Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre

Disciplina de Gentica Bsica

Doe n as Mi t oc ondr i ai s - uma Re i s o s o!r e M"RRF
#ucas $panem!erg
Manuela Mein%ardt Pei&oto
Marianne de Aguiar Possa
Ramiro Ronc%etti
'iara Bic%ara de (lieira
Porto Alegre) *+ de outu!ro de *,,-.
-. /ntroduo
A Epilepsia Mioclnica com Fibras Rotas Vermelhas (MERRF) uma doena
mitocondrial que junto com as outras citopatias mitocondriais constituem um grupo de doenas
de epress!o cl"nica heterog#nea decorrentes de altera$es do metabolismo energtico celular
(%)
&
Epilepsia mioclnica s!o con'uls$es peri(dicas incomuns inicialmente )ocais* progredindo a
contra$es musculares generali+adas e c"clicas
(,)
& Ao eletroence)alograma mostra descargas de
polipontas-ondas* sobretudo na regi!o occipital* com alentecimento progressi'o e um ritmo de
)undo desorgani+ado& A )orma!o de )ibras 'ermelhas rotas resulta da proli)era!o mitocondrial*
que ocorre em MERRF* e parece ser desencadeada por um desequil"brio entre a necessidade de
energia e a e)ici#ncia da oida!o.)os)orila!o da )ibra muscular
(/)
&
A mitocndria* organela respons0'el pela produ!o de energia arma+enada em tri)os)ato
de adenosina (A12)* atra's do processo de )os)orila!o oidati'a* possui 34A pr(prio
(34Amt)* que apresenta caracter"sticas pr(prias
(%* /* 5* 6* 7* 8* 9)
que ser!o desen'ol'idadas ao longo
do trabalho& As muta$es do 34Amt podem causar )alhas no processo de obten!o de energia
nas clulas* o que caracteri+a as doenas mitocondriais
(%* ,* 5* :)
& ;s tecidos mais acometidos s!o
aqueles com maior necessidade de A12 como por eemplo o sistema ner'oso central que
consome ,<= da produ!o corp(rea de A12
(5)
& As mani)esta$es mais comuns da doena podem
ser epilepsia mioclnica* ataia e nistagmo
(/)
& A epress!o )enot"pica da doena muito 'ari0'el
pois 34Amt mutado e normal coeistem na mesma clula (heteroplasmia) e a propor!o de
mutantes pode mudar em clulas-)ilhas durante a di'is!o celular
(/* 5)
&
;s de)eitos moleculares encontrados s!o basicamente rearranjos de grande escala
(dele$es e duplica$es)* deple!o e muta$es de ponto
(%)
&A maioria das muta$es de 34A em
ponto ocorrem em genes de R4A trnasportador (R4At)& 3entre elas* tal'e+ a mais estudada seja
,
a transi!o A> na posi!o 9/55 no gene de R4At de lisina (R4At
?@s
)* a muta!o que causa
MERRF
(%<)
& A maioria dos pacientes com MERRF apresentam essa muta!o* porm n!o
eclusi'a de MERRF
(/)
& Aomo o 34Amt est0 locali+ado no citoplasma sua herana n!o segue as
leis mendelianas* sendo herdado eclusi'amente atra's da linhagem materna mas ambos os
seos s!o a)etados igualmente
(/* 5)
&
As doenas mitocondrias s!o relati'amente no'as& ;s primeiros relatos dessas doenas
s!o da dcada de 7< mas somente na dcada de :< que hou'e maior a'ano nos mtodos
diagn(sticos mais e)icientes& 2ortanto* di)"cil a reali+a!o de pesquisas epidemiol(gicas
(%)
e
relatos de casos de grande amostragem&
; objeti'o deste trabalho reali+ar uma re'is!o bibliogr0)ica a respeito de MERRF e
doenas mitocondriais em geral* en)ocando principalmente aspectos genticos e as bases das
doenas& ;utros aspectos desen'ol'idos ser!o diagn(stico* aspectos cl"nicos e tratamento&
/
*. 0ist1rico
*.-.( 'ascimento da Medicina Mitocondrial 2-3+3--34*5
Em %:6:* os primeiros estudos bioqu"micos de uma organela celular )oram reali+ados
seguindo obser'a$es )eitas na beira do leito de um paciente com sintomas neurol(gicos nunca
antes 'istos& Aonstatado que tal paciente possu"a uma taa de metabolismo basal muito ele'ada*
partiu-se para a hip(tese de acometimento de mecanismos que regula'am o consumo de oig#nio
a n"'el celular& ;s estudos passaram a se concentrar na mitocndria do mBsculo esqueltico& Em
%:7<* estudos com ratos compro'aram que a mitocndria era respons0'el pela respira!o celular
e pela )os)orila!o oidati'a& ;bser'ou-se ainda* a importCncia da produ!o de A12 e sua rela!o
com a respira!o mitocondrial& Apesar desta estar normal* o A12 mostra'a-se em n"'eis muito
diminu"dos
(%%)
&
A microscopia eletrnica demonstrou acBmulo mitocondrial de di)erentes tamanhos em
clulas musculares& ;s achados bioqu"micos e estruturais da 3oena de ?DF1 ti'eram grande
impacto no desen'ol'imento das bases da pato)isiologia mitocondrial na dcada de 8<&
A presena de 34A na mitocndria )oi inicialmente mostrada em %:7/ por 4ass e 4asss
(%,)
em embri$es de galinhas&
*.*. ( Crescimento no Campo da Doena Mitocondrial
4o in"cio da dcada de 8<* constatou-se que as aberra$es na cadeia respirat(ria com ou
sem as altera$es estruturais na mitocndria encontradas na doena de ?DF1* tambm ocorriam
5
em outras miopatias& Em %:8< E %:8,* )oram noti)icadas doenas en'ol'endo sistema ner'oso
central e mBsculo esqueltico associadas a de)ici#ncias na cadeia respirat(ria& 4o ano seguinte*
)oram noti)icados os primeiros casos de de)ici#ncia isolada de carnitina muscular&
1ais descobertas cl"nicas )oram o ponto inicial para a r0pida epans!o da pesquisa da
pato)isiologia mitocondrial& Em %:9%* a sequF#ncia completa do 34A mitocondrial )oi
elucidada
(%/)
& Em %:99* uma re'is!o compreensi'a
(%5)
das bases bioqu"micas da doena
mitocondrial classi)icou mais de %,< entidades& 3esde ent!o inBmeras re'is$es passaram a
elucidar as altera$es* n!o apenas bioqu"micas* bem como estruturais e moleculares das doenas
mitocondriais& A idia de doena multissist#mica associada a um de)eito espec")ico na )un!o
mitocondrial* porm dependente de 'aria!o gentica e )atores ambientais* passou a ser aceita e
estudada mais pro)undamente&
*.6. Futuro
;s desa)ios para os que trabalham no campo das doenas mitocondriais incluem um
melhor entendimento da patog#nese inicial que atinge o 34A mitocondrial e* principalmente* o
desen'ol'imento de tratamentos e)eti'os& A produ!o de modelos animais com muta$es no
34A mitocondrial muito importante
(%6)
&
6
6. "pidemiologia
2ouco se sabe sobre a )reqF#ncia das doenas mitocondriais* em parte porque os primeiros
relatos de distBrbios desse grupo s!o da dcada de 7< ('er Gist(rico)& 4a 'erdade* somente na
dcada de :< que hou'e um a'ano na identi)ica!o* caracteri+a!o e classi)ica!o dessas
doenas por meios diagn(sticos mais e)icientes& Em estudo recente de ,<5 e pacientes reali+ado
no Hnstituto 4a+ionale 4eurol(gico IA& JestaK* em Mil!o* a )reqF#ncia de distBrbios
mitocondriais em rela!o aos de outros grupos de patologias neurometab(licas (doenas
lisossmicas de dep(sito* doenas dos peroissomos* acidBrias orgCnicas* por eemplo) )oi de
,6=& Goje* estima-se que a )reqF#ncia de doenas mitocondriais seja de aproimadamente
%L%<&<<< nascidos 'i'os* porm an0lises estat"sticas mais precisas da popula!o de'em ser )eitas*
buscando nBmeros mais recentes em di)erentes popula$es
(%)
&
7
7. Aspectos Gerais da Mitoc8ndria
7.-. A Mitoc8ndria
As mitocndrias s!o organelas encontradas em todas as clulas dos eucariontes e que t#m
a )un!o de trans)ormar a energia qu"mica dos metab(litos em energia )acilmente acess"'el M
clula
(,* 9* %7)
& Essa energia acumulada em compostos l0beis ricos em liga$es energticas* dos
quais o principal o tri)os)ato de adenosina (A12)* que prontamente cede sua energia quando a
clula necessita dela para trabalho* quer seja hosm(tico* mecCnico eltrico ou qu"mico& As
mitocndrias s!o organelas es)ricas ou alongadas* medindo de <*6 a %*< m de largura e at %<
m de comprimento& Nua distribui!o na clula 'aria* tendendo a se acumular no citoplasma onde
o gasto de energia mais intenso* por eemplo* no p(lo apical das clulas ciliadas ou na pea
intermedi0ria de espermato+(ides& A mitocndria constitu"da principalmente por prote"nas* e em
segundo lugar por lip"dios
(9)
& Eistem tambm pequena quantidade de R4A e 34A* sendo que a
mitocndria possui sistema gentico pr(prio
(%* ,* 5* 6* 7* 8* 9)
& Aomo quase todos os componentes
celulares* a mitocndria tem 'ida curta* sendo constantemente reno'ada& Eperimento )eitos em
clulas de )"gado de ratos mostram que a 'ida mdia das prote"nas mitocondriais de
aproimadamente %< dias
(9)
& As mitocndrias mostram* no microsc(pio eletrnico* uma estrutura
caracter"stica& Apresentam-se constitu"das por duas membranasL a eterna lisa* ao passo que a
interna apresenta in'agina$es que podem assumir a )orma de cristas ou tBbulos* que ser'em para
aumentar considera'elmente a super)"cie da membrana
(,* 9* %8* %9)
& A maior parte das mitocndrias
tem cristas no seu interior& Fa+em ece!o Ms das clulas que sinteti+am ester(ides* que
apresentam principalmente )orma$es tubulares* alm de cristas& Entre as cristas ou tBbulos da
8
mitocndria eiste uma matri+ amor)a* rica em prote"nas& Em muitos tipos celulares obser'am-se*
na matri+* grCnulos arredondados e eltron-densos* que s!o ricos em c0lcio e magnsio& Estes
est!o relacionados com a capacidade mitocondrial de concentrar c0tions
(95
.
