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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR

CEREBRAL ISQUMICO VERSUS HEMORRGICO.


Tesis que para obtener el grado de
Maestro en Ciencias Mdi cas
Presenta
Gabriel Ceja Espritu
Mdico Especialista en Medicina Interna
Asesor
Carlos Enrique Tene Prez
Investigador Asociado "A"
Coasesor
M. en C. Porfirio Daz Dueas
Colima, Col., noviembre del 2002
EVALUACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE CK BB EN EL
UNIVESIDAD DE COLIMA
CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMDICAS
C. DR. BENJAMN TRUJILLO HERNNDEZ,
COORDINADOR ACADMICO DE LA MAESTRA
Y DOCTORADO EN CIENCIAS MEDICAS
UNIVERSIDAD DE COLIMA,
PRESENTE.
Estimado Dr. Trujillo:
Le informo que una vez revisa la versin final del trabajo de Tesis
que realiz el Mdico Especialista en Medicina Interna GABRIEL CEJA
ESPRITU, con el ttulo EVALUACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE CK BB
EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL
ISQUMICO VS HEMORRGICO, para obtener el Grado de Maestro en
Ciencias Mdicas, y habiendo quedado debidamente incorporadas las
sugerencias vertidas durante la presentacin del Seminario de Avance, la
considero concluida y doy mi consentimiento para que se contine con los
trmites necesarios para la obtencin del grado.
Sin otro particular, me despido envindole un cordial saludo.
Tel. 01 (312) 316 11 29, Ext. 47451, Ext. Fax 47452
c b
A mis padres Angelina y J. Guadalupe:
Que gracias a ellos soy, lo que soy,
y me han dado
la oportunidad de existir.
DEDICATORIAS
A mi esposa Patricia:
Quien con su luz ha iluminado
Mi camino y me acompaa en mi
Andar hombro con hombro,
GRACIAS.
A mis hijos Carlos Gabriel y Kristian Alexander:
Quienes con su llegada a mi vida, le han dado
El complemento ideal y son el motor que me
Impulsa a seguir adelante.
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
AGRADECI MI ENTOS
A mis asesores: Dr. Carlos E. Tene Prez, y al Dr. Porfirio
Daz Dueas, quienes con su paciencia y sabios consejos,
logramos consolidar este sueo.
A los pacientes: De quienes aprendemos da a da, gracias por
-
su colaboracin, y permitirnos tratar de entender un poco ms
A Concepcin Romero Prez: por contribuir con su granito de
arena, a la elaboracin de este trabajo.
Al Lic. Martn Vargas Elizondo: Por la aportaciones, en la
redaccin de este trabajo.
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
sobre las enfermedades que aquejan a la humanidad.
-
ABREVIATURAS UTILIZADAS 1
RESUMEN EN ESPAOL 2
RESUMEN EN INGLES 3
INTRODUCCIN 4
ANTECEDENTES 5
DEFINICIN DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL 5a
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS 5b
EPIDEMIOLGICOS
FISIOPATOLOGA 6c
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO 8d
MANIFESTACIONES CLNICAS 9e
CLASIFICACIN 10f
DIAGNSTICO 10g
TRATAMIENTO 13h
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 15i
DIFERENCilL
ALTERACIONES ENZIMTICAS 16j
CREATINQUINASA 16
DEFINICIN 16a
TCNICAS DE DETERMINACIN DE CREATINQUINASA BB 17b
UTILIDAD DE LA CREATINQUINASA 17c
JUSTIFICACIN 19
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 19
OBJETIVOS 19
DEFINICIN DE LAS VARIABLES 20
MATERIAL Y MTODOS 22
DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO 24
TAMAO MUESTRAL 24
ANLISIS ESTADSTICO 25
ESTADSTICO
CONSIDERACIONES TICAS 25
Evaluacin de los niveles sricos CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
NDICE
PGINA
RESULTADOS 26
DISCUSIN
29
CONCLUSIONES 31
ANEXOS
32
BIBLIOGRAFA
39
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
EVC Enfermedad vascular cerebral.
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social.
ATP
I
Adenosn 5 trifosfato.
ATPasa Adenosn trifosfatasa.
l
LCR Lquido cefalorraqudeo
l
C K Creatn-quinasa.
l
1 CKMM
1
Creatn-quinasa isoenzima del msculo esqueltico.
1
CK MB Creatn-quinasa isoenzima del msculo miocrdico.
l
l CK BB Creatn-quinasa isoenzima del tejido cerebral.
1
DHL Lactato de deshidrogenasa.
AsAT Aspartato de aminotransferasa.
ALAT Alaninoaminotransferasa.
HK Hexoquinasa.
G-6-PDH. Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
ADP Adenosn 5difosfato.
NADP Nicotinamida adenina dinucletido fosfato.
NADPH Nicotinamida adenina dinucletido fosfato (reducido).
AMP Adenosin 5 monofosfato
ABREVIATURAS UTILIZADAS
1
Evaluacin de la niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
EVC isqumico y hemorrgico.
Material y mtodos: Prueba diagnstica en 30 pacientes del IMSS Colima, con EVC y con 12
h. de evolucin. Se determin la CKBB por inmunoinhibicin, clasificndose en CKBB
elevado o no elevado, se clasific el tipo de EVC mediante TAC. Se defini sensibilidad,
especificidad, VP + , VP- de la CKBB.
Resultados: Veintiuno isqumicos y 9 hemorrgicos por TAC, 18 isqumicos y 12
hemorrgicos por CKBB, prueba exacta de Fisher = 0.0006381. La U de Mann-Whitney para
CKBB p<0.05. El cuartil de 27.3-36.54 tiene mayor riesgo epidemiolgico y estadstico de
EVC isqumico.
Conclusiones: En el EVC isqumico hay elevacin de la CKBB en sangre. La sensibilidad y
especificidad se equipara a la TAC La determinacin de la CKBB se realiz a las 12
siendo interesante continuar estudiando el comportamiento de la isoenzima al aumentar el
tiempo de evolucin de la enfermedad.
RESUMEN
Objetivo: Determinar si los niveles sricos de CKBB establecen diagnstico diferencial de
2
/
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico VS hemorrgico
I
I
I
1
SUMMARY
Objective: To determine if the serum levels of CKBB establishes differential diagnosis of
1
ischemic and hemorrhagic EVC.
Material and methods: Diagnostic test applied in 30 patients of the IMSS Colima, with EVC
I
and with 12 h. of evolution. The CKBB was determined by inmunoinhibition, being classified
in high or not high CKBB, the type of EVC was classified by means of TAC. It was defined
sensibility, specificity, PV +, PV - of the CKBB.
1
Results: Twenty-one ischemic and 9 hemorrhagic for TAC, 18 ischemic and 12 hemorrhagic
for CKBB. Exact test of Fisher = 0.0006381. The U of Mann-Whitney for CKBB p<0.05. The
l
quartil of 27.3-36.54 has bigger epidemic and statistical risk of ischemic EVC.
Conclusions: In the ischemic EVC there is elevation of the CKBB in blood. The sensibility
and specificity is on a leve1 wiht TAC. The determination of the CKBB was carried out to the
12 h., being interesting to continue studying the behavior from the isoenzima when increasing
t h e time of evolution of the illness.
3
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
INTRODUCCIN
La enfermedad vascular cerebral, es una entidad clnica que va en aumento en los
pases industrializados, ocasionando importantes prdidas econmicas, las cuales son
condicionadas principalmente por las secuelas neurolgicas. Por lo anterior, resulta necesario
realizar el diagnstico en forma temprana, para brindar un tratamiento adecuado en tiempo y
forma a los pacientes que resultan afectados.
Con el presente estudio se pretendi encontrar una prueba diagnstica que nos
pudiese orientar en forma temprana, y a menor costo, un diagnstico ms preciso de EVC.
Como en el infarto al miocardio, se realiza la toma sangunea en las primeras 12 h. de iniciado
el evento, emplendose una tcnica de laboratorio cuyo principio bsico es la
inmunoinhibicin.
En este sentido, se analizaron 30 casos de EVC, de los cuales 21 fueron isqumicos y
9 hemorrgicos por TAC. La sptima dcada de la vida fue la ms afectada
predominantemente en hombres y con mayor frecuencia los eventos isqumicos ms que
hemorrgicos, de la misma manera como es referido en la literatura nacional y mundial
Asimismo, se reporta un porcentaje de eventos isqumicos/hemorrgicos 70:30, que difiere un
poco de lo reportado en la literatura mundial, cuya proporcin es de 85% de isqumicos y 15%
seleccifin
con base en los criterios de inclusin, sin permitir, por tanto, el acceso a toda la poblacin con
EVC, cuyo comportamiento en relacin al porcentaje es igual a la literatura mundial.
Se pretendi de igual manera, realizar el diagnstico diferencial entre un EVC
isqumico y hemorrgico para iniciar un tratamiento ms dirigido con base en su diagnstico,
sin necesidad de esperar a la realizacin de la TAC, TAC, la cual constituye un estudio bsico para
complementar el diagnstico diferencial del EVC, pero su exactitud en los eventos isqumicos
es mayor hasta las 72 h. de iniciado el evento. Siendo esta demora precisamente el motivo que
me impuls a tratar de encontrar un procedimiento que permitiese contar con un estudio de
laboratorio, que en las primeras 12 h. aportase los elementos suficientes para el diagnstico
clnico.
4
de hemorrgicos. Esto puede atribuirse a que en el presente estudio se realiz una seleccin
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
I
ANTECEDENTES
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
a) Definicin
El evento vascular cerebral (EVC) se define como la alteracin de la dinmica
vascular en el sistema nervioso central (1,2). La diversa sintomatologa y evolucin presentadas
por el EVC dependen de la etiologa, severidad y amplitud de la regin cerebral afectada. Los
pacientes que sobreviven a un EVC afrontan serias dificultades -tanto sociales como
financieras- derivadas de la prdida en su capacidad para caminar hablar y del deterioro de
la autonoma en su cuidado personal
(3)
.
b) Aspectos epidemiolgicos
*
Existen 1.5 a 4 casos de EVC por cada 1000 habitantes en el mundo, con pequeas

