Curso Gestin de la Calidad en Salud

Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Docentes PROGRESA Docentes

LOS SIETE PILARES DE LA CALIDAD
i



Si el ttulo de este artculo tiene
imgenes de enormes extensiones de
desierto, caravanas de camellos en
bsqueda desesperada de agua, e incluso
un espejismo o dos, nos es culpa ma ya
que el tema surgi de los organizadores de
la conferencia.
Los siete pilares sobre os que
sustenta la calidad, sus siete caras o sus
siete atributos por los cuales se reconoce y
juzga, se muestran en la Tabla 1.
Desgraciadamente, no se puede construir
ningn acrnimo significativo a partir de los
atributos mostrados en esa tabla.

Eficacia

Eficacia es la capacidad de la
ciencia y el arte de la atencin sanitaria
para conseguir mejoras en la salud y el
bienestar. Significa la mejor actuacin
posible en las condiciones ms favorables,
segn el estado del paciente y en unas
circunstancias inalterables.
La eficacia relativa de las
estrategias alternativas de atencin se
establece a travs de la investigacin
clnica controlada o utilizando un trmino
ms moderno, evaluacin de la
tecnologa. La estrategia ms eficaz de
manejo clnico que se conoce, establece
el lmite superior de lo que se puede
alcanzar; es la frontera tecnolgica. La
importancia de este concepto para definir
y evaluar la calidad se aprecia de manera
ms clara si consideramos la efectividad, el
segundo de los siete pilares.

Efectividad

La efectividad, a diferencia de la
eficacia, es la mejora de salud alcanzada,
o que se espera conseguir en las
circunstancias normales de la prctica
cotidiana. En la definicin y evaluacin de
la calidad, la efectividad puede
especificarse de manera ms precisa,
como el grado en que la atencin cuya
evaluacin de la calidad se est
realizando, alcanza el nivel de mejora de
salud, que los estudios de eficacia han
fijado como alcanzables.
Un simple esquema clarifica este
punto (Figura 1) Asumimos que una
enfermedad tiene una evolucin
autolimitada, tal como lo muestra la lnea
gruesa en la Figura 1. La enfermedad
provoca un deterioro rpido de salud que
dura un tiempo y se corrige. Con el manejo
ms eficaz disponible en la actualidad, la
evolucin de la enfermedad est
representada por la lnea superior en la
Figura 1. La lnea central representa la
evolucin de la enfermedad cuando se
somete a un tratamiento cuya efectividad
estamos analizando.
Si los estudios previos clnicos,
epidemiolgicos y experimentales nos
facilitan toda la informacin descrita
anteriormente, podemos llegar a una
estimacin definitiva de la efectividad, del
modo siguiente:


rea A
Efectividad =

rea A +B


A menudo, sin embargo no
disponemos de toda la informacin y; por
consiguiente, deben realizarse algunos
compromisos, lo que conlleva mediciones
poco exactas. Aunque no contemos con
toda la informacin sobre las curvas,
podemos simplemente comparar un ponto
de cada curva en un momento
determinado. Adems, an sin disponer del
estndar representado por la frontera
tecnolgica, podemos comparar el modo
en que dos tratamientos alteren la
evolucin natural de le enfermedad.
Aunque desconozcamos el curso natural
de la enfermedad, podemos tambin
comparar dos o ms tratamientos relativos
a un perfecto (a suficientemente alto)

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estado de salud. No obstante, solemos
acabar con estimaciones sesgadas. Las
estimaciones se sesgan en contra de los
tratamientos menos efectivos, cuando el
curso natural de la enfermedad va hacia el
deterioro, y se sesgan a favor de los
tratamientos menos efectivos, si el curso
natural de la enfermedad va
encaminando a la mejora.
El planteamiento de medicin de la
efectividad no se altera, si el curso de la
enfermedad es progresivo en lugar de
autolimitado. Tambin se basa en
circunstancias ms realistas cuando no
tratamos con certidumbres, como en el
modelo, sino con probabilidades y
expectativas de acontecimientos futuros.
Hay que tener en cuenta que no se
han mencionado costes. Los efectos de la
salud considerados hasta el momento, son
tan slo la suma de cualquier mejora o
dao que la atencin sanitaria ha
producido o se prev que pueda causar. Si
introducimos el costes, debemos
considerar otros dos pilares de calidad: la
eficiencia y la optimizacin.

