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N
Y
U
G
E
Demanda
masiva
Compromiso
de apoyo
Frustracin de
expectativas
Respuesta
descalificadora
Sntomas: depresin y
hostilidad negada
Sobreimplicacin
y abnegacin
que ms tarde fracasa, tanto por la intensidad de la demanda como por las limitaciones del
propio cnyuge. La frustracin de las expectativas del paciente provoca una primera respuesta
descalificadora por parte del cnyuge (Nunca tiene bastante!), que se une al coro descalificador
ya existente en la familia de origen de aqul (Qu nos vas a decir, ya sabemos cmo es!). Ese el
contexto en el que suelen aparecer los sntomas: depresin manifiesta y hostilidad negada
subyacente. El cnyuge tiende a reaccionar sobreimplicndose y desarrollando una conducta
abnegada, dispensadora de cuidados (respuesta al clebre care eliciting behavior (Henderson,
1974), comportamiento provocador de cuidados). Se cierra as el crculo con la confirmacin
de un compromiso de ayuda inexorablemente condenado al fracaso, en una atmsfera de
creciente descalificacin (Loriedo, 2004) que no hace sino aumentar la desmesura de las
demandas, progresivamente centradas en la enfermedad y la invalidez.
La pareja del distmico se construye en trminos distintos de la del depresivo mayor,
puesto que lo hace en base a la igualdad. En efecto, el futuro distmico elige a alguien con un
patrimonio relacional parecido al suyo, estableciendo una pareja de corte simtrico. Cuando una
nueva prdida (v.g., muerte del progenitor aliado, marcha de los hijos a la escuela, desempleo,
etc.) es procesada de modo sintomtico, la igualdad se rompe, aunque los sntomas restablecen
un nuevo equilibrio que, por la precariedad que le confiere la cambiante participacin de stos,
ser una simetra inestable.
En la Figura n 2 se aprecian algunos circuitos relacionales viciosos de la pareja del
distmico. Ante el impacto de eventuales prdidas significativas, el futuro paciente expresa
quejas que son percibidas por el cnyuge como exigencias, lo cual le impide atenderlas con
respuestas adecuadas de apoyo solidario. Su actitud crtica es percibida por aqul, que responde
con retiro y hostilidad. En una dinmica de ataque y defensa, el cnyuge responde con ms de
lo mismo: retiro y hostilidad. Los sntomas hacen irrupcin y el paciente se muestra triste y
ansioso, lo cual genera en el cnyuge, ahora s, una reaccin de acercamiento y afecto que
induce una mejora. Pero este efecto benfico es interpretado en trminos de manipulacin, lo
cual evoca en el cnyuge la exigencia y el ataque ya experimentados y le provoca un reflejo de
rechazo. Ello cierra el crculo de la simetra inestable, alimentado por los sntomas. Con el
tiempo se instaura el cansancio, que abrevia el circuito generando un by pass directo entre el
rechazo y los sntomas: es la cronicidad.
Maribel y Jos Luis se conocieron cuando los dos eran jvenes y activos, trabajando exitosamente como
administrativos en reconocidas empresas. Maribel era la mayor de dos hermanas y, desde pequea,
haba tenido una relacin privilegiada con su padre, hombre tradicional y autoritario pero justo y muy
trabajador. La hermana menor, Marisa, era, en cambio, la aliada de la madre, y siempre haba
mantenido con Maribel relaciones de rivalidad. Jos Luis era hijo nico y, aunque de pequeo fue el
apoyo incondicional de la madre, con el paso del tiempo extendi esa funcin tambin a su padre,
convirtindose en el bculo de la vejez de la pareja parental.
Figura n 2
La joven pareja tuvo tres hijos muy seguidos, motivo por el que Maribel debi dejar de trabajar para
dedicarse al cuidado de los nios. Mientras tanto, Jos Luis cre una empresa propia con notable xito.
Pero, a pesar de la boyante situacin econmica, los problemas no tardaron en presentarse. El padre de
Maribel muri, dejndola en una situacin de cierto desamparo frente al tndem constituido por su
madre y su hermana. Simultneamente, la progresiva dedicacin de Jos Luis al cuidado de sus padres
la sacaba de quicio, provocando continuas discusiones entre ambos.
