Captulo

14
Metabolismo do cido rico
Paulo Henrique Fraxino e Miguel Carlos Riella
INTRODUO
METABOLISMO DAS PURINAS E SNTESE DO CIDO
RICO
METABOLISMO DO CIDO RICO
Produo de cido rico
Produo exgena de cido rico
Produo endgena de cido rico
Excreo de cido rico
Aparelho gastrintestinal
Aparelho urinrio
ESTADOS DE HIPERURICEMIA
Definio
Classificao
Hiperuricemia primria
Hiperuricemia secundria
Epidemiologia
Apresentao clnica
Gota
Nefropatia aguda pelo cido rico
Nefropatia crnica pelo cido rico
Nefropatia hiperuricmica familiar
Nefrolitase pelo cido rico
Hiperuricemia no transplante renal
Manejo clnico e farmacolgico dos estados de
hiperuricemia
Hiperuricemia assintomtica
Gota
Nefropatia aguda pelo cido rico
Nefropatia crnica pelo cido rico
Nefropatia hiperuricmica familiar
Nefrolitase pelo cido rico
Hiperuricemia no transplante renal
ESTADOS DE HIPOURICEMIA
Definio
Diminuio na produo de cido rico
Deficincia da xantina-oxidase
Excreo aumentada de cido rico
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
litase renal, patologias geralmente relacionadas a estados
de hiperuricemia. Ou ainda, situaes clnicas observadas
em associao a estados de hipouricemia, a saber: na defi-
cincia de xantina-oxidase, em doenas hepticas, na sn-
drome de Fanconi, na sndrome da imunodeficincia ad-
quirida, entre outras.
objetivo deste captulo revisar a sntese do cido rico,
como ocorre sua produo e excreo, as patologias decorren-
tes das alteraes do seu metabolismo, as manifestaes clni-
cas destas doenas e seus manejos clnicos e teraputicos.
INTRODUO
O conhecimento das particularidades do metabolismo
do cido rico torna-se imprescindvel para a compreen-
so da gnese de diversas patologias relacionadas, bem
como dos seus tratamentos.
sabido que alteraes dos nveis sricos do cido ri-
co podero implicar complicaes sistmicas importantes,
como gota, nefropatia aguda e crnica pelo cido rico e
captulo 14 239
METABOLISMO DAS PURINAS E
SNTESE DO CIDO RICO
A partir do metabolismo dos nucleotdeos das purinas que
teremos a formao do cido rico (Fig. 14.1). Sabe-se que a
sntese das purinas dar-se- a partir da ribose-5-fosfato. Inici-
almente ocorrer uma aminao do 5-fosforribosil-1-pirofos-
fato (PRPP), catalisada pela enzima PRPP-sintetase. Seqen-
cialmente observa-se a utilizao de um nitrognio amdico
da glutamina associada a uma inverso do C-1 da ribose, ori-
ginando a 5-fosforribosil-1-amina. A partir de ento esta
amina ser conjugada a glicina. O resultante desta reao ser
amidado com o nitrognio amdico da glutamina. A etapa
seguinte corresponder a uma desidratao, dependente de
ATP, e fechamento do anel originando a poro imidazlica
da purina (5-aminoimidazol-ribonucleotdeo). O 5-aminoi-
midazol-ribonucleotdeo sofrer uma carboxilao e uma
amidao, formando um intermedirio denominado 5-ami-
noimidazol-4-carboximida-ribonucleotdeo, que sofrer uma
Ribose-5-Fosfato
PRPP-Sintetase
5-Fosforribosil-1-Pirofosfato (PRPP)