Eficiencia

La eficiencia no es ms que el coste
que representa cualquier mejora en la
salud. Si existen dos estrategias de
asistencia igualmente eficaces o efectivas,
la menos costosa es la ms eficiente
(Figura 2).
Los valores establecidos en la
atencin sanitaria nos exigen el objetivo de
obtener la mayor mejora alcanzable en
salud para cada paciente, y todos
estamos de acuerdo en que lo mejor es
conseguir esta mejora al coste ms bajo
posible. No obstante, podemos estar en
desacuerdo sobre si el coste de la
asistencia es o no un aspecto de la
calidad-uno de los pilares.
Existen ventajas en desligar la
eficiencia, como atributo, del concepto de
calidad: los conceptos sencillo son ms
manejables que los conceptos demasiados
amplios. Sin embargo, la atencin
innecesaria y la atencin
innecesariamente cara, aunque no
interfieran en la consecucin de las mejora
mximas en la salud, muestran una clara
ineptitud, negligencia o irresponsabilidad
social, que uno difcilmente puede
relacionar con la buena atencin.
No se ha hecho mencin, hasta el
momento, de la renuncia a posibles
mejoras de salud para ahorrar dinero, sino
nicamente en perseguir los mejores
resultados con el menor coste. Es posible
sostener que algunas pequeas mejoras en
la salud no compensan unos costes
mucho ms elevados. Esto provoca el
debate del cuarto pilar de la calidad, la
optimizacin.

Optimizacin

La optimizacin se convierte en un
tema importante cuando los efectos de la
atencin no se valoran en trminos
absolutos, sino relativos al coste de la
asistencia. Esto se muestra en Figura 3.
En el panel superior de la Figura 3
vemos las consecuencias de realizar
adiciones progresivas a la atencin.
Aunque todos estos complementos sean
de utilidad, la curva de los efectos o
beneficios muestran eventual
aplanamiento. No obstante, los costes
continan aumentando.
La consecuencia de relacionar los
beneficios con los costes se muestran en el
panel inferior de Figura 3. Claramente, ms
all de cierto punto en la progresin de la
atencin, el balance entre costes y
beneficios se convierte en negativo.
As, existen dos especificaciones
sobre cul debera ser el nivel deseable de
calidad: 1. en B, tenemos una asistencia de
efectividad mxima y 2. en A, tenemos una
asistencia de efectividad ptima. Cul de
las dos es el objetivo? Este artculo trata
esta cuestin bsica ms adelante.





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Tabla 1. Los Siete Pilares de la Calidad

Eficacia
Efectividad
Eficiencia
Optimizacin
Aceptabilidad
Legitimidad
Equidad


Figura 1. Presentacin esquemtica de
efectividad en una enfermedad autolimitada.
Efectividad igual a A( A+B )


Estado
De Salud




B

A




Curso de la enfermedad sin atencin
Curso de la enfermedad con
atencin que hay q evaluar
Curso de la enfermedad con la
mejor atencin


Figura 2. Definicin de efectividad y eficiencia
en la evaluacin de la calidad



Mejora de las expectativas de salud
con la atencin que hay que
evaluar
Efectividad=
Mejora de las expectativas de salud
con la atencin


Mejora de las expectativas de salud
con la atencin que hay que
evaluar
Eficiencia=
Coste de la asistencia

Aceptabilidad

De manera arbitraria, asumo la
aceptabilidad como la adaptacin de la
atencin a los deseos, expectativas y a los
valores de los pacientes y sus familias.
Obviamente, los pacientes tienen unas
expectativas acerca de los efectos de la
asistencia sobre su propia salud y bienestar,
y la manera de conseguir estos efectos.
Podemos decir pues, que en gran, medida
la aceptabilidad depende de las
valoraciones subjetivas del paciente en
cuanto a efectividad, eficiencia y
optimizacin- aunque no de manera
absoluta. Existen nuevos elementos que
entran en escena. Se trata de la
accesibilidad a la asistencia, los atributos de
la relacin mdico y paciente y el confort.
Estos componentes de aceptabilidad se
enumeran en la Tabla 2.

