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Juin 2014

50

Liste de
mdicaments
publie par la Rgie de lassurance maladie du Qubec

Ralis par : Service des relations avec la clientle


Dpt lgal - Bibliothque et Archives nationales du
Qubec, 2014
ISSN 0707-8692
ISBN 978-2-550-70426-3 (version imprime)
ISBN 978-2-550-70427-0 (PDF)

INTRODUCTION

INTRODUCTION
La Rgie de lassurance maladie du Qubec publie la prsente
Liste de mdicaments, dresse par rglement du ministre de la
Sant et des Services sociaux sur la recommandation de lInstitut
national dexcellence en sant et en services sociaux, aux fins du
rgime gnral dassurance mdicaments.
Les objectifs du prsent manuel sont :

de dterminer les mdicaments dont le cot est couvert par la


Rgie, les contrats dassurance collective et les rgimes
davantages sociaux en vertu de la Loi sur lassurance mdicaments;

de faciliter pour les professionnels de la sant le choix dun


mdicament au regard de la classe thrapeutique recherche,
en tenant compte du cot comparatif des marques de
commerce correspondant une dnomination commune
donne;

de permettre aux pharmaciens den rclamer le paiement la


Rgie en conformit avec la Loi sur lassurance mdicaments,
les rglements affrents et les ententes conclues entre le
ministre de la Sant et des Services sociaux et lAssociation
qubcoise des pharmaciens propritaires.

La Rgie espre que la Liste de mdicaments, telle quelle est


prsente, aidera les professionnels de la sant prescrire ou
dlivrer un mdicament en meilleure connaissance de cause au
triple point de vue de lefficacit, de la qualit et du cot.
La version lectronique de la Liste de mdicaments se trouve sur le
site Internet de la Rgie au www.ramq.gouv.qc.ca. Pour y accder,
partir de la page daccueil, cliquez sur la section Professionnels,
sur votre catgorie de professionnel, puis sur longlet Mdicaments.
Un exemplaire en format poche de la Liste de mdicaments est
envoy gratuitement et automatiquement aux nouvelles
pharmacies. Un exemplaire gratuit est envoy aux prescripteurs de
mdicaments qui en ont fait la demande. Pour obtenir un
exemplaire de la prsente dition, il suffit den faire la demande la
Rgie de lune des faons suivantes :

1.

par courrier :
Rgie de lassurance maladie du Qubec
Centre dinformation et dassistance aux professionnels
(Q029)
Case postale 500
Qubec QC G1K 7B4

2.

par tlcopieur : 418 646-9251

N.B. : Un prix est exig pour des exemplaires supplmentaires de


la Liste de mdicaments. Le montant du ou des exemplaires supplmentaires sera dduit de votre tat de compte ou une facture
vous sera envoye.
Il est galement possible de consulter la Liste de mdicaments au
moyen du service en ligne Consultation lectronique de la liste de
mdicaments de la Rgie. Cette liste est mise jour rgulirement, accessible en mode libre-service et elle permet de retracer
les mdicaments appropris partir de critres de recherche retenus, tels que les mdicaments dont le cot est couvert par le
rgime gnral dassurance mdicaments ou les indications reconnues pour le paiement des mdicaments dexception. Une recherche partir de la marque de commerce du mdicament, de
sa dnomination commune, de sa classification pharmacothrapeutique ou de son code de facturation (DIN) peut aussi tre faite.

Il faut cependant se rfrer la Liste des mdicaments qui se


trouve sous la section Publications lgales dans le site Internet de la Rgie, ladresse ci-dessous, pour interprter ou appliquer le Rglement sur le rgime gnral dassurance mdicaments. Le document officiel a prsance sur la prsente.
http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/regie/publicationslegales/Pages/liste-medicaments.aspx

TABLE
DES MATIRES

Table des matires


CONFECTION DE LA LISTE DE MDICAMENTS
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Liste de mdicaments
1.1 Mise jour de la Liste

LInstitut national dexcellence en sant et


en services sociaux
2.1 Constitution
2.2 Mission et fonctions

2
2

Reconnaissance dun fabricant de mdicaments et dun grossiste en mdicaments


3.1 Rglement sur la reconnaissance
3.2 Retrait de la reconnaissance

3
3

Prparation de la Liste de mdicaments


4.1 Choix des mdicaments
4.2 Dtermination des prix inscrits la Liste
de mdicaments
4.2.1 Prix de vente garanti
tablissement du prix payable
5.1 Prix rel dacquisition
5.2 Prix le plus bas
5.2.1 Mthode du prix le plus bas
5.2.2 Regroupement de formes pharmaceutiques et de teneurs
5.2.3 Exception au principe de base
5.3 Montant maximum
5.4 Marge bnficiaire du grossiste en mdicaments reconnu
5.4.1 Plafonnement de la marge bnficiaire
5.4.2 Deux prix de vente garantis
5.5 Conditions dapprovisionnement
5.6 Prix payable pour les mdicaments fournis
par des tablissements
Mdicament magistral
6.1 Dfinition
6.2 Mdicament magistral dont le cot est garanti par le rgime gnral
6.3 Prix payable

4
4
5
6
6
7
7
8
8
8
9
9
10
10

11
11
12

T.1

Table des matires


7.

8.

9.

Mdicaments dexception
7.1 Dfinition
7.2 Objectifs
7.3 Prsentation des mdicaments
dexception dans la Liste de mdicaments
7.4 Indications thrapeutiques reconnues aux
fins de paiement
7.5 Autorisation de paiement et dure de
lautorisation
7.6 Demande dautorisation de paiement la
Rgie de lassurance maladie du Qubec
7.7 Modalits dautorisation et de paiement
7.7.1 Autorisation accorde pour toutes
les formes pharmaceutiques et les
teneurs dun mdicament donn
7.7.2 Autorisation accorde pour des
groupes de mdicaments
7.8 Modalit dobtention des formulaires imprimables ou du formulaire Demande dautorisation
de paiement Mdicament dexception n
3633)
Mesure du Patient dexception
8.1 Objectif
8.2 Cas, conditions et circonstances
8.3 Exclusions
8.4 Autorisation de paiement et dure
dautorisation
8.5 Prix payable par la Rgie de lassurance
maladie du Qubec
8.6 8.6 Prix payable par la Rgie de
lassurance maladie du Qubec
8.7 Modalit dobtention du formulaire Demande
dautorisation de paiement Mesure du patient
dexception n 3996
Fournitures
9.1 Prix payable

13
13
14
14
14
15
16
16
17
20

21
21
22
22
23
24
24

25

PRSENTATION DES MDICAMENTS


DANS LA LISTE DE MDICAMENTS
1.

T.2

Classification des mdicaments


1.1 Systme de classification
1.2 Regroupement des mdicaments dans la
liste

26
26

Table des matires

2.

3.

4.

Prsentation des mdicaments dans la Liste


de mdicaments
2.1 Dnominations communes
2.2 Formes pharmaceutiques
2.3 Teneur en ingrdient(s) actif(s)
2.4 Codification des mdicaments
2.4.1. Systme de codification
2.5 Fabricants
2.6 Marques de commerce
2.7 Format et cot
2.7.1. Prix unitaire
2.8 Additions et modifications
2.9 Lgende

27
27
27
28
28
28
28
29
29
29
30

Prsentation des fournitures, des produits


pour mdicament magistral et des vhicules,
solvants ou adjuvants
3.1 Dnomination commune
3.2 Fabricant et cot

32
32

Index

32

Annexe I : Loi sur l'assurance mdicaments


articles 60 70
Annexe II : Rglement sur les conditions
de reconnaissance dun fabricant
de mdicaments et dun grossiste
en mdicaments
Annexe III : Liste des fabricants de mdicaments
et des grossistes en mdicaments
a) Fabricants reconnus par le ministre
b) Fabricants non reconnus par le ministre
mais dont un mdicament unique et essentiel est inscrit sur la Liste de mdicaments
c) Grossistes en mdicaments reconnus par
le ministre
Marge bnficiaire de chaque grossiste
reconnu

T.3

Table des matires


Annexe IV : Choix des mdicaments
Annexe V

: Liste des fabricants ayant soumis des prix


de vente garantis diffrents pour les grossistes et les pharmaciens

Annexe VI : Liste des mdicaments pour lesquels le


regroupement de formes pharmaceutiques
et de teneurs a t effectu
Annexe VII : Liste des mdicaments pour lesquels la
mthode du prix le plus bas ne sapplique
pas pour des raisons thrapeutiques ou
autres
Annexe VIII : Produits pour lesquels la marge bnficiaire du grossiste est limite un montant
maximum
Annexe IX : Liste des mdicaments dexception avec
indications reconnues pour leur paiement
Annexe X

: Systme de classification des mdicaments (A.H.F.S.)

Annexe XI : Liste des formes pharmaceutiques et leur


abrviation
Annexe XII : Liste des produits radis de la Liste de
mdicaments
Annexe XIII : Liste des produits ajouts dans cette
dition
Annexe XIV : Article 6 de la Liste de mdicaments

T.4

Table des matires


SECTIONS
4:00
8:00
10:00
12:00
20:00
24:00
28:00
36:00
40:00
48:00
52:00
56:00
60:00
64:00
68:00
84:00
86:00
88:00
92:00

Antihistaminiques
Anti-infectieux
Antinoplasiques
Mdicaments s.n.a
Mdicaments du sang
Cardio-vasculaires
Mdicaments s.n.c.
Agents diagnostiques
lectrolytes-diurtiques
Antitussifs, expectorants et
agents mucolytiques
O.R.L.O.
Gastro-intestinaux
Sels dor
Antidotes des mtaux lourds
Hormones & substituts
Peau & muqueuses
Spasmolytiques
Vitamines
Autres mdicaments

Mdicaments dexception
Fournitures
Produits pour mdicament magistral
Vhicules, solvants ou adjuvants
Index alphabtique
Codification
Programme de gratuit des mdicaments pour
le traitement des maladies transmissibles
sexuellement (MTS)
Programme de gratuit des mdicaments pour la
chimioprophylaxie et le traitement de la tuberculose

T.5

RENSEIGNEMENTS
GNRAUX

Renseignements gnraux
CONFECTION DE LA LISTE DE MDICAMENTS
1.

Liste de mdicaments

Le ministre de la Sant et des Services sociaux dresse par rglement la liste des mdicaments dont le cot est garanti par le
rgime gnral dassurance mdicaments. Cette liste peut aussi
comporter certaines fournitures que le ministre juge essentielles
ladministration de mdicaments dordonnance. Cette liste indique, entre autres, pour chaque mdicament dont le paiement est
couvert, la mthode dtablissement de son prix, les dnominations communes, les marques de commerce, les noms des fabricants et les conditions dapprovisionnement auprs dun fabricant
ou dun grossiste reconnus par le ministre. Enfin, lorsque les mdicaments sont fournis par un pharmacien ou dans le cadre des
activits dun tablissement une personne couverte par la Rgie, la liste indique le prix des mdicaments vendus par un fabricant ou un grossiste reconnus par le ministre, la mthode
dtablissement de leur prix et, le cas chant, le montant maximum, dans les cas et aux conditions que le ministre dtermine.
La confection de la Liste de mdicaments est rgie par les articles 60 et suivants de la Loi sur lassurance mdicaments (chapitre A-29), qui sont reproduits lannexe I.
1.1

Mise jour de la liste

La liste est mise jour priodiquement par rglement du ministre, aprs avoir considr les recommandations formules par
l'Institut national d'excellence en sant et en services sociaux.
La liste et les mises jour entrent en vigueur la date de la
publication du rglement sur le site Internet de la Rgie de
lassurance maladie du Qubec ou toute autre date ultrieure
quil indique.
Pour obtenir des renseignements sur les mdicaments dont le
cot est garanti par le rgime gnral dassurance mdicaments du Qubec, il suffit de communiquer avec l'Institut national d'excellence en sant et en services sociaux ladresse
suivante :
L'Institut national d'excellence en sant et en services sociaux
e
2535, boulevard Laurier, 5 tage
Qubec (Qubec) G1V 4M3
Courrier lectronique : inesss@inesss.qc.ca
Site Internet : www.inesss.qc.ca

Renseignements gnraux
2. Institut national d'excellence en sant et en services sociaux
2.1

Constitution

L'Institut national d'excellence en sant et en services sociaux


se compose dun conseil dadministration de onze membres
dont un prsident du conseil dadministration et un prsidentdirecteur gnral. Au moins sept des membres du conseil
dadministration doivent se qualifier comme administrateurs
indpendants.
2.2

Mission et fonctions

Mission : promouvoir lexcellence clinique et lutilisation efficace


des ressources dans le secteur de la sant et des services sociaux.
En lien avec les listes de mdicaments, l'Institut national d'excellence en sant et en services sociaux a notamment pour
fonctions la mise jour de la liste vise larticle 60.
En vue de la mise jour de la liste vise l'article 60, lInstitut
doit en premier lieu valuer la valeur thrapeutique de chaque
mdicament concern. S'il considre que celle-ci n'est pas
dmontre sa satisfaction, il transmet un avis au ministre
cet effet.
Si lInstitut considre que la valeur thrapeutique d'un mdicament est dmontre, il transmet son avis au ministre aprs
avoir valu les aspects suivants:
1 la justesse du prix;
2 le rapport entre le cot et l'efficacit du mdicament;
3 les consquences de l'inscription du mdicament la liste
sur la sant de la population et sur les autres composantes du
systme de sant;
4 l'opportunit de l'inscription du mdicament la liste en regard de l'objet du rgime gnral.

Renseignements gnraux
3. Reconnaissance dun fabricant de mdicaments et
dun grossiste en mdicaments
Le ministre ne peut retenir pour inscription la liste quun mdicament dont il a reconnu le fabricant. Toutefois, il peut inscrire
la liste un mdicament dont il na pas reconnu le fabricant si ce
mdicament est jug unique et essentiel.
3.1

Rglement sur la reconnaissance

Le rglement sur les conditions de reconnaissance dun fabricant de mdicaments et dun grossiste en mdicaments est reproduit lannexe II.
Pour leur part, les fabricants reconnus sont prsents
lannexe III, partie A, alors que ceux qui ne sont pas reconnus,
mais qui produisent un mdicament unique et essentiel inscrit
la liste figurent la partie B de la mme annexe. Cette annexe
comporte leur nom officiel ainsi que leurs divisions et les
marques de leurs produits, sil y a lieu.
Enfin, les grossistes en mdicaments reconnus par le ministre
sont prsents sous leur nom officiel la partie C de la mme
annexe.
3.2

Retrait de la reconnaissance
1

Le ministre peut, sur recommandation de la Rgie , retirer sa


reconnaissance un fabricant ou un grossiste
en mdicaments si celui-ci ne respecte pas les conditions ou
les engagements prvus par rglement.
Les articles 63 70 de la Loi sur lassurance mdicaments
tablissent les modalits du retrait temporaire ou dfinitif de la
reconnaissance dun fabricant ou dun grossiste.

Larticle 90 de la loi sur lInstitut national dexcellence en sant et en services


sociaux (chapitre I-13.03) stipule toutefois ceci : La Rgie de lassurance maladie du Qubec succde au Conseil du mdicament au regard des fonctions
du Conseil confies la Rgie. Toutefois, lInstitut exerce les fonctions du
Conseil confies la Rgie en vertu des articles 57 et 58 de la Loi sur
lassurance mdicaments, tels que modifis par les articles 60 et 62 de la prsente loi et ce, jusqu toute date ultrieure dtermine par le gouvernement .
3

Renseignements gnraux
4. Prparation de la liste de mdicaments
4.1

Choix des mdicaments

Le ministre de la Sant et des Services sociaux tient compte


notamment de certains lments dans le choix des
mdicaments apparaissant sur la Liste de mdicaments du
rgime gnral ainsi que sur chacune des mises jour.
C'est ainsi que l'Institut national d'excellence en sant et en
services sociaux doit prendre en considration les lments
numrs lannexe IV avant de formuler un avis au ministre
de la Sant et des Services sociaux sur la valeur thrapeutique, la justesse du prix, le rapport entre le cot et lefficacit de
chaque mdicament, les consquences de linscription de chaque mdicament la liste sur la sant de la population et sur
les autres composantes du systme de sant et lopportunit
de linscription de chaque mdicament la liste en regard de
lobjet du rgime gnral conformment l'article 7 de la Loi
sur l'Institut national d'excellence en sant et en services sociaux (chapitre I-13.03).
4.2

Dtermination des prix inscrits la Liste de mdicaments

Le prix dun mdicament inscrit la Liste de mdicaments est


celui qui est tabli selon le concept du prix de vente garanti
en conformit avec les dispositions de lengagement du fabricant et selon les mthodes dtablissement du prix de chaque
mdicament dictes par larticle 60 de la Loi sur lassurance
mdicaments.
Toutefois, dans certaines circonstances, aucun prix nest indiqu la liste. Le prix payable est alors le prix cotant du pharmacien. Ceci peut tre le cas notamment pour :

un mdicament dun fabricant non reconnu qui a t jug


unique et essentiel : le symbole UE figure dans la
colonne du prix unitaire;

un produit pour mdicament magistral;

un solvant, vhicule ou adjuvant;

une fourniture;

un mdicament inscrit sous sa dnomination commune


seulement, sans marque de commerce ni nom de fabricant.

Renseignements gnraux
Pour les mdicaments retirs du march par le fabricant, le
symbole R figure dans la colonne du prix unitaire. Pour permettre l'coulement des stocks en circulation, ces produits demeurent payables durant la priode de validit de la prsente
dition.
4.2.1 Prix de vente garanti
Lengagement du fabricant stipule quil doit soumettre un prix
de vente garanti par format pour tout mdicament quil dsire
faire inscrire la Liste de mdicaments; le nombre de formats
est limit deux. En outre, le prix soumis doit tenir compte des
prix pour les quantits qui sont des multiples de ces formats.
Il peut arriver que lutilit thrapeutique de plus de deux formats
soit tablie dans le cas de certains mdicaments comme des
antibiotiques en suspension orale, des solutions ophtalmiques,
des crmes et des pommades topiques. Le fabricant peut alors
soumettre un prix de vente garanti pour chacun des formats.
Le prix de vente garanti doit demeurer en vigueur durant la
priode de validit de la Liste de mdicaments.
Le prix de vente garanti peut tre diffrent pour les ventes aux
pharmaciens et aux grossistes. Si tel est le cas, lcart entre le
prix pour les pharmaciens et le prix pour les grossistes ne peut
tre suprieur 6,50 % pour chaque format et il peut tre diffrent pour chacun des produits viss. Pour un produit donn,
lcart est le mme pour tous les formats. Les prix de vente garantis par un fabricant pour les grossistes doivent tre les mmes pour tous les grossistes.
Il est noter que cest le prix de vente garanti pour les pharmaciens qui est inscrit la liste.
Les noms des fabricants ayant soumis des prix de vente garantis diffrents pour les pharmaciens et les grossistes paraissent
lannexe V.

Renseignements gnraux
5. tablissement du prix payable
Le prix dun mdicament dont la Rgie de lassurance maladie
du Qubec assume le paiement est le prix auquel il est vendu
par un fabricant ou un grossiste reconnus. Ce prix est tabli
conformment la mthode ci-dessous ou, le cas chant,
correspond au montant maximum indiqu la liste.
5.1

Prix rel dacquisition

La mthode applicable pour ltablissement du prix payable par


la Rgie est celle du prix rel d'acquisition.
En fonction de la mthode du prix rel dacquisition, les prix
remboursables aux pharmaciens par la Rgie sont ceux de la
liste en vigueur au moment de lexcution de lordonnance en
tenant compte de la source dapprovisionnement et du format.
Par ailleurs, le prix cotant du pharmacien est payable par la
Rgie lorsque le nom du fabricant nest pas indiqu la liste.
Cest le cas notamment pour les produits jugs uniques et
essentiels, ceux inscrits sans marque de commerce ni nom de
fabricant et certains inscrits dans les sections intitules
Produits pour mdicament magistral , Vhicules, solvants
ou adjuvants et Fournitures .
5.2

Prix le plus bas

Pour certains mdicaments (dnominations communes) inscrits la liste de mdicaments et produits par deux fabricants
ou plus, la mthode du prix le plus bas sert tablir le prix
payable.
La mthode du prix le plus bas est base sur le prix de vente
garanti pour les pharmaciens le moins lev soumis par un fabricant pour un format donn.

Renseignements gnraux
5.2.1 Mthode du prix le plus bas
Les lments constituants de cette mthode snoncent
comme suit :
Pour un mdicament donn (dnomination commune,
forme, teneur), tous les produits pour lesquels les fabricants
ont soumis des prix de vente garantis sont considrs
comme assurs et, partant, sont inscrits la Liste de
mdicaments.
Le prix payable est le prix le plus bas, soit celui du produit
du fabricant qui a soumis le prix de vente garanti le moins
cher.
Lorsquil excde le prix le plus bas, le prix de vente garanti
soumis par le fabricant est payable seulement dans les cas
o, pour des raisons particulires, le prescripteur qui a
rdig lordonnance y a indiqu de sa main de ne pas
substituer le mdicament.
Lorsque la personne refuse la substitution et exige de
recevoir le produit prescrit qui est plus cher, le pharmacien
peut percevoir auprs de cette personne la diffrence entre
le prix du produit prescrit et le prix le plus bas qui est
rembours par la Rgie.
5.2.2 Regroupement de formes pharmaceutiques et de
teneurs
Pour lapplication de la mthode du prix le plus bas, certaines
formes pharmaceutiques ou teneurs en ingrdients actifs dun
mdicament peuvent tre regroupes au sein dune mme
dnomination commune.
Cest ainsi que pour une dnomination commune donne, les
produits libration prolonge sont regroups avec ceux libration rgulire. Le prix payable est alors tabli en fonction du
prix du produit le moins cher en tenant compte des doses correspondantes.
Le regroupement de formes pharmaceutiques et de teneurs de
certains mdicaments nest pas effectu lorsque, pour des raisons thrapeutiques ou autres, il nest pas considr souhaitable.
La liste des mdicaments libration prolonge qui ont t
regroups avec ceux libration rgulire parat lannexe VI.

Renseignements gnraux
5.2.3 Exception au principe de base
La mthode du prix le plus bas ne sapplique pas mme si un
mdicament (dnomination commune) est produit par deux
fabricants ou plus, lorsque pour des raisons thrapeutiques ou
autres, elle nest pas considre souhaitable.
La liste des mdicaments pour lesquels la mthode du prix le
plus bas ne sapplique pas pour des motifs thrapeutiques ou
autres figure lannexe VII.
5.3

Montant maximum

Le ministre peut tablir un montant maximum pour le paiement


dun mdicament. Dans un tel cas, le prix payable ne peut excder le montant maximum indiqu la liste.
Toutefois, pourvu que les conditions prvues au point 6.5
soient par ailleurs respectes, le montant maximum indiqu
la liste pour le paiement des mdicaments dont le numro de
code de facturation est 02244521, 02244522, 02249464 ou
02249472 ne sapplique pas lorsque le patient concern est atteint de dysphagie grave ou porteur dune sonde nasogastrique ou gastrojjunale et quil ne peut prendre ce mdicament
que si celui-ci est dissous. Le prix payable est alors le prix rel
dacquisition par le pharmacien.
5.4

Marge bnficiaire du grossiste en mdicaments reconnu

La marge bnficiaire du grossiste nest payable que si le


mdicament a t effectivement achet par lintermdiaire dun
grossiste reconnu. Elle peut cependant tre limite un
montant maximum pour certains mdicaments coteux selon
les modalits dcrites ci-aprs.
En vertu de cette disposition, le grossiste doit dclarer, conformment lengagement pris, le pourcentage de marge bnficiaire quil devra exclusivement ajouter au prix de vente
garanti du fabricant pour les mdicaments inscrits la liste durant la priode de validit de celle-ci, sauf ceux pour lesquels
des prix de vente garantis diffrents pour les grossistes et les
pharmaciens sont soumis.
On trouvera la partie C de lannexe III la liste des grossistes
en mdicaments reconnus et la marge bnficiaire de chacun
deux pour la priode de validit de la Liste de mdicaments.

Renseignements gnraux
5.4.1 Plafonnement de la marge bnficiaire
La rglementation prvoit que la marge bnficiaire peut tre
limite un montant maximum pour certains mdicaments
coteux.
En effet, pour ces mdicaments, la marge bnficiaire du
grossiste est limite un montant maximum de 39 $. Les
produits viss par cette mesure sont ceux dont le prix de vente
garanti aux grossistes, du plus petit format ou de son multiple
indivisible, se situe 600 $ ou plus. Le prix paraissant la liste
est le prix de vente garanti pour les pharmaciens et ninclut
pas la marge bnficiaire.
La liste des produits pour lesquels la marge bnficiaire du
grossiste est limite un montant de 39 $ parat lannexe
VIII.
5.4.2 Deux prix de vente garantis
Lorsquun fabricant a soumis un prix de vente garanti diffrent
pour les pharmaciens et les grossistes, le prix payable est tabli de la faon suivante :
Si lcart en pourcentage entre le prix de vente garanti pour les
grossistes et le prix de vente garanti pour les pharmaciens est
gal ou suprieur 5 %, cet cart constitue la marge
bnficiaire du grossiste. Le prix payable est alors gal au prix
de vente garanti pour les pharmaciens, sauf sil sagit dun
produit coteux, puisque la marge est alors limite 39.00 $.
Si lcart en pourcentage entre le prix de vente garanti pour les
grossistes et le prix de vente garanti pour les pharmaciens est
infrieur 5 %, le prix payable est le prix de vente garanti pour
les grossistes major de la marge bnficiaire du grossiste.

Renseignements gnraux
5.5

Conditions dapprovisionnement

Seuls les produits inscrits la Liste et achets par


lintermdiaire dun fabricant reconnu ou dun grossiste reconnu
peuvent tre facturs la Rgie par un pharmacien.
Pour son approvisionnement en mdicaments, le pharmacien
doit appliquer des rgles de saine gestion et prvoir des achats
rationnels bass sur la quantit dispense dun mdicament
durant une priode dau moins 30 jours.
5.6

Prix payable pour les mdicaments fournis par des


tablissements

En vertu de larticle 37 de la Loi sur la pharmacie (chapitre P10), des tablissements sont autoriss fournir des mdicaments des personnes autres que celles qui sont admises ou
inscrites auprs deux. En plus des responsabilits qui leurs
sont confies en vertu du Rglement dapplication de la Loi sur
lassurance hospitalisation, ces tablissements peuvent facturer au rgime gnral les mdicaments inscrits la Liste de
mdicaments dresse par le ministre en vertu de larticle 60 de
la Loi sur lassurance mdicaments, lorsquils sont fournis
des personnes assures par le rgime gnral.
Dans ce cas, le prix payable ltablissement est le plus bas
entre le prix rel dacquisition et le prix tabli, conformment
la mthode paraissant la liste.

10

Renseignements gnraux
6. Mdicament magistral
6.1

Dfinition

Par mdicament magistral, on entend tout mdicament qui est


prpar en pharmacie daprs une ordonnance, par opposition
au mdicament officinal, tout prpar.
6.2

Mdicament magistral dont le cot est garanti par le


rgime gnral

Le cot dun mdicament magistral est garanti par le rgime


gnral sil sagit dun mlange extemporan de produits inscrits la Liste de mdicaments, qui nquivaut pas un mdicament dj manufactur et qui reprsente :

Une prparation effet systmique fabrique partir de


formes orales de mdicaments dj inscrits la Liste de
mdicaments et qui renferme une seule substance active.

Une prparation d'un rince-bouche rsultant du mlange :

de deux ou plusieurs des mdicaments suivants sous


forme non injectable : diphenhydramine (chlorhydrate
de), rythromycine, hydroxyzine, ktoconazole, lidocane, magnsium (hydroxyde de)/aluminium (hydroxyde d'), nystatine, sucralfate, ttracycline et un corticostrode, en association, le cas chant, avec un ou
plusieurs vhicules, solvants ou adjuvants ou

d'une forme orale d'acide tranexamique avec un ou


plusieurs vhicules, solvants ou adjuvants.

Une prparation pour usage topique constitue du mlange


dun mdicament inscrit la classe 84:00 Peau et muqueuses de la Liste de mdicaments, et dun ou plusieurs
produits pour mdicament magistral suivants : acide salicylique, soufre et goudron en association, le cas chant,
avec un ou plusieurs vhicules, solvants ou adjuvants.

11

Renseignements gnraux

Une prparation pour usage topique dun ou plusieurs des


produits suivants : acide salicylique, rythromycine, soufre,
goudron et hydrocortisone dans une base de crme,
dthanol, donguent, dhuile ou de lotion, lexception
dune prparation base dhydrocortisone seule dont la
concentration est infrieure 1 %.

Une prparation ophtalmique renfermant :

de lamikacine, de lamphotricine B, de la cfazoline,


de la ceftazidime, du fluconazole, de la mitomycine,
de la pnicilline G, de la vancomycine ou

de la gentamicine ou de la tobramycine dans des


concentrations de plus de 3 mg/mL ou

de la cyclosporine la concentration de 1 % ou de
2 %;

Une solution ou une suspension orale d'acide folique, de


dexamthasone, de mthadone, de phytonadione ou de
vancomycine.

Une des prparations suivantes :

une prparation pour usage rectal base de sucralfate;

une prparation topique renfermant du trinitrate de


glycryle, de la nifdipine ou du diltiazem.

Les produits pour mdicament magistral de mme que les vhicules, solvants ou adjuvants payables sont regroups dans
deux sections particulires de la Liste de mdicaments.
6.3

Prix payable

La mthode applicable pour ltablissement du prix payable par


la Rgie pour les produits qui servent prparer les
mdicaments magistraux et les vhicules, solvants ou
adjuvants est celle dtermine la Liste. Lorsque aucun prix
n'y est indiqu, le prix payable est le prix cotant du
pharmacien.

12

Renseignements gnraux
7. Mdicaments dexception
7.1

Dfinition

La Liste de mdicaments prsente galement des mdicaments dexception dont le cot est couvert par le rgime gnral dans les cas, aux conditions ou pour les indications thrapeutiques que le ministre dtermine par rglement; ces conditions peuvent varier selon quil sagit de la couverture assume
par la Rgie ou de la couverture dune assurance collective ou
dun rgime davantages sociaux.
7.2

Objectifs

La mesure des mdicaments dexception poursuit les objectifs


suivants :
a. Que le cot des mdicaments dexception soit garanti par
le rgime gnral uniquement sils sont utiliss pour des
indications thrapeutiques reconnues par lInstitut national
dexcellence en sant et en services sociaux.
b. Permettre, de faon exceptionnelle, le paiement des mdicaments inscrits la liste dans la section Mdicaments
dexception lorsquil sagit :
dun mdicament jug efficace pour des indications
restreintes, car ni son efficacit, ni le cot de traitement
ne justifient son utilisation habituelle et continue pour
dautres indications;

dun mdicament qui noffre pas davantages thrapeutiques justifiant un cot plus lev que celui li
lutilisation des produits possdant les mmes proprits pharmacothrapeutiques inscrits la liste, quand
ceux-ci sont non tolrs, contre-indiqus ou rendus
inefficaces cause de la condition clinique du patient.

13

Renseignements gnraux
7.3

Prsentation des mdicaments dexception dans


la Liste de mdicaments

Les mdicaments rpondant la dfinition de mdicament


dexception sont regroups dans une section qui leur est
propre, intitule Mdicaments d'exception .
7.4

Indications thrapeutiques reconnues aux fins de


paiement

Les indications thrapeutiques des mdicaments dexception


dont le cot est garanti par le rgime gnral sont prcises
lannexe IX.
7.5

Autorisation de paiement et dure de l'autorisation

Les mdicaments dexception mentionns lannexe IX font


lobjet des garanties du rgime gnral lorsque les conditions
suivantes sont remplies :
o

dans le cas de personnes dont la protection prvue par le


rgime gnral est assume par la Rgie de lassurance
maladie du Qubec, une demande dautorisation
pralable dment remplie selon la formule prvue cet
effet dans le Rglement sur les formules et les relevs
dhonoraires relatifs la Loi sur lassurance maladie
(chapitre A-29, r. 7) a t transmise celle-ci;

dans le cas des personnes dont la protection prvue par


le rgime gnral est assume par les assureurs en
assurance collective ou par les administrateurs des
rgimes davantages sociaux du secteur priv, une
demande pralable dautorisation, si elle est requise en
vertu du contrat dassurance collective ou du rgime
davantages sociaux applicable, a t transmise
lassureur ou ladministrateur du rgime davantages
sociaux, selon les modalits prvues ce contrat ou par
ce rgime.

Ces mdicaments ne sont toutefois couverts que pour la


dure autorise, le cas chant, par la Rgie, par
lassureur ou par ladministrateur du rgime davantages
sociaux vis, sils sont prescrits pour les indications
thrapeutiques nonces en regard de chacun deux.

14

Renseignements gnraux
7.6

Demande d'autorisation de paiement la Rgie de


lassurance maladie du Qubec

Toute demande dautorisation de paiement pour obtenir un


mdicament doit tre soumise par un prescripteur autoris. Les
prescripteurs inscrits aux services en ligne offerts par la Rgie
peuvent soumettre leurs demandes par Internet. Toutefois,
ceux qui ne sont pas inscrits aux services en ligne peuvent
acheminer la Rgie le formulaire imprimable appropri ou le
formulaire Demande dautorisation de paiement Mdicament
dexception n 3633 dment rempli, par tlcopieur ou par la
poste. Il est noter quune demande dautorisation ne peut
concerner quune personne et quun mdicament la fois, sauf
en ce qui a trait aux mdicaments faisant partie dun des
groupes viss au point 7.7.2.
Internet :

www.ramq.gouv.qc.ca/sel

Tlcopieur : Qubec : 418 646-5653


Montral et ailleurs au Qubec :
1 866 312-3858 (sans frais)
Adresse :

Rgie de lassurance maladie du Qubec


Expertise professionnelle (pharmacie) Q040
C.P. 6600
Qubec (Qubec) G1K 7T3

Cependant, si un mdicament dexception figurant dans


lannexe IX est prcd dune toile (+) et quil est requis de
faon urgente, la demande doit tre soumise de prfrence par
Internet, par tlcopieur ou exceptionnellement par tlphone
lun des numros suivants :
Tlphone :
Qubec : 418 643-8210
Montral : 514 873-3480
Ailleurs au Qubec : 1 800 463-4776
12-

Composez les six premiers chiffres de votre numro


de professionnel.
Dans le menu habituel, choisissez loption 5.

Cela vous permettra alors de communiquer avec les personnes


autorises traiter ces demandes.
Votre demande par tlphone peut tre soumise entre 8 h 30 et
16 h 30, les jours ouvrables, du lundi au vendredi (mercredi de
10 h 30 16 h 30).
Les demandes urgentes reues par tlcopieur ou par tlphone seront traites en priorit.
15

Renseignements gnraux

7.7

Modalits dautorisation et de paiement

Une fois lautorisation accorde, la Rgie envoie une lettre au


prescripteur ainsi qu la personne assure les informant de
sa dcision. Cette personne doit remettre ladite lettre son
pharmacien, car celle-ci peut contenir des conditions
particulires dautorisation. Pour obtenir le mdicament vis, il
lui faut aussi prsenter une ordonnance cet effet ou en avoir
dj une dans son dossier-patient.
De son ct, le pharmacien pourra obtenir une autorisation de
paiement de la Rgie quand il transmettra sa demande de
paiement par mode interactif, mme sil na pas encore pris
connaissance de la lettre envoye la personne assure au
moment du premier service. Toutefois, il devra en connatre la
teneur ultrieurement pour respecter, le cas chant, les
conditions particulires dautorisation pouvant limiter le
paiement du mdicament. Il est noter que le prescripteur et
la personne assure sont aussi informs par crit de tout refus
de paiement.
7.7.1 Autorisation accorde pour toutes les formes
pharmaceutiques et les teneurs dun mdicament
donn
Pour faciliter lajustement des dosages en cours de traitement, la Rgie autorise demble, pour certains mdicaments,
le paiement de toutes les formes pharmaceutiques et teneurs
figurant dans la Liste de mdicaments pendant la priode accorde, mme si le prescripteur ne les a pas mentionnes
dans sa demande dautorisation. Par consquent, le prescripteur na pas soumettre une nouvelle demande la Rgie en
cas de changement de la forme ou de la teneur du mdicament prescrit. Pour sa part, le pharmacien peut transmettre la
demande de paiement sans autre avis de la Rgie ce sujet.
Les lettres dautorisation envoyes au prescripteur et la
personne assure les informent de cette modalit particulire
dautorisation.

16

Renseignements gnraux
7.7.2 Autorisation accorde pour des groupes de mdicaments
De plus, il est possible de faire des changements de thrapies
sans soumettre de multiples demandes dautorisation la
Rgie, puisque celle-ci autorise le paiement dun groupe de
mdicaments dexception ayant des indications de paiement
communes, et cela, ds rception dune seule demande relative lun des mdicaments du groupe vis. Lensemble des
dnominations communes inscrites sur la Liste de mdicaments durant la priode accorde est alors mentionn dans
les lettres dautorisation envoyes au prescripteur et la personne assure. De la sorte, le prescripteur na pas soumettre une nouvelle demande dautorisation sil choisit un mdicament diffrent de celui qui a t initialement demand,
pourvu que le nouveau appartienne au mme groupe. Pour
sa part, le pharmacien peut transmettre la demande de paiement sans autre avis de la Rgie ce sujet.
Cette mesure vise les groupes de mdicaments numrs ciaprs.

diclofnac sodique ; ktorolac (tromthamine de)

docusate de sodium ; sennosides a & b ; lactulose ;


bisacodyl ; phosphate monobasique de sodium /
phosphate dibasique de sodium ; docusate de calcium ;
magnsium (hydroxyde de) ; psyllium (mucilage de) ;
huile minrale ; citrate de sodium / laurylsulfoactate de
sodium / sorbitol ; glycrine ; polythylne glycol/ sodium
(sulfate de)/ sodium (bicarbonate de)/ sodium (chlorure
de)/ potassium (chlorure de) ; polythylne glycol

epoprostenol sodique ; treprostinil sodique

estadiol-17b/northindrone (actate de) ; estradiol17b/lvonorgestrel

formotrol (fumarate dihydrat de)/budsonide ;


salmtrol (xinafoate de)/fluticasone (propionate de)

formules nutritives - monomriques ; formules


nutritives - semi-lmentaires

insuline aspart / insuline aspart protamine ; insuline


lispro / insuline lispro protamine
17

Renseignements gnraux

18

insuline dtmir ; insuline glargine

oxybutynine ; oxybutynine (chlorure d')

pansement absorbant chlorure de sodium ; pansement


absorbant fibres glifiantes ; pansement absorbant
mousse hydrophile seule ou en association ; pansement
absorbant bord fibres de polyester et rayonne ;
pansement absorbant bord fibres glifiantes ;
pansement absorbant bord mousse hydrophile seule
ou en association ; pansement de rtention de lhumidit
- hydrocollode ou polyurthane ; pansement de
rtention de lhumidit bord hydrocollode ou
polyurthane

pansement antimicrobien - argent ;


pansement antimicrobien bord - argent

paraffine / huile minrale ; carboxymthylcellulose


sodique / purite ; hydroxypropylmthylcellulose/
dextran 70 ; carboxymthylcellulose sodique ;
polyvinylique (alcool) ; hydroxypropylmthylcellulose

pioglitazone (chlorhydrate de) ; rosiglitazone (malate


de)

trospium (chlorure de) ; toltrodine (l-tartrate de) ;


solifnacine (succinate de); fsotrodine (fumarate de)

travoprost / timolol (malate) ; latanoprost / timolol


(malate de)

ctrorlix ; choriogonadotropine alpha ; follitropine alpha;


follitropine bta ; ganirelix ; gonadotrophines ;
urofollitropine ; gonadotrophine chorionique ;
progestrone ; pour les femmes seulement

palipridone (palmitate de) ; rispridone

svlamer (carbonate de) ; svlamer (chlorhydrate de)

mthylphnidate (chlorhydrate de), Co. L.A. (12h) ;


amphtamine (sels mixtes d), Caps. L.A. ;
lisdexamfetamine (dimesylate de), Caps.

sitagliptine ; linagliptine

anthole trithione ; pilocarpine (chlorhydrate de), Co.

Renseignements gnraux
7.8 Modalit dobtention des formulaires imprimables ou
du formulaire Demande dautorisation de paiement
o
Mdicament dexception n 3633
On peut se procurer les formulaires imprimables ou celui
Demande
dautorisation de
paiement
Mdicament
dexception n 3633 en sadressant la Rgie :
par Internet :

www.ramq.gouv.qc.ca
Section Professionnels
Votre catgorie de professionnel
Onglets Mdicaments
Rubrique Mdicaments dexception et
Patient dexception

Il est aussi possible de se procurer le formulaire Demande


dautorisation de paiement Mdicament dexception n3633 :
par tlcopieur : 418 646-9251
par crit : Rgie de lassurance maladie du Qubec
Centre dinformation et dassistance aux
professionnels (Q029)
Case postale 500
Qubec (Qubec) G1K 7B4
On trouve galement sur le site Internet mentionn ci-dessus
des annexes imprimer pour soumettre des demandes
dautorisation concernant certains mdicaments dexception.
Ces annexes contiennent tous les renseignements devant
tre fournis la Rgie en vue de faciliter le traitement dune
demande et elles doivent tre jointes au formulaire.
8. Mesure du patient dexception
Depuis labrogation du programme Patient dexception le
er
1 septembre 2005 et son intgration au rgime gnral
dassurance mdicaments, ce dernier couvre, certaines conditions, des mdicaments non inscrits sur la Liste de mdicaments ainsi que des mdicaments dexception prescrits pour
une indication thrapeutique ne figurant pas dans lannexe IX.

19

Renseignements gnraux
8.1

Objectif

Cette nouvelle mesure permet de payer maintenant, de faon


exceptionnelle, un de ces mdicaments, ainsi que les services
pharmaceutiques en dcoulant qui sont fournis par un
pharmacien dans les cas, les conditions et les circonstances
rsums ci-aprs, sauf sil fait partie des exclusions prvues
par le rglement. Pour avoir plus de dtails, il faut lire le texte
intgral du rglement qui constitue lannexe XIV.
8.2

Cas, conditions et circonstances

Pour autoriser, de faon exceptionnelle, le paiement dun de


ces mdicaments, les exigences qui suivent doivent tre satisfaites. Ainsi, le mdicament doit selon le cas :

tre commercialis au Canada et tre porteur dun DIN


attribu par Sant Canada, sauf dans le cas dun mdicament dexception en ce qui concerne la seconde exigence;

tre commercialis au Canada et porteur dun NPN attribu par Sant Canada, pourvu que ce mdicament ait dj t porteur dun DIN attribu par cette mme autorit;

tre magistral mais non inscrit au point 6 des renseignements gnraux de la Liste de mdicaments et contenir
des ingrdients commercialiss au Canada, pourvu quil
nexiste pas de mdicaments commercialiss au Canada,
de mme forme et de mme teneur, contenant les mmes ingrdients;

tre une prparation strile pour administration parentrale ou pour usage ophtalmique faite par un pharmacien
partir de produits pharmaceutiques striles commercialiss au Canada, dont au moins un dentre eux nest pas
inscrit sur la Liste, pourvu quil nexiste pas de mdicaments commercialiss au Canada, de mme forme et de
mme teneur, contenant les mmes ingrdients.

De plus, le mdicament doit tre requis dans les circonstances


suivantes :

20

lorsqu'il constitue un traitement de dernier recours, c'est-dire si aucun autre traitement pharmacologique inscrit
sur la Liste de mdicaments ou aucun traitement mdical
assur en vertu de la Loi sur l'assurance maladie ne peut
tre envisag;

Renseignements gnraux

lorsqu'il traite une condition mdicale grave , c'est-dire dont les consquences nuisent la sant d'une manire importante, telle une atteinte fonctionnelle physique
ou psychologique majeure pouvant exiger le recours rpt l'hospitalisation ou des services de sant;

lorsque l'atteinte fonctionnelle physique est immdiate ou


prvisible brve chance ou lorsque l'atteinte fonctionnelle psychologique est immdiate;

lorsquil traite une condition mdicale chronique, une


complication ou une manifestation graves dune telle condition ou encore une infection aigu grave;

lorsquil est requis en soins palliatifs ambulatoires au


cours de la phase terminale dune maladie mortelle.

8.3

Exclusions

Les catgories de produits qui suivent ne sont pas couvertes


par le rgime gnral dassurance mdicaments :

les mdicaments prescrits des fins esthtiques ou


cosmtiques;

les mdicaments prescrits pour traiter lalopcie ou la


calvitie;

les mdicaments prescrits pour traiter la dysfonction


rectile;

les mdicaments prescrits pour traiter lobsit;

les mdicaments prescrits pour traiter la cachexie et


pour stimuler lapptit;

loxygne.

8.4

Autorisation de paiement et dure dautorisation

Le prescripteur doit faire parvenir :


1

la Rgie de lassurance maladie du Qubec, dans le


cas de personnes qui bnficient de la protection quelle
offre en vertu du rgime gnral dassurance mdicaments, une demande dautorisation pralable dment
remplie, cest--dire qui contient notamment tous les
renseignements caractre mdical justifiant lenvoi
du formulaire fourni cette fin et satisfaisant aux
exigences numres au point 8.2;

21

Renseignements gnraux
2

lassureur ou ladministrateur du rgime priv


davantages sociaux, dans le cas de personnes qui bnficient de la protection quil offre en vertu du rgime
gnral dassurance mdicaments, une demande pralable dautorisation dment remplie, seulement si elle est
requise dans le contrat dassurance collective ou le rgime davantages sociaux qui sapplique.

Toutefois, une fois la demande accepte, le mdicament qui


en fait lobjet est couvert par la Rgie ou par lassureur ou
ladministrateur du rgime davantages sociaux vis pour la dure autorise seulement.
8.5 Demande dautorisation de paiement la Rgie de
lassurance maladie du Qubec
Toute demande dautorisation de paiement pour obtenir un mdicament doit tre soumise par un prescripteur autoris sur le
formulaire appropri. Les prescripteurs inscrits aux services en
ligne offerts par le Rgie peuvent soumettre leurs demandes
par Internet. Toutefois, ceux qui ne sont pas inscrits aux services en ligne peuvent acheminer la Rgie le formulaire Demande dautorisation de paiement Mesure du patient
dexception n 3996 dment rempli, par tlcopieur ou par la
poste. Il est noter quune demande dautorisation ne peut
concerner quune personne et quun mdicament la fois.
Internet : www.ramq.gouv.qc.ca/sel
Tlcopieur :

Qubec : 418 646-5653


Montral et ailleurs au Qubec :
1 866 312-3858 (sans frais)

Adresse :

Rgie de lassurance maladie du Qubec


Expertise professionnelle (pharmacie) Q040
C.P. 6600
Qubec (Qubec) G1K 7T3

Si vous avez besoin dassistance pour remplir le formulaire,


vous pouvez joindre la Rgie lun des numros suivant :
Qubec : 418 643-8210
Montral : 514 873-3480
Ailleurs au Qubec : 1 800 463-4776
12-

22

Composez les six premiers chiffres de votre numro


de professionnel.
Dans le menu habituel, choisissez loption 5.

Renseignements gnraux
8.6 Prix payable par la Rgie de lassurance maladie du
Qubec
Lorsque le paiement est autoris dans les cas, conditions et
circonstances qui sont dcrits ci-dessus, le prix payable au
pharmacien par la Rgie est le prix rel dacquisition du
mdicament.
8.7 Modalit dobtention du formulaire Demande
dautorisation de paiement Mesure du patient
dexception n 3996
On peut se procurer le formulaire Demande dautorisation de
paiement Mesure du patient dexception n 3996 en
sadressant la Rgie :
par Internet :

www.ramq.gouv.qc.ca
Section Professionnels
Votre catgorie de professionnel
Onglet Mdicaments
Rubrique Mdicaments dexception et
Patient dexception

par tlcopieur : 418 646-9251


par crit : Rgie de lassurance maladie du Qubec
Centre dinformation et dassistance aux
professionnels (Q029)
Case postale 500
Qubec (Qubec) G1K 7B4

23

Renseignements gnraux
9.

Fournitures

La Liste de mdicaments peut comporter certaines fournitures


que le ministre juge essentielles ladministration de mdicaments dordonnance. Les fournitures dont le cot est garanti par
le rgime gnral sont regroupes dans les sections Fournitures et Vhicules, solvants ou adjuvants de la liste.
9.1

Prix payable

La mthode applicable pour ltablissement du prix payable par


la Rgie pour les fournitures est celle dtermine la Liste.
Lorsque aucun prix n'y est indiqu, le prix payable est le prix
cotant du pharmacien.

24

Renseignements gnraux
PRSENTATION DES MDICAMENTS DANS
LA LISTE DE MDICAMENTS
1. Classification des mdicaments
1.1

Systme de classification

Les mdicaments de la Liste sont regroups conformment au


systme labor par lAmerican Hospital Formulary Service. Il
sagit dune classification pharmacothrapeutique comportant
un code de classification qui correspond chaque classe
thrapeutique de mdicaments. Ainsi, le numro 8:00 a t
attribu aux anti-infectieux, 10:00, aux antinoplasiques, etc.
De plus, chaque classe est divise en sous-classes, ces
dernires tant galement subdivises, sil y a lieu. Par
exemple, au sein de la classe des anti-infectieux (8:00), le code
8:12 correspond aux antibactriens alors que le code 8:12.16
sapplique aux pnicillines.
Lautorisation dutiliser ce systme de classification a t obtenue de lAmerican Society of Hospital Pharmacists.
1.2

Regroupement des mdicaments dans la liste

La Liste de mdicaments renferme les sections suivantes :

la section rgulire o les mdicaments sont regroups


par classes et sous-classes. Les codes de classification
utiliss sont reproduits lannexe X;

la section des mdicaments dexception;

la section des fournitures;

la section des produits pour mdicament magistral;

la section des vhicules, solvants ou adjuvants.

25

Renseignements gnraux
lintrieur de chaque section, les mdicaments sont regroups par dnomination commune, forme et teneur et, sil y a
lieu, sont inscrits par ordre croissant de leur cot unitaire.
Soulignons que la Liste de mdicaments na pas pour but
dtablir pour un mdicament donn son interchangeabilit
avec dautres produits inscrits la liste. En fait, elle est axe
sur une classification des mdicaments dont le cot est garanti par le rgime gnral, ainsi que sur le prix et la mthode
dtablissement du prix assum par la Rgie de lassurance
maladie du Qubec.

26

Renseignements gnraux
2.

Prsentation des mdicaments dans


la Liste de mdicaments
2.1 Dnominations communes
Chaque mdicament est prsent suivant lordre alphabtique de sa dnomination commune au sein de chaque classe
pharmacothrapeutique. Il est possible que diffrents sels
dun mme mdicament soient regroups au sein d'une
mme dnomination commune, par exemple : morphine
(chlorhydrate ou sulfate de).
Une lgende des symboles apparat la section 2.9.
2.2 Formes pharmaceutiques
Au sein de chaque dnomination commune, les mdicaments
sont gnralement inscrits suivant lordre alphabtique de
leurs formes pharmaceutiques. Cependant, il arrive parfois
que certaines formes pharmaceutiques, destines la mme
voie dadministration, soient regroupes. De plus, pour une
dnomination commune vise par la mthode du prix le plus
bas, les produits libration prolonge peuvent tre
regroups avec ceux libration rgulire afin dtablir le prix
payable en tenant compte des doses correspondantes.
La liste des formes pharmaceutiques et leur abrviation est
reproduite lannexe XI.
2.3 Teneur en ingrdient(s) actif(s)
La teneur en ingrdient(s) actif(s) de chaque mdicament a
t uniformise. Ainsi, selon le cas, elle est exprime en milligrammes (mg), en units (U) ou en millimoles (mmol), par entit posologique, par gramme (g), par millilitre (mL) ou encore
en pourcentage (%).
Sil arrive quune mme forme pharmaceutique comporte diffrentes teneurs en ingrdients actifs, ces teneurs sont indiques par ordre croissant. Des regroupements de teneurs
sont possibles, par exemple : produits libration rgulire,
300 mg 325 mg ou produits libration prolonge, 250 mg
ou 500 mg.

27

Renseignements gnraux
2.4

Codification des mdicaments

2.4.1 Systme de codification


La Direction gnrale de la protection de la sant a mis au
point un systme de codification des mdicaments comportant
un numro dordre huit chiffres qui dsigne chaque
mdicament. Ce systme de codification est utilis dans la
prsente liste.
Toutefois, la Rgie a assign des codes temporaires (commenant par les chiffres 008 ou 009 ou 990) pour certains produits, comme, par exemple, les supplments dittiques ainsi
que des produits pour mdicament magistral.
Une liste des numros de code assigns chaque produit,
prsents par ordre croissant, parat dans la section
Codification afin de permettre au lecteur de reprer
rapidement le produit correspondant un numro donn.
2.5

Fabricants

Lannexe III reproduit les abrviations et les symboles


dsignant les fabricants ainsi que leurs divisions et marques
de produits, le cas chant, qui produisent des mdicaments
inscrits la Liste de mdicaments.
2.6

Marques de commerce

Les marques de commerce paraissent vis--vis du nom de leur


fabricant et sont places par ordre croissant de leur prix
unitaire, sil y a lieu.
2.7

Format et cot

Vis--vis chaque marque de commerce (ou fabricant) figurent


le conditionnement (ou format) retenu ainsi que le cot du format et le prix unitaire si ce format est divisible.
La quantit indique dans la colonne format correspond en
gnral celle du plus gros format offert sur le march.
Enfin, le prix inscrit la Liste de mdicaments correspond habituellement au prix de vente garanti pour les pharmaciens
soumis par le fabricant pour le plus gros format du produit.

28

Renseignements gnraux
2.7.1 Prix unitaire
Lorsquun conditionnement peut tre fractionn, le prix de
vente garanti soumis par le fabricant pour le mdicament est
galement exprim en fonction de lunit de fractionnement,
par exemple : prix par comprim, prix par gramme, prix par millilitre, etc.
2.8

Additions et modifications

Toute mise jour de la Liste de mdicaments entrane un certain nombre dadditions et de modifications son contenu. La
prsentation des produits ou des mdicaments dont les donnes dinscription ont t modifies loccasion dune mise
jour est faite au moyen de symboles particuliers. Ainsi, un astrisque (*) indique que les donnes relatives un mdicament
ont t modifies par rapport ldition prcdente, alors que
le signe (+) reprsente une addition sur la Liste de mdicaments.

29

Renseignements gnraux
2.9

Lgende
RFRENCE :

Classification pharmacothrapeutique.

Dnomination commune.

Forme pharmaceutique.

Teneur en ingrdient actif par unit posologique.

5
6

Dnominations communes dun produit compos.


Teneur des ingrdients actifs par unit posologique
selon lnumration des dnominations communes
dun produit compos.

SYMBOLES :

30

Mdicament assujetti au Rglement sur les


stupfiants.

Mdicament de lannexe F du Rglement sur


les aliments et drogues.

Drogue contrle faisant partie de la partie G


du Rglement sur les aliments et drogues.

Mdicament assujetti au Rglement sur les


benzodiazpines et les substances cibles

Mdicament dont les donnes ont t


modifies par rapport ldition prcdente.

Mdicament ajout par rapport ldition


prcdente.

suppl. :

Le cot de service pour ce produit est celui


applicable aux formules nutritives.

UE :

Mdicament jug unique et essentiel dun fabricant non reconnu.

R:

Produit retir du march par le fabricant mais


qui demeure payable par la Rgie durant la
priode de validit de la prsente dition.

PPB :

La mthode du prix le plus bas sapplique


cette dnomination commune, forme et teneur.

Identifie le prix payable en conformit avec la


mthode du prix le plus bas.

Identifie le prix maximum payable.

Renseignements gnraux
28:00

MDICAMENTS S.N.C.

CODE

1
2

MARQUE DE COMMERCE

FABRICANT

FORMAT

COUT
DU FORMAT

30 mg

PPB

PRIX
UNITAIRE

28 :24.08
BENZODIAZPINES
TMAZPAME V
Caps.

* 00604461

Restoril

Oryx

100

Apo-Triazo

Apotex

70

Glaxo

Rougier

25

21,25

0,2105

TRIAZOLAM V
3

Co.

0,125 mg

* 00808563
4

3,89

00393509

0,0556

NTILMICINE (SULFATE DE) X


Sol. Inj.

PPB

25

Cporacin

ACTYLSALICYLIQUE (ACIDE)/ CODINE (PHOSPHATE DE) Z


* 00406112

Coryphen 325-Codine 30

7,00

325

Co.

mg-30mg

9,14

AMOXILLINE X

0,3654

PPB

Caps.

250 mg

* 00628115 Apo-Amoxi
* 02181487 Lin-Amox
* 02041294 Amoxil-250
DRONABINOL Z

Apotex
Linson
W.A.C.

