HALITOSIS EN NIOS

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Los nios tambin pueden presentar mal aliento, causado, al igual que en los adultos,
por una higiene bucal inadecuada, dentadura en mal estado, enfermedad periodontal,
lceras en la boca; tambin debido a trastornos orgnicos como infecciones de las vas
respiratorias altas, amgdalas, reflujo, divertculo faringoesofgico, fallo renal, diabetes
o disfuncin del hgado; y adems por respirar con la boca abierta o por el uso de
medicamentos que resecan la cavidad oral.

La halitosis en los nios puede provenir, igualmente, de otras
causas menos probables. Cuando los nios pequeos se
introducen objetos en su nariz que impiden el drenaje nasal, y
que de permanecer all por mucho tiempo, llevan al desarrollo
microbiano. Generalmente los padres, errneamente creen que
el mal aliento de su hijo es debido a problemas digestivos o que tienen el estmago
sucio.

La halitosis en nios se puede manifestar temporal o transitoriamente en trastornos
pasajeros, como la amigdalitis o resfriados, y en casos persistentes el mal olor puede ser
permanente o crnico.

Recomendaciones

Al momento de identificar el mal olor, la tarea principal consiste en hacer una higiene
oral adecuada y mejorar los hbitos de limpieza. Si el mal olor desaparece se ha
identificado la causa. Es importante estimular en los nios la costumbre de limpiarse los
dientes y la boca despus de cada comida, teniendo presente que si el nio es de corta
edad, probablemente no est capacitado para realizar una correcta limpieza por si solo.
Los nios requieren acompaamiento para realizar un correcto cepillado, uso de hilo
dental y limpieza de la lengua. Esto es importante porque las bacterias y los restos de
alimentos acumulados en la boca son causantes de mal aliento.

Muchas personas creen que los nios no necesitan al odontlogo tanto como los adultos,
por que estn en una poca de cambio de dentadura. Es una falsa creencia, ya que todo
nio requiere, tanto como el adulto, la visita regular al odontlogo para verificar el
estado de salud de las piezas dentales as como de los tejidos periodontales. Si, a pesar
de la adecuada rutina de higiene bucal, el nio contina presentando halitosis, lo
aconsejable es consultar prontamente al odontlogo para que realice una exploracin
minuciosa de la boca.

Luego de evaluar las causas de origen buco-dental, aplicando los tratamientos
adecuados, si el mal aliento persiste, el nio debe ser evaluado por el mdico o
especialista indicado (otorrino, para vas respiratorias altas y gastroenterlogo para
descartar reflujo gastroesofgico o diverticulosis). Es importante identificar la causa
para poder aplicar el tratamiento adecuado en cada caso.

En los nios, igual que en los adultos, la reaccin de las sustancias de la boca, despus
de una larga noche de sueo, puede causar un olor desagradable en el aliento, situacin
normal y transitoria que tiende a desaparecer paulatinamente con la reanudacin del
flujo salival y la ingesta de alimentos. As como en los adultos, en los nios el consumo
de alimentos, como la cebolla y el ajo, pueden impactar igualmente el aliento.

Cuando los nios se chupan el dedo, usan chupa (chupn, chupete) o mastican su
cobertor (mantilla, cobija), pueden presentar mal olor bucal. La saliva, bacterias orales y
residuos de alimentos retenidos, pueden causar olores no agradables. Se deben lavar
bien las manos, si el nio se chupa el dedo, esterilizar las chupas en agua hirviendo y
lavar con frecuencia el cobertor. Seguir estas recomendaciones puede ayudar a mantener
un buen aliento en los nios hasta que abandonen dichos
hbitos.

La halitosis en los nios es un llamado de atencin que los
adultos no deben ignorar. El diagnstico temprano puede ser
clave en el tratamiento oportuno de trastornos orgnicos. Los
nios tambin tienen derecho a llevar una vida social sin las
incomodidades que genera el mal aliento.
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Mal
Aliento

Sbado, 28 de Julio de 2012 13:53
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Mal aliento - Halitosis en el nio

Se define halitosis en la infancia cuando se percibe olor
desagradable al acercarse a la boca de un nio.

El mal aliento es normal al despertar, debido a que la saliva
durante el sueo es escasa lo que facilita el desarrollo de
sustancias volatiles producidas por la flora de la cavidad oral.
Es por eso que no debe preocupar el mal aliento matinal ya
que desaparece luego de desayunar.
El mal aliento no es un tema menor para los nios y
adolescentes que lo padecen.
La mayora delos casos pueden ser aliviados con
medidas simples, pero no antes que la causa sea
identificadaa travs de una minuciosa historia y examen
fsico.


El mal aliento es un sntoma de numerosas condiciones que van desde pobre higiene dental hasta
sinusitis, pudiendo traer serias consecuencias sociales para el nio afectado.
Algunas veces referido como halitosis, olor ftido o mal olor oral, el mal aliento es detectado lo menos dos
veces al da).

Causas
Junto al normal mal aliento matinal se pueden destacar causas de origen patolgico que requieren de
tratamiento medico y/u odontolgico.
Las razones ms frecuentes son las caries dentales y las infecciones de la via aerea superior
Caries y falta de higiene dental.
Infecciones de la via aerea superior
Estomatitis
resfrios, catarros, sinusitis, adenoiditis, anginas, etc
Vomitos
Ayuno prolongado
Enfermedades del tracto digestivo (reflujo, gastritis,diverticulos,etc)
Cuerpos extraos en boca o nariz
Se debe consultar al medico ante el mal aliento de un nio que persiste a lo largo del dia sin una causa
detectable.

El goteo postnasal , ya sea transitorio o crnico, es comn en los nios y probablemente sea una causa
de halitosis. Tambin puede acompaar al mal olor de la rinitis crnica en nios pequeos, algunos casos
de rinitis alrgica y el ojo morado alrgico (prpado equimtico, edematizado).

El olor del goteo postnasal es detectado fuertemente de la boca del nio, y puede ser reproducido al
hablar o con una cuchara pequea en la regin posterior del dorso de la lengua. Estudios recientes
muestran que el olor de dicha zona est asociado con olor oral y nasal. Estos datos sugieren que la
asociacin de mal olor nasal y oral podra ser ms pronunciada en chicos que en adultos, posiblemente
por la conexin ms estrecha entre la nariz y la cavidad oral.

La respiracin bucal es un factor de riesgo para halitosis en personas de cualquier edad. La hipertrofia
adenoidea puede presentarse con rinitis crnica intermitente purulenta o acuosa, boca seca, halitosis y
ronquidos.El pasaje nasal es la segunda fuente ms comn de halitosis luego de la boca, constituyendo
el
5%-10% de los casos de mal aliento en adultos. El mal olor nasal tpico tiene un carcter ligeramente
parecido al olor a queso y difiere apreciablemente de otros tipos de mal olor.

El olor de la nariz puede indicar una infeccin nasal franca, como la sinusitis, o un problema que afecte el
flujo areo o las secreciones, como los plipos nasales.

Cuerpos extraos nasales: muchos nios tienden a colocarse objetos en sus narices. Estos pueden ser:
comida (cereales, semillas de girasol, porotos), piezas de papel, tachuelas, juguetes pequeos, botones,
partes de plantas y hasta caracoles. Si el cuerpo extrao es absorbido, la putrefaccin se produce
rpidamente, y el nio mancha con secreciones purulentas su piel o su cabello. Si el cuerpo extrao es
duro e impermeable a la humedad, no sufre transformacin y pude permanecer inalterable por tiempo
prolongado. En raras ocasiones los nios pueden ingerir un cuerpo extrao, permaneciendo en el tracto
digestivo superior, produciendo mal aliento.

Amgdalas: el rol de stas en el mal olor crnico en los chicos es poco claro. Los padres comnmente
relatan un mal aliento transitorio con el comienzo de un dolor de garganta.

Litiasis en amgdalas: algunos pacientes se quejan de piedras malolientes en su lengua o amgdalas
cuando tosen.

Muchos chicos y adultos que presentan halitosis ignoran su problema a menos que sean

La gran mayora de casos hallados en pediatra involucra olor proveniente de los dientes, encas, nariz y
amgdalas.
Los nios de casi cualquier edad pueden presentar halitosis. La prevalencia de la misma se
La informacin presentada en este artculo est basada en estudios disponibles (la mayora de ellos en
adultos), la experiencia e investigacin clnica.

Una Base Bacteriana
En adultos el mal aliento frecuentemente proviene de la regin ms distante del dorso de la lengua.
Esto es debido a la acumulacin de goteo postnasal en dicha zona. A menos que exista una infeccin
nasal franca, el goteo postnasal no se huele inmediatamente. Luego que alcanza la lengua se vuelve
ptrido por la degradacin de mucus por las bacterias que llegan al dorso de la lengua. Cuando el nio es
ms grande, ms placa dental se acumula sobre el diente. La probabilidad de halitosis proviene
primariamente del aumento del espacio interdental y subgingival.

Las bacterias en la boca degradan las protenas hasta aminocidos y luego stos se convierten en gases
voltiles olorosos. Las bacterias proteolticas gramnegativas-anaerobias, tales como Porfiromonas
gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia y espiroquetas estn implicadas en el mal olor
oral. El nio puede portar estos microorganismos interdentalmente, en el dorso de la lengua y en la
garganta.

Causas primarias de mal aliento
Las causas ms comunes de halitosis involucran la boca, nariz y garganta.
Las condiciones dentales que contribuyen al mal olor son la placa dental, la comida impactada,
La relacin entre la salud bucal y el alimento merece remarcarse. Los nios deben recibir un cuidado
dental profesional regular, as como una rigurosa higiene oral en la casa (cepillarse los dientes varias
veces al dia)

La saliva: contiene agentes antibacterianos que arrastran bacterias de la cavidad oral. Cuando la boca
est seca el olor aumenta, no slo porque la proliferacin se incrementa, sino tambin porque los gases
escapan en el aire cuando los lquidos se secan.
El mal aliento empeora durante el da cuando el flujode saliva disminuye (varias horas luego de la comida
por ejemplo) y a la noche cuando el flujo de saliva es insignificante. Los factores que pueden secar la
boca, tales como la respiracin bucal, ciertas medicaciones, charlas prolongadas, prdida de fluidos,
estrs, incrementan la posibilidad de halitosis.

Dieta: muchos casos de mal aliento involucran la protelisis. La comida proteica puede causar mal aliento
particularmente si permanece en la boca por tiempo prolongado despus de haber comido ( al quedar
impactada entre los dientes). Algunas investigaciones sugieren que la leche y el caf produciran mal
aliento, aunque esta hiptesis no ha sido clnicamente investigada. El ajo y la cebolla tambin pueden
producir mal aliento.
Ya que el mal olor generalmente es peor en la maana, tomar un buen desayuno puede ayudar a reducir
la halitosis.

El incremento del flujo salival conjuntamente con la masticacin y deglucin ayudan a disminuir los niveles
de bacterias orales y por tanto el olor.

Algunos investigadores han hallado elevados niveles de halitosis en chicos hiperactivos, quienes tambin
poseen otros factores que predisponen, tales como alergia u obstruccin nasal.

La gente que realiza dieta o ayuno frecuentemente se queja de halitosis. No est claro si esto se debe a
cambios en la cavidad oral o alteraciones del metabolismo.

En aquellas personas que presentan trimetilaminuria (sndrome de olor a pescado), la dieta rica en colina
puede producir aumento de trimetilamina en sudor, saliva y orina, resultando en auto percepcin de olor a
pescado en el cuerpo.

Tabaco: los fumadores pueden percibir un olor displacentero. El olor a cigarrillo puede permanecer ms
de un da, e incluso ser detectado en la respiracin de fumadores pasivos.

Menstruacin: el mal aliento puede ocurrir durante el ciclo menstrual. Podra ser causado por gingivitis
transitoria.

Enfermedad: Muchas enfermedades pueden causar mal aliento incluyendo diabetes no tratada,
infecciones bronquiales y pulmonares, fallo renal y heptico, carcinomas, disfunciones metablicas y
desrdenes bioqumicos.

Estmago: contrariamente a lo que la poblacin cree, el mal aliento casi nunca proviene del esfago,
estmago o intestino. El esfago est normalmente colapsado y cerrado. Algunos gastroenterlogos
proponen una relacin entre Helicobacter pylori y mal aliento, pero esta hiptesis requiere ms estudios.
Casos de halitosis relacionados con condiciones gstricas como enfermedad hipertrfica de ploro son
raros.


Sospechas y ms sospechas
Sospeche un origen farngeo u oral cuando el mal aliento est confinado a la boca.
Sospeche compromiso nasal cuando el olor es localizado en la nariz o posee
distinto carcter que el olor oral.
Sospeche un origen sistmico cuando el olor es emanado de la nariz y boca con
igual calidad.
Para evaluar la lengua use una cuchara para recoger mucus del dorso de la lengua
hacia la garganta.
Espere unos segundos previo a oler la cuchara y realizar el puntaje de olor.
Dgale al acompaante que huela la cuchara y le diga si el olor es el que el
paciente normalmente presenta.
Tambin se puede medir el nivel de sulfuro oral voltil producido por las bacterias
usando un monitor porttil de sulfuro.

Tratamiento
Tratamiento General

En muchos casos una adecuada higiene dental disminuye el problema y forma parte determinada del
tratamiento general de la halitosis.
Dentro de los 20 minutos de consumidos los alimentos es el mejor momento para realizar el cepillado
dental ya que es el periodo de actividad productora de placa bacteriana.
Tambien se aconseja el cepillado dental (hay cepillos que vienen con cepillo lingual incorporado)
Los enjuagues bucales son remedios transitorios y que funcionan como complemento de la adecuada
higiene dental.


Si el nio presenta caries dentales debe ser tratado por el Odontologo. Para la prevencin de los
trastornos dentales es necesario que lleve a su hijo a los controles de Salud Bucal cada 6 meses.


Limpiar gentilmente la porcin posterior de la lengua.
Enjuagar con efectivo enjuague bucal.
Comer particularmente comidas con fibras o mascar chicle por un tiempo breve.
Beber suficiente lquido para no tener la boca seca.
Tratar condiciones mdicas relevantes.

Tratamiento especifico
En caso de enfermedad productora de halitosis, al tratamiento habitual se le suma el tratamiento de la
patologia correspondiente.


BIENVENIDOS
Con esta web pretendo ofrecer a todos mis pacientes y a cualquiera que le pueda interesar,
informacin de actualidad sobre aspectos de la Medicina Infantil, as como establecer una va
de contacto mediante la que pueda contestar a las preguntas que quieran formularme.



Espero que me hagan llegar las sugerencias que consideren oportunas. Asimismo, confo en
que les parezca til y colaboren. Muchas gracias.


Dr. Miguel Muoz Carratal.

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Halitosis (mal aliento) en los nios
martes, febrero 16, 2010 | Publicado por Dr. Muoz |
Aunque no suele ser motivo de gran preocupacin, no es
raro que en el curso de un examen de salud, los padres
pregunten al Pediatra por qu huele mal el aliento de su
hijo. Se dice que esto ocurre de manera habitual, en
hasta el 20% de los nios ( este porcentaje asciende a
casi el 50% en la edad adulta). Tambin puede ocurrir de
forma aguda y transitoria, generalmente en el curso de
infecciones de la cavidad bucal (gingivoestomatitis) o
infecciones del tracto respiratorio superior (rinitis, sinusitis,
amigdalitis).
Una situacin casi universal es la halitosis matutina, la que existe al levantarse y que
es debida a la escasa cantidad de saliva- necesaria para mantener limpia la
cavidad bucal- durante el sueo. Generalmente desaparece despus del
desayuno.
Entre las causas ms frecuentes de halitosis crnica se puede citar:
- Bucales: El 90% de las halitosis tienen su origen en la cavidad oral. Una
inadecuada higiene de la misma, tendr como consecuencia un acmulo de
restos alimenticios que por accin de las bacterias orales habituales se
descompondrn en sustancias sulfuradas malolientes. A medio plazo se producir
adems caries e inflamacin de encas que perpetuarn el mal aliento.
- Infecciones respiratorias crnicas (vegetaciones, sinusitis, amgdalas crpticas,
bronquiectasias). En este apartado hay que sealar la posible existencia de un
cuerpo estrao intranasal sobre todo en nios pequeos.
- Enfermedades del tracto digestivo: reflujo, gastritisEn contra de la opinin
popular son responsables slo de un pequeo porcentaje.
- Enfermedades sistmicas como la diabetes , insuficiencia renal crnica,
hepatotatas etctambin pueden presentar halitosis como un sntoma ms de un
cortejo sintomtico ms llamativo.
Cmo se puede combatir?
Una correcta higiene bucal es fundamental en la prevencin de la halitosis.
Despus de las comidas se proceder a un buen cepillado de dental , sin olvidar
encas y lengua, que tambin acumulan restos alimenticios. Lo ideal es pasar la
seda interdental al menos una vez al da, mejor por la noche.
En los lactantes se puede utilizar una gasa humedecida con agua y cuando
broten los primeros dientes ya se proceder al cepillado , por ejemplo antes de
acostarlo.
El uso de colutorios sin una adecuada limpieza previa, slo hace desaparecer la
halitosis de manera temporal.
Es importante mantener una buena hidratacin y consumir frutas y verduras,
evitando el exceso de grasas y proteinas.
Se debe realizar 1-2 visitas anuales al Odontlogo infantil que realizar una
limpieza minuciosa y en su caso tratar los problemas que detecte (caries,
gingivitis)
En ocasiones, se puede plantear la extirpacin de unas vegetaciones y/o
amgdalas cuando sean los responsables del mal aliento por la existencia de
secreciones purulentas, restos orgnicos en las criptas amigdalares o por obligar al
nio a respirar con la boca abierta.
Es evidente que si la halitosis es secundaria a una enfermedad sistmica, deber
instaurarse el tratamiento correspondiente a la misma.
Etiquetas: ODONTOLOGIA


Halitosis: Mal Aliento:compuestos
Odorferos, Tratamiento
ETIOLOGA,DIAGNSTICO EXMENES DE LA HALITOSIS...
Chile VIII Universidad de Concepcin Odontologa Salud y Belleza / Lunes 30 de Mayo del ao 2005 /
20:08 76150 Visitas Ranking Google Facebook Twitter
INTRODUCCI

Una de las complicaciones frecuentes que podemos encontrar en las personas, y en un
gran porcentaje, es el mal olor proveniente de la cavidad bucal. Este hecho, como todo
mal olor que presente una persona, conlleva serias repercusiones, tanto en el mbito
personal, como social.

