TESIS DOCTORAL

Dpto de Filosofa
Facultad de Psicologa
ANOREXIA NERVOSA: LA MELANCOLA COMO SUSTRATO
PSICO-PATOLOGICO DE LA ENFERMEDAD.
Doctorando: Isabel Cabetas Hernndez
Co-director: Dr. Jos Javier Fernndez Soriano
Co-directora: Dra. Mercedes ValcarceAvello
Madrid, 1998
A mis hijos, con el mismo esfuerzo e ilusin
que ellos ponen en sus cosas.
2
INTUCE
CONCEPTO PAG
5
Agradecimientos
1. Introduccin: Estado de la cuestion 7
7
1. 1 Factores socio-culturales.
7
1.1.1.EI afecto
1.1.2. Las modas 8
1.2. Sustrato psico-patolgico 13
1.3 . El Tratamiento Multi-Disciplinar en la Anorexia Nervosa. Posibilidades... 20
1.3 .1. Modelo cognitivo 24
1.3 .2. Teora de Sistemas. 26
a) Escuela Estructuralista 27
b) Escuela de Miln 28
1.3 .3 . Terapia Psicoanaltica Grupal 29
1.3 .4. Terapia Individual de Orientacin Psicoanaltica.. 3 0
1.3 .5. Factores para elegir el tipo de tratamiento 3 4
a) Tipoy severidad de los sntomas .... 3 5
b) Influencias de ambiente familiary social 3 5
c) FactoTes de personalidad 3 6
1.3 .6.Resumen. El tratamiento de la Anorexia Nervosa en los Hospitales.. 3 7
a) Espafia. Realidad Actual 3 7
b) Modelo Internacional Actual, Generalidades 3 9
2. Nuestro Supuesto Bsico: la Melancola en la Anorexia Nervosa 40
2.1. El conflicto edipico 40
2.2. Anorexia Nervosa: La Melancola Como Psicopatologa Bsica 43
2.3 .La Melancola, Marco conceptual 48
3 . Objetivo e Hiptesis 60
3 .1. Formulacin de la hiptesis. Motivos 60
4. Material y Mtodo 62
4.1 Composicin de la encuesta 64
3
5. Resultados 72
5.1. Datos Bsicos 72
5.2 Entrevista Personal ... 74
5.3 . Entrevista con la madre o los padres .... 75
5.4. Cuestionario HTP. Resultados .... 76
5.5. EL RORSCHACHen nuestra investigacinsobre Anorexia 76
5 5 1. Medicinen Rorschach de la Melancola en nuestras
pacientes anorxicas 77
5.5.2. Diferencia entre la Melancola y la Psicosis.... . 82
5.5.3 . Diferencia entre la Melancola y la Depresin 84
5.6. El cuestionario MCMI-JI en nuestra investigacin sobre AN 85
5.6.1. Patrones Bsicos De La Personalidad .. 85
5.6.2. Personalidad Patolgica 86
5.6.3 . Sndromes Clnicos Moderados 87
5.6.4. Sndromes Clnicos Severos 87
6. Discusin 90
6.1. Factores Socio-Culturales de la Anorexia Nervosa 90
6.2. Etiopatogenia 91
6.3 . Importancia de las primeras experiencias .. 99
6.4. El desarrollo evolutivo de la anorxica y el ambiente familiar 100
7. Conclusiones 103
ANEXO 1
Composicin de la encuesta: Elementos ... 105
ANEXO II
Entrevistas: Sujetos entrevistados, Ejemplo de 1 caso 123
ANEXO III
Casos Clnicos : Ins.... .. 164
Referencias Bibliogrficas 168
4
Agradecimientos
Al irlos evocando, me han surgido tantas y diferentes personas y por motivos tan
diferentes, que al final he optado por dirigirme a ellas en lista alfabtica (salvo cuando su
nombre va asociado a otro de letra diferente) como orden de citacinms neutralizado.
No hubiera estructurado este trabajo con tanta coherencia y seguridad si Ignacio
Abatua, compaero e investigador, Mdico, no me hubiera asesorado constantemente.
Y sin el compaerismo y entusiasmo profesional de Angela Almansa Martin, Psicloga.
Alejandro Avila Espada, Doctor en Psicologa y Catedrtico de la Universidad de
Salamanca, a sus muchos quehaceres ha querido aadirel de facilitarme conocimientos y
datos sobre el cuestionario americano traducido por l MCMI-II, que tanto ha validado
estadsticamente mi tarea. Francisco Babin Vich, Mdico, Subdirector de Epidemiologa
en el Instituto de Salud Carlos III, a cuyas rdenes trabajo, ha respetado mi dedicacin
laboral a esta tarea y ha confiado en la utilidad de mi investigacin. Luis Calvallero
Martnez, Doctor en Medicina, Jefe Adjunto de Psiquiatra de la Clnica Puerta de
Hierro, participahdo como miembro del Tribunal refuerza nuestra cordial relacin
profesional. Blapca del Castillo Aranda, Psicloga psicoanalista y experta en
Rorschach, me ha impartido los conocimientos necesarios y me ha asesorado en todo
momento. De manera especial Julio Celada y Flix Paz, ambos Mdicos Psiquiatras
del Sanatorio del Dr. Len, me han abierto las puertas y me han facilitado con afecto y
escucha mi tarea cotidiana en la recogida de datos. He de agradecer a Pedro Chacn
Fuertes, Doctor en Filosofia y Catedrtico de la Facultad de Psicologa de la Universidad
Complutense de Madrid, su ayuda de tutora en este trabajo. Tambin el aporte de Jos
Luis Dedios, Mdico responsable de Psiquiatra del Hospital Clnico, el de Mercedes
Rodrigo, Psiquiatra y Mdico adjunto del Hospital Materno-Infantil del 12 de Octubre,
y el de mi compaera en formacin psicoanaltica Mercedes Denia , Psicloga del
Hospital Ramn y Cajal; ellos me han ayudado y aportado medios de trabajo. Con
Francisco Delgado Montero, Psiclogo, Psicoterapeuta dinmico y conocedor experto
de la Dinmica de Grupos, he asistido a terapias de adolescentes que me han ayudado en
el entendimiento de mis pacientes adolescentes anorxicas. Eugenio Fernndez Garca,
Doctor en Filosofia y Vice-Decano de esa Facultad en la Universidad Complutense, ha
querido acercarse a mi trabajo formando parte del Tribunal, llevado por su inters hacia
el Psicoanlisis y la Anorexia Nervosa, de la que me ocupo en esta tesis. Jos Javier
Fernndez Soriano, Doctor en Medicina y en Ciencias Biolgicas y Psicoanalista
(APM), ha dado a mis hiptesis el rigor conceptual preciso al definir~as, matizando mi
objetivo y la forma de llevarlo a cabo en todo momento. Rosario Carca Cordovilla,
Doctora en Biologa y Profesora Titular del Departamento de Biologa Celular en la
Facultad de Ciencias Biolgicas de la Universidad Complutense, me ha transmitido
ilusin y saber en su asignatura de Doctorado: Biologa y Psicoanlisis. Forma
tambin parte del Tribunal en la lectura de esta Tesis. Miguel Angel Jimnez Arriero,
Mdico Adjunto de Psiquiatra del H. 12 de Octubre, siempre ha contactado conmigo
puntual y eficazmente en nuestras inquietudes laborales y profesionales. Maria Lzaro
Miguel, Mdica y Psicloga, miembro asociado de la APAL querida profesora de la
teora freudiana, me ha hecho ms segura en mis conocimientos especficos y
conceptuales psicoanalticos, sin lo cual no hubiera podido exponer con rigor mi
hiptesis en este estudio.
5
Jos CarlosMingote Adn, Doctor en Medicina y Psicoanalista, Miembro Asociado de
la APM, Jefe de Seccin del Servicio de Psiquiatra del H. 12 dc Octubre, ha querido
aportar su colaboracin y su presencia como Miembro de este Tribunal. Mara Luisa
Morales Zaragoza, Doctora en Medicina, Psiquiatra y Psicoanalista, Profesora Asociada
de la Facultad de Psicologa en la Universidad Complutense de Madrid; es mi supervisora
de casos clnicos, que me ha transferido sabidura no slo analtica, y bondad no slo
cientfica, a la hora de considerar cada caso clnico como ser humano susceptible de
sanar porel hecho de existir con potencial para ello. El Doctor Gonzalo Morand Lavin,
Doctor en Medicina, Psiquiatra, Jefe de la Unidad de Psicologa y Psiquiatra del
<Hospital del Nio Jess, ha confiado en mi tarea y me ha facilitado el contacto con
hospitales para realizar las entrevistas. Maite Moreno Casbas, Enfermera e
investigadora, me inspir a la hora de decidirme sobre el tema y me concienci de su
importancia. Pedro Enrique Muoz Rodrguez, Doctor en Medicina, Responsable del
Arta de Epidemiologia en el Servicio de Salud Mental de la Consejeria de Sanidad de
Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, ha secundado desde el comienzo mi
trabajo y mi deseo de investigar en esta tarea y me ha dado pautas para ello cuantas
veces lo he necesitado. Pedro Prez Garca, Psiclogo, Responsable del Departamento
de Psicologa Clnica en la Fundacin Jimnez Daz, siempre ha estado dispuesto a
asesorarme, desde sus conocimientos en Rorschach y desde su experiencia como
Psiclogo clnico. Jos Rallo Romero, Profesor titular de Psiquiatra de la Facultad
Autnoma de Medicina y Psicoanalista didacta de la APM, ha querido participar en el
Tribunal de esta Tesis a pesar de sus muchas ocupaciones. A Pedro .Ruidrejo Alonso,
Doctor en Medicina, Catedrtico Numerario y Director del Departamento de Psiquiatra
de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid, agradezco
igualmente que forme parte del Tribunal que juzgue este trabajo. Mercedes Valcarce
Avello, Doctora en Psicologa, Miembro Titular y Didacta de la A. P. M., Profesora
Titular del Dpto de Psicologa Evolutiva y de la Educacin en la Facultad de Psicologa
de la Universidad Complutense, como Profesora de Doctorado me ha significado un
punto de Teferencia tan importante como para solicitar de ella la co-direccin de esta
tesis.
Atodos ellos agradezco sinceramente tanpositiva colaboracin.
6
1. INTRODIJCCION: ESTADO DE LA CUESTION
1.LFactores Socio-Culturales
1.1.1. El Afecto
La alimentacin en la vida humana es el comienzo de la vida relacional del sujeto en
pareja. Con la alimentacin incorporamos simblicamente el entorno para asimilarlo y
expulsar lo no asimilable, y esto no se hace sin sentimientos. Hay una fuerte relacin
entre la demanda afectiva y la satisfaccin nutricia. El Ser Humano en sus primeros das
de nacimiento ya experimenta la necesidad de establecer su primera pareja sentimental
para sobrevivir y crea un fuerte vinculo con quien le alimenta. Pues del Ser Nutricio,
generalmente la Madre, recibe sus primeras experiencias existenciales.
Y no slo el Hombre: experiencias con primates han demostrado esta misma bsqueda
de afecto en la alimentacin. Tan necesitada de afecto est la experiencia alimenticia que
entreun maniqu de saciedad (bibern de leche) y uno de afecto (maniqu de peluche), un
mono recin nacido se inclina por este ltimo. Por eso, siguiendo a Erich Fromm,
podemos decir que de una madre se espera recibir no slo leche (alimentacin bsica),
sino tambin leche y miel (dulzura y afecto). Y es que desde el comienzo de la vida la
relacin dual es la mnima relacin de comunicacin y es bsica para integrarse en la
realidad. Y esta primera relacin, pre-edpica en lenguaje psicoanaltico, ser la base
modelo con la que intentaremos construir las relaciones posteriores.
El conflicto afectivo conla madre que interfiere en la buena alimentacin puede ser tan
primario que as llega a explicarse la Anorexia Infantil. En el beb la falta de apego
dificulta de tal manera la nutricinque en casos de Anorexia Infantil hayque fomentar la
relacin afectiva antes de acercar al beb al alimento. En una primera fase el beb no
pone nada en su relacin bsica de comida y limpieza. Lo recibe todo de fuera y lo
registra desde un mundo de sensaciones, en un vnculo de aislamiento (o narcisismo
primario). En esta primera fase slo se preocupa de que el alimento le llegue, no de quin
se lo enva. Pero en segunda fase la historia de vnculos va desarrollndose, pues ya el
beb va entendiendo que hay una relacin conel Otro, el Ser Nutricio. En vnculo de
simbiosis la primera sonrisa del beb pone en marcha su capacidad para conseguir el
alimento. Cuando su sonrisa, puesta por la Naturaleza para atraer al Adulto, consigue la
motivacin afectiva del Adulto, el beb la potencia. Las emociones se vanincorporando
durante la maduracin y el proceso de crecimiento. El llanto igualmente tiene una
funcin comunicacional: sirve para expresar desacuerdo, necesidad y malestar o
disgusto.
Contina en el desarrollo biolgico la transferencia emocional mutua madre-beb. No
es slo entre humanos. Estudiando las relaciones entre animales se ha llegado a notables
descubrimientos. En Rusia experimentos con gatitos que estn a distancia perceptual de
la madre handemostrado que cuando a estos cachorros les quitan la vida se detectan en
la madre sensaciones y sentimientos de muerte. Entre animales la madre o alimentadora
est profundamente involucrada en el desarrollo y subsistencia del cachorro. Y en
humanos se ha comprobado la transferencia de gustos alimentarios al ver cmo bebs
alimentados por enfermeras a las que les gustaba la naranja y disgustaba el limn (o
viceversa) tenan las mismas preferencias de gusto que sus guardadoras.
7
Sigue originando el crecimiento la formacin de vnculos. El desarrollo muscular del
nio le permite comenzar a individualizarse y diferenciarse, lo cual supone una
autonoma gradual desde una situacinde dependencia. Los vnculos de dependencia y
de autonoma proceden a los vnculos de <aislamiento y simbiosis en el desarrollo y
crecimiento humanosi~
Vnculos de aislamiento, simbiosis, dependencia y autonoma los va desarrollando el
Ser Humano en su crecimiento y en su alimentacin. En la Anorexia Nervosa falla el
vinculo de autonoma y se produce una regresin imposible al vnculo de simbiosis,
rebotando en su peregrinacin intil al an ms regresivo vnculo de aislamiento.
Camino equivocado, pues en esa regresin que emprende el paciente para solucionar su
angustia habra de abandonar para evolucionar con xito el vnculo de simbiosis y pasar
al de dependencia, pero al no poder evolucionar sanamente, no puede investir la
realidad exterior para contrainvestir la realidad interior angustiosa y se sumerge en el
aislamiento anorxico.
La paciente anorxica tiene obstaculizado el acceso a la madre y conello su desarrollo
libidinal. Tan evidente y perpetuada est en ella la dificultad en la relacin dual, que su
problema, una vez emparejada de adolescente o adulta, se transmite confrecuencia a su
nueva vida familiar. Hay estudios que valoranuna mayor severidad en los sntomas de la
mujer anorxica casada respecto a la no casada < 1 Y se repite el conflicto primario
madre-hijo cuando la anorxica alimenta a su hijo. Son frecuentes los casos de
mainutricin enlos bebs de estas pacientes.
1.1.2. Las Modas
Ante todo queremos distinguir entre el deseo de adelgazar controlado y voluntario y la
AN, donde el impulso por adelgazar contina ms all de los primeros propsitos de
perder algunos kilos y se sigue de forma compulsiva y angustiosa, buscando la delgadez
esqueltica, no ya esttica, como objetivo, sin prestar ninguna atencin a problemas de
salud graves, conuna actitud mecnica que se hace auto-estimuladora de la patologa.
As pues, la tendencia a adelgazar y la AN estn muy lejos de coincidir plenamente,
aunque la gente las confunda tana menudo.
Si hay un significante social y cultural divulgado a travs de los medios de
comunicacin, preferentemente la TV, que influye en la prevalencia e incidencia de la
tendencia a adelgazar voluntaria, no compulsiva, que nada tiene que ver con la AN. El
peso es importante en nuestra cultura, especialmente para la mujer. Hay una gran
mayoria de adolescentes de nuestra sociedad que no estnconformes con su peso y que
desean disminuirlo de alguna forma, frecuentemente condietas y no siempre sanas. Y en
este deseojuvenil incide la TV y su publicidad. Y es verdad que conviene controlar los
mensajes y mitos propagados por los media. Tambin es verdad que a travs de la
publicidad se tiende a propagar una imagen delgada de la mujer y una apariencia fuerte
en e] hombre. Es~ ha llevado a correlacionar el crecimiento de la AN con los mensajes
publicitarios, pero es muy discutible. No es en el peso donde se desarrolla la patologa
anorxica. Son las actitudes y valores que subyacen a esta problemtica, por lo que las
lineas de investigacin apuntan hacia el anlisis psicolgico de las actitudes que estas
pacientes tienen hacia su cuerpo.
8
Si nos centramos en la AN, lo primero que consideramos es que el descubrimiento
freudiano del Inconsciente nos impide sostener que una moda pueda ser la causa nica y
directa de la enfermedad. El origen y la causa de esta perturbacin son ms profundos e
inconscientes. Puede estar influyendo en el proceso la moda de mantenerse delgada, pues
aunque la motivacininconsciente est en el miedo a la prdida de un Ideal en la relacin
individual con un Ser Super-Yoico que suele ser la Madre, el Ideal que teme perder la
anorxica puede ser el transmitido inconscientemente por los padres a travs de la
Cultura, y este Ideal en las sociedades avanzadas actuales tiene mucho que ver con la
moda de conseguir la esbeltez mxima y una delgada silueta.
Hay todo un mensaje latente de la Sociedad hacia la anorxica que le habla de ser ms
aceptada socialme
9te si es ms delgada. Tambin es posible que inconscientemente la
madre actual en una sociedad desarrollada transmita a la hija como patrn cultural Ideal
la bsqueda de lo andrgino, para equilibrar las oportunidades de libertad y
competitividad en la mujer. La extrema delgadez buscada como Ideal tendra que ver con
estmulos de vida e influencia de patrones sociales.
Es evidente que la Histeria en el siglo XIX era una psicopatologa esencialmente
femenina y estaba imbuida de factores de moda, sociales: la mujer de entonces tena una
profunda represin sexual y social, estaba constreida al hogar y a la monogamia
impuesta y eso eran causas sociales de la Histeria, pero esto no quiere decir que no
tuviera races profundas inconscientes. Por la misma razny en igual sentido, podemos
hablar del tiempo y el mundo social actual como propiciadores de la Anorexia, pero no
excluir por ello motivaciones inconscientes. La AN est irreductiblemente unida a
situaciones sociales enlas que la autenticidad o la validez personal quedan bajo sospecha.
El que los trastornos de la alimentacin sean propios de la Sociedad actual nos cuestiona
esta Sociedad obligndonos al cambio, como la histrica cuestionaba con su actitud
valores sociales del siglo XIX.
El modelo cultural feminista de la Sociedad actual nos plantea la cuestin de la
construccin del Self en el tratamiento de la AN, sugiriendo la necesidad de una
reconceptualizacin que nos permita entender mejor la ritualizacinde conductas en la
AN de cara a la bsqueda de ese modelo femenino cultural y del modelo mdico de
nuestra sociedad.<S> . Estas pacientes tienen un persistente sentimiento de ineficacia. Sus
pensamientos y sentimientos ineficaces son un reflejo pasivo ante las expectativas y
demandas sociales. Pues la identidad personal y la experiencia individual de cohesin,
continuidad y mismidad del Self depende sobre todo de la capacidad del individuo para
sintetizar y reunir aspectos divergentes y conflictivos de la experiencia social y cultural.
Y la autoestima y la autonoma en la adolescencia dependen de esta competencia.
Un examen detallado de las manifestaciones y evolucin de la AN en diferentes
sociedades del Mundo actual puede hacemos ver las presiones globales y el impacto de
los cambios sociales en la Mujer, que repercuten en su Self y su cuerpo. Los conflictos
de ideales y frustracin resultantes se reflejan en la literatura transcultural y afectan a
etnias y grupos socioeconmicos de Este y Oeste, anteriormente inmunes a tales
desequilibrios. Muchos problemas sociales por resolver estn causados por estos
conflictos psquicos descritos.
9
Se habla as de la AN como una rebelin de la Mujer actual a su tradicional status
subordinado, en actitud de desconexin social, sentimiento de transicin y de opresin,
como resultado de cambios sociales impuestos y no aceptados en su vida personal y de la
transformacin poltica y social no asumidas. Por ejemplo, actualmente las mujeres
chinas de Hong-Kong nacen en familias en las que los valores colectivos se re-cuestionan
y confrontancon modelos individuales de personalidad, pudiendo producir desequilibrios
psicolgicos. La transicin como mujer se mueve as entre dos mundos, y el adaptarse a
una nueva cultura, a un grupo sub-cultural diferente, puede resultar una experiencia
plagada de sentimientos de soledad y desconexin<
3 > .
El deseo de adelgazar est mas patente en la realidad social actual del mundo
desarrollado de Occidente, y empieza a extenderse a otros pases desarrollados
orientales, como Japny recientemente China.<4~ En culturas como la rabe la AN hoy es
rara. Pero un estudio reciente rabe ya menciona 5 casos de AN, 3 mujeres y 2 hombres.
La ocurrencia de estos casos es atribuida al contexto de cambios socio-culturales y a la
creciente occidentalizacin de la sociedad rabe<S> . Es curioso que en el caso rabe que
comentamos se equiparen los sexos de los pacientes anorxicos, quizs porque el rol
sexual en Arabia tambin lo facilite.
La AN ha incrementado su prevalencia durante los ltimos 3 0 aos en la sociedad
occidental y se asocia claramente a la poblacin femenina con ciertos dficits en la
constitucin del Self. La delgadezes, desde los aos 60, una obsesin cultural de masas
a la que se le atribuye atractivo sexual y de la que depende claramente la auto-estimay el
xito social.
La asociacin Obesidad - NSE (nivel socio-econmico) es diferente en contextos
socioeconmicos distintos, constituyendo una relacin directa en pases pobres e
inversa en pases desarrollados. Esta relacin Obesidad-NSE es compleja pero existe
una interaccin indudable y de distinto sentido en poblaciones de alto nivel de desarrollo.
Por el contrario, en ciertas culturas primitivas o poco desarrolladas, el sobrepeso es
visto como un signo de prestigio social y de riqueza. Son sociedades donde hay escasez
de alimentos y donde comer es un privilegio social. La acumulacin de grasa en estas
mujeres puede ser percibida como un signo de belleza y de atractivo sexual, y en estos
pases las mujeres son enviadas a lugares de engorde antes de contraer matrimonio,
pues la gordura en estas sociedades es signo de poder y de capacidad social y econmica,
y supone un prestigio social acceder sobradamente a los alimentos.
En los paises desarrollados existe la asociacininversa ya comentada, segn la cual, los
individuos de mayor NSE tienen, en general, menor frecuencia de obesidad (6), salvo
situaciones extremas y no deseables, patolgicas, en que la sociedad enferma por abuso
de alimentos y > A obesidad se contrae por exceso de consumo alimentario. Esta
asociacin inversa Obesidad-Nivel socioeconmico de las sociedades desarrolladas del
mundo occidental es extraordinariamente consistente en la literatura cientfica de los
ltimos aos.
lo
La asociacin directa Obesidad-NSE en pases pobres ha sido explicada por la
menor disponibilidad de alimentos de estas sociedades pobres, que ven en la gordura un
signo de prosperidad deseable, mientras que en los paises en desarrollo son los
individuos con un mayor NSE los que viven como algo indeseable la obesidad, y como
enfermedad ms que como necesidad el exceso de alimentos. En estos paises
desarrollados existe la reaccinjuvenil contra la obesidad enfermiza o signo de un bajo
nivel cultural, y es donde brota y se desarrollan como extremos patolgicos reactivos
tanto la Anorexia como su contraria, la Bulimia, enfermedad de exceso ms grave y
mucho ms frecuente an que la Anorexia, teniendo la Bulimia repercusiones en la salud
muy importantes y siendo fuente de muchas enfermedades seras e incluso letales. Pero
es una tendencia patolgica en los paises desarrollados, que conscientes del peligro de la
obesidad desarrollan la sana costumbre social de estar ms delgado el individuo cuanto
mayor es su formacin y su conocimiento. En estos pases desarrollados la obesidad
presenta un problema epidmico ms claro en las clases ms desfavorecidas.
La asociacin inversa Obesidad-NSE propia de los paises desarrollados no tiene
efecto diferencial por sexo en la infancia, pero s es mucho ms consistente en las
mujeres que en los varones cuando llegan ambos a adultos, interesndose mucho ms la
mujer que el hombre a partir de la pubertad en ser portadora de una esbeltezconsiderada
socialmente sntoma de buen status, instaurndose y consolidndose esta diferencia a lo
largo del ciclo vital. Este efecto diferente por sexos puede ser uno de los principales
elementos que expliquen las diferencias por sexo en la patologa anorxica, en la que
tambin se persigue esta delgadez exagerada. Indudablemente, la cuestin da entrada a
un complejo problema de distribucin por sexos de salud en la poblacin. Hoy las cifras
de Anorexia Nervosa por sexo continan siendo de 10 mujeres por cada varn como
media internacional, y aunque cada vez hay ms varones anorxicos siempre la cuanta se
incrementa en esta proporcin aproximada.
Tambin hay clara asociacindel ejercicio fisico con el peso corporal y conel NSE. La
opinin acerca del ejercicio varia con el NSE. Son los individuos de clase social alta los
que realizan con mayor frecuencia ejercicio en los pases desarrollados. Sin duda los
mejor dotados social y econmicamente practican ms el deporte, tienen ms locales
para ello y le dedican ms tiempo. Y son los que con ms frecuencia creen que su peso
est por encima de lo normal y que su fuerza fisica ha de ejercitarse. La actividad fisica
en el tiempo libre es la ms importante para la clase social privilegiada desde el punto de
vista epidemiolgico, ya que se asocia a otros estilos de vida saludables. Como veremos
ms adelante, la anorxica participa de este punto de vista de la sociedad actual hasta el
punto de que suele tener una tendencia ~~maniaca hacia el ejercicio fisico, que persigue
con resistencia inagotable y asombrosa para su lamentable estado corporal. Con el
ejercicio, la anorxicabusca mantener su excesiva delgadez.
En base a esta relacin comentada Obesidad-NSE las tendencias alimentarias en los
pases desarrollados cambian en cantidad y en calidad. En Espaa los hbitos de dieta
estn modificndose profundamente desde los aos 60, instalando los jvenes una dieta
variada y equilibrada, e introduciendo un mayor consumo de fibras y una alimentacin
baja en grasas y rica en fruta y verdura. Son costumbres sanas que reducen la grasa
corporal, mejoran la elasticidad de los tejidos y la circulacin sanguneas. La siguen los
jvenes congran diferencia de mentalidad respecto a los mayores, ms reacios a la dieta
anti~colesterol<
7).
II
La actitud ms reaccionaria de los mayores puede producir dificultades y rebeliones de
los jvenes frente a la alimentacin familiar y explicar la actitud contraria juvenil al
exceso de alimentacin grasa de los mayores como respuesta de auto-afirmacin y
rebelda. Utilizando el nivel de estudios como variable de NSE, son los jvenes
universitarios, sobre todo las mujeres, quienes con unBMI (Indice de Masa Corporal o
Body Mass Index) normal (20-24,9 Kg/ni
2) piensan que su peso es mayor o mucho
mayor que lo normal, con una visin que a veces a los mayores parece distorsionada y no
llega a serlo desde la moda actual. Por eso interesa insistir que no toda tendencia a la
delgadez es patolgica y anorxica, sino que hay mucha y muy sana que obedece
simplemente a pautas sociales y no conleva la gravedad que se le adjudica fcilmente.
Con todo, es necesario que la sociedad espaola comience a matizar este Ideal de
adelgazamiento que transmite a travs de los medios de comunicacin. De hecho, en
Espaa el Partido Socialista de Catalua ya ha reclamado recientemente que se cree una
comisin departamental y de expertas para estudiar y emprender acciones destinadas a
paliar la incidencia de los trastornos alimentarios. Y la Consejeria de Sanidad de
Extremadura, consciente de la patologa anorxica como un problema creciente en la
juventud actual, est elaborando protocolos en consenso con el Insalud para conseguir la
deteccinde trastornos alimentarios de Bulimia y Anorexia.
As pues la actitud de las pacientes anorxicas puede ser en parte una manifestacin
exagerada de su rebelin frente a la dieta impuesta por sus mayores, prefiriendo las
tendencias de alimentacin de la sociedad ms desarrollada. Pero vista como
psicopatologa, hemos de ver en la Anorexia algo ms que esta moda social, una rebelin
patolgica y convulsiva hacia el deseo materno de que no peligre la supervivencia de la
hija por falta de alimentacin.
El negativismo y la rebelda cultural muda que comporta la AN produce reacciones
emocionales paradgicas y contradictorias en el observador, que van desde el rechaza a
la admiracin secretas. La inanicin voluntaria tiene una larga tradicin cultural como
instrumento de poder, control y manipulacin. Recurdense las huelgas de hambre, las
anorexias sagradas de la Italia medieval, etc. La AN tiene una dimensin poltica
importantsima en el mbito socio-familiar, vehicula una especie de rebelin inarticulada
por el poder socio-familiar, en actitud poltica de negativa total (Anorexia Restrictiva) o
de claudicacinparcial (Anorexia-Bulimia) a travs de la comida compulsiva y el vmito
posterior.
Las anorxicas no slo siguen la moda bajo la presin social sobre la imagen del
cuerpo femenino. Estn muy perdidas, sin cohesin grupal, e influenciadas por los
cambios sociales que repercutenen el plano familiar. Muy deseosas de ser integradas en
la sociedad aunque ello les suponga arriesgar su salud a tal extremo que pueden perdeT la
vida. Y en su ambivalencia, muy deseosas de ser diferentes. Impregnadas de la
correlacin publicitaria entre la vala y el control de peso, pero hasta el extremo de hacer
de la delgadez el motivo ms necesario e importante para ser bien vistas. Dependiendo
de la opinin social, como prolongacin de su dependencia con los padres, que siente
que se avergonzarande tener por hija a una gorda impresentable.
12
Toda esta evidencia ha llevado a sugerir la hiptesis de que la existencia de presiones
familiares y sociales para mantener una imagen corporal aceptable y acorde con los
valores sociales dominantes es responsable, pero slo en parte, del desarrollo en la
sociedad de la psicopatologia anorxica. Y desde luego, hay desventaja del gnero
femenino en esta exigencia social de adelgazar. Como tantas veces en la Historia de la
Humanidad, la mujer se hace cargo de un mandato social hasta el masoquismo y la
patologa psiquicy cumple este mandato a rajatabla, esta vez a costa de su propia salud
ycon efectos corporales irreversibles. Como la histrica en el siglo XIX y a primeros del
XX aceptaba las normas sociales de represin sexual y confinamiento en el hogar hasta
daar psquicamente su personalidad, la anorxica acepta la moda de la delgadez hasta
limites psquicos inaceptables.
Esta influencia de la moda no llega a justificar la AN<S) , y no se contradice con las
motivaciones inconscientes y ambivalentes de la anorxica de servir a un Ideal del Yo, la
madre, pues esta madre es transmisora inconsciente del Ideal Cultural de estar
excesivamente delgada, y a la vez transmisora de lo contrapuesto: su deseo de ver crecer
con salud y buena alimentacin a su hija. De ah la ambivalencia. Siente que la madre
desea que socialmente su hija sea aceptada. Para ello, piensa la luchadora anorxica, es
necesario estar delgada. Pero al tiempo esta disgustando a la madre, pues pone en grave
riesgo su vida. Entra pues en un circulo contradictorio.
1.2. Sustrato PSco-PatoI2ico
La Anorexia Nervosa es algo ms que una respuesta a la demanda de la delgadez
como belleza que hay en la sociedad desarrollada actual. Sera demasiado simplista verlo
as y sobre todo tendra una solucin ms fcil. Pero se trata de una actitud
profUndamente patolgica al seguir la moda, de auto-castigo corporal, que puede poner
a la paciente al borde de la existencia. La Anorexia Nervosa no es slo trastorno
alimentario, como se ha dado en definirla, sino ms exactamente trastorno psquico
alimentario.
El riesgo de muerte por AN es un hecho, y en la terapia esto es unfactor ansigeno
para el terapeuta que ve conimpotencia que la paciente afronta este riesgo letal con total
indiferencia y en actitud sado-masoquista, pues provoca en sus cuidadores una
impotencia muy dificil de soportar y se hace dao a ella misma. Un 5% de ellas muere,
un 50% cura tras 2 aos aproximadamente de tratamiento psicolgico, un 20% mejora,
otro 20% logra comer bien pero queda con bajo peso crnico y un 5% revierte en
poblacin obesa que suea siempre con comer y/o ingiere bebidas en exceso, sean o no
alcohlicas. Son estas recientes apreciaciones de la Dra. Silva Man, Mdica
Endocrinloga Especializada en la Universidad de Columbia y en la Universidad de
Nueva York, expuestas en Mesa Redonda celebrada en Madrid, (Colegio Mayor Santa
Maria de Europa, 25/4/98) por la Escuela de Clnica Psicoanaltica de Nios y
Adolescentes de Madrid.
13
En la paciente no hay prdida de apetito: simplemente lo ignora, lo trasciende. Y en
superar el apetito negndose a comer est uno de sus mayores triunfos. La Anorexia
Nervosa afecta a mujeres y suele empezar (hay tambin nios y nias) antes de la
pubertad, ahora cada vez ms precozmente. Quizs esto se explique porque en el
desarrollo humano la evolucin psquica en general es tambin ms precoz actualmente.
La ausencia aparente de hambre en la Anorexia Nervosa no es un trastorno en
principio biolgico, sino psicolgico en su origen y slo en sus consecuencias y
desarrollo de gran importancia biolgica~
9> , pues el mantenimiento del trastorno induce a
una severa malnutricin y a una hiper-actividad. Para no agravarlo, es muy deseable la
deteccin precoz, que siempre juega a favor del paciente.(iO> Y para su evolucin ms
favorable conviene saber que tienen mucho mejor pronstico los casos antes detectados
y de menor historia que los de ms larga duracin y ms tardamente atendidos. La
curacinsiempre es ms fcil cuando el problema se detecta en sus fases incipientes.
En la AN hay una actitud contundente contra el medio. La restriccin alimenticia se
adopta en actitud de vencer el hambrey es tanimplacable como la tendencia natural de la
especie humana a alimentarse, contra la que se lucha con anloga fuerza y a muy alto
precio. Caer en el deseo natural de comer produce a la paciente anorxica rabia, culpa,
sensacin desagradable de plenitud gstrica y sentimiento de soledad y derrota que
compensa vomitando, restringiendo an ms la alimentacin, con hiper-actividad y/o con
purgas. Estas maniobras de contra-ataque, compensadoras para eliminar el exceso
bulmico, le reducen al paciente la ansiedad y le facilitanla relajacin de forma inmediata,
pero a ms largo plazo le producen prdida de identificacin de las seales de saciedad,
hacindole caer en perpetua circularidad de atracn-purga
La AN es una patologa clandestina. Para detectara es conveniente que el mdico
atienda a variables tanto biolgicas como psicolgicas, pues ambas componen el cuadro
conla misma importancia.
Al DIAGNSTICO de la Anorexia Nervosa puede llegarse por las siguientes
caractersticas: (II)
1- Ungran temor a engordar, aunque la paciente tenga peso insuficiente, con negativa a
mantener el peso corporal por encima de un peso normal mnimo para edad y altura;
por ejemplo se puede dar una prdida de peso dirigida a mantener un BMI menor de
15 (BMI ~Indicede Masa Corporal. Este indice es igual al cociente de dividir el peso
corporal por la talla al cuadrado. La normalidad est situada entre 20 y 25). El
adelgazamiento se vive con total ausencia de angustia. La paciente se identifica por
su apariencia esqueltica y hace todo por mantenerla. El adelgazamiento es el sntoma
central de la AN.
Esto lleva a la anorxica a rechazar cualquier alimento que no sea con bajo contenido
energtico, como frutas o verduras. Y a preferir recetas culinarias que no requieran el
uso de aceites o grasas, evitando por todos los medios los alimentos ricos en hidrato de
carbono como pan, patatas y dulces, y especialmente las grasas y salsas. En general, sus
gustos estn marcados por el bajo contenido calrico y no por el paladar. No hayaficin
por las pastas, tanespecialmente preferidas por las adolescentes (2) La anorxica parece
haber olvidado el goce de comer (y de comunicarse comiendo) en su afn de adelgazar.
14
Para asegurarse de evitar dietas calricas la anorxica controla la elaboracin de las
comidas. Segn el estudio referido en el prrafo anterior (12) del Dr. Morand y otros, en
una muestra de 45 adolescentes diagnosticadas de Anorexia un 26% se preparaba la
comida y un 26% vigilaba la preparacin. Estos porcentajes descendan a un 13 % y un
9% en los controles.
2- Frecuente amenorrea incluso antes de adelgazar seriamente, con ausencia de al menos
tres ciclos menstruales consecutivos. La amenorrea es corriente en la Anorexia
Nervosa femenina, precediendo a menudo al adelgazamiento y persistiendo
frecuentemente durante algn tiempo despus de la recuperacin del peso. No parece
un sntoma secundario al adelgazamiento, sino ms bien un sntoma esencial de la AN,
una inhibicin psicosomtica consecuente a su retraccinpsquica al desarrollo sexual.
La amenorrea, junto a un aumento de los niveles de ciertas hormonas como el cortisol,
ha sido asociada con la aparicin de osteoporosis. Se ha comprobado que las pacientes que
recuperan la menstruacin de forma natural mejoran la fortaleza de sus huesos.
3 - Resistencia al tratamiento, alegando en ocasiones no haber motivo para ste cuando
su apariencia extrema de delgadez est indicando lo contrario.
4- Escasa alimentacin, a veces acompaada de episodios bulmicos de atracones
seguidos de vmitos. Son actitudes que pueden llevarse contanto disimulo que tardan
en detectarse.<
13 >
En plena ambivalencia, no es inusual que se padezca Anorexia y Bulimia
simultneamente, privndose la paciente de comida para atracarse ms tarde y devolver
despus. Es una muestra ms de su enorme confUsin, descontrol y ambivalencia. Los
vmitos frecuentes daan directamente el esfago y los dientes, aparte de las deficiencias
que todo el organismo detecta conla escasa alimentacin.
Aunque estos puntos deberan ser suficientes para el diagnstico, no siempre la
anorxica los muestra y conmucha frecuencia los disimula u oculta, par lo que se retrasa
un diagnstico precoz que puede ser muy valioso. En base a ello aadiremos otras
caractersticas que ayuden a la deteccinde la enfermedad.
5- Son sntomas frecuentes los trastornos del sueo, aunque es un aspecto en el que se
ha hecho muy poco hincapi y que tiene un profundo inters psicolgico para estudiar
a esta paciente, que tiene fallos tangrandes en su elaboracin simblica como es el de
desarrollar el sintoma de no comer por no poder elaborar qu es lo que no quiere
incorporar en ~uvida. Los trastornos del sueo nos estn hablando de esta dificultad
de elaboracinsimblica.
15
Este apanado nos parece cuestionable. Hay estudios que contradicen esta afirmacin
asegurando que el sueo de los pacientes con AN es, tanto en cantidad como en calidad,
similar o incluso mejor que el de los grupos control, y que sus contenidos se
caracterizanpor la casi total ausencia de sueos alimentarios, sexuales o agresivos, y por
el predominio de factores de realidad, participacin activa del soador, tonalidad
desagradable de sentimientos y riqueza de elementos sensorio-perceptivos. Pero tambin
se ha concluido de manera contrapuesta, advirtiendo que en el anlisis de los sueos de
estos pacientes destacanlos temas de muerte, angustia, alimentacin y abandono. Habra
que investigar ms en este aspecto.
6- Estreimiento y dolor abdominal. Ella es debida a que se alentiza el proceso
gstrico, se hace torpe y doloroso como consecuencia de su bajo funcionamiento.
7- Tambin la creciente escasez simblica (elaboracinde pensamiento), sobre la que
ya nos hemos extendido al hablar de los trastornos del sueo en el apartado 5, pues
vemos ambos aspectos psicolgicamente muy relacionados. El sueo es una elaboracin
simblica.
8-Hayabandono de las actividades normales.
Cuanto ms temprano comienza la Anorexia Nervosa y cuanto mayor es su duracin,
ms aislada se vuelve la enferma y ms se repliega en un pequeo mundo de rituales y
obsesiones con respecto a la comida. El factor de aislamiento es engaoso para detectar
la Anorexia Nervosa, pues la adolescencia se caracteriza por conductas sociales
distorsionadas y aisladas con frecuencia y que no son necesariamente motivo de alarma
para acudir al mdico. A la larga, la Anorexia y su aislamiento social pueden configurar
toda su personalidad por basarse la enferma en el trastorno que padece, sintindose
especial y nica al ser capaz de pasar tanto sin comer Hay un placer corporal en todo
ascetismo, pues la consuncin modifica la percepcin de goce. Este triunfo en solitario
puede reciclar la patologa anorxica y convertirla en algo dificilmente reversible,
9- Una pobre auto-estima suele rodear este cuadro. La paciente, fijada a la imago
materna, valora poco la suya propia, no soportando su desarrollo corporal ni la
tensin interna que conleva.
10- Es conveniente al elaborar el diagnstico comprobar que la prdida de peso o la
negativa a comer no vengan justificadas por otro trastorno, ya sea este fsico o
psicolgico. Obviamente, para hacer un buen diagnstico de cualquier patologa es
preciso desechar primero otras causas que no la justifiquen.
16
11- Abuso de laxantes, diurticos o pldoras de dieta de venta libre. Debido a la atona ya
comentada del aparato digestivo por pobreza fUncional propia de la Anorexia
Nervosa, puede ser necesario para la paciente ayudarse de laxantes para evacuar,
acabando en una dependencia de ellos, pues se hace imposible conseguir una
normalidad evacuatoria. Esto tambin puede producir clicos e inflamacin anal. Por
eso son tanfrecuentes en la Anorexia los dolores intestinales.
12- Ejercicio fisico excesivo. La mana que conleva la Anorexia se manifiesta en este
agotador programa de actividad fisica, es mana que nosotros juzgamos propia de la
Melancola que creemos existe en toda Anorexia Nervosa, mana txica como una
droga, transformacin de la Melancola en su opuesto sintomtico, que lleva a la
paciente anorxica con frecuencia a un entusiasmo por el ejercicio fisico que puede
llevar varias horas al da, y que cuanto ms agotador es ms lo prefiere.
En los hospitales actualmente no se prohibe, por el contrario, se incluye el ejercicio
fisico en estas pacientes. Pero para el control necesario, se impide el ejercicio a
escondidas en solitario. Potenciando en las pacientes en que las constantes cardiacas y
generales del cuerpo se lo permiten una actividad fisica coordinada, pues conciencia del
propio cuerpo, mejora la postura corporal, la eficacia fisica, la distribucin de grasas y la
esttica.
Es decir, se est en contra del ejercicio fisico maniaco y sin control, pero a favor de
este ejercicio cuando es controlado. Es tan beneficioso que las pacientes que han hecho
deporte de competicin previo a la enfermedad no presentan trastornos cardacos,
mientras que en las que no lo han hecho es frecuente que la onda de relajacin
ventricular est alterada. Por ello actualmente se intenta en los hospitales entrenar a las
pacientes deportistas para el deporte de competicin, que requerir una incorporacin
gradual y muy lenta de 3 meses en el caso de que la paciente tenga disminuida su reserva
cardaca. Alas pacientes no deportistas se les entrena en hospital a unejercicio gradual y
lento, recomendando ante la enfermedad ms bien los ejercicios anaerbicos que los
aerbicos, mientras no tengan la masa muscular adecuada.
13 - Corazones pequeos. Hay pacientes anorxicas de 17 aos con corazones del
tamao de una nia de 7 aos. La mayora de un total de 13 0 han resultado as
afectadas, segn datos de cardiologa del H. del Nio Jess, en Madrid, presentados
en las Jornadas sobre trastornos de la Conducta Alimentaria celebradas en el H.
Gral. GregorioMarandel 10 al 12 de septiembre de 1997. Hay una alta incidencia
de anomalas cbronarias en AN: prolapsos en la vlvula mitral, derrame pericrdico
y/o trastornos del ritmo cardiaco. Las expertos desconocen an si la recuperacin de
la AnorexiaNervosa devuelve la normalidad al funcionamiento cardiaco.
14- Osteoporosis. Las anorxicas corren un riesgo mayor de perder masa sea. Existe
una prdida de densidad sea, no recuperable ni con un ao de tratamiento de
estrgenos.
17
Esta prdida es ms irreversible que en la menopausia, tanto ms irreversible cuanto
ms joven sea la paciente, pues la prdida se produce cuando el hueso an est en
formacin y crecimiento y por lo tanto impide su conformacincompleta.
La prdida prematura de calcio hace que desde muyjovenla anorxica tenga los huesos
frgiles y vulnerables a las fracturas. Aunque hay un importante reservorio de calcio que
estas pacientes maptienen alto, tambines elevada la fosfatasa alcalina, que importa en la
destruccin del huso. Para subsanar estas deficiencias en las pacientes anorxicas se
plantea el tratamiento con hormona de crecimiento y tambin se sugiere el uso de
contraceptivos, aunque estos mejoran el nivel de estrgenos pero no la densidad sea.
Ejercicio fisico, mejor nutricin y tratamiento hormonal son actualmente las terapias
combinadas para afrontar la osteoporosis en la AN.
Acompaan y evidencian el diagnstico los siguientes SINTOMAS DE INANICION:
15- Piel fra, algunas veces contonalidad azulada. Esta frialdad es debida a la prdida de
mucha grasa corporal. La paciente siente fro todo el tiempo, incluso durante el
verano, debido a esta prdida de grasa.