Glutamina
5-Fosforribosil-1-Alanina
Glutamina Glicina
5-Aminoimidazol-Ribonucleotdeo
CO
2
Aspartato
5-Aminoimidazol-4-Carboximida-Ribonucleotdeo
Formato
H
2
O
cido Guanlico cido Inosnico cido Adenlico
HPRT
Guanosina Inosina Adenosina
HPRT
Guanina Hipoxantina
Xantina-oxidase
Guanase Xantina
Xantina-oxidase
cido rico
Fig. 14.1 Representao esquemtica: Metabolismo da purina no homem. (Baseado em Brobeck, J.; Herbert, P.N.; Hricik, D.
2
)
240 Metabolismo do cido rico
cursores de uratos oriunda da dieta alimentar; sabe-se que
frmulas dietticas livres de purinas chegam a reduzir a ex-
creo urinria de cido rico em aproximadamente 40%.
33
O processo de produo de uratos envolve a quebra dos
nucleotdeos de purinas, o cido guanlico (GMP), o cido
inosnico (IMP) e o cido adenlico (AMP). Finalmente, a
guanina e a hipoxantina so ento metabolizadas em xan-
tina e esta, sob a ao irreversvel da xantina-oxidase, em
cido rico.
PRODUO EXGENA DE CIDO RICO
Uma dieta alimentar sem restrio de purinas ser sufi-
ciente para a manuteno da excreo urinria de cido
rico. Esta, por sua vez, depender da quantidade e do tipo
de purina existentes na dieta.
34
Adultos jovens e hgidos,
submetidos a uma dieta sem purina, reduziro a concen-
trao srica de cido rico em cerca de 37% em 10 dias e
a excreo urinria em torno de 33%, no mesmo perodo.
4
PRODUO ENDGENA DE CIDO RICO
A sntese continuada e o turnover endgenos das puri-
nas mantm a excreo urinria do cido rico em torno
de 300 a 400 mg/dia, fato este que independer at mes-
mo de uma restrio diettica de purinas.
34
Excreo de cido rico
De uma maneira geral, o organismo humano no ca-
paz de metabolizar o urato, o que significa dizer que para
a manuteno da homeostase de seu metabolismo o urato
dever ser eliminado atravs dos rins ou intestino.
Um indivduo adulto do sexo masculino apresenta um
pool de cido rico de aproximadamente 1.200 mg, sendo
que, nas mulheres, esta quantidade se reduz a 600 mg. Dia-
riamente, 50 a 60% das quantidades acima citadas sero re-
novadas atravs dos metabolismos endgeno e exgeno. A
excreo diria mdia atravs da urina ser em torno de 450
mg, e a intestinal, de aproximadamente 200 mg.
4
APARELHO GASTRINTESTINAL
Sabe-se que a entrada de urato atravs do intestino ocor-
re por um processo passivo varivel de acordo com a con-
centrao srica do cido rico. As bactrias do trato in-
testinal so capazes de degradar o cido rico em dixido
de carbono e amnia, atravs da ao das uricases,
alantoinases, alantoicases e ureases, num processo deno-
minado uriclise intestinal.
4,34
A quantidade de cido
rico encontrada nas fezes, apesar de pequena, poder
estar aumentada em alguns estados patolgicos, como nas
situaes de insuficincia renal.
APARELHO URINRIO
Os processos que envolvem a excreo renal de cido
rico tm sido definidos atravs de estudos de fisiologia e
formilao, recebendo um ltimo tomo de carbono. Aps a
sua desidratao completar-se- a sntese do ribonucleotdeo
da hipoxantina, o cido inosnico (IMP).
34
Como podemos observar na Fig. 14.1, que corresponde
representao esquemtica do metabolismo das purinas nos
seres humanos, a partir da formao do cido inosdico (IMP)
teremos uma ramificao na via de biossntese das purinas.
Para um lado ocorrer oxidao e aminao do IMP na de-
pendncia do ATP, originando o cido guanlico (GMP), e
para outro, dependendo agora do GTP, o IMP sofrer ami-
nao para originar o cido adenlico (AMP). Seguindo-se a
via de biossntese, observamos que o cido inosdico (IMP)
passar a inosina e esta a hipoxantina, que por ao da enzi-
ma xantino-oxidase originar a xantina e esta o cido rico
na dependncia da ao da mesma enzima.
34
Uma vez revisado o metabolismo das purinas, vale res-
saltar que a velocidade de formao ou sntese do cido
rico depender da concentrao intracelular da PRPP.
Portanto, correto afirmar que uma ao maior da enzi-
ma PRPP-sintetase implicar concentrao maior de PRPP
e conseqente biossntese acelerada de purinas com mai-
or formao de cido rico. Outra forma possvel de au-
mento da PRPP seria por uma deficincia ou menor ativi-
dade da enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-trans-
ferase (HPRT), enzima esta responsvel pela converso da
hipoxantina em IMP e da guanina em GMP.
34
Segundo a literatura, cerca de 10% dos pacientes com pro-
duo aumentada de cido rico teriam como causa princi-
pal uma deficincia parcial de HPRT.
2
Tanto esta alterao
quanto a hiperatividade da PRPP-sintetase so defeitos fami-
liares herdados como carter ligado ao cromossomo X.
3
Pontos-chave:
A maioria das espcies mamferas tem
nveis muito baixos de cido rico porque o
mesmo convertido em alantona, um
produto excretado e altamente solvel
Em humanos o cido rico o produto final
do metabolismo das purinas porque o
homlogo humano do gene uricase dos
mamferos foi modificado e no tem
expresso (pseudogene)
METABOLISMO DO CIDO
RICO
Produo de cido rico
O cido rico produzido no fgado a partir da degrada-
o de purinas sintetizadas de forma endgena ou ingeridas
atravs da alimentao. Uma quantidade significativa de pre-
captulo 14 241
Tbulo Proximal
Aps sofrer a filtrao glomerular, o urato que chega ao
tbulo proximal passar por trs processos distintos:
4,35
Reabsoro, no incio do tbulo proximal, de cerca de
90 a 100% de tudo que foi filtrado.
No segmento S2 do tbulo proximal, haver secreo de
urato, proporcionando um retorno de 50% do que foi
filtrado novamente ao lmen tubular.
Finalmente no segmento S3 ocorrer a dita absoro ps-
secretria.