Los variados orgenes que puede presentar este hecho hace que exista en la
comunidad un gran desconocimiento acerca del tema, y su alto grado de incidencia en
la poblacin hace necesario identificar el problema y buscar la forma en cmo
solucionarlo.

La halitosis es una manifestacin de algn problema o alguna patologa existente, por
lo que es necesario, como odontlogos, identificar la causa, explicrselo a los
pacientes, crear conciencia en ellos y, por ltimo, solucionarlo.



OBJETIVOS


Objetivo General:

- Definir el concepto de halitosis, su etiologa, microbiologa y tratamiento.



Objetivos Especficos:

- Identificar los parmetros y variables que permitan diagnosticar la halitosis.
- Conocer los distintos exmenes complementarios que ayudan al diagnstico de sta.
- Clasificar la Halitosis.
- Identificar factores coadyuvantes de la Halitosis.
- Plantear un plan de tratamiento efectivo para solucionar la halitosis.



DEFINICIN Y EPIDEMILOGA DE HALITOSIS


La halitosis es una complicacin frecuente que se estima se encuentra en un gran
porcentaje de la poblacin general y que acarrea serios repercusiones personales y
sociales.

Se define halitosis como el olor anormal del aire espirado, aliento ftido, bromopnea o
fetor ex ore.

La halitosis no consiste en una enfermedad, sino en un sntoma o signo de posibles
enfermedades, ya que es un problema que se evidencia hacia el exterior y es notado
por otras personas.

Su etiologa es multifactorial, pero la halitosis es usualmente causada por el
metabolismo de bacterias de la lengua, saliva o placa bacteriana. La mayora de los
casos de halitosis son de origen bucal, las superficies de la cavidad oral son las
responsables del mal olor, ms especficamente el dorso posterior de la lengua. Sin
embargo, algunos casos son de etiologa extraoral.

Con respecto a su distribucin, se ha encontrado que puede afectar por igual a ambos
sexos, ya que no existe diferencia entre el porcentaje de hombres y mujeres afectados.
Por otra parte, con respecto a la edad tampoco se han encontrado diferencias
significativas entre jvenes y adultos, observndose que es un problema que puede
afectar sin distincin a los distintos grupos etreos.

Segn Encina y Olivares (tesis de Pre-grado escuela de Odontologa; 2002) se concluy
que:

1. La prevalencia de halitosis en la poblacin que consult a la Escuela de Odontologa
durante el perodo Mayo Agosto 2002 fue de un 33.9%.
2. La distribucin en relacin al sexo fue de un 65% para las mujeres y un 35% para
los hombres, adems el 100% se encontraba bajo los 59 aos, estando la mayor
cantidad entre 30 y 39 aos y entre 50 y 59 aos.
3. En el 100% de los pacientes la halitosis responda a un origen bucal, de la cual un
70% presentaba una causa mixta (periodontal-lingual) y el 30%, slo una de estas dos
causas. En el 25% de los pacientes se encontraron otros factores bucales asociados.
4. En los pacientes con recubrimiento lingual el 100% de los casos presentaban un
valor organolptico positivo del mismo.
5. Existe una correlacin positiva entre el mal olor captado organolpticamente y el
incremento del valor de PSR
6. En el 100% de los casos las mediciones organolpticas positivas se relacionaron con
valores Halimeter por sobre las 200 ppb y las mediciones organolpticas negativas
presentaron valores por debajo de las 200 ppb.


MICROBIOLOGA y COMPUESTOS ODORFEROS

Aunque la lengua y las condiciones periodontales han sido reportados como los
factores de mayor induccin de halitosis, el principal agente causal del mal olor es la
presencia de compuestos voltiles de sulfuro (CVS), entre estos se incluyen
mayoritariamente el metilmercaptano, sulfuro de hidrgeno y sulfuros de dimetilo.
Existen adems otros compuestos voltiles que se han relacionado con la produccin
del mal olor oral como la cadaverina, putrescina y escatoles. Sin embargo, la relacin
entre estos compuestos y la lengua y condicin periodontal an no han sido
completamente comprendidos.

Las bacterias son imprescindibles en la produccin de mal olor. Slo las bacterias gram
negativas anaerobias producen mal olor o CVS. Entre estas bacterias destacan
Peptoestreptococs, Selenomonas, Centpedas, Bacteroides y Fusobacterium. Adems se
ha establecido que varias bacterias subgingivales como Treponema Dentcola,
Porphiromona Gingivalis, F. Nucleatum, Eubacterium y P. Intermedia pueden producir
grandes cantidades de metilmercaptano y sulfuro de hidrgeno a partir de pptidos
que contienen grupos sulfuro.

La produccin de CVS se ve favorecida bajo condiciones alcalinas, por lo que la
halitosis se produce por la degradacin proteoltica de sustratos proteicos, como
pptidos que contienen cistena, que es el principal productor de sulfuro de hidrgeno,
o metionina, que produce mayoritariamente metilmercaptano.

Otras especies bacterianas como la familia Enterobacteriaceae, tambin pueden ser
responsables de la produccin de mal olor, ya que se ha observado que estas bacterias
producen una alta cantidad de cadaverina. Esta sustancia contribuye en menor grado
al mal olor oral en comparacin con los CVS y no se relaciona con la cantidad de CVS
encontrados.

El mal olor corresponde a una pequea porcin de CVS intraorales que se volatilizan
cuando la saliva y los tejidos blandos exceden la saturacin de CVS, luego de su
absorcin.
Se ha determinado que las personas que se quejan de mal olor o que son
diagnosticadas de halitosis, normalmente tienen valores ms altos de bacterias que
colonizan la superficie de la lengua, especialmente una proporcin ms alta de
bacterias gram negativas.



ETIOLOGA DE LA HALITOSIS


La causa ms frecuente e importante de halitosis se debe a la presencia de gases
derivados del sulfuro que surgen del metabolismo de grmenes anaerobios de la
cavidad bucal, especialmente de lengua y labios.

La etiologa, en general, comprende el origen oral, de las vas respiratorias, el origen
digestivo, aqul asociado a condiciones sistmicas, y el de etiologa inexistente.

A continuacin describiremos cada una de las causas antes sealadas.


1.- De origen oral.

Se asocian como causas principales las alteraciones que afectan a la lengua, mucosas,
encas, dientes y saliva.


Salival:

La saliva cumple la funcin de barrido mecnico junto con otras estructuras bucales
higienizando la mucosa oral, lengua y dientes, lavando continuamente detritus y
bacterias con potencial odorfero. Adems es un solvente del ambiente oral qumico,
controlando el olor bucal. Por lo tanto, la reduccin de la proporcin del flujo salival y
el estancamiento salival, contribuyen a la formacin de la halitosis. A esto hay que
sumarle el rol de buffer neutralizante de la saliva que favorece la produccin del mal
olor y el hecho que proporciona sustratos fcilmente oxidables, lo que provoca
deplecin de oxgeno, generando compuestos voltiles odorferos.

Se puede presentar disminucin de la salivacin en los casfs de un aporte insuficiente
de lquidos, stress, sndrome de Sjgren, despus de hablar por largos perodos de
tiempo, irradiacin de la cabeza y cuello, con el avance de la edad y en la
administracin de algunos frmacos, como antihipertensivos, antihistamnicos y los
usados en la enfermedad de parkinson, entre otros, y durante el sueo.


Periodontal:

Se ha encontrado que en casos de gingivitis, periodontitis y abscesos periodontales
intervienen bacterias que tambin estn implicadas en la halitosis. En las bolsas
periodontales, especialmente en las profundas, se encuentran colonias de bacterias
anaerbicas responsables de la emisin de compuestos voltiles odorferos, entre los
cuales destaca el Porphiromona gingivalis. Incluso, en estas bolsas es posible
encontrar gran cantidad de sustratos proteicos esenciales para el metabolismo
bacteriano. Debido a esto, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad
periodontal producen una halitosis ms intensa que personas sanas periodontalmente.


Lingual:

Se ha determinado que el sito intraoral que genera mayor halitosis es el dorso de la
lengua, producto de la estructura papilar y gran rea superficial lingual que retiene
grandes cantidades de leucocitos muertos, clulas epiteliales descamadas, bacterias,
elementos sanguneos y nutrientes procedentes de la saliva, dieta y mucosidades de la
faringe, todo lo cual conforma una pelcula conocida como recubrimiento lingual que es
el foco principal de produccin del olor oral.

Esta pelcula es cuatro veces mayor en un paciente con enfermedad periodontal que en
uno sano.

La conjuncin de un recubrimiento grueso con fisuras linguales profundas proporciona
un nicho frtil para que proliferen bacterias anaerobias, las que a su vez disminuyen la
tensin de oxgeno y se ven protegidas de la accin de arrastre salival, todo lo cual
resulta en una mayor produccin de agentes odorferos y mal aliento.

Lo anterior puede ser reducido, en pacientes sanos o con enfermedad periodontal,
mediante la eliminacin del recubrimiento lingual por el cepillado, raspado de la
superficie dorsal de la lengua y por el uso de enjuagues con clorhexidina, los que
producen un cambio en la flora microbiana que evoluciona, tornndose facultativa y
menos odorfera.


Otras causas orales:

Dentro de otras causas se encuentran las referentes a mucosas que incluyen a las
aftas, herpes, lceras y liquen; dentarias como son caries, pulpitis ulcerativa y necrosis
pulpar de molares. Adems se consideran a la gingivitis ulcero necrtica aguda,
ulceraciones por diabetes, complicaciones posoperatorias de amigdalectomas o
cirugas reconstructivas orales, cnceres bucales, candidiasis, alimentos impactados,
retencin de placa bacteriana por restauraciones sobre extendidas, tabaquismo y uso
de aparatos protsicos mal higienizados.


2.- Causa respiratoria:


a) Vas respiratorias altas:

Corresponden a cerca del 10% de los casos de halitosis. Entre stas tenemos:

- Alteracin del flujo nasal de aire o mucus debido a plipos, cuerpos extraos,
anomalas craneofaciales, tumores nasofarngeos y cicatrices por rinoplastas, los que
dan lugar a la halitosis.
- Sinusitis maxilar crnica de origen dentario y goteo posnasal de los senos
paranasales de origen alrgico, que se vehiculiza hacia el tercio posterior de la lengua,
generando mal aliento.
- Faringitis recurrente.
- Amigdalitis, que corresponde a cerca del 5% de la halitosis.


b) Vas respiratorias bajas (pulmonar):

Por alteraciones infecciosas de los rganos bronquiales y pulmonares, como en el caso
de tuberculosis, neumona, bronquitis, enfisema y carcinoma del pulmn.


3.- Digestiva:

Puede deberse a:

- Infeccin por Helicobacter pylori en las lceras gstricas.
- Reflujo gastroesofgico.
- Carcinoma gstrico.
- Sndrome de mala absorcin.
- Digestiones pesadas.
- Fstulas gastroclicas, donde hay un paso de gases del intestino grueso al estmago
y de ste a la boca.
- Hernia del hiato.

Estos posibles factores son apoyados por pocos repo{tes por lo que no estn
totalmente aceptados.


4.- Condiciones sistmicas:


Diabetes:

Cuando no est controlada, el aliento cetnico constituye una causa importante de
halitosis.

Nefropatas:

En nefropatas que provoquen uremia, se puede percibir un mal aliento con olor a
amonaco en pacientes que la padecen.


Trimetilaminuria:

Corresponde a un trastorno metablico que resulta en un mal aliento debido a la
acumulacin en el sudor, orina, aliento y otros fluidos, de un metabolito de la colina
que es la trimetilamina, ya que sta no se degrada debidamente.


Trastornos hepticos y biliares:

Los que otorgan un mal aliento como en el caso de la cirrosis heptica.


5.- Causa inexistente:

La quinta causa se debe a un fenmeno que presenta un pequeo porcentaje de la
poblacin que se denomina halitofobia, donde las personas creen presentar un mal
aliento, siendo ste inexistente.


IAGNSTICO DE LA HALITOSIS

Una vez realizada una acuciosa anamnesis general del paciente, as como un completo
examen intraoral y extraoral, debe ser realizada una anamnesis particular para el
diagnstico de la halitosis, esta debe ir, adems, acompaada de exmenes especficos
que nos permitan confirmar o refutar el diagnstico de halitosis y de corroborarlo,
conocer su origen.

La anamnesis especfica se puede basar en un sencillo, pero detallado cuestionario
desarrollado por Cambra, el cual es especificado a continuacin:

Se nota usted mismo mal aliento?
Lo notan otras personas?
Cunto tiempo hace que lo nota?
Qu nivel de mal aliento le notan otras personas?
A qu distancia le notan el mal aliento?
Interfiere en su vida?
Se protege con la mano?
Realiza algn tipo de tratamiento o mtodo defensivo?
Cul es su distancia de seguridad?
Lo ha consultado con su mdico?
Lleva usted una vida estresada, profesional o privada?
Acostumbra a comer ajos, cebollas, ajes, especias, tomar alcohol, etc.?
Tiene mal sabor de boca?

Mujer:
Nota si el mal aliento empeora con el ciclo menstrual?

Historia periodontal:
Se hace regularmente limpieza de boca?
Se cepilla la lengua?


Exploracin oral:
Placa dental acumulada
Clculo supragingival
Prtesis y restauraciones defectuosas
Absceso gingival
Estomatitis
Aspecto de la lengua
Lengua rugosa
Gingivitis
Periodontitis
Bolsas periodontales


Saliva:
Consistencia
Cantidad


Luego de haber realizado la anamnesis especifica para la halitosis, es posible clasificar
al paciente que ha resultado ser halitsico en uno de los siguientes grupos descritos
por Cambra:

1) Paciente consciente de su problema: es el paciente ms fcil de tratar, pues quiere
resolver su problema y ellos buscan al clnico para resolver su problema. Es el tipo ms
frecuente

2) Pacientes que no saben que tiene halitosis: estos pacientes acuden por que son
obligados por terceros. Se necesita ser cauteloso y poseer suma discrecin y criterio
adems de respaldarnos por argumentos clnicos.

3) Pacientes que creen ser halitsicos sin serlos: tambin conocidos como
halitofbicos. Con ellos son valiosas las pruebas de medicin objetiva.


EXMENES ESPECFICGS

Previf a la realizacin del examen, el paciente debe ser instruido acerca de qu
acciones puede y no puede realizar, de manera de objetivar el resultado del examen y
evitar falsos negativos o falsos positivos.

La mayora de los autores sugiere el siguiente listado de condiciones preparatorias para
el examen:

1.- No comer nada 8 horas antes de la visita y no beber nada 3 hrs. antes.
2.- No cepillarse, ni usar instrumento de aseo bucal 8 hrs. antes de la visita.
3.- No fumar ni beber alcohol 12 hrs. antes de la visita.
4.- No utilizar mentas, ni enjuagues al menos 12 hrs. antes de la visita.
5.- No comer ajo, cebolla o especias 48 hrs. antes.
6.- No tomar antibiticos al menos 3 semanas antes de la visita.
7.- No usar cosmticos o lociones el mismo da de la visita.
8.- No masticar chicle al menos 8 hrs. antes de la visita.


Tipos de exmenes


1.- Organolpticos

El paciente debe cerrar la boca por tres minutos, periodo durante el cual respira por la
nariz. Despus de esto el paciente debe espirar a travs de la boca suavemente en la
cara del examinador, para que se pueda oler los gases que son emitidos por el
paciente.

Para clasificar el mal aliento se han desarrollado diversas escalas, por Ej., Richter
utiliz una escala de 0 a 5:

0= sin mal aliento
1= mal aliento escasamente detectable
2= suave mal aliento
3= mal aliento moderadamente ofensivo
4= mal aliento suavemente ofensivo
5= mal aliento opresivamente ofensivo

Ventajas: mtodo popular, ms cercano a la realidad del paciente, buena relacin
costo beneficios, capaz de percibir mal olor sin importar su origen molecular.

Desventajas: incmodo para el paciente por tener que soplar en la cara del
profesional, diferente criterio de evaluacin entre distintos evaluadores, diferente
umbral olfatorio de los examinadores.


