ISPD Peritonitis Guidelines 2005 Espanol

Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pg.
107131
Impreso en Canad. Todos los derechos reservados.
0896-8608/05 $3.00 + .00
Copyright 2005 International Society for Peritoneal Dialysis
107
PAUTAS/RECOMENDACIONES DE LA ISPD
RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON DILISIS
PERITONEAL: ACTUALIZACIN 2005
Beth Piraino,
1
George R. Bailie,
2
Judith Bernardini,
1
Elisabeth Boeschoten,
3
Amit Gupta,
4
Clifford
Holmes,
5
Ed J. Kuijper,
6
Philip Kam-Tao Li,
7
Wai-Choong Lye,
8
Salim Mujais,
5
David L. Paterson,
9
Miguel Perez Fontan,
10
Alfonso Ramos,
11
Franz Schaefer,
12
y Linda Uttley
13
Renal Electrolyte Division,
1
University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania;
Albany College of Pharmacy,
2
Albany, New York, EE.UU.; Hans Mak Institute,
3
Naarden, Pases Bajos;
Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences,
4
Lucknow, India; Divisin Renal,
5
Baxter
Healthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, EE. UU. Departamento de Microbiologa Mdica,
6
University
Medical Center, Leiden, Pases Bajos; Departamento de Medicina & Teraputicos,
7
Prince of Wales Hospital,
Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; Centro para Enfermedades del Rin,
8
Mount Elizabeth Medical
Centre, Singapur; Divisin de Enfermedades Infecciosas,
9
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh,
Pennsylvania, EE.UU.; Division de Nefrologa,
10
Hospital Juan Canalejo, A Corua, Espaa; Division de
Nefrologa,
11
Hospital General de Zona #2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, Mxico; Division
de Nefrologa Peditrica,
12
University Childrens Hospital, Heidelberg, Alemania; Tratamiento de Dilisis
Renal,
13
Manchester Royal Infirmary, Manchester, Reino Unido
Los autores son miembros del Comit Asesor Ad Hoc sobre
Infecciones Relacionadas con la Dilisis Peritoneal de la ISPD.
Las pautas han sido aprobadas por el Comit de Educacin y
Estndares de la ISPD, presidido por Isaac Teitelbaum.
Correspondencia a: B. Piraino, University of Pittsburgh, Suite
200, 3504 Fifth Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania 15213 EE.UU.
piraino@pitt.edu
Recibido el 10 de noviembre de 2004; aceptado el 17 de enero
de 2005.
a peritonitis sigue siendo una de las principales
complicaciones de dilisis peritoneal (DP). Contribuye
al fracaso de la tcnica y a la internacin, y a veces est
asociada con la muerte del paciente. Las peritonitis graves y
prolongadas pueden llevar a una insuficiencia de la mem-
brana peritoneal. Por lo tanto, la comunidad de DP contina
centrando su atencin en la prevencin y el tratamiento de
las infecciones relacionadas con la DP (1-8).
Las pautas bajo los auspicios de la Sociedad Internacional
de Dilisis Peritoneal (ISPD) se publicaron por primera vez
en 1983 y fueron revisadas en 1989, 1993, 1996 y 2000 (9
11). La atencin inicial se centr en el tratamiento de la
peritonitis, pero las pautas ms recientes incluyeron
secciones sobre la prevencin. En las pautas actuales, el
Comit ha expandido la seccin sobre prevencin dado que
prevenir la peritonitis es una de las claves del xito de la
DP.
Las recomendaciones actuales estn organizadas en cinco
secciones:
1. Prevencin de las infecciones relacionadas con la DP.
2. Infecciones del tnel y del orificio de salida.
3. Cuadro inicial y tratamiento de la peritonitis.
4. Tratamiento subsiguiente de la peritonitis
(germen especfico).
5. Investigaciones futuras.
Estas pautas estn basadas en la evidencia cuando dicha
evidencia existe. La bibliografa no pretende ser exhaustiva,
ya que existen ms de 9.000 referencias sobre peritonitis en
pacientes en DP publicadas desde 1966. El Comit ha elegido
incluir artculos que son considerados como referencias clave.
Las pautas no estn basadas nicamente en ensayos controlados
L
108
PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI
aleatorios dado que dichos estudios son limitados en pacientes
en DP. Si no existe evidencia significativa pero el grupo tiene
la sensacin de que hay suficiente experiencia para sugerir un
enfoque determinado, se seala con la leyenda basado en la
opinin. Las pautas no tienen que ser implementadas en
cada situacin, son slo recomendaciones. Cada centro debera
examinar su propio patrn de infecciones, organismos causales
y sensibilidades, y adaptar los protocolos segn sea necesario
para las condiciones locales.
Los miembros del Comit Asesor fueron cuidadosamente
seleccionados. Primero, se seleccionaron nefrlogos de todo
el mundo que han realizado varias publicaciones sobre las
infecciones en DP, prestando particular atencin para incluir
a nefrlogos de Asia, donde el uso de la DP est creciendo
muy rpidamente. Segundo, se designaron miembros con
experiencia en microbiologa (Kuijper), farmacoterapia
(Bailie), enfermedades infecciosas (Paterson) e
inmunologa (Holmes). Las pautas actuales son slo para
adultos ya que las pautas peditricas se publican por
separado, pero por motivos de coordinacin, se agreg un
pediatra al grupo de trabajo (Schaefer). Tercero, dos
enfermeras (Bernardini y Uttley) representan un papel muy
importante que es el de la enfermera en la prevencin de
las infecciones en la DP y en el cuidado de los pacientes en
DP que presentan infecciones.
PREVENCIN DE LAS INFECCI PREVENCIN DE LAS INFECCI PREVENCIN DE LAS INFECCI PREVENCIN DE LAS INFECCI PREVENCIN DE LAS INFECCIONES RELA ONES RELA ONES RELA ONES RELA ONES RELACI CI CI CI CIONAD ONAD ONAD ONAD ONADAS AS AS AS AS
CON DP CON DP CON DP CON DP CON DP
Se deben hacer todos los esfuerzos para prevenir la
peritonitis y optimizar los resultados en cada
programa de DP. Todos los programas deben monitorear
los ndices de infeccin, como mnimo una vez por ao
(Opinin) (12-14).
Los programas deberan monitorear cuidadosamente
todas las infecciones relacionadas con DP, tanto la peritoni-
tis como las infecciones en el orificio de salida, incluida la
supuesta causa y el cultivo de microorganismos, como parte
de un programa continuo para mejorar la calidad. La frecuencia
de peritonitis recidivantes tambin debe examinarse. Por cada
episodio de peritonitis, se debera hacer un anlisis de la
causa fundamental para determinar la etiologa y, cuando sea
posible, intervenir para prevenir otro episodio. Es posible que
esto implique la revisin de la tcnica del paciente. Si es
necesario se debe hacer una recapacitacin, pero nicamente
con una enfermera experimentada en DP. Los organismos
causales y la presunta etiologa deben revisarse en forma regular
por el equipo de DP, incluidos los mdicos y las enfermeras
domiciliarias y, si corresponde, el mdico asistente o la
enfermera. De este modo, se pueden implementar
intervenciones si los ndices de infeccin estn aumentando
o son inaceptablemente elevados. La Tabla 1 muestra un
mtodo sencillo para calcular los ndices de infeccin. Tambin
deberan calcularse los ndices de infeccin para organismos
individuales y compararlos con la bibliografa. El ndice de
peritonitis en el centro de salud no debera ser superior a un
episodio cada 18 meses (0,67 por ao en riesgo), aunque el
ndice que se obtenga depender en cierto grado de la
poblacin de pacientes. Sin embargo, se han informado ndices
generales bajos de entre 0,29 y 0,23/ao, un objetivo que los
centros deberan esforzarse por alcanzar (15, 16).
Es posible que el tipo de DP utilizado tenga un impacto
en la frecuencia de infeccin. Es posible que los pacientes
en DP nocturna (cicladora de noche con da seco) tengan un
menor riesgo de infeccin, comparado con la dilisis peri-
toneal cclica continua (DPCC, cicladora de noche ms
llenado de da), quizs porque el abdomen vaco durante
parte del da favorece la funcin inmune (17). La bibliografa
que describe los riesgos relativos de peritonitis con DPCC
comparada con la dilisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA) es contradictoria. Varios estudios han demostrado
que los pacientes en DPCC tienen ndices de peritonitis
significativamente menores que los pacientes en DPCA (18-
22). Sin embargo, es posible que el uso de una cicladora
que requiera sistema de espigas (spiking) derive en
elevados ndices de peritonitis debido a la contaminacin
si no se utiliza un dispositivo de asistencia. El Comit
recomienda el uso de un dispositivo de asistencia para todos
los procedimientos de spiking. Algunas cicladoras
necesitan un casete; si son reutilizadas, existe un alto
riesgo de peritonitis por organismos de transmisin hdrica.
Los casetes no deben ser reutilizados (23, 24). Se deben realizar
ms investigaciones para comparar el riesgo de peritonitis
con da seco, DPCC y DPCA.
COLOCACIN DEL CATTER
No se ha demostrado que un catter en particular sea
mejor que el catter estndar de silicona Tenckhoff para
la prevencin de la peritonitis (Evidencia) (25-35).
Los antibiticos administrados como profilaxis en el
momento de la insercin disminuyen el riesgo de
infeccin (Evidencia) (36-39).
TABLA 1
Mtodos para examinar las infecciones relacionadas con dilisis peritoneal
(peritonitis, infecciones del orificio de salida) Referencia (14)
1. Como ndices (calculados para todas las infecciones y cada
organismo):
a. Nmero de infecciones por organismo durante un perodo,
dividido por el tiempo en riesgo de dilisis expresado en aos, y
expresado como episodios por ao
b. Meses de riesgo en dilisis peritoneal, dividido por el nmero de
episodios, y expresado como intervalo en meses entre episodios
2. Como porcentaje de pacientes por perodo que no tienen peritonitis
3. Como ndice medio de peritonitis para el programa:
a. Calcular el ndice de peritonitis para cada paciente
b. Obtener la media de esos ndices
109
PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP
Lo ideal sera que el paciente consulte al cirujano y/o a la
enfermera de capacitacin antes de la colocacin del catter,
y que se determine la ubicacin ideal del orificio de salida.
Adems, el paciente no tiene que estar constipado. Una dosis
nica de antibitico por va endovenosa (IV), administrada
en el momento de la colocacin del catter, disminuye el
riesgo de infecciones posteriores. En este contexto se ha
utilizado con mayor frecuencia una cefalosporina de primera
generacin. Sin embargo, un ensayo aleatorio reciente hall
que la vancomicina (1g IV, nica dosis), administrada en el
momento de la colocacin del catter, es superior a la
cefalosporina (1 g IV, nica dosis) para prevenir la peritonitis
temprana (37). El cociente de probabilidades de peritonitis
sin antibiticos fue de 11,6 y para la cefazolina (vs.
vancomicina) de 6,45. Por lo tanto, se debe considerar en
cada programa el uso de la vancomicina como profilaxis cuando
se efecte la colocacin del catter, sopesando
cuidadosamente los beneficios potenciales y el riesgo del uso
de este antibitico en la proliferacin de organismos
resistentes.
Se obtuvo mayor supervivencia con el catter de dos
manguitos, comparado con el de manguito nico, en
pacientes que participaron en el Registro Nacional de DPCA,
y result menor la probabilidad de tener que retirar el
catter debido a infecciones en el orificio de salida (33).
Este beneficio no fue confirmado por un ensayo aleatorio
unicntrico con un nmero mucho menor de participantes
(30). El rol del manguito superficial en la prevencin de
infecciones es principalmente el de anclar el catter (40).
El manguito ms superficial (si se utiliza un catter de dos
manguitos) debera estar a 2 3 cm del orificio de salida.
Es posible que un tnel en sentido descendente disminuya
el riesgo de peritonitis relacionadas con el catter (32).
Sin embargo, los ensayos aleatorios no han confirmado el
beneficio de la configuracin en cuello de cisne para reducir
las infecciones relacionadas con DP (28, 29, 41). Tampoco se
demostr que la implantacin del catter sea eficaz para reducir
el riesgo de infeccin (25).
Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitar
traumatismos o hematomas durante la colocacin del
catter. El orificio de salida debe ser redondo y el tejido se
debe ajustar perfectamente alrededor del catter. Las
suturas aumentan el riesgo de infeccin y estn
contraindicadas. Algunos programas hacen cultivos de
muestras de las fosas nasales antes de la colocacin del
catter y tratan la portacin nasal de Staphylococcus aureus
con una serie de 5 das de mupirocina intranasal si el
resultado del cultivo es positivo. No existen datos sobre la
eficacia de este enfoque.
CUIDADO DEL ORIFICIO DE SALIDA
La prevencin de las infecciones por catter, y por
consiguiente de la peritonitis, es el objetivo primordial
del cuidado del orificio de salida. Los protocolos de
antibiticos contra el S. aureus son eficaces para reducir el
riesgo de infecciones de S. aureus por catter (Evidencia)
(25, 4259).
Una vez colocado el catter y hasta que se complete la
cicatrizacin, los cambios de vendas los debe efectuar una
enfermera especializada en dilisis utilizando una tcnica
estril. Se debe mantener seco el orificio de salida hasta
que est bien cicatrizado, por lo cual se deben descartar
las duchas o los baos de inmersin durante este perodo,
que puede extenderse hasta dos semanas. Una vez que el
orificio de salida haya cicatrizado bien, se debera ensear
al paciente cmo hacer el cuidado de rutina del orificio de
salida. Muchos centros recomiendan agua y jabn
antibacteriano. Algunos programas prefieren el uso de un
antisptico para higienizar el orificio de salida. El ioduro
de povidona y la clorhexidina son opciones de higiene
razonables (60). El perxido de hidrgeno es secante y se
debera evitar como cuidado de rutina. El catter debera
mantenerse siempre inmvil para evitar jalarlo y provocar
un traumatismo en el orificio de salida, lo cual podra
provocar una infeccin.
La portacin nasal de Staphylococcus aureus est
asociada con un mayor riesgo de infecciones por S. aureus
en el orificio de salida, infecciones del tnel, peritonitis y
prdida del catter. Un solo cultivo puede dar un resultado
de falso negativo dado que muchos pacientes tienen
portacin nasal intermitente. La colonizacin por S. aureus,
y la infeccin posterior pueden provenir de las parejas
o de los trabajadores de servicios sanitarios (49). Por
lo tanto, es muy importante que el paciente, sus
familiares y los miembros del equipo de atencin sani-
taria realicen una higiene exhaustiva de las manos an-
tes de toda examinacin del orificio de salida. Los
pacientes diabticos y aquellos que estn bajo terapia
inmunosupresora tienen un mayor riesgo de infecciones
por catter con S. aureus.
Se han examinado varios protocolos para la prevencin
de las infecciones por S. aureus relacionadas con dilisis peri-
toneal (Tabla 2). La profilaxis con aplicaciones diarias de cremas
o ungentos con mupiracina sobre la piel, alrededor del orificio
de salida, ha sido efectiva para reducir las infecciones por S.
TABLA 2
Opciones de protocolos de antibiticos para prevenir las infecciones
del orificio de salida
1. Mupirocina en el orificio de salida:
a. Diariamente luego de la higiene en todos los pacientes
b. Diariamente luego de la higiene en los portadores nicamente
c. En respuesta a un cultivo positivo en el orificio de salida por
Staphylococcus aureus que indique portacin
2. Mupirocina intranasal dos veces por da durante 5-7 das:
a. Todos los meses, una vez que se identifica a un paciente
como portador nasal
b. Solamente en respuesta a un cultivo positivo de fosas nasales
3. Crema de gentamicina diariamente en el orificio de salida en
todos los pacientes despus de la higiene
110
aureus en el orificio de salida y la peritonitis, segn indican
una serie de informes. (El ungento de mupirocina en el orificio
de salida, a diferencia de la crema de mupirocina, debera
evitarse en los pacientes con catteres de poliuretano, ya que
se han informado daos estructurales en los catteres).
Se han informado casos de resistencia a la mupirocina,
particularmente cuando se la usa de manera intermitente
(50, 51, 61). La resistencia a la mupirocina se clasifica como
baja si la concentracin inhibitoria mnima (CIM) (62) es
mayor o igual a 8 mg/mL, o elevada si la CIM es mayor o
igual a 512 mg/ml. Se espera que la resistencia de nivel
elevado eventualmente lleve al fracaso clnico o a un ndice
alto de recidivas. Sin embargo, la resistencia a la mupirocina
no parece haber eliminado su eficacia, pero es posible que
esto ocurra finalmente.
Con la disminucin de las infecciones por S. aureus
mediante el uso de mupiracina, la Pseudomonas aeruginosa
se convierte en el microorganismo ms problemtico en el
orificio de salida (58). Recientemente, en un ensayo aleatorio
a doble ciego, la aplicacin diaria de una crema con
gentamicina en el orificio de salida demostr ser tan eficaz
como la mupirocina en el mismo sitio de aplicacin para
reducir las infecciones por S. aureus, y sumamente eficaz para
reducir las infecciones por P. aeruginosa en el orificio de salida
(48). Este protocolo tuvo la ventaja agregada de reducir el
riesgo de peritonitis comparado con el enfoque con
mupirocina. Una solucin otolgica con ciprofloxacina,
aplicada diariamente en el orificio de salida como parte de un
cuidado de rutina, tambin fue eficaz para reducir tanto la S.
aureus como la P. aeruginosa, comparada con los controles
histricos usando agua y jabn nicamente (63).
Para resumir, las comparaciones de diferentes mtodos de
cuidado del orificio de salida en ensayos aleatorios son
limitadas, lo que dificulta la recomendacin de un protocolo
especfico. Cada programa debera evaluar cules son los
organismos que causan infecciones en el orificio de salida y
establecer un protocolo para disminuir dicho riesgo segn
estimen adecuado para el programa.
MTODOS DE CONEXIN
El spiking de las bolsas de dilisis es un procedimiento
con alto riesgo de contaminacin del sistema. Purgar
antes de llenar reduce el riesgo de contaminacin
(Evidencia) (15, 6468).
Existe mucha informacin que demuestra que el spiking
conlleva a la peritonitis. Adems, se ha demostrado que la
purga con dializado antes de llenar el abdomen disminuye el
riesgo de peritonitis causada por contaminacin, tanto para
la DPCA como para la dilisis peritoneal automatizada (DPA).
Por lo tanto, para la DPCA se debera usar el sistema de doble
bolsa y evitar el spiking manual tanto como sea posible; si es
necesario hacer el spiking, se pueden utilizar dispositivos de
asistencia. Se debe prestar mucha atencin a la metodologa
de conexin. Para los programas que cambian de proveedores
y, por lo tanto, de mtodo de conexin, se debera prestar
mucha atencin a los ndices de infeccin subsiguientes. En
la DPA, si el spiking es parte del sistema, se debera tener en
cuenta la capacitacin de los pacientes en el uso de un
dispositivo de asistencia para prevenir la contaminacin.
MTODOS DE CAPACITACIN
Los mtodos de capacitacin tienen influencia sobre el
riesgo de infecciones en DP (Evidencia) (6971).
Un estudio publicado recientemente en los Estados
Unidos documenta el xito de la capacitacin y la
recapacitacin para reducir los ndices de peritonitis (71).
Los centros fueron designados al azar para proporcionar a
los pacientes una capacitacin mejorada (n = 246) o la
capacitacin estndar (n = 374), con un seguimiento du-
rante 418 aos-paciente. Los pacientes que recibieron la
capacitacin mejorada tuvieron significativamente menos
infecciones en el orificio de salida (1 cada 31,8 meses) en
comparacin con los pacientes que recibieron la
capacitacin estndar (1 cada 18 meses). Tambin
disminuyeron los casos de peritonitis con la capacitacin
mejorada en comparacin con la capacitacin estndar: 1
cada 36,7 meses versus 1 cada 28,2 meses, respectivamente.
Por consiguiente, la capacitacin es una herramienta eficaz
para reducir las infecciones en DP.
En general, se les debe ensear a los pacientes tcnicas de
asepsia poniendo nfasis en las tcnicas adecuadas de lavado
de manos. Si se cree que el agua que usa el paciente tiene un
recuento elevado de bacterias, entonces se debe fomentar el
lavado de manos con alcohol (Opinin). Las manos se deben
secar completamente con una toalla limpia despus del lavado,
antes de comenzar el intercambio. Los lugares donde se efecte
el intercambio deben estar limpios, sin pelos de animales,
aire con polvo ni ventiladores.
Se les debe ensear a todos los pacientes qu es la
contaminacin y la respuesta adecuada, ocurre (presentarse
en el centro para un cambio de tubo si el extremo est
contaminado). Se deberan prescribir antibiticos como
profilaxis si la solucin de dilisis fue infundida despus de
la contaminacin o si el sistema de administracin del catter
fue abierto y expuesto a las bacterias durante un perodo
prolongado. Despus de una falla conocida de la tcnica, la
mayora de los nefrlogos dan un tratamiento de antibiticos
de dos das (Opinin). No existe un rgimen estndar. Si el
cultivo del efluente es positivo, es un dato til para determinar
la terapia posterior.
Las enfermeras de DP son esenciales para un programa
exitoso de DP con bajos ndices de infeccin.
Desafortunadamente, existen pocos estudios, si es que los
hay, sobre la relacin enfermera/paciente que lleve a los
mejores resultados. La sobrecarga de la enfermera con una
cantidad excesiva de pacientes tendr como resultado tiempos
de capacitacin ms cortos y dificultades para efectuar la
recapacitacin cuando sea necesaria. El Comit recomienda
las consultas domiciliarias. Es posible que sean muy tiles
111
para detectar problemas con la tcnica de intercambio, pero
pueden efectuarse nicamente si la enfermera tiene tiempo
suficiente para hacerlas.
PROFILAXIS CON ANTIBITICOS PARA LOS PROCEDIMIENTOS
Es raro que los procedimientos invasivos causen perito-
nitis en los pacientes en DP (Evidencia) (1, 72).
Es razonable una dosis oral nica de amoxicilina (2 g) 2
horas antes de procedimientos dentales prolongados,
aunque no existen estudios que respalden este enfoque
(Opinin). Los pacientes que tengan que someterse a una
colonoscopa con polipectoma corren riesgo de contraer
peritonitis entrica, supuestamente debido al movimiento
de bacterias a travs de la pared intestinal hacia el interior
de la cavidad peritoneal. Es posible que la administracin
de ampicilina (1 g) ms una dosis nica de un
aminoglicsido, con o sin metronidazol, por va endovenosa
justo antes del procedimiento, reduzca el riesgo de perito-
nitis (Opinin). El grupo de trabajo recomienda que se vace
el abdomen de fluidos antes de efectuar cualquier
procedimiento que involucre el abdomen o la pelvis (tales
como colonoscopa, transplante renal y biopsia del
endometrio (Opinin).
PREVENCIN DE LAS FUENTES DE INFECCIN INTESTINALES
Existe una asociacin entre la constipacin intensa y la
enteritis y la peritonitis debidas a organismos entricos
(Evidencia) (73, 74).
Posiblemente, la peritonitis ocurre debido a la
transmigracin de microorganismos a travs de la pared
intestinal. Es posible que los pacientes en dilisis tengan
trastornos de hipomotilidad, pueden ser ms propensos a
las ulceraciones y sangrados gastrointestinales, y tienden
a utilizar frmacos que contribuyen a la constipacin (por
ejemplo, hierro por va oral, calcio por va oral, algunos
analgsicos), lo cual es bastante comn y a veces no
reconocido por el paciente. Durante la capacitacin se
debera instruir a todos los pacientes en DP sobre la
importancia de evacuar el intestino con regularidad y evitar
la constipacin. Se debera tratar la hipopotasemia, que
puede empeorar la falta de motilidad intestinal.
La colitis y la diarrea pueden derivar en una peritonitis.
El modo de entrada de la infeccin en estos casos no es
clara. Es posible la migracin transmural de organismos,
como lo es la contaminacin por contacto. Otra vez, se le
debera enfatizar al paciente la importancia del lavado de
manos y, si fuera necesario, se debe considerar el lavado de
manos con alcohol en las zonas donde el agua est
contaminada. Muchos miembros del grupo de trabajo
consideran que la enfermedad inflamatoria intestinal activa
es una contraindicacin para DP.
PREVENCIN DE LA PERITONITIS FNGICA
La mayora de los episodios de peritonitis fngica estn
precedidas por series de antibiticos (Evidencia) (75-
77).