variaciones en cada comunidad, y una prevalencia de 8 a 20 por 1000 personas de la
poblacin
(4)
.
El EVC es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de Norteamrica y la
principal causa de secuelas neurolgicas en poblaciones industrializadas(2,5). Puede causar la
muerte en 20 a 30% de los casos o producir secuelas neurolgicas en 60% de estos (3). Se
calcula que se presentan 500,000 casos de EVC al ao en el mundo.
En los pases occidentales la isquemia y el infarto cerebrales constituyen el 85 a 90%
de todo el grupo de EVC. Diez a 15% de los casos de EVC son hemorragias intracraneales;
pero en regiones como Asia las hemorragias constituyen un porcentaje mayor
(6)
.
<
En Mxico, a partir de 1970, el EVC se ha registrado dentro de las 10 principales
causas de muerte (sptima causa en esa dcada) con una tasa de 24.7 defunciones por cada 100
000 habitantes. En 1980, el EVC fue la sexta causa de mortalidad (tasa de 21.8 por cada 100
000 habitantes). Durante la actual dcada, el EVC se ha mantenido entre la sexta y sptima
causa de mortalidad
(1,7)
.
/
I
5
l
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico VS hemorrgico
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), las enfermedades
cerebrovasculares ocuparon el cuarto lugar como causa de muerte (tasa de 23.48 por 100 000
derechohabientes usuarios) durante 1997
(8)
. La tasa de mortalidad por grupo etreo se
observa en el cuadro 1.
Cuadro 1. Distribucin de la mortalidad por enfermedad vascular cerebral en el
IMSS durante 1997 segn el grupo etreo.
Grupo etreo Lugar que ocupa el EVC como
(aos) causa de muerte
Tasa *
I i
I
14 a24 Noveno
2 5 a 34
35 a44
4 5 a54
5 5 a 64
> de
Octavo
Sexto
Quinto
Quinto
64 cuarto
*por 100 000 derechohabientes usuarios.
Fuente: Divisin de Informtica. Coordinacin de Salud Comunitaria. IMSS Mxico.

En la Delegacin Regional IMSS, Colima, el EVC ocup el 5 lugar como causa de
mortalidad (tasa de 13.45 por 100 000 derechohabientes usuarios)
(9)
durante 1998.