16-Dolor al sentarse, pues los huesos estn desprotegidos de la almohadillas que forma
normalmente la grasa corporal.
17- Lanugo, que va acompaado a veces de otras anomalas como la calda del pelo. No
se sabe por qu se produce el lanugo, pero puede ser por espontnea proteccin
externa de la piel, a falta de grasa.
18-Hipotensin o tensin anormalmente baja, debido al debilitamiento del corazn, que
como otros rganos, tambin acusa la menor energa corporal. Como consecuencia
hay bradicardia, o latidos del corazn anormalmente lentos.
19-Dificultad de deglucin, por mal funcionamiento del tracto gastrointestinal debido a la
escasa comida que recibe.
20- Edema, o retencin anormal de agua por hipo-proteinemia, bastante comn entre las
personas privadas de comida. Aunque en las anorxicas no es tan pronunciado como
se esperara dada su escasa alimentacin.
21- Cansancio o debilidad, pues al cuerpo le falta energa para sobrellevar la actividad
diaria.
22- Anemia, debido a la ingesta insuficiente de hierro y protenas.
18
Esto es en lneas generales el cuadro que acompaa a la Anorexia Nervosa. Hay un
largo etctera que los especialistas fisilogos, bilogos y psiclogos podramos detallar.
(14)
No se ha encontrado hasta ahora una explicacin fisiolgica a los origenes de esta
enfermedad. Ms que en muchas otras enfermedades, en esta los procesos funcionales no
tienen significado en si. La etiologa de la AN es psquica, psicosomtica, fronteriza entre
lo somtico y lo psquico. Y para interpretarla tendremos que transcender lo funcional y
acudir al significado. Desde lo psquico, la digestin puede verse como accin de captar
algo asimilable del mundo exterior, expulsando lo no digerible. Y la alimentacin tiene el
simbolismo de ser un acto de asimilacin, de incorporacin de algo externo. La nutricin
tiene un simbolismo marcadamente primario y es muy revelador analizar los alimentos y
comidas que prefiere cada cul, expresando su personalidad a travs de la aversin o la
no apetencia en las comidas. La expresin comn de no tragar algo o a alguien es muy
expresiva de lo que supone la no aceptacin de lo impuesto desde fuera. El hambre se
mueve por el afn de posesin y deseo de absorcin, deseo de incorporacin o
asimilacin de algo externo. La ausencia de hambre puede significar, por el contrario,
rechazo a incorporar al Otro.
Pues tragar es incorporar y de forma dificilmente reversible, qu hay en la anorxica,
en su vida, que no quiera o no pueda tragar?, qu es lo que desea no incorporar? Y
cmo hace reversible este tragar con sus frecuentes vmitos? acaso al vomitar se
arrepiente de lo incorporado, o come para con el vmito expresar an mas claramente lo
que no desea incorporar?. Se libra con ello de cosas e impresiones que rechaza, que no
acepta?. La primera funcin del estmago es servir de recipiente. Nada como lo
femenino para la capacidad de recibir, entregarse y abrirse. Y nada tanfemenino como la
Anorexia Nervosa: que rechaza, devuelve y se niega a incorporar, mostrando su rechazo
a ser recipiente incondicional e indiscriminado. Algo psquico profundamente femenino
est fallando en estos sntomas y algo profUndamente femenino se est rechazando
simblicamente al rechazar la fUncinreceptiva de la alimentacin.
Es evidente que todos los sntomas que conforman la Anorexia Nervosa nos estn
hablando de una psicopatologa comn, y a definirla va encaminada esta tesis. Pero
tambin nos hemos marcado como objetivo demostrar que este rasgo comn se da en
muy diferentes tipos de estructura psquica de la personalidad.
As pues, buscar el rasgo psicopatolgico comn a toda Anorexia Nervosa y
demostrar que se da en sujetos con muy diferente personalidad psquica es el doble
objetivo de esta investigacin, que desarrollaremos en las pginas posteriores.
19
1.3 . El Tratamiento Mult-Disciplinar En La Anorexia Nervosa
.
Diferentes Escclas
.
La AnorexiaNervosa es un sntoma, pero los-as pacientes anorxicos-as, presentando
los mismos sntomas manifiestos- preocupacin por el peso y negacinde la enfermedad,
con amenorrea en la mujer- tienen un funcionamiento psquico muy diferente. Y aunque
la desnutricin severa produce sntomas anlogos a las txico-dependencias, cada
paciente desarrolla su Anorexia particular: hay depresin unas veces, trastornos bi-
polares otras, neurosis fbica o histrica, trastornos sexuales.., y un largo etc. Esto
quiere decir que habr que contar conla peculiar personalidad psquica de la paciente
para enfocar el tratamiento psicolgico individualizado. Aunque ser pasada una primera
fase, si la anorxica viene a consulta con problemas biolgicos graves, a los que se habr
de dar una contencin comn a todo paciente desnutrido por estas causas. Pero an lo
biolgico requiere a menudo atencin individualizada. Ms tarde, lograda cierta
normalidad mnima fisiolgica, se atender an ms intensamente a la psicopatologa
personal. Pero los dos procesos, el biolgico y el psicolgico, van entrelazados.
A veces a psicopatologa de los padres, tambin muy variada, es ms importante
que la de sus hijas, que estn tapndola y mantenindola con su sntoma anorxico.
Estas psicopatologas diferentes, si algo tienen en comn en los distintos casos es la
frecuente ego-sintona. La madre suele ser la dominante de la familia. Y no pocas veces,
envuelta en su conflicto narcisista, no logra investir a la hija. Que abandona la
adolescencia a veces al tiempo que la madre entra en la menopausia y vive su paso a
adulta como una pretendida sustitucin de la madre frente al padre. El padre, ausente o
seductor, suele quedar fascinado y atrapado en la conducta anorxica de la hija, que es
sombra de la madre y de si misma. En muchos casos el rechazo de alimentos tiene como
finalidad el evitar un cuerpo que les disgustara y, tambin, que fuera atractivo para el
padre del otro sexo. Y en ambivalencia honda de sentimientos el cuerpo en crecimiento
se le hace ajeno~
t56~. O ms exactamente se reconocen delgadas y esquelticas, pero
quierenprofundamente mantener esa delgadez.
Es evidente que cuando hay psico-patologia familiar, aunque la historia psicolgica de
la familia no sea responsable de la AN, esta enfermedad se agrava con el ambiente
distorsionado. Parece que la presencia de la AN est asociada con una alta incidencia de
sustrato psico-patolgico familiar<7> . Hay estudios estadsticos que avalan esta
afirmacin, insistiendo en considerar como factores de riesgo en la aparicin de la AN el
que la paciente pertenezca a una familia con historia depresiva, sentimientos de ineficacia
o pobre interoceptividad.~18> Se supone que las familias de las pacientes anorxicas
presentan patrones de interrelacin caracterizados por un control intenso, alta y mutua
interdependencia y discordancia parental, con errnea concepcin de los padres acerca
del control familiar.
20
Pero otras veces no hay estructura psicopatolgica en los miembros familiares, aunque
est lgicamente alterado el entorno familiar y necesite una re-estructuracin. El que la
paciente tenga establecidos los vnculos familiares de forma distorsionada no
necesariamente implica psico-patologa de las personas con las que hay establecida una
mala relacin. Hay estudios que no concluyen ni mucho menos en ello (iQ) No obstante,
es frecuente que la terapia haya de extenderse al entorno familiar, que se ve afectado
durante la enfermedad de la paciente anorxica.
El primer abordaje en el tratamiento ha de ser mdico, biolgico, endocrino. Para
trabajar con un mnimo de seguridad y en paralelo el psico-terapeuta con la paciente, que
puede requerir - aunque es menos frecuente- que se la trate en ingreso hospitalario, por
riesgo de vida o descontrol familiar de impulsos. En los casos ms graves el primer paso
es conseguir la alimentacin por boca, pactando con ellas una dieta personal: qu les
gusta?, y cmo les gusta?, dieta especfica y poco voluminosa, procurando el mnimo de
lo necesario en grasas e hidratos de carbono. Iniciando cuanto antes el tratamiento
psicolgico simultneo.
Lo primero que observa el psicoterapeuta es la diversidad de funcionamiento psquico
de sus pacientes anorxicas, la clara variedad en cuanto a la estructura psquica de la
personalidad, de forma que cada paciente hace su Anorexia particular. Si tienen en
comn una serie de caractersticas, sobre todo concuerdan las pacientes en la
preocupacin por el peso y la negacin de la enfermedad. Cuando la desnutricin es
severa presentansntomas anlogos a la txico-dependencia. Pero el sndrome anorxico
se desarrolla en personas con estructura psquica diferente y planteamientos de
interrelacinmuy personales, a los que hayque atender de manera individualizada.
La etiologa de la Anorexia Nervosa es psquica, psicosomtica. Est en la frontera
entre lo somtico y lo psquico. Pero su peculiaridad radica en que se ha efectuado una
profunda regresin
4 a los fundamentos de la estructura de su personalidad, precursores de
la relacin de Objeto y de los principios de la organizacin del Yo. El motor de esta
regresin es la angustia denominada de castracin por los psicoanalistas, reactivada por
la pubertad y por el desarrollo del cuerpo sexuado, que ellas evitan con su delgadez
extrema. El tratamiento ha de procurar reinstaurar una sana relacin Objetal a travs de
la identificacin con el terapeuta, culminando la terapia cuando la paciente consiga en
esta relacin percibir al terapeuta como alguien distinto y separado.
La paciente anorxica suele expresar disconformidad y ansiedad. En su etapa
adolescente ha de reforzar su autonoma e identidad, trabajando eficazmente su
separacin e individuacin. Pero cuando la enfermedad le vence en este proceso, se ve
psquicamente amenazada por el miedo a la separacin y se crea un falso Self,
pretendiendo de forma inconsciente que su conflicto interno en torno a la enfermedad le
proporcione la identidad buscada. En terapia intenta mantener esta falsa identidad por
mltiples caminos, conactitudes ambivalentes y tratando de evitar la conexin emocional
con el terapeuta. Las ganancias de peso, esenciales en el proceso terapetico, las vive de
forma muy persecutoria.
21
El conflicto adolescente de separacineindividuacinproduce en la paciente anorxica
sentimientos y deseos ambivalentes al elaborar este duelo, reaccionando con la conducta
alimentaria quevenimos analizando (20,21)
En la actualidad el tratamiento en hospitales coninternos o en rgimen de ambulatorio
es siempre de carcter psico-dinmico irrenunciable. Existen diferentes modelos de
tratamiento de la AN, cada uno de los cuales incide de manera ms profunda en alguna
de las distintas facetas alteradas que la enfermedad conleva. Todos los modelos han
contemplado facetas caractersticas de la AN desde una conceptualizacin distinta, pero
todos han perseguido un tratamiento eficaz con resultados a corto y a largo pazo. Son
modelos que han estudiado los factores psicolgicos o sociolgicos que influyen en el
desarrollo de la enfermedad y por tanto es esencial considerarlos no slo para la cura
sino tambin para la prevencin o la evitacin de posibles recadas.
Los diferentes modelos de tratamiento no son excluyentes y su distinta y a menudo
complementaria eficacia se ha visto comprobada a menudo en la prctica clnica. Hay
tendencia al tratamiento multidisciplinar, consistente en una intervencin combinada
mdica, nutricional y psiquitrica que ane los resultados de ganar peso con la resolucin
de conflictos psquicos, contemplando tanto la educacin nutricional como el control
ambiental de regularizacin de pesos y comidas, considerando tambin los aspectos
familiares y los individuales ms profundos. Un tratamiento integrado incluye los
aspectos mdicos, psicolgicos y sociales para conseguir del paciente un peso saludable,
conductas normales de alimentacin y mejora de su actitud bsica psico-patolgica. Esto
no debe significar una dispersin de medidas terapeticas sino al contrario, una
intervencincoordinada y sintnica que aplique en cada momento lo ms adecuado, que
permita a la paciente sentirse atendida en cada fase y desarrollando su auto-estima, tan
necesitada de atencin continua.
El tratamiento de la paciente anorxica es dificil y complejo y est cuestionado de cara
al futuro prximo, plantendose la necesidad de evaluar los estudios empricos y
proveemos de una crtica de su potencial metodologa y aplicabilidad, combinando la
teora con la experiencia clnica para aproximarnos a una mayor eficacia pragmtica,
contando con la necesidad de una continua investigacin. Hay urgente necesidad de
estudios de doble ciego ms controlados que apoyen la bsqueda de una mejor
recuperacin del paciente. Se precisan estudios comparativos de la eficacia de conductas,
aproximaciones piso-terapeticas y farmacolgicas y determinaciones en torno a una
mayor preparacin para descargar a la sociedad afectada por este problema.~
22~
Hay todava mucha discordancia entre las doctrinas terapeticas y la realidad
administrativa en los hospitales y esta es la razn de que se contine investigando para
combinar el apuntalamiento terico y las aplicaciones prcticas. El paradigma
psicosomtico, la amenaza a la sobrevivencia y la trayectoria de la AN reclaman una
psicoterapia integrada.
22
Nosotros vamos a centramos en el aspecto psicolgico de los tratamientos integrados
de AN. Obviamos, como es lgico dado el planteamiento psicolgico de nuestro estudio,
los aspectos puramente farmacolgicos, muy tiles en patologas psiquitricas obsesivas
o psicticas, cuando las pacientes presentan, adems de la AN, esa psico-patologa o
cualquier otra que requiera tratamiento con psico-farmacos en su personalidad. Y
obviamos en general en nuestra exposicin cualquier aspecto no concerniente al enfoque
puramente psicolgico de los diferentes tratamientos.
Abordamos la AN desde el aspecto psicolgico porque obviamente es el que nos atae.
Pero hay que aclarar que aunque es una enfermedad de origen multifactorial, con
factores a considerar biolgicos socio-culturales e interpersonales, el componente
psicolgico es de especial importancia no slo para la valoracinde su severidad en cada
caso, sino tambin para el pronstico.
Los diversos tratamientos psicolgicos conducen a los resultados que ya detallamos en
el Aptdo 1.2 (pg 13 ): Un 5% de las pacientes muere, un 50% cura tras 2 aos
aproximadamente de tratamiento psicolgico, un 20% mejora, otro 20% logra comer
bien pero queda conbajo peso crnico y un 5% revierte en poblacin obesa que suena
siempre con comer y/o ingiere bebidas en exceso, sean o no alcohlicas. Por tanto hay
mucha reincidencia y hablamos de una enfermedad crnica con muchos aos de
evolucin: de 3 a 6.
Los tratamientos actuales tienensiempre un aspecto dinmico, seancognitivos o psico-
analticos. El tratamiento cognitivo-conductual, bien diseado, dabuenos resultados en la
cura, que es rpida e inmediata, pero que registra elevadas cifras de abandono del
tratamiento y no tiene efectos tanintensos y permanentes como el analtico.
Respecto al grupo en terapia hemos de decir que es til e integrador, facilita la relacin
nter-personal y tiene econmicamente una buena relacin coste-beneficio. El mayor
nmero de abandonos se produce en el grupo de orientacin farmacolgica, seguido del
conductual y a continuacin del analtico. Se registra desde un 25% a un 67%
aproximado de abandonos, mayor cuanto menos dinmico sea el grupo. Las razones
pueden encontrarse en el temor del paciente a la comunicacin o al rechazo social, pues
son personas conproblemas de relacin. Apesar de estos problemas, la mejora en grupo
supera a la mejora en tratamiento individual. (Mercedes Denia, Psicloga, H. Ramn y
Cajal).
Desde lo psicolgico veamos las diferentes Escuelas, todas ellas de orientacin
psicodinmica, que han demostrado dar los mejores resultados en tratamiento de la AN
(23 )
23
1.3 .1. Modelo Cognitivo
Este modelo ha superado mtodos obsoletos conductuales basados exclusivamente en
conseguir un aumento de peso, que producan efectos secundarios indeseables. Sus
resultados eran muy inmediatos, pero de corto alcance y con abandonos muy elevados.
Actualmente la terapia pasa progresivamente a travs de diferentes escalones, de lo
psico-somtico a lo cognitivo y de ah a la introspeccin y retrospeccin, que en algunos
caso llevar aos. El modelo cognitivo actual es tanto conductual como dinmico y
analtico, dada la compleja sintomatologa de los pacientes y su ambivalente actitud ante
el tratamiento.
Durante el proceso terapetico de las pacientes hospitalizadas prevalece el riesgo de
muerte, pues la Anorexia Nervosa es el trastorno psiquitrico de mayor mortalidad. Este
riesgo de muerte es lo primero que hay que afrontar en la psicoterapia.
La base conductual de este modelo est en definir la AN como un comportamiento
anormal adquirido muy tempranamente a travs de un aprendizaje anmalo y perpetuado
por refuerzos que proceden del ambiente familiar y social. El tratamiento se encamina a
descondicionar al paciente con refuerzos diferentes.
El modelo cognitivo-conductual integra actualmente aspectos psicodinmicos, pues
hay escasa pero potencial simbolizacin en la anorxica, como comprobaremos en este
estudio al analizar las variables del Rorschach que miden la Melancola. La escasa
simbolizacin o elaboracin de sus razonamientos la lleva a la actitud anorxica poco
simblica, senso-motriz, menos razonada, menos elaborada. Y slo potenciando su
simbolizacin puede abandonar actitudes ms primarias, descodificando sus necesidades
emocionales y pudindolas enunciar. Se procura el desarrollo de la autoconciencia
corporal y la observacinde pensamientos asociados. Se realizan Tcnicas de Relajacin,
que llevan a una distensin mental y corporal incrementando sensiblemente la percepcin
corporal, posibilitando as el cambio en las actitudes y el comportamiento con el propio
cuerpo. Mejorando la forma de afrontar las situaciones temidas.
El conocimiento del cuerpo debe incluir aspectos perceptivos, emocionales y motores.
Conla percepcin de las propias sensaciones se da a la paciente anorxica oportunidad
para corregir e interpretar adecuadamente sus sensaciones corporales, que a menudo han
sido evitadas o distorsionadas. Se realiza as un trabajo de observacin positiva que
permite la observacin de pensamientos asociados a las sensaciones. Esto sirve para
iniciar un cambio de las creencias irracionales y para la prctica de respuestas alternativas
a las cogniciones asociadas a las sensaciones corporales (deseos de llorar, ansiedad como
hambreinsaciable, o tensin abdominal como gordura, por ejemplo).
24
En Terapia de Grupo se puede llegar a un feedback que ayude a incrementar la
autoestima corporal, o consiga que los pacientes dejen de negar la enfermedad o de
minimizar la situacin. Se pueden utilizar dramatizaciones que con sentido del humor y
de la realidad permitan transmitir esa informacin.
Se ha de facilitar en terapia no slo la mejor enunciacinde necesidades por parte de la
paciente, sino tambin el desarrollar en la madre su capacidad para establecer un
continente adecuado a su hija, para que esta pueda proyectar sus fantasas y miedos de
forma que la madre sepa contenerlas. En definitiva se trata de potenciar la preocupacin
maternal primaria, que la anorxica reclama.
La colaboracin y accin terapetica de los padres es a veces primordial, otra no tan
esencial. Pero se refleja importante conalgunas pacientes crnicas que se niegan a acudir
al tratamiento o que tienen muchas recadas. En estos casos el trabajo continuo de los
padres, a veces superior a un ao, les lleva a las pacientes a pedir al fin ayuda. La accin
de los padres, merced a la terapia, va siendo progresivamente ms adecuada y esto
potencia la autoestima de la paciente, que trata de mejorar por ella misma.
El terapeuta se enfrenta ante los padres con un acmulo de pensamientos negativos,
interpretaciones errneas, temores exagerados y patrones de alimentacin
desorganizados que exigen una reestructuracin, manejo de la ansiedad o una
reelaboracin de la estructura familiar. A menudo el conflicto con los padres es tan
intenso y produc~ tanta angustia, que el comienzo de la terapia puede consistir en
procurar mediante la hospitalizacin del pacientela separacin temporal de los padres.
Lo primero a manejar con los padres son los sentimientos de culpa en torno a la
enfermedad de su hija. Conseguir que acepten que tienen que asumir cambios
importantes en la relacin y que ello significa afrontar cambios de comportamiento.
Sustituir los sentimientos de culpa por los de responsabilidad y compromiso, procurando
que se centren en la intervencinms adecuada y no en buscar culpables, en la resolucin
de problemas que va a llevar toda la terapia cognitiva.
Se procurar una reorganizacin ambiental, procurando insistir en hacer del acto de
comer lo opuesto a un caos, que suele ser a lo que se ha llegado tras un tiempo de
convivir con la paciente anorxica. Tambin se han de revisar otros aspectos de la
organizacin familiar, consiguiendo que la paciente contribuya al hogar sin intentar
sustituir a la madre, pero asumiendo obligaciones que le ataen, como pueden ser el
cuidado de su habitacin o de sus pertenencias. Ha de procurarse que la paciente
contribuya, como cualquier hijo, a las decisiones del hogar, sin extrapolar su aportacin
para aliviarse de la angustia que se ha generado por su enfermedad. Sin sustituir a la
madre y en la debida proporcinha de participar en tareas de ayuda que se exigena los
dems miembros familiares, sin pretender tomar decisiones que corresponden al ama de
casa.
25
La terapia cognitiva en determinados momentos tambin puede emplear mtodos
conductuales cuando la paciente ha de descodificar sus necesidades emocionales. Las
madres pueden contribuir en la terapia aprendiendo a adelantarse para satisfacer dichas
necesidades. El conductismo puede reconducir a otro aprendizajede relacin madre-hija,
procurando modificaciones en las formas de aprendizaje temprano. Pues se supone que
en los primeros meses de vida, en un desarrollo normal hay un proceso de maduracin
interna y al tiempo uncambio cualitativo de los cuidados maternos, dejando la madre de
considerar al nio como un trozo de ella misma para relacionarse con l como un ser
distinto que empieza a autonomizarse. Este cambio cualitativo parece ser el que tiene
fallas que se acusanen la paciente anorxica. La falta de aporte libidinal materno es la
que trata de subsanar esta terapia.
A veces, cuando la hija va mejorando, comienzan a destacar las necesidades
psicolgicas de atencin a los padres. Esto hace repartir culpas y necesidad de ser
entendidos en la relacin conflictiva. Al incluirse otros miembros de la familia como
miembros a cuidar, se reparte de forma ms benfica la atencin a las conductas
negativas de cada miembro. Tambin las madres, al ser especialmente atendidas, mejoran
ante las hijas su aspecto exterior y se hacen ms escuchadas en su propia expresin de
opiniones, mejorando ante la hija como modelo de identificacin a seguir y consiguiendo
un nuevo beneficio terapetico en los padres, que tambin precisan mejorar su auto-
estima.
En etapas avanzadas de relacin terapetica los padres pueden solicitar del terapeuta
cognitivo una reestructuracin positiva, que les permita continuar el proceso de ayuda
que la hija precisa pero les alivie a ellos del sufrimiento que la enfermedad de su hija les
supone y les permita la queja y la expresin de dicho sufrimiento. El miedo a la
cronificacin de la enfermedad de sus hijas, a la muerte de ellas incluso, sus ideas de
haber sido malos padres, pueden producir una inundacin que haga conveniente una
terapia de sensibilizaciny relajacin profunda.
1.3 .2. Teora De Sistemas
El grupo familiar, como el cuerpo, funciona como Sistema. El cuerpo es un modelo
biolgico aplicable a los grupos humanos, a la familia. Este modelo sistmico congenia
conel modelo mdico y conductual, es convergente. Se aplica a la patologa anorxica
tratando a la paciente como emergente del conflicto familiar bsico, que es la funcin
materna y la psico-patologa de los padres. La evidencia clnica ha dado utilidad a este
modelo.
26
La Teora de Sistemas evita aislar artificialmente un fenmeno a estudiar y ampla su
observacin al contexto en que se produce. Al ocuparse de la Anorexia Nervosa, esta
Teora considera su estudio observando el contexto familiar. Y define la AN de un
miembro de la familia como un sntoma de la patologa familiar. En estas familias la
comunicacin est perturbada y los mensajes sontergiversados o rechazados, hay un tipo
de descalificacin mutua. El poder lo ejerce la anorxica, el miembro que manifiesta ms
sufrimiento. Hay una prohibicinimplcita de establecer alianzas entre dos miembros de
la familia o entre uno y una persona extra-familiar, lo cual impide la maduracin y
autonoma de los hijos. El rechazo de la comida del paciente y su ascetismo responden al
estilo familiar de rechazar los mensajes del otro y ser poderoso a base de sufrir y hacer
sufrir.
La Teora de Sistemas se basa en el concepto de circularidad. Y al ocuparse de la
AN como una enfermedad considera a la paciente como dentro de un sistema, la familia,
y busca el equilibrio familiar como equilibrio del circuito total que permite el equilibrio
individual.
Segn ello la familia es un sistema de reglas para provocar conductas. Pero como en
un juego, cada individuo tiene su propia estrategia y sus objetivos a conseguir,
comprometindos
4e para ello en alianzas y coaliciones entre sus miembros que pueden
alguna vez ser patolgicas, formando tringulos perversos. En estos tringulos
perversos familiares, se rompe de forma velada la separacin de generaciones.
En la Teora de Sistemas y su aportacin al tratamiento de la AN distinguimos la
Escuela Estructuralista y la Escuela de Miln. Ambas se centran en la Terapia Familiar.
a) Escuela Estructuralista
Minuchin es su principal representante<24> . Segn l, en la familia sana el subsistema
parental tiene lmites marcados que protege de la intimidad a los padres sin negar el
acceso a los hijos. Tambin el subsistema de hermanos tiene lmites marcados y
organizados segn la cultura. Y tambin est marcada la familia y la individuacin de
cada miembro. Pero no ocurre lo mismo en la familia psicosomtica, donde cada
miembro hace continua intrusin en la intimidaddel otro, generando una sede de alianzas
alternantes en la familia y transgrediendo las fronteras conyugal, parental y fraterna. En
estas familias hay excesiva proteccin a los hijos, dificultando su autonoma. Y una
inflexibilidad ante los cambios que dificulta las respuestas personales a los conflictos, que
en familia suelen negarse o reducirlos a un slo conflicto: la enfermedad psicosomtica
de uno de sus miembros.
27
En 24 la tarea del terapeuta de esta Escuela consiste en redisear la organizacin
familiar de modo que se aproxime al modelo familiar funcional. Sin olvidar que la AN
aparece ms frecuentemente en torno a la adolescencia, el terapeuta habr de insistir en
explorar la forma por la que resuelve la autonoma cada uno de sus miembros. Cmo los
hijos negocian con los padres la obediencia o la autonoma. Tambin ser objetivo
terapetico fomentar la flexibilidad de contactos de la familia con el exterior. La paciente
anorxica suele aislarse o rivalizar respecto de sus hermanos y tiene que revisar su
triangulacin en el conflicto conyugal, viendo cmo desenredarse del conflicto de los
padres y emparejando a los padres en la dada.
A lo largo del tratamiento se utilizan estrategias conductuales. Comienza la terapia
con el control de peso y simultneamente afronta la modificacin de los patrones
desorganizados en la relacin familiar, trabajando al final la autonoma funcional de los
subsistemas familiares.
b) Escuela De Miln
Inspirada en el Grupo de Palo Alto, ha ido adquiriendo un estilo propio. Posiblemente
es la Escuela ms especializada enAN.
Considera que la AN es fruto de unas circunstancias especficas de la cultura
occidental.
A- La 24 es sndrome de las sociedades ricas, no aparece en el tercer Mundo en que la
alimentacin escasea y no se puede jugar con ella, simbolizar otra cosa que aquello
que representa: el hambre misma. As pues, la AN es propia de sociedades ricas,
occidentales u occidentalizadas, como Japn.
B- El imperativo de moda de la delgadezlleva auna preocupacin excesiva por sta.
c- La subcultura familiar lleva a considerar el bienestar de los hijos como una meta
crucial.
13 - Se prolonga la dependencia de los hijos respecto a los padres.
La tcnica terapetica de Selvini,~
25> mximo representante de esta Escuela, consiste en
un nmero fijo de entrevistas de familia, realizadas por una pareja de terapeutas y
controladas a travs de un espejo por un equipo terapetico. La actitud clnica no es en
absoluto interpretativa en el sentido analtico sino ms bien gratificante para la familia,
facilitndole connotaciones positivas que les inducen a corregir su comportamiento
perturbado, incluyendo la correccindel comportamiento de la paciente.
28
Selvini mantiene que hay una estrategia en la paciente anorxica por la que mantiene
con el padre una relacin que en apariencia es de afecto, pero en esencia es un arma
contra un tercero, generalmente la madre. Considera as que el sntoma anorxico es la
expresin de un proceso interactivo dentro de la familia (unjuego interactivo lo llama),
conun desarrollo secuencial de coaliciones en una familia disfuncional. En el tratamiento
hay un manejo de las alianzas en el sentido de inducir a la paciente a aliarse primero con
el padre para favorecer luego la alianza entre los padres, dejando as autnoma a la
paciente para establecersus propias alianzas fuera de la familia.
El terapeuta de esta Escuela parte de una ficha que recoge la informacin indispensable
para hipotetizar el juego en curso que lleva a la disfuncin familiar concreta. Esta
Escuela trabaja en sesiones que interrumpe durante un mes, para dificultar la
contratransferencia negativa o enganche del terapeuta en el conflicto.
Al terapeuta directo, que mantiene una actitud directiva, se le aade un equipo
supervisor de una o dos personas. Antes de la sesin y despus tambin se renen los
terapeutas, en la presesin para discutir la fcha o la sesin anterior y en la post sesin
para discutir la sesinque acaba de producirse.
El terapeuta ha de evitar quedar involucrado en el juego familiar disfuncional, pues
reforzara as la dinmica patolgica. Y a la vez ha de invitar a la familia a entrar en un
juego distinto, basando el proceso en la revelacin del juego encubierto que evita la
confrontacin de sentimientos. Esto permite el descubrimiento de la estrategia individual
de cada actor, y en nuestro caso busca el redescubrimiento del individuo en la paciente
anorxica. No obstante esta terapia no es a veces ni til ni aconsejable y suele preferirse
en Anorexia Nervosa crnica la terapia individual de orientacin dinmica, que
comentaremos ms adelante.
1.3 .3 . Terapia Psicoanaltica Grupal
Consideramos que el proceso analtico terapetico grupal constituye una experiencia
emocional correctora que avanza desde la superficie de la personalidad hacia los niveles
ms profundos. Implica un aspecto educativo en el crecimiento psicolgico del sujeto y
en su aprendizaje de afrontar su situacin histrica y actual. Las intervenciones verbales
y no verbales (dramatizaciones, juegos, etc.) desempean un importante papel para
articular el mundo interno del paciente a su expresin interpersonalY
6~
Desde 1989 el Dr. Mingote Adan ha propuesto la terapia psicoanaltica grupal a
pacientes psico-somticos.~2~ Su planteamiento nos parece trasladable peifectamente a
los pacientes anorxicos.
29
Se utiliza la terapia psicoanaltica de grupo como mtodo de tratamiento de los pacientes
anorxicos. Songrupos abiertos, semanales, con objetivos orientados a la revitalizacin
del fUncionamiento mental previo.
Se registran3 fases evolutivas en el proceso grupal:
Fase 1.
La somatizacin anorxica como defensa. Constituye la principal dificultad inicial. En
esta fase predomina el lenguaje concreto y los problemas con los miembros de la familia,
en los que se proyectan aspectos disociados.
Fase II
Sorprendentemente hacen su aparicin diversos sntomas psico-patolgicos, que
expresannuevas posibilidades de tramitacin pulsional en el Pre-Consciente.
FaseIII
El grupo va reconociendo su propia realidad psquica a travs de sus complejos
movimientos transferenciales. Sus miembros van descubriendo nuevas relaciones
transferenciales y les van dando nuevo sentido, van analizando sus relaciones de
dependencia infantil y sus duelos mal elaborados, sus afectos intensos y dificiles de
soportar y verbalizar. Cada miembro del grupo a travs de la urdimbre grupal va
entendiendo la de su genuino grupo familiar y por medio de esta elaboracin psquica va
llegando a su mejora somtica.
La terapia analtica grupal facilita al paciente, mediante la accesibilidad a una nueva
informacin, una activacin adecuada del control de las emociones eimpulsos y un mejor
conocimiento de las propias relaciones inter-personales, emociones y cogniciones.
1.3 .4. Terapia Individual De Orientacin Psicoanaltica
En ella la paciente renuncia a las estrategias basadas en los sntomas. Puede llevarse a
cabo cuando existe una situacinde equilibrio, en la que la paciente an conbajo peso lo
mantiene ms estabilizado y manifiesta el deseo de curarse.
3 0
Desde nuestra hiptesis, que desarrollaremos a lo largo de este estudio, de considerar
la Melancola como sustrato de toda Anorexia Nervosa y con diferente estructura de
personalidad, consideramos que en cualquier terapia individual de carcter dinmico se
habra de empezar el tratamiento calibrando la gravedad del rasgo melanclico en el
contexto del funcionamiento total de la personalidad; incluyendo posibles modificaciones
de este rasgo melanclico, pero trabajando la cura desde la estructura psquica de la
personalidad de cada sujeto, que exigir objetivos terapeticos a corto y largo pazo
diferentes. La organizacin psicolgica de cada sujeto ser el factor central de
intervencin potencial individualizada y no el rasgo melanclico, dada su enorme
resistencia a la cura directa, que ir cediendo a medida que la paciente mejore otros
aspectos de su personalidad.
El aislar el rasgo melanclico por su peor acceso a la cura supone seguir pautas ya
establecidas. Fredd tena una opinin negativa sobre la accesibilidad de los pacientes
anorxicos al tratamiento psicoanaltico, y nosotros lo entendemos desde la
inaccesibilidad de la Melancola al psicoanlisis, y su frecuente reaccin terapetica
negativa.
La cura de la paciente anorxica consistir en concienciar su hostilidad con un ser
Objeto de identificacin no concienciada, generalmente la madre. Es muy raro que la
anorxica cuestione la relacin con la madre y sin embargo para sanar se la ha de
cuestionar. El psicoanalista dirige su escucha al Inconsciente que se puede producir en el
decir del paciente, estudiando tambin otros aspectos de la realidad de ese paciente que
confluyen en la produccin y el mantenimiento del sntoma.
Desde la terapia psicoanaltica el tratamiento de la anorxica (apane del paralelo
biolgico de mantenerla en constantes fisiolgicas aceptables) habr de hacerserevisando
sus conflictos personales por su relacin y manifestacin de un conflicto intrapsiquico,
cuestionando sus relaciones familiares, ntimas, y en general interpersonales, para acabar
concienciando su autonoma respecto a seres cercanos, resolviendo los conflictos
primarios con ellos y respetndoles al mismo tiempo, rompiendo simbiosis y
cambindolas por una relacin adulta y autnoma.
Las experiencias tempranas no pueden volver a ser vividas autnticamente, y el
proceso terapetico versar tambin sobre la variedad de las experiencias
sobredeterminadas del paciente actual, adolescente o adulto, no slo sobre experiencias
infantiles genuinas. El paciente en psicoanlisis progresa en su tratamiento desde etapas
muy tempranas de su desarrollo a etapas posteriores, ms evolucionadas.~
28~
3 1
Dado lo Inconsciente del conflicto psquico ambivalente que existe en la anorxica, se
trata en terapia psicoanaltica de neutralizar las representaciones inconscientes mediante
la interpretacin, que como nos recuerdan los profesores Avila Espada y Gutirrez
Snchez~
29> , es la deduccin del sentido latente existente en las manifestaciones verbales y
de comportamiento de un sujeto. La interpretacin es una nueva conexin de significado
que brinda al analizado la posibilidad de organizar una nueva forma de pensamiento.
Hay en toda anorxica a nuestro criterio una ausencia de simbolizacinque le lleva a
no comer por no simbolizar el no dar entrada a los afectos bsicos primarios, dadas las
frustraciones que conllevan. Es esta capacidad simbolizante la que el paciente en cura
habr de recuperar.
La cura se podr hacer, hablando en trminos psicoanalticos, desde la neurosis de
transferencia que sea capaz de establecer el paciente dada su personalidad, sus
caractersticas personales, su demanda y su trastorno. Hablamos en este momento del
paciente no psictico o del acceso a las partes no psicticas del paciente, para acceder a
la cura desde su neurosis y trabajar la relacin edipica desde su comienzo.
El bagaje tcnico de la terapia psicoanaltica no se agota en la interpretacin.
Clarificacin, confrontacin y elaboracin tambin contribuyen a la cura. No podemos
quitar importancia a los procesos de identificacin con el terapeuta ni al vnculo
transferencial.
Puede ocurrir al comienzo del tratamiento psicoanaltico de la AN que el paciente
reviva su conflicto desde el narcisismo primario, propio de la Melancola que suponemos
subyace en la Anorexia, y adopte en terapia como expresin la comunicacin no verbal,
pre-edipica. Y esto en transferencia positiva, sintiendo al analista como madre que
comprende sin palabras. Es tarea del analista entender estos silencios y en actitud pre-
analtica, ms all de la tcnica clsica, propiciar la comunicacin verbal conel paciente
buscando ms fortalecer el vnculo que el contenido de sus intervenciones verbales.
Dando interpretaciones slo en la seguridad de que el pacientelas necesita, de que en ese
momento no darlas sera vivido por el paciente como una dureza injustificable. Es dificil
tarea, pero frecuente con estos pacientes,~28~ pues activado su rasgo melanclico entran
en periodo regresivo y en l la palabra no es el instrumento ni ms utilizable ni ms digno
de confianza, hasta que el paciente supera este periodo y descubre la posibilidad de
nuevas formas de relacin y esquemas defensivos ms flexibles.
Este posible comienzo del tratamiento psicoanaltico de la AN es el que ha llevado
tantas veces a rec~iazar el psicoanlisis como vlido en esta enfermedad. Pero se trata de
una dificultad muy salvable. El analista ha de admitir la posible regresin del paciente
anorxico y entender lo que este paciente necesita del analista en ese momento regresivo
a lo pre-verbal, no urgindole a que cambie inmediatamente sus modos de expresin no-
verbal a la forma verbal edpica.
3 2
Abstenindose en esos momentos de regresin del paciente anorxico de penetrar en
sus defensas, ha de aceptar sinceramente el analista todas las quejas, recriminaciones y
resentimientos del paciente como reales y vlidos, acordando todo el tiempo necesano
para que este elabore su violento resentimiento. Pues a nuestro entender se trata de un
paciente connecesidad de re-elaborar un duelo primario.
El analista, al reactivar en la transferencia la identificacin del o la paciente con la
madre a travs de su figura, puede reactivar la agresividad del paciente, que al
identificarse con el Otro quiere ocupar su lugar, buscando espacio frente a la madre
flica. Si el paciente necesita tener un espacio responder con rechazo a las
interpretaciones del analista. Es cuando el silencio del terapeuta est ms indicado, pues
deja espacio al paciente. Esto ha de hacerse con mucho tacto, buscando adaptar el
ambiente a la situacin, pues aunque el paciente necesita el silencio del terapeuta para
encontrar su propio espacio el excesivo silencio le crea sentimiento de abandono. Lo
mejor es que el paciente sienta que puede optar entre el silencio o la palabra del analista,
y el terapeuta tiene que considerar que no importa tanto en estos momentos el contenido
de su interpretacin como el tipo de vnculo que logre establecer con el paciente. Esten
juego una cuestin tcnica: la estructura del vinculo. Para que en la cura, el paciente en
su relacin conel terapeuta pueda ir pasando de la dependencia a la autonoma.
La cura psicoanaltica de la paciente anorxica ha de pasar por la elaboracin de los
aspectos negativos de la relacin temprana con la madre, con una vuelta a s misma al
afrontar suherida narcisista, consiguiendo una mejorrelacin con el analista, que permite
la retirada narcisista sin fomentar la culpa. El centro de atencin es la elaboracin del
duelo. A travs de la cura la paciente aborda el conflicto edipico y define su identidad
sexual. La terapia concluir cuando el o la paciente sea capaz de renegociar su relacin
con otras personas sin recurrir al sntoma. Su principal objetivo es curar mejorando la
capacidad relacional del paciente en el juego de la comunicacin.
En la terapia es ms importante reforzar la identidad del paciente que buscar el
terapeuta una interpretacin brillante o ms ajustada, pues a mejor interpretacin puede
sentir ms ignorancia el paciente. La paciente anorxica ante el terapeuta es como el nio
atendido por mam que busca su identificacin. El terapeuta ha de interpretar sobre el
vinculo, y no sobre el contenido, para favorecer la individuacin del paciente. Esto sobre
todo al comienza de la terapia, para establecer la transferencia positiva.
Paulatinamente, cuando la transferencia positiva est instalada, puede hablarse de un
anlisis con ms profunda interpretacin por parte del analista. Pues poco a poco el
paciente comienza a querer situar al analista en el lugar del Sujeto de Supuesto Saber
(Lacan), y tolera la rivalidad con menor agresividad, con esperanza identificatoria:
cuando yo cure ser como l~
3 0> . El terapeuta ha de saber que no depende la cura tanto
de lo que l sabe hacer como de 19 que el paciente capta desde su cdigo, pues cada
persona tiene su propia rea narcisista.
3 3
Como la paciente anorxica ha atacado al Objeto con el que se identifica y lo ha
introyectado para no renunciar a l, estatacando al Yo.
La cura ha de pasar por la prdida parcial del Objeto, con la consiguiente depresin y
la agresividad posterior, con la que se trabaja hasta establecer la realidaddel paciente y el
mundo de sus relaciones.
1.3 .5. Factores Para Elegir El Tipo De Tratamiento
Dado el sistema multi-disciplinar del tratamiento de la AIN y las diferentes escuelas que
facilitan prcticas diferentes de tratamiento a seguir, es interesante elegir en cada caso la
psicoterapia dinmica de mayor efectividad.
El primer objetivo ante un enfermo es el de tratar de evaluarle desde una favorable o
desfavorable prognosis, o al menos en un continuo que nos permita apreciar sus
posibilidades de cura, con qu intensidad abordarla y qu tipo o tipos de tratamiento
aplicar. Los factores a considerar sern los siguientes:
a) Tipo y severidad de los sntomas
b) Influencias de ambiente familiary social
c) Factores de personalidad
Cada uno de estos factores va a contribuir a los resultados de la terapia, interactan e
influyen en el proceso. Y es su gran variedad la que produce esta multiplicidad de
posibilidades terapeticas. As se explica la manifiesta diferencia de prcticas en las
distintas instituciones, pues es muy diversa la combinacin de factores individuales que
componen el sntoma en cada paciente.
Lo primero que se observa es que ante terapias similares los pacientes reaccionan de
forma diferente. Surgen inmediatamente dos sub-grupos que conviene en la prctica
distinguir, segn~sean de buen o peor pronstico, con arreglo a sus sntomas,
personalidad y contexto social. Es importante distinguir estos dos sub-grupos, pues se
trabaja con ellos de forma muy diferente, y diferente ser la metodologa a emplear y la
prctica psico-terapetica diaria. Este mejor o peor pronstico nos permitir hacer
una primera evaluacin del esfuerzo terapetico que nos espera, al terapeuta y al
paciente: el cunto y el cmo de este esfuerzo. Y tambin evaluar el coste
econmico.
3 4
De cualquier forma, durante el tratamiento siempre habr de cuidarse la buena inter-
relacin entre el terapeuta y el paciente y en el transcurso de la terapia hacer los cambios
necesarios para que esta buena relacin est siempre garantizada. La buena transferencia
facilitar la cura de la manera ms natural posible.
Es probable que las primeras expectativas de mejor o peor pronstico puedan ir
variando a lo lar~o del tratamiento, y tambin habr de ir variando la metodologa,
ajustndose al proceso. Esto se har con el continuo conocimiento de terapeutas y
pacientes. Todo dentro de una mnima standarizacin, ineludible en las instituciones.
a)Tipo Y Severidad De Los Sntomas
Es importantedeterminarla cronicidad, la duracindel trastorno, la edad del paciente,
el peso en el momento de su hospitalizaciny el uso o no de controles de peso (vmitos
auto-inducidos, abuso de laxantes, etc). Esto determinar la severidad de los sntomas y
los primeros criterios de terapia para influir en la alteracin de los mismos.
Se considera de peor pronstico al paciente anorxico-bulmico que al anorxico
restrictivo.
b) Influencias De Ambiente Familiar Y Social
Constituye familia la primera red social de la persona que influye en el desarrollo del
Self y en la relacin con los Otros. Influye en la socializacin individual, y se ve como
unfactor de riesgo, pues es tanto unfactor de integracin social como de mantenimiento
de conflictos.
En la AN se ha investigado mucho, pero no se ha llegado a evidenciar, la contribucin
de la familia al mantenimiento del trastorno alimentario. Y se sigue debatiendo si hayuna
directa relacin entre la cronicidad del paciente y la estructura familiar o entre cambios
en la familia y el abandono del sntoma.
Si hay acuerdo en considerar que las pacientes anorxicas presentan dfcits en
delimitar el Self respecto a los Otros, en establecer contactos sociales y en emanciparse
de la familia y sus ideales.
3 5
Minuchin y colabradores (1978) a travs de cuestionarios han comprobado que en
estas pacientes hay dificultad y sentimiento de confusin enlas relaciones familiares, con
experiencias de actitudes familiares de rigidez, sobre-proteccin y problemas para
resolver estrategias personales dentro de la familia.~
24>
Se ha visto que los pacientes, cuando ganan peso y mejoran, al tiempo realizan
cambios que mejoran su actitud social fuera de la familia y desarrollan su autonoma
familiar.
Son factores de peor pronstico de la AN la existencia de mal ajuste social, mala inter-
relacinfamiliar, conflictos conyugales y dependencia de los padres o la familia primara.