1000
1000
500

103,20
178,20
91,94

Caps.

+ 00878944

mg/ml(2ml)

0,1032
0,1782
0,1839

2.5 mg

Marinol

Boehringer

25

SBP

100

49,82

1,9926

DEXAMPHTAMINE (SULFATE DE) Y


Co.

* 01924516

5 mg

Dexdrine

28,72
0,2047

PILOCARPINE X
Lamelle

* 00328197

20

Ocusert Pilo-20

Alza

mcg/heure

UE

PROTINES/GLUCIDES & LIPIDES/


VITAMINES & MINRAUX/FIBRES
Liq.

* 00907693

250 ml

Isocal avec fibres

M.J.

suppl.
2,27

NOTE : Les informations contenues dans cette lgende sont donnes titre
dexemples seulement.

31

Renseignements gnraux
3. Prsentation des fournitures, des produits pour
mdicament magistral et des vhicules, solvants
ou adjuvants
3.1

Dnomination commune

Les produits sont prsents suivant lordre alphabtique de leur


dnomination commune dans leur section respective.
3.2

Fabricant et cot

Lorsque le nom du fabricant et le cot du format ne paraissent


pas pour les produits de ces sections, le pharmacien peut
acheter le produit auprs du fabricant de son choix. Le produit
ainsi obtenu est alors considr comme assur et le prix
payable par la Rgie est le prix cotant du pharmacien.
4. Index
Les dnominations communes franaise et anglaise, de mme
que leurs marques de commerce correspondantes sont prsentes par ordre alphabtique. Lindex comporte galement les
synonymes les plus usuels de dnominations communes, sil y a
lieu

32

Renseignements gnraux
ANNEXE I
LOI SUR L'ASSURANCE MDICAMENTS
(chapitre A-29.01)
Section III
Liste de mdicaments
1. - tablissement et mise jour de la liste
60. Le ministre dresse et met jour priodiquement par
rglement, aprs avoir considr les recommandations
formules par lInstitut national dexcellence en sant et en
services sociaux, cr par la Loi sur lInstitut national
dexcellence en sant et en services sociaux (chapitre I-13.03),
la liste des mdicaments dont le cot est garanti par le rgime
gnral. Cette liste peut galement comporter certaines
fournitures que le ministre juge essentielles l'administration
de mdicaments d'ordonnance.
Le ministre ne peut prendre en considration pour inscription la liste qu'un mdicament dont il a reconnu le fabricant. Toutefois, le ministre peut inscrire la liste un mdicament dont il n'a pas reconnu le fabricant, si ce mdicament est
unique et essentiel.
La liste indique notamment, l'gard de chaque mdicament dont le paiement est couvert par le rgime gnral, les
dnominations communes, les marques de commerce, les
noms des fabricants, les conditions des approvisionnements
auprs d'un fabricant ou d'un grossiste reconnu par le ministre
ainsi que la mthode d'tablissement du prix de chaque mdicament fourni dans le cadre des activits d'un tablissement
suivant le troisime alina de l'article 8.
La liste indique galement, lorsque les mdicaments sont
fournis par un pharmacien et que la couverture est assume par
la Rgie, le prix des mdicaments vendus par un fabricant ou
un grossiste reconnu par le ministre et la mthode
d'tablissement du prix de chaque mdicament et le montant
maximum, le cas chant, dont le paiement est couvert, dans
les cas et aux conditions que le ministre dtermine.

ANNEXE I-1

Renseignements gnraux
La liste prsente galement des mdicaments d'exception dont
le cot est couvert par le rgime gnral dans les cas, aux
conditions ou pour les indications thrapeutiques que le
ministre dtermine par rglement; ces conditions peuvent varier
selon quil sagit de la couverture assume par la Rgie ou de
la couverture assume en vertu dune assurance collective ou
dun rgime davantages sociaux.
La liste prsente enfin les cas, les conditions et les
circonstances dans lesquels le cot de tout autre mdicament
est couvert l'exception des mdicaments ou catgories de
mdicaments qu'elle indique.
Un rglement pris en vertu du prsent article nest pas
soumis lobligation de publication et au dlai dentre en
vigueur prvus aux articles 8 et 17 de la Loi sur les rglements
(chapitre R-18.1). Ce rglement entre en vigueur la date de
sa publication sur le site Internet de la Rgie de lassurance
maladie du Qubec ou toute autre date ultrieure quil
indique.
2. - Reconnaissance d'un grossiste ou d'un fabricant
62. Le ministre peut, aux fins de l'inscription dans la liste de
mdicaments, reconnatre un grossiste ou un fabricant d'aprs
les conditions qu'il dtermine par rglement.
63. Le ministre peut, sur recommandation de la Rgie, retirer
temporairement sa reconnaissance un fabricant ou un
grossiste en mdicaments, si celui-ci ne respecte pas les conditions ou les engagements prvus par rglement du ministre.
Dans le cas dun fabricant, ce retrait a pour effet dexclure de la
liste, pour une priode de trois mois, tous les mdicaments que
produit le fabricant.
Dans le cas dun grossiste, la Rgie cesse dassumer, pour une
priode de trois mois, le paiement de tous les mdicaments
que vend le grossiste.
Si le fabricant ou le grossiste a fait lobjet, au cours des cinq
dernires annes, dun retrait temporaire, la priode vise au
deuxime ou troisime alina est porte six mois lors dun
nouveau retrait temporaire.

ANNEXE I-2

Renseignements gnraux
64. Le fabricant ou le grossiste vis larticle 63 doit rembourser la Rgie, durant la priode de retrait temporaire, les
cots suivants :
1

dans le cas du fabricant, la diffrence entre le prix de


vente quil a soumis, tel que dfini lengagement du
fabricant prvu par rglement du ministre, et le prix rel
auquel il a vendu un mdicament compte tenu des
dispositions de la liste des mdicaments dresse selon
larticle 60;

dans le cas du grossiste, la diffrence entre le prix de


vente, tel que dfini lengagement du grossiste prvu
par rglement du ministre, et le prix rel auquel il a vendu
un mdicament compte tenu des dispositions de la liste
dresse selon larticle 60;

dans lun ou lautre cas, les frais encourus pour aviser les
professionnels de la sant du retrait temporaire de la reconnaissance du fabricant ou du grossiste.

Le dfaut de se conformer au premier alina est rput


constituer le non respect dun engagement de la part du fabricant ou du grossiste.
65. Le ministre peut galement, sur recommandation de la
Rgie, retirer dfinitivement sa reconnaissance un fabricant
ou un grossiste, si celui-ci a dj fait lobjet, au cours des cinq
dernires annes, de deux retraits temporaires et quil est
nouveau en dfaut de respecter les conditions ou les
engagements prvus par rglement du ministre.
66. Le fabricant ou le grossiste qui sest vu retirer sa reconnaissance de faon dfinitive peut prsenter une nouvelle demande de reconnaissance. Toutefois, outre les conditions
prescrites par rglement du ministre, le fabricant ou le grossiste
doit rembourser la Rgie, avant dtre reconnu nouveau, les
cots suivants :
1 dans le cas du fabricant, la diffrence entre le prix de vente
quil a soumis, tel que dfini lengagement du fabricant
prvu par rglement du ministre, et le prix rel auquel il a
vendu un mdicament compte tenu des dispositions de la
liste dresse selon larticle 60;
2 dans le cas du grossiste, la diffrence entre le prix de
vente, tel que dfini lengagement du grossiste prvu par
rglement du ministre et le prix rel auquel il a vendu un
mdicament compte tenu des dispositions de la liste dresse selon larticle 60;

ANNEXE I-3

Renseignements gnraux
3 dans lun ou lautre cas, les frais encourus pour aviser les
professionnels de la sant du retrait dfinitif de la reconnaissance du fabricant ou du grossiste.
67. Avant de dcider de retirer sa reconnaissance un fabricant ou un grossiste, le ministre lui transmet un pravis dau
moins 30 jours, indiquant les actes qui lui sont reprochs.
Le grossiste ou le fabricant peut, avant lexpiration de ce
dlai, prsenter ses observations.
68. Le fabricant ou le grossiste qui fait lobjet dune dcision
rendue en application des articles 63 ou 65 peut la contester
devant le Tribunal administratif du Qubec, dans les 60 jours
de la notification qui lui en a t faite.
69. La dcision du ministre de retirer sa reconnaissance
prend effet le jour de la publication la Gazette officielle du
Qubec dun avis cet effet et la priode de trois ou six mois
dun retrait temporaire se calcule compter de ce jour.
70. Le ministre ne peut publier lavis prvu larticle 69
avant que le dlai dappel prvu larticle 68 ne soit expir ou,
sil y a appel, avant que la Commission nait rendu sa dcision.

ANNEXE I-4

Renseignements gnraux
ANNEXE II
RGLEMENT SUR LES CONDITIONS DE
RECONNAISSANCE DUN FABRICANT DE MDICAMENTS
ET DUN GROSSISTE EN MDICAMENTS
Loi sur lassurance mdicaments
(chapitre A-29.01, a. 80)
1.

Pour tre reconnu par le ministre de la Sant et des


Services sociaux, un fabricant de mdicaments doit
remplir les conditions suivantes :
1 il doit fabriquer, produire, importer ou vendre, sous
son nom ou sous une marque de commerce, des mdicaments;
2 il doit souscrire lengagement prvu lannexe I et
le signer;

2.

Pour tre reconnu par le ministre, un grossiste en mdicaments doit remplir les conditions suivantes :
1 il doit distribuer des mdicaments inscrits sur la liste
dresse en vertu de larticle 60 de la Loi sur l'assurance mdicaments (chapitre A-29.01) titre
dintermdiaire entre les fabricants de mdicaments et
les pharmaciens;
2 il doit souscrire lengagement prvu lannexe II et
le signer;
3 il doit tre titulaire d'un permis ou d'une licence dlivr
en vertu du paragraphe 1 de l'article 55 de la Loi rglementant certaines drogues et autres substances
(L.C. 1996, c. 19) et tre un distributeur autoris, titulaire d'un permis d'importation, de production ou de
vente de drogues et substances contrles dlivr en
vertu de ce mme article;
4

il doit tre inscrit pour les fins de la Partie IX de la Loi


sur la taxe daccise (L.R.C., 1985, c. E-15);

ANNEXE II-1

Renseignements gnraux

3.

il doit exercer des activits dans le domaine de la


distribution des mdicaments, tels lachat et la vente,
la rception, lentreposage, le transport et la livraison
des mdicaments inscrits sur la liste dresse en vertu
de larticle 60 de cette loi, partir dun local utilis
exclusivement aux fins dun commerce en gros,
durant une priode dau moins 35 heures par
semaine, rparties galement du lundi au vendredi;

il doit tenir un stock de mdicaments qui comprend


au moins 50 % des mdicaments inscrits sur la liste
dresse en vertu de larticle 60 de cette loi.

Lorsque le fabricant de mdicaments ou le grossiste en


mdicaments est une personne morale, elle doit joindre
son engagement une rsolution du conseil dadministration
ou une attestation indiquant le nom dune personne autorise agir en son nom.

4. Omis.

ANNEXE II-2

Renseignements gnraux
Annexe I
(a. 1)
ENGAGEMENT DU FABRICANT
1.

Le fabricant sengage soumettre un prix de vente garanti


par format pour tout mdicament quil dsire faire inscrire
sur la liste de mdicaments dresse en vertu de larticle 60
de la Loi sur l'assurance mdicaments.
Le prix de vente garanti stablit de la faon suivante :
1 il doit tre soumis pour chaque format du mdicament,
le nombre de formats tant limit 2, et ce prix doit tenir compte de tout prix consenti pour des multiples de
ceux-ci;
2 il peut tre diffrent pour les ventes aux pharmaciens
ou pour celles aux grossistes, mais cette diffrence ne
er
peut excder 6,25%. partir du 1 avril 2012, cette diffrence ne peut excder 6,50%;
3 il doit demeurer en vigueur pour la priode de validit
de la liste de mdicaments;
4 il ne doit pas tre suprieur tout prix de vente
consenti par le fabricant pour le mme mdicament en
vertu des autres programmes provinciaux dassurance
de mdicaments.
Le prix de vente garanti est celui quun acheteur doit payer
pour un mdicament. Il est diminu de la valeur de toute
rduction consentie par le fabricant sous forme de rabais,
de ristournes ou de primes, et de la valeur de tout bien ou
service accord un acheteur par le fabricant titre gratuit
moins qu'il ne s'agisse d'un avantage autoris conformment au Rglement sur les avantages autoriss un
pharmacien (chapitre A-29.01, r. 1).
Le prix de vente garanti doit comprendre, en sus de la
somme exige comme prix, tout montant prlev pour la
mise en march, le service, la garantie, la commission, le
transport ou la livraison et tout montant prlev quelquautre titre, lexception des frais exigibles par le vendeur en raison du non respect par lacheteur des conditions de paiement prvues au contrat de vente.

ANNEXE II-3

Renseignements gnraux
2.

Le fabricant sengage respecter, dans ses transactions


avec les grossistes et les pharmaciens, le prix de vente garanti quil a soumis, et cette fin dobserver les conditions
suivantes :
1 toute vente dun mdicament doit tre constate par
crit sur une facture indiquant le prix net pay par
lacheteur pour chaque mdicament;
2 le fabricant peut accorder une remise pour un paiement
effectu dans les 30 jours de l'achat la condition que
cette remise n'excde pas 2 % du prix net;
3 aucune rduction du prix du mdicament ne peut tre
reporte sur dautres marchandises;
4 il ne peut accorder un acheteur ou un intermdiaire,
notamment un grossiste, une bannire ou une chane
de pharmacies, aucune rduction du prix d'un
mdicament relie l'atteinte d'un volume dtermin
d'achat pour une priode donne ni aucun bien ou
service titre gratuit ou rduction sous forme de rabais,
de ristournes ou de primes, sauf s'il s'agit d'un
avantage autoris au sens du Rglement sur les
avantages autoriss un pharmacien (chapitre A29.01, r. 1) ou d'une allocation professionnelle destine
un pharmacien propritaire qui transite par un
grossiste, une bannire ou une chane de pharmacies
et qui est verse en totalit ce pharmacien
propritaire ou s'il s'agit d'une remise vise au
paragraphe 2 ;
5 (paragraphe abrog);
6 il ne peut accorder un pharmacien, lors de la vente
dun mdicament, aucun dlai de paiement qui excde
90 jours et, mme dans le cas dune consignation;
toutefois, dans le cas dune vente de mdicaments un
grossiste, le fabricant peut accorder un dlai de
paiement dau plus 120 jours.

2.1. Le fabricant s'engage rembourser la Rgie un montant


correspondant la valeur de toute rduction sous forme de
rabais, de ristournes ou de primes, de tout bien, service ou
gratification ou de tout autre avantage dont il a fait bnficier le pharmacien propritaire et qui ne constitue pas un
avantage autoris au sens du Rglement sur les avantages autoriss un pharmacien (chapitre A-29.01, r. 1) ou
une remise vise au paragraphe 2 de l'article 2. Il s'engage de plus verser la Rgie une somme correspondant 20 % de ce montant titre de frais d'administration.

ANNEXE II-4

Renseignements gnraux
2.2. Le fabricant de mdicaments gnriques s'engage
transmettre la Rgie un rapport annuel au plus tard le
1er mars pour l'anne civile prcdente dtaillant les rductions sous forme de rabais, de ristournes ou de primes,
les gratifications, les biens, les services ou tout autre avantage l'exclusion de la remise vise au paragraphe 2 de
l'article 2, qu'il a verss, directement ou indirectement,
chacun des pharmaciens propritaires du Qubec. Le rapport doit aussi faire tat de la valeur de l'ensemble de ses
ventes de mdicaments gnriques inscrits sur la Liste des
mdicaments faites directement aux pharmaciens propritaires ou indirectement par l'intermdiaire des grossistes,
d'une bannire ou d'une chane de pharmacies, dans le
cadre du rgime gnral d'assurance mdicaments. Dans
le cas o le pharmacien propritaire possde plusieurs
tablissements, les donnes doivent tre dtailles par
tablissement. Dans le cas o une pharmacie est la proprit d'une socit de pharmaciens ou d'une socit par
actions, les donnes doivent tre dtailles par socit et,
le cas chant, par tablissement.
Le fabricant consent ce que la Rgie transmette ce
rapport au ministre de la Sant et des Services sociaux,
lInstitut national dexcellence en sant et en services
sociaux ainsi qu' lAgence du revenu du Qubec. Le
fabricant s'engage de plus fournir ces ministres, cet
organisme et cette agence, sur demande, ainsi qu' la
Rgie toutes les informations supplmentaires qu'ils
peuvent requrir relativement au contenu de ce rapport.
3.

(Abrog).

4.

Le fabricant sengage transmettre lInstitut national


dexcellence en sant et en services sociaux, pour chacun
des mdicaments quil entend faire inscrire sur la liste des
mdicaments, les renseignements suivants :
1 tout renseignement dordre pharmacothrapeutique
requis par lInstitut national dexcellence en sant et en
services sociaux;
2 le numro didentification du mdicament donn par la
direction gnrale de la protection de la sant de Sant Canada;
3 sa marque de commerce;
4 sa forme;
5 sa teneur;
ANNEXE II-5

Renseignements gnraux
6 les formats disponibles;
7 le prix de vente garanti pour la prochaine priode de
validit de la liste des mdicaments et ce, pour chaque
format du mdicament.
5.

Le fabricant sengage transmettre la Rgie de


lassurance maladie du Qubec, au plus tard le 1er septembre dune anne, pour la priode du 1er janvier au 30
juin de la mme anne, et au plus tard le 1er mars, pour la
priode du 1er juillet au 31 dcembre de lanne prcdente, les statistiques suivantes sur ses ventes de mdicaments, par produit et par format :
1 le nombre de formats vendus aux grossistes du Qubec;
2 le nombre de formats vendus aux pharmaciens du
Qubec;
3 le montant des ventes aux grossistes du Qubec;
4 le montant des ventes aux pharmaciens du Qubec;
5 le prix moyen pondr que reprsente le rapport du
montant global des ventes sur le nombre de formats
vendus.

6.

ANNEXE II-6

Le fabricant sengage fournir la Rgie de lassurance


maladie du Qubec toute autre information que cette dernire requiert lgard du prix de vente de ses mdicaments en vertu de l'article 58 de cette loi.

Renseignements gnraux
7.

Le fabricant peut mettre fin au prsent engagement au


moyen dun pravis crit de 60 jours transmis au ministre.

EN FOI DE QUOI, LE FABRICANT, par son reprsentant dment autoris, a sign


___________________ le ___________________________

(Nom du fabricant)
(Signature)
(Nom du signataire)
(Fonction du signataire)

ANNEXE II-7

Renseignements gnraux
Annexe II
(a. 2)
ENGAGEMENT DU GROSSISTE
1.

Le grossiste sengage respecter dans ses transactions


avec les pharmaciens le prix de vente garanti du fabricant,
auquel sajoute sa marge bnficiaire telle qutablie
larticle 2 du prsent engagement et, cette fin, il sengage
respecter les conditions suivantes :
1 toute vente dun mdicament doit tre constate par
crit sur une facture indiquant le prix net pay par
lacheteur pour chaque mdicament;
2 il ne peut accorder de remise que pour un paiement
effectu dans les 30 jours de lachat et cette remise ne
peut excder 2 % du prix net;
3 aucune rduction du prix du mdicament ne peut tre
reporte sur dautres marchandises;
4 il ne peut accorder aucune rduction du prix dun
mdicament relie latteinte dun volume dtermin
dachat pour une priode donne;
5 il ne peut accorder un acheteur aucun bien titre
gratuit ou rduction sous forme de rabais, de ristourne
ou de prime;
6 il ne peut accorder un acheteur, lors de la vente dun
mdicament, aucun dlai de paiement qui excde 90
jours et ce, mme dans le cas dune consignation.

2.

Le grossiste sengage, pour tablir son prix de vente, ne


majorer que dau plus 6,25 % le prix de vente garanti du
er
fabricant en rapport avec le format achet. partir du 1
avril 2012, cette majoration ne peut excder 6,50%.
La marge bnficiaire est limite un montant maximum
prvu l'gard de certains mdicaments apparaissant la
Liste de mdicaments dresse en vertu de l'article 60 de la
Loi sur l'assurance mdicaments (chapitre A-29.01).

ANNEXE II-8

Renseignements gnraux
3.

Le grossiste sengage transmettre la Rgie de


er
lassurance maladie du Qubec, au plus tard le 1
er
septembre dune anne, pour la priode du 1 janvier au
30 juin de la mme anne, et au plus tard le 1er mars pour
er
la priode du 1 juillet au 31 dcembre de lanne
prcdente, les statistiques suivantes sur ses ventes de
mdicaments, par produit et par format :
1 le nombre de formats vendus aux pharmaciens du
Qubec;
2 le montant des ventes aux pharmaciens du Qubec;
3 le prix moyen pondr que reprsente le rapport du
montant des ventes sur le nombre de formats vendus.

4.

Le grossiste sengage fournir la Rgie de lassurance


maladie du Qubec toute information que cette dernire
requiert lgard du prix des mdicaments quil offre en
vente, en vertu de l'article 58 de la Loi sur l'assurance mdicaments (chapitre A-29.01).

5.

Le grossiste peut mettre fin au prsent engagement au


moyen dun pravis crit de 60 jours transmis au ministre.

EN FOI DE QUOI, LE GROSSISTE, par son reprsentant


dment autoris, a sign
_____________________ le __________________20________

(Nom du grossiste)
(Signature)
(Nom du signataire)
(Fonction du signataire)

ANNEXE II-9

Renseignements gnraux
ANNEXE III
LISTE DES FABRICANTS DE MDICAMENTS ET DES GROSSISTES
EN MDICAMENTS
Loi sur l'assurance mdicaments - (L.R.Q., c. A-29.01, a.60)
A) Fabricants reconnus par le ministre
AA Pharma
Ab Diabete
Abbott
AbbVie
Accel
Accord
Acon
Actavis
Actelion
Agila-Jamp
Alcon
ALK-Abello
Allergan
Allergy
Almirall
Amdipharm
Amgen
Apotex
Aptalis
Astellas
Atlas
Aurobindo
Auto.Cont.
AZC
Baxter
Bayer
2014-06

AA Pharma Inc.
Abbott, Soins du diabte
Laboratoires Abbott
Laboratoires Abbott Lte
La Corporation AbbVie
Accel Pharma Inc.
Accord Healthcare Inc.
Laboratoires Acon Inc.
Actavis Specialty Pharmaceuticals Co.
Actelion Pharmaceutique Canada Inc.
Agila-Jamp Canada Inc
Alcon Canada Inc.
ALK Abello Pharmaceuticals Canada
Allergan Inc.
Allergy Canada Ltd
Almirall Limited
Amdipharm Limited
Amgen Canada Inc.
Apotex Inc.
Aptalis Pharma Canada Inc.
Astellas Pharma Canada Inc.
Biogen Idec Canada Inc.
Laboratoire Atlas Inc.
Aurobindo Pharma Limited
Auto Control Medical Inc.
AstraZeneca Canada Inc.
Laboratoires Baxter du Canada Limite
Bayer Inc.
ANNEXE III - 1

Renseignements gnraux
B-D
Biocodex
Biogen
Biomarin
Biomed
Bioniche
Bionime
B.M.S.
B.M.S.-Gil
Bo. Ing.
BSN Med
Celgene
Cobalt
Coloplast
Convatec
Cytex
D Drops
Del
DEXmedical
Duchesnay
Eisai
Erfa
Ethypharm
Euro-Pharm
Ferring
Fournier
Galderma
GenMed
Genzyme
Gilead
Glenwood
GMP
GSK
GSK CONS
ANNEXE III - 2

Becton Dickinson Canada Inc.


Biocodex SA
Biogen Idec Canada Inc.
BioMarin Pharmaceutical (Canada) Inc.
Biomed 2002 Inc.
Bioniche Inc.
Bionime Corporation
La Socit Bristol-Myers Squibb Canada
Bristol-Myers Squibb Canada / Gilead Sciences
LLC
Boehringer Ingelheim (Canada) Lte.
BSN Medical inc.
Celgene Inc.
Cobalt Pharmaceuticals Company
Coloplast Canada
ConvaTec Canada Lte
Cytex Pharmaceuticals inc.
The DDrops Company Inc.
Del Pharmaceuticals Inc.
DEXmedical Inc.
Duchesnay Inc.
Eisai Limited
Erfa Canada 2012 Inc.
Ethypharm Inc.
Euro-Pharm International Canada Inc
Ferring Inc.
Fournier Pharma Inc.
Galderma Canada Inc.
GenMed
Pfizer Canada Inc.
Genzyme Canada, une division de Sanofi-Aventis
Gilead Sciences Inc.
Glenwood Laboratoires Canada Ltd.
Generic Medical Partners Inc.
GlaxoSmithKline Inc.
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Inc.
2014-06

Renseignements gnraux
Health-ULC
Hill
Hollister
Hospira
Jamp
Janss. Inc
JHP
Kego Corp.
Lalco
Leo
Lifescan
Lilly
Lundb Inc
Lundbeck
Mallinckro
Mantra Ph.
Marcan
Mayaka
McNeil Co
Meda Val
Medexus
MedFutures
Medisca
Medisure
Medline
Medtech
MedXL
MeliaPharm
Merck
Merus Labs
Merz
Mint
M.J.

2014-06

Healthpoint Canada ULC


Hill Dermaticals Inc.
Hollister Limite
Corporation de soins de la sant Hospira
Jamp Pharma Corporation
Janssen Inc.
JHP Pharmaceuticals, LLC
Kego Corporation
Laboratoire Lalco Enr.
Laboratoire Lalco Inc.
Leo Pharma Inc.
Lifescan Canada Ltd
Eli Lilly Canada Inc.
Lundbeck Inc.
Lundbeck Canada Inc.
Mallinckrodt Canada ULC
Mantra Pharma inc.
Marcan Pharmaceuticals Inc.
Mayaka International Inc.
McNeil Consumer Healthcare
Division de Johnson & Johnson Inc.
Meda Valeant Pharma Canada Inc.
Medexus Inc.
Medical Futures Inc.
Medisca Pharmaceutique Inc.
Medi + Sure
Medline Canada Corporation
Medtech Products Inc.
MedXL inc.
MeliaPharm Inc.
Merck Canada Inc.
Merus Labs Inc.
Merz Pharma Canada Ltd
Mint Pharmaceuticals Inc.
Mead Johnson Nutritionals Canada
Division de Bristol-Myers Squibb Canada Inc.
ANNEXE III - 3

Renseignements gnraux
Mlnlycke
Mylan
N.C.H.C.
Nolab
Nestl-Nut
Nipro Diag
N.Nordisk
NovaBiomed
Novartis
Novopharm
NT Pharma
Nutricia
Odan
Omga
Optimer
Opus
Orimed
Paladin
Pediapharm
Pendopharm
Pfizer
Pharmel
Phmscience
Phoenix
PPC
Pro Doc
Purdue
Ranbaxy
Ratiopharm
RB Pharma
RDT
Red Leaf
Riva
ANNEXE III - 4

Mlnlycke Health Care


Mylan Pharmaceuticals ULC
Novartis consumer health Canada Inc.
Nolab Inc.
Nestl Healthcare Nutrition
Nipro Diagnostics Inc.
Novo Nordisk Canada Inc.
Nova Biomedical Canada Lte
Novartis Pharma Canada Inc
Novopharm Lte
NT Pharma Ltd
Nutricia North America
Laboratoires Odan Lte
Laboratoires Omega Lte
Optimer Pharmaceuticals Canada inc.
Opus Pharma
Orimed Pharma Inc.
Laboratoire Paladin Inc.
Pdiapharm Inc.
Pendopharm Inc.
Division de Pharmascience Inc.
Pfizer Canada Inc.
Pharmel Inc.
Pharmascience Inc.
Phoenix Lab Inc.
Pharmaceutical Partners of Canada Inc.
Pro-Doc Lte
Purdue Pharma
Ranbaxy Pharmaceuticals Canada Inc.
Ranbaxy Laboratories Limited, India
Ratiopharm Inc.
RB Pharmaceuticals Limited
Rare Disease Therapeutics inc
Red Leaf Medical Inc.
Laboratoire Riva Inc.
2014-06

Renseignements gnraux
Roche
Roche Diag
Rougier
S. & N.
Sandoz
Sanis
SanofiAven
Seaford
Sepracor
Septa
Serono
Servier
Shire
Sivem
Solace
Sorres
Sterigen
Sterimax
Sunovion
Systagenix
Takeda
Taro
Tercica
Teva Can
Teva Innov
TremHarr
Trianon
Tribute
Triton
Tyco
U.C.B.
U.T.C.
2014-06

Hoffmann-La Roche Lte


Roche Diagnostics div de Hoffman-La Roche Lt
HOFFMANN-LA ROCHE LIMITE
Rougier Pharma
Division de Ratiopharm Inc.
Smith & Nephew Inc.
Sandoz Canada Inc
Sanis Health Inc.
Sanofi-Aventis Canada Inc.
Seaford Pharmaceuticals Inc.
Sepracor Pharmaceuticals Inc.
Septa Pharmaceuticals
EMD Serono Canada Inc.
Servier Canada Inc.
Shire Canada Inc.
Sivem Produits Pharmaceutiques ULC
Nutrition Solace Canada Inc.
Sorres Pharma Inc.
Sterigen
Sterimax Inc.
Sunovion Pharmaceuticals Canada Inc.
Systagenix Wound Management (Canada) ULC
Takeda Canada Inc.
Taro Pharmaceuticals Inc.
Tercica Inc.
Teva Canada Lte
Teva Canada Innovation
Tremblay Harrison Inc.
Laboratoires Trianon Inc.
Tribute Pharma Canada Inc.
Triton Pharma Inc.
Groupe Tyco Mdical Canada Inc.
U.C.B. Pharma Canada Inc.
UCB Pharma Canada Inc.
United Therapeutics Corporation
ANNEXE III - 5

Renseignements gnraux
Valeant
Valeo
Vertex
Vida Nutra
ViiV
Warner
WellSpring
Xediton
Zinda
Zymcan
3M Canada

Valeant Canada S.E.C.


Valeo Pharma Inc.
Vertex Pharmaceuticals (Canada) Inc.
Vida Nutra Pharma Inc.
ViiV Soins de sant ULC
Warner Chilcott Canada Inc.
WellSpring Pharmaceuticals Canada Corp.
Xediton Pharmaceuticals Inc.
Zinda Pharma Ltd.
Zymcan Pharmaceuticals Inc.
3M Canada Inc.

Le symbole fleur de lys vis--vis du nom d'un fabricant indique qu'il


s'agit d'un fabricant qubcois.

ANNEXE III - 6

2014-06

Renseignements gnraux
B) Fabricants non
mdicament unique
mdicaments
Jacobus
Sigma-Tau

2014-06

reconnus par le ministre mais dont un


et essentiel est inscrit dans la Liste de
Jacobus Pharmaceutical Company, Inc.
Sigma-Tau Pharmaceuticals Inc.

ANNEXE III - 7

Renseignements gnraux
C) Grossistes en mdicaments reconnus par le ministre
- Marge bnficiaire de chaque grossiste reconnu
FAMILIPRIX INC.
Sige social:

FAMILIPRIX INC.
6000, rue Armand-Viau
Qubec (Qubec) G2C 2C5
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement A


LE GROUPE JEAN COUTU (PJC) INC.
Sige social:

LE GROUPE JEAN COUTU (PJC) INC.


530, rue Briault
Longueuil (Qubec) J4G 1S8
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement D


MCMAHON DISTRIBUTEUR PHARMACEUTIQUE INC.
Sige social:

MCMAHON DISTRIBUTEUR PHARMACEUTIQUE INC.


12225, boul. Industriel, suite 100
Montral (P.A.T.) Qubec H1B 5M7
- Marge bnficiaire ...................................................................................
6,5%
Code de source d'approvisionnement F
MCKESSON SERVICES PHARMACEUTIQUES
Sige social:

MCKESSON SERVICES PHARMACEUTIQUES


8290, boul. Pie IX
Montral (Qubec) H1Z 4E8
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement G

ANNEXE III - 8

2014-06

Renseignements gnraux
AMERISOURCE BERGEN CANADA
Sige social:

AMERISOURCE BERGEN CANADA


10600, boul. du Golf
Anjou (Qubec) H1J 2Y7
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement H


KOHL & FRISCH LIMITED
Sige social:

KOHL & FRISCH LIMITED


7622, Keele Street
Concord (Ontario) L4K 2R5
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement I


SHOPPERS DRUG MART LIMITED
Sige social:

SHOPPERS DRUG MART LIMITED


243, Consumers Road
North York (Ontario) M2J 4W8
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement J


DISTRIBUTIONS PHARMAPLUS INC.
Sige social:

DISTRIBUTIONS PHARMAPLUS INC.


2797, avenue Turbide
Beauport (Qubec) G1E 3R1
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement M


INNOMAR STRATEGIES INC.
Sige social:

INNOMAR STRATEGIES INC.


3450, Harvester Road
Burlington (Ontario) L7N 3M7
- Marge bnficiaire ...................................................................................
Code de source d'approvisionnement N

2014-06

ANNEXE III - 9

6,5%

Renseignements gnraux
GMD DISTRIBUTION INC.
Sige social:

GMD DISTRIBUTION INC.


1215, North Service Rd. W.
Oakville (Ontario) L6M 2W2
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement O


PharmaTrust MedServices Inc.
Sige social:

PharmaTrust MedServices Inc.


2880 Brighton Road, Unit 2
Oakville (Ontario) L6H 5S3
- Marge bnficiaire ...................................................................................

6,5%

Code de source d'approvisionnement P

ANNEXE III - 10

2014-06

Renseignements gnraux
ANNEXE IV
CHOIX DES MDICAMENTS
Le ministre de la Sant et des Services sociaux tient compte
notamment des lments numrs ci-dessous dans le choix
des mdicaments apparaissant sur la Liste de mdicaments du
rgime gnral, sur la Liste de mdicaments - tablissements
ainsi que sur chacune des mises jour.
Ces lments sont les suivants :
1. Chaque mdicament doit tre dclar au Programme des
produits thrapeutiques de Sant Canada et porter le numro
d'identification (DIN) assign par cet organisme. Pour les
drogues nouvelles au sens de la Loi des aliments et drogues, le
requrant doit fournir copie de l'avis de conformit et, dans le
cas d'un avis de conformit conditionnel, copie de la lettre
d'engagement remise Sant Canada;
2. Seuls les mdicaments possdant une valeur
thrapeutique dmontre scientifiquement peuvent tre
considrs pour inscription;
3. Seules les prparations pharmaceutiques simples, c'est-dire ne renfermant qu'un seul principe actif, sont considres
pour inscription; toutefois, une association mdicamenteuse
peut tre considre pour inscription s'il est dmontr qu'elle
possde une plus grande valeur thrapeutique que chacun des
ingrdients pris isolment ou qu'elle prsente des avantages
thrapeutiques particuliers;
4. L'inscription d'un mdicament ou d'une nouvelle
prsentation d'un mdicament est fonction de ses avantages
thrapeutiques en relation avec le cot du traitement;
5. Le prix d'un mdicament inscrit sur la Liste de mdicaments du rgime gnral d'assurance mdicaments ne doit pas
tre suprieur celui consenti dans les programmes d'assurance mdicaments des autres provinces pour le mme mdicament.

ANNEXE IV-1

Renseignements gnraux
LInstitut national dexcellence en sant et en services sociaux
doit prendre en considration ces lments avant de formuler
un avis au ministre de la Sant et des Services sociaux sur la
valeur thrapeutique, la justesse du prix, le rapport entre le cot
et lefficacit de chaque mdicament, les consquences de
linscription de chaque mdicament la liste sur la sant de la
population et sur les autres composantes du systme de sant
et lopportunit de linscription de chaque mdicament la liste
en regard de lobjet du rgime gnral conformment l'article
7 de la Loi sur lInstitut national dexcellence en sant et en
services sociaux (chapitre I-13.03).

ANNEXE IV-2

Renseignements gnraux
ANNEXE V
LISTE DES FABRICANTS AYANT SOUMIS DES PRIX DE VENTE
GARANTIS DIFFRENTS POUR LES GROSSISTES ET LES
PHARMACIENS
Fabricant

Atlas
Bionime
Del
Erfa
GMP
GSK
Health-ULC
Lalco
MedFutures
Medisure
Medline
Nipro Diag
Purdue
Red Leaf
Septa
Serono
Sterigen
Tyco
Valeo
Vida Nutra

cart entre le P.V.G.


pharmaciens et le
P.V.G. grossistes
Laboratoire Atlas Inc.

5,66%, 5,71%, 5,7%,


5,65%
Bionime Corporation
5,66%
Del Pharmaceuticals Inc.
5,56%
Erfa Canada 2012 Inc.
5%
Generic Medical Partners Inc.
5%
GlaxoSmithKline Inc.
5%
Healthpoint Canada ULC
6,25%
Laboratoire Lalco Enr.
6%
Medical Futures Inc.
6%
Medi + Sure
6,5%
Medline Canada Corporation
2%
Nipro Diagnostics Inc.
6%
Purdue Pharma
5%
Red Leaf Medical Inc.
6%
Septa Pharmaceuticals
5%
EMD Serono Canada Inc.
5%
Sterigen
4%
Groupe Tyco Mdical Canada
6%
Inc.
Valeo Pharma Inc.
6%, 5%
Vida Nutra Pharma Inc.
6%

L'cart s'applique seulement sur certains produits de ce fabricant.

2014-06

ANNEXE V - 1

Renseignements gnraux
ANNEXE VI
LISTE DES MDICAMENTS POUR LESQUELS
LE REGROUPEMENT DE FORMES PHARMACEUTIQUES
ET DE TENEURS A T EFFECTU
Pour les fins de lapplication de la mthode du prix le plus bas,
certaines formes pharmaceutiques et teneurs en ingrdient
actif dun mdicament ont t regroupes au sein dune mme
dnomination commune. Cest ainsi que pour un mdicament
donn, les produits libration prolonge sont regroups avec
ceux libration rgulire lorsque cette dnomination
commune est inscrite sur la Liste de mdicaments et produits
par deux fabricants et plus.
Cependant, des regroupements nont pas t effectus
lorsque, pour des raisons thrapeutiques ou autres, ce ntait
pas considr souhaitable.
Principes gnraux des exceptions au regroupement
de formes pharmaceutiques libration prolonge
avec celles libration rgulire
Une forme libration prolonge nest pas regroupe avec
une forme libration rgulire si elle possde une des
caractristiques suivantes :

la forme libration prolonge offre des avantages thrapeutiques par rapport celle libration rgulire soit
quelle :

augmente lefficacit clinique;

diminue la toxicit tout en ayant une efficacit similaire ou


amliore;

la forme libration prolonge amne une augmentation


de la fidlit au traitement qui rsulte en une amlioration
dmontre de lefficacit clinique.

Les mdicaments libration prolonge qui font lobjet dun


regroupement avec une forme libration rgulire sont numrs la page suivante.

ANNEXE VI-1

Renseignements gnraux

8:12.06
cphalosporines
cphalexine (monohydrate de)

Co. ou Caps.

8:12.12
macrolides
clarithromycine

Co. ou Co. L.A.

8:12.24
ttracyclines
doxycycline (hyclate de)

Caps. ou Co.

8:30.08
antipaludens
quinine (sulfate de)

Caps. ou Co.

12:16.04
bloquants alpha-adrnergiques
tamsulosine (chlorhydrate de)

Co. LA ou Caps. LA

20:04.04
prparations de fer
ferreux (sulfate)

Sir. ou Sol. Orale

24:06.06
fibrates
fnofibrate
(nanocristallis
microenrob ou micronis)

ou

Co. ou Caps.

24:24
bloquants bta-adrnergiques
mtoprolol (tartrate de)
propranolol (chlorhydrate de)

2014-06

Co. ou Co. L.A.


Co. ou Caps. L.A.

ANNEXE VI - 3

Renseignements gnraux

28:08.04
anti-inflammatoires non strodiens
actylsalicylique (acide)
diclofnac (potassique ou sodique)
diclofnac sodique
naproxne
naproxne

Co. ou Co.Ent ou
Co.Croq
Co - Co Ent ou Co LA
Co. Ent. ou Co. L.A.
Co. Ent. ou Co.
Co. ou Co. Ent.

28:08.92
divers analgsiques et antipyrtiques
actaminophne

Co. Croq. ou Co.

28:16.04
antidpresseurs
l-tryptophane
mirtazapine

Co. ou Caps.
Co. Diss. Orale ou Co.

28:16.08
antipsychotiques
olanzapine
rispridone

Co. Diss. Orale ou Co.


Co. Diss. Orale ou Co.

28:32.28
agonistes des rcepteurs 5HT-1
rizatriptan (benzoate de)
zolmitriptan

Co. Diss. Orale ou Co.


Co. Diss. Orale ou Co.

40:12
agents de supplance
calcium (carbonate de)/ vitamine D
calcium (carbonate de)/ vitamine D
calcium (carbonate de)/ vitamine D

ANNEXE VI - 4

Co.
Co. ou Caps.
Co. ou Co. Croq. ou
Caps.

2014-06

Renseignements gnraux
electrolytes
de
remplacement/
dextrose
potassium (chlorure de)

Pd. Orale
Caps. LA ou Co. LA

56:28.36
inhibiteurs de la pompe protons
lansoprazole
omprazole (base ou magnsien)

Co. LA ou Caps. LA
Co. ou Caps.

68:28
hormones hypophysaires
desmopressine (actate de)

Co. ou Co. Diss. Orale

84:28
kratolytiques
ure

Cr. Top.

88:16
vitamines d
cholcalcifrol
vitamine D
vitamine D

Co. ou Caps.
Caps. ou Co.
Co. ou Caps.

92:24
Inhibiteurs de la rsorption osseuse
pamidronate disodique

Sol./Pd. Perf. I.V.

mdicaments d'exception
diphenhydramine (chlorhydrate de)
docusate de sodium
donpzil (chlorhydrate de)
lactulose
ondanstron
somatotrophine
somatotrophine

2014-06

Co. ou Caps.
Sir. ou Sol. Orale
Co. ou Co. Diss. Orale
Sir. ou Sol. Orale
Co. Diss. Orale ou Co.
Cartouche ou Sty
Pd. Inj. ou Sty

ANNEXE VI - 5

Renseignements gnraux
ANNEXE VII
LISTE DES MDICAMENTS POUR LESQUELS LA
MTHODE DU PRIX LE PLUS BAS NE SAPPLIQUE PAS
POUR DES RAISONS THRAPEUTIQUES OU AUTRES
La mthode du prix le plus bas ne sapplique pas lorsque,
pour des raisons thrapeutiques ou autres, elle nest pas considre souhaitable.
Principes gnraux quant aux exceptions la mthode
du prix le plus bas
Les mdicaments (dnominations communes) inscrits sur la
Liste de mdicaments et produits par deux fabricants ou plus,
pour lesquels la mthode du prix le plus bas ne sapplique
pas sont des substances qui possdent une des caractristiques suivantes :

mdicament hautement toxique ou ayant un index thrapeutique troit;

mdicament dont le dbut daction et


dabsorption sont cliniquement importants;

mdicament ayant une prsentation ou une utilisation


particulire;

autres motifs thrapeutiques.

le

taux

Les mdicaments pour lesquels la mthode du prix le plus


bas ne sapplique pas sont numrs la page suivante:

ANNEXE VII-1

Renseignements gnraux

10:00
antinoplasiques
leuprolide (actate de)

28:28
autres psychotropes
lithium (carbonate de)

36:26
diabte sucr
ractif quantitatif du glucose dans le sang

36:88.12
ctones
ractif semi-quantitatif de l'actone

36:88.40
sucre
ractif semi-quantitatif du glucose

36:88.92
divers
ractif semi-quantitatif de l'actone et du
glucose

56:36
anti-inflammatoires gastro-intestinaux
5-aminosalicylique (acide)
5-aminosalicylique (acide)

2014-06

Co. Ent.
Co. L.A.

ANNEXE VII - 3

Renseignements gnraux

68:20.08
insulines
insuline isophane bio-synthtique de
squence humaine
insuline lispro
insuline zinc cristalline bio-synthtique de
squence humaine
insulines zinc cristalline et isophane biosynthtiques de squence humaine

68:36.04
thyrodiens
lvothyroxine sodique

84:92
peau et muqueuses, divers
hydrogel

86:16
respiratoires
thophylline

Co. L.A.

92:00
autres mdicaments
allergnes (extraits aqueux glycerins d')
allergnes (extraits aqueux glycerins
non normaliss et normaliss d')
allergnes (extraits aqueux glycerins
normaliss d')
allergnes (extraits prcipits l'alun)
allergnes(extraits aqueux d')
diluant l'albumine
protines de venin d'hymnoptres
venins d'hymnoptres

ANNEXE VII - 4

2014-06

Renseignements gnraux

92:44
Immunosuppresseurs
cyclosporine

mdicaments d'exception
mthylphnidate (chlorhydrate de)
pansement absorbant - chlorure de
sodium
pansement absorbant - fibres glifiantes
pansement absorbant - mousse
hydrophile seule ou en association
pansement absorbant bord - fibres de
polyester et rayonne
pansement absorbant bord - fibres
glifiantes
pansement absorbant bord - mousse
hydrophile seule ou en association
pansement antimicrobien - argent
pansement antimicrobien - iode
pansement antimicrobien bord - argent
pansement anti-odeur - charbon activ
pansement de rtention de l'humidit hydrocollode ou polyurthane
pansement de rtention de l'humidit
bord - hydrocollode ou polyurthane
pansement interface - polyamide ou
silicone

2014-06

Co. L.A. (12 h)

ANNEXE VII - 5

Renseignements gnraux
ANNEXE VIII
PRODUITS POUR LESQUELS LA MARGE BNFICIAIRE DU
GROSSISTE EST LIMITE UN MONTANT MAXIMUM
Fabricant
Novartis
Roche
S. & N.
Lilly
Bayer
Bayer
Bayer
Bayer
Bayer
Astellas
Novartis
Apotex
Apotex
Bo. Ing.
Amgen
Amgen
Amgen
Amgen
Amgen
Amgen
Amgen
B.M.S.-Gil
Genzyme
Biogen
Biogen
B.M.S.
Bayer
Bayer

2014-06

Marque de commerce
Conditionnement
Aclasta Sol. Perf. I.V. 5 mg/ 100 mL
1
Actemra Sol. Perf. I.V. 400 mg/20 ml
1
Acticoat Flex 3 (40 cm x 40 cm - 1 600
6
cm) Pans. Plus de 500 cm (surface
active)
Adcirca Co. 20 mg
56
Adempas Co. 0,5 mg
42
Adempas Co. 1 mg
42
Adempas Co. 1,5 mg
42
Adempas Co. 2 mg
42
Adempas Co. 2,5 mg
42
Advagraf Caps. L.A. 5 mg
50
Afinitor Co. 10 mg
30
Apo-Imatinib Co. 400 mg
30
Apo-Valganciclovir Co. 450 mg
60
Aptivus Caps. 250 mg
120
Aranesp Seringue 60 mcg/0,3 mL
4
Aranesp Seringue 80 mcg/0,4 mL
4
Aranesp Seringue 100 mcg/0,5 mL
4
Aranesp Seringue 130 mcg/0,65 mL
4
Aranesp Seringue 150 mcg/0,3 mL
4
Aranesp Seringue 300 mcg/0,6 mL
1
Aranesp Seringue 500 mcg/1,0 mL
1
Atripla Co. 600 mg - 200 mg - 300 mg
30
Aubagio Co. 14 mg
14
Avonex Pen Sol. Inj. I.M. 30 mcg (6
4
MUI)
Avonex PS Sol. Inj. I.M. 30 mcg (6 MUI)
4
Baraclude Co. 0,5 mg
30
Betaseron Pd. Inj. 0,3 mg
15
Betaseron Pd. Inj. 0,3 mg
45

ANNEXE VIII - 1

Renseignements gnraux

Fabricant
Bayer
Allergan
Gilead
ViiV
ViiV
U.C.B.
Cobalt
Cobalt
Cobalt
Cobalt
Cobalt
Cobalt
Gilead
Teva Innov
RDT
Biocodex
Biocodex
Optimer
SanofiAven
SanofiAven
SanofiAven
Amgen
Amgen
Amgen
Janss. Inc
Janss. Inc
Novartis
Bayer
Ferring
Lilly
Roche
Janss. Inc

Marque de commerce
Conditionnement
Betaseron - Trousse de mise en route
1
Trousse 0,3 mg
Botox Pd. Inj. I.M. 200 UI
1
Cayston Sol. pour Inh. 75 mg
84
Celsentri Co. 150 mg
60
Celsentri Co. 300 mg
60
Cimzia Sol. Inj. S.C. (ser) 200 mg/ml (1
2
ml)
Co Bosentan Co. 62,5 mg
60
Co Bosentan Co. 125 mg
60
Co Temozolomide Caps. 140 mg
5
Co Temozolomide Caps. 140 mg
20
Co Temozolomide Caps. 250 mg
5
Co Temozolomide Caps. 250 mg
20
Complera Co. 200 mg - 25 mg - 300 mg
30
Copaxone Sol. Inj. S.C. (ser) 20 mg/mL
30
Cystadane Pd. Orale 1 g/1,7 mL
180 g
Diacomit Caps. 500 mg
60
Diacomit Pd. Orale 500 mg/sachet
60
Dificid Co. 200 mg
20
Eligard Trousse 22,5 mg
1
Eligard Trousse 30 mg
1
Eligard Trousse 45 mg
1
Enbrel Pd. Inj. S.C. 25 mg
4
Enbrel Sol. Inj. S.C. (ser) 50 mg/mL
4
Enbrel SureClick Sol. Inj. S.C. (ser) 50
4
mg/mL
Eprex Seringue 8 000 UI/0,8 mL
6
Eprex Seringue 10 000 UI/1,0 mL
6
Extavia Pd. Inj. 0,3 mg
15
Eylea Sol. Inj. 40 mg/mL (1 mL)
1
Firmagon Trousse 120 mg
1
Forteo Sol. Inj. S.C. 250 mcg/mL (2,4
1
mL ou 3 mL)
Fuzeon Pd. Inj. S.C. 108 mg
60
Galexos Caps. 150 mg
28

ANNEXE VIII - 2

2014-06

Renseignements gnraux

Fabricant
Pfizer
Pfizer
Novartis
Novartis
Novartis
Serono
Serono
Gilead
Lilly
AbbVie
AbbVie
Vertex
Pfizer
Pfizer
Janss. Inc
Janss. Inc
Merck
Janss. Inc
AZC
Merck
Novartis
Novartis
Novartis
AbbVie
ViiV
Biomarin
Novartis
Novartis
AbbVie
AbbVie
AbbVie
Pfizer
2014-06

Marque de commerce
Conditionnement
Genotropin GoQuick Cartouche ou Sty
5
12 mg
Genotropin GoQuick Sty 5,3 mg
5
Gilenya Caps. 0,5 mg
28
Gleevec Co. 100 mg
120
Gleevec Co. 400 mg
30
Gonal-f Pd. Inj. 1050 UI
1
Gonal-f Sty 900 UI
1
Hepsera Co. 10 mg
30
Humatrope Cartouche 24 mg
1
Humira Sol. Inj. S.C. (ser) 40 mg
2
Humira (stylo) Sol. Inj. S.C. (ser) 40 mg
2
Incivek Co. 375 mg
168
Inlyta Co. 1 mg
60
Inlyta Co. 5 mg
60
Intelence Co. 100 mg
120
Intelence Co. 200 mg
60
Intron A (sans albumine) Sol. Inj. S.C.
1
(ser) 60 M UI/ 1,2 mL
Invega Sustenna Susp. Inj. I.M. 150
1
mg/1,5 mL
Iressa Co. 250 mg
30
Isentress Co. 400 mg
60
Jakavi Co. 5 mg
60
Jakavi Co. 15 mg
60
Jakavi Co. 20 mg
60
Kaletra Co. 200 mg -50 mg
120
Kivexa Co. 600 mg - 300 mg
30
Kuvan Co. 100 mg
120
Lioresal Intrathcal Sol. Inj. 2 mg/mL (5
5
mL)
Lucentis Sol. Inj. 10 mg/mL (0,23ml)
1
Lupron Depot Trousse 11,25 mg
1
Lupron Depot Trousse 22,5 mg
1
Lupron Depot Trousse 30 mg
1
Macugen Seringue 0,3 mg
1
ANNEXE VIII - 3

Renseignements gnraux

Fabricant
GSK
GSK
Mylan
Mylan
Genzyme
Amgen
Amgen
Bayer
Valeant
Roche
B.M.S.
Allergan
Merck
Merck
Merck
Merck
Merck
Merck
Phmscience
Phmscience
Merck
Janss. Inc
Janss. Inc
Janss. Inc
Merck
Astellas

Marque de commerce
Conditionnement
Mekinist Co. 0,5 mg
30
Mekinist Co. 2 mg
30
Mylan-Bosentan Co. 62,5 mg
56
Mylan-Bosentan Co. 125 mg
56
Myozyme Pd. Perf. I.V. 50 mg
1
Neupogen Sol. Inj. 300 mcg/mL (1,0
10
mL)
Neupogen Sol. Inj. 300 mcg/mL
10
(1,6mL)
Nimotop Co. 30 mg
100
Nitoman Co. 25 mg
112
Nutropin AQ NuSpin 20 Cartouche ou
1
Sty 20 mg
Orencia Sol. Inj. S.C. (ser) 125 mg/mL
4
(1 mL)
Ozurdex Implant Intravitren 0,7 mg
1
Pegetron Trousse 200 mg-50 mcg/0,5
1
mL
Pegetron Trousse 200 mg-150 mcg/0,5
1
mL
Pegetron Clearclick Trousse 200 mg-80
1
mcg/0,5 mL
Pegetron Clearclick Trousse 200
1
mg-100 mcg/0,5 mL
Pegetron Clearclick Trousse 200
1
mg-120 mcg/0,5 mL
Pegetron Clearclick Trousse 200
1
mg-150 mcg/0,5 mL
pms-Bosentan Co. 62,5 mg
60
pms-Bosentan Co. 125 mg
60
Posanol Susp. Orale 40 mg/mL
1
Prezista Co. 75 mg
480
Prezista Co. 150 mg
240
Prezista Co. 600 mg
60
Primaxin Pd. Inj. I.V. 500 mg -500 mg
25
Prograf Caps. 5 mg
100

ANNEXE VIII - 4

2014-06

Renseignements gnraux

Fabricant
Roche
Merck
Pfizer
Serono
Serono
Janss. Inc
U.T.C.
U.T.C.
U.T.C.
U.T.C.
Pfizer
Celgene
Celgene
Celgene
Celgene
GSK
GSK
GSK
GSK
B.M.S.
B.M.S.
B.M.S.
Serono
Novartis
Novartis
Novartis
Sandoz
Sandoz
Amgen
Janss. Inc
Janss. Inc

2014-06

Marque de commerce
Conditionnement
Pulmozyme Sol. pour Inh. 1 mg/mL (2,5
30
mL)
Puregon Cartouche 900 UI
1
Rapamune Co. 1 mg
100
Rebif Sol. Inj. S.C. 22 mcg/0.5 mL (1,5
4
mL)
Rebif Sol. Inj. S.C. 44 mcg/0.5 mL (1,5
4
mL)
Remicade Pd. Perf. I.V. 100 mg
1
Remodulin Sol. Inj. 1 mg/mL
20 ml
Remodulin Sol. Inj. 2,5 mg/mL
20 ml
Remodulin Sol. Inj. 5 mg/mL
20 ml
Remodulin Sol. Inj. 10 mg/mL
20 ml
Revatio Co. 20 mg
90
Revlimid Caps. 5 mg
28
Revlimid Caps. 10 mg
28
Revlimid Caps. 15 mg
21
Revlimid Caps. 25 mg
21
Revolade Co. 25 mg
14
Revolade Co. 25 mg
28
Revolade Co. 50 mg
14
Revolade Co. 50 mg
28
Reyataz Caps. 150 mg
60
Reyataz Caps. 200 mg
60
Reyataz Caps. 300 mg
30
Saizen Cartouche ou Sty 20 mg
1
Sandostatin LAR Susp. Inj. I.M. 10 mg
1
Sandostatin LAR Susp. Inj. I.M. 20 mg
1
Sandostatin LAR Susp. Inj. I.M. 30 mg
1
Sandoz Bosentan Co. 62,5 mg
60
Sandoz Bosentan Co. 125 mg
60
Sensipar Co. 90 mg
30
Simponi Sol. Inj. S.C. (App.) 50 mg/0,5
1
mL
Simponi Sol. Inj. S.C. (ser) 50 mg/0,5
1
mL
ANNEXE VIII - 5

Renseignements gnraux

Fabricant
Janss. Inc
Tercica
Tercica
Tercica
Gilead
B.M.S.
B.M.S.
B.M.S.
B.M.S.
Janss. Inc
Janss. Inc
Gilead
SanofiAven
SanofiAven
Pfizer
Pfizer
Pfizer
Ferring
GSK
GSK
Roche
Roche
Novartis
Novartis
Merck
Merck
Merck
Teva Can
Teva Can

Marque de commerce
Conditionnement
Simponi I.V. Sol. Perf. I.V. 12,5 mg/mL
1
(4 mL)
Somatuline Autogel Sol. Inj. S.C. (ser)
1
60 mg/0,3 mL
Somatuline Autogel Sol. Inj. S.C. (ser)
1
90 mg/0,3 mL
Somatuline Autogel Sol. Inj. S.C. (ser)
1
120 mg/0,5 mL
Sovaldi Co. 400 mg
28
Sprycel Co. 20 mg
60
Sprycel Co. 50 mg
60
Sprycel Co. 70 mg
60
Sprycel Co. 100 mg
30
Stelara Seringue 45 mg/0,5 mL
1
Stelara Seringue 90 mg/1 mL
1
Stribild Co. 150 mg -150 mg -200 mg
30
-300 mg
Suprefact Dept Implant 6,3 mg
1
Suprefact Dept 3 mois Implant 9,45
1
mg
Sutent Caps. 12,5 mg
28
Sutent Caps. 25 mg
28
Sutent Caps. 50 mg
28
Systme Lutrepulse Trousse 3,2 mg 1
3,2 mg - 3,2 mg
Tafinlar Caps. 50 mg
120
Tafinlar Caps. 75 mg
120
Tarceva Co. 100 mg
30
Tarceva Co. 150 mg
30
Tasigna Caps. 150 mg
112
Tasigna Caps. 200 mg
112
Temodal Caps. 100 mg
5
Temodal Caps. 140 mg
5
Temodal Caps. 250 mg
5
Teva-Bosentan Co. 62,5 mg
60
Teva-Bosentan Co. 125 mg
60

ANNEXE VIII - 6

2014-06

Renseignements gnraux

Fabricant
Teva Can
Teva Can
Celgene
Celgene
Celgene
Novartis
Novartis
Actelion
Actelion
Paladin
Paladin
ViiV
Gilead
Pfizer
GSK
Biogen
Roche
B.M.S.
Xediton
Pfizer
Merck
Merck
Merck
Merck
Merck
Merck
Novartis
GSK
GSK
GSK
Pfizer
2014-06

Marque de commerce
Conditionnement
Teva-Imatinib Co. 100 mg
120
Teva-Imatinib Co. 400 mg
30
Thalomid Caps. 50 mg
28
Thalomid Caps. 100 mg
28
Thalomid Caps. 200 mg
28
Tobi Sol. pour Inh. 300 mg/5 mL
56
Tobi Podhaler Pd. pour Inh. 28 mg
224
Tracleer Co. 62,5 mg
56
Tracleer Co. 125 mg
56
Trelstar Trousse 22,5 mg
1
Trelstar LA Trousse 11,25 mg
1
Trizivir Co. 300 mg - 150 mg - 300 mg
60
Truvada Co. 200mg- 300mg
30
Tygacil Pd. Perf. I.V. 50 mg
10
Tykerb Co. 250 mg
70
Tysabri Sol. Inj. I.V. 300mg/15ml
1
Valcyte Co. 450 mg
60
Vepesid Caps. 50 mg
20
Vesanoid Caps. 10 mg
100
Vfend Co. 200 mg
30
Victrelis Caps. 200 mg
168
Victrelis Triple Trousse 200 mg - 200
1
mg - 80 mcg/0,5 mL
Victrelis Triple Trousse 200 mg - 200
1
mg - 100 mcg/0,5 mL
Victrelis Triple Trousse 200 mg - 200
1
mg - 120 mcg/0,5 mL
Victrelis Triple (84) Trousse 200 mg 1
200 mg - 150 mcg/0,5 mL
Victrelis Triple (98) Trousse 200 mg 1
200 mg - 150 mcg/0,5 mL
Visudyne Pd. Inj. I.V. 15 mg
1
Volibris Co. 5 mg
30
Volibris Co. 10 mg
30
Votrient Co. 200 mg
120
Xalkori Caps. 200 mg
60
ANNEXE VIII - 7

Renseignements gnraux

Fabricant
Pfizer
Roche
Astellas
Roche
AZC
Janss. Inc
Pfizer

Marque de commerce
Xalkori Caps. 250 mg
Xeloda Co. 500 mg
Xtandi Caps. 40 mg
Zelboraf Co. 240 mg
Zoladex LA Implant 10,8 mg
Zytiga Co. 250 mg
Zyvoxam Co. 600 mg

ANNEXE VIII - 8

Conditionnement
60
120
120
56
1
120
20

2014-06

Renseignements gnraux

ANNEXE IX
LISTE DES MDICAMENTS DEXCEPTION
ET DES INDICATIONS RECONNUES POUR LEUR
PAIEMENT

ABATACEPT, Pd. Perf. I.V. :


i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre ou
grave;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des
5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif;
- des rosions au plan radiologique;
- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre le mthotrexate la dose de 20 mg
ou plus par semaine.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mANNEXE IX - 1

Renseignements gnraux

decin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les


effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode de 12 mois.
Les autorisations pour l'abatacept sont donnes raison de
10mg/kg aux 2 semaines pour 3 doses, puis 10 mg/kg toutes les 4 semaines.
i pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvnile (arthrite
rhumatode juvnile et arthrite chronique juvnile) modre ou
grave, de forme polyarticulaire ou systmique;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement,
5 articulations ou plus avec synovite active et l'un des
2 lments suivants :
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec le mthotrexate la dose de 15 mg/m2 ou plus (dose

ANNEXE IX - 2

Renseignements gnraux

maximale de 20 mg) par semaine pendant au moins


3 mois, moins d'intolrance ou de contre indication.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 6 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,13 du score au questionnaire pdiatrique d'valuation de l'tat de sant (CHAQ) ou un
retour l'cole;
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale du mdecin (chelle visuelle analogue);
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale de la personne ou du parent (chelle visuelle analogue);
- une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations avec limitation de mouvement touches.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour l'abatacept sont donnes raison de
10 mg/kg aux 2 semaines pour 3 doses, puis 10 mg/kg toutes les 4 semaines.

