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DECLARATION D'ARGENT LIQUIDE

1. Numro d'enregistrement
2. Date de re!tion de "a d"aration
#. Autorit om!tente DOUANE$
%. &a's (RANCE
&ARTIE I ) IDENTI(ICATION DU DECLARANT ET DU &RO&RIETAIRE
*. D"arant
a. Civilit a. Statut
b. Nom b. Nom/raison sociale
c. Prnoms c. Prnoms/nTVA
d. Nationalit d. Nationalit
e. Date de naissance e. Date de naissance
f. ieu de naissance f. ieu de naissance
!. Profession !. Profession
". Adresse ". Adresse
i. Ville i. Ville
#. Code $ostal #. Code $ostal
%. Pa&s %. Pa&s
a. Numro a. Numro
b. Date de dlivrance b. Date de dlivrance
c. ieu de dlivrance c. ieu de dlivrance
&ARTIE II ) DE$CRI&TION DE L'ARGENT LIQUIDE OU DE$ IN$TRU+ENT$ +ONETAIRE$
11. +ontant 12. +onnaie
a. s
b
&ARTIE III ) &RO,ENANCE - DE$TINATION DE L'ARGENT LIQUIDE OU DE$ IN$TRU+ENT$ +ONETAIRE$
1.. &ro/enane
a. Statut
b. Nom/raison sociale e. Ville
+autre (ue vous,m-me. c. Prnoms f. Code $ostal
d. Adresse !. Pa&s
1%. Uti"isation !r/ue
&ARTIE I, ) IN(OR+ATION$ RELATI,E$ AU TRAN$&ORT
10. +o'ens de trans!ort
+coc"e/ la case a$$ro$rie.
1*. Tra1et
a. Pa&s de d$art b. Via +$a&s de transit. c. Pa&s de destination
d. Date de d$art e. Date d0arrive f. Socit de trans$ort
!. 1frence du trans$ort +e2. n de vol.
". Point de $assa!e fronti*re
12. Est3e /otre 14re /isite dans "e !a's5
$ignature du d"arant $ignature et a6et de "'autorit om!tente Remar7ues de "'autorit om!tente
Ces informations font l'objet d'un traitement informatique sous la forme d'un tlservice. Il permet aux personnes physiques de s'acquitter par Internet de
leur obligation dclarative d'argent liquide et de transfrer ces dclarations dans le systme d'information de lutte contre la fraude de la douane.
Les destinataires des donnes sont les agents des douanes. Conformment la loi "informatique et liberts" du 6 janvier 1978, vous bnficiez d'un droit
d'accs et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez l'exercer en vous adressant la direction interrgionale des douanes
et droits indirect de Roissy, aroport Charles de Gaulle, rue du signe, 95701 Roissy. a e Page 1/2
N8 1.#20 9 04
..1 D"aration $our les transferts en $rovenance ou 8 destination
9 d0un $a&s tiers 8 l0:nion euro$enne
9 d0un ;tat membre de l0:nion euro$enne
0.T'!e de d"aration
+coc"e/ la case a$$ro$rie.
<ntre =1 9 Sortie =1
..2 9 Dclaration s$ontane
9 =aisant suite 8 un contr>le
;. &ro!ritaire de "'argent "i7uide <s'i" di==4re du d"arant>
9 Madame 9 Monsieur Personne $"&si(ue 9 Personne morale
2. 9 &asse!ort 9 Carte d'identit 1?. 9 &asse!ort 9 Carte d'identit +si connu du dclarant.
c. Autres +veuille/ $rciser.
1#. Destinataire

9 Personne $"&si(ue 9 Personne morale
9 Air 9 +er 9 Route 9 Rai" 9 Autre
?ui 9 Non +indi(ue/ le nombre de visites.
Je dclare (ue toutes les informations $rcdentes
sont e2actes.
Valider
4979CD287E9E6714122DAC0073D793C8.servapp132_idal
THABET
HOSNI
Valider
NOTICE EXPLICATIVE
N 51196 # 04 (Informations et instrutions !our om!"#ter "e formu"aire$
IN%O&'ATION( )ENE&ALE(*
Toute personne physique qui transfre de l'argent liquide, entre la France mtropolitaine ou les dpartements d'outre-mer et l'tranger d'autre part (Etat
membre de l'Union europenne et pays tiers), pour un montant gal ou suprieur 10 000 euros doit faire une dclaration auprs de l'administration des
douanes franaises (Rglement (CE) n 1889/2005, article 3 (1) pour les relations extracommunautaires et article 464 du code des douane franais pour
les relations intracommunautaires).

Cette obligation dclarative existe galement pour les transferts de sommes, titres ou valeurs entre, d'une part, Saint-Pierre-et-Miquelon, Mayotte,
la Polynsie franaise, les les Wallis-et-Futuna et la Nouvelle-Caldonie et l'tranger d'autre part (tat membre ou pays tiers l'Union europenne).
Le seuil dclaratif est fix 10 000 euros pour les transferts en provenance ou destination de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte (articles L.721-2 et
L.731-3 du code montaire et financier) et 1 193 317 CFP pour les transferts en provenance ou destination de la Nouvelle-Caldonie, la Polynsie franaise
et les les Wallis-et-Futuna (articles L.741-4, L.751-4 et L.761-3 du mme code).
En cas d'informations fausses, incorrectes ou incompltes, le dclarant sera passible de sanctions et les autorits douanires franaises pourront retenir l'argent
liquide (articles 3 (1), 4 (2) et 9 (1) du Rglement (CE) n 1889/2005, article 465 du code des douanes franais et articles L. 721-3, L. 731-4, L. 741-5, L. 751-5
et L. 761-4 du code montaire et financier).

