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508 Medicine.

2008;10(8):508-17
ACTUALIZACIN
Introduccin
La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se ca-
racteriza por la presencia de clculos en el interior de la ve-
scula biliar. Es una de las patologas ms frecuentes en apa-
rato digestivo, llegando a presentarse en hasta un 12% de la
poblacin adulta mediterrnea. Presenta una mayor preva-
lencia a edades ms avanzadas y en la mujer con una propor-
cin 2:1.
Estamos asistiendo a un gran avance en el conocimiento
en cuanto a la epidemiologa y a los factores de riesgo para el
desarrollo de la colelitiasis. Esta es ms frecuente en indivi-
duos de raza caucsica, hispanos e indios nativos americanos,
mientras que es menos frecuente en afroamericanos, europeos
del Este y japoneses.
Dependiendo de la composicin, diferenciamos dos tipos
de clculos biliares: litiasis de colesterol, que representa un
75% de los clculos en pases occidentales, y litiasis pigmen-
taria, compuesta casi en su totalidad por sales clcicas de bi-
lirrubina no conjugada. El 85% de los clculos se localiza en
la vescula biliar; el 15% restante se localiza en la va biliar
principal de forma concomitante.
Epidemiologa
Prevalencia
Los datos de los diferentes estudios epidemiolgicos mues-
tran una modesta diferencia en cuanto a la prevalencia de co-
lelitiasis en diferentes poblaciones; estas diferencias pueden
ser a nivel gentico, medioambientales, o ambas. En general
la colelitiasis es aproximadamente dos veces ms frecuente
en mujeres, y aproximadamente un 10% de la poblacin tie-
ne colelitiasis. Muchas series indican que la prevalencia de
colelitiasis en mujeres con edades comprendidas entre 20 y
55 aos vara de un 5% hasta un 20%, y en aquellas mayores
de 50 aos se estima en torno a 25-30% (Sleizenger).
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Aunque la prevalencia vara entre
unas poblaciones y otras, se considera una
patologa muy frecuente llegando a presentarse
en un 10% en nuestro medio, siendo dos veces
ms frecuente en mujeres Existen otros
factores que pueden influir en la produccin de
litiasis biliar, como son el embarazo, frmacos,
obesidad, diabetes y nutricin parenteral, entre
otros.
Patogenia. Tres son los defectos que
principalmente se ven afectados en la formacin
de clculos: supersaturacin de colesterol,
aceleracin de la cristalizacin y la hipomotilidad
de la vescula biliar Cualquier factor diettico,
metablico o gentico que interfiera en alguno de
los mecanismos anteriormente citados actuar
aumentando o disminuyendo la formacin de
dichos clculos La litiasis pigmentaria es
secundaria al exceso de bilirrubina no conjugada
que se genera en la hemlisis y en otras
enfermedades crnicas.
Clnica. La manifestacin clnica ms habitual es
la de dolor en hipocondrio derecho continuo que
irradia a espalda y escpula, que generalmente va
asociado a nuseas y vmitos A este cuadro
clnico se le denomina clico biliar Es
fundamental el diagnstico diferencial con la
colecistitis aguda.
Diagnstico. Se basa fundamentalmente en las
caractersticas clnicas del paciente asociado a
pruebas de imagen La ecografa abdominal
destaca de entre las dems por ser una prueba no
invasiva al alcance de cualquier mdico.
Tratamiento. Consiste en el control mdico de los
clicos biliares a la espera del tratamiento
definitivo: la colecistectoma, que habitualmente
se lleva a cabo por va laparoscpica La
eficacia del tratamiento mdico orientado a la
disolucin de los clculos va a depender en gran
medida del tamao de las litiasis. El tratamiento
mdico se basa en el uso de sales biliares orales,
la disolucin por contacto y la litotricia Para el
control del dolor puede ser til la meperidina o el
ketorolaco.
Colelitiasis
M. Valds Mas y J. Egea Valenzuela
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.
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Predisposicin tnica
La predisposicin gentica a presentar colelitiasis no est
claramente demostrada. No hay duda de que la gentica de-
sempea un papel importante en la patogenia de la litiasis bi-
liar, pero la influencia gentica es multifactorial y vara entre
poblaciones debido a que hay factores fsicos que son deter-
minantes de la formacin de clculos. Dentro de una pobla-
cin los familiares de primer grado presentan una prevalen-
cia 4,5 veces superior al resto de la poblacin
1
. Han sido
descubiertos varios genes asociados a la formacin de clcu-
los y genes protectores en ratones
2,3
. La importancia de estos
genes en la formacin de litiasis en humanos est por esta-
blecer.
Los indios Pima en el sur de Arizona ejemplifican una
poblacin de alto riesgo con una prevalencia de colelitiasis
en mujeres del 70%. Otras poblaciones de riesgo son los
pases escandinavos, Alaska, Canad, Bolivia y Chile
4
.
Morfologa y composicin
La litiasis biliar est compuesta mayoritariamente por litiasis
de colesterol, litiasis negra o litiasis pigmentaria.
Las litiasis de colesterol son las ms comunes. Estn
compuestas de colesterol en su totalidad o en su mayor par-
te. Al microscopio se aprecia que estos clculos estn com-
puestos de cristales de colesterol monohidrato unidos por
una matriz de mucina con un ncleo negro de sales de calcio
de bilirrubina no conjugada.
