin apropiado con
nfasis en la tcnica adecuada, reentrenamiento de la marcha, y el retorno a la
actividad en una forma escalonada. Durante un perodo de semanas,
los atletas pueden aumentar lentamente la intensidad del entrenamiento y la duracin
y agregar las actividades especficas de cada deporte, ejercicios de salto, y
colina corriendo a su programa de rehabilitacin, siempre y cuando
sentir dolor [1]. Los atletas deben escalar detrs cualquier
ejercicios que exacerban sus sntomas o causar dolor.
El estiramiento y ejercicios de fortalecimiento de la literatura ha
ampliamente apoyado un rgimen diario de estiramiento de la pantorrilla y
ejercicios excntricos pantorrilla para prevenir la fatiga muscular (ver
La figura. 3a, b) [1, 4, 6-8, 10, 13, 27, 31, 32]. Otros ejercicios
centrarse en el fortalecimiento del msculo tibial anterior y otra
msculos que controlan tanto la inversin y la eversin del pie.
Los pacientes tambin pueden beneficiarse con el fortalecimiento de ncleo de la cadera
msculos [8, 9, 13-16, 33]. El desarrollo de la estabilidad del ncleo con
fuertes abdominales, glteos y msculos de la cadera pueden mejorar
corriendo la mecnica y evitar el uso excesivo de las extremidades inferiores
lesiones. El desarrollo de la fuerza muscular mejorar la resistencia,
pero no se debe hacer en la fase aguda, ya que pueden
agravar la lesin debido a un aumento de la tensin en la tibia
[1].
Calzado Muchos informes han encontrado que la adecuada
calzado puede reducir la incidencia de MTSS [1, 5, 8, 13,
30]. Los atletas deben buscar zapatos con suficiente shockabsorbing
suelas y plantillas, ya que reducen las fuerzas a travs de
las extremidades inferiores y puede evitar la repeticin de episodios de
MTSS [1, 5]. Los zapatos deben encajar correctamente con un taln estable
mostrador. Algunos mdicos recomiendan alternar correr
zapatos especialmente cuando una pareja est hmedo, ya que esto pone en peligro
la integridad de la zapatilla. Los corredores tambin deben cambiar en ejecucin
zapatos cada 250 a 500 millas, una distancia a la que la mayora de los zapatos
perder hasta 40% de sus capacidades de absorcin de impactos y
apoyo general [1, 7, 34].
Aparatos ortopdicos Los individuos con problemas biomecnicos de
el pie puede beneficiarse de ortesis [4, 6, 7, 9, 13, 30].
A menudo, over-the-counter ortesis (flexible o semi-rgido) son
suficiente para ayudar con excesiva pronacin del pie y pes
liquen plano. Mal-alineaciones ocasionadas por antepi o retropi
anomalas pueden beneficiarse de zapatos ortopdicos [6, 13,
15].
Tratamiento La terapia manual para el MTSS debe incluir
correccin de disfunciones clave de la cadena cintica [8, 22,
25]. La terapia manual puede usarse para corregir musculoesqueltico
anomalas de la columna vertebral, las articulaciones sacroilacas, la pelvis y
diversos desequilibrios musculares. Una amplia variedad de manuales
Las tcnicas de medicina, incluyendo la manipulacin osteoptica
y la terapia fsica, se puede utilizar para hacer frente a estas disfunciones
[13]. El objetivo de la medicina manual es para restaurar
rango normal de movimiento de las articulaciones, mejorar la simetra de
los msculos y los tejidos blandos y, en ltima instancia, recuperar el mximo
funcin del cuerpo como una unidad [22]. Correccin musculoesqueltico
disfunciones pueden mejorar el dolor y la funcin global
y puede ser til en la prevencin de la recurrencia. manual
medicamento ha sido utilizado comnmente para tratar otra inferior
lesiones de las extremidades con el beneficio de la mejora de dolor y
funcin [22, 24, 25, 35-38]. Sin embargo, hay una escasez de
ECA sobre el papel de la medicina manual en el tratamiento especficamente
MTSS.
El entrenamiento propioceptivo entrenamiento del equilibrio propioceptivo
es fundamental en la educacin neuromuscular [10, 22]. Esto puede ser
hecho con un stand con una sola pierna, tablero que se tambalea, o el balance
bordo. Mejora de la propiocepcin aumentar la eficiencia
de las articulaciones y los msculos estabilizadores-postural y ayudan al cuerpo
reaccionar a la ejecucin de las incongruencias de la superficie, tambin es clave en la
prevencin de
una nueva lesin.
Factores intrnsecos y clnicos de gnero pueden necesitar
abordar ciertos factores intrnsecos con alto riesgo las mujeres atletas,
incluyendo anormalidades mdicas nutricionales, hormonales, y otras
[10]. Reemplazo de calcio adecuada (que van desde
1000-2000 mg al da) y vitamina D (800 UI al da) son
esencial para la fortaleza de los huesos y comnmente prescrita para
las mujeres [4, 13]. Los suplementos de estrgeno (por ejemplo, anticonceptivos orales
pastillas) pueden ser considerados para ayudar a restaurar la normalidad
la menstruacin y el aumento de la densidad sea [1, 10]. femenino
atletas con los trastornos anteriores deben tener un profundo
evaluacin mdica con un escner DEXA y psicosocial adecuada
la evaluacin y el tratamiento [10, 29].
