COADYUVANTES

EN SHOCK SEPTICO
Rocha Andrs
Rodrguez Paulina
Romero Cristian
Ruiz Gina
Salazar Diego
Sandoval Jssica
DATOS DE FILIACION
Nombre: NN
Edad: 52
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Estado civil: casado
Nacido en Riobamba
Residente en Quito
Ocupacin: Albail
Estudios: Primaria
completa
Religin: Catlica
Lateralidad: diestro
Tipo de sangre: B+
Motivo de Consulta
Paciente en mal estado general con signos de
sepsis, necesario manejo por UCI
Enfermedad Actual
Paciente que fue sometido laparotoma exploratoria hace 3
das con diagnostico preoperatorio de pancreatitis aguda
grave y un diagnostico postquirrgico de pancreatitis
necrohemorragica de cabeza de pncreas + absceso
subfrenico. Realizndose revisin de cavidad abdominal +
lavado + drenaje + peritoneostomia. Se toma muestra de
liquido intrabdominal, material drenado de absceso
subfrenico para cultivo. (resultado (+) E. coli).
HBITOS
Alimentos: 3 veces al da
Alcohol: hace 6 aos consume todos
los fines de semana.
Tabaco: ocasional
Sedantes y otros medicamentos: no
Drogas: no
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
APP: No refiere
APF: no refiere
APQx: Peritoneostomia hace 3 das
REVISIN DE APARATOS Y
SISTEMAS
Aparato Respiratorio:
SP
Aparato Digestivo:
Presencia de peritoneostomia
Aparato urogenital:
SP
Sistema endocrino:
SP
Sistema Nervioso:
SP
Signos Vitales
TA: 70/50
Temperatura: 38,5C
FC: 97 lpm
FR: 24 rpm
SatO2%: 90% con mascarilla
Peso: 74.6 Kg
Talla: 1.55 m
IMC: 31.05
Paciente ingresa obnubilado, febril, taquipneico, apoyado con O2 por
mascarilla cerrada.
CABEZA: Normo ceflica, cabello de implantacin normal para la
edad y el sexo.
OJOS: pupilas isocricas, normo reactivas a la luz y a la
acomodacin.
ODOS: Conducto auditivo externo permeable
NARIZ: Fosas nasales permeables, pirmide nasal conservada.
Ningn dolor con la palpacin de los senos.
CUELLO: No ingurgitacin yugular, no presenta adenomegalias,
movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides no palpable.
TRAX Y PULMONES: Trax simtrico, murmullo vesicular
conservado. no crepitantes, ni sibilancias, ni roncus.
ABDOMEN: Presencia de peritoneostomia con apsito limpio y
seco, presencia de drenaje mas material serohematico 13,5 ml,
distendido, sin presencia de RHA.
GANGLIOS LINFTICOS: Ganglios linfticos amigdalinos,
cervicales posteriores y axilares ausentes.
CORAZN: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
EXTREMIDADES: Pulsos distales presentes, no edemas
Lista de Problemas
Problemas A/P
Mal estado general A SHOCK SEPTICO
Obnubilado A SHOCK SEPTICO
Anuria A SHOCK SEPTICO
Hipotensin que no responde a
reanimacin con lquidos y vasoactivos
A SHOCK SEPTICO
Temperatura 38,5 C A SHOCK SEPTICO
FC: 97 lpm A SHOCK SEPTICO
Taquipneico 24 rpm A SHOCK SEPTICO
SatO2 90% con mascarilla A SHOCK SEPTICO
Infeccin por bacilo gram negativo A SHOCK SEPTICO
Peritoneostomia A PANCREATITIS
Drenaje mas material serohematico A PANCREATITIS
Obesidad grado 1 A PANCREATITIS
IMPRESIN DIAGNOSTICA
SHOCK SEPTICO DE ORIGEN ABDOMINAL
SECUNDARIA A PANCREATITIS
NECROHEMORRAGICA DE CABEZA DE
PANCREAS + PORTADOR DE
PERITONEOSTOMIA + OBESIDAD GRADO 1
16-11-2013
Actualmente es ingresado a UCI en mal estado general y que hace 6 horas presenta
anuria, hipotensin.