La litiasis pigmentaria negra est compuesta por bilirru-
binato clcico o compuestos polimricos de calcio y cobre,
as como una gran cantidad de mucina. No se presenta con
una estructura cristalina regular. Ocurre ms frecuentemen-
te en pacientes cirrticos o con hemlisis crnicas.
La litiasis pigmentaria marrn est compuesta por sales
de calcio y bilirrubina no conjugada, con cantidades variables de
colesterol y protenas. Estas litiasis estn asociadas a infec-
ciones. Las bacterias presentes en la va biliar producen -
glucuronidasas que hidrolizan el cido glucurnico
5
. El re-
sultado es la formacin de sales de calcio de bilirrubina no
conjugada con cidos biliares no conjugados y cidos grasos
de cadena larga
6
. El examen microscpico muestra el citoes-
queleto de bacterias, siendo necesario el antecedente de in-
feccin para la formacin de litiasis.
Factores de riesgo
Edad
La litiasis biliar raramente se disuelve espontneamente, es
ms, la prevalencia acumulada aumenta con la edad. Adems,
la secrecin de colesterol a la va biliar se incrementa con la
edad, mientras que la formacin de cidos biliares disminuye,
por tanto la bilis se vuelve ms litognica con la edad (tabla 1).
Sexo
Como ya se ha comentado previamente, la prevalencia de co-
lelitiasis es mayor en mujeres en todos los grupos de edad
7,8
.
COLELITIASIS
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La diferencia entre mujeres y va-
rones es particularmente impor-
tante en adultos jvenes
9
. La ra-
zn fundamental estriba en los
embarazos y los esteroides sexua-
les.
Embarazo
El embarazo es el mayor factor de
riesgo para el desarrollo de clcu-
los de colesterol. El riesgo est re-
lacionado con la frecuencia y el
nmero de embarazos. En un es-
tudio, por ejemplo, se apreci una
prevalencia de colelitiasis aumen-
tada en 1,3% en nulparas frente a
un 12,2% en multparas
10
.
Las hormonas sexuales indu-
cen una variedad de cambios fisio-
lgicos en el sistema biliar que
acaba secretando bilis muy satura-
da de colesterol, lo que promueve
la formacin de clculos. Es debi-
do fundamentalmente a la induc-
cin de la secrecin de colesterol
por parte de los estrgenos, exce-
so de produccin de cidos bilia-
res hidroflicos y un vaciamiento
ms lento debido a la progestero-
na
11,12
. Estos cambios se normali-
zan en uno o dos meses tras el
parto. En el postparto el 61% de casos con barro biliar se re-
suelven y aproximadamente el 30% de las litiasis menores de
10 mm desaparecen
10
.
Frmacos
1. Estrgenos: cabra diferenciar entre hombres y mujeres.
El tratamiento con estrgenos en la mujer va a generar una
hipersecrecin de colesterol a la bilis y reduccin de la snte-
sis de cidos biliares. En el hombre va a provocar nicamen-
te un aumento de la secrecin de colesterol a la bilis
13,14
.
2. Clofibrato: va a reducir la concentracin de cidos bi-
liares como resultado de una supresin de la actividad de la
7-hidroxilasa y un descenso de la actividad de la Acil-CoA
colesterol transferasa; el resultado ser un incremento de la
secrecin de colesterol libre a la bilis
15
.
3. Contraceptivos orales: incrementan la secrecin de co-
lesterol
16
.
4. Progestgenos: disminuyen la actividad de la Acil-CoA
colesterol transferasa, incrementan la secrecin de colesterol
y generan un enlentecimiento del vaciamiento de la vescula.
5. Ceftriaxona: precipita creando una sal insoluble com-
puesta de calcio y ceftriaxona
17
.
6. Octretido: disminuye la motilidad de la vescula bi-
liar
18
.
Historia familiar
Hay estudios que sugieren que la gentica tiene un papel im-
portante en el desarrollo de litiasis biliar
19
. La gran variabili-
TABLA 1
Factores de riesgo de
colelitiasis
Edad
Sexo femenino
Genticos
Indios Pima
Chilenos
Obesidad
Embarazo
Prdida de peso rpida
Dieta muy baja en caloras
Intervencin de obesidad
mrbida
Cirrosis
Hipertrigliceridemia
Anemias hemolticas
Frmacos
Clofibrato
Estrgenos
Anticonceptivos orales
Octretido
Ceftriaxona
Reseccin de leon terminal
Enfermedad de Crohn
Estasis de vescula biliar
Diabetes mellitus
Nutricin parenteral total
Post-vagotoma
Lesin de mdula espinal
Actividad fsica disminuida
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dad de colelitiasis entre diferentes grupos tnicos puede ser
debida a variabilidad gentica, as como a hbitos dietticos
y culturales. Un ejemplo dramtico es el de los indios Pima,
que tienen un excepcional porcentaje de colelitiasis: el 73%
de las mujeres mayores de 25 aos
4
.
Obesidad
La obesidad es un factor de riesgo bien definido para el desarro-
llo de colelitiasis, presumiblemente debido al aumento en la
sntesis de colesterol y secrecin a la va biliar. El riesgo es
particularmente alto en mujeres y ms en pacientes con obe-
sidad mrbida
20-22
.
Prdida de peso rpida
La prdida de peso rpida es tambin un factor de riesgo de
colelitiasis. Altos porcentajes de litiasis se han descrito en
dietas de muy bajas caloras
23,24
. Son ms frecuentes en mu-
jeres caucasianas.