2.- Monitor porttil para medicin de CVS

Halimeter ha sido el primer instrumento para ser utilizado para medir CVS en partes
por billn (ppb).

Debido a su pequeo tamao, ser porttil, su tcnica no invasiva y de fcil ejecucin,
su rapidez de resultado y capacidad para generar motivacin, el Halimeter es
ampliamente utilizado tanto en la consulta como en estudios de prevalencia.

Segn Tronzetich, el umbral de metil sulfuro concentrado en el aire para ser detectado
por el Halimeter debe ser de 0,5 ng/ 10 mL., lo que corresponde a un tercio de lo que
se requiere para el H2S.

Utilizando el Halimeter, podemos clasificar la halitosis en:

i. Ligera: 200 a 299 ppb
ii. Moderada: 300 a 499 ppb
iii. Severa: sobre 500 ppb.
3.- Halitest

Este test permite correlacionar los valores de CVS generados dentro de la boca,
especficamente, los emitidos desde el recubrimiento lingual. El Halitest corresponde a
un medio de cultivo modificado, enriquecido con cistena p metionina, adees de
contener pequeas cantidades de acetato, permitiendo el crecimiento de bacterias
anaerobias. Este medio cambia de color cuando es expuesto a los CVS generados al
interactuar bacterias anaerobias con la cistena y metionina del medio de cultivo.


4.- Cromatografa de gases

La cromatografa de gases consiste en separar y analizar las diferentes sustancias
segn sus diferentes afinidades por un material absorbente. En el proceso, una mezcla
gaseosa de las sustancias pasa a travs de un cilindro de cristal que contiene el
absorbente, que puede estar impregnado con un lquido no voltil que acta como
solvente (Ej. el nitrgeno), para uno o ms de los componentes gaseosos.

A pesar de su alta complejidad y costo, es el nico que ofrece indicaciones reales a la
presencia de CVS involucrados en el mal olor.


5.- Detectores de quemiluminescencia.

Un estudio reciente sobre las tcnicas de medicin actuales da cuenta del progreso
obtenido de quemiluminescencia)nitrgena. Este detector, permi}e la medicin precisa
de los compuestos de nitrgeno como, indol y cadaverina. Esto permite determinar si
estos compuestos estn o no presente en, hasta ahora, concentraciones no detectables
en el aliento.




CLASIFICACIN DE LA HALITOSIS


1.- Halitosis no asociada a patologas o transitoria:

Es aqulla que se produce al haber ingerido comidas que tienden a producir mal olor,
haber fumado de manera considerable o haber realizada otro tipo de actividades que
producen mal aliento, pero sin tener estos pacientes una patologa especfica que
exteriorice, como signo, un aliento desagradable. Esta halitosis se caracteriza por
permanecer solamente unas horas luego de que el factor causal lo produzca.

Algunos alimentos que pueden contribuir al mal aliento de origen transitorio son las
bebidas alcohlicas (resecan la boca e impiden la accin antimicrobiana de la saliva),
las dietas ricas en protenas, como carnes, y los lcteos en adultos con intolerancia a la
lactosa (se acumulan desechos proteicos que son aprfvechados por las bacterias
pestilferas); o ciertos productos que producen acidez, como el caf, la salsa de tomate
o los ctricos (en un medio cido los grmenes proliferan ms rpido). Tambin se
describen como productores de mal olor alimentos como el pescado, que tienen gran
cantidad de vitaminas y empeora el problema al ser consumido en grandes cantidades;
el repollo, o la cebolla cruda y ajo porque contienen sustancias que se absorben,
recorren el torrente circulatorio y se terminan exhalando por la boca.


2. Halitosis asociada a patologas o patolgica:

Esta halitosis corresponde a aquellos casos en que s existe algn tipo de patologa que
da como resultado el signo evidenciable de halitosis.

Puede entrar en esta categora una halitosis transitoria repetida e intensa.

Para la halitosis patolgica se han descrito varios orgenes, siendo los ms
importantes:

a) Bucal:
- Periodontal
- Lingual

b) Respiratorio:
- Nasal
- Pulmonar

c) Asociado a condiciones sistmicas y procedencia gastrointestinal.




Origen y etiologa de la halitosis patolgica

Las estadsticas muestran que el 85% a 90% de los casos con halitosis, el mal aliento
procede de la boca, y en el 10% a 15% restante, el mal olor procede de la nariz, es
decir, al menos el 95% de los pacientes consulta por mal olor de origen buco-nasal,
correspondiendo el 5% restante a causas pulmonares o sistmicas.


Origen bucal

Diversos estudios han asociado como principales causas orales de halitosis la presencia
de recubrimiento lingual y enfermedades que afectan al periodonto. (Causas orales de
halitosis son de un 87%, de los cuales 51% se asocian a recubrimiento lingual, 17% a
gingivitis, 15% a periodontitis y 17% a la combinacin de factores).

Existen otros factores, que en menor o mayor grado pueden influir en el aliento de una
persona, por ejemplo, el rol de la saliva.


a) Rol de la saliva

El flujo salival es de gran importancia para la manifestacin clnica de un problema de
mal aliento. El hecho de que frecuentemente se relacione la halitosis con la xerostoma
y el sueo (su disminucin dentro del ciclo circadiano, cese de masticacin, etc.)
demuestra su importancia de su rol en la halitosis.

Diversos autores han encontrado que la reduccin de la proporcin del flujo salival y
del estancamiento de la saliva son contribuyentes en la formacin del mal olor oral.
Esto lo debemos tener en consideracin si pensamos que es un problema bastante
frecuente, sobre todo en poblaciones de mayor edad.

Algunos casos en que se puede encontrar dficit de salivacin son: un aporte
insuficiente de lquidos; hablar despus de largos periodos de tiempo; situaciones de
stress; algunos frmacos antihistamnicos, antihipertensivos y los que se utilizan para
combatir el Parkinson; irradiacin de cabeza y nuca, etc.

La saliva tiene diversas funciones que ayudaran a explicar lo anterior. Dentro de estas
funciones estn el barrido mecnico, que en conjunto con la accin muscular de la
lengua, cara interna de las mejillas y labios, determinan una accin de arrastre que
higieniza los sitios accesibles de la mucosa bucal, lengua y dientes, lo que permite el
lavado continuo de bacterias y detritus con potencial odorfero. La saliva tambin acta
como un solvente en el ambiente oral qumico, lo que sirve para controlar el olor bucal;
los compuestos voltiles disueltos en la saliva no huelen hasta que se hayan evaporado
en el aire bucal. Por lo tanto, si se reducen sus concentraciones en la saliva por medio
de la estimulacin del flujo salival, ser ms difcil para la presin de vapor en la boca,
causada por la inhalacin o exhalacin, evaporarlos en el aire bucal, por lo tanto ser
percibidos.

A pesar del rol benfico de la saliva, sta proporciona sustratos que son fcilmente
oxidados y en el proceso facilitan la deplecin de oxgeno. Esto facilita las condiciones
para producir compuestos voltiles odorferos.

El pH es otro factor que se debe tener en cuenta en el desarrollo del mal olor, si se
considera que la neutralidad y la alcalinidad favorecen la produccin de mal olor. Un
pH cido previene la formacin de los productos finales del metabolismo que producen
mal olor, mediante la inactivacin de enzimas requeridas para la degradacin de
aminocidos. Se debe tener en cuenta, entonces, la accin buffer neutralizante de la
saliva, teniendo presente que el pH salival medido en seres humanos es variable, y los
rangos normales oscilan entre 5,7 a 7,6. Se puede decir que el pH normal de la saliva
esta prximo a la neutralidad, registrndose una media de 6,75.


b) Relacin entre mal olor y enfermedad periodontal

Esta relacin se ha estado investigando hace aos. Se relaciona principalmente porque
en la periodontitis intervienen bacterias que tambin estn asociadas en la halitosis,
aunque esto no indica que todas las personas que posean halitosis, poseen
periodontitis, ya que existen pacientes con periodonto sano que sufren de halitosis.

En los pacientes con periodontitis se detectan niveles ms elevados de CVS que en
individuos sanos (Yaegaki y Sanada, 1992). Respecto a esto, se ha demostrado que en
los sacos periodontales ms profundos se producen mayores cantidades de CVS que en
los sacos menos profundos. Tambin los niveles de CVS en el aliento se incrementan
proporcionalmente con el nmero de localizaciones que sangran al sondaje. Por lo que
existe una correlacin positiva entre la cantidad de produccin de CVS (mediciones de
la boca entera y sacos individuales) y la severidad y extensin de la enfermedad
periodontal. Estos sacos profundos estn colonizados por bacterias anaerbicas
responsables de la emisin de CVS. Tambin en estos sacos existe una gran cantidad
de sustrato proteico esencial para el metabolismo bacteriano. Tambin se ha
demostrado que la saliva incubada de pacientes con enfermedad periodontal, produce
olor ms intenso que un paciente con periodonto sano.

Al exponer los tejidos mucosos a los CVS, stos incrementan su permeabilidad.
Adems, la mera exposicin de los antgenos bacterianos como el LPS, que induce la
inflamacin gingival, no es suficiente para causar gingivitis, requiriendo el LPS la
presencia de un agente preexistente para penetrar en el epitelio gingival sano. Debido
a lo anterior, los CVS potencian la facilidad de penetracin del LPS para originar
inflamacin.

Tonzetich ha propuesto un modelo esquemtico sobre la patognesis de la
periodontitis, el que es planteado de la siguiente forma: la placa supragingival aerbica
promueve una disminucin de oxigeno, y las bacterias anaerobias crecen dentro del
surco gingival. Despus de esto, los CVS producidos por el aprovechamiento de
protenas por anaerobios, producen incremento de la exfoliacin epitelial y de la
permeabilidad, lo que permite el acceso de endotoxinas bacterianas y CVS al tejido
conectivo subyacente. Producto de la inflamacin y destruccin de colgeno por los
CVS, resultan cantidades elevadas de pptidos y aminocidos en el fluido gingival, lo
que provee ms sustrato para la produccin de CVS por bacterias anaerobias.

Todo lo anterior afirma la alta posibilidad de que un paciente con periodontitis sufra
problemas de halitosis, por lo tanto, en un paciente con halitosis, es requisito
fundamental un examen periodontal completo.


c) Relacin con lengua

Diversos autores han identificado a la superficie del dorso posterior de la lengua, como
el principal sitio intraoral de generacin de CVS y mal aliento. Esto debido a la gran
rea de superficie lingual, y su estructura papilar que retiene cantidades considerables
de clulas epiteliales descamadas y leucocitos muertos. En los 2/3 anteriores de la
lengua no se generan tantos CVS, ya que el habla y la deglucin ponen a esta zona en
contacto con las rugosidades del paladar, lo que limpiara la lengua.

Tambin se ha establecido que las bacterias anaerobias que son capaces de producir
CVS, son recambiadas rutinariamente en este lugar. Como vimos anteriormente,
algunos pacientes con enfermedad periodontal pueden sufrir de mal olor crnico, y en
este subgrupo de pacientes, la pelcula que cubre el dorso posterior de la lengua,
conocida como recubrimiento lingual, es el foco principal de produccin del olor oral. El
recubrimiento lingual corresponde a un conjunto de sustancias, que incluyen
elementos de la sangre y otros nutrientes (provenientes de saliva, dieta y mucosidades
de la faringe), grandes cantidades de clulas epiteliales descamadas y bacterias. El
recubrimiento lingual es cuatro veces mayor en un paciente con problemas
periodontales que en un paciente periodontalmente sano.



Halitosis: mal aliento. Los compuestos voltiles de sulfuro son los causantes de la
halitosis. (metilmercaptano sulfuro de hidrgeno, disulfuro de dimetilo). Para producir
el mal olor es necesario la presencia de bacterias (anaerobias gram negativas). Hay
una relacin directa entre la halitosis y la enfermedad periodontal).
10 % de las personas tiene flujo salival bajo (aporte insuficiente de lquidos, hablar
durante mucho tiempo, etc.).
Muchas veces el problema del mal olor se concentra en el dorso de la lengua, incluso
en pacientes con periodontitis incipiente.
Cuando el flujo salival alcanza un nivel mnimo, como es en la noche, el mal olor se
halla en un nivel mximo.
El 10 % de los casos de mal olor no proceden de la boca, sino de las vas nasales.
El 5 % de la Halitosis est relacionada con la patologa amigdalar.

Miyazaki et al. 1996

Relacin directa entre los niveles de CVS y el grado de cubrimiento lingual con
bacterias.


El 84 % de las personas tendr un grado de cubrimiento mnimo de la lengua (menor
a 1/3 de la superficie lingual) o nulo.
El 13 % entre 1/3 y 2/3 de la superficie lingual.
El 3 % supera el grado de cubrimiento de 2/3 de superficie lingual.
Por lo tanto, la halitosis tiene origen en la boca en el 87 % de los pacientes y en casi
la mitad de ellos la causa principal es el dorso de la lengua.






TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS


Protocolo de tratamiento:

Definir si la halitosis es de origen oral o extraoral, mediante un adecuado examen y
anamnesis:

Se debe reconocer la duracin, la evolucin, el inicio, las caractersticas, el patrn de
evolucin y descripcin de la halitosis, mediante un buen diagnstico clnico e
instrumental.

Si la causa de la halitosis es extra oral, se deber derivar al paciente al especialista
indicado; si est asociada a enfermedades orales o a factores coadyuvantes locales, se
debe incluir dentro del tratamiento:

Instaurar tratamiento periodontal
Uso de pastas y colutorios, capaces de convertir las formas voltiles de los CVS en
formas no voltiles
Enseanza de tcnica de cepillado y de remocin de placa lingual


1.- Limpieza qumica:

Se pueden utilizar distintos productos para el tratamiento, segn su objetivo; los que
se pueden clasificar en:

1. Para enmascarar: a base de mentol y regaliz, los cuales poseen un efecto transitorio
y no alteran la causa del mal olor

2. Antibacterianos: cloruro de cetilpiridinio y cloruro de benzetonio: son amonios
cuaternarios con actividad antibacteriana in vitro. In vivo, su actividad se ve limitada
por el alto clearence en la cavidad bucal (no se adhieren a la superficie) se utilizan en
colutorios unidos a otros compuestos qumicos.

3. Aceites fenlicos aromticos: (timol, eugenol) poseen actividad antibacteriana y
antiinflamatoria. Destaca el triclosn, que es un compuesto aninico que acta en
bajas concentraciones como bacteriosttico y a mayores concentraciones, como
bactericida; no posee sustantividad, pero su unin a compuestos como el gantrez o
zinc permite un clearence ms lento.

4. Clorhexidina: bisguanidina bicatinica, antisptico intrabucal ms potente, alta
capacidad antibacteriana y gran capacidad de sustantividad. El uso prolongado (por
ms de dos semanas) causa tinciones reversibles y alteraciones gustativas.


Conversin de las formas voltiles de los CVS en no voltiles

1. Bicarbonato de sodio en pasta dental.

2. Cloruro de zinc: posee actividad antimicrobiana, reduce la degradacin de elementos
celulares en la saliva y disminuye la permeabilidad de las membranas al paso de los
CVS.


Uso de productos que cumplen varios objetivos al mismo tiempo (combinaciones)

Triclosn + Cloruro de zinc
Triclosn + Alfa ionina
Clorhexidina en bajas dosis +lactato de zinc + cloruro de cetilpiridinio


2.- Cambio de hbitos:

El paciente debe evitar las comidas olorosas, reducir los intervalos de las comidas;
debe llevar a cabo cambios en sus hbitos que favorezcan la oxigenacin de la boca,
tales como disminuir consumo de cigarrillos, alcohol, tomar agua, etc.


3.- Control mecnico:

Tambin se debe recalcar la tcnica de cepillado, poniendo especial nfasis en la
remocin de placa y recubrimiento lingual, ya sea con cepillo o con limpiadores
linguales.

Los beneficios generales de la limpieza lingual son:

1. Mejorar la capacidad del gusto
2. Eliminar el cubrimiento lingual
3. Prevenir la formacin de placa sobre los dientes , siendo una medida preventiva
eficaz contra caries y enfermedad periodontal.

La higiene lingual debe incluirse en los hbitos de higiene oral normales, con
consideraciones diferentes en pacientes sanos o en pacientes con halitosis o
enfermedades periodontales.

Los efectos del cepillado o raspado lingual son importantes a corto plazo (mas o menos
4 horas), ya que se pierden rpidamente. Es por eso que se debe tener presente la
necesidad de dar un tratamiento combinado, es decir mecnico-qumico. En la primera
fase (fase de choque), se debe utilizar un colutorio con una frecuencia de dos veces al
da; luego de esto se puede reducir la frecuencia (fase de mentenimiento) a una vez
diaria. Siempre debe usarse el raspador lingual antes del colutorio.
Resultados del tratamiento

La investigacin ha demostrado que las concentraciones salivales de tiol (como
mercaptano), precursor del olor bucal desagradable, pueden ser considerablemente
reducidas, mediante el uso de soluciones o pastas que contienen perxido de
hidrgeno.

