Elabor: Dr. Oscar Fabio Castillo Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr.
: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz
ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
ABDOMEN AGUDO
1. INTRODUCCION
La expresin abdomen agudo, se refiere a una condicin clnica caracterizada por dolor abdominal, de comienzo rpido, acompaado generalmente de sntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general.
2. DEFINICION GENERAL
3. OBJETIVOS
El objetivo de la presente gua es permitir al mdico especialista, mdico general, internos y estudiantes tener pautas claras de manejo del los pacientes cuyo motivo de ingreso es dolor abdominal de origen indefinido
4. POBLACION OBJETO DE LA GUIA
La poblacin objeto de la presente gua son hombres y mujeres, de cualquier edad, que consulta por dolor abdominal en el servicio de urgencias o interconsulta de otros servicios de hospitalizacin
5. ALCANCE
Esta gua dirigida a mdico especialista, mdico general, internos y estudiantes, que trabajen en el III nivel de atencin y se aplica a los pacientes consultan por dolor abdominal.
6. PARTICIPANTES
7. METODOLOGIA DE LA REALIZACION
La actual gua se actualizo a partir de la gua del ao 2006, a la cual se le realizaron ajustes, e incluyeron referencias de otras guas de abdomen abdomen agudo
8. DESARROLLO DE LA GUIA
DEFINICIN.- Cuadro clinico de dolor abdominal de diferentes caractersticas y de intensidad variable , de iniciacin sbita o progresiva, que compromete estado general del paciente y requiere de un diagnstico clnico y paraclnico rpidos y precisos para determinar su causa y establecer el tratamiento ms apropiado. La ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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prioridad est en determinar la causa y el tratamiento en el menor tiempo posible con los recursos disponibles en cada institucin. Debe insistirse en un diagnstico inicial de predominio clnico. Para que esto sea posible es fundamental la elaboracin de una historia clnica completa que incluyan un interrogatorio exhaustivo y un exmen fisico completo con evaluacin ginecolgica completa en la mujer.
Puede afirmarse, en general, que un cuadro de dolor abdominal agudo, severo, en un paciente previamente sano, de ms de seis horas de duracin, requerir tratamiento quirrgico.
La frecuencia de la curacin de un cuadro abdominal agudo est en proporcin directa a la celeridad con se diagnostiquen y traten.
En la evaluacin del abdomen agudo se persiguen bsicamente tres objetivos: 1. Establecer un diagnstico diferencial y un plan de evaluacin clnica e imaginolgica. 2. Determinar si existe indicacin para un tratamiento quirrgico; la participacin del cirujano desde el momento mismo del ingreso del paciente es fundamental. 3. Preparar el paciente para un tratamiento quirrgico de forma tal que se minimice la morbilidad y la mortalidad
TIPOS DE DOLOR. De acuerdo a su mecanismo y origen, existen tres tipos fundamentales:
Dolor visceral o verdadero.- O esplcnico. Se origina en los rganos recubierto de peritoneo visceral por impulsos nerviosos de la mdula espinal conducidos por fibras nerviosas aferentes viscerales. Habitualmente insensibles las visceras, en condiciones patolgicas los estmulos que pueden producir dolor estn: aumento de la tensin de la pared en una viscera hueca por distensin o contraccin espstica; estrechamiento o distensin de la cpsula en una viscera slida, isquemia y la exposicin a extravasacin de secrecines (sangre, contenido gstrico,etc). El umbral del dolor est disminuido por la inflamacin y la isquemia.
Usualmente, el verdadero dolor visceral ocurre precozmente cuando la enfermedad desencadenante es aun leve. Tiende a ser difuso, profundo y vagamente localizado, salvo el sitio donde el estmulo es mayor. De modo general se localiza segmentariamente en el dorso en el sitio correspondiente a la viscera afectada.
Dolor somtico.- Dolor se origina en la pared abdominal, particularmente peritoneo parietal, raiz del mesenterio y diafragma respiratorio.