Os mecanismos atravs dos quais estes processos ocor-
rem no esto completamente definidos. Acredita-se, no
entanto, que as trocas aninicas desempenhem um impor-
tante papel. A reabsoro de urato poder ser mediada por
um urato-OH (ou urato-HCO
3
) contratransportador na
membrana luminal do tbulo proximal que opera em pa-
ralelo a uma troca Na-H (Fig. 14.2).
A secreo de uratos no segmento S2 do tbulo proxi-
mal envolve mecanismos mais complexos no que diz res-
peito troca de nions. Essa secreo depende, na realida-
de, de um transporte ativo secundrio que envolve um
processo de co-transporte de sdio, que permite a excre-
o renal no somente do cido rico mas tambm de fr-
macos, como aspirina, antibiticos e diurticos.
43
Desta for-
ma, identificam-se situaes de hiperuricemia resultantes
da reduo da secreo habitual de uratos por ao de al-
guns destes cidos.
35
Modernamente, tenta-se explicar este
mecanismo com a teoria de carreadores de nions na mem-
brana basolateral e, talvez, na membrana luminal.
7,8,9
O
nmero e a distribuio de cargas negativas parecem ser
os principais determinantes do grau de ligao. Os com-
postos formados adentram a clula atravs de um co-trans-
Fig. 14.2 Representao esquemtica. Reabsoro de cido rico no tbulo proximal.
farmacologia renal em animais de experimentao e em
seres humanos. Cerca de 5% do cido rico circulante est
ligado a protenas, o que significa dizer que todo o restan-
te poder ser filtrado pelos glomrulos renais livremente.
5,6
Alm da filtrao glomerular, outras trs etapas do seu
metabolismo podero ser identificadas como de responsa-
bilidade renal: a reabsoro pr-secretria, a secreo e a
reabsoro ps-secretria, todas ocorrendo no tbulo pro-
ximal.
5, 35
Pontos-chave:
A uriclise intestinal responsvel por
aproximadamente 1/3 do metabolismo total
de urato e responsvel pela eliminao
extra-renal de todo o urato
A excreo urinria de urato responsvel
pelos 2/3 restantes do cido rico
produzido diariamente
O clearance de cido rico, no entanto, est
em 7-12% de toda a carga filtrada
Filtrao Glomerular
Como j foi visto, apenas uma pequena porcentagem do
cido rico circulante est ligado protena. Conclui-se,
desta forma, que uma grande quantidade deste ser filtra-
da pelos glomrulos diariamente. Apesar disto, o clearan-
ce do cido rico em adultos normais encontra-se em tor-
no de 7 a 12% de toda a carga filtrada, justificado pelo fato
de que cerca de 90% do urato filtrado sofre reabsoro tu-
bular.
Clula do Tbulo Proximal
Lmen Capilar Peritubular
3 Na

Na

OH
Ur

2 K

ATP ase
Ur

Ur

(?Cl

)
242 Metabolismo do cido rico
porte com o sdio e, tambm, podem ser produzidos den-
tro destas clulas criando um gradiente favorvel que ser-
vir como um mediador nas trocas aninicas
7,8,34,43
(Fig.
14.3). Alm disso, um gradiente eltrico favorvel poder
propiciar um transporte por difuso facilitada de um ni-
on orgnico para o interior da luz tubular, permitindo,
desta forma, a sua secreo.
8
Aps o exposto, conseguimos compreender a importn-
cia dos mecanismos que permitem ao tbulo proximal se-
cretar e, especialmente, reabsorver cido rico. A concen-
trao urinria deste ser reflexo direto daquilo que acon-
tece principalmente nos segmentos S2 e S3 do tbulo pro-
ximal. Em termos numricos, sabe-se que apenas 12% do
cido rico filtrado aparecero na urina.
4
ESTADOS DE HIPERURICEMIA
Definio
A melhor definio para o que uma hiperuricemia ba-
seia-se no limite de solubilidade dos uratos nos fluidos hu-
manos, ou seja, ocorrer quando a concentrao de uratos
sricos corresponder a um estado de maior saturao neste
compartimento orgnico. Esta definio fsico-qumica cor-
responde concentrao de urato excedendo 7 mg/dl quan-
do utilizarmos mtodos enzimticos (uricase) na sua men-
surao. Um valor inferior em at 1 mg/dl poder ser acei-
to quando mtodos calorimtricos sejam utilizados.
A persistncia de nveis sricos elevados de cido rico
(hiperuricemia) uma alterao bioqumica relativamen-
te comum em nosso meio. Tal situao ocorrer, de maneira
geral, como resultado de uma excessiva produo de ura-
tos, pela diminuio da sua excreo renal ou por uma
combinao de ambos os fatores.
36
Baseados neste conhe-
cimento, poderemos classificar a hiperuricemia em duas
categorias: primria e secundria.
Classificao
HIPERURICEMIA PRIMRIA
Corresponde s situaes em que nveis sricos eleva-
dos de cido rico so identificados sem doenas coexis-
tentes ou uso de drogas que possam diminuir a sua excre-
o ou aumentar a sua produo (Quadro 14.1).
HIPERURICEMIA SECUNDRIA
Nesta categoria encontramos as situaes resultantes de
uma excessiva produo de uratos (Quadro 14.2) ou quan-
do se identifica uma diminuio de seu clearance renal
(Quadro 14.3) por uso de drogas, toxinas, dieta ou outra
doena associada.
Uma situao clnica que merece discusso especial a
hiperuricemia assintomtica. Neste caso a situao de
hiperuricemia no se encontra associada a nenhum acha-
do clnico especfico, como artrite, tofo ou litase urinria.
Embora a hiperuricemia esteja freqentemente associada
a outras entidades clnicas, como hipertenso, obesidade,
dislipidemias ou abuso no consumo de lcool, no h evi-
dncia clnica de que o cido rico seja um fator causal para
elas.
39
Alguns indivduos apresentam este estado hiperu-
ricmico durante toda a sua vida sem o desenvolvimento
de qualquer outro tipo de complicao de maior gravida-
de.
10,37,38
Fig. 14.3 Representao esquemtica. Secreo de cido rico no tbulo proximal.
Clula do Tbulo Proximal
Lmen
3 Na