Tras el tratamiento, el paciente debe ser reevaluado, valorando tanto las pruebas
organolpticas, como la emisin de gases postratamiento; medida mediante el
Halimeter. De esta manera, se determina si el tratamiento ha sido efectivo tras 4 a 6
semanas, y, por tanto, se han identificado suficientes factores etiolgicos involucrados,
y stos han sido controlados. Si no ha sido controlado el problema, se debe realizar
una revisin del diagnstico, tratando de identificar posibles causas no orales u orales
inadvertidas.

Una vez revisada la reevaluacin, se debe proponer un plan de mantenimiento al
paciente. Los controles peridicos deben quedar en manos del paciente, sobretodo si
es capaz de identificar su propio mal olor. El paciente debe saber que la halitosis puede
recidivar si no se realiza el correcto desarrollo del plan de tratamiento, un seguimiento
y controles peridicos.

Las evaluaciones es recomendable realizarlas cada tres meses, motivando y corrigiendo
los errores en la tcnica.


Ejemplos de evaluacin pretratamiento y postratamiento usando Halimeter


Caso 1. Paciente con halitosis imaginaria, evidencindose bajas concentraciones de
CVS


Caso 2. Paciente con halitosis.


Antes del tratamiento Despus del tratamiento


Caso 3. Paciente de mantencin periodontal, que no consulta por halitosis


Antes del tratamiento Despus del tratamiento




CONCLUSIONES


La causa ms frecuente de halitosis se debe a la presencia de gases derivados del
sulfuro, que surgen del metabolismo de grmenes anaerobios de la cavidad bucal,
presentes, especialmente, en lengua y labios.

Dentro de las causas generales de la halitosis, tenemos las del origen bucal, del
aparato respiratorio, del aparato digestivo, asociado a combinaciones sistmicas y las
de etiologa inexistente.

Una de las principales causas de la halitosis es la mala higiene lingual, ya que el mal
olor es directamente proporcional a la cantidad de placa acumulada sobre la lengua.

Los enjuagues bucales son efectivos en disminuir los determinantes de la halitosis,
aunque se debe instruir al paciente en tcnicas de cepillado y de remocin lingual.



BIBLIOGRAFA


Cambra, J.J. Atlas de Periodoncia. Cap. 12. 3 Ed. 2000.
Encina, C. Olivares, I. Prevalencia de halitosis en pacientes que consultan en la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Valparaso, durante el perodo Mayo-
Agosto de 2002. Tesis de Pregrado. 2002.
Herrera, D. La lengua, sus implicaciones en la salud bucal. Dentaid. Espaa. 1998.
Schmidt, F. Misson, S. The correlation between organoleptic mouth-odor ratings and
levels of volatile sulfur compounds. Oral surgery Oral medicine Oral patology. Vol. 45,
pp 560-567, Abril de 1978.
Tonzetich, J. Production and origin of oral malodor: A review of mechanisms and
methods of analysis. Journal of Periodontology. Vol 48, pp 13-9, 1977.
Varios autores. La Halitosis, II simposium Dentaid. Dentaid, Espaa 1999.




http://apuntesodontologia.tripod.com/

Revisiones Bibliogrficas:
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 44 N 3 / 2006 >
Recibido para arbitraje: 30/03/2005
Aceptado para publicacin: 20/04/2005
Mara Eugenia Velsquez Gimn. Odontlogo U.C.V., Especialista en
Odontologa Operatoria y Esttica. Profesor Colaborador del Postgrado de
Odontologa Operatoria y Esttica de la Facultad de Odontologa U.C.V.
Olga Gonzlez Blanco. Odontlogo U.C.V., Magster Scientiarum en
Odontologa Restauradora y Oclusin Universidad de Michigan, Profesor
Titular, Coordinadora del Postgrado de Odontologa Operatoria y Esttica de
la Facultad de Odontologa U.C.V.
RESUMEN
Para desarrollar un plan de tratamiento efectivo, es necesario establecer un
diagnstico seguro que depender de la interpretacin de los datos recolectados en
la anamnesis del paciente, del examen clnico y de los resultados obtenidos a travs
de los mtodos de dignstico (cualitativos o cuantitativos) empleados por el
odontlogo. Hasta ahora, no existe un producto nico para combatir la halitosis. La
eficacia a corto y a largo plazo de la mayora de los productos para el tratamiento
del mal aliento no se ha establecido claramente. Los avances recientes en la
comprensin de la etiologa de la halitosis han permitido el desarrollo de nuevas
tcnicas para su evaluacin y manejo.

Palabras Clave: Halitosis, Evaluacin Organolptica, Monitor de Sulfuros,
Cromatografa de Gases, Higiene bucal.


ABSTRACT
To develop an effective treatment plan, it is necessary to establish a diagnosis that
will depend on the interpretation of the data gathered in the patient's anamnesis, of
the clinical exam and of the obtained results through the diagnostic methods
(qualitative or quantitative) used by the dentist. Up to now, an unique product
doesn't exist to combat the halitosis. The effectiveness to short and long term of
most of the products for the treatment of the halitosis has not settled down clearly.
The recent advances in the understanding of the etiology of the halitosis have
allowed the development of new techniques for their evaluation and handling.

Key word: Halitosis, Organoleptic Assessment, Sulphide Monitor, Gas
Chromatography, Oral Hygiene


I. INTRODUCCION
Aunque la halitosis es una de las condiciones mdicas ms comunes, generalmente,
los odontlogos y los mdicos estamos poco informados sobre los mtodos para el
diagnstico y el tratamiento de la misma. La tardanza de la comunidad
odontolgica en reconocer la importancia del estudio de la halitosis se debi, tal
vez, a que el impacto social pareca mayor que el impacto mdico. Los esfuerzos
por solucionar el problema estaban orientados a enmascarar el mal aliento a travs
de paliativos que no resolvan la causa fundamental. Sin embargo, como se ha
sugerido que un 90% de los casos de halitosis tienen su origen en la cavidad bucal,
se ha observado un creciente inters por su estudio en nuestro campo.

Es determinante que nos capacitemos para realizar un diagnstico confiable con la
finalidad de desarrollar un tratamiento efectivo. El odontlogo debe emplear los
datos recopilados en la historia clnica del paciente y los resultados obtenidos a
travs de los mtodos de diagnstico cualitativos y cuantitativos disponibles para,
finalmente, aplicar las diferentes estrategias de control del mal aliento.

Por estas razones, el objetivo de este trabajo es describir los mtodos para lograr
un correcto diagnstico y establecer, segn las diferentes alternativas existentes,
un tratamiento adecuado de la halitosis.


II. REVISION DE LA LITERATURA
1.- DIAGNSTICO DE LA HALITOSIS
Antes de desarrollar un plan de tratamiento, es necesario establecer un diagnstico
seguro que depender de los datos recolectados de la historia del paciente, del
examen clnico y de la interpretacin de las pruebas de laboratorio implementadas
por el odontlogo(1).

Los avances recientes en la comprensin de la etiologa del mal aliento han
permitido el desarrollo de nuevas tcnicas para su evaluacin y manejo(2). Aunque
se ha establecido claramente que la causa principal de la halitosis es la produccin
de compuestos sulfricos voltiles por parte de microorganismos
predominantemente gramnegativos en las superficies bucales retentivas(2-4), las
variaciones que tienen lugar de un individuo a otro, parecen tener influencia en el
desarrollo de la halitosis(4-8).

1.1.- Historia clnica
1.1.1.- Anamnesis
El mal aliento puede ser consecuencia de condiciones locales de la boca o de
condiciones sistmicas(9). La evaluacin clnica permite identificar si la fuente de la
halitosis est en la cavidad bucal, si es de origen sistmico o si deriva del consumo
de alimentos(7,9). La historia clnica usualmente determina si la causa es fisiolgica
o patolgica(9).

La entrevista directa es el mejor medio informativo para valorar el historial de
halitosis. La mayora de los pacientes responde satisfactoriamente cuando se les
pregunta directamente si creen que tienen halitosis. Este enfoque permite
identificar a los pacientes que se sentiran demasiado avergonzados para sacar el
tema a colacin(10).

Algunos aspectos de la entrevista pueden estar cargados emocionalmente, por lo
que algunas personas podran rehusarse a discutir abiertamente sobre ellos. Por
esta razn, es necesario establecer una atmsfera de comunicacin relajada con el
paciente(2).

La informacin se puede obtener mediante cuestionarios de salud combinados con
la conversacin con el paciente. Es necesario determinar si el problema de la
halitosis es la razn primaria por la que acude el paciente en busca de ayuda o si es
una de las diversas quejas que lo llevan al odontlogo(10).

Debemos indagar detenidamente, en la historia mdica, sobre enfermedades
nasales, de la nasofaringe y sinusales. Tambin hay que anotar las quejas sobre
alteraciones del gusto, pues algunos pacientes asumen que si tienen mal gusto en
su boca, es como resultado de alguna sustancia voltil que los dems pueden
percibir(10).

Despus de la historia mdica, hay que realizar una historia para la halitosis, que
permita revelar informacin objetiva y subjetiva relacionada con las quejas del
paciente. Esta historia incluye aspectos como la edad y las circunstancias en las que
apareci la halitosis, los mtodos que utiliza el paciente para determinar que tiene
mal aliento, la percepcin de la intensidad y el grado de preocupacin, las posibles
fuentes sistmicas de compuestos voltiles y la presencia de condiciones que
puedan resultar en una elevacin de las protenas salivales(2). Tambin, hay que
indagar si el mal aliento aparece en ciertos momentos del da y si alguna actividad
o medida especfica logra atenuarlo(10).

Es fundamental conocer las circunstancias de aparicin de la halitosis. Si apareci
en la infancia, no es extrao que la primera seal haya sido un comentario que
pudiera haber sido el comienzo de una gran preocupacin por el mal aliento. Si fue
reciente y estuvo acompaada de otros signos o sntomas, es posible que la fuente
pueda estar relacionada con una afeccin respiratoria(2).

De antemano se le debe pedir al paciente que traiga todas sus medicaciones. Cada
una se debe evaluar por su contribucin potencial con el mal aliento(10). En caso
que el paciente est bajo tratamiento con antibiticos, es necesario retrasar la
evaluacin hasta que culmine dicho tratamiento, pues estos frmacos suprimen la
flora bucal que produce la halitosis(11).

Se debe realizar una anotacin cuidadosa de la dieta, sobre todo si el examinador
sospecha que la halitosis est relacionada con la ingesta de alimentos(10). El
consumo de alcohol, de tabaco o de alimentos olorosos como el ajo y la cebolla
pueden contribuir con el mal aliento(6).

Es importante realizar una historia detallada de los hbitos de higiene bucal para
valorar la educacin del paciente, su habilidad y su compromiso con el tratamiento.
Otros datos tiles son la frecuencia con la que se cepilla y utiliza el hilo dental, los
enjuagues bucales, el tipo de dentfrico y de cepillo empleado(10).

Cuando el paciente se queja de padecer de halitosis, el primer reto consiste en
determinar si esa inquietud est bien fundada o es una exageracin(11,12). A
pesar que una historia mdica y personal provee claves importantes, como
antecedentes de alergia, sinusitis o respiracin bucal, la autodescripcin del mal
aliento suele ser totalmente subjetiva(11).

La confirmacin verbal directa con otras personas es el nico medio objetivo y
confiable para que una persona tenga conocimiento de sus problemas de halitosis.
Quienes se basan en la percepcin de su propio olor o en la interpretacin de
gestos e insinuaciones verbales y no verbales de otras personas, difcilmente
advierten mejoras cuando se elimina su mal aliento2. Es necesario establecer en
qu se basa el paciente para concluir que tiene halitosis, si ha buscado asistencia
profesional y si las sugerencias obtenidas y los tratamientos recomendados tuvieron
xito(10).

Segn Richter(2), el diagnstico de halitofobia slo se debe establecer cuando se
presentan las siguientes condiciones: (1) el mal aliento no se puede identificar
organolpticamente, ni se puede demostrar la concentracin elevada de
compuestos sulfricos voltiles en las muestras tomadas de distintas zonas, (2) la
cubierta de la lengua tiene poca capacidad para transformar sulfuros biodisponibles
en compuestos voltiles y (3) el paciente no puede aportar evidencias confiables
para verificar su halitosis.

Mdico Cornell (CMI) permite evaluar los sntomas somticos, los hbitos y la
condicin psicolgica del paciente. Es un formulario en el cual los pacientes indican
sus sntomas y otra informacin medica significativa, antes de la entrevista. Este
cuestionario contiene 195 preguntas simples y de fcil compresin, que abarcan un
amplio rango de tpicos referidos al estatus emocional y somtico del individuo.
Esto permite al profesional de la salud tener una informacin que orientar el
diagnstico provisional y el pronstico del caso.

1.1.2.- Examen clnico
Cuando el paciente refiere preocupacin con respecto a su aliento es necesario
concertar una cita especial para evaluarlo(11). Esta evaluacin se debe llevar a
cabo cuidadosamente y bajo condiciones especficas, debido a que el aliento es
fluctuante durante el da(14). Las citas se pueden planificar en la maana y antes
de comer y de realizar procedimientos de higiene bucal(10).

Se le debe recomendar que evite consumir alimentos o bebidas, masticar chicles o
fumar al menos durante las dos horas previas a la cita. Tambin, se debe abstener
de usar lpiz labial, lociones o perfumes(10,11). Las citas para los pacientes que
estn recibiendo antibioticoterapia se deben fijar dos semanas despus de culminar
el tratamiento(10).

Los pacientes deben evitar ingerir alimentos o bebidas, masticar chicles y realizar la
higiene bucal antes de asistir a consulta(2,10,11,15). Igualmente, deben dejar de
fumar por doce horas, de usar cosmticos perfumados por veinticuatro horas, de
consumir alimentos olorosos como el ajo y la cebolla por cuarenta y ocho horas y
deben haber cesado cualquier terapia con antibiticos tres semanas antes(2,15).

El examen intrabucal consiste en una valoracin de todos los hallazgos anormales
de los tejidos blandos y de los dientes. Las radiografas son necesarias para
descartar caries avanzadas que se extiendan a la pulpa(2,10). Durante dicho
examen se debe prestar atencin especial a las restauraciones defectuosas, las
criptas amigdalinas y las infecciones dentales que pudieran provocar que el
paciente perciba olores o sabores desagradables. A pesar que es inusual que tales
condiciones produzcan halitosis, su presencia pudiera aumentar la preocupacin del
paciente sobre el mal aliento(2).

El odontlogo debe aprender a identificar los olores que se pueden originar en la
cavidad bucal, estos incluyen, entre otros, los de la zona posterior de la lengua, los
olores periodontales, los de las prtesis o el aliento del paciente fumador(11).

Si el olor procede de la cavidad bucal se debe realizar una inspeccin cuidadosa de
los dientes, la enca y la lengua. Se pueden tomar muestras de material de la
superficie de estas zonas mediante un instrumento o una gasa para identificar el
rea responsable del mal aliento(1). El olor de la placa supragingival se aprecia al
pasar el hilo dental por los contactos interproximales en el rea de los molares en
los cuatro cuadrantes(10).

Puede ser difcil localizar la fuente del olor bucal. Los olores de la boca y los
pulmones se deben evaluar por separado(5,9). En primer lugar, se le pide al
paciente que sople a travs de la nariz, manteniendo los labios cerrados, con el
objeto de oler el aire que viene de los pulmones sin pasar por la cavidad bucal.
Posteriormente, con las narinas apretadas, el paciente cesa de respirar
momentneamente con los labios cerrados, luego los abre y exhala
inmediatamente. Estas tcnicas, permiten diferenciar si el origen de la halitosis es
bucal, respiratorio o combinado(9).

Cada vez que la lengua se apoya contra el paladar duro y la cara palatina de los
dientes anterosuperiores impulsa pequeas cantidades de aire cargado de
compuestos voltiles ftidos. Esto es obvio durante la expresin de vocablos que
contienen las consonantes c, d, h y t que requieren la interaccin de la lengua y el
paladar(4).

Para confirmar el diagnstico, se le asigna al paciente un plan de tratamiento corto
e intensivo (7 a 14 das) y se reevala al cabo de este perodo(10). Cuando es
difcil identificar la etiologa bucal del mal aliento, se le puede indicar que realice
grgaras durante una semana con un enjuague bucal antibacteriano potente(11), si
la halitosis desaparece o disminuye significativamente despus del tratamiento se
confirma el origen bucal(10,11).

Un examen extrabucal completo contribuye a descartar causas extrabucales de la
halitosis. Las infecciones o los tumores bucofarngeos pueden producir ndulos
linfticos agrandados. La inflamacin de las glndulas salivales puede producir
xerostoma o drenaje de material purulento(10). Los olores de origen sistmico
tienen caractersticas que facilitan su identificacin. Por lo general, tienen una
mayor intensidad que los olores de origen bucal y persisten por ms tiempo que los
olores bucales fisiolgicos(9).

Siempre que sea posible, la evaluacin del olor bucal se debe realizar durante dos o
tres das para obtener un diagnstico confiable. Esta medida es muy til cuando se
sospecha de pseudohalitosis o de halitofobia(15). Por otra parte, antes de
establecer un diagnstico de halitofobia, el paciente merece una repeticin del
examen. La compaa de un amigo o de un familiar que verifique la presencia de
mal aliento puede ayudar a evaluar el problema del paciente(10).