Dolor de las estructuras parietales es, en la mayora de los casos, ntido, intenso y bien localizado, de predominio lateral en vez de la lnea media, puede haber hiperalgesia cutnea y defensa muscular. Es el resultado habitualmente no solo de una alteracin fisiolgica sino de una inflamacin del rgano afectado o de inflamacin adicional del peritoneo parietal o mesenterio. Entonces, dolor referido fuera de la lnea media sugiere: ulceracin o inflamacin actual de una viscera; distensin marcada de un asa intestinal; paso de un clculo a travs de un conducto pequeo; extensin de un proceso patolgico al peritoneo o a una estructura contigua o hipersensibilidad del paciente.
Dolor visceral se debe a un reflejo viscero-sensorial. Debido a la intensificacin del dolor, los impulsos rpidamente se incrementan a travs de las fibras viscerales Aferentes disminuyendo el umbral de dolor del paciente y estimulando neuronas secundarias en la mdula. Por lo tanto, se abre una comunicacin entre las fibras viscerales aferentes y los dermatomas somticos, y la sensacin del dolor se refiere a areas del cuerpo inervadas por nervios somticos que se origina del mismo segmento de la mdula.
Dolor referido.- Cuando el dolor se localiza a una considerable distancia del rgano afectado. El compromiso visceral puede producir dolor localizado a reas ms superficiales del cuerpo. La referencia ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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del dolor es usualmente dermatmica, pero en ocasiones el dolor puede referirse a cicatrices de cirugas previas, trauma o procesos patolgicos localizados. Esto se denomina hbito de referencia e implica que la percepcin del dolor est influenciada por la experiencia previa del dolor individual.
Cuando una condicin inflamatoria progresa a peritonitis con compromiso del peritoneo parietal o del mesenterio, los nervios cerebroespinales en o bajo la pared peritoneral y el rea segmentaria de piel correspondiente, estn irritados directamente sin participacin de las fibras viscerales aferentes. Este reflejo pericutneo de Morley est frecuentemente asociado con espasmo o rigidez verdadera de la musculatura de la pared abdominal.
Con dolor visceral o somtico profundo severos, respuestas concomitantes del organismo pueden ser prominentes, presumiblemente por reflejos autonmicos. Estos incluyen sudoracin, nausea y o vmito; taquicardia o bradicardia; hipotensin; hiperalgesia, hiperestesia o sensibilidad cutneas; y contracciones espsticas involuntarias de la musculatura de la pared abdominal.
La rigidez muscular acompaante de un dolor severo es mayor cuando la pared Abdominal est involucrada por la lesin que produce le dolor, por ejemplo, la rigidez en tabla que produce una lcera peptica perforada. La distribucin es regional en vez de segmentaria y entonces compromete reflejos en varios segmentos nerviosos. La rigidez muscular sostenida puede ser dolorosa, que en ocasiones la defensa muscular sobrepasa y supera el dolor visceral original.
MODO DE INICIACION DEL DOLOR.
Una caracteristica importante del dolor para el diagnstico diferencial es el patron de iniciacin. Si es agudo, indica mayor severidad. Puede ser de presentacin inmediata y de mxima intensidad desde su inicio, que inclusive interrumpa el sueo. Se considera una causa orgnica principalmente lcera peptica perforada, pancreatitis aguda, embarazo ectpico roto o aneurisma de aorta abdominal roto a cavidad. Dolor puede alcanzar su mxima intensidad una hora despues o ms y el paciente puede asociar algun tipo de actividad relacionada con el dolor. Otras causas de este tipo de iniciacin son:
CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN SBITA lcera pptica perforada. Ruptura de embarazo ectpico. Ruptura de aneurisma artico. Diseccin artica. Torsin testicular u ovrica. Hematoma de la vaina de los rectos. Litiasis ureteral. Infarto agudo de miocardio
CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN GRADUAL Apendicitis. ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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Colecistitis. lcera pptica. Obstruccin del intestino delgado. Diverticulitis de Meckel. Pancreatitis. Anexitis. Diverticulitis. Infecciones del tracto urinario. Retencin urinaria.