As molculas energticas (glic"dios* lip"dios) s!o inicialmente degradadas no citoplasma e
a degrada!o continua nas mitocndrias pelas en+imas do ciclo do 0cido c"trico (Aiclo de Orebs)
e da )os)orila!o oidati'a* produ+indo 0gua* A;, e energia& Foram descritas pequenas part"culas
arredondadas de mais ou menos : nm de diCmetro* que se prendem por um pedBnculo M )ace
interna da membrana interna da mitocndria& N!o as part"culas elementares* que cont#m as
en+imas da )os)orila!o de A32 (di)os)ato de adenosina) trans)ormando-a em A12& As part"culas
elementares s!o constitu"das por '0rias prote"nas )ormando um compleo que apresenta ati'idade
A12 sintetase capa+ de )ormar A12 a partir de A32 e )(s)oro inorgCnico
(9* %8)
& A teoria mais aceita
sobre o )uncionamento das mitocndrias (teoria quimiosm(tica) admite que a s"ntese de A12
ocorre Ms epensas de um )luo de pr(tons atra's das part"culas elementares
(9* %8)
&
A quantidade de mitocndrias e o nBmero de cristas por organela s!o proporcionais ao
metabolismo das clulas& As que apresentam alto metabolismo* como o caso das clulas do
mBsculo estriado card"aco* t#m grande quantidade de mitocndrias* com ele'ado nBmero de
cristas dispostas compactamente&
(9)
As mitocndrias podem ter )un$es especiali+adas em tipos particulares de clulas& ;
ciclo da uria* por eemplo* a rota metab(lica central pela qual os mam")eros eliminam os
produtos )inais do metabolismo celular que contenham nitrog#nio& Esses produtos s!o ecretados
na urina na )orma de uria& En+imas da matri+ mitocondrial codi)icadas pelo nBcleo s!o
respons0'eis por '0rias etapas do ciclo& A s"ntese de uria ocorre somente em alguns tecidos*
como o )"gado* e as en+imas necess0rias s!o sinteti+adas e importadas para as mitocndrias
somente nestes tecidos& Adicionalmente* os compleos en+im0ticos respirat(rios da membrana
mitocondrial interna de mam")eros cont#m '0rias subunidades proticas* que s!o tecido-
espec")icas e codi)icadas pelo nBcleo* acreditando-se que atuem como reguladoras do transporte
de eltrons& Assim* alguns seres humanos com certa doena muscular gentica apresentam uma
subunidade de)ecti'a na citocromo-oidaseP como o subunidade espec")ica Ms clulas
9
musculares esquelticas* as suas outras clulas* incluindo as clulas musculares card"acas*
)uncionam normalmente* permitindo aos indi'"duos sobre'i'erem
(8)
&
7.*. (rigem da Mitoc8ndria
; car0ter peculiar do sistemas genticos das mitocndrias sugerem que elas e'olu"ram*
assim como o cloroplasto* de bactrias endocitadas h0 mais de um bilh!o de anos& 3e acordo com
essa hip(tese endossimbi(tica* as clulas eucari(ticas iniciaram suas eist#ncias como
organismos anaer(bicos* sem mitocndrias ou cloroplastos* e ent!o estabeleceram uma rela!o
endossimbi(tica com uma bactria* cujo sistema de )os)orila!o oidati'a )oi sub'ertido pelas
clulas para seu pr(prio uso& ; e'ento endoc"tico que le'ou ao desen'ol'imento das
mitocndrias presumi'elmente ocorreu quando o oig#nio entrou na atmos)era em quantidades
substanciais* h0 cerca de %*6 %<
:
anos* antes que animais e plantas tenham surgido
(8* %:)
&
Dma 'e+ que a maioria dos genes codi)icantes das atuais prote"nas mitocondriais est0 no
nBcleo celular* parece claro que uma etensa trans)er#ncia de genes ocorreu do 34A das
organelas para o 34A nuclear durante a e'olu!o eucari(tica& Hsso eplicaria porque alguns
genes nucleares codi)icantes de prote"nas mitocondriais assemelhan-se a genes bacterianosL a
seqF#ncia de amino0cidos da en+ima mitocondrial seperxido dismutase de pintos* por eemplo*
assemelha-se muito mais M en+ima mitocondrial M en+ima bacteriana correspondente do que a
outras en+imas super(ido dismutases encontradas no citosol da mesmo clula eucari(tica& ;utra
e'id#ncia de que tais trans)er#ncias de 34A tenham ocorrido durante a e'olu!o 'em da
descoberta de que algumas seqF#ncias n!o-codi)icantes do genoma nuclear parecem ser de
origem mitocondrial recenteP elas parecem ter se integrado ao genoma nuclear como I34A
lioK
(8)
& ; mais pro'0'el que as mitocndrias sejam descendentes de um tipo particular de
bactria pBrpura )otossinteti+ante que perdeu a habilidade de condu+ir a )otoss"ntese* tendo
remanescido com somente uma cadeia respirat(ria& 4!o est0 claro* entretanto* se as mitocndrias
se originaram a partir de um Bnico e'ento endoc"tico* pois algumas das caractr"sticas das
mitocndrias de proto+o0rios* por eemplo* di)erem o su)iciente das mitocndrias animais e
'egetais para sugerir uma origem tambm di)erente
(8)
&
:
Negundo a hip(tese endossimbi(tica* um sistema gentico pr(prio para as mitocndrias
pode ser eplicado por conting#ncias e'oluti'as& Hsso signi)icaria que o processo pelo qual os
endossimbiontes trans)eriram a maior parte dos seus genes para o nBcleo (mais de :< prote"nas
mitocondriais s!o codi)icadas por genes nucleares
(5* 8)
terminou antes que ti'esse completo& As
trans)er#ncias seguintes de'em ter sido descartadas pelas altera$es recentes do c(digo gentico
mitocondrial* que tornou os genes mitocondriais n!o-)uncionantes quando trans)eridos para o
nBcleo
(8)
&
7.6. A Fos9orilao (&idatia
Aomo j0 'isto* as mitocndrias t#m a )un!o de trans)ormar a energia qu"mica dos
metab(litos em energia )acilmente acess"'el M clula
(,* 8* 9)
& Assim* membrana mitocondrial interna
pode ser separada em cinco compleos en+im0ticos respons0'eis pela )os)orila!o oidati'a
mitocondrial* chamados compleos H* HH* HHH* HV e V (Quadro %)* compostos por subunidades
respons0'eis pelo transporte de eltrons atra's da membrana intramitocondrial
(%* ,* 7* %8* ,<)
&
;s compleos respirat(rios cont#m ainda subunidades que s!o codi)icadas pelo 34A
nuclear* as quais s!o sinteti+adas nos ribossomos citoplasm0ticos e* depois* importadas para as
mitocndrias* onde '!o ser conjugadas com as subunidades codi)icadas pelo mt34A nas
respecti'as holoen+imas
(%*5* 8)
&
Negundo a hip(tese quimiosm(tica (hip(tese de Mitchell)* a energia li're gerada pelo
transporte de eltrons pela cadeia respirat(ria usada para produ+ir A12 a partir de A32 R 2i
(,* 9*
%8)
& ; compleo H remo'e eltrons do 4A3G enquanto o compleo HH coleta eltrons do succinato&
Ambas as en+imas* ent!o* transportam os eltrons para a coen+ima Q (AoQ)& 3a AoQ* os eltrons
circulam atra's do compleo HHH para o citocromo c* em seguida para o compleo HV* e
)inalmente o oig#nio produ+ 0gua
(,* 7)
& Esta necessidade de oig#nio torna o processo de
transporte de eltrons uma cadeia respirat(ria* a qual responde pela maior parte da utili+a!o
corporal de oig#nio
(%8)
& A energia gerada liberada por esta cadeia transportadora de eltrons*
sendo usada para a bomba de pr(tons por intermdio da membrana mitocondrial interna* criando
um gradiente eletroqu"mico& Este gradiente utili+ado pelo compleo V como uma )onte de
%<
energia potencial para condensar A32 e 2i e )abricar A12& ; A12 )ormado ent!o trocado por
A32 atra's da membrana mitocondrial interna pelo transportador de adenina nucleot"dio* sendo
que o A32 pode ser ressinteti+ado em A12
(,* 7* %8)
&
Quadro%L Aompleos en+im0ticos que comp$em a cadeia respiraria mitocondrial
Comple&o "n:imtico ';mero de $u!unidades
'ucleares
';mero de /denti9ica<es das
$u!unidades Mitocondriais
H (4A3G) - coen+ima Q (ido-
redutase
Aproimadamente 5< 8 (43%* 43,* 43/* 435*
435?* 436* 437)
HH - succinato desidrogenase-
AoQ-(ido-redutase
5 <
HHH - coen+ima Q citocromo A-
(ido-redutase
%% % (citocromo b)
HV - citocromo c oidase ou
A;S
%/ / (A;SH* A;SHH* A;HHH)
V - A12 sintetase %5 , (A12ase 7 e 9)
1. (Adaptado de Souza AFM, Giugliani R. Doenas Mitocondriais. n! "ara#us$ans#i %. Doenas Gen&ticas em
'ediatria. %d. Guana(ara )oogan, R*'p! 1+,-1,., /001.1.