c) Fisiopatologa
Ms que cualquier otro rgano, la viabilidad del tejido cerebral depende -minuto a
minuto- del adecuado aporte de suplemento de oxgeno y glucosa principalmente. Al
disminuir el flujo sanguneo, se altera la funcin cerebral. Tericamente, se describen, dos
niveles crticos de reduccin del flujo sanguneo cerebral:
1 .- Umbral para la falla de la funcin neuronal.
2 .- Umbral para la falla de la funcin de la membrana.
6
1
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
Como resultado de la hipoperfusin al tejido cerebral, se activan varios mecanismos de
proteccin que sirven para restablecer el aporte sanguneo a la regin isqumica. La regin
isqumica se divide en tres zonas, segn el grado de afeccin ocasionado: a) la zona ms
isqumica en la cual hay muerte celular irreversible, b) la zona intermedia, que tiene el flujo
sanguneo disminuido y en la cual puede recuperarse la funcin neurona1 y c) la zona de
penumbra e hiperemia, en la cual existe un proceso inflamatorio sin dao neuronal.
La zona de penumbra es el rea cerebral en donde hay flujo sanguneo inferior al
umbral de falla de la funcin neurona1 pero superior al de la membrana.
Durante la isquemia, la cual puede ser producida por obstruccin de un vaso o por
ruptura del mismo (hemorragia), existe aumento de calcio intracelular. Disminuye entonces la
produccin de adenosn 5 trifosfato (ATP), y se activa el sistema de cinasas. Esto ocasiona
prdida de ATP. Como consecuencia, se alteran los sistemas de ATPasa de sodio-potasio,
sodio-calcio, lo cual provoca mayor entrada de calcio hacia la clula. La unin del calcio con
la calmodulina produce la liberacin de neurotransmisores y la activacin de fosfolipasa A2.
Esto produce ms cidos grasos y radicales libres, que activan la va del cido araquidnico,
formando prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Estas sustancias reducen el flujo
sanguneo cerebral. Los neurotransmisores como el glutamato, permiten la apertura de los
canales de calcio no dependientes de voltaje, y aumentan el calcio intracelular y la entrada de
agua y sodio que tiene como consecuencia la formacin de edema cerebral.
El EVC puede ser debido a un proceso intrnseco del vaso sanguneo, como:
arteriosclerosis, lipohialinosis, inflamacin, formacin amiloide, diseccin por traumatismo o
espontnea, malformaciones en el desarrollo y dilatacin aneurismtica. El EVC puede
comenzar en un sitio remoto, como ocurre cuando un mbolo del corazn o de la circulacin
extracraneal se aloja en un vaso intracraneal; dando como resultado las causas previamente
mencionadas y con ello un inadecuado flujo sanguneo al tejido cerebral. Todo lo anterior
pone en riesgo la integridad neurona1 al no recibir los requerimientos metablicos necesarios
para su viabilidad
(10)
.
7
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
d) Etiologa y factores de riesgo
Las causas mas frecuentes de enfermedad cerebro vascular son:
1. Trombosis arteroesclertica.
2. Hemorragia cerebral hipertensiva.
3. Crisis isqumica transitoria.
4. Embolismo.
5. Rotura de aneurismas o malfor macin arterio-venosa (MAV).
6. Vasculitis.
7. Tromboflebitis.
8. Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura trombocitopnica).
9. Traumatismos de arteria cartida.
10. Aneurisma artico disecante.
ll. Hipotensin sistmica.
12. Jaqueca con dficit neurolgico.

Los factores de riesgo mas frecuentes de enfermedad cerebro vascular son:
1. Hipertensin arterial.
2. Diabetes.
3. Obesidad e inactividad fsica.
4. Adiccin a drogas.
5. Hiperhomocistinemia.
6. Fibringeno.
7. Raza.
8. Factores hereditarios.
9. Anticuerpos antifosfolpidos.
10. Placas ulceradas en la aorta.
11. Tabaco.
12. Anticonceptivos orales.
13. Alcohol.
14. Crisis isqumicas transitorias.
8
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
15. Lpidos.
16. Factores cardacos.
e) Manifestaciones clnicas
La caracterstica clnica ms importante de las enfermedades cerebrovasculares es su
perfil temporal. Una de las manifestaciones ms frecuentes de este tipo de enfermedad es la
hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de dficit neurolgico producido por un EVC,
tambin puede ser causado por otras enfermedades (tumores, abscesos, enfermedades
desmielinizantes, trastornos endocrinos y hemodinmicos). Lo caracterstico de las
enfermedades cerebrovasculares -y que orienta al mdico clnico en su diagnstico- es el
comienzo sbito y la rpida evolucin del cuadro clnico. El dficit motor que ocasiona el
EVC se expresa al mximo en segundos, minutos, horas o en unos pocos das. De esta
evolucin tan aguda es de donde deriva el nombre accidente que se aplicaba al EVC
(11)
.
Los sntomas y signos ms orientadores de enfermedad cerebro vascular son:
1. Dficit motor.
2. Dficit sensitivo.
3. Dficit motor y sensitivo.
4. Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor).
5. Alteraciones del lenguaje.
6. Disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusin, demencia).
7. Vrtigo, mareos.
8. Crisis epilpticas.
9. Alteracin del sensorio.
10. Cefalea.
ll. Nuseas y vmitos.
12. Signos menngeos.
13. Otros: signo de Babinski y signos de descerebracin o decorticacin.
9
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral vs hemorrgico
f) Clasificacin
Las enfermedades cerebro vasculares se pueden clasificar desde un punto de vista
anatmico, fisiopatolgico y etiolgico, tal como se muestra en el cuadro II.
(1)
.
,
Cuadro II. Clasificacin de la enfermedad vascular cerebral.
I ARTERI AL
Infarto cerebral
Aterotrombtico
Emblico
I
Subaracnoidea
Fuente: El internista, primera edicin 1997 McGraw-Hill Interamericana captulo 162
La Organizacin Mundial de la Salud excluye como EVC a la isquemia cerebral
transitoria, hematoma subdural y la isquemia cerebral secundaria a procesos tumorales o
infecciosos
(10)
.
g) Diagnstico