Es posible que la profilaxis antimictica durante la
terapia con antibiticos prevenga algunos casos de peri-
tonitis por Cndida en los programas que tienen ndices
elevados de peritonitis fngicas (7883).
Los pacientes en tratamientos prolongados o repetidos
con antibiticos tienen un mayor riesgo de peritonitis fngica.
Una serie de estudios han examinado la profilaxis, ya sea con
nistatina por va oral o con frmacos como el fluconazol,
administrados durante la terapia con antibiticos para prevenir
la peritonitis fngica, con resultados dispares. Este enfoque
result beneficioso para los programas con altos ndices
iniciales de peritonitis fngica, mientras que aquellos con
bajos ndices iniciales no detectaron ningn beneficio. El
grupo de trabajo no est en condiciones de dar una
recomendacin definitiva y, por lo tanto, cada programa de
DP debe examinar sus antecedentes de peritonitis fngica y
decidir si un protocolo para prevenirla podra ser beneficioso.
INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA
DEFINICIONES
El drenaje purulento en el orificio de salida indica la
presencia de infeccin. El eritema no siempre significa
que haya infeccin (Evidencia) (84-86).
Se define a la infeccin en el orificio de salida como la
presencia de drenaje purulento, con o sin eritema de la piel
en la interfaz catter-epidermis. El eritema alrededor
del catter sin drenaje purulento es a veces una
indicacin temprana de infeccin, pero tambin puede
ser una simple reaccin cutnea, particularmente cuando
el catter se coloc recientemente o despus de un
TABLA 3
Sistema de puntaje para el orificio de salida Ref. (87)
0 puntos 1 punto 2 puntos
Tumefaccin No Slo or. sal.; <0.5 cm > 0.5 y/o
tnel
Costra No <0.5 cm >0.5 cm
Enrojecimiento No <0.5 cm >0.5 cm
Dolor No Leve Intenso
Drenaje No Seroso Purulento
Se debera suponer una infeccin con un puntaje de 4 o ms para el
orificio de salida. El drenaje purulento, an aislado, es suficiente
para indicar infeccin. Un puntaje menor a 4 puede representar
infeccin o no.
112
trauma del catter. Se tiene que utilizar el criterio clnico
para decidir si se inicia la terapia o se sigue la situacin
atentamente. Existe un sistema de puntaje desarrollado
por pediatras que, si bien no fue examinado de manera
crtica en adultos, puede ser un mtodo til para el
monitoreo de los orificios de salida (Tabla 3). Un cultivo
positivo en ausencia de un aspecto anormal es indicador
de colonizacin en lugar de infeccin. Se aconseja
intensificar la higiene del orificio de salida con
antispticos (Opinin).
La infeccin del tnel se puede presentar en forma de
eritema, edema o sensibilidad a la palpacin sobre la va
subcutnea, pero a menudo no se manifiesta clnicamente,
como lo demuestran los estudios sonogrficos (88). En gen-
eral, la infeccin del tnel se presenta cuando existe
infeccin del orificio de salida, pero es raro que ocurra
aisladamente. En este artculo, nos referimos
colectivamente a las infecciones del tnel y del orificio de
salida como infecciones por catter. Las infecciones en el
orificio de salida por Staphylococcus aureus y P. aeruginosa
estn asociadas muy a menudo con infecciones
concomitantes del tnel, y estos organismos son los que
provocan ms a menudo peritonitis relacionadas con
infecciones por catter; un tratamiento agresivo es siempre
el indicado para combatirlos.
TERAPIA DE LAS INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE
SALIDA
Los agentes patgenos ms peligrosos y comunes en el
orificio de salida son el S. aureus y la P. aeruginosa, ya
que son los que con frecuencia provocan peritonitis
(Evidencia). Por lo tanto, tales infecciones deben
tratarse de manera agresiva (7, 8, 84, 8994).
La terapia con antibiticos por va oral es tan eficaz como
la intraperitoneal (IP), con excepcin del S. aureus
resistente a la meticilina (SARM) (86).
Las infecciones del tnel y del orificio de salida pueden
ser causadas por una variedad de microorganismos. Aunque
el S. aureus y la P. aeruginosa son responsables de la mayora
de las infecciones, otras bacterias (difteroides, organismos
anaerbicos, bacterias no fermentativas, estreptococos,
legionelas, levaduras y hongos) tambin pueden estar
involucradas. La terapia antibitica emprica puede
iniciarse inmediatamente. Alternativamente, el equipo de
salud puede decidir diferir la terapia hasta que los resultados
del cultivo del orificio de salida puedan orientar la eleccin
del antibitico. Una tincin de Gram del drenaje del orificio
de salida puede servir de gua para la terapia inicial. Los
cultivos deben llevarse al laboratorio utilizando los
materiales de transporte adecuados que permitan tambin
la supervivencia de las bacterias anaerbicas. La terapia
con antibiticos por va oral ha demostrado ser tan eficaz
como la terapia con antibiticos por va intraperitoneal.
La terapia emprica siempre debera proteger contra la
S. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones
del orificio de salida por P. aeruginosa, la terapia emprica
debera hacerse con un antibitico que proteja contra este
organismo (Opinin). En algunos casos, es posible que el
cuidado local ms intenso o una crema local con antibiticos
sean suficientes en ausencia de purulencia, sensibilidad a
la palpacin y edema (Opinin). Especialmente las
infecciones del orificio de salida graves pueden tratarse
con vendas con solucin salina hipertnica dos veces por
da, y tambin con terapia con antibiticos por va oral.
Para este procedimiento hay que agregar una cucharada
sopera de sal a una pinta (500 ml) de agua esterilizada;
esta solucin se aplica luego a una gasa que se envuelve
alrededor del orificio de salida del catter durante 15
minutos, una o dos veces por da (Opinin).
Los organismos Gram positivos se tratan por va oral con
penicilina resistente a la penicilasa o con una cefalosporina
de primera generacin, como la cefalexina. Las dosis
recomendadas para los antibiticos por va oral de uso
frecuente se muestran en la Tabla 4. Para prevenir la
exposicin innecesaria a la vancomicina y, por consiguiente,
la aparicin de organismos resistentes, se debera evitar el
uso de la vancomicina en el tratamiento de rutina de las
infecciones por organismos Gram positivos del tnel y del
orificio de salida, pero ser necesaria en las infecciones
por SARM. En las infecciones en el orificio de salida de
resolucin lenta o particularmente graves por S. aureus, es
posible agregar 600 mg diarios de rifampina, aunque este
frmaco debera mantenerse como reserva en zonas donde la
tuberculosis es endmica. La rifampina no debera darse nunca
como monoterapia.
TABLA 4
Antibiticos por va oral usados en las infecciones del tnel y del
orificio de salida
Amoxicilina 250500 mg b.i.d.
Cefalexina 500 mg b.i.d.
Ciprofloxacina 250500 mg b.i.d.
Claritromicina 250500 mg b.i.d.
Dicloxacillina 250500 mg b.i.d.
Fluconazol 200 mg q.d.
Flucloxacilina 500 mg b.i.d.
Flucitosina 2 g ataque, luego 1 g p.o., q.d.
Isoniazida 300 mg q.d.
Linezolida 600 mg b.i.d.
Metronidazol 400 mg b.i.d. para <50 kg
400500 t.i.d. para >50 kg
Ofloxacina 400 mg el primer da,
luego 200 mg q.d.
Pyrazinamida 35 mg/kg q.d. (administrado
b.i.d. o una vez por da)
Rifampina 450 mg q.d. para <50 kg
600 mg q.d. para >50 kg
Trimetoprima/sulfametoxazol 80/400 mg q.d.
b.i.d. = dos veces por da; q.d. = todos los das; p.o. = por va oral;
t.i.d. = tres veces por da.
113
Las infecciones en el orificio de salida por Pseudomo-
nas aeruginosa son particularmente difciles de tratar
y a menudo necesitan terapia prolongada con dos
antibiticos. Las quinolonas por va oral se recomiendan
como primera opcin. Si las quinolonas se administran
concomitantemente con sevelamer, cationes
multivalentes como el calcio, hierro por va oral,
preparaciones con zinc, sucralfato, anticidos de
aluminio-magnesio o leche, es posible que existan
interacciones por quelacin que reduzcan la absorcin
de la quinolona. Por lo tanto, la administracin de la
quinolona debera hacerse con, por lo menos, dos horas
de diferencia con estos frmacos (administrando
primero la quinolona). Si la resolucin de la infeccin
es lenta o si hay recurrencias, se debera agregar un
segundo frmaco contra las pseudomonas, como por
ejemplo, la ceftazidima intraperitoneal.
Existen muchos organismos que pueden provocar
infecciones del tnel y del orificio de salida, incluidas las
corinebacterias (7, 95). Por lo tanto, es importante hacer
un cultivo con prueba de sensibilidad para determinar la
terapia con antibiticos. Es necesario hacer un seguimiento
riguroso para determinar la respuesta a la terapia y las
recidivas. Lamentablemente, las infecciones por catter con
S. aureus y P. aeruginosa tienden a recurrir.
La terapia con antibiticos debe continuar hasta que el
orificio de salida tenga un aspecto completamente normal.
Dos semanas es el tiempo mnimo de duracin del
tratamiento (Opinin), y es posible que sea necesario
prolongarlo. Si la terapia prolongada con los antibiticos
adecuados no resuelve la infeccin, se puede volver a colocar
el catter como nico procedimiento bajo proteccin
antibitica (96-99). Es posible hacer una revisin del tnel
si el manguito interno no est involucrado, mientras se
contina con la terapia antibitica. Sin embargo, este
procedimiento puede provocar peritonitis, en cuyo caso el
catter debera retirarse. La ecografa del tnel es til para
evaluar el alcance de la infeccin a lo largo del tnel y la
respuesta a la terapia, y puede utilizarse para decidir en
cuanto a la revisin del tnel, el reemplazo del catter o la
continuacin de la terapia con antibiticos (Opinin) (100).
Aunque existen datos escasos sobre la eficacia de la escisin
del manguito en las infecciones resistentes al tratamiento,
es posible que en los centros familiarizados con esta tcnica
y que obtienen buenos resultados se intente escindir el
manguito antes de cambiar de catter. Se debe continuar
con los antibiticos durante y despus de la escisin del
manguito.
Generalmente, cuando un paciente tiene una infeccin
en el orificio de salida que se convierte en peritonitis, o
una infeccin en el orificio de salida y peritonitis debidas al
mismo organismo, es necesario retirar el catter. La
remocin del catter debera hacerse con prontitud en lugar
de someter al paciente a peritonitis prolongadas o recidivantes.
La excepcin es la peritonitis debido a estafilococos coagulasa-
negativos (CoNS), que en general es tratada inmediatamente.
CU CU CU CU CUADRO INI ADRO INI ADRO INI ADRO INI ADRO INICIAL DE TRA CIAL DE TRA CIAL DE TRA CIAL DE TRA CIAL DE TRAT TT TTAMIENT AMIENT AMIENT AMIENT AMIENTO DE LA O DE LA O DE LA O DE LA O DE LA
PERIT PERIT PERIT PERIT PERITONITI ONITI ONITI ONITI ONITIS SS SS
CUADRO CLNICO DE LA PERITONITIS
Se debera presumir la presencia de peritonitis en los
pacientes en dilisis peritoneal con efluentes turbios.
La presuncin se confirma haciendo el recuento de
clulas, la frmula leucocitaria y el cultivo del efluente
(Evidencia) (101-105).
Los pacientes con peritonitis en general se presentan
por fluido turbio y dolor abdominal. Sin embargo, se debera
incluir siempre la peritonitis en el diagnstico diferencial
del paciente en DP con dolor abdominal, an cuando el efluente
sea transparente, dado que en un pequeo porcentaje de
pacientes el efluente tiene dicho aspecto. No obstante, en el
paciente en DP con dolor abdominal y fluido transparente
tambin deberan investigarse otras causas, como la pancre-
atitis. A la inversa, si bien es mucho ms frecuente que los
pacientes con peritonitis tengan dolor intenso, algunos
episodios estn asociados con dolor leve e incluso con ausencia
de dolor. El grado de dolor es en cierto modo especfico al
organismo (por ejemplo, es en general ms leve con CoNS y
ms intenso con estreptococos, bacilos Gram-negativos, S.
aureus) y puede servir de gua al mdico para decidir si interna
al paciente o lo trata de forma ambulatoria. Los pacientes
que tengan muy poco dolor a menudo pueden tratarse de
manera ambulatoria con terapia por va intraperitoneal (IP) y
analgsicos por va oral. Quienes necesiten narcticos
endovenosos siempre tienen que ser internados para su
tratamiento.