Si la iniciacin del dolor es progresiva, este suele ser insidioso, de duracin de dias a semanas, sin lograr su precisin el paciente. Si bien el diagnstico no precisa prioridad, debe establecerse el diagnstico tan pronto sea posible para evitar complicaciones potenciales graves. De estas caracteristicas encontramos: apendicits aguda, obstruccin intestinal baja, hernia, embarazo ectpico e infeccin urinaria.
Es importante dentro del interrogatorio indagar sobre cambios en deposicin, sangrado, sntomas constitucionales
"La severidad del dolor es una expresin de la intensidad del estmulo aunada a la respuesta emocional y corporal del paciente. Patrn suele variar en los extremos de la vida, valga decir, en nios y en ancianos".
Otras consideraciones respecto al dolor que deben mencionarse incluyen: tipo, sintomas asociados, evolucin y tiempo del dolor, circunstancias que aumentan o disminuyen el mismo. Esto ayudar a precisar el diagnstico etilgico del abdomen agudo.
Tambin podemos orientar las causas de dolor abdominal agudo segn su etiologa asi:
HEMORRAGICAS
Aneurisma aortico o visceral Roto Ruptura de un organo solido o un Tumor Ruptura de un quiste de ovario Ruptura de embarazo ectpico
INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS
Apendicitis aguda Colecistitis aguda Ulcera perforada Pancreatitis aguda Diverticulitis colonica o de meckel Enfermedad plvica inflamatoria ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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Absceso hepatico Adenitis mesenterica Peritonitis primaria o secundaria Colitis ileitis
ISQUEMICAS
Volvulus intestinal Infarto intestinal Torsiones ovaricas o de miomas Infartos- esplenicos, epiploicos
FUNCIONALES
Sindrome de colon irritable Sindrome de ovulacion dolorosa Dismenorrea Esplenomegalia Hepatomegalia
EXTRAABDOMINALES O REFERIDAS
Neumonia basal Pielonefritis Porfiria Infarto agudo del miocardio Artritis septica de la cadera
TOPOGRAFA ABDOMINAL PARA DIAGNSTICO ETIOLGICO.
De acuerdo a la ubicacin del dolor en el abdomen pueden establecerse grupos etiolgicos como causa de abdomen aguda. Entre las principales ubicaciones encontramos:
Cuadrante superior derecho: Colecistits Coledocolitiasis Absceso heptico Ulcera pptica Pancreatitis Apendicitis retrocecal ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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Clico renal
Cuadrante superior izquierdo. Gastritis Pancreatitis Ruptura esplnica Clico renal Aneurisma
Cuadrante inferior derecho. Apendicitis Obstruccin intestinal Diverticulitis Ulcera perforada Colecistitis Hematoma de pared abdominal Embarazo ectpico Quiste de ovario torcido Clculo ureteral Absceso del psoas Endometriosis Mittelschmerz
Cuadrante inferior izquierdo. Diverticulitis Obstruccin intestinal ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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Apendicitis Quiste de ovario torcido Mittelschmerz endometriosis calculo ureteral o renal aneurisma de aorta roto Vesiculitis seminal.
Hematolgica: Leucemia Anemia de celulas falciformes
Neurognica: tumores de mdula espinal Tabes dorsal Herpes zoster
Genitourinario: ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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Txica: Picaduras de insectos Venenos Drogas Envenenamiento. Intoxicacin alimenticia.
EXAMEN FISICO.
Debe valorarse el paciente desde su ingreso, si puede o no deambular o llega en camilla por dolor excesivo. Si se acentua dolor con el desplazamiento. Consignar los signos vitales del paciente. Coloracin de piel y mucosas (anemia, ictericia,etc).Si paciente permanece en reposo o est inquieto.