1.2.- Mtodos cualitativos para el diagnstico de la halitosis de origen
bucal
1.2.1.- Autoestimacin de la halitosis
Uno de los problemas relacionados con la halitosis es la incapacidad del paciente
para realizar un autodiagnstico(4,16). Muchos pacientes emiten mal aliento por
aos sin estar conscientes de ello(16). La manera como percibimos los olores es
compleja debido a que los individuos difieren en su sensibilidad olfativa. Las
experiencias individuales tambin influyen en nuestra forma de percibir los
olores(17). El umbral de la percepcin del olor vara de un da a otro y depende de
diversos factores como la inflamacin nasal, la constipacin y la fatiga(5).

La adaptacin a los olores es un fenmeno real y medible(5). El epitelio olfatorio se
agota rpidamente o de alguna manera comienza a acostumbrarse al olor y no
puede percibirlo(4,5). Un paciente con halitosis se adapta rpidamente y no puede
detectar el olor(5). Resulta intil intentar autoevaluar el mal aliento exhalando
contra las manos colocadas frente a la nariz y la boca(9).

Los receptores olfatorios se adaptan en un 50%, aproximadamente, en el primer
segundo despus de la estimulacin, posteriormente se adaptan muy poco y con
mucha lentitud. Sin embargo, cuando una persona entra en contacto con una
atmsfera cargada de olores percibe que las sensaciones olfativas se adaptan hasta
casi desaparecer en menos de un minuto. Como esta adaptacin psicolgica es
mucho mayor que el grado de adaptacin de los propios receptores, es casi seguro
que dicho fenmeno tenga lugar en el sistema nervioso central, donde,
probablemente, se desarrollara una intensa inhibicin para suprimir el relevo de las
seales olorosas a travs del bulbo olfatorio(18).

Para Richter(2), muchos pacientes que solicitan tratamiento para la halitosis tienen
una percepcin exagerada de la intensidad y de la frecuencia con la que se
presentan sus episodios de mal aliento. El grado de exageracin se puede precisar
al comparar la autoevaluacin del paciente con los resultados de la evaluacin
organolptica realizada por un evaluador.

El mal aliento tiene elementos psicolgicos, no slo entre quienes se preocupan por
su halitosis, sino entre la poblacin general. Una forma de explicar este fenmeno
es en trminos de la imagen corporal. Aunque este concepto se ha aplicado
principalmente a la talla, la figura y la forma, tambin puede aplicarse a otros
sentidos como el olfato. En este contexto, cada persona tiene una imagen de su
aliento especfica que afecta la percepcin del mismo(19).

Una prueba realizada mediante una cucharilla plstica, con la cual se retira material
de la regin posterior del dorso lingual puede ser til para evaluar tanto el olor
bucal(11,20) como la efectividad del tratamiento y, posiblemente, se puede
emplear para la autoestimacin del aliento con cierto grado de objetividad(20).
Igualmente, el paciente puede oler el hilo dental o el cepillo interdental despus de
cada uso, para identificar las reas donde se produce mal olor(10). No obstante,
podra influir la sensibilidad que tenga cada persona ante su propio olor(20).

Rosenberg et al.(16) realizaron un estudio en el cual cincuenta y dos personas
autoevaluaron el olor proveniente del aliento, la saliva y de la capa superficial de la
lengua. Con ese fin registraron puntuaciones antes y despus de la autoevaluacin.
Ambos registros fueron subjetivos y no coincidieron con los resultados de la
evaluacin organolptica realizada por jueces ni con las pruebas de laboratorio
(monitor de sulfuros y test Bana), a excepcin de las muestras de saliva, con las
que los sujetos fueron parcialmente capaces de llevar a cabo una autoestimacin
objetiva.

Esa relativa objetividad de la autoevaluacin del olor de la saliva puede ser
producto de la forma de presentacin de la muestra en una cpsula de Petri, sin
involucrar ninguna parte del cuerpo(16). En este sentido, Eli et al.(19) coinciden al
sugerir retirar las muestras del cuerpo del paciente, como una manera de
incrementar la objetividad de la autoestimacin del mal olor. A pesar que la
subjetividad de la autoevaluacin se le ha atribuido a la adaptacin del individuo,
en el estudio antes mencionado, los valores de la autoestimacin de la halitosis no
fueron significativamente ms bajos que los emitidos por jueces, como se pudiera
esperar(16).

Una forma simple de determinar si el paciente tiene una percepcin exagerada
acerca de la intensidad de su aliento consiste en pedirle que establezca la distancia
hasta donde considera que su aliento resulta ofensivo. Si la misma resulta menor o
igual a un metro, la percepcin del paciente puede ser realista; una distancia
superior a un metro y medio sugiere que el paciente tiene una percepcin
exagerada(2).

La mayora de los pacientes no est consciente de su problema hasta que alguien
se lo menciona(4,9). Es importante que el paciente solicite la colaboracin de una
persona de confianza, como el cnyuge, un amigo cercano o algn miembro de su
familia que le acompae a la consulta. Un confidente puede proporcionarle una idea
objetiva de la presencia e intensidad de la halitosis(11).

1.2.2.- Evaluacin organolptica
La evaluacin organolptica es una prueba sensorial(15), consiste en la percepcin
del aire exhalado por el paciente realizada por un examinador(4,15). El epitelio
olfatorio representa el mejor detector del aliento(21). Para Spielman, Bivona y
Rifkin(4), este mtodo constituye la forma ms rpida y una de las ms confiables
para realizar el diagnstico del mal aliento; aunque tiene la desventaja de ser
cualitativo y subjetivo, adems de ser desagradable.

El hecho de exhalar directamente hacia el rostro del juez puede resultar
embarazoso para el paciente. Por otra parte, la medicin organolptica puede ser
poco confiable en trminos de reproducibilidad y objetividad cuando la realizan
varios jueces(22). De acuerdo con Shimura et al.(22), estos problemas se pueden
resolver empleando una bolsa plstica dentro de la cual el paciente deposita el aire
exhalado.

La evaluacin organolptica se realiza pidiendo al paciente que mantenga sus labios
cerrados, sin deglutir, durante sesenta segundos. Despus, debe exhalar a unos
diez centmetros de la nariz del evaluador, quien registrar los resultados obtenidos
de acuerdo a una escala de valores de cinco puntos. El evaluador clasifica los
resultados como se indica a continuacin: 0 = ausencia de olor, 1 = olor apenas
notable, de baja intensidad y dentro de los lmites aceptables, 2 = olor ligero o
moderado, claramente notable y ligeramente desagradable, 3 = olor moderado o
fuerte que es claramente notable, desagradable y de intensidad moderada y 4 =
olor ofensivo de gran intensidad(2,23).

Para realizar este examen el paciente debe abstenerse de ingerir bebidas, fumar o
utilizar cosmticos perfumados. Por otro lado, el juez debe tener un sentido del
olfato normal. Para confirmarlo debera ser examinado, previamente, por un
especialista. No obstante, an no se dispone de muestras de compuestos sulfricos
voltiles para evaluar el olfato de los jueces(14).

Yaegaki y Coil(14,15) mencionan otra tcnica para llevar a cabo la evaluacin
organolptica usando un tubo transparente (10-12,5 cm de largo por 2,5 de
dimetro) que se inserta a travs de una pantalla (50 a 70 cm). De esta forma se
evita el escape del aire proveniente de la boca del paciente. Adems, la pantalla
impide que el paciente observe al examinador mientras realiza la evaluacin. El
paciente debe mantener los labios cerrados y respirar por la nariz durante un
minuto, luego exhala a travs del tubo(14).

Durante los dos primeros segundos el juez estar examinando el olor proveniente
de la cavidad bucal. Posteriormente debe alejar su nariz del tubo durante tres a
cuatro segundos para volver a la evaluacin, esta vez el aire percibido vendr de
los pulmones(14).

El mal olor proveniente de la boca puede interferir con la evaluacin del aire
pulmonar. La halitosis patolgica extrabucal no se debe diagnosticar nicamente
con este examen. Se debe realizar una evaluacin ms precisa del aire proveniente
de los pulmones durante dos o tres das diferentes, despus de limpiar la lengua
con perxido de hidrgeno al 0,75% o con clorhexidina al 0,12%(14).

El olor nasal se examina utilizando un tubo de un centmetro de dimetro y doce
centmetros de largo, el cual se coloca dentro de uno de los orificios nasales,
mientras se presiona la narina contraria con un dedo. Al paciente se le instruye
para exhalar a travs del tubo. Se deben examinar ambos orificios nasales. Si se
detecta mal olor nasal sin haber detectado mal olor pulmonar, la fuente puede ser
alguna alteracin en la nariz(14).

Segn Yaegaki y Coil(14), los pulmones constituyen la principal fuente de mal
aliento causado por condiciones sistmicas. Se puede sospechar de halitosis
patolgica de origen extrabucal (a excepcin del origen nasal) cuando se presentan
las siguientes condiciones: 1) se determina por evaluacin organolptica que el olor
del aire pulmonar coincide con el mal aliento y no existen condiciones bucales que
puedan producir halitosis, 2) el mal olor no disminuye despus de limpiar la lengua
con perxido de hidrgeno al 0,75% o despus de realizar enjuagues con
clorhexidina al 0,12% y 3) existe mal olor nasal.

Hine(5) hace referencia al uso de un instrumento denominado Osmoscopio para
realizar la evaluacin organolptica de la halitosis sin que el paciente est en
contacto directo con el operador. ste consiste en un tubo largo con varios orificios
que pueden abrirse o cerrarse para cambiar la concentracin del aire emitido por el
paciente. La interpretacin de los resultados que se obtienen mediante este
instrumento es subjetiva.

La evaluacin organolptica del dorso posterior de la lengua se lleva a cabo
mediante una gasa con la cual se ejerce presin digital y un ligero desplazamiento
anterior. La evaluacin tambin se puede realizar en aparatos o prtesis
intrabucales despus de secarlos para eliminar la saliva. De manera similar, se
puede emplear un hilo dental absorbente, como el Superfloss (Oral-B, Redwood
City,), para evaluar el olor de los espacios interdentales, con la precaucin de
utilizar un pedazo diferente por cada sextante y descartarlo despus de realizar la
evaluacin organolptica(2).

La falta de cuantificacin del mal aliento es un problema que ha retrasado las
investigaciones cientficas sobre la halitosis. La medicin del aliento por mltiples
jueces es complicada e introduce problemas de subjetividad y
reproducibilidad(24,25). Cada juez exhibe una sensibilidad distinta ante ciertos
grados del mal aliento(20).

La percepcin organolptica no es lo suficientemente discriminativa para distinguir
pequeas diferencias en la concentracin de mercaptano de metilo y de sulfuro de
hidrgeno o identificar los componentes responsables del mal olor(24). Aunque los
mtodos cuantitativos y semicuantitativos pueden ser muy tiles para realizar el
diagnstico y establecer un plan de tratamiento apropiado, no se debe obviar la
necesidad de continuar realizando la evaluacin organolptica del aliento del
paciente. Por otra parte, conformarse slo con oler el aliento del paciente podra
resultar insuficiente y poco convincente cuando se trata de un paciente
halitofbico(4).

1.3.- Mtodos cuantitativos para el diagnstico de la halitosis de origen
bucal
1.3.1.- Monitor de sulfuros
La cuantificacin de los olores es bastante difcil de realizar. Los olores naturales,
como el mal aliento, son complejos y pueden contener muchos componentes. No
existe un estndar de halitosis que se pueda comparar con los estmulos fsicos
disponibles para evaluar otros sentidos(6).

La medicin cuantitativa de los compuestos sulfricos voltiles se puede realizar
mediante un monitor de sulfuros porttil como el Halmetro (Interscan Corp,
Chatsworth,). Este consiste en un monitor que se estabiliza en cero con respecto al
aire ambiental para realizar cada medicin. Un tubo de tefln va conectado a un
dispositivo flexible unido a la entrada de aire del monitor. El dispositivo flexible se
inserta 3cm dentro de la boca, el paciente cierra los labios y el monitor toma una
muestra de su aliento(23).

El monitor de sulfuros puede ser un instrumento til para la evaluacin del mal olor
bucal debido a que su reproducibilidad y su sensibilidad son superiores a la de la
evaluacin organolptica(26). Adems, permite evaluar la eficacia y el progreso del
tratamiento y puede proveer informacin valiosa en combinacin con otros
procedimientos diagnsticos9. Este monitor de sulfuros tiene muchas ventajas
sobre otros mtodos complejos: es sustancialmente menos costoso, permite una
recoleccin de la muestra rpida y sencilla, no requiere de tcnicos especializados
para su uso experimental, es poco invasivo, es higinico, resulta fcil de transportar
y consume poco tiempo entre cada medicin(22,26,27).

Este instrumento se considera, por su comportamiento, semicuantitativo, puede
medir los niveles de sulfuro de hidrgeno y mercaptano de metilo en partes por
billn. Sin embargo, resulta inadecuado para detectar indoles, escatoles, cidos
voltiles, aminas y otros compuestos ftidos(4). Carece de la especificidad de la
cromatografa de gases, no permite distinguir las proporciones de los diferentes
compuestos sulfricos voltiles(26). Este sistema es, aproximadamente, dos veces
ms sensible para el sulfuro de hidrgeno que para el mercaptano de metilo.
Posiblemente, quienes produzcan grandes cantidades de mercaptano de metilo
obtengan mediciones normales en el Halmetro, aunque presenten mal olor
detectable organolpticamente. As mismo, los pacientes con bajas tasas de
mercaptano de metilo comparadas con las de sulfuro de hidrgeno, pueden obtener
mediciones elevadas en el Halmetro, sin que se detecte halitosis en la evaluacin
organolptica(2).

La medicin de las concentraciones de sulfuros dentro de los surcos gingivales
puede realizarse con un monitor sulcular de sulfuros como el Diamond Probe/Perio
2000 (Diamond General Development Corp., Ann Arbor, MI.). Este dispositivo
consta de una unidad elctrica de control y de una punta sensora desechable que
se une a una sonda dental estndar de Michigan con un sensor de sulfuros(28).

La punta de la sonda con el sensor responde a los diferentes compuestos sulfricos
que pueden existir en los sacos de pacientes con periodontitis. La unidad elctrica
de control reporta el nivel de sulfuros de cada zona evaluada en un marcador digital
en un rango que va de 0,0 (sulfuros no detectables, menos de 10
-7
M de sulfuro) a
5,0 (concentracin de sulfuros mayor o igual a 10-2M) con incrementos de 0,528.

1.3.2.- Test BANA
Algunos pacientes desconfan de los resultados obtenidos por la evaluacin
organolptica realizada por el odontlogo y su equipo, por esto, es til acompaar
este tipo de prueba con la medicin objetiva realizada por un monitor de sulfuros
como el test BANA(19,25,28). Esta prueba se basa en la capacidad que poseen las
bacterias productoras de compuestos sulfricos voltiles de hidrolizar el pptido
sinttico benzoilo-DL-arginina-naftilamida(28).

Las especies identificadas por el test BANA se han implicado tentativamente como
periodontopatgenas putativas y tambin pueden degradar las protenas en
compuestos sulfricos voltiles. Para realizar esta prueba se dispone de un estuche
conocido con el nombre comercial de Perioscan(Oral B, Redwood City,CA)(29).

En el test BANA, un resultado positivo produce un color que va desde el azul
intenso al azul plido, mientras que la ausencia de reaccin se registra como
resultado negativo(29). Los valores del test BANA estn asociados con algn
componente del mal aliento que es independiente de los sulfuros voltiles. Se
puede emplear de manera complementaria para obtener datos cuantitativos
adicionales a las evaluaciones organolpticas. As mismo, permite demostrar la
efectividad del tratamiento(19) y comparar los estudios sobre halitosis conducidos
por diferentes investigadores(25).

1.3.3.- Sonda lingual de sulfuros
La medicin cuantitativa del nivel de sulfuros del dorso de la lengua no se ha
establecido debidamente. Para este fin, se ha desarrollado, recientemente, una
sonda lingual de sulfuros. Este instrumento est compuesto por un sensor activo de
sulfuros y un elemento de referencia estable. El elemento sensor es el responsable
de generar un voltaje electroqumico proporcional a la concentracin de iones de
sulfuro presentes. Este voltaje es medido en relacin a un punto operativo del
elemento de referencia y por una unidad electrnica. Finalmente, el voltaje se
visualiza en un marcador digital que va del 0,0 al 5,0 en incrementos de 0,5 (30).

La sonda lingual de sulfuros ha resultado una herramienta simple, confiable y de
fcil manejo clnico para evaluar el mal olor que se genera en el dorso de la lengua
que, adems, parece tener potencial para el manejo de individuos con halitosis(30).

1.3.4.- Medios de cultivo
Recientemente, se ha desarrollado un medio especial para bacterias anaerobias rico
en aminocidos que contienen sulfuro, adems, contiene acetato como indicador de
color. La formacin de compuestos sulfricos voltiles se visualiza por la presencia
de un precipitado marrn, cargado de sulfuro. La cantidad y el tiempo que toma la
aparicin del precipitado son indicadores del potencial individual para generar
compuestos sulfricos voltiles. Este medio constituye una herramienta valiosa
para realizar el diagnstico y verificar los resultados del tratamiento(4).