La evaluacin inicial de un paciente con sospecha de enfermedad cerebrovascular,
debe incluir un examen clnico neurolgico completo y adems debe incluir lo sealado en el
I squmica
Isquemia cerebral transitoria
Hemorrgica
Intracerebral o intraparenquimatosa
VENOSA
I nfarto venoso
10
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
/ Tomografa axial computarizada de crneo
l
/
I
/
/
Estos estudios se realizan a fin de determinar no slo el estado clnico actual, la
posible causa y complicaciones; permiten tambin determinar si el evento corresponde a un
proceso isqumico o hemorrgico. Esto es importante porque el abordaje teraputico y el
pronstico es distinto. Quince a 30% de los pacientes fallecen cuando se trata de lesione:
isqumicas y 31 a 58% fallecen cuando es una lesin hemorrgica
(12)
.
Para establecer el diagnstico diferencial entre enfermedad cerebrovascular isqumica
Cuadro III. Estudios necesarios en la evaluacin inicial del paciente con EVC.
Biometra hemtica, cuenta plaquetaria, tiempos de coagulacin, fibringeno,
electrolitos sricos, glucosa, pruebas de funcionamiento renal y heptico.
Gasometra arterial
Electrocardiograma
Radiografa de trax
5
Cabe destacar que desafortunadamente, estos recursos no estn disponibles en la
mayora de las unidades clnicas de segundo nivel del IMSS. En nuestro medio, se cuenta
solamente con la tomografa axial computarizada, la cual tiene dos limitantes:
l l
o hemorrgica, actualmente se cuenta con diversos estudios (ver cuadro IV).
Cuadro IV. Estudios de gabinete que permiten determinar el tipo de EVC.
Ultrasonido doppler de onda pulsada
Tomografa axial comutarizada de crneo
Tomografa con emisin de positrones
Resonancia magntica nuclear
Arteriografa
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
a) Slo puede demostrar hipodensidades en el 20% de los casos iniciales de isquemia
cerebral
(1,3)
.
Es importante definir -lo ms tempranamente posible- el diagnstico entre estos dos
eventos, a fin de evitar la progresin del dao neurona1 y tratar de establecer medidas
Por otro lado, el tratamiento del EVC isqumico en la fase aguda es controvertido
debido a la falta de evidencia convincente de la existencia de algn frmaco que afecte
significativamente la evolucin. Se recomienda por tanto mantener permeable la va
respiratoria, sobre todo en pacientes con importante afeccin del estado de alerta. El oxgeno
slo se utiliza en casos de descenso de los niveles de oxgeno, complicaciones respiratorias o
cardiacas. En pacientes con estado de coma, se debe colocar una sonda nasogstrica para
evitar la regurgitacin de contenido gstrico y posible broncoaspiracin, se debe de mantener
el balance hidroelectroltico, la adecuada hidratacin disminuye la viscosidad sangunea; otra
Las crisis convulsivas pueden tratarse con difenilhidantona. Se inicia por va
intravenosa la impregnacin a 15 mg/kg h, y se contina con 7 mg/kg repartidos en 3 dosis.
El tratamiento para recuperar el flujo sanguneo cerebral regional (reperfusion),
consiste en disolver el trombombolo arterial mediante el empleo de fibrinolticos. t
Los frmacos ms utilizados son los heparinoides y glucuronados, que tienen actividad
antitrombtica. Estos impiden que el cogulo aumente de tamao. Su actividad se observa por
la medicin del tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Los heparinoides tienen una actividad
selectiva contra el factor Xa.
tendientes a restablecer el aporte metablico a la regin afectada y reas circunvecinas.
b) Requiere esperar, para su realizacin , un mnimo de 48 horas de evolucin cuando
el infarto ya esta establecido para poder hacer la diferenciacin entre evento isqumico o
hemorrgico
(4,7)
.
medida recomendada es mantener la presin arterial apropiada.
12
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
La estreptocinasa, urocinasa y el activador del plasmingeno se han utilizado como
fibrinolticos en la enfermedad vascular cerebral. Los estudios realizados con estos frmacos
sealan una reduccin del deterioro clnico en 56% y de la muerte en 74%. La administracin
intraarterial requiere confirmar el diagnostico de oclusin por angiografa. La recanalizacin
del vaso se observa hasta en 61% de los casos. La dosis de urocinasa o estreptocinasa es de
100 000 UI/h/ en cuatro horas. El activador del plasmingeno se administra a una dosis de
0.89 a 0.95 mg/kg en 60 a 90 minutos. El tratamiento se inicia a las seis horas de instalado el
episodio.
En la fase subaguda, el tratamiento est encaminado al uso de anticoagulantes,
especialmente la heparina. Esta no debe de administrarse a pacientes que tengan alguna
contraindicacin (conversin hemorrgica en la tomografa, hipertensin no controlada o
hemorragia). La dosis utilizada es de 800 a 1 000 UI/hora (8 - 10 mg) en venoclisis continua
durante las primeras 48 a 72 h. A partir de entonces y hasta el sptimo da, la administracin
es por va subcutnea y la dosis se ajusta de acuerdo con el tiempo prolongado de
protrombina, hasta, un valor de 2 a 2.5 veces el valor basal. A partir del octavo da y durante
tres meses, se contina el tratamiento con anticoagulantes orales a dosis ajustadas entre dos a
tres veces el valor del porcentaje normalizado internacional (INR), o bien con dosis bajas de
heparina de bajo peso molecular.
h) Tratamiento
El tratamiento de las hemorragias intracerebrales o parenquimatosas se basa en la
causa y el tamao del hematoma. Existe poco beneficio con el tratamiento mdico o
quirrgico en la hemorragia de gran tamao y deterioro importante del estado de conciencia
del paciente. En caso de un hematoma pequeo, independientemente de la localizacin, con
buen estado general del paciente y mnima afeccin neurolgica, deben tratarse los factores
etiolgicos para evitar recidivas. En la hemorragia de tamao intermedio, se debe plantear el
beneficio del tratamiento quirrgico. El incremento de la presin intracraneal es un factor de
mal pronstico, por tal motivo su control es un factor determinante para justificar la
intervencin evacuadora.
13
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
No estn bien establecidas las indicaciones del tratamiento quirrgico, pero debe
realizarse en el caso de hemorragia intracerebral lobar secundaria a un aneurisma o
malformacin arteriovenosa y en caso de que el paciente empiece a deteriorarse. En otros
casos, la hemorragia de tamao intermedio son discutibles y debe individualizarse cada caso,
tomando en consideracin las condiciones clnicas del paciente, la edad, el estado neurolgico
focal, y el grado de deterioro del estado de conciencia.
I
El tratamiento mdico est encaminado a establecer las medidas generales comentadas
en el tratamiento del infarto cerebral.

En las hemorragias infratentoriales, se deben de poner en prctica las medidas de
soporte vital y tener una vigilancia estrecha del estado neurolgico. No se justifica el uso de
corticoesteroides para el edema cerebral. El tratamiento quirrgico, aun tcnica estereotxica
debe reservarse a los hematomas localizados, de contenido lquido, debidos a rotura de una
malformacin arteriovenosa. No se recomienda en los casos de hemorragias hipertensivas.
En las hemorragias cerebelosas el tratamiento se basa en la vigilancia estrecha de la
evolucin neurolgica y el uso correcto de la ciruga. No est indicada la intervencin
quirrgica en los hematomas de pequeo y mediano tamao en pacientes con buen estado de
conciencia, los pacientes con hematomas de gran tamao y deterioro progresivo del estado de
conciencia deben ser intervenidos de inmediato. Es importante tener en presente que el coma
al momento del ingreso, siempre que no exista dao irreversible del tronco enceflico, no
principales complicaciones, el vasoespasmo y la nueva hemorragia, mediante los frmacos
antagonistas del calcio y antifibrinolticos.
Antagonistas de canales de calcio. Tienen por objetivo evitar la presentacin de
vasoespasmo arterial. El frmaco utilizado ahora es la nimodipina, que se administra
inicialmente por va intravenosa a dosis de 15 microgramos/kg/h durante las primeras cuatro
contraindica la ciruga.
En la hemorragia subaracnoidea, el tratamiento mdico especfico se enfoca a sus dos
14
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
horas. Luego, la dosis es de 30 microgramos/kg/h durante dos semanas y a partir de la tercera
semana se administran 60 mg cada cuatro horas por va oral.
Antifibrinolticos. Su administracin es controvertida, ya que pueden producir
vasospasmo arterial, por ello no deben administrarse solos, sino conjuntamente con los
antagonistas del calcio. El objetivo de estos medicamentos es evitar la lisis del cogulo que
cierra la fisura del aneurisma arterial para que no se produzca una nueva hemorragia. Se utiliza
el cido tranexmico a la dosis inicial de 20 mg/kg cada cuatro horas en una solucin
glucosada al 5% por va intravenosa mediante microgotero y con duracin de 10 minutos cada
dosis. La demostracin de un aneurisma roto indica su intervencin quirrgica.
Es preciso sealar que estudios previos acerca del proceso de muerte neuronal, han
mostrado que una intervencin temprana puede evitar la progresin hacia la muerte celular y
favorece la recuperacin funcional de las clulas
(2)
.
Como se puede observar, el tratamiento difiere entre un tipo de evento y otro, lo que
hace que la aplicacin de un esquema teraputico equivocado tenga consecuencias fatales para
s
i) Diagnstico diferencial de la enfermedad vascular cerebral
El EVC constituye la causa ms frecuente de debilidad unilateral muscular. Sin
embargo se debe hacer diagnstico diferencial con otras causas (ver cuadro V).
l
l
15
Cuadro V. Diagnstico diferencial de la enfermedad vascular cerebral.
Hipoglucemia
Parlisis posictal (parlisis de Todd)
Parlisis de Bel1
Encefalopata hipertensiva
Hematoma epidura/subdural
Tumor/absceso cerebral
Migraa complicada
Encefalitis
4
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar
Meningoencefalitis