En el cuadro anterior se tiene una gua practica para identificar el origen de algunos sntomas que facilitaran la orientacin del diagnostico
Exmen del abdomen debe hacerse de manera rutinaria: inspeccin, cicatrices, si movilidad toracoabdominal est restringida sugiere compromiso peritoneal difuso; auscultacin del peristaltimo puede revelar aumento de intensidad y frecuencia en caso de obstruccin mecnica o ausencia o disminucion en caso de perforacin de viscera hueca y peritonitis secundaria; percusin para determinar ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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ausencia de matidez hepatica o presencia de distensin difusa o no; Palpacin que se inicia en sitio diferente al de mayor intensidad, inicialmente superficial y luego profundo si estado del paciente lo permite para detectar presencia de masas o irregulariades de la pared abdominal, incluye un buen examen de la regin inguinal. Debe incluirse, adems, evaluacin pelvica ( ginecologica) y rectal, asi como exmen fsico restante.
SIGNOS ESPECIALES
Signo del psoas: con el paciente acostado en decbito supino y la extremidad inferior completamente extendida se le pide la eleve mientras el examinador le ofrece resistencia. Si esta maniobra despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el msculo psoas, relacionado con un proceso apendicular o un absceso retroperitoneal, aunque tambin puede observarse en hernias discales lumbares bajas.
Signo de Rovsing: es caracterstico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparicin de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o se percute la fosa ilaca izquierda.
Signo de Murphy: mientras se palpa el punto cstico se pide al paciente que haga una inspiracin profunda. Este signo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detencin repentina de la inspiracin. Puede presentarse tambin en procesos inflamatorios relacionados con el hgado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos.
Signo de Kehr: consiste en la aparicin de dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo cuando se palpa la regin superior del abdomen, y caracteriza clsicamente a la ruptura esplnica. Este signo se hace ms evidente en posicin de Trendelenburg.
EXAMENES PARACLINICOS.
Se incluyen inicialmente exmenes de rutina: cuadro hemtico completo que incluya VSG, recuento diferencial, para determinar proceso inflamatorio o no; parcial de orina para descartar patologa asociada o hallazgos anormales en el sedimento (descartar clculos, infeccin etc). De acuerdo a diagnstico clnico inicial se solicitaron otros exmenes de quimica sanguinea (amilasa, transaminasa bilirrubinas, fosfatasa alcalina, etc). Rx de trax y abdomen simple para evaluar presencia de neumoperitoneo, ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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niveles hidroaereos, elevacin de hemidiafragmas, patrn gaseoso intestinal, presencia de calcificaciones o imgenes de masa, patologia pulmonar etc. De ser posible debe practicarse rutinariamente ecografia abdominal total para precisar diagnstico y hallazgos adicionales a los descritos.
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CONDUCTA Y MANEJO.
Inicialmente debe determinarse de acuerdo a diagnstico establecido, si el paciente requiere cirugia o no, teniendo en cuenta los signos SRIS ( taquicardia, fiebre, leucocitosis, leucopenia, acidemia metablica) y Oliguria, previa decisin.
En caso afirmativo (dolor de iniciacin aguda o sbita) debe iniciarse manejo mdico pertinente hidratacin, uso de antibioticos o no; colocacin de sonda nasogstrica y/o vesical; cateterizacin central en caso necesario. Valoracin por Medicina Interna en caso de patologa o sospecha de causa mdica del abdomen agudo, y por Anestesia preferiblemente para integrar manejo del paciente. Todo este procedimiento debe hacerse prioritariamente para realizar el procedimiento quirrgico necesario (Laparotomia) a la mayor brevedad, y de acuerdo a los hallazgos operatorios, tipo de cirugia pertinente.
El exmen mdico repetido por un experto no ha sido reemplazado por ninguna otra herramienta diagnstica en apendicitis, una de las causas mas frecuente de dolor abdominal agudo.