Por el contrario, los pacientes que mejoran estas relaciones durante la terapia tienen
mejor prognosis. Como los que establecen durante el tratamiento mejores contactos
sociales.
El negativismo, la actitud de rechazo y el aislamiento son tpicos en la AY. Suele ir
relacionado este aislamiento mayor con una mayor cronicidad de la AY, que tiene peor
pronstico. Aveces la influencia es familiar, y en ese caso habr de incidir la terapia en la
familia. Se trata de familias con estructura disfuncional, y tambin supone un peor
pronstico para el paciente.
c) Factores De Personalidad
Desde la perspectiva dinmica la AN, aunque suele darse principalmente en mujeres
entre 15 y 3 0 aos, es esencialmente, pero no slo, una crisis puberal. Ms exactamente
puede considerarse una crisis de identidad, nosotros creemos que correlacionada con un
trastorno del narcisismo primario que implica al Self en sus relaciones de Objeto, en su
relacin conel Otro. Los pacientes anorxicos experimentan sentimientos de impotencia,
prdida de control, difusin de su identidad, sensacinde ser manipulados por el Otro.
La paciente experimenta evitaciones regresivas de deseos edpicos y ansiedades a las que
responde con repulsa oral. Hay rechazo a la sexualidad y a la imagen corporal, que se
desea diferente, conideas obsesivo-compulsivas entorno a la autonoma entre el Objeto
y el Cuerpo, repeliendo tambin simbiticas tendencias que persisten por el conflicto no
resuelto de separacin/individuacini2t~
3 6
El objetivo de la terapia en estas pacientes habr de ir encaminado a modificar y
mejorar los componentes psico-patolgicos mencionados para evitar la cronicidad.
Considerando la contribucin de la mejora en la psicopatologa personal al resultado
positivo de la terapia, hacemos hincapi en la conveniencia de que los esfuerzos psico-
terapeticos vayan dirigidos a influir en la favorable evolucin de estos factores de la
personalidad. Hay
4que decir que requieren bastante tiempo para dar buenos resultados,
pero a cambio, al obrar sobre pacientes en su mayora adolescentes o muy jvenes, estas
terapias, ms que coyunturales, contribuyen de forma definitiva en la formacin de una
personalidad con estructura ms firme.
1.3 .6. Realidad Actual: El tratamiento de la Anorexia Nervosa en los
Hospitales
.
a) Espaa. Realidad Actual
En general, fuera de las grandes ciudades la oferta en cantidad y calidad de tratamiento
es marcadamente escasa. Y en los poquisimos hospitales que ofrecen el mejor
tratamiento no hay atencin psico-patolgica profunda, prevaleciendo la atencin
biolgica para contener el riesgo de muerte. En algunos de estos hospitales el
tratamiento es masivo; apenas se puede acudir a infraestructurar la situacin para dar a
los pacientes un mnimo de conciencia de su conflicto y derivar a clnica individual, si no
se quieren cronificar los casos. Los expertos estn desbordados, porque no hay un
nmero suficiente de profesionales especializados. No hay camas bastantes para
hospitalizar a tantos enfermos y, lo que es peor, no se puede hacer un seguimiento
adecuado de los pacientes cuando vuelven a sus casas, y esto provoca la recada de
muchos de ellos. Y es que Espaa ha pasado en muy pocos aos de tener escaso motivo
de preocupacinporesta enfermedad a ser el pas de Europa conms pacientes de AN.
Catalua, con 15 a 20.000 personas afectadas, ha aprobado a travs del Parlamento
cataln una mocin del Partido Socialista instando al Gobierno de la Generalitat a poner
en marcha un plan interdepartamental para luchar contra la Anorexia y la Bulimia,
proponiendo incluir aspectos preventivos, de deteccin precoz, asistenciales y de
formacin mdica y profesores e involucrando en la propuesta a diversas Consejeras de
la Generatitat. (Diario Mdico, 17/11/98)
En Espaa actualmente la AY se ha convertido en la tercera enfermedad ms
frecuente entre los adolescentes. La primera es el asma y la segunda la obesidad. Las
investigaciones realizadas estn aportando algunas respuestas a este aumento
espectacular de casos, as como las razones que justifican esta alarma: los cambios
sociales y un mejor diagnstico. En los cambios sociales que propician la AN se pueden
considerar factores precipitantes, a juicio del Dr. Morand, el divorcio de los padres, la
sobreproteccin de los hijos, traumas familiares como la muerte de algn miembro,
antecedentes familiares de AN e incluso ser el primero o el ltimo de los hermanos.
3 7
Han bastado 10 aos para que las cifras sobre incidencia de Anorexia y Bulimia se
eleven en Espaa al nivel europeo, desbordndose la demanda frente a una clara
dificultad de recursos. Aunque en Espaa no existe, y al parecer en ninguno de los pases
desarrollados, un registro fiable sobre casos de Anorexia y Bulimia, se calcula que
actualmente (Dr. Morand, Diario Mdico, 3 0 /4/98) uno de cada 100 habitantes
puede padecer AN. Actualmente se producen unos 2.500 casos de AN cada ao. Slo 3
hospitales pblicos contemplan en Espaa la atencin al adolescente como un servicio
especial: H. Nio Jess y Mstoles en Madrid. Y en Barcelona H. Val dbron. (Diaro
El Pas, 26/10/98)
Estamos ante una enfermedad con importantes componentes socio-psico-biotgicos.
A las familias afectadas el tratamiento les resulta costoso, porque la medicina espaola
actual no dispone de los recursos adecuados para tratarla y los tratamientos actuales son
de dudosa eficacia, pues se van instalando segnse desarrollan los acontecimientos.
Ante esta situacin el psico-terapeuta padece una impotencia muy dificil de soportar,
defendindose reactivamente con sentimientos de omnipotencia del sadismo que provoca
la actitud del paciente. Esto puede llevar a la repeticinde sntomas.
El trabajo masivo de hospital es muy limitado. Se practican dinmicas de grupo de hora
y media de duracinen los mejores casos. Se pesa a los pacientes, se les talla y se calcula
peridicamente su IBM (Indice de Masa Corporal =Peso
Talla
2)
En algunos hospitales el paso desde el modelo mdico impositivo a lo cognitivo se
trabaja desde el ini~io. El Dr. Morand y sus colaboradores detallansutrabajo con nias
y adolescentes y sus buenos resultados,<3 ~>en parte debido a la temprana edad en que
comienzan a atenderles. Relatan el cambio que se produjo en Espaa en 1975, donde se
pas de criticar que se tratara psicolgicamente a nios ingresados por AY a lo opuesto:
cmo se podan ingresar a estos pacientes en servicios mdicos no psiquitricos.
Digamos que en 1975 comienza en Espaa a considerarse la AN como un trastorno
psiquitrico.
DestacanMorand y colaboradores la extrema dependencia de la paciente anorxica,
encubierta en las resistencias iniciales a tratarse, y la necesidad de que la terapia vaya
encaminada desde un principio no slo a poner limites, sino tambin a escuchar, consolar
y relajar. Si es necesario trabajando con dos terapeutas distintos. El paso del modelo
mdico al cognitivo se realiza enseando a las pacientes a llevar un auto-registro de sus
variables biolgicas, similar a una grfica de enfermera, observando cada paciente su
progresiva normalizacinfisiolgica. Ms tarde se inicia el paso a una aproximacin de
tratamiento psicoanaltico, pero al principio y numerosas veces no slo puede ser intil,
sino contraproducente cualquier esfuerzo interpretativo, que en casos de extrema
dolencia fisica puede ser doloroso y no asimilable.
3 8
El aumento de la demanda en hospitales espaoles es tal que a veces los pacientes
forman verdaderas bandas que pueden funcionar bien trabajando grupalmente pero
pueden ser tan incontrolables que obligan a dar de alta a unos cuantos pacientes para
reorganizar el tratamiento hospitalario. Tambin el aumento de la demanda ha obligado a
la creacin de un grupo de padres que ha resultado de enorme utilidad, muy activo y
participativo. Pero las intervenciones con la familia como unidad se limitan a solventar
situaciones de crisis que ponen en peligro la evolucin del paciente.
Hacia la tercera o cuarta semana de hospitalizacin con resultados favorables en la
recuperacin nutricional, la enferma se incorpora a un grupo especifico para Anorexia
Nervosa, de frecuencia semanal, con carcter instrumental y de aprendizaje, durante unos
2 aos. Los pacientes ms saludables participantambin de otro grupo con adolescentes
de otras patologas y mejor nivel de introspeccin y relajacin.
Realizar un diagnstico de AY y tratar al paciente en hospital supone untrabajo de 4 o
5 aos. En la mayora de los casos se llega a una recuperacin total y un 15%
aproximado evoluciona hacia la cronicidad. Aunque como sealan Morand y sus
colaboradores, el trabajo infantil y juvenil a que se refieren tiene mejor pronstico.
Est en la mente de los responsables interesados en el tema prosperar en el tratamiento
de orientacin psico-dinmica e intensificar las terapias de grupo. Pero queda mucho
camino por realizar.
b) Modelo Internacional Actual. Generalidades.
Se forman grupos de orientacin psico-dinmica y se aborda un periodo de tratamiento
de 24 sesiones de una hora y cuarto, una o dos veces por semana. Se trabaja la
identificacin del o la paciente con la figura del terapeuta. Y se controla el efecto
ansiolitico que produce el grupo al ser mono-sintomtico. Se dividen los grupos por
rango de edad. Desde el grupo se va perfilando el diferente tipo de personalidad de cada
paciente para su posterior tratamiento.
Hay grupos de padres con otro terapeuta para movilizar el ncleo patognico y por
tanto el conflicto parental, que la Anorexia Nervosa inmoviliza.
En los hospitales est ms contemplada la atencin al adolescente como un servicio
especial.
3 9
2. NUESTRO SUPUESTO BASICO: LA MELANCOLA EN LA
ANOREXIA NERVOSA
2.1. El Conflicto Edipico
ROMANCE DE DELGADINA<
3 2~>
Un rey tena tres hijas;
Idos no s cmo se llaman,
2 la ms pequefl ita de ellas
Delgadina se llamaba.
Un dio estando comiendo
su podre se la miraba.
4 - Mucho me mini, pap:
Imucho me mira a la cara.
- Site miro mucho, hija,
que sers mi enamorada.
6 -No lo quiera Dios del cielo
ni la Virgen soberana
yo ser mujer de mipadre~
ide mis hermanos madrastra.
8 -Altos, altos, los mis pajes.
a Delgadina encerrada
en un cuarto muy oscuro
/que tenga cuatro ventanas
O y no darla de comer
/si no es carne muy salada
yno darla de beber
si no es agua de pescada.
12 Al cabo de cuatro meses
ya Delgadina expiraba;
fuese paso tras de paso
y asomse a una ventana
4 donde se hallan sus hermanas
bardando paflos de holanda:
Hermanitas mas sois,
apurridme un jarro de agua,
16 que tengo el alma en un hilo
/9 el corazn se me arranca.
-No de agua, sino del vino,
hermanita de mi alma;
18 si llegara a venir padre
la cabeza nos cortara.
Fuese paso tras de paso
muy triste y desconsolada,
2< ) fuese paso tras de paso
y asomse a otra ventana
donde se hallaba su madre
en silla de oro sentada
22 -Pues madre ma lo eres,
lapurrdme un jarro de agua,
que el alma tengo en un hilo
y el corazn se me arranca.
24 -Quitate de ah, Delgadina;
qnflote, perra malvada.
que por t ser tan bonita
estoy yo aqu abandonada.
26 Fuese paso tras de paso
muy triste y desconsolada.
fuese paso tras de paso
y asomse a otra ventana
28 donde se hallan sus hermanos
tirando bien a la barro.
Pues hermanos mos sois
apurridme un jarro de agua,
30 que tengo el alma en un hilo
y el corazn se me arranca.
-Quitate de ah, Delgadina;
qultate, perra malvada,
32 que por t ser tan bonita
est madre abandonada-
Fuese paso tras de paso
muy triste y desconsolada.
34 fuese paso tras de paso
y asomse a otra ventana
donde se hallaba su padre
tirando bien a la barra
36-Pues padre mio lo eres.
lapurridme un jarro de agua,
que desde hoy en adelante
yo ser tu enamorada.
38 -Altos, altos, los mis pa/es,
a Delgadina dadle agua-
Unos con jarras de vidrio
y otros con jarras de plata.
40 Llega yo el ltimo paje,
Delgadina ya expiraba.
41 Ya muri laDelgadina,
no muri por falta de agua
42 Las campanas de la gloria
por Delgadina tocaban,
los retornos del iq/ierno
por su padre retomaban
40
No puedo dejar de hacer aqu referencia a M. Michelena, por cuya comunicacin
<3 3 >
efectuada en 1998 recib informacin de la existencia de estos versos
Por no ser del padre, mejor no comas aunque mueras, viene a decir el Romance
Delgadina.
Ya viene de antiguo la fantasa de ser requerida por el padre y el deseo de hacer
mnimo el cuerpo como respuesta al deseo paterno.
Como en el Romance, hay en la paciente anorxica un intento de negacin de los
caracteres sexuales secundarios. Esto altera la relacin con el padre, provocando su
alejamiento. Interpretaciones psico-dinmicas de la Anorexia Nervosa apuntan en tomo a
una fantasa de incesto que lleva a las pacientes a inhibirse ante su propio desarrollo.
En terapia es frecuente que aparezca el deseo de despegarse del padre, que sigue
manteniendo con ella un contacto corporal propio del que en la infancia de la paciente
era considerado normal: caminar cogiendo la mano el padre a la hija, o entrar en la
habitacin de la hija el padre en cualquier momento y sin pedir permiso. Actitudes que el
padre no registra como invasoras y que la paciente puede vivir como tales.
Todos sabemos que desde lo manifiesto la amenorrea es uno de los sntomas de la AN.
Y es una inhibicin psico-somtica que aparece incluso antes de que la debilidad fisica lo
justifique. Parece por tanto una retraccinpsquica al desarrollo sexual.
Es frecuente en la anorxica el miedo a crecer, a desarrollarse como mujer. Quizs el
miedo a atraer al padre tenga que ver con esa actitud asctica e intelectualizada que hay
en ella. Hay evidentemente en su actitud una preferencia esttica por la ausencia de
exhuberancia en sus formas.
La adolescente anorxica, en su paso a adulta, ve implicada su identidad sexual. La
ambivalencia genital interfiere en su individuacin. El estreimiento, que tan
frecuentemente acompaa el cuadro, tiene la lectura psicoanaltica de un desplazamiento
de su fijacin en el desarrollo sexual. Se ve perturbado su desarrollo por esta evolucin
patolgica. Al no soportar el cambio corporal y la tensin interna consecuente, se queda
fijada en la imago materna y excluye al padre, hipersensible como est ella a la mirada
del hombre. En su afn de excluir al hombre, su cuerpo queda fijado en a edad infantil o
adolescente, ausente de atractivo sexual. Con elevada autoexigencia, quiere borrar su
fantasa incestuosa borrando su desarrollo corporal
A veces es pura fantasa; pero existe el temor, real o imaginario, a atraer al padre.
Que sin embargo, ajeno e esta problemtica, puede seguir teniendo con su hija
expresiones corporales de afecto y acercamiento que en la infancia podanverse naturales
yen la adolescencia crean temor y fantasas incestuosas en la adolescente!
3 4>
41
Puede ocurrir que el conflicto edpico por resolver se apacigue en la etapa de latencia
(no olvidemos que tambin hay nidos anorxicos) pero vuelva a surgir en la adolescencia.
En su fantasa de incesto una de mis 3 0 pacientes anorxicas entrevistadas en este trabajo
dice textualmente: de pequefla era introvertida y tmida, y lo soy. Por ejemplo, a los 14 o 15
aRos cog pnico a un to mloy a mi padre. Naba tomado conciencia de que era una mujer
u
Era un miedo infundado, comeduras de coco, como la Anorexia
Son datos recogidos en las entrevistas realizadas a nuestras 3 0 pacientes en este
estudio, y respondena declaraciones espontneas, enabsoluto elaboradas.
Esta fantasa de incesto, paralizadora y culpable, puede ser a veces inconsciente: M
madre me regafla: cmo puedes estar tan delgada? . Muchos veces se echa a llorar, y eso si que no
o aguanto. Con la enfermedad tengo que luchar contra m madre y contra miy eso me agota.
Parece que para esta paciente la Anorexia Nervosa es una obligacin de luchar contra
ella misma, contra su deseo. Y como toda anorxica, vive el no comer como un ley
impuesta.<
3 1>
Toda esta fantasa crea ambivalencia hacia la madre, a la que vive la anorxica como
imposibilitadora de sus deseos. Por un lado quiere ser como ella al desarrollarse y por
otro lado siente la culpa inconsciente de ocupar su lugar junto al hombre y desbancara.
Esto provoca una ambivalencia de sentimientos hacia ella y un conflicto de identidad:
es mejor ser ~mo la madre o no debo de quitarle el puesto?. Y se mezcla
frecuentemente la fantasa conuna realidad de crecimiento juvenil ante la madre madura
o menopasica, que tambin tiene o puede tener envidia inconscientehacia lajuventud de
la hija y conflictos narcisistas.
Quizs el que subyazga en la Anorexia Nervosa la fantasa de incesto pueda
explicamos que se d esta patologa, como el incesto, ms en las hijas hembras que en
los hijos varones. Este puede ser unfactor que explique la prevalencia de AN en mujeres,
10 veces ms frecuente (3 6,3 7) Y es que la fantasa de incesto padre-hija puede ser, como
es en la realidad, ms frecuente a considerar que el incesto madre-hijo y menos
repugnante para la sociedad. Pues es sabido que en general se produce en la sociedad
con mucha ms frecuencia el incesto del padre hacia la hija que el de la madre hacia el
hijo. Y tambin psquicamente sus secuelas son menos graves.
En la AN de la adolescente aparece una incapacidad de asumir las transformaciones
corporales de esa edad y de integrarlas dentro de una nueva identidad, que da a la
adolescente semejanza consu madre. As, el conflicto central de la enfermedad se sita a
nivel de cuerpo entero y no a nivel de las funciones alimentarias. Aceptar las
transformaciones corporales, afin de cuentas, aceptar la sexualidad, es lo que da miedo a
estas pacientes. Por otra parte, el cuerpo es lo que asemeja a la madre y aceptarlo es
tener que admitir entrar en rivalidad con ella y llegar a ser Objeto deseado por el padre y
por los hombres.
42
2.2. Anorexia: La Melancola Como Pscopatolopfa Bsica
Consideramos que en la Anorexia Nervosa el instinto de incorporacin por va oral se
invierte de manera defensiva, se vuelve hacia al Yo y el paciente evita incorporar el
Objeto por temor a ser l mismo incorporado o devorado por dicho Objeto.~
3 8> Para
evitarlo la paciente no comiendo fantasea sustraer el cuerpo infantil a la madre y
conseguir as la separacin de ella, afirmando su dominio. En plena pulsin de muerte y
en lucha conla pulsin de auto-conservacin.
Enla curacin se trata de sacar al paciente de una actitud de oposicin a la entrada del
Otro y elaborar este simbolismo de no comer por no dar entrada el Otro.
Hay untemor en la paciente a admitir la relacin interpersonal, a dar entrada al Otro en
su mundo interior . Y al no poderlo simbolizar de otra manera no da entrada a los
alimentos como smbolo inconsciente de no dar entrada a Otro en el mundo personal de
Sus relaciones.
Es posible conjeturar que exista hostilidad de la paciente anorxica contra su madre a
causa de las mltiples restricciones impuestas por sta en el curso de la educacin y los
cuidados corporales. Y que el no comer simbolice la no incorporacin de sus mandatos o
deseos.
La hostilidad de la anorxica hacia la madre puede ser hostilidad hacia valores
culturales transmitidos por la madre en su educacin. Lo femenino en la Cultura es un
lugar de malestar. Ya expres este malestar cultural femenino la histrica en el siglo
XIX. El cuerpo y la actitud de la anorxica hablan de la problemtica intrapsiquica y
tambin de la familiary social.
Al evitar la incorporacin del Objeto en la anorxica falla el deseo, comn a toda
pulsin. Y prevalece el rechazo a la relacin interpersonal bsica. Evita aceptar la
relacin ntima con el Otro que le comprometa en afectos y le haga desear su presencia,
evita compromisos. Esto explica la ausencia de hambre o mejor dicho, de deseo de
comer, pues como bien seala la expresin popular, (no es lo mismo el hambre que la
gana de comer) son cosas diferentes necesidad y deseo, si bien el sujeto anorxico-
como el glotn- hace un nico sntoma de ambos por dificultad melanclica de
simbolizar, de no poder representar de manera menos daina su dificultad para el
compromiso afectivo en las relaciones.
43
Pero el fallo de deseo de la anorxica no est en su ausencia, sino en su modificacin.
La anorxica si tiene hambre, y no hay en ella respecto a la persona normal una
alteracin cuantitativa del hambre o el apetito, y cuando dicen que no lo tienen
generalmente estn mintiendo. Los Kestemberg<
3 940> afl~~ que estas pacientes han
efectuado una intensa erotizacin de la sensacin de hambre hasta el punto de que les
produce intenso placer.
En su imagen social la anorxica muestra un cuerpo rebelde a la imposicin biolgica
de maternidad. Es un cuerpo andrgino, de xito social equivalente al masculino, en
deseo de borrar las diferencias manifiestas y discriminatorias de sexo. Su negativa a
comer y sus vmitos tienen mucho que ver con la expresin simblica de rechazar como
mujer su misin de ser recipiente indiscriminado.
El vmito es tambin expresin somtica de relacin psquica conflictiva. Es expresin
categrica de defensa y repudio. Vomitar es no aceptar, rechazar lo que no se quiere o
puede incorporar. La anorxica al vomitar expulsa lo inaceptable, no integra lo que
comenz a incorporar y hace reversible el proceso de asimilacin.
Desde el Psicoanlisis podemos definir la Anorexia Nervosa como el rechazo
melanclico a comer para no incorporar el Objeto nutricio primario percibido como
ambivalente.
Justificaremos seguidamente la consideracin de que existe Melancolia en toda Anorexia
Nervosa. Destacando que conceptuamos la Melancolia como un conflicto de relacin
interiorizado, un rasgo temprano de la personalidad instalado despus de una depresin y
sustituyendo a un duelo, identificndose el sujeto con el Objeto o Ser al que ha de
abandonar, y acompaando este proceso de censura o reproche con auto-agresin
frecuente.
La paciente anorxica ha de afrontar por su edad (generalmente el comienzo es
adolescente) un momento traumtico de separacin de los padres y prdida definitiva de
la infancia. Si el rasgo melanclico, que se adquiere en momentos muy tempranos, pre-
edpicos, ya se instal en esta personalidad al hacer las primeras separaciones (destete,
cambio de alimentacin, socializacininfantil), es fcil que aflore con nueva fuerza en la
adolescencia, edad en que se pone a prueba, como en ninguna otra etapa de la vida, la
solidezmental para enfrentar esta tarea de individuacin. Y tambin es probable que la
paciente viva sus deseos de emancipacin con culpa y rechazo, sintomatizados en el
rechazo al alimento.
44
La ambivalencia del anorxico hacia el Objeto o Ser Relacional de importancia bsica le
hace sentir a este Ser primordial con el que se relaciona, por un lado nutricio- desde la
bsqueda o principio de conservacin- y por otro devorador- desde la satisfaccin
ertica o principio del placer. El no comer se emplea desde la Melancola como va
defensiva para no ser devorado por dicho Objeto, como expresin simblica de no dar
entrada al Otro en la relacin interpersonal.
No comer tiene una clara vertiente somtica, pero tambin muestra en la AN una rica
actividad mental de carcter regresivo, utilizando el cuerpo como vehculo expresivo. La
AN supone una utilizacin perversa del hambre, con beneficio primario de goce
masoquista, como destacan los Kestemberg;<
3 Q~> y beneficio secundario de manejo
sdico del Objeto (la madre). Adems se entrecruza la accin de la pulsin de muerte, en
la que es dificil separar el odio y conflicto al Otro de la perturbacin psicosomtica.
Crear una separacin, establecer una distancia, impedir que el Otro (generalmente la
madre) la llene a pesar suyo, es el objetivo de la paciente anorxica negndose a comer.
El conflicto, que aunque la mayor parte de las veces se manifieste ms tarde, nosotros
sostenemos que en la AN siempre est latente en los primeros aos, en la etapa oral, se
manifiesta a veces en la etapa infantil, y en esta etapa sin prevalencia de sexos.
El nio en los primeros meses (16 a 24) tiene un desarrollo motriz que le impulsa el
deseo de autonomizarse, de caminar slo. La autonoma es vivida entonces
narcissticamente, como identificacin primaria con el Otro, el Adulto cuidador. La
maduracin del Sistema Nervioso del beb facilita esta autonomia. Experimenta el beb
conjuntamente en sus vivencias el principio del placer que obtiene en la autonoma que
va consiguiendo y el principio de realidad, decreciendo su omnipotencia al percibir sus
limitaciones al moverse. El desarrollo cognitivo le acerca ms a la realidad, gateando y
golpendose al tiempo. Se separa de la madre por placer narcisista, pero depende de la
madre por miedo. Este conflicto narcisista de autonoma-dependencia, de
separacin/individuacin, es el que vive el nio o nia anorxico con agresividad y
humillacin, realizando la reparacin del Ser nutricio expulsndolo, rechazando su
alimento. Y lo vive de forma ms conflictiva si teme al Otro, separndose entonces con
ansiedades persecutorias, buscando espacio frente a la madre flica, en profUndo
conflicto narcisista primario. El correlato de la identificacines su agresividad: el beb se
identifica al Otro queriendo ocupar su lugar.
En 1997 especialistas espaoles de Centros de Salud de Mrida y Badajoz afirmaban
que la Anorexia Infantil es el trastorno alimentario ms incidente en las consultas de
Pediatria de AtencinPrimaria, considerando las edades ms prevalentes en primer lugar
la de 1 a 4 aos, en que el nio inicia su socializaciny debe ir incorporando los nuevos
modelos de comportamiento. El segundo grupo de edad ms frecuente lo sitan entre los
7 y los 12 meses, cuando se introduce la alimentacin complementaria, con alimentos
nuevos y sabores diferentes: es lo que algunos autores han denominado neofobia. Y el
tercer grupo ms frecuente comprende a nios de 5 a 9 aos. Estos especialistas insisten
en que el problema es de inter-accin padres e hijo~41>
45
Siguendo al Pof. Jeammet<
42> , exponemos 3 casos de AN Infantil en el segundo ao de
vida que nos hablan de que la gnesis de esta enfermedad est instalada en un conflicto
materno primario:
24-ANInfantil, caso
Se trata de un nio con una madre que se ausenta demasiado para que el beb pueda
crear el vinculo de dependencia. Este nio niega la necesidad nutricia pues la asocia a
la necesidad de la compaa materna, de la que ha de prescindir por su ausencia. Recurre
a su autoerotismo libidinal, contndose historias y chupndose el pulgar, hiper-
funcionando (como la joven anorxica exagerando sus ritos de gimnasia). Hay en este
caso una vuelta al Yo de su necesidad de dependencia, tratando de no sentir la
dependencia del Objeto exterior (la madre), mediante el placer de su funcionamiento
corporal, imbuyndose l mismo de relacin Objetal para no sentir la necesidad de
dependencia exterior.
Esta situacin patolgica de auto-abastecerse ha surgido de la impotencia del Sujeto-
Nio para resolver la separacin del mundo externo, en una etapa tan bsica para hacer
esta separacin entre el Yo y el Otro como es la edad de 2 aos.
B- ANInfantil, Caso 2
Este nio, que desarrolla AN, llora sin cesar y slo cesa de hacerlo al ser cogido por la
madre, a la que se agarra y de la que se niega a separarse.
Hubo que hacer intervenir a un tercero en esta terapia, pues el nio se resista al
tringulo edpico y en su evolucin, al elaborar la debida separacin de la madre y entrar
con ella en vnculo de dependencia, se resista a ello e intentaba no abandonar la etapa
anterior, dual, donde el vnculo de simbiosis le defenda de las amenazas fantaseadas
del mundo exterior. Este nio tena una tendencia sin limites a la manipulacin. Si se
mantienen sus expectativas y mam refuerza la relacin dual exigida por su hijo, el
narcisismo del nio se ve complicado por la problemtica materna, que refuerza el
vnculo regresivo exigido por el nio de aadirse a la pareja parental con la consiguiente
confusin en la escena familiar.
C-ANInfantil, Caso 3
Hablamos de nios carenciados criados en Hospicio, donde la carencia relacional
afectiva es tal que la suplen con autoerotismo lesivo y autoestimulacin dolorosa, por
hiper-actividad sin Objeto, en bsqueda de sensaciones que cubran la carencia libidinal
objetal. Con la AN estos nios transforman al preocupado terapeuta en Objeto
diferenciado y buscan en esta relacin sado-masoquista, de hacer sufrir y producirse
sufrimiento, el placer de funcionamiento en la Relacin Objetal carente de estmulos ms
sanos.
46
A travs de estos casos infantiles vemos claramente la existencia en la AN de un
conflicto de relacinmuy bsico y primario en el desarrollo de la personalidad, que hace
imposible al paciente evolucionar en la formacin de vnculos y romper el vnculo de
simbiosis para vivir desde el ms desarrollado vnculo de dependencia, y superar este
para llegar al vinculo de autonoma. Lo que se explica desde la teora de los vnculos
puede entenderse tambin desde el campo psicoanaltico. En la anorxica no hay buenos
asientos del narcisismo primario, y aunque en su evolucin no deriva a un narcisismo
secundario s hayuna relacin con el Otro desorganizada y una apetencia descontrolada
hacia Objetos infantiles de identificacin.
Dado que la Melancola supone una incorrecta derivacindel narcisismo primado, que
se intensifica transformndose en relacin Objetal ambivalente e interiorizada, nosotros
en este estudio hipotetizamos que hay un rasgo de Melancola en toda Anorexia
Nervosa, entendiendo por Melancola, conFreud, un conflicto de relacin que el sujeto
interioriza y que surge ante una prdida primaria cuyo duelo se elabora de forma
conflictiva.<
43 >
Ellas, las anorxicas, tienen hambre, fantasas de carencia o sobredosis de deseo del
Otro, del que cuanto ms necesitan ms se sienten amenazadas. Y viven el deseo del
Otro, de incorporar al Otro, de alimentarse, como una amenaza a su identidad. Y como
quedan carentes por no incorporar al Otro en la relacin (el nio no me come, es la
expresin de la madre del anorxico infantil), lo sustituyen por el sntoma, la AN, como
Objeto sustitutorio de deseo, creyendo evitar as la dependencia de otros Objetos o Seres
de Relacin. Eliminando otras sensaciones emocionales que conllevaran la relacin que
eluden de forma simblica no comiendo. Es muy frecuente que la nica relacin
consistente que tenga la anorxica adulta sea la amiga ntima, identificatoria, lo ms
parecido a s misma.
Hay en la paciente anorxica una relacin axfisiante con la madre, que no da goce, y de
la que se rechaza su oferta a cubrir la necesidad primaria de alimentar. Es un proceso
autodestructor en el que la paciente no quiere morir, sino afirmar su identidad con su
actitud anorxica, en dialctica entre su narcisismo primario y las fuerzas pulsionales que
le llevan a nutrirse. Hay una regresin masiva en su actitud realmente dramtica.
Con ambivalencia hostil y afectiva la anorxica ataca su cuerpo eliminando la
competencia sexual con la madre, que con frecuencia no logra investir a la hija por su
propio conflicto narcisista. Enconflicto con la madre la anorxica establece conel padre
una relacin dificil de negociar.
Hay un fallo de identidad en estas jvenes. En lucha conel cuerpo la anorxica quiere
imponerle sus propias normas, y no al revs como sera natural. En este conflicto conla
madre, el padre, que asiste fascinado a este despliegue de actos, suele estar excluido o
ser seductor. El querpo femenino resulta peligroso, pues puede atraer a quien la madre
no quiere que atraiga: este es el conflicto edipico que se plantea.
47
Estas pacientes son sombra de la madre y de s mismas, en ambivalencia brutal de
sentimientos. En su bsqueda de un cuerpo andrgino eliminan la amenaza de la relacin
sexual y la dependencia del Objeto sexual diferenciado. A veces, no siempre, la
psicopatologa parental que a la hija se le torna insoluble esta tapando la realidad
anorxica, manteniendo sin cuestionar mediante la Anorexia Nervosa esta psicopatologa
de los padres, donde la madre suele ser la dominante en el tringulo edpico y el padre,
ausente o seductor, queda atrapado y fascinado en la conducta anorxica de la hija. Es
importante atender en terapia a la reconstruccin del tringulo edipico, donde el padre
ocupe su lugar en la relacin. Enterapia anorxica es conveniente considerar este punto,
pues los padres van a influir mucho en la evolucin de la enfermedad. Y ellos tambin
tienen que ser ayudados en la elaboracin de un duelo. Igual que la anorxica, que al
aparecer la pubertad y crecer la pulsin sexual ha de elaborar el duelo por el cuerpo
infantil, los padres tienen que elaborar el duelo porla nia perdida manejando la angustia
ante la aparecida sexualidad genital de su hija.
Asi pues, resumimos concluyendo que suponemos en la Anorexia Nervosa un rasgo
de Melancola, temprano de la personalidad, que aparece despus de na depresin
temprana sustituyendo a un duelo porla prdida o separacin de alguieno algo, con que
el paciente se identifica. El cuadro melanclico s acompaa de censura y reproche,
tendiendo a presentarautoagresin.
2.3 . La Melancolfa. Marco Conceptual
Hay muchas acepciones del concepto psicolgico de Melancola que puedeninducir a
confUsiones. Nos ceiremos al concepto freudiano ms clsico del trmino, extrado del
escrito de Sigmund Freud Duelo y Melancola en 1915.~~~>
Lo primero que encontramos en este concepto es una ambigoedad entre Melancola y
Depresin que conviene aclarar. La diferencia ms llamativa est en que en la Depresin
el Objeto al que hay que renunciar se sita en el exterior del Yo, mientras que en la
Melancola se interioriza el Objeto y el sujeto se identifica con l con sentimiento hacia l
de ambivalencia amor-odio. Al analizar la Melancola en la Anorexia Nervosa veremos
que la paciente anorxica tiene un marcado conflicto relacional interiorizado, propio de
la Melancola.
En trminos neuropsiquitricos la Melancola se equipara a la Depresin. El criterio
DSM-IV es el de considerar en la Melancola una especial categora, definida como un
estado de nimo experienciado ante una prdida<~). Su especificidad y su definicin son
problemticas. Evidentemente, hay sujetos depresivos que no son melanclicos, luego la
Melancola no tiene por qu ser equiparable a Depresin. Si se ha definido en algn
estudio desde una escala dimensional de disforia, intenso malestar, fatiga, desapego y
culpa (45>~
48
En trminos psquicos consideramos que la Melancola es un rasgo temprano de la
personalidad que surge por elaboracin inadecuada de un duelo despus de una
depresin, introyectando el objeto perdido con ambivalencia. A lo largo de nuestro
estudio marcaremos claramente las diferencias entre Melancola y Depresin.
Las mltiples analogas de la Melancola con el duelo nos llevan a comparar ambos
conceptos. Lo primero que destaca es que el duelo es unproceso natural que desaparece
por si slo. La Melancola no. Aparece en el lugar del duelo y queda enraizada en la
personalidad como un rasgo temprano, una predisposicin morbosa. Como conflicto
primario corresponde a la etapa de desarrollo pre-verbal.
Una gran diferencia entre un duelo normal por una separacin y un proceso
melanclico por dicha separacin est en que en el duelo hay pena por la prdida
exterior, pero no hay baja auto-estima, empobrecimiento Yoico, como ocurre en la
Melancola. Veremos que esta baja auto-estima de la Melancola se da en la Anorexia.
El proceso melanclico, al conllevar baja auto-estima, se acompaa de censura y
reproche, tendiendo a presentar autoagresin, y todo ello de una manera inconsciente. Y
tambin como consecuencia de la baja auto-estima, hay un cese de inters del mundo
exterior. Esta inhibicin y restriccin del Yo es la expresin de su entrega total al duelo
melanclico.
Esta caracterstica melanclica de inhibicin y aislamiento en la paciente anorxica es
muy marcada. Por eso la terapia que restituya a la paciente adolescente al mundo de la
pandilla es tan beneficiosa, pues la saca del aislamiento melanclico potenciando la
identificacin con los iguales, y no con la madre hasta la simbiosis, como ocurre desde su
enfermedad. Esta terapia evita la regresin anorxica (del vinculo de simbiosis la
anorxica regresa al vnculo de aislamiento) y facilita la evolucin psquica en su
desarrollo ( al restituir a la paciente a la pandilla se produce el paso del vnculo de
simbiosis al vnculo de dependencia).
La relacin conflictiva dual de la Melancola, y en el caso que nos ocupa, de la
Melancola anorxica, tiene tal fUerza, tal avidez o voracidad, que determina estados
semejantes a la adicin. Es una relacion a nivel pre-edpico. Pre-genital, pre-verbal.
El paciente melanclico desde su baja auto-estima muestra una excesiva auto-
exigencia consigo mismo, con una gran desigualdad ente la intensidad de su autocrtica y
su justificacin real. La paciente anorxica tambin acusa esta gran auto-exigencia
melanclica, y en la terapia ha de procurarse que la paciente, al identificar al analista con
la madre, encuentre no la auto-exigencia persecutoria, sino la calidez de contacto. El
terapeuta ha de procurar ser sustituto de la madre, de una madre no invasora pero
tampoco despegada.
49
Las relaciones del melanclico con frecuencia son conflictivas, como ya hemos
sealado. Y ya hemos visto que toda su incapacidad de amor y de inters por el mundo
exterior se debe a la tarea interior que devora su Yo y que podemos comparar con la
labor de duelo, que le absorbe. Pero no podr elaborar bien la separacin de sus padres y
la prdida del cuerpo infantil, que este es su duelo, si no puede acceder a expresar
conscientemente lo que no sabe descodificar de su Inconsciente, debido a su escasa, pero
no ausente, elaboracin simblica de sus pensamientos. Mientras no sepa representar en
su consciencia todo este proceso evolutivo, presentar peligro de acting-out o mostrar
como reaccin desapego afectivo hacia los dems.
Estas dos tendencias del melanclico: acting-out (tendencia al suicidio o a
actividades extremas) y desapego afectivo, tambin las muestra la paciente anorxica,
como analizaremos de forma detallada.
La Melancola muestra un conflicto de relacin que, como ya hemos dicho al definirla,
no resuelve el paciente exteriorizndolo sino que lo interioriza, acompandolo de
censura y reproche y tendiendo a presentar autoagresin, todo ello de una manera
inconsciente. Y es que en su elaboracinpor el duelo de la prdida de Algo o Alguien, el
melanclico vive la prdida como si hubiera tenido efecto en su propio Yo. Por eso
interioriza la agresin. Una parte del Yo se sita frente a la otra y la valora crticamente,
como si la tomara por Objeto. En el cuadro de la Melancola hay descontento con el
propio Yo. Deah las mltiples auto-acusaciones del melanclico. Pero todo lo malo que
dice de s mismo se refiere, inconsciente e inconfesablemente, a otras personas
idealizadas.
Idealizacin e introyeccin son dos mecanismos de defensa muy frecuentemente
usados en toda relacin de personas en la cual una parte se siente dbil y oprimida al
pugnar con la otra parte, a la que siente abrumadoramente poderosa. Es frecuente que la
anorxica idealice de tal forma a la madre que ocurra como ha sucedido en nuestras
entrevistas, en las que habla de la madre como un dechado inalcanzable de perfecciones.
Cuando, como tengo constatado en clnica psicoanaltica, la paciente anorxica est en el
fondo llena de reproches contra una madre que por excesivamente idealizada resulta
inalcanzable, y de la que est carente de comprensin y afecto debido a esta misma
distancia de perfeccin entre ambas.
Tambinen clnica comprobamos cmo las idealizaciones masivas a la madre perfecta
van sustituyndose por criticas reales y humanas, y la paciente va siendo cada vez ms
capaz de un dilogo menos conflictivo con la madre y de una mayor crtica en su inter-
relacinconella.
En la Melancola anorxica se idealiza el adelgazar, quizs como transmisin materna
cultural inconsciente. Es muy posible que en la educacin actual se transmita a la mujer
la prevalencia de la igualdad con el hombre sobre la valoracin de la maternidad. Y que
la mujervalore inconscientemente esta apariencia andrgina de la Anorexia Nervosa.
50
Recientemente en clnica una anorxica nos relata su dificultad para competir
socialmente con mujeres delgadas, a las que inmediatamente, por delgadas, las siente un
dechado de perfeccin social inalcanzable. Y recuerda esta paciente que a los 14 aos
tuvo que guardar reposo y los amigos de sus padres comentaban negativamente de ella:
que gordita!, en contraste con su hermana, de 10 aos, muy esbelta, a la que
consideraban una modelo. En anlisis pudo entender esta paciente que entonces recibi
el mandato Inconsciente, la prohibicin clara de estar gorda. Desde entonces ha quedado
en esta paciente su competencia femenina por la delgadez que ya envidi en su hermana.
Y la auto-exigencia de lograr la delgadez extrema para ser aceptada.
Como en toda envidia, hay en esta un fallo en el narcisismo primario, una forma arcaica
de triangulacin edpica. La envidia por la hermana delgada no es un conflicto con la
hermana, sino un deseo de agradar a la madre para ser la preferida ella y no la hermana.
La paciente con este rasgo melanclico de envidia fraterna, no interioriza su relacin
conflictiva con la hermana, sino conla madre que desea a la hermana por ms delgada
(por eso sufre cuando los amigos de los padres comentan: qu gordita estl, pues el
desagrado de ellos equivale al rechazo de la madre).
La Melancola la conceptuamos de rasgo y no de estado, entendiendo por rasgo la
tendencia, disposicin o posibilidad de un individuo a comportarse de manera similar en
diversas situaciones y por estado la situacin en la vida adulta en donde existe una
persistencia de sentimientos. La diferencia entre rasgo y estado es la que existe entre una
reaccin simple emocional y una compleja e inmediata, de menor intensidad pero de
ms duracin. Los rasgos nunca son directamente observables, se infieren de las
conductas. El rasgo, (en este caso melanclico) nosotros no lo consideramos de entidad
(sustrato biofisiolgico en la estructura de la personalidad) sino que, siguiendo a autores
como Catel o Guilford, entendemos que expresa propiedades funcionales de naturaleza
ms amplia~
46~.
Como todo rasgo, la Melancola, y en este caso la Melancola anorxica, es consistente
transituacional, y habr tendencia o disposicin de la paciente a comportarse con la
actitud melanclica a travs de diversas situaciones. Hay pues consistencia en la
conducta cuando se posee el rasgo. Aunque con dificultad pues su consistencia es un
hecho, los rasgos sonmodificables, por no estructurales. En terapia conviene conocer la
estructura psquica de la personalidad de la paciente anorxica y desde esa estructura
abordar su mejora, pero no afrontar directamente el rasgo melanclico, por lo que tiene
de narcisismo priiario y su dificultad de modificar directamente. El rasgo melanclico de
la Anorexia Nervosa, segn se asiente en una personalidad neurtica o psictica tendr
ms fcil o ms dificil solucin.
51
Es muy diferente, como demostraremos en este trabajo, la Melancola de la Psicosis.
El rasgo melanclico puede darse en una personalidad neurtica. La Melancola es como
la Psicosis fallo de la neurosis narcisista~
4~, inadecuada derivacin del narcisismo
primario. En la Melancola el narcisismo primario deriva a una interiorizacinconflictiva
de la relacin Objetal, pero no a una retraccin de la libido al YO, no a un narcisismo
secundario o Psicosis. El narcisismo primario designa el primer narcisismo, el del nio
que se quiere a si mismo de forma predominante en la relacin con el Otro para su
preservacin. Pero hay representacin de Otro, representacin de Objeto, que se
introyecta para identificarse con l en ambivalencia. Mientras que en el narcisismo
secundario o Psicosis no hay Objeto, sino retraccinde la libido al Yo!47>
No es la Melancola anobjetal ni especular, pues en el narcisismo primario hay amor
objetal primario, pero si es un retorno de la libido a un objeto interiorizado(48> . En este
trastorno de la personalidad que es la Melancola tampoco se desplaza a otros el
conflicto de la relacin interpersonal que di origen a la enfermedad, sino que por el
contrario el conflicto se interioriza. En momentos de duelo, ante el imperativo de la
realidad perdida, el melanclico reacciona desde una inadecuada evolucin, afincndose
en un narcisismo primario y resistindose a abandonar situaciones gratificantes,
interiorizando la relacin perdida, identificndose con ambivalencia con el Objeto
perdido.
Se hanllevado a cabo estudios que han tratado de correlacionar la Anorexia Nervosa
con el narcisismo secundario o Psicosis, pero los resultados han sido que no existe esta
correlacin. Nosotros tratamos de correlacionara con la Melancola, que constituye una
falla del narcisismo primario y que tiende a interiorizar con ambivalencia una relacin
conflictiva.~26~
Hay en la Melancola anorxica una clara dificultad al procesar los afectos, que
empobrece la actividad mental de la paciente. Interviene en gran parte la madre, que
inconscientemente no facilit un investimiento afectivo ni sexual del cuerpo del beb,
razn por la que este cuerpo queda disociado de los procesos mentales y sobreviene el
riesgo de enfermar.
Podemos definir la Melancola como inadecuada elaboracin narcisista de la prdida,
que aparece (como rasgo) despus de una depresin (estado y no rasgo) sustituyendo al
duelo, incorporando al Objeto que se ha de abandonar y hacia el que hay ambivalencia.