Capilar Peritubular
2 K

Ur

Ur

Ur

(?Cl

)
ATP ase
captulo 14 243
Quadro 14.3 Causas de hiperuricemia secundria
pelo decrscimo do clearance renal
A. Alteraes Clnicas:
1. Insuficincia renal crnica de qualquer etiologia.
2. Depleo de volume.
3. Nefropatia por chumbo.
4. Cetoacidose diabtica.
5. Acidose lctica.
6. Pr-eclmpsia.
7. Obesidade.
8. Hiperparatireoidismo.
9. Hipotireoidismo.
10. Sarcoidose.
11. Nefropatia hereditria associada a hiperuricemia ou
gota.
B. Induzida por Droga ou Dieta:
1. Diurticos tiazdicos e de ala.
2. Ciclosporina.
3. Salicilatos em baixas doses.
4. Etambutol.
5. Pirazinamida.
6. Etanol.
7. Levodopa.
8. Abuso de laxantes (alcalose).
9. Restrio de sal.
Modificado de Hellmann, D.B.
11
Quadro 14.1 Origem das hiperuricemias
Hiperuricemias Primrias
A. Produo Aumentada de Purina:
1. Idioptica
2. Defeitos enzimticos (s. de Lesch-Nyhan, doenas do
armazenamento de glicognio)
Hiperuricemias Secundrias
A. Aumento do Catabolismo e do Turnover de Purina
1. Distrbios mieloproliferativos
2. Distrbios linfoproliferativos
3. Sarcoma e carcinoma disseminados
4. Anemias hemolticas crnicas
5. Drogas citotxicas
6. Psorase
B. Diminuio do Clearance Renal do cido rico:
1. Doena renal intrnseca
2. Alterao da funo de transporte tubular
Induzido por drogas (tiazdicos, probenecide)
Lactacidemia (acidose lctica, alcoolismo)
Cetoacidose (diabetes)
Diabetes insipidus
Sndrome de Bartter
B. Diminuio do Clearance Renal do cido rico:
1. Idioptico
Quadro 14.2 Causas de hiperuricema secundria.
Aumento da biossntese de purinas e/ou da
produo de uratos
A. Defeitos Enzimticos Genticos:
1. Deficincia de hipoxantina-guanina-fosforribosil-
transferase.
2. Deficincia de fosfatase-6-glicose.
3. Hiperatividade da fosforribosil-pirofosfato-sintetase.
B. Alteraes Clnicas que Cursam com Aumento da
Produo de Purinas ou Uratos:
1. Doenas mieloproliferativas.
2. Doenas linfoproliferativas.
3. Hemlise.
4. Psorase.
5. Hipxia tecidual.
6. Sndrome de Down.
7. Doenas malignas.
C. Aumento da Produo de Purinas Induzida por
Drogas, Dieta e Toxinas:
1. Etanol.
2. Dieta rica em purinas.
3. Frutose.
4. Vitamina B
12
(pacientes com anemia perniciosa).
5. cido nicotnico.
6. Drogas citotxicas.
7. Warfarina.
244 Metabolismo do cido rico
Epidemiologia
A incidncia de hiperuricemia difere entre os sexos mas-
culino e feminino, especialmente quando as mulheres en-
contram-se em idade reprodutiva; este fato justifica-se de-
vido a um maior clearance de uratos por ao estrognica.
41
De uma maneira geral, os homens hiperuricmicos j apre-
sentam incio de elevaes dos nveis de cido rico du-
rante a puberdade, e as manifestaes clnicas se fazem pre-
sentes, em mdia, duas dcadas aps.
Apresentao Clnica
A hiperuricemia poder apresentar-se clinicamente de
diversas formas; abordaremos a seguir as principais: gota,
nefropatia aguda pelo cido rico, nefropatia crnica pelo
cido rico, nefropatia hiperuricmica familiar e nefrolit-
ase pelo cido rico.
GOTA
A gota um transtorno metablico de natureza hetero-
gnea e familiar, decorrente de alteraes no metabolismo
das purinas, que se caracteriza, principalmente, por hipe-
ruricemia associada ao depsito de cido rico em diver-
sas estruturas (preferencialmente articulaes). Sendo as-
sim, as crises agudas de artrite, geralmente monoarticula-
res, so achados freqentes. Com a evoluo do quadro
clnico a artrite torna-se crnica, associando-se a deformi-
dades articulares e ao aparecimento de tofos, que so de-
psitos de monourato de sdio (Figs. 14.4 a 14.6).
A maior incidncia de gota nos homens ocorre entre 30
e 45 anos de idade, e nas mulheres, entre 55 e 70 anos (ps-
menopausa). Cerca de 90% dos pacientes com gota prim-
ria so do sexo masculino.
11
Campion e cols, em 1982, aps
um acompanhamento de 2.046 homens saudveis por 15
anos, evidenciaram uma incidncia de gota em 4,9%, 0,5%
e 0,1% em decorrncia de um aumento dos nveis sricos
de cido rico maiores que 9,0 mg/dl, entre 7,0 e 8,9 mg/
dl e inferiores a 7,0 mg/dl, respectivamente.
37
J Langford
e cols, em 1987, demonstraram que apenas 12% dos paci-
entes com nveis de cido rico sangneo entre 7,0 e 7,9
mg/dl desenvolveram gota num perodo de estudo de 14
anos.
42
Alguns autores afirmam que 90% dos casos de gota
possam estar relacionados com uma excreo de cido
rico deficiente.
2
Tal situao ser identificada quando ti-
vermos uma menor filtrao glomerular de uratos, um
aumento na reabsoro tubular, uma menor secreo tu-
bular ou ainda uma combinao dos fatores citados.
34
Nos
quadros de insuficincia renal, aguda ou crnica, a redu-
o do clearance renal do cido rico poder resultar em
hiperuricemia; contudo, a gota raramente se manifesta nos
pacientes renais, talvez por uma diminuio da resposta
inflamatria aos cristais de cido rico proporcionada pela
uremia.
2
Berger e Yu afirmam que a gota por si s raramente le-
var a uma deteriorao da funo renal.
12,13,14
Gota acom-
panhada de insuficincia renal grave poder ser vista em
associaes com outras patologias subjacentes, como lita-
se urinria, hipertenso arterial sistmica, infeco urin-
ria e outras.
34
A maioria dos investigadores acredita que a
nefropatia gotosa uma manifestao dependente do grau
e da durao da hiperuricemia.
34
Vrios estudos correlacionam achados histopatolgicos
encontrados em bipsias renais com a ocorrncia concomi-
tante de hiperuricemia.
12,15,16,17,18
Fig. 14.4 GOTA: Deformidade articular e tofo (gonagra).
Fig. 14.5 GOTA: Deformidade articular e tofo.
Fig. 14.6 Monourato de sdio.
captulo 14 245
Pontos-chave:
As mulheres pr-menopausa tm um
clearance maior de uratos devido ao
estrognica
Cerca de 90% dos pacientes com gota
primria so homens
Gota per se raramente causa deteriorao da
funo renal
Quadro Clnico
Clinicamente, manifesta-se por um quadro de artrite
aguda, de aparecimento sbito, que ocorre na maioria das
vezes durante a noite, extremamente doloroso, que se se-
gue a flutuaes rpidas dos nveis de cido rico aps
ingesto excessiva de lcool ou certos tipos de alimentos,
cirurgias, infeco, diurticos ou drogas uricosricas.
34,40
Febre de at 39C poder estar presente.
11
O quadro artr-
tico acomete preferencialmente a primeira articulao
metatarsofalangiana (podagra), entretanto, outras articu-
laes podero estar comprometidas, como os joelhos
(gonagra Fig. 14.4) e, menos freqentemente, os punhos
(quiragra).
40
Nas mos a articulao mais afetada a inter-
falangiana do quinto pododctilo. As apresentaes
poliarticulares so infreqentes, e quando presentes carac-
terizam-se por serem assimtricas.
De uma maneira geral, aps a primeira crise (monoar-
trite aguda), crises poliarticulares podero surgir. Com a
evoluo da doena o perodo intercrtico se reduz progres-
sivamente, acabando por instalar-se uma artrite crnica
que sofre perodos de agudizao. Nesse momento dep-
sitos de monourato de sdio em tecidos moles comeam a
ser reconhecidos, sendo denominados de tofos. Estes aco-
metem preferencialmente as mos, ps, olcrano, patela e
pavilho auricular. A aspirao do material contido nos
tofos confirma a deposio dos cristais birrefringentes de
urato de sdio que podero aparecer livres ou no interior
de neutrfilos.
O comprometimento articular crnico, caracterizado por
leses de reabsoro osteocartilaginosa em saca-bocado
e deformidades, aparecer com a evoluo da doena (Fig.
14.5).