El efluente turbio casi siempre indica peritonitis
infecciosa, pero existen otras causas tambin (106). El
diagnstico diferencial se muestra en la Tabla 5. En Europa
se han informado casos de peritonitis estriles asociadas
con soluciones de dilisis que contenan icodextrina (107).
En ensayos aleatorios, que compararon soluciones de dilisis
con glucosa y otras con icodextrina, los riesgos de peritonitis
fueron similares para las dos soluciones (108-110).
Se debera drenar el abdomen, inspeccionar
cuidadosamente el efluente y pedir el recuento de clulas, la
frmula leucocitaria, la tincin de Gram y el cultivo. Un
recuento de clulas del efluente con ms de 100 leucocitos/
TABLA 5
Diagnstico diferencial del efluente turbio
Peritonitis infecciosa con cultivos positivos
Peritonitis infecciosa con cultivos estriles
Peritonitis qumica
Eosinofilia del efluente
Hemoperitoneo
Malignidad (raro)
Efluente quiloso (raro)
Muestra tomada de un abdomen seco
114
ml, y con por lo menos 50% de neutrfilos polimorfonucleares,
indica inflamacin, siendo la peritonitis la causa ms prob-
able. Para evitar demoras en el tratamiento, se debera iniciar
la terapia con antibiticos tan pronto como se detecte el
efluente turbio, sin esperar la confirmacin del recuento de
clulas por el laboratorio. Es posible que los pacientes con
efluentes extremadamente turbios se beneficien con el
agregado de 500 unidades/l de heparina al dializado para
prevenir que el catter se ocluya debido a la fibrina.
Usualmente, tambin se agrega heparina en los casos de
hemoperitoneo (Opinin). El observador experimentado puede
diferenciar el hemoperitoneo de un efluente turbio debido a
la peritonitis. Si hay duda, se debera efectuar un recuento de
clulas y la frmula leucocitaria.
La cantidad de clulas en el efluente depender en
parte del tiempo de permanencia. En los pacientes en
DPA con tratamiento nocturno, el tiempo de
permanencia es mucho ms corto que en la DPCA; en
este caso el mdico debera usar el porcentaje de clulas
polimorfonucleares en lugar de la cifra absoluta de
leucocitos para diagnosticar la peritonitis. El peritoneo
normal tiene muy pocas clulas polimorfonucleares; por
lo tanto, un porcentaje superior al 50% es una slida
evidencia de peritonitis an cuando el recuento
leucocitario total no llega a los 100 leucocitos/ml. Los
pacientes en DPA con tiempo de permanencia diurno
tienen en general un recuento de clulas similar a
aquellos pacientes en DPCA y no son difciles de
interpretar. Sin embargo, es posible que los pacientes
en DPA sin intercambio diurno que tengan dolor ab-
dominal no tengan fluido para extraer. En este caso, se
debera infundir 1 L de dializadoy permitir que
permanezca durante un mnimo de 1 a 2 horas; luego,
se lo debe drenar y examinar para detectar turbiedad,
y pedir el recuento de clulas, la frmula leucocitaria y
el cultivo. La frmula leucocitaria, con un tiempo de
permanencia acortado, puede ser ms til que el
recuento absoluto de leucocitos. En los casos dudosos,
o en pacientes con sntomas abdominales o sistmicos
en los cuales el efluente sea transparente, se efecta
un segundo intercambio con un tiempo de permanencia
de, por lo menos, dos horas. El criterio clnico debera
guiar el inicio de la terapia.
An cuando la tincin de Gram es a menudo negativa en
la peritonitis, se debera efectuar esta prueba porque la
tincin de Gram puede indicar la presencia de levaduras y,
por consiguiente, permitir el inicio inmediato de una terapia
antifngica y planear oportunamente la remocin del
catter. Con esta excepcin, la terapia emprica no debera
basarse en la tincin de Gram, pero debera proteger contra
los agentes patgenos usuales, como se analiza a continuacin.
Siempre se debera consultar al paciente de manera amable
si cometi algn error en la tcnica, en particular si la
contaminacin fue reciente. Se debera obtener informacin
sobre infecciones recientes en el orificio de salida y el ltimo
episodio, si lo hubo, de peritonitis. Tambin se le debera
preguntar al paciente si tuvo diarrea o constipacin.
En la peritonitis, el dolor abdominal a la palpacin es
tpicamente generalizado y, a menudo, est asociado con
dolor de rebote. El examen fsico del paciente con peritoni-
tis siempre debera incluir una inspeccin cuidadosa del
orificio de salida y del tnel del catter. Todo drenaje que
salga por el orificio de salida debe ser cultivado junto con
el efluente. Si en el orificio de salida prolifera el mismo
organismo que en el efluente (con excepcin del CoNS),
entonces es muy probable que el origen de la peritonitis
est en el catter.
Aunque, generalmente, no es necesaria una radiografa
de abdomen, se debera efectuar una si existe sospecha de
que la fuente de infeccin est en el intestino. La presencia
de una gran cantidad de aire libre parece indicar una
perforacin (aunque tambin puede deberse a la infusin
inadvertida de aire por parte del paciente). Los hemocultivos
de rutina de la periferia no son necesarios ya que en gen-
eral resultan negativos, pero deberan efectuarse si el
paciente est sptico.
Algunos pacientes en DP viven en lugares alejados de los
centros de salud y, por consiguiente, no pueden ser
atendidos inmediatamente despus de la aparicin de los
sntomas. Es posible que estos pacientes no tengan a su
disposicin inmediata los servicios de diagnstico
microbiolgico y de laboratorio. Dado que es vital el inicio
de la terapia en el caso de peritonitis, se vuelve necesario
confiar en que el paciente informe inmediatamente los
sntomas al centro de salud, para iniciar entonces la terapia
con antibiticos intraperitoneales en su domicilio. Este tipo
de enfoque requiere que el paciente sea capacitado en esta
tcnica y que conserve los antibiticos en su hogar. A veces
una demora en el tratamiento, e incluso unas cuantas horas,
es peligroso. Cuando sea posible, se deberan efectuar
cultivos antes de iniciar la terapia con antibiticos, ya sea
en un centro de salud local o haciendo que el paciente tenga
en su casa frascos para hemocultivo. Otra posibilidad es
que el paciente coloque en la heladera la bolsa con el
efluente turbio para desacelerar la multiplicacin
bacteriana y la destruccin de leucocitos hasta que pueda
llevar la muestra.
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS
Las peritonitis con cultivos negativos no deberan exceder
el 20% de los episodios. La tcnica estndar de cultivo
es la utilizacin de frascos de hemocultivo, pero el cultivo
del sedimento despus de centrifugar 50 ml de efluente
es lo ideal para obtener pocos resultados de cultivos
negativos (Evidencia) (111-113).
El correcto cultivo microbiolgico del efluente perito-
neal es de suma importancia para determinar cul es el
microorganismo responsable. La identificacin del
organismo y las pruebas subsiguientes de sensibilidad
a los antibiticos no slo orientarn para la seleccin
115
de los antibiticos, sino que, adems, el tipo de
organismo puede indicar la posible fuente de infeccin.
La centrifugacin de 50 ml del efluente peritoneal a
3000g durante 15 minutos, seguida por una
resuspensin del sedimento en 3 5 ml de solucin
salina estril y la inoculacin de este material en un
medio de hemocultivo estndar y en otro con un medio
slido, es el mtodo con mayores probabilidades de
identificar los organismos causales. Con este mtodo,
menos del 5% de los cultivos darn resultados
negativos. El medio slido debera incubarse en
ambientes para microorganismos aerbicos,
microaeroflicos y anaerbicos. El Comit considera
ptima a esta tcnica de cultivo. Los frascos de
hemocultivo pueden ser inyectados directamente con
5 -10 ml de efluente si no se dispone del equipamiento
para centrifugar grandes cantidades de fluido; en ge-
neral, con este mtodo se obtienen ndices negativos
de cultivo dle 20%. La remocin de los antibiticos
presentes en la muestra puede aumentar el ndice de
aislamiento si el paciente ya est recibiendo
antibiticos. Es muy importante la rapidez con la cual
se puede establecer el diagnstico bacteriolgico. Los
mtodos de concentracin no slo facilitan la correcta
identificacin del microbio, sino que tambin reducen
el tiempo necesario para los cultivos bacteriolgicos.
Las tcnicas rpidas de hemocultivo (por ejemplo,
BACTEC, Septi-Chek, BacT/Alert; Becton Dickinson)
pueden acelerar an ms el aislamiento e identificacin
y es probable que sean el mejor enfoque. La mayora de
los cultivos darn positivo despus de las primeras 24
horas y, en ms del 75% de los casos, el diagnstico
puede establecerse en menos de tres das.
SELECCIN EMPRICA DE ANTIBITICOS
La seleccin emprica de antibiticos debe proteger
tanto contra los organismos Gram-positivos como los
Gram-negativos. El Comit recomienda la seleccin
centro-especfica de la terapia emprica,
dependiendo de los antecedentes de sensibilidades
de los organismos que causan peritonitis (Opinin).
La proteccin contra los organismos Gram-positivos
puede efectuarse con vancomicina o una
cefalosporina, y contra los Gram-negativos con una
cefalosporina de tercera generacin o un
aminoglicsido (Evidencia) (87,114134).
La terapia se inicia antes de saber cul es el organismo
causal. La seleccin emprica de antibiticos debe hacerse
a la luz de los antecedentes del paciente y del programa en
cuanto a los microorganismos y las sensibilidades. Es
importante que el protocolo abarque a todos los agentes
patgenos importantes que puedan estar presentes. En muchos
programas, se ha comprobado que es adecuada la terapia con
una cefalosporina de primera generacin, como la cefazolina
o la cefalotina, con un segundo frmaco para proteger contra
un espectro ms amplio de organismos Gram-negativos
(incluidas las Pseudomonas). Se ha demostrado que este
protocolo tuvo resultados equivalentes a la vancomicina ms
un segundo frmaco para la proteccin contra los organismos
Gram-negativos (125, 135). Sin embargo, muchos programas
tienen un ndice elevado de organismos resistentes a la
meticilina y, por consiguiente, deberan usar vancomicina para
proteger contra los organismos Gram-positivos junto con un
segundo frmaco para los Gram-negativos (136).
Para proteger contra los grmenes Gram-negativos debe
administrarse un aminoglicsido, ceftazidima, cefepima o
carbapenem. Las quinolonas deberan usarse como terapia
emprica para proteger contra los organismos Gram-
negativos slo si las sensibilidades locales respaldan dicho
uso. Para los pacientes alrgicos a la cefalosporina, el
aztreonam es una alternativa a la ceftazidima o cefepima
para proteger contra los Gram-negativos si no se utilizan
aminoglicsidos. Se puede desarrollar resistencia a los
antibiticos con el uso emprico de quinolonas y
cefalosporinas de amplio espectro. La resistencia debera
ser monitoreada, especialmente para organismos Gram-
negativos tales como especies de Pseudomonas, Escheri-
chia coli, especies de Proteus, especies de Providencia,
especies de Serratia, especies de Klebsiella y especies de
Enterobacter.
Mientras un plan extenso de terapia con aminoglicsidos
puede aumentar el riesgo de ototoxicidad, incluida la ves-
tibular, el uso de corto plazo parece ser seguro y econmico
y brinda una buena proteccin contra los organismos Gram-
negativos. Una dosis nica diaria (40 mg IP en 2 L) es tan
eficaz como aplicar una dosis en cada intercambio (10 mg/
2 L, IP, en 4 intercambios por da) para las peritonitis en
DPCA (137,138). No parece haber evidencia convincente de
que los tratamientos cortos con aminoglucsidos daen la
funcin renal residual (87, 139). Probablemente no sean
aconsejables los tratamientos repetidos o prolongados con
aminoglicsidos si es posible un enfoque alternativo
(Opinin).