7.7. D'A e 0erana Mitocondrial
As mitocndrias t#m suas pr(prias molculas de 34A* ocorrendo em '0rias c(pias por
organela e consistindo de %7&67: pares de bases dispostos em uma molcula bi)ilamentar
circular
(%* ,* 5* 6* 7* 8* ,<)
& A transcri!odo 34A mitocondrtial (mt34A) ocorre nas mitocndrias*
independentemente do nBcleo
(5)
& As molculas de mt34A contm /8 genes
(%)
que codi)icam
codi)icam , R4As ribossmicos* ,, R4As transportadores e %/ R4N mensageiros (R4Am) que
s!o tradu+idos em %/ polipept"dios en'ol'idos na )os)orila!o oidati'a
(%* ,* 5* 7* 8* %:* ,<* ,%)
(outros :<
ou mais genes do 34A nuclear tambm codi)icam polipept"dios que s!o transportados para as
mitocndrias para participar da )os)orila!o oidati'a)
(%* 5* 8)
& Essas prote"nas codi)icadas s!o
essenciais componentes de 5 dos 6 compleos respons0'eis pela )os)orila!o oidati'a
mitocondrial
(%* ,* 7)
& ; compleo HH )ormado eclusi'amente por subunidades codi)icadas pelo
34A nuclear (n34A)
(%)
& ; genoma mitocondrial compacto e sem "ntrons
(%* 8)
&
%%
A segrega!o e transmiss!o do genoma mitocondrial em humanos comp$em-se de
complicados processos* que s!o particularmente importantes na compreens!o da herana e
anormalidades cl"nicas das doenas mitocondriais
(6)
&
A gentica do mt34A possui marcantes di)erenas com a dos cromossomos nucleares
(Quadro ,)& Em primeiro lugar* ao contr0rio do 34A nuclear* o mt34A herdado
eclusi'amente atra's da linhagem materna
(%* 5* 8* %8* %9)
* n!o seguindo os princ"pios da gentica
mendeliana* mas sim os da gentica das popula$es
(,,)
& ; +igoto s( possui mitocndrias
pro'enientes do ('ulo* que possui cerca de %<<&<<< c(pias de 34A* uma 'e+ que os
espermato+(ides s( possuem algumas molculas de 34Amt (cerca de %<< c(pias)
(%7* ,,)
que n!o
entram no o'(cito
(%* 5* 8* %8* %9)
& A quest!o ainda contro'ersa* 'isto que um pequeno nBmero de
molculas de mt34A paterno pode escoar at o +igoto
(6* %7)
*sendo dilu"da ou eclu"da por
mecanismos ainda desconhecidos
(%* %7)
& 2ara )ins did0ticos* podemos considerar que a maioria das
altera$es patog#nicas no mt34A tem associa!o com hereditariedade materna* ou seja* as m!es
transmitem a de)ici#ncia para toda a sua descend#ncia* mas somente as )ilhas transmitir!o a
doena adiante
(%* 5* 6)
& Entretanto* ao contr0rio de muta$es de ponto no R4Amt* transmitidas
maternamente* mBltiplas dele$es s!o transmitidas como herana autossmica dominante ou*
mais raramente* autossmica recessi'a& Essas desordens de herana mendeliana t#m sido
descritas como de)eitos na sinali+a!o intergenmica* isto * muta$es nos genes nucleares que
predisp$em a rearranjos no 34Amt
(,/)
&
Dm segundo aspecto da gentica do mt34A que cada clula humana possui centenas de
mitocndrias* e cada uma contm muitas molculas de mt34A
(%* ,* 7* %9)
& ; nBmero de molculas
de 34Amt por clula 'aria considera'elmente* mas clulas som0ticas mononucleares contem
tipicamente na ordem de %<<< a 6&<<< c(pias
(6* %7)
& 3urante a di'is!o celular* a mitocndria
distribu"da randomicamente para as clulas-)ilhas* que* em condi$es normais* s!o compostas por
uma Bnica espcie de 34Amt* situa!o chamada de homoplasmia
(%* ,* 6* %7* ,,)
& 2orm* com uma
alta taa de di'is$es e muta$es* podem coeistir* dentro da mesma clula* molculas normais e
molculas mutadas* condi!o denominada de heteroplasmia
(%* ,* 5* 6* %7* ,,)
&
3e'ido a poliploidia mitocondrial durante a meiose* ocorre uma distribui!o aleat(ria do
34Amt mutado pelas clulas-)ilhas durante cada di'is!o celular* )enmeno conhecido como
%,
segrega!o mit(tica
(%* /)
& As mudanas na propor!o de alelos mutantes podem ocorrer por
'aria!o aleat(ria (id#ntico ao conceito de deri'a gentica) ou de'ido a uma 'antagem seleti'a
(por eemplo* dele$es produ+em uma molcula de 34Amt mais curta que pode replicar mais
rapidamente que uma molcula inteira)&
(5)
A heteroplasmia do 34Amt uma causa importante de epressi'idade 'ari0'el das
doenas mitocondriais& Quanto maior a propor!o de molculas mutantes de 34Amt* mais gra'e
ser0 a epress!o da doena
(5)
* denotando a eist#ncia de um limiar de epress!o
(%)
& A epress!o
)enot"pica de uma muta!o mitocondrial tambm depende da nature+a da muta!o* da sua
distribui!o tecidual* bem como da necessidade energtica do (rg!o no qual ocorre o dano
molecular& 2or eemplo* mBsculo* crebro* olhos e cora!o s!o mais 'ulner0'eis* pois dependem
mais da energia gerada na mitocndra& >enes nucleares* polimor)ismos mitocondriais* bem como
idade* seo* )atores ambientais* apesar de pouco estudados* tambm t#m um papel na epress!o
)enot"pica das muta$es do 34Amt
(%)
&
;utra di)erena que* ao contr0rio do genoma nuclear* que organi+ado linearmente
(,5)
* o
genoma mitocondrial se disp$e em molcula circular
(%* ,* 5* 6* 7* 8)
& 1ambm destaca-se a aus#ncia de
"ntrons* presentes no 34A nuclear
(%* 5* 8* %:)
& Alm disso* em contraste com o 34A nuclear* ambos
os )ilamentos do 34A s!o transcritos e tradu+idos& T0 no c(digo gentico* o 34Amt di)ere do
c(digo uni'ersal em muitos aspectosL D>A (epresso* habitualmente* em termos de c(digo do
R4Am) codi)ica tripto)ano e n!o trmino& ADA codi)ica metionina* e n!o isoleucinaP A>A e
A>> s!o de trmino e n!o c(dons de arginina& Alm disso* as terceiras posi$es - que s!o a
principal )onte de redundCncia do c(digo - mais )reqFentemente s!o A e A (e menos > ou 1) que
no genoma nuclear
(%9)
&
A taa de muta!o do 34Amt cerca de de+ 'e+es maior que a do 34A nuclear& Hsto
causado pela )alta dos mecanismos de reparo do 34A no 34Amt* e tambm possi'elmente pelos
danos causados pelos radicais li'res de oig#nio liberados durante o processo de )ors)orila!o
oidati'a
(5* %8)
&
%/
Quadro ,L 2rincipais di)erenas entre o 34A mitocondrial e o 34A nuclear
D'A mitocondrial D'A nuclear
Aircular ?inear
Nem "ntrons Aom "ntrons
Gerana maternal Gerana mendeliana
%7&67: pares de bases 8 bilh$es de pares de bases
/8 genes %<<&<<< genes
7.+. =ranscrio e Replicao do D'Amt
A transcri!o da cadeia pesada (2-strand) inicia no promotor de cadeia-G (GN2) e
procede em sentido anti-hor0rio comeando com os , R4As ribossomais* e inclui %, R4As
mensageiros que codi)icam prote"nas da )os)orila!o oidati'a* assim como %5 R4As
transportadores& A transcri!o de cadeias le'es (3-strand) inicia no promotor de cadeia le'e
(?N2) e procede em sentido hor0rio* comeando com primers de R4A para replica!o e* ap(s a
ala 3* codi)icando 9 dos ,, R4As transportadores e % R4A mensageiro& Aadeias longas de
R4A policistrnicas s!o )ormadas e subseqFentemente cli'adas precisamente em espcies
separadas de R4A
(,%)
&
Quadro /L 2rodutos da 1ranscri!o >enmica Mitocondrial
=ranscrio da Cadeia #ee =ranscrio da Cadeia Pesada
2rimers de R4A , R4As ribossomais (%,s e %7s)
9 R4As transportadores (2* E* N* U* A* 4* A* Q) %5 R4As transportadores (F* V* ?* H* M* V* 3*
O* >* R* G* N* ?* 1)
% R4A mensageiro (437) %, R4As mensageiros
A replica!o de R4Amt requer primers de R4A sinteti+ados ao longo do promotor de
cadeia& As c(pias das cadeias s!o replicadas como as cadeias progenitoras* sendo as molculas-
)ilhas liberadas como c"rculos li'res& A no'a molcula de 34Amt de cadeia dupla )ormada pela
%5
remo!o dos primers de R4A* introdu!o de anis super-helicais e )echamento do c"rculo& 4a
tradu!o* os %/ genes codi)icadores de prote"na compreendemL complexo ou 4AD2
desidrogenase! 8 subunidades (43%* 43,* 43/* 435* 435?* 436* 437)P compexo !