Diagnstico Laboratorial
1. Nveis elevados de cido rico (7,5 mg/dl), excetuan-
do-se os casos em que drogas para sua reduo tenham
sido empregadas.
2. VHS elevado nos surtos agudos.
3. Elevao na contagem de clulas brancas poder acom-
panhar tambm os quadros agudos.
4. Cristais de urato de sdio observados na aspirao do
contedo dos tofos ou lquido sinovial confirmam o
diagnstico (Fig. 14.6).
Diagnstico por Imagem
1. Ausncia de achados radiolgicos nos quadros iniciais
(radiografia negativa pode no afastar a gota).
2. O aparecimento de cavidades ou eroses marginais nas
extremidades sseas poder ser identificado nos qua-
dros de mais longa durao.
3. Edema, do tipo granuloso, nos tecidos moles de paci-
entes portadores de tofo gotoso.
19
importante a observao de que achados radiolgicos
semelhantes aos da gota podero ser identificados na ar-
trite reumatide, sarcoidose, mieloma mltiplo, hiperpa-
ratireoidismo e na doena de Hand-Schller-Christian.
11
Diagnstico Diferencial
1. Celulite.
2. Artrite piognica aguda.
3. Condrocalcinose aguda (pseudogota), onde se identi-
ficam depsitos de pirofosfato de clcio no lquido si-
novial, raio X positivo e nvel srico de cido rico nor-
mal.
4. Artrite reumatide, sarcoidose, mieloma mltiplo, hi-
perparatireoidismo e doena de Hand-Schller-
Christian.
NEFROPATIA AGUDA PELO CIDO RICO
A caracterstica desta patologia o aparecimento de um
quadro de insuficincia renal oligrica ou anrica decor-
rente da precipitao intratubular de cido rico.
20,21,34
Tal
situao relaciona-se a uma produo ou excreo aumen-
tada de cido rico em pacientes portadores de linfoma,
leucemia, doenas mieloproliferativas (policitemia vera),
particularmente naqueles submetidos radioterapia ou
quimioterapia, em decorrncia de uma intensa lise celular.
Outras causas, porm com menor freqncia, so: crises
convulsivas que levam a um maior catabolismo celular,
tratamento de tumores slidos, sndrome de deficincia da
enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferase
(HPRT) ou na sndrome Fanconi-like por diminuio na re-
absoro de uratos no tbulo proximal.
20,21,22,34
Quadro Clnico
Deve-se suspeitar do diagnstico em pacientes que desen-
volvam um quadro de insuficincia renal associada s situ-
aes clnicas anteriormente mencionadas e que cursem com
quadro de hiperuricemia. Os nveis de cido rico geralmen-
te so superiores a 15 mg/dl, diferente de outras situaes
de insuficincia renal aguda, onde estes valores geralmente
so inferiores a 12 mg/dl (faz-se exceo s de etiologia pr-
renal).
Sintomas urinrios no necessariamente se fazem pre-
sentes, podendo-se observar dor lombar ou em flanco re-
ferida por pacientes que apresentem litase associada.
246 Metabolismo do cido rico
Diagnstico Laboratorial
1. Hiperuricemia.
2. Funo renal alterada.
3. Urinlise evidenciando cristais de cido rico. Quando
normal no afasta o diagnstico.
4. A relao entre cido rico (mg)/creatinina (mg) em
uma amostra de urina ser maior que 1,0. Nas demais
causas de insuficincia renal aguda costuma variar en-
tre 0,60 e 0,75.
20
5. Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia podero
ser identificadas nos pacientes que apresentem sndro-
me de lise tumoral.
33,44
NEFROPATIA CRNICA PELO CIDO RICO
Esta uma forma de insuficincia renal crnica decor-
rente da deposio de cristais de urato de sdio no inters-
tcio medular, originando microtofos. Tal deposio deter-
minar uma resposta inflamatria crnica que levar a uma
fibrose intersticial.
44
A deposio de cristais de urato no
interior dos tbulos renais tambm poder ocorrer, causan-
do leso epitelial e obstruo intratubular. Alguns autores
sugerem que a deposio intersticial ocorra como conse-
qncia dos depsitos intratubulares de cido rico, que
promoveriam uma ruptura da membrana basal com pos-
terior retubulizao.
23
A hiperuricemia como causa primria de insuficincia
renal crnica no algo comum.
34
A nefropatia por urato
j foi relacionada num passado gota tofcea. Na atuali-
dade a formao de tofos e, especialmente, o comprometi-
mento da funo renal so infreqentes.
16
Quadro Clnico
Uma manifestao inicial comum da nefropatia crni-
ca pelo cido rico a albuminria que, normalmente,
leve e de carter intermitente.
34
Com a progresso da do-
ena renal, aparecem os sinais de uremia. Neste estgio,
difcil diferenciar se a doena renal causa ou conseqn-
cia da hiperuricemia.
34
Diagnstico Laboratorial
Considera-se uma elevao dos nveis sricos de cido
rico desproporcional ao grau de insuficincia renal quando
este excede 9 mg/dl frente a uma creatinina plasmtica igual
ou inferior a 1,5 mg/dl, 10 mg/dl nas situaes em que a
concentrao de creatinina esteja entre 1,5 e 2,0 mg/dl, e 12
mg/dl nas situaes de insuficincia renal mais avanada.
17
NEFROPATIA HIPERURICMICA FAMILIAR
A nefropatia hiperuricmica familiar foi descrita no in-
cio da dcada de 60 por Duncan e Dixon.
24
Embora seja uma
patologia rara, vrios relatos sobre ela permeiam a litera-
tura mdica nas ltimas dcadas.
25
A sua etiologia est
relacionada com uma irregularidade na mobilizao tubu-
lar renal de urato, que resultaria de uma incapacidade das
clulas tubulares renais em fazer a remoo de cido rico
do interstcio.
3
No h portanto, nestes pacientes, sntese
acelerada de purinas.
25,26
A exemplo do que foi descrito na nefropatia crnica pelo
cido rico, a presena de uratos no interstcio renal levaria
inicialmente a uma reao inflamatria local que se seguir
de fibrose e comprometimento progressivo da funo renal.
NEFROLITASE PELO CIDO RICO
A incidncia de nefrolitase pelo cido rico pode ser
bastante varivel, estando relacionada diretamente com a
populao analisada. As caractersticas nutricionais, gen-
ticas e ambientais parecem ser bastante significativas no que
diz respeito sua epidemiologia. Nos Estados Unidos da
Amrica e Europa a sua prevalncia de aproximadamen-
te 5 a 10% do total de casos relatados de nefrolitase.
4
Em
pases em desenvolvimento esta prevalncia poder chegar
a 40%, especialmente naqueles de clima rido e quente, nos
quais h uma maior tendncia de se observar um volume
urinrio menor e um pH urinrio mais cido, favorecendo-
se assim a precipitao de cristais de cido rico. Um estu-
do multicntrico acerca da litase renal no Brasil observou
hiperuricosria em aproximadamente 30% dos litisicos.
49
Sabe-se que este tipo de clculo pode incidir tambm numa
populao sem histria prvia de gota; contudo, cerca de
20% dos portadores de gota acabam por desenvolv-lo.
4
Mais de 80% dos clculos de urato, encontrados em
pacientes portadores de gota, so exclusivamente de ci-
do rico. Nos demais casos geralmente se observa oxalato
de clcio ou fosfato de clcio circundando um ncleo cen-
tral de urato. A prevalncia de clculos de oxalato de cl-
cio entre pacientes com gota chega a ser 10 a 30 vezes mai-
or que na populao no-gotosa.
Na gota primria, a incidncia na formao de clculos
variar de acordo com a quantidade de cido rico excre-
tada. Incidir em 10 a 20% dos pacientes com excreo
urinria normal (800 mg/dia no homem e 750 mg/dia na
mulher), podendo variar entre 40 e 50% quando a excre-
o de cido rico atinja 1.000 mg/dia.
28,52,53
A formao de clculos de cido rico, decorrente da
precipitao urinria de seus cristais, est na dependncia
direta de dois fatores: a sua alta concentrao urinria e o
pH urinrio cido. Observe a equao a seguir:
H

