ARTIGO DE REVISAO DE FISIOTERAPIA NA ENTORSE DE

TORNOZELO
Edmilson Dias

Nascimento
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Resumo Introduo A entorse conceituada por diversos autores como sendo uma leso articular na quais
algumas fibras dos ligamentos de sustentao so rompidas, mas permanecendo intacta a continuidade ligamentar, sem
deslocamento ou fratura As entorses podem ser classificadas de acordo com a intensidade do trauma em! "rau #, "rau ##
e "rau ### $ tratamento das les%es dos ligamentos do torno&elo deve ser iniciado precocemente, onde os ob'etivos e a
conduta devero variar de acordo com o grau da leso e a fase em que o paciente se encontra Este estudo tem como
ob'etivo analisar nas publica%es as diversas atua%es da fisioterapia na entorse de torno&elo e fa&er compara%es entre
diversos estudos para poder ter uma viso ampla do ponto de vista do profissional da (rea da fisioterapia Materiais e
Mtodos )oram pesquisados estudos sobre a tem(tica nas bases de dados informati&adas dispon*veis na internet e em
outras fontes de dados As fontes de informa%es eletr+nicas foram acessadas nas bases de dados do "oogle acad,mico e
-.#.A/01 e -0ciE.$1 $s critrios de incluso foram! artigos que versam sobre o tema! )isioterapia na entorse de
torno&elo e artigos com desenvolvimento das e2peri,ncias nestas (reas Resutados e Dis!usso A funo biomec3nica
eficiente do torno&elo depende de sua capacidade de agir como um adaptador, absorvedor de c4oque, conversor de toque
e brao r*gido, durante o ciclo de marc4a $s resultados da fisioterapia sero fabulosos, mas no instant3neos5 portanto
reabilitao sin+nimo de paci,ncia, perseverana e responsabilidade "on!uso# A partir da presente pesquisa,
interfer,ncias podem ser reali&adas no que di& respeito 6 conduo do tratamento fisioterap,utico nas entorses de
torno&elo, demonstrando ser fundamental uma abordagem com enfoque no sistema m7sculo8esqueltico segmentado
Paa$ras !%a$es! Entorse, )isioterapia, 9orno&elo
& INTROD'()O
A articulao do torno&elo ou talocrural apresenta8se como uma dobradia entre a t*bia e a
f*bula de um lado e a tr:clea do t(lus de outro, constituindo8se num e2emplo de articulao
g*nglimo sinovial -;E#<=$5 >A<?@E0, ABBC1
>orfofuncionalmente trata8se, portanto, de uma trocleartrose que desempen4a fun%es no
s: de mobilidade -sendo crucial para a marc4a1, mas tambm de suporte do peso corporal Dor este
motivo muito robusta, sendo reforado por v(rios elementos anat+micos, que de forma passiva ou
ativa, restringem a mobilidade talar para alm dos limites fisiol:gicos A sua configurao
1
comple2a e2plica o motivo pelo qual notavelmente imune a altera%es degenerativas, mas
particularmente suscept*vel a eventos traum(ticos ->$<E#<A5 AN9@NE0, ABBE1
A entorse conceituada por diversos autores como sendo uma leso articular na quais
algumas fibras dos ligamentos de sustentao so rompidas, mas permanecendo intacta a
continuidade ligamentar, sem deslocamento ou fratura -FE#"A et al, ABBG1
@ma entorse de torno&elo capa& de gerar uma desorgani&ao mec3nica no s: em n*vel de
torno&elo8p, podendo atingir tambm 'oel4o, pelve e coluna -A.EN/A<5 >$@<A, ABBH1
$ mecanismo de leso 4abitual a inverso do p com fle2o plantar do torno&elo, numa
intensidade alm do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau
-<$D<#"@E05 IA#0;E<", ABBJ1
As entorses podem ser classificadas de acordo com a intensidade do trauma em! a1 "rau # ou
leve a integridade de quase todas as fibras ligamentares mantida Encontra8se pequena reao