Tanto la ceftazidima como la cefepima son alternativas
adecuadas para proteger contra los Gram-negativos. La
cefepima no es degradada por muchas de las beta-
lactamasas que son producidas actualmente por bacilos
Gram-negativos en todo el mundo, de modo que tiene mejor
accin in vitro que la ceftazidima. Si se utiliza un
aminoglicsido como eleccin inicial para proteger contra
los Gram-negativos, se aconseja firmemente una dosis
intermitente y deberan evitarse los tratamientos
prolongados.
Tambin es posible la monoterapia. En un ensayo aleatorio,
la administracin de imipenem/cilastatina (500 mg IP con
un tiempo de permanencia de 6 horas, seguida de 100 mg IP
por cada 2 L de solucin de dilisis) fue tan eficaz en curar la
peritonitis como la cefazolina ms ceftazidima en los pacientes
en DPCA (140). La cefepima (2 g dosis de ataque IP con un
116
tiempo de permanencia de ms de 6 horas, seguida de 1 g/da
IP durante 9 das consecutivos) fue tan eficaz como la
vancomicina ms netilmicina en otro ensayo aleatorio de peri-
tonitis relacionadas con la DPCA (117).
Las quinolonas (300 mg diarios de levofloxacina por va
oral o 400 mg diarios de pefloxacina por va oral) parecen
ser una alternativa aceptable en lugar de los
aminoglicsidos para proteger contra los Gram-negativos
(141-143) y alcanzan niveles adecuados dentro del
peritoneo, an con cicladora de DP (144). En otro estudio,
solamente la ofloxacina por va oral (400 mg seguida de
300 mg diarios) fue equivalente a 250 mg/l de cefalotina
para todos los intercambios en DPCA, en combinacin con 8
mg/l de tobramicina (145). Sin embargo, la resolucin de la
infeccin por S. aureus puede ser lenta con el uso de la
ciprofloxacina solamente, y no es el frmaco ideal (146).
En los primeros tiempos de DP, los casos leves de peritoni-
tis, como aquellas causadas por S. epidermidis, se trataban
eficazmente con terapia de cefalosporina por va oral (147).
Si el microorganismo es sensible a las cefalosporinas de primera
generacin y el paciente est relativamente asintomtico,
entonces este enfoque es todava posible si por algn motivo
no fuera factible una terapia con antibiticos por va
endovenosa o intraperitoneal. La terapia por va oral no es
adecuada para los casos ms graves de peritonitis.
ADMINISTRACIN Y ESTABILIDAD DE LOS FRMACOS
La vancomicina, los aminoglicsidos y las cefalosporinas
pueden mezclarse en la misma bolsa de solucin de dilisis
sin prdida de bioactividad. Sin embargo, los
aminoglicsidos no deberan agregarse en el mismo
intercambio con penicilinas debido a la existencia de
incompatibilidad qumica. Para cada antibitico que tenga
que agregarse se deben usar jeringas separadas; si bien la
vancomicina y la ceftazidima son compatibles cuando se las
agrega a las soluciones de dilisis (1 L o ms), son incom-
patibles si se combinan en la misma jeringa o se agregan a
una bolsa vaca de dializado para volver a infundir en el
paciente. Este enfoque no es recomendable.
Los antibiticos se deberan agregar usando una tcnica
estril (colocando ioduro de povidona en el compartimento
para la medicacin durante 5 minutos antes de insertar la
aguja). El tiempo de permanencia del intercambio debe ser
de 6 horas como mnimo.
Los datos indican que algunos antibiticos son estables
durante tiempos variables cuando se agregan a una solucin
de dilisis que contenga dextrosa. La vancomicina (25 mg/
l) es estable durante 28 das en una solucin de dilisis
conservada a temperatura ambiente, aunque si la temperatura
ambiente es elevada, la estabilidad se mantendr por menos
tiempo. La gentamicina (8 mg/l) es estable durante 14 das,
pero la estabilidad disminuye si se agrega heparina. La
cefazolina (500 mg/l) es estable durante, por lo menos, 8
das a temperatura ambiente o durante 14 das si est
refrigerada, el agregado de heparina no tiene influencias
adversas. La ceftazidima es menos estable: las concentraciones
de 125 mg/l son estables durante 4 das a temperatura
ambiente o durante 7 das refrigerada; y 200 mg/l es estable
durante 10 das si est refrigerada. La cefepima es estable en
solucin de dilisis durante 14 das si la solucin est
refrigerada (148).
Estos datos provienen de estudios de duracin de la
estabilidad de los frmacos. Es posible que los agentes sean
estables durante perodos ms prolongados. Adems, se
necesitan ms investigaciones para identificar cules son
las condiciones ptimas de estabilidad para los agregados
de antibiticos a las soluciones de dilisis. Las soluciones
de dilisis con icodextrina son compatibles con vancomicina,
cefazolina, ampicilina, cloxacilina, ceftazidima,
gentamicina o anfotericina (149).
ADMINISTRACIN CONTINUA O INTERMITENTE DE ANTIBITICOS:
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES EN DPA
Se conoce poco sobre los requisitos de la administracin
intermitente en pacientes tratados con DPA. El Comit est
de acuerdo en que la administracin IP de antibiticos para
el tratamiento de la peritonitis es preferible a la
administracin endovenosa en la DPCA, dado que la
administracin intraperitoneal provoca niveles locales muy
elevados de antibiticos. Por ejemplo, 20 mg/L de
gentamicina IP est muy por encima de la CIM de los
organismos sensibles. La dosis equivalente de gentamicina
administrada por va endovenosa genera niveles IP mucho
ms bajos. La ruta IP tiene la ventaja adicional de que puede
ser realizada por el paciente en su domicilio, luego de una
capacitacin adecuada, y evitar as la puncin venosa. Se
recomienda monitorear los niveles de frmacos para los
aminoglicsidos y la vancomicina.
Se pueden administrar antibiticos por va IP en cada
intercambio (es decir, administracin continua) o una vez
por da (administracin intermitente ) (150155). En la
administracin intermitente, se debe dejar que la solucin
de dilisis que contiene el antibitico tenga un tiempo de
permanencia de, por lo menos, 6 horas para que el antibitico
se absorba correctamente y pase a la circulacin sistmica.
La mayora de los antibiticos tienen una absorcin
significativamente mayor durante la peritonitis (por
ejemplo, la vancomicina IP se absorbe en un 50% en ausencia
de peritonitis, pero casi el 90% con peritonitis), lo cual
permite el posterior reingreso en la cavidad peritoneal du-
rante los intercambios subsiguientes de solucin de dilisis
fresca. La Tabla 6 proporciona las dosis para la
administracin continua e intermitente para la DPCA,
cuando existe informacin disponible.
No existe informacin suficiente para afirmar si la
administracin continua es ms eficaz que la intermitente
para las cefalosporinas de primera generacin. Una dosis nica
diaria de cefazolina IP de 500 mg/l provoca niveles de 24
117
TABLA 7
Administracin intermitente de antibiticos en la dilisis peritoneal automatizada
Frmaco Dosis IP
Vancomicina Dosis de ataque 30 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado, repetir dosis de 15 mg/kg IP con tiempo de
permanencia prolongado cada 35 das, haciendo seguimiento de los niveles (Opinin)
Cefazolina 20 mg/kg IP todos los das, con tiempo de permanencia prolongado [Ref. (153)]
Tobramicina Dosis de ataque 1,5 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado, luego 0,5 mg/kg IP por da con tiempo de
permanencia prolongado [Ref. (153)]
Fluconazol 200 mg IP en un intercambio por da cada 2448 horas
Cefepima 1 g IP en un intercambio por da (Evidencia proveniente de datos no publicados)
IP = intraperitoneal.
TABLA 6
Dosis recomendadas de antibiticos por va intraperitoneal para pacientes en DPCA. Dosis de frmacos con depuracin renal en pacientes
con funcin renal residual (definida como >100 ml/da de produccin de orina): Se debera aumentar la dosis empricamente en un 25%
Intermitente Continua
(por intercambio, una vez por da) (mg/L, todos los intercambios)
Aminoglicsidos
Amikacina 2 mg/kg DA 25, DM 12
Gentamicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4
Netilmicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4
Tobramicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4
Cefalosporinas
Cefazolina 15 mg/kg DA 500, DM 125
Cefepima 1 g DA 500, DM 125
Cefalotina 15 mg/kg DA 500, DM 125
Cefradina 15 mg/kg DA 500, DM 125
Ceftazidima 10001500 mg DA 500, DM 125
Ceftizoxima 1000 mg DA 250, DM 125
Penicilinas
Azlocilina ND DA 500, DM 250
Ampicilina ND DM 125
Oxacilina ND DM 125
Nafcilina ND DM 125
Amoxicilina ND DA 250500, DM 50
Penicilina G ND DA 50000 un., DM 25000 un.
Quinolonas
Ciprofloxacina ND DA 50, DM 25
Otros
Vancomicina 1530 mg/kg cada 57 das DA 1000, DM 25
Aztreonam ND DA 1000, DM 250
Antifngicos
Anfotericina NA 1.5
Combinaciones
Ampicilina/sulbactam 2 g cada 12 horas DA 1000, DM 100
Imipenem/cilistatina 1 g b.i.d. DA 500, DM 200
Quinupristina/dalfopristina 25 mg/l en bolsas alternadas
a
ND = sin datos; b.i.d. = dos veces por da; NA = no aplicable; DA = dosis de ataque, en mg; DM = dosis de mantenimiento, en mg.
a
Administrado junto con 500 mg por va endovenosa dos veces por da.
118
horas aceptables en el fluido de dilisis de pacientes en DPCA
(152). Existe un extenso cuerpo de evidencia sobre la eficacia
de la administracin intermitente de aminoglicsidos y
vancomicina en la DPCA, pero hay menos datos sobre la DPA.
La Tabla 7 proporciona las pautas de administracin para la
DPA, cuando dichos datos existen o se cuenta con suficiente
experiencia que permita hacer una recomendacin. Un ensayo
aleatorio en nios, que incluy a pacientes en DPCA y DPA,
hall que la administracin intermitente de vancomicina/
teicoplanina es tan eficaz como la administracin continua
(87). La vancomicina por va intraperitoneal se absorbe bien
cuando se administra en un tiempo de permanencia largo y
posteriormente vuelve a atravesar desde la sangre hacia el
dializado con intercambios frescos.
Sin embargo, los intercambios rpidos en DPA pueden
conducir a un tiempo inadecuado para alcanzar los niveles
IP. Existen pocos datos con respecto a la eficacia de las
cefalosporinas de primera generacin cuando se
administran intermitentemente para tratar la peritonitis,
en particular, para el paciente que est en una cicladora. Para
los pacientes a quienes se les administra un intercambio de
da de cefalosporina nicamente, los niveles IP por la noche
estn por debajo de la CIM de la mayora de los organismos.
Este hecho genera la preocupacin de que los organismos
asociados a biopelculas puedan sobrevivir y llevar a
subsiguientes peritonitis recidivantes. Hasta que se efecte
un ensayo aleatorio con grandes nmeros, el agregado de una
cefalosporina de primera generacin a cada intercambio
parecera ser el enfoque ms seguro (Opinin).
El Comit est de acuerdo en que la vancomicina puede ser
administrada intermitentemente en pacientes en DPA, an
cuando existen pocos estudios. Sin embargo, el ensayo europeo
aleatorio en nios demostr que la administracin intermitente
de vancomicina o teicoplanina (y muchos de los nios estaban
en DPA) fue tan eficaz como la administracin continua.
Generalmente, un intervalo de administracin de cada 4-5
das mantendr la concentracin plasmtica mnima por
encima de 15 mg/ml pero, a la luz de la variabilidad de las
prdidas debidas a la funcin renal residual y la permeabilidad
peritoneal, es mejor determinar los niveles. Los niveles
intraperitoneales de vancomicina despus de la dosis inicial
siempre sern inferiores a los niveles sricos de vancomicina;
por lo tanto, los niveles sricos necesitan ser mantenidos ms
altos que los que se indicaran en otras circunstancias (123).
Una nueva administracin es adecuada una vez que los niveles
sricos de vancomicina alcanzan los 15 mg/mL.
En la actualidad, no est claro si los pacientes que estn
con cicladora tienen que pasarse temporariamente a la DPCA
o prolongar el tiempo de permanencia en la cicladora. No
siempre es prctico cambiar al paciente de DPA a DPCA,
especialmente si recibe tratamiento ambulatorio, dado que
es posible que no tenga los suministros para la DPCA y puede
no estar familiarizado con la tcnica. La reprogramacin de la
cicladora en tales casos para permitir un intercambio ms
prolongado es un enfoque alternativo que, sin embargo, no
ha sido bien estudiado. Se necesita investigar ms en esta
rea.