Accesibilidad
Podra debatirse largo y tendido
sobre si la accesibilidad forma parte del
concepto de calidad en si misma, o se tarta
de una caracterstica aparte de la
atencin. Para los potenciales paciente, la
capacidad de obtener asistencia cuando
se requiere y obtenerla de manera fcil y
apropiada, es un factor importante de la
calidad.

Figura 3. Relaciones hipotticas entre beneficios
De salud y coste de la atencin mientras se
realizan incrementos tiles de la atencin

Beneficios
Beneficios de
Salud y Coste
De la Asistencia Costos






Beneficios
Menos costes




A B

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La relacin mdico-paciente
A los participantes les preocupa
mucho el trato que van a recibir por parte
de los mdicos y otras personas que
participan en su atencin. Por ejemplo los
pacientes quieren que se les trate con
consideracin y respeto, que se responda a
sus preguntas, se les explique su estado y se
les de la oportunidad de participar en las
decisiones de salud y bienestar. En la Tabla
3 se realiza una enumeracin ms detallada
de los atributos que se persiguen en la
relacin mdico-paciente.
Todos sabemos de la importancia de
una buena relacin mdico-paciente en la
satisfaccin de ste ltimo. Podemos olvidar
a veces que una buena relacin tambin
contribuye a la efectividad, incorporando la
cooperacin de paciente en la asistencia.

El confort de la atencin
El confort de atencin son las
propiedades de los centros donde se presta
la asistencia, adecundolos y hacindolos
ms cmodos. Estos atributos son indicativos
de calidad para el paciente, aunque
entiendan tambin que existen otros
aspectos ms importantes que ste en la
atencin.

Preferencias del paciente en al efectividad
de asistencia
Durante el debate sobre la
efectividad, no se hizo mencin del modo
que evaluar los efectos de la atencin. Esa
omisin se corrige a continuacin.
Los pacientes valoran a menudo las
consecuencias de la atencin, ya que stas
afectan a su propia salud de manera
distinta a las valoraciones de profesionales;
por ejemplo, los pacientes pueden tener
una visin distinta sobre lo que la atencin
moderna puede conseguir. Los pacientes
pueden esperar mucho o muy poco.
Bsicamente, los distintos estados de
salud y enfermedad tienen un significado
distinto segn las personas, tal vez, en
funcin de sus requisitos ocupacionales,
situaciones sociales o entramado
psicolgico. Por ello, cuando se trata de
seleccionar entre distintos tratamientos
alternativos, que ofrecen distintas
perspectivas de riesgos y beneficios, es
necesario tratar la cuestin con un paciente
debidamente informado o su
representante. Una intervencin
considerada la mejor en calidad por parte
de un paciente, puede ser distinta a la
elegida por otro paciente, y ambas podran
ser distintas a la que el mdico podra juzgar
como la mejor.

Preferencias del paciente y coste de la
atencin
Aunque el mtodo de tratamiento
sea el mismo, la cantidad que paguen los
pacientes puede ser distinta,
principalmente debido a las diferencias de
los pagos realizados por terceros. Aunque la
cantidad a satisfacer por el paciente sea la
misma, los pacientes pueden aceptar el
sacrificio econmico que representa de
manera distinta y dependiendo de lo que
estn dispuestos a pagar a cambio de los
beneficios de la atencin, de manera
individual caso por caso.