vasomotora, caracteri&ada, geralmente, pelo edema K( presena de dor leve na fase aguda E2iste
pronto restabelecimento do apoio e da marc4a b1 "rau ## ou moderado 4( presena de 4ematoma
e edema de maior dimenso, devido a uma maior leso vascular Delo teste de gaveta anterior,
verifica8se pequena instabilidade quando a articulao submetida ao e2ame sob estresse E2iste
presena de quadro (lgico e inflamat:rio maior que no grau #, e, desta maneira, o apoio e a marc4a
so dificultados, retornando somente ap:s a regresso desses sintomas Neste grau ocorre ruptura
parcial dos ligamentos c1 "rau ### ou grave apresenta8se com dor intensa, 4( grande (rea de
ruptura de vasos mostrando edema importante, 4ematoma de grande e2tenso e, ainda, tumefao
na articulao do torno&elo -DA/KE/$5 FAL5 DA/KE/$, ABBG1
$ tratamento das les%es dos ligamentos do torno&elo deve ser iniciado precocemente, onde
os ob'etivos e a conduta devero variar de acordo com o grau da leso e a fase em que o paciente se
encontra De um modo geral o tratamento conservador consiste em fisioterapia e est( indicado para
as les%es de graus # e ##, quanto ao tratamento das les%es de grau ### ainda e2istem controvrsias
entre autores sobre o tratamento conservador, onde se emprega o tratamento cir7rgico, e de grande
import3ncia o tratamento fisioterapeutico no p:s8cir7rgico
Este estudo tem como ob'etivo analisar nas publica%es as diversas atua%es da fisioterapia
na entorse de torno&elo e fa&er compara%es entre diversos estudos para poder ter uma viso ampla
do ponto de vista do profissional da (rea da fisioterapia
* REFEREN"IAL TE+RI"O
A articulao do torno&elo ou talocrural apresenta8se como uma dobradia entre a t*bia e a
f*bula de um lado e a tr:clea do t(lus de outro, constituindo8se num e2emplo de articulao
g*nglimo sinovial -;E#<=$5 >A<?@E0, ABBC1
A articulao do torno&elo morfofuncionalmente trata8se, portanto, de uma trocleartrose
que desempen4a fun%es no s: de mobilidade -sendo crucial para a marc4a1, mas tambm de
suporte do peso corporal Dor este motivo muito robusta, sendo reforado por v(rios elementos
anat+micos, que de forma passiva ou ativa, restringem a mobilidade talar para alm dos limites
fisiol:gicos A sua configurao comple2a e2plica o motivo pelo qual notavelmente imune a
altera%es degenerativas, mas particularmente suscept*vel a eventos traum(ticos ->$<E#<A5
AN9@NE0, ABBE1
A entorse conceituada por diversos autores como sendo uma leso articular na quais
algumas fibras dos ligamentos de sustentao so rompidas, mas permanecendo intacta a
continuidade ligamentar, sem deslocamento ou fratura -FE#"A et al, ABBG1
A entorse de torno&elo caracteri&a8se por um movimento e2agerado da articulao em
inverso -grande maioria dos casos1 ou everso A leso est( normalmente associada a foras
e2ternas, porm tambm causada por dficits proprioceptivos -;A<$N#5 .EA., $.#FE#<A,
M@N#$<1
$ alto 3ngulo de inclinao da articulao subtalar -apro2imadamente NG graus no plano
transverso1 causa uma reduo relativa no movimento de inverso e everso do calc3neo e um
maior movimento de rotao tibial, o que resulta nas patologias relacionadas 6 postura secundarias 6
uma absoro prec(ria das foras de reao do solo #nversamente o indiv*duo com bai2o grau de
inclinao -menos de NG graus1 da articulao subtalar demonstra um aumento relativo na
mobilidade calc3nea resultando em mais problemas de uso e2cessivo e fadiga relacionados ao p e
secund(rio 6 4ipermobilidade calc3nea -0ENA, 20081