ANNEXE IX - 3

Renseignements gnraux

ABATACEPT, Sol. Inj. S.C. (ser) :


i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre ou
grave;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des
5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif;
- des rosions au plan radiologique;
- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre le mthotrexate la dose de 20 mg
ou plus par semaine.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
ANNEXE IX - 4

Renseignements gnraux

- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;


- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode de 12 mois.
Les autorisations pour l'abatacept, Sol. Inj. S.C. (ser) sont
donnes raison de 125 mg par semaine.
ABIRATRONE :
i pour le traitement du cancer de la prostate mtastatique rsistant la castration, chez les hommes :
x dont la maladie a progress pendant ou la suite dune
chimiothrapie base de docetaxel moins dune contreindication ou dune intolrance srieuse;
x prsentant un statut de performance selon lECOG de 0
2.
La dure maximale de chaque autorisation est de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie. Le statut de performance selon
lECOG doit demeurer de 0 2.
Il est noter que labiratrone nest pas autorise la suite
dun chec avec lenzalutamide si ce dernier a t administr
pour le traitement du cancer de la prostate.

ANNEXE IX - 5

Renseignements gnraux

Toutefois, labiratrone demeure couverte par le Rgime


gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois prcdant le 2 juin 2014, en autant que le mdecin fournisse la
preuve dun effet bnfique par labsence de la progression
de la maladie et que le statut de performance selon lECOG
demeure de 0 2.
i en association avec la prednisone pour le traitement du cancer de la prostate mtastatique rsistant la castration, chez
les hommes :
x asymptomatiques ou lgrement symptomatiques aprs
lchec dun traitement anti-andrognique;
x nayant jamais reu de chimiothrapie base de docetaxel;
x dont le statut de performance selon lECOG est de 0 ou 1;
La dure maximale de chaque autorisation est de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie. Le statut de performance selon
lECOG doit demeurer 0 ou 1.
Lautorisation est donne pour une dose maximale quotidienne dabiratrone de 1 000 mg.
ACAMPROSATE :
i pour le maintien de labstinence chez les personnes souffrant
de dpendance alcoolique qui sont abstinentes lalcool depuis au moins 5 jours et qui font partie dun programme de
prise en charge complet ax sur labstinence lalcool;

ANNEXE IX - 6

Renseignements gnraux

La dure maximale de chaque autorisation est de 3 mois.


Lors des demandes de poursuite de traitement, le mdecin
devra fournir lvidence dun effet clinique bnfique dfini par
le maintien de labstinence alcoolique. La dure maximale totale du traitement est de 12 mois.
ADALIMUMAB :
i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre ou
grave et de larthrite psoriasique modre ou grave de forme
rhumatode;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement,
8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des
5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif pour la polyarthrite rhumatode seulement;
- des rosions au plan radiologique;
- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre :
pour la polyarthrite rhumatode :
- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine;
pour larthrite psoriasique de forme rhumatode :
ANNEXE IX - 7

Renseignements gnraux

- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine,


ou
- la sulfasalazine la dose de 2 000 mg par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Pour la polyarthrite rhumatode, les autorisations pour l'adalimumab sont donnes raison de 40 mg aux 2 semaines.
Cependant, aprs 12 semaines de traitement avec
ladalimumab en monothrapie, une autorisation pourra tre
donne raison de 40 mg par semaine.
Pour larthrite psoriasique de forme rhumatode, les autorisations pour l'adalimumab sont donnes raison de 40 mg aux
2 semaines.

ANNEXE IX - 8

Renseignements gnraux

i pour le traitement de larthrite psoriasique modre ou grave,


de forme autre que rhumatode;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, au
moins 3 articulations avec synovite active et un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de l'tat de sant
(HAQ),
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre :
- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine,
ou
- la sulfasalazine la dose de 2 000 mg par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes permettant de dmontrer les effets
bnfiques du traitement soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score de HAQ;
ANNEXE IX - 9

Renseignements gnraux

- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour l'adalimumab sont donnes raison de
40 mg aux 2 semaines.
i pour le traitement des personnes souffrant de spondylite
ankylosante modre ou grave, dont le score au BASDAI
est t 4 sur une chelle de 0 10, chez qui lusage squentiel
de 2 anti-inflammatoires non strodiens dose optimale pour
une priode de 3 mois chacun na pas permis un bon contrle
de la maladie, moins de contre-indication :
x Lors de la demande initiale, le mdecin doit fournir les
lments suivants :
- le score au BASDAI;
- le degr datteinte fonctionnelle selon le BASFI (chelle
de 0 10).
La demande initiale sera autorise pour une priode maximale de 5 mois.
x Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le
mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les effets bnfiques du traitement soit :
- une diminution de 2,2 points ou de 50 % sur lchelle
BASDAI partir du score prtraitement,
ou
- une diminution de 1,5 point ou de 43 % sur lchelle
BASFI,
ou
- un retour au travail.

ANNEXE IX - 10

Renseignements gnraux

Les demandes de poursuite de traitement seront autorises


pour des priodes maximales de 12 mois.
Les autorisations pour ladalimumab sont donnes pour un
maximum de 40 mg aux 2 semaines.
i pour le traitement de la maladie de Crohn intestinale modre
ou grave, toujours active malgr un traitement par les corticostrodes et les immunosuppresseurs, moins
dintolrance importante ou de contre-indication aux corticostrodes. Lessai dun immunosuppresseur doit avoir t dau
moins 8 semaines;
Lors de la demande initiale, le mdecin devra mentionner
limmunosuppresseur utilis ainsi que la dure du traitement.
La demande initiale sera autorise pour une priode maximale de 3 mois qui comprend un traitement dinduction raison de 160 mg initialement et de 80 mg la
deuxime semaine, suivi dun traitement dentretien la dose
de 40 mg aux deux semaines.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
lvidence dun effet clinique bnfique.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Toutefois, si la condition mdicale justifie daugmenter la dose
40 mg par semaine partir de la 12 e semaine de traitement, lautorisation sera donne pour une priode maximale
de 3 mois. Aprs quoi, le mdecin devra dmontrer les bnfices cliniques obtenus cette dose, pour le renouvellement
des autorisations subsquentes, dune dure maximale de
12 mois.

ANNEXE IX - 11

Renseignements gnraux

i pour le traitement de la maladie de Crohn intestinale modre


ou grave, toujours active malgr un traitement par les corticostrodes, moins dintolrance importante ou de contreindication aux corticostrodes, lorsque les immunosuppresseurs sont contre-indiqus, non tolrs ou quils ont t inefficaces dans le pass lors dun pisode similaire aprs un traitement combin avec des corticostrodes;
Lors de la demande initiale, le mdecin devra prciser la nature de la contre-indication ou de lintolrance ainsi que
limmunosuppresseur utilis. La demande initiale sera autorise pour une priode maximale de 3 mois qui comprend un
traitement dinduction raison de 160 mg initialement et de
80 mg la deuxime semaine, suivi dun traitement
dentretien de 40 mg aux deux semaines.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
lvidence dun effet clinique bnfique.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Toutefois, si la condition mdicale justifie daugmenter la dose
40 mg par semaine partir de la 12 e semaine de traitement, lautorisation sera donne pour une priode maximale
de 3 mois. Aprs quoi, le mdecin devra dmontrer les bnfices cliniques obtenus cette dose, pour le renouvellement
des autorisations subsquentes, dune dure maximale de
12 mois.
i pour le traitement des personnes atteintes dune forme grave
de psoriasis en plaques chronique :
x en prsence dun score gal ou suprieur 15 sur lchelle
de svrit du psoriasis (PASI) ou de plaques importantes
ANNEXE IX - 12

Renseignements gnraux

au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante


des pieds ou de la rgion gnitale;
et
x en prsence dun score gal ou suprieur 15 au questionnaire dvaluation de la qualit de vie (DLQI);
et
x lorsquun traitement de photothrapie de 30 sances ou
plus pendant 3 mois na pas permis un contrle optimal de
la maladie, moins que ce traitement soit contre-indiqu,
ne soit pas tolr, ne soit pas accessible ou quun traitement de 12 sances ou plus pendant 1 mois nait pas procur damlioration significative des lsions;
et
x lorsquun traitement avec 2 agents de rmission, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun
na pas permis un contrle optimal de la maladie. moins
d'intolrance ou de contre-indication srieuses, ces
2 agents doivent tre :
- le mthotrexate la dose de 15 mg ou plus par semaine;
ou
- la cyclosporine la dose de 3 mg/kg ou plus par jour;
ou
- lacitrtine la dose de 25 mg ou plus par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 4 mois.
Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une amlioration dau moins 75 % du score PASI;
ou

ANNEXE IX - 13

Renseignements gnraux

x une amlioration dau moins 50 % du score PASI et une


diminution dau moins 5 points au questionnaire DLQI;
ou
x une amlioration significative des lsions au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de
la rgion gnitale et une diminution dau moins 5 points au
questionnaire DLQI.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 6 mois.
Les autorisations pour ladalimumab sont donnes pour une
dose dinduction de 80 mg suivie dun traitement dentretien
commenant la deuxime semaine la dose de 40 mg aux
deux semaines.
ADFOVIR DIPIVOXIL :
i pour le traitement de lhpatite B chronique chez les personnes :
x ayant une rsistance la lamivudine dfinie par lun des
lments suivants :
- une augmentation de 1 log du VHB-ADN sous traitement la lamivudine, confirme par un deuxime test
un mois plus tard;
- une preuve de laboratoire dmontrant la rsistance
la lamivudine;
- une augmentation de 1 log du VHB-ADN sous traitement la lamivudine, avec une virmie suprieure
20 000 UI/mL;
x avec une cirrhose dcompense ou risque de dcompensation, avec un score de Child-Pugh > 6;
x aprs une transplantation hpatique ou lors dune infection
du greffon par le virus de lhpatite B;

ANNEXE IX - 14

Renseignements gnraux

x infectes par le VIH, mais qui ne sont pas traites avec


des antirtroviraux pour cette condition;
x qui ne prsentent pas de rsistance la lamivudine et qui
ont une charge virale suprieure 20 000 UI/mL (HBeAgpositif) ou 2 000 UI/mL (HBeAg-ngatif), avant le dbut du
traitement.
AFLIBERCEPT :
i pour le traitement de la dgnrescence maculaire lie lge
en prsence de novascularisation chorodienne. Lil traiter doit galement satisfaire aux 4 critres suivants :
x acuit visuelle optimale aprs correction entre 6/12 et 6/96;
x dimension linaire de la lsion infrieure ou gale
12 surfaces de disque;
x absence datteinte structurelle permanente significative du
centre de la macula. Cette atteinte structurelle est dfinie
par de la fibrose, de latrophie ou une cicatrice disciforme
chronique qui soit telle quelle empche un bnfice fonctionnel selon le mdecin traitant;
x volution de la maladie au cours des 3 derniers mois,
confirme par une angiographie rtinienne, une tomographie de cohrence optique ou des changements rcents
de lacuit visuelle.
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale de 4 mois. Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir des donnes qui permettent de dmontrer un
effet bnfique clinique, cest--dire une stabilisation ou une
amlioration de la condition mdicale partir dune angiographie rtinienne ou dune tomographie de cohrence optique.
Les autorisations seront alors dune dure maximale de
12 mois.

ANNEXE IX - 15

Renseignements gnraux

Les autorisations sont donnes raison dune dose de 2 mg


par mois les trois premiers mois et tous les 2 mois par la suite,
et par il. Il est noter que laflibercept ne sera pas autoris
de faon concomitante avec le ranibizumab ou la vertporfine
pour traiter le mme il.
ALGLUCOSIDASE ALPHA :
i pour le traitement de la forme infantile (ou volution rapide)
de la maladie de Pompe, chez les enfants dont les symptmes sont apparus avant lge de 12 mois;
Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le mdecin devra fournir la preuve dun effet clinique bnfique par
labsence de dtrioration importante. Il y a dtrioration importante lorsque les deux critres suivants sont satisfaits :
x prsence de ventilation invasive;
et
x augmentation de deux points et plus au score-Z de lindice
de masse ventriculaire par rapport la valeur prcdente.
La dure maximale de chaque autorisation est de 6 mois.
ALISKIRNE :
i pour le traitement de lhypertension artrielle, en association
avec au moins un agent antihypertenseur, si chec thrapeutique, intolrance ou contre-indication :
x un diurtique thiazidique;
et
x un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine
(IECA);
et
x un antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (ARA);
ANNEXE IX - 16

Renseignements gnraux

Toutefois, la suite dun chec thrapeutique un IECA,


lessai dun ARA n'est pas exig et vice versa.
ALISKIRNE / HYDROCHLOROTHIAZIDE :
i pour le traitement de lhypertension artrielle si chec thrapeutique un diurtique thiazidique et si chec thrapeutique,
intolrance ou contre-indication :
x un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine
(IECA);
et
x un antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (ARA);
Toutefois, la suite dun chec thrapeutique un IECA,
lessai dun ARA n'est pas exig et vice versa.
ALITRTINONE :
i pour le traitement de leczma chronique et grave des mains
nayant pas rpondu adquatement un traitement continu
dau moins 8 semaines avec un corticostrode topique puissant ou trs puissant, et ce, malgr llimination du contact
des allergnes lorsquils sont identifis comme tant la cause
de leczma.
Lautorisation initiale est accorde pour un traitement dune
dure maximale de 24 semaines la dose de 30 mg par jour.
Des traitements subsquents peuvent tre autoriss en cas
de rcidive, aux conditions suivantes :
x Le traitement prcdent a conduit la disparition complte
ou quasi complte des symptmes.

ANNEXE IX - 17

Renseignements gnraux

x Lintensit des symptmes lors de la rcidive doit tre modre ou grave malgr un nouveau traitement continu dau
moins 4 semaines avec un corticostrode topique puissant ou trs puissant, et ce, malgr llimination du contact
des allergnes lorsquils sont identifis comme tant la
cause de leczma.
Le mdecin devra alors fournir la rponse obtenue avec le
traitement prcdent ainsi que le degr datteinte au moment
de la rcidive.
Les autorisations subsquentes sont accordes pour un traitement dune dure maximale de 24 semaines la dose de
30 mg par jour.
AMBRISENTAN :
i pour le traitement de lhypertension artrielle pulmonaire de
classe fonctionnelle III de lOMS, quelle soit idiopathique ou
associe une connectivite, et qui est symptomatique malgr
le traitement conventionnel optimal;
Les personnes doivent tre values et suivies par des mdecins uvrant dans des centres dsigns, spcialiss dans
le traitement de lhypertension artrielle pulmonaire.
AMINOLVULINATE MTHYLIQUE :
i pour le traitement du carcinome basocellulaire superficiel
lorsquune chirurgie est contre-indique et quun autre traitement de destruction physique ou chimique est mal tolr ou
contre-indiqu;
AMLODIPINE (bsylate d) / ATORVASTATINE CALCIQUE :
i chez les personnes sous traitement doses stables avec
lamlodipine et latorvastatine depuis au moins 3 mois;
ANNEXE IX - 18

Renseignements gnraux

AMPHTAMINE (sels mixtes d) :


i pour le traitement des personnes avec un trouble dficitaire
de lattention chez qui lusage du mthylphnidate courte
action ou de la dexamphtamine na pas permis un bon
contrle des symptmes de la maladie;
Avant de conclure linefficacit de ces traitements, le stimulant doit avoir t titr de faon optimale, moins dune justification pertinente.
ANTHOLE TRITHIONE :
i pour le traitement de la xrostomie grave;
+ APIXABAN :
i chez les personnes qui prsentent de la fibrillation auriculaire
non valvulaire ncessitant une anticoagulothrapie :
x chez qui lanticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone ne se trouve pas dans lcart thrapeutique vis;
ou
x pour qui le suivi de lanticoagulation avec la warfarine ou le
nicoumalone nest pas possible ou nest pas disponible;
+ APRPITANT :
i Comme thrapie antimtique de premire intention des
nauses et vomissements lors dun traitement de chimiothrapie hautement mtisante, en association avec la dexamthasone et un antagoniste des rcepteurs de la 5-HT3. Ce
dernier doit toutefois tre administr uniquement au cours de
la premire journe du traitement de chimiothrapie;
Les autorisations sont donnes raison dun maximum de
trois doses daprpitant par traitement de chimiothrapie.
ANNEXE IX - 19

Renseignements gnraux

ATOMOXTINE (chlorhydrate d') :


i pour le traitement des enfants et des adolescents avec trouble
dficitaire de lattention chez qui il na pas t possible
dobtenir un bon contrle des symptmes de la maladie avec
le mthylphnidate et une amphtamine ou lorsque ceux-ci
sont contre-indiqus;
Avant de conclure linefficacit de ces mdicaments, ils doivent avoir t titrs doses optimales, et, de surcrot, une
forme libration contrle sur 12 heures de mthylphnidate, ou une forme de sels mixtes damphtamine ou la lisdexamftamine doit avoir t essaye, moins dune justification pertinente empchant ces exigences.
AXITINIB :
i pour le traitement de deuxime intention dun adnocarcinome rnal mtastatique caractris par la prsence de cellules claires aprs chec un traitement par un inhibiteur de la
tyrosine kinase moins dune contre-indication ou dune intolrance srieuses, chez les personnes dont le statut de performance selon lECOG est de 0 ou 1.
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dune rponse complte, partielle ou dune stabilisation de la maladie, confirme par imagerie dans les
6 semaines avant la fin de lautorisation en cours. De plus, le
statut de performance selon lECOG devra demeurer de 0 ou
1. Les autorisations subsquentes seront galement pour des
dures maximales de 4 mois.

ANNEXE IX - 20

Renseignements gnraux

AZLAQUE (acide) :
i pour le traitement de lacn rosace lorsquune prparation
topique de mtronidazole est inefficace, contre-indique ou
mal tolre;
AZTRONAM :
i pour le traitement des personnes atteintes de fibrose kystique,
infectes de faon chronique par le Pseudomonas aeruginosa :
x lorsque leur tat se dtriore malgr un traitement avec
une formulation de tobramycine pour inhalation ou;
x lorsquelles sont intolrantes une solution de tobramycine
pour inhalation ou;
x lorsquelles sont allergiques la tobramycine;
BTAHISTINE (dichlorhydrate de) :
i pour rduire la svrit des vertiges dorigine priphrique;
BISACODYL :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
BOCPRVIR :
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en labsence
dune cirrhose et qui nont jamais reu de traitement contre le
VHC, lorsque utilis en concomitance avec une association
ribavirine/interfron alfa pguyl. Avant damorcer le traitement au bocprvir, elles doivent dabord avoir reu
4 semaines de traitement prliminaire avec lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl.

ANNEXE IX - 21

Renseignements gnraux

Lautorisation est accorde pour une priode de 24 semaines.


Si la charge virale de l'ARN du VHC est indtectable aux semaines 8, 12 et 24 du traitement, la dure totale du traitement, incluant le traitement prliminaire, sera de 28 semaines.
Si la charge virale est dtectable la semaine 8, infrieure
100 UI/ml la semaine 12, et indtectable la semaine 24, la
dure totale du traitement sera de 48 semaines, incluant le
traitement prliminaire et le traitement subsquent avec
lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl.
Si la baisse de la charge virale est infrieure 1 log10 aprs 4
semaines de traitement prliminaire avec lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl, la dure totale de la trithrapie sera de 44 semaines.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en labsence
dune cirrhose et qui ont dj eu une rponse partielle ou une
rechute la suite dun traitement associant la ribavirine et un
interfron, lorsque utilis en concomitance avec une association ribavirine/interfron alfa pguyl. Avant damorcer le traitement au bocprvir, elles doivent dabord avoir reu
4 semaines de traitement prliminaire avec lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl.
On entend par rponse partielle une diminution de la charge
virale (VHC-ARN) dau moins 1,8 log10 la semaine 12, mais
sans obtention dune rponse virologique soutenue, alors que
la rechute est dfinie par une charge virale (VHC-ARN) indtectable la fin du traitement, mais dtectable par la suite.
Lautorisation initiale est accorde pour une priode de
26 semaines.

ANNEXE IX - 22

Renseignements gnraux

La demande sera renouvele pour 6 semaines si la charge virale (VHC-ARN) est infrieure 100 UI/ml la semaine 12 et
indtectable la semaine 24 du traitement. Dans ce cas, la
dure totale du traitement, incluant le traitement prliminaire,
sera de 36 semaines. Elle sera de 48 semaines, incluant le
traitement prliminaire et subsquent, avec lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl, si la charge virale (VHC ARN)
est dtectable la semaine 8, mais indtectable la semaine 24.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1 et en prsence dune fibrose hpatique grave ou dune cirrhose, lorsque utilis en concomitance avec une association ribavirine/interfron alfa pguyl. Avant damorcer le traitement au
bocprvir, elles doivent dabord avoir reu 4 semaines de
traitement prliminaire avec lassociation ribavirine/interfron
alfa pguyl.
Lautorisation initiale est accorde pour une priode de
26 semaines.
La demande sera renouvele pour 18 semaines si la charge
virale (VHC ARN) est infrieure 100 UI/ml la semaine 12
et indtectable la semaine 24 du traitement. Dans ce cas, la
dure totale du traitement, incluant le traitement prliminaire,
sera de 48 semaines.

ANNEXE IX - 23

Renseignements gnraux

BOCPRVIR / RIBAVIRINE / INTERFRON ALFA-2B


PGUYL :
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en labsence
dune cirrhose et qui nont jamais reu de traitement contre le
VHC, lorsque utilis en concomitance avec une association
ribavirine/interfron alfa pguyl. Avant damorcer le traitement au bocprvir, elles doivent dabord avoir reu
4 semaines de traitement prliminaire avec lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl.
Lautorisation est accorde pour une priode de 24 semaines.
Si la charge virale de l'ARN du VHC est indtectable aux semaines 8, 12 et 24 du traitement, la dure totale du traitement, incluant le traitement prliminaire, sera de 28 semaines.
Si la charge virale est dtectable la semaine 8, infrieure
100 UI/ml la semaine 12, et indtectable la semaine 24, la
dure totale du traitement sera de 48 semaines, incluant le
traitement prliminaire et le traitement subsquent avec
lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl.
Si la baisse de la charge virale est infrieure 1 log10 aprs 4
semaines de traitement prliminaire avec lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl, la dure totale de la trithrapie sera de 44 semaines.

ANNEXE IX - 24

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en labsence
dune cirrhose et qui ont dj eu une rponse partielle ou une
rechute la suite dun traitement associant la ribavirine et un
interfron, lorsque utilis en concomitance avec une association ribavirine/interfron alfa pguyl. Avant damorcer le traitement au bocprvir, elles doivent dabord avoir reu
4 semaines de traitement prliminaire avec lassociation ribavirine/interfron alfa-2b pguyl.
On entend par rponse partielle une diminution de la charge
virale (VHC-ARN) dau moins 1,8 log10 la semaine 12, mais
sans obtention dune rponse virologique soutenue, alors que
la rechute est dfinie par une charge virale (VHC-ARN) indtectable la fin du traitement, mais dtectable par la suite.
Lautorisation initiale est accorde pour une priode de
26 semaines.
La demande sera renouvele pour 6 semaines si la charge virale (VHC-ARN) est infrieure 100 UI/ml la semaine 12 et
indtectable la semaine 24 du traitement. Dans ce cas, la
dure totale du traitement, incluant le traitement prliminaire,
sera de 36 semaines. Elle sera de 48 semaines, incluant le
traitement prliminaire et subsquent avec lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl, si la charge virale (VHC-ARN) est
dtectable la semaine 8, mais indtectable la semaine 24.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1 et en prsence dune fibrose hpatique grave ou dune cirrhose, lorsque utilis en concomitance avec une association ribavirine/interfron alfa pguyl. Avant damorcer le traitement au
bocprvir, elles doivent dabord avoir reu 4 semaines de
traitement prliminaire avec lassociation ribavirine/interfron
alfa-2b pguyl.

ANNEXE IX - 25

Renseignements gnraux

Lautorisation initiale est accorde pour une priode de


26 semaines.
La demande sera renouvele pour 18 semaines si la charge
virale (VHC-ARN) est infrieure 100 UI/ml la semaine 12
et indtectable la semaine 24 du traitement. Dans ce cas, la
dure totale du traitement, incluant le traitement prliminaire,
sera de 48 semaines.
BOSENTAN :
i pour le traitement de lhypertension artrielle pulmonaire de
classe fonctionnelle III de lOMS, quelle soit idiopathique ou
associe une connectivite, et qui est symptomatique malgr
le traitement conventionnel optimal.
Les personnes doivent tre values et suivies par des mdecins uvrant dans des centres dsigns, spcialiss dans
le traitement de l'hypertension artrielle pulmonaire.
BUPRNORPHINE / NALOXONE :
i pour le traitement substitutif de la dpendance aux opiodes :
x lors dun chec, dune intolrance ou dune contreindication la mthadone;
ou
x lorsquun programme de maintien la mthadone nest
pas disponible ou accessible.
CABERGOLINE :
i pour le traitement de lhyperprolactinmie chez les personnes
pour qui la bromocriptine ou la quinagolide est inefficace,
contre-indique ou non tolre;

ANNEXE IX - 26

Renseignements gnraux

Sans gard lindication de paiement nonce ci-dessus, la


cabergoline demeure couverte par le rgime gnral
dassurance mdicaments pour les personnes assures
ayant utilis ce mdicament au cours des 12 mois prcdant
le 1er octobre 2007 et si son cot a dj t assum en vertu
de ce rgime dans le cadre des indications reconnue prvues la prsente annexe.
CALCIPOTRIOL / BTAMTHASONE (dipropionate de) :
i pour le traitement du psoriasis lorsquun analogue de la vitamine D est inefficace ou mal tolr;
CALCIUM (gluconate de) / CALCIUM (lactate de) :
i pour les personnes qui ne peuvent recevoir des comprims;
CALCIUM (gluconate de) / CALCIUM (lactate de) /
VITAMINE D:
i pour les personnes qui ne peuvent recevoir des comprims;
CAPCITABINE :
i pour le traitement du cancer du sein avanc ou mtastatique
qui n'a pas rpondu une chimiothrapie de premire intention administre en stade avanc ou mtastatique moins
dune contre-indication ladministration de celle-ci;
i pour le traitement du cancer colorectal de stade III (stade C
selon la classification de Dukes) ou IV (stade D selon la classification de Dukes ou mtastatique);

ANNEXE IX - 27

Renseignements gnraux

CARBOXYMTHYLCELLULOSE SODIQUE :
i pour le traitement de la kratoconjonctivite sche ou dautres
conditions graves accompagnes dune diminution marque
de la production de larmes;
CARBOXYMTHYLCELLULOSE SODIQUE / PURITE :
i pour le traitement de la kratoconjonctivite sche ou dautres
conditions graves accompagnes dune diminution marque
de la production de larmes;
+ CASPOFONGINE (actate de) :
i pour le traitement de l'aspergillose invasive chez les personnes qui ont un chec, une intolrance ou une contre-indication
une thrapie de premire intention;
i pour le traitement de la candidose invasive chez les personnes qui ont un chec, une intolrance ou une contre-indication
au fluconazole;
i pour le traitement de la candidose sophagienne chez les
personnes qui ont un chec, une intolrance ou une contreindication litraconazole ou au fluconazole et une formulation d'amphotricine B;
CERTOLIZUMAB PEGOL :
i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre ou
grave;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des 5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif;
ANNEXE IX - 28

Renseignements gnraux

- des rosions au plan radiologique;


- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins dintolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre le mthotrexate la dose de 20 mg
ou plus par semaine.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.

ANNEXE IX - 29

Renseignements gnraux

Les autorisations pour le certolizumab sont donnes raison


de 400 mg pour les trois premires doses du traitement, soit
aux semaines 0, 2 et 4, suivies de 200 mg toutes les 2 semaines.
CTRORLIX :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
CHORIOGONADOTROPINE ALPHA :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
CINACALCET (chlorhydrate de) :
i pour le traitement des personnes dialyses ayant une hyperparathyrodie secondaire grave avec un taux de parathormone intacte suprieur 88 pmol/L mesur 2 reprises
lintrieur dune priode de 3 mois, malgr un traitement optimal base de chlateurs du phosphore et de vitamine D
moins dune intolrance importante ou dune contre-indication
ces agents, et ayant soit :
x
x
x
x

une calcmie corrige t 2,54 mmol/L ou;


une phosphormie t 1,78 mmol/L ou;
un produit phosphocalcique t 4,5 mmol2/L2 ou;
des manifestations ostoarticulaires symptomatiques.

Le traitement optimal base de vitamine D se dfinit comme


suit : une dose hebdomadaire minimale de 3 mcg de calcitriol
ou dalfacalcidol.

ANNEXE IX - 30

Renseignements gnraux

+ CIPROFLOXACINE (chlorhydrate de), Sol. Perf. I.V. :


i pour le traitement des infections lorsque la ciprofloxacine
orale ne peut tre utilise;
CITRATE DE SODIUM / LAURYLSULFOACTATE DE
SODIUM / SORBITOL :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
CLINDAMYCINE (phosphate de), Cr. Vag. :
i pour le traitement de la vaginose bactrienne lors du premier
trimestre de la grossesse;
i lorsque le mtronidazole intravaginal est inefficace, contreindiqu ou mal tolr;
CLINDAMYCINE (phosphate de), Cr. Vag. (unidose) :
i lorsque le mtronidazole intravaginal est inefficace, contreindiqu ou mal tolr;
+ CLOPIDOGREL (bisulfate de), Co. 75 mg :
i pour la prvention secondaire des manifestations vasculaires
ischmiques chez les personnes pour lesquelles un antiplaquettaire est indiqu mais chez qui lacide actylsalicylique est
inefficace, contre-indiqu ou mal tolr;
i pour la prvention des manifestations vasculaires ischmiques, en association avec l'acide actylsalicylique, chez les
personnes pour lesquelles une angioplastie avec ou sans la
pose d'une endoprothse coronarienne a t effectue. La
dure de l'autorisation sera de 12 mois;
i chez les personnes prsentant un syndrome coronarien
aigu :
ANNEXE IX - 31

Renseignements gnraux

x qui sont dj traites par lacide actylsalicylique;


x qui ne recevaient pas dacide actylsalicylique au pralable. La dure maximale de lautorisation est 12 mois;
+ CODINE (phosphate de), Sir. :
i pour le traitement de la douleur chez les personnes qui ne
peuvent recevoir les comprims;
COLSVLAM (chlorhydrate de) :
i pour le traitement de lhypercholestrolmie, chez les personnes dont le risque cardiovasculaire est lev :
x en association avec un inhibiteur de lHMG-CoA rductase
(statine) dose optimale ou dose moindre en cas
dintolrance;
x lors dune contre-indication un inhibiteur de lHMG-CoA
rductase (statine);
x lors dune intolrance ayant men un arrt de traitement
dau moins 2 inhibiteurs de lHMG-CoA rductase (statine).
COLLAGNASE :
i pour le dbridement des plaies en prsence de tissu dvitalis. Lautorisation est accorde pour une dure maximale de
traitement de 60 jours;
CRIZOTINIB :
i en monothrapie, pour le traitement du cancer du poumon
non petites cellules localement avanc ou mtastatique
chez les personnes :
x dont la tumeur prsente un rarrangement du gne ALK
et;
ANNEXE IX - 32

Renseignements gnraux

x dont le cancer a progress malgr ladministration dune


thrapie de premire intention base de sels de platine,
moins dune contre-indication ou dune intolrance
srieuse et;
x dont le statut de performance selon lECOG est de 0 2.
La dure maximale de chaque autorisation est de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie. Le statut de performance selon
lECOG doit demeurer de 0 2.
Les autorisations sont donnes raison dune dose quotidienne maximale de 500 mg.
CYANOCOBALAMINE, Co. L.A. et Sol. Orale :
i pour les personnes souffrant dune dficience en vitamine B12;
+ DABIGATRAN ETEXILATE :
i chez les personnes qui prsentent de la fibrillation auriculaire
non valvulaire ncessitant une anticoagulothrapie :
x chez qui lanticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone ne se trouve pas dans lcart thrapeutique vis;
ou
x pour qui le suivi de lanticoagulation avec la warfarine ou le
nicoumalone nest pas possible ou nest pas disponible;

ANNEXE IX - 33

Renseignements gnraux

DABRAFNIB (msylate de) :


i en monothrapie pour le traitement dun mlanome non rscable ou mtastatique prsentant une mutation BRAF V600,
en premire intention ou en deuxime intention la suite
dune chimiothrapie, chez les personnes dont le statut de
performance selon lECOG est de 0 ou 1;
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie confirme par imagerie ou base sur
lexamen physique. Le statut de performance selon lECOG
doit demeurer 0 ou 1. Les autorisations subsquentes sont
pour des dures de 4 mois.
Les autorisations sont donnes raison dune dose maximale
quotidienne de 300 mg.
DARBPOTINE ALFA :
i pour le traitement de l'anmie lie l'insuffisance rnale chronique grave (clairance de la cratinine infrieure ou gale
35 mL/min);
i pour le traitement de lanmie non hmolytique chronique et
symptomatique non cause par une carence en fer, en acide
folique ou en vitamine B12 :
x chez les personnes prsentant une tumeur non mylode
traites avec de la chimiothrapie et dont le taux
dhmoglobine est infrieur 100 g/L;

ANNEXE IX - 34

Renseignements gnraux

La dure maximale de lautorisation initiale est de 3 mois. Lors


de la demande pour la poursuite du traitement, le mdecin
devra fournir lvidence dun effet bnfique dfini par une
augmentation de la numration des rticulocytes dau moins
40x109/L ou une augmentation de la mesure de lhmoglobine
dau moins 10 g/L. Un taux dhmoglobine infrieur 120 g/L
devrait tre vis.
Toutefois, pour les personnes souffrant de cancer autres
que celles vises prcdemment, la darbpotine alfa demeure couverte par le rgime gnral dassurance mdicaments jusquau 31 janvier 2008 en autant que le traitement
soit dj en cours le 1er octobre 2007, que son cot ait dj
t assum en vertu de ce rgime dans le cadre des indications prvues la prsente annexe et que le mdecin fournisse lvidence dun effet bnfique dfini par une augmentation de la numration des rticulocytes dau moins
40 x 109/L ou une augmentation de la mesure de
lhmoglobine dau moins 10 g/L.
DARUNAVIR, Co. 600 mg :
i pour le traitement, en association avec d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH :
x qui ont fait lessai, depuis le dbut de leur thrapie antirtrovirale, dau moins une thrapie incluant un autre inhibiteur de la protase qui sest solde :
- par un chec virologique document, aprs au moins
trois mois de traitement associant plusieurs agents antirtroviraux;
ou
- par une intolrance srieuse, au point de remettre en
question la poursuite du traitement antirtroviral, au
moins trois inhibiteurs de la protase;
ANNEXE IX - 35

Renseignements gnraux

i pour le traitement en premire intention, en association avec


d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH
pour lesquelles une preuve de laboratoire dmontre une absence de sensibilit aux autres inhibiteurs de la protase, jumele une rsistance pour l'une ou l'autre des classes des
inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse et des
inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse, ou
aux deux, et :
x dont la charge virale actuelle et une autre dil y a au moins
un mois sont suprieures ou gales 500 copies/mL;
et
x dont le dcompte de lymphocytes CD4 actuel et un autre
dil y a au moins un mois sont infrieurs ou gaux
350/L;
et
x pour qui lutilisation du darunavir est ncessaire la constitution dun rgime thrapeutique efficace;
DASATINIB :
i pour le traitement de la leucmie mylode chronique en
phase chronique chez les adultes :
x qui prsentent un chec ou une rponse sous-optimale
limatinib ou au nilotinib;
ou
x qui prsentent une intolrance srieuse limatinib ou au
nilotinib;
Les autorisations seront donnes raison dune dose quotidienne maximale de 140 mg pour une dure maximale de
6 mois.

ANNEXE IX - 36

Renseignements gnraux

Pour la poursuite du traitement, le mdecin devra fournir la


preuve dune rponse hmatologique.
i pour le traitement de la leucmie mylode chronique en
phase acclre chez les adultes :
x qui prsentent un chec ou une rponse sous-optimale
limatinib;
ou
x qui prsentent une intolrance srieuse limatinib;
Les autorisations seront donnes raison dune dose quotidienne maximale de 180 mg pour une dure maximale de
6 mois.
Pour la poursuite du traitement, le mdecin devra fournir la
preuve dune rponse hmatologique.
i pour le traitement de premire intention de la leucmie mylode chronique en phase chronique chez les adultes qui prsentent une contre-indication srieuse limatinib et au nilotinib;
Les autorisations seront donnes raison dune dose quotidienne maximale de 100 mg pour une dure maximale de
6 mois.
Pour la poursuite du traitement, le mdecin devra fournir la
preuve dune rponse hmatologique.
DENOSUMAB, Sol. Inj. S.C. (ser) 60 mg/ml :
i pour le traitement de lostoporose postmnopausique chez
les femmes ne pouvant recevoir un bisphosphonate oral en
raison dune intolrance srieuse ou dune contre-indication;

ANNEXE IX - 37

Renseignements gnraux

DENOSUMAB, Sol. Inj. 120 mg/1,7ml :


i pour la prvention des vnements osseux chez les personnes atteintes dun cancer de la prostate rsistant la castration et prsentant au moins une mtastase osseuse;
i pour la prvention des vnements osseux chez les personnes atteintes dun cancer du sein et prsentant au
moins une mtastase osseuse, en cas dintolrance au
pamidronate;
DEXAMTHASONE, Implant intravitren :
i pour le traitement de ldme maculaire conscutif une
occlusion de la veine centrale de la rtine.
Lautorisation est accorde pour un traitement dune dure
maximale dun an, avec un maximum de deux implants par
il atteint.
DICLOFNAC SODIQUE, Sol. Oph. :
i pour le traitement de linflammation oculaire pour les personnes chez qui les corticostrodes ophtalmiques ne sont pas
indiqus;
DIMTHYLE (fumarate de) :
i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en
plaques de forme rmittente diagnostique selon les critres
de McDonald (2010), dont le rsultat sur lchelle EDSS est
infrieur 7 :
x qui prsentent une contre-indication ou une intolrance
un interfron bta, au glatiramre et au triflunomide;
ou

ANNEXE IX - 38

Renseignements gnraux

x qui nont pas rpondu, sur le plan clinique ou radiologique,


un traitement avec un interfron bta, le glatiramre ou le
triflunomide.
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale dun an. Il en ira de mme pour les demandes concernant la poursuite du traitement. Cependant, dans ces derniers
cas, le mdecin doit fournir la preuve dun effet bnfique par
labsence de dtrioration. Le rsultat sur lchelle EDSS doit
demeurer infrieur 7.
DIPHENHYDRAMINE (chlorhydrate de) :
i pour le traitement adjuvant de certains troubles psychiatriques
et de la maladie de Parkinson;
DIPYRIDAMOLE / ACTYLSALICYLIQUE (acide) :
i pour la prvention secondaire des accidents vasculaires
crbraux (AVC) chez les personnes ayant dj subi un AVC
ou une ischmie crbrale transitoire;
DOCUSATE DE CALCIUM :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
DOCUSATE DE SODIUM :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
+ DOLASTRON (msylate de) :
i lors de la premire journe dun traitement :
x de chimiothrapie modrment ou hautement mtisante,
ou
ANNEXE IX - 39

Renseignements gnraux

x de radiothrapie hautement mtisante;


i lors dun traitement :
x de chimiothrapie pour les personnes chez qui la thrapie
antimtique conventionnelle est inefficace, contreindique ou mal tolre et qui ne reoivent pas daprpitant
ou de fosaprpitant,
ou
x de radiothrapie pour les personnes chez qui la thrapie
antimtique conventionnelle est inefficace, contreindique ou mal tolre;
DONPZIL (chlorhydrate de) :
i en monothrapie chez les personnes souffrant de la maladie
dAlzheimer au stade lger ou modr;
Lors de la demande initiale, les lments suivants doivent tre
prsents :
x score au MMSE variant de 10 26 ou encore s'levant
27 ou 28 en prsence d'une justification pertinente;
x confirmation mdicale du degr datteinte (domaine intact,
atteinte lgre, modre ou grave) dans les cinq domaines
suivants :
- fonctionnement intellectuel, y compris la mmoire;
- humeur;
- comportement;
- autonomie pour les activits de la vie quotidienne (AVQ)
et les activits de la vie domestique (AVD);
- interaction sociale, y compris la capacit tenir une
conversation.
La dure dautorisation initiale dun traitement au donpzil
est de 6 mois partir du dbut du traitement.
ANNEXE IX - 40

Renseignements gnraux

Toutefois, dans le cas o linhibiteur de la cholinestrase fait


suite un traitement avec la mmantine, lusage concomitant
de ces deux mdicaments est autoris pour une priode dun
mois.
En ce qui concerne les demandes subsquentes, le mdecin
doit fournir l'vidence d'un effet bnfique confirm par chacun des lments qui suivent :
x score au MMSE de 10 ou plus, moins dune justification
pertinente;
x diminution maximale du score au MMSE de 3 points par
priode de 6 mois comparativement lvaluation antrieure ou une baisse suprieure accompagne dune justification pertinente;
x stabilisation ou amlioration des symptmes dans un ou
plusieurs des domaines suivants :
- fonctionnement intellectuel, incluant la mmoire;
- humeur;
- comportement;
- autonomie pour les activits de la vie quotidienne (AVQ)
et les activits de la vie domestique (AVD);
- interaction sociale, y compris la capacit tenir une
conversation.
La dure maximale de lautorisation est de 12 mois.
DORNASE ALFA :
i lors dinitiation du traitement chez des personnes de plus de
5 ans atteintes de fibrose kystique dont la capacit vitale force est plus de 40 p. cent de la valeur prdite. La dure de
lautorisation initiale maximale sera de 3 mois;

ANNEXE IX - 41

Renseignements gnraux

i lors dun traitement de maintien, chez les personnes pour


lesquelles le mdecin fournit lvidence dun effet clinique bnfique. Lautorisation sera dune dure maximale dun an;
DULOXTINE :
i pour le traitement de la douleur associe une neuropathie
diabtique priphrique;
i pour le soulagement de la douleur chronique associe la
fibromyalgie, lorsque lamitriptyline est non tolre, contreindique ou procure des bnfices insuffisants au cours dun
traitement dau moins 12 semaines.
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de quatre
mois.
Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir des donnes dmontrant des bnfices cliniques par rapport lvaluation pr-traitement : une amlioration dau moins 30 % sur une chelle de douleur, une amlioration de ltat fonctionnel ou des bnfices dune autre nature comme une rduction des analgsiques. Les autorisations seront alors dune dure maximale de 12 mois.
La dose maximale autorise est de 60 mg par jour.
i pour le traitement de la lombalgie chronique dintensit modre ou grave, sans composante neuropathique, lorsque
lactaminophne et les anti-inflammatoires non strodiens
sont non tolrs, contre-indiqus ou procurent des bnfices
insuffisants au cours dun traitement dau moins 12 semaines.
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.

ANNEXE IX - 42

Renseignements gnraux

Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir des donnes dmontrant des bnfices cliniques par rapport lvaluation prtraitement : une amlioration dau moins 30 % sur une chelle de douleur ou une amlioration de ltat fonctionnel. Les autorisations seront alors
dune dure maximale de 12 mois.
La dose maximale autorise est de 60 mg par jour.
i pour la prise en charge de la douleur chronique associe
larthrose du genou, dintensit modre ou grave, lorsque
lactaminophne et les anti-inflammatoires non strodiens
sont non tolrs, contre-indiqus ou procurent des bnfices
insuffisants au cours dun traitement dau moins 12 semaines.
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir des donnes dmontrant des bnfices cliniques par rapport lvaluation prtraitement : une amlioration dau moins 30 % sur une chelle de douleur ou une amlioration de ltat fonctionnel. Les autorisations seront alors
dune dure maximale de 12 mois.
La dose maximale autorise est de 60 mg par jour.
ELTROMBOPAG :
i pour le traitement du purpura thrombopnique idiopathique
chronique chez les personnes :
x splnectomises ou non splnectomises si la chirurgie
est contre-indique;
et

ANNEXE IX - 43

Renseignements gnraux

x rfractaires la corticothrapie ou chez qui la corticothrapie est contre-indique;


et
x qui reoivent un traitement dentretien avec les immunoglobulines intraveineuses depuis au moins 6 mois moins
dune contre-indication;
et
x dont la numration plaquettaire tait infrieure 30 x 109/l
avant linstauration du traitement avec les immunoglobulines intraveineuses ou dont la numration plaquettaire est
infrieure 30 x 109/l dans le cas dune contre-indication
celles-ci.
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors des demandes de renouvellement, le mdecin devra
fournir la preuve dune rponse au traitement dfinie par une
numration plaquettaire suprieure 50 x 109/l sans le recours ladministration dimmunoglobulines intraveineuses en
traitement de secours. Les autorisations subsquentes sont
pour une dure maximale de 6 mois.
ENFUVIRTIDE :
i pour le traitement, en association avec d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH pour lesquelles une
preuve de laboratoire dmontre une sensibilit un seul antirtroviral ou aucun et qui nont jamais eu dchec virologique lenfuvirtide;
L'autorisation initiale, dune dure maximale de 5 mois, sera
donne si la charge virale est suprieure ou gale
5 000 copies/mL. Dans le cas dun traitement en premire intention, il faut galement que le dcompte des lymphocytes
CD4 actuel et un autre fait il y a au moins un mois soient infrieurs ou gaux 350/L.
ANNEXE IX - 44

Renseignements gnraux

Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir


lvidence dun effet bnfique :
x sur la mesure d'une charge virale rcente, dmontrant une
rduction d'au moins 0,5 log comparativement la charge
virale obtenue avant le dbut de l'enfuvirtide,
ou
x sur un dcompte de CD4 rcent, dmontrant une augmentation dau moins 30 % comparativement au dcompte de
CD4 obtenu avant le dbut de lenfuvirtide;
Les autorisations auront alors une dure maximale de
12 mois.
i pour le traitement, en association avec d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH qui ne sont pas vises par le premier paragraphe de lnonc prcdent :
x dont la charge virale actuelle et une autre dil y a au moins
un mois sont suprieures ou gales 500 copies/mL, tout
en tant traites par une association de 3 antirtroviraux
ou plus depuis au moins 3 mois ainsi que dans l'intervalle
entre les 2 mesures,
et
x qui ont reu, au pralable, au moins un autre traitement
avec des antirtroviraux, qui sest sold par un chec virologique document, aprs au moins 3 mois de traitement,
et
x qui ont fait l'essai, depuis le dbut de leur thrapie antirtrovirale, d'au moins un inhibiteur non nuclosidique de la
transcriptase inverse (sauf en prsence d'une rsistance
cette classe), un inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protase;
La dure maximale de l'autorisation initiale est de 5 mois.
ANNEXE IX - 45

Renseignements gnraux

Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir


lvidence dun effet bnfique :
x sur la mesure d'une charge virale rcente, dmontrant une
rduction d'au moins 0,5 log comparativement la charge
virale obtenue avant le dbut de l'enfuvirtide,
ou
x sur le dcompte de CD4 rcent, dmontrant une augmentation dau moins 30 % comparativement au dcompte de
CD4 obtenu avant le dbut de lenfuvirtide;
Les autorisations auront alors une dure maximale de
12 mois.
ENTCAVIR :
i pour le traitement de lhpatite B chronique, raison de
0,5 mg par jour, chez les personnes qui ne prsentent pas de
rsistance la lamivudine et qui ont une charge virale suprieure 20 000 UI/mL (HBeAg-positif) ou 2 000 UI/mL
(HBeAg-ngatif), avant le dbut du traitement;
i pour le traitement de lhpatite B chronique chez les personnes :
x ayant une rsistance la lamivudine dfinie par lun des
lments suivants :
- une augmentation de 1 log du VHB-ADN sous traitement la lamivudine, confirme par un deuxime test
un mois plus tard;
- une preuve de laboratoire dmontrant la rsistance
la lamivudine;
- une augmentation de 1 log du VHB-ADN sous traitement la lamivudine, avec une virmie suprieure
20 000 UI/mL;
ANNEXE IX - 46

Renseignements gnraux

et
x en prsence dchec, de contre-indication ou dintolrance
ladfovir ou au tnofovir;
ENZALUTAMIDE :
i en monothrapie pour le traitement du cancer de la prostate
mtastatique rsistant la castration chez les hommes :
x dont la maladie a progress pendant ou la suite dune
chimiothrapie base de docetaxel moins dune contreindication ou dune intolrance srieuse;
x dont le statut de performance selon lECOG est de 0 2;
La dure maximale de chaque autorisation est de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie. Le statut de performance selon
lECOG doit demeurer de 0 2.
Lautorisation est donne pour une dose maximale quotidienne denzalutamide de 160 mg.
Il est noter que lenzalutamide nest pas autoris la suite
dun chec avec labiratrone si cette dernire a t administre pour le traitement du cancer de la prostate.
+ PLRNONE :
i pour les personnes prsentant des signes dinsuffisance
cardiaque et de dysfonction systolique ventriculaire gauche
(avec une fraction djection d 40 %) aprs un infarctus aigu
du myocarde, lorsque ladministration de lplrnone commence dans les jours suivant linfarctus en complment de la
thrapie standard;
ANNEXE IX - 47

Renseignements gnraux

i pour les personnes atteintes dinsuffisance cardiaque chronique de classe II de la New York Heart Association (NYHA) qui
prsentent une dysfonction systolique ventriculaire gauche
(avec une fraction djection 35 %), en complment de la
thrapie standard;
POTINE ALFA :
i pour le traitement de lanmie lie linsuffisance rnale
chronique grave (clairance de la cratinine infrieure ou gale
35 mL/min);
i pour le traitement de lanmie non hmolytique chronique et
symptomatique non cause par une carence en fer, en acide
folique ou en vitamine B 12 :
x chez les personnes prsentant une tumeur non mylode
traites avec de la chimiothrapie et dont le taux
dhmoglobine est infrieur 100 g/L;
x chez les personnes non cancreuses dont le taux
dhmoglobine est infrieur 100 g/L;
La dure maximale de lautorisation initiale est de 3 mois. Lors
de la demande pour la poursuite du traitement, le mdecin
devra fournir lvidence dun effet bnfique dfini par une
augmentation de la numration des rticulocytes dau moins
40x109/L ou une augmentation de la mesure de lhmoglobine
dau moins 10 g/L. Un taux dhmoglobine infrieur 120 g/L
devrait tre vis.