Fuente: Medicina de Urgencias, cuarta edicin 1997 McGraw-Hill Interamericana captulo 193
j) Alteraciones enzimticas en eventos isqumicos
Actualmente es posible la determinacin de enzimas que se encuentran elevadas ante
eventos morbosos que favorecen la elevacin de stas. Con ello se facilita el diagnstico en
forma temprana y no invasiva de algunas enfermedades. Como ejemplos de ello estn la
determinacin de la isoenzima creatinin quinasa MB (CK MB) en el infarto agudo de
miocardio; la evaluacin de transaminasas en el dao heptico; y la determinacin de amilasa
en la pancreatitis
(12)
. Se han descrito en lquido cefalorraqudeo (LCR) la deteccin de lactato
deshidrogenasa (DLH), aspartato aminotransferasa (AsAt), alanino aminotransferasa (ALAT),
y creatinin quinasa (CK) en pacientes que sufren de hipoxia cerebral
(13)
.
CREATININ QUINASA
La CK es una enzima intracelular que se encuentra en el citoplasma y en las
mitocondrias. Est formada por dos subunidades. Cada una de estas subunidades tiene un
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
a) Definicin
16
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
peso molecular aproximado de 40,000 daltons. Estas subunidades (B para cerebro, M para
msculo) se combinan para producir las isoenzimas de CK. Solamente existen 3 pares de estas
subunidades conocidas como M, B y Mi
(14,15)
las cuales se denominan entonces CK MM
(encontrada en tejido muscular)
(16)
, CK BB (en tejido cerebral)
(17,18,19,20)
y CK MB (en tejido
miocrdico)
(21,22)
.
b) Tcnica de determinacin de CK BB.
La determinacin srica de la actividad de la CK es comnmente empleada como
auxiliar en el diagnstico de infarto agudo del miocardio
(23,24,25)
. Esta enzima puede elevarse
en muchos procesos patolgicos como hipotiroidismo
(26)
, embolia pulmonar
(27)
, hipertermia
maligna
(28,29,30)
, alcoholismo agudo y crnico
(31)
, EVC
(32)
, trauma generalizado
(33)
y una
variedad de miopatas
(3)
.
Existen varios mtodos para detectar isoenzimas de CK. El procedimiento descrito en
este proyecto est basado en la inmunoinhibicin. El principio de esta tcnica est
fundamentado en la incorporacin de un anticuerpo dentro del reactivo de CK. Este anticuerpo
se inur e inhibir la actividad de la subunidad M de la CK-MB. Esto significa que solo se va
a medir la actividad en suero de la subunidad B. Si la actividad es multiplicada por un factor
de 2, se obtendr la actividad de la CK-MB en suero (ver anexo 1).


c) Utilidad de la CK
Un aumento en la actividad srica de las enzimas arriba descritas es ndice de lesin
celular. La extensin y gravedad de la lesin y tejido involucrado, determinarn la magnitud
de la elevacin de la CK y la isoenzima especfica. Por ello la isoenzima MM se eleva en
lesiones del tejido muscular (trauma directo, miopatas congnitas)
(12)
; la isoenzima MB
refleja lesiones del msculo miocrdico y la creatinin quinasa BB (CK BB) es
predominantemente de origen cerebral
(15)
. No es normal detectar CK BB en sangre ni en LCR
(16,17)
. Esta enzima (CK BB) se eleva ante la presencia de tumores cerebrales
(17)
y en
infecciones del sistema nervioso central
(10,11,14,16,18,19)
como resultado de lesin celular.
17
En un estudio previo, Corea document, que los valores sricos de CK BB en sujetos
sanos son de 0.39 0.2 U/L
(34,35)
posterior a estudio tomogrfico. A su vez Pfeiffer,
demostr que los niveles sricos de CK BB pueden elevarse por la aplicacin de medios de
contraste que son empleados en diversos estudios radiolgicos (TAC y angiografa cerebral).
El nivel mximo de CK BB asociado a dichos procedimientos se encuentra en las primeras 4
horas despus de iniciado el estudio radiolgico
(36).
Existen otros estudios que documentan que los cambios en la expresin de CK BB
pueden ser indicadores tempranos de estrs oxidativo en la neurona, condicin presente en los
eventos isqumicos
(20)
. Lo anterior nos hace suponer que la determinacin de los niveles
sricos de CK BB, podra ser de utilidad como marcador enzimtico en el diagnstico
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
temprano de los eventos isqumicos.
18
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
JUSTIFICACIN
En la actualidad no existen estrategias teraputicas completamente eficaces para el
tratamiento especfico temprano del EVC. Lo anterior condiciona la mortalidad e invalidez
sealadas previamente.
Para poder establecer el tratamiento especfico temprano a cada una de las dos
variedades de EVC, resulta fundamental la identificacin temprana de los mismos. Hacerlo as
permitira instituir un tratamiento adecuado, lo cual es importante si se considera que el
tratamiento equivocado influye negativa y directamente en el pronstico y supervivencia del
paciente.
Si se contara con un marcador enzimtico que orientara en forma temprana el
diagnstico y tratamiento definitivo de la enfermedad vascular cerebral, se permitira
disminuir la mortalidad y secuelas neurolgicas de esta entidad patolgica.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La determinacin de los niveles sricos de CK BB, permite diferenciar la
enfermedad vascular cerebral de tipo isqumico de la hemorrgica?
OBJETIVOS
General
Determinar si los niveles sricos de CK BB, permiten establecer diagnstico de la
enfermedad vascular cerebral, diferenciando entre los isqumicos y hemorrgicos.
Especficos
1. Determinar los niveles de CK BB en cada paciente con enfermedad vascular
cerebral para establecer su estado de CK BB elevado o