@ma entorse de torno&elo capa& de gerar uma desorgani&ao mec3nica no s: em n*vel de
torno&elo8p, podendo atingir tambm 'oel4o, pelve e coluna -A.EN/A<5 >$@<A, ABBH1
O estimado que ocorra uma leso em inverso do torno&elo para cada 1BBBB pessoas por
dia As les%es ligamentares do torno&elo constituem CP a 1BP de todos os casos admitidos nos
servios de emerg,ncia dos 4ospitais -<EN09<$>5 .QN/K, 1JJJ1
A presena de edema freqRente e caracteri&ada por ac7mulo de l*quido no espao
intercelular, podendo ocorrer em processo locali&ado ou sist,mico -0A9$5 DA/KE/$, ABBG1
@m trauma pode causar modificao das afer,ncias cut3neo8plantares e proprioceptivas do
local, promovendo compensa%es 6 dist3ncia, que interferem com o alin4amento postural
-9E$D$<#5 "@#<<$5 0AN9$0, ABBG1
$ mecanismo de leso 4abitual a inverso do p com fle2o plantar do torno&elo, numa
intensidade alm do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau
-<$D<#"@E05 IA#0;E<", ABBJ1
$ mecanismo mais comum de leso -Em EGP dos casos de entorse1 envolve uma e2cessiva
inverso de o comple2o articular, sendo a sua etiologia maior a traum(tica 0e no for
convenientemente tratada pode dar origem a altera%es residuais Apro2imadamente NBP das
entorses resultam em instabilidade funcional e dor, estando na base das complica%es inerentes 6
condio cr:nica, nomeadamente epis:dios recorrentes de recidiva -DE<E#<A5 "#., ABBJ1
Este mecanismo de leso pode estar relacionado a uma constituio ligamentar mais frou2a
e 4ipotonia dos m7sculos fibulares -comum em pessoas obesas1 Dentre os principais fatores de
risco esto! e2cesso de peso, recidivas, alterao na propriocepo, desequil*brio muscular
-musculatura agonista 2 antagonista1 e um tendo calcaneano r*gido e com pouca fle2ibilidade
-A.EN/A<5 >$@<A, ABBH1
Descrevem8se como principais fatores de risco, para alm das altera%es anat+micas
predisponentes -dismetria dos membros inferiores, la2ide& ligamentar, insufici,ncia peroneal,
calcaneo varo, antep valgo e p equino1, 4ist:ria pregressa de entorse, nomeadamente de repetio,
e os desportos que envolvem movimentos de impulsoSsalto e corrida ->$<E#<A5 AN9@NE0,
ABBE1
E2iste uma srie de altera%es na posio e estado normal da estrutura :ssea e ligamentar do
torno&elo e p, que ocorrem como resultado de uma entorse em inverso! o calc3neo se abai2a5 se
anteriori&a e tra& sua face inferior para dentro5 b(scula para fora reali&ando uma rotao e2terna8
calc3neo varo, o cub:ide segue o movimento do calc3neo e o transmite ao navicular que se move
para o interior em rotao interna e o cub:ide, em rotao e2terna, a f*bula desli&a para bai2o e em
anterior sob a tenso do ligamento alcaneofibular e roda e2ternamente, abrindo a pina bimaleolar,
o t(lus favorecido pelas posi%es acima desli&a para frente e para medial, o que aumenta a di(stase
tibiofibular e estira ao m(2imo o calcaneofibular t(lus 3ntero8medial5 G8 o t(lus e a f*bula em
anterioridade levam a t*bia em anterioridade e favorecem a uma compresso articular da tibiot(rsica
e subtalar -;$N)#> et al ABBE1
As les%es do comple2o ligamentar lateral so, de longe, as mais comuns do torno&elo A
leso ligamentar lateral ocorre, tipicamente, durante a fle2o plantar e inverso, que a posio de
m(2imo estresse no ligamento talofibular anterior -.9)A1 Dor essa ra&o, o .9)A mais
comumente lesado durante o traumatismo e inverso -<EN09<$>5 .QN/K, 1JJJ1
As entorses podem ser classificadas de acordo com a intensidade do trauma em! a1 "rau # ou
leve a integridade de quase todas as fibras ligamentares mantida Encontra8se pequena reao