Urato

cido rico
O desvio desta reao converter sais relativamente
solveis de urato em cido rico insolvel.
27
A solubilida-
de total do cido rico na urina cai de 200 mg/dl num pH
urinrio de 7,0 para 15 mg/dl num pH de 5,0.
27
Outras situaes clnicas tambm podero estar relaci-
onadas com a formao de litase por cido rico, como:
aumento na produo do cido rico nas doenas mielo-
proliferativas, uso de drogas uricosricas (aspirina, probe-
necide) diminuindo a sua reabsoro tubular, nas diarri-
as crnicas em virtude da diminuio do volume urinrio
captulo 14 247
associado a uma queda do pH urinrio
27,28
ou pelo aumento
da excreo de cido rico proporcionado pelo uso de al-
guns hormnios, como estrgenos e corticosterides.
4
Houve a preocupao de alguns clnicos com a possibi-
lidade de que aqueles pacientes que apresentavam hipe-
ruricemia induzida pelo uso de tiazdicos pudessem desen-
volver nefrolitase no momento em que se associassem
inibidores da enzima de converso da angiotensina ou
mesmo antagonistas dos receptores de angiotensina II.
54
Tal
fato parece infundado em virtude de drogas como o losar-
tan, por exemplo, serem capazes de aumentar o pH urin-
rio pela reduo da reabsoro de bicarbonato.
Para finalizar, poderamos citar ainda casos idiopticos
de nefrolitase pelo cido rico, acometendo pacientes que
apresentam sua concentrao plasmtica e renal normais
porm com uma tendncia acidificao urinria sem
outras anormalidades da funo renal.
4
Quadro Clnico
Os achados clnicos so comuns s demais situaes de
litase urinria com ou sem uropatia obstrutiva (ver cap-
tulo especfico) (Figs. 14.7 e 14.8).
Nestes pacientes o que nos chama a ateno a presen-
a de quadro sugestivo de urolitase subjacente a outras
patologias que cursem com hiperuricemia e/ou hiperse-
creo urinria de cido rico.
Diagnstico Laboratorial
1. Dosagem srica de cido rico.
2. pH urinrio.
3. Dosagem da concentrao urinria de cido rico.
4. Anlise bioqumica do clculo eliminado e/ou retirado.
Diagnstico por Imagem
1. Os clculos puros de cido rico no so radiopacos,
desta forma o exame radiolgico simples poder ser
negativo.
2. Ultra-som e/ou tomografia de rins e vias urinrias po-
dero identificar a presena do clculo.
3. A urografia excretora revelar uma leso intraluminar
radiotransparente, sendo imprescindvel o diagnstico
diferencial com tumores e presena de cogulos.
HIPERURICEMIA NO TRANSPLANTE RENAL
Lin e colaboradores, em 1989, demonstraram a incidn-
cia de hiperuricemia em 84% dos pacientes transplantados
em uso de ciclosporina comparada a 30% naqueles paci-
entes que tinham a sua imunossupresso feita com azatio-
prina e prednisona.
29
A artrite gotosa tem sido relatada em
7 a 24% dos pacientes tratados com ciclosporina,
29,30
sendo
o diagnstico inicial mais freqentemente feito entre os
meses 17 e 24 aps o transplante renal.
29
Alm da ciclosporina, que pode promover hiperurice-
mia por uma diminuio do fluxo plasmtico renal, outros
fatores tambm podero ser relacionados, como o uso de
diurticos e as situaes de insuficincia renal decorrente
de episdios de rejeio.
29,30,31
Manejo Clnico e Farmacolgico dos
Estados de Hiperuricemia
HIPERURICEMIA ASSINTOMTICA
Consideraes Gerais
A hiperuricemia assintomtica na grande maioria das
vezes (80 a 90%) ocorrer por um excesso no consumo de
purinas, por uma secreo diminuda de uratos ou uma
soma destes dois fatores. Um grupo menor de pessoas
podero apresent-la devido a um aumento da sua produ-
o endgena.
As causas etiolgicas de hiperuricemia secundria de-
vero ser investigadas e tratadas individualmente (Qua-
dro 14.2, Quadro 14.3). A coleta da urina de 24 horas, com
dosagem de cido rico e da creatinina, em pessoas com
funo renal normal (recebendo uma dieta standard, com
excluso de lcool e drogas que alterem o metabolismo do
cido rico) geralmente poder estabelecer se estamos fren-
te a uma superproduo de cido rico ( 800 mg/dia ou
12 mg/kg/dia) ou uma diminuio de seu clearance renal. Fig. 14.7 Nefrolitase. Hidronefrose por uropatia obstrutiva.
Fig. 14.8 Nefrolitase. Dilatao ureteral, pielocalicial e hidrone-
frose por uropatia obstrutiva.
248 Metabolismo do cido rico
A relao entre o clearance de urato e creatinina na urina
de 24 horas menor que 6% define um dficit de excreo.
Pacientes que persistem com nveis urinrios superiores a
670 mg/dia, mesmo aps uma dieta baixa em purinas
durante um perodo de cinco dias (Quadro 14.4), devero
ser considerados inicialmente como superprodutores.
Tratamento Farmacolgico
Quando analisamos riscos e benefcios, o tratamento
com drogas hipouricemiantes nestes pacientes, na maio-
ria das vezes, no se far necessrio. Entretanto, trs situ-
aes clnicas devero merecer ateno especial, com con-
seqente instituio de tratamento famacolgico, so elas:
Paciente em radioterapia ou quimioterapia deve-
r receber alopurinol na profilaxia da nefropatia
aguda pelo cido rico.
21
Nveis sricos de cido rico persistentemente al-
tos, 13 mg/dl no homem e 10 mg/dl na mulher.
34
Alopurinol dever ser prescrito para paciente que
apresente excreo urinria de cido rico maior
que 1.000 mg/dia, quando o controle diettico no
est sendo satisfatrio.
34
Deve-se objetivar uma ex-
creo urinria de 800 mg/dia.
GOTA
Consideraes Gerais
Uma abordagem equivocada relativamente freqente,
nos portadores de gota, o manejo simultneo do quadro
artrtico agudo e da hiperuricemia.
34,56
Sabe-se que redu-
es sbitas nos nveis sricos de cido rico podero pre-
cipitar episdios de artrite gotosa.
34
Pelo exposto, o mane-
jo do quadro de hiperuricemia dever ser postergado at
a resoluo do quadro artrtico agudo.
Tratamento Farmacolgico do Quadro Agudo
Repouso
O paciente dever ser mantido em repouso por pelo
menos 24 horas aps melhora dos sintomas agudos. Isto
porque a deambulao precoce poder precipitar a recor-
rncia do quadro artrtico.
56
Antiinflamatrios no-hormonais (AINH)
Os AINH tm sido as drogas de escolha no manejo do
quadro artrtico agudo. Dentre eles, tradicionalmente, pres-
creve-se a indometacina, embora outros antiinflamatrios
tenham bons resultados. A dose preconizada de 25 a 50
mg a cada 8 horas por 5 a 10 dias, perodo este em que os
sintomas devero estar resolvidos.
10,11,34,56
Nos casos em que
h risco do desenvolvimento de sangramento digestivo
uma opo seria o uso dos inibidores da COX-2,
56
nas do-
ses recomendadas pela farmacopia. importante salien-
tarmos, no entanto, que o risco do desenvolvimento de
nefropatia pelos antiinflamatrios ditos tradicionais ou
aqueles inibidores da COX-2 similar.
57
Colchicina
A colchicina uma droga que poder ser empregada tan-
to nos perodos intercrise como no manejo do quadro agudo
da gota. Esta droga capaz de inibir a fagocitose de cristais
de urato pelos neutrfilos, no interferindo no metabolismo
dos uratos.
34
Sua excreo se dar atravs da bile, secrees
intestinais e urina.
34
Sua administrao dever ser iniciada
poucas horas aps o incio dos sintomas.
56
O esquema poso-
lgico preconizado de 0,5 a 0,6 mg via oral a cada hora at
que sintomas gastrintestinais apaream, como nuseas, v-
mitos ou dor abdominal.
56
A dose total necessria geralmen-
te variar entre 4 e 6 mg e no dever jamais exceder 8 mg.
56
O uso endovenoso poder ser uma opo para que no te-
nhamos sintomas gastrintestinais, contudo dor local, extra-
vasamento com dano tecidual e supresso de medula ssea
so complicaes possveis. A dose endovenosa inicial ser
de 1 a 2 mg diludos em 20 a 50 ml de soluo salina adminis-
trados atravs de catter intravascular.
10,11,32,56
Duas doses adi-
cionais de 2 mg podero ser administradas em intervalos de
seis horas.
56
No se dever exceder um total de 4 mg, e a col-
chicina no dever ser administrada pela via oral por pelo
menos trs semanas.
56
Pacientes portadores de insuficincia
renal ou heptica e indivduos idosos devero ter a dose re-
duzida em 50%. importante salientar que o risco de toxici-
dade estar aumentado para aqueles pacientes que fazem uso
simultaneamente de drogas inibidoras da enzima P-450 (eri-
tromicina, cimetidina, tolbutamina).
32
Frente associao
Quadro 14.4 Contedo de purina nos alimentos
A. Alimentos com Pouca Purina:
1. Cereais refinados e seus produtos, flocos de milho,
arroz branco, massa, araruta, sagu, farinha de milho,