Aparece en la infancia temprana, cuando el beb o nio muy pequeo no acepta que se le
niegue algo en una relacin (Por ejemplo: mam se va a trabajar y no me coge en brazos;
o: ha nacido un hermanito y se le hace ms caso). Es este momento de la prdida
temprana el mal elaborado por el melanclico. Y esta actitud quedar como rasgo de su
personalidad en lo sucesivo.
Nosotros consideramos que la anorxica muestra una actitud melanclica,
generalmente al abandonar la niez y entrar en la pubertad, y que se resiste a su nueva
relacin con el mundo adulto defendiendo los privilegios de nia que se niega
inconscientemente a abandonar. Trataremos a lo largo de nuestro estudio de emplear el
mtodo cuantitativo y estadstico que nos confirme la existencia de Melancola en
nuestras pacientes. <49,50)
52
En un supuesto paciente melanclico hacemos la hiptesis de que cuanto ms
relacionada est la Melancola conun estado previo dc Depresin desencadenada ante
una situacin traumtica (depresin reactiva) el diagnstico puede verse desde la
neurosis y revestir menos gravedad pronstica. Por el contrario, a menos elementos
exgenos depresivos desencadenantes de la Melancola sta se instala en una estructura
ms narcisista, ms interiorizada, ms arcaica, y el pronstico se realiza desde una
psicopatologa de mayor tinte psictico, ms fuera de la realidad.
Diferenciamos la Melancola de la Psicosis al considerar esta como un narcisismo
secundario: el paciente psictico al elaborar la prdida retira la libido del exterior para
volcara en el Yo enriquecindolo, magnificndolo. Por el contrario, la Melancola,
derivacindel narcisismo primario, no desemboca en un narcisismo secundario. La libido
no revierte al Yo, la relacin con lo perdido no se anula, simplemente se interioriza y
queda por resolver.
En la Psicosis el narcisismo primario deriva en narcisismo secundario engrandeciendo
al Yo con megalomana, agrandando la autoestima. En la Melancola hay una fijacin del
narcisismo primario que impide exteriorizar la relacin objetal que mejora la autoestima,
empequeecindose el Yo notablemente.
La Melancola como rasgo de la personalidad es adquirida en la infancia,
consolidndose al sepultar el complejo de Edipo e instalar el Super-Yo, entre los dos
aos y medio y los seis, en que el Inconsciente ha organizado el mundo de las relaciones
de la manera que persistir a lo largo de su vida. En esa etapa infantil de los primeros
aos el melanclico ya ha comenzado a resolver las separaciones necesarias de su
infancia conlas dificultades que hemos comentado. Es por tanto un rasgo muy temprano,
pre-edipico, por lo que se explica que en terapia de Anorexia Nervosa y mucho ms de
Anorexia Nervosa Infantil se intente tantas veces trabajar no slo con la melanclica
paciente anorxica, sino tambin conlos padres, para insistir en la modificacin de ese
primer rasgo adquirido en la inter-relacintemprana.
La Melancola correlaciona con lo oral o canibalstico del desarrollo de la libido, pues se
configura al comienzo de la vida individual, cuando la boca y la alimentacin son tan
bsicas en el crecimiento del beb; cuando las necesidades, placeres y agresiones del beb
o nio muy pequeo se centran en la boca y sta, con su importancia en ese momento
del crecimiento, contribuye en el desarrollo psquico de la persona. No te trago, es la
respuesta del melanclico a la relacin dificil, la respuesta de la anorxica que no hinca
el diente al conflicto pber de separacin adulta de los padres. De ah la sensacin de
empobrecimiento del melanclico, que al no poder incorporar al Objeto devorndolo
rechaza a menudo alimentarse. Al corresponder la aparicin del rasgo melanclico a la
etapa oral de la evolucin en el crecimiento individual, como rasgo o tendencia la
Melancola ya se ha manifestado desde los primeros aos.
53
Las entrevistas ~quehemos realizado en nuestra investigacin a las madres y a veces
tambina los padres de las anorxicas nos han revelado con significativa frecuencia que
de pequeas las pacientes mostraban dificultades con la comida. Y que de bebs fu muy
fcil apanaras del chupete, que nunca defendan con demasiado ahnco: no habla placer
oral, O ms exactamente: haba placer en rechazar la oralidad como respuesta a un
conflicto. Se explica as que la Anorexia Infantil se d con relativa frecuencia.
Evidentemente el hecho es mucho ms preocupante cuando se produce en edades muy
tempranas, y constituye una fuente de ansiedad para lo padres, que no encuentran en la
enfermedad causa orgnica que lajustifique. Es obvio que en la terapia los padres tienen
una importancia decisiva pues han de revisar profundamente su relacin alimentaria y
general conel beb o nio que no les come.
La Melancola est teida de censura moral y autorreproche<
43 > . Es frecuente la
expresin de querria ser, por sentimiento de aoranza del Ideal perdido. (Por ejemplo:
el beb puede dar por perdida a mam en su Inconsciente cuando sta se va a trabajar).
Insistimos en el significado profundo de este autorreproche melanclico, que cuando lo
he analizado en clnica con mis pacientes anorxicas, ha resultado lo que ya seala Freud
en Duelo y Melancola: un desengao profundo en la prdida de identidad con la
persona amada, en este caso la madre, de la que ha de despegarse en su crecimiento para
ser ella misma en su sexualidad y evolucin. La paciente anorxica habr de identificarse
sexualmente con la madre pero reconociendo las diferencias generacionales y de todo
tipo entre la madre y ella. Habr de elaborar sus fantasas de sustituir ella a la madre
frente al padre en la relacin parental, fantasas que pueden surgir al percibir que su
cuerpo inicia la sexualidad que la madre, con frecuencia prxima a la menopausia, ve
decaer.
Insistimos en cmo se desarrolla el proceso melanclico a los comienzos del desarrollo
psquico de la personalidad. Despus de la identificacin primaria el sujeto normal
realiza la investidura de Objeto para llegar a la identificacin secundaria; en la primaria el
beb no distingue entre el ego y el Otro, alter- ego. Para llegar a la secundaria quita amor
propio de s para ponerlo en el Otro, ser con quien se relaciona y ama, al que llamaremos
Objeto. Pues bien, el melanclico no realiza la investidura de Objeto sino que retira,
retrae la libido o amor del exterior para interiorizar la relacinObjetal.
En la Melancola del nio hay regresin a la fase oral de la libido, el nio regresa
psquicamente en su desarrollo. Esta libido, esta energa amorosa que retrae, pertenece
an al narcisismo primario. Su eleccin es una perturbacin del narcisismo primario:
ama poco al Objeto (no lo inviste al perderlo) por amarse a s mismo y querer al Objeto
fUndido enl, tratando de evitar su separacin.
54
Este fallo en la identificacin secundaria se hace ms patente en la adolescente
melanclica, y concretamente en la anorxica. La adolescencia muestra el fallo al
elaborar las identificaciones definitivas, pues aunque durante toda la vida seguimos
haciendo identificaciones y cambios, la etapa adolescente es un momento especial en que
se elaboranlas identificaciones definitivas. Si en ese momento falla el contexto familiar o
grupal de pertenencia, aumentan las dificultades para el paciente que acusa fallos en el
proceso de sus identificaciones.
El narcisismo primario equivale al dedicarse slo a s mismo que tiene todo beb en sus
comienzos de relacin con el Otro. Al defender la fijacin en esta etapa y evolucionar
con tanto problema, el melanclico defiende una enrgica fijacin al Objeto que ama.
Como veremos, el conflicto de separacin del Objeto lo resuelve identificndose con
este Objeto en profUnda ambivalencia. Ambivalencia muy fuerte cuando el desarrollo
genital del paciente adolescente le exige la disolucin de las tendencias simbiticas, cuya
superacin no puede darse por finalizada hasta que no se consigue un desarrollo genital
satisfactorio.
El melanclico no resuelve posteriormente como el psictico, que pierde la relacin
objetal en un narcisismo secundario, prefiriendo seguir dedicando el amor a s mismo que
al Objeto o Ser de intercambio afectivo. Tampoco hace como el ser normal, que parte de
su amor propio la dedica a amar al otro. El melanclico se identifica con el Sujeto-
Objeto, con el Otro; e inconscientemente le interioriza con afecto ambivalente para
tenerle en su interior y no renunciar a l y as eludir la castracin, eludir la limitacin de
toda relacin humana que no puede poseer a nadie por completo. Los dficits
estructurales en la evolucin de su narcisismo primario hacen que el melanclico
anorxico, al llegar la adolescencia, periodo de la vida en que aparecen las patologas
ms graves, desarrolle esta patologa psicosomtica con verdadera virulencia, pues su
falla narcisista le impide atravesar este periodo de la vida con normalidad.
En vez de amarse a s mismo, como hace el psictico, el melanclico se identifica con
el Objeto perdido. A diferencia de la Psicosis, en la Melancola hay representacin de
Objeto, pues hay identificacin conl. Todos sabemos que la Identificacin es el primer
paso en la Relacin Interpersonal Amorosa. Como en el enamoramiento, en la
Melancola se sobreinviste al Objeto con empobrecimiento del Yo. Con igual
empobrecimiento del Yo que hay en el amor no correspondido. La Melancola, y ms
concretamente la Melancola anorxica, muestra tal identificacin con el Otro, que al no
poder incorporarlo devorndolo rechaza alimentarse de cualquier otra cosa. Es una
regresin a la fase oral perteneciente al narcisismo primario. El paciente anorxico, al no
poder incorporar al Otro perdido, rechaza cualquier incorporacin alimentaria como
reaccin simblica.
55
La interiorizacinque hace el melanclico del Objeto o Ser con el que intercambia
afectos bsicos explica que aunque l se queje de otros (son injustos conmigo) se queja
de s mismo y viceversa: no dando l entrada (alimento a veces, de manera simblica e
inconsciente) a una relacin primera de su desarrollo afectivo, en confusin
indiscriminada de objetivos de la pulsin, en confusin de impulsos. A veces (Anorexia
Nervosa) el melanclico se niega al sustento vital por negar la incorporacin o entrada
del Objeto o Ser al que ama con ambivalencia y puede percibir como amenaza.
Hay que resaltar la inmediatez con que se le presentan al adolescente cambios
importantes, corporales y psquicos, para entender lo que a la paciente anorxica puede
resultarle tan dificil incorporar, dificultad que simboliza no pudiendo incorporar la
alimentacin. Todo adolescente ha de elaborar la prdida definitiva de la infancia y la
separacin de los padres, con las consiguientes vivencias de desamparo que eso conleva.
Volvemos a remontamos alas experiencias tempranas de separacinpara entender que si
ha habido conflicto en ellas la forma en que se hayan vivido determinar el xito o
fracaso en la adolescencia al elaborar las prdidas.
El melanclico, en este caso la paciente anorxica, se inflige con su sndrome un
tormento indudablemente placentero, pues significa la satisfaccin de tendencias sdicas
orientadas al Objeto interiorizado. Este sadismo nos aclara el enigma de la tendencia al
suicidio que hace a la Melancola tan peligrosa. Si el melanclico pretende darse muerte
es porque dirige contra si mismo la hostilidad a un Objeto o persona amada ntimamente
ligada a l.
Este aspecto de la Melancola, la tendencia al suicidio, lo hemos registrado muy
marcado en nuestros 3 0 pacientes anorxicos enlos que se habasado nuestro estudio.
Enla Melancola hay identificacin conel Objeto perdido (el pap que va a trabajar o
el hermano que va al colegio pueden hacer sentir al beb que ha sido abandonado). La
prdida del Objeto o Ser querido (el pap o el hermano mayor en este caso) se muestra
como prdida del Yo, pues hay retirada de libido hacia el Objeto o Ser primordial
introyectado. Inconscientemente su fantasa ha metido a la persona querida dentro de s
para no perderla, y la trata mal al sentirse el Yo abandonado por el Objeto. Por eso se
trata mal a si mismo y por ejemplo, no come, (as ocurre en la Anorexia Nervosa) al
identificarse conel ser amado al que tuvo que renunciar en su da. Todo esto ocurre en el
Inconsciente.
En la paciente anorxica la identificacin melanclica suele ser con las figuras ms
cercanas y primarias de los padres, privilegiando la eleccin a la identificacin con la
madre, figura parental del propio sexo. En posteriores identificaciones adolescentes
buscar la simbiosis de la que ya ha hecho alarde y privilegia la anorxica en sus
relaciones la de la amiga ntima. Esta tendencia a la simbiosis es tal que en consulta
clnica me describa una paciente anorxica que el nico lugar donde se encontraba
tranquila era el hospital, donde haba encontrado a otra paciente ingresada a la que le
ocurran cosas muy similares a las de ella. En su fantasa, esta paciente deca buscar en la
realidad a otra persona lo ms parecida a ella posible. Y con desesperacinse lamentaba:
Nadie es como yo ni siente lo que yo siento.
56
El amor introyectado al Obeto est para el melanclico teido de ambivalencia. En su
interior el odio y el amor luchan entre s. Esto llega a plasmarse en clnica. Ins, una
paciente que acude a mi consulta, no se gusta. Tira la comida. Est irritable, con cambios
de humor que al analizarlos justifica desahogndose, diciendo que le atormentan dos
voces interiores: la que ms teme le prohibe comer. La otra ms dulce le anima a comer
para darse gusto y dar gusto a la madre. A la primera voz la teme tanto que a veces evita
un bocadillo por no oira y llega a tirarlo. Analizadas estas dos voces resultan responder
a dos deseos contradictorios atribuidos a la madre: que no engorde de manera excesiva
(Super-Yo cultural) y que disfrute sanamente de la comida (demanda materna Super-
yoica).
Comprendo al analizar estas voces comentadas por la paciente que un episodio
delirante no es necesariamente psictico y si puede adquirir la dimensin de un sntoma
neurtico.<
51> El psictico delira en contrainiposicin del otro, para su propio goce. El
neurtico fantasea al servicio del otro. La fantasa histrica delirante tiene la estructura
de una pesadilla angustiante, provoca ms angustia que goce. El delirio psictico, por el
contrario, est al servicio del placer. (este prrafo es transcripcin del Caso Ins,
descrito en ANEXO III de este estudio).
La fantasa delirante que he descrito parece ser muy frecuente en los procesos
anorxicos, donde los dos mandatos de comer y ~~nocomer~~ suelen ser vividos con
angustia y terrible ambivalencia. La misma ambivalencia se expresa en los sintomas de
abstenerse y atracarse, tan frecuentes en la Anorexia Nervosa (subtipos: Anorexia
Nervosa Restrictiva yAnorexia Nervosa con Bulimia).
Hay una clara diferencia entre la Melancola, la Psicosis y la Neurosis en cuanto a la
Relacin Objetal. La instancia crtica del melanclico est en la identificacin con el
Objeto ambivalente introyectado: cuando se critica a s mismo critica al sujeto amado-
odiado que ha interiorizado y la investidura de Objeto se sustituye as por la formacin
de sntomas para llegar a una peculiar y ambivalente identificacin: as cuando se queja
de s mismo se est quejando del Sujeto con quien se identifica, en plena fase narcisista,
de introyeccin del Otro. Y en plena ambivalencia objetal, pues ama y odia al Otro, tapa
la propia falta atacando al Objeto interiorizado: por eso vemos que el melanclico se
hacedao a si mismo. De forma muy diferente, la instancia crtica del psictico est fiera
del Yo, y por eso echa al Otro su culpa . Y la instancia crtica del neurtico est en el
Yo, y por eso se siente culpable de lo ajeno.
En la Melancola de la Anorexia Nervosa la identificacin ambivalente conla madre se
plasma enuna relacinasfixiante conla madre que conleva en su ambivalencia una gran
agresividad que puede ser inconsciente y que al interiorizara se hace auto-agresividad,
ataque al cuerpo.
Los combates que libra el melanclico con su instancia crtica interiorizada quedan
sustrados a la conciencia, y los vive como una lucha interior, cuando realmente es un
conflicto con el Objeto o Ser querido interiorizado. El Yo se humilla contra si mismo
porque la Conciencia es incapaz de reconocer el odio al Objeto amado. La anorxica
suele hablar de su madre como un Ser perfecto. Y la realidad, aunque inconsciente, es
que suele tenerhacia ella una enormeambivalencia.
5 7
En lucha con la pulsin de auto-conservacin, la anorxica se manifiesta en lucha
contra la madre, que en su nacimiento y desarrollo es la encargada de su conservacin
corporal. Y trata inconscientemente de sustraerle ese cuerpo infantil para conseguir la
separacin de ella y asegurar su dominio.
Surge pues la Melancola como respuesta elusoria a la prdida narcisista de un Ideal (u
Objeto real tras el que subyace el duelo por un Objeto primario: la prdida de un Ideal)
en el proceso de instalacin del Super-Yo, y a la castracin que esta prdida conleva.
No se resigna el melanclico a la prdida del Ideal Yoico. El melanclico, en vez de
reemplazar la prdida del Ideal mediante la sublimacin, no acepta la castracin y 0pta
por dezplazar su prdida incorporando al Objeto o Ser que ha de abandonar como Ideal
pero hacindolo con ambivalencia de identificacin y hostilidad y deseo de muerte, lo
cual produce auto-reproche.
Este mecanismo inconsciente lo pone en marcha el nio melanclico creyendo que
mam no pertenece al hermanito, porque tengo a mam dentro de m. En vez de
generosamente comprender la situacin y admitir que mam cuide del ms pequeo sin
por eso perderla. No sublima, no renuncia, no acepta la dedicacin plural de mam haca
los seres queridos.
Una paciente anorxica me refiere cunto quiere a su hermana, cuatro aos menor que
ella, diciendo que cuando la vio recin nacida decidi: es para m. En anlisis descubre
su deseo de quitrsela a la madre y ocupar ella su lugar cerca de la mama.
Hayuna tendencia muy peculiar de la Melancola a transformarse en mana, un estado
sintomticamente opuesto. Su contenido es idntico, pero su estado de nimo es opuesto
a la inhibicin melanclica: se caracteriza por una intensa disposicin a la actividad. El
Yo, infraestimado en la Melancola, queda exaltado en la Mana, originndose un
repentino y superfluo gasto de energa psquica, de cuanta igual y de sentido contrario al
ahorro energtico que supone la Melancola. El estado maniaco se sostiene durante un
largo tiempo convertido en hbito y se caracteriza por un estado anmico de gran alegra
y condisposicin a la hiper-actividad.
En la paciente anorxica es muy frecuente la hiperactividad, inexplicable dada su
excesiva delgadez y debilidad corporal. Suele plasmarse en intensos ejercicios de
gimnasia. Tambin es muy frecuente el sentimiento de triunfo al perder peso, al que la
gimnasia va encaminada. Y suele la paciente estar tan enfrascada en hacer descender el
numerito de la balanza que no puede hacer otra cosa. Es un mandato Super-Yoico que
ha de cumplir. En general la paciente anorxica muestra esta actividad manaca en su
ataquecontinuo al cuerpo, al que cree conseguir imponerle sus normas.
58
La Melancola es una de las muchas perturbaciones a las que est expuesto el
narcisismo primario, cuando el beb o nio pequeo ha de admitir que no es l todo en el
mundo y que ha de compartir afectos. Como resultado, el melanclico describe su Yo
como indigno de toda estimacin. En la Melancola del beb el Yo no se retrae de la
realidad para su engrandecimiento, como en la Psicosis (narcisismo secundario). Muy al
contrario, la Melancola se caracteriza por la baja auto-estima. En la Melancola se
establecela relacin Objetal, afectiva con el Otro, pero no se hace exterior, se interioriza,
engrandeciendo la aportacin libidinal al Objeto interiorizado con el que se identifica,
con empobrecimiento del Yo. Esto explica en la Anorexia Nervosa el empobrecimiento,
el rechazo a alimentarse, tan opuesto al instinto que fUerza a todo ser animado a
alimentarse para mantenerse vivo.
La paciente anorxica, en su resistencia melanclica a efectuar la separacin de los
padres, establece una enorme dependencia de ellos, mostrando que no es capaz por ella
misma de asegurar su auto-conservacincon una nutricin mnima. Viene as a reclamar
inconscientemente la simbiosis con la madre nutricia que se ocupe de su sobrevivencia.
En la Melancola se idealiza en el interior de si mismo a la persona a cuyo afecto se
renuncia en parte. Est pues muy lejos de optar el melanclico por el narcisismo
secundario, que agranda el Yo, y por tanto muy lejos de la Psicosis. Lejos de agrandar el
Yo la paciente anorxica renuncia a las necesidades bsicas reales, a comer,
desvalorizando su auto-conservacinporfrustracinante la prdida del Objeto.
Son frgiles en el melanclico desde edad muy temprana la eleccin de Objeto y la
representacin inconsciente de Objeto que se realizan en una evolucin normal, donde el
beb reconoce que en el mundo hay ms personas que slo l y que mam es diferente y
otra que l. La paciente anorxica establece muy dificilmente relaciones de pareja. Slo
es capaz de fomentar relaciones identificatorias, de amiga ntima lo ms parecida a ella.
Pero se quiebrancon facilidad las relaciones en que las diferencias se hagan palpables, no
atrevindose a crear nuevas relaciones profundas ante el temorpor la posible prdida del
Objeto. Pues en su experiencia evolutiva el melanclico reQistra un trauma de abandono
o prdida en un periodo de su evolucin muy temprano, previo a la formacin de su
estructura edipica.
Al sustraer la representacin inconsciente de Objeto se sustrae del melanclico toda
arborizacin de huellas mnmicas, ms cargadas cuanta ms importancia tenga el Objeto
o Ser querido primordial en la biografia del paciente. Es decir, no se ha elaborado
firmemente la separacin entre la persona y sus seres ms relacionados afectivamente y
cuesta entender y concienciar aspectos conflictivos de esa relacin. Desde la Melancola,
la paciente anorxica no puede hacer de manera firme una separacin de su madre. Y
hay un conflicto inconsciente en su relacin con la madre, pues como ya decimos se
obstaculiza as el paso pre-Consciente y el acceso posterior a la conciencia. Es muy
importante tenerlo en cuenta de cara al tratamiento, pues hay que recuperar la relacin
bsica con los seres queridos y establecer con ellos la debida individuacin . De lo
contrario la pubertad fUndada sobre estos conflictos primeros no solucionados puede
vvrse como un nuevo trauma.
59
3 . OBJETIVO E HIPTESIS
3.1. Formulacin De La Hiptesis. Motivos
Estas sonlas dos preguntas claves para formular mi hiptesis:
Punto I.Es el conflicto conla figura nutricia primaria, desde una Melancola subyacente,
lo que configura la Anorexia Nervosa?
Punto 2. Puede darse la sintomatologa anorxica en pacientes con distinta estructura
psquica de la personalidad?.
Punto 1- Es el conflicto con la figura nutricia primaria, desde una Melancola
subyacente, lo que configura la Anorexia Nervosa?
Motivo de su formulacin.
La sintomatologa oral del paciente y sus dificultades por atender a la propia
sobrevivencia en algo tan vital y primario como la alimentacin centran nuestro inters
por abordar el problema desde el supuesto trastorno relacional afectivo con la primaria
figura nutricia (generalmente pero no siempre la madre biolgica). Parece haber en la
anorxica un conflicto de aceptacin de la necesidad de incorporar del exterior lo
necesano para sobrevivir. Esto sabemos que puede manifestarse, y se manifiesta en
ocasiones, desde los primeros tiempos del ciclo vital.
El conflicto psicosomtico lo sintomatiza el paciente anorxico rechazando algo tan
bsico como el alimento para subsistir. El movimiento regresivo en el aparato psquico
de la paciente anorxica caracteriza el proceso de esta enfermedad. Esto nos hace pensar
en un posible dao en las relaciones vitales primarias, de sobrevivencia, con la persona
nutricia, y creemos que surge por la dificultad de simbolizar, de hallar una representacin
de las emociones que surgen ante la situacinangustiosa de la separacin de la madre,
que se da en las primeras etapas de la vida y puede entonces manifestarse (Anorexia
Nervosa Infantil) o postergarse a la adolescencia o primerajuventud, etapas dificiles para
volver a afrontar el proceso de individuacin.
60
Punto 2. Puede darse la sintomatologia anorxica en pacientes con distinta estructura
psquica de la personalidad?.
Motivo de su formulacin
Aunque todas las pacientes anorxicas tienen un trastorno psquico comn (la
Melancola segn nuestro supuesto) consideramos que el tipo de estructura psquica de
la personalidad de cada anorxica no es el mismo. Se han barajado muchas psico-
patologas buscando una comn en la estructura psquica de la anorxica.
En primer lugar, en muchas de estas pacientes no hay un psiquismo estructurado
firme, debido simplemente a su corta edad. Esta falta de firmeza en su estructura psquica
ha llevado a interpretar que la anorxica tiene una estructura Borderline, pero a
nuestro juicio la no firmeza de su estructura psquica se debe en muchos caso
simplemente a la edad, pues todos sabemos que hasta aproximadamente los 22 aflos la
estructura psquica de la personalidad no est formada.
En los comienzos de los estudios de AiN la Histeria tom mucho auge como posible
explicacindel trastorno anorxico. Tambin se ha credo que la Depresin era el cuadro
que conformaba 14 Anorexia, pero hoy en da el matiz depresivo (la Melancola lo tiene)
encontrado en la Anorexia Nervosa se ha comprobado que dista mucho de equipararse a
la Depresin Clnica. Neurosis Obsesiva o Fobias tambin han ido descartndose como
justificantes del trastorno.
Las investigaciones hasta el momento no concluyen en una estructura psquica nica
que defina la personalidad del anorxico. Nosotros suponemos que los diferentes casos
de AN se apoyarn en personalidad psquica diferente, y a esta comprobacin ir
enfocado este estudio.
Es importante partir de la distinta personalidad psquica de cada paciente anorxica,
pues el tratamiento se enfocar ms adecuadamente. Por ejemplo, ante una paciente que
adems de Anorexia Nervosa presente una personalidad obsesivo-compulsiva el
tratamiento habr de ir enfocado a evitar la cronicidad, muy proclive en estos trastornos.
En nuestra bsqueda de bibliografia hemos recorrido el Medline (bibliografia
americana de revistas mdicas cientficas) de los ltimos aos referido a Anorexia
Nervosa y nos ha sorprendido ver los diferentes tipos de estructura psquica bsica de la
personalidad que pueden subyacer en las pacientes: no parece que pueda correlacionarse
la AN con un tipo de personalidad psquica determinado. Se han hecho multitud de
investigaciones buscando un tipo de personalidad psquica comn en las pacientes: las
Fobias, la Histeria, la Psicosis, el Borderline, la Neurosis Obsesiva, la Depresin... han
sido objeto de estudio para encontrar el rasgo comn en toda AN, pero todas estas
patologas se han barajado sin resuttado.
As pues, resumiremos el Punto 2 de nuestro Objetivo concluyendo que suponemos
que la psicopatologa anorxica puede manifestarse en sujetos de muy distinta estructura
psquica de la personalidad.
61
4. MATERIAL Y METODO
Como ya se ha dicho el Objetivo principal de este estudio se basa en dos aspectos
esenciales sobre la patologa anorxica: la Melancola como sustrato bsico de la
enfermedad y la distinta estructura psquica de la personalidad de estos pacientes. Es por
tanto un doble objetivo el que perseguimos y al que llegaremos por dos sondeos
simultneos.
Para ello hemos ideado una bateria de tests que detallaremos ms adelante con
precisin y hemos planteado pasarlos a pacientes anorxicas en hospital de da o
internadas en clinica hospitalaria. Hemos procurado con ello entrevistar a pacientes
hospitalizados (en rgimen de internamiento o ambulatorio) y diagnosticados
expresamente de Anorexia Nervosa, mediante el DSM-IV, divulgado por la American
Psychiatric Association (APA) o el lCD-lO, auspiciado por la OMS. A la vez hemos
cuidado mucho con los doctores responsables de las unidades de tratamiento de
entrevistar a las pacientes en condiciones de realizar las entrevistas, buscando en general
un tiempo de hospitalizacin superior a una semana pero no superior al mes, para evitar
que la cronificacin influyera en la pasividad o negacin a efectuar la entrevista. Cuando
por criterio mdico la paciente estaba en condiciones de responder hemos entrevistado a
pacientes con estancia en el hospital ms dilatada.
La Poblacin estudiada ha sido de 30 pacientes, suficientes para este planteamiento
descriptivo, que si no anula las dos hiptesis mencionadas nos permitir avanzar en
estudios posteriores que pueden precisar mayor nmero de casos. Este primer estudio
pretende ser un estudio estadstico descriptivo y no muestral, ser slo de sondeo y nos
permitir avanzar ms tarde con investigaciones posteriores partiendo de una mayor
seguridad sobre lo planteado en este trabajo: a) si hay Melancola en la Anorexia
Nervosa y b) si existendiferentes tipos de estructura psquica de la personalidad en los
pacientes anorxicos. Si esta doble hiptesis no se invalida o anula la investigacin dar
pi a estudios posteriores conms pretensiones y utilizando una muestra ms amplia y de
mayor fiabilidad.
Como todo estudio estadstico descriptivo, ste trata de describir la muestra mediante
la ordenacin de datos y su correlacin. Basta para ello que la muestra sea de 3 0 casos.
La muestra estadstica pequea es aquella que comprende un nmero de casos no
menor de 3 0 y no mayor de 200. Tiene una distribucin que no es normal, sino ms
apuntada en sus extremos que la curva normal. Los resultados son poco fiables,
inestables y poco precisos, como lo son los de cualquier muestra inferior a 200 casos, en
una poblacin de varios millones. Muchos valores estadsticos, por ejemplo: las
proporciones y porcentajes o las correlaciones, son muy poco fiables a menos que se
empleen muestras de 200 sujetos. (49,5O>
Si mediante este estudio descriptivo conseguimos no invalidar la hiptesis cabe
suponer la conveniencia posterior de estudios estadsticos no descriptivos como el
nuestro, sino muestrales, que pretendan validar la hiptesis de la Melancola en la
Anorexia Nervosa y los distintos tipos de estructura psquica de la personalidad de los
pacientes , haciendo esta hiptesis extensible a toda la poblacin anorxica a travs de
una muestra superior, ms amplia yfiable.
62
As pues, este estudio descriptivo de 3 0 casos slo nos va a permitir llegar a la
conclusin de invalidar la hiptesis nula. Es decir, podremos comprobar si nuestra
hiptesis no queda rebatida en los resultados. Nuestro estudio servir de entrada, silos
resultados son positivos, para no invalidar la hiptesis. Y dar paso a ms detenidas
investigaciones en tomo a nuestra doble hiptesis.
Se han anulado tanslo dos cuestionarios: por prdida de datos en un caso y por actitud
resistencial de la entrevistada en el otro. Se sustituyeron por dos nuevos, consiguiendo
as una muestra final de 3 0 entrevistados.
No hemos seleccionado Sexo en la poblacin, pues lo hemos considerado una
variable independiente que no altera nuestras conclusiones. Nuestras dos hiptesis
mantenidas, de que hay Melancola en la Anorexia Nervosa y de que el sntoma
anorxico se produce en diferentes tipos de estructura psquica de la personalidad, son
igualmente contrastables en varones que en mujeres. Pero dada la prevalencia del sexo
femenino en la Anorexia Nervosa, los 3 0 casos que se nos han ofrecido han sido del sexo
femenino salvo en una ocasin. Por ello nos expresamos a lo largo del estudio utilizando
preferentemente el gnero femenino para referirnos a los pacientes objeto de nuestra
investigacin. Nuestra poblacin estudiada ha sido esencialmente femenina, superando la
proporcin real de la poblacin anorxica, que en la sociedad occidental suele estar
compuesta de 10 mujeres por cada hombre, y que en nuestro estudio es tres veces ms
elevada. Pero insistimos en que el sexo en este trabajo es una variable que no interfiere
en nuestras conclusiones.
Respecto a la Edad, hemos seleccionado a pacientes que han superado los 18 aos
porque el estudio de su estructura psquica de la personalidad a travs del MCMI-II as
lo requeria para asegurar la fiabilidad y estabilidad de los datos, pues hasta los 22 aos
no se consolida dicha estructura psquica de la personalidad, y antes de los 18 los
resultados seran muy poco estables. A partir de los 18 aos, debido al desarrollo
evolutivo de los sujetos, las pruebas sobre estructura psquica de la personalidad son
absolutamente vlidas, cosa que no ocurrira para edades inferiores.
Es evidente que la Anorexia Nervosa Infantil queda excluida de este estudio, pues en
ella no podemos analizar la estructura psquica de la personalidad de estos pacientes, y
uno de nuestros objetivos en este trabajo es demostrar que los pacientes anorxicos
tienen muy diferente estructura psquica de personalidad.
Hemos buscado que los pacientes provinieran de hospitales tanto en rgimen interno
como ambulatorio, con objeto de centrarnos en pacientes diagnosticados y de esta forma
estudiar la Anorexia Nervosa en sus dos modalidades (Anorexia Nervosa con Bulimia y
Anorexia Nervosa Restrictiva) y no mezclada con otros trastornos alimentarios de
dudosa clasificacion.
63
La poblacin entrevistada est recogida de cuatro hospitales, tres de ellos del sector
pblico. Y el cuarto, privado, es en el que se concentran la mayoria de las entrevistas
(22). Se trata del Sanatorio del Dr. Len, Hospital psiquitrico, donde un Departamento
de Anorexia Nervosa, en contacto con el Hospital del Nio Jess que se ocupa de
manera especial de esta enfermedad en nios y nias antes de los 18 aos, recoge en gran
parte la demanda privada de pacientes anorxicos a este Sanatorio, que acoge en
internamiento hospital de da y ambulatorio casos de la Comunidad de Madrid y de otras
Comunidades.
Orientada por el Dr. Morand, psiquiatra del H. del Nio Jess dedicado en
profUndidad a la Anorexia Nervosa, he podido resolver las 3 0 entrevistas proyectadas.
17 de ellas han sido a pacientes internas, 6 en rgimen de ambulatorio y 7 de hospital de
da. La buena disposicin de cuantos me han facilitado esta tarea han hecho posible
realizar las 3 0 entrevistas de manera continua, una por semana aproximadamente, a lo
largo de un alio.
Para la Recogida de Datos se emple el sistema de entrevista directa, anulndose tan
slo dos casos por prdida de datos una vez y por actitud resistencial de la entrevistada
en otra ocasin. Se sustituyeronpor dos nuevos casos, consiguiendo as una muestra de
3 0 entrevistadas. La colaboracin de las pacientes ha sido en general muy positiva y se
ha caracterizado por una tendencia a aportar informacin y aunque en el test Rorschach
han abundado los protocolos cortos, con lo que ello supone de ocultaciny tendencia a
la introversin, hemos observado en las pacientes un gran inters por ser escuchadas y
una muy buena disposicin para aportar datos. Han rellenado sin esfUerzo los
cuestionarios, incluido el MCMI-II, que contiene gran nmero de preguntas, y en raras
ocasiones han tenido que ser ayudadas. Esta disposicin aparente ha chocado con la
forma de rellenar los cuestionarios, Los resultados del MCMj1~IJ han mostrado una clara
tendencia a modificar la realidad, a cambio de conseguir una buena imagen.
Cada protocolo completo consta de tres entrevistas a las paciente elaboradas en tres
momentos diferentes y una a la madre o padres del paciente. Estn incluidas en el
ANEXO 1.
4.1. Composicin De La Encuesta
Cada protocolo lleva los siguientes cuestionarios:
1. Hoja de Datos bsicos
2. Entrevista Personal
3 . Cuestionario HTP
4. Cuestionario Rorschach
5. Cuestionario MCMI-II
6. Entrevista a la madre o padres del o la paciente
64
1. Hoja De Datos Bsicos
Se facilita el anonimato del o la paciente incorporando a esta hoja de datos bsicos
una numeracin de 5 dgitos. Los dos primeros indican el centro donde se ha realizado la
entrevista, el tercerdgito -nmeros 1, 2 o 3 - se refieren a la entrevista hecha a mujer (1),
varn (2) o a la madre o padres del paciente (3 ). El cuarto y cinco dgitos corresponden
al nmero correlacional del paciente entrevistado.
Ej: 013 03 sera la entrevista realizada a la madre de la paciente 3 del centro
hospitalario o ambulatorio 01
El ANEXO 1 muestra la Hoja de Datos Bsicos sin cumplimentar. Adjuntamos en
ANEXO II como ejemplo la informacin completa de esta Hoja recogida aun paciente.
La Hoja de Datos Bsicos da no solo referencia identificatoria de la paciente, sino que
tambin nos seala su nivel socio-econmico, su BMI (Indice de Masa Corporal =
Peso/Talla
2) y lleva incluido un dato tan importante como su tendencia al suicidio.
Aunque hemos de aclarar que el dato, recogido en esta hoja, se elabora a partir de las
preguntas realizadas en la Entrevista Personal. Es decir, no hemos preguntado a
bocajarro en el relleno de datos bsicos a la paciente si ha tenido ideas de suicidio o las
ha intentado realizar. Esto hubiera creado una resistencia enorme a seguir respondiendo
al cuestionario. Ha sido en la posterior entrevista directa, en medio de su relato relajado
sobre su propia vida y sus impresiones, cuando se le ha formulado a la paciente una
pregunta: cuando fue la ltima vez que pensaste en el suicidio?. Muy
espontneamente y sin reservas ha respondido, en entrevista relajada, detalladamente.
Los datos exactos han sido inmediatamente pasados a la Hoja de Datos Bsica, que
nos ha permitido el recuento de los intentos o fantasas de suicidio en los 3 0 casos
investigados, y que acorde con nuestro supuesto de que existe Melancola en la paciente
anorxica, ha arrojado una frecuencia de fantasa y/o intento de suicidio muy alta, como
veremos a lo largo de esta investigacin.
2. Entrevista Personal
La primera es introductoria, dinmica y no directiva. Esta primera entrevista ha sido sin
duda un resorte para la buena comunicacin en las entrevistas posteriores, que se han
visto facilitadas por la apertura al dilogo y comunicacin de la paciente, conseguido al
principio con la primera entrevista, diseada coneste objetivo. Se trata de un entrevista
conpreguntas semi-abiertas, que dan lugar a respuestas espontneas . Las preguntas son
genricas sobre actitudes y pensamientos del paciente a lo largo de su crecimiento y en
relacin con su entorno.
65
Como ya hemos 4ealado, esta entrevista, previa al Rorschach, tiene como objetivo
fundamental predisponer positivamente a la entrevistada para esta prueba de Rorschach,
pero tambin nos aporta numerosos datos sobre la personalidad psquica de la paciente,
que aunque no tienen la objetividad y validez estadstica del Rorschach o MCMI-II de
este estudio s pueden reforzar nuestras conclusiones y observaciones sobre cada
paciente y la patologa anorxica. Por ejemplo y como ya hemos apuntado, las ideas o
intentos suicidas que sospechbamos en la anorxica por su rasgo melanclico no
siempre se reflejanen el Rorschach pero s vienen muy detalladas en este cuestionario.
De orientacin dinmica, no directiva, con preguntas semi-abiertas y facilitando la
libre expresin y espontaneidad, el contenido de la llamada entrevista personal lo
adjuntamos en ANEXO 1. Y en el ANEXO II incluimos una entrevista personal
cumplimentada.
La entrevista personal, dada la manera de formular las preguntas, se ha resuelto en
todos los casos de forma muy relajada y la paciente ha respondido con mucho inters y
personalizando su contestacin sin esfuerzo. Ha predispuesto a una actitud abierta para
el relleno de los dems tests. Ha supuesto para la paciente un repaso biogrfico y
psquico de su personalidad y ha servido segn sus propias manifestaciones en algunos
casos para reconocer y reflexionar sobre algunas actitudes a lo largo de su vida.
3 . Cuestionario HTP
La primera entrevista, ya comentada, ha finalizado con un test proyectivo grfico
HTP (Casa-Arbol-Persona) de Emanuel F. Hammer)<
52>
El inters fundamental del test HTP (Casa-Arbol-Persona) est en la posibilidad de
observar la imagen interna que el examinado tiene de s mismo y de su ambiente.
La Casa, el Arbol y la Persona son conceptos de gran potencia simblica que reflejan
las experiencias emocionales eideacionales ligadas al desarrollo de la personalidad.
El test HTP, dado su carcter ldico, se efectu sin dificultad. La paciente efectu los
dibujos de un rbol, una casa y una persona de uno y otro sexo quejndose con
frecuencia de su poca habilidad para dibujar, pero exponiendo sus ideas con fluidez
cuando se le cuestion acerca de lo que haba dibujado.
Tradicionalmente este cuestionario se considera un instrumento proyectivo. (Anexo
1: modelo de cuestionario y ANEXO II: cuestionario cumplimentado).
Aunque no ha sido un instrumento utilizado en este trabajo con validez cuantitativa,
como han sido el test de Rorschach o el MCMI-ll, si ha coincidido con nuestras
observaciones medibles en asignar a nuestras pacientes unas actitudes muy prximas al
rasgo melanclico que hemos medido en el Rorschach. Tambin hemos comprobado con
este y en los otros tests sin pretensin estadstica cuantitativa (las entrevistas abiertas a la
paciente y a la madre o a ambos padres) que hay entre las pacientes muy diferentes tipos
de personalidad psquica.
66
4. Cuestionario Rorschach (ANEXO 1: lminas del cuestionario; y ANEXO II: un
cuestionario cumplimentado).<
53 >
En un segundo da la paciente cumplimenta un Rorschah y un MCMI~II<S4> . Aunque
en el Rorschach como ya veremos no han predominado los protocolos largos, no ha
habido, salvo en un caso, excepcional resistencia que invalidase los resultados del
cuestionario.
Constituido por 10 manchas de tinta este test, universalmente conocido e
internacionalmente validado, permite formular un diagnstico de la personalidad y
describir las caracteristicas psicolgicas de un sujeto. Nosotros hemos obtenido las
variables que consideramos conforman la Melancola y hemos comprobado a travs de l
que hayMelancola en nuestras pacientes anorxicas entrevistadas.
Este test facilita una gran cantidad de informacin debidamente administrado,
codificado e interpretado. Para ello nos ha sido muy til su informatizacin, que ha
aadido exactitud y precisin al recuento de datos y anlisis de resultados.
Carecende validez:
A)Los protocolos potencialmente engaosos.
B) Los protocolos cortos
A)Los protocolos potencialmente engaosos.
Como primer paso para asegurar la validez hemos evitado la administracin del
protocolo cuando factores transitorios o situacionales pudieran alterar gravemente la
organizacin psquica o funcionamiento psicolgico del sujeto. Por ello hemos buscado
en los entrevistads hospitalizados los siguientes
Requisitos
:
Hospitalizacin o tratamiento ambulatorio voluntario
Periodo de estancia de hospitalizacin o de tratamiento ambulatorio entre 7 y 3 0
primeros das, salvo juicio de los psiquiatras responsables en otro sentido.
Inexistencia de episodios psicticos o de intoxicacin
Hemos considerado este tiempo de estancia del paciente internado para que ste,
aunque no cronificado o cansado de otra prueba rutinaria ms, s se hubiera
acostumbrado mnimamente a la situacin hospitalaria, que en los primeros das puede
ser de profundo desajuste y especialmente traumtica si el ingreso no es voluntario (lo
que hemos evitado en nuestras pacientes). No considerar este periodo de estancia podra
dar resultados el test potencialmente engaosos, y tambin engaosas podran ser las
conclusiones extradas sobre estilos de respuesta, capacidad de control, regulacinde las
expresiones afectivas y grado de distorsin mediacional.
67
Cuando ha sido posible asegurar el buen momento de la paciente para ser entrevistada,
este periodo de estancia hospitalaria requerido para realizar las entrevistas se ha hecho
ms flexible, siempre a juicio de los psiquiatras responsables del Departamento de
AnorexiaNervosa enlos hospitales dondelas hemos realizado.
Igualmente hemos evitado la presencia de episodios psicticos o de intoxicacin
durante el protocolo, pues hubieran dado resultados distorsionantes sobre la
personalidad bsica del sujeto.
Slo la presencia puntual de estos momentos activos de Psicosis o intoxicacin afecta
al Rorschach. Respecto a posibles tratamientos farmacolgicos antipsicticos o de otro
tipo tradicionalmente cuestionados al administrar el test ante dicha medicacin hemos
obviado los tradicionales prejuicios, en la seguridad de que los tratamientos
farmacolgicos de un sujeto razonablemente estabilizado mediante la medicacin tienen
una insignificante influencia sobre las variables del test.
B. Los protocolos cortos
Siguiendo los estudios realizados al efecto no hemos aceptado ni para ser encuestado
untest con menos de 14 respuestas, por su escasa fiabilidad
5. Cuestionario MCMI~II<M)(ANEXO 1: modelo de cuestionario. ANEXO II:
ejemplo de una cuestionario cumplimentado)
El Cuestionario MCMI-II de Millon, traducido por Avila Espada y Jimnez
Gmez, tiene como principal objetivo suministrar informacin clnica en tareas de
evaluacin psicolgica. Como el Rorschach est internacionalmente validado. La
simplicidad de su administracin y la facilidad de computar sus puntuaciones lo
hacenmuy til para interpretar datos de personalidad de pacientes ambulatorios en
Centros de Salud Mental u hospitalizados. Hemos aprovechado esta cualidad del
test para pasarlo sindificultad a nuestras pacientes investigadas.
Sus escalas y subgrupos permiten enjuiciar el deterioro, la severidad y cronologa
patolgicas. El informe sobre el perfil de las puntuaciones puede servir para enjuiciar
estos aspectos. Y tan significativas como su uso clnico son las posibilidades de utilizar el
MClvII-II conobjetivos de investigacin.
Es un instrumento de exploracin diagnstica yevaluacin clnica.
En este estudio hemos utilizado el MCMI-II para comprobar que existen diferentes
tipos de estructura psquica de la personalidad en nuestras pacientes anorxicas.