Tabla 2. Aceptabilidad de la atencin para los
pacientes

*Accesibilidad
*Relacin mdico-enfermo
*Confort
*Preferencias del paciente sobre los efectos de la
atencin
*Preferencias del paciente sobre los costes de la
atencin

Tabla 3. Algunos atributos de la buena relacin
mdico-enfermo *

- Confluencia entre las expectativas,
orientaciones, etc. Del cliente y el profesional.
- Adaptacin y flexibilidad: Capacidad del
profesional de adaptar su enfoque no slo a
las expectativas del cliente, sino tambin a
las demandas de la situacin clnica.
- Mutualidad: Ganancias para ambos,
profesional y cliente.
- Estabilidad: Relacin estable entre profesional
y cliente.
- Mantenimiento de la mxima autonoma
posible del cliente, libertad de accin y de
movimiento.

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- Mantenimiento de comunicacin y lazos con
la familia y la comunidad.
- Mximo grado posible de igualdad en la
relacin cliente-profesional.
- Mximo grado posible de participacin
activa del cliente, compartiendo el
conocimiento relativo a la situacin de salud,
la toma de decisiones y la participacin en el
tratamiento.
- Mantenimiento de la empata y confianza sin
implicaciones emocionales indebidas por
parte el profesional.
- Mantenimiento de una relacin de soporte sin
alentar una dependencia inadecuada
- Confinar la influencia de clientes y
profesionales a los lmites de sus funciones
sociales legtimas.
- Evitar el abuso econmico, social, sexual, o
de otro tipo del cliente o del profesional.
- Mantener la dignidad y individualidad de
clientes y profesionales.
- Mantener la privacidad.
- Mantener la confidencialidad.

*Adaptada de Donabedian A. Models for
organizing the delivery of personal health services
and criteria for evaluating item. Milbank Mem
Fund Q 1972:50:103-53

Legitimidad

Alguien podra pensar en la
legitimidad como la aceptabilidad de la
atencin por parte de la comunidad o la
sociedad en general. En una sociedad
democrtica, cabe esperar que todas las
caractersticas de la atencin importantes
para el individuo, sea tambin asuntos de
relevancia social; de eso se trata. No
obstante, en un mbito social, adems de
la preocupacin de los individuos, existe
tambin la responsabilidad por el bienestar
general. Por consiguiente, lo que algunos
individuos sus mdicos podran considerar
como la mejor atencin, es distinto del bien
comn. La Tabla 4 muestra casos en los que
se produce esta disparidad.
Cuando los individuos reciben
atencin, o no la pueden recibir, no son
stos necesariamente los que se benefician
o sufren. Al producirse beneficios o daos a
terceros, el planteamiento de qu es
apropiedo por parte de la sociedad, ser
distinto al de los individuos. Algunos
ejemplos son: consejo gentico;
planificacin familiar; inmunizacin;
informacin de enfermedades transmisible y
conductas agresivas; y supervisin sanitaria
de aquellos cuya discapacidad pueda
representar un peligro para los dems.
Aunque los efectos de la atencin en
la salud estn confinados a individuos, la
sociedad puede no valorar los en una
medida tan alta como los individuos. Por
ejemplo, como sociedad puede que
deseemos dedicar menos tiempo a la
asistencia de los mayores y ms a la
asistencia de los nios.
A menudo, la sociedad tiene una
visin de los costes muy distinta a la de los
individuos, la razn principal es la
financiacin social de la asistencia. Cuando
la atencin la paga, en parte o en su
totalidad, un tercero, el nivel de atencin
solicitado por un individuo podra excederlo
que la sociedad se siente capaz de
financiar.
Por estos motivos y algunos otros,
aquello que la sociedad considera una
atencin ptima puede diferir, a veces de
manera significativa, de lo que los individuos
consideraran ptimos. Tambin podra
haber diferencias en la interpretacin de lo
que es equitativo o justo.

Tabla 4. Legitimidad

- Preocupacin por la aceptabilidad de los
individuos.
- Preocupacin por el bienestar de la
colectividad.
- Efectos distintos de lo experimentado por los
individuos responsables de las decisiones de
buscar o no atencin sanitaria.
- Valoraciones distintas a las realizadas por los
individuos que reciben la atencin.
- Costes superiores de los que paga el individuo
que recibe la atencin.