El rtulo de Enfermedad Acido Peptica, EAP, lleva a fallas graves en el diagnstico, se debe confirmar la alteracin endoscpica de Esofagitis, Gastritis, duodenitis, lceras.
En casos de obstruccin intestinal alta generalmente es incompleta y suele corresponder a bridas, ya sea por cirugas anteriores y/o enfermedad plvicas en la mujer, o casos de obstruccin intestinal baja, son completa de origen en el colon, se debe descartar lesiones neoclsicas ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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Dentro de las causas de obstruccin intestinal extramural se encuentran: Adherencias Vlvulus Hernias Bandas congnitas Intraperitoneales Malrotacin intestinal Hernias internas (paraduodenales) Multifactorial
Dentro de las causas de obstruccin intestinal intramural se encuentran : Atresias y estrecheces Congnitas Enfermedad crohn TBC Radioterapia, inducida por Aines y tabletas de k Hematoma intramural (trauma sobreanticoagulacion) Tumores (lipoma-leiomioma, adenocarcinoma metstasis) Intusucepcin (meckel-neoquistes de duplicacin)
Las causas de obstruccin intestinal intraluminal se encuentran :
Para el abdomen agudo de iniciacin progresiva, solicitar exmenes complementarios a la mayor brevedad (TAC abdominal, etc), para asimismo, determinar la conducta definitiva del paciente.
CONCLUSION.
El paciente con Abdomen agudo, debe manejarse prioritariamente en todos sus aspectos, desde su ingreso, procurando establecer una impresin diagnstica que permita determinar el manejo ms apropiado para cada paciente, dentro de la mayor brevedad posible, para disminuir causas potenciales de complicaciones y o mayor morbimortalidad.
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11. BIBLIOGRAFIA
1. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S, et al. Plain abdominal radiography as a routine procedure for acute abdominal pain of the right lower quadrant: prospective evaluation. World J Surg 1999; 23:262- 4. 2. Chen SC, Chen KM, Wang SM, et al. Abdominal ultrasound screen of clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery. World J Surg 1998; 22: 449-452. 3. Decadt B, Sussman L, Lewis MP, et al. Randomized clinical trial of early aparoscopy in the management of acute non-specific abdominal pain. Br J Surg. 1999; 86:1383-6. 4. Larsson PG, Henriksson G, Olsson M, et al. Laparoscopy reduces unnecessary appendicectomies and improves diagnosis in fertile women. A randomized study. Surg Endosc 2001; 15:200-2. 5. Maddaus MA, Ahrenholz D, Simmons R. The biology of peritonitis and its implications for treatment. Surg Clin North Am 1988; 68: 431-443. 6. Memom MA, Fitzgibbons RL. The role of minimal access surgery in the acute abdomen. Surg Clin North Am 1997, 77:1333-1353. 7. Roy S, Weimershweimer P. Non operative causes of abdominal pain. Surg Clin North Am 1997; 77:1433-1454. 8. Sawyers JL, Williams LF. The acute abdomen. Surg Clin North Am 1988; 68: 233 - 470. 9. Schecter WP Peritoneum and Acute Abdomen. En: Norton JA, Bollinger AA, Chang AE (Eds). Surgery. Basic Science and clinical evidence. Springer. New York, 2001. ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ABDOMEN AGUDO DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
14 Elabor: Dr. Oscar Fabio Castillo Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz
10. Shuman WP, Ralls PW, Balfe DM, et al. Imaging evaluation of patients with acute abdominal pain and fever. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology. 2000; 215 Suppl: 209-12. 11. Trunkey DD. Torso trauma. Curr Probl Surg. 1987; 24:209-65. 12. Welch CE, Malt RA. Abdominal Surgery (First of Three parts). N Engl J Med. 1983; 308:624 - 632. 13. Welch CE, Malt RA. Abdominal Surgery (Second of three parts) N Engl J Med.. 1983; 308: 685 - 695. 14. Welch CE, Malt RA. Abdominal Surgery (Third of three parts) N Engl J Med 1983; 308:753 760.