no elevado.
19
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
2. Determinar el tipo de EVC mediante tomografa axial computarizada.
3. Determinar la proporcin de eventos vasculares cerebrales de tipo isqumico y
hemorrgico cuando se tienen niveles sricos de CK BB elevados.
4. Determinar la proporcin de eventos vasculares cerebrales de tipo isqumico y
hemorrgicos cuando se tienen niveles sricos de CK BB no elevados.
5. Comparar las proporciones de eventos vasculares cerebrales de tipo isqumico y
hemorrgicos entre pacientes con niveles sricos de CK BB elevados y no elevados.
6. Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo de la determinacin de CK BB para el diagnstico de EVC isqumico y
hemorrgico.
DEFINICIN DE LAS VARIABLES
a) Variable independiente
CK BB
Definicin conceptual
La CK es una enzima intracelular que se encuentra en el citoplasma y mitocondrias del
tejido cerebral, (15) la cual es un indicador temprano de estrs oxidativo en la
neurona.
Definicin operativa
Se consideraron niveles elevados de CK BB a aquellos niveles que fueron igual o
mayores de 22 UI/L.
Se consideraron niveles no elevados de CK BB a aquellos niveles que fueron menores
de 22 UI/L.
Indicador
Niveles elevados de CK BB.
Niveles no elevados de CK BB.
Clasificacin de la variable por su naturaleza y escala de medicin
Cualitativa, nominal, dicotmica.
Variable dependiente
Tipo de enfermedad vascular cerebral.
20
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
Definicin conceptual
La isquemia cerebral es la reduccin del flujo sanguneo que dura desde varios
segundos a varios minutos. Si dura mas de unos pocos minutos tiene lugar un
infarto del tejido cerebral.
La hemorragia intracraneal puede ocurrir en el parnquima cerebral, espacio
subaracnoideo o en el espacio subdural o epidural. La mayora de las hemorragias
se asocian a hipertensin,
siendo menos frecuentes las hemorragias por
malformaciones arteriovenosas y hemorragias intratumorales. Las hemorragias
subaracnoideas suelen ser secundarias a la rotura de un aneurisma sacular o con
menor frecuencia por una malformacin arterio-venosa.
Definicin Operativa
Se consider EVC hemorrgico cuando se observ en la tomografa craneal
simple y contrastada una imagen hiperdensa (densidad elevada=claro).
Se consider EVC isqumico cuando se observ en la tomografa craneal simple y
contrastada una imagen hipodensa (densidad escasa=oscuro).
Indicador
EVC hemorrgico.
EVC isqumico.
Clasificacin de la NNvariable por su naturaleza y escala de medicin
Cualitativa. Nominal dicotmica.
21
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
MATERIAL Y MTODO
DISEO DEL ESTUDIO
Prueba diagnstica.
UNIVERSO DE ESTUDIO
Derechohabientes del IMSS que ingresaron al servicio de urgencias y neurologa
del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1, durante el periodo enero-diciembre
2001, con diagnstico clnico de enfermedad vascular cerebral de menos de 12 horas de
evolucin.
CRITERIOS DE SELECCIN
a) De inclusin
1. Todo paciente con diagnstico clnico de enfermedad vascular cerebral con
menos de 12 horas de evolucin que acudi al servicio de urgencias
2. Que se intern al servicio de neurologa del Hospital General de Zona y
Medicina Familiar No. 1 o permaneci en el servicio de urgencias.
b) De no inclusin
1. Que no aceptaron los familiares que el paciente se incluyera en el estudio.
2. Que por su gravedad se envi a un tercer nivel de atencin mdica antes de la
realizacin de los estudios.
3. Que acudi al servicio de urgencias despus de 12 horas de iniciado con datos
clnicos de enfermedad vascular cerebral.
22
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
c) De eliminacin
1. Paciente que falleci antes de la determinacin de CK BB y/o la evaluacin del
caso mediante tomografa axial computarizada.
2. En quien se document,
mediante tomografa axial computarizada, el
diagnstico de otra enfermedad neurolgica diferente del EVC como causa de
hospitalizacin (absceso cerebral, neoplasia cerebral).
3. Que por cualquier motivo no se recabaron los resultados de CK BB y/o que no
fue posible realizar una evaluacin mediante tomografa axial computarizada.
4. Paciente que curs con isquemia cerebral transitoria, hematoma subdural o
II
isquemia cerebral secundaria a proceso tumoral o infeccioso que se diagnostic a
travs de la tomografa axial computarizada.
5. En los que no se pudo realizar el diagnstico definitivo a travs de tomografa
axial computarizada.
~
23
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO
Se pidi consentimiento informado (anexo 2) al familiar responsable de todo
paciente con diagnstico de enfermedad vascular cerebral que cumpli con los
criterios de seleccin y que ingres al servicio de urgencias del hospital.
Se llen el formato de recoleccin de datos (anexo 3).
Se realiz la toma sangunea a las 12 horas de iniciado el cuadro clnico
(determinado mediante el interrogatorio a familiares durante la realizacin de la
historia clnica) a fin de determinar los niveles sricos de CK BB.
Las muestras se congelaron y almacenaron para su posterior procesamiento en el
laboratorio clnico del HGZ y MF No. 1 del IMSS
Se formaron dos grupos: Grupo A (pacientes con niveles de CK BB elevados y
Grupo B (pacientes con niveles de CK BB bajos).

A todos los pacientes se les realiz una tomografa axial computarizada de crneo
despus de las 24 horas de ocurrido el evento.
Tanto en el grupo A como en el grupo B, se determin -mediante el estudio,,
tomogrfico- si la enfermedad vascular cerebral era isqumica o hemorrgica. ,
Se compar las proporciones de enfermedad vascular cerebral isqumica
hemorrgica en pacientes con niveles de CK BB elevados y en el grupo de
pacientes con niveles de CK BB bajos.


TAMAO DE LA MUESTRA
Se determin mediante la frmula para comparacin de proporciones
mismo, lo sealado por la literatura mundial en el sentido de que la proporcin de EVC
isqumico es del 85% de los casos de EVC y se infiri que se tenan niveles elevados de CK
BB (igual o mayor de 22 UI/L)en dichos eventos. Cuando los niveles de CK BB no se
encuentran elevados (menor de 22 UI/L), consideramos que la proporcin de EVC no
isqumicos sera de 50%.
n= 18
Z de alfa= 1.96
24
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
Z de beta= 0.84
PI= proporcin esperada de niveles de CKBB en pacientes con EVC isqumicos 85%
P2= proporcin esperada de niveles de CKBB en pacientes con EVC no isqumicos 50%
Total de pacientes: 18 pacientes por grupo.
ANLISIS ESTADSTICO
Se realiz la prueba U de Mann-Whitney para comparar los niveles de CKBB en
pacientes con EVC isqumico y hemorrgico por tomografa de crneo.
La comparacin de proporciones de evento vascular cerebral de tipo isqumico y
hemorrgico en el grupo de pacientes con CK BB elevada y CK BB baja se analiz mediante
la prueba exacta de Fisher.
Se determin la sensibilidad y especificidad de los niveles de CK BB considerados en
escala nominal dicotmica (niveles elevados de CK BB VS no elevados). Se determin tambin
la sensibilidad y especificidad para los distintos niveles de CK BB que fueron obtenidos en
nuestro estudio, a fin de fabricar una curva de caractersticas operativas para el receptor
(ROC) que permiti detectar el mejor punto de corte posible (hablando en trminos de
sensibilidad y especificidad). Se graficaron curvas para evaluar el valor predictivo positivo y
acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la Repblica Mexicana y la Declaracin
de Helsinki (1964) enmendada en octubre 2000
(38)
. Se solicit al paciente -o en su caso al
familiar- el consentimiento informado para ser incluido en el estudio.
el valor predictivo negativo de la prueba para las diferentes prevalencias de la enfermedad
documentadas en los antecedentes.
Local de Investigacin con el nmero de registro 2001-101-0008. Este estudio se realiz de
El presente proyecto de investigacin fue sometido a la consideracin del Comit
CONSIDERACIONES TICAS
25
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
RESULTADOS
Los pacientes con EVC isqumico fueron similares a los pacientes con EVC
hemorrgico en cuanto a caractersticas clnico epidemiolgicas (Tabla 1).
Tabla 1. Caractersticas clnicas y de laboratorio de pacientes con EVC
documentado por TAC.
EVC isqumico n=21 EVC hemorrgico n=9 Valor de p
Edad (aos) 71 l l 72 10 0.47 *
Gener o (Femenino- 9/12 5/4 0.62 *
masculino)
CPK total (UI/L) 16074 91.7 72 0.029 * *
CPK BB (UI/L) 28.9 12.5 17.3 14.8 0.029 **
*x2
**Kruskal-wallis
Se estudiaron 30 pacientes
Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a los niveles sricos de CKBB en:
a) CKBB elevado n = 18 (60%)
b) CKBB no elevado n = 12 (40%)
Por TAC en:
a) Isqumicos n = 21 (70%).
b) Hemorrgicos n = 9 (30%).
Los niveles de CKBB en sangre para todos los pacientes independientemente del tipo de EVC,
fueron de 21 14 UI (intervalo de 4.5 a 54.5 UI).
26
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
NIVELES DE CKBB CON RELACIN A TIPO DE EVC
CKBB ELEVADO(igua1
ISQUMICO HEMORRGICO
o mayor de 22 U/L)
CKBB NO

