NECROSIS CASEOSA EN TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis; esta bacteria ha

sido tambin llamada bacilo de Koch, quien la descubri en 1882 y estableci las bases para el
diagnstico preciso de la enfermedad. El bacilo tuberculoso es una bacteria aerobia estricta, que
puede producirse intracelularmente y que fcilmente desarrolla resistencia a las drogas
antituberculosas. Es de crecimiento lento y se encuentra en el ncleo de las gotas de lquido que
expulsan con la tos los enfermos afectados por esta enfermedad que se transmite de persona a
persona. (3)
Su caracterstica de ser aerobio estricto explica por qu el bacilo se reproduce fcilmente en las
cavidades donde la tensin de oxgeno es elevada y por qu lo hace ms lentamente en las
lesiones caseosas donde hay menos oxgeno.(3)
Se calcula que, a escala mundial, casi mil millones de personas sern infectadas con tuberculosis,
150 millones manifestarn la enfermedad y 36 millones perecern por el padecimiento entre
ahora y el ao 2010, si los mtodos para controlar la infeccin no se han mejorado. (1)
Etiologa
La tuberculosis es una infeccin transmitida por el aire causada por la Mycobacterium tuberculosis.
Esta micobacteria es un bacilo aerobio delgado y rabdoide que no forma esporas. Es similar a otras
bacterias, excepto por su pared celular cerlea que explica muchas de las caractersticas de la
bacteria, entre ellas su crecimiento lento, antigenicidad y resistencia a detergentes, desinfectantes
y antibiticos antibacterianos. Estas caractersticas tambin tornan resistente a la bacteria a las
tinciones habituales de laboratorio. Una vez se tie, la tincin no puede removerse con una
solucin cida, y por ellos se le conoce como bacilo acidorresistente. Aunque M. tuberculosis
puede infectar a cualquier rgano, los pulmones se afectan con ms frecuencia. (1)
La tuberculosis es una infeccin transmitida por el aire por medio de diminutas partculas
invisibles, llamadas ncleos de gotas, que provienen de las secreciones respiratorias de sujetos con
tuberculosis activa. Al toser, estornudar y hablar se transmiten estas gotitas respiratorias, que se
evaporan y liberan a los microorganismos, los cuales permanecen suspendidos en el aire y circulan
en las corrientes de aire. Por consiguiente, al vivir en condiciones hacinamiento se eleva el riesgo
de diseminar la enfermedad. (1)
Patogenia y respuesta inmune
La infeccin primaria ocurre habitualmente por inhalacin del microorganismo en aerosoles de
una persona infectada. Las micobacterias son opsonizadas con molculas del complemente (C3b),
inmunoglobulinas (IgG), protea de unin a manosas (MBP), y el factor surfactante A (SPA). Esto
permite a la bacteria ingresar al macrfago de manera eficiente. La replicacin ocurre
inicialemente en vas areas terminales dentro de clulas fagociticas (bronquiolos pequeos,
alveolos lesin primaria o tubrculo). Los macrfagos distribuyen a otras reas pulmonares y a
ganglios linfticos regionales. (4)
En los pulmones, las clulas T activadas producen citocinas, tales como IFN-g y factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa). El IFN-g es esencial para la activacin de los macrfagos, que producen
entonces xido ntrico (NO), que contribuye fundamentalmente en el control de la infeccin. Una
vez que se monta una respuesta inmune celular, las bacterias disminuyen y se desarrollan
granulomas. La caseificacin consiste en la licuefaccin de un tubrculo maduro, con la formacin
de una cavidad en la que los bacilos se multiplican. (4)
Varios componentes de la pared celular de las micobacterias tienen actividad inmunomoduladora,
entre ellos un glicolpido fenlico, mansidos de fosfatidil-inositol, la lipo-arabinomanana y
lipoprotenas. Estas molculas son reconocidas por los receptores Toll-like (TLRs) y otros
receptores innatos en macrfagos y clulas dendrticas, que activan tanto la respuesta inmune
protectora como la respuesta patognica. (4)
Anatoma Patolgica de la tuberculosis
La llegada del bacilo de Koch a un rgano que cuenta ya con una sensibilizacin a sus antgenos
bacterianos determina, como ya hemos visto, una reaccin inflamatoria que tiende a la
localizacin del proceso. Esto generalmente significa la existencia de reas de bronconeumona y
de necrosis y la formacin de cavidades.
El micobacterio que llega a un tejido determinado es rodeado rpidamente por los linfocitos T
sensibilizados y por las ms variadas linfoquinas que ellos liberan. Algunos de estos potentes
mediadores atraen, activan y retienen a los monocitos y los transforman en macrfagos, que
ahora s tienen gran capacidad de fagocitar y destruir bacilos. De esta manera se contituye el
clsico tubrculos de Kester que le da un sello caracterstico al diagnstico histolgico de la
tuberculosis. (2)
Tubrculo de Kester:
El tubrculo tpico consta de un centro, generalmente con algn grado de necrosis
caseosa, y de un acumulo de clulas mononucleares. Estos mononucleares son macrfagos
activados, que se disponen en ntimo contacto entre s, adoptando una configuracin que
recuerda a un epitelio. Razn por la cual han sido denominados clulas epitelioideas. Algunas de
stas, por accin de una linfoquina que determina la fusin de varias de ellas, aparecen como
