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REVISIO

N
El papel de la escuela de linfedema y la cinesiterapia
en la prevencion y el tratamiento del linfedema
M. Lopez-Mart n
a,
y E. De Carlos Iriarte
b
a
Unidad de Linfedema, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, Espana
b
Unidad de Linfedema, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espana
Recibido el 3 de junio de 2010; aceptado el 4 de junio de 2010
Disponible en Internet el 31 de julio de 2010
PALABRAS CLAVE
Linfedema;
Rehabilitacion;
Ejercicio
Resumen
La elevada prevalencia de linfedema con su impacto en la calidad de vida y la ecacia
incompleta de las terapias actuales hace aconsejable la instauracion de programas de
prevencion que hagan posible una deteccion y un tratamiento precoz. La escuela de linfedema
tiene como objetivo el de instruir a los pacientes de riesgo y a pacientes afectados en las
medidas de prevencion, autocuidado y en la identicacion precoz del linfedema o sus
complicaciones.
Los ejercicios activos forman parte de los programas de prevencion del linfedema y del
tratamiento del mismo en la denominada terapia f sica compleja.
Estudios recientes muestran que ademas de los ejercicios habituales recomendados la
elaboracion personalizada de protocolos que engloben actividad aerobica, de resistencia y de
exibilizacion estan indicados ya que ni desencadenan ni exacerban el linfedema, pero
contribuyen a aumentar la calidad de vida de estos pacientes.
& 2010 Elsevier Espan a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Lymphedema;
Rehabilitation
program;
Exercise
The role of the school of lymphedema and kinesitherapy in the prevention and
treatment of lymphedema
Abstract
The high prevalence of lymphedema along with its impact on quality of life and incomplete
efcacy of current therapies makes the establishment of prevention programs that enable
detection and early treatment recommendable. The School of Lymphedema aims to
educate the at-risk and affected patients regarding preventive measures, self-care and
early identication of lymphedema and its complications.
Active exercises are part of lymphedema prevention programs and its treatment in the
so-called complex physical therapy.
0048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2010.06.005

Autor para correspondencia.


Correo electro nico: martaloma@yahoo.es (M. Lopez-Mart n).
Rehabilitacion (Madr). 2010;44(S1):4953
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 17/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Recent studies show that in addition to the recommended regular exercises, development
of personalized protocols including aerobic, resistance and exibility exercises is indicated
since they neither trigger nor exacerbate lymphedema but contribute to improving the
quality of life of these patients.
& 2010 Elsevier Espana, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio n
Cuando analizamos el riesgo de padecer linfedema y
valoramos aspectos como la frecuencia cada vez mas
elevada de infecciones parasitarias en nuestro medio con
la inmigracion actual, la elevada prevalencia del cancer de
mama, prostata, ovario, melanoma y linfomas, el impacto
en la calidad de vida, la ecacia incompleta de las terapias
actuales, la cronicidad de la patolog a y la imposibilidad de
determinar con absoluta certeza que pacientes desarro-
llaran linfedema, parece aconsejable realizar alguna terapia
de prevencion que mejore la discapacidad producida por el
linfedema.
La instauracion de programas de prevencion nos permite
analizar de forma precoz el riesgo individual de padecer
linfedema y en consecuencia disenar una actitud terapeu-
tica y un tratamiento precoz.
En el caso de las pacientes afectadas de linfedema
posterior al tratamiento del cancer de mama hay estudios
que demuestran que la discapacidad del brazo fue menor en
pacientes que hab an realizado programas de rehabilitacion
1
(g. 1).
Tipo de prevencion (g. 2)
El tipo de prevencion deseable es mixto. Sin embargo, no
siempre es posible.
Prevencion primaria
Es la realizada antes de que aparezca la enfermedad.
En el caso de las infecciones parasitarias incluir a el
tratamiento antibiotico precoz. Dentro de la terapia del
cancer hablar amos de la restriccion del uso de tecnicas
como la radioterapia y la linfadenectom a
2
realizandose
cuando es posible y esta indicada la tecnica de ganglio
centinela o diseccion de bajo numero de ganglios
minimizandose el riesgo de linfedema
3,4
.
Prevencion secundaria
Incluye programas de deteccion precoz y medidas de
prolaxis en las pacientes que tengan factores de riesgo.
Se instruye a los pacientes en cuidados generales de salud
como evitar la obesidad y llevar una dieta equilibrada y
medidas de autocuidado (evitar agresiones cutaneas en el
miembro afecto as como traumatismos, quemaduras,
heridas, picaduras de insectos; evitar la compresion que
obstruya el ujo de linfa); prevencion y tratamiento
precoz de las infecciones y complicaciones.