Maribel ya haba tenido algunas dificultades en la adolescencia, pero ahora los sntomas reaparecieron
con ms intensidad: la angustia y la tristeza la obligaban a permanecer en la cama descuidando las
tareas domsticas y la pareja alternaba perodos de alta conflictividad con otros de relativa
reconciliacin, desgraciadamente cada vez ms raros. Cuando, ya sesentones, acudieron a terapia,
Maribel estaba diagnsticada de distmica desde mucho tiempo atrs y la pareja llevaba ms de diez
aos sin apenas hablarse.
P
A
C
I
E
N
T
E
C
N
Y
U
G
E
Prdida
y queja
Percibe
exigencia
Percibe crtica :
retiro y hostilidad
Percibe ataque:
retiro y hostilidad
Sntomas:
tristeza y ansiedad
Acercamiento
y afecto
Mejora
Rechazo y
cansancio
La intervencin teraputica en la depresin mayor
Una terapia relacional de un paciente afecto de depresin mayor y su familia debe
plantearse, desde el inicio, la neutralizacin de mitos yatrgenos del tipo es una enfermedad
biolgica y hereditaria. Si se acepta sin discusin un planteamiento de ese tipo, se cierran las
puertas a cualquier cambio que pueda proceder del territorio relacional, que queda
inevitablemente descalificado. Adems, la terapia y el terapeuta se desvalorizan a los ojos de un
paciente que, en el fondo de su narrativa, sabe que ha sido objeto de un trato injusto que algo
tiene que ver con sus males. Sin embargo, el desmantelamiento de los groseros prejuicios
biologicistas no est exento de dificultad, ya que cuentan con la complicidad del propio
paciente, educado en la evitacin de la confrontacin y de la explicitacin de emociones
negativas. Habr que proceder a una delicada negociacin epistemolgica, en la que los conflictos y
las problemticas relacionales vayan ganando legitimidad progresivamente, a medida que la
pierden los burdos lugares comunes biolgicos.
En este sentido, resulta de gran utilidad incluir el control de la medicacin como un
recurso ms dentro de la estrategia psicoteraputica. Expresar escepticismo o manifiesto
rechazo de la medicacin antidepresiva es un error que se puede pagar caro, pero tampoco
ayuda mucho delegar el control farmacolgico en alguien totalmente ajeno a la terapia, puesto
que, en tal caso, lo ms probable es que ambos espacios compitan en posicin simtrica, con
ventaja para los mensajes favorables a la medicacin y crticos con la psicoterapia. Ser ms til
que sea un miembro del equipo, o alguien que comparta el modelo y que est en estrecha
relacin con el terapeuta, quien se encargue de la medicacin, emitiendo mensajes coherentes,
del tipo: se trata de unas muletas necesarias mientras usted no gestione su vida de forma diferente.
La terapia se construir con distintos sistemas familiares dependiendo del momento del
ciclo vital del paciente. Las cada vez ms frecuentes depresiones del nio y el adolescente
sern, obviamente, tributarias preferentes de la familia de origen, y las de ancianos debern
implicar a los hijos y nietos. Sin embargo, siendo la depresin mayor un trastorno que afecta
mayoritariamente a adultos en edades medias, la involucracin ms directa ser la de la pareja.
No es casual que la escasa bibliografa sistmica existente sobre terapia de depresiones se
refiera, casi exclusivamente, a terapia de pareja (Jones y Asen, 2000; Clarkin et al., 1996; Coyne,
1984). Sin embargo, siempre que sea posible, el proceso se ver beneficiado de la participacin
de la familia de origen en una etapa inicial de la terapia, tras unas cuantas sesiones con la pareja.
Y tambin ayudar, a partir de un cierto momento, la alternancia de sesiones individuales con
el paciente.