ANNEXE IX - 48

Renseignements gnraux

Toutefois, pour les personnes souffrant de cancer autres


que celles vises prcdemment, lpotine alfa demeure
couverte par le rgime gnral dassurance mdicaments
jusquau 31 janvier 2008 en autant que le traitement soit dj en cours le 1er octobre 2007, que son cot ait dj t assum en vertu de ce rgime dans le cadre des indications
prvues la prsente annexe et que le mdecin fournisse
lvidence dun effet bnfique dfini par une augmentation
de la numration des rticulocytes dau moins 40 x 109/L ou
une augmentation de la mesure de lhmoglobine dau
moins 10 g/L.
POPROSTNOL SODIQUE :
i pour le traitement de lhypertension artrielle pulmonaire de
classe fonctionnelle III ou IV de lOMS, quelle soit idiopathique ou associe une connectivite, et qui est symptomatique malgr le traitement conventionnel optimal;
Les personnes doivent tre values et suivies par des mdecins uvrant dans des centres dsigns, spcialiss dans
le traitement de l'hypertension artrielle pulmonaire.
ERLOTINIB (chlorhydrate d) :
i pour le traitement du cancer du poumon non petites cellules
localement avanc ou mtastatique chez les personnes :
x qui ont eu un chec une thrapie de premire intention et
qui ne sont pas ligibles une autre chimiothrapie, ou qui
ont eu un chec une thrapie de deuxime intention;
et
x qui ne prsentent pas de mtastase crbrale symptomatique;
et
x dont le statut de performance selon lECOG est 3.
ANNEXE IX - 49

Renseignements gnraux

La dure maximale de chaque autorisation est de trois mois.


Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir
lvidence dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie.
ESTRADIOL-17B :
i chez les personnes ne pouvant recevoir destrognes par la
voie orale en raison dintolrance ou lorsque des facteurs mdicaux favorisent la voie transdermique;
ESTRADIOL-17B / LVONORGESTREL :
i chez les personnes ne pouvant recevoir destrognes ou de
progestatifs par la voie orale en raison dintolrance ou lorsque des facteurs mdicaux favorisent la voie transdermique;
ESTRADIOL-17B / NORTHINDRONE (actate de) :
i chez les personnes ne pouvant recevoir destrognes ou de
progestatifs par la voie orale en raison dintolrance ou lorsque des facteurs mdicaux favorisent la voie transdermique;
TANERCEPT :
i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre ou
grave et de larthrite psoriasique modre ou grave de forme
rhumatode;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des
5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif pour la polyarthrite rhumatode seulement;
ANNEXE IX - 50

Renseignements gnraux

- des rosions au plan radiologique;


- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre :
pour la polyarthrite rhumatode :
- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine;
pour larthrite psoriasique de forme rhumatode :
- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine,
ou
- la sulfasalazine la dose de 2 000 mg par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.

ANNEXE IX - 51

Renseignements gnraux

Les demandes de poursuite de traitement sont autorises


pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour l'tanercept sont donnes raison de
50 mg par semaine.
i pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvnile (arthrite
rhumatode juvnile et arthrite chronique juvnile) modre ou
grave, de forme polyarticulaire ou systmique;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement,
5 articulations ou plus avec synovite active et l'un des
2 lments suivants :
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec le mthotrexate la dose de 15 mg/m2 ou plus (dose
maximale de 20 mg) par semaine pendant au moins
3 mois, moins d'intolrance ou de contre-indication.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 6 lments suivants, soit :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
ANNEXE IX - 52

Renseignements gnraux

- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;


- une diminution de 0,13 du score au questionnaire pdiatrique d'valuation de l'tat de sant (CHAQ) ou un
retour l'cole;
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale du mdecin (chelle visuelle analogue);
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale de la personne ou du parent (chelle visuelle analogue);
- une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations avec limitation de mouvement touches.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour l'tanercept sont donnes raison de
0,8 mg/kg (dose maximale de 50 mg) par semaine.
i pour le traitement de larthrite psoriasique modre ou grave,
de forme autre que rhumatode;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, au
moins 3 articulations avec synovite active et un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de l'tat de sant
(HAQ),
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre :
ANNEXE IX - 53

Renseignements gnraux

- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine,


ou
- la sulfasalazine la dose de 2 000 mg par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes permettant de dmontrer les effets
bnfiques du traitement soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score de HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour l'tanercept sont donnes raison de
50 mg par semaine.
x pour le traitement des personnes souffrant de spondylite
ankylosante modre ou grave, dont le score au BASDAI
est t 4 sur une chelle de 0 10, chez qui lusage squentiel de 2 anti-inflammatoires non strodiens dose optimale pour une priode de 3 mois chacun na pas permis
un bon contrle de la maladie, moins de contreindication :

ANNEXE IX - 54

Renseignements gnraux

x Lors de la demande initiale, le mdecin doit fournir les


lments suivants :
- le score au BASDAI;
- le degr datteinte fonctionnelle selon le BASFI (chelle
de 0 10).
La demande initiale sera autorise pour une priode maximale de 5 mois.
x Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le
mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les effets bnfiques du traitement soit :
- une diminution de 2,2 points ou de 50 % sur lchelle
BASDAI partir du score prtraitement,
ou
- une diminution de 1,5 point ou de 43 % sur lchelle
BASFI,
ou
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement seront autorises
pour des priodes maximales de 12 mois.
Les autorisations pour ltanercept sont donnes pour un
maximum de 50 mg par semaine.
i pour le traitement des personnes atteintes dune forme grave
de psoriasis en plaques chronique :
x en prsence dun score gal ou suprieur 15 sur lchelle
de svrit du psoriasis (PASI) ou de plaques importantes
au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante
des pieds ou de la rgion gnitale;
et
ANNEXE IX - 55

Renseignements gnraux

x en prsence dun score gal ou suprieur 15 au questionnaire dvaluation de la qualit de vie (DLQI);
et
x lorsquun traitement de photothrapie de 30 sances ou
plus pendant 3 mois na pas permis un contrle optimal de
la maladie, moins que ce traitement soit contre-indiqu,
ne soit pas tolr, ne soit pas accessible ou quun traitement de 12 sances ou plus pendant 1 mois nait pas procur damlioration significative des lsions;
et
x lorsquun traitement avec 2 agents de rmission, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun
na pas permis un contrle optimal de la maladie. moins
d'intolrance ou de contre-indication srieuses, ces
2 agents doivent tre :
- le mthotrexate la dose de 15 mg ou plus par semaine;
ou
- la cyclosporine la dose de 3 mg/kg ou plus par jour;
ou
- lacitrtine la dose de 25 mg ou plus par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 4 mois.
Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une amlioration dau moins 75 % du score PASI;
ou
x une amlioration dau moins 50 % du score PASI et une
diminution dau moins 5 points au questionnaire DLQI;
ou

ANNEXE IX - 56

Renseignements gnraux

x une amlioration significative des lsions au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de
la rgion gnitale et une diminution dau moins 5 points au
questionnaire DLQI.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 6 mois.
Les autorisations pour ltanercept sont donnes pour un
maximum de 50 mg 2 fois par semaine.
TRAVIRINE :
i pour le traitement, en association avec d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH :
x qui ont fait lessai, depuis le dbut de leur thrapie antirtrovirale, dau moins une thrapie incluant la delavirdine,
lfavirenz ou la nvirapine, moins dune rsistance primaire lun de ceux-ci, qui sest solde :
- par un chec virologique document, aprs au moins
trois mois de traitement associant plusieurs agents antirtroviraux;
ou
- par une intolrance srieuse lun de ces agents, au
point de remettre en question la poursuite du traitement
antirtroviral;
et
x qui ont fait lessai, depuis le dbut de leur thrapie antirtrovirale, dau moins une thrapie incluant un inhibiteur de
la protase qui sest solde :
- par un chec virologique document, aprs au moins
trois mois de traitement associant plusieurs agents antirtroviraux;
ou

ANNEXE IX - 57

Renseignements gnraux

- par une intolrance srieuse au moins trois inhibiteurs


de la protase, au point de remettre en question la
poursuite du traitement antirtroviral.
Dans le cas o une thrapie incluant un autre inhibiteur non
nuclosidique de la transcriptase inverse ne peut tre utilise
en raison dune rsistance primaire la delavirdine,
lfavirenz ou la nvirapine, lessai dau moins deux thrapies incluant chacune un inhibiteur de la protase est ncessaire et elles doivent stre soldes par les mmes conditions
que celles numres prcdemment.
i pour le traitement en premire intention, en association avec
d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH
pour lesquelles une preuve de laboratoire dmontre une rsistance au moins un inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protase, et
x dont la charge virale actuelle et une autre dil y a au moins
un mois sont suprieures ou gales 500 copies/mL;
et
x dont le dcompte de lymphocytes CD4 actuel et un autre
dil y a au moins un mois sont infrieurs ou gaux
350/L;
et
x pour qui lutilisation de ltravirine est ncessaire la constitution dun rgime thrapeutique efficace;

ANNEXE IX - 58

Renseignements gnraux

VROLIMUS :
i pour le traitement de deuxime intention dun adnocarcinome rnal mtastatique caractris par la prsence de cellules claires aprs chec un traitement par un inhibiteur de la
tyrosine kinase moins dune contre-indication ou dune intolrance srieuses, chez les personnes dont le statut de performance selon lECOG est de 0 2.
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dune rponse complte, partielle ou dune stabilisation de la maladie, confirme par imagerie dans les
6 semaines avant la fin de lautorisation en cours. De plus, le
statut de performance selon lECOG devra demeurer de
0 2. Les autorisations subsquentes seront galement pour
des dures maximales de 4 mois.
i pour le traitement des tumeurs neuroendocrines pancratiques bien ou modrment diffrencies, non rscables et
volutives, un stade avanc ou mtastatique, chez les personnes prsentant un statut de performance selon lECOG de
0 2;
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie confirme par imagerie. Le statut de
performance selon lECOG doit demeurer de 0 2. Les autorisations subsquentes sont pour des dures de 6 mois.
Les autorisations sont donnes raison dune dose quotidienne maximale de 10 mg.

ANNEXE IX - 59

Renseignements gnraux

Il est noter que lvrolimus nest pas autoris en association avec le sunitinib, ni la suite dun chec avec le sunitinib
si ce dernier a t administr pour le traitement de cette
condition
i en association avec lexmestane, pour le traitement du cancer du sein avanc ou mtastatique, positif pour les rcepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le rcepteur HER2
chez les femmes mnopauses :
x dont le cancer a progress malgr ladministration dun inhibiteur de laromatase non strodien (anastrozole ou ltrozole) administr dans le contexte adjuvant ou mtastatique;
x dont le statut de performance selon lECOG est de 0 2;
La dure maximale de chaque autorisation est de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie. Le statut de performance selon
lECOG doit demeurer de 0 2.
Les autorisations sont donnes raison dune dose maximale
quotidienne de 10 mg.
EXTRAIT ALLERGNIQUE DE POLLEN DE GRAMINES :
i pour le traitement des symptmes de la rhinite allergique
saisonnire modre ou grave associe au pollen de gramines.
La dure maximale de l'autorisation sera de 3 saisons polliniques conscutives.

ANNEXE IX - 60

Renseignements gnraux

Il est noter quOralairMC nest pas autoris en association


avec limmunothrapie sous-cutane.
ZTIMIBE :
i lorsque lztimibe nest pas utilis en association avec un
inhibiteur de lHMG-CoA rductase (statine)
x lors dintolrance, de contre-indication ou dinefficacit au
moins 2 hypolipmiants;
i lorsque lztimibe est utilis en association avec un inhibiteur
de lHMG-CoA rductase (statine) :
x si le traitement avec la statine, dose optimale ou dose
moindre en cas dintolrance cette dose, na pas permis
un contrle adquat de la cholestrolmie;
FBUXOSTAT :
i pour le traitement des personnes ayant des complications
dune hyperuricmie chronique, comme des dpts durate
mis en vidence par des tophus ou une arthrite goutteuse, en
prsence de contre-indication ou dintolrance srieuse
lallopurinol;
FSOTRODINE (fumarate de) :
i pour le traitement de lhyperactivit vsicale pour les personnes chez qui loxybutynine est mal tolre, contre-indique ou
inefficace;
+ FIDAXOMICINE :
i pour le traitement de linfection Clostridium difficile en cas
dallergie la vancomycine;

ANNEXE IX - 61

Renseignements gnraux

+ FILGRASTIM :
i pour le traitement des personnes recevant des cycles de
chimiothrapie moyennement ou hautement mylosuppressive (t 40 p. cent de risque de neutropnie fbrile);
i pour le traitement des personnes risque de dvelopper une
neutropnie grave lors de chimiothrapie;
i lors des cycles subsquents de chimiothrapie, pour le traitement des personnes ayant souffert dune neutropnie grave
(numration des neutrophiles infrieure 0,5 X 109/L) survenant lors des premiers cycles de chimiothrapie et pour lesquelles une rduction de la dose dantinoplasiques nest pas
approprie;
i lors des cycles subsquents de chimiothrapie vise curative, pour le traitement des personnes ayant souffert dune
neutropnie (numration de neutrophiles infrieure
1,5 X 109/L) survenant lors des premiers cycles de chimiothrapie et pour lesquelles une rduction de dose ou un retard
dans le plan dadministration de la chimiothrapie ne sont pas
acceptables;
i lors de chimiothrapie chez les enfants atteints de tumeur
solide;
i pour le traitement des personnes souffrant dune aplasie
mdullaire grave (numration des neutrophiles infrieure
0,5 X 109/L) en attente dun traitement curatif par une greffe
de moelle osseuse ou par le srum antithymocytes;
i pour le traitement des personnes souffrant dune neutropnie
chronique congnitale, hrditaire, idiopathique ou cyclique
ayant une numration des neutrophiles infrieure
0,5 X 109/L;
ANNEXE IX - 62

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes infectes par le VIH souffrant dune neutropnie grave (numration des neutrophiles
infrieure 0,5 X 109/L);
i pour stimuler la moelle osseuse chez le receveur en vue
dune autogreffe;
i pour le traitement d'appoint lors de leucmie mylode aigu;
FINGOLIMOD (chlorhydrate de) :
i pour le traitement en monothrapie des personnes qui ont eu
un diagnostic de sclrose en plaques de forme rmittente
volution rapide, dont le score lchelle EDSS est infrieur
7, et qui ont d cesser le natalizumab pour des raisons mdicales.
La dure maximale des autorisations est dun an. Lors des
demandes subsquentes, le score lchelle EDSS doit demeurer infrieur 7.
FLUCONAZOLE, Susp. Orale :
i pour le traitement de la candidose oesophagienne;
i pour le traitement de la candidose oropharynge ou d'autres
mycoses pour les personnes chez qui la thrapie conventionnelle est inefficace ou mal tolre et qui ne peuvent recevoir
les comprims de fluconazole;
FLUDARABINE (phosphate de) :
i pour le traitement des personnes souffrant de leucmie lymphode chronique qui nont pas rpondu ou sont intolrantes
une chimiothrapie de premire intention;

ANNEXE IX - 63

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant de lymphome non


hodgkinien de faible malignit ou de macroglobulinmie de
Waldenstrm, lors dchec, dintolrance ou de contreindication une chimiothrapie de deuxime intention soit le
CAP (cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone), le
CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone) et le CVP (cyclophosphamide, vincristine et prednisone);
FOLLITROPINE ALPHA :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
FOLLITROPINE BTA :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
FORMOTROL DIHYDRAT (fumarate de) / BUDSONIDE :
i pour le traitement de lasthme et dautres maladies obstructives rversibles des voies respiratoires, chez les personnes
dont le contrle de la maladie est insuffisant malgr lutilisation
dun corticostrode en inhalation;
i pour le traitement des personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modre ou grave pour
lesquelles le contrle des symptmes nest pas atteint malgr
lutilisation en inhalation dun agoniste 2 courte action, dun
agoniste 2 longue action et dun anticholinergique;

ANNEXE IX - 64

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modre ou grave, qui
ont prsent au moins une exacerbation des symptmes de
la maladie dans la dernire anne, en dpit de l'utilisation rgulire en inhalation d'au moins un bronchodilatateur longue
action;
Par exacerbation, on entend une aggravation soutenue et rpte des symptmes qui ncessite une intensification du traitement pharmacologique, comme lajout de corticostrodes
oraux, ou une visite mdicale prcipite ou une hospitalisation;
Dans les conditions mdicales mentionnes aux paragraphes prcdents, les personnes assures auprs de la
RAMQ qui ont dj obtenu un remboursement pour une association de formotrol dihydrat (fumarate de)/budsonide
ou de salmtrol (xinafoate de)/fluticasone (propionate de)
dans les 365 jours prcdant le 1er octobre 2003 sont admissibles une continuation de leur traitement.
FORMULES NUTRITIVES MULSION LIPIDIQUE
(NOURRISSONS ET ENFANTS) :
i pour augmenter la teneur calorique de lalimentation ou des
autres formules nutritives en prsence de maladies cardiaques ou mtaboliques chez les enfants gs de moins de
4 ans, et pour lesquels les formules nutritives de glucose polymris ne sont pas suffisantes ou tolres;
FORMULES NUTRITIVES - GLUCOSE POLYMRIS :
i pour augmenter la teneur calorique de l'alimentation ou des
autres formules nutritives;

ANNEXE IX - 65

Renseignements gnraux

FORMULES NUTRITIVES - HUILE DE COCO


FRACTIONNE :
i pour lalimentation des personnes qui ne digrent pas et
nassimilent pas efficacement les matires grasses alimentaires longue chane;
FORMULES NUTRITIVES - HYDROLYSATS DE CASINE
(NOURRISSONS ET ENFANTS) :
i pour les nourrissons et les enfants allergiques aux protines
intactes du lait;
Dans ces cas, la dure de lautorisation initiale maximale sera
jusqu lge de 12 mois. Les rsultats d'un test cutan l'allergne ou dune rexposition au lait doivent tre fournis pour
la poursuite de lutilisation.
i pour les nourrissons et les enfants ncessitant une alimentation sans lactose lors de galactosmie;
i pour les nourrissons et les enfants souffrant de diarrhe persistante ou dautres troubles gastro-intestinaux graves. Les
rsultats dune rexposition au lait doivent tre fournis pour la
poursuite de lutilisation;
FORMULES NUTRITIVES - LAIT CRM / HUILE DE
COCO :
i pour lalimentation des personnes qui ne digrent pas et
nassimilent pas efficacement les matires grasses alimentaires longue chane;
FORMULES NUTRITIVES MONOMRIQUES :
i pour lalimentation entrale;

ANNEXE IX - 66

Renseignements gnraux

i pour lalimentation orale chez les personnes ncessitant des


formules nutritives monomriques ou des formules nutritives
semi-lmentaires comme source de nutrition en prsence de
troubles de maldigestion grave ou de malabsorption grave et
pour lesquelles les formules polymriques ne sont pas recommandes ou ne sont pas tolres;
i pour les enfants souffrant de malnutrition, de malabsorption
ou de retard staturopondral lis une condition mdicale;
i pour les personnes souffrant de fibrose kystique;
FORMULES NUTRITIVES MONOMRIQUES AVEC FER
(NOURRISSONS OU ENFANTS) :
i pour les nourrissons ou les enfants ayant une allergie aux
protines intactes du lait, aux protines de soya ou de multiples protines alimentaires, chez qui lutilisation dune formule base dhydrolysats de casine na pas russi liminer les symptmes;
Dans ces cas, la dure de lautorisation initiale maximale sera
dun an. Les rsultats d'un test cutan l'allergne ou dune
rexposition une formule dhydrolysats de casine ou au lait
doivent tre fournis pour la poursuite de lutilisation.
i pour les nourrissons ou les enfants souffrant de diarrhe
persistante ou dautres troubles gastro-intestinaux graves,
chez qui lutilisation dune formule base dhydrolysats de casine na pas russi liminer les symptmes;
Dans ces cas, la dure de lautorisation initiale maximale sera
dun an. Les rsultats dune rexposition une formule
dhydrolysats de casine ou au lait doivent tre fournis pour la
poursuite de lutilisation.

ANNEXE IX - 67

Renseignements gnraux

i pour les nourrissons ou les enfants ayant des troubles gastrointestinaux majeurs, dont la cause confirme est une allergie
aux protines bovines et dont ltat a ncessit une hospitalisation;
Dans ces cas, la dure de lautorisation initiale maximale sera
dun an. Les rsultats dun test cutan lallergne ou dune
rexposition une formule dhydrolysats de casine ou de lait
doivent tre fournis pour la poursuite de lautorisation.
FORMULES NUTRITIVES - POLYMRIQUES AVEC
RSIDUS :
i pour lalimentation entrale;
i pour lalimentation orale totale chez les personnes ncessitant
des formules nutritives comme source de nutrition en prsence de dysfonction sophagienne ou de dysphagie, de
troubles de maldigestion ou de malabsorption;
i pour les enfants souffrant de malnutrition, de malabsorption
ou de retard staturopondral lis une condition mdicale;
i pour les personnes souffrant de fibrose kystique;
FORMULES NUTRITIVES - POLYMRIQUES
RESTREINTES EN RSIDUS :
i pour lalimentation entrale;
i pour lalimentation orale totale chez les personnes ncessitant
des formules nutritives comme source de nutrition en prsence de dysfonction sophagienne ou de dysphagie, de
troubles de maldigestion ou de malabsorption;

ANNEXE IX - 68

Renseignements gnraux

i pour les enfants souffrant de malnutrition, de malabsorption


ou de retard staturopondral lis une condition mdicale;
i pour les personnes souffrant de fibrose kystique;
FORMULES NUTRITIVES - POLYMRIQUES
RESTREINTES EN RSIDUS USAGE SPCIFIQUE :
i pour lalimentation totale, quelle soit entrale ou orale, chez
les enfants souffrant de la maladie de Crohn;
FORMULES NUTRITIVES - PRPARATIONS DE SUIVI
POUR PRMATURS (NOURRISSONS) :
i pour les nourrissons dont le poids la naissance est infrieur
ou gal 1 800 g ou qui sont ns aprs 34 semaines de
grossesse ou moins;
Dans ce cas, la dure maximale de lautorisation sera jusqu
lge corrig dun an, c'est--dire un an aprs la date prvue
de la naissance.
FORMULES NUTRITIVES - PROTINES :
i pour augmenter la teneur protique des autres formules nutritives;
FORMULES NUTRITIVES SEMI-LMENTAIRES :
i pour lalimentation entrale;
i pour lalimentation orale chez les personnes ncessitant des
formules nutritives monomriques ou des formules nutritives
semi-lmentaires comme source de nutrition en prsence de
troubles de maldigestion grave ou de malabsorption grave et
pour lesquelles les formules polymriques ne sont pas recommandes ou ne sont pas tolres;
ANNEXE IX - 69

Renseignements gnraux

i pour les enfants souffrant de malnutrition, de malabsorption


ou de retard staturopondral lis une condition mdicale;
i pour les personnes souffrant de fibrose kystique;
GALANTAMINE (bromhydrate de) :
i en monothrapie chez les personnes souffrant de la maladie
dAlzheimer au stade lger ou modr;
Lors de la demande initiale, les lments suivants doivent tre
prsents :
x score au MMSE variant de 10 26 ou encore s'levant
27 ou 28 en prsence d'une justification pertinente;
x confirmation mdicale du degr datteinte (domaine intact,
atteinte lgre, modre ou grave) dans les cinq domaines
suivants :
- fonctionnement intellectuel, y compris la mmoire;
- humeur;
- comportement;
- autonomie pour les activits de la vie quotidienne (AVQ)
et les activits de la vie domestique (AVD);
- interaction sociale, y compris la capacit tenir une
conversation.
La dure dautorisation initiale dun traitement la galantamine est de 6 mois partir du dbut du traitement.
Toutefois, dans le cas o linhibiteur de la cholinestrase fait
suite un traitement avec la mmantine, lusage concomitant
de ces deux mdicaments est autoris pour une priode dun
mois.

ANNEXE IX - 70

Renseignements gnraux

En ce qui concerne les demandes subsquentes, le mdecin


doit fournir l'vidence d'un effet bnfique confirm par chacun des lments qui suivent :
x score au MMSE de 10 ou plus, moins dune justification
pertinente;
x diminution maximale du score au MMSE de 3 points par
priode de 6 mois comparativement lvaluation antrieure ou une baisse suprieure accompagne dune justification pertinente;
x stabilisation ou amlioration des symptmes dans un ou
plusieurs des domaines suivants :
- fonctionnement intellectuel, incluant la mmoire;
- humeur;
- comportement;
- autonomie pour les activits de la vie quotidienne (AVQ)
et les activits de la vie domestique (AVD);
- interaction sociale, y compris la capacit tenir une
conversation.
La dure maximale de lautorisation est de 12 mois.
GANIRELIX :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
GEFITINIB :
i pour le traitement de premire intention des personnes atteintes dun cancer du poumon non petites cellules localement
avanc ou mtastatique, prsentant une mutation activatrice
de la tyrosine kinase de lEGFR et dont le statut de performance selon lECOG est de 0 2.
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
ANNEXE IX - 71

Renseignements gnraux

Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir


lvidence dun effet clinique bnfique par labsence de
progression de la maladie. Les autorisations subsquentes
seront galement pour des dures maximales de 4 mois.
GLATIRAMRE (actate de) :
i pour le traitement des personnes ayant prsent une premire pousse clinique aigu de dmylinisation documente;
Le mdecin doit fournir, au dbut du traitement, les rsultats
dune rsonance magntique dmontrant :
x la prsence dau moins 1 lsion hyperintense en T2 non
symptomatique touchant au moins 2 des 4 rgions suivantes : priventriculaire, juxtacorticale, infratentorielle ou
moelle pinire,
et
x le diamtre de ces lsions est de 3 mm ou plus.
La dure maximale de lautorisation initiale est dun an. Lors
de demandes subsquentes, le mdecin doit fournir la preuve
dun effet bnfique par labsence de nouvelle pousse clinique.
Toutefois, le glatiramre demeure couvert par le Rgime
gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois prcdant le 2 juin 2014 en autant que le mdecin fournisse la
preuve dun effet bnfique par labsence de nouvelle pousse clinique.

ANNEXE IX - 72

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en


plaques de forme rmittente, diagnostique selon les critres
de McDonald (2010), ayant prsent 1 pousse dans la dernire anne et dont le rsultat sur lchelle EDSS est infrieur
7;
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale dun an. Il en ira de mme pour les demandes concernant la poursuite du traitement. Cependant, dans ces derniers
cas, le mdecin doit fournir la preuve dun effet bnfique par
labsence de dtrioration. Le rsultat sur lchelle EDSS doit
demeurer infrieur 7.
Toutefois, le glatiramre demeure couvert par le Rgime
gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois prcdant le 2 juin 2014 en autant que le mdecin fournisse la
preuve dun effet bnfique par labsence de dtrioration.
Le rsultat sur lchelle EDSS doit demeurer infrieur 7.
GLICLAZIDE :
i lorsquune autre sulfonylure est non tolre ou inefficace;
i pour le traitement des personnes diabtiques non insulinodpendantes prsentant une insuffisance rnale;
GLIMPIRIDE :
i lorsquune autre sulfonylure est non tolre ou inefficace;
GLYCRINE, Supp. :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;

ANNEXE IX - 73

Renseignements gnraux

GOLIMUMAB, Sol. Inj. S.C. (App.) et Sol. Inj. S.C. (ser) :


i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre ou
grave et de larthrite psoriasique modre ou grave de forme
rhumatode. Dans le cas de la polyarthrite rhumatode, le mthotrexate doit tre utilis en concomitance;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement,
8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des
5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif;
- des rosions au plan radiologique;
- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation;
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
Pour la polyarthrite rhumatode, lun des 2 agents doit tre
le mthotrexate, la dose de 20 mg ou plus par semaine,
moins d'intolrance srieuse ou de contre-indication
cette dose.
Pour larthrite psoriasique modre ou grave de forme
rhumatode, moins dintolrance srieuse ou de contreindication, l'un des 2 agents doit tre :
- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine;
ou
- la sulfasalazine la dose de 2 000 mg par jour.
ANNEXE IX - 74

Renseignements gnraux

La demande initiale est autorise pour une priode maximale


de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour le golimumab sont donnes raison
de 50 mg par mois.
i pour le traitement de larthrite psoriasique modre ou grave,
de forme autre que rhumatode;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, au
moins 3 articulations avec synovite active et un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de l'tat de sant
(HAQ);
et

ANNEXE IX - 75

Renseignements gnraux

x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement


avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre :
- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine;
ou
- la sulfasalazine la dose de 2 000 mg par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes permettant de dmontrer les effets
bnfiques du traitement soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score de HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour le golimumab sont donnes raison
de 50 mg par mois.

ANNEXE IX - 76

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant de spondylite


ankylosante modre ou grave, dont le score au BASDAI
est t 4 sur une chelle de 0 10, chez qui lusage squentiel
de 2 anti-inflammatoires non strodiens dose optimale pour
une priode de 3 mois chacun na pas permis un bon contrle
de la maladie, moins de contre-indication;
x Lors de la demande initiale, le mdecin doit fournir les
lments suivants :
- le score au BASDAI;
- le degr datteinte fonctionnelle selon le BASFI (chelle
de 0 10).
La demande initiale sera autorise pour une priode maximale de 5 mois.
x Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le
mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les effets bnfiques du traitement soit :
- une diminution de 2,2 points ou de 50 % sur lchelle
BASDAI partir du score prtraitement;
ou
- une diminution de 1,5 point ou de 43 % sur lchelle
BASFI;
ou
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement seront autorises
pour des priodes maximales de 12 mois.
Les autorisations pour le golimumab sont donnes raison
de 50 mg par mois.

ANNEXE IX - 77

Renseignements gnraux

GOLIMUMAB, Sol. Perf. I.V. :


i en association avec le mthotrexate, pour le traitement de la
polyarthrite rhumatode modre ou grave;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des 5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif;
- des rosions au plan radiologique;
- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
L'un des 2 agents doit tre le mthotrexate la dose de
20 mg ou plus par semaine, moins dintolrance srieuse
ou de contre-indication cette dose.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
ANNEXE IX - 78

Renseignements gnraux

- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;


- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour le golimumab sont donnes raison
de 2 mg/kg aux semaines 0 et 4, puis 2 mg/kg toutes les
8 semaines.
GONADORLINE, Pd. Inj., 0,8 mg :
i chez la femme atteinte dhypogonadisme hypogonadotrophique;
GONADORLINE, trousse :
i en monothrapie chez la femme atteinte dhypogonadisme
hypogonadotrophique;
GONADOTROPHINES :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
i chez lhomme atteint dhypogonadisme hypogonadotrophique,
en association avec une gonadotrophine chorionique, dans le
cadre dune activit de procration assiste;
Lhomme doit avoir t pralablement trait par une gonadotrophine chorionique, en monothrapie, pendant au moins
6 mois.
La dure maximale de lautorisation est de 24 mois.

ANNEXE IX - 79

Renseignements gnraux

GONADOTROPHINE CHORIONIQUE :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
i chez lhomme atteint dhypogonadisme hypogonadotrophique,
dans le cadre dune activit de procration assiste.
Lautorisation initiale sera donne pour une dure maximale
de 12 mois;
x chez lhomme qui prsente une spermatognse induite
par ce traitement, une poursuite du traitement d'une dure
maximale de 14 mois sera accorde;
x chez l'homme qui ne prsente pas de spermatognse
aprs un traitement dau moins 6 mois, une poursuite du
traitement, en association avec une gonadotrophine, d'une
dure maximale totale de 24 mois sera accorde.
+ GRANISTRON (chlorhydrate de) :
i lors de la premire journe dun traitement :
x de chimiothrapie modrment ou hautement mtisante,
ou
x de radiothrapie hautement mtisante;
i chez lenfant lors de chimiothrapie ou de radiothrapie mtisante;
i lors dun traitement :
x de chimiothrapie pour les personnes chez qui la thrapie
antimtique conventionnelle est inefficace, contreindique ou mal tolre et qui ne reoivent pas daprpitant
ou de fosaprpitant,
ou
ANNEXE IX - 80

Renseignements gnraux

x de radiothrapie pour les personnes chez qui la thrapie


antimtique conventionnelle est inefficace, contreindique ou mal tolre;
GUANFACINE (chlorhydrate de) :
i en association avec un psychostimulant, pour le traitement
des enfants et des adolescents ayant un trouble dficitaire de
lattention avec ou sans hyperactivit chez qui il na pas t
possible dobtenir un bon contrle des symptmes de la
condition avec le mthylphnidate et une amphtamine utiliss en monothrapie.
Avant de conclure lefficacit sous-optimale de ces mdicaments, ils doivent avoir t titrs doses optimales.
HUILE MINRALE :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
HYDROXYPROPYLMTHYLCELLULOSE :
i pour le traitement de la kratoconjonctivite sche ou dautres
conditions graves accompagnes dune diminution marque
de la production de larmes;
HYDROXYPROPYLMTHYLCELLULOSE / DEXTRAN 70 :
i pour le traitement de la kratoconjonctivite sche ou dautres
conditions graves accompagnes dune diminution marque
de la production de larmes;
IMATINIB (msylate d') :
i pour le traitement de la leucmie mylode chronique en
phase chronique;

ANNEXE IX - 81

Renseignements gnraux

i pour le traitement de la leucmie mylode chronique en


phase blastique ou acclre;
i chez les adultes atteints de la leucmie lymphoblastique
aigu avec chromosome de Philadelphie positif, rfractaire ou
rcidivante et chez qui une transplantation de cellules souches est prvisible;
La dure maximale de chaque autorisation est de trois mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir
lvidence dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie.
i pour le traitement de la leucmie lymphoblastique aigu,
nouvellement diagnostique chez un adulte, avec chromosome Philadelphie positif, aprs une chimiothrapie parentrale, soit durant la phase de maintien;
Les autorisations sont accordes pour une dose maximale de
600 mg par jour.
La dure maximale de l'autorisation initiale est de six mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
l'vidence d'un effet clinique bnfique, soit l'absence de progression de la maladie.
IMATINIB (msylate d') tumeur stromale gastro-intestinale :
i pour le traitement adjuvant dune tumeur stromale gastrointestinale avec prsence du rcepteur c-kit (CD117) qui, la
suite dune rsection complte, prsente un risque lev de
rcidive selon la classification publie en 2006 par Miettinen;
Lautorisation est pour la dose quotidienne de 400 mg pour
une dure de 12 mois.
ANNEXE IX - 82

Renseignements gnraux

i pour le traitement dune tumeur stromale gastro-intestinale


inoprable, rcidivante ou mtastatique avec prsence du rcepteur c-kit (CD117);
Lautorisation initiale est pour la dose quotidienne de 400 mg
pour une dure de 6 mois. Pour les personnes dont la rcidive
est apparue pendant un traitement adjuvant avec limatinib,
lautorisation initiale pourra tre pour une dose quotidienne allant jusqu 800 mg.
Une autorisation pour une dose quotidienne allant jusqu
800 mg pourra tre obtenue avec lvidence dune progression de la maladie, confirme par imagerie, aprs un minimum de 3 mois de traitement la dose quotidienne de
400 mg.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
lvidence dune rponse complte, partielle ou dune stabilisation de la maladie, confirme par imagerie.
Les autorisations seront donnes pour des priodes de
6 mois.
IMIQUIMOD :
i pour le traitement des condylomes externes gnitaux et prianaux ainsi que des condylomes acumins lors de lchec
dune thrapie destructrice physique ou dune thrapie destructrice chimique dune dure minimale de 4 semaines,
moins de contre-indication;

ANNEXE IX - 83

Renseignements gnraux

La dure maximale de lautorisation initiale est de


16 semaines. Lors de la demande pour la poursuite du traitement, le mdecin devra fournir lvidence dun effet bnfique
dfini par une diminution de ltendue des lsions. La demande pourra alors tre autorise pour une priode maximale
de 16 semaines.
INFLIXIMAB :
i pour le traitement de la maladie de Crohn intestinale modre
ou grave, toujours active malgr un traitement par les corticostrodes et les immunosuppresseurs, moins
dintolrance importante ou de contre-indication aux corticostrodes. Lessai dun immunosuppresseur doit avoir t dau
moins 8 semaines;
Lautorisation initiale est donne pour un maximum de 3 doses de 5 mg/kg.
Lors de la demande initiale, le mdecin devra mentionner
limmunosuppresseur utilis ainsi que la dure du traitement.
Lors de demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
lvidence dun effet clinique bnfique. La demande sera
alors autorise pour une priode de 12 mois.
i pour le traitement de la maladie de Crohn intestinale modre
ou grave, toujours active malgr un traitement par les corticostrodes, moins dintolrance importante ou de contreindication aux corticostrodes, lorsque les immunosuppresseurs sont contre-indiqus, non tolrs ou quils ont t inefficaces dans le pass lors dun pisode similaire aprs un traitement combin avec des corticostrodes;
Lautorisation initiale est donne pour un maximum de 3 doses de 5 mg/kg.

ANNEXE IX - 84

Renseignements gnraux

Lors de la demande initiale, le mdecin devra prciser la nature de la contre-indication ou de lintolrance ainsi que
limmunosuppresseur utilis. Lors de demandes subsquentes, le mdecin devra fournir lvidence dun effet clinique bnfique. La demande sera alors autorise pour une priode
de 12 mois.
i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre ou
grave;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des
5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif;
- des rosions au plan radiologique;
- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre :
- le mthotrexate la dose de 20 mg ou plus par semaine.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.

ANNEXE IX - 85

Renseignements gnraux

Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode de 12 mois.
Les autorisations pour l'infliximab sont donnes raison de
3 mg/kg pour 3 doses avec la possibilit d'augmenter la dose
5 mg/kg aprs 3 doses ou la 14e semaine.
i pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvnile (arthrite
rhumatode juvnile et arthrite chronique juvnile) modre ou
grave, de forme polyarticulaire ou systmique;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 5 articulations ou plus avec synovite active et l'un des
2 lments suivants :
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec le mthotrexate la dose de 15 mg/m2 ou plus (dose
ANNEXE IX - 86

Renseignements gnraux

maximale de 20 mg) par semaine pendant au moins


3 mois, moins d'intolrance ou de contre-indication.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 6 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,13 du score au questionnaire pdiatrique d'valuation de l'tat de sant (CHAQ) ou un
retour l'cole;
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale du mdecin (chelle visuelle analogue);
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale de la personne ou du parent (chelle visuelle analogue);
- une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations avec limitation de mouvement touches.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour l'infliximab sont donnes raison de
3 mg/kg pour 3 doses avec la possibilit d'augmenter la dose
5 mg/kg aprs 3 doses ou la 14e semaine.

ANNEXE IX - 87

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant de spondylite


ankylosante modre ou grave, dont le score au BASDAI est
t 4 sur une chelle de 0 10, chez qui lusage squentiel de
2 anti-inflammatoires non strodiens dose optimale pour
une priode de 3 mois chacun na pas permis un bon contrle
de la maladie, moins de contre-indication :
x Lors de la demande initiale, le mdecin doit fournir les
lments suivants :
- le score au BASDAI;
- le degr datteinte fonctionnelle selon le BASFI (chelle
de 0 10).
La demande initiale sera autorise pour une priode maximale de 5 mois.
x Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le
mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les effets bnfiques du traitement soit :
- une diminution de 2,2 points ou de 50 % sur lchelle
BASDAI partir du score prtraitement,
ou
- une diminution de 1,5 point ou de 43 % sur lchelle
BASFI,
ou
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement seront autorises
pour des priodes maximales de 12 mois.
Les autorisations pour linfliximab sont donnes pour un
maximum de 5 mg/Kg aux semaines 0, 2, 6, puis aux 6 8
semaines.
i pour le traitement de larthrite psoriasique modre ou grave
de forme rhumatode :
ANNEXE IX - 88

Renseignements gnraux

x lorsquun traitement avec un anti-TNF figurant dans la prsente annexe pour le traitement de cette maladie na pas
permis un contrle optimal de la maladie ou na pas t tolr. Celui-ci doit avoir t utilis dans le respect des indications qui lui sont reconnues dans cette annexe pour
cette pathologie.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Pour larthrite psoriasique de forme rhumatode, les autorisations pour l'infliximab sont donnes pour un maximum de
5 mg/kg aux semaines 0, 2, 6 puis aux 6 8 semaines.
i pour le traitement de larthrite psoriasique modre ou grave,
de forme autre que rhumatode :

ANNEXE IX - 89

Renseignements gnraux

x lorsquun traitement avec un anti-TNF figurant dans la prsente annexe pour le traitement de cette maladie na pas
permis un contrle optimal de la maladie ou na pas t tolr. Celui-ci doit avoir t utilis dans le respect des indications qui lui sont reconnues dans cette annexe pour
cette pathologie.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes permettant de dmontrer les effets
bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score de HAQ;
- un retour au travail.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour l'infliximab sont donnes pour un
maximum de 5 mg/kg aux semaines 0, 2, 6 puis aux 6
8 semaines.
i pour le traitement des personnes atteintes dune forme grave
de psoriasis en plaques chronique :
x en prsence dun score gal ou suprieur 15 sur lchelle
de svrit du psoriasis (PASI) ou de plaques importantes
ANNEXE IX - 90

Renseignements gnraux

au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante


des pieds ou de la rgion gnitale;
et
x en prsence dun score gal ou suprieur 15 au questionnaire dvaluation de la qualit de vie (DLQI);
et
x lorsquun traitement de photothrapie de 30 sances ou
plus pendant 3 mois na pas permis un contrle optimal de
la maladie, moins que ce traitement soit contre-indiqu,
ne soit pas tolr, ne soit pas accessible ou quun traitement de 12 sances ou plus pendant 1 mois nait pas procur damlioration significative des lsions;
et
x lorsquun traitement avec 2 agents de rmission, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun
na pas permis un contrle optimal de la maladie. moins
d'intolrance ou de contre-indication srieuses, ces
2 agents doivent tre :
- le mthotrexate la dose de 15 mg ou plus par semaine;
ou
- la cyclosporine la dose de 3 mg/kg ou plus par jour;
ou
- lacitrtine la dose de 25 mg ou plus par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 4 mois.
Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une amlioration dau moins 75 % du score PASI;
ou

ANNEXE IX - 91

Renseignements gnraux

x une amlioration dau moins 50 % du score PASI et une


diminution dau moins 5 points au questionnaire DLQI;
ou
x une amlioration significative des lsions au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de
la rgion gnitale et une diminution dau moins 5 points au
questionnaire DLQI.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 6 mois.
Les autorisations pour l'infliximab sont donnes pour un
maximum de 5 mg/kg aux semaines 0, 2, 6 puis aux
8 semaines.
INSULINE ASPART / INSULINE ASPART PROTAMINE :
i pour le traitement du diabte lorsquun essai pralable dun
prmlange dinsuline 30/70 na pas permis de contrler de
faon adquate le profil glycmique sans causer dpisodes
dhypoglycmie;
INSULINE DTMIR :
i pour le traitement du diabte lorsquun essai pralable avec
une insuline action intermdiaire na pas permis de contrler
de faon adquate le profil glycmique sans causer un pisode dhypoglycmie grave ou de frquents pisodes
dhypoglycmie;
INSULINE GLARGINE :
i pour le traitement du diabte lorsquun essai pralable avec
une insuline action intermdiaire na pas permis de contrler
de faon adquate le profil glycmique sans causer un pisode dhypoglycmie grave ou de frquents pisodes
dhypoglycmie;

ANNEXE IX - 92

Renseignements gnraux

INSULINE LISPRO / INSULINE LISPRO PROTAMINE :


i pour le traitement du diabte lorsquun essai pralable dun
prmlange dinsuline 30/70 na pas permis de contrler de
faon adquate le profil glycmique sans causer dpisodes
dhypoglycmie;
INTERFRON BTA-1A, Sol. Inj. I.M. :
i pour le traitement des personnes ayant prsent une premire pousse clinique aigu de dmylinisation documente;
Le mdecin doit fournir, au dbut du traitement, les rsultats
dune rsonance magntique dmontrant :
x la prsence dau moins 1 lsion hyperintense en T2 non
symptomatique touchant au moins 2 des 4 rgions suivantes : priventriculaire, juxtacorticale, infratentorielle ou
moelle pinire,
et
x le diamtre de ces lsions est de 3 mm ou plus.
La dure maximale de lautorisation initiale est dun an. Lors
de demandes subsquentes, le mdecin doit fournir la preuve
dun effet bnfique par labsence de nouvelle pousse clinique.
Les autorisations sont donnes raison de 30 mcg 1 fois par
semaine.

ANNEXE IX - 93

Renseignements gnraux

Toutefois, linterfron bta-1a (Sol. Inj. I.M.) demeure couvert par le Rgime gnral dassurance mdicaments pour
les personnes assures ayant utilis ce mdicament au
cours des 3 mois prcdant le 2 juin 2014 en autant que le
mdecin fournisse la preuve dun effet bnfique par
labsence de nouvelle pousse clinique.
i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en
plaques de forme rmittente, diagnostique selon les critres
de McDonald (2010), ayant prsent 1 pousse dans la dernire anne et dont le rsultat sur lchelle EDSS est infrieur
7;
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale dun an. Il en ira de mme pour les demandes concernant la poursuite du traitement. Cependant, dans ces derniers
cas, le mdecin doit fournir la preuve dun effet bnfique par
labsence de dtrioration. Le rsultat sur lchelle EDSS doit
demeurer infrieur 7.
Toutefois, linterfron bta-1a (Sol. Inj. I.M.) demeure couvert par le Rgime gnral dassurance mdicaments pour
les personnes assures ayant utilis ce mdicament au
cours des 3 mois prcdant le 2 juin 2014 en autant que le
mdecin fournisse la preuve dun effet bnfique par
labsence de dtrioration. Le rsultat sur lchelle EDSS
doit demeurer infrieur 7.
i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en
plaques progressive secondaire prsentant des pousses cliniques et dont le rsultat sur lchelle EDSS est infrieur 7;

ANNEXE IX - 94

Renseignements gnraux

Le mdecin doit fournir, au dbut du traitement et chaque


demande ultrieure, les renseignements suivants : nombre de
crises par anne et rsultat sur lchelle EDSS.
La dure maximale de lautorisation initiale est de 12 mois.
Lors de demandes subsquentes, le mdecin doit fournir
lvidence dun effet bnfique par labsence de dtrioration.
Les autorisations sont donnes raison de 30 mcg 1 fois par
semaine.
INTERFRON BTA-1A, Sol. Inj. S.C. et Sol. Inj. S.C. (ser) :
i Les personnes ayant prsent une premire pousse clinique
aige de dmylinisation documente sont admissibles la
continuation du paiement de l'interfron bta-1a (RebifMC), et
ce, jusqu la conversion de leur tat en une sclrose en plaques, en autant que son cot ait dj t assum, en vertu du
rgime gnral dassurance mdicaments, dans les 365 jours
prcdant le 3 juin 2013.
i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en
plaques de forme rmittente, diagnostique selon les critres
de McDonald (2010), ayant prsent 1 pousse dans la dernire anne et dont le rsultat sur lchelle EDSS est infrieur
7;
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale dun an. Il en ira de mme pour les demandes concernant la poursuite du traitement. Cependant, dans ces derniers
cas, le mdecin doit fournir la preuve dun effet bnfique par
labsence de dtrioration. Le rsultat sur lchelle EDSS doit
demeurer infrieur 7.

ANNEXE IX - 95

Renseignements gnraux

Toutefois, linterfron bta-1a (Sol. Inj. S.C. et Sol. Inj. S.C.


(ser)) demeure couvert par le Rgime gnral dassurance
mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce
mdicament au cours des 3 mois prcdant le 2 juin 2014
en autant que le mdecin fournisse la preuve dun effet bnfique par labsence de dtrioration. Le rsultat sur
lchelle EDSS doit demeurer infrieur 7.
i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en
plaques progressive secondaire, prsentant ou non des
pousses cliniques et dont le rsultat sur l'chelle EDSS est
infrieur 7;
Le mdecin doit fournir, au dbut du traitement et chaque
demande ultrieure, les renseignements suivants : nombre de
crises par anne sil y a lieu et rsultat sur lchelle EDSS.
La dure maximale de l'autorisation initiale est de 12 mois.
Lors de demandes subsquentes, le mdecin doit fournir
lvidence dun effet bnfique par labsence de dtrioration.
Les autorisations sont donnes raison de 22 mcg 3 fois par
semaine.
INTERFRON BTA-1B :
i pour le traitement des personnes ayant prsent une premire pousse clinique aigu de dmylinisation documente;
Le mdecin doit fournir, au dbut du traitement, les rsultats
dune rsonance magntique dmontrant :

ANNEXE IX - 96

Renseignements gnraux

x la prsence dau moins 1 lsion hyperintense en T2 non


symptomatique touchant au moins 2 des 4 rgions suivantes : priventriculaire, juxtacorticale, infratentorielle ou
moelle pinire,
et
x le diamtre de ces lsions est de 3 mm ou plus.
La dure maximale de lautorisation initiale est dun an. Lors
de demandes subsquentes, le mdecin doit fournir la preuve
dun effet bnfique par labsence de nouvelle pousse clinique.
Les autorisations sont donnes raison de 8 MUI aux 2 jours.
Toutefois, linterfron bta-1b demeure couvert par le Rgime gnral dassurance mdicaments pour les personnes
assures ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois
prcdant le 2 juin 2014 en autant que le mdecin fournisse
la preuve dun effet bnfique par labsence de nouvelle
pousse clinique.
i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en
plaques de forme rmittente, diagnostique selon les critres
de McDonald (2010), ayant prsent 1 pousse dans la dernire anne et dont le rsultat sur lchelle EDSS est infrieur
7;
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale dun an. Il en ira de mme pour les demandes concernant la poursuite du traitement. Cependant, dans ces derniers
cas, le mdecin doit fournir la preuve dun effet bnfique par
labsence de dtrioration. Le rsultat sur lchelle EDSS doit
demeurer infrieur 7.

ANNEXE IX - 97

Renseignements gnraux

Toutefois, linterfron bta-1b demeure couvert par le Rgime gnral dassurance mdicaments pour les personnes
assures ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois
prcdant le 2 juin 2014 en autant que le mdecin fournisse
la preuve dun effet bnfique par labsence de dtrioration.
Le rsultat sur lchelle EDSS doit demeurer infrieur 7.
i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en
plaques progressive secondaire, prsentant ou non des
pousses cliniques, et dont le rsultat sur lchelle EDSS est
infrieur 7;
Le mdecin doit fournir, au dbut du traitement et chaque
demande ultrieure, les renseignements suivants : nombre de
crises par anne sil y a lieu et rsultat sur lchelle EDSS.
La dure maximale de lautorisation initiale est de 12 mois.
Lors de demandes subsquentes, le mdecin doit fournir
lvidence dun effet bnfique par labsence de dtrioration.
KTOROLAC (tromthamine de) :
i pour le traitement de linflammation oculaire pour les personnes chez qui les corticostrodes ophtalmiques ne sont pas
indiqus;
LACOSAMIDE :
i pour le traitement adjuvant des personnes souffrant
dpilepsie partielle rfractaire, cest--dire qui nont pas rpondu de faon satisfaisante au moins deux antipileptiques;

ANNEXE IX - 98

Renseignements gnraux

LACTULOSE :
i pour la prvention et le traitement de lencphalopathie hpatique;
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
LANTHANE HYDRAT :
i comme chlateur du phosphore chez les personnes en insuffisance rnale grave lorsqu'un sel de calcium est contreindiqu, non tolr ou ne permet pas un contrle optimal de
l'hyperphosphormie;
Il est noter que le lanthane hydrat ne sera pas autoris de
faon concomitante avec le svlamer.
LAPATINIB :
i en association avec un inhibiteur de laromatase pour le traitement de premire intention des femmes mnopauses atteintes dun cancer du sein mtastatique positif pour les rcepteurs hormonaux et surexprimant le rcepteur HER2 :
x dont le statut de performance selon lECOG est de 0 2;
et
x qui ne peuvent recevoir le trastuzumab en raison dune
fraction djection du ventricule gauche infrieure ou gale
55 % ou dune intolrance srieuse;
La dure maximale de chaque autorisation est de 4 mois.

ANNEXE IX - 99

Renseignements gnraux

Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir


la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de la
progression de la maladie. Le statut de performance selon
lECOG doit demeurer de 0 2.
i pour le traitement du cancer du sein mtastatique dont la
tumeur surexprime le rcepteur HER2, en association avec la
capcitabine, chez les femmes prsentant un cancer du sein
ayant progress aprs ladministration dune taxane et dune
anthracycline, moins dune contre-indication lun de ces
agents. De plus, la maladie doit tre en progression malgr un
traitement par le trastuzumab administr au stade mtastatique, moins dune contre-indication. Le statut de performance selon lECOG doit tre de 0 ou 1.
La dure maximale de chaque autorisation est de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de la
progression de la maladie. Le statut de performance selon
lECOG doit demeurer 0 ou 1.
Toutefois, le lapatinib demeure couvert par le rgime gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures
ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois prcdant
le 3 juin 2013, en autant que le mdecin fournisse la preuve
dun effet bnfique par labsence de la progression de la
maladie et que le statut de performance selon lECOG demeure 0 ou 1.
LATANOPROST / TIMOLOL (malate de) :
i pour le contrle de la pression intraoculaire lorsque lusage
dun antiglaucomateux en monothrapie est insuffisant;

ANNEXE IX - 100

Renseignements gnraux

LFLUNOMIDE :
i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode pour les personnes chez qui le mthotrexate est inefficace, contre-indiqu
ou non tolr;
LNALIDOMIDE :
i pour le traitement de lanmie cause par un syndrome mylodysplasique (SMD) risque faible ou intermdiaire-1 selon
lIPSS (systme international de score dvaluation du pronostic du SMD) accompagn dune anomalie cytogntique 5q
de suppression.
Lanmie est ici caractrise par un taux dhmoglobine infrieur 90 g/L ou une dpendance transfusionnelle.
chaque demande, le mdecin doit fournir un rsultat rcent
du taux dhmoglobine de la personne concerne ainsi que
lhistorique de ses transfusions sanguines des 6 derniers
mois.
Lors des demandes pour la poursuite du traitement :
x dans le cas dune personne avec une dpendance transfusionnelle avant le dbut du traitement, le mdecin doit
fournir lvidence dun effet bnfique dfini par :
- une rduction dau moins 50 % des transfusions sanguines par rapport au dbut du traitement;
x dans le cas dune personne sans transfusion sanguine au
cours des 6 mois prcdant le dbut du traitement, le mdecin doit fournir lvidence dun effet bnfique dfini par :
- une hausse du taux dhmoglobine dau moins 15 g/L
par rapport au taux observ avant le dbut du traitement;
et
ANNEXE IX - 101

Renseignements gnraux

- le maintien de lindpendance transfusionnelle.