vasomotora, caracteri&ada, geralmente, pelo edema K( presena de dor leve na fase aguda E2iste
pronto restabelecimento do apoio e da marc4a b1 "rau ## ou moderado 4( presena de 4ematoma
e edema de maior dimenso, devido a uma maior leso vascular Delo teste de gaveta anterior,
verifica8se pequena instabilidade quando a articulao submetida ao e2ame sob estresse E2iste
presena de quadro (lgico e inflamat:rio maior que no grau #, e, desta maneira, o apoio e a marc4a
so dificultados, retornando somente ap:s a regresso desses sintomas Neste grau ocorre ruptura
parcial dos ligamentos c1 "rau ### ou grave apresenta8se com dor intensa, 4( grande (rea de
ruptura de vasos mostrando edema importante, 4ematoma de grande e2tenso e, ainda, tumefao
na articulao do torno&elo -DA/KE/$5 FAL5 DA/KE/$, ABBG1
$ tratamento das les%es dos ligamentos do torno&elo deve ser iniciado precocemente, onde
os ob'etivos e a conduta devero variar de acordo com o grau da leso e a fase em que o paciente se
encontra De um modo geral o tratamento conservador consiste em fisioterapia e est( indicado para
as les%es de graus # e ##, quanto ao tratamento das les%es de grau ### ainda e2istem controvrsias
entre autores sobre o tratamento conservador, onde se emprega o tratamento cir7rgico de grande
import3ncia o tratamento fisioterapeutico no pos8cirurgico
@m programa de fisioterapia bem estruturado com fortalecimento dos per+nios e
treinamento proprioceptivo, alongamento e aparel4amento ou imobili&ao funcional pode aliviar
os problemas em muitos pacientes -<EN09<$>5 .QN/K, 1JJJ1
$ programa denominado Ttratamento funcionalU inclui a aplicao do princ*pio RICE -Rest
repouso, Ice gelo, Compression compresso e Elevation elevao1 imediatamente ap:s a
leso, um curto per*odo de imobili&ao e proteo com bandagens el(sticas ou inel(sticas e
e2erc*cios de mobili&ao precoce seguidos de carga precoce e treinamento neuromuscular precoce
-<EN09<$>5 .QN/K, 1JJJ1
A mobili&ao articular pode ser reali&ada precocemente dependendo da e2tenso da leso
No grau # praticamente desde o in*cio5 os graus ## e ### requerem sempre um per*odo curto de
imobili&ao ->$<E#<A5 AN9@NE0, ABBE1
As mobili&a%es articulares podem ser utili&adas para solucionar ou prevenir desarran'os
estruturais, desequil*brios e compensa%es ascendentes buscando realin4ar as estruturas :sseas
favorecendo a biomec3nica normal do corpo, promovendo a mel4ora da funo -;$N)#> et al
ABBE1
Dara se utili&ar uma variedade de atividades que mel4orem o equil*brio, o fisioterapeuta
deve considerar cinco regras gerais antes de iniciar um trabal4o! os e2erc*cios devem ser seguros e
desafiadores, devendo estressar os diversos planos de movimentos, devem incorporar uma
abordagem multissensorial, iniciar em superf*cies est(veis com apoio bilateral e progredir para
superf*cies inst(veis com apoio unilateral, progredindo para e2erc*cios funcionais no esporte
-;E#<=$ et al, ABBC1
$ protocolo de preveno consta de e2erc*cios de fortalecimento para os m7sculos
dorsifle2ores, plantifle2ores, inversores e eversores, devendo ser reali&ado em tr,s sries de 1G
repeti%es para cada grupo muscular Na propriocepo, segundo o protocolo, esto previstos
trabal4os de deslocamentos de frente, de costas, de lado e giros com uso de cones5 saltos e saltitos
utili&ando barras e arcos, e2erc*cios que devero ser reali&ados em dois tipos de pisos como areia e
grama, com apoio bipodal e unipodal, repetitiva e conscientemente, de forma lenta e s7bita Alm