Reanimacin con lquidos UCI:
20H30 SS 0.9% 300 cc IV STAT
SS 0.9% 300 cc IV STAT
22H30 SS 0.9% 200 cc IV STAT
23H22 Dx/A 5% + 60 mEq de ClK IV a 40m l/h
Paciente no responde con reanimacion de liquidos por lo que se administra:
23H50 Norepinefrina 8mg + Dx/A 5% 250 ml IV a 8 ml/h
Paciente no presenta mejora del cuadro
PAM: 56,66 mmhg
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
SHOCK SEPTICO REFRACTARIO DE ORIGEN
ABDOMINAL SECUNDARIO A PANCREATITIS
NECROHEMORRAGICA DE CABEZA DE
PANCREAS + PORTADOR DE
PERITONEOSTOMIA + ANEMIA + OBESIDAD
GRADO 1
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es una enfermedad
inflamatoria del pncreas que no se
acompaa de fibrosis de la glndula, o muy
poca
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
Clculos de vas biliares
Alcoholismo
90%
Enfermedad idioptica
Traumatismo
Operacin
Frmacos
Herencia
Infeccin y toxinas
10-20%
ETIOLOGIA
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
CALCULOS BILIARES
Por un bloqueo despus de la unin de los
conductos biliar y pancretico provoca flujo de
bilis al pncreas, el cual a continuacin se lesiona
por la accin detergente de las sales biliares.
La presin hidrosttica en el conducto biliar es
ms baja que en el pancretico, un estado que
favorecera el flujo anormal de jugo pancretico
al conducto biliar y no en la direccin opuesta
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
ALCOHOL
Aparece con frecuencia en personas que
consumieron alcohol cuando menos durante
dos aos a menudo con mas frecuencia
cuando consumieron 10 aos.
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
Toxina metablica para
las clulas acinares
pancreticas
Efecto inicial del alcohol
es un incremento breve
de la secrecin seguido
de inhibicin
Precipita calcio en esta
matriz protenica y
produce mltiples
obstrucciones ductales
Por la secrecin
continua puede
aumentar la presin
Aumenta la
permeabilidad de los
conductos
Activacin inapropiada
de la tripsina
Disminuye el flujo
sanguneo pancretico
Lesin isqumica focal
de la glndula.
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
FISIOPATOLOGIA
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor
epigstrico o
periumbilical
Nauseas
Vmitos
Deshidratacin
Escaza
turgencia
cutanea
Hipotensin
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
SIGNOS PRONOSTICOS DE GRAVEDAD
Sabiston. Tratado de cirugia . 19 Edicin. Seccion 10. Cap 56. Pncreas. 2013
ndice de Balthazar : http://www.meiga.info/escalas/indice-de-balthazar.pdf
Sabiston. Tratado de cirugia . 19 Edicin. Seccion 10. Cap 56. Pncreas. 2013
PANCREATISTIS LEVE
No complicaciones
sistmicas
Las calificaciones APACHE II
y los signos de Ranson son
bajos
Hay una mejora clnica
sostenida
CT descarta pancreatitis
necrosante
PANCREATITIS GRAVE
Fallo orgnico o sistmico
Las calificaciones APACHE-II
y los signos de Ranson altas
Encefalopata
Hematocrito >50
Diuresis<50 ml/h
Hipotensin
Fiebre
Peritonitis
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
NECROHEMORRAGICA
Tejidos friables de color gris o pardo negruzco y tejidos grasos
vecinos
Hemorragia retroperitoneal y la extensin de la
citoestestonecrosis al epipln y tejido graso subperitoneal
Microscopia ptica: Necrosis de coagulacin y abundantes
trombosis vasculares. Fragmentacin de los grnulos de
cimgeno
Pancreatitis aguda: http://med.unne.edu.ar/revista/revista112/pancrea.htm
Complicaciones sistmicas
Insuficiencia
respiratoria aguda
Insuficiencia renal
aguda
Shock
DMO
Sepsis extrapancretica
CID
Hiperglucemia
Hipocalcemia
Hemorragia
gastrointestinal.