En el universo relacional deprivado, cargado de exigencia y descalificacin, que
caracteriza al background del depresivo, la terapia se puede construir sobre lo que llamamos
una triangulacin recalificadora, como muestra la Figura n 3. El terapeuta tratar de establecer
Paciente
Terapeuta Familia
Figura n 3
una alianza teraputica con el paciente, pero negocindola con el cnyuge y con la familia de
origen de forma que stos, lejos de sentirse amenazados, comprendan que ellos sern los
principales beneficiarios. El mensaje puede parecerse al que encuentran los usuarios en las
carreteras en obras: perdonen las molestias, trabajamos para ustedes.
La intervencin teraputica sobre la mitologa familiar del depresivo ha de prestar
especial atencin a los mitos descalificadores, fuertemente arraigados y sostenidos por la narrativa
del propio paciente (no valgo para nada; toda la culpa es ma). La alternativa buscada debe ser
construir nuevos mitos recalificadores y reparadores.
Ana Mara se enamor de Enrique impresionada por la delicadeza y generosidad de ste, que
contrastaba fuertemente con la explotacin y el descuido a que estaba dolorosamente acostumbrada en
su familia de origen. Sin embargo, ya casados y con el paso del tiempo, Enrique puso de manifiesto su
tendencia a mostrarse delicado y generoso con todo el mundo, especialmente con los muchos hermanos,
tos y primos que componan su propia familia. Ana Mara desarroll su primer episodio depresivo a
raz de descubrir que todo su patrimonio haba sido hipotecado para capitalizar una empresa
econmicamente ruinosa en la que todos los empleados eran parientes de Enrique. A pesar de esa
evidencia, aos despus Ana Mara era considerada en la familia de su marido una mujer
incomprensiblemente enferma, incapaz de gestionar su propio hogar, esposa y madre irresponsable, etc.
La terapia fue un laborioso proceso reconstructivo, uno de cuyos hitos consisti en pedirle a Enrique
que reuniera a los miembros ms destacados e influyentes de su familia de origen y, ante ellos, revelara
la historia secreta de los sufrimientos de Ana Mara, denunciando de una vez por todas el trato injusto
de que haba sido objeto y definindola en positivo como una mujer vctima de unas circunstancias que
ya no se repetiran nunca ms.
El culto a las apariencias y a la honorabilidad de la fachada forma parte del ncleo duro
de los valores y creencias de la familia del depresivo. Desafiarlos frontalmente puede generar
reacciones de rechazo a la terapia, pero es necesario relativizarlos para provocar su progresiva
desaparicin. Los rituales, tendentes a la rigidez, deben ser sustituidos por otros ms flexibles,
en los que desaparezcan los altos niveles de exigencia para con el paciente. Por su parte, el clima
emocional, de clida apariencia y fro fondo, debe transformarse en el sentido de una
generalizacin de la calidez.
Berta describa las reuniones familiares con motivo de las fiestas de Navidad como una pesadilla
recurrente cuya sola evocacin le haca temer la recada en su trastorno depresivo. En tales ocasiones,
mientras se recogan los regalos del rbol y se cantaban villancicos, ella senta ms que nunca el peso de
la fra mirada descalificadora de su madre, que pareca recordarle constantemente su torpeza, la falta
de adecuacin de sus regalos y, en definitiva, su insignificancia frente a la magnificencia de sus dos
hermanos y sus respectivas familias. Adems, ella era la encargada tradicional de recoger la vajilla y de
quedarse hasta la madrugada fregando y ordenando toda la casa. Y ese horror se repeta con exactitud
cuatro veces precisas: la cena de Navidad, la comida de San Esteban, la cena de Ao Nuevo y la
comida de Reyes! La sede de la celebracin rotaba entre las casas de los diferentes miembros de la
familia, pero su rol de cenicienta permaneca inalterable. Y ella no se senta con fuerzas de resistirse.
Hasta que la terapia propici un desafo bien planificado: Berta, su marido y su hijo se iran de
vacaciones a la montaa y, una vez all, telefonearan diciendo que este ao no contaran con ellos para
las fiestas familiares, porque haban optado por celebrarlas por su cuenta. Y en el abrigo de su familia
creada, Berta consigui la fuerza necesaria para transformar la mitologa familiar.