El entablillado / arriostre muletas puede ser necesario para temporal
no en carga y descanso. Fundicin de la extremidad o un
abrazadera neumtica slo se recomienda para los ms graves
casos de MTSS y de estrs tibial fracturas [1, 4, 6, 8, 13].
Otros posibles tratamientos con ondas de choque extracorpreas
La terapia con ondas de choque terapia extracorprea (ESWT) tiene
ha utilizado para tratar varios tendinopatas del menor
extremidad con mayor o menor xito. Los estudios muestran resultados mixtos
con TOCH para el tratamiento de tendinopatas del pie y
tobillo, incluyendo la fascitis plantar y tendinitis de Aquiles
[39-43]. No se identificaron ECA para ESWT y MTSS.
Inyecciones-Varios mtodos de inyeccin, incluyendo cortisona,
xito se han utilizado durante dcadas para tratar
lesiones de las extremidades inferiores [18, 44-47]. Los mtodos ms nuevos,
tales como tcnica de aguja seca, la inyeccin de sangre autloga, plasma rico en plaquetas y
proloterapia, tratan de fomentar un
respuesta de curacin local en los tejidos lesionados. Algunos mdicos
han propuesto la inyeccin de los ligamentos de resorte y corto plantares
para el tratamiento de la laxitud y la mecnica pobres del arco del pie,
que son factores comunes que contribuyen a hyperpronation
[18]. Sin embargo, ningn ECA se han realizado con estos
diferentes tcnicas de inyeccin para MTSS.
Beneficio de la acupuntura-Un estudio identificado de la acupuntura
para MTSS, pero el estudio tuvo un tamao de muestra pequeo y
varias deficiencias metodolgicas [48]. Un reporte de caso
y artculo de revisin mostr potencial beneficio con la acupuntura
para la fascitis plantar, pero no se identificaron otros estudios
para la acupuntura para otras lesiones de las extremidades inferiores
[49-51].
La eficacia de TOCH, inyecciones, y la acupuntura
an no est claro debido a resultados contradictorios de los ensayos y
investigacin insuficiente. Como algunos de estos tratamientos potenciales
han mostrado beneficios para muchas otras extremidades inferiores
enfermedades musculoesquelticas, uno se pregunta si esto puede ser
extrapolando a MTSS. Claramente, la investigacin adicional es
justifica.
Las opciones quirrgicas
La gran mayora de los individuos con MTSS tiene significativa
mejora, si no la resolucin completa, de su
sntomas con el tratamiento conservador. La ciruga para el
MTSS se suele reservar para los casos recalcitrantes que no lo hacen
responder con tratamiento conservador [3, 6, 8, 30]. la
'' fasciotoma posterior'' es el procedimiento comn realizado.
Esto puede incluir la cauterizacin de la posteromedial
cresta de la tibia. Los resultados quirrgicos son variables y no
probabilidades de causar una resolucin completa de los sntomas, pero puede
mejorar el dolor y la funcin [3, 15, 52, 53]. intramedular
colocacin de uas se ha utilizado para las personas con fracturas por estrs
en la temporada.
prevencin de lesiones
La clave para el tratamiento es la prevencin. Los individuos con MTSS
son altamente susceptibles a una nueva lesin, sobre todo si la formacin
errores, anomalas de alineacin y una mala tcnica no son
corregido [1]. Los mdicos, preparadores fsicos, fisioterapeutas,
y los entrenadores pueden educar a los atletas acerca de la lesin adecuada
la prevencin y el desarrollo de un adecuado e individualizado
programa de rehabilitacin.
conclusin
MTSS es una de las lesiones de las extremidades inferiores ms comunes
sufrido por los atletas y es un motivo de consulta frecuente
en la atencin primaria, medicina deportiva, y las oficinas ortopdicas. El diagnstico
temprano y el manejo adecuado de MTSS es
importante para ayudar a los atletas regresan a la actividad completa en un
de manera oportuna.
Hasta la fecha, no hay pruebas limitadas para apoyar nuestra actual
tratamiento y las intervenciones para el MTSS [5]. Sin embargo, la mayora
estudios apoyan descanso, hielo y analgsicos en la fase aguda.
Muchos expertos tambin recomiendan la modificacin del entrenamiento
rutina, estiramiento y fortalecimiento de las extremidades inferiores,
el uso de calzado adecuado, utilizando aparatos ortopdicos y el manual
terapia para corregir anormalidades biomecnicas, y poco a poco
volver a la actividad. ESWT, inyecciones, y la acupuntura
se utilizan comnmente para otras tendinopatas de las extremidades inferiores
con cierto xito, pero poca evidencia objetiva actual
existe por su papel en el MTSS. En ltima instancia, hay
aumento de la necesidad de un estudio de investigacin de alta calidad de
opciones de tratamiento conservador para esta condicin comn,
incluyendo herramientas potencialmente tiles pero no a fondo
estudiado.
El acceso abierto Este artculo se distribuye bajo los trminos de la
Licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial que permite
cualquier uso no comercial, distribucin y reproduccin en cualquier
medio, siempre que el autor (s) original y la fuente se acreditan.