El mecanismo de formacin no est claramente delimita-
do. Parece estar relacionado con un aumento de la mucina y
el calcio en la bilis. Adems estos pacientes son ms propen-
sos a ser sintomticos; un 28% de los pacientes pueden lle-
gar a precisar colecistectoma urgente
22
.
La profilaxis con cido ursodesoxiclico parece ser efec-
tiva y reduce el riesgo de formacin de litiasis durante la pr-
dida de peso rpida
25
.
Nutricin parenteral total
Est asociada a un aumento de desarrollo de colecistitis sin
clculos, as como colelitiasis. La frecuencia de barro biliar
tambin es alta, con diagnstico de la misma incluso a las tres
semanas de iniciada la nutricin parenteral total (NPT)
26
. El
defecto fisiolgico ms importante es la estasis biliar por hi-
pomotilidad debido al ayuno prolongado. Tambin se ha
apreciado un defecto en la relajacin del esfnter de Oddi.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus parece estar asociada a un aumento en la
formacin de litiasis biliar segn demuestran algunos estu-
dios
27
. El mecanismo que predispone a litiasis no est del todo
claro. Hay dos posibles factores: la hipertrigliceridemia y la
neuropata autonmica, que va a desencadenar estasis biliar
28
.
Lpidos sricos
El papel preciso de los lpidos sricos en la formacin de li-
tiasis no est del todo claro. Parecen estar asociadas con apo-
lipoprotenas E4 y aumento de triglicridos
29
. Por otro lado
existe una asociacin negativa entres colelitiasis y el coleste-
rol ligado a lipoprotenas de alta densidad (HDL). No hay
evidencia que concluya una relacin directa entre el coleste-
rol srico y la colelitiasis
30
.
Cirrosis
Es un factor de riesgo mayor para colelitiasis. Un anlisis
multivariable demostr que el riesgo aumenta en pacientes
con estadio Child B y C de cirrosis (independientemente de
la causa) y en pacientes con elevado ndice de masa corporal.
El incremento de formacin de litiasis es debido a mltiples
factores: reduccin de sntesis y transporte de sales biliares y
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
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de bilirrubina no conjugada, aumento de los estrgenos y
una mala respuesta a la contraccin de la vescula biliar du-
rante las comidas
31,32
.
Disminucin de la actividad fsica
La actividad fsica est relacionada con el descenso de riesgo
de colelitiasis sintomtica
33
.
Enfermedad de Crohn
La prevalencia de colelitiasis en pacientes con enfermedad de
Crohn est aumentada. Se ha llegado a detectar hasta un
26% de prevalencia de litiasis biliar en dicha poblacin, lo
que es dos veces ms frecuente que en la poblacin gene-
ral
34,35
. La litiasis de los pacientes con enfermedad de Crohn
ileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la concen-
tracin de bilirrubina conjugada, bilirrubina no conjugada y
calcio en la vescula biliar secundaria a la alteracin de la cir-
culacin enteroheptica
36
.
Factores protectores
Existen una serie de factores dietticos que parece que ten-
gan relacin con una menor formacin de colelitiasis.
cido ascrbico
Hay diversos estudios acerca de la relacin entre la historia
de colelitiasis sintomtica o asintomtica y los niveles de ci-
do ascrbico en sangre. Niveles de cido ascrbico superio-
res a 27 mol/l presentan un 13% menos de prevalencia de
patologa litisica
37
. Por razones poco claras esto no es cierto
en hombres. El beneficio del cido ascrbico parece estar re-
lacionado con su efecto a nivel del catabolismo del colesterol.
Caf
El consumo moderado de caf ha sido asociado con una re-
duccin en el riesgo de colelitiasis sintomtica
38
. Individuos
que llegan a beber dos o tres tazas de caf diarias tienen
aproximadamente un 40% menos de riesgo de desarrollar
colelitiasis sintomtica.
Protenas vegetales
Se ha visto el consumo de protenas vegetales en el contexto
de una dieta de ajuste energtico como un factor protector
para colecistectoma
39
.
Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas
El consumo de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas en
el contexto de una dieta est asociado con la reduccin del
riesgo de formacin de colelitiasis
40
.
Patogenia
Tres son los defectos que principalmente se ven afectados en
la formacin de clculos: supersaturacin de colesterol, ace-
leracin de la cristalizacin y la hipomotilidad de la vescula
biliar. Los tres factores conjuntamente son los que van a in-
tervenir en la formacin de litiasis biliar (tabla 2).
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Supersaturacin de colesterol
El colesterol es esencialmente insoluble en agua y por tanto
requiere de la actividad detergente de las sales biliares, los
fosfolpidos (lecitina), para permanecer en solucin. El co-
lesterol, los fosfolpidos y los cidos biliares son los mayores
componentes lipdicos de la bilis. En humanos, el aumento
de la saturacin de colesterol en la vescula biliar es el deter-
minante ms importante de la formacin de cristales
41
.
Alteraciones en el metabolismo del colesterol afectan de
modo directo a los porcentajes de cidos biliares y secrecin de
colesterol a la bilis, produciendo una bilis ms litognica. Al-
gunos estudios muestran que los pacientes con colelitiasis tie-
nen una actividad de hidroxi-metil-glutaril-CoA (HMG CoA)
reductasa y aumentos en la sntesis de colesterol superiores a
los controles
42
. La lovastatina es un inhibidor competente de la
HMG CoA reductasa bloqueando la formacin de clculos
43
.