disso, os e2erc*cios de fortalecimento e propriocepo devem ser reali&ados tr,s ve&es na semana
em dias alternados - ;E#<=$ et al, ABBC1
, METODOLOGIA
)oram pesquisados estudos sobre a tem(tica nas bases de dados informati&adas dispon*veis
na internet e em outras fontes de dados As fontes de informa%es eletr+nicas foram acessadas nas
bases de dados do "oogle acad,mico e .iteratura .atino Americana em /i,ncia da 0a7de
-.#.A/01 e 0cientific Eletronic .ibrarV $nline -0ciE.$1 Dara busca de informa%es sobre a
tem(tica foram utili&adas e2press%es e nos compostos pelos seguintes termos em portugu,s! entorse
de tono&elo, fisioterapia na entorse de torno&elo, leso de torno&elo e tratamento fisioterapeutico na
entorse de torno&elo Alm desses descritores foram reali&adas buscas utili&ando outras palavras8
c4aves correspondentes, de forma isolada e combinadas -torno&elo, entorse, leso e fisioterapia1
$s critrios de incluso foram! artigos que versam sobre o tema! )isioterapia na entorse de
torno&elo e artigos com desenvolvimento das e2peri,ncias nestas (reas Dessa forma, foram
inclu*dos trabal4os com abordagem direta e indireta do tema, em sua maioria na l*ngua portuguesa,
incluindo artigos originais e artigos de reviso
- RES'LTADOS E DIS"'SS)O
A presente pesquisa demonstrou que as entorses da articulao do torno&elo so as les%es
que mais acometem atletas durante as atividades f*sicas e mul4eres pelo uso de sapato de salto As
entorses so tipicamente classificadas em grau #, ## ou ###, baseado no modelo patoanat+mico, que
consiste na combinao de fatores detectados durante o e2ame f*sico -<$D<#"@E05
D#E)EN9KAE.E<, ABBE1
A funo biomec3nica eficiente do torno&elo depende de sua capacidade de agir como um
adaptador, absorvedor de c4oque, conversor de toque e brao r*gido, durante o ciclo de marc4a
-;E#<=$ et al, ABBC1
FE#"A5 et al ABBG di& que as pessoas acometidas de entorse do torno&elo procurem um
servio mdico de ortopedia e traumatologia para que, se necess(rio, se'am encamin4adas para um
servio de fisioterapia, com a finalidade de se estabelecer uma conduta adequada para tratar cada
quadro cl*nico especificamente
A partir do momento em que pudermos con4ecer e quantificar essas entorses de torno&elo
poder( definir a import3ncia do tratamento fisioterap,utico e se ele dispens(vel ou no -FE#"A5
et al ABBG1
Dara DE<E#<A5 "#., ABBJ as terapias manuais so quase sempre referenciadas $s
procedimentos massagem do tecido con'untivo, massagem terap,utica, mobili&aoSmanipulao
articular e mobili&ao so frequentemente utili&ado
$ protocolo de preveno consta de e2erc*cios de fortalecimento para os m7sculos
dorsifle2ores, plantifle2ores, inversores e eversores, devendo ser reali&ado em tr,s sries de 1G
repeti%es para cada grupo muscular Na propriocepo, segundo o protocolo, esto previstos
trabal4os de deslocamentos de frente, de costas, de lado e giros com uso de cones5 saltos e saltitos
utili&ando barras e arcos, e2erc*cios que devero ser reali&ados em dois tipos de pisos como areia e
grama, com apoio bipodal e unipodal, repetitiva e conscientemente, de forma lenta e s7bita Alm
disso, os e2erc*cios de fortalecimento e propriocepo devem ser reali&ados tr,s ve&es na semana
em dias alternados -;E#<=$ et al, ABBC1
/ada caso um caso, individual, no se deve ter modelos de tratamento, assim elaborar
protocolos individuais para cada patologia, respeitando as rea%es individuais Assim, os resultados
da fisioterapia sero fabulosos, mas no instant3neos5 portanto reabilitao sin+nimo de paci,ncia,