La organizacin de la familia del depresivo debe ser tambin objeto de intervencin
teraputica. De entrada, en el dominio de la pareja, el objetivo fundamental ser combatir la
complementariedad rgida dando poder al paciente. El trmino empowering, del que tanto se ha
abusado, tiene en este terreno su mejor aplicacin.
Enfocando la familia de origen, tambin ser til disminuir las distancias
intergeneracionales, a diferencia de lo que constituye la prctica habitual de los terapeutas
sistmicos en tantas otras situaciones disfuncionales. Hay que tener en cuenta que, en las
familias a transaccin depresiva, es frecuente que el frente parental, unido en su actitud
descalificadora, constituya uno de los ms slidos baluartes de disfuncionalidad, por lo que
disminuir las distancias equivale a suavizar las relaciones jerrquicas y, en definitiva, a
flexibilizar el sistema. Por eso tambin tiene sentido trabajar para que uno de los progenitores
asuma funciones nutricias renunciando a las actitudes descalificadoras. Esta maniobra ser
doblemente eficaz si el que cambia es el progenitor que ocupa la posicin de superioridad en la
relacin complementaria que suele presidir la pareja parental.
En cuanto a la fratra, conviene ayudarla a cohesionarse y hacerse ms solidaria. No es
raro que, si fracasan los intentos por modificar a los padres, los hermanos puedan tomar el
relevo y actuar como frente reparador y facilitador del cambio.
Ya hemos hablado de la conveniencia de introducir, a partir de un momento dado,
sesiones individuales alternando con las familiares o de pareja. La eleccin del momento es
importante, y debe contar con haberse ganado previamente la confianza del paciente para con
el proceso teraputico. En caso contrario, el mensaje puede ser malinterpretado por ste como
un retorno al abordaje tradicional y, por tanto, al ms de lo mismo carente de inters.
Neutralizar los sentimientos de culpa y legitimar, en cierta medida, la hostilidad latente del
paciente sern dos de los primeros empeos de este trabajo sobre la narrativa individual del
depresivo. La culpa es tremendamente injusta, puesto que nace de la conviccin de no poder
responder satisfactoriamente a las desmesuradas exigencias de que ha sido objeto. El paciente
lo sabe en el fondo, pero no puede evitar adherir a la hiperexigencia. Por eso termina
acogiendo con alivio una legitimacin de su rechazo de la culpa y de su enfado, en cierto
sentido justiciero.
En este plano individual, la medicacin tambin puede ser usada estratgicamente para,
ms all de sus efectos neurofisiolgicos, reforzar la adhesin del paciente al tratamiento en la
negociacin epistemolgica a que ya hemos hecho referencia. No olvidemos que uno de los
constructos ms hondamente enraizados en la identidad del depresivo es el deseo de ser
considerado un enfermo como los dems.
La intervencin teraputica en la distimia
La intervencin teraputica en la distimia presenta diferencias notorias con respecto a
la de la depresin mayor. De entrada, la trascendencia de la implicacin de la familia de origen
es mucho menor, no porque no la haya, sino porque, por regla general, ha producido mucho
menos sufrimiento. En consecuencia, la terapia gravitar en la mayora de los casos sobre la
pareja, que deber constituir una suficiente plataforma para el cambio. Dada la relacin
simtrica que caracteriza a la pareja distmica, habr que evitar alianzas unilaterales con el
paciente, cuidando que la relacin con ambos cnyuges sea exquisitamente neutral. En las
terapias individuales es an mayor el riesgo de triangulacin, quedando atrapado el/la terapeuta
en una relacin pseudo-conyugal con la/el paciente.
Por otra parte, la importancia de la medicacin en la narrativa del paciente distmico es
incomparablemente menor que en la del depresivo, por lo que no habr que preocuparse tanto
por su inclusin en el espacio psicoteraputico. Por el contrario, el escepticismo respecto de la
ayuda que los frmacos puedan aportarle constituye una facilidad para el desarrollo de la
terapia.