Encefalopata
pancretica
SRIS
Pancreatitis aguda: http://med.unne.edu.ar/revista/revista112/pancrea.htm
DIAGNOSTICO
MARCADORES
Amilasa
Lipasa
SERICOS
Inicio de la enfermedad
Elevada mas tiempo
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
ECOGRAFIA
Presencia de clculos
Reconoce dilataciones ductales
extrapancreticas
Edema y tumefaccin del pncreas y
acumulaciones peripancreticas de lquido
TOMOGRAFIA
Para distinguir las formas ms leves (no
necrticas)
Las ms graves (necrosantes o infectadas)
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
TRATAMIENTO
Restringir alimentos y lquidos por va oral
Restituir lquidos y electrlitos por va parenteral
Infeccin antibiticos
Vigilancia de complicaciones
Schwartz Principios de Ciruga. Novena Edicin. Cap 33. pncreas.. 2010
Shwartz, PRINCIPIOS DE CIRUGIA, 9 Edicin, Sistema Biliar, Pg 116
SHOCK SEPTICO
CRITERIOS
Libro virtual Intramed, SEPSIS, pag 1-6 Disponible en http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_52.pdf
Gua de prctica clnica- Diagnstico y tratamiento de Shock sptico en el adulto. Mexico
Gua de prctica clnica- Diagnstico y tratamiento de Shock sptico en el adulto. Mexico
TERAPIA COADYUVANTE
Se denomina tratamiento coadyuvante a aqul
que contribuye o ayuda a la solucin del
problema o enfermedad, de manera
suplementaria.
Su administracin potencia el efecto del
tratamiento principal, permitiendo reducir
las dosis del mismo, disminuyendo la tolerancia,
la toxicidad y los efectos colaterales.
Terapia coadyuvante, tratado de medicina
http://www.definicionesdemedicina.com/terapia-adyuvante.html
TERAPIA COADYUVANTE EN SHOCK SPTICO
Protena C activada (PCA)
Oxido ntrico
Estatinas
Inmunoglobulinas
Corticoides
Siguen en estudio
Elsiever, Medicina intensiva, 2011. Nuevas alternativas teraputicas para la sepsis grave en el paciente crtico
Corticoides en la sepsis grave y el shock sptico
hidrocortisona en el shock sptico han mostrado que dicho tratamiento
mejora el estado hemodinmico y reduce la mortalidad.
estudio CORTICUS apoyan el uso de hidrocortisona
Dosis: 50 mg i.v. de hidrocortisona cada 6 h durante 5 das
Consideraciones: En adultos con shock sptico slo cuando la hipotensin
no responde a una reanimacin adecuada de lquidos y la
administracin de vasopresores.
No usar corticoides para tratar la sepsis en ausencia de shock, salvo que el
paciente tenga antecedentes endocrinos o historia de usos de corticoides
que as lo
aconsejen.
Elsiever, Medicina intensiva, 2011. Nuevas alternativas teraputicas para la sepsis grave en el paciente crtico
INVENTARIO
FARMACOLOGICO
PROTEINA C ACTIVADA
CORTICOIDES:
HIDROCORTISONA
FLUORCORTISONA
DESAMETASONA
MISCELANEOS:
XIDO NITRICO
ESTATINAS
INMUNOGLOBULINAS
OTROS:
FACTOR ESTIMULANTE
DE COLONIAS
ANTIOXIDANTES
CELULAS MADRE
MEDICAMENTO P
PERFIL FARMACOLGICO
E
F
I
C
A
C
I
A
SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE
D
E
X
A
M
E
T
A
S
O
N
A
MA: glucocorticoides libres
cruzan fcilmente las
membranas de las clulas y se
unen a unos receptores
citoplasmticos e inducen
transcripcin y sntesis de
protenas. La accin
antiinflamatoria de los
glucocorticoides implica
protenas inhibidoras de la
fosfolipasa A2, las llamadas
lipocortinas
FC: concentraciones plasmticas
se obtienen al cabo de 1-2 horas.
se une dbilmente a las
protenas plasmticas, es
metabolizada en el hgado
originando productos inactivos
que son eliminados en la orina.
Disminucin de la resistencia a infecciones
Candidiasis orofarngea Hiperglucemia
Insuficiencia adrenocortical
Retraso en cicatrizacin de heridas
Reaccin alrgica local Osteoporosis
Fragilidad sea
Leucopenia
Eosinopenia
Con dosis altas:
Sndrome de Cushing
Sofocos
Hirsutismo Hiperpigmentacin cutnea
Esclerodermia
Con tratamiento prolongado:
Atrofia muscular
HTA
Acn
Amenorrea
Disminucin de crecimiento
-Hipertensin, insuficiencia
cardiaca.