Con el uso del Halitest(ProFresh, Inc, Philadelphia), un medio modificado para el
crecimiento de bacterias anaerobias enriquecido con cistina y metionina y una
pequea cantidad de acetato, es posible medir la tasa de generacin de
compuestos sulfricos voltiles en la cavidad bucal(2). Para ello, se toma una
muestra de la capa que cubre la lengua utilizando un trozo de algodn que luego se
sumerge dentro del medio de cultivo. Posteriormente, el operador registra el
tiempo que tarda en cambiar de amarillo a marrn. A temperatura ambiente, un
tiempo de treinta minutos o menos se considera un fuerte positivo, de treinta y uno
a noventa minutos un positivo dbil, mientras que un tiempo superior a los noventa
minutos significa que la prueba es negativa(2).

Paryavi-Gholami, Minah y Turng(31) establecieron que el uso de un medio de
cultivo para Peptostreptococcus micros result ms efectivo para diferenciar
pacientes con halitosis que un medio control para microorganismos productores de
sulfuro de hidrgeno. El mismo se puede emplear para realizar estudios
comparativos sobre agentes antimicrobianos y como herramienta para el
diagnstico. No obstante, las evaluaciones microbiolgicas no permiten la
diferenciacin clnica de los sujetos.

1.3.5.- Cromatografa de gases
La cromatografa de gases es un mtodo de evaluacin ms elaborado y confiable
que tiene la caracterstica de ser tanto cuantitativo como cualitativo. Est equipado
con un detector fotomtrico y con una masa espectromtrica. Este mtodo
identifica y cuantifica los componentes individuales del aire exhalado(9). La
cromatografa de gases constituye el estndar de oro para la cuantificacin de la
halitosis. Este mtodo es especfico para los compuestos sulfricos voltiles como el
sulfuro de hidrgeno, el mercaptano de metilo y el dimetilsulfuro(14).

Tiene la ventaja de proveer una medicin directa y cuantitativa de los productos
odorferos. Adems, permite distinguir entre los dos principales compuestos
voltiles de la halitosis, el sulfuro de hidrgeno y el mercaptano de metilo, por lo
que es posible determinar qu tipo de tratamiento resulta ms efectivo para estos
dos compuestos(6).

Como desventaja, no puede detectar ninguna mejora en el mal aliento que resulte
del uso de sustancias que enmascaren los compuestos sulfricos voltiles. Por lo
tanto, necesita complementarse con la evaluacin organolptica6. Por otro lado, el
equipo para realizar la cromatografa de gases no es compacto y lo debe manejar
un operador especializado(14). Adems, debido a la comunicacin del aparato
digestivo y respiratorio con la cavidad bucal, este dispositivo podra malinterpretar
la fuente de la halitosis. Por esto es importante analizar separadamente el aire de
la boca, de la nariz y de los pulmones, lo que permitir establecer correctamente la
fuente del mal aliento y el tratamiento correspondiente(4).

2. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE LA HALITOSIS
Ciertos trastornos metablicos pueden afectar el aliento. Un signo tpico para
identificar a los pacientes con diabetes mellitus no tratada es la presencia de un
aliento afrutado, similar al olor de las manzanas descompuestas, la cidra o la
acetona(1,9). Otros trastornos sistmicos que pueden producir un olor particular
del aliento son la falla heptica, que se caracteriza por un olor a azufre y la uremia,
en la cual se produce un olor a amonaco(1).

La estrecha vinculacin entre la fetidez bucal y la disfuncin gustativa obliga a
diferenciar la halitosis de alteraciones como la cacogeusia y la disgeusia(33). La
cacogeusia es la presencia de un gusto desagradable en la boca, usualmente como
consecuencia de la higiene bucal deficiente, las infecciones nasales, la inanicin, la
xerostoma, el consumo de alimentos y drogas o trastornos psicognicos. No
obstante, tambin puede aparecer en varias enfermedades sistmicas respiratorias,
gastrointestinales, renales o hepticas y en casos de diabetes(34).

El mal sabor tambin es un hallazgo clnico importante en los pacientes que
presentan trimetilaminuria. Esta enfermedad, tambin conocida como sndrome del
olor a pescado(4), es una entidad rara en la cual una amina terciaria voltil(10), la
trimetilamina, resulta de la degradacin de la colina4 y produce un olor parecido al
pescado que se excreta por la orina, el sudor y la saliva(10,17).

Las infecciones virales, bacterianas o micticas de la bucofaringe pueden ser
fuentes de mal aliento. La candidiasis bucofarngea, causada por factores locales o
sistmicos, se asocia frecuentemente con la presencia de un aliento ftido(1).

El uso crnico de corticoesteroides inhalados en pacientes asmticos puede producir
alteracin en la flora del tracto respiratorio, que puede propiciar la aparicin de
candidiasis bucofarngea. Esta patologa tambin puede aparecer en pacientes que
reciben tratamiento con antibiticos de amplio espectro, en personas con cncer,
con diabetes, con xerostoma, en pacientes inmunosuprimidos o en aquellos que
padecen enfermedades debilitantes(1).

Los olores bucales tambin se pueden originar por residuos de ciertos alimentos o
sus componentes odorferos que despus de ser ingeridos penetran en la circulacin
sistmica y contaminan el aire de la cavidad bucal por intercambio de gases en los
alvolos pulmonares(1,27). Estas fuentes extrnsecas del mal aliento dependen de
la dieta, no son continuas y contribuyen mnimamente con el proceso de la
halitosis(27).

Muchos alimentos ocasionan mal aliento de manera transitoria, especialmente el
ajo, la cebolla y el curry. El consumo de cigarrillos, alcohol, drogas y otras
sustancias como el disulfiram, se asocia a la produccin temporal del mal
aliento(32).

La prevalencia del hbito tabquico en el hombre moderno ha determinado la
aparicin de una entidad denominada aliento del fumador, se trata de un olor
desagradable que emana de la boca de los fumadores habituales. Este olor es tan
caracterstico que permite diagnosticarlo fcilmente(9).

El diagnstico diferencial basado en la evaluacin organolptica puede ser difcil
para el odontlogo poco experimentado. El diagnstico en estos pacientes se debe
llevar a cabo a travs del anlisis del aire exhalado de la boca, la nariz y los
pulmones mediante la cromatografa de gases(4).

3.- TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS
Los avances recientes en la comprensin de la etiologa del mal aliento han
permitido el desarrollo de nuevas tcnicas para su evaluacin y manejo(2). El
anlisis de los mecanismos de produccin de compuestos sulfricos voltiles y de
las caractersticas de la percepcin de los olores han provisto las bases para la
aplicacin de estrategias de control del mal aliento. Muchos de esos enfoques
poseen diversas maneras de combatirlo, por ejemplo: un enjuague bucal puede
contener agentes antibacterianos y esencias para enmascarar el olor(6).

No existe un producto nico para combatir la halitosis. Este problema tampoco se
resuelve con la implementacin de medidas tradicionales estandarizadas para el
cuidado de la salud dental y periodontal(2). Muchos fabricantes de sustancias
contra la halitosis aseguran que sus productos poseen mecanismos antibacterianos
suficientemente fuertes para controlar el mal aliento por largos perodos; no
obstante, ninguno lo elimina efectivamente(17).

El tratamiento de la halitosis no se debe considerar, nicamente, como una terapia
cosmtica. Existe suficiente evidencia que indica que la mayor parte de los
compuestos sulfricos voltiles son txicos para los tejidos periodontales, aun en
bajas concentraciones(6,35).

La industria de productos contra el mal aliento ha estado creciendo. Los productos
que se comercializan incluyen gran variedad de dentfricos, limpiadores linguales,
enjuagues bucales, gomas de mascar, lociones, atomizadores y preparaciones para
ingerir. La eficacia a corto y a largo plazo de la mayora de estos tratamientos no se
ha establecido adecuadamente(36).

Actualmente, no existe un protocolo universalmente aceptado para el tratamiento
del mal aliento; sin embargo, los protocolos propuestos contienen los elementos
bsicos del tratamiento periodontal y odontolgico en general, enfocados al
tratamiento de la halitosis(37).

3.1.- Manejo del paciente con halitosis
El odontlogo no est exento de padecer de halitosis, por eso es necesario que sea
capaz de identificar y calificar la intensidad de su propio aliento, con el objeto de
mantener la mejor relacin con sus pacientes(9). Es muy importante que el
odontlogo tenga un aliento inofensivo debido a la naturaleza de su profesin que
le exige estar en contacto estrecho con otras personas(5).

En primer lugar, es necesario realizar el diagnstico adecuado de la halitosis, las
fuentes del mal aliento se deben identificar con el propsito de desarrollar el plan
de tratamiento adecuado, que se implementar con el consentimiento del
paciente(1).

Si al momento de la evaluacin del paciente no existe olor bucal, el examen se
debe repetir en otra oportunidad. El tratamiento de la halitosis slo se debe
implementar si el examen apoya la existencia de mal aliento por causas
aparentemente bucales. Las medidas teraputicas se deben basar en evidencia
firme(10).

Para confirmar el diagnstico clnico de mal aliento por causas bucales, se vuelve a
examinar al paciente de siete a catorce das despus de comenzar el rgimen de
higiene bucal. Al paciente se le dan instrucciones para que no se cepille la maana
de la cita y que no coma o beba nada antes de sta(10).

Esta exploracin debe incluir un informe elaborado por el paciente sobre la eficacia
de los procedimientos para minimizar la halitosis, la opinin de una persona de
confianza, si est disponible, la evaluacin de los ndices gingivales y de placa y la
valoracin del mal aliento(10).

Cuando persiste la percepcin errnea del paciente acerca de su
aliento(1,10,11,37,38) o si se determina que el origen del mal aliento es
extrabucal, debe remitirse al paciente con prontitud al especialista correspondiente,
para que establezca el tratamiento mdico adecuado(1,10,11,14,37,38).

Si la halitosis es por causas bucales y el paciente ha cumplido con los
procedimientos de higiene bucal, se puede prever una disminucin significativa o
total de las mediciones de mal aliento. En este momento es viable realizar ajustes
al rgimen de higiene para establecer un control a largo plazo(10). Si la halitosis
persiste a pesar del cumplimiento de las medidas de higiene bucal, se puede
recomendar lavados o grgaras con un enjuague bucal efectivo(11,37).

Al paciente se le debe informar que el tratamiento que se le proporcionar est
basado en datos cientficos. Los pacientes que intentan un autodiagnstico y
aquellos que tratan de dirigir el tratamiento, quiz no estn recibiendo la mejor
asistencia que puede brindar un profesional(10).

Las personas que no cumplen con las recomendaciones de tratamiento representan
un fracaso. stas pueden concluir muy pronto que las medidas de higiene bucal son
inefectivas, en consecuencia, pueden estar poco motivadas y los procedimientos
indicados pueden resultarles demasiado difciles, por lo que podran abandonar el
tratamiento. En estos casos es posible modificar los procedimientos de higiene para
hacerlos ms aceptables para el paciente(10).

Aun cuando el tratamiento implementado resulte en una disminucin dramtica del
mal aliento, para los pacientes puede resultar difcil percibir la mejora por s
mismos. Por esto es importante contar con una persona de confianza que le ayude
a monitorear los cambios que van ocurriendo en el transcurso del
tratamiento(11,19).

Un familiar cercano o un amigo puede ser muy til para confirmar si el paciente
tiene mal aliento todo el tiempo y si el aliento para el momento de la consulta tiene
el olor habitual y para monitorear el progreso del tratamiento(19).

Cuando el odontlogo est seguro que no existe halitosis debe explicrselo al
paciente. La mayora de las personas aceptan estas observaciones, excepto los
pacientes con halitofobia, quienes no se pueden disuadir fcilmente de sus
ideas(39).

Cuando un paciente no es capaz de aceptar un diagnstico de pseudohalitosis o si
un paciente con halitosis verdadera tratada efectivamente aun cree que tiene mal
aliento, se le debe diagnosticar como halitofbico, por lo tanto, se le debe referir a
un psiclogo(14) o un psiquiatra(19,21).

Los pacientes halitofbicos generalmente rehsan visitar al psiquiatra, pues estn
seguros que su aliento es realmente ofensivo. La insistencia del odontlogo para
convencerlos puede crear descontento en estos pacientes, por eso algunos
profesionales dudan en referirlos(15).

Los intentos de los pacientes halitofbicos por negar sus sntomas imaginarios
pueden venir acompaados de agresividad y de acusaciones de incompetencia. Sin
embargo, es importante evitar ser complaciente con las creencias errneas para
llevar a cabo un tratamiento que est contraindicado(39). Para Eli et al.(19), la
orientacin de un profesional de la salud mental puede ser muy til para que el
odontlogo pueda ayudar a los pacientes halitofbicos.

Las consultas con otros profesionales pueden indicarle al paciente que su
odontlogo realmente se preocupa y toma en serio sus sntomas. Si el paciente
insiste en solicitar tratamiento para sus sntomas imaginarios, es factible referirlo a
un especialista en medicina bucal que posteriormente lo remita a un psiquiatra(39).

Para Scully y Porter(34) el manejo de la halitosis de origen bucal comprende (a) el
tratamiento de la causa subyacente, (b) el mejoramiento de los hbitos de higiene,
(c) el uso de enjuagues con clorhexidina, cloruro de cetilpiridino u otros
componentes, (d) las recomendaciones para comer regularmente, (e) evitar fumar
y consumir alimentos con olores fuertes y (f) masticar chicles y utilizar
preparaciones para refrescar el aliento.

3.2.- Educacin del paciente
Tanto el odontlogo como su equipo deben estar preparados para proveer
informacin especfica al paciente acerca del uso de los enjuagues bucales y otros
agentes antibacterianos. Es importante recalcar el uso correcto de las tcnicas de
cepillado y del hilo dental9. Tambin, es importante explicarle al paciente portador
de prtesis removibles que deben mantenerlas limpias y evitar su uso mientras
duerme(1).

Se debe aconsejar a todos los pacientes fumadores que traten de abandonar el
hbito(1,5). En lneas generales, la eliminacin del hbito tabquico, al menos por
un tiempo, es una buena medida teraputica para disminuir el mal aliento(9).

Es necesario informarle al paciente que debe reducir el consumo de alimentos o
bebidas con sabores muy fuertes y evitar, tanto como sea posible, los alimentos
picantes y aquellos que contengan ajo o cebolla entre sus ingredientes(5).

As mismo, es esencial decirle al paciente que el tratamiento que se le
proporcionar est basado en datos cientficos e, igualmente, enfatizar la
importancia que tiene el cumplimiento de todas las recomendaciones y medidas
que se implementen para lograr el xito del tratamiento(10).

3.3.- Higiene bucal
El tratamiento de la halitosis se enfoca a la reduccin mecnica y qumica del total
de microorganismos de la cavidad bucal(10,32). Los procedimientos de higiene
representan un papel clave en el control de la halitosis(3,6,10,12,35,40), ellos
disminuyen el nmero de bacterias bucales y sus substratos, por lo tanto,
combaten el mal olor6. La higiene bucal puede reducir la intensidad de la halitosis
fisiolgica matutina(3,9).

El mercaptano de metilo y el sulfuro de hidrgeno se encuentran en cantidades
equivalentes y son afectados de la misma forma por los procedimientos de higiene
bucal. No obstante, el mercaptano de metilo es el ms difcil de reducir a niveles
aceptables debido a que es el ms desagradable y posee el umbral de desagrado
ms bajo(3,24). Sin embargo, una higiene bucal apropiada puede controlar los
niveles de estos compuestos, inclusive, durante las primeras horas de la maana,
cuando sus niveles estn ms elevados(3).

Hay que realizar una evaluacin detallada de los procedimientos de higiene bucal e
insistir en el uso correcto de las tcnicas de cepillado(4,5,10,32,35) y del hilo
dental con la ayuda de una solucin reveladora(4,10,32). El olor del hilo dental
despus de cada uso, constituye una buena manera de ilustrar la importancia del
mismo en el mejoramiento de la halitosis. Los cepillos interdentales tambin
pueden resultar efectivos para identificar y limpiar las reas donde se produce mal
olor11. Se debe hacer especial nfasis en el empleo de raspadores
linguales(4,10,35). Los portadores de prtesis removibles deben mantenerlas
escrupulosamente limpias(1,9).

La limpieza de la lengua frecuentemente se descuida durante la higiene bucal
rutinaria, a pesar que este rgano probablemente represente la fuente del mal
aliento(6). La remocin de la capa superficial de la lengua reduce significativamente
la produccin de compuestos sulfricos voltiles y especficamente la proporcin de
mercaptano de metilo, tanto en pacientes sanos como en pacientes comprometidos
periodontalmente(41).

El cepillado lingual puede ser til cuando se comprueba la acumulacin de material
ptrido sobre la lengua(9). La limpieza de la lengua, realizada de una manera
cuidadosa y efectiva, debe formar parte de la rutina diaria de higiene bucal(11,40).
Las medidas para limpiar la superficie lingual suelen ser ms efectivas para reducir
las concentraciones de compuestos sulfricos voltiles a niveles aceptables(3).

Los fabricantes de productos odontolgicos han desarrollado una variedad de
raspadores y cepillos para realizar la higiene lingual11. Entre los diseos
disponibles, algunos pueden resultar ms aceptables para unos pacientes que para
otros. No obstante, independientemente del diseo escogido, el procedimiento se
debe realizar con cuidado para no lesionar este rgano tan delicado(6).