Prevencion terciaria
Se lleva a cabo una vez diagnosticado el linfedema
instaurando un tratamiento para restablecer la norma-
lidad, mejorar los s ntomas y evitar el agravamiento
cl nico. El edema mas frecuente es el que aparece de
forma lenta, que puede ser evolutivo, con o sin dolor
asociado, siendo en general de aparicion mas brusca en el
linfedema secundario
5,6
.
Se incluyen ademas de las medidas de prevencion y todos
los tratamientos de rehabilitacion.
La escuela de linfedema
El objetivo de la escuela de linfedema es dar a los pacientes
informacion suciente para prevenir la aparicion y poder
detectar los s ntomas y acudir a la consulta para ser
valorados de forma precoz. Las clases informativas iran
orientadas a pacientes y familiares. Se deben tratar
aspectos esenciales como:
Protocolo de rehabilitacin en el cncer de mama
Diagnstico y tratamiento
de la patologa regional
Programa de profilaxis
Diagnstico y tratamiento
del linfedema
Programa de ejercicios Escuela de linfedema
Medidas de autocuidado Posoperatorio inmediato
7-15 das del alta
Al mes de la ciruga
Manejo y profilaxis
de linfedema
Figura 1. Protocolo de rehabilitacion en el cancer de mama
E. De Carlos Iriarte, M. Lopez-Mart n 50
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Explicacion de la funcion y anatom a del sistema
linfa tico
Medidas de autocuidado y prevencion.
Consejos de higiene postural y autocuidados
Los pacientes deben ser instruidos para evitar lesiones
cutaneas y proteger su piel durante las actividades diarias
(intensicar estas medidas si el lado afecto es el dominante)
Se aconseja mantener la piel y las unas limpias y cuidadas.
Deberan evitar bloquear el ujo de l quido linfatico, con
cambios de posicion frecuentes y uso de ropa poco ajustada.
Se aconseja colocar el miembro en alto aunque como
medida aislada no se ha visto que inuya de manera
determinante.
Obesidad
Los programas de control de peso despues de la cirug a
puede reducir la incidencia de linfedema entre los grupos de
mayor riesgo
7
.
Entrenamiento para la pra ctica de ejercicios terapeuticos
en domicilio
Hay estudios que sugieren que los ejercicios pueden prevenir
la aparicion del linfedema
1
. Es aconsejable la practica de
ejercicio aerobico para mejorar el movimiento del miembro
homolateral. En general evitar ejercicios vigorosos o de
resistencia aunque no hay pruebas objetivas de que este tipo
de actividad aumente riesgo de edema
5
.
En el postoperatorio inmediato (en el caso del linfedema
secundario).
Iniciar ejercicios respiratorios y de miembro ipsilateral,
en descarga y orientados a favorecer la movilidad
toracica y extremo distal del miembro.
Entre 13 semanas de la cirug a.
Ejercicios basicos para facilitar el ujo linfatico y
ejercicios en bipedestacion orientados a conseguir
movilidad completa articular de la region afectada. Se
evitara movilidad completa inmediata de hombro en
mastectom a y reconstruccion quirurgica inmediata.
De mantenimiento o prevencion de linfedema.
Ejercicios globales de bombeo linfatico. De forma
repetitiva y con suavidad.
Se realizara una tabla global que incluya todos los
ejercicios.
Reconocimiento precoz de los s ntomas y
orientacion acerca de la sospecha de aparicion del
linfedema y de sus complicaciones
Segu n estudios realizados por algunos autores, en el cancer
de mama, las mujeres que desarrollaron linfedema tienen
mas s ntomas que el resto, siendo el adormecimiento el mas
frecuente. Dos tercios de las pacientes con linfedema
presentaron los primeros s ntomas 6 meses antes
8
.
En el linfedema ya instaurado se deben de mantener las
medidas de prevencion y autocuidado, instruir acerca de los
signos que indican complicaciones como infecciones recu-
rrentes y acerca del tratamiento adecuado.
El ejercicio
El papel del ejercicio en la prevencion y el
tratamiento del linfedema
Los ejercicios activos son un complemento habitual de los
programas de prevencion del linfedema y forman parte del
tratamiento del mismo en la denominada terapia f sica
compleja.
Se basan en el principio de que la contraccion muscular
puede actuar como mecanismo de bombeo extr nseco del
sistema linfatico. Ademas el ejercicio activa el sistema
simpatico y este a su vez aumenta el tono de vasos linfaticos
y venosos
9
.
El entrenamiento f sico puede ser denido como un estres
controlado del cuerpo con el objeto de aumentar la
respuesta a futuros estres dado que conseguimos una mayor
adaptacion del musculo, del sistema circulatorio y del tejido
conectivo con un programa progresivo en cuanto a inten-
sidad y duracion del trabajo total alternando con periodos
de descanso. Desafortunadamente se conoce poco acerca
del tiempo de adaptacion del sistema linfatico al ejercicio y
si al igual que ocurre con los vasos sangu neos se da un
aumento de la densidad de los linfaticos y del desarrollo de
colaterales
10
.