68
Si con el test de Rorschach pretendamos no anular nuestra primera hiptesis: hay
Melancola en la Anorexia Nervosa, mediante el test MCMI-II de Millon intentamos no
anular la segunda hiptesis sostenida en este trabajo: los pacientes anorxicos tienen
diferentes tipos de estructura psquica de la personalidad.
El cuestionario MCMI-II de Theodore Millon es un instrumento de evaluacin clnica
que pretende optimizar los contenidos entre las escalas paralelas del MCMI-II y el
criterio diagnstico del DSM-III y del DSM-III-R.
El cuestionario es un instrumento apropiado especialmente para la poblacin clnica.
Sus posibilidades de empleo con objetivos de investigacin ha sido la razn de
determinarnos a su aplicacin en esta investigacin sobre Anorexia Nervosa.
Como el test de Rorschach, el MCMI-II suministra en profundidad informes
computarizados y procesados mediante programas informticos. Esto aporta exactitud y
precisin en la elaboracin de datos y anlisis de resultados.
El MCMI-IJ consta de 175 tems con formato de respuesta Verdadero/Falso y un
tiempo de administracin relativamente breve (de 15 a 25 minutos). Los diferentes
aspectos de la personalidad son recogidos a travs de 26 escalas: 4 escalas de fiabilidady
validez (Validez, Sinceridad, Deseabilidad y Alteracin), 10 escalas bsicas de
personalidad (Esquizoide, Fbica, Dependiente, Histrinica, Narcisista, Antisocial,
Agresivo-Sdica, Compulsiva, Pasivo-Agresiva y Autodestructiva/Masoquista), 3 escalas
de personalidad patolgica (Esquizotpica, Lmite y Paranoide), 6 sndromes clnicos de
gravedad moderada (Eje DSM-IIJ-R) (Ansiedad, Histeriforme, Hipomania, Distimia,
Abuso de Alcohol y Abuso de Drogas), y 3 sndromes clnicos de gravedad severa (Eje
1, DSM-III-R) (Pensamiento Psictico, Depresin Mayor y Delirios Psicticos).
El MCMI-II est revisado desde su primera versin (1983 ) para introducir mejoras
psicomtricas y ajustar el instrumento a los cambios y problemticas del DSM-IV. <55)
Siguiendo las normas para administrar el test, se ha aplicado a sujetos clinicos con
significativas dificultades emocionales, en las debidas condiciones ambientales y fisicas
para el sujeto cuestionado. El modelo de Cuestionario est contenido enel ANEXO 1 de
este estudio, incluyendo el ANEXO II un cuestionario cumplimentado. Ha sido
administrado individualmente y comprobando que el sujeto estaba suficientemente
motivado para contestar por s mismo a todos los tems de las pruebas sin ayuda del
examinador.
Hemos cuestionado la validez de los datos utilizando los indicadores del cuestionario
para controlar los factores que pueden distorsionar los resultados, encontrando que
todos los protocolos menos uno alcanzaban la puntuacin 0, necesaria para considerar
el protocolo vlido, y slo 1 era de validez cuestionable (puntuacin 1). Ninguno ha
sido invalidado (puntuacin 2 o ms).
69
El MCMI-II se rellen con inters y sin objecin ninguna por las pacientes, que se
sintieron motivadas a rellenarla con la precisin requerida. A pesar de ser vlidos los
protocolos, los resultados del MCMI-II hacen presumir falseamiento por sobre-
sinceridad, que puede traducirse de la excesiva saturacin de algunas escalas. Por otra
parte, se aprecia en las respuestas del cuestionario MCMI-II un posible sesgo por falsear
la sinceridad en un sentido socialmente deseable. Esta falta de sinceridad coincide conla
actitud frecuente de la paciente anorxica, muy dada a encubrir y modificar la realidad en
sus comunicaciones personales, sobre todo referidas a cuestiones de su enfermedad.
6. Entrevista A La Madre O Padres Del O La Paciente (ANEXO 1: modelo de
entrevista. ANEXO II: entrevista cumplimentada).
La tercera entrevista es a la madre o padres de la paciente, dada la profunda
implicacin familiar que suponemos existe en el conflicto anorxico. Dicha entrevista es
no directiva y semiabierta, con preguntas genricas sobre aspectos evolutivos en el
desarrollo biolgico y emocional de la paciente. Se hace con permiso previo de la
paciente y ha aportado riqueza informativa. Alguna vez, por voluntad expresa, se ha
aadido el padre a la entrevista. Su aportacin siempre ha sido positiva y ha
complementado las impresiones obtenidas de la madre sobre la paciente.
Hemos pretendido con esta entrevista abundar en el conocimiento de la infancia y
adolescencia de la paciente y en lo referente a su relacin con las figuras parentales. Al
hablar de la figura materna nos referimos no necesariamente y slo a la madre biolgica,
sino a la actitud integral respecto de los bebs y su cuidado, a la existencia del elemento
materno en la primera infancia, provenga de la madre, del padreo de otra persona.
Nos interesa estudiar en este trabajo el ambiente facilitador y dentro de l la
continuidad de los cuidados, en qu persona ha recaido y si ha sido desde el comienzo de
la vida personal del beb, antes de que ste perciba a la madre ntegra como la persona
que es. La actitud respecto a los ejercicios autoerticos en general: chupete, bibern,
succindel pulgar, forma de vestirlo. La reaccin a la exploracin y pataleo del beb y a
las incontinencias.
Hemos considerado til contrastar con la madre o padres de la paciente su desarrollo
evolutivo para obtener datos sobre las respuestas emocionales bsicas del paciente a los
cuidados matemos y/o nutricionales, ya que planteamos que en la Anorexia Nervosa y en
la Melancola subyacente las relaciones primarias con la persona nutricia son
determinantes respecto a la posterior intensidad con que se muestre en sus posteriores
actitudes el rasgo melanclico.
Hemos evidenciado en estos cuestionarios que la paciente anorxica con frecuencia
acusaba desde pequea un excesiva facilidad para el destete y el abandono del chupete o
del bibern, con tendencia a desistir con facilidad del placer infantil del chupeteo.
70
En cuanto a la adolescencia del paciente, hemos comprendido que el crecimiento est
muy condicionado por el grado de facilitacin ambiental. Los mismos problemas que
existan en las primeras etapas aparecen en la pubertad. Si en la fantasa del primer
crecimiento hay un contenido de muerte, en la adolescencia serde suicidio o asesinato,
segn la introyeccin o proyeccin pulsional. Supuesta la Melancola en la AN,
caracterizada por la introyeccin del Objeto ambivalente, entendemos por qu nos ha
sido fcil y frecuente encontrar ideas o intentos de suicidio en nuestras pacientes
anorxicas, que se han reflejado en la entrevista personal y que han podido ser
confrontadas en la entrevista a la madre o padres.
71
5. RESULTADOS
5.1. Datos Bsicos
Poblacin
La muestra se ha efectuado sobre 3 0 pacientes, diagnosticadas de Anorexia Nervosa
en hospitales por medio de los cuestionarios DSM-IV de la American Psychiatric
Association(APA) o el cuestionario lCD-lO de la OMS.
Edad.
La edad media de las entrevistadas ha sido de 24 aos. Slo 4 casos han superado los
3 0 aos y de ellos slo una paciente superaba la treintena. 10 pacientes tenan menos de
20 aos. Recordamos que las treinta eran mayores de 18 aos, por exigencia condicional
de este estudio.
La leve asimetra de la distribucin de la muestra nos ha hecho calcular la mediana yla
moda de esta poblacin. Y hemos visto que el 50% de nuestra muestra lo componen
pacientes de menos de 20 aos (mediana) y que la mayora de nuestras entrevistadas
tienen 19 aos (moda).
El comienzo de la Anorexia Nervosa en nuestras pacientes seala la media de 16
aos. Hallada la mediana comprobamos que el 50% de las pacientes empez la Anorexia
antes de esa edad. Hay dos casos extremos excepcionales: uno de una paciente que
empez la sintomatologa a los 10 aos. Otro es una mujer de 28 que empieza a los 26.
Pero entrevistada la madre, esta nos manifiesta que su hija desde pequea era muy
manitica comiendo y la abuela la mal educ con el consentimiento de todos
preparndole constantemente mens especiales. Y a los 3 aos, su dificultad al comenzar
la pre-escolaridad la sintomatiz camuflando con la hermana comidas que no haca y
dejando en el plato para disimular cscaras ajenas, negndole el colegio la entrada en el
comedor y obligando a la madre a llevarla a casa para comer, haciendo 4 viajes por da.
Son muchos los casos en que la madre entrevistada ha descubierto dificultades
alimenticias en lajovenadolescente desde edades muy tempranas.
Dado que nosotros entrevistamos a los pacientes slo mayores de 18 aos pero sin
lmite superior de edad y que lo hemos hecho a lo largo de un ao, se hace evidente en
nuestros resultados que la Anorexia Nervosa se da en edades preferentemente jvenes.
Aunque puede continuar en la madurez, tristemente est claro que esta enfermedad si es
profunda acorta la esperanza de vida. Eneste estudio (hay una sola paciente de 59 aos)
no disponemos de datos estadsticos que nos permitan abundar en este comentario.
72
Sexo
Salvo un hombre, los entrevistados que han ido surgiendo espontneamente en los
cuatro hospitales clnicos estudiados han sido mujeres. Tambin aqu se ha hecho
evidente el dato que ya conocemos por estadsticas previas: la preponderancia de mujeres
anorxicas sobre hombres (10 a 1, segn las estadsticas publicadas). En nuestro caso ha
habido una mayora femenina de pacientes an ms evidente (29 de 3 0).
Nivel Cultural
El nivel de educacin de estas pacientes entrevistadas corresponde a su edad. En su
mayora son estudiantes de BUP, COU o primeros cursos de carrera. Hay tambin con
mayor edad pacientes conttulos medios y carreras universitarias terminadas. En ningn
caso personas que hayan abandonado su formacin por padecer Anorexia Nervosa. En
todo caso han suspendido sus estudios temporalmente por hospitalizacin. S hay
pacientes con estudios terminados que estn en paro debido a la enfermedad (8 casos).
Predomina el sujeto de clase social media, rara vez(5) media alta o media baja (3 ).
Enun 50% de los casos los pacientes presentanun aspecto fisico cuidado, agradable e
incluso atractivo. En algunas ocasiones (43 %) este aspecto, atractivo (5) o corriente (8),
es a la vezprofundamente demacrado.
El 77% de los pacientes (23 ) presentan una Anorexia- Bulimia. El resto es de tipo
restrictivo. Esto es una muestra ms de la ambivalencia que predomina en todas las
actuaciones de la anorxica, cuando en unporcentaje tanelevado su enfermedad se acusa
consntomas tancontradictorios como son el pasar del ayuno al atracn.
A pesar de estar controlados nutritivamente los pacientes en los hospitales
respectivos, el 67% tenan un Bivil (Indice de Masa Corporal) entre 15 y 19, y slo el
3 0% estaban en la normalidad (entre 20 y 25 ) siendo ello coy untural, producto de la
estricta vigilancia mdica, pues sus BMiI anteriores eran muy bajos. Un caso de los 3 0
sobrepasaba el BMI normal llegando a 28. Pero evidentemente ello se deba a la
alimentacinvigilada y al fuerte control hospitalario.
73
5 .2. Entrevista Personal
Las 61 preguntas de esta entrevista se muestran en el ANEXO I-Aptdo 2. Y se incluye
un modelo de entrevista cumplimentada en el ANEXO II.
Observamos a travs de esta entrevista, que ha sido contestada con mucha fluidez y
buena disposicin de las entrevistadas, que en su biografia hay una profunda implicacin
en el tringulo edpico con intromisin en la relacin de la pareja parental, donde la
madre es a la vez rival y amiga y el desarrollo sexual se vive conculpa y miedo hacia la
figura del padre. Tambin hay marcada una granidealizacin y represin maternas. Y en
general un rechazo o dificultad por reconocer la propia identidad sexual y una
descalificaciny sentimiento de desaprobacin hacia el propio desarrollo.
Un dato entresacado de la entrevista personal muy llamativo es el de la tendencia al
suicidio en nuestras entrevistadas anorxicas. El Rorschach slo detecta 2 pacientes de
nuestra investigacin con Constelacin de suicidio positiva. Sabemos que se dan falsos
negativos de esta Constelacin, que aunque tiene un gran valor predictivo cuando es
positiva no descarta el riesgo cuando es negativa. Nuestros entrevistados estn en un
momento de contencin debido a la atencin hospitalaria, y es fcil que eso contribuya a
los resultados negativos en la Constelacinde suicidio.
Abundando en~ la idea de que s hay importante riesgo autolitico en nuestros
entrevistados hemos de sealar que aunque el Rorschach apenas da 2 casos de los 3 0
entrevistados con valor positivo en la ConstelacinSuicidio, en esta entrevista personal
que hemos pasado previa al Rorschach hemos detectado que de 3 0 pacientes, 11 han
tenido serios intentos de suicidio (cortarse las venas, tirarse de un coche en marcha,
ingerir barbitricos, intentar colgarse o tirarse por una ventana). De estos 11, 4 lo han
intentado una vez, 2 dos veces, 4 tres y 1 cuatro veces. Aparte de los 11 sujetos con
intentos de suicidio ha habido 4 casos de ideas suicidas con autolesin (golpearse o
cargarse de pastillas) y 9 pacientes con ideas persistentes de suicidio. Es decir, 24 de 3 0
casos se planteancon ms o menos profundidad el suicidio.
Respecto a las posibles diferencias de tendencia suicida segn la paciente sea
anorxica-bulimica o anorxica-restrictiva hemos de sealar en nuestra investigacin que
uno y otro tipo de pacientes anorxicas presentananloga frecuencia.
Las pacientes que hanmostrado tendencias suicidas tienen una media de 3 a 5 aos en
la duracin de su enfermedad, y no necesariamente acusan Depresin (el 3 7% tiene
sntomas depresivos propios de la hospitalizaciny cronificacinde su enfermedad, pero
slo el 17% muestra Neurosis Depresiva segn podremos ver al pasar a las pacientes el
cuestionario MCMJ-II. Y de este porcentaje, tan slo el 10% acusa Depresin severa,
como veremos ms adelante a travs del cuestionario Rorschach).
74
Siguiendo a Freud en su exposicin sobre la Melancolia, esta tendencia al suicidio que
hace a la enfermedad tan interesante y peligrosa se debe a que en su relacin
ambivalente con el Objeto introyectado, en esa relacin amor-odio que mantiene
inconscientemente con un ser cercano, el melanclico dirige a si mismo la hostilidad
interiorizada al Otro, y esa hostilidad llega al deseo de muerte, deseo que personaliza en
lugar de dirigirlo a la persona cuya hostilidad ha hecho interior e inconsciente muchas
veces.
5.3 . Entrevista Con La Madre O Los Padres
Hemos pretendido ver en este sondeo cmo ha cubierto la paciente sus necesidades
primarias y cmo ha expresado sus demandas afectivas a lo largo del desarrollo infantil y
juvenil.
A algunas de estas entrevistas ha acudido tambin el padre, pulsando siempre
previamente su deseo de intervenir y el acuerdo con la madre para hacerlo
La madre y en ocasiones los padres nos han hablado de lo conflictivo de las relaciones
con la paciente que sin embargo la hija en la entrevista personal con frecuencia idealiza.
Generalmente estas entrevistas nos han hablado de una madre agobiada, incapaz de
contener a la hija y con necesidad de ser apoyada psicolgicamente durante el proceso
anorxico de la paciente.
Los conflictos intra-familiares en la Anorexia Nervosa presentan una principal
protagonista: la anorxica, que con frecuencia caotiza el ambiente familiar. La paciente
ha tenido generalmente problemas de alimentacin desde su primera infancia. Tambinse
observa en su biografia una falta de deseo y goce hacia el bibern, el chupete o las
heces, pero esto suele ser presentado por la madre o los padres como un feliz logro en
el desarrollo del beb y con satisfaccin sealanen la entrevista que la paciente anorxica
abandon el chupete con facilidad y que no ensuci la cama o cuna desde muy pronto,
controlando los esfmnteres sin apenas presentar problema. Todo esto nosotros lo
interpretamos como una falta de deseo y de comunicacin ldica entre el beb y los
mayores, pero los padres, especialmente las madres, ven en ello una gran comodidad.
Son bebs que no se han detenido con goce en estas etapas; que ha transcurrido sin
relevancia o incluso con cierto rechazo.
Es tambin mencionable el sentimiento doloroso de la paciente de no ser especialmente
querida o diferenciada en la familia, de ser una ms. Tambin se registra la relacin
intensa y ambivalente con la madre y la relacin dificil o la fantasa de incesto con el
padre. A veces, la actitud anorxica supone una manipulacin en las relaciones
familiares, que se distorsionan y se centran en la enferma y sus sntomas con hiper-
protecciny culpa parental.
.75
Se revela tambin con frecuencia la envidia y deseos de destacar respecto a una
hermana cercana, llegando a ser este problema de cierta gravedad. Detrs de este
patolgico deseo de individuacin y de ser distinta, y como ya venimos sealando, se
enmascara el deseo de ser la preferida para la madre sin sombras de la hermana.
5.4. Cuestionario HTP. Resultados
Hemos buscado en el test HTP (House-Tree-Person) de Emmanuel Hammer que las
pacientes, al dibujar un Arbol, una Casa y una Figura Humana de uno y otro sexo
plasmaran en sus dibujos y en las respuestas a las preguntas hechas sobre ellos (Ver
Anexo 1: modelo de entrevista. Y ANEXO II: cuestionario cumplimentado) las
asociaciones surgidas con su vida hogarea (al dibujar la Casa), su auto-imagen
inconsciente (al dibujarel Arbol) y sus relaciones ambientales (al dibujar la Persona).
Los resultados de este test ennuestro estudio son de carcter cualitativo, no estadstico
ni cuantificable, pero s danuna apreciacinmuy concreta de las actitudes y sentimientos
que los sujetos proyectan en el test.
Podemos apreciar a grandes rasgos que nuestras 3 0 pacientes anorxicas entrevistadas
tienden a desajustar la realidad y a ser regresivas y a menudo tienen dificultades en las
relaciones familiares. Su identidad sexual es inmadura o ambigua, con frecuente rechazo
al propio sexo. Hay con frecuencia una negativa apreciacin de s misma con
sentimientos de inseguridad o inferioridad y dificultades de adaptacin en la relacin
ambiental.
5.5. El Rorscbach En Nuestra Invest2acin Sobre Anorexia
Ya hemos definido en este trabajo la Melancola como rasgo de la personalidad
temprano que surge por elaboracin inadecuada de un duelo despus de una depresin,
introyectando el objeto perdido conambivalencia.
En esta investigacin buscamos en el test de Rorschach las variables que puedan servir
para medir el rasgo melanclico en la personalidad de un paciente. Y tratamos de
diferenciar tambin mediante el test la Melancola de la Depresin o la Psicosis.
Para ello aplicaremos el test Rorschach a nuestra poblacin de 3 0 pacientes anorxicas,
a las que por su Anorexia Nervosa atribuimos el rasgo melanclico. Las caractersticas
de este rasgo nos han llevado a crear 6 variables que pueden medir la Melancola.
Tambin se ver mediante el test de Rorschah que estos pacientes melanclicos
muestran slo en algunos casos, y nunca necesariamente, Psicosis o Depresin.
76
La mayor aportacin del Rorschach es descriptiva, ilustrando cmo el sujeto es
ahora.
Pasamos a analizar los 3 0 cuestionarios de Rorschach cumplimentados en nuestro
estudio.<
3 >
5.5.1. Medicin En Rorscbach De La Melancola En Nuestras Pacientes
Anorxicas.
La Melancola, que en trminos neuropsiquitricos se equipara a la Depresin, en
trminos psquicos se concepta de rasgo y no de estado. Es un conflicto de relacin que
no resuelve el paciente exteriorizndolo sino que lo interioriza y aparece como rasgo
temprano de la personalidad, despus de una depresin y sustituyendo al dolor por la
prdida o separacin de alguien o algo con lo que se identifica. Este proceso se
acompaa de censura y reproche tendiendo a presentar autoagresin, y todo ello de una
manera inconsciente.
El paciente melanclico suele tener baja autoestima, sus relaciones confrecuencia son
conflictivas y tiene escasa elaboracin simblica de sus pensamientos, presentando
peligro de acting-out. Muestra una excesiva auto-exigencia consigo mismo y desapego
afectivo con los dems. En base a este cuadro hemos determinado 6 variables que
determinanla Melancola, y las hemos buscado en los cuestionarios pasados a nuestras
pacientes anorxicas, con los siguientes resultados:
CUADRO 1
MEDICION DE LA MELANCOLA DE NUESTROS PACIENTES
ANOREXICOS A TRAVES DEL TEST DE RORSCHACH
VARIABLES
cj e Melancola
PACIENTES ANOREXICOS
Nm. %
1-Baja Autoestima
27 90
2-Conflicto relacional 29 97
3 -Simbolizacin pobre o rgida, (pero no ausente):
Peligro de Acting-out
4-Excesiva Auto-exigencia
5- Desapego Afectivo.
6- Tendencia al Aislamiento
3 0 100
26 87
26 87
28 93
.77
Los ELEMENTOS A PONDERAR EN CADA UNA DE LAS VARIABLES DE LA
MELANCOLA sern los siguientes:
Variable 1: Baia Autoestima
El paciente melanclico muestra un descontento con el propio Yo. Su autocrtica y
rebajamiento sonfrecuentes. Hayuna extraordinaria disminucin de su amor propio.
A travs del Rorschach hemos podido detectarlo en los pacientes investigados.
Elementos a ponderar enel test de Rorschach
:
fEbalo o lEalto conSumV>O y/o MOR>2
lE: Indice de Egoentrismo = 3r(2)/R 3x(Fr+rF) + Suma (2
)
R
El autocentramiento elevado no es sinnimo de autoestima alta. Cuando en el
protocolo aparezcanSun> y> O oMOR > 2 la autoestima del sujeto ser muy deficiente.
Vrepresenta la introspeccin conmatices de autocrtica negativa.
MOR : Percepcinde objetos daados. MOR > 2: Imagen personal desvalorizada.
78
Variable 2: Conflicto relacional
Hay en el melanclico un refugio en su enfermedad psquica para no mostrar
directamente su hostilidad. Sus relaciones estnmarcadas por esa actitud.
En el Rorschach hemos encontrado la expresinde este conflicto.
Elementos a ponderar en el test de Rorschach
:
2-11 H4H)Hd clid) v/o (H>+(A)+flid)+(Ad)>3 con COPvAGdiferentes a
(COP < 1 conAG2 o COP=2 con G=1)
2-21 Protocolos cortos
2-3) BIde Color Sornbr =0
2-I)
HIVHd (lid). Nmero de Respuestas Humanas menor que de Respuestas Para-
Humanas. Se espera que esto no ocurra hacia los 10 aos, pues supone que el sujeto
construye su propia imagen y la percepcin del otro sobre fantasas y no sobre
experiencias reales.
(lJj)+(A,)+<Hd)+(Ad)>3. Nmero de Respuestas para-humanas y para-animales mayor
que 3 . El adulto puede estar malinterpretando su medio ambiente social y su autoimagen.
COP y AG diferentes a (COP<1 con AG=2 o COP=2 con AG> 1). Pues el sujeto no
interacciona de forma positiva.
2-2) Protocolos cortos, vlidos (ms de 14 respuestas) pero inferiores a la Media.
Pues salvo limitaciones intelectuales, pueden suponer intentos de ocultacin.
Media de R = 22. 24 cuestionarios, el 80%, estn por debajo de la media. 20
cuestionarios, 67%, por debajo de la media -DT 18 respuestas.
2-3 ) BI de Color.Sornbr >0
Suponen experiencia emocional confusa y ambivalente.
79
Variable 3 : Simbolizacinpobre o rgida
.
Un sntoma del melanclico es su dificultad para la expresin simblica de su deseo.
Esto hace su conducta ambigua e impredecible, unas veces cargada de emociny otras
desafectada.
Elementos a ponderar en el test de Rorschach
:
3 -11 EH Ambigual o EB Per Rgido
con a< D yMa<Mv
3 -21 FM<4
3 -3 Blends<4
3 -1) EB Ambigual o EB Per Rgido. ER Ambi2ual: Inconsistencia o indefinicin en la
resolucin de problemas. Puede mermar la eficacia del sujeto. Es modificable,
esencialmente en jvenes. EB Per Rgido Rigidificacin del estilo bsico de respuestas.
Puede restar eficacia a las conductas adaptativas.
La mana
t defensiva de la Melancola se refleja muy bien en las variables del
Rorschach a:p y Ma:Mp. El melanclico desde la mana se siente autnomo. Los
movimientos activos en Rorschach superan claramente a los pasivos, que con escasa
simbolizacinfacilitan el acting.
3 -2) FMC4 . No hay conciencia de la insatisfaccin de necesidades bsicas (FM:
Movimiento Animal).
3 -3 ) Blends < 4 . El sujeto evita la complejidad
Variable 4: Auto-exiuencia elevada
Suele haber en el melanclico una granambicin intelectual, mayor con frecuencia de
lo permitido por su capacidad creadora. Esto les lleva a la consiguiente auto-decepcin.
Elementos a ponderar en el test de Rorschach
:
W:M> 2:1 conEBAmbigual o Introtensivo
80
Variable 5: Desape2o Afectivo
La inhibicin y falta de inters es propia del melanclico, embebido y absorto en su
labor de duelo para nosotros enigmtica.
Elementos a ponderar en el test de Rorschach
:
5-11 T=O
5 -21 Afr <Q.~9
5 -1) T=O En mayores de 10 aos es desapego emocional, reserva y cautela en la relacin
interpersonal. Distancia de seguridad para evitar relaciones vividas como invasoras.
5 -2) Afr< 0,59
Ms de una desviacin tpica por debajo de la media. Inclinacin a rehuir la
estimulacin emocional. Con T O se acenta la retraccino aislamiento.
El Afr es de las variables ms estables. Seala un estilo del sujeto.
Variable 6: Tendencia al Aislamiento
Elementos a ponderar enel test de Rorschach
:
COP<2 o Aislm7R>.24
81
5.5.2. Diferencia Entre La Melancola Y La Psicosis
El Rorschach slo detecta en nuestro estudio un caso de Esquizofrenia y 3 de
Depresin Severa que puedanhacemos pensar enpersonalidades psicticas. No hallamos
en nuestras entrevistas otros signos de narcisismo secundario, como demostramos
seguidamente.
a,)No Hay Preocupacin Del PacienteMelanclico Por El Propio Cuerpo
Aunque en el Rorschach cumplimentado por nuestros 3 0 pacientes estos (el 90% -27
casos) estnms preocupados de lo normal por su funcionamiento corporal (AnXyde 1
a 3 ), no llega a ser una cuestin prioritaria en su organizacin psicolgica salvo en 3
casos (10%, conAnXy> 3 )y slo uno conileva sentimientos perturbadores asociados a
emociones disfricas (las respuestas Xy, que suponen mayor perturbacin emocional,
slo se destacan en un caso). Es ms: 10 de los 3 0 entrevistados (3 3 % con el valor
AnXy=0)muestranuna actitud de preocupacinpor el cuerpo absolutamente normal.
No parece pues haber Hipocondra. Est muy lejos de optar el melanclico por el
narcisismo secundario (psicosis) que interioriza la relacin interpersonal con excesiva
preocupacincorporal.
Es sorprendente este dato, pero el supuesto tan extendido de la preocupacin por el
cuerpo en la paciente anorxica se cuestiona con estos resultados. Y da pie a considerar
que la excesiva delgadez es ante todo una llamada de atencin.
Tambin la variable Dajuslada (> 0 en 8 casos, el 27% de las veces), que junto con
una FM baja nos habla de una ausencia de percepcin de las propias necesidades, estn
ambas hablando de que no hay peligro en estos pacientes de una prdida de control
psictico.
b,) Hay Relacin Interpersonal En La Me/atico/ja
El cuadro adjunto expone la existencia en la Melancola de Relacin Objetal,
interpersonal, y portanto la ausencia de Psicosis, donde la relacin objetal no existe.
El melanclico tiene conflicto con la realidad exterior y tendencia al aislamiento, pero
no rechazo radical a la relacin sustituyndola por la fantasa, como hace el psictico.
82
CUADRO II
MEDICION DE LA MELANCOLIA EN EL RORSCHACH:
DIFERENCIAS CON LA PSICOSIS
VARIABLES
FRECUENTES EN
LA PSICOSIS
N
0 CASOS (sobre 3 0)
PORCENTAJES: %
Reflejos
<Fr+rF)=0)
HA<Hd+Ad
= componentes
paranoides
Dajustada> O
Reflejos (Fr+rWO) Como en la realidad, en
infrecuente. Implica una autopercepcin primitiva,
componentes narcisistas.
nuestra investigacin
inmadura y narcisista,
tambin es
existencia de
H+A~CHd+Ad = componentes paranoides. Al no darse en nuestro estudio, podemos
afirmar que estos sujetos no percibencon suspicacia el entorno humano.
Dajustada> O slo en 8 casos. Los sujetos entrevistados tienen capacidad de control y
buena tolerancia al stress.
5.5.3 . Diferencia Entre La Melancola Y La Depresin
En esta investigacinlos datos del Rorschach confirman la diferencia entreMelancola
y Depresin, pues~slo 11 entrevistados dan positivo en la constelacin Depresin de
Rorschach y de ellos slo 3 alcanzan un valor significativo de Depresin severa. No
podemos equiparar por tanto Depresin aMelancola en estos resultados> pues no hay un
porcentaje significativo de depresivos entre nuestros pacientes melanclicos.
5
17%
1
8
3 0/
o
27%
83
La Melancola no puede equipararse a Depresin, pero s tiene matices depresivos.
Entre las 15 variables que conforman la Constelacin Depresin del test de Rorschach
destacan en nuestros pacientes tres, que hemos incorporado a nuestra medida de
Melancola. Dos hablan de su aislamiento (indistintamente, o COP<2 o Aislm
0/R>.24 se
dan 28 veces, el 93%) y una de su escasa simbolizacin (Blends<4 (se da en 22
pacientes, el 73 %). La primera variable es de connotacinafectiva, la segunda cognitiva.
Con frecuencia, pero no tan marcada, (43 , 50, 53 , 57 y 64%) se registra la existencia de
otras variables de~resivas. (56>
No pareceque haya malestar situacional que influya en nuestros entrevistados, pues no
hay consciencia en nuestros pacientes ni siquiera del malestar significativo que la propia
entrevista debera significar (ni es> 1 en 7 casos, esto es, el 23 % de las veces e Y > 1 en
4 casos, el 13 %).
84
5.6. El Cuestionario MCMI-II En Nuestra Investigacin Sobre
Anorexia Nervosa~
54~
Adjuntamos en las siguientes pginas a esta explicacin (pgs 88 y 89) un Grfico y un
Cuadro (Perfil Diagnstico) donde pueden verse los resultados obtenidos.
Estadisticamente el grfico muestra dos curvas con distinto significado: una curva es de
Probable Desviacin Significativa en la Escala de Referencia. La segunda curva es de
Desviacin Significativa en la misma escala. Hemos considerado que dada la tendencia
de estas pacientes a falsear la realidad para dar una imagen idealizada de s mismas es
estadisticamente ms acertado ceilirnos a los resultados de la segunda curva.
Y esto mismo reflejan los resultados: que las conclusiones quizs no pueden
generalizarse tanto como lo deseado, pues hay indicadores (15 de 3 0 casos) que hacen
presumir falseamiento por sobre-sinceridad y frecuente tendencia del entrevistado a ser
reticente, ambiguo o reservado. (VerGrfico pg.88: Escala de Sinceridad) . Esto puede
explicar la excesiva saturacin de algunas escalas.
Tambin se aprecia un posible sesgo por falsear la sinceridad en un sentido
socialmente deseable (14 casos).
Coincide este dato de los test con el comprobado en la realidad a travs de las
personas relacionadas con pacientes anorxicas, que se quejan con frecuencia de que
tienden a falsear la realidad adaptndola conscientemente a su conveniencia y relatando
los hechos sobre su vida propia segn les interesa, lo cual las hace muy poco fiables.
Por todo ello ha de contarse con falsos negativos que reducen estadsticamente
nuestros resultados a menos casos de los reales. Es por este motivo que no nos
detenemos en comentar las probables desviaciones significativas (TB ~ 75) del perfil
diagnstico de nuestros pacientes (Ver Grfico, pg 89) y para ms seguridad en
nuestros resultados pasamos a analizar las desviaciones significativas (TB =85) del
perfil)
5 .6.1. Patrones Bsicos De La Personalidad
Hablemos de la~ desviaciones significativas en las Escalas del test MCMI-II de Millon
que permiten conocer los asuectos bsicos de Personalidad anormales. Han sido
referidos a lapersonalidad autodestructiva (masoquista, 16 casos 53 %); es propia del
anorxico, que se deja arrastrar por una situacin de sufrimiento e impide que los dems
le presten ayuda. (VerGrfico pg 88).
Tambin se da con frecuencia (15 casos = 50%) la personalidadpasivo-agresiva, por
la que el sujeto es malhumorado, discutidor o irritable si se le pide que haga algo; trabaja
deliberadamente lento, protesta injustificadamente, evita obligaciones simulando olvido,
cree que hacelas cosas mucho mejor de lo que los dems piensan, no admite sugerencias
y crtica o se burla de las personas que tienen posiciones de autoridad. (Ver Grfico).
85
En 14 casos (47%) destaca la personalidad fbica, con disforia afectiva provocada
por sentimientos constantes de tensiny tristeza, que vacila entre el deseo de afecto y el
miedo. Es constante y suspicaz, sobre-interpreta, busca amenazas potenciales y acta
para evitar el rechflo social anticipado. Se autopercibe como rechazado, devala el YO
e informa de sentimientos de vaciedad y despersonalizacin.
Con algo menor pero tambin con frecuencia (13 casos, 43 %) destaca nuestro
cuestionario entre los entrevistados la personalidad dependiente, dcil, no competitiva,
que evita conflictos interpersonales, necesita una figura fuerte y protectora, se percibe
como dbil y poco competente, tiene escasas iniciativas y evita la autonoma y la
asertividad.
Tambin destaca nuestro cuestionario en las pacientes entrevistadas (10 casos, 3 3 %)
lapersonalidad histrinica, de afectividad inconstante, contendencia a exhibir afectos
dramticos y superficiales, de exhibicionismo infantil y conductas de seduccin, que
manipula para obteneratencin y alabanzas, se autopercibe como gregaria y encantadora
y tiene un pensamiento irreflexivo conjuicios independientes, errticos y fugaces.
5.6.2. Personalidad Patolgica
(Ver Grfico y Cuadro pgs. 88 y 89)
El 3 3 % de los casos, 10, muestra una personalidad borderline, variante grave de los
patrones bsicos dependiente y ambivalente, con su equilibrio afectivo en constante
peligro, conintensos cambios de humorendgenos, donde los periodos de abatimiento y
apata se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. Su ciclo de sueo vigilia es
irregular, hay conciencia condenatoria y pensamientos suicidas o automutilantes y de
autodenigracin. Reacciona intensamente a la separacin, con miedo a la prdida o
tendencia al aislamiento. Hay ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas.
Hemos de destacar que no hay deteccin de casos borderline de nuestros pacientes a
travs del Rorschach, lo cual hace que estos resultados del MCMI-II, que arrojan 10
pacientes Borderline entrelas anorxicas entrevistadas, tengamos que cuestionarlos.
La descripcin del Borderline que da el cuestionario MCMI-I1 nos lleva a suponer
que el paciente anorxico borderline, al que como anorxico suponemos melanclico a
lo largo de este estudio, ha de tener especiales dificultades para su equilibrio psquico,
pues aunque la Melancola se caracteriza por el desinters del mundo exterior, la
incapacidad de amar, la disminucinde amor propio y la inhibicinde todas las thnciones
yoicas, alterna con la mana y produce euforia e intensos cambios de humor, como en el
paciente borderline. As no es extrao que en el sujeto borderline el rasgo melanclico se
fije ms fcilmente y los conflictos se agraven.
86
No destacamos otro tipo de personalidad patolgica en nuestros entrevistados, pues
slo 5 se detectan de personalidad esquizotipica y por tanto no lo consideramos
generalizable e inherente al paciente anorxico. Tan slo hay en nuestro estudio 1
paciente de personalidad paranoide.
5.6.3. Sndromes Clnicos Moderados
(VerGrfico y Cuadro pgs 88 y 89)
Hay niveles de ansiedad (4 casos, 13 %) con sentimientos
indecisin y tendencia a quejarse de varias molestias fisicas.
Tambin hipomania (5 casos, 17%) con periodos de humor
inestable, inquietud, impulsividad ehiperactividad.
aprensivos, tensin e
superficial, elevado e
Y en algunos casos neurosis depresiva (5 casos, 17%), por lo que el paciente se siente
descorazonado, con sentimientos de culpa y cobarda y expresa sentimientos de fUtilidad
y autodesprecio.
1 y 2 casos, respectivamente, presentanabuso de alcohol y drogas.
5.6.4. Sndromes Clnicos Severos
(Ver Grfico y Cuadro en pgs 88 y 89)
3 casos aislados (10%) presentanDepresin Mayor y 1 (3 %) Pensamiento Psictico.
Su escassima frecuencia hace que no nos detengamos en ellos.
87
GRAFICO
CUESTIONARIO MCMI-ll de MIILLON
Perfil Diagnstico de 3 0 pacientes anorxicas
: TB > 75. Probable Desviacin significativa en la escala de referencia
________ IB > 85. Desviacin Significativa en la Escala de referencia
CONTROL
Sinceridad
Deseabilidad
Alteracin
ESCALAS BASICAS
DEPERSONALIDAD
Esquizoide...
Fbica
Dependiente
Histrinica
Narcisista
Antisocial
Agresivo-Sdica
Compulsiva
Pasivo-Agresiva
Auto-Destructiva
PERSONALIDAD
PATOLOGICA
Esquizotipica
Borderline
Paranoide
GRAVEDAD MODERADA
SINDROMES CLINICOS
Ansiedad
Histeriforrne
Hlipomania
Neurosis Depresiva
Abuso Alcohol
Abuso Drogas
GRAVEDAD SEVERA
SINDROMES CLINICOS
Pensamiento Psictico...
Depresin Mayor
Delirios Psicticos
5 10 15 20 25 3 0
x
Y
2:
1
2.
3 .
4,
5
6A
6W
71
SA
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Ir
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C
P
A
1-1
N
D
B
1
SS
CC
PP
1 j
N Casos
88
CUADRO
CUESTIONARIO MCMI-II de MIILLON
Perfil Diagnstico de 3 0 pacientes anorxicas
TB > 85. Desviacin Significativa en laEscala de referencia
ESCALA Total 3 0 Casos
AN-Bulimia Restrictiva
23 casos 7 casos
CONTROL
Sinceridad X 13 3
Deseabilidad Y 7 2
Alteracin Z 7 2
ESCALAS BASICAS
DE PERSONALIDAD
Esquizoide.... 1 1
Fbica 2 14 4
Dependiente 3 13 4
Histrinica 4 10 2
Narcisista 5 5
Antisocial A 4 1
Agresivo-Sdica 6B 5
Compulsiva 7 7 2
Pasivo-Agresiva SA 15 3
Auto-Destructiva 8B 16 5
PERSONALWA~
PATOLOGICA
Esquizotpica 5 3
Borderline C 10 3
Paranoide P 1 1
GRAVEDADMODERADA
SINDROMES CLINICOS
Ansiedad A 4 1
Histeriforme H
Hipomania N 5 2
Neurosis Depresiva D 5
Abuso Alcohol B 1
Abuso Drogas 1 5 1
GRAVEDAD SEVERA
SINDROMES CLINICOS
Pensamiento Psictico... 55 1
Depresin Mayor CC 3
Delirios Psicticos PP
89
6. DISCUSION
6.1. Factores Socio-Culturales de la Anorexia Nervosa
La Anorexia Nervosa est de actualidad no slo desde el punto de vista mdico sino
desde el sociolgico. Tiene relaciones con el sexo, la lucha feminista, los modos y
modelos de corporalidad. Desde lo psicolgico damos la lectura de que la anorxica
asume un Ideal cultural andrgino que disminuya sus diferencias sociales con el hombre.
Y que este Ideal, transmitido inconscientemente por una madre que busca en su hija una
buena incorporacin social, se contradice con otro mensaje vital materno de procurar a
la hija supervivencia y salud. Todo ello provoca en la paciente una ambivalencia y vive su
enfermedad con sentimientos mezclados de culpa y triunfo totalmente contrapuestos.
En la inanicin anorxica parece haber una intervencin cultural de la erudicin
femenina, que puede ser una queja generacional sobre el trabajo en la familia y sobre la
muerte de valores familiares tradicionales. Y puede emplearse inconscientemente la
enfermedad para la negociacinde estos valores.
A lo largo del desarrollo de la Psiquiatra pocos cuadros se han resistido a su
justificacin nosolgica como el de la Anorexia Nervosa. Se debe en parte al insuficiente
conocimiento actual sobre los factores psico-fisiolgicos del desarrollo evolutivo infanto-
juvenil y al poco conocimiento de la psico-patologia adolescente.
Es necesario que la sociedad se plantee la atencin pblica de la paciente adolescente
anorxica en lugares y conpersonas especializadas en la adolescencia. Se echa de menos
en los hospitales y clnicas pblicos y privados la especializacin psiquitrica y
psicolgica de la adolescencia. En Espafia slo 3 hospitales pblicos tratan al adolescente
de forma especializada. Salvo excepciones, las anorxicas hospitalizadas lo estn en
Hospitales infantiles si son menores de 18 aflos y las mayores de esta edad estn
atendidas a veces en psiquitricos de adultos ingresados por otras patologas.
En la atencin clnica, tan importante como los cuidados biolgicos, farmacolgicos y
psicolgicos es la atencin individual del personal de enfermera. Esta paciente
introvertida, compulsiva en su control de peso, desconfiada de si y de los dems, con
baja auto-estima y a veces con depresin necesita que el personal en contacto con ella
cree empata, tenga actitud positiva y de aceptacin, sea clido, comprometido y
confiado y no prejuzgue. Comprendemos que no se trata de adaptar cada enfermera a la
exigencia personal de cada paciente, pero s hablamos de que el personal enfermero sea
adecuado y est preparado para tratar a un paciente con unas determinadas actitudes y
patologa.
No puede equipararse la Anorexia Nervosa a cualquier tendencia exagerada a la
delgadez. La conducta de algunas modelos, gimnastas, azafatas, bailarinas, etc. no
siempre es patolgica o equiparable a la AN. Es posible que su incidencia haya
aumentado porque se diagnostique mejor, pero el deseo y esfuerzo por adelgazar es un
fenmeno que no siempre hay que sobrevalorar patolgicamente.
90
La delgadez buscada por la anorxica sobrepasa el objetivo de la moda. Algunos
estudios, incluido el nuestro, hanconcluido en que no hay distorsin perceptiva corporal
y s una bsqueda evidente de la delgadez esqueltica: desde lo cognitivo (piensan que se
gustan as), lo afectivo (sienten que se gustan as) y lo optativo (es as como quieren
estar). Nosotros, mediante el test de Rorschach, hemos constatado que la paciente
anorxica no tiene ms preocupacin de lo normal por el funcionamiento corporal ni
necesariamente hay distorsin perceptiva, sino bsqueda de extremo adelgazamiento.
Consideramos por tanto que no hay en la AN tanta distorsin de la corporalidad como
se supone. La paciente que se ve gorda est viendo que est gorda respecto a su meta,
que es estar esqueltica. Sabe perfectamente cuando est esqueltica que lo est, pero es
que quiere estar ms, y en ello encuentra su xito.
Tan equivocado es sobrevalorar psicopatolgicamente la tendencia a adelgazar de
muchas mujeres como interpretar la AN como un fenmeno de moda exclusivamente.
Cuando esta moda se transforma en Ideal transmitido a la paciente inconscientemente y
choca hasta la ambivalencia personal con el goce y la necesidad de alimentarse,
produciendo la psicopatologa anorxica, estamos en una enfermedad autonomizada de
la moda, psicosomtica, que no depende de la voluntad y lleva a un rumbo distinto,
absurdo, involuntario y slo comprensible desde significados psicolgicos profundos. La
Anorexia Nervosa no est causada nica y directamente por la moda actual, est muy
lejos de una reduccin tanfrvola su significado.
6.2. Etionatozenia
La AN contina produciendo trabajos en tomo a su entidad, en los que la
contradiccin y la ausencia de criterios unificadores es la norma. S se ha pasado a
considerarla una enfermedad psiquitrica, pero todava no se ha adscrito a un trastorno
psiquitrico especfico. Nosotros mantenemos en este trabajo que el sustrato melanclico
subyace en toda Anorexia Nervosa y como podremos ver hay bsquedas anteriores que
nos han facilitado determinarnos en este sentido.
SeIvini~
25~ y Bruch~57> buscaron una delimitacin precisa de la hoy llamada Anorexia
Nervosa denominndola Anorexia Mental. La delimitaba Bruch (1973 ) excluyendo de
las anorexias mentales primarias o verdaderas las anorexias mentales secundarias.
Y las distingua porque en las verdaderas hayvoluntad consciente de infraalimentarse,
con marcado desinters frente al estado de desnutricinsubsiguiente.
Todava se cuestionan dos lneas fundamentales que intentan dar cuenta de la AN: una
que pretende asimilara a las Neurosis y otra a la Psicosis. En la interpretacin del
cuadro, Lassgue y Gull,~5859> hace algo ms de un siglo, hablabande Histeria en la AN,
y otros autores de defensa contra la sexualidad o de disturbios perceptivo-cognitivos de
la corporalidad. Se barajan todava teoras de lo ms dispares que achacan a la paciente
anorxica tanpronto una personalidad Borderline como una manifestacinde unproceso
esquizofrnico, cuando no un disturbio fbico-obsesivo, enfatizando en la necesidad de
un tratamiento ambulatorio prolongado para estas pacientes cuya psicopatologa no
acaba de identificarse.