citocromo bP complexo 5 ou citocromo c oxidase! subunidaades H* HH* e HHHP e complexo 5 ou A6'
sintetase! subunidades 7 e 9&;s ,, genes de R4A para ,< amino0cidos compreendemL cadeia
le7e! prolina* 0cido glutCmico* serina* tirosina* ciste"na* asparagina* alanina* glutaminaP cadeia
pesadaL )enilalanina* 'alina* leucina* isoleucina* metionina* tripto)ano* 0cido asp0rtico* lisina*
glicina* arginina* histidina* serina* leucina* treonina
(,%)
.
%6
+. Doenas Mitocondriais
+.-. "tiologia
; grupo de doenas relacionado as altera$es nas mitocndrias* podem ter uma origem
ligada M de)eitos na estrutura gentica do 34A mitocondrial (eclu"dos* aqui os de)eitos no 34A
nuclear que ir0 le'ar* posteriormente as muta$es no 34A mitocondrial* e* da mesma )orma* os
de)eitos da sinali+a!o intergenmica) e a )atores eternos& Nendo aqueles muito mais )reqFentes
que estes& Algumas outras causas* entretanto* podem ser citadas como poss"'eis causas de
muta$es no 34A mitocondrial porm* ainda de'em ser elucidadas&
+.*. De9eitos Genticos
A doena mitocondrial quando originada eclusi'amente do 34A mitocondrial
propriamente dito* pode ser resultada de muta$es de ponto ou rearranjos de grande escala
(dele$es e duplica$es)L
3ele!o E a perda de um segmento cromossmico* resultando em desequil"brio do
cromossomoP
3uplica!o E originada* )reqFentemente* de um Icrosing-o'erK desigual resultando* tambm
em um desequil"brio cromossmicoP
Muta$es de 2onto E substitui!o de um Bnico nucleot"dio numa seqF#ncia de 34A* podendo
alterar o c(digo de uma trinca de base e le'ar M substitui!o de um amino0cido por outro no
produto g#nico
(,5)
&
As muta$es mais )reqFentes em determinado gene do 34A mitocondrial 'ariam
con)orme a doena (Quadro 5)&
%7
Quadro 5& Aspectos cl"nicos e moleculares de algumas doenas mitocondriais
Doenas Caracter>sticas Cl>nicas Gene Mitocondrial Muta<es
Atro)ia (ptica
heredit0ria de ?eber
ME?AN
MERRF
;)talmoplegia
eterna progressi'a
Miopatia com
cardiomiopatia
hipertr()ica
3iabete com Nurde+
2erda 'isual (central) na
segunda ou terceira dcada de
'ida
AVAs antes dos 5< anos*
dem#ncia* enaqueca*
con'uls$es
Epilepsia mioclnica* ataia*
miopatia* neuropatia* dem#ncia
2tose* )raque+a dos mBsculos
etra-oculares e membros
Fraque+a muscular* miopatia
3iabetes melito HH* surde+
neurossensorial
43%* 435* 437
R4At
leu(DDR)
R4At
l@s
R4At
Asn
R4At
Hle
R4At
leu(DDR)
3e pontoL /57< A*
%%889

A* %5595A
3e pontoL /,5/ >*
/,8%
3e pontoL 9/55>
9/67A
3e pontoL 67:,>
3ele$es mBltiplas
3e pontoL 5/%8>*
5,7:>
3e pontoL /,5/>*
3ele$es e
3uplica$es do
34A mitocondrial
(Adaptado li7remente de "ara#us$ans#i, %7erson 8 Doenas gen&ticas em pediatria9 %d Guana(ar )oogan, R*
/0011
As muta$es no 34A mitocondrial podem ocorrer em clulas som0ticas ou germinati'as&
4os casos de muta$es em clulas da linhagem som0tica* h0 uma not0'el rela!o entre grau de
muta!o (tanto muta$es de ponto como rearranjos de grande escala) e idade do paciente
acometido& Muta$es em tais clulas s!o causadas* pro'a'elmente* pelo e)eito direto dos radicais
oig#nio* con)orme discutido posteriormente& Assim* quanto mais 'elho o indi'"duo* maior a
%8
probabilidade de apresentar muta$es nas clulas som0ticas* de maneira su)icientemente
epressi'a a ponto de apresentar alguma epress!o )enot"pica
(7)
&
Enquanto muta$es som0ticas determinam o tempo e a progress!o da doena
mitocondrial* muta$es no 34A mitocondrial herdado de)inem a nature+a e a se'eridade das
mani)esta$es cl"nicas& Assim* a 'aria!o gentica em clulas da linhagem germinati'a produto
tanto de no'as quanto de antigas muta$es* que agiram na sele!o de um mesmo organismo
(7)
&
2ortanto* a maioria das mani)esta$es polim(r)icas que eistem na popula!o* ocorreram
h0 muito tempo e* desde ent!o* segregaram-se para $omoplasmia& Aontrastando com esta
obser'a!o* di'ersas muta$es deletrias se'eras s!o eliminadas atra's da sele!o natural* na
)orma de doenas incompat"'eis com a 'ida ou com a reprodu!o da espcie
+.6. Fatores "&ternos
Embora sejam inBmeros os )atores eternos apontados como poss"'eis causadores de
doenas mitocondriais* poucos apresentam eplica$es cient")icas plaus"'eis& 3entre eles* est0 o
tratamento para o V"rus da N"ndrome da Hmonode)ici#ncia Adquirida (AH3N)&
A replica!o do 34A mitocondrial promo'ida pela 34A-polimerase P esta en+ima* por
sua 'e+* inibida pelos inibidores da transcriptase re'ersa& As drogas utili+adas no tratamento da
AH3N* por atuarem de tal )orma* podem indu+ir uma dele!o no 34A mitocondrial* resultando
em de)eitos na cadeia respirat(ria e na )os)orila!o oidati'a& 1ais e)eitos )oram inicialmente
obser'ados em pacientes tratados com Wido'udina* que desen'ol'eram miopatia com )ibras
'ermelhas rotas e baios n"'eis de 34A mitocondrial& Ainda* corroboram estudos que relacionam
lipodistro)ia como e)eito ad'erso do tratamento para AH3N* bem como sinal de doena
mitocondrial
(%6)
&
+.7. Relao com /n9ec<es
Em estudo recente
(%6)
obser'ou-se uma alta )reqF#ncia de in)ec$es de repeti!o do trato
genito-urin0rio e respirat(rio* em pacientes portadores de doenas mitocondriais& A maioria dos
%9
epis(dios neurodegenerati'os clinicamente importantes associados com doenas mitocondriais
ocorreram durante ou logo ap(s epis(dios de in)ec$es comuns como otite mdia* sinusite e
gastroenterite&
A hip(tese apresentada a eist#ncia de uma rela!o entre as citocinas de de)esa do
organismo e a apoptose da mitocndria& Entretanto* o mecanismo espec")ico continua
desconhecido* o que requer maiores in'estiga$es sobre o assunto
(%6)
&
%:
4. Gentica de M"RRF
4.-. "tiologia
3entre as 6< muta$es em ponto do 34A mitocondrial (34Amt) j0 reportadas* que
causam doena em humanos* /6 ocorrem em genes de R4At& 3entre elas* tal'e+ a mais estudada
seja a transi!o A> na posi!o 9/55 do gene do R4At
?@s (%)
* muta!o que ocorre na maioria
dos pacientes com MERRF(9< a :<= dos casos)* altamente espec")ica para esta doena mas n!o
eclusi'a
(,* /* %<* * ,/* ,7* ,8)
& Muitos dos casos restantes s!o de'idos a uma transi!o 1A na regi!o
9/7/ do mesmo gene&
(,* :)
& Ambas as muta$es s!o consistentemente heteropl0smica em pacientes
e nunca )oram encontradas em controles&
(,)
;utra muta!o ocorre no gene R4At
?eu
* uma
transi!o A> na regi!o /,5/ que usualmente ligada M Ence)alopatia Mitocondrial* Acidose
?0tica e Acidente Vascular Aerebral (ME?AN)* outra doena mitocondrial&
(:)
Eiste ainda um
relato de )am"lia com MERRF que carrega'a uma muta!o no mesmo gene no nucleot"deo
9/67
(,9)
e casos de muta!o na regi!o /,5/ do gene de R4At
?eu(DDR)
* a Bltima apresentando
sintomas mistos de MERRF e o)talmoplegia progressi'a eterna&
(,:)
Recentemente )oram descobertas outras muta$es relacionadas ao MERRF* uma transi!o
>A na regi!o 9/7/ no gene R4At
?@s
e uma transi!o A> na regi!o 9,:7 no gene R4At
?@s
*
que ocorre em associa!o com a muta!o >9/7/A an0lise de )ibras musculares mostrou n"'eis
signi)icati'amente aumentados de genomas >9/7/A em citocromo c oidase-negati'as
(indicati'o de MERRF) do que em )ibras normais* e n"'eis quase homopl0smicos da muta!o
A9,:7> em ambas as )ibras& As duas muta$es n!o )oram encontradas em controles& A muta!o
,<
>9/7/A dita patog#nica e a co-ocorr#ncia com muta!o A9,:7> de pouco claro signi)icado e
um raro polimor)ismo&
(/<)
& A )igura a seguir mostra as muta$es citadas no R4At
?@s
L
Fig&%& Representa!o esquem0tica do R4At
?@s
mitocondrial* mostrando
a posi!o das muta$es e a ala uni'ersal 1A* onde ocorre a muta!o
A9/55>&(Adaptado de Arenas T* Aampos MN* Jornstein M3 et al. A
double mutation (A9,:7> and >9/7/A) in the mitochondrial 34A
tR4A ?@s gene associated Xith m@oclonus epileps@ Xith ragged-red
)ibers& 4eurolog@ 6,L/88-/9,* %:::&
4.*. Bases Moleculares
A muta!o A9/55> no gene de R4At
?@s
causa uma termina!o prematura da tradu!o em
cada ou perto de cada c(don de lisina* sendo a de)ici#ncia na aminoacila!o do R4At
?@s
(em
geral* de 6< a 7<=) a principal causa do )enmeno
(:* ,:* /<)
& Esse )enmeno le'a a uma se'ero
de)eito na s"ntese proteica mitocondrial * que )oi encontrado associado M muta!o A9/55> em
mioblastos e )ibroblastos de mBsculo esqueltico de pacientes
(,)
&G0 acBmulo de pept"deos
mitocondriais truncados pelo trmino prematuro da tradu!o a)etando pre)erencialmente
,%
-- --
A l a T C
-- -
-
-
T T C T C
A A G A G
5 A
C - G
A - T
C - G
T - A
G - C
T - A
A - T
T - A
T - A
A - T
A - T
C - G
A T C G
T A G C
T
T
T
T
T
T
T
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
G
C
C C
C
C
C
.