Por ello el papel del ejercicio en el linfedema no esta bien
denido (tipo, intensidad, frecuencia y condiciones en que
deben ser realizados para reducir el edema)
9
.
Linfedema secundario:
Radioterapia ganglionar
Linfadenectoma
Tratamiento de las parasitosis
Primaria Terciaria
Linfedema primario:
Analizar riesgo individual
y famiiar
Orientadas a disminuir el grado
de linfedema secundaria a las terapias
realizadas y tratamiento de las
compilaciones
Secundaria
Prevencin linfedema
Prevencin
Figura 2. Tipos de prevencion en el linfedema
El papel de la escuela de linfedema y la cinesiterapia en la prevencion y el tratamiento del linfedema 51
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En ausencia de evidencia los cl nicos optamos por
actitudes conservadoras en un esfuerzo por proteger la
extremidad afectada. Las gu as cl nicas de recomendaciones
recogen la prohibicion del uso de la extremidad en
actividades como levantar peso. Estas recomendaciones
entran en contradiccion por ejemplo, con las nuevas
prioridades de pacientes con linfedema secundario a
neoplasia de mama cuando el exito de nuevos tratamientos
aumenta la esperanza de vida
10
. Es en estas pacientes en las
que se centran las principales investigaciones y revisiones en
relacion a la cinesiterapia y el linfedema.
Co mo mejora el ejercicio la calidad de vida
Recientes estudios randomizados y controlados inciden en la
mejor a que supone el ejercicio en estas supervivientes en
cuanto a calidad de vida medida mediante EORT BR23, C30,
pico maximo de consumo de ox geno y nivel de fuerza
11,12
.
Se han observado mejoras signicativas en cuanto a exibi-
lidad del tronco y de los hombros as como en la disminucion
del per metro de la cintura y de caderas si bien el peso del
cuerpo no se modico
10
. La realizacion de ejercicio f sico
adaptado a la fase de tratamiento en que se encuentren esta
relacionada de forma favorable a una positiva percepcion de
la enfermedad en las pacientes con cancer de mama
13,14
.
Aumenta el ejercicio f sico el linfedema?
Estudios cl nicos en su mayor a limitados en nu mero/tamano
de muestra, sugieren que el ejercicio puede ser realizado ya
que ni inicia ni exacerba el linfedema
10,15
.
Protocolos recomendados
Clasicamente se realizan ejercicios con la extremidad
afectada de tipo aerobico de corta duracion con fases de
relajacion, combinados con ejercicios respiratorios para
favorecer el drenaje del conducto toracico. La prenda de
contencion debe ser utilizada durante la actividad ya que
mejora el retorno venoso y minimiza el uido que queda en
el espacio intersticial; tambien proporciona proteccion
frente a cualquier agresion durante el ejercicio. El ejercicio
se individualiza segu n las necesidades, habilidades y estadio
de la enfermedad del paciente
9,15,16
.
Actualmente se recomienda animar al paciente a mante-
ner una funcion, actividad y movilidad normales. Los
estudios revisados, dentro de su variabilidad, plantean en
su mayor a programas combinados de ejercicio aerobico
(paseo o bicicleta con una intensidad variable de carga
cardiaca entre un 5085% y de un 5075% del consumo
maximo de ox geno) con ejercicios de resistencia de
extremidades superiores en 2 o 3 series de 10 repeticiones
y estiramientos realizados 3 veces en semana, una hora cada
vez; repartidos en 2030 min de ejercicios aerobicos y
2030min de ejercicios de resistencia y estiramientos. Algunos
programas planican la actividad de modo que se intensica a
medida que transcurren las semanas. El tratamiento se aplica
a pacientes que han nalizado el tratamiento oncologico y a
las pacientes que lo estan recibiendo
15
.
Ninguno de los protocolos ha demostrado ser ecaz por s
solo en cuanto a disminucion de volumen de la extremidad
afectada aunque si en cuanto a exibilidad, tension arterial,
capacidad aerobica y en la puntuacion correspondiente a
escalas de calidad de vida
17
.