91
Nosotros mediante el cuestionario MCMI-II hemos podido concluir en la diferente
estructura psquica de la personalidad de cada paciente anorxico.
Las primeras referencias psicoanalticas sobre la Anorexia Nervosa las encontramos en
Freud en 1895, donde aparece como un sntoma de conversin. Se trata de la joven
madre de Un caso de curacin por hipnosis, que no tena leche para alimentar a su
beb, y de la famosa Frau Emmy von N, de los estudios sobre la Histeria. Parece, sin
embargo, que estos casos no eran verdaderas anorexias mentales sino histerias. En
cambio, en el mismo ao de 1985, en el manuscrito G., dice textualmente: la tan
conocida Anorexia Nerviosa de las adolescentes me parece representar, tras detenida
observacin, una melancola en presencia de una sexualidad rudimentaria. Y hace un
paralelismo entre la prdida de libido en la Melancola y en la Anorexia; lo cual hace
pensar que Freud ya intua que la Anorexia Nervosa era algo ms que una simple
neurosis alimentaria. Aunque afios despus la sigue relacionando con la histeria (1904,
art
0 sobre el mtodo psicoanaltico), vuelve en 1915, en Duelo y Melancola, a
relacionar el rechazo de la paciente a alimentarse con graves estados de melanclicos(60> .
Se ha equiparado anteriormente, hoy cada da menos, la AIN a la Neurosis Histrica.
Este proceder estaba reafirmado en que es posible encontrar cuadros histricos en los
que las perturbaciones de la alimentacin ocupan un primer plano. Pero se tratara de lo
que ms tarde Selvini y Bruch calificaron de anorexias mentales secundarias, cuya
caracterstica principal seria la dificultad para llevar el proceso alimentario de una manera
adecuada por causas ajenas a la voluntad de la paciente. Se trataria de ~~anorexias
reactivas, en las que el investimento de las funciones alimentarias dara lugar a una
dificultad por nutrirse convenientemente (Selvini, 1963 ; Bmch, 1973 ; Gargfinkel y col.,
1982; Ingelmo y Vaz, 1983 ; VazeIngelmo, 1983 ). Esta concepcin que permite explicar
algunos trastornos que la clnica ofrece no puede sin embargo generalizarse y hacerse
extensiva a todas las perturbaciones psicgenas de la alimentacin. La estructura
subyacente a los sntomas no tiene que ser necesariamente de ndole neurtica.<57~6l>
Nosotros insistimos en la base melanclica de la AN al observar aspectos en la
Anorexia similares a la mana melanclica. Sabemos que desde una perspectiva
fenomenolgica la hiperactividad, el sentimiento de exaltacin y el insomnio son rasgos
clnicos comunes a la AN y a la mana melanclica. Igualmente comunes a ambas
patologas son los autorreproches. En la anorxica aparecen tras la ingesta y han
inducido con frecuencia a atribuir una base depresiva al trastorno (Eckert y col., 1982).
Estudios actuales (Chinchilla, 1994) han rebatido estas apreciaciones y han concluido en
que la AN tiene claras diferencias con las depresiones, argumentando que el depresivo
no tiene la finalidad de estar delgado o no deja de comer conesa finalidad, no selecciona
la comida y en todo caso tiene prdida del inters por toda la comida; que rara vez tiene
bulimias o vmitos provocados. Que tienen tendencia a la disminucin de la actividad y
no a la hiper-actividad anorxica, etcM3 1
92
Actualmente se considera la AN una enfermedad psicosomtica con un componente
depresivo importante que en nuestro estudio hemos matizado de melanclico. Es una
patologa de los ideales del Yo y esto refuerza nuestra tesis de la Melancola como
sustrato anorxico. Afecta a reas como la comunicacin, adicin, corporalidad y
afectividad.
En este estudio sostenemos que es el fondo melanclico en la AN el que aporta el
matiz depresivo a la enfermedad. Con gran frecuencia las pacientes se quejan de su
tristeza y manifiestan estar deprimidas. En un primer momento parecera que se quejan
por encontrarse en un estado fisico tan lmite y que su desesperacin proviene de su
lucha contra la enfermedad pero una observacin ms detallada nos har comprobar que,
muy al contrario, hay en la paciente frente a la enfermedad un sentimiento de orgullo y
una vivencia de triunfo (que en nuestro estudio atribuimos a la mana melanclica) por
sentir que estn dominando el hambrey las funciones corporales.
Apoya nuestra hiptesis de que hay un sustrato melanclico en toda A.N la relacin
directa que hemos observado en nuestro trabajo entre el suicidio (tan propio de la
Melancola) y la AN. Se han hecho muy pocos estudios sobre las tendencias suicidas en
relacin con los trastornos de alimentacin. Podemos citar a Favaro A, y Santonastaso
P., pero sus conclusiones difieren algo de las nuestras.~
62>
A pesar de que estos autores apuntana que la tendencia al suicidio puede ser mayor en
las pacientes bulmico-anorxicas que en las anorxico-restrictivas, nosotros hemos de
se5alar en nuestra investigacin que uno y otro tipo de pacientes anorxicas presentan
anloga frecuencia.
Las pacientes de nuestro estudio que han mostrado tendencias suicidas tienen una
media de 3 a 5 aos en la duracin de su enfermedad anorxica y no necesariamente
acusan Depresin. Como ya hemos visto, en nuestra investigacin slo el 17% muestra
Neurosis Depresiva segn pudimos ver al pasar a las pacientes el cuestionario MCMI-II.
Y de este porcentaje, tanslo el 10% acusa Depresin severa, segnnuestros resultados
a travs del test de Rorschach.
Por otra parte los autores citados consideran que la tendencia al suicidio correlaciona
conla larga duracin de la enfermedad anorxica y con la Depresin de las pacientes.
Nuestras conclusiones coinciden en lneas generales con los escasos estudios que se han
hecho sobre la materia, pudiendo destacar como nota comn que hay tendencia al
suicidio en la Anorexia Nervosa. Es necesario profundizar con ms investigaciones y con
mayor detalle sobre este aspecto.
El que no sea la Depresin su enfermedad no significa que no haya una alteracin del
estado de nimo en la AN. Hay sentimientos de soledad, abandono y vaco interior que
se traducen en una gran inestabilidad afectiva, con cambios frecuentes e intensos en el
estado de nimo. La pauta interaccional bsica de estas pacientes est caracterizada por
una actitud mantenida de desconfianza y tendencia al aislamiento, destinada a evitar
todas aquellas relaciones interpersonales en las que pudiera aparecer un componente
afectivo o, cuando menos, una definicinde si por partedel Otro.
93
Esta tendencia les lleva a reducir progresivamente su mundo exterior empujndoles a
una soledad que termina por serles insoportable. Poco a poco abandonan sus intereses y
centran su vida en un continuo combate contra el hambre para estar delgada, nica
fuente de gratificacinnarcisista. La sensacin de apresamiento, de saberse encerradas en
una situacinsin salida, hace surgir en las pacientes un fuerte sentimiento de ineficacia y
una tristeza que no es otra cosa que desesperacin, incapacidad y aislamiento. Acceder a
estos sentimientos profundos no es tarea fcil y la actitud de las pacientes en sus
contactos interpersonales resulta ser una barrera que dificulta la aproximacin. Se
apodera de la anorxica una dinmica que podramos llamar de poder y control, dentro
de la cual el rechazo de la comida estara encaminado a proporcionar la delgadez y con
elloun sentimiento de autonoma y efectividad.
La Escuela psicodinmica ha oscilado en su interpretacin sobre la AN en considerar la
enfermedad de origen neurtico o de carcter psictico. Estas interpretaciones parten del
psicoanlisis tradicional de Freud. El se refiri a la Anorexia relacionndola en principio
conla Histeria pero ya apuntaba su relacin con la Melancola, que nosotros defendemos
en este estudio. Para Freud la hoy AN era un sntoma de conversin histrica y la prdida
de apetito la correlaciona con prdida de la libido. Freud ve en la AN la sexualizacin de
la funcinalimentaria por fijacin al erotismo oral buco~labial(
6> .
Para Abraham el hecho de comer significa para la anorxica inconscientemente
quedar embarazada, lo cual podra impulsarla a rechazar o inhibir la alimentacin . Ve la
Anorexia Nervosa como algo secundado al rechazo psicolgico de la femineidad.~63 ~
M. Klein considera que en el psiquismo precoz, narcisismo y ambiente influyen en la
AN<64~ Anna Freud define la Anorexia como el ascetismo de la adolescencia y Sandor
como trastorno psicogentico en la evolucin del Yo.
Los psicoanalistas actuales valoranpara dar sentido a esta enfermedad el papel de la
madre, la relacin anorexia-frigidez y el desplazamiento a la alimentacin de estados
fbicos, melanclicos, depresivos y obsesivos. Ven que habra de abundarse en la teora
de Freud sobre el narcisismo para explicar la AN y no centrarse en el sntoma. Y s hay
actualmente una tendencia de profesionales psico-dinmicos a preocuparse de la
significacin del Inconsciente en la AIN.
Nuestro trabajo insiste en considerar que hay una derivacinen la AN del narcisismo
primario, pero no hacia el narcisismo secundario o psicosis, sino a la fijacin en la
Melancola. Y que sta, la Melancola, no es Psicosis ni tampoco Depresin.
Consideramos con otros autores que aunque muchas teoras atribuyen la AN y la
Bulimia a una patologa del narcisismo secundario esta concepcin no ha sido
debidamente evaluada. S puede hablarse de un dficit en la representacindel Self pero
este dficit no produce sentimientos de grandiosidad yoica, propios del narcisismo
secundario, sino una tendencia opuesta consistente en sentimientos de baja auto-estima
que nosotros en este trabajo atribuimos a la Melancola: falla del narcisismo primario, y
propia de los pacientes anorxicos<S> .
94
El Psicoanlisis hace hincapi en el papel de la madre y de los instintos. Estudia el
papel del pre-edipo y considera que la ambivalencia genital dc la pubertad es la que
define la ambivalencia anorxica reviviendo las separaciones previas e interfiriendo en la
individuacin del sujeto en relacin al ambiente, perturbndose el desarrollo en tendencia
ambivalente con la madre y empleando la paciente anorxica como mecanismo de
defensa una actitud asctica e intelectualizada con regresin a la oralidad.
Bruch en 1960 estudia la triada anorexia-adelgazamiento-hiperactividad partiendo
del concepto presimblico de Piaget y llega a la conclusin de que en la AN hay 3 tipos
de trastornos: 1-Trastorno de la ImagenCorporal, que para l es delirante, con reiterado
temor a la fealdad y a la gordura. 2- Trastorno perceptivo y negador de los estmulos
corporales, con perturbaciones de la integracin y regulacin que involucran el hambre,
el apetito, la fatiga, la debilidad y el fro. 3 . Trastorno de Ineficacia como consecuencia
del anterior.
Hay en muchas interpretaciones psicodinmicas actuales de la AN la tesis de que la
enfermedad es una psicosis monosintomtica, a medio camino entre la Esquizofrenia y la
Depresin, defens~ paranoide intrapersonal de despersonalizacinsomatopsquica.
Otras interpretaciones no psicodinmicas ven la AN como Enfermedad Obsesiva. Estos
autores defienden su teora basados en la conducta alimentaria aparente y en las ideas
frecuentes sobre la delgadez y la comida que rodean el cuadro anorxico. Tambin se
basan en que, como la Neurosis Obsesiva, tiene su comienzo a edades parecidas.
Sin embargo nosotros creemos que estas obsesiones no suelen ser absurdas e
involuntarias y parecenobedecer a ideas y emociones intelectualizadas que muestran ms
un cuadro de angustia con matices depresivos y contenido obsesivo o fbico slo
secundario.
Tambin se ha buscado una comprensin de la enfermedad a travs de estudiar los
estilos de defensa de estos pacientes encontrando muchas similitudes con las defensas
psicolgicas de la paciente bulmica de la que slo difiere en sus sentimientos de soledad,
su pasivo-agresividad y su baja auto-estima, pero a la que se la puede considerar en el
mismo ranking, en un continuo de valores de un cuestionario relativo a 17 defensas:
sublimacin, anticipacin, supresin, prdida, idealizacin, formacin reactiva,
proyeccin, agresin-pasividad, acting-out, soledad, devaluacin, fantasa autista,
denegacin, desplazamiento, disociacin, demencia y somatizacin. En proyeccin y
sublimacin los datos eran muy similares para anorxicas y bulmicas y diferan
marcadamente de las mujeres control.(
66>
95
Otro estudio abunda en estas similitudes equiparando a las pacientes bulmicas y
anorxicas en insatisfaccin, perfeccionismo, sentimiento de ineficacia, desconfianza
interpersonal, introversiny miedo a la madurez; est realizado a travs del cuestionario
EDI-2 (Eating Disorder Inventor> ) en su segunda edicin. Se aadenlas 3 sub-escalas de
ascetismo (aqu hay grandes diferencias entre anorxicas y bulmicas), regulacin de
impulsos e inseguridad social<
67> . Las pacientes muestran significante elevacin en los
valores de prcticamente todas las sub-escalas mencionadas. Ambas pacientes
manifiestan respecto a grupos control un menor soporte social, yeste sentimiento es an
ms profundo en la paciente bulmica.<58~
Un reciente trabajo sealaba una importante diferencia: las pacientes bulmicas no
mostraban dificultades en la ejecucin intelectual no-verbal y las anorxicas ~~(69) Esto
coincidira con nuestra tesis de encontrar la paciente anorxica- nosotros lo atribuimos a
la Melancola- serias dificultades en la simbolizacin y ya desde muy temprana edad:
antes de la etapa verbal.
En Espaa la escuela de Lpez Ibor Alio ve en la i4.N una sintomatologa depresiva
secundaria, considerando que la Depresin no tiene en esta enfermedad la entidad de
trastorno afectivo subyacentei70~ Otros autores que buscan en el tratamiento
antidepresivo respuesta a la AN muestran escasos xitos terapeticos. Fuera de Espaa
tambinse defienden los tricclicos anti-depresivos como inhibidores de la serotonina y
reductores significativos de la frecuencia de los atracones y purgas, pero an con todo
esto no est clarificada la conveniencia de esta medicacin en la AN<7> y s se percibe a
travs de diversos estudios que no puede correlacionarse la severidad de un trastorno
depresivo con una severidad de un trastorno alimentario. Nuestro propio trabajo ha
hallado que no necesariamente hay un componente depresivo en la AN y que cuando lo
hay obedece muchas veces auna sintomatologa secundaria.
S se ha observado que las pacientes desarrollan ansiedad, obsesin compulsiva y a
veces tienen sntomas depresivos, y todo ello parece cesar a medida que van mejorando
en su patologa anorxica, <72) lo cual sugiere la posibilidad de que tales sntomas sean
secundarios y no subyacentes a la enfermedad.
Nosotros s vemos en la Melancola un estado morboso que tiene un fondo depresivo,
pero dista mucho de ser la clsica Depresin. S hay en la AN, que juzgamos
melanclica, vacio y falta de horizontes, incapacidad para manejar sus sentimientos y
tendencia al aislamiento, con dificultad para mantener una buena relacin conlos dems.
Tambin hayescasa elaboracin simblica.
Nuestra investigacin ha registrado en el cuestionario Rorschach que 3 de las 15
variables que componen la Constelacin Depresin se daban en estas pacientes
anorxicas. De ellas, 2 variables eran de connotacin afectiva (Cop<C2 o Aislam0/R>.24
se dan 28 veces, el 93 %)) y una cognitiva (Blends<4 se d en 22 pacientes, el 73 %).
Pero son matices depresivos de carcter personal e interpersonal ms que entidades
sintomtico-clnicas.
96
Los sntomas depresivos son frecuentes casi en la mitad de la AN al principio, y al
ganar peso disminuyen. Esto hace pensar que son secundarios a la situacinstressante de
la enfermedad y no precedentes a la AN o latentes. Y en las depresiones en general la
Anorexia que conllevan es una simple prdida de apetito, no una voluntad consciente y
pertinaz de delgadez. El uso de laxantes y vmitos que ocurre en en la Mi tambin
marca diferencia conla posible Anorexia existente enla Depresin comn.
Hallan dificultades en la simbolizacin de las pacientes anorxicas autores como
Gudmund Smith,<
73 ) que emplea el concepto de Alexitimia para atribuirlo a la Anorexia
Nervosa, considerando que en estos pacientes hay una disfuncin cerebral que les
dificulta describir su propio estado al tener obstruido el paso del Preconsciente al
Consciente. La confusin emocional y la dificultad de simbolizacin constituyen las
caractersticas de la alexitimia, que permanece dentro del marco de las teoras
psicoanalticas.
Desde que fuera acuado por Sifneos en 1970<~~~, el concepto de Alexitimia ha
ocupado un papel central en la investigacin y debate en torno a las enfermedades
psicosomticas en los ltimos veinte aos. Desde nuestra hiptesis de que existe unrasgo
melanclico en toda Anorexia Nervosa, coincidimos con estos autores en afirmar que
existe en el paciente anorxico un rasgo de la personalidad que supone untrastorno en
la comunicacin pre-verbal y que le crea dificultades en la expresin emocional y en la
elaboracin simblica, muy inhibida. No coincidimos con ellos en ver en la Melancola
una Depresin enmascarada, como ellos ven en la Alexitimia. Tampoco vemos en la
Melancola ausencia de sentimientos, propio de la alexitimia, sino interiorizacin de
conflictos. Y en ello coinciden con nosotros estudiantes del tema,<?3 )como el propio
Gudmund Smith y colaboradores, que escrutando el concepto de Alexitimia en un grupo
de pacientes anorxicas, comprobaron que estas tenan ms respuestas emocionales que
el grupo control, no pudindose por tanto hablar de ausencia, sino de confusin de
sentimientos. Gran parte de la controversia existente en torno a este concepto de
Alexitimia radica en la dificultad de encontrar uninstrumento estandarizado para medir el
constructor.
En definitiva: tipificar la patologa de este trastorno bio-psico-social que es la Mi
sigue siendo un interrogante. Si se concuerda en encontrar en estas pacientes una
especial dificultad para procesar las emociones<75~ y una marcada tendencia al acting-out
y a las conductas desordenadas, que con frecuencia llegan a ser suicidas.
Tambin hay discusiones en torno a la posible patologa Borderline en la Anorexia.
Incluso nuestro trabajo, en el cuestionario MCIvII-II, refleja un porcentaje importante de
pacientes borderline (3 3 %), aunque no hemos podido corroborar este dato con nuestros
resultados obtenidos a traves del test de Rorschach.
97
Sabemos que el trmino Borderline sigue siendo con frecuencia un trmino vago y mal
definido, tierra de nadie entre la Neurosis y la Psicosis. Hemos contrastado nuestros
resultados obtenidos a travs del MCMI-II con los del test de Rorschach y no hemos
podido corroborar mediante este ltimo que haya entre nuestras pacientes anorxicas
estructura Borderline. Las variables para medir este tipo de personalidad en el
Rorschach no han dado en su conjunto como resultado ni un slo caso de estructura
Borderline en nuestras pacientes. Son estas variables del Rorschach las siguientes:
A)Sobrecarga, D-Dadjust negativa. (slo se ha dado un3 % de las veces) B) Intensos
Afectos, mucho Color y mucho Claroscuro (10%). C) Bajos controles,
manifestado en la alteracin en la frmula de Color conms proporcin de CF y C que
de FC. Esta variable ha sido la nica un poco alta, en el 53 % de los casos. D) Afr alto
(10%). EB extratensivo (13 %) E) S alto, > 3 . (13 %) F) T alta, > 1, 10%.
Como decimos, estas variables del Rorschach consideradas en su conjunto no han
arrojado en nuestra investigacin ningn caso Borderline entre nuestros pacientes
entrevistados.
Evidentemente se requieren ms investigaciones en Anorexia Nerviosa utilizando el
cuestionario MCMI-II de Millon, dada su an escasa utilizacin y su mostrada
posibilidad de uso para entender las diferencias de personalidad entre las pacientes que
presentaneste trastorno alimentario.
El cuestionario MCMI-II que nosotros hemos aplicado en nuestras 3 0 pacientes
anorxicas tambin se viene empleando por otros investigadores. Recientemente se ha
publicado un estudio sobre 165 pacientes contrastornos de alimentacin, diagnosticadas
como tales por el DSM-III-R, 27 anorxico-restrictivas, 3 3 purgo-anorxicas y 105
bulmicas que ha arrojado significativas diferencias en este grupo en cuanto a su
personalidad psico-patolgica, medida por las 13 categoras de personalidad que ofrece
el cuestionado. (76)
Una primera conclusin a destacar en este estudio que comentamos es mostrar la
correlacin entre trastornos de alimentacin y trastornos afectivos o trastornos de la
personalidad de estos pacientes. Nosotros concluimos en algo muy similar: las pacientes
al cumplimentar el test MCMI-II coinciden en considerar sus principales problemas los
psquicos.
El trabajo que venimos citando<
6> realizado sobre el cuestionario MCIvII-II asigna a
las anorxico-bulmicas algunos valores en las escalas de personalidad muy similares a los
de las anorxico-restrictivas, de las que slo difieren en una mayor dependencia y
compulsividad en la personalidad de estas ltimas. En nuestro estudio con este mismo
cuestionado, muy discutible por su escaso mbito en este apartado, pues de nuestras 3 0
pacientes slo 7 eran anorxico-restrictivas, tampoco hemos visto grandes diferencias de
perfil diagnstico entre las pacientes anorxico-bulmicas y las anorxico- restrictivas,
pero en estas ltimas hemos detectado mayor auto-destructividad y ms casos de
personalidad Bdrderline ( aunq ue esto no ha sido corroborado por el test de
Rorschach). Es decir: nuestras conclusiones difieren algo de las comentadas en este
trabajo, que por otra parte es interesante al considerar intermedia entre la anorxica y la
bulmica la personalidad de la paciente anorxico-bulmica.
98
Coincidimos tambin con el estudio comentado que ha utilizado el cuestionario
MCMI-II de Millon, al estudiar la diferente estructura psquica de la personalidad de los
pacientes anorxicos, en algo muy destacable: poder concluir que la Psicosis (Paranoia o
Esquizofrenia) se presenta en porcentajes muy bajos y no correlaciona en absoluto con
la presencia de trastornos en la alimentacin.
6.3 . Importancia de las primeras experiencias
En el abordaje terapetico dela AN, laDra. R. Calvo Sagardoy~~~ refuerza el Principio
Bsico en el Ttatamiento de la Mi ya defendido por Hilde Bruch,<~ autora
especialmente importante y significativa en el tratamiento de los trastornos alimentarios.
Considera necesario remontarse en los orgenes del trastorno de la AN a la etapa del
desarrollo del Yo en la infancia, en que la madre, de forma equivocada, aunque
conscientemente ponga toda su buena voluntad, interfiere en el desarrollo corporal del
beb, distorsionando su reaccin a los estmulos internos. Una madre extrema,
descuidada o sobreprotectora, da primaca a su papel maternal en las respuestas que el
nio da a la alimentacin, interpretando el no comer como una ofensa y el comer como
expresinafectiva. Interfiere as en la expresin que el nio da ante la satisfaccin de sus
necesidades y le dificulta en su proceso de identificacincorporal.
HildeBruch ampla estas pautas comunicativas de la alimentacin a las distintas etapas
de desarrollo infantil y juvenil. Cree que puede comenzar el trastorno a perfilarse en la
etapa pre-verbal, pero que se amplia a etapas posteriores. Imponer al nio la comida
desde las necesidades del Otro, el Ser nutricio, y no del que se alimenta, es fuente de
problemas.
Nosotros tambin valoramos como negativa la actitud de esa infancia que no da
problemas de resistencia a cambios alimenticios y renuncia sin dificultad a platos o
costumbres orales (chupete, por ejemplo) que antes se le suministraban. Pero sin
embargo es muy frecuente que el silencio del nio sea interpretado como buena marcha
de los acontecimientos.
6-4. El desarrollo evolutivo de la anorxica y el ambiente familiar
Puede ser que la forma robtica infantil de someterse a las necesidades alimentarias no
provoque hasta la pubertad conflictos en la conducta autonmica de la paciente
anorxica. Pero al llegar a esta etapa, los numerosos cambios que surgen en el
desarrollo- crecimiento, menstruacin, cambios corporales, impulsos, etc- amenazan su
prdida de control. La preocupacin por el peso del cuerpo puede ser una expresin ms
de su ansiedad de controlar su madurez corporal. La paciente anorxica siente que no
tiene control sobre su crecimiento y que estbajo la influencia ajena.
99
Numerosos estudios ven en la Mi una respuesta existencial de la adolescente a los
problemas de crecimiento y maduracin inversa al proceso puberal, procurando una
reduccin energtica y evidenciando un trastorno psquico. Se atribuye a la
psicopatologa anorxica un conflicto de identidad y problemas de elaborar la
individuacin en el contexto familiar.
En cuanto al conflicto en su desarrollo sexual vemos que la etiologa es compleja y
que no pueden identificarse unos determinados factores causales. Es evidente que se da
esencialmente en mujeres occidentales o del mundo desarrollado y apenas en hombres.
Puede haber un serio conflicto de roles desde la posicin socio-cultural de la mujer que
contribuya a este trastorno alimentario. La experiencia clnica y la investigacin muestran
frecuentes traumas y dificultades sexuales en pacientes de Mi y Bulimia.
Tambin hay que considerar las alteraciones que en la pubertad de la paciente anorxica
puede haber en la estructura familiar. Suelen ser adolescentes muy cuidadas, a las que se
les procura cantidad de oportunidades en la educacin dentro de su ambiente, quizs
prioritarias a otros valores existenciales. Los padres suelen transmitirle preocupacin por
la apariencia externa, adopcin de buenas maneras y cumplimiento de ideales sociales.
No cabe duda de que los dems miembros de la familia tienen este ambiente y no
desarrollan Anorexia Nervosa, lo cual lleva a defender un rasgo previo y peculiar en la
paciente para comprender la enfermedad. Pero s sera una buena cura ambiental para la
familia de la anorxica llegar con sta en su curacin a darse la oportunidad sus
miembros de conocerse o relacionarse ms profundamente y conseguir un principio de
moderacin que huya del perfeccionismo o sobrecontrol, que sin ser una prdida de
bien hacer suponga huir de un pensamiento perfeccionista. Y dar espacio mental
suficiente en la familia a los errores que proporcionan la oportunidad de aprender.
La Teora de Sistemas aplicada a la Mi tambin habla de la importancia del conflicto
edpico que vuelve a asomar en la pubertad y que nosotros sostenemos en este trabajo.
Pues Hale
77~ habla del tringulo perverso que se forma en las familias como aqul en
el que la separacin de generaciones se rompe de una forma velada. Y Selvini <25> tambin
se refiere a esta salida del vrtice edpico que efecta la anorxica interfirendo la relacin
parental, considerando que esta pretende unir de forma omnipotente a los padres
separados.
Tambin dentro de esta Teora de Sistemas se evidencia, a travs de la Escuela
Estructuralista y su mximo representante, Minuchin<24> , que la Anorexia Nervosa es una
enfermedad psicopomtica. Aunque Minuchin habla de familia psicosomtica de la
anorxica, lo cual seria ms discutible pero tambin nos confirmara el conflicto edpico
de la anorxica a resolver, como sostenemos en esta tesis.
loo
Volviendo a Minuchin, exponemos para su valoracinlos argumentos que esgrime para
considerar que la anorxica pertenece a una familia psicosomtica
:
a- Aglutinamiento de sus miembros, que se hiperimplican transgrediendo la frontera
conyugal de los padres y lleva a una serie de intrusiones en las relaciones entre sus
miembros, con graninterdependencia.
b- Actitudes de sobreproteccin por parte de los padres, retrasando el desarrollo y
autonoma de los hijos.
c- Rigidez de funcionamiento, con resistencia a los cambios que limita las respuestas
interpersonales. Estas familias se pueden presentar sin problemas previos a la
aparicin de una enfermedad, en este caso de la Mi de la hija. Por eso es fcil que no
reconozcan ninguna necesidad de cambio.
d- Ausencia de resolucin de conflictos. Aunque pueda haber discusiones, las
interrupciones y cambios de conversacin evitan llegar a soluciones consensuadas.
Tambin es frecuente negarla existencia de conflictos.
e- La enfermedad de un miembro permite evitar el conflicto. En el caso de la anorxica
puede tomarse cualquier intervencin suya en favor de uno u otro padre. O bien la
enfermedad de la hija se vive como el nico problema de la familia.
Vulnerabilidad de quienpresenta los trastornos.
Todo ello ocurre en granparte a un nivel encubierto, Inconsciente, que impide a la hija
enferma anorxica dar el salto e independizarseen la vida familiar.
Recientes estudios en Japn han comprendido las diferentes estructuras psquicas de la
personalidad que subyacen en la Anorexia Nervosa y el sustrato ms o menos grave que
hay en todas ellas; y han diferenciado 3 tipos de AN condiferente pronstico y distinto
tratamiento. Veamos en esquema, ya que por la dificultad del idioma slo hemos podido
acceder al abstract bibliogrfico, la propuesta de estos autores: Denda-K; Kitagawa-N
y Shimanaka-S. <78)
-Mi Tipo 1 . Es restrictiva y sin dietas. Los pacientes experimentan prdida de
apetito y subsiguientemente prdida involuntaria de peso con stress fisico y/o
psicolgico. Los pacientes no pierden intencionalmente el peso pero tampoco
puedenexplicar su prdida de apetito.
La edad de estos pacientes es la ms joven de estos tres grupos. Son introvertidos,
pasivos y dificiles al expresar sus emociones.
101
La psicoterapia ser desde un modelo psico-somtico, insistiendo en el anlisis de la
regresin de estos pacientes y procurando la restauracin de la relacin madre-hijo. En el
proceso terapetico habr de contarse con la ambivalencia materna. Es importante
conseguir en el tratamiento mayor autonoma de la paciente.
A nuestro juicio este tipo 1 tiene un sustrato melanclico muy fuerte, al que ya nos
hemos referido en esta investigacin al hablar de la psico-patologa comn a toda Alt
Suele darse en nios y la terapia se ha de dar contando mucho con la madre, dada la
escasa simbolizacin del paciente por la edad. El cuadro es ms grave en adolescentes
que en nios.
Mi Tipo II. Es restrictiva y con dieta. Los pacientes pierden peso con
voluntad restrictiva de alimentarse, por fines estticos o deportivos. Alguna
experiencia de fallo en los estudios o deportes o algn complejo en las relaciones
inter-personales disparan el comienzo de la AN. La prdida de peso se ve como un
gran objetivo mientras que el peso ganado se vive como un gran fallo o una gran
prdida de control. La terapia se basar en una buena relacin de la paciente con el
terapeuta. Su pronstico es generalmente bueno.
Valoramos que en este tipo de pacientes prevalece una estructura neurtica sobre un
rasgo melanclico, que si lo hay es muy leve y si no lo hay es una falsa Att
Mi TiDo III Bulmico- purgativa. Los pacientes comen y vomitan regularmente en
el proceso. Desean intensamente estar delgados y mantienen su peso en mnimos
evitando engordar. En terapia se les reconoce ambivalentes e inestables,
mostrndose insatisfechos y reaccionando con fuerte agresividad hacia el terapeuta.
La terapia requiere entrenamiento de nueva vida para el paciente y en casos severos
tratamiento farmacolgico. Se recomienda entrenarlos en mejorar sus relaciones y en
terapia ocupacional, buscando su adaptacin a la realidad. El pronstico no es bueno
en muchos casos.
Podemos equiparar este tipo al de la mayora de adolescentes conMi, exactamente a las
no restrictivas. El componente melanclico es muy patente, no tanto como en el tipo 1. Y
a nuestro juicio la terapia deber ir dirigida a mejorar su estructura psquica sin afrontar
directamente el rasgo melanclico, que ir sanando a medida que su personalidad mejore.
Otros estudios coinciden con esta afirmacin de considerar de mayor gravedad de
pronstico a estds pacientes del Tipo III comentado, que combinan el atracn y el
vmito, frente a los que simplemente tienen una dieta restrictiva. Concluyen en que estos
pacientes tienen una historia de mayores problemas psiquitricos y que puede haber
respecto a los pacientes restrictivos diferencias etiolgicas importantes. <79>
102
7. CONCLUSIONES
Definimos la Melancola como rasgo de la personalidad temprano que surge por
elaboracininadecuada de un duelo despus de una Depresin, introyectando el Objeto
perdido con ambi&alencia. El proceso melanclico va acompaado de censura y reproche
hacia s mismo y tiende a la auto-agresin e incluso al suicidio. Ya hemos visto en este
estudio que el melanclico tiene baja autoestima y una excesiva auto-exigencia, escasa
elaboracin simblica con tendencia a actuar precipitadamente y desapego afectivo hacia
los dems.
Pues bien: todas estas caractersticas de la Melancola las hemos detectado en nuestras
pacientes anorxicas a lo largo de esta investigacin, que por lo tanto ha cumplido esta
parte de su Objetivo, aunque limitado a slo 3 0 casos y por ello an no generalizables
sus resultados a toda la poblacin anorxica.
Nuestro Objetivo en esta investigacin ha sido algo ms amplio: no solo defender que
en toda Anorexia Nervosa hay un sustrato psicopatolgico de Melancola, sino tambin
corroborar que la Anorexia Nervosa se da en pacientes con muy diferente estructura
psquica de la personalidad. Esto ltimo tambinlo hemos verificado en nuestra muestra.
El MaterialyMtodo que hemos empleado ha consistido en tratar de encontrar en el
test de Rorschach las variables que puedan servir para medir el rasgo melanclico en la
personalidad de un paciente y aplicar este test a 3 0 pacientes anorxicas, que en el
Rorschach han acusado el rasgo melanclico. Y demostrar a travs del cuestionario
MCMII-II que las pacientes anorxicas pueden tener diferentes tipos de estructura
psquica de personalidad.
La Poblacin de estudio ha sido de 3 0 pacientes anorxicos, sin eleccin de sexo;
mayores de 18 aos e internos o en hospital de da. Se les ha administrado una batera de
test formada por una entrevista abierta y no directiva, para abrir la comunicacin;
seguida del test HTP (Casa-Arbol-Persona) y concluida conel cuestionario Rorschach y
el MCMI-II. Tambin ha habido una entrevista a la madre o padres de cada paciente, que
nos ha permitido unmayor conocimiento de nuestros sujetos de estudio.
Hemos diferenciado tambin mediante el test Rorschach la Melancola de la
Depresin o la Psicosis, respondiendo a tantas opiniones actuales que no ven diferencia
entre estas patologas.
Deseamos que posteriores investigaciones a la nuestra con mayor nmero de casos
lleven a calibrar conmayor ponderacin el peso relativo de los elementos que conforman
cada una de las 6 variables de la Melancola propuestas en este estudio.
Por el momento podemos concluir que el test de Rorschach permite medir la
Melancola y que sta existe en nuestras pacientes anorxicas objeto de nuestra
investigacin. Tambin este estudio nos ha permitido evidenciar las diferencias entre
Melancola y Psicosis o Melancola y Depresin.
103
Un segundo test: el MCMLII de Theodore Millon, nos ha permitido confirmar los
distintos tipos de estructura psquica de la personalidad que hay en las anorxicas,
independientemenie del rasgo comn melanclico hallado en todas ellas.
Tras analizar los resultados obtenidos en el Cuestionario MCMI-II podemos decir que
la Anorexia Nervosa de nuestros pacientes se manifiesta en diferentes tipos de estructura
psquica de la de personalidad y no puede equipararse a la Depresin o tener un origen
Psictco.
No hemos visto a travs del cuestionario MCMI-1I de Millon grandes diferencias de
perfil diagnstico entre las pacientes anorxico-bulmicas y las anorxico- restrictivas,
salvo que en estas ltimas hemos detectado mayor auto-destructividad y ms casos de
personalidad Borderline. (Ver Cuadro Adjunto pg 89 ). En este aspecto nuestro
estudio se limita apenas a 7 casos de anorxico-restrictivas, y por tanto no puede ser
concluyente.
La personalidad Borderline detectada en el MCMI-II en un 3 3 % de las pacientes
entrevistadas no ha podido ser corroborada con el test de Rorschach, que apenas
muestra datos significativos de las variables que midenesta patologa.
En el test MCMI-II coincidenlas pacientes en considerar sus principales problemas los
psquicos seguidos de los familiares. Tambin aunque en menor grado les preocupa la
falta de confianza en s mismos y sus dificultades para el trabajo, estudios o empleo.
Podemos as concluir que en estos 3 0 pacientes anorxicos se hallan caractersticas
comunes que conforman el rasgo de Melancola. Tambin se ve que estos pacientes
muestran diferentes tipos de personalidad y slo en algunos casos, pero no
necesariamente, muestran Psicosis o Depresin.
Los resultados de nuestra investigacin nos permiten no invalidar, y por lo tanto seguir
pudiendo mantener, nuestra hiptesis de considerar la Anorexia Nervosa como una
psicopatologa de rasgo melanclico que subyace en todo paciente; y que cada paciente
anorxico tiene su propia y diferente estructura psquica de la personalidad.
Estos resultados nos permiten esperar que estudios posteriores con muestras de
poblacin ms amplias avancen en la lnea de hacer extensibles nuestras conclusiones a
toda la poblacin anorxica, y pueda asi llegarse a considerar la Melancola como
sustrato psico-patolgico de toda Anorexia Nervosa. Esperamos igualmente que los
posibles y posteriores estudios que abunden en nuestra lnea refuercen tambin nuestra
observacin acerca de los diferentes tipos de personalidad psquica que pueden tener los
pacientes anorxicos.
104
ANEXO 1
Composicin de la encuesta: Elementos
1 - Hoja de Datos bsicos.
2- Entrevista personal
3 - Cuestionario HTP: Formulario
4- Cuestionario Rorschach: lminas
5- Cuestionado MCMI-II
6- Entrevista a la madre o padres del la paciente
105
1- HOJA de DATOS BASICOS
Cuestionario Paciente N
0 Fecha:
1. DATOS DEL SUJETO II. INFORMACION FAMILIAR
Nombre Estado Civil
e
Edad Estructura Familiar
Sexo Sexo Edad Ocupacin
e Cnyuge
Domicilio
Tf (Actual o
Nacionalidad Previo)
Fecha Nacimiento Padre
Lugar Nacimiento Madre
Nombre de la Madre Hermanos
Educacin Aos Terminados e
Ttulo Adquirido
e
Ocupacin HIJOS
Actual e
Desde o
Ocupaciones
Previas
ASPECTO FSICO
111-DATOS DE CONSULTA
DERIVACION: SI ES
CLINICA_______________________________
Paciente interno Ingreso Previo
Seguimiento Paciente externo Intento Suicidio
1V-TIPO: a)anorxico restrictivo b)purgo-anorxico /laxante, pldoras o diurticos)
c)anorxico-bulmico (se atraca y vomita el menos una vezpor semana)
d)purgoanorxico-bulmico (aade al c) laxantes, pldoras de dieta o diurticos)
(Criterio Mixto de clasificacinDSM-IV-ICD-10)
INDICE DE MASA CORPORAL:BMN PESOENKILOS
ALTURA2
INTENTODE SUICIDIO? CONCRETAR______________________
SINTOMAS O PROBLEMTICA QUE
PRESENTA_______________________
V-SITUACION DE EXAMEN
Cooperacin___ Otras pruebas administradas
Excelente _____________________________ __________________________
Adecuada ___________________________
Ambi~a _________________________ _________________________
Resistencial
Relacin de objeto melanclico: ______________________
Comprobar estado actual: lucidez y no brote. Ingreso voluntario?
106
2- ENTREVISTApersonal
PACIENTE N
0 (cinco dgitos)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13 )
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23 )
24)
25)
26)
27)
28)
29)
3 0)
3 1)
3 2)
3 3 )
3 4)
3 5)
3 6)
3 7)
3 8)
3 9)
40)
41)
42)
43 )
44)
45)
Qu clasede persona eres?
Qu clasede persona es (o ha sido) tu padre?
Qu clasede persona es (o ha sido) tu madre?
Vivieronotros adultos contigo antes de los 10 aos?. Describelos.
Cul es (o era) la frase favorita de tu madre acerca de la vida?
Cmo te elogia (o elogiaba) tu madre?
Cmo te crtica (o criticaba) tu madre?
Cuando tu madre est (o estaba) enfadada, cmo se comporta (o comportaba)?
Qu haces (o hacas) cuando tu madre est (o estaba) enfadada?
Cul era el consejo de tu madre cuando eras pequea?
Cul es (o era) la frase favorita de tu padreacerca de la vida?
Cmo te elogia (o elogiaba) tu padre?
Cmo te criti (o criticaba) tu padre?
Cuando tu padre esta (o estaba) enfadado, cmo se comporta (o comporta)ba?
Qu haces (o hacas) cuando tu padre est (o estaba) enfadado?
Cul era el consejo de tu padre cuando eras pequea?
Cuando te regaaban tus padres, cmo lo hacan?. Suave o duramente?
Porqu te regaaban? Cmo lo hacan?
Qu motes te pusieronde pequea? Qu significan?
Brevementedescribe cmo se dirigan a ti los mayores.
Qu esperaba tu madre que fueses?
Qu esperaba tu padre que fueses?
En qu medida te has acercado a lo que tus padres querande ti?
Qu sentimientos, pensamientos o actitudes no revelabas en tu infancia?
Qu pensabas de lavida en la escuela primaria?
Qu pens~bas de la vida en la escuela secundaria?
Qu cosa te gusta ms de ti?
Qu te disgusta ms de ti?
Qu cosa te gusta ms de tu madre?
Qu te disgusta ms de tu madre?
Cmo es tu vida sexual?. Descrbela brevemente.
Qu cuentos infantiles te gustaban ms?
Qu personaje del cuento te gustaba ms? Por qu?
Si alguien no est de acuerdo contigo, discutes o le dejas?
Has perdido la ilusinpor las cosas, o crees que la vida no tiene sentido?
Cundo fue la ltima vezque pensaste en el suicidio?
Cundo fue la ltima vez que deseaste la muerte de alguien?
Supn que tus problemas continan, Qu es lo peor que puede ocurrirte dentro
de 5 aos?
Aqu edad piensas morir?. Cmo ocurriresta muerte?
Si filmarantu vida, cul sera el ttulo?
Qu escribiranlos dems en tu epitafio?
Qu escribiras t en tu epitafio?
Qu sntomas fisicos tienes frecuentemente?
Recuerdas la ltima vezque te ocurri? Describela
Cuando ests enfadado, qu cosa sientes?
10> 7
46) Cundo sentiste esto por primera vez?
47) Describe frente a qu situaciones demuestras estos sentimientos.
48) Cmo desearas que fuese tu madre?
49) Cmo desearas que fuese tu padre?
50) Si te concediesen un deseo, qu o cmo querrias cambiar?
51) Qu es lo que ms deseas en tu vida?
52) Qu esperas de mi? (o de la entrevista)
53 ) Has hecho algn tipo de entrevista ltimamente? O algntipo de consulta o
tratamiento?
54) Cmo te beneficiaste?
5 5 ) Qu qued sin resolver?
56) Qu esperaras de untratamiento ahora?
57) Cmo sabrs que has logrado resolver tu problema?
58) Cuando cambies, qu otros problemas pueden aparecer?
59) Cul es la cosa que ms te hubiera gustado escuchar en tu vida?
60) Qu es lo que nunca te dijerony que te hubiera gustado escuchar?
61) Cual de estas posiciones existenciales piensas que es la tuya?
1- Yo estoy bieny la gente en general estbien
2- Yo estoy bien y la gente en general est mal
3 - Yo estoy mal y la gente en general est bien
4- Yo estoy mal y la gente en general estmal
os
3 . CUESTIONARIO HTP.
Paciente N
0 (Cinco dgitos)
Se requiere de un individuo que dibuje un rbol, una casa yuna persona de uno y otro
sexo. Sobre los dibujos se le hacen estas preguntas:
Interrogatorio
H(HOUSE: CASA)
1- Cuntos pisos tiene esa casa?
2- Dequ est hecha?
3 . Es tu propia casa?
4- De quin es la casa?
5-Mientras dibujabas, enla casa de quin pensabas?
6- Te gustax~a que esa casa frese tuya?
7- Porqu?
8- Si esa casa fuese tuya y pudieses hacer con ella lo que quisiera, Qu habitacin
escogeras para ti?. Porqu?
9- Quin te gustara que viviese contigo en esta casa?
10- Porqu?
11- La casa estcerca o lejos?
12- Est encima, debajo de ti o atu altura?
13 - Qu clima hay alrededor de la casa?
14- A ti Qu clima te gusta ms?
109
T (TREE: ARBOL)
- Qu clasede rbol es?
2- Qu edad tiene?
3 - Estvivo?
4- Qu le da la impresinde estar vivo?
5- Alguna parte del rbol est muerta?
6- Qu le da impresin de ello?
7- Es fuerte o dbil?
8-Es masculino o femenino?
9- Por q u te lo parece?
10- Ese rbol est slo o en un grupo de rboles?
11- Est por encima, por debajo de ti o a tu nivel?
12- Qu clima tiene alrededor el rbol?
13 - Sopla viento?
14- Y antes, sopl?
110
P (PERSON: PERSONA
HOMBRE (Eneste orden si dibuja primero el hombre. En caso contrario se invierte)
1-Cantos aos tiene?
2-Quin es?
3 -Es un conocido, unamigo o qu?
4-Qu pensabas mientras dibujabas?
5-Qu est haciendo?
6-Dnde est?
7-Qu est pensando?
8-Cmo se siente?
MUJER
1-Cantos aos tiene?
2-Quin es?
3 -Es un conocido, un amigo o qu?
4-Qu pensabas mientras dibujabas?
5 -Qu est haciendo?
6-Dnde est?
7-Qu est pensando?
8-Cmo se siente?