Especificidad
= 0.89 I.C. 51-99 VP-=66 I.C. 35-89
Valor global de la prueba 83
I.C. 65-94.
La determinacin de sensibilidad, especificidad y odds ratio de la CKBB se realiz por
cuartiles (anexo 4).
Figura No. 1 Curva ROC, observamos la sensibilidad y especificidad de la determinacin de
los niveles sricos de la CK BB.
La sensibilidad de la prueba con niveles de CKBB fue de 81 % [(IC 95% 57a 94), p
menor 0.001] y la especificidad de 89% [(IC 95% 51 a 99)].
27
17 1 18
ELEVADO (menor de 22 4 8 12
UI/L)
Total 21 9 30
TAC
Sensibilidad = 0.81 I.C. 57-94 VP+=94 I.C. 71-100
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
Cuadro VI. Niveles de CKBB por cuartiles y su valor de P.
CUARTIL CK BB OR IC 95%
TOTAL,
9.325 - 27.2 3 0.452 - 19.928
27.3 - 36.54 1 6 1.385 - 141.485
36.55 - 59.6 3.2 0.346 - 35.371
VALOR P
0.249
0.01
0.74
Figura No. 2
NIVELES DE CKBB EN PACIENTES CON EVC ISQUMICO Y

HEMORRGICO
Los niveles sricos de CKBB en pacientes con EVC isqumico fueron mayores que los
niveles de pacientes con EVC hemorrgico 17 8 ( IC 95% 14.4 a 21.3) VS 10 8 (IC 95%
4.8 a 15.3) UI respectivamente, p menor de 0.05].
28
30
25
20
15
10
5
0
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
DISCUSIN
La edad promedio de la poblacin estudiada con EVC fue similar a los reportes de otros
trabajos de investigacin
(5)
, sin embargo la distribucin de la presentacin clnica en
isqumicos y hemorrgicos (70 y 30%) result diferente a las frecuencias reportadas por la
literatura mundial (85 y 15%)
(4,10)
, esto debido a los criterios de inclusin que se tomaron en
cuenta para realizar el estudio, es decir algunos de los pacientes con EVC, no pudieron formar
parte de la misma a causa del momento tardo en que fueron detectados en el hospital.
De acuerdo al conocimiento de que se dispone actualmente se establece que, a mayor
edad, aumenta el riesgo para presentar un EVC
(1,2,3,4,5)
. En el presente estudio no se obtuvo
valor estadstico para determinar la influencia de la edad y el sexo en las manifestaciones
isqumica o hemorrgica del EVC.
En general, la mayora de los estudios previos se han relacionado determinando los
niveles de CKBB en lquido cefalorraqudeo
(13,14,15,17,19)
. En ellos se ha observado una
elevacin de los niveles de CKBB en los eventos isqumicos. En el presente estudio se
obtuvieron niveles sricos elevados de la CKBB, dato que concuerda con lo reportado por
Kloss R, et a1.
(22)
los cuales, documentaron que, al haber un evento isqumico a nivel neuronal,
existe liberacin de esta enzima la cual puede ser cuantificada a nivel sanguneo. Sin embargo,
en el presente estudio, hubo un caso de hemorragia cerebral asociado a niveles elevados de
CKBB (incluso el ms alto de todos). Esta respuesta de niveles de CKBB en el contexto de
una hemorragia cerebral pudo deberse a que la lesin del paciente fue muy extensa
(demostrada por TAC). Consideramos que una explicacin a este fenmeno sera que el
tamao de la lesin condicion un efecto de masa compresivo en el tejido cerebral con un
consecuente menor aporte de flujo sanguneo al cerebro e isquemia cerebral importante;
adems de dao celular, liberacin enzimtica, elevacin de la CK y la enzima especfica,
debido a la extensin y gravedad de la lesin del tejido involucrado.
La determinacin de los niveles sricos de CKBB mediante inmunoinhibicin, mostr
ser de alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico del tipo de EVC. Lo anterior
29
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
permite sugerir que esta prueba podra ser til como apoyo diagnstico diferencial temprano
del EVC.
Sin embargo debe considerarse que -aquellos casos de EVC hemorrgico que dan efecto
de masa podran acompaarse de niveles sricos de CKBB elevados dando resultados falsos
positivos. Por lo anterior, la determinacin de los niveles sricos de CKBB como prueba
diagnstica en el EVC deber ser acompaada por una adecuada evaluacin clnica de cada
caso en particular, a fin de poder ser considerada como parte de una evaluacin integral.
La aportacin de este estudio a la medicina clnica, radica en la toma de decisiones
basada en evidencias para definir el adecuado tratamiento, teniendo mayor certeza etiolgica,
La determinacin de la isoenzima CKBB, debido a su sensibilidad y especificidad,
puede ser equiparable como apoyo diagnstico a la prueba estndar actual (tomografa
computarizada de crneo). Es importante sealar que en este estudio la determinacin de la
isoenzima se realiz a las 12 h. de iniciado el cuadro clnico, lo cual resalta la necesidad de
continuar estudiando el comportamiento de la isoenzima durante el tiempo restante de
evolucin del cuadro clnico.
Se requieren estudios adicionales que permitan evaluar la utilidad de esta prueba en el
contexto de la prctica clnica comn. Al implementar la prueba diagnstica propuesta se debe
mantener un monitoreo permanente de cada paciente que permita dar mayor validez y
confiabilidad al estudio propuesto. Esto, en el sentido de que todo estudio debe ser valorado
por un estndar de calidad, lo cual es posible si se aplica con mayor frecuencia, si es
reproducido por otros investigadores y si persiste su eficacia al paso del tiempo.
buscando un objetivo final de lograr recuperar el mayor nmero de neuronas posibles, y de
esta forma disminuir las secuelas neurolgicas de estos pacientes.
30
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
CONCLUSIONES
La determinacin de niveles sricos de CPKBB constituye una prueba diagnstica
altamente sensible y especfica como parte de una evaluacin para el diagnstico diferencial de
evento vascular cerebral isqumico y hemorrgico .
La prueba diagnstica propuesta tiene limitaciones que ameritan mayor estudio, la
principal de ellas es el caso de evento vascular cerebral en que exista un efecto de masa.