Los porcentajes de esterificacin de colesterol pueden
influir en la litogenicidad de la bilis, porque los frmacos que
reducen la esterificacin (progesterona y clofibrato) tienden
a incrementar la secrecin de colesterol
44
. La actividad de la
acil-CoA colesterol transferasa (ACAT) se ha visto reducida
o normal en pacientes con colelitiasis. La importancia de ello
radica en que el colesterol libre regula la sntesis de coleste-
rol aumentndola. Este colesterol libre puede estar alterado
por el aumento o descenso de la actividad de la ACAT. Una
actividad baja aumenta el colesterol libre, que a su vez esti-
mula la secrecin de colesterol a la bilis
45
.
La composicin de los cidos biliares es tambin un deter-
minante de inters en la litogenicidad de la bilis. Cuanto ms
hidrofbicos sean los cidos biliares, mayor ser su induccin
en la secrecin de colesterol y la supresin de la sntesis de ci-
dos biliares
46
. La concentracin relativa de los diferentes ci-
dos biliares influye en el ndice de saturacin, y por tanto es
ms propensa a la formacin de cristales. Los pacientes con co-
COLELITIASIS
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lelitiasis tienen menos cantidad de cido clico y mayor canti-
dad de su metabolito cido deoxiclico (producido por accin
bacteriana)
47
. Este cido es hidrofbico y aumenta el ndice de
saturacin, as como incrementa la secrecin de colesterol.
Factores nucleadores y antinucleadores
En una bilis supersaturada, el primer paso en la formacin
de colelitiasis es la nucleacin, que consiste en un proceso de
condensacin o agregacin por el cual se forman cristales
microscpicos o partculas amorfas a partir de la bilis super-
saturada
48
. Despus de la nucleacin ocurre la cristalizacin,
que da lugar a cristales de colesterol monohidrato que pue-
den aglomerarse y formar macrolitiasis
49
. El tiempo de nu-
cleacin en pacientes con colelitiasis es inferior respecto a los
pacientes sanos
50
. Tambin, la cantidad de protenas en la bi-
lis con cristales de colesterol es superior a la de la bilis que
no presenta cristales
51
. Un nmero muy importante de fac-
tores pronucleadores han sido estudiados, as como factores
inhibidores de la nucleacin, pero a excepcin de la mucina,
su relevancia fisiolgica contina en debate.
La glucoprotena mucina es el factor pronucleador ms
importante que ha sido identificado. El core de las glucopro-
tenas de mucina contiene regiones hidrofbicas que pueden
unir el colesterol, los fosfolpidos y la bilirrubina. La unin
de vesculas ricas en colesterol a las regiones hidrofbicas pa-
rece ser el motivo que acelera la nucleacin
52
.
La mucina es secretada de forma continua a la vescula
biliar, sin embargo la secrecin es excesiva en la bilis litog-
nica. La hipersecrecin de mucina precede a la formacin de
cristales de colesterol. La secrecin de mucina est regulada,
al menos en parte, por las prostaglandinas, y puede ser inhi-
bida por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
53,54
.
Desafortunadamente, la frecuencia de colelitiasis es la misma
en pacientes que toman AINE durante mucho tiempo que en
los que no los toman
55
.
La concentracin de calcio en bilis desempea un papel
importante en la precipitacin y formacin de colelitiasis.
Las sales de calcio estn presentes en la mayor parte de las li-
tiasis biliares. Los pacientes con colelitiasis pueden tener
mayores concentraciones de calcio y supersaturacin de car-
bonato clcico
56
. El carbonato clcico, as como el bilirrubi-
nato clcico y el fosfato clcico, pueden servir como caldo de
cultivo para la formacin de cristales de colesterol.
Hipomotilidad de la vescula biliar
La vescula en s misma contribuye a la patognesis de la co-
lelitiasis. La mucosa de la vescula biliar tiene uno de los ma-
yores ndices de absorcin del cuerpo. El volumen de bilis
disminuye en un 80 a 90% mientras reside en la vescula bi-
liar, mediante un transporte activo de sodio unido a una ab-
sorcin pasiva de agua
57
.