La dure de chaque autorisation est de 6 mois. La dose
maximale autorise est de 10 mg par jour.
i en association avec la dexamthasone, pour le traitement du
mylome multiple rfractaire ou rcidivant chez les personnes :
x qui ont reu au moins 2 thrapies pour le traitement du
mylome multiple;
et
x dont le statut de performance selon lECOG est d 2.
La dure maximale de lautorisation initiale est de 4 cycles de
28 jours.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir
lvidence dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie documente par chacun des 3 lments suivants :
La maladie est en progression ds quun des lments est satisfait. La progression de la maladie se dfinit pour chacun
deux de la faon suivante :
x une augmentation t 25 % (par rapport au rsultat le plus
bas (nadir)) de :
- la protine monoclonale srique (laugmentation absolue doit tre t 5 g/L);
- la protine monoclonale urinaire (laugmentation absolue doit tre t 200 mg par 24 heures);
- la diffrence entre les chanes lgres libres
(laugmentation absolue doit tre t 100 mg/L);

ANNEXE IX - 102

Renseignements gnraux

- des plasmocytes mdullaires (laugmentation absolue


doit tre t 10 %);
Parmi les 4 dosages ci-dessus, le mdecin devra fournir le rsultat du test quil juge le plus appropri pour la personne traite.
x une augmentation des lsions osseuses ou des plasmocytomes;
x lapparition dune hypercalcmie dfinie par une calcmie
corrige ! 2,8 mmol/L sans autre cause apparente.
La dure maximale des autorisations subsquentes est de
6 cycles de 28 jours.
Il est noter que le lnalidomide ne sera pas autoris en association avec le bortzomib.
i en association avec la dexamthasone, pour le traitement de
deuxime intention du mylome multiple rfractaire ou rcidivant chez les personnes pour qui le bortzomib nest pas une
option de traitement et dont le statut de performance selon
lECOG est de 0 2.
La dure maximale de lautorisation initiale est de 4 cycles de
28 jours.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir la
preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie documente par chacun des 3 lments
suivants :
La maladie est en progression ds quun des lments est satisfait. La progression de la maladie se dfinit pour chacun
deux de la faon suivante :
ANNEXE IX - 103

Renseignements gnraux

x une augmentation t 25 % (par rapport au rsultat le plus


bas (nadir)) :
- de la protine monoclonale srique (laugmentation absolue doit tre t 5 g/l);
- de la protine monoclonale urinaire (laugmentation absolue doit tre t 200 mg par 24 heures);
- de la diffrence entre les chanes lgres libres
(laugmentation absolue doit tre t 100 mg/l);
- des plasmocytes mdullaires (laugmentation absolue
doit tre t 10 %);
Parmi les 4 dosages ci-dessus, le mdecin devra fournir le rsultat du test quil juge le plus appropri pour la personne traite.
x une augmentation des lsions osseuses ou des plasmocytomes;
x lapparition dune hypercalcmie dfinie par une calcmie
corrige ! 2,8 mmol/l sans autre cause apparente.
La dure maximale des autorisations subsquentes est de
6 cycles de 28 jours.
+ LVOFLOXACINE, Sol. Perf. I.V. :
i pour le traitement des infections lorsque la lvofloxacine orale
ne peut tre utilise;
LINAGLIPTINE :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 :
x en monothrapie lorsque la metformine et une sulfonylure
sont contre-indiques ou mal tolres;
ou
ANNEXE IX - 104

Renseignements gnraux

x en association avec la metformine, lorsquune sulfonylure


est contre-indique, non tolre ou inefficace;
LINAGLIPTINE/METFORMINE (chlorhydrate de) :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 :
x lorsquune sulfonylure est contre-indique, non tolre ou
inefficace;
et
x lorsque les doses quotidiennes de metformine sont stables
depuis au moins trois mois;
+ LINZOLIDE, Co. :
i pour le traitement des infections prouves ou prsumes
staphylocoques rsistants la mthicilline lorsque la vancomycine est inefficace, contre-indique ou non tolre;
i pour le traitement des infections prouves entrocoques
rsistants la vancomycine;
i pour la poursuite du traitement des infections prouves ou
prsumes staphylocoques rsistants la mthicilline
amorc par voie intraveineuse en milieu hospitalier;
+ LINZOLIDE, Sol. Perf. I.V. :
i pour le traitement des infections prouves ou prsumes
staphylocoques rsistants la mthicilline lorsque la vancomycine est inefficace, contre-indique ou non tolre et que le
linzolide par la voie orale ne peut tre utilis;
i pour le traitement des infections prouves entrocoques
rsistants la vancomycine lorsque le linzolide par la voie
orale ne peut tre utilis;

ANNEXE IX - 105

Renseignements gnraux

LIRAGLUTIDE :
i en association avec la metformine, pour le traitement des
personnes diabtiques de type 2 dont le contrle glycmique
est inadquat et dont lindice de masse corporelle (IMC) est
suprieur 30 kg/m2 lorsquun inhibiteur de la DPP-4 est
contre-indiqu, non tolr ou inefficace.
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale de 12 mois.
Lors de la premire demande de poursuite du traitement, le
mdecin doit fournir la preuve dun effet bnfique dfini par
une diminution de l'hmoglobine glyque (HbA1c) dau moins
0,5 % ou par l'atteinte d'une valeur cible de 7 % ou moins.
LISDEXAMFTAMINE (dimsylate de) :
i pour le traitement des personnes avec un trouble dficitaire
de lattention chez qui lusage du mthylphnidate courte
action ou de la dexamphtamine na pas permis un bon
contrle des symptmes de la maladie;
Avant de conclure linefficacit de ces traitements, le stimulant doit avoir t titr de faon optimale, moins dune justification pertinente.
MAGNSIUM (hydroxyde de) :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
MAGNSIUM (hydroxyde de) / ALUMINIUM (hydroxyde de) :
i comme chlateur du phosphore chez les personnes en insuffisance rnale grave;

ANNEXE IX - 106

Renseignements gnraux

MARAVIROC :
i pour le traitement, en association avec d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH dont le test de tropisme effectu au cours des trois derniers mois dmontre la
prsence dun virus tropisme CCR5 exclusivement et :
x qui ont fait lessai, depuis le dbut de leur thrapie antirtrovirale, dau moins une thrapie incluant la delavirdine,
lfavirenz ou la nvirapine, moins dune rsistance primaire lun de ceux-ci, qui sest solde :
- par un chec virologique document, aprs au moins
trois mois de traitement associant plusieurs agents antirtroviraux;
ou
- par une intolrance srieuse lun de ces agents, au
point de remettre en question la poursuite du traitement
antirtroviral;
et
x qui ont fait lessai, depuis le dbut de leur thrapie antirtrovirale, dau moins une thrapie incluant un inhibiteur de
la protase qui sest solde :
- par un chec virologique document, aprs au moins
trois mois de traitement associant plusieurs agents antirtroviraux;
ou
- par une intolrance srieuse au moins trois inhibiteurs
de la protase, au point de remettre en question la
poursuite du traitement antirtroviral.

ANNEXE IX - 107

Renseignements gnraux

Dans le cas o une thrapie incluant un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse ne peut tre utilise en raison dune rsistance primaire la delavirdine, lfavirenz ou
la nvirapine, lessai dau moins deux thrapies incluant
chacune un inhibiteur de la protase est ncessaire et elles
doivent stre soldes par les mmes conditions que celles
numres prcdemment.
i pour le traitement en premire intention, en association avec
d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH
dont le test de tropisme effectu au cours des trois derniers
mois dmontre la prsence dun virus tropisme CCR5 exclusivement et pour lesquelles une preuve de laboratoire
dmontre une rsistance au moins un inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protase,
et :
x dont la charge virale actuelle et une autre dil y a au moins
un mois sont suprieures ou gales 500 copies/mL;
et
x dont le dcompte de lymphocytes CD4 actuel et un autre
dil y a au moins un mois sont infrieurs ou gaux
350/L;
et
x pour qui lutilisation du maraviroc est ncessaire la constitution dun rgime thrapeutique efficace;
MGESTROL (actate de) :
i pour lhormonothrapie du cancer du sein, de l'endomtre et
de la prostate;
i pour lhormonothrapie de remplacement lors dintolrance,
dinefficacit ou de contre-indication aux progestatifs oraux;

ANNEXE IX - 108

Renseignements gnraux

MMANTINE (chlorhydrate de) :


i en monothrapie chez les personnes qui souffrent de la maladie dAlzheimer de stade modr ou grave vivant domicile
cest--dire qui ne vivent pas dans un centre dhbergement
de soins de longue dure public ou priv conventionn;
Lors de la demande initiale, les lments suivants doivent tre
prsents :
x score au MMSE de 3 14;
x une confirmation mdicale du degr datteinte (domaine intact, atteinte lgre, modre ou grave) dans les cinq domaines suivants :
- fonctionnement intellectuel, y compris la mmoire;
- humeur;
- comportement;
- autonomie pour les activits de la vie quotidienne (AVQ)
et les activits de la vie domestique (AVD);
- interaction sociale y compris la capacit tenir une
conversation.
La dure dautorisation initiale dun traitement la mmantine
est de 6 mois partir du dbut du traitement.
Toutefois, dans le cas o la mmantine fait suite un traitement avec un inhibiteur de la cholinestrase, lusage concomitant de ces deux mdicaments est autoris pour une priode
dun mois.
En ce qui concerne les demandes subsquentes, le mdecin
doit fournir lvidence dun effet bnfique confirm par la stabilisation ou lamlioration des symptmes dans au moins
trois des domaines suivants :
- fonctionnement intellectuel, y compris la mmoire;
- humeur;
ANNEXE IX - 109

Renseignements gnraux

- comportement;
- autonomie pour les activits de la vie quotidienne (AVQ)
et les activits de la vie domestique (AVD);
- interaction sociale, y compris la capacit tenir une
conversation.
La dure maximale de lautorisation est de 6 mois.
MTHYLPHNIDATE (chlorhydrate de), Caps. L.A. :
i pour le traitement des enfants et des adolescents avec un
trouble dficitaire de lattention chez qui lusage du mthylphnidate courte action ou de la dexamphtamine na pas
permis un bon contrle des symptmes de la maladie;
Avant de conclure linefficacit de ces traitements, le stimulant doit avoir t titr de faon optimale, moins dune justification pertinente.
MTHYLPHNIDATE (chlorhydrate de), Co. L.A. (12 h) :
i pour le traitement des personnes avec un trouble dficitaire
de lattention, chez qui lusage du mthylphnidate courte
action ou de la dexamphtamine na pas permis dobtenir un
bon contrle des symptmes de la maladie;
Avant de conclure linefficacit de ces traitements, le stimulant doit avoir t titr de faon optimale, moins dune justification pertinente.
MTRONIDAZOLE, Gel Vag. :
i pour le traitement de la vaginose bactrienne chez la femme
enceinte lors des deuxime et troisime trimestres de la grossesse;

ANNEXE IX - 110

Renseignements gnraux

i pour le traitement de la vaginose bactrienne


dintolrance au mtronidazole par la voie orale;

lors

+ MICAFUNGINE SODIQUE :
i pour la prvention des infections fongiques chez les personnes qui subiront une transplantation de cellules souches hmatopotiques;
i pour le traitement de la candidose invasive chez les personnes qui ont un chec, une intolrance ou une contre-indication
au fluconazole;
MIRABEGRON :
i pour le traitement, en monothrapie, de lhyperactivit vsicale pour les personnes chez qui loxybutynine est mal tolre, contre-indique ou inefficace;
MODAFINIL :
i pour le traitement symptomatique de l'hypersomnolence
diurne accompagnant la narcolepsie ou lhypersomnie idiopathique ou post-traumatique lorsque le sulfate de dexamphtamine ou le mthylphnidate sont inefficaces, contreindiqus ou non tolrs;
i pour le traitement dappoint de lhypersomnolence diurne
secondaire au syndrome dapne ou dhypopne du sommeil
persistant malgr lusage dun appareil pression positive
continue par voie nasale;

ANNEXE IX - 111

Renseignements gnraux

MOMTASONE (furoate de) / FORMOTEROL DIHYDRAT


(fumarate de) :
i pour le traitement de lasthme et dautres maladies obstructives rversibles des voies respiratoires, chez les personnes
dont le contrle de la maladie est insuffisant malgr lutilisation
dun corticostrode en inhalation;
+ MOXIFLOXACINE (chlorhydrate de), Sol. Perf. I.V. :
i pour le traitement des infections lorsque la moxifloxacine orale
ne peut tre utilise;
MULTIVITAMINES :
i pour les personnes souffrant de fibrose kystique;
NAPROXNE / ESOMPRAZOLE :
i pour le traitement des conditions mdicales qui requirent
lusage chronique dun anti-inflammatoire non strodien chez
les personnes qui prsentent au moins lun des facteurs de
risque de complication gastro-intestinale suivants :
x personne ge de 65 ans ou plus;
x antcdent dulcre non compliqu des voies digestives
hautes;
x comorbidit, cest--dire une condition mdicale grave prdisposant une exacerbation de la condition clinique de la
personne la suite de la prise dun anti-inflammatoire non
strodien;
x mdicaments concomitants prdisposant une exacerbation du risque de complication gastro-intestinale;
x usage de plus dun anti-inflammatoire non strodien.

ANNEXE IX - 112

Renseignements gnraux

NATALIZUMAB :
i pour le traitement en monothrapie des personnes souffrant
de sclrose en plaques de forme rmittente avec un score sur
lchelle EDSS 5 avant le traitement et prsentant une volution rapide de la maladie dfinie comme suit :
x survenue de 2 pousses cliniques invalidantes ou plus
avec rcupration incomplte au cours de la dernire anne;
ou
x survenue de 2 pousses cliniques invalidantes ou plus
avec rcupration complte au cours de la dernire anne
et :
- prsence dau moins une lsion rehausse par le gadolinium la rsonance magntique (IRM);
ou
- augmentation de 2 lsions hyperintenses en T2 ou plus
par rapport une IRM antrieure.
La dure maximale des autorisations est dun an. Pour la
poursuite du traitement, le mdecin doit fournir lvidence dun
effet bnfique par rapport lvaluation faite avant de le
commencer, soit :
x une rduction de la frquence annuelle des pousses invalidantes au cours de la dernire anne;
et
x une stabilisation du score sur lchelle EDSS ou une augmentation de moins de 2 points sans que le score excde 5.

ANNEXE IX - 113

Renseignements gnraux

On entend par pousse invalidante une pousse durant laquelle un examen neurologique confirme une nvrite optique,
un syndrome de la fosse postrieure (tronc crbral et cervelet) ou des symptmes rvlant une atteinte de la moelle pinire (mylite).
NILOTINIB :
i pour le traitement de la leucmie mylode chronique (LMC)
en phase chronique ou en phase acclre chez les adultes :
x qui prsentent un chec ou une rponse sous-optimale
limatinib;
ou
x qui prsentent une intolrance srieuse limatinib;
Les autorisations seront donnes raison dune dose quotidienne maximale de 1 200 mg pour une dure maximale de
6 mois.
Pour la poursuite du traitement, le mdecin devra fournir la
preuve dune rponse hmatologique.
i pour le traitement de premire intention de la leucmie mylode chronique en phase chronique;
Les autorisations seront donnes raison dune dose quotidienne maximale de 600 mg pour une dure maximale de
6 mois.
Pour la poursuite du traitement, le mdecin devra fournir la
preuve dune rponse hmatologique.

ANNEXE IX - 114

Renseignements gnraux

ONABOTULINUMTOXINA:
i pour le traitement de la dystonie cervicale, du blpharospasme, du strabisme et dautres conditions graves de spasticit;
i pour le traitement des adultes qui souffrent d'hyperhidrose
axillaire grave causant une atteinte importante sur les plans
fonctionnel et psychosocial, lorsque lusage, pendant un mois
ou plus, dune prparation de chlorure daluminium au
moins 20 %, utilise selon les recommandations pour en
maximiser leffet et la tolrance, sest avr inefficace;
Dans la demande d'autorisation initiale, le mdecin devra documenter les atteintes prcites. Une autorisation dune dure
de quatre mois sera alors accorde pour obtenir une dose de
100 units de ce mdicament.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra dmontrer l'vidence d'un effet bnfique au regard de la diminution
de la sudation et de l'amlioration constate sur les plans
fonctionnel et psychosocial.
+ ONDANSTRON :
i lors de la premire journe dun traitement :
x de chimiothrapie modrment ou hautement mtisante,
ou
x de radiothrapie hautement mtisante;
i chez lenfant lors de chimiothrapie ou de radiothrapie mtisante;
i lors dun traitement :

ANNEXE IX - 115

Renseignements gnraux

x de chimiothrapie pour les personnes chez qui la thrapie


antimtique conventionnelle est inefficace, contreindique ou mal tolre et qui ne reoivent pas daprpitant
ou de fosaprpitant,
ou
x de radiothrapie pour les personnes chez qui la thrapie
antimtique conventionnelle est inefficace, contreindique ou mal tolre;
+ OSELTAMIVIR (phosphate d) :
i pour le traitement de linfluenza de type A ou B (grippe saisonnire) :
x chez les personnes vivant dans un centre dhbergement;
x chez les personnes atteintes dune maladie chronique ncessitant un suivi mdical rgulier ou des soins hospitaliers
(selon la dfinition du MSSS);
x chez les femmes enceintes qui sont au 2e ou 3e trimestre
de grossesse (13 semaines ou plus);
i pour la prophylaxie de linfluenza de type A ou B (grippe saisonnire) :
x chez les personnes vivant dans un centre dhbergement
en contact troit avec une personne infecte (cas index);
La demande est autorise lorsque les conditions suivantes
sont rencontres :
x les donnes de surveillance en place dmontrent la prsence et la sensibilit des virus de linfluenza de type A ou
B, selon les avis mis par les directions de sant publique
rgionales et provinciales, le cas chant;
x le dlai dadministration du traitement avec lantiviral est
respect (48 heures);

ANNEXE IX - 116

Renseignements gnraux

Les maladies chroniques sont dfinies ainsi :


x troubles cardiaques ou pulmonaires (dont la dysplasie
broncho-pulmonaire, la fibrose kystique, la MPOC,
lemphysme et lasthme) assez graves pour ncessiter un
suivi mdical rgulier ou des soins hospitaliers;
x diabte ou autres troubles mtaboliques chroniques, troubles hpatiques (incluant une cirrhose), rnaux, hmatologiques (incluant une hmoglobinopathie), un cancer, un
dficit immunitaire (dont le VIH) ou une immunosuppression (radiothrapie, chimiothrapie, mdicaments antirejet);
x conditions mdicales pouvant compromettre lvacuation
des scrtions respiratoires et augmentant les risques
daspiration (ex. : un trouble cognitif, une lsion mdullaire,
un trouble convulsif, des troubles neuromusculaires, une
obsit morbide).
OXCARBAZPINE :
i pour le traitement de lpilepsie;
i pour les personnes prsentant une intolrance, une contreindication ou un chec la carbamazpine;
OXYBUTYNINE, Timbre cut. :
i pour le traitement de lhyperactivit vsicale pour les personnes chez qui loxybutynine libration immdiate est mal tolre;
OXYCODONE, Co. L.A. :
i lorsque deux autres opiacs sont non tolrs, contre-indiqus
ou inefficaces.

ANNEXE IX - 117

Renseignements gnraux

Toutefois, loxycodone longue action est couverte par le


rgime gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament du 1er mars 2012
au 15 juillet 2012.
OXYBUTYNINE (chlorure d), Co. L.A. :
i pour le traitement de lhyperactivit vsicale pour les personnes chez qui loxybutynine libration immdiate est mal tolre;
PALIPRIDONE (palmitate de) :
i chez la personne qui prsente un problme dobservance
avec un antipsychotique oral ou chez qui ladministration dun
antipsychotique injectable conventionnel action prolonge
est inefficace ou mal tolr;
PANSEMENT ABSORBANT - CHLORURE DE SODIUM :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave
(affectant le tissu sous-cutan) cause par une maladie chronique ou par un cancer;
i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan
grave (affectant le tissu sous-cutan) li une insuffisance artrielle ou veineuse;

ANNEXE IX - 118

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) dont le processus
de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique
une plaie dont la dure excde 45 jours;
PANSEMENT ABSORBANT - FIBRES GLIFIANTES :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave
(affectant le tissu sous-cutan) cause par une maladie chronique ou par un cancer;
i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan
grave (affectant le tissu sous-cutan) li une insuffisance artrielle ou veineuse;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) dont le processus
de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique
une plaie dont la dure excde 45 jours;
PANSEMENT ABSORBANT - MOUSSE HYDROPHILE
SEULE OU EN ASSOCIATION :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus;

ANNEXE IX - 119

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave


(affectant le tissu sous-cutan) cause par une maladie chronique ou par un cancer;
i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan
grave (affectant le tissu sous-cutan) li une insuffisance artrielle ou veineuse;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) dont le processus
de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique
une plaie dont la dure excde 45 jours;
PANSEMENT ABSORBANT BORD FIBRES DE
POLYESTER ET RAYONNE :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave
(affectant le tissu sous-cutan) cause par une maladie chronique ou par un cancer;
i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan
grave (affectant le tissu sous-cutan) li une insuffisance artrielle ou veineuse;
i

pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) dont le processus
de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique
une plaie dont la dure excde 45 jours;

ANNEXE IX - 120

Renseignements gnraux

PANSEMENT ABSORBANT BORD - FIBRES


GLIFIANTES :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave
(affectant le tissu sous-cutan) cause par une maladie chronique ou par un cancer;
i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan
grave (affectant le tissu sous-cutan) li une insuffisance artrielle ou veineuse;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) dont le processus
de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique
une plaie dont la dure excde 45 jours;
PANSEMENT ABSORBANT BORD - MOUSSE
HYDROPHILE SEULE OU EN ASSOCIATION :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave
(affectant le tissu sous-cutan) cause par une maladie chronique ou par un cancer;

ANNEXE IX - 121

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan


grave (affectant le tissu sous-cutan) li une insuffisance artrielle ou veineuse;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) dont le processus
de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique
une plaie dont la dure excde 45 jours;
PANSEMENT ANTIMICROBIEN - ARGENT :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves
ou de plaies chroniques graves (affectant le tissu souscutan) avec colonisation critique par au moins un agent pathogne, documente par une culture bactrienne sur fond de
plaie dbride. La demande est autorise pour une priode
maximale de 12 semaines;
La colonisation critique est dfinie par la prsence dau moins
un agent pathogne, documente par une culture, dans une
plaie grave et qui prsente les signes cliniques suivants : un
exsudat augment, un tissu de granulation friable, une stagnation dans le processus de cicatrisation, une odeur accentue, une douleur accentue et une inflammation de moins de
2 cm de la bordure. La colonisation critique dune plaie chronique, si elle perdure, peut conduire linfection de la plaie
chronique avec des signes ou symptmes systmiques.
PANSEMENT ANTIMICROBIEN - IODE :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves
ou de plaies chroniques graves (affectant le tissu souscutan) avec colonisation critique par au moins un agent pathogne, documente par une culture bactrienne sur fond de
plaie dbride. La demande est autorise pour une priode
maximale de 12 semaines;

ANNEXE IX - 122

Renseignements gnraux

La colonisation critique est dfinie par la prsence dau moins


un agent pathogne, documente par une culture, dans une
plaie grave et qui prsente les signes cliniques suivants : un
exsudat augment, un tissu de granulation friable, une stagnation dans le processus de cicatrisation, une odeur accentue, une douleur accentue et une inflammation de moins de
2 cm de la bordure. La colonisation critique dune plaie chronique, si elle perdure, peut conduire linfection de la plaie
chronique avec des signes ou symptmes systmiques.
PANSEMENT ANTIMICROBIEN BORD - ARGENT :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves
ou de plaies chroniques graves (affectant le tissu souscutan) avec colonisation critique par au moins un agent pathogne, documente par une culture bactrienne sur fond de
plaie dbride. La demande est autorise pour une priode
maximale de 12 semaines;
La colonisation critique est dfinie par la prsence dau moins
un agent pathogne, documente par une culture, dans une
plaie grave et qui prsente les signes cliniques suivants : un
exsudat augment, un tissu de granulation friable, une stagnation dans le processus de cicatrisation, une odeur accentue, une douleur accentue et une inflammation de moins de
2 cm de la bordure. La colonisation critique dune plaie chronique, si elle perdure, peut conduire linfection de la plaie
chronique avec des signes ou symptmes systmiques.
PANSEMENT ANTI-ODEUR - CHARBON ACTIV :
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus malodorante;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave
(affectant le tissu sous-cutan) malodorante cause par une
maladie chronique ou par un cancer;
ANNEXE IX - 123

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan


grave (affectant le tissu sous-cutan) malodorant li une insuffisance artrielle ou veineuse;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) malodorante dont le
processus de cicatrisation est compromis. On entend ici par
chronique une plaie dont la dure excde 45 jours;
PANSEMENT DE RTENTION DE LHUMIDIT
HYDROCOLLODE OU POLYURTHANE :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave
(affectant le tissu sous-cutan) cause par une maladie chronique ou par un cancer;
i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan
grave (affectant le tissu sous-cutan) li une insuffisance artrielle ou veineuse;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) dont le processus
de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique
une plaie dont la dure excde 45 jours;

ANNEXE IX - 124

Renseignements gnraux

PANSEMENT DE RTENTION DE LHUMIDIT BORD


HYDROCOLLODE OU POLYURTHANE :
i pour le traitement des personnes souffrant de brlures graves;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie de
pression de stade 2 ou plus;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie grave
(affectant le tissu sous-cutan) cause par une maladie chronique ou par un cancer;
i pour le traitement des personnes souffrant dun ulcre cutan
grave (affectant le tissu sous-cutan) li une insuffisance artrielle ou veineuse;
i pour le traitement des personnes souffrant dune plaie chronique grave (affectant le tissu sous-cutan) dont le processus
de cicatrisation est compromis. On entend ici par chronique
une plaie dont la dure excde 45 jours;
PANSEMENT INTERFACE - POLYAMIDE OU SILICONE :
i pour faciliter le traitement des personnes souffrant de brlures
graves trs douloureuses;
PARAFFINE / HUILE MINRALE :
i pour le traitement de la kratoconjonctivite sche ou dautres
conditions graves accompagnes dune diminution marque
de la production de larmes;

ANNEXE IX - 125

Renseignements gnraux

PAZOPANIB (chlorhydrate de) :


i pour le traitement de premire intention dun adnocarcinome
rnal mtastatique caractris par la prsence de cellules
claires, chez les personnes dont le statut de performance selon lECOG est de 0 ou 1;
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de
18 semaines.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dune rponse complte ou partielle ou dune stabilisation de la maladie, confirme par imagerie dans les
6 semaines avant la fin de lautorisation en cours. De plus, le
statut de performance selon lECOG devra demeurer 0 ou
1. Les autorisations subsquentes seront galement pour des
dures maximales de 18 semaines.
Les autorisations sont donnes raison dune dose quotidienne de 800 mg.
PEGAPTANIB (sodique) :
i pour le traitement de la dgnrescence maculaire lie
lge :
x en prsence de novascularisation chorodienne minimalement classique, cest--dire quand moins de 50 % des
lsions sont de type classique, ou occulte sans lsion de
type classique;
x en prsence de novascularisation chorodienne prdominance classique, cest--dire quand 50 % ou plus des
lsions sont de type classique, la suite de lchec dune
thrapie comprenant quatre traitements avec la vertporfine moins dintolrance ou de contre-indication.

ANNEXE IX - 126

Renseignements gnraux

Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale de six mois. Il en ira de mme pour la demande concernant la poursuite du traitement, ce qui portera douze mois la
priode globale autorise. Cependant, dans le dernier cas, il
faudra dmontrer un effet clinique bnfique, cest--dire une
stabilisation ou une amlioration de la condition mdicale,
partir dune angiographie rtinienne ou dune tomographie de
cohrence optique. Il est noter que le pegaptanib ne sera
pas autoris de faon concomitante avec la vertporfine pour
traiter le mme il.
PEGINTERFRON ALFA-2A :
i pour le traitement des personnes souffrant d'hpatite C chronique chez qui la ribavirine est contre-indique :
x soit en prsence d'une anmie hmolytique hrditaire
(thalassmie et autres);
x soit en prsence d'une insuffisance rnale grave (clairance
de la cratinine infrieure ou gale 35 mL/min).
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 20 semaines. La demande sera renouvele si la diminution
du VHC-ARN est suprieure ou gale 1,8 log, aprs 12 semaines de traitement. L'autorisation sera alors donne pour
une dure maximale de 12 semaines. La demande sera renouvele si le VHC-ARN est ngatif aprs 24 semaines de
traitement. La dure totale du traitement sera de
48 semaines.
i pour le traitement des personnes souffrant d'hpatite C chronique chez qui la ribavirine est non tolre :
x soit chez les personnes qui ont dvelopp une anmie
grave sous ribavirine malgr une diminution de la posologie 600 mg par jour (Hb < 80 g/L ou <100 g/L si comorbidit de type maladie cardiaque athrosclrotique);
ANNEXE IX - 127

Renseignements gnraux

x soit chez les personnes qui ont dvelopp une intolrance


grave la ribavirine : apparition dune allergie, dun rash
cutan incapacitant ou dune dyspne leffort invalidante.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 20 semaines. La demande sera renouvele si la diminution
du VHC-ARN est suprieure ou gale 1,8 log, aprs
12 semaines de traitement. L'autorisation sera alors donne
pour une dure maximale de 12 semaines. La demande sera
renouvele si le VHC-ARN est ngatif aprs 24 semaines de
traitement. La dure totale du traitement sera de
48 semaines.
i pour le traitement de lhpatite B chronique HBeAg-ngatif. La
demande est autorise pour une dure maximale de 48 semaines;
PENTOXIFYLLINE :
i pour le traitement des personnes atteintes daffections vasculaires priphriques graves et chroniques soit :
x lors dinsuffisance veineuse avec ulcre cutan (ou antcdents);
x lors dinsuffisance artrielle avec ulcre cutan (ou antcdents), gangrne, antcdents damputation ou douleur au
repos;
PRAMPANEL :
i pour le traitement dappoint des personnes souffrant
dpilepsie partielle rfractaire lorsque le lacosamide est inefficace, contre-indiqu ou non tolr;

ANNEXE IX - 128

Renseignements gnraux

PHOSPHATE MONOBASIQUE DE SODIUM / PHOSPHATE


DIBASIQUE DE SODIUM :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
PILOCARPINE (chlorhydrate de), Co. :
i pour le traitement de la xrostomie grave;
PIMCROLIMUS :
i pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants
lors dchec un traitement par un corticostrode topique;
PIOGLITAZONE (chlorhydrate de) :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 :
x en association avec la metformine lorsquune sulfonylure
est contre-indique, non tolre ou inefficace;
x en association avec une sulfonylure lorsque la metformine est contre-indique, non tolre ou inefficace;
x lorsque la metformine et une sulfonylure ne peuvent tre
utilises en raison de contre-indication ou dintolrance
ces agents;
x en association avec la metformine et une sulfonylure
lorsque le passage linsulinothrapie est indiqu mais
que la personne nest pas en mesure de la recevoir;
x prsentant une insuffisance rnale.
Toutefois, la pioglitazone demeure couverte par le Rgime
gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois prer
cdant le 1 octobre 2009 et si son cot a dj t assum
en vertu de ce rgime dans le cadre des indications prvues
la prsente annexe.
ANNEXE IX - 129

Renseignements gnraux

titre informatif, lassociation de la pioglitazone et de linsuline


et lassociation de la rosiglitazone et de linsuline augmentent
le risque dinsuffisance cardiaque congestive.
POLYTHYLNE GLYCOL :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
POLYTHYLNE GLYCOL / SODIUM (sulfate) / SODIUM (bic
arbonate) / SODIUM (chlorure) / POTASSIUM (chlorure) :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
POLYVINYLIQUE (alcool) :
i pour le traitement de la kratoconjonctivite sche ou dautres
conditions graves accompagnes dune diminution marque
de la production de larmes;
+ POSACONAZOLE :
i pour la prvention des infections fongiques invasives chez les
personnes ayant dvelopp une neutropnie la suite dune
chimiothrapie pour traiter une leucmie mylode aigu ou
un syndrome mylodysplasique;
i pour le traitement de l'aspergillose invasive chez les personnes qui ont un chec, une intolrance ou une contre-indication
une thrapie de premire intention;

ANNEXE IX - 130

Renseignements gnraux

+ PRASUGREL :
x lors dun syndrome coronarien aigu, pour la prvention des
manifestations vasculaires ischmiques, en association
avec lacide actylsalicylique, chez les personnes pour lesquelles une angioplastie percutane coronarienne a t effectue. La dure maximale de l'autorisation est de 12
mois;
PROGESTRONE, Co. Vag. (eff.) :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
PROGESTRONE, Gel Vag. (App.) :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
PROGESTRONE MICRONISE, Caps. :
i pour les personnes ne pouvant recevoir lactate de mdroxyprogestrone en raison dune intolrance importante;
PSYLLIUM (mucilage de) :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
i pour le traitement de la diarrhe chronique;
RANIBIZUMAB :
i pour le traitement de la dgnrescence maculaire lie lge
en prsence de novascularisation chorodienne. Lil traiter doit galement satisfaire aux 4 critres suivants :
x acuit visuelle optimale aprs correction entre 6/12 et 6/96;
ANNEXE IX - 131

Renseignements gnraux

x dimension linaire de la lsion infrieure ou gale


12 surfaces de disque;
x absence datteinte structurelle permanente significative du
centre de la macula. Cette atteinte structurelle est dfinie
par de la fibrose, de latrophie ou une cicatrice disciforme
chronique qui soit tel quelle empche un bnfice fonctionnel selon le mdecin traitant;
x volution de la maladie au cours des 3 derniers mois,
confirme par une angiographie rtinienne, une tomographie de cohrence optique ou des changements rcents
de lacuit visuelle.
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale de 4 mois. Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir des donnes qui permettent de dmontrer un
effet bnfique clinique, cest--dire une stabilisation ou une
amlioration de la condition mdicale partir dune angiographie rtinienne ou dune tomographie de cohrence optique.
Les autorisations seront alors dune dure maximale de
12 mois.
Les autorisations sont donnes raison dune dose par mois
et par il. Il est noter que le ranibizumab ne sera pas autoris de faon concomitante avec laflibercept ou la vertporfine pour traiter le mme il.
Toutefois, le ranibizumab demeure couvert par le Rgime
gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament au cours des 12 mois prcdant le 1er fvrier 2010 et si son cot a dj t assum
en vertu de ce rgime dans le cadre des indications prvues
la prsente annexe.

ANNEXE IX - 132

Renseignements gnraux

i pour le traitement de la dficience visuelle due un dme


maculaire diabtique.
Lil traiter doit galement satisfaire aux 2 critres suivants :
x acuit visuelle optimale aprs correction entre 6/9 et 6/96;
x paisseur de la rtine centrale suprieure ou gale
250 m.
Lautorisation initiale est accorde pour une dure maximale
de 4 mois.
Lors de la demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir des donnes qui permettent de dmontrer un
effet bnfique clinique, cest--dire une stabilisation ou une
amlioration de lacuit visuelle mesure sur lchelle de Snellen et une stabilisation ou une amlioration de ldme maculaire valu par une tomographie de cohrence optique. La
demande de renouvellement sera autorise pour une dure
maximale de 32 mois.
Les autorisations sont donnes raison dun maximum dune
dose par mois et par il. La dure maximale totale du traitement sera de 36 mois.
i pour le traitement de la dficience visuelle due un dme
maculaire conscutif une occlusion de la veine centrale de
la rtine.
Lil traiter doit galement satisfaire aux 3 critres suivants :
x acuit visuelle optimale aprs correction entre 6/12 et 6/96;

ANNEXE IX - 133

Renseignements gnraux

x paisseur de la rtine centrale suprieure ou gale


250 m;
x absence de dficit pupillaire affrent.
Lautorisation initiale est accorde pour une dure maximale
de 4 mois.
Lors de la demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir des donnes qui permettent de dmontrer un
effet bnfique clinique, cest--dire une stabilisation ou une
amlioration de lacuit visuelle mesure sur lchelle de Snellen et une stabilisation ou une amlioration de ldme maculaire valu par une tomographie de cohrence optique. La
demande de renouvellement sera autorise pour une dure
maximale de 20 mois.
Les autorisations sont donnes raison dun maximum dune
dose par mois et par il. La dure maximale totale du traitement sera de 24 mois.
RASAGILINE (msylate de) :
i pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson avec
fluctuations motrices, malgr une dopathrapie;
RACTIF QUANTITATIF DU TEMPS DE PROTHROMBINE
DANS LE SANG :
i pour la mesure du rapport international normalis (RIN) chez
les personnes qui requirent une anticoagulation orale de
longue dure avec un antagoniste de la vitamine K et qui effectuent ce suivi laide dun coagulomtre dont ils sont propritaires, selon une des options suivantes :

ANNEXE IX - 134

Renseignements gnraux

x autosurveillance : le patient effectue une mesure du RIN et


transmet le rsultat un professionnel de la sant qui
ajuste ou non la dose de lantagoniste de la vitamine K;
x autocontrle : le patient effectue une mesure du RIN, interprte le rsultat et, au besoin, ajuste lui-mme la dose de
lantagoniste de la vitamine K selon un algorithme.
RPAGLINIDE :
i lorsquune sulfonylure est contre-indique, non tolre ou
inefficace;
i pour le traitement des personnes diabtiques non insulinodpendantes prsentant une insuffisance rnale;
RIBAVIRINE / INTERFERON ALFA-2B PGUYL :
i pour le traitement des personnes souffrant d'hpatite C chronique, de gnotype 2 ou 3;
La dure maximale de l'autorisation sera de 24 semaines.
Cependant les personnes qui, au cours dun traitement antrieur avec une association ribavirine/interfron alfa-2B pguyl :
- nont pas obtenu une ngativation de leur virmie aprs
24 semaines de traitement,
ou
- nont pas obtenu une rponse virologique soutenue
24 semaines aprs la fin du traitement, moins quil ne
sagisse de rpondeurs rapides (ngativation) 4 semaines qui rechutent aprs un traitement court de 12
16 semaines;
ne sont pas admissibles un deuxime traitement.

ANNEXE IX - 135

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant d'hpatite C chronique, de gnotype autre que 2 ou 3,
et
i pour le traitement de l'hpatite C chronique de tous gnotypes, chez les personnes infectes par le VIH.aa
La dure totale de lautorisation est dun maximum de 48 semaines.
Pour les personnes souffrant d'hpatite C chronique de gnotype 2 ou 3 et coinfectes par le VIH, la demande initiale est
autorise pour une priode maximale de 32 semaines. Par la
suite, une autorisation sera accorde pour une priode maximale de 16 semaines pour terminer le traitement, seulement
si le rsultat du VHC-ARN qualitatif 24 semaines du dbut
du traitement est ngatif.
Pour les autres personnes, les autorisations seront accordes
selon des modalits diffrentes en fonction du type de test effectu pour valuer la rponse au traitement aprs les
12 premires semaines de traitement.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 20 semaines. 12 semaines du dbut du traitement, un
test quantitatif ou qualitatif de dtection du VHC-ARN est ncessaire pour tablir la rponse au traitement.
x Dans le cas dun test qualitatif, une autre autorisation sera
accorde pour terminer le traitement seulement si son rsultat est ngatif, et ce, pour une priode maximale de 28
semaines;

ANNEXE IX - 136

Renseignements gnraux

x Dans le cas dun test quantitatif, une autre autorisation sera accorde pour une priode additionnelle maximale de
12 semaines seulement si le rsultat dmontre une diminution de la virmie suprieure ou gale 1,8 log comparativement la virmie prtraitement. Par la suite, une autorisation sera accorde pour terminer le traitement seulement
si le rsultat du VHC-ARN qualitatif 24 semaines du dbut du traitement est ngatif, et ce, pour une priode
maximale de 16 semaines.
Cependant les personnes qui, au cours dun traitement antrieur avec une association ribavirine/interfron alfa-2B pguyl :
- nont pas obtenu une baisse de 1,8 log de la virmie
12 semaines comparativement la valeur prtraitement;
- n'ont pas obtenu une ngativation de leur virmie aprs
un minimum de 24 semaines de traitement;
- n'ont pas obtenu une rponse virologique soutenue 24
semaines aprs la fin du traitement, moins quil ne
sagisse de rpondeurs rapides (ngativation) 4 semaines qui rechutent aprs un traitement court de
24 semaines;
ne sont pas admissibles un deuxime traitement.
i pour le traitement de l'hpatite C chronique chez les personnes ayant reu une greffe;
La dure maximale de l'autorisation sera de 48 semaines.
Cependant les personnes qui, au cours dun traitement antrieur avec une association ribavirine/interfron alfa-2B pguyl, nont pas obtenu une ngativation de leur virmie aprs
48 semaines de traitement ou encore une rponse virologique
soutenue 24 semaines aprs la fin du traitement, ne sont pas
admissibles un deuxime traitement.
ANNEXE IX - 137

Renseignements gnraux

i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en labsence
dune cirrhose, lorsque utilis en concomitance avec un antiviral inhibiteur de la protase NS3/4A (bocprvir ou tlaprvir)
et qui nont jamais reu de traitement contre le VHC.
La dure totale de lautorisation, incluant les 4 semaines de
traitement prliminaire lorsque le bocprvir est lagent
utilis, sera dun maximum de 24, 28 ou 48 semaines selon
les rsultats aux tests de charge virale (VHC-ARN) aux
semaines prvues dans les indications reconnues de
lantiviral inhibiteur de la protase NS3/4A retenu.
Lorsque la charge virale (VHC-ARN) est dtectable la semaine 24, le traitement dassociation (trithrapie) doit tre arrt.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en prsence
dune fibrose hpatique grave ou dune cirrhose, lorsque utilis en concomitance avec un antiviral inhibiteur de la protase
NS3/4A (bocprvir ou tlaprvir) ou qui ont dj eu un chec
thrapeutique un interfron et la ribavirine.
On entend par chec thrapeutique antrieur la survenue
dune rponse partielle dfinie par une diminution de la charge
virale (VHC-ARN) dau moins 1,8 log10 la semaine 12, mais
sans obtention dune rponse virologique soutenue, ou la survenue dune rechute dfinie par une charge virale (VHC-ARN)
indtectable la fin du traitement, mais dtectable par la
suite. Pour le tlaprvir, cela inclut aussi ceux pour lesquels
ce traitement a chou, c'est--dire ceux nayant pas prsent
une diminution de leur charge virale de 1,8 log10 UI/ml la
semaine 12.
ANNEXE IX - 138

Renseignements gnraux

La dure totale de lautorisation, incluant les 4 semaines de


traitement prliminaire lorsque le bocprvir est lagent utilis,
sera dun maximum de 36 semaines ou de 48 semaines, selon les rsultats aux tests de charge virale (VHC-ARN) aux
semaines prvues dans les indications reconnues de
lantiviral inhibiteur de la protase NS3/4A retenu.
Lorsque la charge virale (VHC-ARN) est dtectable la semaine 24, le traitement dassociation (trithrapie) doit tre arrt.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1 qui reoivent un traitement base de
simprvir, selon lindication reconnue pour le paiement.
Lautorisation sera accorde pour une dure maximale de
48 semaines;
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1 ou 4 qui reoivent un traitement base
de sofosbuvir, selon lindication reconnue pour le paiement.
Lautorisation sera accorde pour une dure maximale de
12 semaines;
RIBAVIRINE / PEGINTERFERON ALFA-2A :
i pour le traitement des personnes souffrant d'hpatite C chronique, de gnotype 2 ou 3;
La dure maximale de l'autorisation sera de 24 semaines.
Cependant les personnes qui, au cours dun traitement antrieur avec une association ribavirine/peginterfron alfa-2A :
- nont pas obtenu une ngativation de leur virmie aprs
24 semaines de traitement,
ou
ANNEXE IX - 139

Renseignements gnraux

- nont pas obtenu une rponse virologique soutenue


24 semaines aprs la fin du traitement, moins quil ne
sagisse de rpondeurs rapides (ngativation) 4 semaines qui rechutent aprs un traitement court de 12
16 semaines;
ne sont pas admissibles un deuxime traitement.
i pour le traitement des personnes souffrant d'hpatite C chronique, de gnotype autre que 2 ou 3,
et
i pour le traitement de l'hpatite C chronique de tous gnotypes, chez les personnes infectes par le VIH.
La dure totale de lautorisation est dun maximum de 48 semaines.
Pour les personnes souffrant d'hpatite C chronique de gnotype 2 ou 3 et coinfectes par le VIH, la demande initiale est
autorise pour une priode maximale de 32 semaines. Par la
suite, une autorisation sera accorde pour une priode maximale de 16 semaines pour terminer le traitement, seulement
si le rsultat du VHC-ARN qualitatif 24 semaines du dbut
du traitement est ngatif.
Pour les autres personnes, les autorisations seront accordes
selon des modalits diffrentes en fonction du type de test effectu pour valuer la rponse au traitement aprs les
12 premires semaines de traitement.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 20 semaines. 12 semaines du dbut du traitement, un
test quantitatif ou qualitatif de dtection du VHC-ARN est ncessaire pour tablir la rponse au traitement.

ANNEXE IX - 140

Renseignements gnraux

x Dans le cas dun test qualitatif, une autre autorisation sera


accorde pour terminer le traitement seulement si son rsultat est ngatif, et ce, pour une priode maximale de 28
semaines;
x Dans le cas dun test quantitatif, une autre autorisation sera accorde pour une priode additionnelle maximale de
12 semaines seulement si le rsultat dmontre une diminution de la virmie suprieure ou gale 1,8 log comparativement la virmie prtraitement. Par la suite, une autorisation sera accorde pour terminer le traitement seulement
si le rsultat du VHC-ARN qualitatif 24 semaines du dbut du traitement est ngatif, et ce, pour une priode
maximale de 16 semaines.
Cependant les personnes qui, au cours dun traitement antrieur avec une association ribavirine/peginterfron alfa-2A :
- nont pas obtenu une baisse de 1,8 log de la virmie
12 semaines comparativement la valeur prtraitement;
- n'ont pas obtenu une ngativation de leur virmie aprs
un minimum de 24 semaines de traitement;
- n'ont pas obtenu une rponse virologique soutenue 24
semaines aprs la fin du traitement, moins quil ne
sagisse de rpondeurs rapides (ngativation) 4 semaines qui rechutent aprs un traitement court de
24 semaines;
ne sont pas admissibles un deuxime traitement.
i pour le traitement de l'hpatite C chronique chez les personnes ayant reu une greffe;
La dure maximale de l'autorisation sera de 48 semaines.

ANNEXE IX - 141

Renseignements gnraux

Cependant les personnes qui, au cours dun traitement antrieur avec une association ribavirine/peginterfron alfa-2A,
nont pas obtenu une ngativation de leur virmie aprs 48
semaines de traitement ou encore une rponse virologique
soutenue 24 semaines aprs la fin du traitement, ne sont pas
admissibles un deuxime traitement.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en labsence
dune cirrhose, lorsque utilis en concomitance avec un antiviral inhibiteur de la protase NS3/4A (bocprvir ou tlaprvir)
et qui nont jamais reu de traitement contre le VHC.
La dure totale de lautorisation, incluant les 4 semaines de
traitement prliminaire lorsque le bocprvir est lagent utilis,
sera dun maximum de 24, 28 ou 48 semaines selon les rsultats aux tests de charge virale (VHC-ARN) aux semaines prvues dans les indications reconnues de lantiviral inhibiteur de
la protase NS3/4A retenu.
Lorsque la charge virale (VHC-ARN) est dtectable la semaine 24, le traitement dassociation (trithrapie) doit tre arrt.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en prsence
dune fibrose hpatique grave ou dune cirrhose, lorsque utilis en concomitance avec un antiviral inhibiteur de la protase
NS3/4A (bocprvir ou tlaprvir) ou qui ont dj eu un chec
thrapeutique un interfron et la ribavirine.

ANNEXE IX - 142

Renseignements gnraux

On entend par chec thrapeutique antrieur, la survenue


dune rponse partielle dfinie par une diminution de la charge
virale (VHC-ARN) dau moins 1,8 log10 la semaine 12, mais
sans obtention dune rponse virologique soutenue, ou la survenue dune rechute dfinie par une charge virale (VHC-ARN)
indtectable la fin du traitement, mais dtectable par la
suite. Pour le tlaprvir, cela inclut aussi ceux pour lesquels
ce traitement a chou, c'est--dire ceux nayant pas prsent
une diminution de leur charge virale de 1,8 log10 UI/ml la
semaine 12.
La dure totale de lautorisation, incluant les 4 semaines de
traitement prliminaire lorsque le bocprvir est lagent utilis,
sera dun maximum de 36 semaines ou de 48 semaines, selon les rsultats aux tests de charge virale (VHC-ARN) aux
semaines prvues dans les indications reconnues de
lantiviral inhibiteur de la protase NS3/4A retenu.
Lorsque la charge virale (VHC-ARN) est dtectable la semaine 24, le traitement dassociation (trithrapie) doit tre
cess.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1 qui reoivent un traitement base de
simprvir, selon lindication reconnue pour le paiement.
Lautorisation sera accorde pour une dure maximale de
48 semaines;
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1 ou 4 qui reoivent un traitement base
de sofosbuvir, selon lindication reconnue pour le paiement.
Lautorisation sera accorde pour une dure maximale de
12 semaines;

ANNEXE IX - 143

Renseignements gnraux

RILUZOLE :
i pour le traitement de la sclrose latrale amyotrophique chez
les patients prsentant des symptmes de la maladie depuis
moins de 5 ans, une capacit vitale suprieure 60 % de la
valeur prdite et non trachotomiss;
Lors de la demande initiale (nouveau cas), le mdecin doit indiquer la date du dbut des symptmes de la maladie, la mesure de la capacit vitale et confirmer l'absence de trachotomie chez son patient. La dure initiale maximale de
lautorisation est de 6 mois.
Lors des demandes subsquentes, et chez les patients dj
sous traitement, le mdecin doit confirmer l'absence de trachotomie chez son patient. La dure maximale de
lautorisation est de 6 mois. Le renouvellement ne sera pas
autoris en prsence d'une trachotomie.
RIOCIGUAT :
i en monothrapie, pour le traitement de lhypertension pulmonaire thromboembolique chronique de classe fonctionnelle II
ou III de lOMS, quelle soit inoprable ou encore persistante
ou rcurrente aprs un traitement chirurgical.
Les personnes doivent tre values et suivies par des mdecins uvrant dans des centres actuellement dsigns,
spcialiss dans le traitement de lhypertension artrielle pulmonaire.

ANNEXE IX - 144

Renseignements gnraux

RISPRIDONE, Pd. Inj. I.M. :


i chez la personne qui prsente un problme d'observance
avec un antipsychotique oral ou chez qui l'administration d'un
antipsychotique injectable conventionnel action prolonge
est inefficace ou mal tolr;
RITUXIMAB :
i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre
ou grave, en association avec le mthotrexate, ou encore
avec le lflunomide en cas dintolrance ou de contreindication au mthotrexate;
Lors de la demande initiale :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active et l'un des 5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif;
- des rosions au plan radiologique;
- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation;
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
dune dure suffisante avec un inhibiteur du facteur de ncrose tumorale alpha (anti-TNF) inscrit sur les listes de
mdicaments comme traitement biologique de premire intention de la polyarthrite rhumatode, ou encore avec un
agent biologique possdant un mcanisme daction diffrent, inscrit aux mmes fins, et ce, en cas dintolrance ou
de contre-indication srieuses aux anti-TNF.

ANNEXE IX - 145

Renseignements gnraux

Lautorisation initiale est donne pour une priode maximale


de 6 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer une
rponse au traitement constate au cours des premiers 6
mois suivant la dernire perfusion. La rponse au traitement
est dfinie par :
x une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
Ladministration du traitement suivant est alors possible si la
maladie nest toujours pas en rmission ou si, la suite de
latteinte dune rmission, la maladie se ractive.
Les demandes de poursuite du traitement sont autorises
pour une priode minimale de 12 mois et pour un maximum
de 2 traitements.
Un traitement est compos de 2 perfusions de rituximab de
1 000 mg chacune.
+ RIVAROXABAN, 10 mg :
i pour la prvention de la thromboembolie veineuse la suite
dune arthroplastie du genou;
La dure maximale de lautorisation est de 14 jours.

ANNEXE IX - 146

Renseignements gnraux

i pour la prvention de la thromboembolie veineuse la suite


dune arthroplastie de la hanche;
La dure maximale de lautorisation est de 35 jours.
+ RIVAROXABAN, 15 mg et 20 mg :
i pour le traitement des personnes atteintes de thrombose
veineuse profonde qui ne peuvent recevoir la thrapie constitue dune hparine suivie dun traitement par un antagoniste
de la vitamine K;
Le traitement de la thrombose veineuse profonde avec le
rivaroxaban doit inclure la dose biquotidienne de 15 mg
pendant les 3 premires semaines de traitement suivie
dune dose quotidienne de 20 mg.
La dure maximale de lautorisation est de 6 mois.
i chez les personnes qui prsentent de la fibrillation auriculaire
non valvulaire ncessitant une anticoagulothrapie :
x chez qui lanticoagulation avec la warfarine ou le nicoumalone ne se trouve pas dans lcart thrapeutique vis;
ou
x pour qui le suivi de lanticoagulation avec la warfarine ou le
nicoumalone nest pas possible ou nest pas disponible;
i pour le traitement des personnes atteintes dune embolie
pulmonaire qui ne peuvent recevoir la thrapie constitue
dune hparine suivie dun traitement par un antagoniste de la
vitamine K;

ANNEXE IX - 147

Renseignements gnraux

Le traitement de lembolie pulmonaire avec le rivaroxaban doit


inclure la dose biquotidienne de 15 mg pendant les
3 premires semaines de traitement suivie dune dose quotidienne de 20 mg.
RIVASTIGMINE :
i en monothrapie chez les personnes souffrant de la maladie
dAlzheimer au stade lger ou modr;
Lors de la demande initiale, les lments suivants doivent tre
prsents :
x score au MMSE variant de 10 26 ou encore s'levant
27 ou 28 en prsence d'une justification pertinente;
x confirmation mdicale du degr datteinte (domaine intact,
atteinte lgre, modre ou grave) dans les cinq domaines
suivants :
- fonctionnement intellectuel, y compris la mmoire;
- humeur;
- comportement;
- autonomie pour les activits de la vie quotidienne (AVQ)
et les activits de la vie domestique (AVD);
- interaction sociale, y compris la capacit tenir une
conversation.
La dure dautorisation initiale dun traitement la rivastigmine
est de 6 mois partir du dbut du traitement.
Toutefois, dans le cas o linhibiteur de la cholinestrase fait
suite un traitement avec la mmantine, lusage concomitant
de ces deux mdicaments est autoris pour une priode dun
mois.

ANNEXE IX - 148

Renseignements gnraux

En ce qui concerne les demandes subsquentes, le mdecin


doit fournir l'vidence d'un effet bnfique confirm par chacun des lments qui suivent :
x score au MMSE de 10 ou plus, moins dune justification
pertinente;
x diminution maximale du score au MMSE de 3 points par
priode de 6 mois comparativement lvaluation antrieure ou une baisse suprieure accompagne dune justification pertinente;
x stabilisation ou amlioration des symptmes dans un ou
plusieurs des domaines suivants :
- fonctionnement intellectuel, incluant la mmoire;
- humeur;
- comportement;
- autonomie pour les activits de la vie quotidienne (AVQ)
et les activits de la vie domestique (AVD);
- interaction sociale, y compris la capacit tenir une
conversation.
La dure maximale de lautorisation est de 12 mois.
ROSIGLITAZONE (malate de) :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 :
x en association avec la metformine lorsquune sulfonylure
est contre-indique, non tolre ou inefficace;
x en association avec une sulfonylure lorsque la metformine est contre-indique, non tolre ou inefficace;
x lorsque la metformine et une sulfonylure ne peuvent tre
utilises en raison de contre-indication ou dintolrance
ces agents;
x en association avec la metformine et une sulfonylure
lorsque le passage linsulinothrapie est indiqu mais
que la personne nest pas en mesure de la recevoir;
x prsentant une insuffisance rnale.
ANNEXE IX - 149

Renseignements gnraux

Toutefois, la rosiglitazone demeure couverte par le Rgime


gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois prcdant le 1er octobre 2009 et si son cot a dj t assum
en vertu de ce rgime dans le cadre des indications prvues
la prsente annexe.
titre informatif, lassociation de la pioglitazone et de linsuline
et lassociation de la rosiglitazone et de linsuline augmentent
le risque dinsuffisance cardiaque congestive.
ROSIGLITAZONE (malate de) / METFORMINE (chlorhydrate
de) :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 sous
traitement avec la metformine et une thiazolidinedione et dont
les doses quotidiennes sont stables depuis au moins trois
mois;
Les personnes doivent rpondre galement aux exigences de
lindication reconnue pour le paiement des thiazolidinediones.
Toutefois, lassociation rosiglitazone / metformine demeure
couverte par le Rgime gnral dassurance mdicaments
pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament au
cours des 3 mois prcdant le 1er octobre 2009 et si son
cot a dj t assum en vertu de ce rgime dans le cadre
des indications prvues la prsente annexe.
RUFINAMIDE :
i pour les personnes atteintes du syndrome de Lennox-Gastaut
lorsquau moins trois antipileptiques sont contre-indiqus,
non tolrs ou inefficaces;
ANNEXE IX - 150

Renseignements gnraux

La demande initiale est autorise pour une priode maximale


de 3 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer une
rponse au traitement soit une diminution du nombre ou de
lintensit des crises convulsives ou une rcupration plus rapide aprs une phase post-ictale. Les demandes subsquentes sont autorises pour une priode de 12 mois.
RUXOLITINIB (phosphate de) :
i pour le traitement de la splnomgalie associe la mylofibrose primitive, la mylofibrose conscutive une polycythmie vraie ou une thrombocythmie essentielle, chez les
personnes prsentant :
x une rate palpable 5 cm ou plus sous le rebord costal
gauche accompagne dune imagerie de base;
x une maladie de risque intermdiaire 2 ou de haut risque
selon lIPSS (systme international de score dvaluation
du pronostic);
x un statut de performance selon lECOG infrieur ou gal
3;
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 6 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par la rduction importante de la splnomgalie confirme par imagerie ou par
lexamen physique et par lamlioration de la symptomatologie
chez les patients symptomatiques initialement. Les autorisations subsquentes sont pour des dures de 6 mois.