Les informations indiques sur la dclaration pourront faire l'objet d'un traitement de donnes caractre personnel en application de la loi n78-17 modifie
du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts. Les droits d'accs et de rectification s'exercent :

- pour les dclarations crites (dposes physiquement auprs de l'administration ou adresses par la voie postale) effectues par des non rsidents et pour
les dclarations lectroniques : auprs de la direction interrgionale des douanes et droits indirects de Roissy aroport Charles de Gaulle, rue du signe,
95701 ROISSY

-pour les dclarations crites (dposes physiquement auprs de l'administration ou adresses par la voie postale) effectues par des rsidents :
auprs de la direction rgionale du lieu de rsidence du dclarant. Les coordonnes des services douaniers sont dtailles sur le site www.douane.gouv.fr

COMMENT REMPLIR LE FORMULAIRE :
Toutes les parties en jaune doivent tre remplies par le dclarant. Les parties en gris sont rserves aux services des douanes. Le formulaire papier doit tre
rempli en deux exemplaires, en lettres capitales.

Pour les autorits comptentes :

Rubrique 3.1 : cochez pays tiers l'Union europenne pour les transferts extracommunautaires (Rglement (CE) n 1889/2005 pour les transferts en
provenance ou destination de la France mtropolitaine ou des dpartements d'outre-mer et articles L.721-2, L.731-3, L.741-4, L.751-4 et L.761-3 du code
montaire et financier pour les transferts en provenance ou destination des collectivits d'outre-mer ou de la Nouvelle-Caldonie) et tat membre de l'Union
europenne pour les transferts intracommunautaires (article 464 du code des douanes franais pour les transferts en provenance ou destination de la France
mtropolitaine ou des dpartements d'outre-mer et articles L.721-2, L.731-3, L.741-4, L.751-4 et L.761-3 du code montaire et financier pour les transferts en
provenance ou destination des collectivits d'outre-mer ou de la Nouvelle-Caldonie.

Rubrique 3.2 : prcisez s'il s'agit d'une dclaration spontane ou bien si la dclaration fait suite un contrle ou une fausse dclaration.

Pour les dclarants :

PARTIE I
Rubriques 7 et 8 : veuillez indiquer lisiblement les renseignements d'tat civil tels qu'ils figurent sur votre passeport ou sur votre carte d'identit (dont une copie
pourra tre conserve par les autorits douanires et jointe la prsente dclaration).
Rubrique 9 : renseignez cette rubrique si vous transportez de l'argent liquide pour le compte dautrui (personne physique ou morale).
Rubrique 10 : cette rubrique ne sera pas renseigne si le propritaire des fonds est une personne morale.

PARTIE II
Conformment l'article 2 (2) du Rglement (CE) n 1889/2005, l'article 464 du code des douanes franais et aux articles L 721-2, L 731-3, L 741-4,
L 751-4 et L 761-3 du code montaire et financier, vous devez dclarer, tant pour les changes extracommunautaires (entre un pays qui n'appartient pas
l'Union europenne et la France) que pour les changes intracommunautaires (entre un tat membre de l'Union europenne et la France) ou galement pour les
changes en provenance ou destination des collectivits d'outre-mer ou de la Nouvelle-Caldonie:
1- les instruments ngociables au porteur, y compris les instruments montaires au porteur tels que les chques de voyage, les instruments ngociables
(y compris les chques, les billets ordre et les mandats) qui sont soit au porteur, endosss sans restriction, libells l'ordre d'un bnficiaire fictif, soit sous une
forme telle que la proprit de l'instrument est transfre au moment de la cession de celui-ci. Les instruments incomplets (y compris les chques, les billets
ordre et les mandats) signs mais o le nom du bnficiaire n'a pas t indiqu.
2- les espces (billets de banque et pices de monnaie qui sont en circulation comme instrument d'change).

Rubrique 11 a-c : veuillez indiquer le montant exact par instrument (si diffrents instruments montaires ont t utiliss) selon le format suivant : 12 500 ,
105 305,60 .
Rubrique 12 a-c : indiquez lisiblement la monnaie : US DOLLARS, LIVRES STERLING, EUROS, etc.

PARTIE III
Rubrique 13 : veuillez indiquer si la/les somme(s) dclare(s) proviennent d'un hritage, du produit d'une vente, d'avoirs bancaires, de placements, etc.
Rubrique 14 : veuillez indiquer les statut, nom, prnoms ou raison/dnomination sociale et l'adresse du destinataire prvu si vous n'tes pas le bnficiaire.
Rubrique 15 : veuillez expliquer brivement quel usage sont destins les fonds : achat d'une proprit, investissement financier, etc.

PARTIE IV
Rubrique 16 : veuillez cocher la case approprie. "Route" signifie le transport par tout type de vhicule routier (voiture, autobus, camion, bicyclette,
motocyclette, etc.). N'utilisez la case "autre" que si aucun des autres modes de transport n'a t utilis (circulation pitonne, voie postale par exemple),
veuillez alors prciser dans ce cas le mode de transport dans la case 17g (par exemple pied).
Rubrique 17 a-h : veuillez fournir toutes les informations concernant l'itinraire du transport. Le point de passage frontire (17h) correspond votre point d'entre
ou de sortie de France (nom de l'aroport, de la gare, de la localit frontire, transfert ralis par fret/voie postale, etc.)
Rubrique 18 : si c'est votre premire visite dans ce pays, cochez "oui". Si vous cochez "non", veuillez indiquer le nombre de visites prcdentes.

La dclaration crite doit tre signe par le dclarant hormis si elle est remplie par le service suite un contentieux.
En cas de souscription de la dclaration par voie lectronique, la validation vaut signature. Page 2/2