TRA TRA TRA TRA TRAT TT TTAMIENT AMIENT AMIENT AMIENT AMIENTO SUBSI O SUBSI O SUBSI O SUBSI O SUBSIGUIENTE DE LA PERIT GUIENTE DE LA PERIT GUIENTE DE LA PERIT GUIENTE DE LA PERIT GUIENTE DE LA PERITONITI ONITI ONITI ONITI ONITIS SS SS
No bien se conozcan los resultados y las sensibilidades,
se debera ajustar la terapia con antibiticos. Las dosis
de antibiticos para pacientes en DPCA con anuria -
definida como la produccin diaria de orina menor a 100
ml - se muestra en la Tabla 6. Para pacientes con funcin
renal residual, la dosis debera incrementarse en un 25%
para aquellos antibiticos que se excretan por la orina
(Evidencia y Opinin). Los pacientes que son muy
transportadores y aquellos con grandes depuraciones
del dializado pueden presentar una remocin ms rpida
de algunos antibiticos. Los ajustes de las dosis para
dichos pacientes no se conocen an, pero el mdico
debera inclinarse hacia la indicacin de una dosis ms
alta.
Existen pocos datos que proporcionen recomendaciones
sobre la dosis para los pacientes en DPA. Es posible que la
extrapolacin de datos de DPCA a DPA ocasione una
administracin de dosis menor a la recomendada en
pacientes en DPA por dos razones. Primero, la
administracin intermitente en todo intercambio, excepto
el intercambio prolongado durante el da, evitara que una
proporcin adecuada de la dosis sea absorbida dentro de la
circulacin sistmica, pero este problema puede evitarse
asegurando un tiempo mnimo de permanencia de 6
horas durante el da. Segundo, hay datos que indican
que la DPA podra ocasionar depuraciones peritoneales
ms elevadas de antibiticos que en el caso de la DPCA.
Este hecho dara como resultado concentraciones de
dializado ms bajas, concentraciones sricas ms bajas
y la posibilidad de intervalos prolongados durante un
perodo de 24 horas cuando las concentraciones de
dializado sean menores que la CIM para los organismos
susceptibles. La Tabla 7 enumera los antibiticos ms
usados que han sido estudiados en DPA, y proporciona
las dosis recomendadas.
En menos de 48 horas de iniciada la terapia, la mayora
de los pacientes con peritonitis relacionadas con DP mostrarn
una mejora clnica considerable. El efluente debera observarse
a simple vista diariamente para determinar si est dando la
depuracin. Si no existe mejora dentro de las 48 horas, se
debera efectuar un recuento de clulas y sucesivos cultivos.
El laboratorio puede aplicar las tcnicas de remocin de
antibiticos sobre el efluente en un intento por maximizar la
proliferacin en el cultivo.
Peritonitis Refractaria
La peritonitis refractaria, definida como el fallo en la
respuesta a los antibiticos adecuados dentro de los 5
das, debera tratarse retirando el catter para proteger
la membrana peritoneal para su uso futuro (Evidencia)
119
(3, 156, 157).
Peritonitis refractaria es el trmino usado para las perito-
nitis tratadas con los antibiticos adecuados que no tienen
resolucin despus de los 5 das (Ver la terminologa en la
Tabla 8). Se indica la remocin del catter para prevenir la
morbosidad y la mortalidad debida a la peritonitis refractaria
y para preservar el peritoneo para futuras DP (Tabla 9). Si
el organismo es el mismo que el del episodio anterior, se
debera considerar seriamente el reemplazo del catter. El
objetivo primordial en el tratamiento de la peritonitis
debera ser siempre elegir el tratamiento ptimo para el
paciente y la proteccin del peritoneo, y no ahorrar el catter.
Los intentos prolongados para tratar las peritonitis
refractarias estn asociados con internaciones prolongadas,
el dao en la membrana peritoneal y, en algunos casos, la
muerte. La muerte relacionada con la peritonitis, definida
como la muerte de un paciente con peritonitis activa o que
es internado por peritonitis, o la muerte que ocurre dentro
de las dos semanas de un episodio de peritonitis, debera
ser un acontecimiento muy inusual. El mayor riesgo de
muerte se presenta en las peritonitis por bacilos Gram-
negativos y hongos.
ESTAFILOCOCOS COAGULASA-NEGATIVOS
Las peritonitis por estafilococos coagulasa-negativos,
incluido el S. epidermidis, se deben principalmente a
la contaminacin por contacto, es en general, una forma
leve de peritonitis, responde rpidamente a la terapia
con antibiticos, pero a veces puede llevar a peritonitis
recidivantes debido a la participacin de la biopelcula.
En tales circunstancias se aconseja el reemplazo del
catter (Evidencia) (99, 158-160).
El estafilococo coagulasa-negativo, especialmente el S.
epidermidis, es todava un organismo muy comn en muchos
programas y, normalmente, indica contaminacin por
contacto. En general, responde bien a la terapia con
antibiticos y rara vez est relacionado con una infeccin
por catter. La mayora de los pacientes con peritonitis por
S. epidermidis tiene dolor leve y a menudo puede tratarse de
manera ambulatoria. En algunos programas, existe un ndice
muy elevado de resistencia a la meticilina (>50%) y, por lo
tanto, es posible que estos programas prefieran utilizar
vancomicina como terapia emprica. El programa de DP
debera preguntar al laboratorio cul es su definicin de
resistencia, sobre la base de los niveles de la CIM. La
resistencia a la meticilina indica que se considera al
organismo como resistente a todos los antibiticos beta-
lactmicos, incluidos las penicilinas, las cefalosporinas y
los carbapenemes. Se debera hacer todo lo posible para
evitar niveles inadecuados que ocasionen peritonitis
recidivantes. El Comit piensa que los datos existentes son
insuficientes para recomendar la administracin
intermitente de cefalosporinas de primera generacin; hasta
que se cuente con ms datos, es preferible la administracin
continua. Lo ideal es realizar recuentos de clulas y cultivos
del efluente repetidos para guiar la terapia, pero en gen-
eral, 2 semanas de terapia es suficiente. Se debera revisar
la tcnica del paciente para prevenir las recurrencias.
La peritonitis recidivante por S. epidermidis indica la
colonizacin de la porcin intra-abdominal del catter con
biopelcula. El mejor tratamiento es el reemplazo del
catter. Este reemplazo puede hacerse como procedimiento
nico bajo proteccin antibitica, una vez que se haya
aclarado el efluente gracias a la terapia con antibiticos.
A menudo, se puede evitar la hemodilisis utilizando DP
en posicin supina o pequeos volmenes durante un corto
perodo.
TABLA 9
Indicaciones para la remocin del catter para las infecciones
relacionadas con dilisis peritoneal
Peritonitis refractaria
Peritonitis recidivante
Infecciones refractarias del tnel y del orificio de salida
Peritonitis fngica
Considere la remocin del catter si no responde a la terapia
Peritonitis por micobacterias
Mltiples microorganismos entricos
TABLA 8
Terminologa para la peritonitis
Recurrente Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo, pero con un
organismo diferente
Recidivante Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo con el mismo
organismo o un episodio estril
Repetida Un episodio que se produce despus de 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo con el mismo
organismo
Refractaria Fracaso en aclarar el efluente despus de 5 das de administracin de los antibiticos adecuados
Peritonitis Peritonitis que se presenta conjuntamente con una infeccin del tnel o del orificio de salida con el mismo
relacionadas con el catter germen o con relacionadas con el catter un orificio estril
120
ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS
Las peritonitis por estreptococos y enterococos suelen ser
graves, la mejor manera de tratarlas es a travs de la
ampicilina IP (Opinin) (161).
Se ha informado la presencia de Enterococcus faecium
resistentes a la vancomicina (VREF), pero sigue siendo poco
comn en los pacientes en DP; existen pocos datos sobre
el tratamiento adecuado (162-165).
En general, las peritonitis por estreptococos y por
enterococos provocan dolor intenso. El antibitico de
preferencia es la ampicilina, 125 mg/l en cada intercambio
(Evidencia). Se puede agregar un aminoglicsido (20 mg/l
una vez por da IP) para lograr la sinergia en las peritonitis
por enterococos. El agregado de gentamicina es
potencialmente til slo si no hay evidencia de laboratorio
que indique un alto grado de resistencia al antibitico. Dado
que los enterococos provienen con frecuencia del tracto
gastrointestinal, se debe considerar la presencia de una
patologa intra-abdominal; sin embargo, la contaminacin
por contacto tambin es una fuente posible. Por lo tanto, la
tcnica del paciente debera revisarse. Las peritonitis por
enterococos o estreptococos pueden originarse tambin
por infecciones del tnel y del orificio de salida, los cuales
deberan examinarse cuidadosamente.
Se ha informado la presencia de enterococos resistentes
a la vancomicina (VRE) y a menudo se los detecta al poco
tiempo de internacin y antes de la terapia con antibiticos.
Si los VRE son susceptibles a la ampicilina, este frmaco
sigue siendo ms usado para la peritonitis por enterococos.
Se debera utilizar la linezolida o la quinupristina/
dalfopristina para tratar las peritonitis por VRE (Opinin).
La quinupristina/dalfopristina no es activa contra cepas
aisladas de E. faecalis. La supresin de la mdula sea ocurre
usualmente despus de 10-14 das de terapia con linezolida;
y la terapia ms prolongada puede provocar neurotoxicidad.
No est claro si se debe retirar el catter en los casos de
peritonitis por VREF, pero debera efectuarse si la peritoni-
tis no se resuelve inmediatamente.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
El Staphylococcus aureus provoca peritonitis grave;
aunque es posible que se origine por contaminacin por
contacto, a menudo se debe a infecciones por catter. Es
improbable que las peritonitis por catter respondan a
la terapia con antibiticos si no se retira el catter
(Evidencia) (5, 45, 89).
Si el organismo es el S. aureus, se debe prestar especial
atencin al tnel y al orificio de salida del catter, ya que
sta es a menudo la va de entrada de este organismo, aunque
la contaminacin por contacto es otra fuente de infeccin. Si
el episodio se produce al mismo tiempo que una infeccin en
el orificio de salida provocada por el mismo organismo,
entonces la infeccin resultar a menudo resistente al
tratamiento y deber retirarse el catter. Despus de un perodo
sin DP (en general, un mnimo de dos semanas; Opinin), se
puede intentar otra vez DP.
Si la cepa de S. aureus obtenida en el cultivo es resistente
a la meticilina, el paciente debe ser tratado con vancomicina.
Dichas infecciones son ms difciles de resolver. Se puede
agregar 600 mg/da de rifampina por va oral (en dosis nica
o repartida) a los antibiticos IP, pero la terapia con este
antibitico complementario debera limitarse a una semana,
ya que a menudo se genera resistencia con tratamientos ms
prolongados. En reas en las cuales la tuberculosis es endmica,
probablemente debera evitarse el uso de rifampina para tratar
el S. aureus con el fin de preservar este frmaco para el
tratamiento de la tuberculosis.
La vancomicina puede administrarse en una cantidad de
15 30 mg/kg peso corporal por va intraperitoneal, con una
dosis mxima de 2 3 g. Un protocolo tpico para un paciente
de entre 50 y 60 kg es 1 g de vancomicina IP cada 5 das
(Opinin). Lo ideal sera que la determinacin del momento
indicado para una repeticin de la dosis est basado en las
concentraciones mnimas, y es probable que sea cada 3 - 5
das (Evidencia y opinin). El intervalo de administracin
depende de la funcin renal residual. Los pacientes deberan
recibir otra dosis una vez que las concentraciones sricas
mnimas alcancen los 15 mg/ml. Cuando se disponga de
teicoplanina, puede ser utilizada en una dosis de 15 mg/kg
de peso corporal cada 5 - 7 das (Opinin). Los datos
obtenidos de nios indican que este enfoque es satisfactorio
tanto para DPCA como para DPA. El tratamiento debera durar
tres semanas.