ANNEXE IX - 151

Renseignements gnraux

Les autorisations sont donnes raison dune dose maximale


quotidienne de 50 mg.
SALBUTAMOL (sulfate de), Pd. pour Inh. :
i pour le traitement des personnes prsentant de la difficult
utiliser un dispositif dinhalation autre que le dispositif DiskusMC
ou qui reoivent dj un autre mdicament au moyen de ce
dispositif;
SALMTROL (xinafoate de) / FLUTICASONE (propionate
de) :
i pour le traitement de lasthme et dautres maladies obstructives rversibles des voies respiratoires, chez les personnes
dont le contrle de la maladie est insuffisant malgr lutilisation
dun corticostrode en inhalation;
i pour le traitement des personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modre ou grave pour
lesquelles le contrle des symptmes nest pas atteint malgr
lutilisation en inhalation dun agoniste 2 courte action, dun
agoniste 2 longue action et dun anticholinergique;
i pour le traitement des personnes souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modre ou grave, qui
ont prsent au moins une exacerbation des symptmes de
la maladie dans la dernire anne, en dpit de l'utilisation rgulire en inhalation d'au moins un bronchodilatateur longue
action;
Par exacerbation, on entend une aggravation soutenue et rpte des symptmes qui ncessite une intensification du traitement pharmacologique, comme lajout de corticostrodes
oraux, ou une visite mdicale prcipite ou une hospitalisation;
ANNEXE IX - 152

Renseignements gnraux

Dans les conditions mdicales mentionnes aux paragraphes prcdents, les personnes assures auprs de la
RAMQ qui ont dj obtenu un remboursement pour une association de formotrol dihydrat (fumarate de) / budsonide
ou de salmtrol (xinafoate de)/fluticasone (propionate de)
dans les 365 jours prcdant le 1er octobre 2003 sont admissibles une continuation de leur traitement.
SAPROPTRINE (dichlorhydrate de) :
i pour les femmes atteintes de phnylctonurie et qui dsirent
procrer, une priode d'essai de deux mois sera autorise
afin de dterminer celles qui rpondent la saproptrine;
Par la suite, le mdecin devra fournir les preuves suivantes :
x une rponse la saproptrine dfinie par une diminution
moyenne de la concentration srique de phnylalanine
dau moins 30%;
et
x une concentration srique de phnylalanine suprieure
360 mol/l malgr une dite restreinte en phnylalanine;
Lautorisation sera alors accorde pour la priode pendant laquelle la femme tente activement de procrer, et ce, jusqu la
fin de la grossesse.
SAXAGLIPTINE :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 :
x en association avec la metformine, lorsquune sulfonylure
est contre-indique, non tolre ou inefficace;
ou

ANNEXE IX - 153

Renseignements gnraux

x en association avec une sulfonylure, lorsque la metformine est contre-indique, non tolre ou inefficace;
SAXAGLIPTINE/METFORMINE (chlorhydrate de) :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 :
x lorsquune sulfonylure est contre-indique, non tolre ou
inefficace;
et
x lorsque les doses quotidiennes de metformine sont stables
depuis au moins trois mois;
SENNOSIDES A & B :
i pour le traitement de la constipation lie une condition mdicale;
SVLAMER (carbonate de) :
i comme chlateur du phosphore chez les personnes en insuffisance rnale grave lorsqu'un sel de calcium est contreindiqu, non tolr ou ne permet pas un contrle optimal de
l'hyperphosphormie;
Il est noter que le svlamer ne sera pas autoris de faon
concomitante avec le lanthane hydrat.
SVLAMER (chlorhydrate de) :
i comme chlateur du phosphore chez les personnes en insuffisance rnale grave lorsqu'un sel de calcium est contreindiqu, non tolr ou ne permet pas un contrle optimal de
l'hyperphosphormie;
Il est noter que le svlamer ne sera pas autoris de faon
concomitante avec le lanthane hydrat.
ANNEXE IX - 154

Renseignements gnraux

SILDNAFIL (citrate de) :


i pour le traitement de lhypertension artrielle pulmonaire de
classe fonctionnelle III de lOMS, quelle soit idiopathique ou
associe une connectivite, et qui est symptomatique malgr
le traitement conventionnel optimal;
Les personnes doivent tre values et suivies par des mdecins uvrant dans des centres dsigns, spcialiss dans
le traitement de l'hypertension artrielle pulmonaire.
Les autorisations seront donnes raison de 20 mg 3 fois par
jour.
SIMPRVIR SODIQUE :
i en association avec la ribavirine et linterfron alfa pguyl,
pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, qui ne prsentent pas la mutation Q80K,
non infectes par le VIH-1 et qui ont dj eu un chec thrapeutique avec une association ribavirine/interfron alfa pguyl;
Lautorisation est accorde pour une priode de 12 semaines.
La dure totale du traitement, incluant la prise concomitante
et subsquente de lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl, sera de 48 semaines si la charge virale (ARN-VHC) est
indtectable la semaine 24 du traitement.
SITAGLIPTINE :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 :
x

en monothrapie lorsque la metformine et une sulfonylure sont contre-indiques ou non tolres;

ou
ANNEXE IX - 155

Renseignements gnraux

x en association avec la metformine, lorsquune sulfonylure


est contre-indique, non tolre ou inefficace;
SITAGLIPTINE / METFORMINE :
i pour le traitement des personnes diabtiques de type 2 :
x lorsquune sulfonylure est contre-indique, non tolre ou
inefficace;
et
x lorsque les doses quotidiennes de metformine sont stables
depuis au moins trois mois;
SOFOSBUVIR :
i en association avec la ribavirine et linterfron alfa pguyl,
pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1 ou 4, non infectes par le VIH-1 et qui
nont jamais reu de traitement contre le virus de lhpatite C;
Lautorisation est accorde pour une priode maximale de
12 semaines.
SOLIFNACINE (succinate de) :
i pour le traitement de lhyperactivit vsicale pour les personnes chez qui loxybutynine est mal tolre, contre-indique ou
inefficace;
SOMATOTROPHINE :
i pour le traitement des enfants et des adolescents prsentant
un retard de croissance d une scrtion insuffisante de
lhormone de croissance endogne sils rpondent aux critres suivants :

ANNEXE IX - 156

Renseignements gnraux

x croissance non termine et vitesse de croissance pour leur


ge osseux infrieure au 25e percentile (calcule sur une
priode de douze mois au minimum), somatotrophine srique ou plasmatique infrieure 8 g/L lors de deux preuves de stimulation pharmacologique ou entre 8 et 10 g/L
si les tests sont rpts deux fois six mois dintervalle.
La priode dobservation de douze mois ne sapplique pas
chez les enfants prsentant une hypoglycmie secondaire
une dficience en hormone de croissance.
x sont exclus les enfants et les adolescents souffrant
dachondroplasie ou dun retard de croissance de type gntique ou familial;
x sont exclus les enfants et les adolescents dont lge osseux atteint 15 ans pour les filles et 16 ans pour les garons;
x sont exclus les enfants et les adolescents chez qui, en
cours de traitement, la vitesse de croissance tombe un
niveau infrieur 2 cm par an, value lors de deux visites
conscutives ( intervalle de trois mois);
i pour le traitement des enfants et adolescents prsentant un
retard de croissance li une insuffisance rnale chronique
jusqu la transplantation rnale sils rpondent aux critres
suivants :
x

croissance non termine, taux de filtration glomrulaire d


1,25 mL/s/1,73 m2 (75 mL/min/1,73 m2) et score Z (HSDS)
d -2 carts-type (score Z = taille compare la moyenne
des valeurs normales pour lge et pour le sexe) ou
' score Z (HSDS)< 0 cart-type lorsque la taille est plus
petite que le 10e percentile (bas sur des priodes
dobservation minimales de 6 mois si lenfant a plus dun
an et de 3 mois pour lenfant de moins dun an);
ANNEXE IX - 157

Renseignements gnraux

x sont exclus les enfants et les adolescents chez qui, en


cours de traitement, on nobserve pas de rponse (pas
daugmentation de ' du score Z (HSDS) dans les douze
premiers mois de traitement);
x sont exclus les enfants et les adolescents chez qui, en
cours de traitement, on observe lossification des cartilages
de conjugaison ou lorsque lenfant a atteint la taille finale
prvue;
x sont exclus les enfants et les adolescents chez qui la vitesse de croissance tombe un niveau infrieur 2 cm par
an, value lors de deux visites conscutives ( intervalle
de trois mois);
i pour le traitement de la dficience en hormone de croissance
chez les personnes dont la croissance osseuse est termine
s'ils rpondent aux critres suivants :
x somatotrophine srique ou plasmatique entre 0 et 3 g/L
lors dune preuve pharmacologique;
Chez les personnes prsentant un dficit multiple
dhormones hypophysaires, ainsi que pour confirmer une
dficience acquise durant lenfance ou ladolescence, une
seule preuve de stimulation pharmacologique est ncessaire. Dans les cas dun dficit isol en hormone de croissance, deux preuves sont requises.
Le test recommand est l'hypoglycmie insulinique; si toutefois ce test est contre-indiqu, le test l'arginine, seule
ou combine au GHRH, peut lui tre substitu. Dans les
cas o l'arginine est combine au GHRH, la valeur doit tre
d 9 g/L.
x si le dficit est acquis l'ge adulte, il doit tre secondaire
une maladie hypophysaire ou hypothalamique ou encore
ANNEXE IX - 158

Renseignements gnraux

secondaire une chirurgie, une radiothrapie ou un


traumatisme;
i pour le traitement du syndrome de Turner :
x le syndrome doit avoir t dmontr par un caryotype
compatible avec ce diagnostic (absence complte ou
anomalie de structure d'un des chromosomes X). Ce caryotype peut tre homogne ou en mosaque;
x sont exclues les filles dont lge osseux atteint 14 ans;
x sont exclues les filles chez qui, en cours de traitement, la
vitesse de croissance tombe un niveau infrieur 2 cm
par an, value lors de deux visites conscutives ( intervalle de trois mois);
SOMATROPINE :
i pour le traitement des enfants et des adolescents prsentant
un retard de croissance d une scrtion insuffisante de
lhormone de croissance endogne sils rpondent aux critres suivants :
x croissance non termine et vitesse de croissance pour leur
ge osseux infrieure au 25e percentile (calcule sur une
priode de douze mois au minimum), somatotrophine srique ou plasmatique infrieure 8 g/L lors de deux preuves de stimulation pharmacologique ou entre 8 et 10 g/L
si les tests sont rpts deux fois six mois dintervalle.
La priode dobservation de douze mois ne sapplique pas
chez les enfants prsentant une hypoglycmie secondaire
une dficience en hormone de croissance.
x sont exclus les enfants et les adolescents souffrant
dachondroplasie ou dun retard de croissance de type gntique ou familial;
ANNEXE IX - 159

Renseignements gnraux

x sont exclus les enfants et les adolescents dont lge osseux atteint 15 ans pour les filles et 16 ans pour les garons;
x sont exclus les enfants et les adolescents chez qui, en
cours de traitement, la vitesse de croissance tombe un
niveau infrieur 2 cm par an, value lors de deux visites
conscutives ( intervalle de trois mois);
STIRIPENTOL :

i pour le traitement des personnes atteintes du syndrome de


Dravet, en association avec le clobazam et le valproate, si ces
derniers nont pas permis un bon contrle des symptmes de
la maladie.
Avant de conclure linefficacit de ces traitements, ils doivent avoir t titrs de faon optimale, moins dune justification pertinente.
Le mdecin traitant doit fournir, au dbut du traitement et
chaque demande ultrieure le nombre mensuel de crises gnralises.
Lautorisation initiale est donne pour une priode maximale
de 4 mois.
Lautorisation sera renouvele sil est dmontr que le traitement a permis de rduire denviron 50 % la frquence mensuelle des crises gnralises.
Les autorisations subsquentes seront pour des dures
maximales de 12 mois.

ANNEXE IX - 160

Renseignements gnraux

SUNITINIB (malate de) :


i pour le traitement dune tumeur stromale gastro-intestinale
inoprable, rcidivante ou mtastatique, chez les personnes
avec un statut de performance ECOG 2 :
x nayant pas rpondu au traitement par limatinib (rsistance
primaire);
x dont le cancer a volu aprs avoir manifest une rponse
initiale limatinib (rsistance secondaire);
x qui prsentent une intolrance limatinib.
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 6 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
lvidence dune rponse complte, partielle ou dune stabilisation de la maladie, confirme par imagerie. De plus, le statut de performance selon lECOG devra demeurer 2. Les
autorisations subsquentes seront galement pour des dures maximales de 6 mois.
Les autorisations sont donnes raison dune dose quotidienne de 50 mg pendant 4 semaines toutes les 6 semaines.
i pour le traitement de premire intention dun adnocarcinome
rnal mtastatique caractris par la prsence de cellules
claires, chez les personnes dont le statut de performance selon lECOG est de 0 ou 1;
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 3 cycles
(18 semaines).

ANNEXE IX - 161

Renseignements gnraux

Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir


lvidence dune rponse complte, partielle ou dune stabilisation de la maladie, confirme par imagerie dans les
6 semaines avant la fin de lautorisation en cours. De plus, le
statut de performance selon lECOG devra demeurer
0 ou 1. Les autorisations subsquentes seront galement
pour des dures maximales de 3 cycles (18 semaines).
Les autorisations sont donnes raison dune dose quotidienne de 50 mg pendant 4 semaines toutes les
6 semaines.
i pour le traitement des tumeurs neuroendocrines pancratiques bien diffrencies, non rscables et volutives, un
stade avanc ou mtastatique chez les personnes prsentant
un statut de performance selon lECOG de 0 ou 1;
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie confirme par imagerie. Le statut de
performance selon lECOG doit demeurer 0 ou 1. Les autorisations subsquentes sont pour des dures de 6 mois.
Les autorisations sont donnes raison dune dose maximale
quotidienne de 37,5 mg.
Il est noter que le sunitinib nest pas autoris en association
avec lvrolimus, ni la suite dun chec avec lvrolimus si
ce dernier a t administr pour le traitement de cette condition.

ANNEXE IX - 162

Renseignements gnraux

TACROLIMUS, Pom. Top. :


i pour le traitement de la dermatite atopique chez les enfants
lors dchec un traitement avec un corticostrode topique;
i pour le traitement de la dermatite atopique chez ladulte, lors
de lchec au moins deux traitements avec un corticostrode topique diffrent de puissance intermdiaire ou plus, ou
bien lors de lchec au moins deux traitements avec un corticostrode topique diffrent de puissance faible au visage;
TADALAFIL :
i pour le traitement de lhypertension artrielle pulmonaire de
classe fonctionnelle III de lOMS, quelle soit idiopathique ou
associe une connectivite, et qui est symptomatique malgr
le traitement conventionnel optimal;
Les personnes doivent tre values et suivies par des mdecins uvrant dans des centres dsigns, spcialiss dans
le traitement de l'hypertension artrielle pulmonaire.
Les autorisations seront donnes raison de 40 mg une fois
par jour.
TLAPRVIR :
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1, non infectes par le VIH-1, en labsence
dune cirrhose et qui nont jamais reu de traitement contre le
VHC, lorsque utilis en concomitance avec une association
ribavirine/interfron alfa pguyl.
Lautorisation
12 semaines.

est

accorde

pour

une

priode

de

ANNEXE IX - 163

Renseignements gnraux

La dure totale du traitement, incluant la prise concomitante


et subsquente de lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl sera de 24 semaines si la charge virale (ARN-VHC) est
indtectable aux semaines 4 et 12 du traitement. Elle sera de
48 semaines si la charge virale (ARN-VHC) est dtectable,
mais infrieure ou gale 1 000 UI/ml aux semaines 4 et 12
du traitement et indtectable la semaine 24.
i pour le traitement des personnes souffrant dhpatite C chronique de gnotype 1 non infectes par le VIH-1, en prsence
dune fibrose hpatique grave ou dune cirrhose, ou qui ont
dj eu un chec thrapeutique un interfron et la ribavirine.
Lautorisation est accorde pour une priode de 12 semaines.
La dure totale du traitement, incluant la prise concomitante
et subsquente de lassociation ribavirine/interfron alfa pguyl sera de 48 semaines si la charge virale (ARN-VHC) est
indtectable la semaine 24 du traitement.
TMOZOLOMIDE :
i pour le traitement des personnes atteintes d'un astrocytome
anaplasique ou d'un glioblastome multiforme et prsentant,
aprs l'administration d'un traitement de premire intention,
une rcidive ou l'volution de la maladie;
i pour le traitement de premire intention des personnes atteintes dun glioblastome multiforme, en association avec la radiothrapie;

ANNEXE IX - 164

Renseignements gnraux

TRIFLUNOMIDE :
i pour le traitement des personnes souffrant de sclrose en
plaques de forme rmittente, diagnostique selon les critres
de McDonald (2010), ayant prsent 1 pousse dans la dernire anne et dont le rsultat sur lchelle EDSS est infrieur
7;
Lautorisation de la demande initiale est dune dure maximale dun an. Il en ira de mme pour les demandes concernant la poursuite du traitement. Cependant, dans ces derniers
cas, le mdecin doit fournir la preuve dun effet bnfique par
labsence de dtrioration. Le rsultat sur lchelle EDSS doit
demeurer infrieur 7.
TRIPARATIDE :
i pour le traitement de lostoporose svre chez les femmes
mnopauses :
x dont lostoporose fracturaire est documente par un score
T infrieur ou gal - 3,0
et
x qui prsentent une rponse inadquate la prise continue
dun bisphosphonate (ou de raloxifne, si un bisphosphonate est contre-indiqu), c'est--dire qui prsentent les caractristiques suivantes :
- nouvelle fracture de fragilisation la suite de la prise
continue de la thrapie antirsorptive pendant au moins
12 mois;
ou
- une diminution significative de la densit minrale osseuse, sous le score T observ en prtraitement, malgr la prise continue de la thrapie antirsorptive pendant au moins 24 mois.

ANNEXE IX - 165

Renseignements gnraux

La dure maximale de lautorisation est de 18 mois.


THALIDOMIDE :
i en association avec le melphalan et la prednisone, pour le
traitement de premire intention du mylome multiple, chez
des personnes non candidates la greffe de cellules souches.
La dure maximale de lautorisation initiale est de 6 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin doit fournir la
preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie documente par chacun des 3 lments
suivants. La maladie est en progression ds quun des lments est satisfait. La progression de la maladie se dfinit
pour chacun deux de la faon suivante :
x une augmentation t 25 % (par rapport au rsultat observ
au dbut du traitement) :
- de la protine monoclonale srique (laugmentation absolue doit tre t 5 g/l);
- de la protine monoclonale urinaire (laugmentation absolue doit tre t 200 mg par 24 heures);
- de la diffrence entre les chanes lgres libres
(laugmentation absolue doit tre t 100 mg/l);
- des plasmocytes mdullaires (laugmentation absolue
doit tre t 10 %).
Parmi les 4 dosages ci-dessus, le mdecin devra fournir le
rsultat du test quil juge le plus appropri pour la personne
traite.

ANNEXE IX - 166

Renseignements gnraux

x une augmentation des lsions osseuses ou des plasmocytomes;


x lapparition dune hypercalcmie dfinie par une calcmie
corrige ! 2,8 mmol/l sans autre cause apparente.
La dure maximale des autorisations subsquentes est de 6
mois.
Il est noter que le thalidomide ne sera pas autoris en association avec le bortzomib.
+ TICAGRLOR :
i lors dun syndrome coronarien aigu, pour la prvention des
manifestations vasculaires ischmiques, en association avec
lacide actylsalicylique;
La dure maximale de l'autorisation est de 12 mois.
+ TIGCYCLINE :
i pour le traitement des infections compliques cutanes polymicrobiennes prouves ou prsumes staphylocoques rsistants la mthicilline (SARM) :
x ncessitant une antibiothrapie ciblant simultanment le
SARM et les bactries Gram ngatif,
et
x lorsque la vancomycine en combinaison avec un autre antibiotique est inefficace, contre-indique ou non tolre;
i pour le traitement des infections compliques intraabdominales, en cas dchec, de contre-indication ou
dintolrance un traitement de premire intention;

ANNEXE IX - 167

Renseignements gnraux

TIPRANAVIR :
i pour le traitement, en association avec d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH :
x qui ont fait lessai, depuis le dbut de leur thrapie antirtrovirale, dau moins une thrapie incluant la delavirdine,
lfavirenz ou la nvirapine, moins dune rsistance primaire lun de ceux-ci, qui sest solde :
- par un chec virologique document, aprs au moins
trois mois de traitement associant plusieurs agents antirtroviraux;
ou
- par une intolrance srieuse lun de ces agents, au
point de remettre en question la poursuite du traitement
antirtroviral;
et
x qui ont fait lessai, depuis le dbut de leur thrapie antirtrovirale, dau moins une thrapie incluant un autre inhibiteur de la protase qui sest solde :
- par un chec virologique document, aprs au moins
trois mois de traitement associant plusieurs agents antirtroviraux;
ou
- par une intolrance srieuse au moins trois inhibiteurs
de la protase, au point de remettre en question la
poursuite du traitement antirtroviral.
Dans le cas o une thrapie incluant un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse ne peut tre utilise
en raison dune rsistance primaire la delavirdine,
lfavirenz ou la nvirapine, lessai dau moins deux thrapies incluant chacune un inhibiteur de la protase est
ncessaire et elles doivent stre soldes par les mmes
conditions que celles numres prcdemment.

ANNEXE IX - 168

Renseignements gnraux

i pour le traitement en premire intention, en association avec


d'autres antirtroviraux, des personnes infectes par le VIH
pour lesquelles une preuve de laboratoire dmontre
labsence de sensibilit aux autres inhibiteurs de la protase,
jumele une rsistance pour l'une ou l'autre des classes des
inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse et des
inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse, ou
aux deux, et :
x dont la charge virale actuelle et une autre dil y a au moins
un mois sont suprieures ou gales 500 copies/mL;
et
x dont le dcompte de lymphocytes CD4 actuel et un autre
dil y a au moins un mois sont infrieurs ou gaux
350/L;
et
x pour qui lutilisation du tipranavir est ncessaire la constitution dun rgime thrapeutique efficace;
TIZANIDINE (chlorhydrate de) :
i pour le traitement de la spasticit lorsque le baclofne est
inefficace, contre-indiqu ou non tolr;
TOBRAMYCINE (sulfate de), Sol. pour Inh. et Pd. pour Inh. :
i chez les personnes atteintes de fibrose kystique, pour le
traitement de l'infection chronique Pseudomonas aeruginosa lorsque l'on observe une dtrioration de l'tat clinique
malgr le traitement conventionnel ou lors d'allergie aux
agents de conservation;
TOCILIZUMAB :
i pour le traitement de la polyarthrite rhumatode modre ou
grave;

ANNEXE IX - 169

Renseignements gnraux

Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement, 8 articulations ou plus avec synovite active, et l'un des 5 lments suivants :
- un facteur rhumatode positif;
- des rosions au plan radiologique;
- un score suprieur 1 au questionnaire d'valuation de
l'tat de sant (HAQ);
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec 2 agents de rmission de la maladie, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun.
moins d'intolrance ou de contre-indication srieuses, l'un
des 2 agents doit tre le mthotrexate la dose de 20 mg
ou plus par semaine.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 4 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,20 du score au HAQ;
- un retour au travail.
ANNEXE IX - 170

Renseignements gnraux

Les demandes de poursuite de traitement sont autorises


pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour le tocilizumab sont donnes raison
dune dose maximale de 8 mg/kg toutes les 4 semaines.
i pour le traitement de l'arthrite juvnile idiopathique systmique
modre ou grave, avec manifestations articulaires prdominantes;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
x la personne doit avoir, avant le dbut du traitement,
5 articulations ou plus avec synovite active et l'un des
2 lments suivants :
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation,
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec le mthotrexate la dose de 15 mg/m2 ou plus (dose
maximale de 20 mg) par semaine pendant au moins
3 mois, moins d'intolrance ou de contre-indication;
et
x la maladie doit tre toujours active malgr un traitement
avec un agent modulateur de la rponse biologique titr de
faon optimale pendant au moins 5 mois, moins d'intolrance ou de contre-indication.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.

ANNEXE IX - 171

Renseignements gnraux

Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une diminution d'au moins 20 % du nombre d'articulations
avec synovite active et l'un des 6 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,13 du score au questionnaire pdiatrique d'valuation de l'tat de sant (CHAQ) ou un
retour l'cole;
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale du mdecin (chelle visuelle analogue);
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale de la personne ou du parent (chelle visuelle analogue);
- une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations avec limitation de mouvement touches.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour le tocilizumab sont donnes raison
de 12 mg/kg toutes les 2 semaines, pour les enfants de moins
de 30 kg, et de 8 mg/kg toutes les 2 semaines, pour les enfants de 30 kg ou plus.
i pour le traitement de l'arthrite juvnile idiopathique systmique
modre ou grave, avec manifestations systmiques prdominantes;
Lors de l'instauration du traitement ou chez la personne recevant dj le mdicament depuis moins de 5 mois :
ANNEXE IX - 172

Renseignements gnraux

x la personne doit avoir eu, avant le dbut du traitement,


1 articulation ou plus avec synovite active et l'un des
3 lments suivants :
- une lvation de la valeur de la protine C-ractive;
- une augmentation de la vitesse de sdimentation;
- un autre signe dinflammation chronique tel que : anmie, thrombocytose, leucocytose,
et
x prsenter au moins une atteinte systmique parmi les suivantes :
- persistance dpisodes de fivre (t 38C);
- ruption cutane typique;
- adnomgalie, hpatomgalie ou splnomgalie;
- inflammation ou panchement sreux.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors d'une demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x prsenter deux des lments suivants ou une diminution
d'au moins 20 % du nombre d'articulations avec synovite
active et l'un des 6 lments suivants :
- une diminution de 20 % ou plus de la valeur de la protine C-ractive;
- une diminution de 20 % ou plus de la vitesse de sdimentation;
- une diminution de 0,13 du score au questionnaire pdiatrique d'valuation de l'tat de sant (CHAQ) ou un
retour l'cole;
- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale du mdecin (chelle visuelle analogue);
ANNEXE IX - 173

Renseignements gnraux

- une amlioration d'au moins 20 % de l'valuation globale de la personne ou du parent (chelle visuelle analogue);
- une diminution de 20 % ou plus du nombre d'articulations avec limitation de mouvement touches,
et
x disparition des pisodes de fivre.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 12 mois.
Les autorisations pour le tocilizumab sont donnes raison
de 12 mg/kg toutes les 2 semaines, pour les enfants de moins
de 30 kg, et de 8 mg/kg toutes les 2 semaines, pour les enfants de 30 kg ou plus.
TOCOPHRYLE (actate de dl-alpha) :
i pour la prvention et le traitement des manifestations neurologiques associes la malabsorption de la vitamine E;
TOLTRODINE (l-tartrate de) :
i pour le traitement de lhyperactivit vsicale pour les personnes chez qui loxybutynine est mal tolre, contre-indique ou
inefficace;
TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A SANS PROTINES
COMPLEXANTES :
i pour le traitement de la dystonie cervicale, du blpharospasme et dautres conditions graves de spasticit;

ANNEXE IX - 174

Renseignements gnraux

TRAMTINIB :
i en monothrapie pour le traitement dun mlanome non rscable ou mtastatique prsentant une mutation BRAF V600,
en premire intention ou en deuxime intention la suite
dune chimiothrapie, chez les personnes :
x qui prsentent une contre-indication ou une intolrance srieuse un inhibiteur BRAF;
x dont le statut de performance selon lECOG est de 0 ou 1;
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie confirme par imagerie ou base sur
lexamen physique. Le statut de performance selon lECOG
doit demeurer 0 ou 1. Les autorisations subsquentes sont
pour des dures de 4 mois.
Les autorisations sont donnes raison dune dose maximale
quotidienne de 2 mg.
Il est noter que la prise de tramtinib nest pas autorise la
suite dun chec avec un inhibiteur BRAF si ce dernier a t
administr pour le traitement de cette condition.
TRANDOLAPRIL / VRAPAMIL (chlorhydrate de) :
i pour les personnes dj sous traitement avec un inhibiteur de
l'enzyme de conversion de l'angiotensine et le vrapamil pris
sparment;
TRAVOPROST / TIMOLOL (malate de) :
i pour le contrle de la pression intraoculaire lorsque lusage
dun antiglaucomateux en monothrapie est insuffisant;
ANNEXE IX - 175

Renseignements gnraux

TREPROSTINIL SODIQUE :
i pour le traitement de lhypertension artrielle pulmonaire de
classe fonctionnelle III ou IV de lOMS, quelle soit idiopathique ou associe une connectivite, et qui est symptomatique
malgr le traitement conventionnel optimal;
Les personnes doivent tre values et suivies par des mdecins oeuvrant dans des centres dsigns, spcialiss dans
le traitement de l'hypertension artrielle pulmonaire.
TRTINONE, Cr. Top. et Gel Top. :
i pour le traitement de lacn ou d'autres maladies de la peau
ncessitant un traitement kratolytique;
TROSPIUM (chlorure de) :
i pour le traitement de lhyperactivit vsicale pour les personnes chez qui loxybutynine est mal tolre, contre-indique ou
inefficace;
UROFOLLITROPINE :
i chez la femme dans le cadre dune activit de procration
assiste;
USTEKINUMAB :
i pour le traitement des personnes atteintes dune forme grave
de psoriasis en plaques chronique :
x en prsence dun score gal ou suprieur 15 sur lchelle
de svrit du psoriasis (PASI) ou de plaques importantes
au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante
des pieds ou de la rgion gnitale;
et

ANNEXE IX - 176

Renseignements gnraux

x en prsence dun score gal ou suprieur 15 au questionnaire dvaluation de la qualit de vie (DLQI);
et
x lorsquun traitement de photothrapie de 30 sances ou
plus pendant 3 mois na pas permis un contrle optimal de
la maladie, moins que ce traitement soit contre-indiqu,
ne soit pas tolr, ne soit pas accessible ou quun traitement de 12 sances ou plus pendant 1 mois nait pas procur damlioration significative des lsions;
et
x lorsquun traitement avec 2 agents de rmission, utiliss en
concomitance ou non, pendant au moins 3 mois chacun
na pas permis un contrle optimal de la maladie. moins
d'intolrance ou de contre-indication srieuses, ces
2 agents doivent tre :
- le mthotrexate la dose de 15 mg ou plus par semaine;
ou
- la cyclosporine la dose de 3 mg/kg ou plus par jour;
ou
- lacitrtine la dose de 25 mg ou plus par jour.
La demande initiale est autorise pour une priode maximale
de 5 mois.
Lors dune demande pour la poursuite du traitement, le mdecin doit fournir les donnes qui permettent de dmontrer les
effets bnfiques du traitement, soit :
x une amlioration dau moins 75 % du score PASI;
ou
x une amlioration dau moins 50 % du score PASI et une
diminution dau moins 5 points au questionnaire DLQI;
ou

ANNEXE IX - 177

Renseignements gnraux

x une amlioration significative des lsions au niveau du visage, de la paume des mains, de la plante des pieds ou de
la rgion gnitale et une diminution dau moins 5 points au
questionnaire DLQI.
Les demandes de poursuite de traitement sont autorises
pour une priode maximale de 6 mois.
Les autorisations pour lustekinumab sont donnes pour une
dose de 45 mg aux semaines 0 et 4 puis aux 12 semaines.
Une dose de 90 mg peut tre autorise pour les personnes
dont le poids corporel est suprieur 100 kg.
+ VALGANCICLOVIR (chlorhydrate de) :
i pour le traitement de la rtinite cytomgalovirus (CMV) chez
les personnes immunodficientes;
i pour la prophylaxie de linfection CMV chez les personnes
D+R- ayant subi une transplantation dorgane solide et chez
les personnes D+R+ ou D-R+ ayant eu une greffe pulmonaire. La dure maximale de lautorisation est de 100 jours;
i pour la prophylaxie de linfection CMV chez les personnes
D+R-, D+R+ et D-R+ ayant subi une transplantation dorgane
solide lorsquils reoivent des anticorps antilymphocytes. La
dure maximale de chaque autorisation est de 100 jours;
i pour le traitement premptif (en prsence de rplication virale
documente du CMV) de linfection CMV chez les personnes D+R-, D+R+ et D-R+ ayant subi une transplantation
dorgane solide. La dure maximale de lautorisation est de
100 jours par pisode;

ANNEXE IX - 178

Renseignements gnraux

VMURAFNIB :
i en monothrapie pour le traitement de premire intention dun
mlanome non rscable ou mtastatique prsentant une
mutation BRAF V600, chez les personnes dont le statut de
performance selon lECOG est de 0 ou 1 :
x qui prsentent une contre-indication ou une intolrance srieuse au dabrafnib;
ou
x qui sont porteuses dune mutation BRAF V600K;
Lautorisation initiale est pour une dure maximale de 4 mois.
Lors des demandes subsquentes, le mdecin devra fournir
la preuve dun effet clinique bnfique par labsence de progression de la maladie confirme par imagerie ou base sur
lexamen physique. Le statut de performance selon lECOG
doit demeurer 0 ou 1. Les autorisations subsquentes sont
pour des dures de 4 mois.
Les autorisations sont donnes raison dune dose maximale
quotidienne de 1 920 mg.
Toutefois, le vmurafnib demeure couvert par le Rgime
gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures ayant utilis ce mdicament au cours des 3 mois prcdant le 2 juin 2014, en autant que le mdecin fournisse la
preuve dun effet bnfique par labsence de la progression
de la maladie et que le statut de performance selon lECOG
demeure 0 ou 1.

ANNEXE IX - 179

Renseignements gnraux

VERTPORFINE :
i pour le traitement de la dgnrescence maculaire lie l'ge
avec novascularisation chez les personnes prsentant une
atteinte de 50 p. cent ou plus de la surface maculaire;
i pour le traitement de la myopie pathologique avec novascularisation;
i pour le traitement du syndrome dhistoplasmose oculaire
prsum avec novascularisation;
+ VORICONAZOLE, Co. :
i pour le traitement de laspergillose invasive. Lautorisation
initiale est pour une dure maximale de 3 mois. Lors dune
demande subsquente lautorisation pourra tre renouvele
sur prsentation dune justification pertinente;
i pour le traitement de la candidmie chez les personnes non
neutropniques qui ont un chec, une intolrance ou une
contre-indication au fluconazole et une formulation
damphotricine B;
+ VORICONAZOLE, Pd. Perf. I.V. :
i pour le traitement de laspergillose invasive;
i pour le traitement de la candidmie chez les personnes non
neutropniques qui ont un chec, une intolrance ou une
contre-indication au fluconazole et une formulation
damphotricine B;

ANNEXE IX - 180

Renseignements gnraux

+ ZANAMIVIR :
i pour le traitement de linfluenza de type A ou B (grippe saisonnire) :
x chez les personnes vivant dans un centre dhbergement;
x chez les personnes atteintes dune maladie chronique ncessitant un suivi mdical rgulier ou des soins hospitaliers
(selon la dfinition du MSSS);
x chez les femmes enceintes qui sont au 2e ou 3e trimestre
de grossesse (13 semaines ou plus);
i pour la prophylaxie de linfluenza de type A ou B (grippe saisonnire) :
x chez les personnes vivant dans un centre dhbergement
en contact troit avec une personne infecte (cas index);
La demande est autorise lorsque les conditions suivantes
sont rencontres :
x les donnes de surveillance en place dmontrent la prsence et la sensibilit des virus de linfluenza de type A ou
B, selon les avis mis par les directions de sant publique
rgionales et provinciales, le cas chant;
x le dlai dadministration du traitement avec lantiviral est
respect (48 heures);
Les maladies chroniques sont dfinies ainsi :
x troubles cardiaques ou pulmonaires (dont la dysplasie
broncho-pulmonaire, la fibrose kystique, la MPOC,
lemphysme et lasthme) assez graves pour ncessiter un
suivi mdical rgulier ou des soins hospitaliers;

ANNEXE IX - 181

Renseignements gnraux

x diabte ou autres troubles mtaboliques chroniques, troubles hpatiques (incluant une cirrhose), rnaux, hmatologiques (incluant une hmoglobinopathie), un cancer, un
dficit immunitaire (dont le VIH) ou une immunosuppression (radiothrapie, chimiothrapie, mdicaments antirejet);
x conditions mdicales pouvant compromettre lvacuation
des scrtions respiratoires et augmentant les risques
daspiration (ex. : un trouble cognitif, une lsion mdullaire,
un trouble convulsif, des troubles neuromusculaires, une
obsit morbide).
ZOLDRONIQUE (acide), Sol. Perf. I.V. 4 mg/5 ml :
i pour le traitement de lhypercalcmie dorigine tumorale lors
dinefficacit ou dintolrance au pamidronate;
i pour la prvention des vnements osseux chez les personnes prsentant un cancer du sein avec mtastase osseuse
lors dintolrance au pamidronate;
i pour la prvention des vnements osseux chez les personnes prsentant un mylome multiple avec lsions osseuses
lors dintolrance au pamidronate;
Sans gard aux indications de paiement nonces cidessus, lacide zoldronique est couvert par le rgime gnral dassurance mdicaments pour les personnes assures
ayant utilis ce mdicament au cours des 12 mois prcdant
le 28 avril 2004.

ANNEXE IX - 182

Renseignements gnraux

Pour ce qui est des personnes vises au paragraphe prcdent et assures par la RAMQ, celles-ci nauront pas
transmettre le formulaire Demande dautorisation mdicament dexception . La RAMQ en supportera le cot sans
autre formalit si elle la dj fait au cours de la priode prcite.
ZOLDRONIQUE (acide), Sol. Perf. I.V. 5 mg/100 ml :
i pour le traitement de la maladie de Paget;
i pour le traitement de lostoporose postmnopausique chez
les femmes ne pouvant recevoir un bisphosphonate oral en
raison dune intolrance srieuse ou dune contre-indication;

ANNEXE IX - 183

Renseignements gnraux
ANNEXE X
SYSTME DE CLASSIFICATION DES MDICAMENTS
ANTIHISTAMINIQUES ............................................................................
ANTIHISTAMINIQUES DE PREMIRE GNRATION ........................
drivs thanolamine .............................................................................
drivs piprazine ..................................................................................
ANTI-INFECTIEUX .................................................................................
ANTHELMINTIQUES ..............................................................................
ANTIBACTRIENS ................................................................................
aminosides .............................................................................................
cphalosporines .....................................................................................
divers bta-lactames ..............................................................................
chloramphnicol .....................................................................................
macrolides .............................................................................................
pnicillines .............................................................................................
quinolones .............................................................................................
sulfamids ..............................................................................................
ttracyclines ...........................................................................................
autres antibactriens .............................................................................
ANTIFONGIQUES ..................................................................................
allylamines .............................................................................................
azoles ....................................................................................................
polynes ................................................................................................
ANTIMYCOBACTRIENS .....................................................................
antituberculeux ......................................................................................
divers antimycobactriens .....................................................................
ANTIVIRAUX ..........................................................................................
adamantanes .........................................................................................
antirtroviraux ........................................................................................
interfrons ..............................................................................................
analogues des nuclosides et des nuclotides .....................................
ANTIPROTOZOAIRES ...........................................................................
amoebicides ...........................................................................................
antipaludens ........................................................................................
divers antiprotozoaires ...........................................................................
ANTI-INFECTIEUX URINAIRES .............................................................
ANTINOPLASIQUES ............................................................................
MDICAMENTS S.N.A. .........................................................................
PARASYMPATHOMIMTIQUES ...........................................................
ANTICHOLINERGIQUES ........................................................................
antimuscariniques / antispasmodiques ..................................................
SYMPATHOMIMTIQUES .....................................................................
2014-06

4:00
4:04
4:04.04
4:04.16
8:00
8:08
8:12
8:12.02
8:12.06
8:12.07
8:12.08
8:12.12
8:12.16
8:12.18
8:12.20
8:12.24
8:12.28
8:14
8:14.04
8:14.08
8:14.28
8:16
8:16.04
8:16.92
8:18
8:18.04
8:18.08
8:18.20
8:18.32
8:30
8:30.04
8:30.08
8:30.92
8:36
10:00
12:00
12:04
12:08
12:08.08
12:12

ANNEXE X - 1

Renseignements gnraux
agonistes alpha-adrnergiques .............................................................
agonistes bta-adrnergiques ...............................................................
agonistes alpha et bta adrnergiques ..................................................
SYMPATHOLYTIQUES .........................................................................
bloquants alpha-adrnergiques .............................................................
MYORELAXANTS ..................................................................................
myorelaxants action centrale ..............................................................
myorelaxants action directe ................................................................
myorelaxants drivs du GABA .............................................................
divers myorelaxants ...............................................................................
MDICAMENTS S.N.A. DIVERS ............................................................
MDICAMENTS DU SANG ...................................................................
ANTIANMIQUES ..................................................................................
prparations de fer .................................................................................
ANTITHROMBOTIQUES .......................................................................
anticoagulants ........................................................................................
Rducteurs plaquettaires .......................................................................
antiagrgants plaquettaires ...................................................................
ANTIHMORRAGIQUES .......................................................................
hmostatiques .......................................................................................
MDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES ............................................
CARDIOTROPES ...................................................................................
antiarythmiques .....................................................................................
cardiotoniques .......................................................................................
HYPOLIPMIANTS ................................................................................
sequestrants de l'acide biliaire ...............................................................
fibrates ...................................................................................................
inhibiteurs de l'HMG-CoA rductase .....................................................
hypolipmiants divers ............................................................................
ANTIHYPERTENSEURS .......................................................................
agonistes alpha-adrnergiques .............................................................
vasodilatateurs action directe .............................................................
VASODILATATEURS ............................................................................
nitrates et nitrites ...................................................................................
divers vasodilatateurs ............................................................................
BLOQUANTS ALPHA-ADRNERGIQUES ............................................
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES ..............................................
BLOQUANTS DU CANAL CALCIQUE .................................................
dihydropyridines .....................................................................................
divers bloquants du canal calcique ........................................................
INHIBITEURS SYST. RNINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTRONE .....
inh. enzyme conversion de l'angiotensine (IECA) .................................
antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II ...................................
antagonistes des rcepteurs de l'aldosterone .......................................
ANNEXE X - 2

12:12.04
12:12.08
12:12.12
12:16
12:16.04
12:20
12:20.04
12:20.08
12:20.12
12:20.92
12:92
20:00
20:04
20:04.04
20:12
20:12.04
20:12.14
20:12.18
20:28
20:28.16
24:00
24:04
24:04.04
24:04.08
24:06
24:06.04
24:06.06
24:06.08
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24:08.20
24:12
24:12.08
24:12.92
24:20
24:24
24:28
24:28.08
24:28.92
24:32
24:32.04
24:32.08
24:32.20
2014-06

Renseignements gnraux
MDICAMENTS S.N.C. .........................................................................
ANALGSIQUES ET ANTIPYRTIQUES .............................................
anti-inflammatoires non strodiens .......................................................
agonistes des opiacs ...........................................................................
agonistes partiels des opiacs ...............................................................
divers analgsiques et antipyrtiques ....................................................
ANTIDOTES NARCOTIQUES ................................................................
ANTICONVULSIVANTS .........................................................................
barbituriques ..........................................................................................
benzodiazpines ....................................................................................
hydantones ...........................................................................................
succinimides ..........................................................................................
divers anticonvulsivants .........................................................................
PSYCHOTROPES ..................................................................................
antidpresseurs .....................................................................................
antipsychotiques ....................................................................................
STIMULANTS S.N.C. .............................................................................
amphtamines .......................................................................................
autres stimulants s.n.c. ..........................................................................
ANXIOLYTIQUES, SDATIFS ET HYPNOTIQUES ..............................
benzodiazpines ....................................................................................
divers anxiolytiques, sdatifs et hypnotiques .........................................
AUTRES PSYCHOTROPES ...................................................................
ANTIMIGRAINEUX ................................................................................
agonistes des rcepteurs 5HT-1 ............................................................
autres antimigraineux ............................................................................
ANTIPARKINSONIENS .........................................................................
Adamantanes .........................................................................................
Anticholinergiques .................................................................................
Inhibiteurs de la catchol-O-mthyltransfrase .....................................
Prcurseurs de la dopamine ..................................................................
Agonistes de la dopamine .....................................................................
Inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B ...................................
Autres antiparkinsoniens .......................................................................
MDICAMENTS S.N.C. DIVERS ............................................................
AGENTS DIAGNOSTIQUES ..................................................................
DIABTE SUCR ...................................................................................
ANALYSE D'URINE ET DE SELLES ....................................................
ctones ..................................................................................................
sucre ......................................................................................................
divers .....................................................................................................
LECTROLYTES-DIURTIQUES .........................................................
ALCALINISANTS ....................................................................................
AGENTS DE SUPPLANCE ..................................................................
2014-06

28:00
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28:12.92
28:16
28:16.04
28:16.08
28:20
28:20.04
28:20.92
28:24
28:24.08
28:24.92
28:28
28:32
28:32.28
28:32.92
28:36
28:36.04
28:36.08
28:36.12
28:36.16
28:36.20
28:36.32
28:36.92
28:92
36:00
36:26
36:88
36:88.12
36:88.40
36:88.92
40:00
40:08
40:12

ANNEXE X - 3

Renseignements gnraux
RSINES CHANGEUSES D'IONS ......................................................
rsines changeuses de potassium ......................................................
AGENTS CALORIFIQUES ......................................................................
DIURTIQUES .......................................................................................
diurtiques de l'anse ..............................................................................
diurtiques pargneurs de potassium ....................................................
diurtiques thiazidiques .........................................................................
diurtiques apparents aux thiazidiques ...............................................
autres diurtiques ..................................................................................
SOLUTIONS D'IRRIGATION ..................................................................
URICOSURIQUES ..................................................................................
ANTITUSSIFS, EXPECTORANTS ET AGENTS MUCOLYTIQUES .....
ANTI-INFLAMMATOIRES ......................................................................
antagonistes des rcepteurs des leucotrines ......................................
stabilisants mastocytaires ......................................................................
AGENTS MUCOLYTIQUES ....................................................................
MDICAMENTS O.R.L.O. ......................................................................
ANTIALLERGIQUES O.R.L.O. ...............................................................
ANTI-INFECTIEUX O.R.L.O. .................................................................
antibiotiques ...........................................................................................
antiviraux ...............................................................................................
ANTI-INFLAMMATOIRES ......................................................................
corticostrodes O.R.L.O. ......................................................................
ANESTHSIQUES LOCAUX ..................................................................
MYDRIATIQUES .....................................................................................
ANTI GLAUCOME .................................................................................
agonistes alpha-adrnergiques .............................................................
bloquants bta-adrnergiques ...............................................................
inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ...................................................
myotiques ..............................................................................................
analogues de prostaglandines ...............................................................
divers agents anti glaucome ..................................................................
AUTRES MDICAMENTS O.R.L.O. .......................................................
MDICAMENTS GASTRO-INTESTINAUX ...........................................
ANTIDIARRHIQUES .............................................................................
CHOLLITHOLYTIQUES .......................................................................
DIGESTIFS ..............................................................................................
ANTI-MTIQUES .................................................................................
antihistaminiques ...................................................................................
autres anti-mtiques ............................................................................
ANTIULCREUX ET SUPPRESSEURS DE L'ACIDE ..........................
antagonistes des rcepteurs H2 de l'histamine .....................................
prostaglandines .....................................................................................
cytoprotecteurs gastro-duodnaux ........................................................
ANNEXE X - 4

40:18
40:18.18
40:20
40:28
40:28.08
40:28.16
40:28.20
40:28.24
40:28.92
40:36
40:40
48:00
48:10
48:10.24
48:10.32
48:24
52:00
52:02
52:04
52:04.04
52:04.20
52:08
52:08.08
52:16
52:24
52:40
52:40.04
52:40.08
52:40.12
52:40.20
52:40.28
52:40.92
52:92
56:00
56:08
56:14
56:16
56:22
56:22.08
56:22.92
56:28
56:28.12
56:28.28
56:28.32
2014-06

Renseignements gnraux
inhibiteurs de la pompe protons ..........................................................
PROCINTIQUES ...................................................................................
ANTI-INFLAMMATOIRES GASTRO-INTESTINAUX .............................
DIVERS MDICAMENTS GASTRO-INTESTINAUX ..............................
SELS D'OR .............................................................................................
ANTIDOTES DES MTAUX LOURDS ...................................................
HORMONES ET SUBSTITUTS .............................................................
CORTICOSTRODES ...........................................................................
ANDROGNES .......................................................................................
ANOVULANTS ........................................................................................
ESTROGNES ET ANTIESTROGNES ...............................................
estrognes .............................................................................................
agonistes et antagonistes des estrognes ............................................
GONADOTROPHINES ............................................................................
ANTIDIABTIQUES ...............................................................................
inhibiteurs des alpha-glucosidases ........................................................
biguanides .............................................................................................
insulines .................................................................................................
sulfonylures ..........................................................................................
ANTI-HYPOGLYCMIANTS ..................................................................
glycognolytiques ..................................................................................
PARATHYRODIENS ..............................................................................
HORMONES HYPOPHYSAIRES ............................................................
PROGESTATIFS .....................................................................................
THYRODIENS ET ANTITHYRODIENS ................................................
thyrodiens .............................................................................................
antithyrodiens .......................................................................................
PEAU ET MUQUEUSES ........................................................................
ANTI-INFECTIEUX .................................................................................
antibactriens ........................................................................................
antifongiques .........................................................................................
scabicides et pdiculicides ....................................................................
autres anti-infectieux locaux ..................................................................
ANTI-INFLAMMATOIRES .......................................................................
KRATOLYTIQUES ................................................................................
KRATOPLASTIQUES ...........................................................................
AGENTS DMLANISANTS ET MLANISANTS ................................
agents mlanisants ................................................................................
PEAU ET MUQUEUSES, DIVERS ..........................................................
SPASMOLYTIQUES ..............................................................................
GNITO-URINAIRES ..............................................................................
RESPIRATOIRES ...................................................................................
VITAMINES ............................................................................................
VITAMINES B ..........................................................................................
2014-06

56:28.36
56:32
56:36
56:92
60:00
64:00
68:00
68:04
68:08
68:12
68:16
68:16.04
68:16.12
68:18
68:20
68:20.02
68:20.04
68:20.08
68:20.20
68:22
68:22.12
68:24
68:28
68:32
68:36
68:36.04
68:36.08
84:00
84:04
84:04.04
84:04.08
84:04.12
84:04.92
84:06
84:28
84:32
84:50
84:50.06
84:92
86:00
86:12
86:16
88:00
88:08

ANNEXE X - 5

Renseignements gnraux
VITAMINES D ..........................................................................................
VITAMINES K ..........................................................................................
MULTIVITAMINES ..................................................................................
AUTRES MDICAMENTS ......................................................................
autres divers ..........................................................................................
INHIBITEURS DE LA 5-ALPHA-RDUCTASE ......................................
ANTIDOTES ............................................................................................
ANTIGOUTTEUX ....................................................................................
INHIBITEURS DE LA RSORPTION OSSEUSE ...................................
AGENTS CARIOSTATIQUES .................................................................
IMMUNOSUPPRESSEURS ....................................................................
AUTRES AGENTS THRAPEUTIQUES ................................................
MDICAMENTS D'EXCEPTION .............................................................
FOURNITURES .......................................................................................
PRODUITS POUR MDICAMENT MAGISTRAL ...................................
VHICULES, SOLVANTS OU ADJUVANTS .........................................

ANNEXE X - 6

88:16
88:24
88:28
92:00
92:00.02
92:08
92:12
92:16
92:24
92:28
92:44
92:92

2014-06

Renseignements gnraux
ANNEXE XI
LISTE DES FORMES PHARMACEUTIQUES ET LEUR ABRVIATION
Aro. oral
Aro ou Vap Nasal
Anneau vag.
Aprs-Shamp.
Band.
Bandelette
Caps.
Caps. saupoudrer
Caps. Ent.
Caps. L.A.
Caps. LA ou Co. LA
Caps. L.A. (12 h)
Caps. L.A. (24 h)
Caps. ou Co.
Cartouche
Cartouche ou Sty
Co.
Co - Co Ent ou Co LA
Co. Croq.
Co. Croq. ou Co.
Co. Diss. Orale ou Co.
Co. Eff.
Co. Ent.
Co. Ent. ou Co.
Co. Ent. ou Co. L.A.
CO L.A.
Co. L.A.
Co. LA ou Caps. LA
Co. L.A. (12 h)
2014-06

Arosol oral
Aro. ou Vap. Nasal
Anneau vaginal
Aprs-Shampoing
Bandage
Bandelette
Capsule
Capsule saupoudrer
Capsule Entrique
Capsule Longue Action
Capsule Longue Action ou Comprim
Longue Action
Capsule Longue Action (12 h)
Capsule Longue Action (24 h)
Capsule ou Comprim
Cartouche
Cartouche ou Stylo
Comprim
Comprim, Co. Entrique ou Co.
Longue Action
Comprim croquer
Comprim croquer ou Comprim
Comprim Dissolution Orale ou
Comprim
Comprim Effervescent
Comprim Entrique
Comprim Entrique ou Comprim
Comprim Entrique ou Comprim L.A
Comprim Longue Action
Comprim Longue Action
Comprim Longue Action ou Capsule
Longue Action
Comprim Longue Action (12 h)
ANNEXE XI - 1

Renseignements gnraux
Co. L.A. (24 h)
Co. ou Caps.
Co. ou Caps. L.A.
Co. ou Co. Croq. ou Caps.
Co. ou Co. Diss. Orale
Co. ou Co. Ent.
Co. ou Co. L.A.
Co. ou Co.Ent ou Co.Croq
Co. S-Ling.
Co. Vag. (App.)
Co. Vag. (eff.)
Co. (28)
Co. (91)
Cr. Top.
Cr. Top. (Emol.)
Cr. Top. Huil.
Cr. Vag.
Cr. Vag. (App.)
Cr. vag. (unidose)
Cr.Top./Ov.(Appl.)
Elix.
Elix. sans sucre
Emuls. Top.
Gel
Gel oph.
Gel Rectal
Gel Top.
Gel Top. (Oral)
Gel Vag.
Gel vag. (App.)
Gomme mcher
Gran.
Huile Top.
Implant
Implant Intravitren
ANNEXE XI - 2

Comprim Longue Action (24 h)


Comprim ou Capsule
Comprim ou Capsules Longue Action
Comprim ou Comprim croquer ou
Capsule
Comprim ou Comprim Dissolution
Orale
Comprim ou Comprim Entrique
Comprim ou Comprim Longue Action
Comprim ou Comprim Entrique ou
Comprim croquer
Comprim Sub-lingual
Comprim Vaginal avec applicateur
Comprim Vaginal Effervescent
Comprim (cycle 28 jours)
Comprim (cycle 91 jours)
Crme Topique
Crme Topique Emolliente
Crme Topique Huileuse
Crme Vaginale
Crme Vaginale avec applicateur
Crme vaginal (unidose)
Crme topique /Ovule avec applicateur
Elixir
Elixir sans sucre
Emulsion Topique
Gel
Gel Ophtalmique
Gel Rectal
Gel Topique
Gel Topique Oral
Gel Vaginal
Gel vaginal (Applicateur)
Gomme mcher
Granule
Huile Topique
Implant
Implant Intravitren
2014-06

Renseignements gnraux
Liq.
Liq. (Rect.)
Lot.
Lot. Cap.
Mche
Mousse rect.(app.)
Pans.
Pans. mince
Past. Or.
Pte
Pd.
Pd. Inj.
Pd. Inj. I.M.
Pd. Inj. I.V.
Pd. Inj. ou Sty
Pd. Inj. S.C.
Pd. Inj./Top.
Pd. Orale
Pd. Orale Pd.
Pd. Perf. I.V.
Pd. pour Inh.
Pd. pour inh. (App.)
Pd. pour Inh. Nas.
Pd. (usage externe)
Pom. Oph.
Pom. Rect. (App.)
Pom. Top.
Pom. Top. (Orale)
Pulv. S.- Ling.
Sac
Seringue
Shamp.
Sir.
Sir. ou Sol. Orale
Sol.
Sol. de rinage
Sol. Inj.
2014-06

Liquide
Liquide Rectale
Lotion
Lotion Capillaire
Mche
Mousse rectale avec applicateur
Pansement
Pansement mince
Pastille Orale
Pte
Poudre
Poudre Injectable
Poudre Injectable I.M.
Poudre Injectable I.V.
Poudre Injectable ou Stylo
Poudre Injectable S.C.
Poudre Injectable et Topique
Poudre Orale
Poudre Orale Pdiatrique
Poudre pour Perfusion I.V.
Poudre pour Inhalation
Poudre pour Inhalation avec
Applicateur
Poudre pour Inhalation Nasale
Poudre (Usage Externe)
Pommade Ophtalmique
Pommade Rectale avec applicateur
Pommade Topique
Pommade Topique Orale
Pulvrisateur Sublingual
Sac
Seringue
Shampoing
Sirop
Sirop ou Solution Orale
Solution
Sol. de rinage
Solution Injectable
ANNEXE XI - 3

Renseignements gnraux
Sol. Inj. (App.)
Sol. Inj. Huil.
Sol. Inj. I.M.
Sol. Inj. I.V.
Sol. Inj. S.C.
Sol. Inj. S.C. (App.)
Sol. Inj. S.C. (ser)
Sol. Irr.
Sol. Nas.
Sol. Oph.
Sol. Oph. Gel
Sol. Oph./Ot.
Sol. Orale
Sol. Orale Pd.
Sol. Perf. I.V.
Sol. pour Inh.
Sol. Rect.
Sol. Rect. Pd.
Sol. sans Alcool
Sol. Top.
Sol./Pd. Perf. I.V.
Sty
Supp.
Susp. Inj.
Susp. Inj. I.M.
Susp. Inj. S.C.
Susp. Oph.
Susp. Orale
Susp. Rect.
Sys. Intra-Utr.
Timbre cut.
Timbre cut. (3)
Trousse
Vap. nasal
Vap. top.