grande clulas multinucleadas; son las llamadas clulas gigantes de Langhans, de 40 a 50 micrones
de dimetro, con abundante citoplasma eosinfilo y una gran cantidad de ncleos, entre 20 y 40,
clsicamente dispuestos alrededor de la periferia, dando frecuentemente una imagen en
herradura. Las clulas de Langhans no son especficas de la tuberculosis, pero orientan hacia ese
diagnstico. Rodeando a las clulas epitelioideas se dispone una corona de linfocitos
sensibilizados, liberando sus linfoquinas para seguir atrayendo y activando macrfagos. (2)
Con tinciones especiales pueden visualizarse, con ciertas dificultades, a las micobacterias
adoptando una disposicin predominantemente extracelular dentro del tubrculo. Desde sus
inicios migran hacia esta estructura otras clulas, especialmente fibroblastos, que ayudan a la
organizacin y encapsulacin del proceso. El conjunto de tubrculos produce los llamados
granulomas, que miden entre 1 a 2 mm de dimetro, es decir son visibles a simple vista. Los
granulomas tienden a confluir, pudiendo constituir grandes conglomerados lesionales. (2)
Tarde o temprano los tuberculos se reblandecen en su centro; las clulas van perdiendo
paulatinamente todos los detalles, hasta rematar en esa masa necrtica, amorfa o granular,
ligeramente eosinfila, que llamamos caseum. As se constituyen los clsicos granulomas
tuberculoides caseificantes, bastante caractersticos de la tuberculosis. (2)
El tubrculo es una estructura defensiva muy eficaz, como lo atestigua el hecho que, por lo menos
en la especie humana, sea suficiente para limitar la infeccin y destruir a todos o casi todos los
bacilos en la gran mayora de los casos. Cumplido su papel defensivo, este acmulo de clulas
inflamatorias puede reabsorberse completamente; ms frecuentemente se organiza, dejando
cicatrices fibrosas que pueden contener desde materia caseoso denso y cretceo, hasta francas
calcificaciones. (2)
Caseificacin y formacin de cavidades:
Sin embargo, como ya hemos sealado, en algunos individuos la respuesta inmune se demora o
es frenada por factores supresores y, en este caso, el bacilo de Koch tiene tiempo de multiplicarse
y alcanzar una poblacin suficiente como para requerir la concentracin de tal nmero de clulas
inflamatorias y de mediadores y enzimas, que el tejido se daa, producindose extensas reas de
necrosis caseosa. Ya vimos cmo el organismo abomina de los tejidos muertos y enva a
polinucleares y macrfagos, es decir a sus guardianes de aseo, los que a travs de sus enzimas
proteolticas lican el caseum, con el objeto de eliminarlo hacia el exterior. (2)
La eliminacin del caseum, en forma de expectoracin purulenta a travs de los bronquios, es el
origen de las diseminaciones broncgenas a otras partes del pulmn, determina el contagio de la
enfermedad a travs del esputo y, adems, deja cavidades, que son la principal fuente de
progresin y cronicidad. La entrada de oxgeno a un foco caseoso que se excava, vuelca el
equilibrio en favor del bacilo, tornando su crecimiento logartmico; en un ndulo de 2 cm, donde
slo haba unos pocos cientos o miles de microorganismos, existirn ahora, al transformarse en
una cavidad de igual tamao, ms de cien millones. La mayora de los individuos dispone de
mecanismos inmunitarios capaces de hacer frente a unos pocos miles de micobacterias; pocos
podrn ser igualmente eficientes cuando su nmero alcanza a millones. (2)
La caverna tuberculosa es la mxima expresin del mal pronstico de la tuberculosis. Su evolucin,
antes del advenimiento de la quimioterapia, marcaba con claridad el camino hacia la curacin o
hacia la cronicidad o la muerte. Al comienzo las cavernas tuberculosas no son ms que
reblandecimientos de paredes irregulares, como hoyos que aparecen en seno de la substancia
caseosa. Pronto se rodean de una pared fibrosa y, por efecto de las fuerzas elsticas del pulmn,
adoptan su clsica forma esfrica o ligeramente ovalada. Casi siempre estn bien comunicadas con
uno o ms bronquios, de modo que aunque tienen un contenido caseoso, donde pululan por
millones de bacilos de Koch, generalmente sus paredes son ms bien delgadas y limpias, sin
niveles hidroareos significativos. Al igual que el caseum, las cavernas son avasculares y las
arteriolas y venas que las rodean aparecen trombosadas. (2)
Ya sea espontneamente o por efecto del tratamiento, los bronquios de drenaje pueden
estrecharse, determinando un mecanismo de vlvula, en cuyo caso las cavernas se insuflan,
tomando el aspecto de cavidades qusticas o bulosas. Otras veces se empastan, es decir se llenan
de material caseoso o purulento, apareciendo como ndulos solidos que pueden ser el origen de
algunos tuberculomas. Por fin, el cierre completo de las comunicaciones bronquiales de estas
cavidades puede determinar la reabsorcin de su contenido y su desaparicin o, ms
frecuentemente, su transformacin en una cicatriz estrellada. (2)
Necrosis caseosa - Aspecto macroscpico.
Se observa tejido blanco (parecido al queso fresco) y blando. Mezcla de zonas de necrosis caseosa
y coagulativa. Los granulomas tuberculosos caseificantes (tubrculos) se observan como pequeos
puntos blanco-amarillentos. (5)