.
8 3 4 4 G
8 3 6 3 A
G 8 2 9 6
polipept"deos maiores
(,* :)
& A diminui!o da s"ntese proteica le'a a um d)icit geral na taa de
respira!o mitocondrial e do consumo de oig#nio em clulas e tecidos
(:)
&
Dm e)eito da muta!o na acur0cia do processamento do transcrito policistrnico do qual o
R4At ?@s deri'ado )oi estudado pelos resultados de an0lise de R4A gel-blot& Ambos o R4Am
maduro correspondente aos genes adjacentes e o R4At
?@s
eram do tamanho correto em mutantes&
Entretanto* o mesmo tipo de an0lise re'elou que o n"'el do R4At
?@s
em mitocndrias mutantes
esta'a diminu"do em %9 a /6=& E ainda* usando condi$es de isolamento e eletro)orese que
detecta a liga!o amino0cido e R4At* )oi encontrado que a propor!o de R4At
?@s
que )oi mutado
esta'a diminu"da em clulas mutantes em /< a 5<=& Em resumo* a combina!o dos dois )atores
(quantidade e e)ici#ncia da aminoacila!o) produ+ um n"'el de l@sil-R4At
?@s
6< a 7<= menor em
clulas mutantes do que em controles&
(%<)
4o caso do polipept"deo menos a)etado na sua taa de s"ntese* 437* que possui apenas
dois res"duos de lisina* a taa de )orma!o da prote"na madura em clulas com :9= de R4At
?@s
mutado* )oi de apenas 5<= em rela!o M linhagem celular controle& Y impro'0'el que a pequena
quantidade de gene R4At ?@s normal poderia contar com a s"ntese de prote"na obser'ada nessas
clulas& Essas clulas eram capa+es de incorporar /G-lisina em '0rios produtos de tradu!o
mitocondrial eceto 435?* que n!o tem c(don de lisina na sua matri+ de leitura& Esses resultados
indicam um )uncionamento substancial do R4At mutante na elonga!o e tambm sua capacidade
de n!o incorporar res"duos de lisina em c(dons de outros amino0cidos ou outros amino0cidos em
c(dons de lisina&
(%<)

Assim como a muta!o na posi!o A9/55> do MERRF* uma muta!o na posi!o 9/67 no
gene R4At
?@s
produ+ uma tradu!o anormal do tamanho do produto R4At alterado& Alm dessas
, muta$es no R4At
?@s
* nenhuma outra muta!o mitocondrial no R4At tem causado trmino
prematuro da tradu!o& 2ortanto* no sistema mitocondrial humano* c(dons de lisina parecem ser
os Bnicos que t#m habilidade de causar trmino prematuro da tradu!o quando o suprimento de
R4At carregado baio&
(%)
,,
4.6. Bases Bio?u>micas e Fisiopatol1gicas
An0lise en+im0tica do material da bi(psia muscular de pacientes com MERRF re'elou
ati'idades redu+idas de en+imas da cadeia respirat(ria& Especialmente a)etadas s!o a 4A3G
desidrogenase* ou compleo H* que contm 8 subunidades sinteti+adas na mitocndria* e a
citocromo c oidase* ou compleo HV* que contm / dessas subunidades
(:* %<)
& A A12 sintase e o
compleo HHH s!o geralmente menos a)etados
(:)
& Entretanto tem-se encontrado resultados
inconsistentes nos estudo bioqu"micos musculares* incluindo de)eitos do compleo HHHP
compleos HH e HVP compleos H e HVP compleos H* HHH e HVP ou apenas comleo HV&
(/)
;s e)eitos da muta!o na s"ntese proteica da mitocndria re'elou que alm das %/
prote"nas normalmente sinteti+adas na mitocndria* '0rios pept"deos anormais eram tambm
produ+idos& E ainda* a taa dos %/ produtos de tradu!o normais em clulas mutantes era
considera'elmente diminu"da* um achado n!o surpreeendente* considerando que a muta!o
ocorreu em um gene de R4At& 2olipept"deos com um grande nBmero de res"duos de lisina t#m
apenas uma pequena probabilidade de serem completos& 1r#s subunidades do compleo H e uma
subunidade do compleo HV t#m %< res"duos de lisina e eram sinteti+ados em %<= da taa normal
em clulas com R4At mutantes* o que eplica o grande de)eito respirat(rio e bioqu"mico
obser'ados em bi(psias musculares de pacientes com MERRF&
(%<)
3urante a respira!o aer(bica normal a mitocndria consome ;, e )orma 0gua& 3urante
esse processo* 5 eltrons s!o adicionados e a energia liberada conser'ada em )orma de A12& ;s
oidantes qu"micos* -;, e E;G s!o produtos normais do processo oidati'o& Entidades com
eltrons n!o pareados e com propriedades reati'as s!o denominadas radicais& Esses radicais
podem ser prejudiciais quando produ+idos em grande quantidades e n!o neutrali+ados pelos
antioidantes (super(ido dismutase* catalase* glutatati!o peroidase* 'itamina E* coen+ima Q*
caroten(ides* 'itamina A)& Esse processo pode le'ar ao dano de lip"dios de membranas celulares*
34A* prote"nas e outras macromolculas&
(%%)
1em sido proposto que muta$es no 34Amt e mudanas na bioenergtica celular
contribuem para o processo de en'elhecimento e ao desen'ol'imento de doenas degenerati'as&
A capacidade de )os)orila!o oidati'a diminui com a idade de'ido ao acBmulo de 34A
mitocondrial e.ou nuclear de)eituoso& A produ!o de A12 pode cair abio do n"'el cr"tico de
,/
)uncionamento da clula& Alm disso* a concentra!o de R4Am e R4Ar mitocondrial diminui
com a idade em cora!o e crebro de ratos e est0 associada com diminui!o de 6<= da taa de
transcri!o& Aomo sinal do en'elhecimento* o nBmero de )ibras dos mBsculos esquelticos e
card"aco citocromo c oidase negati'as aumentam com a idade* e a ati'idade en+im0tica dos
compleos H e HV diminuem progressi'amente no mBsculo esqueltico humano e )"gado& Alm
disso* e'id#ncias t#m sido apresentadas para mudanas relacionadas M idade nos n"'eis de
coen+ima Q em di'ersos tecidos humanos e de ratos&
(%%)
A )al#ncia de (rg!os em uma doena com d)icit na )os)orila!o oidati'a est0
relacionada M maior ou menor necessidade de A12 do tecido& 4esses casos os (rg!o mais a)etados
s!oL sistema ner'oso central (N4A)* mBsculo esqueltico* rim* )"gado* retina e ilhotas
pancre0ticas
(%%)
& 4o MERRF* as mani)esta$es cl"nicas s!o principalmente relacionadas M )al#ncia
de tecidos ner'oso e muscular&
(/%)
; N4A obtm sua energia quase eclusi'amente da )os)orila!o oidati'a e consome uma
grande quantidade de oig#nio& ; per(ido de hidrog#nio produto de '0rias en+imas de
importCncia no N4A e da autooida!o de di'ersas substCncias end(genas& Qualquer distBrbio no
equil"brio entre oida!o e antioida!o no N4A pode comprometer a e)ici#ncia do transporte de
eltrons& Hsso poderia diminuir a disponibilidade de )un$es celulares como as do canais de O
A12-dependente* bombas de Aa* bombas de 4a.O* eocitose e '0rios processos de )os)orila!o&
;utro poss"'el processo que le'a ao stress oidati'o no N4A poderia en'ol'er o
neurotransmissor ecitat(rio glutamato& Ati'a!o de receptores de glutamato em culturas de
tecido le'a a um desbalano na oida!o.antioida!o* oque pode acompanhar um dano
acumulati'o ao 34A* prote"nas e lip"dios e e'entualmente M degenera!o neuronal&
(%%)
Nabe-se
que no mecanismo das con'uls$es* participam as sinapses ecitat(rias que empregam glutamato e
0reas de morte celularpode desen'ol'er sinapses hiperecit0'eis no'as que s!o capa+es de gerar
con'uls$es&
(/)
4o mBsculo esqueltico* a proli)era!o mitocondrial le'a M )orma!o de )ibras 'ermelhas
an)ractuosas parece ser desencadeada por um desequil"brio entre a necessidade de enregia e a
e)ici#ncia da oida!o. )os)orila!o da )ibra muscular&
(/)
,5
Muta$es deletrias do 34Amt apresentaria* como seu Bltimo e)eito* uma diminui!o da
produ!o de A12& 4esse sentido* uma das mais intrigantes quest$es como uma espec")ica
muta!o de ponto produ+ uma perda de )un!o celular em um tecido espec")ico causando uma