ANNEXE XI - 4

Solution injectable avec applicateur


Solution Injectable Huileuse
Solution Injectable I.M.
Solution Injectable I.V.
Solution Injectable S.C.
Solution injectable S.C. applicateur
Solution injectable S.C. seringue
Solution d'Irrigation
Solution Nasale
Solution Ophtalmique
Solution Ophtalmique Gel
Solution Ophtalmique et Otique
Solution Orale
Solution Orale Pdiatrique
Solution pour Perfusion I.V.
Solution pour Inhalation
Solution Rectale
Solution Rectale Pdiatrique
Solution sans Alcool
Solution Topique
Solution ou Poudre pour Perfusion I.V.
Stylo
Suppositoire
Suspension Injectable
Suspension Injectable I.M.
Suspension Injectable S.C.
Suspension Ophtalmique
Suspension Orale
Suspension Rectale
Systme Intra-Utrin
Timbre cutan
Timbre cutan (3)
Trousse
Vaporisateur nasal
Vaporisateur topique

2014-06

Renseignements gnraux
ANNEXE XII
LISTE DES PRODUITS RADIS
COULEMENT D'INVENTAIRE

ET

DES

PRODUITS

EN

MOTIFS DE RADIATION
01
A la demande du fabricant
07
Produit retir du march par le fabricant mais qui
demeure payable par la Rgie durant la priode de
validit de la prsente dition
15
Seuls le ou les formats indiqus ont t retirs de la liste

2014-06

ANNEXE XII - 1

Renseignements gnraux
Liste des produits radis de la liste de mdicaments
Marque de
Forme
Teneur commerce
Code Format Fabricant Motif
CLASSE 8:00
CFAZOLINE SODIQUE
Pd. Inj.

1g

Cfazoline pour
injection

02237138

25

PPC

15

02251256

100

Riva

15

CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE)


Co.

750 mg

Riva-Ciprofloxacin

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)


Caps.

50 mg

pms-Minocycline

02239238

100

Phmscience

01

Caps.

50 mg

pms-Minocycline

02239238

250

Phmscience

01

Caps.

100 mg

pms-Minocycline

02239239

100

Phmscience

01

Caps.

100 mg

pms-Minocycline

02239239

250

Phmscience

01

CLASSE 20:00
TINZAPARINE SODIQUE
Sol. Inj.
S.C. (ser)
Sol. Inj.
S.C. (ser)
Sol. Inj.
S.C. (ser)
Sol. Inj.
S.C. (ser)
Sol. Inj.
S.C. (ser)
Sol. Inj.
S.C. (ser)

2 500 UI/0,25
mL
3 500 UI/0,35
mL
4 500 UI/0,45
mL
10 000 UI/ 0,5
mL
14 000 UI/ 0,7
mL
18 000 UI/0,9
mL

ANNEXE XII - 2

Innohep

02229755

Leo

15

Innohep

02358158

Leo

15

Innohep

02358166

Leo

15

Innohep

02231478

Leo

15

Innohep

02358174

Leo

15

Innohep

02358182

Leo

15

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

CLASSE 24:00
DISOPYRAMIDE
Caps.

150 mg

FNOFIBRATE
MICRONIS)
Co. ou
Caps.
Co. ou
Caps.

Rythmodan

(NANOCRISTALLIS

145 mg ou 160
mg ou 200 mg
145 mg ou 160
mg ou 200 mg

pms-Fenofibrate
Micro (200 mg)
pms-Fenofibrate
Micro (200 mg)

02224828

OU

84

SanofiAven

MICROENROB

01

OU

02273551

100

Phmscience

01

02273551

30

Phmscience

01

GEMFIBROZIL
Caps.

300 mg

Mylan-Gemfibrozil

02185407

100

Mylan

01

Co.

600 mg

Mylan-Gemfibrozil

02230476

100

Mylan

01

DIPYRIDAMOLE
Co.

50 mg

Persantine

00067393

100

Bo. Ing.

01

Co.

75 mg

Persantine

00452092

100

Bo. Ing.

01

NADOLOL
Co.

40 mg

Novo-Nadolol

02126753

100

Novopharm

01

Co.

80 mg

Novo-Nadolol

02126761

100

Novopharm

01

PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE)


Co. ou
Caps.
L.A.
Co. ou
Caps.
L.A.

20 mg /60 mg
L.A.

Apo-Propranolol 20
mg

00663719

100

Apotex

01

20 mg /60 mg
L.A.

Apo-Propranolol 20
mg

00663719

1000

Apotex

01

2014-06

ANNEXE XII - 3

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

FLODIPINE
Co. L.A.

2,5 mg

Renedil

02221985

30

SanofiAven

01

Co. L.A.

5 mg

Renedil

02221993

30

SanofiAven

01

Co. L.A.

10 mg

Renedil

02222000

30

SanofiAven

01

100 mg

pms-Captopril

02230206

100

Phmscience

01

CAPTOPRIL
Co.

NALAPRIL (MALATE D')


Co.

20 mg

Vasotec

00670928

100

Merck

15

5 mg

Prinivil

00839388

100

Merck

15

LISINOPRIL
Co.

LOSARTAN POTASSIQUE
Co.

50 mg

Cozaar

02182874

100

Merck

15

Co.

100 mg

Cozaar

02182882

100

Merck

15

LOSARTAN POTASSIQUE/ HYDROCHLOROTHIAZIDE


Co.

100 mg - 12,5
mg
100 mg -25 mg

Co.

Hyzaar

02297841

100

Merck

15

Hyzaar DS

02241007

100

Merck

15

100

Roche

01

CLASSE 28:00
NAPROXNE
Co. Ent.
ou Co.

250 mg

Naprosyn E 250 mg

02162792

MORPHINE (CHLORHYDRATE OU SULFATE DE)


Co. L.A.

100 mg

Morphine SR

02350920

50

Sanis

01

Co. L.A.

200 mg

Morphine SR

02350947

50

Sanis

01

ANNEXE XII - 4

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

CARBAMAZPINE
Co.

200 mg

Co.

200 mg

ApoCarbamazpine
ApoCarbamazpine

00402699

500

Apotex

01

00402699

100

Apotex

01

VALPROIQUE (ACIDE)
Caps.

250 mg

ratio-Valproic

02140047

100

Ratiopharm

01

Caps.

250 mg

ratio-Valproic

02140047

500

Ratiopharm

01

Caps.

250 mg

Valproic-250

02238546

100

Pro Doc

01

FLUVOXAMINE (MALATE DE)


Co.

50 mg

pms-Fluvoxamine

02240682

100

Phmscience

01

Co.

100 mg

pms-Fluvoxamine

02240683

100

Phmscience

01

00426857

100

Phmscience

15

02253933

5 ml

Phmscience

01

BENZTROPINE (MSYLATE DE)


Co.

2 mg

Benztropine

CLASSE 52:00
CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE)
Sol. Oph.

0,3 %

pms-Ciprofloxacin

GENTAMICINE (SULFATE DE)


Sol. Oph.

0,3 %

Garamycin

00512192

5 ml

Merck

01

0,3 %

pms-Ofloxacin

02252570

5 ml

Phmscience

01

Travatan Z

02318008

2,5 ml

Alcon

15

OFLOXACINE
Sol. Oph.

TRAVOPROST
Sol. Oph.

0,004 %

2014-06

ANNEXE XII - 5

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

CLASSE 84:00
CLOBTASOL (PROPIONATE DE)
Cr. Top.

0,05 %

pms-Clobetasol

02232191

50 g

Phmscience

01

Cr. Top.

0,05 %

pms-Clobetasol

02232191

15 g

Phmscience

01

Pom.
Top.

0,05 %

pms-Clobetasol

02232193

50 g

Phmscience

01

500 ml

Phmscience

01

01940414

2,5 ml

Alcon

15

CLASSE 86:00
OXTRIPHYLLINE
Elix.

100 mg/5 mL

pms-Oxtriphylline

00792942

MDICAMENTS D'EXCEPTION
DICLOFNAC SODIQUE
Sol. Oph.

0,1 %

Voltaren Ophta

PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE)


Co.

15 mg

Pioglitazone

02391600

30

Accord

15

Co.

30 mg

Pioglitazone

02339587

30

Accord

15

Co.

30 mg

Pioglitazone

02339587

500

Accord

15

Co.

45 mg

Pioglitazone

02339595

30

Accord

15

Co.

45 mg

Pioglitazone

02339595

500

Accord

15

SOMATOTROPHINE
Pd. Inj.

10 mg

Nutropin

02216191

Roche

01

Sty

10 mg

Nutropin AQ

02229722

Roche

01

ANNEXE XII - 6

2014-06

Renseignements gnraux
Liste des produits en coulement d'inventaire
Marque de
Forme
Teneur commerce
Code Format Fabricant Motif
CLASSE 8:00
AZITHROMYCINE
Co.

600 mg

Riva-Azithromycin

02275317

Riva

07

Co.

600 mg

Zithromax

02231143

30

Pfizer

07

RivaClarithromycine
RivaClarithromycine

02346524

100

Riva

07

02346524

250

Riva

07

Riva-Norfloxacin

02301504

100

Riva

07

CLARITHROMYCINE
Co. ou
Co. L.A.
Co. ou
Co. L.A.

250 mg / 500
mg L.A.
250 mg / 500
mg L.A.

NORFLOXACINE
Co.

400 mg

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)


Caps.

50 mg

Riva-Minocycline

02242080

100

Riva

07

Caps.

50 mg

Riva-Minocycline

02242080

250

Riva

07

Caps.

100 mg

Riva-Minocycline

02242081

100

Riva

07

Caps.

100 mg

Riva-Minocycline

02242081

250

Riva

07

400 mg

Zovirax

01911627

100

GSK

07

650 mg

Diodoquin

01997750

100

Glenwood

07

Daraprim

00004774

50

Tribute

07

ACYCLOVIR
Co.

IODOQUINOL
Co.

PYRIMTHAMINE
Co.

25 mg

2014-06

ANNEXE XII - 7

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

CLASSE 10:00
FLUTAMIDE
Co.

250 mg

Euflex

00637726

100

Merck

07

CLASSE 24:00
GEMFIBROZIL
Co.

600 mg

pms-Gemfibrozil

02230183

100

Phmscience

07

Co.

600 mg

Riva-Gemfibrozil

02242126

100

Riva

07

Co.

600 mg

Riva-Gemfibrozil

02242126

250

Riva

07

Zocor

02240332

28

Merck

07

SIMVASTATINE
Co.

80 mg

CLONIDINE (CHLORHYDRATE DE)


Co.

0,1 mg

Clonidine 0.1

01910396

100

Pro Doc

07

Co.

0,1 mg

Clonidine 0.1

01910396

500

Pro Doc

07

Co.

0,2 mg

Clonidine 0.2

01908162

100

Pro Doc

07

NADOLOL
Co.

40 mg

Nadolol-40

00828815

100

Pro Doc

07

Co.

80 mg

Nadolol-80

00818704

100

Pro Doc

07

ANNEXE XII - 8

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

NIFDIPINE/ACTYLSALICYLIQUE (ACIDE)
Co. L.A.
(24 h)
Co. L.A.
(24 h)
Co. L.A.
(24 h)

20 mg - 81 mg
(28 Co. L.A.
(24h) - 28 Co.
Ent.)
30 mg - 81 mg
(28 Co. L.A.
(24h) - 28 Co.
Ent.)
60 mg - 81 mg
(28 Co. L.A.
(24h) - 28 Co.
Ent.)

Adalat XL PLUS

02313766

56

Bayer

07

Adalat XL PLUS

02313774

56

Bayer

07

Adalat XL PLUS

02313782

56

Bayer

07

07

FOSINOPRIL SODIQUE
Co.

10 mg

Monopril

01907107

30

B.M.S.

Co.

10 mg

Monopril

01907107

100

B.M.S.

07

Co.

20 mg

Monopril

01907115

30

B.M.S.

07

Co.

20 mg

Monopril

01907115

100

B.M.S.

07

00884413

100

Merck

07

LISINOPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE
Co.

20 mg -12,5 mg Prinzide

RAMIPRIL
Caps.

15 mg

ratio-Ramipril

02311194

30

Ratiopharm

07

Caps.

15 mg

ratio-Ramipril

02311194

100

Ratiopharm

07

CLASSE 28:00
INDOMTHACINE
Caps.

25 mg

Pro-Indo-25

00646261

100

Pro Doc

07

Caps.

50 mg

Pro-Indo-50

00646288

100

Pro Doc

07

2014-06

ANNEXE XII - 9

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

NAPROXNE
Co. Ent.
ou Co.
Co. Ent.
ou Co.
Co. Ent.
ou Co.
Co. Ent.
ou Co.
Co. ou
Co. Ent.
Co. ou
Co. Ent.
Susp.
Orale

250 mg

Riva-Naproxen

02240786

100

Riva

07

250 mg

Riva-Naproxen

02240786

250

Riva

07

500 mg

Riva-Naproxen

02240788

100

Riva

07

500 mg

Riva-Naproxen

02240788

500

Riva

07

375 mg

Riva-Naproxen 375
mg
Riva-Naproxen 375
mg
Naprosyn

02240787

100

Riva

07

375 mg
25 mg/mL

02240787

500

Riva

07

02162431

474 ml

Roche

07

MPRIDINE (CHLORHYDRATE DE)


Sol. Inj.

75 mg/mL

Mpridine

00725757

1 ml

Sandoz

07

Sol. Inj.

100 mg/mL

Mpridine

00725749

1 ml

Sandoz

07

MORPHINE (CHLORHYDRATE OU SULFATE DE)


Sol. Inj.

25 mg/mL

Morphine H.P. 25

00676411

1 ml

Sandoz

07

Sol. Inj.

25 mg/mL

Morphine H.P. 25

00676411

4 ml

Sandoz

07

GABAPENTINE
Caps.

100 mg

ratio-Gabapentin

02260883

100

Ratiopharm

07

Caps.

100 mg

ratio-Gabapentin

02260883

500

Ratiopharm

07

07

DOXPINE (CHLORHYDRATE DE)


Caps.

25 mg

Novo-Doxepin

01913425

100

Novopharm

Caps.

50 mg

Novo-Doxepin

01913433

100

Novopharm

07

Caps.

75 mg

Novo-Doxepin

01913441

100

Novopharm

07

Caps.

100 mg

Novo-Doxepin

01913468

100

Novopharm

07

Caps.

150 mg

Novo-Doxepin

01913476

100

Novopharm

07

ANNEXE XII - 10

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

FLURAZPAM (CHLORHYDRATE DE)


Caps.

15 mg

Bio-Flurazepam

02248126

120

Biomed

07

HYDROXYZINE (CHLORHYDRATE D')


Caps.

10 mg

Riva-Hydroxyzin

02241192

100

Riva

07

Caps.

10 mg

Riva-Hydroxyzin

02241192

500

Riva

07

Caps.

25 mg

Riva-Hydroxyzin

02241193

100

Riva

07

Caps.

25 mg

Riva-Hydroxyzin

02241193

500

Riva

07

Caps.

50 mg

Riva-Hydroxyzin

02241194

100

Riva

07

SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE)


Co.

50 mg

Riva-Sumatriptan

02271117

Riva

07

Co.

100 mg

Riva-Sumatriptan

02271125

Riva

07

100

Medisure

07

CLASSE 36:00
RACTIF QUANTITATIF DU GLUCOSE DANS LE SANG
Bandelett
e

Medi+Sure

99100930

CLASSE 40:00
CALCIUM (CARBONATE DE)/ VITAMINE D
Co. ou
Caps.
Co. ou
Caps.
Co. ou
Co. Croq.
ou Caps.
Co. ou
Co. Croq.
ou Caps.

500 mg - 715
UI et 800 UI
500 mg - 715
UI et 800 UI
500 mg - 1 000
UI
500 mg - 1 000
UI

2014-06

Bio Cal-D

80025939

30

Biomed

07

Bio Cal-D

80025939

500

Biomed

07

Bio Cal-D

80027407

30

Biomed

07

Bio Cal-D

80027407

500

Biomed

07

ANNEXE XII - 11

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

CALCIUM (CITRATE DE)/ VITAMINE D


Co. Croq. 500 mg -400 UI Biocal-D CR

80004774

60

Biomed

07

5 ml

Phmscience

07

07

CLASSE 52:00
TOBRAMYCINE
Sol. Oph.

0,3 %

pms-Tobramycin

02239577

LVOBUNOLOL (CHLORHYDRATE DE)


Sol. Oph.

0,25 %

Sandoz Levobunolol 02241715

5 ml

Sandoz

Sol. Oph.

0,25 %

Sandoz Levobunolol 02241715

10 ml

Sandoz

07

Sol. Oph.

0,25 %

Sandoz Levobunolol 02241715

15 ml

Sandoz

07

DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE)/ TIMOLOL (MALATE DE)


Sol. Oph.

2 % -0,5 %

Mylan-Dorzolamide/
Timolol

02411865

10 ml

Mylan

07

CLASSE 56:00
LACTASE
Co. Croq.

3 000 U

Biolactose Rgulier

80017689

100

Biomed

07

Co. Croq.

4 500 U

Biolactose ExtraFort

80017706

80

Biomed

07

PANCRLIPASE (LIPASE-AMYLASE-PROTASE)
Caps.
Ent.

5 000 U - 16
600 U - 18 750
U

Creon 5

02239007

100

Abbott

07

Apo-Cimetidine

00749494

100

Apotex

07

CIMTIDINE
Co.

800 mg

ANNEXE XII - 12

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

NIZATIDINE
Caps.

150 mg

Novo-Nizatidine

02240457

100

Novopharm

07

Caps.

300 mg

Novo-Nizatidine

02240458

100

Novopharm

07

100

Apotex

07

CLASSE 68:00
PREDNISONE
Co.

1 mg

Apo-Prednisone

00598194

ESTROGNES CONJUGUS SYNTHTIQUES


Co.

0,625 mg

C.E.S.

00265470

100

Valeant

07

Co.

0,625 mg

C.E.S.

00265470

1000

Valeant

07

CLASSE 84:00
TERCONAZOLE
Cr.Top./ 0,8 % -80 mg
Ov.(Appl.)
(9g -3)

Terazol 3 Duo Pak

02130874

Janss. Inc

07

Sarna HC

00856711

75 ml

GSK

07

HYDROCORTISONE
Lot.

2,5 %

CLASSE 88:00
CYANOCOBALAMINE
1 mg/mL

Vitamine B 12

00626112

10 ml

Omga

07

1 mcg/mL

Rocaltrol

00824291

10 ml

Roche

07

Sol. Inj.

CALCITRIOL
Sol. Orale

2014-06

ANNEXE XII - 13

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant Motif

VITAMINE D
Caps. ou
Co.

800 UI

Vitamine D 800 UI

80008446

100

Biomed

07

100

Euro-Pharm

07

CLASSE 92:00
COLCHICINE
Co.

1 mg

Colchicine

00206032

TIDRONATE DISODIQUE/ CALCIUM (CARBONATE DE)


Co.

400 mg - Ca
+500 mg (14
co. - 76 co.)

02324199

90

Novopharm

07

Sandoz
Pamidronate
Sandoz
Pamidronate

02264978

Sandoz

07

02264951

Sandoz

07

Pediafluor

02245747

60 ml

Euro-Pharm

07

02408090

100

Mylan

07

02408104

100

Mylan

07

Abbott

07

Novo-EtidronateCal

PAMIDRONATE DISODIQUE
Sol. Perf.
I.V.
Sol./Pd.
Perf. I.V.

60 mg
30 mg

FLUORURE DE SODIUM
Sol. Orale 5,56 mg/mL
(F-2,5 mg/mL)

MDICAMENTS D'EXCEPTION
BUPRNORPHINE/NALOXONE
Co. SLing.

2 mg - 0,5 mg

Co. SLing.

8 mg - 2 mg

MylanBuprenorphine/
Naloxone
MylanBuprenorphine/
Naloxone

FORMULES NUTRITIVES - POLYMRIQUES AVEC RSIDUS


Liq.

1L

ANNEXE XII - 14

Glucerna 1.0 Cal

99004267

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

FORMULES
RSIDUS
Liq.

Marque de
commerce

NUTRITIVES

235 mL 250
mL

Code

POLYMRIQUES

Nepro

Format Fabricant Motif


RESTREINTES

99002639

EN

Abbott

07

GRANISTRON (CHLORHYDRATE DE)


Co.

1 mg

Kytril

02185881

10

Roche

07

Co.

1 mg

Kytril

02185881

Roche

07

KTOROLAC (TROMTHAMINE DE)


Sol. Oph.

0,5 %

ratio-Ktorolac

02247461

10 ml

Ratiopharm

07

Sol. Oph.

0,5 %

ratio-Ktorolac

02247461

5 ml

Ratiopharm

07

99100174

Roche

07

RIBAVIRINE/ PEGINTERFRON ALFA-2A


Trousse

200 mg -180
mcg/1ml

2014-06

Pegasys RBV (42)

ANNEXE XII - 15

Renseignements gnraux
ANNEXE XIII
LISTE DES PRODUITS AJOUTS DANS CETTE DITION
Forme

Marque de
commerce

Teneur

Code

Format Fabricant

CLASSE 8:00
CFPIME (CHLORHYDRATE DE)
Pd. Inj.

2g

Cfpime
injection

pour

02319039

10

Apotex

Ceftriaxone
sodique
pour
injection

02292297

Sandoz

Tivicay

02414945

30

ViiV

Apo-Zidovudine

01946323

100

Apotex

CEFTRIAXONE SODIQUE
Pd. Inj.

10 g

DOLUTGRAVIR SODIQUE
Co.

50 mg

ZIDOVUDINE
Caps.

100 mg

CLASSE 10:00
EXMESTANE
Co.

25 mg

Apo-Exemestane

02419726

30

Apotex

Co.

25 mg

TevaExemestane

02408473

30

Teva Can

02412322

Paladin

TRIPTORLINE (PAMOATE DE)


Trousse

2014-06

22,5 mg

Trelstar

ANNEXE XIII - 1

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant

CLASSE 12:00
SALBUTAMOL
Aro. oral

100 mcg/dose

Salbutamol HFA

02419858

200 dose(s)

Sanis

CLASSE 24:00
ROSUVASTATINE CALCIQUE
Co.

10 mg

Rosuvastatin

02405636

500

Sanis

Co.

50 mg

Apo-Dipyridamole

00895652

100

Apotex

Co.

75 mg

Apo-Dipyridamole

00895660

100

Apotex

Co.

40 mg

Apo-Nadol

00782505

500

Apotex

Co.

40 mg

Apo-Nadol

00782505

100

Apotex

Co.

80 mg

Apo-Nadol

00782467

100

Apotex

DIPYRIDAMOLE

NADOLOL

CANDSARTAN CILEXTIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE


Co.
Co.

32 mg - 12,5 mg Sandoz
32 mg - 25 mg

02420732

100

Sandoz

Candesartan Plus
Sandoz
Candesartan Plus

02420740

100

Sandoz

TELMISARTAN
Co.

40 mg

Apo-Telmisartan

02420082

100

Apotex

Co.

40 mg

Apo-Telmisartan

02420082

30

Apotex

Co.

80 mg

Apo-Telmisartan

02420090

500

Apotex

Co.

80 mg

Apo-Telmisartan

02420090

30

Apotex

ANNEXE XIII - 2

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant

TELMISARTAN/ HYDROCHLOROTHIAZIDE
Co.

80 mg - 12,5 mg Apo-Telmisartan/

HCTZ
80 mg - 12,5 mg Apo-Telmisartan/
HCTZ
80 mg - 25 mg Apo-Telmisartan/
HCTZ
80 mg - 25 mg Apo-Telmisartan/
HCTZ

Co.
Co.
Co.

02420023

30

Apotex

02420023

500

Apotex

02420031

100

Apotex

02420031

30

Apotex

VALSARTAN
Co.

40 mg

Auro-Valsartan

02414201

100

Aurobindo

Co.

40 mg

Auro-Valsartan

02414201

28

Aurobindo

Co.

80 mg

Auro-Valsartan

02414228

500

Aurobindo

Co.

80 mg

Auro-Valsartan

02414228

28

Aurobindo

Co.

160 mg

Auro-Valsartan

02414236

500

Aurobindo

Co.

160 mg

Auro-Valsartan

02414236

28

Aurobindo

Co.

320 mg

Auro-Valsartan

02414244

100

Aurobindo

Co.

320 mg

Auro-Valsartan

02414244

28

Aurobindo

CLASSE 36:00
RACTIF QUANTITATIF DU GLUCOSE DANS LE SANG
Bandelett
e
Bandelett
e

GE200

99101090

100

Bionime

GE200

99101090

50

Bionime

28

Jamp

CLASSE 56:00
OMPRAZOLE (BASE OU MAGNSIEN)
Co. ou
Caps.

20 mg

2014-06

JampOmeprazole
(co.)

02420198
DR

ANNEXE XIII - 3

Renseignements gnraux
Forme

Marque de
commerce

Teneur

Code

Format Fabricant

PANTOPRAZOLE (MAGNSIEN OU SODIQUE)


Co. Ent.

40 mg

Pantoprazole

02370808

500

Sanis

02350440

500

Sanis

DOMPRIDONE (MALATE DE)


Co.

10 mg

Domperidone

CLASSE 68:00
TESTOSTRONE
Sol. Top.

2%

Axiron

02382369

110 ml

Lilly

Jaydess

02408295

Bayer

250

Jamp

90

GenMed

LVONORGESTREL
Sys. IntraUtr.

13,5 mg

CLASSE 88:00
CHOLCALCIFROL
Co. ou
Caps.

10 000 UI

Jamp-Vitamine D

02379007

MDICAMENTS D'EXCEPTION
AMLODIPINE (BSYLATE D')/ ATORVASTATINE CALCIQUE
Co.

5 mg - 40 mg

Co.

5 mg - 80 mg

Co.

10 mg - 40 mg

Co.

10 mg - 80 mg

ANNEXE XIII - 4

GD-Amlodipine/
Atorvastatin
GD-Amlodipine/
Atorvastatin
GD-Amlodipine/
Atorvastatin
GD-Amlodipine/
Atorvastatin

02362775
02362783

90

GenMed

02362813

90

GenMed

02362821

90

GenMed

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant

BISACODYL
Supp.

5 mg

Bisacodyl
Suppository 5 mg

02410893

Jamp

CLOPIDOGREL (BISULFATE DE)


Co.

75 mg

Auro-Clopidogrel

02416387

28

Aurobindo

Co.

75 mg

Auro-Clopidogrel

02416387

500

Aurobindo

DARBPOTINE ALFA
Seringue

20 mcg/0,5 mL

Aranesp

02392321

Amgen

Seringue

30 mcg/0,3 mL

Aranesp

02392348

Amgen

Seringue

60 mcg/0,3 mL Aranesp
150 mcg/0,3 mL Aranesp

02392356

Amgen

02391791

Amgen

Seringue

DONPZIL (CHLORHYDRATE DE)


Co. ou
Co. Diss.
Orale
Co. ou
Co. Diss.
Orale

5 mg

Donepezil

02420597

100

Sivem

10 mg

Donepezil

02420600

100

Sivem

Dificid

02387174

20

Optimer

99101093

12

Solace

02417472

Janss. Inc

FIDAXOMICINE
Co.

200 mg

FORMULES NUTRITIVES - GLUCOSE POLYMRIS


Pd. Orale

227 g

SolCarb

GOLIMUMAB
Sol. Perf. 12,5 mg/mL (4 mL) Simponi I.V.
I.V.

2014-06

ANNEXE XIII - 5

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant

IMIQUIMOD
Cr. Top.

5%

Aldara P

02239505

Valeant

100 U/mL (3 mL) Levemir

02412829

N.Nordisk

6 mg/mL (3 mL) Victoza

02351064

N.Nordisk

6 mg/mL (3 mL) Victoza

02351064

N.Nordisk

99101094

Convatec

INSULINE DTMIR
Sol. Inj.
S.C.

FlexTouch

LIRAGLUTIDE
Sol. Inj.
S.C.
Sol. Inj.
S.C.

PANSEMENT ANTIMICROBIEN - ARGENT


Pans.

Sacrum ou
triangulaire

Aquacel Ag Foam
(17 cm x 20 cm 115 cm)

PANSEMENT ANTIMICROBIEN BORD - ARGENT


Pans.

Moins de 100 cm Aquacel Ag Foam


(surface active) (12,5 cm x 12,5

99101091

10

Convatec

Pans.

Moins de 100 cm Aquacel Ag Foam


(surface active) (8 cm x 8 cm - 32

99101092

10

Convatec

99101086

Roche

cm - 72 cm)

cm)

PEGINTERFRON ALFA-2A
Sol. Inj.
S.C.

180 mcg/0.5 mL Pegasys ProClick

ANNEXE XIII - 6

2014-06

Renseignements gnraux
Forme

Teneur

Marque de
commerce

Code

Format Fabricant

RIBAVIRINE/ PEGINTERFRON ALFA-2A


Trousse
Trousse
Trousse
Trousse

200mg -180 mcg/


0,5ml
200mg -180 mcg/
0,5ml
200mg -180 mcg/
0,5ml
200mg -180 mcg/
0,5ml

Pegasys
RBV
ProClick (28)

99101087

Roche

Pegasys
RBV
ProClick (35)

99101088

Roche

Pegasys
RBV
ProClick (42)

99101089

Roche

Pegasys
RBV
ProClick (42)

99101089

Roche

150 mg

Galexos

02416441

28

Janss. Inc

400 mg

Sovaldi

02418355

28

Gilead

SIMPRVIR SODIQUE
Caps.
SOFOSBUVIR
Co.
STIRIPENTOL
Caps.

250 mg

Diacomit

02398958

60

Biocodex

Caps.

500 mg

Diacomit

02398966

60

Biocodex

Pd. Orale

250 mg/sachet

Diacomit

02398974

60

Biocodex

Pd. Orale

500 mg/sachet

Diacomit

02398982

60

Biocodex

Aubagio

02416328

14

Genzyme

TRIFLUNOMIDE
Co.

14 mg

2014-06

ANNEXE XIII - 7

Renseignements gnraux

ANNEXE XIV
ARTICLE 6 DE LA LISTE DES MDICAMENTS
Rglement modifiant le Rglement concernant la Liste des
mdicaments couverts par le rgime gnral dassurance
mdicaments
Loi sur lassurance mdicaments
(chapitre A-29.01)
1.
Le Rglement concernant la Liste des mdicaments couverts
par le rgime gnral dassurance mdicaments est modifi par linsertion,
dans la Liste des mdicaments qui apparat lannexe 1 de ce rglement
et aprs larticle 5.1 de cette liste, des articles suivants :
6.

Prsentation des cas, des conditions et des circonstances


dans lesquels le cot de tout autre mdicament est couvert
par le rgime gnral, lexception des mdicaments ou
des catgories de mdicaments ci-aprs indiqus

6.1.

Objectif

La prsente mesure vise permettre, de faon exceptionnelle,


le paiement dun mdicament qui nest pas inscrit la prsente liste ou qui,
dans le cas dun mdicament dexception, est prescrit pour une indication
thrapeutique non nonce cette liste au regard de ce mdicament, dans
les cas, les conditions et les circonstances ci-aprs dcrites et ce que
son cot ainsi que celui des services pharmaceutiques fournis par un
pharmacien une personne admissible soient garantis par le rgime
gnral dassurance mdicaments.

ANNEXE XIV- 1

Renseignements gnraux

6.2.

Cas, conditions et circonstances

6.2.1.

Conditions

Un mdicament non inscrit la prsente liste ou un mdicament


dexception prescrit pour une indication thrapeutique non nonce cette
liste au regard de ce mdicament, fait exceptionnellement lobjet de
garanties du rgime gnral dassurance mdicaments lorsquaucun autre
traitement pharmacologique inscrit la prsente liste ou aucun autre
traitement mdical dont le cot est assum en vertu de la Loi sur
lassurance maladie (L.R.Q., chapitre A-29) ne peut tre envisag parce
que le traitement est contre-indiqu, non tolr de faon significative ou
rendu inefficace en raison de la condition clinique de la personne
admissible.
Ce mdicament doit tre :
1
soit un mdicament manufactur, commercialis au
Canada et, sous rserve du quatrime alina du prsent article, porteur
dun DIN attribu par Sant Canada ;
2
soit un mdicament manufactur, commercialis au
Canada et porteur dun NPN attribu par Sant Canada, pourvu que ce
mdicament ait dj t porteur dun DIN attribu par cette mme autorit ;
3
soit un mdicament magistral dont les ingrdients
sont commercialiss au Canada, pourvu quil nexiste pas de mdicaments
commercialiss au Canada, de mme forme et de mme teneur, contenant
les mmes ingrdients ;
4
soit une prparation strile faite par un pharmacien
partir de produits pharmaceutiques striles commercialiss au Canada,
dont au moins un de ces produits nest pas inscrit la prsente liste pour
administration parentrale ou pour usage ophtalmique, pourvu quil nexiste
pas de prparations commercialises au Canada, de mme forme et de
mme teneur, contenant les mmes produits.

ANNEXE XIV-2

Renseignements gnraux

Un tel mdicament fait lobjet des garanties du rgime gnral


lorsquil respecte toutes les conditions nonces lgard de chacun des
deux critres suivants :
1

critre relatif la gravit de la condition mdicale;

2
critre relatif la chronicit, au traitement dune
infection aigu et aux soins palliatifs.
Un mdicament dexception mentionn lannexe IV peut faire
lobjet des garanties du rgime gnral mme si celui-ci nest pas porteur
dun DIN attribu par Sant Canada, dans la mesure o il ne fait pas, par
ailleurs, lobjet dexclusion prvue la prsente liste.
6.2.1.1. Critre relatif la gravit de la condition mdicale
Le mdicament vise le traitement dune condition mdicale
grave dont souffre une personne admissible et pour qui la prise du
mdicament est une ncessit particulire, caractre exceptionnel,
documente son dossier mdical.
On entend par condition mdicale grave, un symptme, une
maladie ou une complication grave dcoulant dune telle maladie dont les
consquences constituent une atteinte importante la sant, telle une
atteinte fonctionnelle physique ou psychologique significative, et que les
probabilits quelles entranent un recours plusieurs services du rseau
de la sant, tels des services mdicaux rptition ou une hospitalisation,
sont leves si le mdicament nest pas administr, et dont la gravit est,
selon le cas :
1
immdiate en ce quelle limite dj svrement les
activits ou la qualit de vie de la personne qui en souffre ou quelle
entranerait pour cette personne, selon ltat des connaissances
scientifiques, une atteinte fonctionnelle significative ou son dcs;
2
prvisible brve chance, en ce que son volution
ou ses complications pourraient avoir des rpercussions sur ltat de la
personne admissible en termes de morbidit ou de mortalit.

ANNEXE XIV- 3

Renseignements gnraux

Toutefois, lorsque les consquences de la condition mdicale


grave sont une atteinte fonctionnelle psychologique significative, latteinte
doit tre immdiate et doit, par consquent, dj limiter svrement les
activits ou la qualit de vie de la personne admissible.
6.2.1.2. Critre relatif la chronicit, au traitement dune infection
aigu grave et aux soins palliatifs
Le mdicament vise, selon le cas :
1
le traitement dune condition mdicale chronique ou
dune complication ou dune manifestation dcoulant dune telle condition
mdicale pourvu que sa gravit respecte les conditions dcrites lun ou
lautre des paragraphes 1 et 2 du deuxime alina de larticle 6.2.1.1;
2

le traitement dune infection aigu grave;

3
nonobstant le critre de gravit prvu larticle
6.2.1.1, assurer ladministration dun mdicament requis en soins
palliatifs ambulatoires au cours de la phase terminale, dans les cas dune
maladie mortelle.
6.3.

Cas dexclusion

Malgr que les conditions prvues larticle 6.2.1 soient


remplies pour quun mdicament qui ny est pas inscrit ou, dans le cas dun
mdicament dexception, prescrit pour une indication thrapeutique non
nonce cette liste au regard de ce mdicament fasse lobjet des
garanties du rgime gnral, une demande dautorisation pour le paiement
dun tel mdicament doit tre refuse dans le cas des mdicaments
suivants :
1

les mdicaments prescrits pour le traitement de

2
cosmtiques;

les mdicaments prescrits des fins esthtiques ou

les mdicaments prescrits pour le traitement de


lalopcie ou de la calvitie;

linfertilit;

ANNEXE XIV-4

Renseignements gnraux

6.4.

les mdicaments prescrits pour le traitement de la


dysfonction rectile;

les mdicaments prescrits pour le traitement de


lobsit;

les mdicaments prescrits pour la cachexie et pour


stimuler lapptit;

loxygne.

Prix payable par la Rgie de lassurance maladie du Qubec

Le prix dun mdicament vis larticle 6 et dont la Rgie de


lassurance maladie du Qubec assume le paiement, dans le cas de
personnes dont la protection prvue par le rgime gnral est assume par
elle, est le prix rel dacquisition du mdicament par le pharmacien.
6.5.

Autorisation de paiement et dure dautorisation


Le prescripteur doit faire parvenir :

1
la Rgie de lassurance maladie du Qubec, dans le
cas de personnes dont la protection prvue par le rgime gnral est
assume par elle, une demande dautorisation pralable dment remplie,
sur la formule qui lui est fournie par la Rgie;
2
si elle est requise en vertu du contrat dassurance
collective ou du rgime davantages sociaux applicable, lassureur ou
ladministrateur du rgime davantages sociaux, dans le cas de personnes
dont la protection prvue par le rgime gnral est assume par les
assureurs en assurance collective ou par les administrateurs des rgimes
davantages sociaux du secteur priv, une demande pralable
dautorisation dment remplie, selon les modalits prvues ce contrat ou
par ce rgime, le cas chant.
Lorsque la demande est accepte, le mdicament qui en fait
lobjet nest toutefois couvert que pour la dure autorise, le cas chant,
par la Rgie, par lassureur ou par ladministrateur du rgime davantages
sociaux vis..

ANNEXE XIV- 5

Renseignements gnraux

2.
Les demandes dautorisation transmises la Rgie de
lassurance maladie du Qubec avant le 1er septembre 2005 dans le cadre
du programme patients dexception, administr par la Rgie de
lassurance maladie du Qubec en vertu du dcret numro 2678-83 du 21
dcembre 1983, modifi par le dcret numro 971-96 du 7 aot 1996, sont
traites conformment aux conditions et aux modalits prvues aux
accords annexs ces dcrets.
3.

(Omis).

ANNEXE XIV-6

4:00
ANTIHISTAMINIQUES
4:04
4:04.04
4:04.16

antihistaminiques de premire
gnration
drivs thanolamine
drivs piprazine

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Zaditen

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

4:00
ANTIHISTAMINIQUES

KTOTIFNE (FUMARATE DE) X


Co.
00577308

FORMAT

1 mg
Teva Can

100

Sir.

38,00

0,3800

1 mg/5 mL

02176084

Novo-Ketotifen

Novopharm

250 ml

33,25

0,1330

4:04.04
DRIVS THANOLAMINE
DIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE)
Sol. Inj.
00878200
00596612

pms-Diphenhydramine
Diphenhydramine
(chlorhydrate de)

Phmscience
Sandoz

50 mg/mL PPB
10 ml
1 ml

11,50
4,04

1,1500

4:04.16
DRIVS PIPRAZINE
FLUNARIZINE (CHLORHYDRATE DE) X
Caps.
02246082

Flunarizine

2014-06

5 mg
AA Pharma

100

72,04

Page

0,5520

8:00
ANTI-INFECTIEUX
8:08
8:12
8:12.02
8:12.06
8:12.07
8:12.08
8:12.12
8:12.16
8:12.18
8:12.20
8:12.24
8:12.28
8:14
8:14.04
8:14.08
8:14.28
8:16
8:16.04
8:16.92
8:18
8:18.04
8:18.08
8:18.20
8:18.32
8:30
8:30.04

anthelmintiques
antibactriens
aminosides
cphalosporines
divers btalactames
chloramphnicol
macrolides
pnicillines
quinolones
sulfamids
ttracyclines
autres antibactriens
antifongiques
allylamines
azoles
polynes
antimycobactriens
antituberculeux
divers antimycobactriens
antiviraux
adamantanes
antirtroviraux
interfrons
analogues des nuclosides et des
nuclotides
antiprotozoaires
amoebicides

8:30.08
8:30.92
8:36

Page

antipaludens
divers antiprotozoaires
antiinfectieux urinaires

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

Vermox

100 mg
Janss. Inc

19,27

Bayer

Jamp

10

PRAZIQUANTEL X
Co.
02230897

Biltricide

Jamp-Pyrantel Pamoate

3,2117

600 mg
34,68

PYRANTEL (PAMOATE DE)


Co.
* 02380617

PRIX
UNITAIRE

8:08
ANTHELMINTIQUES

MBENDAZOLE X
Co.
00556734

COT DU
FORMAT

5,7800

125 mg
11,20

1,1200

8:12.02
AMINOSIDES
AMIKACINE (SULFATE D') X
Sol. Inj.
02242971

Amikacine (Sulfate d')

250 mg/mL
Sandoz

2 ml

Sandoz

2 ml

Sterimax

GENTAMICINE (SULFATE DE) X


Sol. Inj.
02242652

Gentamicine

40 mg/mL

STREPTOMYCINE (SULFATE DE) X


Pd. Inj.
02243660

Streptomycin

02382814
02230640
02241210

Tobramycine (sans
prservatif)
Tobramycin
Tobramycin
Tobramycine (sulfate de)

5,93
1g

TOBRAMYCINE (SULFATE DE) X


Sol. Inj.
99005069

35,15

44,15

40 mg/mL PPB
Sandoz

2 ml

4,45

Jamp
PPC
Sandoz

30 ml
30 ml
30 ml

69,75
69,75
69,75

8:12.06
CPHALOSPORINES
CFACLOR X
Caps.
00465186

Ceclor

2014-06

250 mg
Pendopharm

100

102,07

Page

0,9874

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.06
CPHALOSPORINES
CFACLOR X
Caps.
00465194

500 mg

Ceclor

Pendopharm

100

Ceclor

Pendopharm

150 ml

Ceclor

Pendopharm

150 ml

Ceclor

Pendopharm

100 ml

Apotex
Novopharm
Pro Doc

100
100
100

Novopharm
Apotex
PPC
Sandoz

10
10
10
10

Susp. Orale
00465208

Apo-Cefadroxil
Novo-Cefadroxil
Pro-Cefadroxil-500

29,90

0,1930

Cfazoline
Cfazoline pour injection
Cfazoline pour injection
Cfazoline pour injection

28,72

0,2047

500 mg PPB

CFAZOLINE SODIQUE X
Pd. Inj.
02108127
02297205
* 02237138
02308959

0,1056

375 mg/5 mL

CFADROXIL (MONOHYDRATE DE) X


Caps.
02240774
02235134
02311062

16,34

250 mg/5 mL

Susp. Orale
00832804

1,9652

125 mg/5 mL

Susp. Orale
00465216

200,40

84,21
84,21
84,21

0,8421
0,8421
0,8421

1 g PPB

Pd. Inj.

32,31
32,31
32,31
32,31

3,2310
3,2310
3,2310
3,2310

10 g PPB

02108135
02297213
02237140
02308967

Cefazolin
Cfazoline pour injection
Cfazoline pour injection
Cfazoline pour injection

Teva Can
Apotex
PPC
Sandoz

1
10
10
1

Cfazoline
Cfazoline pour injection
Cfazoline pour injection

Novopharm
PPC
Sandoz

10
25
10

B.M.S.

Pd. Inj.

30,15
301,50
301,50
30,15

30,1500
30,1500

500 mg PPB

02108119
02237137
02308932

CFPIME (CHLORHYDRATE DE) X


Pd. Inj.
02163632

Maxipime

Page

25,00
62,50
25,00

2,5000
2,5000
2,5000

1g
15,99

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

2 g PPB

Cfpime pour injection


Maxipime

Apotex
B.M.S.

10
1

Suprax

SanofiAven

10

CEFIXIME X
Co.
00868981

19,1820

32,63

3,2630

100 mg/5 mL
Suprax

SanofiAven

50 ml

SanofiAven

CFOTAXIME SODIQUE X
Pd. Inj.
02225093

251,15
31,97

400 mg

Susp. Orale
00868965

PRIX
UNITAIRE

8:12.06
CPHALOSPORINES

CFPIME (CHLORHYDRATE DE) X


Pd. Inj.
+ 02319039
* 02163640

COT DU
FORMAT

Claforan

18,32

0,3664

1g

Pd. Inj.

9,58
2g

02225107

Claforan

SanofiAven

Pd. Inj.

19,18
500 mg

02225085

Claforan

SanofiAven

CEFPROZIL X
Co.
02292998
02347245
02293528
02302179
02163659

6,09

250 mg PPB

Apo-Cefprozil
Auro-Cefprozil
Ran-Cefprozil
Sandoz Cefprozil
Cefzil

Apotex
Aurobindo
Ranbaxy
Sandoz
B.M.S.

100
100
100
100
100

Apo-Cefprozil
Auro-Cefprozil
Cefprozil
Ran-Cefprozil
Sandoz Cefprozil
Cefzil

Apotex
Aurobindo
Pro Doc
Ranbaxy
Sandoz
B.M.S.

100
100
100
100
100
100

Co.

43,32
43,32
43,32
43,32
168,94

0,4332
0,4332
0,4332
0,4332
1,6894

500 mg PPB

02293005
02347253
02324180
02293536
02302187
02163667

2014-06

84,94
84,94
84,94
84,94
84,94
331,23

Page

0,8494
0,8494
0,8494
0,8494
0,8494
3,3123

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.06
CPHALOSPORINES
CEFPROZIL X
Susp. Orale
02293943
02347261
02329204
02303426
02163675

125 mg/5 mL PPB

Apo-Cefprozil
Auro-Cefprozil
Ran-Cefprozil
Sandoz Cefprozil
Cefzil

Apotex
Aurobindo
Ranbaxy
Sandoz
B.M.S.

Apo-Cefprozil
Auro-Cefprozil
Ran-Cefprozil
Sandoz Cefprozil
Cefzil

Apotex
Aurobindo
Ranbaxy
Sandoz
B.M.S.

Susp. Orale
02293951
02347288
02293579
02303434
02163683

100 ml
100 ml
100 ml
100 ml
100 ml

0,0592
0,0592
0,0592
0,0592
0,1650

250 mg/5 mL PPB


100 ml
100 ml
100 ml
100 ml
100 ml

CEFTAZIDIME (PENTAHYDRATE DE) X


Pd. Inj.
00886971
02212218

5,92
5,92
5,92
5,92
16,50

11,85
11,85
11,85
11,85
33,01

0,1185
0,1185
0,1185
0,1185
0,3301

1 g PPB

Ceftazidime pour injection


Fortaz

PPC
GSK

1
1

Ceftazidime pour injection


Fortaz

PPC
GSK

1
1

Ceftazidime pour injection


Fortaz

PPC
GSK

1
1

Pd. Inj.

18,85
21,35
2 g PPB

00886955
02212226
Pd. Inj.

37,10
42,00
6 g PPB

00886963
02212234

CEFTIZOXIME SODIQUE X
Pd. Inj.
01919490

Cefizox

111,29
125,99
1g

GSK

Pd. Inj.

10,00

10,0000

2g

01919504

Cefizox

Page

10

GSK

20,00

20,0000

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

02250292

PRIX
UNITAIRE

8:12.06
CPHALOSPORINES

CEFTRIAXONE SODIQUE X
Pd. Inj.
02325616
02292874
02292270
02287633

COT DU
FORMAT

1 g PPB

Ceftriaxone
Ceftriaxone pour injection
Ceftriaxone pour injection
Ceftriaxone sodique pour
injection
Ceftriaxone sodique pour
injection

Sterimax
Apotex
Sandoz
Novopharm

10
10
10
1

124,90
124,90
124,90
12,49

12,4900
12,4900
12,4900

Hospira

10

124,95

12,4950

Ceftriaxone
Ceftriaxone pour injection
Ceftriaxone pour injection
Ceftriaxone sodique pour
injection

Sterimax
Apotex
Sandoz
Hospira

10
10
10
10

Ceftriaxone
Ceftriaxone pour injection
Ceftriaxone sodique pour
injection
Ceftriaxone sodique pour
injection
Ceftriaxone sodique pour
injection

Sterimax
Apotex
Hospira

1
1
1

183,60
183,60
183,60

Novopharm

183,60

Sandoz

183,60

Ceftriaxone pour injection


Ceftriaxone sodique pour
injection

Apotex
Hospira

10
10

Apotex
Aurobindo
Ratiopharm
GSK

100
60
60
60

Pd. Inj.

2 g PPB

02325624
02292882
02292289
02250306
Pd. Inj.

241,30
241,30
241,30
241,40

24,1300
24,1300
24,1300
24,1400

10 g PPB

02325632
02292904
02292815
02287668
+ 02292297
Pd. Inj.

250 mg PPB

02292866
02250276

CFUROXIME AXETIL X
Co.
02244393
02344823
02242656
02212277

Apo-Cefuroxime
Auro-Cefuroxime
ratio-Cfuroxime
Ceftin

2014-06

39,50
39,51

3,9500
3,9510

250 mg PPB
72,37
43,42
43,42
93,72

Page

0,7237
0,7237
0,7237
1,5620

11

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.06
CPHALOSPORINES
CFUROXIME AXETIL X
Co.
02244394
02344831
02311453
02242657
02212285

500 mg PPB

Apo-Cefuroxime
Auro-Cefuroxime
Pro-Cefuroxime
ratio-Cfuroxime
Ceftin

Apotex
Aurobindo
Pro Doc
Ratiopharm
GSK

100
60
100
60
60

Ceftin

GSK

100 ml

Cfuroxime pour injection

PPC

Cfuroxime pour injection

PPC

Susp. Orale
02212307

1,4337
1,4337
1,4337
1,4337
3,0945

125 mg/5 mL

CFUROXIME SODIQUE X
Pd. Inj.
02241639

143,37
86,02
143,37
86,02
185,67

16,52

0,1652

1,5 g
28,04

Pd. Inj.

7,5 g

02241640

105,14

Pd. Inj.

750 mg

02241638

Cfuroxime pour injection

PPC

CPHALEXINE (MONOHYDRATE DE) X


Co. ou Caps.
00768723
00342084
00583413

250 mg PPB
Apotex
Novopharm
Novopharm

1000
100
1000

Apo-Cephalex
Cphalexin-500
Novo-Lexin
Novo-Lexin (Co.)

Apotex
Pro Doc
Novopharm
Novopharm

500
500
500
500

Novo-Lexin 125

Novopharm

150 ml

0,2250
0,2250
0,2250

225,00
225,00
225,00
225,00

0,4500
0,4500
0,4500
0,4500

125 mg/5 mL

Susp. Orale
00342092

225,00
22,50
225,00

500 mg PPB

Susp. Orale
00342106

14,01

Apo-Cephalex
Novo-Lexin
Novo-Lexin (Co.)

Co. ou Caps.
00768715
00828866
00342114
00583421

6,86

0,0457

250 mg/5 mL
Novo-Lexin 250

Page

12

Novopharm

150 ml

14,22

0,0948

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.07
DIVERS BTA-LACTAMES
CFOXITINE SODIQUE X
Pd. Inj.
02128187
02291711

Cefoxitine
Cfoxitine pour injection

1 g PPB
Novopharm
Apotex

1
10

Pd. Inj.

10,60
106,00

10,6000

2 g PPB

02128195
02291738

Cefoxitine
Cfoxitine pour injection

Novopharm
Apotex

1
10

Janss. Inc

DORIPNEM X
Pd. Perf. I.V.
02332906

Doribax

Invanz

Primaxin

Merck

10

499,50

49,9500

500 mg -500 mg
Merck

25

Meropenem
Merrem

Sandoz
AZC

10
1

Meropenem
Merrem

Sandoz
AZC

10
1

MEROPENEM X
Pd. Inj.
02378795
02218496

32,46
1g

IMIPNEM/ CILASTATINE SODIQUE X


Pd. Inj. I.V.
00717282

21,2500

500 mg

ERTAPNEM SODIQUE X
Pd. Inj.
02247437

21,25
212,50

609,50

24,3800

1 g PPB

Pd. Inj.

297,10
50,52

29,7100
50,5200

500 mg PPB

02378787
02218488

148,60
25,26

14,8600
25,2600

8:12.08
CHLORAMPHNICOL
CHLORAMPHNICOL (SUCCINATE SODIQUE DE) X
Pd. Inj.
00312363

Chloromycetin

2014-06

Erfa

1g
1

4,90

Page

13

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.12
MACROLIDES
AZITHROMYCINE X
Co.
02310600
02247423
02415542
02330881
02255340
02274531
02278359
02267845
02278588
02261634
02275287
02275309
02265826
02212021

250 mg PPB

Pro-Azithromycine
Apo-Azithromycin
Apo-Azithromycin Z
Azithromycin
Co Azithromycin
GD-Azithromycin
Mylan-Azithromycin
Novo-Azithromycin
phl-Azithromycin
pms-Azithromycin
ratio-Azithromycin
Riva-Azithromycin
Sandoz Azithromycin
Zithromax

Pro Doc
Apotex
Apotex
Sanis
Cobalt
GenMed
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Pfizer

6
100
100
30
100
30
30
30
100
100
100
100
100
30

Azithromycin
Co Azithromycin
pms-Azithromycin
Riva-Azithromycin
Zithromax

Sanis
Cobalt
Phmscience
Riva
Pfizer

6
6
30
6
30

Co.

7,39
123,13
123,13
36,94
123,13
36,94
36,94
36,94
123,13
123,13
123,13
123,13
123,13
146,41

1,2311
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
1,2313
4,8803

600 mg PPB

02330911
02256088
02261642
* 02275317
* 02231143
Pd. Perf. I.V.
02385473
02297566
02239952

02332388
02223716

6,0000
6,0000
6,0000
R
R

500 mg PPB
10
1
10

145,60
14,56
206,44

11,1480
11,1500
20,6440

AJ-Azithromycin
Azithromycin pour Injection
Zithromax I.V.

Agila-Jamp
Teva Can
Pfizer

Azithromycin
GD-Azithromycin
Novo-Azithromycin
Pediatric
Sandoz Azithromycin
Zithromax

Phmscience
GenMed
Novopharm

15 ml
15 ml
15 ml

5,59
5,59
5,59

0,3727
0,3727
0,3727

Sandoz
Pfizer

15 ml
15 ml

5,59
16,17

0,3727
1,0780

Susp. Orale
02274388
02274566
02315157

36,00
36,00
180,00
36,00
351,38

100 mg/5 mL PPB

Page

14

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

02332396
02223724

Azithromycin
GD-Azithromycin
Novo-Azithromycin
Pediatric
Sandoz Azithromycin
Zithromax

200 mg/5 mL PPB


22,5 ml
22,5 ml
22,5 ml

11,88
11,88
11,88

0,5280
0,5280
0,5280

Sandoz
Pfizer

22,5 ml
22,5 ml

12,61
34,37

0,5604
1,5276

02274744
02324482
02248856
02247573
02361426
02247818
* 02346524
02266539
02248804
01984853
02244756

500 mg PPB

Apo-Clarithromycin
Clarithromycin
Mylan-Clarithromycin
pms-Clarithromycin
Ran-Clarithromycin
ratio-Clarithromycin
Riva-Clarithromycine
Sandoz Clarithromycin
Teva Clarithromycin
Biaxin Bid

Apotex
Pro Doc
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
Abbott

Apo-Clarithromycin
Clarithromycin
Mylan-Clarithromycin
pms-Clarithromycin
Ran-Clarithromycin
ratio-Clarithromycin
Riva-Clarithromycine
Sandoz Clarithromycin
Teva Clarithromycin
Biaxin Bid
Biaxin XL

Apotex
Pro Doc
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
Abbott
Abbott

Accel-Clarithromycin
Clarithromycin
Biaxin

Accel
Sanis
Abbott

Co. ou Co. L.A.