Ejercicios de resistencia
Los ejercicios de resistencia con peso han estado prohibidos
para los pacientes afectados de linfedema. Estudios rando-
mizados, controlados en pacientes con linfedema secundario
a mastectom a reeren que el entrenamiento con peso no
tiene un efecto signicativo sobre el volumen del brazo e
inuye en la disminucion de la incidencia de exacerbaciones
de linfedema, con reduccion de los s ntomas acompanantes
y un aumento de la fuerza
18
. Se propone una adaptacion
progresiva al mismo calculando un peso inicial que la
paciente puede tolerar (aquel con el que puede realizar
sin fatiga de 46 repeticiones) con un numero bajo de
repeticiones hasta alcanzar 3 series de 10 con descanso
entre ellas y sin l mite superior de peso que va aumentando
segun se avanza en el entrenamiento
18-20
. Los ejercicios de
1. Ejercicios respiratorios
2. Ejercicios de hombros
Giro de hombros
Nado a braza
Movimiento de oracin apretando las palmas de las manos
3. Ejercicios de brazos
Movimientos de flexoextensin de codo
4. Ejercicios de mano y dedos (incluyen movimientos
de flexoextensin de mueca y dedos)
Movimientos de saludo, de enroscar y desenrosca
una bombilla de ordeo, de pinza
5. Otros ejercicios
Ejercicios con palo (de remo, de simulacin de escalada con
el palo en vertical, de flexoextensin de hombros con palo)
Ejercicios con pelota de goma espuma
Ejercicios para miembro superior afectado de linfedema
Figura 3. Ejercicios para miembro superior afectado de
linfedema
1. Ejercicios respiratorios
2. Ejercicios que se realizan de pie
Caminar normal marchando punta taln
Caminar de puntillas y de talones
Caminar con el borde interno y borde externo de los pies
3. Ejercicios que se realizan sentado
Resbalar por el asiento hacia delante y hacia atrs
Movimiento de flexoextensin de tobillos
Movimiento de flexoextensin de dedos
4. Ejercicios que se realizan tumbado
Movimientos de pedaleo hacia delante y hacia atrs
Hacer el puente contrayendo glteos
Movimiento de estiramiento de rodillas con contraccin
isomtrica de cuadriceps (apretar hueco poplteo contra
el suelo) y flexionando el cuello para mirar
las puntas de los pies
Ejercicios para miembro inferior afectado de linfedema
Figura 4. Ejercicios para miembro inferior afectado de
linfedema
E. De Carlos Iriarte, M. Lopez-Mart n 52
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resistencia pueden realizarse con bandas elasticas, banco
de pesas o pesas libres con uso simultaneo de manga de
compresion.
Ejercicios aerobicos
Se realizan utilizando un gran numero de grupos musculares
a un 6070% de la capacidad cardiaca. Dentro de los
recomendados se encuentran la natacion la caminata
vigorosa, la bicicleta, el jogging, el step, la danza
15
.
Sandel y colaboradores, 2005: realizan un estudio con 38
mujeres con grupo control incluyendo danza con movimientos
de hombros, codos y mun ecas durante 6 semanas. En la
semana quinta se introdujeron bandas elasticas. Los resulta-
dos positivos se obtuvieron en las escalas SF 36 de calidad de
vida y en escalas que valoran la imagen corporal
15
.
Ejercicios de estiramientos
La exibilizacion de musculos y tejido conectivo contribuye
a mantener el rango de movimiento de las articulaciones
evitando contracturas musculares y facilitando el ujo
linfatico. Deben realizarse de forma lenta y progresiva
15,20
.
Ejercicios espec cos de linfedema
Son ejercicios activos, sin resistencia, repetitivos que se
realizan con el miembro afecto de linfedema. Algunas gu as
cl nicas senalan estos ejercicios como efectivos en cuanto a la
reduccion de volumen de la extremidad afectada (gs. 3 y 4).
Conclusiones
El tipo de prevencion deseable es la primaria, aunque
cuando recibimos al paciente en nuestras consultas presenta
un linfedema ya instaurado. Observamos en nuestra practica
diaria que en los pacientes sometidos a programas de
prevencion el diagnostico de linfedema es mas precoz y por
lo tanto susceptible de mejorar con las terapias actuales y
en un porcentaje no desdenable de casos hacer que algunos
de estos linfedemas sean transitorios especialmente en el
linfedema secundario.
La instauracion de las escuelas de linfedema permite al
paciente obtener mayor informacion sobre los factores
desencadenantes o agravantes de linfedema y minimizar el
riesgo limitando el uso de practicas no deseables.
Aunque el papel del ejercicio en el linfedema no esta bien
denido estudios cl nicos randomizados controlados manies-
tan, dentro de sus limitaciones, que la cinesiterapia no inicia ni
exacerba el linfedema. Dada la importancia del ejercicio para
la calidad de vida y como parte integrante de una vida
saludable debemos fomentarlo desde las unidades de linfede-
ma mediante programas adaptados bajo supervision medica.
Se requiere una mayor investigacion para establecer
protocolos consensuados en cuanto a frecuencia, intensidad,
tiempo y tipo de ejercicio. En general se recomienda
ejercicio aerobico combinado con ejercicio de resistencia
y estiramientos.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.
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