-Osteoporosis.
-Epilepsia resistente al
tratamiento.
-Psicosis.
-Enfermedad ulcero pptica.
-Tuberculosis y enfermedades
virales o micticas.
-Diabetes.
solucin
inyectable
4mg/ml $0.09
solucin
inyectable
4mg/ml $0.39
H
I
D
R
O
C
O
R
T
I
S
O
N
A
Elevada actividad
glucocorticoideo y moderado
efecto mineralocorticoideo.
Inicio de accin
: A los pocos minutos.
Efecto mximo
: en menos de 60
minutos.
Duracin:
8-12 horas.
Disminucin de la resistencia a infecciones
Candidiasis orofarngea Hiperglucemia
Insuficiencia adrenocortical
Retraso en cicatrizacin de heridas
Reaccin alrgica local Osteoporosis
Fragilidad sea, Leucopenia, Eosinopenia
Con dosis altas:
Sndrome de Cushing
Sofocos
Hirsutismo Hiperpigmentacin cutnea
Esclerodermia
Con tratamiento prolongado:
Atrofia muscular
HTA, Acn, Amenorrea
Disminucin de crecimiento
Insuficiencia renal. Insuficiencia
cardiaca. Miastenia gravis.
Pacientes
digitalizados ms riesgo de
arritmias por hipokaliemia
inducida. No administrar
por va subcutnea.
solucin
inyectable
100mg/2ml
$3.20
solucin
inyectable
500mg $4.70
PERFIL FARMACOLGICO EFICACI
A
SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE
M
E
T
I
L
P
R
E
D
N
I
S
O
L
O
N
A
La metilprednisolona inhibe la
formacin de cido araquidnico,
inhibe la vasodilatacin, reduciendo
la transudacin de lquido y la
formacin de edema, disminuyen la
exudacin celular y reducen los
depsitos de fibrina alrededor del
rea de inflamacin
Disminucin de la resistencia a
infecciones
Candidiasis orofarngea
Hiperglucemia
Insuficiencia adrenocortical
Retraso en cicatrizacin de
heridas
Reaccin alrgica local
Osteoporosis
Fragilidad sea
Leucopenia
Eosinopenia
Con dosis altas:
Sndrome de Cushing
Sofocos
Hirsutismo Hiperpigmentacin
cutnea Esclerodermia
Con tratamiento prolongado:
Atrofia muscular
HTA
Acn
Amenorrea
Disminucin de crecimiento
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardiaca.
Miastenia gravis.
Pacientes
digitalizados ms riesgo
de arritmias por
hipokaliemia inducida.
No administrar
por va subcutnea.
solucin
inyectable
40mg/ml
$7.40
80mg/ml
$10.36
FRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO
HIDROCORTISONA +++ +++ +++ ++
DEXAMETASONA ++ +++ +++ +++
METILPREDNISOLONA +++ ++ ++ +
RECETA RECETA
MEDICACION
CUIDADOS GENERALES
CIPROFLOXACINA 400 mg IV C/8H
METROCLOPRAMIDA 10 mg IV C/8H
OMEPRAZOL 40 mg IV QD
HEPARINA SODICA 2500 UI SUBCUTANEA
C/12H
BUPRENORFINA 0.35ug EN ZONA ESCAPULAR
(1/3)
METAMIZOL 1 gr IV C/8H
FUROSEMIDA 2.5 mg IV
ACIDO ASCORBICO 1 gr QD
COMPLEJO B 3 cc IV QD
GLUCONATO DE CALCIO 1 AMP IV QD
INSULINA CRISTALINA SEGN PROTOCOLO DE
ENFERMERIA
HIDROCORTISONA 100mg/2ml IV CADA 6
HORAS
DIETA NPO
MONITOREO: TA, TAM, FC, PVC, FR, SatO2, T.
SEMIFOWLER 45
HIDRATACION D/A 5% 500 cc + 60 mEq cloruro
de potasio IV pasar 20 cc/H
CONTROL I/E
CONTROL DE DIURESIS HORARIA
CONTROL GLICEMIA CADA 4/H
NIVEL DE
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDACIN
ESTUDIO
1+ A REVISION
SISTEMICA DE ECA
Objetivos
Examinar los efectos de los corticosteroides en la mortalidad al cabo de un mes
en pacientes con sepsis severa y shock sptico.