El control neurolgico del vaciado de la vescula biliar
est mediado por el sistema nervioso parasimptico y el sim-
ptico. En conjunto incrementan la contractilidad de la ves-
cula biliar, y la posterior relajacin. En los pacientes con co-
TABLA 2
Factores de riesgo y fisiopatologa
Edad Aumento de secrecin de colesterol y disminucin de la
sntesis de cidos biliares
Sexo femenino Aumento de secrecin de colesterol y aumento del
trnsito intestinal
Obesidad Hipersecrecin de colesterol a la bilis e incremento de la
sntesid de colesterol
Nutricin PT Hipomotilidad de la vescula biliar
Prdida de peso Hipersecrecin de colesterol, disminucin sntesis cidos
biliares e hipomotilidad de la vescula
Embarazo Aumento de la secrecin de colesterol e hipomotilidad de
la vescula biliar
Anticonceptivos Aumento de la secrecin de colesterol
Clofibrato Aumento de la secrecin de colesterol
Estrgenos Hipersecrecin de colesterol y dsiminucin de la sntesis
de cidos biliares
Progestgenos Aumento de la secrecin de colesterol e hipomotilidad de
la vescula biliar
Octetrido Disminucin de la motilidad de la vescula biliar
Ceftriaxona Precipitacin en una sal insoluble de calcio-ceftriaxona
Predisposicin gentica Aumento de la secrecin de colesterol
Patologa ileon terminal Hiposecrecin de sales biliares
Descenso de HDL Aumenta la actividad de la HMG CoA reductasa
Aumento de triglicridos Aumenta la actividad de la HMG CoA reductasa
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lelitiasis se han evidenciado defectos de la motilidad, demos-
trados por el aumento del volumen residual tras las comi-
das
58
. La inhibicin del estmulo colinrgico con atropina
aumenta el tiempo de vaciamiento de la vescula biliar
despus de una comida en respuesta a la colecistoquinina
(CCK)
59
. Esta es la sustancia del cuerpo humano que pre-
senta un estmulo mayor sobre la contraccin de la vescula
biliar. Los pacientes con colelitiasis presentan una disminu-
cin de dicho estmulo tras inyeccin intravenosa de CCK
60
.
Las sustancias que estimulan la liberacin de CCK son los
cidos grasos de cadena larga, aminocidos e hidratos de car-
bono
61
. El fallo de la produccin de dichos estmulos es el
mecanismo que con ms frecuencia ocurre en pacientes con
litiasis biliar. Otras hormonas como la somatostatina y los
polipptidos pancreticos afectan a la motilidad de la vescu-
la biliar, pero su papel no est del todo claro.
Una complicacin potencial de la estasis de la vescula bi-
liar es la formacin de barro biliar, como ocurre en pacien-
tes con lesiones en la mdula espinal, nutricin parenteral
prolongada, tratamientos prolongados con octretidos, el
embarazo y la prdida de peso rpida
61
.
Litiasis pigmentaria
Se presenta en el 10 al 25% de todas las litiasis. Como su
nombre indica, son litiasis que estn pigmentadas como re-
sultado de la precipitacin de la bilirrubina. Como ocurre
con las litiasis de colesterol, la prevalencia de las litiasis pig-
mentarias aumenta con la edad y es generalmente ms fre-
cuente en mujeres.
Las litiasis pigmentarias negras se forman en la vescula
biliar como consecuencia del exceso de produccin de bili-
rrubina no conjugada, la cual precipita como bilirrubinato
clcico para formar litiasis. Est asociada a hemlisis crni-
ca, cirrosis y pancreatitis
62
.
Las litiasis pigmentarias marrones son ms comunes en
reas en las cuales las infecciones de la va biliar son ms fre-
cuentes. Se pueden formar en la vescula biliar o en otras re-
giones del rbol biliar. Estn siempre asociadas a la coloni-
zacin de la va biliar por microorganismos entricos
63
.
Clnica
En la mayora de los pacientes los primeros sntomas que se
experimentan en la colelitiasis son los ataques recurrentes de
dolor, el llamado clico biliar. Menos frecuentes como sn-
tomas iniciales son las complicaciones de la colelitiasis (cole-
cistitis, pancreatitis aguda litisica, colangitis aguda o cole-
docolitiasis con colestasis extraheptica).
Clico biliar
El clico biliar est causado generalmente por la contraccin
de la vescula biliar en respuesta a estmulos hormonales y
neurales secundarios a la ingesta de grasas, forzando la litia-
sis contra la salida biliar por el conducto cstico, lo que au-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
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menta la presin dentro de la vescula biliar y genera dolor.
Las litiasis generalmente vuelven a la vescula biliar cuando la
vescula se relaja. En muchos pacientes el dolor no es intenso,
y este es el motivo por el que suelen presentar mltiples
ataques antes de que precisen atencin mdica. La frecuen-
cia de los ataques recurrentes vara de aos a das
64
.
A pesar del trmino clico, el dolor es habitualmente
constante y no clico. El ataque clsico se describe como un
intenso dolor opresivo en el hipocondrio derecho o epigas-
trio, o en el pecho, que irradia a la espalda y a la regin es-
capular derecha
65
. El dolor sigue a la ingesta de grasas y ha-
bitualmente no ocurre en ayunas. Sin embargo, el dolor
puede no estar relacionado con las comidas en un nmero
considerable de pacientes.
El dolor est generalmente asociado a sudoracin, nu-
seas y vmitos. No se incrementa con los movimientos y no se
alivia con la flexin del tronco o con los movimientos intes-
tinales. Despus del ataque, la exploracin fsica es habitual-
mente normal, con la excepcin de posibles molestias resi-
duales en abdomen superior.
El clico biliar requiere hacer diagnstico diferencial con
una complicacin muy grave de la colelitiasis, que es la cole-
cistitis aguda. Este cuadro clnico est asociado a inflamacin
de la pared de la vescula biliar, fiebre y leucocitosis.
Diagnstico
El diagnstico de la colelitiasis no complicada debe ser sos-
pechado por la clnica (principalmente por el cuadro de cli-
co biliar). En estos pacientes debemos evaluar la presencia de
litiasis o barro biliar.
El clico biliar es el mayor predictor de litiasis biliar,
pero mientras las pruebas de imagen intentan detectar la
presencia de litiasis, no hay pruebas de laboratorio ni clnicas
que puedan dar el diagnstico de clico biliar. El diagnsti-
co est basado, por tanto, en una historia clnica meticulosa.