Equidad

Equidad es el principio por el que se
determina qu es justo en la distribucin de
la atencin y sus beneficios entre los
miembros de una poblacin. La equidad
forma parte de aquello que hace que la
atencin sea aceptable y socialmente
legtima para los individuos. La equidad
como atributo de la asistencia es tan

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importante que se merece figurar como un
pilar aparte de la calidad (tabla 5).
Cada individuo tiene alguna nocin
acerca de qu es justo en cuanto a acceso
a la asistencia y en la calidad de atencin
posterior. Es probable que los individuos
estn motivados para buscar o mejor para s
mismos, a menos que sean especialmente
altruistas. No obstante, a nivel social, la
distribucin equitativa de acceso y de la
calidad es a la fuerza un asunto de poltica
social. Debe quedar claro que la
distribucin ms equitativa puede no
representar necesariamente la que aporta
una mayor mejora de la salud a un coste
ms bajo. La equidad es un principio
adicional, un compromiso moral, en
cumplimiento del cual algunos pueden
recibir una atencin que podra aportar
grandes mejoras en la salud si fueran
utilizadas por otras personas.

Tabla 5. Equidad

- Lo que los individuos consideran justo.
- Lo que la sociedad considera justo.
- Distribucin del acceso a la atencin.
- Distribucin de la calidad de la atencin que
sigue al acceso y sus consecuencias.


Comentario

Los aspectos principales son:
1. La calidad de la atencin es un
concepto con muchos elementos
que pueden agruparse bajo los siete
ttulos siguientes: eficacia; eficiencia;
optimizacin; aceptabilidad;
legitimidad; y equidad.
2. La calidad de la asistencia se juzga
por el cumplimiento de una serie de
expectativas o estndares que
tienen tres orgenes: a. La ciencia de
la atencin sanitaria que determina
la eficiencia, b. Valores y
expectativas individuales que
determinan la aceptabilidad, c.
Valores y expectativas sociales que
determinan la legitimidad.
3. Como consecuencia de lo anterior,
la calidad no puede juzgarse
nicamente en trminos tcnicos,
slo por profesionales sanitarios; las
preferencias de los pacientes
individuales y de la sociedad en
general deben tenerse tambin en
consideracin.
4. La bsqueda de cada uno de los
atributos de calidad puede
reforzarlos mutuamente, ya que la
asistencia afectiva es normalmente
ms aceptable y legtima.
5. La bsqueda de un atributo puede ir
en contra de la bsqueda de otro,
por lo que hay que perseguir y
establecer un equilibrio.
6. Los conflictos ms importantes surgen
cuando las preferencias sociales son
distintas a las preferencias
individuales, bsicamente porque la
sociedad especifica de manera
distinta aquello que ptimo e
equiparable.

Cada una de estas seis conclusiones
plantea un reto a nuestra profesin en su
misin de evaluar y garantizar la calidad de
la asistencia. El reto ms importante, no
obstante, y el de mayor significado moral es
el de reconocer y manejar la discrepancia
entre las preferencia individuales y sociales.
Esta discrepancia genera un descontento
individual y sita a los profesionales
sanitarios en la difcil tesitura de que cumplir
sus obligaciones con los pacientes
individuales y, de manera simultanea,
cumplir con sus responsabilidades sociales.
ste es el mayor reto al que nos debemos
enfrentar y manejar de manera que honre a
nuestra profesin.

Referencia bibliogrfica

1. Frenk J , Pena J , Bases para la
evaluacin de la tecnologa y la
calidad de la atencin de salud.
Salud Pblica Mx. 1988; 30:405-15

i
Avedis Donabedian. The Seven Pillars of Quality. Arch Pathol
Lab Med 1990; 114:1115 8. Versin espaola supervisada por
Fundacin Avedis Donabedian y Revista de Calidad Aistencial.
Rev. Calidad Asistencial No.1 - 2001