Criterios de seleccin
Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios de corticosteroides versus
placebo o tratamiento de apoyo para la sepsis severa y el shock sptico.
RESULTADOS DE CORTICOIDES
Disminuyeron los niveles de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos
(4 ensayos, n = 425 , RR 0,83, IC 95% (0,70 a 0,97)
Aumentaron la proporcin de reversin del shock:
da 7 (6 ensayos, n = 728, RR 1,22, IC 95%: 1,06 a 1,40)
da 28 (4 ensayos, n = 425, RR 1,26, IC 95%: 1,04 a 1,52)
No aumenta la tasa de hemorragia gastroduodenal
(10 ensayos, n = 1321, RR 1,16, IC 95%: 0,82 a 1,65),
No aumenta la tasa de sobreinfeccin
(12 ensayos, n = 1705, RR 0,93, IC 95%: 0,73 a 1,18)
No aumenta la tasa de hiperglicemia
(6 ensayos, n = 608, RR 1,22, IC 95%: 0,84 a 1,78)
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
La dosis utilizada en estos estudios fue de < 200 a 300 mg de
hidrocortisona (o equivalente) resultando eficaz en la reduccin de shock
sptico a los 7 y 28 das, pero no reduce la mortalidad a 28 das
Administrar en bolus intravenoso o infusin continua durante 5 a 11 das.
Dosis baja de corticosteroides (<300 mg de hidrocortisona o equivalente)
NIVEL DE
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDACIN
ESTUDIO
1+ A ECA
CONCLUCIONES:
efectos ventajosos de dosis bajas de esteroides tenan una
alta probabilidad de dependencia de riesgo subyacente.
RECOMENDACIONES
DOSIS: 50 mg i.v. de hidrocortisona, cada 6 h durante 5 das, con disminucin progresiva de
la dosis durante 6 das ms.
Los resultados de este estudio no apoyan el uso de hidrocortisona en el shock sptico, slo
cuando la hipotensin no responde a una reanimacin adecuada de lquidos y la
administracin de vasopresores.
La hidrocortisona es preferible a la dexametasona
Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock: a retrospective observational study Hye Yun
Park1, Gee Young Suh1, Jae-Uk Song1, Hongseok Yoo1. Park et al. Critical Care 2012, 16:R3
EN ESTE ESTUDIO SE PUDO EXPLICAR PARCIALMENTE LOS RESULTADOS DE LO 2 ESTUDIOS
MULTICENTRICOS, RANDOMIZADOS Y CONTROLADOS SOBRE EL USO DE BAJAS DOSIS DE
CORTICOIDES.
EN EL ESTUDIO DE ANNANE ET AL. SE INICIO LA DOSIS BAJA DE CORTICOIDES DENTRO DE
LAS 8 HORAS DE INICIADO EL SHOCK SEPTICO, A DIFERENCIA DE QUE EN EL ESTUDIO
CORTICUS LA ADMINISTRACION DE CORTICOIDES FUE INICIADO A LA 72 HORAS DE
INICIADO EL SS.
ENTRE LOS EFECTOS ATRIBUIDOS A LOS CORTICOIDES EN DOSIS BAJAS SE ATRIBUYEN:
LA SENSIBILIZACION DE LA VASCULATURA VASOPRESORA
REDUCCION DE NIVELES DE CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS
PREVIENE LA INFLAMACION SISTEMICAS
Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock: a retrospective observational
study Hye Yun Park1, Gee Young Suh1, Jae-Uk Song1, Hongseok Yoo1. Park et al. Critical Care 2012, 16:R3
CONCLUSIONES
SE DEMOSTRO UNA ASOCIACION SIGNIFICATIVA ENTRE EL INICIO TEMPRANO DE BAJA
DOSIS DE CORTICOIDES Y DISMINUCION DEL PORCENTAJE DE LA MORTALIDAD EN
PACIENTES CON SHOCK SEPTICO.
EL TEMPRANO USO DE CORTICOIDES A LAS 6 HORAS DEL INICIO DE LA HIPOTENSIN EN
SEPSIS (SHOCK SEPTICO) REDUCE EL RIESGO DE MORTALIDAD POR 37% COMPARADO
CON EL INICIO TARDIO DE LA HIPOTENSIN EN LOS PACIENTES