Exploracin fsica
Los pacientes que presentan un clico biliar simple no reflejan
aparente mal estado general, no tienen fiebre, ni taquicardia.
El dolor es caractersticamente leve y no intenso como para
llevar al paciente a urgencias. Durante el dolor el abdomen
est generalmente sin alteraciones, sin signos de irritacin pe-
ritoneal, mientras el dolor sea visceral sin inflamacin de la ve-
scula biliar. Sin embargo, puede haber defensa voluntaria.
La exploracin fsica puede ayudarnos a distinguirlo de
una colecistitis aguda. El del clico biliar est bien localiza-
do y no presenta signo de Murphy positivo. Este signo es ca-
racterstico de la colecistitis.
Anlisis de laboratorio
Los anlisis de laboratorio deben ser normales en pacientes
con colelitiasis no complicada tanto en periodos sintom-
ticos como en asintomticos. Sin embargo, pueden ser tiles
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para descartar otros diagnsticos. En un estudio razonable
solicitaramos: enzimas hepticas, amilasa y lipasa sricas,
hemograma y anlisis de orina.
Estudios de imagen
Son tiles para confirmar la presencia de colelitiasis o barro
biliar en pacientes con historia sugestiva de clico biliar. De-
ben ser tiles tambin para excluir otros diagnsticos.
Ecografa
Es considerada como la prueba de imagen ms til para con-
firmar la presencia de colelitiasis, ya que es una prueba no in-
vasiva, relativamente al alcance, no es cara y no genera radia-
cin al paciente. La sensibilidad de esta exploracin est en
torno al 84% y la especificidad en un 99%
66
. Otro factor a te-
ner en cuenta es que es una prueba que depende en gran me-
dida de la experiencia del radilogo. Independientemente del
observador, est generalmente aceptado que los ultrasonidos
no son especialmente sensibles para determinar el nmero y
el tamao de las litiasis en la vescula biliar. Esto es especial-
mente cierto para litiasis de 1 2 mm de dimetro que fre-
cuentemente pueden aparecer como una nica litiasis (fig. 1).
Radiografa de abdomen
La radiografa de abdomen no es til para visualizar coleli-
tiasis en pacientes sintomticos. nicamente un 10% de las
litiasis tiene suficiente calcio en su composicin para hacer-
las radioopacas y ser visibles en la radiografa (fig. 2).
Colecistografa oral
La colecistografa oral es una tcnica til para diagnosti-
car colelitiasis y para medir la funcin de la vescula biliar.
Actualmente apenas se usa. Se utiliza cuando no se puede lo-
grar un buen estudio por ecografa, para confirmar la pre-
sencia de adenomiomatosis de la vescula biliar y para evaluar
a los pacientes que van a recibir tratamiento mdico con ci-
do ursodesoxiclico, en el que es importante demostrar el
nmero y tamao de las litiasis.
Tomografa computarizada
La sensibilidad para el diagnstico de colelitiasis con tomo-
grafa computarizada (TC) es muy baja, ya que no son visi-
bles debido a que la mayora son isodensas
67
.
Ecoendoscopia (ultrasonografa endoscpica [USE])
Se pueden obtener imgenes de la vescula biliar por va eco-
endoscpica en el transcurso de una endoscopia a la altura
del antro gstrico. La visualizacin es buena si no hay gas
que interfiera la transmisin ultrasnica. Es ms sensible que
la extracorprea para la valoracin de colelitiasis, sobre todo
en pacientes obesos o con otras alteraciones anatmicas que
dificulten la correcta visualizacin
68
. Puede ser til en el es-
tudio de litiasis de pequeo tamao y microlitiasis. Puesto
que es una tcnica invasiva, se reserva para pacientes con c-
lico biliar en que se sospechen complicaciones de la coleli-
tiasis como la pancreatitis. Tambin es til en pacientes en
que se sospecha coledocolitiasis (fig. 3).
COLELITIASIS
Medicine. 2008;10(8):508-17 513
Fig. 1. Ecografa abdominal en la que se observan mltiples litiasis en vescula
biliar.
Fig. 2. Litiasis biliar en radiografa de abdomen.
Fig. 3. Coledocolitiasis en ultrasonografa endoscpica.
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Tratamiento
Clico biliar
El tratamiento del clico biliar consiste en el control del do-
lor, que se puede llevar a cabo con meperidina, que es prefe-
rible a la morfina ya que afecta menos a la motilidad del es-
fnter de Oddi
69
. Los pacientes con ataques prolongados
deben recibir tambin hidratacin intravenosa.
Otra opcin sera el uso de ketorolaco para pacientes que
se presentan en urgencias con clico biliar. El tratamiento
generalmente quita el dolor durante 20 30 minutos. Des-
pus se le prescribir ibuprofeno 400 mg por va oral que se
tomar durante los sucesivos ataques, hasta que se lleve a
cabo un tratamiento definitivo. Tanto la meperidina como el
ketorolaco se ha visto que tienen un efecto equivalente. La
meperidina, en cambio, tiene ms efectos secundarios: nu-
seas y vmitos.
Tratamiento profilctico
Cuando el ataque agudo de clico biliar cede, debe realizarse
un tratamiento profilctico para quitar las litiasis previniendo
as nuevos ataques o incluso complicaciones ms graves. Hay
mltiples formas, desde la ciruga hasta la disolucin de las
mismas con tratamiento mdico. La eleccin va a depender
del riesgo quirrgico del paciente.