Los artculos para la limpieza lingual disponibles en el mercado incluyen correas con
mangos metlicos o plsticos, cepillos de cerdas pequeas e instrumentos
circulares con mango para raspar la superficie de la lengua. La mayora de estos
productos tienen caractersticas similares: son pequeos, fciles de limpiar, de bajo
costo y resistentes al desgaste(42).

Seeman(43) recomienda utilizar un producto que provea una limpieza adecuada
con un mnimo de movimientos sobre la lengua. El cepillado previo de la misma
puede ser un procedimiento til para extraer residuos de las reas profundas;
raspar la superficie lingual remueve esos residuos. Por lo tanto, una combinacin de
ambos procedimientos, repetidos cinco veces puede ser ms efectiva que
realizarlos diez veces por separado.

De acuerdo con el estudio realizado por Seeman(43), el limpiador lingual, el cual
puede cepillar y raspar la superficie de la lengua al mismo tiempo, fue ligeramente
ms efectivo que el raspador lingual y el cepillo dental convencional. Sin embargo,
la reduccin de los compuestos sulfricos voltiles tuvo una duracin limitada que
no super treinta y cinco minutos.

Los cepillos dentales regulares son menos efectivos para reducir los niveles de
compuestos sulfricos voltiles que los limpiadores y los raspadores linguales. La
baja eficiencia de los cepillos dentales quizs se deba a su menor anchura o a su
menor capacidad para remover residuos de la superficie lingual(43).

Christensen(42) recomienda realizar la limpieza de la superficie dorsal de la lengua
llevando a cabo esta secuencia: 1) sacar la lengua tanto como sea posible para
localizar acumulaciones de residuos, 2) colocar el limpiador lingual lo ms posterior
posible de acuerdo con la forma de la superficie, aplicar presin y deslizarlo hacia
delante, 3) lavar el limpiador lingual con abundante agua hasta eliminar todos los
residuos, 4)repetir la operacin hasta no desprender residuos de la superficie y 5)
lavar y secar el limpiador cuando concluya la operacin.

El procedimiento para llevar a cabo la higiene de la lengua es sencillo y rpido,
produce grandes beneficios y consume poco tiempo y dinero. El odontlogo debe
tomar en cuenta las caractersticas bucales del paciente para sugerir la forma y la
frecuencia adecuada para realizar la higiene de la lengua(42).

Es necesario realizar ms investigacin clnica para determinar el nmero ptimo de
veces por da que se debe realizar la limpieza lingual. Segn la anatoma de la
superficie de la lengua, algunas personas acumularn pocos o no acumularn
residuos, estas personas requieren poca o ninguna limpieza lingual; mientras otras
personas acumulan grandes cantidades de residuos, por lo cual necesitarn realizar
este procedimiento varias veces al da(42).

Algunos pacientes afectados psicolgicamente pueden llegar a raspar o cepillar la
lengua hasta hacerla sangrar. Otros, lesionan la amgdala lingual porque se les ha
indicado limpiar el rea posterior de la lengua, tan atrs como sea posible(15). Es
necesario explicar estos procedimientos detenidamente a los pacientes,
demostrarles la posicin del surco terminal de la lengua y los lmites anatmicos
para realizar su limpieza(14,15). Cuando un paciente protruye la lengua al mximo,
sta forma un arco, en cuyo tope se localiza el surco terminal(14).

Yaegaki y Coil(14,15) contraindican el uso de raspadores linguales o de cepillos
dentales grandes para realizar la limpieza de la lengua porque podran lesionar y
provocar el sangrado a la superficie dorsal de la misma. Por esta razn,
recomiendan aplicar poca fuerza durante la higiene lingual, utilizar un cepillo lingual
pequeo, un cepillo dental infantil o un cepillo suave y repetir el procedimiento
pocas veces.

A pesar de la efectividad de la limpieza mecnica de la lengua para reducir el mal
olor, muchos pacientes pueden presentar nuseas al efectuarla(6). De acuerdo con
Rosenberg(11), la limpieza lingual se puede realizar con cualquier cepillo que
minimice el reflejo nauseoso. Christensen(42) afirma que se requiere prctica para
lograr el posicionamiento adecuado del instrumento en la zona posterior del dorso
de la lengua con el fin de minimizar el reflejo nauseoso.

Yaegaki y Coil(14) recomiendan, para prevenir el reflejo nauseoso durante la
limpieza de la lengua, que el paciente debe sacarla tanto como pueda y contener la
respiracin momentneamente. El cepillado lingual se debe realizar antes del
cepillado dental, debido a que el sabor a menta de los dentfricos sensibiliza la
bucofaringe y aumenta el reflejo nauseoso.

El tratamiento dirigido a la desinfeccin de todas las reas de la boca resulta ms
efectivo que una terapia localizada en una sola rea(40), debido a que las bacterias
productoras de compuestos sulfricos voltiles pueden trasladarse de un nicho a
otro(44).

Muchas personas continan padeciendo de halitosis de origen bucal, a pesar de
mantener un rgimen de higiene bucal adecuado. Para estos casos, es til
recomendar las grgaras o lavados con un enjuague bucal efectivo. Probablemente,
el mejor momento para utilizarlo es antes de acostarse, pues los residuos del
producto permanecen por mayor tiempo en la boca(11). Adems, durante la noche,
el flujo salival disminuye y la actividad de las bacterias responsables del mal aliento
es mayor(3).

La reduccin de los microorganismos que producen halitosis se puede realizar
mediante el uso de enjuagues bucales(4,10). En la actualidad, est disponible una
gran cantidad de formulaciones con o sin prescripcin(45,46). Sin embargo, no
existe evidencia cientfica de la capacidad de muchos enjuagues para reducir la
halitosis(4,10). Estos se consideran productos cosmticos y, por tanto, los
fabricantes no necesitan presentar estudios sobre su eficacia y seguridad(10).
Histricamente, las afirmaciones de los fabricantes de estos productos se han
basado en evidencias anecdticas. Las pruebas cientficas de eficacia constituyen un
concepto reciente(45,46).

Hasta el presente, no se dispone de datos cientficos acerca de un elevado nmero
de enjuagues bucales que se venden sin prescripcin para demostrar su eficacia en
la reduccin de la placa o en la disminucin del mal aliento. Probablemente, estos
colutorios posean mecanismos para disminuir la halitosis, pero sin evidencia
cientfica de su efectividad in vivo es problemtica su recomendacin por parte del
odontlogo(10).

Por otro lado, es importante advertir a los pacientes que muchos enjuagues bucales
tienen componentes como el alcohol, el dodecil sulfato de sodio y los agentes
oxidantes fuertes, que pueden tener efectos adversos sobre los tejidos blandos
bucales(11).

Las pastas dentales tradicionales contienen sustancias que slo enmascaran el mal
aliento. Actualmente, se han introducido otros agentes para neutralizar los
compuestos sulfricos voltiles. Se ha sugerido que los agentes oxidantes como el
dixido de clorina y los antimicrobianos como el triclosan, el cloruro de benzalconio,
el zinc y el fluoruro estaoso, se pueden utilizar como componentes de los
dentfricos para refrescar el aliento. No obstante, hacen falta ms datos que
demuestren la superioridad de un producto sobre otro(47).

Brunette(6) refiere, de acuerdo con su experiencia en la Universidad de British
Columbia, que los enjuagues bucales, generalmente, son dos o tres veces ms
efectivos combatiendo el mal aliento que los dentfricos en condiciones normales de
uso (cepillado durante un minuto con una pulgada de pasta dental o lavado durante
un minuto con quince mililitros de enjuague bucal). Sin embargo, este hallazgo no
es constante, debido a los cambios en las formulaciones utilizadas.
La diferencia en la eficacia entre los enjuagues bucales y los dentfricos radica en
que los primeros liberan mayor cantidad de ingredientes activos, pues las personas
tienden a emplear mayores cantidades de enjuague bucal; probablemente estos
ingredientes tengan ms contacto con la superficie lingual. Adems, existe gran
oportunidad de interaccin entre los componentes de las frmulas de las pastas
dentales, que son ms complejas que las frmulas de los enjuagues bucales(6).

A pesar que la efectividad del cepillado dental para reducir el mal aliento es la
mitad de la que se registra con el cepillado lingual y con el consumo de alimentos,
esta medida de higiene puede ser adecuada para el control del mal olor en la
mayora de las personas, puede mantener el olor en lmites aceptables en un 50%
de la poblacin(24).

Sin embargo, en un estudio realizado por Suarez et al (36), donde se determin el
efecto de varios tratamientos sobre la concentracin de compuestos sulfricos
voltiles, el cepillado dental no tuvo influencia sobre la concentracin de ninguno de
estos compuestos.

Cuando la halitosis es de origen bucal y el paciente cumple, eficientemente, con los
procedimientos de higiene bucal, se puede pronosticar una reduccin significativa o
total de las mediciones de mal aliento, lo cual permite realizar ajustes al rgimen
de higiene para establecer un control a largo plazo(10).

3.4.- Tratamiento odontolgico
Para tratar los olores bucales se requiere una correccin profilctica de los posibles
factores contribuyentes. Esto incluye la eliminacin de sacos
periodontales(4,5,9,40), corregir las reas de impactacin de alimentos y realizar el
tratamiento de los tejidos duros o blandos(5,9). Una terapia odontolgica adecuada
puede tener como resultado una mejora en la calidad del aliento del paciente(5).

Las enfermedades de la pulpa deben recibir el tratamiento correspondiente(1,5).
Cualquier diente con pulpitis irreversible, pulpa necrtica, periodontitis apical o con
abscesos periapicales se debe tratar endodnticamente o ser extrado, si el caso as
lo requiere(1).

Aunque la caries no parece ser una causa significativa de mal aliento(14), es
necesario remover las lesiones cariosas presentes(1,5,14,15) y restaurar la
anatoma de los dientes. Siempre que sea posible, se debe corregir las reas de
impactacin de alimentos. Las restauraciones con defectos de contorno, se deben
reemplazar, al igual que las prtesis fijas y removibles defectuosas(1,15).

3.5.- Agentes antibacterianos
La reduccin de la carga microbiana en la cavidad bucal es importante para
controlar el mal aliento(29). El uso de productos con propiedades antibacterianas
controla el mal aliento por simple reduccin del nmero de bacterias. Este enfoque
ha sido efectivo, al menos a corto plazo, con un nmero de compuestos que
incluyen cloruro de cetilpiridino, cloruro de benzalconio, aceites fenlicos,
clorhexidina(6,23) y extracto de sanguinarina(6).

Los enjuagues que contienen cloruro de cetilpiridino parecen ser muy efectivos en
el control del mal olor producido por los microorganismos odorognicos del dorso
posterior de la lengua, an despus de nueve a dieciocho horas de haberlo
utilizado(48).

El cloruro de cetilpiridino es un compuesto del amonio cuaternario que se une
fcilmente a las superficies mucosas de la cavidad bucal. Su potencial como agente
antiplaca es limitado porque este compuesto se elimina rpidamente de los tejidos
bucales(49,50). En otras palabras, el cloruro de cetilpiridino no tiene la
substantividad necesaria para ser tan efectivo como la clorhexidina(51).

Se puede implementar una opcin de tratamiento efectiva con el uso a corto plazo
de un agente antimicrobiano como el gluconato de clorhexidina al 0,12%29,23. Se
le puede prescribir al paciente estos enjuagues, dos veces al da despus de
realizar las medidas mecnicas de higiene bucal. Es recomendable efectuar
gargarismos para exponer la lengua al tratamiento qumico(4,10).

An cuando se ha afirmado que los componentes de las pastas dentales pueden
inactivar el gluconato de clorhexidina(52); de acuerdo con De Boever y
Loesche(23), los cambios significativos en el aliento y los parmetros
bacteriolgicos indican que la combinacin del gluconato de clorhexidina con un
dentfrico, no parece interferir con la efectividad del tratamiento antimicrobiano.

A pesar que se ha comprobado la eficacia de los enjuagues con clorhexidina,
muchas personas abandonan el tratamiento debido a los efectos adversos de la
misma, como las alteraciones del gusto, las sensaciones de ardor y la pigmentacin
de los dientes(37).

Las frmulas de enjuagues bucales que contienen agentes bactericidas
convencionales, como el cloruro de cetilpiridino y el timol-fenol, resultan
significativamente menos efectivos en combatir el mal olor, en comparacin con los
agentes oxidantes(27).

Un estudio realizado por van Steenberghe(53) demostr la efectividad para
combatir la halitosis matutina de tres enjuagues bucales compuestos por una
solucin de clorhexidina al 0,2%; una de clorhexidina al 0,12% y fluoruro de sodio
al 0,05% y otra de clorhexidina al 0,05%, cloruro de cetilpiridino al 0,05% y lactato
de zinc al 0,14% en comparacin con un rgimen convencional de higiene bucal.
La frmula de clorhexidina, cloruro de cetilpiridino y lactato de zinc result la ms
efectiva para reducir los niveles de compuestos sulfricos voltiles. Esto se puede
explicar por el efecto que posee el zinc de neutralizar dichos compuestos o por su
efecto antibacteriano sobre la cubierta lingual y la saliva(53).

De acuerdo con Dolman(54), se debe prescribir un agente antibacteriano para
tratar la halitosis, nicamente, cuando se comprueba que el mal aliento persiste a
pesar que el paciente realiza correctamente la higiene bucal.

3.6.- Agentes oxidantes
Los agentes oxidantes, como el perxido de hidrgeno (H
2
O
2
), pueden interferir con
la produccin del mal aliento gracias a su accin bactericida y a la alteracin de las
condiciones de reduccin necesarias para el metabolismo de los aminocidos que
contienen sulfuros hasta transformarse en compuestos sulfricos voltiles(6).

La administracin peridica (cada dos o tres horas) de enjuagues bucales que
contengan agentes oxidantes podra tener un efecto neutralizador del mal
aliento(27). El efecto de los agentes oxidantes puede ser consecuencia de la
actividad del cido dehidroascrbico, el cual se genera por la oxidacin mediada por
el perxido del ascorbato presente en estos productos(20).

El perxido de hidrgeno es un agente oxidante extremadamente fuerte. Es
completamente soluble en agua y se convierte en una solucin cida, cuyo pH vara
de acuerdo a la concentracin. La mayora de los enjuagues bucales y dentfricos
que contienen perxido de hidrgeno tienen una concentracin del 1% o menos. En
estos casos el pH estar entre 5 y 6(55).

El enjuague con perxido de hidrgeno al 3% produce una reduccin impresionante
del mercaptano de metilo, del sulfuro de hidrgeno y del dimetilsulfuro.
Presumiblemente, esto se debe a la actividad bactericida del perxido de hidrgeno,
aunque no se puede excluir la posibilidad que esta sustancia oxide compuestos que
contienen sulfuros que puedan servir como sustrato bacteriano(36).

Hine(5) afirma que el empleo de agentes oxidantes, como el perxido de hidrgeno
o el perborato de sodio, puede reducir temporalmente los olores desagradables. Sin
embargo, el uso de estos compuestos para ese fin est contraindicado. Brunette(6),
refiere que el perxido de hidrgeno en altas concentraciones puede producir
irritacin de la mucosa bucal.

Algunos pacientes han desarrollado ulceraciones de la mucosa bucal despus de
utilizar enjuagues que contienen perxido de hidrgeno al 3% durante 1 o 2
minutos, entre 3 y 5 veces diarias. Con las soluciones de baja concentracin se
presentan cambios menos marcados o insignificantes cuando se usan de forma
continua. De hecho, los estudios en los cuales se emple diariamente perxido de
hidrgeno en concentraciones menores o iguales al 3% durante seis aos, slo
describieron efectos irritantes ocasionales y transitorios en un pequeo nmero de
personas con ulceraciones preexistentes o cuando se us, al mismo tiempo,
solucin salina(55).

Los productos que contienen mezclas de clorina y clorato, compuestos que tienen la
propiedad de oxidar directamente los compuestos sulfricos voltiles y
transformarlos en sustancias inodoras, podran constituir opciones teraputicas
tiles en el manejo de la halitosis(27). Aunque el dixido de clorina se ha
popularizado, faltan estudios cientficos que demuestren su eficacia o los posibles
efectos secundarios que pudieran resultar por su uso prolongado. Hasta ahora, los
estudios sobre la seguridad de este producto se han basado en investigaciones
sobre la purificacin del agua(17). Bosy(17) y Bosy y Celler(56) afirman que ante la
posible relacin entre la clorinacin del agua y el cncer de colon, es necesario
tener gran precaucin con el uso de estos productos hasta que se realicen ms
estudios al respecto.

3.7.- Conversin de cidos
Otra forma de tratar la halitosis es mediante la conversin de los compuestos
sulfricos voltiles en otras sustancias inodoras. El cloruro de zinc puede reducir el
mal aliento a travs de este mecanismo, al igual que el bicarbonato de sodio, que
adems tiene accin antibacterial y amortiguadora(6).

A muchos norteamericanos les gusta limpiar sus dientes con bicarbonato de sodio.
Los beneficios citados por estos usuarios incluyen la remocin de manchas, la
sensacin de limpieza en la boca, la salud gingival y la reduccin del mal aliento(6).