perseverana e responsabilidade -0ENA, ABBE1
. "ON"L'S)O
A atuao da fisioterapia no tratamento do paciente com entorse de torno&elo, nos graus # e ## tem
grande ,nfase atuando na recuperao, manuteno e mel4ora da funo do seguimento
permitindo que o paciente possa ter uma r(pida mel4ora que pode ser acompan4ado e avaliado com
freqR,ncia no tratamento buscando a mel4or conduta para que o tempo de tratamento do paciente
se'a menor poss*vel No grau ### a grande controvrsia entre autores onde alguns priori&am o
tratamento no pr e p:s8operat:rio
A partir da presente pesquisa, interfer,ncias podem ser reali&adas no que di& respeito 6
conduo do tratamento fisioterap,utico nas entorses de torno&elo, demonstrando ser fundamental
uma abordagem com enfoque no sistema m7sculo8esqueltico segmentado
REFER/N"IAS
A.EN/A<, A5 >$@<A, .0 E0eti$idade do Tratamento "inesiotera12uti!o "onser$ador nas
Les3es dos Li4amentos Laterais do torno5eo# 9rabal4o de /oncluso de /urso ##, do /urso de
)isioterapia da @/" 8 @niversidade /at:lica de "oi(s "oi3nia ABBH
;E#<=$, > E5 >A<?@E0, 9 W < Estudo dos Fatores Desen!adeantes do Entorse do
Torno5eo em 6o4adores de Fute7o e Ea7orao de um Pro4rama de Fisiotera1ia Pre$enti$a#
/rici7maS0/ ABBC
;$N)#> < F )5 /KA"A0 # <5 LXN"A<$ < A5 A.;E<9#N# <. A In0u2n!ia da Mo7ii5ao
Arti!uar do P e Torno5eo no "entro de Gra$idade de Pa!ientes !om Entorse Latera
Re!idi$ante# Y## Encontro .atino Americano de #niciao /ient*fica e F### Encontro .atino
Americano de D:s8"raduao @niversidade do Fale do Dara*ba
;A<$N# ;>5 .EA. ) D D5 $.#FE#<A > )5 M@N#$< E / D . In!id2n!ia de Entorses de
Torno5eo em Atetas Adoes!entes de Fute7o e Futsa# Y Encontro .atino Americano de
#niciao /ient*fica e F# Encontro .atino Americano de D:s8"raduao @niversidade do Fale do
Dara*ba
>$<E#<A F5 AN9@NE0 ) Entorses do Torno5eo do Dia4n8sti!o ao Tratamento Pers1e!ti$a
Perspectiva fisitrica, Acta Med Port. 2008; 21!"#28$%2&2
DA/KE/$ A>5 FAL > A5 DA/KE/$ # A$aiao do tem1o de res1osta eetromio4r90i!a em
atetas de $oei7o e no atetas :ue so0reram entorse de torno5eo# Rev 'ras Med Esporte ( )ol.
11, *+ , - *ov./e0, 200$.
DE<E#<A K5 "#.M A Pr9ti!a de Fisiotera1ia em Entorses "r8ni!as da Ti7io;t9rsi!a em
In$erso# Ess1isi2nline, )ol. $, n+ 2, 200&.
<EN09<Z> D A ) K5 .QN/K 0 A Les3es Li4amentares do torno5eo# Rev 'ras Med Esporte
( )ol. $, *+ 1 - 3an.1ev, 1&&&
<$D<#"@E0 ;;5 D#E)EN9KAE.E< ) O En$o$imento do Te!ido Neura nas Entorses de
Torno5eo# 'ra0ilian 3o4rnal of 'iomotricidade. 2008.
<$D<#"@E0 ).5 IA#0;E<" " Entorse de Torno5eo# Rev Assoc Med 'ras 200&; $$$"# 5&6%
$20
0ENA D $ ; A7orda4em Fisiotera12uti!a no Entorse de Torno5eo 1or E$erso < um
Estudo de "aso# >onografia de /oncluso de /urso apresentada ao /urso de )isioterapia da
@niversidade Feiga de Almeida, como requisito para obteno do t*tulo de )isioterapeuta <io de
Maneiro ABBE1
7A82 7. 9; PAC:EC2 M. 8. 8. Laser de Gaaas P8s;entorse A4udo de Torno5eo# #Y Encontro
.atino Americano de #niciao /ient*fica e F Encontro .atino Americano de D:s8"raduao
@niversidade do Fale do Dara*ba ABBG
9E$D$<# < >5 "@#<<$ E / $5 0AN9$0 < > Distri7uio da Presso Pantar e
Lo!ai5ao do "entro de Fora A18s Inter$eno Peo Mtodo de Reedu!ao Postura
Go7a= um Estudo de "aso# 1isioterapia em Movimento, C4riti;a, v.18, n.1, p. 26%!$, <an..mar.,
200$
FE#"A D K5 DA#FA M > D5 M[N#$ A A A An9ise Eetromio4r90i!a dos M>s!uos Fi7uares e
sua Ao Esta7ii5adora na Arti!uao do Torno5eo# CA/ER*27 /E E78=/27 E
PE7>=I7A7 . Ano ? . *+ 25 . I77* 1$16%$6$8