La colecistectoma es la tcnica ms aconsejada. Consis-
te en extraer la vescula biliar bajo anestesia general mediante
laparotoma en hipocondrio derecho o mediante laparosco-
pia. La laparoscopia ha demostrado presentar mayor riesgo
de lesiones en la va biliar comn
70
. En un 10% de los casos
la laparoscopia se convierte en abierta. La eleccin se basa en la
experiencia del cirujano.
Tratamiento de las colelitiasis
Mdico
Hay tres mtodos que pueden utilizarse aislados o en combi-
nacin: sales biliares orales, disolucin por contacto y litotri-
cia.
La eficacia del tratamiento mdico depende del tamao
y la composicin de las litiasis, as como de la funcin de la
vescula biliar. Pacientes con litiasis pequeas ricas en coles-
terol sin signos de calcificacin son candidatos a tratamiento
con cidos biliares y disolucin por contacto. Litiasis de ma-
yor tamao pueden ser subsidiarias de litotricia combinada
con otras tcnicas para disolver y facilitar la disolucin de las
mismas. Una buena funcin de la vescula biliar es necesaria
para limpiar las litiasis y para minimizar el riesgo de coleli-
tiasis recurrente. Como conclusin, las litiasis pigmentadas y
las calcificadas no son candidatas a tratamiento mdico.
cidos biliares. Actan inhibiendo la secrecin de coleste-
rol a la bilis, incrementando la secrecin de bilis, inhibiendo
la formacin de litiasis y mejorando el vaciamiento de la ve-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
514 Medicine. 2008;10(8):508-17
scula biliar
71
. La presencia de clculos con colesterol y sales
de calcio dificulta la disolucin de los mismos, disminuyen-
do la eficacia de los cidos biliares. Las condiciones para el
uso de cidos biliares son: a) litiasis menores de 1 cm; b) sn-
tomas leves; c) buena funcin de la vescula biliar; d) litiasis
cuya composicin sea predominantemente de colesterol, y e)
mnima calcificacin y baja densidad en TC. El efecto fun-
damental que se busca es la disolucin completa del clculo
as como la disminucin en la magnitud de los sntomas y el
riesgo de complicaciones.
Los que ms se usan son el cido ursodesoxiclico y el
chenodesoxiclico. El ursodesoxiclico tiene menos efectos
secundarios, causando menos diarrea que el chenodesoxic-
lico, no aumenta el colesterol srico y no produce hepatoto-
xicidad. La dosis de cido ursodesoxiclico es de 10 mg/kg.
Si los pacientes cumplen las condiciones mencionadas
previamente, la disolucin de los clculos se llevar a cabo en
al menos un 90% de ellos. La respuesta del tratamiento es
lenta, con disminucin de tamao de 1 mm al mes de media,
por ello el tratamiento ha de durar en torno a un ao. Si no
se produce una disolucin completa, suele ser debido a la
presencia de un mayor contenido de calcio en las litiasis. Por
ello, para la seleccin de pacientes candidatos puede ser til
la realizacin de TC, donde apreciaremos las litiasis con ma-
yor contenido de calcio.
Como en el resto de tratamientos mdicos, existe una in-
cidencia significativa de recurrencia de los sntomas incluso
en pacientes con disolucin completa de las litiasis
72
. El ries-
go parece ser mayor en pacientes con mltiples litiasis y el
tiempo de disolucin de las litiasis es ms prolongado.
Estatinas. Hay mucho inters en el uso de inhibidores de la
HMG CoA reductasa en el tratamiento de colelitiasis. Estos
agentes reducen la secrecin de colesterol, sin embargo no
reducen el ndice de saturacin de colesterol, probablemen-
te por la reduccin en la secrecin de cidos biliares y fosfo-
lpidos. No obstante, no hay evidencia de que las estatinas
reduzcan el nmero y el tamao de las litiasis
73
. La unin del
tratamiento de cidos biliares y estatinas no ha supuesto nin-
gn beneficio.
Disolucin por contacto. Los mtodos para la disolucin
de clculos por contacto directo requieren de solventes que
se han usado durante aos. Estn siendo utilizados en pocos
sitios de EE. UU. y Europa. El metil terbutil ter es un po-
tente solvente del colesterol y ha sido usado solo o en com-
binacin con otros agentes. La indicacin y la seleccin de
pacientes es similar a la del tratamiento con cidos biliares,
sin embargo, su respuesta ms rpida y la mayor eficacia per-
miten tratar a pacientes con sntomas ms intensos. Los cl-
culos pequeos ricos en colesterol con mnima calcificacin
son los ms fciles de disolver. La respuesta adecuada de la
vescula biliar es necesaria para eliminar las sustancias resul-
tantes de la disolucin. La tcnica requiere una puncin
directa de vescula biliar. La va de acceso suele ser extrape-
ritoneal. Hay tambin varios estudios en los que la aproxi-
macin se hace va colangiopancreatografa retrgrada en-
doscpica (CPRE)
74
. La mayor complicacin que puede
tener la tcnica es la canalizacin de la vescula biliar y la to-
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xicidad directa de los agentes disolventes. Entre las compli-
caciones del acercamiento transheptico est el sangrado y la
prdida de bilis, que suele ser intraperitoneal si el acerca-
miento no es extraperitoneal. La prdida de bilis ocurre ge-
neralmente tras la retirada del catter y se aprecia muy pron-
to. Suele cursar con dolor, leucocitosis y fiebre. Si hay
sospecha, debera hacerse una colecistografa. Si la prdida es
importante debe hacerse una colecistectoma.