Desafortunadamente, se ha informado la primera infeccin
por S. aureus resistente a la vancomicina en un paciente en
dilisis. Se cree que la terapia prolongada con vancomicina
predispone para dichas infecciones y debera evitarse cuando
sea posible. Si se produce una peritonitis por S. aureus
resistente a la vancomicina, se debe utilizar linezolida,
daptomicina o quinupristina/dalfopristina.
PERITONITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS
Si un programa tiene un ndice de peritonitis con cultivos
negativos superior al 20%, los mtodos de cultivo deberan
ser revisados y mejorados (Opinin) (166).
Los cultivos pueden resultar negativos debido a una variedad
de razones clnicas o tcnicas. Cuando se presenta un cuadro
de peritonitis, siempre debera preguntarse al paciente si est
tomando antibiticos por algn motivo, ya que sta es una
causa conocida de peritonitis con cultivo negativo. Si no
existe crecimiento en 3 das, se deberan efectuar repetidos
recuentos de clulas y frmulas leucocitarias. Si al repetir el
recuento de clulas se observa que la infeccin no ha cedido,
se deberan utilizar tcnicas de cultivo especiales para aislar
las potenciales causas inusuales de la peritonitis, que incluyen
levaduras lpido-dependientes, micobacterias, legionelas,
bacterias de crecimiento lento, campilobacterias, hongos,
121
ureaplasma, micoplasmas y enterovirus. Para ello se necesita
coordinacin con el laboratorio de microbiologa.
Si el paciente mejora clnicamente, se puede continuar la
terapia inicial, aunque el Comit aconsejara no continuar
con la terapia con aminoglicsidos en las peritonitis con
cultivos negativos, ya que en general no es necesario. La
duracin de la terapia debera ser de dos semanas si el
efluente se aclara con rapidez. Por el otro lado, si la mejora
no es satisfactoria en 5 das, debera considerarse
firmemente la remocin del catter.
PERITONITIS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA
La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa, de manera
similar a la peritonitis por S. aureus, a menudo est
relacionada con las infecciones por catter y, en esos
casos, es necesaria la remocin del catter. Siempre se
deben usar dos antibiticos para tratar las peritonitis
por P. aeruginosa (Evidencia) (91,167).
La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa es, en general,
grave y a menudo est asociada con infecciones por catter.
Si existe una infeccin por catter, o existi antes de la
peritonitis, es necesario retirar el catter. Se debe
continuar con los antibiticos mientras el paciente est en
hemodilisis durante 2 semanas.
Ocasionalmente, las peritonitis por P. aeruginosa se
producen sin que exista una infeccin por catter. En este
caso, es posible que se necesiten dos antibiticos contra
las pseudomonas, con mecanismos de accin diferentes para
curar la peritonitis. Se puede administrar una quinolona por
va oral como uno de los antibiticos para la peritonitis por
P. aeruginosa. Entre los frmacos alternativos se encuentran
la ceftazidima, la cefepima, la tobramicina y la piperacilina.
En caso de preferir la piperacilina, la dosis es de 4 g cada 12
horas por va endovenosa para adultos. La piperacilina no
puede agregarse a la solucin de dilisis junto con
aminoglicsidos.
Se debe hacer todo lo posible para evitar la peritonitis
por P. aeruginosa reemplazando el catter en caso de
infecciones recurrentes, recidivantes o refractarias por P.
aeruginosa, antes de la aparicin de la peritonitis. En dichos
casos se puede reemplazar el catter como nico
procedimiento, mientras que si ya se produjo la peritonitis,
se debe retirar el catter y se debe sacar al paciente de DP
durante un tiempo. En muchos de esos casos, es posible que
haya ocurrido un dao permanente de la membrana perito-
neal.
OTRAS PERITONITIS POR UN NICO MICROORGANISMO
GRAM-NEGATIVO
Es posible que las peritonitis por un nico organismo Gram-
negativo se deban a contaminacin por contacto, infeccin
en el orificio de salida o migracin transmural por
constipacin o colitis (Evidencia) (6, 168-172).
Si se asla un nico microorganismo Gram-negativo, como
E. coli, Klebsiella o Proteus, el antibitico que debe utilizarse
puede elegirse segn las sensibilidades, la seguridad y la
conveniencia. Se puede indicar una cefalosporina, ceftazidima
o cefepima sobre la base de las pruebas de sensibilidad in
vitro. Desafortunadamente, es posible que los organismos en
estado de biopelcula sean considerablemente menos sensibles
que lo que indica el laboratorio (170), lo cual podra explicar
la alta proporcin de fracasos en el tratamiento, an cuando
el organismo muestra sensibilidad al antibitico utilizado
(171). Los desenlaces clnicos de estas infecciones son peores
que los obtenidos con Gram-positivos, y a menudo estn
asociados con prdida del catter y muerte. Es posible que la
peritonitis por un nico microorganismo Gram-negativo se
deba a la contaminacin por contacto, infeccin en el orificio
de salida o, posiblemente, a una fuente intestinal como
constipacin, colitis o migracin transmural. A menudo, la
etiologa es incierta.
El aislamiento de estenotrofomonas, si bien no es
frecuente, requiere atencin especial porque muestra
sensibilidad slo a unos cuantos agentes antimicrobianos
(168, 173). La infeccin por este organismo es, en general,
menos grave que por Pseudomonas y, generalmente, no est
asociada con infeccin del orificio de salida. Se recomienda
que la terapia para la peritonitis por estenotrofomonas dure
entre 3 y 4 semanas si el paciente mejora clnicamente. Se
recomienda el tratamiento con dos frmacos, elegidos de
acuerdo a las sensibilidades.
PERITONITIS POLIMICROBIANA
Si proliferan mltiples organismos entricos,
particularmente asociados con bacterias anaerbicas,
el riesgo de muerte aumenta, y se debera obtener una
evaluacin quirrgica (Evidencia) (174177).
En general, la peritonitis a causa de mltiples organismos
Gram-positivos responde a la terapia con antibiticos
(Evidencia) (4, 66, 178180).
En los casos de mltiples organismos entricos, existe
la posibilidad de una patologa intra-abdominal, como
colecistitis gangrenosa, intestino isqumico, apendicitis o
enfermedad diverticular. Cuando se piensa que la fuente de
infeccin se encuentra en los intestinos, la terapia preferida
es el metronidazol en combinacin con ampicilina y
ceftazidima o un aminoglicsido en las dosis recomendadas.
Es posible que se necesite retirar el catter, en particular,
si la laparatoma indica una patologa intra-abdominal; en
ese caso, se debera continuar con los antibiticos por va
endovenosa. Sin embargo, se puede probar con antibiticos y
en algunos casos es posible que no se necesite retirar el catter.
La tomografa computada (TC) puede ayudar a identificar la
patologa intra-abdominal, pero una TC normal no descarta la
posibilidad de una patologa intra-abdominal como fuente
de infeccin.
La peritonitis polimicrobiana debida a mltiples organismos
122
Gram-positivos, que es ms comn que la debida a organismos
entricos, tiene un pronstico mucho mejor. La fuente de
infeccin ms probable es la contaminacin o la infeccin
por catter. Se debe revisar la tcnica del paciente y examinar
cuidadosamente el orificio de salida. La peritonitis
polimicrobiana a causa de una contaminacin se resuelve, en
general, con antibiticos sin retirar el catter, a menos que el
catter sea la fuente de infeccin.
PERITONITIS FNGICA
La remocin del catter est indicada inmediatamente
despus de identificar la presencia de hongos mediante
cultivos o microscopa (Evidencia) (7577).
No se alienta el tratamiento prolongado con agentes
antifngicos para determinar la respuesta e intentar su
eliminacin. La peritonitis fngica es grave, y lleva a la
muerte del paciente en aproximadamente el 25% o ms de
los episodios. Cierta evidencia indica que el retiro inmediato
del catter implica un menor riesgo de muerte. La terapia
inicial puede ser una combinacin de anfotericina B y
flucitosina hasta que estn listos los resultados del cultivo
con susceptibilidad. Se puede reemplazar la anfotericina B
con caspofungina, fluconazol o voriconazol de acuerdo con
la identificacin de la especie y los valores de CIM. El uso
intraperitoneal de anfotericina provoca dolor y peritonitis
qumica; la aplicacin endovenosa tiene como resultado
una administracin peritoneal deficiente. El voriconazol
es una alternativa a la anfotericina B cuando los cultivos
indiquen la presencia de hongos filamentosos, y puede
usarse como nico frmaco en la peritonitis por Cndida
(con remocin del catter) (Evidencia). Si se usa flucitosina,
es necesario monitorear regularmente las concentraciones
sricas para evitar la toxicidad de la mdula sea. Hubo
casos de resistencia a los imidazoles, lo que indica, por
consiguiente, la importancia de efectuar las pruebas de
sensibilidad cuando sea posible. La terapia con estos
agentes debera continuar despus de la remocin del
catter, con 1000 mg de flucitosina por va oral y 100 200
mg diarios de fluconazol durante 10 das ms. La retirada
de la venta de la flucitosina por va oral en algunos mercados
(por ejemplo, en Canad) influenciar los protocolos locales.
PERITONITIS POR MICROBACTERIAS
Las micobacterias son una causa poco frecuente de perito-
nitis, pero pueden ser difciles de diagnosticar. Si se
sospecha su presencia, se debe prestar atencin
especialmente a las tcnicas de cultivo. El tratamiento
requiere mltiples frmacos (Evidencia) (62, 89, 181-188).
Las peritonitis por micobacterias pueden ser causadas
por la Mycobacterium tuberculosis o por micobacterias
no tuberculosas. La incidencia de peritonitis tuberculosa
es mayor en Asia que en el resto del mundo. Si bien los
sntomas clsicos como fiebre, dolor abdominal y
efluente turbio pueden manifestarse en la peritonitis
por micobacterias, debera considerarse este diagnstico
en todo paciente que no muestre mejora durante un
tiempo prolongado, cuyos sntomas persistan a pesar
de la terapia con antibiticos y que tenga peritonitis
recidivantes con cultivos bacterianos negativos.
El recuento de clulas no puede utilizarse para diferenciar
las peritonitis por micobacterias de las provocadas por
otras causas. En la mayora de las peritonitis por
micobacterias predominan los leucocitos
polimorfonucleares, de manera similar a las peritonitis
bacterianas. Se deberan examinar las citologas del
efluente peritoneal con la tincin de Ziehl-Neelsen, pero
es comn la enfermedad con citologa negativa. La
sensibilidad del examen citolgico con la tcnica de Ziehl-
Neelsen puede mejorarse centrifugando una muestra de 100-
150 ml del dializado y preparar el extendido con el sedimento.
Se puede hacer un diagnstico especfico cultivando el
sedimento, despus de centrifugar un gran volumen de efluente
(50 100 mL), en un medio slido (como el agar de
LwensteinJensen) y en un medio lquido (Septi-Chek,
BACTEC; Becton Dickinson; etc.). El tiempo de deteccin para
la proliferacin de micobacterias es considerablemente menor
en el medio lquido. Es obligatorio efectuar repetidos exmenes
citolgicos microscpicos y cultivos del efluente de dilisis
para lograr un rendimiento mayor en los casos en los cuales se
sospecha peritonitis por micobacterias. Se debera considerar
la laparatoma exploratoria o la laparoscopa con biopsia del
omentum o peritoneo en pacientes en quienes se sospeche
este diagnstico.
El protocolo de tratamiento para la peritonitis por M. tu-
berculosis est basado en la experiencia del tratamiento de la
tuberculosis extrapulmonar en la insuficiencia renal terminal.
En general, debera evitarse la estreptomicina dado que su
uso prolongado puede provocar ototoxicidad an en pequeas
dosis. De modo similar, no se recomienda el etambutol por el
alto riesgo de neuritis ptica en la insuficiencia renal termi-
nal. El tratamiento se inicia con cuatro frmacos: rifampina,
isoniazida, pyrazinamida y ofloxacina. Sin embargo, un estudio
reciente demostr que los niveles de rifampina en el lquido
de dilisis son bastante bajos debido a su elevado peso mo-
lecular, elevada capacidad de fijacin a las protenas y
liposolubilidad. Por lo tanto, es posible que para tratar la
peritonitis tuberculosa se necesite administrar la rifampina
por va intraperitoneal. El tratamiento con pirazinamida y
ofloxacina se interrumpe luego de 3 meses; la rifampicina
y la isoniazida se continan hasta los 12 meses. Se debera
administrar piridoxina (50 - 100 mg/da) para evitar la
neurotoxicidad inducida por isoniazida. El protocolo de
tratamiento para las peritonitis por micobacterias no
tuberculosas no est bien establecido; se requieren
protocolos individualizados sobre la base de las pruebas
de susceptibilidad.