doena di)erente da causada por outra muta!o do 34Amt&
(%<)
4.7. 0erana
A muta!o >9/55A classi)icada como uma muta!o do 34Amt moderadamente
deletria* portanto com se'eridade moderada dos sintomas& Dma muta!o moderadamente
deletria apresenta progn(stico pior do que muta$es menos deletrias e mais rapidamente
eliminada por sele!o& N!o* portanto* muta$es relati'amente recentes* que aparecem em
di)erentes hapl(tipos de 34Amt* e s!o )reqFentemente heteropl0smicas&
(7)
genes nucleares*
polimor)ismos mitocondriais* idade* seo e )atores ambientais* apesar de pouco estudados*
tambm t#m um papel na epress!o )enot"pica das muta$es de 34Amt&
(%)
As muta$es em ponto do 34Amt* s!o herdadas eclusi'amente pela linhagem materna
(%*
/,)
* ao contrario de rearranjos de 34Amt que s!o espor0dicos e n!o s!o transmitidos a gera$es
subseqFentes
@
& As muta$es de genes de R4At s!o geralmente heteropl0smicas e assim como
outras muta$es de 34Amt necessitam que o n"'el cr"tico de 34Amt mutante de'e ser ecedido
para a epress!o da doena (limiar de epress!o)& Dma mulher que apresenta uma muta!o
heteropl0smica do 34Amt pode transmitir uma pequena quantidade de 34Amt mutante para um
)ilho (que pode n!o ser clinicamente a)etado) e uma alta carga de muta!o para outro )ilho ( que
pode desen'ol'er achados cl"nicos de doena do 34Amt)
(%* /,)
& Aomo resultado* eiste uma
'aria!o etensi'a genot"pica e )enot"pica entre os componentes de uma mesma )am"lia& Em
m!es com Z5<= de 34Amt mutante para A9/55> no R4At
?@s
no sangue* a prole n!o )oi a)etada&
Acima desse n"'el* m!es com maiores n"'eis de 34Amt mutante em seu sangue apresentaram
uma maior propor!o de )ilhos a)etados* atingindo um m0imo de 89= de prole a)etada para
m!es com 9<= ou mais de 34Amt mutado no sangue& M!es com 9<= ou mais de 34Amt
mutante no sangue apresentaram ,,*67 'e+es mais chances de terem um )ilho a)etado do que
m!es com Z7<= de 34Amt mutante no sangue& Esses resultados indicam tambm que m!es com
alto n"'el de A9/55> s!o ainda capa+es de terem )ilhos&
(/,)
,6
As muta$es A/,5/> (ME?AN) e A9/55> (MERRF)* ambas en'ol'em genes de R4At
mitocondrial e elas t#m e)eitos similares sobre a )un!o da cadeia respirat(ria mas apresentaram
di)erenas entre o risco de transmiss!o da muta!o de m!e para )ilho& Essas di)erenas podem ser
re)leo de di)erentes epess$es das duas muta$es em indi'"duos a)etados* e n!o por di)erentes
mecanismos de transmiss!o das molculas de 34Amt& Mecanismos moleculares patog#nicos
di)erentes ou di)erentes padr$es de segrega!o tecidual podem contribuir para essas
di)erenas&essa 'ariabilidade pelo menos em parte de'ida M redu!o e posterior proli)era!o dos
genomas mitocondriais no o(cito em desen'ol'imento&
(/,* //)
4.+. Correlao Gen1tipoAFen1tipo
A muta!o 9/55 R4At
?@s
como muitas muta$es R4At* ocorre em um estado
heteropl0smicoL o paciente com MERRF carrega alelos mutantes e normais do gene& Essa
muta!o tambm est0 sujeita M segrega!o replicati'a* ent!o as mani)esta$es cl"nicas 'ariam
marcadamente entre os parentes maternos&
(7)
A propor!o de 34A mutante 'aria entre indi'"duos
com MERRF e entre tecidos do mesmo indi'"duo& ;s parentes do probando que carrega a
muta!o n!o s!o )reqFentemente a)etados* ou podem eibir somente sintomas mais le'es como
perda de audi!o e ataia& Esses parentes geralmente t#m uma menor propor!o de 34Amt
mutante do que o probando
(7* %<)
& Essas di)erenas podem ser eplicadas por duas 'ari0'eisL a
porcentagem de 34Amt mutante herdada e a idade do paciente&
(7)
Dma an0lise detalhada das associa$es entre apresenta!o cl"nica* de)eito bioqu"mico e
gen(tipo do 34Amt em uma grande )am"lia com MERRF e muta!o >9/55A re'elou uma )orte
correla!o entre gen(tipo e )en(tipo quando a idade )osse tambm uma 'ari0'el& 3entre os que
ti'essem %: a ,5 anos de idade nesta )am"lia* um indi'"duo com %6= do 34Amt normal no
mBsculo esqueltico obte'e uma capacidade enrgetica mitocondrial muscular* como
determinado ati'idade en+im0tica de )os)orila!o oidati'a e )en(tipo normal* eibindo somente
le'es mudanas ao eletroence)alograma& Em contraste* um com ,< anos de idade com somente
6= de 34Amt muscular obte'e redu+ida capacidade de energia mitocondrial e sintomas mais
se'eros* com o probando apresentando menos de ,6= da capacidade energtica muscular normal&
Nimilarmente* parentes maternos com 5< a 6< anos de idade com %<= de 34Amt normal
,7
mostrou maior capacidade de energia muscular e )en(tipos mais le'es comparado com indi'"duos
mais 'elhos com metade do n"'el de 34Amt normal que eibiram metabolismo energtico
diminu"do e sintomas se'eros&
(,)
Essas obser'a$es suportam a hip(tese de que em )am"lias que carregam muta$es
moderadamente deletrias* como a >9/55A* os parentes da m!e permanecem relati'amente n!o-
a)etados at que a segrega!o mei(tica ou muta!o som0tica aumente a porcentagem de 34Amt
mutante para atingir o limiar de epress!o
(7)
&A maior se'eridade dos problemas cl"nicos de um
sujeito mais 'elho com o mesmo gen(tipo de 34Amt re)lete um achado geral de doenas de'idas
a muta$es no 34Amt comprometendo a s"ntese proteica* mostrando retardo no aparecimento
das mani)esta$es e aumento progressi'o com a idade* com a idade de in"cio re)letindo a
porcentagem de 34Amt mutante na herana indi'idual&
(,5
Estudos in 7itro com linhagens de clulas com R4At mutante e normal coeistindo na
mesma mostraram que a muta!o A9/55> causa um de)eito na cadeia respirat(ria mitocondrial e
d)icit na s"ntese proteica mitocondrial* promo'ido quando um espec")ico limiar ([96=) de
34Amt mutante atingido& Aomo o n"'el de 34A mutante 'aria entre os indi'"duos* e tambm
entre (rg!os e tecidos em um indi'"duo* geralmente aceit0'el que a 'aria!o na propor!o do
34Amt mutante o principal )ator respons0'el pela 'ariada epress!o cl"nica dos de)eitos de
34Amt& Entretanto um estudo mostrou uma discrepCncia entre o limiar de 96= para a epress!o
bioqu"mica do 34Amt mutante e o limiar para a epress!o cli"nica& Essa disparidade
pro'a'elmente resultado do mosaicismo celular dos n"'eis de 34Amt mutante& A )un!o (tima
de qualquer (rg!o dependente da intera!o de numerosas clulas& A dis)un!o de um pequeno
grupo de clulas interagindo pode* no entanto* le'ar M )al#ncia do (rg!o* e embora os n"'eis de
34Amt mutante possa ser alto em clulas mal )uncionantes* o n"'el mdio no tecido pode ser
baio& 2or isso* indi'"duos com Z7<= 34Amt mutante no tecido ner'oso central e mBsculo
esqueltico podem ter uma pro)unda s"ndrome neurol(gica incapacitante&
(/%)
,8
@. Aspectos Cl>nicos
;s pacientes com MERRF podem ser normais durante os anos iniciais do
desen'ol'imento& Aontudo* com o tempo desen'ol'em epilepsia mioclnica e ataia progressi'a
associadas M disartria e nistagmoP alguns tem atro)ia (ptica& Alguns pacientes apresentam
anormalidades da sensibilidade pro)unda e p ca'o& Ninais menos comuns incluem dem#ncia*
perda auditi'a* neuropatia peri)rica e espasticidade& A deteriora!o intelectual lentamente
progressi'a & A eemplo da ME?AN * um nBmero signi)icati'o de pacientes tem hist(ria )amiliar
positi'a e baia estatura&
(%)

Em um estudo comparati'o entre as )requ#ncias dos sintomas entre ME?AN e MERRF