31
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
ANEXO 1
CK-MB (NAC-act.)
Mtodo UV
MUESTRA:
Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma.
REACTIVOS
Componentes
1. Tampn/Glucosa
Tampn Imidazol
Glucosa
Mg.-Acetato
EDTA
2. Enzimas/Coenzimas/Sustrato/Anticuerpo
ADP
AMP
Pentafosfato de Diadenosina
NADP
H K
G6P-DH
N-Acetil-Cisteina
Fosfato de creatina
Anticuerpo (CK-MB)
4. Suero Control
PREPARACIN DE LAS SOLUCIONES
1. Tampn/Glucosa
Concentracin en la prueba
0,10 mol/l, pH 6,7
20 mmo1/l
10 mmol/l
2,0 mmol/l
2,0 mmol/l
5,0 mmol/l
10 micromol/l
2,0 mmol/l
= o >2,5 U/m1
= 0 >1,5 U/m1
20 mmol/l
30 mmol/l
Listo para usar. Estable hasta la fecha de caducidad cuando se conserva entre + 2 y
32
+ 8 C.
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
2. Enzimas/Coenzimas/Sustrato/Anticuerpo.
Cat. No. CK 1296
Reconstituir un vial de Enzimas/Coenzimas/Sustrato/
Anticuerpo 2 con 2.5 ml de tampn. Estable durante 21 das entre + 2 y + 8 C y 3
das entre +15 y + 25 C
Cat. No. CK 1553
Reconstituir un vial de Enzimas/Coenzimas/Sustrato/
Anticuerpo 2 con 20 ml de tampn. Estable durante 21 das entre +2 y + 8 C, y 3 das
entre +15 y + 25 C.
3. Suero Control
Abrir un vial de Suero Control cuidadosamente, evitando perdidas de material, y
reconstituirlo con exactamente 2 ml de agua bidestilada. Cerrar el vial y dejar reposar
durante 15 min., disolviendo el contenido completamente, removiendo suavemente,
CK -MB es estable en el suero durante 5 das cuando se conserva entre + 2 y + 8 C, 8
horas a + 25 y 4 semanas a -20 C cuando se conserva una sola vez.
PROCEDIMIENTO
Antes de realizar el ensayo para medir la actividad de la CK-MB en suero, es necesario medir
la actividad CK total utilizando el mtodo de NAC activado.
CONTROL DE CALIDAD
Para exactitud y reproducibilidad:
Randox CKMB control Cat. No. CK1212 o
Randox Tri-Leve1 CKMB control Cat. No. CK 2396
LINEALIDAD
El anticuerpo inhibe hasta concentraciones de 2000 U/I de CK-MM.
33
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
ANEXO 2
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN
EN PROYECTOS DE INVESTIGACIN CLNICA.
Colima, Col, a de de 2001
Por medio del presente acepto que participe mi familiar en el proyecto de investigacin
titulado, EVALUACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE CPK BB EN EL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL
ISQUMICO VS HEMORRGICO, registrado ante el Comit Local de Investigacin con
el nmero 2001-101-0008.
El objetivo de este estudio es determinar si es mayor la proporcin de eventos
vasculares cerebrales de tipo isqumico cuando se tienen niveles sricos de CK BB elevados.
Se me ha explicado que mi participacin o la de mi familiar a mi cargo ser en que se
le tomen 4 ml de sangre a travs de una puncin venosa.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,
inconvenientes (como son la sensacin ligeramente molesta o dolorosa al momento de la
puncin de la vena), molestias y beneficios derivados de mi participacin o la de mi familiar a
mi cargo en el estudio (como sera la vigilancia estrecha del caso).
El investigador principal se ha comprometido a darme informacin oportuna sobre
cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para el tratamiento,
as como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los
procedimientos que se llevaran acabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto
relacionado con la investigacin o con el tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme o retirar a mi familiar a mi cargo del
estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atencin
mdica que recibo del Instituto.
El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificar a m o
a mi familiar a mi cargo en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de
que los datos relacionados con mi privacidad sern manejados en forma confidencial.
Tambin se ha comprometido a proporcionarme la informacin actualizada que se obtenga
durante el estudio, aunque est pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a la permanencia
en el mismo.
34
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
Nombre y firma del paciente familiar
responsable.
Investigador principal.
Testigo
Testigo
35
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico hemorrgico
ANEXO 3
FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS DEL PROTOCOLO DE
I
INVESTIGACIN EVALUACIN DE LOS NIVELES DE CK BB COMO PRUEBA
EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL
ISQUMICO VS HEMORRGICO
;
FICHA DE IDENTIFICACIN
I
Nombre

Edad Genero M F No. de afiliacin
Domicilio Colonia
Municipio Telfono
DATOS EPIDEMIOLGICOS
Tabaquismo Alcohol
HAS Anticonceptivos hormonales
Cardiopata Actividad fsica
Antecedente familiar

Diabetes mellitus Uso de drogas ilcitas
I
Fecha y hora de inicio Fecha actual y hora
Peso Talla IMC Glasgow
RESULTADOS DE LABORATORIO
CPK BB
DIAGNSTICO PRESUNTIVO POR CPK BB 12hrs.
DIAGNSTICO DEFINITIVO POR TOMOGRAFA
36
Hipercolesterolemia Antecedente familiar
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
Hemoglobina
Leucocitos
Sodio
Hematocrito
Plaquetas
Potasio
LABORATORIO COMPLEMENTARIO
Glucosa Colesterol
Creatinina
ELECTROCARDIOGRAMA
ANORMALIDADES ENCONTRADAS
37
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico
ANEXO 4
DETERMINACIN DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, ODDS RATIO DE LA
CK BB POR CUARTILES
ELEVADO
VALORES MAYORES
DE 9.325 CKBB NO ELEVADO
Total
ELEVADO
VALORES MAYORES
DE 27.3 CKBB NO ELEVADO
Total
ELEVADO
VALORES MAYORES
DE 36.55 CKBB NO ELEVADO
Total
TAC
ISQUMICO HEMORRGICO SENSIBILIDAD=85.71
1 8 6 24 ESPECIFICIDAD=33.3
3 3
2 1 9
6 OR= 3.00
30 VP+=75%
VP - = 50%
TAC
ISQUMICO HEMORRGICO SENSIBILlDAD= 66.66
1 4 1 1 5 ESPECIFICIDAD=88.8
7
21
8 1 5 OR= 16
9 30 VP+=93%
VP - = 53%
TAC
ISQUMICO HEMORRGICO SENSIBILlDAD= 28.57
6 1 7 ESPECIFICIDAD=88.8
38
Evaluacin de los niveles sricos de CK BB en el diagnstico diferencial del evento vascular cerebral isqumico vs hemorrgico

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