De acuerdo con el estudio realizado por Brunette6, en 1996, el cepillado simple con
pastas dentales que contienen bicarbonato de sodio provee una reduccin
sustancial de la halitosis, que va de un 95% inmediatamente, un 50% en una hora
y un 25% en dos horas. Los pacientes evaluados en este estudio no fueron
instruidos para cepillar la lengua y el contacto que pudiera haber ocurrido entre
sta y el dentfrico habra sido breve y accidental.

Los enjuagues que contienen cloruro de zinc pueden generar una gran disminucin
de los compuestos sulfricos voltiles. La reaccin del ion zinc con los sustratos y
enzimas disponibles ricos en sulfidrilos, as como, con el sulfuro de hidrgeno y el
mercaptano de metilo puede producir una reduccin de los mismos y la formacin
de sales insolubles de zinc, que no son voltiles y, por lo tanto, no producen
olor(57).

Yaegaki y Coil(15) recomiendan los enjuagues que contienen zinc. Estos son
efectivos para reducir el mal aliento, al igual que los enjuagues con clorhexidina y
los que contienen perxido de hidrgeno. No obstante, los enjuagues de
clorhexidina tienen efectos secundarios como las pigmentaciones y las reacciones
alrgicas. Por otra parte, el efecto oxidante del perxido de hidrgeno puede
afectar los tejidos bucales blandos.

Los enjuagues que contienen zinc pueden tener una alta efectividad (80 a 90%)
para reducir el mal aliento, an despus de tres horas de haberlos usado. El zinc es
un inhibidor fuerte de las proteinasas bacterianas y de la destruccin de las clulas
epiteliales y sanguneas, por lo tanto, evita la produccin de compuestos sulfricos
voltiles. Adems, carece de los efectos secundarios de la clorhexidina y del
perxido de hidrgeno(14).

3.8.- Mtodos tradicionales
Tradicionalmente el jugo de tomate se ha empleado para desodorizar a las
personas rociadas por zorrillos. El olor caracterstico de este animal es causado por
el etilmercaptano, un qumico cercano al mercaptano de metilo. Los agentes que
puedan suprimir dicho olor podran ser buenos candidatos para suprimir el mal
aliento(6).

Algunas veces, la aplicacin de remedios tradicionales puede resultar efectiva, tal
como lo ilustra el ejemplo del jugo de tomate; sin embargo, el uso de muchas
sustancias se basa nicamente en referencias anecdticas de xito(6).

3.9- Otros mtodos
Algunas frmulas para tratar la halitosis pueden contener sustancias combinadas,
un ejemplo interesante es la mezcla de cloruro de zinc con alfa-iones, estos ltimos
estn relacionados qumicamente con los beta-iones presentes en el jugo de
tomate(6).

Muchos productos disponibles en el mercado se han formulado para tratar de
enmascarar el mal aliento con otros olores y esencias(6,17). De acuerdo con
Hine(5), enmascarar un olor implica la introduccin de otro ms fuerte, usualmente
menos desagradable que el olor original. Sin embargo, tratar de enmascarar el mal
aliento con otros olores fuertes, adems de ser poco recomendable, resulta
inefectivo.

Un olor dbil normalmente no enmascara uno ms intenso, como el olor producido
por los compuestos sulfricos voltiles. Los olores fuertes tienden a ser
desagradables por s mismos, por lo que puede ser difcil lograr un balance
adecuado(6).
Las medidas paliativas para el mal aliento incluyen productos para refrescar el
aliento, pastillas de menta y de hierbabuena. Aunque se ha promocionado que las
tabletas de clorofila absorben los olores, no existe evidencia que sustente tal
afirmacin(12).

De acuerdo con Yaegaki y Coil(14), el tratamiento para la xerostoma tambin
puede resultar efectivo para disminuir el mal aliento. Rosenberg(11) afirma que
debido a que el mal aliento empeora con la sequedad bucal, tal como sucede
durante la noche o en caso de ayuno, es importante indicarle al paciente que tome
grandes cantidades de agua. Masticar chicles tambin es til para reducir la
halitosis durante el da.

La goma de mascar contiene algunos componentes que pueden reducir el olor
producido por alimentos como el ajo y la cebolla(5). Greenstein et al.(20) sostienen
que masticar chicles sin agentes activos es ineficaz para reducir el mal aliento
despus de tres horas. Algunos compuestos con clorofilina, aparentemente, son
desodorantes, sin embargo, esta cualidad parece ser selectiva(5).

Existe poca informacin documentada sobre muchos productos que se venden sin
prescripcin. Uno de estos es una cpsula que contiene aceite de girasol y de
semillas de perejil, cuyo nombre comercial es BreathAssure36. El fabricante
asegura que su producto puede reducir olores producidos por alimentos como el
ajo, entre otros, pero no hay datos publicados para sustentar tal afirmacin(17).
Parece remota la posibilidad de una reduccin de la produccin de gases sulfricos
en las criptas de la lengua al ingerir una de estas cpsulas(36).

De acuerdo con los resultados de un estudio in vivo llevado a cabo por Suarez et
al.(36), donde se determin el efecto de varios tratamientos sobre la concentracin
de compuestos sulfricos voltiles, el BreathAssure no tuvo una influencia
detectable sobre la concentracin de gases sulfricos en el aire bucal.

En los casos donde se determina que la respiracin bucal es un factor contribuyente
del mal aliento, puede implementarse el uso de una pantalla bucal durante el
sueo, siempre y cuando se compruebe que las vas respiratorias nasales funcionan
adecuadamente(9).

La aplicacin de medidas paliativas del mal aliento puede resultar
contraproducente, debido a que el problema fundamental con los compuestos
sulfricos voltiles radica en que estos pueden resultar dainos para los tejidos
bucales blandos, por lo tanto, el tratamiento debe estar dirigido a removerlos, no
simplemente a enmascararlos6 . Esto ha trado como consecuencia que el
diagnstico y el tratamiento de la halitosis no se considere slo como un problema
cosmtico. Por ello, es necesario realizar estudios dirigidos a desarrollar pruebas
diagnsticas ms precisas y medidas teraputicas ms efectivas para combatir la
halitosis de origen bucal con mnimos efectos secundarios.


III. CONCLUSIONES
1. El odontlogo debe estar capacitado para identificar las fuentes que pueden
provocar halitosis, hacer el diagnstico para desarrollar un plan de
tratamiento apropiado en los casos de origen bucal o remitir al paciente a un
mdico especialista cuando las causas son extrabucales o cuando realice un
diagnstico de halitosis imaginaria.
2. Para establecer un diagnstico confiable es necesario analizar los datos
recolectados de la historia del paciente, del examen clnico y de la
interpretacin de las pruebas cualitativas o cuantitativas implementadas por
el odontlogo. Aunque los mtodos cuantitativos pueden ser muy tiles para
realizar el diagnstico de la halitosis y establecer un plan de tratamiento
apropiado, no se debe obviar la necesidad de continuar realizando la
evaluacin organolptica del aliento del paciente.
3. El tratamiento de la halitosis de origen bucal debe estar dirigido a eliminar
las fuentes de compuestos sulfricos voltiles, para ello el odontlogo puede
implementar medidas como la educacin del paciente, el perfeccionamiento
de las tcnicas de higiene bucal, la realizacin del tratamiento odontolgico
pertinente y la prescripcin de productos cuya eficacia e inocuidad para el
organismo est comprobada cientficamente.
IV. REFERENCIAS
1. McDowell J, Kassebaum D. Diagnosing and treating halitosis. The Journal of the American Dental
Association 1993 July;124:55-64.
2. Richter J. Diagnosis and treatment of halitosis. Compendium 1996 Apr;17(4):370-386.
3. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and methods of analysis.
Journal of Periodontology 1977; 48(1):13-20.
4. Spielman A, Bivona P, Rifkin B. Halitosis an oral common problem. The New York State Dental Journal
1996 Dec; 62(10): 36-42.
5. Hine MK. Halitosis. The Journal of the American Dental Association 1957 July; 55:37-46.
6. Brunette D. Effects of baking-soda-containing dentifrices on oral malodor. Compendium 1996,
17(19):22-32.
7. Scully C, El-Maaytah M, Porter S, Greenman J. Breath Odor: etiophatogenesis, assessment and
management. European Journal of Oral Sciences 1997; 105: 287-293.
8. Tonzetich J, Preti G, Huggins G. Changes in Concentration of Volatile Sulphur Compounds of Mouth Air
During the Menstrual Cycle. Journal of International Medical Research 1978; 6: 245-254.
9. Massler M, Emslie R, Bolden T. Fetor ex ore. Oral surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1951 Jan;
4:110-25.
10. Neiders M, Ramos B. Funcionamiento de las clnicas de halitosis. Quintessence 2000, 13 (8):524-530.
11. Rosenberg M. Clinical Assessment of bad breath: current concepts. The Journal of the American
Dental Association 1996 Apr;127:475-82.
12. Hawkins C. Real and imaginary halitosis. British Medical Journal 1987 Jan; 294(24):200-201.
13. Oho T, Yoshida Y, Shimazaki Y, Yamashita Y, Koga T. Psychological condition of patients complaining
of halitosis. Journal of Dentistry 2001; 29: 31-33.
14. Yaegaki K, Coil J. Genuine Halitosis, Pseudo-Halitosis, and Halitophobia: Classification, Diagnosis, and
Treatment. Compendium 2000 Oct; 21(10A):880-889.
15. Yaegaki K, Coil J. Examination, Classification and Treatment of Halitosis; Clinical Perspectives. Journal
of the Canadian Dental Association 2000 May;66(5):275-61.
16. Rosenberg M, Kozlovsky A, Gelernter I, Cherniak O, Gabbay J, Baht, R et al. Self-estimation of oral
malodor. Journal of Dental Research 1995 Sept;74(9):1577-82.
17. Bosy A. Oral Malodor: Philosophical and Practical Aspects. Journal of the Canadian Dental Association
1997 March;63(3):196-201.
18. Guyton A. Los sentidos qumicos - Gusto y olfato. En: Guyton A, editor. Tratado de fisiologa mdica.
Madrid. Interamericana-McGraw-Hill, 1992.p.607-14.
19. Eli I, Bath R, Koriat H, Rosenberg M. Self-perception of breath odor. Journal of the American Dental
Association 2001 May;132:621-626.
20. Greenstein B, Golberg R, Marku-Cohen S, Sterer N, Rosenberg M. Reduction of oral malodor by
oxiding lozenges. Journal of Periodontology 1997; 68:1176-81.
21. Iwu C, Akpata O. Delusional halitosis. Review of the literature and analysis of 32 cases. British Dental
Journal 1989; 167:294-296.
22. Shimura M, Watanabe S, Iwakura M, Oshikiri Y, Kusomoto M, Ikawa K, Sakamoto S. Correlation
Between Measurements Using a New Halitosis Monitor and Organoleptic Assessment. Journal of
Periodontology 1997 Dec; 68(12):1182-1185.
23. De Boever E, Loesche W. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral
malodor. Journal of the American Dental Association 1995 Oct; 126: 1384-1393.
24. Tonzetich J. Reduction of malodor by oral cleansing procedures. Oral surgery, Oral Medicine and Oral
Pathology 1976 Aug; 42(2):172-81.
25. Kozlovsky A, Gordon D, Gelernter I, Loesche W, Rosenberg M. Correlation between the BANA Test and
Oral Malodor Parameters. Journal of Dental Research 1994 May; 73(5): 1036-1042.
26. Rosenberg M, Kulkarni G, Bosy A, McCulloch C. Reproducibility and Sensitivity of Oral Malodor
Measurements with a Portable Sulfide Monitor. Journal of Dental Research 1991 Nov; 70(11):1436-
1440.
27. Silwood C, Grootveld M, Lynch E. A multifactorial investigation of the ability of oral health care
products (OHCPs) to alleviate oral malodour. Journal of Clinical Periodontology 2001; 28: 634-641.
28. Morita M, Wang H. Relationship between sulcular sulfide level and oral malodor in subjects with
periodontal disease. Journal of Periodontology 2001 Jan; 72(1): 79-84.
29. Bosy A, Kulkarni G, Rosenberg M, McCulloch C. Relationship of Oral Malodor to Periodontitis: Evidence
of Independence in Discrete Subpopulations. Journal of Periodontology 1994 Jan; 65(1): 37-46.
30. Morita M, Musinski D, Wang H. Assessment of newly developed tongue sulfide probe for detecting oral
malodor. Journal of Clinical Periodontology 2001; 28: 494-496.
31. Paryavi-Gholami F, Minah G y Turng B. Oral malodor in children and volatile sulfur compound-
producing bacteria in saliva: preliminary microbiological investigation. American Academy of Pediatric
Dentistry 1999; 21(6):320-324.
32. Scully C, Porter S, Greenman J. What to do about halitosis. British Medical Journal 1994 Jan;
308(22):217-218.
33. Carmona I, Limeres J, Diz P, Fernndez J, Vzquez E. Etiologa extraoral de la halitosis. Medicina oral
2001;6(1):40-47.
34. Scully C, Porter S. Orofacial Disease: Update for the Dental Clinical Team: 10. Halitosis and
Disturbances of Taste, Orofacial Movement or Sensation. Dental Update 1999; 26: 464-468.
35. Ratcliff P, Johnson P. The Relationship Between Oral Malodor, Gingivitis, and Periodontitis. A Review.
Journal of Periodontology 1999 May; 70(5): 485-489.
36. Suarez F, Furne J, Springfield J, Levitt M. Morning Breath Odor: Influence of Treatments on Sulfur
Gases. Journal of Dental Research 2000 Oct; 79(10): 1773-1777.
37. Morita M, Wang H. Association between oral malodor and adult periodontitis: a review. Journal of
Clinical Periodontology 2001; 28: 813-819.
38. Iwakura M, Yasuno Y, Shimura M, Sakamoto S. Clinical characteristics of halitosis: differences in two
patient groups with primary and secondary complaints of halitosis. Journal of Dental Research 1994
Sep; 73(9): 1568-1574.
39. Oxtoby A, Field E. Delusional symptoms in dental patients: a report of four cases. British Dental
Journal 1994; 176:140-143.
40. Quirynen M, Mongardini C, van Steenberghe D. The effect of a 1-stage full-mouth disinfection on oral
malodor and microbial colonization of the tongue in periodontitis patients. A pilot study. Journal of
Periodontology 1998; 69: 374-82.
41. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects and
patients with periodontal disease. Journal of Periodontal Research 1992; 27: 233-238.
42. Christensen G. Why clean your tongue? The Journal of the American Dental Association 1998
Nov;129:1605-07.
43. Seeman R. Diagnosing and treating halitosis. The Journal of the American Dental Association 1993
July;124:55-64.
44. Bollen C, Mongardini C, Papaioannou W, Quirynen M. The effect of a full-mouth disinfection on
different intra-oral niches. Clinical and microbiological observations. Journal of Clinical Periodontology
1998; 25:56-66.
45. Addy J, Wade H. Reduction of Oral Malodor by Oxidizing Lozenges. Journal of Periodontology 1997
Dec; 68(12):1176-1181.
46. Addy M, Wade W. An approach to efficacy screening of mouthrinses: studies on a group of French
products (1) . Journal of Clinical Periodontology 1995 Dec; 22: 718-722.
46. Sheen S, Pontefract H, Moran J, The Benefits of Toothpaste-Real or Imagined? The Effectiveness of
Toothpaste in the Control of Plaque, Gingivitis, Periodontitis, Calculus and Oral Malodour. Dental
Update 2001 Apr; 28: 144-147.
47. Kozlovsky A, Goldberg S, Natour I, Rogatky-Gat A, Gelernter I, Rosenberg M. Efficacy of a 2-Phase
Oil: Water Mouthrinse in Controlling Oral Malodor, Gingivitis, and Plaque. Journal of Periodontology
1996 June; 67(6) 577-582.
48. Bonesvoll P, Gjermo P. A comparison between clorhexidina and some quaternary ammonium
compounds with regard to retention, salivary concentration, and plaque inhibiting effect in the human
mouth after mouthrinses. Archives of Oral Biology 1978; 23: 289-294.
49. Moran H, Addy J, Jackson R, Newcombe D. The effect of oral rinses on organoleptic mouth odor
ratings and levels of volatile sulfur compounds. Oral surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1978
June; 45(6) 876-883.
50. Vandekerckhove O. Cadaverine as a Putative Component of Oral Malodor. Journal of Dental Research
1994 June; 73(6): 1168-1172.
51. Owens J. A short-term clinical study design to investigate the chemical plaque inhibitory properties of
mouthrinses when used as adjuncts to toothpastes: applied to chlorhexidine.Journal of Clinical
Periodontology 1997;24:732-737.
52. Van Steenberghe L. Halitosis a oral common problem. The New York State Dental Journal 1996 Dec;
62(10): 36-42.
53. Dolman B. The ethics of bad breath. Journal of the Canadian Dental Association 1997 Feb;63(2)79.
54. Walsh L. Safety issues relating to the use of hydrogen peroxide in dentistry. Australian Dental Journal
2000; 45(4):257-269.
55. Bosy A, Celler J. Ethics of Bad Breath. Journal of the Canadian Dental Association 1997
April;63(4):235.
56. Schmidt N, Tarbet W. The effect of oral rinses on organoleptic mouth odor ratings and levels of
volatile sulfur compounds. Oral surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1978 June; 45(6): 876-
883.