111
4- CUESTIONARIORORSCHACH: LAMINAS
112
Printed ir, U. 5. A
II
III
~.1
Iv
A
1
V I V II
V III
%rschoc: Psychodcgnosfics IX
X
113
5- CUESTIONARIO MCMI-II
114
UNIV ERSIDAD DE SALAMANCA
Laboratorio d e Psicologa Clnica y
Ps co diagnstico
Datos personales:
Fechade hoy 1 L
lOJA DE DATOS SOCIO-DEMOGRAFICOS Y CLNICOS
Aulo,: Alejandro Avila-Espada . Programa de oves ligacin en Psicologa Gfrca y de a Salud
de la LJ ~,iversidad de Salamanca
INSTRUCCIONES PARA RELLENAR ESTA HOJA
Esta hoja se le ha e ntre gad o junio con una hoja d e re spue stas d e color
naranja y un cue stionario. Re lle ne los d atos pe rsonale s que se le pid e n e n
el apanad o Iy a continuacin re lle ne e l apartad o II. Entre gue la junto con la
hoja d e re spue stas d e color naranja. Consulte cualquie r d ud a con e l
e valuad or
Nmero de identilicacin: 1
1 1 1
Da Mes Ao
1 1 1 ..~ I 1 1
( e l m ism o que haya pue sto e n l a hoja d e re spue stas n aran ja)
Sexo: Varn 1 Mujer
1 1 1
Da Mes Ao
Estado fJ No ha estado casado/a
Civil: LI Casado/a e n l e r. m atrim on io
121 Qasado/a en segundo o m s
o Separado/a
NIV EL DE ESTUDIOS CURSADOS
( Marque con un a cruz e l n ive l m s al to que haya cursad o)
Prim arios ( hasta 5 ~ , 6~ , 7 0 d e EGR)
Hasta 8 ~ EGB Grad uad o Escol ar
Hasta V, 2~ , 3
2d e BUP 6 PP.
Hasta cou
Hasta ~ 2~ , 32 d e Estud ios un ive rsitarios
Hasta 40, 5 ~ o m s d e Estud ios Un ive rsit.
Otros n ive l e s ( in d icar)
Comunidad Autnoma y provincia
De origen:
Donde reside actualmente (al menos tres ltimos aflos):
1 ;

12
( rod e con un circul o oque corre spon d a)
EJ
EJ
EJ
EJ
Divorciado/a
Vive e n pare ja
Viud o/a
Otros
( e spe cificar)
ENTORNO EN EL RELLENA ESTE CUESTIONARIO
( Marque con un a cruz e l que corre spon d a)
Ce n tro d oce n te ( Escue l a. Un ive rsid ad , e tc)
Ce n tro d e Sal ud ( con sul tas)
I n gre sad o e n un ce n tro hospital ario o cl n ica
Orie n tacin o se l e ccin profe sion al
Ce n tros d e d e te n cin
Otros ( e spe cificar)____________________________
1
Fe cha d e n acim ie n to
115
MCMI
MAROUE CON UNA CRUZ SUS DOS PRINCIPALES
PROBLEMAS Prim e ro Se gun d o
Matrim on ial o fam il iar
Trabajo, e stud ios o e m pl e o
Sol e d ad
Estad o d e n im o
Con fian za e n s m ism o
Cansancio y/o enfermedad
Alcohol ______
Drogas
Probl e m as m e n tal e s ______
Conducta antisocil
Otros
HA TERMINADO VO. MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORA ClON
116
MCMI-II
INV ENTARIO CLNICO MULTIAXIAL DE TH. MILLON (II)
UNIV ERSIDAD DE SALAMANCA Autor The od ore Mille n (7976. 1 981 , 1 983, 1 965 , 7987) Ad aptacin Caste llana: Ale jand ro
Laboratorio d e Psicologa Clin/cay Avd a-Espad a y Migue l garca Garca (1 988) (1 )- Programa d e Inve stigacin e n Psicologa
Psicod ia gnstico Chica y d e la salud d e la Unive rsid ad d e Salamanca
INSTRUCCIONES PARA CONTESTAR EL CUESTIONARIO:
1 . - Site tod as sus con te stacion e s e n l a hoja d e re spue stas d e col or n aran ja que se l e ha facil itad o.
NO ESCRI BA NADAEN ESTE CUESTI ONARI O
2. - Para re l l e n ar l a hoja d e re spue stas util ice un LAPI Z bl an d o que e scriba e n col or NEGRO y d ispon ga
d e un a gom a d e borrar para hace r l as corre ccion e s, cuan d o se a n e ce sario
3 .-Las pgin as siguie n te s con tie n e n un a se rie d e frase s usual e s o e xpre sion e s que l as pe rson as sue l e n
util izar para d e scribirse a s m ism as. Las he m os re un id o aqu para ayud arl e a d e scribir sus se n tim ie n -
tos y actitud e s. SEA LO MAS SI NCERO POSI BLE.
4.-No se pre ocupe si al gun as cue stion e s o frase s l e pare ce n e xtraas; l as he m os in cl uid o para d e scribir
l os d ife re n te s probl e m as que pue d e te n e rl a ge n te .
5 .-Acon tin uacin tie n e d os e je m pl os que l e fam il iarizarn con l a form a d e re l l e n ar l a hoja d e re spue stas.
Si ESTADE ACUERDO con un a frase o pie n sa que d e scribe o caracte riza su form a d e se r, d e be d e
RELLENAR COMPLETAMENTE EL RECTANGULO corre spon d ie n te a l a l e tra V ( Ve rd ad e ro>. Si por
e l con trario l a frase n o re fl e ja n i caracte riza su form a d e se r, d e be d e re l l e n ar com pl e tam e n te e l
re ctn gul o corre spon d ie n te a l a l e tra E ( Fal so). Asi:
Soy un se r humano Hoia d e Re spue stas
y F
( Esta frase e s ve rd ad e ra para Vd . por l o que d e be
d e re l l e n ar com pl e tam e n te e l re ctn gul o
d e bajo d e l a l e tra V ( Ve rd ad e ro>
Mido ms d e tre s me tros
( Esta frase e s fal sa para Vd . y F
por l o que d e be d e re l l e n ar com pl e tam e n te
e l re ctn gul o d e bajo d e l a l e tra E ( Fal so).
6< Procure re spon d e r a tod as l as cue stion e s, aun que n o e st total m e n te se guro. Es m e jor NO DEJAR
RECTANGULOS EN BLANCO. Cuan d o n o se a capaz d e d e cid irse , d e be d e re l l e n ar e l re ctn gul o
d e ba~ o d e l a corre spon d ie n te l e tra F < Fal so).
7< Si se e quivoca o quie re cam biar al gun a re spue sta, d e be borrar prim e ro l as re spue sta e quivocad a y
l ue go d e be d e re l l e n ar, con su l apiz n e gro, e l re ctn gul o corre cto.
8 .- No hay l im ite d e tie m po para re l l e n ar e ste cue stion ario, pe ro l o m e jor e s hace rl o d e l a form a m s
RAPI DAY COMODA, posibl e .
9< Este cue stion ario se r corre gid o por un a com putad ora y l os re sul tad os se rn total m e n te
con fid e n cial e s, o, si Vd . l o pre fie re , an n im os.
NO ABRAESTE CUESTI ONARI O HASTAQUE SE LO I NDI QUEN
( 1 > copyrign t ( 1 976, 1 98 1 , 1 98 3 , 1 98 5 . 1 98 7> por The od ore Md l on , Re se rvad os tod os l os d e re chos La pre se n te e d oc n e s un a
ve rsin e xpe rim e n tal , e xcl usivam e n te para in ve stigacin , re al izad a por e l Program a d e I n ve stigacin e n Psicol oga Cl n ica y d e l a
sal ud d e l a un ive rsid ad d e Sal am an ca. Re se rvad os tod os l os d e re chos d e l a ad aptacin caste l l an a por Al e jan d ro Avil a ( 1 98 8 ).
Prohibid a su re prod uccin y util izacin com e rcial por cual quie r m e d io. Las autorizacion e s para in ve stigacin pue d e n sol citarse a
Al e jan d ro Avil a- Facul tad d e Psicotogia. Un ive rsid ad d e Sal am an ca, Avd a. d e l a Me rce d sin 3 7005 -SALAMANCA< ESPAA)
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PREGUNTAS
1. Acto siempre segn mis propias I d e as e n ve z d e hace r l o que otros e spe ran que haga.
2. He encontrado siempre m s cmodo hace r l as cosas sol o/a,tran quil am e n te , que hace l l as con otros.
3 .Habl ar con l a ge n te ha sido casi siempre dil Idi y desagradab le para ml.
4.Ore o que tengo q ue ser en rgIco/a y d e cid id o/a e n tod o l o que hago.
5 . De sd e hace al gun as se m an as m e pon go a l l orar I n cl uso cuan d o l a m e n or cosa m e sal e m al ,
6, Algunas personas piensan q ue soy vanidosols y egoc nhriOOla.
7 . cuando era adolescente tuve muchos prob lemas por m mal comportamiento en el colegio.
8 . Te n go sie m pre l a l rrpre sl n d e n o se r ace ptad o/a e n un grupo.
9.Fre cue n te m e n te critico a l a ge n te que m e m ol e sta.
1 0. Me e n cue n tro a gusto con se guir a l os d e m s.
I I . Me gusta hace r tan tas cosas d ife re n te s que n o s por d n d e e m pe zar.
1 2.Al gun as ve ce s pue d o se r bastan te d uro y m e zquin o d on m i fam il ia.
1 3 .Te n go poco I n te rs e n hace r am igos.
1 4. Me con sid e ro un a pe rson a m uy sociabl e y e xtrove rtid a.
1 5 . S que soy un a pe rson a supe rior a l os d e m s y por e so n o m e pre ocupa l o que pie n se n ;
1 6. La ge n te n un ca ha apre ciad o suficie n te m e n te l as cosas que he he cho.
1 7. Te n go un probl e m a con l a be bid a que he in te n tad o sol ucion ar sin xito.
1 8 . Ul tim am e n te sI e n to un n ud o e n e l e stm ago y m e in vad e un sud or fro.
1 9. SI e m pre he que rid o pe rm an e ce r e n se gun d o pian o d uran te l as activid ad e s social e s.
20.Am e n ud o hago cosas sin n in gun a razn , sl o porque pod ran se r d ive rtid as.
21 . Me m ol e sta m ucho l a ge n te que n o e s capaz d e hace r l as cosas bie n .
22. Si m i fam il ia m e obl iga o pre sion a. e s probabl e que m e e n fad e y m e re sista a hace r l o que e l l os quie re n .
23 . Muchas ve ce s pie n so que se m e d e be ra castigar por l as cosas que he he cho.
24. La ge n te se re d e m l a m is e spal d as, habl an d o d e l o que hago o pare zco.
25 . Los d e m s pare ce n m s se guros/as que yo sobre l o que son y l o que quie re n .
28 . Soy prope n so/a a te n e r e xpl osion e s d e l l an to o cl e ra sin te n e r m otivo.
27.be sd e hace un o d os aos he com e n zad o a se n tirm e sl o/a y vaco/a.
28 .Te n go habil id ad pra d ram atl zaC tas cosas.
29. Me re sul ta d ifcil m an te n e r e l e quil ibrio cuan d o cam in o.
3 0. Disfruto con un cl im a d e in te n sa com pe titivid ad .
3 1 . Cuan d o e n tro e n crisis busco e n se guid a al guie n que m e ayud e .
3 2.Me prote jo d e l os probl e n m as n o d e l an d o que l a ge n te se pa m ucho sobre m i.
3 3 . Casi sie m pre m e sie n to d bil y can sad o/a,
3 4.Otras pe rson as se e n fad an m ucho m s,que yo por l as cosas m ol e stas.
3 5 . Am e n ud o, m l ad iccin a l as d rogas m e ha causad o e n e l pasad o bastan te s probl e m as.
3 6. Jl tim am e n te m e e n cue n tro l l oran d o sin n in gn m otivo.
3 7.Cre o que soy un a pe rson al e spe cial , que n e ce sita que l os d e m s m e pre ste n un a ate n cin e spe cial
3 8 . Nun ca m e d e jo e n gaar por ge n te que d ice n e ce sitar ~ yud a.
3 9.Un a bue n a form a d e con se guir un m un d o e n paz e s fom e n tar l os val ore s m oral e s d e l a ge n te .
40. En e l pasad o he m an te n id o re l acion e s se xual e s con m uchas pe rson as que n o sign ificaban n ad a
e spe cial para m i.
41 . Me re sul ta d ifcil sim patizar con l a ge n te que se sie n te sie m pre I n se gura con tod o.
42. Soy un a pe rson a m uy agrad abl e y d cil .
43 . La prin cipal causa d e m is probl e m as ha sid o m i m al carcte r.
44. No m e agrad a forzar a l os d e m s a hace r l o que yo quie ro.
45 . En l os l tim os aos, I n cl uso l as cosas sin im portan cia pare ce n d e paim irm e .
46.Mi d e se o d e hace r l as cosas l o m s pe rfe ctas posibl e m uchas ve ce s e n l e n te ce m trabajo.
47.Soy tan sil e n cioso/a y re traid o/a que l a m ayora d e l a ge n te n o sabe n i que e xisto.
48 . Me gusta coque te ar o l igar con l as pe rson as d e l otro se xo.
49.Soy un a pe rson a tran quil a, re se rvad a y te m e rosa,
5 0. Soy m uy variabl e y cam bio d e opin ion e s y se n tim ie n tos con tin uam e n te .
5 1 . Me pon go m uy n e l vioso/a cuan d o pie n so e n l os acon te cim ie n tos d e l d a.
5 2. Be be r al cohol n un ca m e ha causad o ve rd ad e ros probl e m as e n m i trabjo.
5 3 . Ul tim am e n l e m e sie n to sI n fue rzas, I n cl uso por l a m aan a.
5 4. Hace al gun os aos que he com e n zad o a se n tirm e un fracasad o/a.
5 5 . No soporto a l as psson as re d ichas, que l o sabe n tod o, que pie n san que pue d e n hace r cual quie r cosa
m e jor que yo.
5 6. He te n id o sie m pre m ie d o a pe rd e r e l afe cto d e l as pe rson as que m s n e ce sito.
5 7. Pare ce qbe m e aparto d e m is obje tivos, d e jan d o que otros m e ad e l an te n .
5 8 . Ul tim am e n te he com e n zad o a se n tir d e se os d e tirar y rom pe r cosas.
5 9. Re cie n te m e n te he pe n sad o m uy e n se rio e n suicid arm e .
60. Sie m pre e stoy buscan d o hace r n ue vos am igos y con oce r ge n te n ue va.
61 .Con trol o m uy bie n m l d in e ro para e star pre parad o e n caso d e n e ce sid ad .
62. El ao pasad o apare c e n l a pod ad a d e varias re vistas.
63 .Le gusto a m uy poca ge n te .
64. Si al guie n m e criticase por com e te r un e rror,rpid am e n te l e re prochara sus propios e rrore s.
65 . Al gun as pe rson as d ice n que d isfruto sufrie n d o. CONTINUS EN LA PA CINA SIGUIENTE
a
66. Muchas ve ce s e xpre so nirab ia y mal hum or y l ue go m e sI e n to te rribl e m e n te cul pabl e por e l l o.
67.Ul tl rn am e n te m e sie n to n e ivioso/a y bajo un a te rribl e te n sin sin sabe r por qu.
68 . Muy a m e n ud o pie rd o m l capacidad para pe rcibir se n sacion e s e n parte s d e m l cue rpo.
69.Cre o que hay pe rson as que util izan l a te l e pata para in fl uir e n m l vid a.
70.Tom ar l as l l am ad as d rogas il e gal e s pue d e se r in d e se abl e o n ocivo, pe ro re con ozco que e n e l pasad o l as he
n e ce sitad o.
71 . Me sie n to con tin uam e n je m uy can sad o/a.
72. No pue d o d orm irm e , y m e l e van to tan can sad o/a com o at acostarm e .
73 .He he cho im pul sivam e n te m uchas cosas e stpid as que han l l e gad o a causarm e gran d e s probl e m as.
74.Nun ca pe rd on o un I n sul to n l ol vid o un a situacin m ol e sta que al guie n m e haya provocad o.
75 .De be m os re spe tar a n ue stros m ayore s y n o cre e r que sabe m os m s que e l l os.
76.Me sie n to m uy triste y d e prim id o/a l a m ayor parl e d e l tie m po.
77.soy l a tpica pe rson a d e l a que l os otros se aprove chan .
78 .Sie m pre hago l o posibl e por com pl ace r a l os d e m s,in cl uso si e l l os n o m e gustan .
79.Duran te m uchos ao~ he pe n sad o se riam e n te e n suicid arm e .
8 0. Me d oy cue n ta e n se guid a cuan d o l a ge n te in te n ta cre arm e probl e m as.
8 1 .Sie m pre he te n id o m e n os in te rs e n e l se xo que l a m ayora d e l a ge n te .
8 2.No com pre n d o por qu, pe ro pare ce que d isruto hacie n d o sutrir a l os que quie ro.
8 3 . Hace m ucho tie m po d e cid que l o m e jore s te n e r poco que ve r con l a ge n te .
8 4.Estoy d ispue sto/a a l uchar hasta e l tin al an te s d e que n ad ie obstruya m is in te re se s y obje tivos.
8 5 . De sd e n io/a sie m pre he te n id o que te n e r cuid ad o con l a ge n te que in te n taba e n gaarm e .
8 6. Cuan d o l as cosas son aburrid as m e gusta provocar al go in te re san te .
8 7.Te n go un probl e m a con e l al cohol que n os ha cre ad o d ificul tad e s a m i y a m i fam il ia.
8 8 .Sl al guie n n e ce sita hace r al go que re quie ra m ucha pacie n cia d e be rl a con tar con m igo.
8 9. Probabie m e n te te n go l as id e as m s cre ativas d e e n tre l a ge n te que con ozco.
90.No he visto n in gn coche e n l os l tim os d ie z aos.
Ql .No ve o n ad a in corre cto e n util izar a l a ge n te para con se guir l o que quie ro.
92.El que m e castigue n n un ca m e ha fre n ad o d e hace r l o que he que rid o.
93 .Muchas ve ce s m e sie n to m uy al e gre y an im ad o/a, sin n in gn m otivo.
94.Sie n d o ad ol e sce n te , m e fugu d e casa por l o m e n os un a ve z.
95 .Muy a m e n ud o d igo cosas sin pe n saras y l ue go m e arre pie n to d e habe rl as d icho.
96. En l as l tim as se m an as m e he se n tid o e xhausto, agotad o, sin un m otivo e spe cial .
97.Ul tirn am e n te m e he se n tid o m uy cul pabl e porque ya n o soy capaz.d e hace r n ad a bie n .
98 .Al gun as id e as m e d an vue l tas e n l a cabe za un a y otra ve z, y n o d e sapare ce n .
99.En l os d os l tim os aos m e he vue l to m uy d e san im ad o y pe sim ista sobre l a vid a.
1 00. Mucha ge n te ha e stad o e spian d o m i vid a privad a d uran te aos.
1 01 . No s porqu, pe ro ave ce s d igo cosas crue l e s para hace rsufrira l os d e m s
1 02. Od io o te n go m ie d o a l a m ayor parte d e l a ge n te .
1 03 . Expre so m l opin in sobre l as cosas sin que m e I n vad e l o que otros pue d an pe n sar.
1 04. Cuan d o al guie n con autorid ad I n siste e n que }iaga al go, e s probabl e que l o e l ud a o bie n que l o haga
I n te n cion ad am e n te m al .
1 05 . En e l pasad o e l habito d e abusar d e l as d rogas m e ha he cho n o acud ir al trabajo.
1 06. Estoy sie m pre d ispue sto/a a ce d e r an te l os otros para e vitar d isputas.
1 07. Con fre cue n cia e stoy irritabl e y d e m al hum or.
1 08 . Ul tim am e n te ya n o te n go fue rzas para l uchar n l para d e fe n d e rm e .
1 09. Ul tl m am e n te te n go que pe n sar l as cosas un a y otra ve z sin n in gn m otivo.
1 1 0. Muchas ve ce s pie n so que n o m e re zco l as cosas bue n as que m e suce d e n .
1 1 1 .Util izo m i atractivo para con se guir l a ate n cin d e l os d e m s.
1 1 2. Cuan d o e stoy sol o/a, a m e n ud o n oto l a fue rte pre se n cia d e al guie n ce rcan o que n o pue d e se r visto.
1 1 3 . Me sie n to d e sorie n tad o/a,sin obje tivos, y n o s hacia d n d e voy e n l a vid a.
1 1 4.Ul tl m am e n te he se n tid o m uchos sud ore s y m e he se n tid o m uy te n so.
1 1 5 .A ve ce s sie n to com o si n e ce shase hace r al go para hace rm e d ao a m i m ism o o a otros.
1 1 6. La Le y m e ha castigad o in justam e n te por d e l itos que n un ca he com e tid o.
1 1 7. Me he vue l to m uy sobre sal tad o/a y n e rvioso/a e n l as l tim as se m an as.
1 1 8 . Sigo te n ie n d o e xtraos pe n sam ie n tos d e l os que d e se arl a pod e r l ibrarm e .
1 1 9. Te n go m uchas d ificul tad e s para con trol ar e l I m pul so d e be be r e n e xce so.
1 20. Mucha ge n te pie n sa que n o sirvo para n ad a.
1 21 . Pue d o l e gar a e star m uy e xcitad o/a se xual m e n te cuan d o d iscuto o pe te o con al guie n a quie n am o.
1 22. Duran te aos he con se guid o m an te n e r e n e l m n im o m i con sum o d e al cohol .
1 23 . Sie m pre pon go a prue ba a l a ge n te para sabe r hasta d n d e son d e con fian za.
1 24. I n cl uso cuan d o e stoy l e van tad o/a pare ce que n o m e d oy cue n ta d e l a ge n te que e st ce rca o al re d e d or d e m l .
1 25 . Me re sul ta fcil hace r m uchos am igos/as.
1 26. Me ase guro sie m pre d e que m i trabajo e st bie n pl an e ad o y organ izad o.
1 27. Con m ucha fre cue n cia oigo cosas con tan ta cl arid ad que m e m ol e stan .
1 28 . Mis e stad os d e n im o pare ce n cam biar d e un d a para otro.
1 29. No cul po a quie n se aprove cha d e al guie n que se l o pe rm ite . CONTINVE ENL4 PAGINA
1 3 0. He cam biad o d e trabajo por l o m e n os m s d e tre s ve ce s e n l os l tim os d os aos. $1 0 CIENTE
1 1 9
1 3 1 . Te n go m uchas I d e as m uy avan zad as para l os tie m pos actual e s.
1 3 2. Me sie n to m uy triste y m e l an cl ico/a ul tim am e n te y pare ce que n o pue d o supe rarl o.
133. Cre o que sie m pre e s m e jor buscar ayud a para l o que hago.
1 3 4. Muchas ve ce s m e e n fad o con l a ge n te que hace l as cosas l e n tam e n te .
135 . Re al m e n te m e m ol e sta l a ge n te que e spe ra que haga toque yo n o quie ro hace r.
1 3 6.En e stos l tim as aos m e he se n tid o tan cul pabl e que pue d a hace r al ga te rribl e con tra m i.
1 3 7. Cuan d o e stoy e n un a tie sta o re un in n un ca m e que d o al m rge n .
1 3 8 . La ge n te m e d ice que soy un a pe rson a m uy n te gra y m oral .
1 3 9.Al gun as ve ce s m e he se n tid o con tuso/a y pre ocupad o/a cuan d o l a ge n te e s am abl e con m igo.
1 40.El probl e m a d e usar d rogas il e gal e s m e ha causad o d iscusion e s con m l fam il ia.
1 41 . Me sie n to m uy in cm od o/a con pe rson as d e l otro se xo.
1 42. Al gun os m ie m bros d e m i l am il ia d ice n que soy e goista y que sl o pie n so e n m i m ism o/a.
1 43 . No m e im porta que l a ge n te n o se in te re se por m i.
1 44. Fran cam e n te , m ie n to con m ucha fre cue n cia para sal ir d e d ificul tad e s o probl e m as.
1 45 . La ge n te pue d e hace rm e cam biar d e id e as fcil m e n te , in cl uso cuan d o pie n so que ya haba tom ad o
un a d e cisin .
1 46. Al gun os han tratad o d e d om in arm e , pe ro he te n id o tue rza d e vol un tad para supe rarl o.
1 47.Mis pad re s m e d e can con tre cue n cia que n o e ra bue n o/a.
1 48 . A m e n ud o l a ge n te se I rrita con m igo cuan d o l e s d oy rd e n e s.
1 49. Te n go m ucho re spe to por l os que tie n e n autorid ad sobre m i.
1 5 0. No te n go casi n in gn l azo in tim o con n ad ie ,
1 5 1 . En e l pasad o l a ge n te d e ca que yo e staba m uy in te re sad o/a y que m e apasion aba por d e m asiad as cosas.
1 5 2. En e l l tim o ao he cruzad o e l Atl n tico m s d e tre in ta ve ce s.
1 5 3 . Estoy d e acue rd o con e l re irn : Al que m ad ruga Dios l e ayud a.
1 5 4. Me m e re zco e l sufrim ie n to que ha pad e cid o a l o l argo d e m i vid a.
1 5 5 . Mis se n tim ie n tos hacia l as pe rson as im portan te s e n m i vid a, m uchas ve ce s han oscil ad o e n tre am arl as
y od iarl as.
1 5 6. Mis pad re s n un ca se pon fan d e acue rd o e n tre e l l os.
1 5 7. En al gun a ocasin he be bid o d ie z copas o m s sin l l e gar a e m borracharm e .
1 5 8 .Cuan d o e stoy e n un a re un in socia:,e n grupo, casi sie m pre m e sie n to te n so/a y con trol ad o/a.
1 5 9. Te n go e n al ta e stim a l as n orm as y re gl as porque son un a bue n a gua a se guir.
1 60. De sd e que e ra n io/a he I d o pe rd ie n d o con tacto con l a re al id ad .
1 61 . Rara ve z m e e m ocion o con al go.
1 62. Habitual m e n te soy un /a an d arie go/a in quie to/a, vagan d o d e un sitio a otro sin te n e r id e a d e d n d e te rm in ar.
1 63 . No soporto a l as pe rson as que l l e gan tard e a l as citas.
1 64.Ge n te sin e scrpul os in te n ta con fre cue n cia aprove charse d e l o que yo he re al izad o a I d e ad o.
1 65 . Me irrita m ucho que al guie n m e pid a que haga l as,cosas a su m od o e n ve z d e al m io.-
1 66. Te n go habil id ad para te n e r xito e n casi tod o l o que hago.
1 67. Ul tim am e n te m e sie n to com pl e tam e n te d e strozad o/a.
1 68 . Al a ge n te que quie ro, pare ce que l a an im o a que m e hie ra.
1 69. Nun ca he te n id o pe l o, n i e n m i cabe za n i e n m i cue rpo.
1 70. Cuan d o e stoy con otras pe rson as m e gusta se r e l ce n tro d e ate n cin .
1 71 .Pe rson as que e n un prin cipio he ad m irad o gran d e m e n te ,m s tard e m e han d e fraud ad o al con oce r l a re al id ad .
1 72.Soy e l tipo d e pe rson a que pue d e e n fre n tarse a cual quie ra y e charl e un a bron ca.
1 73 . Pre tie ro e star con ge n te que m e prote ge r.
1 74. He te n id o m uchos pe riod os e n m i vid a que he e stad o tan an im ad o/a y he d e rrochad o tan ta e n e rga que
l ue go m e he se n tid o m uy bajo d e n im o.
1 75 . En e l pasad o he te n id o d ificul tad e s para aban d on ar e l abuso d e d rogas y d e al cohol .
Comprue ba , por favor, que no ha d e jad o ninguna pre gunta sin
conte star
HA TERMINADO VD. MUCHAS ORA CIAS POR SU COLABORACION
McMI -l l copyrighl ( 1 976. 1 98 1 . 1 98 3 . 1 98 5 . 1 98 7) por The od ore Mil ton , Re se rvad os tod os l os d e re chos.La pre se n te e d icin e s un a
ve rsin e xpe rim e n tal , e xcl usivam e n te para in ve stigacin , re al izad a por e l Pm gram a d e in ve stigacin e n Psicol oga Cl n ica y d e l a
Sal ud cte l a Un ive rsid ad d e Sal am an ca. Re se rvad os tod os los derechos de la ad aptacin caste l l an a por Al e jan d ro Avil a-Espad a y
Migue l Garca-Garca ( 1 98 8 ). Prohibid a su re prod uccin y util izacin com e rcial por cual quie r m e d io. tas autorizacion e s para
in ve stigacin pue d e n sol icitarse a Al e jan d ro Avila- Facultad de Psicol oga- Un ive rsid ad d e Sal am an ca, Avd a. d e l a Me rce d s/n
3 7005 -SALAMANCA ( ESPAA) Te l tion o ( 923 ) 204400 n I .3 3 1 9/ Fax ( 923 ) 294607
1 20
INIV ERSIDAD DE SALAMANCA
Facultad d e Psicologa
Laboratorio d e Psicologa Clin ca
y Psicod iagn sl ico
ApaNid os ..........
Protasl n
Nivel cultural
Edad: Aos Meses ....
TIPODEPRUEBA .. .~ .
Ob servaciones
O O~O O OiO O o
=0~ 00:0 =0
1 1~ 1 1 1~ 1 1
0=00 Ct o =
2 2~2 2 2~2 2 2
=O O =====
3 3~3 3 3~3 3 3.
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6 6.6 6 66 6 6
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EJEMPLOS
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19 7 oo
19 8 o
199 oo
200 oc
Compruebe siempre e n cada conte stacin sie l nme ro d e la pre gunta
corresponde con el nme ro d ond e 1 /4 marca la re spue sta.
6- Cuestionario a Madre (o Padres) del la Paciente:
PACIENTE N
0 (Cinco digitos)
Fecha:
1 -Qu ha cambiado desde la anorexia en sus vidas?
2-Persona obesa en la familia
3 -Qu clase de persona es Ud?
4-Qu clase de persona es su marido?
5-Qu clase de persona es su hija?
6-Personas que viven en la casa. Describalas. Desde cundo?
7-Ultima comida de su hija delante de Ud. Cunteme.
8-Cmo fue de beb?. Enfermedades. Cuidadores. Cuidados.
9-La actitud respecto a los ejercicios autoerticos engeneral:
9-1- chupete,
9-2- bibern,
9-3 - succindel pulgar,
9-4- forma de vestirlo.
9-5- La reaccin Sa-a exploraciny pataleo del beb y Sb-a las incontinencias.
10-Alimentacin en la infancia, recuerdeun da de su hija-nula o beb comiendo.
11-Cmo la alimentaba debeb y cmo la beb reciba el alimento.
12-Primeros objetos de su hija. Caracteristicas (adjetivos)
13 -Primeros dientes. Relacincon el pecho.
14-Al nacer, relacincon el pecho entonces y los primeros meses.
15-Cmo fue el embarazo.
16-Cmo fi el parto
17-Las relaciones consu hija sonactualmente.
Inmejorables Buenas Regulares Malas
1 8-Cual de estas posiciones existenciales piensas q ue es la suy a?
1-Yo estoy bieny la gente en general est bien
2-Yo estoy bien y la gente en general no estbien
3 -Yo estoy mal y la gente en general est bien
4- Yo estoy mal y la gente en general est mal
122
ANEXO II
Entrevistas: Sujetos entrevistados.
Ejemplo de 1 caso
123
TESTANOR
Cuestionario Paciente N
0 04115
Fecha: 23/9/97
1. DATOS DEL SUJETO
Nombre:
Eva
Edad: 20
Sexo:
Domicilio:
uf:
Nacionalidad: espaola
Fecha Nacimiento: /77
Lugar Nacimiento: Madrid
Nombre de la Madre: Pilar
Educacin Mos Terminados: 16
II. INFORMACION FAMILIAR
Estado Civil
Estructura Familiar
Sexo Edad Ocupacin
Cnyuge
(Actual o
Previo)
Padre
Madre 50
Hermanos V
F
49 Tcnica
Administrativa
19 Biologia,20____
14 BIJP 1~
Ttulo Adquirido: 20
Psicologa
Estudia ballet de los 6 a los 13 .
Ocupacin nidos
Actual Estudiante
ASPECTO FSICO: Agradable, No anorxico.
111-DATOS DE CONSULTA
DERIVACION: SI ES CLINICA
Paciente interna en H.Nifto Jess desde los 16 aftas varias veces, un mes o dos.
Anorxica-Bulimica con vmitos de 2 veces/da a 1 vezida. Ingresa en H.Dr Esquerdo
desde Dic 96 hasta Jun 97: desde entonces YA NO VOMITA. Sigue en Hospital de Da
desde 9/6/97.
INDICE DEMASA CORPORAL:BMI=PESOENKILOS ; BMI comienzo (14 aos,
ALTURA2
27 Kgs) = 11. BMI actual(46 Kgs) = 19
INTENTO DE SUICJDIO?CONCRETAR_Nunca.
SINTOMA5 0PROBLEMATICA QUE PRESENTA Muy consentida. Slo soporta la
relacin dual No admite terceros.
V-SITUACION DE EXAMEN
Cooperacin Ambigua. Se resiste a iniciar entrevista por anterior experiencia negativa
conTele 5 . La empezamos tarde, con poco tiempo. El Rorschah, MMCI-II y entrevista a
Madre bien, en unbar confortable cerca de su casa.
Relacin de objeto melanclico: Entrevista Madre. Hasta Junio (est en terapia con Dr
Paz, del Hospital) ella ha querido siempre ser la ama de casa y la preferida del padre.
Simbiosis con la madre y ambivalencia.
1 24
ENTREVISTAPERSONAL
PACIENTENt 04 115
1) - Qu clase de persona eres?
- Cerrada, cariosa, sensible, cuidadosa.
2) - Qu clase de persona es tu padre?
- Abierto, muy bueno, trabajador, perfeccionista.
3 ) - Qu clasede persona es tu madre?
- Exigente, muy buena, intolerante, abierta.
4) - Vivieronotros adultos contigo antes de los 10 aos?. Describelos.
- No
5) - Cul es la frase favorita de tu madre acerca de la vida?
- Siempre dice: hay que tenernimo. Lo dice con esperanza.
6) - Cmo te elogia tu madre?
- Dicindome que soy bastante maja y tengo que salir de esta enfermedad.
7) - Cmo te critica tu madre?
- No tienes fuerza de voluntad
8) - Cuando tu madre est enfadada, cmo se comporta?
- No se entera: lo habla.
9) - Qu haces cuando tu madre est enfadada?
- Hablar con ella.
10) - Cul era el consejo de tu madrecuando eras pequea?
- Ninguno.
11) - Cul es la frase favorita de tu padre acerca de la vida?
- Todo se arregla menos la muerte
12) - Cmo te elogia tu padre?
Qu lista eres!
13 ) - Cmo te critica tu padre?
- No me critica
14) - Cuando tu padre esta enfadado, cmo se comporta?
- No habla
15) - Qu haces cuando tu padre estenfadado?
- Voy hacia l
1 25
16) - Cul era el consejo detu padrecuando eras pequea?
- Que me dedicara a escribir
17) - Cuando te regaaban tus padres, cmo lo hacan?. Suave o duramente?
- Suavemente
18) -Por qu te regaaban? Cmo lo hacan?
- Porque hacia algo mal. Me rean hablando, sin chillar.
19) -Qu motes te pusieronde pequea? Qu significan?
Ninguno
20) - Brevementedescribe cmo se dirigan a ti los mayores.
- Qu maja, Evita.
211) -Qu esperaba tu madre que fueses?
- Mdico
22) -Qu esperaba tu padre que fueses?
- Lo que yo quisiera.
23 ) -En qu medida te has acercado a lo que tus padres querande ti?
- En que soy feliz con lo elegido.
24) -Qu sentimientos, pensamientos o actitudes no revelabas en tu infancia?
- Que me senta gorda.
25) -Qu pensabds de la vida enla escuela primada?
- Que era muy bonita.
26) -Qu pensabas de la vida en la escuela secundaria?
- Que no mereca la pena. Me puse mala. Empec con la Anorexia a los 14, que operaron
ami madre del rin. (Segnla madrea los 14). Me cuid la abuela. Tuve que dejar
ballet a los 13 y lo haba empezado a los 6.
27 - Qu cosa te gusta ms de ti?
Mis ojos
28 -Qu te disgusta ms de ti?
- Habercado en esta enfermedad.
29 -Qu cosa te gusta ms de tu madre?
- Su sinceridad
3 0) -Qu te disgusta ms de tu madre?
- Nada
3 1) -Cmo es tu vida sexual?. Descrbela brevemente.
- No tengo vida sexual.
126
3 2) -Qu cuentos infantiles te gustaban ms?
- La Cenicienta.
3 3 ) - Qu personaje del cuento te gustaba ms? Porqu?
- La Cenicienta, porque era muy guapa ymuy buena.
3 4) -Si alguien no est de acuerdo contigo, discutes o le dejas?
- Las dos cosas.
3 5) - Has perdido la ilusin por las cosas, o crees que la vida no tiene sentido?
- La he recuperado hace 2 0 3 aos, que estoyen terapia con el Dr. Paz.
3 6) -Cundo fije la ltima vez que pensaste en el suicidio?
- Nunca.
3 7) -Cundo fue la ltima vez que deseaste la muerte de alguien?
- Nunca.
3 8) -Supnque tus problemas continan, Qu es lo peor que puede ocurrirLe dentro de
5 aos?
- La desesperacin.
3 9) -Aqu edad piensas morir?. Cmo ocurrir esta muerte?
- Eso lo decide Dios.
40) -Si filmarantu vida, cul sea el ttulo?
- No quiero que la filmen. Eva.
41) -Qu escribiran los dems en tu epitafio?
- Tu familia no te olvida.
42) -Qu escribiras t en tu epitafio?
- Nada.
43 ) -Qu sntomas fisicos tienes frecuentemente?
- Mucho calory preocupacin.
44) -Recuerdas la ltima vez que te ocurri? Descrbela.
- La semana pasada porque me dijeron que estara aqu hasta Noviembre y yo crea haber
venido slo para 3 meses, de Julio a Septiembre.
45 ) -Cuando ests enfadada, qu cosa sientes?
- Ira. Y facilidad para desenfadarme.
46) -Cundo sentiste esto por primera vez?
- Desde pequea.
127
47) -Describe frente a qu situaciones demuestras estos sentimientos.
- Cuando me hacen alguna faena o hay motivos de enfado conalguien.
48) -Cmo deseadas que fuese tu madre?
- Como es
49) -Cmo desearias que fuese tu padre?
- Como es. Los ha hecho Dios como son.
50) -Si te concediesenun deseo, qu o cmo querras cambiar?
- No habercado en la Anorexia
51)- Qu es lo que ms deseas en tu vida?
- Ser feliz
52) -Qu esperas de mi? (o de la entrevista)
- Que sirva para ayudar a la gente.
53 ) -Has hecho algn tipo de entrevista ltimamente? O algn tipo de consulta o
tratamiento?
- Estoyenterapia conel Dr. Paz
54) -Cmo te beneficiaste?
- Enmucho, porqye aparte de mis padres es la persona en la que ms confio.
55) -Qu qued sin resolver?
Se va resolviendo.
56) -Qu esperadas de un tratamiento ahora?
- El Alta en el Hospital de Da y ver al Dr. Paz en el ambulatorio. Y que se acaben los
mdicos: curar.
57) -Cmo sabrs que has logrado resolvertu problema?
- Lo sentida y mis padres lo notaran, y el Dr. Paz.
58) -Cuando cambies, qu otros problemas pueden aparecer?
- No lo s, en la vida hay muchos.
59) -Cul es la cosa que ms te hubiera gustado escuchar en tu vida?
- Estoy contenta conlas que he escuchado.
60) -Qu es lo que nunca te dijerony que te hubiera gustado
escuchar?
- Nada
61) -Cual de estas posiciones existenciales piensas que es la tuya?
1- Yo estoy bien y la gente en general est bien
2- Yo estoy bien y la gente en general no est bien
3 - Yo estoymal y la gente engeneral est bien X
4- estoy bieny la gente en general est mal
128
IINTERPRLETACION ENTREVISTA PERSONAL
(Los nmeros relacionados responden a los nmeros de pregunta del Cuestionario
realizado para esta entrevista).
8)No recuerda que la madre le aconsejara en su educacin 1 3 )ni recibe crtica alguna del
padre. 24) Desde pequea se senta gorda y lo ocultaba. 26)La Anorexia se manifiesta al
tiempo de producirse un cambio drstico en la situacinfamiliar yel entorno: operan a su
madre, muy parecida a ella, y a partir de entonces la madre comienza a engordar
cambiando su aspecto fisico y Eva inicia la Anorexia. Su madre detecta a la vez el
comienzo manifiesto de una gran envidia de Eva a la hermana, que hasta entonces Eva la
consideraba beb y desde entonces hasta ahora rival. 3 1-3 3 )Transformacin en lo
contrario: le gusta el personaje pobre de Cenicienta y en la vida real todo le parece
poco. 28-3 8-50-61) Desea curarse. 45) De su madre aprende a no mantener las
actitudes de enfado. Reprimida? 59-60)No siente carencia afectiva.
129
CUESTIONARIO HTP
1 3 0
PACIENTE No: 04115
Cuestionario HTP (Ver dibujo en la hoja siguiente)
Interrogatorio
H (House: Casa)
1 -Cuntos pisos tiene esa casa?
- Dos
2 -De qu est hecha?
- De piedra
3 -Es tu propia casa?
- No
4 - De q uin es la casa?
- No lo s, de un pastor
5 -Mientras dibujaba, enla casa de quin pensabas?
- En la de mi abuela
6 -Te gustara que esa casa fuese tuya?
- No
7 -Por q u?
- No me gustan los pueblos con casabajas.
8 -Si esa casa fuese tuya y pudieses hacer con ella lo que quisiera, Qu habitacin
escogeras para ti?. Por qu?
- El desvn. Siempre me gust.
9 -Quin te gustada que viviese contigo en esta casa?
- Mis padres y hermanos
10 -Por qu?
- Son las personas que ms quiero.
11 -La casa estcerca o lejos?
- Lejos
12 -Est encima, debajo de ti o a tu altura?
- A mi altura.
13 -Qu clima hay alrededor de la casa?
- Fresquito
13 1
Y

y
e
-
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N
-
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z
.
0
/
.
/
1
3
2
Cuestionario HTP, Continuacin. (Verdibujo en la hoja siguiente)
Interrogatorio
T(Tree:Arbo))
1 -Qu clase de rbol es?
- Sauce llorn
2 -Qu edad tiene?
10 aos
3 -Estvivo?
- S
4 -Qu le da la impresin de estar vivo?
- Tiene las hojas muy verdes
5 -Alguna partedel rbol est muerta?
- No
6 -Qu le da impresin de ello?
- Lo intuy o
7 -Es fuerte o dbil?
Fuerte
8 -Es masculino o femenino?
- Masculino
9 -Por q u te lo parece?
- Lo intuy o
10 -Ese rbol est slo o en un grupo de rboles?
- En grupo
11 -Est por encima, por debaj o de ti o a tu nivel?
- A mi nivel
12 -Qu clima tiene
- Fresq uito
alrededor el rbol?
13 -Sopla viento?
- No
14 -Y antes, sopl?
- No
1 3 3
1 ~
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y
2
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<
-
A
L

y
1
3
4
1
Cuestionario HTP, Continuacin P (Persona:Person)(Dibuja primero la muj er)
MUJER (Ver dibuj o en la pg 13 6)
1 -Cuantos aos tiene?
- 13
2 -Quin es?
- Una amiga
3 -Es unconocido, un amigo o qu?
- Una amiga
4 -Qu pensabas mientras dibujabas?
- Que hemos perdido el contacto
5 -Qu est haciendo?
- Posar para un retrato
6 -Dnde est?
- En unestrado
7 -Qu est pensando?
- Estoy cansada de estar de pi
8 -Cmo se siente?
- Bien
HOMBRE (Ver dibujo enla pgina 13 7)
1 -Cuantos aos tiene?
- Este chico? 16
2 -Quin es?
- Tollo
3 -Es un conocido, un amigo o qu?
- Unamigo
4 -Qu pensabas mientras dibujabas?
- Que tengo que llamarle
5 -Qu est haciendo?
- Posarpara una foto
6 -Dnde est?
- Jugando al fbtbl
7 -Qu est pensando?
- Voy a salir fenmeno
1.
8 -Cmo se siente?
- Feliz
13 5

1
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/1 Y
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74
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r
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k .
2
j
- A
xx
137
INTERPRETACION HTP
H- House
(Puerta muy grande) Excesiva dependencia de los dems.(Ventanas desnudas) Inter-
actuacin descorts, provoca los. (Refuerzo con dibujo de detalles) Falta de
seguridad.5)Shock y fuerte rechazo a la casa de la abuela, donde inici la anorexia a los
13 aos
T- Tree
(La copa sobrepasa la hoj a) Inmersin en la fantasa.
(Edad adscrita) Fijacin pre-pber
P- Person
(Edad adscrita) Fijacin pre-pber. (Tamao) Se siente grande en su ambiente.
(Trazos rgidos) Control rgido y endeble, concierta despersonalizaciny falta de auto-
confianza (trazos dbiles en la figura femenina). (Cabeza grande) Inmersin en la
fantasa. (Puos cerrados) Agresin reprimida.
(Boca oval y abierta) Oral-ertica, dependiente.
13 8
CUESTIONARIO RORSCHACH
13 9
RORSCHACH 04115
RESPUESTA
1. Una mariposa
ENCUESTA
E: (Repite respuesta)
5: S, porque tiene las alas (seala con el
dedo) y tiene el cuerpo, y parece que est
volando porque est con las alas
extendidas.