En la imagen se observa necrosis caseosa en un linfondulo (NCL) con tuberculosis. El ndulo
tiene un aspecto blanco amarillento parecido a queso. Este tipo de necrosis es una combinacin
de necrosis coagulativa (NC) y licuefactiva (NL) que es caracterstica en inflamaciones
granulomatosas. (5)

GA
C
NC
NC
NC
NCL
NC
NL
En esta otra imagen la necrosis caseosa (NC) est ms extendida, con granulomas amarronados
(GA) y de color similar al queso, en la porcin superior de este pulmn en un paciente con
tuberculosis. La destruccin de tejido es tan extendida que hay reas con cavidades (C) siendo
formadas mientras los restos necrticos (principalmente lquidos) son drenados por va bronquial.
(5)
Necrosis caseosa - Aspecto microscpico.
El foco aparece como restos granulares amorfos compuestos por clulas coaguladas,
fragmentadas, encerradas dentro de un borde inflamatorio definido como reaccin
granulomatosa. Hay prdida de detalle y arquitectura celular. Zona acidfila central amorfa con
zonas basfilas (calcificacin distrfica, no se observan en las imgenes de esta pgina). Alrededor
del foco necrtico hay una zona de PMN. Granuloma: zona focal de inflamacin granulomatosa
formada por acmulo de clulas epiteliodes (son caractersticas del proceso) y necrosis caseosa
rodeados por clulas gigantes, linfocitos, y por fuera fibroblastos y tejido conjuntivo. Pueden
existir focos de calcificacin distrfica. (5)


Necrosis caseosa en pulmn, granuloma de tipo inmune donde se ven las clulas gigantes de
Langhans (producidas por la fusin de hasta 50 macrfagos. Los nucleos se disponen en la periferia
con patrn de herradura. (5)





NC
G


Esto es un granuloma caseoso (GC). Las clulas epitelioides rodean un rea central de la necrosa
que aparece irregular, amorfa y de color rosa. (5)


BIBLIOGRAFIA:
1. Carol Mattson Porth. FUNDAMENTOS DE FISIOPATOLOGA. Editorial Lippincott Williams &
Wilkins. 2010. 3ra. Edicin. ISBN: 978-84-96921-92-4. Capitulo 22, Pg. 549.

2. Dr. Victorino Farga. TUBERCULOSIS. Editorial Mediterraneo. 2da Edicin. Santiago, Chile.
ISBN: 956-220-071-9. Capitulo 3, Pg. 35 41.

3. Octavio Rivero Serrano. NEUMOLOGIA. Editorial Trillas. 2da. Edicin, 1988. Mxico. ISBN:
968-24-2301-5. Captulo 21, Pg. 139.

4. Dra. Teresa Uribarren Berrueta. TUBERCULOSIS. Dept. Microbiologa y Parasiologa,
Facultad de Medicina, UNAM. ltima modificacin: 2 de Diciembre del 2013. Disponible
en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/bacteriologia/tuberculosis.html

5. PATOLOGA GENERAL. Disponible en: http://pi-patologia.blogspot.com/


GC
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