Complicacin aguda (Emergencia metablica) Disturbio del metabolismo intermedio Deshidratacin grave (severidad y rapidez) Hiperglucemia e hiperosmolaridad Trastorno electroltico y del estado Acido- Base
Cetoacidosis Diabtica Epidemiologa Casi exclusivamente en diabticos tipo 1 (tipo 2?) Presentacin: Debut 20% - DBT conocidos 80% 20% de las CAD se internan con otro diagnstico
Cetoacidosis Diabtica Factores precipitantes ESTADOS METABOLICOS PUROS Debut Fallas en aplicacin de insulina Omisin de insulina Gestacin En un gran porcentaje no se reconoce el factor desencadenante
Cetoacidosis Diabtica Fisiopatologa Disbalance en la relacin insulina/glucagn Aumento de las hormonas de contrarregulacin Produccin excesiva/depuracin limitada de cetocidos Hiperosmolaridad Prdida grave de electrlitos
Cetoacidosis Diabtica Disbalance en la relacin insulina/glucagn Efectos del dficit de insulina Mayor liberacin de glucosa por el hgado Disminucin de la utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos HIPERGLUCEMIA Seal de alarma RTA. DE ESTRS Liberacin de la accin de la Lipasa Hormonosensible LIPLISIS Desvo de la Acetil-CoA hacia la formacin de cuerpos cetnicos CETOGNESIS
Cetoacidosis Diabtica Disbalance en la relacin insulina/glucagon Efectos del exceso de glucagn Inhibicin de la sntesis de heptica de glucgeno (freno de la glucogenosntesis) Estmulo para la neoglucognesis y glucogenlisis (exacerbacin de la hiperglucemia) Aumento de Carnitina transporte de Ac. Grasos al interior de la mitocondria por CAT-1 (paso clave en la cetognesis)
Cetoacidosis Diabtica Aumento de hormonas contrainsulares Efectos de Cortisol, Adrenalina y Somatotrofina Insulinorresistencia en tejidos perifricos (Empeoran la captacin de glucosa) Estmulo para la secresin de Glucagn Aumento de la glucogenlisis (en especial STH) Estmulo de la LHS (catecolaminas y cortisol) Estmulo para la protelisis (liberacin de aminocidos, sustrato de gluconeognesis)
Cetoacidosis Diabtica Aumento de produccin/ Disminucin de depuracin de Cuerpos Cetnicos Liplisis Crtica de insulina H. de contrarregulacin
Cetoacidosis diabtica Mecanismo de generacin de cetocidos Acetil-CoA AGL Krebs C. Cetnicos Ac. Grasos Piruvato Insulina Glucagon CAT I CAT I I Malonil-CoA Malonil-CoA CO2+ATP Cetoacidosis Diabtica Hiperosmolaridad Generada por la acumulacin de glucosa sin ganancia proporcional de agua Se supera el umbral de reabsorcin renal de glucosa y se instala diuresis osmtica Poliuria Polidipsia Aumento brusco a partir de: Cada del filtrado glomerular ( glucosuria) Pasaje de polidipsia nuseas y vmitos Efecto deplecionante del agua intracelular: Deshidratacin intracelular no recuperable Deterioro de conciencia cuando hay deshidratacin neuronal Prdida de Na, Mg, Cl y principalmente K
Cetoacidosis Diabtica Prdida de electrlitos Sodio Dficit de 450-600 mEq. Potasio Dficit de 300-400 mEq/l, pero puede estar normal, por salida excesiva de la clula Fosfatos Dficit de 1.0-1.5 mmol/kg peso, pero no afecta, salvo que caiga a menos de 1mg/dl Magnesio Dficit en general asintomtico.