La remocin del catter sigue siendo un tema polmico.
Mientras muchas personas optaran por retirar el catter de
DP en un paciente con peritonitis tuberculosa y
123
consideraran la reinsercin despus de las 6 semanas de
tratamiento antituberculoso, existen casusticas que
documentan el xito del tratamiento sin remocin del
catter. Es posible continuar la DPCA a largo plazo,
especialmente si se efecta un diagnstico precoz y se
inicia la terapia adecuada inmediatamente.
DURACIN DE LA TERAPIA PARA PERITONITIS
El Comit considera que la duracin mnima de una
terapia para la peritonitis es de 2 semanas, aunque
se recomiendan 3 semanas en las infecciones ms
graves (Opinin).
En la prctica clnica, la duracin del tratamiento est
determinada principalmente por la respuesta clnica.
Despus de iniciar el tratamiento con antibiticos, debera
haber una mejora clnica dentro de las primeras 72 horas.
Los pacientes cuyos efluentes sean turbios despus de 4-5
das de recibir los antibiticos adecuados tienen peritoni-
tis refractaria. A estas personas se les debera retirar el
catter.
En los pacientes con peritonitis por CoNS y en los que
tienen peritonitis con cultivos negativos, el tratamiento
con antibiticos debera continuar durante, por lo menos,
una semana despus de que se aclare el efluente, y durante no
menos de 14 das en total. Esto significa que 14 das es en
general un periodo adecuado para tratar la peritonitis en los
episodios por CoNS sin complicaciones. En los pacientes con
peritonitis por S. aureus, organismos Gram-negativos o por
enterococos, por lo general la infeccin es ms grave que en
otros episodios por Gram-positivos. Por lo tanto, se recomienda
un tratamiento de 3 semanas para estos episodios (con o sin
remocin del catter).
REMOCIN Y REINSERCIN DEL CATTER EN LA INFECCIN
PERITONEAL.
El Comit recomienda retirar el catter en los casos de
peritonitis recidivante, refractaria o fngica, y en las
infecciones por catter resistentes al tratamiento.
Siempre se debe centrar la atencin en la preservacin
del peritoneo en lugar de resguardar el catter peritoneal.
(Opinin) (3, 9699, 158, 189, 190).
El Comit tiene la impresin de que no se efecta la
remocin del catter con la frecuencia necesaria en el
tratamiento de las infecciones peritoneales. Las indicaciones
para la remocin del catter en caso de infecciones se detallan
en la Tabla 9. El reemplazo oportuno del catter en las
infecciones del orificio de salida resistentes al tratamiento
puede prevenir la peritonitis. sta es una decisin mucho ms
acertada que la de esperar hasta que el paciente tenga una
infeccin ms grave. Este enfoque tiene la ventaja adicional
de permitir el reemplazo simultneo, lo cual evita perodos
prolongados en hemodilisis. Algunos pacientes, en especial
los que utilizan una cicladora, pueden evitar la hemodilisis
por completo efectuando dilisis nicamente en posicin
decbito dorsal durante varios das para evitar prdidas y her-
nias, con el agregado subsiguiente del intercambio diurno. El
reemplazo del catter se puede realizar tambin como el nico
procedimiento para las peritonitis recidivantes, si primero se
logra aclarar el efluente. Este procedimiento debera hacerse
con proteccin antibitica.
Para las peritonitis fngicas y refractarias, no es posible
realizar el reemplazo simultneo del catter. No se conoce
cul es el perodo ptimo entre la remocin del catter a
causa de una infeccin y la resinsercin de uno nuevo.
Empricamente, se recomienda un perodo mnimo de 2 3
semanas entre la remocin del catter y la reinsercin de
uno nuevo (Opinin). Despus de episodios graves de peri-
tonitis, algunos pacientes pueden volver a DP. En otros casos,
es posible que las adherencias impidan la reinsercin del catter
o que la continuacin de DP no sea posible debido a un fallo
permanente de la membrana. Desafortunadamente, es difcil
predecir quines tendrn muchas adherencias y quines no.
INVESTI INVESTI INVESTI INVESTI INVESTIG GG GGA AA AACI CI CI CI CIONES FUTURAS ONES FUTURAS ONES FUTURAS ONES FUTURAS ONES FUTURAS
Se necesita realizar ms ensayos clnicos en pacientes en
DP, en particular ensayos aleatorios a doble ciego que evalen
diferentes estrategias de tratamiento, orientados a detectar
diferencias significativas haciendo participar a la cantidad
adecuada de pacientes y con el seguimiento suficiente. Aunque
existen algunos datos farmacocinticos, hay que efectuar
ensayos clnicos aleatorios que comparen la eficacia de la
administracin intermitente con la administracin continua
de cefalosporina, tanto en DPCA como en DPA, con un
seguimiento a largo plazo. Tambin se necesitan ms estudios
sobre la farmacocintica de la administracin intermitente
de los frmacos, especialmente en DPA, durante los episodios
de peritonitis. Dichos estudios requieren un nmero
suficientemente grande de pacientes para poder evaluar
diferencias significativas en los resultados, y es posible que
su diseo tenga que ser multicntrico. Entre los resultados a
examinarse se debera incluir no slo la resolucin sin
remocin del catter, sino tambin los das de
inflamacin y de recidiva de la peritonitis. Debera
haber un seguimiento suficiente para evaluar los
episodios repetidos de peritonitis, es decir, episodios
posteriores de peritonitis debidos al mismo
organismo que el original, pero que ocurren despus
de ms de 4 semanas de completar la terapia. Es
necesario realizar investigaciones sobre el rol de la
biopelcula en los episodios repetidos.
Muchos de los datos sobre la estabilidad de los
antibiticos son viejos y tienen que ser repetidos con
estudios de larga duracin en un esfuerzo para
determinar si la administracin previa de antibiticos
en los pacientes es un enfoque razonable. Durante la
dcada pasada, las investigaciones farmacodinmicas
124
han mejorado el tratamiento de las enfermedades
infecciosas mediante la caracterizacin de las
complejas interacciones husped-patgeno-
antibitico. Las investigaciones de este tipo,
especficas para las peritonitis relacionadas con
dilisis, son escasas. Las decisiones teraputicas con
respecto al tratamiento de la peritonitis estn guiadas
en gran medida por la CIM estndar, aun cuando sta
no explica factores individuales como la elevada
concentracin intraperitoneal de antibiticos, las
combinaciones de antibiticos comnmente usados y
la alteracin de la actividad de los antibiticos en el
entorno peritoneal.
Tambin sera til contar con datos obtenidos de
ensayos aleatorios, que comparen las consecuencias
de retirar el catter inmediatamente con la remocin
demorada, y determinen el intervalo seguro para el
reemplazo del catter. El impacto de la peritonitis y
las propuestas de tratamiento, tanto en la funcin
residual renal como en los consecuencias a largo
plazo, son otras reas importantes en las cuales se
necesitan ms datos.
Se necesita ms informacin sobre los factores de
riesgo modificables para la peritonitis. Los datos
preliminares indican que el bajo nivel srico de
albmina y los sntomas depresivos son factores de
riesgo de peritonitis posteriores, pero no se conoce
si la intervencin para corregir cualquiera de ellos
modifica ese riesgo (191, 192). Se necesitan ms
estudios epidemiolgicos que comparen el riesgo
de peritonitis en DPCA y en DPA, con o sin da seco.
Las soluciones de dilisis convencionales inhiben la
funcin inmune peritoneal , disminuyendo l a
capacidad del paciente para combatir la infeccin.
Se necesitan ms estudios sobre las soluciones de
dilisis ms nuevas, que son ms biocompatibles y
probablemente tengan un impacto sobre el riesgo
de peritonitis.
Deberan desarrollarse perspectivas adicionales
sobre el tratamiento del catter, particularmente
porque conciernen a la prevencin y tratamiento de las
infecciones del tnel y del orificio de salida. En este
sentido, sera til realizar ensayos aleatorios sobre
los antibiticos ms eficaces y seguros para la profilaxis
al momento de reemplazar el catter. Debera realizarse
un ensayo aleatorio, multicntrico y a doble ciego
que compare el uso de una crema con antibiticos en el
orificio de salida con una solucin antisptica, para
responder a esta pregunta con mayor certeza. Se
necesitan estudios que confirmen la eficacia del uso
profilctico de una crema con gentamicina en el orificio
de salida, particularmente en lo que concierne a los
posibles efectos sobre las peritonitis por Gram-
negativos. Adems, se requieren ms investigaciones
sobre los sistemas de puntaje del aspecto del orificio
de salida para validar la utilidad de dichos enfoques
tanto para propsitos de investigacin como de
atencin mdica.
Hacen falta ms estudios sobre el desarrollo de
resistencia a los antibiticos en pacientes en DP (193).
Existen datos iniciales que indican el uso clandestino
de antibiticos por parte de pacientes que tenan
acceso a ellos en sus domicilios. No est claro si este
hecho podra tener relacin con el desarrollo de
resistencia y con los resultados de la terapia. Se
necesitan ms investigaciones para tener en claro el
alcance de este problema. Debera examinarse el
impacto del uso de la vancomicina a diferencia de
las cefalosporinas para tratar las infecciones
relacionadas con DP en el desarrollo de organismos
resistentes a la vancomicina mediante un ensayo
multicntrico con un nmero grande de participantes.
Todos los manuscritos relacionados con las
infecciones en DP deberan estar estandarizados para
incluir los datos suficientes para su interpretacin y
reproducibilidad. La informacin que los revisores y
editores deberan buscar se encuentra en la Tabla
TABLA 10
Pautas de investigacin en las infecciones
relacionadas con dilisis peritoneal
Los manuscritos deberan incluir la siguiente informacin:
Descripcin de la poblacin
Metodologa de conexin (spike, Luer lock, etc.)
Tipo de dilisis peritoneal (DPCA con nmero de intercambios, DPCC,
DPA con da seco)
Definicin de infeccin en el orificio de salida
Protocolo de cuidado del orificio de salida
Protocolo de prevencin de Staphylococcus aureus, si lo hay
Protocolo de capacitacin
Proporcin de pacientes que necesitan un ayudante
Proporcin de pacientes que son portadores, para todos los estudios
de S. aureus
Desenlace clnico de la peritonitis
Clculos de poder estadstico para determinar el nmero de
pacientes necesarios para evaluar un desenlace clnico
Descripcin detallada del rgimen antimicrobiano que incluya
frmacos, dosis, frecuencia de administracin, duracin, va de
administracin, niveles sricos y de dializado concomitantes
(especificar concentracin mnima, mxima, media, otra)
DPCA = dilisis peritoneal continua ambulatoria; DPCC = dilisis
peritoneal cclica continua; DPA = dilisis peritoneal automatizada
125
10. Los mtodos deben incluir datos sobre los
mtodos de capacitacin y las conexiones utilizadas
para llevar a cabo DP. Los resultados deberan
presentarse no slo como un ndice general, sino
tambin como ndices individuales en lugar de
porcentajes de infecciones a causa de organismos
especficos. La terminologa para las peritonitis
recidivantes y refractarias, as como para la cura
principal, deberan permanecer constantes. Es prob-
able que se necesiten ensayos multicntricos para
permitir la seleccin de la cantidad de pacientes
necesaria para responder a la mayora de estas
preguntas.
RECONOCIMIENTOS RECONOCIMIENTOS RECONOCIMIENTOS RECONOCIMIENTOS RECONOCIMIENTOS
La ISPD ha revisado y aprobado formalmente estas pautas. Los
revisores fueron elegidos cuidadosamente para complementar
la experiencia de los miembros del Comit.
El Comit agradece a los revisores por brindar comentarios
y sugerencias prudentes y profundas que permitieron mejorar
el manuscrito. Los revisores fueron J. Bargman, E. Brown, S.
Davies, F. Finkelstein, T. Golper, D.S. Han, Y. Kawa-guchi, H.
Manley, G. Matzke, C. Pollock, B. Prowant, M. Riella, R. Selgas,
S. Vas, T. Wang y S. Zelenitsky.
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ISPD Peritonitis Guidelines 2005 Espanol

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Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pg.

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