obser'ou-se que ha'iam di)erenas estatisticamente signi)icati'as entre os seguintes sintomasL
AVA de repeti!o* diabetes melito * retinopatia pigmentar* miopatia * lipoma* atro)ia (tica*
neuropatia* ataia e mioclonia& 4!o )oram detectadas di)erenas signi)icati'as entre )raque+a*
dem#ncia * epilepsia e estatura baia&
(/%)
As )requ#ncias obser'adas para cada mani)esta!o cl"nica do MERRF )oram as seguintesL
acidente 'ascular cerebral de repeti!o l=L A2E; (o)talmo plegia crnica progressi'a eterna)
7=P diabetes melito /=P retinopatia pigmentar <=* )raque+a /:=* dem#ncia ,6=P epilepsia 5/=*
miopatia 8<=* estatura baia %/=* lipoma 9=* atro)ia (tica %/=* neuropatia ,5=* ataia 6<= e
mioclonia 7%=&
(/%)
,9
B. Diagn1stico nas Doenas Mitocondriais
B.-. Diagn1stico Cl>nico
A suspeita cl"nica diante de poss"'el doena mitocondrial de'e ser incitada no pro)issional
da 0rea da saBde sempre que determinados sinais e sintomas esti'erem presentes& Aomo as
doenas mitocondriais atingem inBmeros (rg!os* a apresenta!o geralmente sist#mica&
2raticamente todos os tecidos do organismo dependem* em di)erentes graus* do
metabolismo oidati'o* podendo ser a)etados por muta$es no 34A mitocondrial& 3esta )orma*
os pacientes )reqFentemente procuram au"lio de'ido Ms mani)esta$es sist#micas* sendo esta a
primeira chance de se considerar a doena mitocondrial como hip(tese diagn(stica
(,,)&

4o caso da apresenta!o multissist#mica* um paciente com acidose l0tica cong#nita* que
esti'esse* hipoteticamente* associada M dis)un!o no transporte intramitocondrial de eltrons*
mani)estaria logo nos primeiros dias de 'idaL di)iculdades para ganhar peso* hipotonia
generali+ada* atraso nas aquisi$es neurol(gicas e* pro'a'elmente* hospitali+a!o por
descompensa!o metab(lica& Alm disso* poderia se apresentar com cardiomiopatia* ptose*
surde+ neurossensorial* dis)un!o tubular renal e progredir para o (bito por insu)ici#ncia
'entilat(ria at os %9 meses de 'ida
(%)&

As mani)esta$es neurol(gicas das doenas mitocondriais* en'ol'endo tanto os sistemas
ner'oso central e peri)rico s!o amplamente conhecidas* uma 'e+ que o crebro o (rg!o mais
suscet"'el M pri'a!o de oig#nio& A sintomatologia cl"nica pode incluir atraso do
,:
desen'ol'imento psicomotor* con'uls$es* ence)alopatia* mioclonias* surde+* acidente 'ascular
cerebral* ataia cerebelar e neuropatia peri)rica
(%)&
Menos conhecidos s!o os sinais n!o-neurol(gicos das doenas mitocondriais&
Mani)esta$es o)talmol(gicas s!o muito comuns* en'ol'endo praticamente todo o sistema 'isualL
da c(rnea at os mBsculos etra-oculares e o c(rte occipital& ;s principais sinais s!o
o)talmoplegia* neuropatia (tica* retinopatia pigmentar e de)eitos no campo 'isual cortical
(,,)&
&
Achados relacionados ao sistema card"aco tambm s!o comuns* podendo representar risco
M 'ida& 1ais achados se relacionam com os achados musculares da doena* que tambm podem se
mani)estar por* apenas* intolerCncia a eerc"cios e mioglobinBria& 4a musculatura card"aca*
apresentam-se as arritmias* bloqueio card"aco* morte sBbita e miocardiopatia hipertr()ica* que se
inicia com hipertro)ia septal e se acompanha de apnia* dispnia* cianose e bronquite no per"odo
neonatal& A e'olu!o des)a'or0'el e rapidamente )atal
(,,)&
&
As mani)esta$es end(crinas s!o )reqFentes e a incid#ncia do dia(ete melitus alta&
Alulas da ilhota pancre0tica s!o etremamente ati'as metabolicamente sendo* portanto*
suscet"'eis M )alha na )os)orila!o oidati'a& 3iabetes associado M muta$es no 34A
mitocondrial principalmente causado por um de)eito na secre!o de insulina
(,,)&
Mani)esta$es gastrointestinais das doenas mitocondriais incluem pseudo-obstru!o
colnica* hepatopatia e perda de peso& Mani)esta$es renais que sugerem tais doenas s!o ne)rite
tubular intersticial* s"ndrome ne)r(tica e insu)ici#ncia renal* di)icilmente como achado isolado e
sim* associado a mani)esta$es neuromusculares& Entretanto* o achado renal mais )reqFente a
tubulopatia renal proimal (Fanconi renal)
(%)&
Finalmente* doenas mitocondriais podem apresentar-se hematologicamente atra's da
N"ndrome de 2earson* uma doena rara* com in"cio na in)Cncia* e que cursa com anemia
siderobl0stica* insu)ici#ncia do pCncreas e(crino* em muitos casos e'oluindo para pancitopenia
com #ito letal&
/<
B.*. Diagn1stico 0istopatol1gico
; mBsculo o tecido ideal para a in'estiga!o mor)ol(gica e bioqu"mica dos e)eitos
patog#nicos das muta$es no 34A mitocondrial* por terem essas clulas grandes necessidades
energticas e um "ndice muito baio de reno'a!o& ;s doentes com doenas mitocondriais
apresentam )reqFentemente as )ibras 'ermelhas rotas (ragged red :i(ers)* obtidas atra's de
cortes de criostato* corados pelo tricrmio de >omori* )icando com apar#ncia a'ermelhada pelo
acBmulo anormal de mitocndrias sob a membrana sarcolemal* destacando-se nitidamente da
colora!o normal es'erdeada do sarcoplasma&
A presena de )ibras 'ermelhas rotas n!o ocorre em todos os casos* mas* quando aparece* quase
patognmonico de patologia mitocondrial
&(%)
&
B.6. Diagn1stico Bio?u>mico
Determina;o do %stado de <xirredu;o no 'lasmaL A altera!o neste estado
conseqF#ncia da de)ici#ncia )uncional do ciclo de Orebs* de'ido ao ecesso de 4A3G e M )alta
de 4A3 com ele'a!o secund0ria do lactato srico* corpos cetnicos e da rela!o lactato.piru'ato
nos a)etados& Hsso particularmente notado nos per"odos p(s absorti'os* quando mais 4A3
necess0rios para adequado metabolismo dos substratos glicol"ticos& 3a mesma maneira* em
conseqF#ncia da de)ici#ncia do ciclo de Orebs* a s"ntese de corpos cetnicos aumenta ap(s as
re)ei$es* ao in's de diminuir* de'ido ao direcionamento da acetilAoA para cetog#nese&
2ortanto* a triagem para os de)eitos genticos da )os)orila!o oidati'a* como j0 )oi descrito*
de'e incluir a determina!o de lactato* piru'ato e corpos cetnicos& Quando a acidemia l0tica
esti'er ele'ada* ha'er0 indica!o para determina!o do lactato no l"quor e para determina!o da
respecti'a ra+!o ?.2 ap(s o teste de sobrecarga de glicose&
(%)
Ati7idade das %nzimas Respiratrias MitocondriaisL 3iante dos "ndices de oirredu!o
alterados* de'e-se seguir para a in'estiga!o da ati'idade en+im0tica* idealmente reali+ada em
tecido muscular )resco& Essas in'estiga$es incluem a medida do consumo de oig#nio pela
mitocndria isolada* chamada de polarogra)ia e a dosagem da ati'idade en+im0tica de cada
compleo da cadeia respirat(ria por espectro)otometria& Nimultaneamente M dosagem en+im0tica
/%
dos compleos* importante determinar a ati'idade da en+ima do ciclo de Orebs* citrato
sintetase&
(%)
B.7. Diagn1stico Molecular
Detec;o de Dele=es, Duplica=es e Deple=es! habitualmente reali+adas pela tcnica de
INouthern JlotK que )ornece in)orma!o quanto M quantidade de 34A mitocondrial presente*
presena.aus#ncia de dele$es ou duplica$es e sobre a propor!o de 34A mitocondrial mutado
no caso de uma muta!o heteropl0smica& A quanti)ica!o do 34A mitocondrial presente num
determinado tecido tambm e)etuada pelo mtodo de INouthern-JlotK &
(%)
Muta=es de 'ontoL detect0'eis atra's do estudo de polimor)ismos de comprimentos de
)ragmentos de restri!o (RF?2) de regi$es do 34A mitocondrial que tenham sido ampli)icadas
por 2AR& As muta$es no'as podem ser detectadas atra's do estudo de polimor)ismos de