La intervencin sobre la mitologa en la familia a transaccin distmica debe fomentar
nuevos valores y creencias basados en la cooperacin y la armona. Para ello ser de gran
utilidad ayudar a los cnyuges a negociar sobre sus respectivas demandas y reproches. Los
rituales excluyentes, basados en la divisin en bandos opuestos, debern ceder el paso a otros
integradores y orientados a la reconciliacin. Y todo ello en un clima emocional renovado, ms
fresco y menos explosivo.
Antonio se jubil a los sesenta aos, gozando de muy buena salud, coincidiendo con la muerte de la
madre de Asuncin, su esposa. sta, rota la relacin privilegiada con su progenitor aliado, qued en
manifiesta desventaja con respecto al tndem constituido por su padre y su hermana rival, y empez a
hacer sntomas distmicos. Abatida y angustiada, pasaba largo perodos de tiempo en la cama,
descuidando sus tareas domsticas ante la mirada crtica de Antonio, que ahora tena todo el tiempo
del mundo para inmiscuirse en un territorio de tradicional responsabilidad de Asuncin.
Cuando la pareja acudi a terapia, Asuncin era una enferma crnica que, refugindose en ese rol,
negaba a Antonio cualquier contacto sexual. ste, a su vez, la haba despojado de la administracin
de la economa domstica y la humillaba dndole pequeas cantidades de dinero para la compra diaria,
so pretexto de que era una malgastadora. Una de las primeras maniobras teraputicas consisti en
convencerlos de que con su obstinacin se estaban perdiendo cosas muy importantes de la vida y de que
era preciso que negociaran una nueva aproximacin sexual (objetivo muy deseado por Antonio) y una
nueva distribucin de responsabilidades domsticas (meta exigida por Asuncin), en la que Antonio
pudiera dedicarse a su hobby, que era la fotografa.
De esta forma se est ya entrando en la intervencin sobre la organizacin de la familia
distmica, donde se deber intentar sustituir la simetra inestable, pivotando sobre el sntoma,
por una complementariedad flexible, basada en las competencias de cada uno. Se intentar
proceder a una destriangulacin, ayudando a deconstruir las coaliciones transgeneracionales,
que, adems de confirmar las disfunciones actuales, tienden puentes para transmitirlas a
generaciones venideras. Aunque pueda parecer paradjico, una excelente manera de combatir
las triangulaciones es ayudar a construir mltiples relaciones didicas: si en una familia todos se
relacionan fluidamente entre s de dos en dos, sin despertar suspicacias en terceros, la
atmsfera relacional est razonablemente protegida contra veleidades trianguladoras. Tambin
sern de gran utilidad las maniobras clsicas en terapia familiar tendentes a realinear los
subsistemas parental y filial, reforzando los vnculos solidarios entre cnyuges y entre
hermanos.
Bibliografa
Clarkin, J.F., Pilkonis, P.A. y Mcgruder, K.M. (1996)
Psychotherapy of Depression. Implications for Reform of the Health Care System.
Archives of General Psychiatry, 53, pg. 717-723.
Coyne, J.C. (1984)
Strategic Therapy with Depressed Married Personal Agenda, Themes and Intervention.
Journal of Marital and Family Therapy, 10, pg. 123-135.
Jones, E. y Asen, E. (2000)
Systemic Couple Therapy and Depression.
Karnak, London.
Henderson, S. (1974)
Care-Eliciting Behavior in Man.
The Journal of Nervous and Mental Disease, 159 (3), pg. 172-181.
Linares, J.L. (1996)
Identidad y narrativa. La terapia familiar en la prctica clnica.
Paids, Barcelona.
Linares, J.L. y Campo, C. (2000)
Tras la honorable fachada. Los trastornos depresivos desde una perspectiva relacional.
Paids, Barcelona. (Trad. Italiana: Dietro le rispettabili apparenze. ??)
Loriedo, C. (2004)
Relazioni familiari e intervento sistemico nella depressione.
Rivista Europea di Terapia Breve Strategica e Sistemica, n 1 pg. 155-165.