bolos, pes, fub, tapioca.
2. Leite e seus derivados, ovos.
3. Acar, doces, gelatina.
4. Manteiga, margarina poliinsaturada, outras
gorduras.
5. Tomate, vegetais de folhas verdes (algumas excees).
6. Frutas, nozes, manteiga de amendoim.
7. Sopas ou cremes feitos com vegetais permitidos e sem
carnes.
8. gua, suco de frutas, bebidas carbonatadas, ch,
caf.
B. Alimentos com Muita Purina:
1. Todos os tipos de carnes.
2. Extratos e molhos de carne.
3. Fermento e derivados, cerveja, outras bebidas
alcolicas.
4. Feijo, ervilha, lentilha, gro-de-bico, espinafre,
aspargo, couve-flor, soja, cogumelos.
5. Cereais integrais (arroz, trigo, centeio, aveia).
6. Coco, castanha-do-par, castanha de caju.
captulo 14 249
entre doena heptica e renal, a via de administrao endo-
venosa dever ser proscrita
11
Corticides
Os corticides estaro bem indicados para aqueles pa-
cientes que apresentarem contra-indicao para o uso de
AINH.
56
Uma possibilidade para o seu uso seria atravs de
injees intra-articulares nos pacientes que apresentem
comprometimento monoarticular, desde que o diagnsti-
co de artrite sptica j tenha sido afastado.
34
A administra-
o intra-articular poder ser feita com o uso de triancino-
lona, 10 a 40 mg, na dependncia do tamanho da articula-
o comprometida.
56
Nos casos de gota com comprometi-
mento poliarticular, a via endovenosa dever ser prioriza-
da, com a administrao de metilprednisolona, 40 mg ao
dia, com reduo da dose e retirada dentro de sete dias.
56
O uso oral de corticides tambm poder ser uma opo
de tratamento; preconiza-se o uso de prednisona, 40 a 60
mg ao dia, com retirada da droga em sete dias.
56
Analgsico
Poderemos lanar mo dos opiides somente nos casos
de dor intensa.
Tratamento Farmacolgico do Perodo Intercrise
Orientaes dietticas
As purinas contidas na dieta usualmente no contribui-
ro com mais que 1 mg/dl na concentrao srica de uratos.
32
Mesmo com uma pequena contribuio aparente, a orien-
tao diettica dever sempre ser feita, especialmente para
aqueles pacientes com alta ingesta de purinas (Quadro 14.4).
A obesidade, o uso abusivo de lcool bem como perodos
prolongados de jejum devero ser desencorajados. Um d-
bito urinrio superior a 2 litros ao dia dever ser estimula-
do atravs de uma ingesta hdrica adequada.
Colchicina
A colchicina aparece como uma das melhores opes na
profilaxia dos quadros agudos. A dose preconizada de 0,5
a 0,6 mg duas vezes ao dia.
10,11,32,56
Pacientes com disfuno
heptica ou renal devero receber uma nica dose ao dia,
reduzindo-se assim o risco do desenvolvimento de neuropa-
tia perifrica e miosite.
56
A interrupo da droga poder ser
feita quando no mais ocorrerem crises agudas num perodo
de 6 a 8 semanas.
10,11,32
Alm da preveno dos quadros agu-
dos, o uso da colchicina tambm estar indicado no momen-
to em que iniciarmos a administrao de drogas uricosricas
ou alopurinol, evitando-se quadros agudos precipitados por
mudanas abruptas nos nveis sricos de cido rico.
11
Antiinflamatrios no-hormonais (AINH)
Doses dirias de indometacina ou seus equivalentes
podero ser utilizadas nos casos em que a colchicina isola-
da falha na preveno de quadros agudos.
32
Evitar medicamentos hiperuricemiantes
Diurticos de ala e tiazdicos inibem a secreo renal
de cido rico e portanto devem ser evitados. O uso de
baixas doses de aspirina ( 3 g/dia) tambm agrava a hi-
peruricemia.
56
Reduo dos Nveis Sricos de cido rico
Agentes uricosricos
Estas drogas diminuem o pool de uratos pelo bloqueio
de sua reabsoro tubular. Seu emprego ineficaz em pa-
cientes com creatinina maior que 2 mg/dl.
11
Sua principal
indicao seria nos casos em que h um aumento na fre-
qncia ou gravidade dos ataques agudos, desde que a
excreo urinria diria de cido rico seja inferior a 800
mg.
11
O probenecide pode ser usado na dose de 500 mg por
dia, chegando at 1 a 2 gramas ao dia.
32,56
A sulfinpirazona
utilizada em dose inicial de 50 a 100 mg duas vezes ao
dia, com aumentos graduais at 200 a 400 mg duas vezes
ao dia.
32,56
Para minimizar o risco de precipitao de cris-
tais de cido rico com conseqente formao de clculos,
sempre que optarmos pelo uso destas drogas deveremos
manter o pH urinrio em torno de 6,0 (citrato de potssio,
30 a 80 mEq/dia) e um volume urinrio superior a 2 litros
ao dia.
Alopurinol
Pacientes hiperuricmicos, que apresentem uma excre-
o urinria diria de cido rico superior a 800 mg, se
beneficiaro com o uso de alopurinol. Esta droga uma
inibidora da xantina-oxidase e prontamente diminui os
nveis plasmticos e urinrios de cido rico. A dose inici-
al de 100 mg ao dia por sete dias, com aumento da dose
caso os nveis sricos de cido rico permaneam elevados.
Os melhores resultados sero obtidos com doses entre 200
a 300 mg de alopurinol ao dia.
32,56
NEFROPATIA AGUDA PELO CIDO RICO
A nefropatia aguda pelo cido rico uma entidade
clnica que acontece como parte da sndrome de lise tumo-
ral, com j foi descrito anteriormente. A sua preveno
parece ser a melhor conduta teraputica. Pacientes que
sero submetidos a radioterapia ou quimioterapia para
tratamento de neoplasias, que possuem um alto turnover
celular, deveriam receber profilaticamente alopurinol em
doses elevadas (600 a 900 mg/dia).
21,45
O dbito urinrio
dever ser mantido elevado, acima de 2,5 litros ao dia, que
poder ser conseguido atravs da administrao de solu-
o salina e at mesmo manitol.
A alcalinizao da urina com o uso de acetazolamida ou
bicarbonato controversa na literatura. Conger e colabo-
radores, em 1976, num trabalho clssico demonstraram que
a simples hidratao com soluo salina seria to efetiva
quanto a alcalinizao no sentido de diminuir a precipita-
o de cristais de cido rico.
45
A alcalinizao da urina
250 Metabolismo do cido rico
objetivaria transformar o cido rico em sais de urato, mais
solveis e portanto com menor risco de precipitao. Con-
tudo, tal conduta poderia promover a precipitao de fos-
fato de clcio em pacientes com hiperfosfatemia.
Pacientes que evoluem com a instalao de um quadro de
insuficincia renal aguda devem ser manejados com a pres-
crio de alopurinol, hidratao vigorosa e diurticos de ala,
estando contra-indicado o uso de bicarbonato de sdio. O
tratamento dialtico (hemodilise) dever ser restrito aos ca-
sos em que se necessita remover o excesso de cido rico cir-
culante porm no se consegue induzir a diurese.
Outros agentes tm sido usados no manejo destes paci-
entes, que so a uricase e o polietileno-glicol-uricase (PEG-
uricase), ainda em fase experimental. Sabe-se que a uricase
ou urato oxidase uma enzima que catalisa a oxidao do
cido rico em compostos mais solveis.
58
O seu uso atual-
mente tem sido limitado a pacientes com cncer que desen-
volvem hiperuricemia induzida pela quimioterapia. Isto
porque a sua administrao associa-se com certa freqn-
cia a reaes alrgicas com possibilidade de anafilaxia.
59
NEFROPATIA CRNICA PELO CIDO RICO
Uma vez que se instale a insuficincia renal crnica, o
tratamento mais efetivo no que diz respeito remoo de
uratos a hemodilise. Conseguimos uma depurao de
150 ml/min utilizando-se um fluxo de bomba de sangue
em torno de 300 a 400 ml/min. Estes valores so muito
superiores queles obtidos atravs da dilise peritoneal.
4
Mejias e Maldonado referem a possibilidade de uma redu-
o superior a 50% da concentrao plasmtica inicial de
cido rico em um perodo de 6 horas de hemodilise.
4
Pacientes que j estejam em programa de tratamento di-
altico regular e que mesmo assim persistam com nveis s-
ricos de cido rico acima dos valores desejados devem ser
tratados com alopurinol, para que se previnam surtos de ar-
trite recorrente. Sabendo-se que o alopurinol uma droga
que depende da excreo renal para sua eliminao, o ajus-
te de dose se faz necessrio.
47
Uma sugesto de prescrio
baseada no clearance de creatinina seria a seguinte: paci-
entes com Cl
creatinina
entre 20 e 50 ml/min deveriam rece-
ber apenas 1/3 da dose habitual, enquanto pacientes com
Cl
creatinina
inferior a 20 ml/min, 1/6 da dose diria recomen-
dada.
48
NEFROPATIA HIPERURICMICA FAMILIAR
O tratamento desta entidade patolgica deve fundamen-
tar-se no uso de agentes uricosricos, do alopurinol, que
tem demonstrado alguns bons resultados,