Litotricia extracorprea. Hay muchos tipos de litotricias
que se han usado para el tratamiento de la colelitiasis y ne-
frolitiasis. La litotricia que se usa habitualmente es a travs
de ultrasonidos. Es ms efectiva en pacientes con una nica
litiasis, aunque se han documentado casos de fragmentacin
de 10 litiasis mediante esta tcnica. Es recomendada en pa-
cientes con menos de tres litiasis. Otros factores favorables
son el bajo ndice de masa corporal (IMC) y la buena funcin
de la vescula biliar. Las litiasis radioopacas responden peor
a la litotricia as como a la accin de los cidos biliares. Las
litiasis de pequeo tamao son difciles de tratar mediante li-
totricia por la dificultad para localizarlas. Entre los criterios
de exclusin para litotricia destacan: alteraciones de la coa-
gulacin y de las plaquetas, anomalas del conducto cstico y
vasculares, complicaciones agudas relacionadas con colelitia-
sis y el embarazo. Las complicaciones son frecuentes aunque
leves. Un 30 a un 40% presenta clico biliar secundario al
paso de los restos de la fragmentacin por el cstico. Ocurre
generalmente en los primeros tres das tras la prueba. Una
obstruccin real de la va biliar o una pancreatitis es menos
frecuente, afectando a menos del 5% de los enfermos. Como
en otros tratamientos mdicos, la recurrencia de litiasis es
bastante frecuente y depende de la habilidad en la completa
fragmentacin de las litiasis, ya que puede servir de caldo de
cultivo para la formacin de otras nuevas. La funcin
correcta de la vescula biliar no solo facilita el aclaramiento de
los restos de la litiasis, sino que tambin previene la forma-
cin de nuevas litiasis. La recurrencia de litiasis tras la inter-
vencin est en torno a un 3-12% al ao
75
. La administra-
cin de cido ursodesoxiclico puede ayudar a reducir el
riesgo de recurrencia de los sntomas. Aproximadamente un
80% de los pacientes persiste con sntomas tras el aclara-
miento de las litiasis, de ah que la eficacia de la litotricia para
la remisin de la sintomatologa sea dudosa.
Endoscpico y percutneo
Pacientes con elevados factores de riesgo como para ser
intervenidos quirrgicamente pueden requerir colecistecto-
ma percutnea. En pacientes con patologa de la va biliar
(clico biliar, colecistitis aguda, colecistitis acalculosa y pan-
creatitis litisica) asociada a graves comorbilidades que ex-
cluya cualquier otro tratamiento se ha utilizado la colocacin
de un stent en el conducto cstico.
Quirrgico
Colecistectoma abierta. Es la mejor opcin teraputica
para el tratamiento de la colelitiasis por su baja morbilidad y
porque quita los sntomas en un 90-95% de los pacientes. La
mortalidad de la colecistectoma abierta ronda el 1,5%. El
COLELITIASIS
Medicine. 2008;10(8):508-17 515
riesgo de muerte es mucho mayor en pacientes que requieren
una colecistectoma de urgencia para el tratamiento de una
colecistitis aguda y cuando es necesaria la exploracin de la
va biliar. La mortalidad tambin aumenta con la edad del pa-
ciente. Las complicaciones son raras. La mayora de ellas son
leves, como infecciones, serositis, retencin urinaria o atelec-
tasias. Como complicaciones especficas destacan las prdidas
de bilis, lesin de la va biliar y la pancreatitis aguda.
Colecistectoma laparoscpica. Es una tcnica menos in-
vasiva que la anterior, con una cicatriz menor, menos dolor
y una vuelta a la normalidad ms rpida. La mortalidad de
esta tcnica est entre 0 y 0,15%. La conversin a ciruga
abierta ocurre en un 2,2% de los pacientes. Lesiones en la va
biliar se dan en un 0,14 a un 0,5% de los pacientes. En una
semana los pacientes pueden reanudar sus ocupaciones habi-
tuales.
Manejo del paciente segn la clnica
Cabra dividir a los pacientes en 4 grupos:
1. Pacientes con litiasis asintomticas: no van a recibir
tratamiento especfico ya que cuando presentan clnica, esta
es muy leve.
2. Pacientes con sntomas tpicos y colelitiasis: requieren
tratamiento especfico que generalmente es la colecistecto-
ma, sobre todo cuando presentan sntomas recurrentes. El
riesgo de recurrencias y complicaciones est en torno al
70%
76
.
3. Pacientes con sntomas atpicos y colelitiasis: debe ha-
cerse diagnstico diferencial con otros cuadros clnicos. Si
no se encuentra otra causa, pueden ser tratados como coleli-
tiasis sabiendo que la tasa de persistencia de los sntomas es
muy alta.
4. Pacientes con sntomas tpicos pero sin colelitiasis: la
sospecha clnica de colelitiasis debe mantenerse en estos pa-
cientes. Deben ser estudiados en varias ocasiones por eco-
grafa. Si persisten los sntomas deben buscarse otras causas.
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Importante

Muy importante

Metaanlisis

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