Cetoacidosis diabtica Hidratos de C Protenas Grasas Captacion y Utilizacin Glucemia y osmolaridad Glucosuria y deshidratacin Protelisis Urea aa Gluconeognesis Liplisis Glicerol AGL Musculo Cetognesis Acidosis Metablica Polipnea Aliento cetnico Vmitos Prdida de Na,K,Cl,Mg Hemoconcentracin-Shock-Deterioro de conciencia Cetacidosis diabtica CUADRO CLNICO 1ra ETAPA Diabetes descompensa da 2da ETAPA Acidosis qumica 3ra ETAPA Acidosis clnica 4ta ETAPA Cetoacidosis grave Poliuria Polidipsia Polifagia Prdida de peso Glucosuria Poliuria Polidipsia Anorexia Prdida de peso Glucosuria Cetonuria Deshidratacin Nuseas- vmitos Prdida de peso Hiperventilaci n Acidosis metablica Deshidratacin grave/ oliguria Nuseas- vmitos Dolor abdominal Respiracin de Kussmaul Obnubilacin al coma
Cetoacidosis Diabtica Laboratorio HIPERGLUCEMIA: > 300 mg/dl (hasta 1000) CETONEMIA: > 3 mmol/l (definicin) GLUCOSURIA + CETONURIA (++ ms) ACIDOSIS METABLICA (Bic < 15 mEq/l) ANION GAP =Na-(Cl+COH)=10-14 mEq/l UREA Y Hto ELEVADOS (por deshidratacin) LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA IONOGRAMA? Cetoacidosis Diabtica TRATAMIENTO: 4 PILARES HIDRATACION INSULINIZACION REPOSICION DE ELECTROLITOS IDENTIFICACION Y TERAPEUTICA DE LA CAUSA DESENCADENANTE Cetoacidosis Diabtica Hidratacin Infusin con Solucin Fisiolgica, con va de alto flujo, a velocidad decreciente. Cetoacidosis Diabtica Reposicin electroltica Sodio Cloro Bicarbonato: slo con pH <7.0 PCR Fosfatos, Mg, otros: se reponen sin Tto Potasio: con ClK en ampollas de 15-20 mEq segn evolucin (mximo 45mEq/hora) EVALUAR RITMO DIURTICO CON SOL FI SI OLGI CA EN HI DRATACI ON Cetoacidosis Diabtica Reposicin electroltica: K <2.0 ms ECG o sintomas <2.0 ms ECG o sintomas >2.0 hasta 5.5 Elevado Carga de K VER DIURESIS Oligoanuria No dar K y seguir hidratando Normal Reponer K junto con hidratacin Medir al final de la carga Cetoacidosis Diabtica Reposicin electroltica Control de K con laboratorio y ECG Hipokalemia: Aplanamiento o inversin de la onda T Depresin del segmento S-T Aparicin de onda U (a veces) Hiperkalemia: Onda T elevada (a veces picuda) El ECG nos da la pauta del K intracelular Cetoacidosis Diabtica Insulinoterapia Usar insulina corriente, regular o cristalina Usar vas EV o IM exclusivamente (evitar la va subcutnea por su escasa biodisponibilidad en estados de deshidratacin o vasoconstriccin) Control glucmico capilar horario Microdosis: Infusin = 0.1 a 0.2 u/Kg peso/hora (50 u en 500cc: gotas/min=peso(kg) del paciente) Cetoacidosis Diabtica Insulinoterapia Respuesta nula o escasa(cada < 30% del basal) Controlar: Estado de conservacin de la insulina (vencimiento, cadena de fro, etc.) Va de administracin adecuada (evitar va IM en hipotensin o hipoperfusin) e indemne (acceso venoso correcto) De comprobarse falta real de Rta al tratameinto: Aumentar la infusin de insulina al doble (as sucesivamente cada 3 hs)
Cetoacidosis Diabtica Tratamiento: Insulinoterapia 1er. objetivo alcanzado(glucemia < 250 mg/dl): Iniciar infusin paralela con D/A a 5% para evitar hipoglucemia y frenar cetognesis Mantener insulinoterapia contnua las primeras 24 hs. para evitar la recidiva del cuadro Luego de 24 hs. (por lo menos), si se alcanzan glucemias estables, < de 200 mg/dl y normalizacin del estado Acido-Base y el paciente tolera la va oral: Pasar a DIT ORAL Cetoacidosis Diabtica DIT Oral Suministro de lquido, electrlitos e hidratos de carbono por V.O. y realizar tabla de ajustes de glucemia con insulina corriente S.C. pre-ingestas. Cetoacidosis Diabtica Transicin al mantenimiento Luego de 24 hs. de Dit oral, con glucemias OK , sin acidosis ni cetosis, se progresa la dieta. Se indica dieta blando-gstrica o completa (segn tolerancia), fraccionada en 4 5 ingestas, con intervalos mximos de 6 hs). Corregir glucemias con insulina corriente S.C., segn valores pre-ingestas. Luego de 24 hs., se puede iniciar insulina NPH. Cetoacidosis Diabtica Complicaciones directas Hipotensin arterial/shock Insuficiencia renal (prerrenal) Insuficiencia cardaca (por flujo excesivo en hidratacin) Cetoacidosis Diabtica Complicaciones del tratamiento Hipoglucemia Suspender insulina y/o administrar glucosado hipertnico EV, (segn la gravedad) Hipokalemia Con signos ECG o sintomtica: carga rpida E.V., salvo en situacin de oligoanuria Edema cerebral Sospechar en caso de deterioro de conciencia persistente a pesar de mejora del resto del cuadro Tto. con hiperventilacin, manitol o corticiodes E.V
ESTADOS HIPEROSMOLARES Definicin Complicacin aguda de la diabetes, anloga a la CAD, con diferencias fisiopatolgicas fundamentales: En pacientes con ms reserva insulnica (DM tipo 2) Escasa liplisis (baja o nula generacin de cetocidos) Etiopatogenia dominada por Hormonas de Contrarregulacin Caracterizado por: Hiperglucemia (>600 mg/dl) Hiperosmolalidad efectiva (>320 mOsm/l) Deshidratacin severa
Hiperosmolaridad OSM efectiva= 2 x Na + K + Glucemia (mg/dl) 18 Puede ser por: Sustancias osmticamente activas que no atraviesan membranas (Na, K, manitol, glucosa sin insulina): aqu hay de osmolaridad efectiva, deshidratacin celular. Fisiopatologa del estado hiperosmolar no cetsico 1. Prdida de fludo hipotnico (e isotnico) La ADH en DM descompensada, pero su habilidad de concentrar orina disminuye (x diuresis osmtica) Con OSM la sed (>estmulo) est perturbada.
Fisiopatologa del estado hiperosmolar no cetsico 2 Hay cierta reserva insulnica, pero es inadecuada para el valor de glucemia: las hormonas de contrarregulacin Al igual que en la CAD, comienza a salir agua del intra al extracelular, que se pierde por diuresis osmtica A diferencia de la CAD, no hay cetognesis, porque la relacin insulina/glucagon no est tan alterada El deterioro es por deshidratacin e hiperosmolaridad La glucosa mantiene el Vol circulante efectivo: si se da insulina sin hidratar el VCE=SHOCK
Factores precipitantes INFECCIONES (30 AL 60%): respiratorias y urinarias Cuadros agudos no infecciosos. Prdidas de fludos: fstulas, diarreas, quemados IATROGENICOS: Soluciones EV de alta carga osmtica Nutricin parenteral y enteral Dilisis peritoneal Frmacos (por ambas causas) Diurticos, NPH en CAD, Corticoides, Diazxido Manifestaciones Clnicas POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDIDA DE PESO DESHIDRATACION DETERIORO DE CONCIENCIA (leves a severos) Distensin/dolor abdominal, nuseas, vmitos
Laboratorio Hto (por hemoconcentracin) + leucocitosis K deplecionado, pero puede variar su valor en plasma Hiperosmolaridad: >320 mOsm/l Ausencia de C Cetnicos , Acidosis metablica, Anin GAP y Lactacidosis, pero: No son raros los cuadros mixtos
Tratamiento I: Reposicin de fludos Mejora la hiperglucemia por efecto de dilucin y por mejorar el FG: las prdidas renales de glucosa Con soluciones hipotnicas (Sol Fis + HO destilada) Con Sol Fisiolgica sola al comienzo si est hipovolmico (hasta estabilizar la TA y reestablecer el FG) Cuando la Glucemia es < 250mg/dl: agregar D/A 5% Ritmo de hidratacin similar a en CAD, sin olvidar el monitoreo hemodinmico. Tratamiento II INSULINOTERAPIA: 0.1-0.2 U/Kg peso/hora (=CAD) Siempre luego de rehidratacin avanzada (riesgo de hipovolemia y trombosis sistmica) REPOSICION ELECTROLITICA: idem CAD TRATAMIENTO DEL FACTOR DESENCADENANTE Bibliografa Diabetologa de Maximino Ruiz.
William Text book of Endocrinology. 1999
Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. Feldman and Nelson.