2. Unmurcilago E: (R.r.)
S:S, ftsicamente. En el color negro
3 . Una mujer conalas
II
4.
Ungato
E: (R.r.)
5: Esto del centro es el cuerpo y alrededor
son como dos alas. Parece una mujer con
alas.
E: (R.r.)
5: Tiene los ojitos (D2), la boca (D3 ), la
nariz (D4). Es como la cara de un gato
(seala con los dedos)
III
SUn escarabajo E: (R)
5: S, lo vi al revs.. Porque tiene patas
(D5) y cabeza (D7) y parece que est
andando.
&Una aralia
E: (lUx)
5: Por lo mismo (tambin al
patas, la cabeza y la forma
Parece que est caminando, lo
el escarabaj o.
IV
7. Unrbol
revs): las
q ue tiene.
mismo que
E: (R.r.)
5: S, por el tronco (Dl) y todo lo que hay
alrededor (D7) que lo veo como las hojas.
Parece un sauce llorn, que son los que
ms me gustan. Se caenlas hojas, cuelgan.
E: (Ru)
5: Porq ue no sabia, es lo ms dificil de
asemejar, parece algo raro. No lo asemejo a
otra cosa. Es extravagante por la forma.
y
9. Esto si que parece unmurcilago E: (Rrj
5: Si, es lo que es. Exacta toda Ja forma.
8 . Unbicho raro
1 40
VI
10. La piel de un tigreaplastado de
alfombra. Pareceuntigre
VII
11. Dos ardillas mirndose
E:(Rs.)
5: Por la cara, y como est aplastado (pone
la mano abierta, boca abajo) me ha
parecido una alfombra de lujo No aparenta
volumen (seala el contorno de arriba con
los dedos)
E: (Rrj
5: Porq ue
una frente
VIII
12. Uncuadro abstracto de colores
IX
13 , Un fuego sobre el mar. Es un poco
imposible, pero. - -.
x
14. La entrada de un palacio
tienen la forma de ardilla y estn
a otra: ardilla y ardilla (seala)
E: (R.r.)
5: No se me parecea nada y como he visto
colores lo he pensado.
E: (R.r.)
5: Un fuego la parte de arriba (DII). La
parte azul que va debajo es el mar (DI) y [o
que hay debajo (IX) la tierra: en fuego
sobre el mar. El mar por el color azul y la
tierra por el color.
E: (R.r.)
5: Si, porque es como una puerta muy
adornada por los colores. Me parece muy
bonita (toda la lmina)
1 41
RORSOHACH ]IITERPRETATION ASSISLIRCE PROCRAM
by
John E. Exner, Jr., PhD
-- Subje ct Information --
Client
Cender
Date of Birth
Age
Education
Harital Status
Testflate
Female
0 1/15/1977
20
16
File Name
lace
Croup
Catego ry
I D
Lives with soineone
00/23/1997
Tester Cender
Coaperation
Copyright (c) 1976, 1985, 1990, 1994, 1995 by
Psychological Assessment Resources, Inc.
Ah rights reserved.
142
ANORiS
- White
.4
.1
- 15
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23 1997 GE?: 4 CRE: 1 ID: 15 FILE:AR0R15
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SUHHARY OF APPROACH
II:W
III:IXD
IV: W - W
V:W
VI :W
VII: U
VIII:W
IX:W
I:W
Copyright (e) 1976. 1985, i~90 by John E. Exner, Jr.
1 43
ANOR1S STRUGTIJRAL SUNHARY
LOCAlION
FEATURES
Zf =
ZSum =
ZEst
BLENDS
DETERHINM~TS
11
29.0
34-5
w = 11
(Wv 1)
D=3
Ud = O
5=0
(FQ-)
+ = 1 ( 1)
o = 12 ~ 3)
v/+ 0 (0)
r 1 (0)
FORM QUALITY
FQx
o=8
u2
-=4
none= O
FQf
o
4
O
1
HQua 1.
o
O
o
o
o
SQx
o
o
o
O
a
SINGLE
H =0
FM 4
m1
FC = 1
CF = 2
a =0
Cix = 0
FC= 1
CF= O
a = o
FE = O
TF = O
T =0
Pv = o
VF = O
y =0
LW = O
YF = O
y =0
Fr = O
rF = O
En = O
F =5
(2) = 1
CONTENTS
E 0.
(E) 1.
lid 0,
<lid)= 0,
lix 0,
A =7.
(A) O,
Ad = 2,
<Ad)= 0,
Aix = 0,
Art = 2,
Ay = O,
B = O,
Bt 1,
Cg O,
Cl =0,
Ex 0,
Fd =0,
Fi. =
Ge = 0,
flh = O,
Ls =0,
Na O,
Sc = 0,
Sx = O,
Xy = O,
Id = O,
O
O
o
a
O
o
o
O
O
O
O
O
O
O
O
o
a
O
O
o
o
o
1
o
o
O
o
5-CONSTELLATION
NO.. Fv+y F-4-v+FI2
NO. .AJol-Shd Bl>0
TES. ..EgoC.31,>.44
NO. J<OR> 3
YES. .Zd > +- tS
YES..es > EA
YES. AJF+C > FC
TES. .X4-% < .70
NO. .S > 3
NO. Y < 3 or > 8
YES.Pure II -< 2
TES. .R < 17
7 TOTAL
SPECIAL SCORINGS
Lvi Lv2
DV = Cxl 0x2
INC 0x2 0x4
DR = Oid 0x6
FAB = 0x4 Ox?
AtOO = 0x5
CON = Ox?
Raw Sum6 = O
Wgtd Sum6 = O
AB = O
.40 =0
CEE = O
cop = o
Cp
MOR
PER
PSv
=0
=0
=1
=1
RAllOS, PERCENTAGES, AH]) DERIVATIONS
R=14 L= 0.56
EB = 0: 2.5 EA = 2.5 EBrer 2.5
el, = 5: 1 es = 6 D -I
Adj es=-6 Adj U= -1
FH=4 C=1 T=O
m 1 : V=O YO
a:p = 3: 2
Ha:Hp = 0: 0
2AB+Art+Ay= 2
= O
Sum =
Lv2 =
WSum6 =
Hnone =
P =4
O X4-% =0.57
o F+% =080
O X-% =0.29
O S-Z =000
Xu% =04
FC:CF-i-C 1: 2
PureC O
SuinC:WSumC=1:2.5
Mr =0.27
5 =0
Blends:R 0:14
GP =0
Z =11
24 = -5.5
W:U:fld =11: 3:
W:N=11: O
DQ+=1
UQv = 1
COP=O AG=0
Food =0
Isolate/R =0.21
H:(H)HdQId)= 0: 1
(HHd):(AAd)=1: 0
H-FA:11d4-Ad = 8: 2
O
Jr-I-(2)
Fr+rF
FO
An+Xy
MOR
/R=O07
=0
0
=0
=0
SczI=2 DEPI=3 001=4* S-CON=7 IIVINo OBS=No
144
ANOR; CONSTELLATIONS TABLE
SCZI (Schizaphrenia ndex):
YES
No
TES
No
No
Positive it 4 or more conditions are true
(14-% (0.31> -c .61 and S-% (0.00) < .41) nr (X+% <0.57> <.50)
<X-% <0.29) > .29)
<FQ- (4) >cFQu (2)) or <FQ- <4)>FQo (8)+FQ- (0))
(Sun Level 2 Sp. Sc. (0) >1) and (FAB2 (01>0)
(Ray Siux of 6 Spec. Scores <01 > 6 nr
(iJeiglited Sun of 6 Sp- Sc. (0) > 11)
No (H- (O) > 1) or (X-% (0.29) > .40>
DEPI (Depreasian ndex):
No
No
rES
YES
YES
Positive if 5 or more conditions are true
(FV+VF+V (O) > O) or (En <0) > 2)
(Col.-Shd Blends (O) > O) ar (5 (0) > 2)
(3r+(2)/R 10.07) > 44 and Fr+rF (O] = O) nr (3r+(2)/R (0.071 < .33)
(Afr (0.21) < .46) nr <Blends <O) < 4)
(SumShading (1] > FMTm (5)) nr (SumC (1) > 2)
(HOR (O) > 2) nr (2AB+(Art+Ay) <2) > 3)
(COP (O] < 2) nr (Isolate/R (0.21) > 14)
CDI (Coping Deficit ndex):
YES
YES
rES
YES
No
Positive it 4 nr mare conditions are trae
<EA (2.5> < 6) nr (Adjfl (-1> < O)
(CO? (O) c 2) and (AG (0] < 2)
(iJeiglited Sum C <2.5] < 2.5) nr (Mr <0.27> c .46>
(Passive <2) > Active + 1 (4)) nr (Pare II (0) <2)
(Sum T <0) > 1) nr (Isalate/R <0.211 > .24) ar <Faod <0) > O)
EV (Hy pervigilance ndex):
rES (1) FT+TF+T (O) O
No (2) U (11) > 12
No (3) 24 (-5.5] > +3.5
aBS (Obsessive Style ndex):
No (1) Ud <O] > 3
No <2) Zf (11) > 12
Positive if candition (1) is trae and
4 nr more of condtinns (2) to (8) are trae
No (5) li+(II)+Hd+(Hd) <11 > 6
No (6) (H)+(A)+(Hd)4-(Ad) (1> > 3
No (7) H+A:11d4-Ad (8:21 C 4:1
No (8) Cg (01>3
No (3) Zd (-5.5) > -t-tO
No (4) Populars (4) > 7
No (5) FQ+ (O) > 1
Positive it 1 nr more nf the fnllowing are trae:
No Conditiona (1) to (5) are ah trae
No 2 nr more of conditions (1) to (4)
No 3 nr more of conditinns (1) to (5)
No Ft~+ <O) > 3 and X+Z (0.57) > .89
are trae and FQ+ (O) > 3
are trae and X+% <0.57) > .89
145
flORl 5
Interpretivc hypotheses for the Rnrschach protocol
utilizing the Camprehensive System
Tite fnllnwing computer-based interpretatinn La derived prmarily Ernst the
interpretive rules described irx The Rorschach: A Compreitensire System,
Volume 2: Interpretatian (Second Edition>. The rules are developed
mainly frnm tite atructural data of the pratocol aud include only madest
consideration nf tite sequence of acores ant the verbal material. The
fnl.lnwing atatementa represent hypntheses cnncerning varinus personality
features and psycholagical funetiona. These hypntheses abnuid be used as
a guide for tite interpreter to facilitate a more comnprehensive
nterpretatin of tite record.
This record appears to be interpretively useful.
CONSTELLATIONS
+ +
CZI=2 UEPI=3 CDI=4* S-CON=7 RVINo OBS=No
+ +
I HTERPRETI VE SEARCE SThATECY
+ +
Positive Key Variable(s) Interpretive Search Sequence
1 . CDI > 3 Controis > Alfect -> Self Perception ->
Interpersonal Perception -> Prncessing
-> Hediation -> Ideation
+ +
CAPACITY POR CONTROL Mi]) TOLERANCE POR STRESS
+
EB= 0:2.5 EA= 2.5 D -1
eb = 5: 1 es 6 Adj es 6 Adj II -1
FH=4 C=1 T==O GUI =4*
m=l y =0 Y=0
+ +
1. Data concerning controis are not sufficient enough to make meaningful
interpretive stateinents.
1 46
AFFECT
Blends
DEPI 3 EBPer = 2.5
EH = 0: 2.5 FC:CFtG = 1: 2
eL = 5:1 PureO = O
SumO :WSumG 1:2.5
0 1 T= O Mr = 0.21
v=O Y= 0 5 =0
Blends/R 0: 14
OP =0
2. Ordinarily, ahe tenda to intermingle feelings with thinlcing during
problem solvlng or decision maldng activities. People such as this are
more prone to use and be influenced by emotion than atitera, and the>r
generally prefer to test hypotheses and assumptions through tribal and
error behaviors. Usually, tite> are more tolerant of, and less concerned
with making problem solving mistakes because of titeir preference for trial
an trror routines. On the otiter hand, tite emotional impact of chronic
faltitre la often more intense titan Ls usual> tite case for otiter people.
Peaple with titis style are more inclined to displa> feel.ings and are leas
cancerned about carefully modulating or controlling titose displays. She
la not -very flexible about tite use of this coping style and persista lix
merging exnotions bito her thinking during decision making activity. even
lix situationa in witicit a more ideational approach conid be much more
effective. lix otiter words, very little decidan makiixg actas that la not
markedly influenced by emation.
3. She has a marked tendency ta avoid emational atimuil. People such as
titis usual> are q uite uncamfartable around ematian and as a result, often
becaste much more soclail> canstrained or even isolated.
4. Site is not very stringent abaut modulating emational discitarges. This
it not necessarily a negative finding. especlail> II there are no problema
vith contraa. matead, it reflecta a person vito tenda to be more obvious
or intense a expressing feelinga.
SELr PERCEPTION
+ +
3 r+( 2)/R=O.O7 FUO tiaRO ExO An+Xy=0
Fr+rF=O SumV=O li:QO+Ibt+(ffd)0: 1 Sx=0
Responses ta be read
HOR Respan~es FQ- Responses ti Responses FM Responses st Responses
4. 5 , 6,11 1, 5, 6,11 7
+ +
5. lier estimate of her personal warth tenda ta be more negative titan
should be tite case. Site regards herself leas favorab> viten site compares
herself to otitera. This tendency to judge oneself unfavorab> la often a
precursor to feelinga of futility and can give rise to episades of
depreasion.
147
6. Site oes not sees to be very introspective. la otiter yarda, site 15
leas invoived vith seif avareneas titan is usual> tite case.
7. Site probab> oes not bave a very veil developed understanding of
peopie. In turn, titis leada to a ratiter naive or even distarted
conceptualization of the seif. Thia La extremely unusual Lar an adult and
hades poar> for efforts at effective social ad.justment.
8. mere is reason to believe that sorne miaus responses are tite result of
projection. Projected material, especially lix miaus aaswers, viii he
ratiter obvious. The miaus responses iii titis recard are numbers 4. 5, 6,
and 11.
9. The .navement responses aftezx contahx ver> impartant projected self
representatians. Responses cantaining H include O; titase containing FN
are 1, 5, 6, and 11; amI titase with st are 7.
INTERPERSONAL PERCEPTION Am) EELATIONS
+ +
CD; = 4* a:p 3: 2 T = O Human Cont = 1 Pure II 0
HVI=Neg Foad O PER= 1 GOP= O AC= O
Isolate/R = 0.21
Responses to be read
Human Hovement with Pair Human Contents
11 3
+ +
10. She apparently la leas soclail> mature titan might be expected. Site
la tite type of persarx ita la prone ta experience freq uent difficulties
interacting witit tite environment, ami titese difficulties of ten extead unto
tite interpersonal epitere. As a result, her relationahipa tend to be more
superficial and leas easily sustained. Site is likely to back aya> from
social intercaurse and settle for a roatine of llinited, superficial
relationships. Witen titis doca not happen her ineptness rnakes her quite
vulnerable ta rej ection by otitere. Peaple such as titis are often regarded
by thers as beirxg more distant guarded. inept. or itelpiesa La dealing
viLa others. me> tend to be lesa sensitive to tite needa and interesta of
others and they of ten have histories marked by social citaos ami
interpersoixal diasatisfaction.
11. Her interesta lix, and expectatians concerning needa Lar clasenesa are
diasimilar to titase of mast people. This daes not mean titat site faila ta
have such needs. Havever, site tends to be more conservative titan might be
expected iii clase interpersonal situationa, especial> titase involving
tactile excitange. People sucit as titis are overly concerned witit personal
space and mach more cautious about building or maintaining clase emotional
ties witit atitera.
148
12. Bbc ja not as iaterested in people ma are most adulta. Thia limited
interest suggests that .ost of her relationa with otitera viii be quite
superficial. mis ja ziot aurprising mu other ata suggest that abc is
soeewitat emotionail> vititdrawix.
13. It is probable that site oes not perceive or anticipate positive
iateractions among people as a rautine eveixt. People such as titis tend to
Lcd leas secure or leas comfortable iii interpersonal situationa and titey
are of ten regarded by otitera as being more istaat or aloaf. Although
titis does nat preclude mature and/or deep relatiansitipa, such people are
nat perceived by others as being noticeably gregarinus and tite> of ten
remain more un tite periphery during group interactions.
14. Tite mavement responses that are seored Lar a pair, (2), often cantain
very important prajected representations that can be useful in expanding
information conceraing interpersonal perceptian. Responses cantaining ti
that contain a pair include O; titase containing FM that include a pair are
11; and titase witit m that also have a pair are 0.
15. me nouns and adjectives that itave Leen used to describe tite human or
ituman-like figures often conve> sorne impression about itow tite subject
perceives otiters. Responses containing human cantent are 3.
INFOEMATION PROCESSING
+ +
L = 0.56 W:D:Dd =11: 3: 0 Zd = -5.5 DQ+ = 1
Zf =11 W:H =11:0 PSV= 1 UQv/+= O
IIVINo OBS =No UQv =1
Location Sequencing
1: WAJ.W VI: W
II: 1< VII: U
III : U.U VIII W
IV: W.W IX: Ii
Y: W 1: 1<
+ +
16 lier processing activity La rnarked by underincorporatian, titat is, site
tenas to scan atunulus ficlds hastily and hapitazardly. of ten neglecting
critical bits ar cues ia a atimulus field. Underincarparation creates a
potential Lar faulty mediation that can lead ta leus effective behavior
patterns -
17. Site qeems to be as willing ta pracesa tite coinplexities of a new
stimulus ficd abaut as mucit as Is expected at titis age. This indicates a
pasitive motivation to deal witit new infonnation effectively.
18. Site is higit> motivated and rnakes a considerable effort in
processing, especial> viten tite information invalved relates to problem
salving or decisian making. mis feature can be an asset provided
adequate resaurces are available. Rowever, it can be a liability it
resaurces are limited ar it tite q uality , efficiency , or consistene> of tite
processing is aubstandard.
149
19. The quality of her processing la not very complex a sopitisticated.
matead, it temis to be simplistie anA quite coaservative. Thia la not
uncoanan among titose vith cogaitive limitationa, bat it is much more
unusual idaca titere are no cognitive deLiciencies.
20. At tiznes, site has sorne difflculty shiftirzg attcrxtion. mis La not a
serlaus probUrn bat occasional> can produce leas efficient processing
activities -
21. Ber processing habits appear to be regular ami predictable.
COGNITIVE HEDIATION
+ +
Lambda = 056 OBS = Neg Minas Responses
1 = 4 x+% =0.57
FQx+ = O F+% = 0.80 4. 5, 6,11
FQxo = 8 XuZ = 0.14
FQxu = 2 X-% 0.29
FQx- = 4 S-% = 00O
FQxnone = O CONFAB O
+ +
22. It appears as iL site has sorne citronie and pervasive problems titat
promote perceptual inaccuracy and/or mediational distortian. This
cantributes ta difficulties La reality testing and of ten produces
beitaviors that are inappropriate for tite situation.
23. Aix important preaccupatian appears to be provoking mediational
distortion as mnost of iter minas answers iixclude Ad ami A.
IDEATION
+ +
Gritical Special Scores
KB c 0: 2.5 EBPer = 2.5
eb 5: 1 MOR = O UY = O UV2 = O
FH= 4 in= 1 2AB+Art+Ay= 2 INC = O INC2 = O
- = 3: 2 tiQual- = O DR = O DR2 = O
ha:Hp=0: 0 HQualNone = O FAB = O FAB2 = O
ALOG= O
Responses witit Special Seores CON = O Ray Sum6 O
No Responses with critical Spec. Scores.SCZI 2 Wgtd Sum6 O
+ +
24. Site tends to merge he.r feellngs with her tbinlcing during problem
solving activity. This does nat mean titat iter titinking becomes less
consistent or more illagical as a result. Hovever, tite impact of emotian
vn her thinking of ten leads to camplex patterns of ideation. People sucia
as titis tend to be more accepting of logic systems titat are nat precise or
marked by greater ambiguity. They prefer to engage lix trial and error
activity during problem salving ta obtain feedback regarding titeir
decisions. Site is not ver> flexible about tite use of titis coping style.
In otiter words, site persists in using a markedlj,r emotional-intuitive
1 5 0
approacit even viten it might be more efficient te push feelings aside and
thoughtfull> evaluate posaibilities befare taking action or reaching a
cola ion-
25. The level of ideational activity that is ixot directly ix the focus of
attention, appears to be within acceptable imita and should nat create
aix> unusual interferente vitia attention axd/or coxcentration.
GENERAL SUMMARY
Site itas sorne serious prablems cancerning perceptual accurac> titat
cantribute significant> to difficulties in realit> testing. Site
pracesses infonnatian hastil> and hapitazard> and often neglecta critical
cues un a stimulus field. Site is aix intuitive person for whom feelings
are very influential un her titinlcing. Site prefers to use a trial and
error approacit viten invalved ix problem solving and decision making. Site
tends ta regard herself less favarab> viten site compares herself ta
others. Her canception of herself is not well developed and is prabab>
ratiter distorted. Site is tite type of person vito is prone to experience
fr zent difficulties viten interacting with tite enviranment and titese
ditticulties often extend unto tite interpersonal apitere. As a result, ita
relationsitips tend to be more superficial and less easily sustained. Site
is cautiaus about interpersonal relatians and does not usual> anticipate
being close to otiters. Site seems to be less interested un people titan
migitt be expected.
*** End ***
151
INTERPRETACION RORSCRACH
Poca capacidad para el stress que le dificulta implementar decisiones. Impulsividad que le
hacevulnerable al descontrol y a la desorganizacin. Es ms efectiva en ambiente familiar
donde la demanda es predecible. Tiene pocos recursos para su edad y poca madurez.
Dificultades en lo interpersonal y descontrol consiguiente. Influida por las emociones en
sus decisiones, que las toma por ensayo-error y estn muy marcadas por lo emocional.
No modula las descargas emocionales. Por lo que evita estos estmulos y se asla
socialmente.
Se percibe negativamente, es muy introspectiva y se basa ms en lo imaginario que en lo
real, por lo que distorsiona la visin propia y ajena. Dificultades en lo interpersonal con
relaciones superficiales y poco maduras para su edad. No experiencia la necesidad de
intimar por el disconfort que le produce, especialmente en su espacio personal evitando
la relacintactil. Tiene poco inters en la gente. No anticipa la interaccin ni es grupal ni
gregaria. Est motivada y se esfuerza en el proceso informativo y de toma de decisiones.
Su proceso cogniyivo es muy simple y de poco esfuerzo para integrar informacin
sofisticada. Percibe los estmulos conhostilidad, como los nios ms que los adultos, con
lo que reduce lo mediacional y es poco efectiva en patrones de conducta. Poco
convencional de forma significativa. Desatiende las expectativas sociales. Por distorsin
perceptiva y mediacional. Es ambigua en las decisiones, marcadas por los sentimientos,
que tienenun directo impacto en sus pensamientos.
tE-
CUESTIONARIO MCMI-II
153
UNIV ERSIDAD DE SALAMANCA
Laboratorio de Psicologa Clnica y
Psicodia gnstico
Datas pe rson al e s:
Fe chad e hoy: 1 W 5 t DT~ iT~ 3 L~ -f
Da Mes Ario
Fecha de nacimiento Ti s o 1 i k ~ - 1
Da Me s
Estad o
Civil :
HOJA DE DATOS SOCI O-DEMOGRAFI COS Y CLNI COS
Aulo,; Aleancfro Avila-Espada- Pograma de invesvgacn e,, Psicologa Clln,ca y de la Saharj
de la Universidad de Salama twa
I NSTRUCCI ONES PARA RELLENAR ESTAHOJA
Esta ho a se le ha e ntre gad o unto con una hoja d e re spue stas d e caor
naranja y un cue stionario. Re lle ne los d atos pe rsonale s que se le pid e n e n
e l apanad o 1 y a continuacin re lle ne e l apanad o II. Entreque la unto con la
hoja d e re spue stas d e color naranja. Consulte cualquie r d ud a con e l
e valuad or.
Nm e ro d e d e n hificacin : 1
1 I VI I A 4 l U
~1
( e l m ism o que haya pue sto e n l a hoja d e re spue stas n aran ja
Se xo: Varn / Mujer
( rod e con un circul o l o que corre spon d a~
Ao
EJ No ha e stad o casad o/a
o Casad o/a e n 1 e r. m atrim on io
EJ Casad o/a e n se gun d o o m s
EJ Se parad o/a
EJ Divorciad o/a
EJ Vive e n pare ja
EJ Viud o/a
EJ Otros
( e spe cificar)
NI VEL DE ESTUDI OS CURSADOS
( Marque con un a cm z e l n ive l m s al to que haya cursad o)
Prim arios ( hasta 5 2, 6~ , 7~ d e ESE)
Hasta 8 ~ ESE Grad uad o Escol ar
Hasta 1 ~ , 2~ , 3 2 d e SUP F.P.
Hasta COU
e -fasta 1 ~ , 2~ , 3 ~ d e Estud ios Un ive rsitarios
Hasta 42, 5 2 o m s d e Estud ios Un ive rsil .
Otros n ive l e s ( in d icar)
ENTORNO EN EL RELLENAESTE CUESTI ONARI O
( Marque con un a cruz e l que corre spon d a)
Ce n tro d oce n te ( Escue l a, Un ive rs d ad , e tc)
Ce n tro d e Sal ud ( con sul tas)
I n gre sad o e n un ce n tro hospital ario o cl n ica
Orie n tacin o se l e ccin profe sion al
Ce n tros d e d e te n cin
Otros < e spe cificar)________________________
Comunidad Autnoma y provincia
De origen:
Donde reside actualmente (al
menos tres ltimos aos):
Observaciones
CONTINUA~DO~O, SV SE LO-INDICA EL EXAMINADOR
1~
MCK C
MARQUE CON UNA CRUZ SUS DOS PRI NCI PALES
PROBLEMAS Prim e ro ..Se gun d o
Matrim on ial o fam il iar
Trabaj, e stud ios o m pl e o -
Sol d ~ d
Estd o d e n im o
Con fian za e n s m ism o ~ 22
.
Gan saAojo y/o e n fe rm e d ad
Al cohol -
Drogas
Probl e m as m e n tafe s~ At.
Con d ucta an tisocial
Otros
HA TERMINADO VD. MUCHAS GRAIAS POR SU COLABORA ClON
155
UNIV ERSIDAD DE SALAMANCA
Facultad d e Psicologa
Laboratorio d e Psicologa Clnica
y Psicodiognstico
Nomb r. t.v~ -
P,ofeIn -.--
Nint cunurw ft~ COLSG fs (2Z)
Edad: Aos 2 G~ ~ q~ .
TIPODEPRUEBA -
Ob servaciones --
1 1 1 1
000000 <a
o =o e o = =.
1 1 1
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====== c~ =i
as no mal-que
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PRUEBA
1 61
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163
1 64 ~-z~
165
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168
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EJEMPLOS
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Sujeto 41 1 6
Laboratorio de Psicologa Clnica
y Psicodiagnstico
Universidad de Salamanca
MCMI-II
Inventario Mulfiaxial Clnico de 1?. Millan (II)
Autor: Theodore Millon ((e> 1977, 1982, 1983 , 1987).
Adaptacin espafiola: Alejandro Avila Espada y
Fernando Jimnez Gmez.
Tasas Base aj ustadas
ESCALAS DEL. MCMI-H
2,
3 -.
4.-
5--
A.-
CH.-
7.-
8A
EH-
Indicadores dc control:
y - Val id e z (-c 2)
X- SI NCERI DAD
Y.- DESEABILIDAD
Z.- ALTERACI ON
ESCALAS BASICAS (1-8)
ESQUIZOIDE (3 01.20)
FOBICA (Evitativa) (3 01.82)
DEPENDIENTE(Sumisa) (3 01.60)
HISTR1OMCA(3 01.50)
NARCISISTA(3 01.81)
ANTISOCIAL(3 01.70)
AGRESIVO/SADICA (3 01.88)
COMPULSIVA (Rgida) (3 01.40)
PASIVO/AGRESIVA(3 01 .84)
AUTODESIRUCTIVA
<Masoq uista)(3 01 .90)
PERSONALIDAD PATOLOGICA
S.- ESQUlZOTIPICA (3 01.22)
&- LIMITE (Horderline) (3 0L83 )
P. PARANOIDE(3 01.00)
SINDROMES CLNICOS
(gravedad moderada)
A.- AASIEDAD
H.- HISTERWORME
(tipo somatoforme)
N.-HI POMANI A
O.- NEUROSIS DEPRESIVA
( Distim ia)
E.- ABUSODE ALCOHOL
1 .-ABUSODE DROGAS
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SNDROMES CLNICOS
( grave d ad severa)
SS.- PENSAMIENTO
PSICOTICO
CC.- DEPRESION MAYOR
PP.- TRASTORNO DELIRANTE
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CCI I
-PP 46
158
MOMI2 ato
Informe de PuntuacIones Olrectas y Baremadas Hoja n
t 1 3
t
Test MGMI2 aplicadoa4ll5 , Mujorde2O aos, grupo CABETI en fecha 14 140V 9 7
1> ESCALAS DE VALI DEZ:
y-V alidez 0.00 50
Y-Deseab ilidad 12.00 5 7
Z-Alterac(dn 1.00 15
2) E. BASICAS DE TRAST. PUAD: f~ ~ i~ 1 fl Q
1 -Esquizoid e 1 9.00 66
2-f%b ica (Evitativa) 10.00 48
3-Dependiente 3 8.00 91
4-Histrinica 17.00 3 6
5 -Narcisista 1 4.00 0
6A-An tisocial 3 .00 0
66-Agre sivo/sd ica 1 2.00 1 2
7-Com pul siva 44.00 8 6
EA.-Pasivofagre siva 4.00 0
8 6-Autod e structiva 8 .00 3 4
3 > TRAST. PUAD. PATOLOGI CA: PD Bare mo
5 -Esquizotpica 1 1 .00 44
O-Lim ite (b otderline) 6.00 20
P-Paran oid e 1 1 .00 43
4)SI NDROMES CI I I NI COS: ~ Bare m o
A-An sie d ad 3 .00 6
H-Histe riform e ( som atof.) &00 3 5
N-Hipoman a 1 0.00 25
O-Ne urosis d e pre siva 4.00 0
8 -Abuso Al cohol 8 .00 l O
T-Abuso d rogas 4.00 0
SS-Pe n sam ie n to Psictico Z00 O
CC-Depresin Mayor 1 O0 O
PP-De l irio psictico 7.00 45
0DM yO 61 . sob re un total de 1 75 (tems.
Total e s 25 4.00
15 9
CUESTIONARIO A MADRE OPADRES: PacienteN
0 04115
(Responde la madre)
1 -Qu ha cambiado desde la Anorexia en sus vidas?
- Todo gira alrededor de ella siempre. Y la enfermedad destroza el trabajo y la unin
entre hermanos. Y hace que est pendiente de ella o hay problema. A solas conmigo o
conotros en la casa todo es perfecto. Pero si hayuno ms se estropea.
2 -Persona obesa en la familia
- Yo, aunque era muy delgada antes de casarme. Pero engord tras la operacin de rin.
Eva tena 11 aos y lo pas mal, me vio sufrir mucho. Inici la Anorexia a los 12. Yo
enferm de rin y tuve un tumor de 1,5 Kgs en costillas, con mucho reposo mientras
Eva estaba conla abuela paterna: incuba Anorexia y al ao la internan. Est mejor y
engordando desde Diciembredel 96.
3 -Qu clasede persona es Ud.?
- Me veo protectora: no me preocupo nada de mi desde hace aos, porque quiero que
todos tengan todo y no me da tiempo.: desde que Eva est enferma, como si tuviera
miedo de que les pase algo. Mi suegra me culpa a mi. Yo he dejado de dar cursos en el
trabajo, y de quedar con amigas.
4 -Qu clasede persona es su marido?
- Muy protector y unpoco perfeccionista. Muybuena persona. Me da total libertad
econmica.
5 -Qu clase de persona es su hij a?
- Ahora no pero hasta hace poco y como enferma mental produca en casa continuos
follones.
6 -Personas que viven en la casa. Describalas. Desde cundo?
- Una empleada en casa durante 10 aos, cuando naci Ana (6 a 16 aos de Eva con
servicio). Qued embarazada y se fije. Tuvimos dos o tres, pero mal. No nos
acoplbamos, no tendra yo servicio si ahora pudiese volver a decidir. A los 16 aos de
Eva desped a la ltima porque no vigilaba y Eva tiraba las comidas.
7 -Ultima comida de su hija delante de Ud. Cunteme.
- El sbado. No hay problema con la dieta del Hospital. Hago la compra sin problemas:
pisto y pollo en salsa, al peso. Dice: Pap, psamelo11. La ltima vez el padre le dijo: 1te
lo ha pesado mam y punto
160
8 -Cmo fije de beb?. Enfermedades. Cuidadores. Cuidados.
- Eva fbe una nia muy deseada, yo he tenido antes dos abortos y en la familia dePedro
no haba nios. Es su ojo derecho. Demasiado cuidada veo ahora. Y demasiada
proteccin. Con pediatra particular. Ana se cri sola y normal.
9 - La actitud respecto a los ejercicios autoerticos en general:
9-1. Chupete,
- No lo utiliz mucho tiempo, no lo quera.
9-2. Bibern,
- Tampoco mucho. Al ao y medio, antes de nacer el nio, ya estaba comiendo.
9-3 . Succin del pulgar,
- No hubo conesd problema ninguno.
9-4 -Forma de vestirla y actitud de la nia hacia el vestido.
- Tena trajes monsimos, comprado por las tias. Pienso mucho que se le compraba
muchsima ropa. Y las mejores muecas del mercado, las tas le traan de todo: ni ropa
interior compraba yo. Y pienso que fbi dbil, que tena que haber cortado aquello. Fui
cmoda. En la Anorexia segua pidiendo de todo. A sus 18 aos comenc a cortar
exigencias de Pedro y Ana, 17 y 12 aos.
9-5 - La reaccin (9-5-a) aO exploraciny pataleo del beb y (9-5-b) a las incontinencias.
- Empez pronto a hablar y a no hacerse pis
10 -Alimentacin en la infancia, recuerde un da de su hija-nia o beb comiendo.
- Le encantaba una vaso de leche con unas magdalenas. Las recuerda conpapel negro y
dice. Qu buenas estabanl Tena 5 o seis aos y an coma muy bien. Tambinle
gustaban los filetes conpatatas fritas, que ahora le vuelven a gustar. A los 12 aos Eva
no estaba gordita, pero le dijerongordita en ballet.
Cuando estuvo mal el ao pasado me rechazaba totalmenteestando Pedro y yo juntos,
buscando guerra (diciendo: mamha hecho esto), para separamos. Ana dndose
cuenta ha llegado a decir: Quieres que los paps se separeny discutan. Sola con
Mam, o Sola conPap. Desde que est mejor. Sola con Mam. Hasta Junio, ella
quera ser la ama de casa y la preferida de su padre. Desde Junio es capazde cogerme del
brazo y besarme al irse. Pero an tiene envidia cuando me compro ropa.
11-Cmo la alimentaba de beb y cmo la beb reciba el alimento.
- Normal, no encuentro nada destacable.
1 61
12 -Primeros objetos de su hija. Caractersticas (adjetivos).
- Tenia una habitacin llena de muecas, era horrible aquello.
13 -Primeros dientes. Relacin conel pecho.
- Le dolan muchsimo. Pasaba muy malas noches.
24 -Al nacer, relacin con el pecho entonces y los primeros meses.
- Tom pecho 6 meses, muy tragona: pecho y bibern. Lo dej ella sola, sin problema.
15 -Cmo fij e el embarazo.
- Conreposo absoluto para evitar aborto, que haba tenido dos abortos antes al cuarto
mes y yo quera tener la nia.
16 -Cmo fue el parto
- Normal
17 -Las relaciones con su hija son actualmente.
Inmejorables Buenas Regulares X Malas
Regulares, aunque han mejorado. Antes bamos al Corte Ingls cada una por su sitio en
cuanto yo no compraba. A los 18 me robaba y vendi joyas mias para comprartonteras.
Su hermano Pedro, de un ao menos, es muy responsable y Eva se lleva bien conl, pero
ninguna chica le parece bienpara Pedro. No le puede ver con una de la mano.
18 -Cual de estas posiciones existenciales piensas que es la suya?
1-Yo estoybieny la gente en general estbien
2-Yo estoybieny la gente en general no estbien
3 -Yo estoy mal y la gente engeneral est bien X
4-estoy mal y la gente en general est mal
162
INTERPRETACION ENTREVISTAA LA MADRE O LOS PADRES DEL
PACIENTE
(Los nmeros relacionados responden a los nmeros de pregunta del Cuestionario
utilizado en la entrevista)
1-10-17)Relacin perfecta a solas con la madre . Imposible para Eva cualquier relacin
de tres en la casa. 11) E imposible ver a su padre junto a su madre 17)0 a su hermano
con cualquier chica. 2) l2aos de Eva. Operacin de la madre y Anorexia de ella. La
madre engorda ostensiblemente y ella adelgaza. 3 -6) La madre est en actitud de total
desprendimiento (y engordando) y Eva de total exigencia (y adelgazando). 8) Hija muy
esperada, deseada~ y querida. 9) La madre se reconoce dbil permitiendo excesiva
abundancia de cuidados y regalos a la hija por parte de la familia. 10) Ambivalencia: Sola
con mam o sola con pap?. Deseo de que la madre deje al padre para dedicarse a ella.
Ella querria ser el ama de casa y la preferida de su padre. Solo desde Junio es capaz de
coger del brazo a la madre y besara al irse, pero an tiene envidia cuando la madre se
compra ropa.
163
ANEXO111
Casos Cl n icos
-Ins
164
INES : INFORMECLINICO
Un caso deAnorexia Nervosa
PREAMBULO
Considero que la Anorexia Nervosa tiene siempre un sustrato de Melancola,
entendiendopor tal una inadecuada elaboracin narcisista de laprdida que aparece
como tal rasgo narcisista despus de una depresin (estado ms que rasgo) y
sustituyendo al duelo, incorporando al objeto que se ha de abandonar y hacia el que
hay ambivalencia7~
INFORMECLINICO
A Madrid. Diciembre 1997 a Junio 1998
En Febrero de 1997 viene Ins a consulta. Tiene 14 aos, 1.68 mts. de estatura y 3 8
kgs de peso. Viene acompaada de sus padres, cansados de verla comer mal y de su
dificil carcter. La veo capaz de iniciar un psicoanlisis y se lo propongo, esperando sea
el medio de encontrar motivaciones inconscientes a su manifestacin somtica de
Anorexia Nervosa.
Est obsesionada por la comida y el mnimo alimento lo recibe como peligro de
gordura. No le gustan sus facciones y trata de mejorar el resto de su cuerpo no
engordando. Tiene miedo a su desarrollo juvenil que supone va a ser tosco y excesivo,
desastrado y poco femenino por lo que se adelanta a los resultados cerrando el desarrollo
a su feminidad. Presenta amenorrea desde hace 6 meses.
Aconsejo a sus padres que acudan a ADANER, asociacinde padres de anorxicos,
para contener all la ansiedad que les lleva a irrumpir en mi consulta con Ins varias veces
y siempre que lo intentan pongo a Ins en conocimiento de visitas o llamadas. Ellos en
ADANER van sintindose atendidos y dejando a su hija venir a anlisis sin entrometerse
enello.
Ins siempre comienza la sesin contndome un enfado consu familia, del que siempre
se siente culpable. Poco a poco va limitando su culpabilidad y reconociendo a!gunos
reclamaciones justas: pide en la familia, por ejemplo, respeto a su intimidad en su propio
cuarto, y derecho a pequeos secretos. Va discriminando entre las muestras de cario del
padre que pueden inquietarle por invasoras y las lgicas de cualquier padre expresivo.
Conseguir esto en su paso de nia a mujer le resulta relajante. Tambin va determinando
su lugar en el tringulo edpico, no metindose como juez o parte en los conflictos entre
dos miembros de la familia ni permitiendo intromisiones inadecuadas de otros miembros.
Analizamos el sntoma anorxico como vehculo de intromisin en la relacin de los
padres, pues ante fuertes discusiones del padre hacia la madre que le producen a Ins una
gran ansiedad de separacin, con sueos y fantasas de prdida, ella irrumpe en la
discusin sollozando porque est muy gorda y no se gusta, provocando con ello el cese
de la discusin parental y la conversin de la ria en una fuerte unin entre los padres
para aftontar la Anorexia de Ins, cesando tambin la angustia de ella por la ria
parental.
165
En esta intromisinen la relacin de los padres Ins llega a fantasear el deseo de que el
padre pegue a la madre, para tomar ella postura de defensora y apartar al padre de la
relacin.
No se gusta. Tira la comida. Est irritable, con cambios de humor que al analizarlos
justifica desahogndose, diciendo que le atormentan dos voces interiores: la que ms
teme le prohibe comer. La otra ms dulce le anima a comer para darse gusto y dar gusto
a la madre. A la primera voz la teme tanto que a veces evita unbocadillo por no orla y
llega a tirarlo.
Le digo que vamos a escuchar qu dicen las dos voces, y sale de la consulta sintindose
aliviada.
Comprendo que un episodio delirante no es necesariamente psictico y si puede
adquirir la dimensin de un sntoma neurtica El neurtico fantasea, el psictico
delira en contraimposicin del otro, para su propio goce. El neurtico fantasea al
serviciodel otro. Lafantasa histrica tiene la estructura de unapesadilla angustiante,
provoca ms angustia que goce. El delirio psictico. por el contrario, est al servicio
del placer. <~j >
Ins comienza a desanudar el embrollo del doble mensaje familiar que se inici al
comenzar la adolescencia: no engordes como una vaca pero no hagas locuras por
adelgazar, y la necesidad de atender el doble mensaje. En anlisis concluye: si hago
caso a la voz buena va a salir la mala a hacerme dao, no puedo aguantarla y por eso me
pongo insoportable y la pago con los dems. Le explico que su irritabilidad obedece a
esa dificultad de equilibrio y que la vozbuena sale cuando aflora el deseo de comer... o
mejor dicho el deseo en general.
Poco a poco se va permitiendo los deseos (deseo estudiar literatura, aunque mi padre
considere mejor las carreras tcnicas) y concretamente el deseo de comer, y se toma un
helado y viene muy satisfecha a decrmelo, Un da viene triunfante a la consulta: He
estado con mis padres y mi hermana en una hamburguesera. Cuando me he tomado la
hamburguesa mi padre ha llorado de alegra.
Va permitindose analizar sus deseos vitales y sus temores en conflicto, se atreve a
soportar conflictos de relacin y a irlos resolviendo. Se permite explicitar deseos: deseo
ser abogada, me gusta la literatura aunque mi padre me crea ms inteligente si elijo
Ciencias
Elabora el duelo de abandonar la niez para ser mujer. Va admitiendo la evolucin a
adulto de sus amos y de ella misma, aunque conlleve prdida. Y las discusiones entre
sus padres. Mronta los continuos cambios de aficiones en la pandilla y el paso del juego
al baile en la discoteca o de la lectura de cuentos a la de un libro de Filosofla, admitiendo
las ganancias y prdidas que conleva.
Durante este tiempo ha recuperado la menstruacin y ha ganado 10 Kgs. Su BMI (Indice
de Masa Corporal = Peso/talla
2~ ha pasado de ser 14 a 17, acercndose a la normalidad
que est entre20 y 25.
166
Ante su mejoria la madre se acerca a consulta plantendose el final de la terapia, que es
costosa. Yo le aclaro que Ins est en plena estructuracin de su personalidad y re-
elaborando actitudes y valores. Le aconsejo que le deje terminar su psicoanlisis durante
al menos 2 aos ms, cuando tambin haya consolidado su proceso evolutivo.
a) Julio 1998
Despus de un ao asintomtica en su Anorexia y recuperando peso hacia la
normalidad Ins es internada en clnica con fuerte dolor por falsa alarma de apendicitis.
Tras las pruebas oportunas el diagnstico es de gastritis atrfica y duodenitis. Ambas
patolologas suelen presentarse en anemias, dficits del complejo vitamnico B o simple
dficit de ingesta. As, todo apunta aun nuevo sntoma anorxico.
Al tiempo las sesiones de anlisis muestran a travs de sueflos dificultades y conflictos
ideolgicos conla madre, que comienza a preparar el ajuar de boda de Ins y considera
relacin amorosa la que mantiene su hija de simple amistad con uncompaero. Intenta la
madre salir confrecuencia e intimar con su hija, que dista mucho de buscar confidencias
amistosas con su madre. Ins seala sus pocos deseos de pensar actualmente en una
relacin formal y sus ganas de autonoma personal.
Estas tensiones en la relacin con su madre la llevan a sueos de ahogo. Tambin
suea que su madre va a morir, con el sentimiento de culpa consiguiente. Aclara:
cuando desean tantas cosas para mi y yo no las quiero hacer me siento mala.
Queda pues todava mucho por elaborar en su paso de adolescente a adulta y en su
separacin natural de la madre. Si vamos comprobando que su evolucin psquica
favorable es paralela a la paulatina curacinde su Anorexia Nervosa.
167
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1 68
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1 74
TESI S DOCTORAL
I sabe l Cabe tas He rn n d e z.
FE DE ERRATAS.
A introd ucir e n la publicacin d e mi trabajo si e s posible cambiand o la e xpre sin
e quivocad a e n la pgina 5 1 d e mane ra d ire cta. Y e n caso d e que no lo fue ra hacie nd o fcil al
le ctor ad ve rtir la e rrata con tod a se gurid ad , por la pre cisin conce ptual que e llo supone .
Pg. 5 1 . Ul tim o Prrafo. Lin e a 5 .
En ve z d e :
l os rasgos son m od ificabl e s por so se r e structuran te s.
Es corre cto d e cir:
l os rasgos son m od ificabl e s e n cuan to a pal iabl e s.