con)orma!o de cadeia Bnica e seqFenciamento do 34A mitocondrial& ; diagn(stico di)erencial
de'e le'ar em conta outras doenas multissist#micas que cursam com cardiopatia*
cardiomiopatias* surde+ neurossensorial e surde+ indu+ida por aminoglicos"deos&
(%)
Nobre o estudo de polimor)ismos de comprimento de )ragmentos de restri!oL pouco ap(s
a aplica!o do INouthern-blotK no )inal da dcada de 8<* descobriu-se que nem todas as pessoas
possuem a mesma distribui!o de s"tios de en+ima de restri!o& Embora se pudesse predi+er a
eist#ncia de alguma 'aria!o de nucleot"dios pelo que se sabia sobre muta!o e polimor)ismos
de prote"nas* o grau de 'aria!o detectado pelo INouthern-blotK )oi uma surpresa&
(%)
Aomo as en+imas de restri!o t#m seqF#ncias de reconhecimento espec")icas no 34A* as
altera$es da seqF#ncia do 34A genmico que decorrem de muta!o heredit0ria ou no'a
acarretam a cria!o ou aboli!o de s"tios de cli'agem* desse modo alterando o tamanho de um ou
mais )ragmentos de 34A e'identes ap(s o INouthern-blotK e hibridi+a!o com uma sonda de
34A clonada& Aomo se disp$e de '0rias centenas de en+imas de restri!o para detec!o de uma
grande 'ariedade de seqF#ncias de reconhecimento de quatro a oito pares de bases* esse mtodo
permite um eame etenso da seqF#ncia de nucleot"dios na 'i+inhana imediata de uma dada
sonda de 34A clonado& As 'aria$es nos s"tios de restri!o do 34A detectadas desta maneira
/,
que se denominam polimor)ismos de comprimento de )ragmentos de restri!o& ;s 'ariados
comprimentos dos )ragmentos constituem alelos codominantes num locus do 34A& Assim* pode-
se eaminar um INouthern-blotK e interpretar esses di)erentes comprimentos como um re)leo do
gen(tipo (a seqF#ncia de 34A) num determinado s"tio de restri!o& ;s RF?2s tambm podem
surgir de dele!o ou inser!o de 34A* em 'e+ de altera$es de nucleot"dios isolados& Ne um
segmento de 34A entre dois s"tios de restri!o )or deletado ou inserido* o resultante tamanho do
)ragmento de restri!o di)erente&
(,5)
B.+. Diagn1stico /magtico
>eralmente )eito por 1omogra)ia Aomputadori+ada ou RessonCncia MagnticaP em tais
estudos* obser'am-se altera$es patol(gicas como leucodistro)ia* calci)ica$es* atro)ia cortical e
les$es simtricas em gCnglios da base* sendo estas t"picas da ence)alopatia de ?eigh& A atro)ia do
ner'o (ptico pode ser obser'ada em pacientes com ?G;4* 4AR2 e MH?N
(%)
&

B.4. Diagn1stico Pr-'atal
; diagn(stico pr-natal uma 0rea pouco abordada na literatura atual que 'ersa sobre
doenas mitocondrias& Mtodos moleculares para diagn(stico pr-natal ainda n!o est!o
dispon"'eis& Aogita-se que o diagn(stico pr-natal poderia ser )eito analisando ati'idades da
cadeia respirat(ria que* por sua 'e+* seriam melhor demonstradas atra's da cultura de
amni(citos e do 'ilo corinico* colhidos atra's da amniocentese e )ragmentos de 'ilosidades
corinicas* respecti'amente
(/5)
&
Mesmo assim* o diagn(stico pr-natal mostraria-se con)i0'el apenas para in'estiga!o de
doenas mitocondriais em )am"lias que os pais s!o consagF"neos e o de)eito )osse demonstrado
em cultura de )ibroblastos& Dm 'is obser'0'el em tais casos o )ato da amostra n!o abranger
todas as mitocndrias das clulas* uma 'e+ que as doenas mitocondriais obedecem um limiar de
epress!o* e seria necess0rio obser'ar a porcentagem total de clulas mutantes* e n!o apenas uma
amostra
(/5)
&
//
3. Aconsel%amento Gentico
Aconselhamento gentico para desordens da cadeia respirat(ria permanece como uma das
mais desa)iadoras 0reas no campo da gentica humana& Quando a desordem aparece somente em
um membro da )am"lia a)etada* n!o h0 hist(ria )amiliar de consaguinidade e n!o identi)icada
muta!o em outro 34A mitocondrial ou nuclear* imposs"'el predi+er com con)iana o pro'0'el
risco de recorr#ncia e precisa-se de outros recursos para obter dados de riscos emp"ricos
(/5)
&
Y sugerido que o risco de recorr#ncia para descend#ncia de mulheres a)etadas onde a
muta!o n!o conhecida na ordem de %< a ,<=* enquanto que o risco para descend#ncia de
homens a)etados de % a ,=
(/5)
&
Dma mulher na qual uma muta!o espec")ica do 34A mitocondrial )oi identi)icada teria
um alto risco de recorr#ncia na sua descend#ncia * mas como n"'el de heteroplasmia n!o sempre
relacionado com a se'eridade da doena* tem sido imposs"'el pre'er com con)iana a se'eridade
da doena em um )eto identi)icado com esta muta!o
(/5)
&
Aom tecnologias mais re)inadas na manipula!o tecidual e tecnologias reproduti'as
agora poss"'el analisar o genoma mitocondrial de um Bnico o'(cito ou em embri$es em )ase de
pr-implanta!o para auiliar na pre'is!o do risco de recorr#ncia em mulheres
(/5)
&
3e qualquer )orma* \ imposs"'el di+er com certe+a se a criana apresentar0 ou n!o a
doena quando )or identi)icada muta!o no 34Amt& Hsso ocorre porque n!o sabemos se todas as
mitocndrias de uma clula est!o mutadas ou se todas as clulas apresentam muta!o no seu
34Amt&
/5
-,. =ratamento
1ratamentos e)eti'os e espec")icos para doena mitocondrial ainda n!o est!o dispon"'eis&
1ratamentos como o diettico com suplementa!o de 'itaminas e co-)atores e o tramento com
)0rmacos parecem ajudar alguns pacientes* mas n!o tem sucesso com outros
(/6)
&
As estratgias de tratamento 'isam corrigir o )uncionamento anormal da cadeia
respirat(ria * redu+indo a presena dos agentes t(icos ou corrigindo a de)ici#ncia de co-)atores
essenciais
(%)
&
; principal objeti'o aumentar a produ!o de A12& 2ara isso* uma 'ariada gama de
substCncias tem sido usada* tanto em casos Bnicos quanto em estudos de casos- controles& ;
grupo de medicamentos mais in'estigado o da coen+ima Q e seus deri'ados quinona* com
'0rias obser'a$es relatando regulari+a!o do piru'ato e do lactato nos pacientes com di'ersas
)ormas de mitocondriopatias& Entretanto* di'ersos relatos n!o e'idenciaram resposta laboratorial
ou cl"nica ao uso destes compostos& ;s aceptores de eltrons como a menadiona ('itamina O /) e
)iloquinona ('itamina O%) e o 0cido asc(rbico ('itamina A) tem sido usados no sentido de
melhorar o transporte de eltrons na cadeia respirat(ria* porm com resultados cl"nicos
insatis)at(rios& A ribo)la'ina ('itamina J,) na dose de 6<-%<< miligramas dia age como co-)ator
nos compleos H e HH& ; dicloroacetato originalmente usado como hipoglicemiante oral tambm
tem sido usado com algum sucesso na redu!o das taas de lactato e piru'ato* sendo conhecido
por estimular o metabolismo oidati'o do tecido card"aco
(%)
&
; dicloroacetato estimula a piru'ato desidrogenase* resultando em diminui!o dos n"'eis
de 0cido l0tico em quase todos os pacientes tratados& Neu uso restrito a crianas e adultos com
altos n"'eis de 0cido l0tico no sangue ou l"quido cerebroespinhal& 1ratamento com dicloroacetato
/6
apropriado somente em casos de acidose l0tica prim0ria& Alguns tipos de doena mitocondrial
s!o particularmente responsi'as a esse tratamento* especialmente a ME?AN& Hn)eli+mente* o
tratamento tem e)eitos ad'ersos signi)icati'os* como les!o de ner'os peri)ricos* necessitando de
cuidadosa monitora!o& Em alguns pacientes* estes e)eitos ad'ersos limitam o uso do
dicloroacetato&
(/6)
/7
--. Re9erncias Bi!liogr9icas
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