como demons-
traram Reitter e colaboradores em 1995,
3
alm do controle
rigoroso dos nveis pressricos.
NEFROLITASE PELO CIDO RICO
Existem trs pontos fundamentais que regem o trata-
mento dos pacientes portadores de litase urinria pelo
cido rico:
27,28
Deve-se manter um dbito urinrio em torno de 2 litros
ao dia no intuito de se diminuir a concentrao urin-
ria de cido rico.
Alcalinizar a urina, pois se sabe que, em torno de um
pH de 6,5, cerca de 90% do cido rico urinrio estar
sob a forma de urato, minimizando-se assim o risco de
precipitao. Tal eficcia poder ser comprovada pela
observao da equao de Henderson-Hasselbalch, que
demonstra a relao entre urato e cido rico:
pH 5,35 log ([urato] [cido rico])
Uso de alopurinol, para que se reduza a produo de
cido rico e conseqentemente a sua excreo.
A administrao de bicarbonato ou citrato de potssio,
na dose de 60 a 80 mEq/dia,
28,37
pode ser eficaz na dissolu-
o dos clculos j formados ou na preveno da forma-
o de novos clculos. A alcalinizao utilizando-se sais de
sdio no produz o efeito desejado, pois a expanso de
volume resultante de sua administrao aumentar a ex-
creo de sdio e secundariamente de clcio.
27,28
A hiper-
calciria resultante poder trazer conseqncias indesej-
veis, pois o cido rico poder atuar como um nicho para
a formao de clculos de oxalato de clcio.
27,28
Habitualmente, os pacientes que mantm uma excreo
de cido rico diria superior a 1.000 mg e que no respon-
dem a alcalinizao e hidratao requerem o uso continu-
ado de alopurinol.
27
Agentes uricosricos so proscritos.
Procedimentos como litotripsia extracorprea geral-
mente no so necessrios, visto que as recomendaes
acima mencionadas podem levar dissoluo dos clcu-
los de cido rico.
HIPERURICEMIA NO TRANSPLANTE RENAL
Sabendo-se que o tratamento da hiperuricemia nestes
pacientes no isento de riscos, recomenda-se que paci-
entes assintomticos no devero ser tratados. Dado o
grande nmero de interaes medicamentosas, especial-
mente no que diz respeito s drogas imunossupressoras,
a hiperuricemia ou gota em pacientes transplantados re-
nais s dever ser conduzida por profissionais experimen-
tados nesta rea.
Colchicina
a droga de escolha para os casos de artrite gotosa agu-
da em pacientes transplantados. A dose recomendada va-
riar de 0,15 a 0,6 mg ao dia, prescrito somente para paci-
entes que no apresentem disfuno renal. Convm lem-
brar que a administrao simultnea de ciclosporina ou
tacrolimus colchicina diminui seu clearance.
60,61
Antiinflamatrios no-hormonais (AINH)
O uso deste grupo farmacolgico poder aumentar os
riscos de nefrotoxicidade ciclosporina em funo da di-
minuio da taxa de filtrao glomerular possibilitada pela
captulo 14 251
inibio da sntese renal de prostaglandinas. Riscos e be-
nefcios devero ser avaliados antes da prescrio dos
AINH.
Corticides
Aumento nas doses de prednisona para 20 ou 30 mg ao
dia poder ser uma medida eficaz frente a quadros artrti-
cos agudos.
Alopurinol
Pacientes que fazem uso de azatioprina no devero
receber alopurinol. O seu uso implicar o acmulo de um
metablito ativo da azatioprina denominado 6-mercapto-
purina, que acarretar maior risco de toxicidade medula
ssea.
62,63
Em situaes em que o uso do alopurinol seja impres-
cindvel, duas alternativas se apresentam: a primeira de-
las seria a reduo na dose diria de azatioprina em pelo
menos 50%, com monitorizao rigorosa da contagem de
clulas brancas, ou at mesmo a descontinuao da droga;
e a segunda seria a prescrio do micofenolato em lugar
da azatioprina.
Agentes uricosricos
O uso de drogas como probenecide ou sulfinpirazona
s poder ser aventado para aqueles pacientes que apre-
sentem funo renal normal e no tenham histria de cl-
culos renais. Lembrando que a sulfinpirazona reduz os
nveis de ciclosporina.
ESTADOS DE HIPOURICEMIA
Definio
A hipouricemia, por definio, corresponderia a todas
as situaes clnicas em que nos deparamos com um nvel
srico de cido rico igual ou inferior a 2 mg/dl.
4
Esta si-
tuao poder ser identificada em at 2% dos pacientes
hospitalizados e em menos de 0,5% na populao em ge-
ral.
64
Os estados de hipouricemia de maneira geral resul-
taro de uma diminuio na produo de uratos ou do
aumento de sua excreo.
Diminuio na Produo de cido rico
Muitos mecanismos podero estar envolvidos neste
processo; em seguida descreveremos alguns deles.
DEFICINCIA DA XANTINA-OXIDASE
Alopurinol
O alopurinol uma droga que atua na reduo dos n-
veis sricos de cido rico atravs da inibio da ao da
enzima xantina-oxidase. O emprego desta droga talvez seja
a causa mais comum de hipouricemia, porm os nveis
sricos dificilmente sero inferiores a 2,5 mg/dl.
Doenas hepticas
Comprometimentos hepatocelulares graves podero
culminar com uma perda da ao enzimtica da xantina-
oxidase heptica, levando a uma situao de hipouricemia.
Xantinria hereditria
A xantinria resultante de uma marcada reduo da
atividade da enzima xantina-oxidase e est associada com
os mais profundos graus de hipouricemia no homem. Este
defeito enzimtico leva sntese reduzida de cido rico
com acmulo de seus precursores, hipoxantina e xantina.
A concentrao srica de cido rico na xantinria usu-
almente inferior a 1 mg/dl.
4,34
EXCREO AUMENTADA DE CIDO RICO
Expanso de volume extracelular
A hipouricemia nesta situao ser induzida pela redu-
o na reabsoro de sdio e cido rico no tbulo proxi-
mal, decorrente da expanso do volume extracelular. Tal
situao poder ser identificada nos pacientes que esto
recebendo grandes quantidades de lquido endovenoso,
nos portadores de sndrome da secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico, ou ainda naqueles com polidipsia
psicognica.
52,65
Sndrome de Fanconi
Esta sndrome mais freqentemente observada em
crianas portadoras de cistinose e em adultos com mielo-
ma mltiplo. Observa-se uma reduo na reabsoro de
cido rico nos tbulos proximais e tambm de glicose,
fosfato, potssio, bicarbonato e aminocidos.
Hipouricemia renal familiar
Esta uma sndrome de herana autossmica caracte-
rizada por um defeito tubular no transporte de uratos.
Sndrome da imunodeficincia adquirida
A hipouricemia tem sido identificada em alguns paci-
entes portadores de SIDA e relacionada a algum compro-
metimento intracraniano, a doena disseminada relaciona-
da e a um pobre prognstico. Um outro fator associado que
poder justificar a sua presena seria o uso de altas doses
de sulfametoxazol-trimetoprim no tratamento das infec-
es por Pneumocystis carinii.
55
Drogas
Talvez uma das causas mais comuns de hipouricemia
fosse secundria ao uso de alguns frmacos. Alguns auto-
res referem que este tipo de etiologia poderia representar
cerca de 66% do total de casos de hipouricemia.
4
Algumas
252 Metabolismo do cido rico
drogas poderiam induzir a uricosria diminuindo a liga-
o de urato s protenas plasmticas, inibindo a reabsor-
o do urato filtrado ou dificultando a secreo de urato
na poro mdia do tbulo proximal. Exemplos clssicos
so os salicilatos em altas doses, certos tipos de contrastes
radiolgicos, o sulfametoxazol-trimetoprim e ainda alguns
antagonistas dos receptores de angiotensina II, como por
exemplo o losartan.
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