ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover !"ito# de $ida % Tra"a&o
Sal'da"le#(
Esta informacin ser manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
No de&e e#pacio# en "lanco
DATOS )ENERALES
FECHA
NOMBRE
NOMBRE DE A EM!RE"A
C#$DAD%
"E&O% HOMBRE M$'ER
EDAD (a)os* E"+A+$RA. (m* !E"O (,*
#MC%
OF#C#O AC+$A
AC+#-#DAD .$E REA#/A%
+#EM!O EN E OF#C#O AC+$A A0O" ME"E"
DE!ENDENC#A
*ar+'e con e+'i# ,-. la re#p'e#ta #eleccionada( No de&e e#pacio# en
"lanco
/( 0EL *1DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN2ER*EDADES O CONDICIONES3
S4 NO
1.1Enfermedades del cora2n3
1.4Enfermedades de los 5ulmones como asma6 enfisema6 bron7uitis3
1.8Diabetes (a29car alta en la san:re*3
1.;Enfermedades cerebrales como derrames6 trombosis6 e5ile5sia3
1.<Enfermedades de los =uesos o articulaciones como artritis6 :ota6
lu5us6 reumatismo6 osteo5orosis3
1.>Enfermedades de la columna ?ertebral como =ernia de disco6
com5resin de ra@ces ner?iosas6 citica6 escoliosis o fractura3
1.A Enfermedades di:esti?as3
1.B Enfermedades de la 5iel3
1.C Aler:ias en 5iel o ?@as res5iratorias3
1.1D+rastornos de audicin3
1.11Alteraciones ?isuales3
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
5( 0EL *1DICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNA DE LAS
SI)UIENTES EN2ER*EDADES O CONDICIONES3
S4 NO
4.1Hi5ertensin arterial o tensin alta3
4.4Colesterol o +ri:licEridos ele?ados3
6( 0A SENTIDO O TENIDO EN AL)UN *O*ENTO EN LOS
ULTI*OS 7 *ESES3
S4 NO
8.1Dolor en el 5ec=o o 5al5itaciones
8.4A=o:o o asfiFia al caminar
8.8+os 5ersistente 5or ms de 1 mes
8.;!Erdida de la conciencia6 desmaGos o alteracin del e7uilibrio
8( 0TIENE AL)UNO DE LOS SI)UIENTES ABITOS O
COSTU*BRES3
SI
NO
;.1Fuma3 (No importa la cantidad ni la frec'encia*
;.4+oma bebidas alco=licas semanal o 7uincenalmente (no importa
la cantidad.
;.8!ractica de5ortes de c=o7ue o de mano ti5o baloncesto6 ?oleibol6
f9tbol6 tenis6 s7uas=6 5in: H 5on:6 beisbol6 otros m@nimo 4 ?eces al
mes3
;.; Reali2a acti?idad f@sica o de5orte meno# de 8 ?eces 5or semana3
9( 0EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO EN LOS ULTI*OS 7
*ESES AL)UNA DE LAS SI)UIENTES EN2ER*EDADES EN
*IE*BROS SU:ERIORES ,BRA;OS. O IN2ERIORES ,:IERNAS.3
SI NO
<.1Enfermedades de los m9sculos6 tendones G li:amentos como
des:arros6 tendinitis6 bursitis6 es:uinces6 torceduras3
<.4Enfermedades de los ner?ios (s@ndrome del t9nel del car5o u otros*
<.8. Fracturas
7( 0EL *EDICO LE A DIA)NOSTICADO AL)UNAS DE LAS
SI)UIENTES EN2ER*EDADES3
SI NO
<.1 sufre de am5utaciones en los bra2os GIo 5iernas3
<.4Acortamiento de una 5ierna3
<.8Hernias (in:uinal6 abdominal*3
<.;-rices en las 5iernas
<0A SENTIDO EN LOS ULTI*OS 7 *ESES EN *ANOS= BRA;OS=
:IES O :IERNAS3
SI NO
A.1Adormecimiento u =ormi:ueo3
A.4Disminucin de la fuer2a3
A.8Dolor o inflamacin3
>(DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA
B.1Dolor en el cuello
B.4Dolor en los =ombros
B.8Dolor en los codos6 mu)ecas o manos
B.;Dolor en la es5alda
B.<Dolor en la cintura
B.>Dolor en las rodillas6 tobillos o 5ies
B.A El dolor aumenta con la acti?idad
B.B El dolor aumenta con el re5oso
B.C El dolor es 5ermanente
?( 0ACTUAL*ENTE :RESENTA AL)UNA DE LAS SI)UIENTES
*ANI2ESTACIONES O CO*:ORTA*IENTOS3
SI NO
C.1 Dificultades 5ara dormirse (insomnio*3
C.4Necesidad de estar solo G desinterEs 5or las cosas3
C.8Cansancio6 aburrimiento o des:ano3
C.;#rritabilidad (mal :enio*6 actitudes G 5ensamientos ne:ati?os3
C.<Consumo de al:9n medicamento 5ara los ner?ios o 5ara dormir3
C.>"iente 7ue no 5uede manejar los 5roblemas de su ?ida3
C.A Dolor de cabe2a6 dificultad 5ara concentrarse6 trastornos
intestinales6 baja moral6 descontento con el trabajo3
C.B +iene dificultad en la comunicacin con sus com5a)eros G jefes3
C.C Ha tenido 5roblemas de salud a causa de su trabajo3
C.1D +iene 5roblemas con sus familiares3
A TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO3 "#JJJJJJ NO JJJJJ
CUAL3
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OBSERVACIONESA
2IR*A DEL E$ALUADORA
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