162,93
162,93
162,93
407,33
814,65
814,65
407,33
407,33
162,93
326,62

1,6293
1,6293
1,6293
1,6293
1,6293
1,6293
1,6293
1,6293
1,6293
3,2662

100
100
500
250
500
500
250
250
100
100
60

41,22
41,22
206,09
103,05
206,09
206,09
103,05
103,05
41,22
161,27
150,86

0,4122
0,4122
0,4122
0,4122
0,4122
0,4122
R
0,4122
0,4122
1,6127
2,5143

125 mg/5 mL PPB

Susp. Orale
02390450
02408996
02244641

100
100
100
250
500
500
250
250
100
100

250 mg / 500 mg L.A. PPB

Susp. Orale
02390442
02408988
02146908

PRIX
UNITAIRE

Phmscience
GenMed
Novopharm

CLARITHROMYCINE X
Co.
02274752
02324490
02248857
02247574
02361434
02247819
02346532
02266547
02248805
02126710

COT DU
FORMAT

8:12.12
MACROLIDES

AZITHROMYCINE X
Susp. Orale
02274396
02274574
02315165

FORMAT

105 ml
105 ml
105 ml

21,49
21,49
30,09

0,1549
0,1549
0,2866

250 mg/5 mL PPB


Accel-Clarithromycin
Clarithromycin
Biaxin

2014-06

Accel
Sanis
Abbott

105 ml
105 ml
105 ml

41,98
41,98
57,89

Page

0,2977
0,2977
0,5513

15

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.12
MACROLIDES

RYTHROMYCINE X
Caps. Ent.
00607142
* 00726672

Eryc
Apo-Erythro E-C

250 mg PPB
Pfizer
AA Pharma

500
100

Caps. Ent.

110,55
39,00

0,2211
0,2877

333 mg

01925938

Apo-Erythro E-C

AA Pharma

100

Co. Ent.

43,32

0,4332

250 mg

00682020

Erythro-Base

AA Pharma

1000

Erybid

Amdipharm

250

Novopharm

500 ml

Co. Ent.

182,80

0,1828

500 mg

00893862

RYTHROMYCINE (ESTOLATE D') X


Susp. Orale
00262595

Novo-Rythro Estolate

Erythro-ES

AA Pharma

Susp. Orale
00605859

0,0713

600 mg
100

Novo-Rythro thylsuccinate Novopharm

150 ml

Novo-Rythro thylsuccinate Novopharm

150 ml

33,63

0,3363

10,03

0,0669

400 mg/5 mL

RYTHROMYCINE (STARATE D') X


Co.
00545678

35,65

200 mg/5 mL

Susp. Orale
00652318

0,8337

250 mg/5 mL

RYTHROMYCINE (THYLSUCCINATE D') X


Co.
00637416

208,43

15,20

0,1013

250 mg

Erythro-S

AA Pharma

100

Erythro-S

AA Pharma

100

Odan

50

Co.

21,18

0,2118

500 mg

00688568

SPIRAMYCINE X
Caps.
01927825

Rovamycine

Page

16

54,25

0,5425

250 mg
62,35

1,2470

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

Rovamycine

PRIX
UNITAIRE

8:12.12
MACROLIDES

SPIRAMYCINE X
Caps.
01927817

COT DU
FORMAT

500 mg
Odan

50

124,70

2,4940

8:12.16
PNICILLINES
AMOXICILLINE X
Caps.
02352710
02401495
00628115
02388073
02238171
00406724
02345501
02262851
02230243

250 mg PPB

Amoxicillin
Amoxicillin
Apo-Amoxi
Auro-Amoxicillin
Mylan-Amoxicillin
Novamoxin
NTP-Amoxicillin
phl-Amoxicillin
pms-Amoxicillin

Sanis
Sivem
Apotex
Aurobindo
Mylan
Novopharm
NT Pharma
Pharmel
Phmscience

1000
100
1000
500
1000
1000
1000
1000
500

Amoxicillin
Amoxicillin
Apo-Amoxi
Auro-Amoxicillin
Mylan-Amoxicillin
Novamoxin
NTP-Amoxicillin
phl-Amoxicillin
pms-Amoxicillin
Pro-Amox-500

Sanis
Sivem
Apotex
Aurobindo
Mylan
Novopharm
NT Pharma
Pharmel
Phmscience
Pro Doc

500
500
500
500
500
500
500
500
500
500

Novamoxin

Novopharm

100

Caps.

175,00
17,50
175,00
87,50
175,00
175,00
175,00
175,00
87,50

0,1750
0,1750
0,1750
0,1750
0,1750
0,1750
0,1750
0,1750
0,1750

500 mg PPB

02352729
02401509
00628123
02388081
02238172
00406716
02345528
02262878
02230244
00644315
Co. Croq.

170,85
170,85
170,85
170,85
170,85
170,85
170,85
170,85
170,85
170,85

0,3417
0,3417
0,3417
0,3417
0,3417
0,3417
0,3417
0,3417
0,3417
0,3417

125 mg

02036347
Co. Croq.

41,67

0,4167

250 mg

02036355

Novamoxin

2014-06

Novopharm

100

61,38

Page

0,6138

17

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.16
PNICILLINES

AMOXICILLINE X
Susp. Orale
02352761
00628131
99002582
01934171
00452149
02262886
02230245

125 mg/5 mL PPB

Amoxicillin
Apo-Amoxi
Apo-Amoxi sans sucrose
Novamoxin
Novamoxin 125
phl-Amoxicillin
pms-Amoxicillin

Sanis
Apotex
Apotex
Novopharm
Novopharm
Pharmel
Phmscience

Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Apo-Amoxi
Apo-Amoxi sans sucrose
Novamoxin 250
Novamoxin Hypoglucidique
NTP-Amoxicillin
phl-Amoxicillin
pms-Amoxicillin
Pro-Amox-250

Sanis
Sanis
Sivem
Apotex
Apotex
Novopharm
Novopharm
NT Pharma
Pharmel
Phmscience
Pro Doc

Susp. Orale
02352753
02352788
02401541
00628158
99002590
00452130
01934163
02345552
02262894
02230246
00644331

5,28
5,28
5,28
5,28
5,28
5,28
5,28

0,0352
0,0352
0,0352
0,0352
0,0352
0,0352
0,0352

250 mg/5 mL PPB

AMOXICILLINE/ CLAVULANATE DE POTASSIUM X


Co.
02243350

150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml

Apo-Amoxi Clav

Co.

150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml
150 ml

8,10
8,10
8,10
8,10
8,10
8,10
8,10
8,10
8,10
8,10
8,10

0,0540
0,0540
0,0540
0,0540
0,0540
0,0540
0,0540
0,0540
0,0540
0,0540
0,0540

250 mg -125 mg

Apotex

100

93,75

0,4449

500 mg -125 mg PPB

02326515
02243351
02243771
01916858

Amoxi-Clav
Apo-Amoxi Clav
ratio-Aclavulanate
Clavulin-500 F

Co.

Pro Doc
Apotex
Ratiopharm
GSK

100
100
20
100

66,73
66,73
13,35
137,82

0,6673
0,6673
0,6673
1,3782

875 mg -125 mg PPB

02326523
02245623
02248138
02247021
02238829

Amoxi-Clav
Apo-Amoxi Clav
Novo-Clavamoxin 875
ratio-Aclavulanate
Clavulin-875

Susp. Orale
02243986
02244646
01916882

Pro Doc
Apotex
Novopharm
Ratiopharm
GSK

100
100
20
20
60

55,50
55,50
11,10
11,10
124,03

0,5550
0,5550
0,5550
0,5550
2,0672

125 mg -31,25 mg/5 mL PPB


Apo-Amoxi Clav
ratio-Aclavulanate 125F
Clavulin-125 F

Page

18

Apotex
Ratiopharm
GSK

150 ml
100 ml
100 ml

7,76
5,17
10,88

0,0517
0,0517
0,1088

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.16
PNICILLINES

AMOXICILLINE/ CLAVULANATE DE POTASSIUM X


Susp. Orale
200 mg -28,5 mg/5 mL
02238831

Clavulin-200

Susp. Orale
02244647
01916874

70 ml

ratio-Aclavulanate 250F
Clavulin-250 F

Ratiopharm
GSK

Apo-Amoxi Clav
Clavulin-400

Apotex
GSK

100 ml
100 ml

0,1341

8,69
18,72

0,0869
0,1872

400 mg - 57 mg/5mL PPB


70 ml
70 ml

AMPICILLINE X
Caps.
00020877

9,39

250 mg -62,5 mg/5 mL PPB

Susp. Orale
02288559
02238830

GSK

13,78
17,95

0,1539
0,2564

250 mg

Novo-Ampicillin

Novopharm

100

Novo-Ampicillin

Novopharm

100

Caps.

30,71

0,3071

500 mg

00020885

AMPICILLINE SODIQUE X
Pd. Inj.
01933345

Ampicilline Sodique

59,55

0,5955

1g
Novopharm

Pd. Inj.

3,60
2 g PPB

02226995
01933353

Ampicillin pour Injection


Ampicilline Sodique

PPC
Novopharm

1
1

Ampicilline Sodique

Novopharm

Ampicilline Sodique

Novopharm

Novo-Cloxin

Novopharm

100

Novo-Cloxin

Novopharm

100

Pd. Inj.

7,20
7,20
250 mg

00872644
Pd. Inj.

2,05
500 mg

00872652

CLOXACILLINE SODIQUE X
Caps.
00337765

2,15
250 mg

Caps.

18,50

0,1850

500 mg

00337773

2014-06

34,98

Page

0,3498

19

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.16
PNICILLINES

CLOXACILLINE SODIQUE X
Pd. Inj.
02367424
01912410

2 g PPB

Cloxacillin
Cloxacilline Sodique

Sterimax
Novopharm

10
1

Cloxacillin
Cloxacilline Sodique

Sterimax
Novopharm

10
1

Pd. Inj.

73,10
7,31

7,3100

500 mg PPB

02367408
01912429
Susp. Orale
00337757

Novo-Cloxin

Novopharm

Bicillin L-A

200 ml

9,00

0,0450

1 2000 000 UI / 2 mL
Pfizer

PNICILLINE G SODIQUE X
Pd. Inj.
02060086
01930672
02220261

4,5600

125 mg/5 mL

PNICILLINE G (BENZATHINE) X
Susp. Inj. I.M.
02291924

45,60
4,56

10

406,96

40,6960

1 000 000 U PPB

Crystapen
Pnicilline G
Pnicilline G sodique pour
injection

Bioniche
Novopharm
PPC

Crystapen
Pnicilline G
Pnicilline G sodique pour
injection

Bioniche
Novopharm
PPC

Crystapen
Pnicilline G
Pnicilline G sodique pour
injection

Bioniche
Novopharm
PPC

Pd. Inj.

1
1
1

2,40
2,40
2,40

5 000 000 U PPB

02060094
00883751
02220288
Pd. Inj.

1
1
1

5,10
5,10
5,10

10 000 000 U PPB

02060108
01930680
02220296

1
1
1

8,90
8,90
8,90

PHNOXYMTHYLPNICILLINE (BASE OU SEL POTASSIQUE) X


Co.
250 mg 300 mg
00468029

Pnicilline V

Page

20

Pro Doc

1000

71,00

0,0710

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

Apo-Pen-VK

125 mg/5 mL

Apotex

100 ml

Hospira

PIPRACILLINE SODIQUE X
Pd. Inj.
02246641

Pipracilline

02299623
02370158
02170817

02299631
02370166
02170795

02299658
02370174
02170809

2 g -0,25 g PPB

Agila-Jamp
Sterimax
Apotex

10
10
1

60,60
60,60
6,06

Sandoz

6,06

Teva Can
Pfizer

10
1

60,60
11,21

AJ-Pip/Taz
Pipracilline et Tazobactam
Pipracilline et Tazobactam
pour injection
Piperacilline sodique/
Tazobactam sodique
Piperacilline/Tazobactam
Tazocin

Agila-Jamp
Sterimax
Apotex

10
10
1

90,80
90,80
9,08

Sandoz

9,08

Teva Can
Pfizer

10
1

90,80
16,81

AJ-Pip/Taz
Pipracilline et Tazobactam
Pipracilline et Tazobactam
pour injection
Piperacilline sodique/
Tazobactam sodique
Piperacilline/Tazobactam
Tazocin

Agila-Jamp
Sterimax
Apotex

10
10
1

121,10
121,10
12,11

Sandoz

12,11

Teva Can
Pfizer

10
1

121,10
22,41

6,0600
6,0600

6,0600

3 g -0,375 g PPB

Pd. Perf. I.V.


02391546
02362635
02308460

0,0535

13,31

AJ-Pip/Taz
Pipracilline et Tazobactam
Pipracilline et Tazobactam
pour injection
Piperacilline sodique/
Tazobactam sodique
Piperacilline/Tazobactam
Tazocin

Pd. Perf. I.V.


02391538
02362627
02308452

5,35
3g

PIPRACILLINE SODIQUE/ TAZOBACTAM SODIQUE X


Pd. Perf. I.V.
02391511
02362619
02308444

PRIX
UNITAIRE

8:12.16
PNICILLINES

PHNOXYMTHYLPNICILLINE POTASSIQUE X
Susp. Orale
00642223

COT DU
FORMAT

9,0800
9,0800

9,0800

4 g -0,5 g PPB
12,1100
12,1100

12,1100

TICARCILLINE DISODIQUE/ CLAVULANATE DE POTASSIUM X


Pd. Inj. I.V.
3 g -0,1 g
01916939

Timentin

2014-06

GSK

10,16

Page

21

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.18
QUINOLONES
CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
02229521
02381907
02353318
02386119
02247339
02380358
02379686
02317427
02245647
02161737
02251310
02248437
02317796
02303728
02246825
02251221
02248756
02379627
02266962
02155958

Apo-Ciproflox
Auro-Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Co Ciprofloxacin
Jamp-Ciprofloxacin
Mar-Ciprofloxacin
Mint-Ciprofloxacine
Mylan-Ciprofloxacin
Novo-Ciprofloxacin
phl-Ciprofloxacin
pms-Ciprofloxacin
Pro-Ciprofloxacin
Ran-Ciproflox
ratio-Ciprofloxacin
Riva-Ciprofloxacin
Sandoz Ciprofloxacin
Septa-Ciprofloxacin
Taro-Ciprofloxacin
Cipro

Apotex
Aurobindo
Sanis
Sivem
Cobalt
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Septa
Taro
Bayer

Co.

250 mg PPB
100
500
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

61,86
309,30
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
61,86
111,05
229,35

0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
0,6186
1,1105
2,2935

500 mg PPB

02229522
02381923
02353326
02386127
02247340
02380366
02379694
02317435
02245648
02161745
02251329
02248438
02317818
02303736
02246826
02251248
02248757
02379635
02266970
02155966

Apo-Ciproflox
Auro-Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Co Ciprofloxacin
Jamp-Ciprofloxacin
Mar-Ciprofloxacin
Mint-Ciprofloxacine
Mylan-Ciprofloxacin
Novo-Ciprofloxacin
phl-Ciprofloxacin
pms-Ciprofloxacin
Pro-Ciprofloxacin
Ran-Ciproflox
ratio-Ciprofloxacin
Riva-Ciprofloxacin
Sandoz Ciprofloxacin
Septa-Ciprofloxacin
Taro-Ciprofloxacin
Cipro

Page

22

Apotex
Aurobindo
Sanis
Sivem
Cobalt
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Septa
Taro
Bayer

500
500
100
100
100
500
100
100
500
500
500
500
500
100
100
500
100
500
100
100

348,94
348,94
69,79
69,79
69,79
348,94
69,79
69,79
348,94
348,94
348,94
348,94
348,94
69,79
69,79
348,94
69,79
348,94
125,29
258,76

0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
0,6979
1,2529
2,5876

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02229523
02381931
02353334
02247341
02380374
02379708
02317443
02245649
02161753
02251337
02248439
02303744
02246827
* 02251256
02248758
02379643
02155974

FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.18
QUINOLONES
750 mg PPB

Apo-Ciproflox
Auro-Ciprofloxacin
Ciprofloxacin
Co Ciprofloxacin
Jamp-Ciprofloxacin
Mar-Ciprofloxacin
Mint-Ciprofloxacine
Mylan-Ciprofloxacin
Novo-Ciprofloxacin
phl-Ciprofloxacin
pms-Ciprofloxacin
Ran-Ciproflox
ratio-Ciprofloxacin
Riva-Ciprofloxacin
Sandoz Ciprofloxacin
Septa-Ciprofloxacin
Cipro

Apotex
Aurobindo
Sanis
Cobalt
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Septa
Bayer

100
100
50
50
50
50
100
100
100
100
100
100
50
50
50
50
100

pms-Ciprofloxacin XL
Cipro XL

Phmscience
Bayer

100
50

Cipro XL

Bayer

50

Co. L.A.

COT DU
FORMAT

127,80
127,80
63,90
63,90
63,90
63,90
127,80
127,80
127,80
127,80
127,80
127,80
63,90
63,90
63,90
63,90
482,21

1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
1,2780
4,8221

500 mg PPB

02416433
02247916
Co. L.A.

173,77
144,81

1,7377
2,8962

1000 mg

02251787
Susp. Orale
02237514

Cipro

Bayer

LVOFLOXACINE X
Co.
02284707
02315424
02313979
02248262
02284677
02298635
02236841

144,81

2,8962

500 mg/5 mL

Apo-Levofloxacin
Co Levofloxacin
Mylan-Levofloxacin
Novo-Levofloxacin
pms-Levofloxacin
Sandoz Levofloxacin
Levaquin

2014-06

100 ml

53,23

0,5323

250 mg PPB
Apotex
Cobalt
Mylan
Novopharm
Phmscience
Sandoz
Janss. Inc

100
50
100
100
100
50
50

120,38
60,19
120,38
120,38
120,38
60,19
239,45

Page

1,2038
1,2038
1,2038
1,2038
1,2038
1,2038
4,7890

23

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.18
QUINOLONES

LVOFLOXACINE X
Co.
02284715
02315432
02415879
02313987
02248263
02284685
02298643
02236842

500 mg PPB

Apo-Levofloxacin
Co Levofloxacin
Levofloxacin
Mylan-Levofloxacin
Novo-Levofloxacin
pms-Levofloxacin
Sandoz Levofloxacin
Levaquin

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Mylan
Novopharm
Phmscience
Sandoz
Janss. Inc

100
100
100
100
100
100
100
50

Apo-Levofloxacin
Co Levofloxacin
Novo-Levofloxacin
pms-Levofloxacin
Sandoz Levofloxacin
Levaquin

Apotex
Cobalt
Novopharm
Phmscience
Sandoz
Janss. Inc

100
50
100
100
50
50

Co.

137,18
137,18
137,18
137,18
137,18
137,18
137,18
266,99

1,3718
1,3718
1,3718
1,3718
1,3718
1,3718
1,3718
5,3398

750 mg PPB

02325942
02315440
02285649
02305585
02298651
02246804

MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02242965

Avelox

02229524
02269627
02237682
02246596
* 02301504

Apo-Norflox
Co Norfloxacin
Novo-Norfloxacin
pms-Norfloxacin
Riva-Norfloxacin

30

Apotex
Cobalt
Novopharm
Phmscience
Riva

100
100
100
100
100

165,04

5,5013

400 mg PPB

OFLOXACINE X
Co.
02231529

4,8479
4,8479
4,8479
4,8479
4,8479
9,8246

400 mg

Bayer

NORFLOXACINE X
Co.

484,79
242,40
484,79
484,79
242,40
491,23

54,49
54,49
54,49
54,49
54,49

0,5449
0,5449
0,5449
0,5449
R

200 mg

Ofloxacin

AA Pharma

100

Co.

130,41

1,3041

300 mg

02231531

Ofloxacin

AA Pharma

100

Ofloxacin

AA Pharma

100

Co.

153,23

1,2647

400 mg

02231532

Page

24

153,23

1,2647

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.20
SULFAMIDS
SULFASALAZINE X
Co.
00598461
02064480

500 mg PPB

pms-Sulfasalazine
Salazopyrin

Phmscience
Pfizer

500
300

pms-Sulfasalazine-E.C.
Salazopyrin EN-Tabs

Phmscience
Pfizer

500
300

Co. Ent.

64,00
50,57

0,1012
0,1686

500 mg PPB

00598488
02064472

TRIMTHOPRIME/ SULFAMTHOXAZOLE X
Co.
00445266

Apo-Sulfatrim-PED

100,00
79,02

0,1580
0,2634

20 mg -100 mg

Apotex

100

Co.

9,11

0,0911

80 mg -400 mg PPB

00445274
00510637

Apo-Sulfatrim
Novo-Trimel

Apotex
Novopharm

Apo-Sulfatrim-DS
Novo-Trimel D.S.
Protrin DF

Apotex
Novopharm
Pro Doc

Septra

Triton

Novo-Trimel

Novopharm

Co.

1000
1000

48,20
48,20

0,0482
0,0482

160 mg -800 mg PPB

00445282
00510645
00512524
Sol. Perf. I.V.
00550086

61,05
61,05
12,21

0,1221
0,1221
0,1221

16 mg -80 mg/mL

Susp. Orale
00726540

500
500
100

5 ml

6,32

40 mg -200 mg/5 mL

2014-06

400 ml

7,92

Page

0,0198

25

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.24
TTRACYCLINES
DOXYCYCLINE (HYCLATE DE) X
Caps. ou Co.
00740713
00874256
00817120
00860751
02351234
02351242
00887064
00725250
02158574
02347687
02347679
00024368

Apo-Doxy
Apo-Doxy-Tabs
Doxycin
Doxycin (co.)
Doxycycline (Caps.)
Doxycycline (Co.)
Doxytab
Novo-Doxilin
Novo-Doxylin (Co.)
NTP-Doxycycline (Caps.)
NTP-Doxycycline (Co.)
Vibramycine

100 mg PPB
Apotex
Apotex
Riva
Riva
Sanis
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Novopharm
NT Pharma
NT Pharma
Pfizer

250
250
300
300
200
100
100
200
100
200
100
50

Apotex
Sanis
Pro Doc
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Riva
Sandoz
GSK

250
100
250
250
100
100
100
100
250
100
100

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02084090
02287226
02153394
02230735
02108143
02294133
02294419
01914138
* 02242080
02237313
02173514

Apo-Minocycline
Minocycline
Minocycline-50
Mylan-Minocycline
Novo-Minocycline
phl-Minocycline
pms-Minocycline
ratio-Minocycline
Riva-Minocycline
Sandoz Minocycline
Minocin

146,50
146,50
175,80
175,80
117,20
58,60
58,60
117,20
58,60
117,20
58,60
82,37

0,5860
0,5860
0,5860
0,5860
0,5860
0,5860
0,5860
0,5860
0,5860
0,5860
0,5860
1,6474

50 mg PPB

Caps.

76,60
30,64
76,60
76,60
30,64
30,64
30,64
30,64
76,60
30,64
61,19

0,3064
0,3064
0,3064
0,3064
0,3064
0,3064
0,3064
0,3064
R
0,3064
0,6119

100 mg PPB

02084104
02287234
02154366
02230736
02108151
02294141
02294427
01914146
* 02242081
02237314

Apo-Minocycline
Minocycline
Minocycline-100
Mylan-Minocycline
Novo-Minocycline
phl-Minocycline
pms-Minocycline
ratio-Minocycline
Riva-Minocycline
Sandoz Minocycline

Page

26

Apotex
Sanis
Pro Doc
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Riva
Sandoz

250
100
250
250
100
100
100
100
250
100

147,80
59,12
147,80
147,80
59,12
59,12
59,12
59,12
147,80
59,12

0,5912
0,5912
0,5912
0,5912
0,5912
0,5912
0,5912
0,5912
R
0,5912

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

Tetracycline

PRIX
UNITAIRE

8:12.24
TTRACYCLINES

TTRACYCLINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
00580929

COT DU
FORMAT

250 mg

AA Pharma

1000

65,70

0,0657

8:12.28
AUTRES ANTIBACTRIENS
BACITRACINE
Pd. Inj./Top.
00030708

50 000 U
Bacitracine

Pfizer

CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02245232
02400529
02248525
02258331
02293382
02241709
00030570

50 ml

150 mg PPB

Apo-Clindamycine
Clindamycin
Clindamycine-150
Mylan-Clindamycin
Riva-Clindamycin
Teva-Clindamycin
Dalacin C

Apotex
Sanis
Pro Doc
Mylan
Riva
Teva Can
Pfizer

100
100
100
100
100
100
100

Apo-Clindamycine
Clindamycin
Clindamycine-300
Mylan-Clindamycin
Novo-Clindamycin
Riva-Clindamycin
Dalacin C

Apotex
Sanis
Pro Doc
Mylan
Novopharm
Riva
Pfizer

100
100
100
100
100
100
100

Caps.

9,10

22,17
22,17
22,17
22,17
22,17
22,17
85,97

0,2217
0,2217
0,2217
0,2217
0,2217
0,2217
0,8597

300 mg PPB

02245233
02400537
02248526
02258358
02241710
02293390
02182866

CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) X


Sol. Inj.
02385716
02230540
02230535
00260436

Clindamycin SDZ
Clindamycine
Clindamycine (format
pharmacie)
Dalacin C

Dalacin C

2014-06

0,4434
0,4434
0,4434
0,4434
0,4434
0,4434
1,7271

150 mg/mL PPB


Sandoz
Sandoz
Sandoz

6 ml
6 ml
60 ml

13,73
13,73
149,50

Pfizer

6 ml

18,75

CLINDAMYCINE PALMITATE (CHLORHYDRATE DE) X


Susp. Orale
00225851

44,34
44,34
44,34
44,34
44,34
44,34
172,71

Pfizer

1,6883
1,6883
1,8577

75 mg/5 mL
100 ml

11,62

Page

0,1162

27

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:12.28
AUTRES ANTIBACTRIENS
COLISTIMTHATE SODIQUE X
Pd. Inj.
02244849
00476420

Colistimethate
Coly-Mycin M Parentral

150 mg PPB
Sterimax
Erfa

30,42
30,42

1
1

RYTHROMYCINE (THYLSUCCINATE D')/ ACTYLSULFISOXAZOLE X


Susp. Orale
200 mg -600 mg/5 mL
00583405

Pdiazole

Amdipharm

150 ml

LINCOMYCINE (CHLORHYDRATE DE) X


Sol. Inj.
00030732

Lincocin

02407744
00800430

0,1081

300 mg/mL
Pfizer

2 ml

PPC

20

103,60

5,1800

Jamp
Merus Labs

20
20

103,60
103,60

5,1800
5,1800

PPC

20

207,20

10,3600

Jamp
Merus Labs

20
20

207,20
207,20

10,3600
10,3600

AJ-Vancomycin
Chlorhydrate de
Vancomycine
Chlorhydrate de
Vancomycine pour injection
pms-Vancomycin
Val-Vancomycin

Agila-Jamp
Hospira

10
10

589,90
589,90

58,9900
58,9900

PPC

10

589,90

58,9900

Phmscience
Valeo

10
10

589,90
589,90

58,9900
58,9900

AJ-Vancomycin
Chlorhydrate de
Vancomycine pour injection
Vancomycine

Agila-Jamp
PPC

1
1

294,95
294,95

Sandoz

294,95

VANCOMYCINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02377470

16,21

Chlorhydrate de
Vancomycine
Jamp-Vancomycin
Vancocin

5,32

125 mg PPB

Caps.

250 mg PPB

02377489
02407752
00788716

Chlorhydrate de
Vancomycine
Jamp-Vancomycin
Vancocin

Pd. Perf. I.V.


02407922
02230192
02139383
02241821
02342863

1 g PPB

Pd. Perf. I.V.


02407930
02139243
02394642

5 g PPB

Page

28

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

02405830
02411040
02394650

02139375
02241820
02342855

PRIX
UNITAIRE

10 g PPB

AJ-Vancomycin
Chlorhydrate de
Vancomycine pour injection
Val-Vancomycin
Vancomycin Hydrochloride
Vancomycine

Agila-Jamp
PPC

1
1

589,90
589,90

Valeo
Sterimax
Sandoz

1
1
1

589,90
589,90
589,90

AJ-Vancomycin
Chlorhydrate de
Vancomycine
Chlorhydrate de
Vancomycine pour injection
pms-Vancomycin
Val-Vancomycin

Agila-Jamp
Hospira

10
10

Pd. Perf. I.V.


02407914
02230191

COT DU
FORMAT

8:12.28
AUTRES ANTIBACTRIENS

VANCOMYCINE (CHLORHYDRATE DE) X


Pd. Perf. I.V.
02407949
02241807

FORMAT

500 mg PPB
310,50
310,50

31,0500
31,0500

PPC

10

310,50

31,0500

Phmscience
Valeo

10
10

310,50
310,50

31,0500
31,0500

8:14.04
ALLYLAMINES
TERBINAFINE (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
02239893
02320134
02254727
02357070
02242503
02240346
02297973
02294273
02262924
02262177
02353121
02385279
02242735
02031116

Apo-Terbinafine
Auro-Terbinafine
Co Terbinafine
Jamp-Terbinafine
Mylan-Terbinafine
Novo-Terbinafine
phl-Terbinafine
pms-Terbinafine
Riva-Terbinafine
Sandoz Terbinafine
Terbinafine
Terbinafine
Terbinafine-250
Lamisil

2014-06

250 mg PPB
Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Riva
Sandoz
Sanis
Sivem
Pro Doc
Novartis

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
28

185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
185,25
102,27

Page

1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
1,8525
3,6525

29

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:14.08
AZOLES
FLUCONAZOLE
Caps.
02241895
02301954
02294044
02282348
02310694
02255510
02141442

150 mg PPB

Apo-Fluconazole-150
Fluconazole
phl-Fluconazole
pms-Fluconazole
Pro-Fluconazole
Riva-Fluconazole
Diflucan-150

1
1
1
1
1
1
1

Apo-Fluconazole
Co Fluconazole
Fluconazole
Mylan-Fluconazole
Novo-Fluconazole
pms-Fluconazole

Apotex
Cobalt
Sorres
Mylan
Novopharm
Phmscience

50
50
50
50
100
50

Apo-Fluconazole
Co Fluconazole
Fluconazole
Mylan-Fluconazole
Novo-Fluconazole
pms-Fluconazole
Pro-Fluconazole
Riva-Fluconazole

Apotex
Cobalt
Sorres
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Riva

50
50
50
50
50
50
50
50

Fluconazole
Fluconazole Injectable
Fluconazole Injection
Fluconazole Omga
Diflucan

Sandoz
Novopharm
Sandoz
Omga
Pfizer

100 ml
100 ml
100 ml
100 ml
100 ml

FLUCONAZOLE X
Co.
02237370
02281260
02301938
02245292
02236978
02245643

3,95
3,95
3,95
3,95
3,95
3,95
14,23

Apotex
Sorres
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Riva
Pfizer

50 mg PPB

Co.

64,52
64,52
64,52
64,52
129,04
64,52

1,2904
1,2904
1,2904
1,2904
1,2904
1,2904

100 mg PPB

02237371
02281279
02301946
02245293
02236979
02245644
02310686
02271516
Sol. Perf. I.V.
02388448
02247922
02248443
02247749
00891835

2,2890
2,2890
2,2890
2,2890
2,2890
2,2890
2,2890
2,2890

2 mg/mL PPB

ITRACONAZOLE X
Caps.
02047454

114,45
114,45
114,45
114,45
114,45
114,45
114,45
114,45

Sporanox

Page

30

26,87
26,87
26,87
26,87
37,56
100 mg

Janss. Inc

30

113,80

3,7933

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

Sporanox

10 mg/mL
Janss. Inc

KTOCONAZOLE X
Co.
02237235
02231061

Apo-Ketoconazole
Novo-Ketoconazole

PRIX
UNITAIRE

8:14.08
AZOLES

ITRACONAZOLE X
Sol. Orale
02231347

COT DU
FORMAT

150 ml

115,28

0,7685

200 mg PPB
Apotex
Novopharm

100
100

93,93
93,93

0,9393
0,9393

8:14.28
POLYNES
NYSTATINE X
Co.
02194198

500 000 U

ratio-Nystatin

Ratiopharm

pms-Nystatin
ratio-Nystatin

Phmscience
Ratiopharm

Susp. Orale
00792667
02194201

100

16,80

0,1680

100 000 U/mL PPB


100 ml
100 ml

5,20
5,20

0,0520
0,0520

8:16.04
ANTITUBERCULEUX
THAMBUTOL (CHLORHYDRATE D') X
Co.
00247960

Etibi

100 mg
Valeant

100

9,73

Co.

0,0973

400 mg

00247979

Etibi

Valeant

100

Phmscience

100

27,11

ISONIAZIDE X
Co.
00577790

pms-Isoniazid

0,2711

100 mg
63,40

Co.

0,6340

300 mg

00577804

pms-Isoniazid

Phmscience

Sir.

100

63,40

0,6340

50 mg/5 mL

00577812

pms-Isoniazid

2014-06

Phmscience

500 ml

98,77

Page

0,1975

31

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:16.04
ANTITUBERCULEUX
PYRAZINAMIDE X
Co.
00618810

pms-Pyrazinamide

500 mg
Phmscience

100

Pfizer

100

Rofact 150
Rifadin

Valeant
SanofiAven

100
100

Rofact 300
Rifadin

Valeant
SanofiAven

100
100

103,96

RIFABUTINE X
Caps.
02063786

1,0396

150 mg

Mycobutin

394,95

3,9495

RIFAMPINE X
Caps.

150 mg PPB

00393444
02091887
Caps.

60,38
66,69

0,6038
0,6669

300 mg PPB

00343617
02092808

RIFAMPINE/ ISONIAZIDE/ PYRAZINAMIDE X


Co.
02148625

Rifater

95,03
104,95

0,9503
1,0495

120 mg- 50 mg- 300 mg

SanofiAven

60

21,38

0,3563

8:16.92
DIVERS ANTIMYCOBACTRIENS
DAPSONE X
Co.
02041510

100 mg
Dapsone

Jacobus

100

Phmscience

100

UE

8:18.04
ADAMANTANES
AMANTADINE (CHLORHYDRATE D') X
Caps.
01990403

pms-Amantadine

100 mg

Sir.

51,79

0,5179

50 mg/5 mL

02022826

pms-Amantadine

Page

32

Phmscience

500 ml

40,50

0,0810

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:18.08
ANTIRTROVIRAUX
ABACAVIR (SULFATE D') X
Co.
02240357

Ziagen

300 mg
ViiV

60

396,38

Sol. Orale

6,6063

20 mg/mL

02240358

Ziagen

ViiV

240 ml

103,26

0,4303

ABACAVIR (SULFATE D') / LAMIVUDINE / ZIDOVUDINE X


Co.
300 mg - 150 mg - 300 mg
02244757

Trizivir

ViiV

ABACAVIR (SULFATE D')/LAMIVUDINE X


Co.
02269341

Kivexa

60

Reyataz

16,6480

600 mg - 300 mg
ViiV

30

ATAZANAVIR (SULFATE D') X


Caps.
02248610

998,88

661,99

22,0663

150 mg
B.M.S.

60

Caps.

648,00

10,8000

200 mg

02248611

Reyataz

B.M.S.

60

Reyataz

B.M.S.

30

Prezista

Janss. Inc

480

Prezista

Janss. Inc

240

Caps.

651,87

10,8645

300 mg

02294176

DARUNAVIR X
Co.
02338432

648,01

21,6003

75 mg

Co.

854,88

1,7810

150 mg

02369753
Co.

854,88

3,5620

400 mg 10

02324016

Prezista

Janss. Inc

60

586,15

9,7692

10 Le remboursement des comprims de darunavir la teneur de 400 mg est limit


deux comprims par jour.
2014-06

Page

33

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:18.08
ANTIRTROVIRAUX

DARUNAVIR X
Co.
02393050

800 mg

Prezista

Janss. Inc

30

ViiV

360

B.M.S.

30

DELAVIRDINE (MSYLATE DE) X


Co.
02238348

Rescriptor

19,5383

100 mg

DIDANOSINE X
Caps. Ent.
02244596

586,15

258,40

0,7178

125 mg

Videx EC

Caps. Ent.

102,69

3,4230

200 mg

02244597

Videx EC

B.M.S.

30

Videx EC

B.M.S.

30

Caps. Ent.

164,30

5,4767

250 mg

02244598
Caps. Ent.

205,37

6,8457

400 mg

02244599

Videx EC

B.M.S.

30

ViiV

30

Sustiva

B.M.S.

30

Sustiva

B.M.S.

90

Mylan-Efavirenz
Teva-Efavirenz
Sustiva

Mylan
Teva Can
B.M.S.

30
30
30

DOLUTGRAVIR SODIQUE X
Co.
+ 02414945

Tivicay

10,9750

50 mg

FAVIRENZ X
Caps.
02239886

329,25

555,00

18,5000

50 mg

Caps.

35,41

1,1803

200 mg

02239888
Co.

424,92

4,7213

600 mg PPB

02381524
02389762
02246045

229,46
229,46
424,92

7,6487
7,6487
14,1640

FAVIRENZ/ EMTRICITABINE/ TNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) X


Co.
600 mg - 200 mg - 300 mg
02300699

Atripla

Page

34

B.M.S.-Gil

30

1165,41

38,8470

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:18.08
ANTIRTROVIRAUX

ELVITGRAVIR/COBICISTAT/EMTRICITABINE/TNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE)


X
Co.
150 mg -150 mg -200 mg -300 mg
02397137

Stribild

Gilead

30

1320,00

44,0000

EMTRICITABINE/ RILPIVIRINE / TNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE ) X


Co.
200 mg - 25 mg - 300 mg
02374129

Complera

Gilead

30

1176,68

39,2227

EMTRICITABINE/ TNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) X


Co.
200mg- 300mg
02274906

Truvada

Gilead

30

ViiV

60

FOSAMPRNAVIR CALCIQUE X
Co.
02261545

Telzir

471,52

7,8587

50 mg/mL
Telzir

ViiV

225 ml

INDINAVIR (SULFATE D') X


Caps.
02229161

26,1020

700 mg

Susp. Orale
02261553

783,06

Crixivan

129,27

0,5745

200 mg
Merck

360

Caps.

484,80

1,3467

400 mg

02229196

Crixivan

Merck

180

Apo-Lamivudine HBV
Heptovir

Apotex
GSK

100
60

Apo-Lamivudine
Auro-Lamivudine
3TC

Apotex
Aurobindo
ViiV

100
100
60

LAMIVUDINE X
Co.
02393239
02239193

484,80

2,6933

100 mg PPB

Co.

353,16
273,50

2,7350
4,5583

150 mg PPB

02369052
02410575
02192683

2014-06

279,05
279,05
279,05

Page

2,5115
2,5115
4,6508

35

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:18.08
ANTIRTROVIRAUX

LAMIVUDINE X
Co.
02369060
02410567
02247825

300 mg PPB

Apo-Lamivudine
Auro-Lamivudine
3TC

Apotex
Aurobindo
ViiV

3TC

ViiV

100
100
30

Sol. Orale

558,10
558,11
279,05

5,0230
5,0230
9,3017

10 mg/mL

02192691

LAMIVUDINE/ ZIDOVUDINE X
Co.
02375540
02239213
02387247

240 ml

Kaletra

0,3039

150 mg -300mg PPB

Apo-Lamivudine-Zidovudine Apotex
Combivir
ViiV
Teva Lamivudine/
Teva Can
Zidovudine

LOPINAVIR/ RITONAVIR X
Co.
02312301

72,93

100
60
60

261,03
156,62
156,62

2,6103
2,6103
2,6103

100 mg -25 mg
AbbVie

Co.

60

157,34

2,6223

200 mg -50 mg

02285533

Kaletra

AbbVie

Sol. Orale

120

644,19

5,3683

80 mg - 20 mg/mL

02243644

Kaletra

AbbVie

160 ml

NELFINAVIR (MSYLATE DE) X


Co.
02238617

Viracept

345,28

2,1580

250 mg
Pfizer

300

Co.

546,00

1,8200

625 mg

02248761

Viracept

Pfizer

120

Mylan
Aurobindo
Phmscience
Teva Can
Bo. Ing.

100
60
60
60
60

NVIRAPINE X
Co.
02387727
02318601
02405776
02352893
02238748

4,5500

200 mg PPB

Mylan-Nevirapine
Auro-Nevirapine
pms-Nevirapine
Teva-Nevirapine
Viramune

Page

546,00

36

123,46
74,08
74,08
74,08
294,90

1,2346
1,2347
1,2347
1,2347
4,9150

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

Viramune XR

400 mg
Bo. Ing.

30

Merck

60

Janss. Inc

30

Norvir Sec

AbbVie

120

Norvir

AbbVie

30

RALTGRAVIR X
Co.
02301881

Isentress

Edurant

2,4693

690,00

11,5000

25 mg

RITONAVIR X
Caps.
02241480

74,08
400 mg

RILPIVIRINE X
Co.
02370603

PRIX
UNITAIRE

8:18.08
ANTIRTROVIRAUX

NVIRAPINE X
Co. L.A.
02367289

COT DU
FORMAT

413,91

13,7970

100 mg

Co.

174,74

1,4562

100 mg

02357593
Sol. Orale

43,68

1,4560

80 mg/mL

02229145

Norvir

AbbVie

240 ml

Roche

270

SAQUINAVIR (MSYLATE DE) X


Caps.
02216965

Invirase

279,51

1,1646

200 mg

Co.

501,23

1,8564

500 mg

02279320

Invirase

Roche

120

B.M.S.

60

STAVUDINE X
Caps.
02216086

Zerit

514,08

4,2840

15 mg

Caps.

250,40

4,1733

20 mg

02216094

Zerit

B.M.S.

60

Caps.

260,35

4,3392

30 mg

02216108

Zerit

2014-06

B.M.S.

60

271,61

Page

4,5268

37

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:18.08
ANTIRTROVIRAUX

STAVUDINE X
Caps.
02216116

40 mg

Zerit

B.M.S.

60

TNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) X


Co.
02247128

Viread

4,6923

300 mg

Gilead

30

Apo-Zidovudine
Retrovir

Apotex
ViiV

100
100

Retrovir

ViiV

240 ml

Retrovir

ViiV

20 ml

Merck

1 ml

ZIDOVUDINE X
Caps.
+ 01946323
* 01902660

281,54

518,67

17,2890

100 mg PPB

Sir.

139,77
175,55

1,0533
1,7555

10 mg/mL

01902652
Sol. Inj.

44,94

0,1873

10 mg/mL

01902644

16,70

8:18.20
INTERFRONS
INTERFRON ALFA-2B X
Pd. Inj. S.C.
02223406

Intron A

10 millions UI

INTERFRON ALFA-2B (SANS ALBUMINE HUMAINE) X


Sol. Inj.
02238674

Intron A (sans albumine)

Merck

Sol. Inj.

123,35
6 M UI/mL

3 ml

214,47

10 millions UI/mL

02238675

Intron A (sans albumine)

Merck

Sol. Inj. S.C. (ser)


02240693

Merck

Intron A (sans albumine)

214,47

Merck

357,42

60 M UI/ 1,2 mL

Intron A (sans albumine)

Page

30 M UI / 1,2 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02240695

297,87

18 millions UI/1,2 mL

Intron A (sans albumine)

Sol. Inj. S.C. (ser)


02240694

2,5 ml

38

Merck

714,89

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:18.32
ANALOGUES DES NUCLOSIDES ET DES NUCLOTIDES
ACYCLOVIR X
Co.
02286556
02207621
02242784
02285959
02078627

Acyclovir
Apo-Acyclovir
Mylan-Acyclovir
Novo-Acyclovir
ratio-Acyclovir

200 mg PPB
Sanis
Apotex
Mylan
Novopharm
Ratiopharm

Co.

100
500
100
100
500

63,97
319,85
63,97
63,97
319,85

0,6397
0,6397
0,6397
0,6397
0,6397

400 mg PPB

02286564
02207648
02242463
02285967
02078635
* 01911627

Acyclovir
Apo-Acyclovir
Mylan-Acyclovir
Novo-Acyclovir
ratio-Acyclovir
Zovirax

Sanis
Apotex
Mylan
Novopharm
Ratiopharm
GSK

100
100
100
100
100
100

Acyclovir
Apo-Acyclovir
Mylan-Acyclovir
Novo-Acyclovir
ratio-Acyclovir
Zovirax

Sanis
Apotex
Mylan
Novopharm
Ratiopharm
GSK

100
100
100
100
100
50

Zovirax

GSK

475 ml

Acyclovir

Hospira

20 ml

Acyclovir Sodique

PPC

20 ml

Co.

127,00
127,00
127,00
127,00
127,00
248,76

1,2700
1,2700
1,2700
1,2700
1,2700
R

800 mg PPB

02286572
02207656
02242464
02285975
02078651
01911635
Susp. Orale
00886157

117,56

0,2475

25 mg/mL

Sol. Perf. I.V.


02236926

1,2673
1,2673
1,2673
1,2673
1,2673
4,7912

200 mg/5 mL

ACYCLOVIR SODIQUE X
Sol. Perf. I.V.
02236916

126,73
126,73
126,73
126,73
126,73
239,56

58,41
50 mg/mL

2014-06

171,57

Page

39

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:18.32
ANALOGUES DES NUCLOSIDES ET DES NUCLOTIDES
FAMCICLOVIR X
Co.
02292025
02305682
02324865
02278081
02278634
02229110

Apo-Famciclovir
Co Famciclovir
Famciclovir
pms-Famciclovir
Sandoz Famciclovir
Famvir

125 mg PPB
Apotex
Cobalt
Pro Doc
Phmscience
Sandoz
Novartis

Co.

30
10
10
10
10
10

41,82
13,94
13,94
13,94
13,94
27,15

1,3940
1,3940
1,3940
1,3940
1,3940
2,7150

250 mg PPB

02292041
02305690
02324873
02278103
02278642
02229129

Apo-Famciclovir
Co Famciclovir
Famciclovir
pms-Famciclovir
Sandoz Famciclovir
Famvir

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Phmscience
Sandoz
Novartis

30
30
30
100
100
30

Co Famciclovir
pms-Famciclovir
Sandoz Famciclovir
Apo-Famciclovir
Famciclovir
Famvir

Cobalt
Phmscience
Sandoz
Apotex
Pro Doc
Novartis

100
100
100
30
21
21

Co.

56,20
56,20
56,20
187,33
187,33
112,10

1,8733
1,8733
1,8733
1,8733
1,8733
3,7367

500 mg PPB

02305704
02278111
02278650
02292068
02324881
02177102

GANCICLOVIR SODIQUE X
Pd. Perf. I.V.
02162695

Cytovene

Apo-Valacyclovir
Auro-Valacyclovir
Co Valacyclovir
Mylan-Valacyclovir
Novo-Valacyclovir
pms-Valacyclovir
Pro-Valacyclovir
Riva-Valacyclovir
Valtrex

Page

40

1,6906
1,6906
1,6906
1,6907
1,6907
6,6371

500 mg
Roche

VALACYCLOVIR (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02295822
02405040
02331748
02351579
02357534
02298457
02315173
02316447
02219492

169,06
169,06
169,06
50,72
35,50
139,38

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Mylan
Teva Can
Phmscience
Pro Doc
Riva
GSK

210,19

42,0380

500 mg PPB
100
500
100
100
42
100
100
100
30

84,75
423,75
84,75
84,75
35,60
84,75
84,75
84,75
93,56

0,8475
0,8475
0,8475
0,8475
0,8475
0,8475
0,8475
0,8475
3,1187

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:30.04
AMOEBICIDES
IODOQUINOL X
Co.
01997769

Diodoquin

210 mg
Glenwood

100

Co.

58,48

0,5848

650 mg

* 01997750

Diodoquin

Glenwood

100

Erfa

100

PAROMOMYCINE (SULFATE DE) X


Caps.
02078759

Humatin

72,56

250 mg
221,25

2,2125

8:30.08
ANTIPALUDENS
ATOVAQUONE/ PROGUANIL (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
02264935

Malarone pdiatrique

GSK

Co.

62,5 mg - 25 mg
12

17,77

1,4808

250 mg - 100 mg PPB

02402165
02380927
02238151

Mylan-Atovaquone/
Mylan
Proguanil
Teva Atovaquone Proguanil Teva Can
Malarone
GSK

100

233,15

2,3315

12
12

27,98
51,81

2,3315
4,3175

CHLOROQUINE (PHOSPHATE DE) X


Co.
00021261

Novo-Chloroquine

250 mg
Novopharm

HYDROXYCHLOROQUINE (SULFATE D') X


Co.
02246691
02252600
02311011
02017709

Apo-Hydroxyquine
Mylan-Hydroxychloroquine
Pro-Hydroxyquine-200
Plaquenil

Apotex
Mylan
Pro Doc
SanofiAven

100

Mefloquine

2014-06

0,3208

200 mg PPB
500
100
500
100

MFLOQUINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02244366

32,08

131,00
26,20
131,00
56,62

0,2620
0,2620
0,2620
0,5662

250 mg
AA Pharma

29,56

Page

3,6950

41

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:30.08
ANTIPALUDENS

PRIMAQUINE (PHOSPHATE DE) X


Co.
02017776

Primaquine

26,3 mg
SanofiAven

100

Tribute

50

Apotex
Jamp
Novopharm
Pro Doc
Odan

100
100
500
100
500

36,44

PYRIMTHAMINE X
Co.
* 00004774

Daraprim

25 mg

QUININE (SULFATE DE)


Caps.
02254514
80040279
00021008
02311216
00695440

Apo-Quinine
Jamp-Quinine
Novo-Quinine
Pro-Quinine-200
Quinine-Odan (Caps.)

66,91

200 mg PPB

Caps. ou Co.
02254522
80040277
00021016
02311224
00695459
00695432

0,3644

23,90
23,90
119,50
23,90
119,50

0,2390
0,2390
0,2390
0,2390
0,2390

300 mg PPB
Apo-Quinine (Caps.)
Jamp-Quinine (Caps.)
Novo-Quinine (Caps.)
Pro-Quinine-300 (Caps.)
Quinine-Odan (Caps.)
Quinine-Odan (Co.)

Apotex
Jamp
Novopharm
Pro Doc
Odan
Odan

100
100
500
100
500
100

37,50
37,50
187,50
37,50
187,50
37,50

0,3750
0,3750
0,3750
0,3750
0,3750
0,3750

8:30.92
DIVERS ANTIPROTOZOAIRES
ATOVAQUONE X
Susp. Orale
02217422

Mepron

150 mg/mL
GSK

210 ml

MTRONIDAZOLE X
Co.
00545066

2,4007

250 mg

Mtronidazole

AA Pharma

Mtronidazole

Hospira

500

Sol. Perf. I.V.


00649074

504,15

29,75

0,0595

5 mg/mL

Page

42

100 ml

14,58

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

8:36
ANTI-INFECTIEUX URINAIRES
FOSFOMYCINE (TROMTHAMINE DE) X
Pd. Orale
02240335

Monurol sachet

3g
Triton

NITROFURANTONE X
Co.
00319511

13,00
50 mg

Nitrofurantoin

AA Pharma

100

Nitrofurantoin

AA Pharma

100

Co.

16,70

0,1670

100 mg

00312738

NITROFURANTONE (MACROCRISTAUX) X
Caps.
02231015

22,27

0,2227

50 mg

Novo-Furantoin

Novopharm

100

Novo-Furantoin

Novopharm

100

Caps.

31,87

0,3187

100 mg

02231016

61,10

0,6110

NITROFURANTOINE (MONOHYDRATE DE) (MACROCRISTAUX) X


Caps.
100 mg
02063662

MacroBid

Warner

100

TRIMTHOPRIME X
Co.
02243116

Trimethoprim

68,17

0,6817

100 mg
AA Pharma

100

Co.

25,66

0,2566

200 mg

02243117

Trimethoprim

2014-06

AA Pharma

100

52,73

Page

0,5273

43

10:00
ANTINOPLASIQUES

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Anastrozole
Anastrozole
Apo-Anastrozole
Auro-Anastrozole
Bio-Anastrozole
Co Anastrozole
Jamp-Anastrozole
Mar-Anastrozole
Med-nastrozole
Mint-Anastrozole
Mylan-Anastrozole
pms-Anastrozole
Ran-Anastrozole
Riva-Anastrozole
Sandoz Anastrozole
Teva Anastrozole
Taro-Anastrozole
Zinda-Anastrozole
Arimidex

Apo-Bicalutamide
Bicalutamide
Bicalutamide
Bicalutamide
Co Bicalutamide
Jamp-Bicalutamide
Mylan-Bicalutamide
Novo-Bicalutamide
phl-Bicalutamide
pms-Bicalutamide
Pro-Bicalutamide-50
Ran-Bicalutamide
ratio-Bicalutamide
Sandoz Bicalutamide
Casodex

30
30
100
30
100
30
100
100
30
30
30
30
100
30
30
100
30
30
30

Apotex
Accord
Sivem
Sorres
Cobalt
Jamp
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Sandoz
AZC

30
100
100
100
100
30
100
100
100
100
30
100
30
30
30

Suprefact Dept

SanofiAven

2014-06

38,19
38,19
127,29
38,19
127,29
38,19
127,29
127,29
38,19
38,19
38,19
38,19
127,29
38,19
38,19
127,29
38,19
38,19
152,75

1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2729
1,2730
1,2730
5,0917

50 mg PPB

BUSERELINE (ACTATE DE) X


Implant
02228955

PRIX
UNITAIRE

1 mg PPB
Accord
Pro Doc
Apotex
Aurobindo
Biomed
Cobalt
Jamp
Marcan
GMP
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Teva Can
Taro
Zinda
AZC

BICALUTAMIDE X
Co.
02296063
02325985
02382423
02325233
02274337
02357216
02302403
02270226
02281163
02275589
02311038
02371324
02277700
02276089
02184478

COT DU
FORMAT

10:00
ANTINOPLASIQUES

ANASTROZOLE X
Co.
02351218
02395649
02374420
02404990
02392488
02394898
02339080
02379562
02379104
02393573
02361418
02320738
02328690
02392259
02338467
02313049
02365650
02326035
02224135

FORMAT

48,30
161,00
161,00
161,00
161,00
48,30
161,00
161,00
161,00
161,00
48,30
161,00
48,30
48,30
200,70

1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
1,6100
6,6900

6,3 mg
733,47

Page

47

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

10:00
ANTINOPLASIQUES

BUSERELINE (ACTATE DE) X


Implant
02240749

Suprefact Dept 3 mois

9,45 mg
SanofiAven

1083,76

Sol. Inj. S.C.


02225166

1 mg/mL
Suprefact

SanofiAven

5,5 ml

Vap. nasal
02225158

Suprefact

SanofiAven

10 ml

BUSULFAN X
Co.
00004618

Myleran

Triton

25

Triton

25

Procytox

Baxter

200

Procytox

Baxter

100

Leukeran

35,32

1,4128

2 mg

CYCLOPHOSPHAMIDE X
Co.
02241795

69,35
2 mg

CHLORAMBUCIL X
Co.
00004626

51,76
10 mL

33,30

1,3320

25 mg

Co.

70,40

0,3520

50 mg

02241796

ESTRAMUSTINE (PHOSPHATE DISODIQUE D') X


Caps.
02063794

Emcyt

100

B.M.S.

20

Apotex
Cobalt
Teva Can
Pfizer

30
30
30
30

Apo-Exemestane
Co Exemestane
Teva-Exemestane
Aromasin

Page

306,44

3,0644

50 mg

Vepesid

EXMESTANE X
Co.
+ 02419726
* 02390183
+ 02408473
02242705

0,4740

140 mg

Pfizer

TOPOSIDE X
Caps.
00616192

47,40

48

656,42

32,8210

25 mg PPB
39,79
39,79
39,79
155,35

1,3263
1,3263
1,3263
5,1783

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

Apo-Flutamide
Novo-Flutamide
pms-Flutamide
Euflex

250 mg PPB
Apotex
Novopharm
Phmscience
Merck

100
100
100
100

GOSRLINE (ACTATE DE) X


Implant
02049325

Zoladex

PRIX
UNITAIRE

10:00
ANTINOPLASIQUES

FLUTAMIDE X
Co.
02238560
02230089
02230104
* 00637726

COT DU
FORMAT

135,30
135,30
135,30
138,90

1,3530
1,3530
1,3530
R

3,6 mg
AZC

Implant

390,50
10,8 mg

02225905

Zoladex LA

AZC

HYDROXYURE X
Caps.
00465283
02343096
02242920

Hydra
Hydroxyurea
Mylan-Hydroxyurea

500 mg PPB
B.M.S.
Sanis
Mylan

100
100
100

Merck

1 ml

INTERFRON ALFA-2B X
Pd. Inj. S.C.
02223406

Intron A

102,03
102,03
102,03

1,0203
1,0203
1,0203

10 millions UI

INTERFRON ALFA-2B (SANS ALBUMINE HUMAINE) X


Sol. Inj.
02238674

1113,00

Intron A (sans albumine)

Merck

Intron A (sans albumine)

Merck

Sol. Inj.

123,35
6 M UI/mL

3 ml

214,47

10 millions UI/mL

02238675

Sol. Inj. S.C. (ser)


02240693

Intron A (sans albumine)

Merck

Sol. Inj. S.C. (ser)


02240694

Intron A (sans albumine)

Intron A (sans albumine)

2014-06

297,87

214,47

30 M UI / 1,2 mL
Merck

Sol. Inj. S.C. (ser)


02240695

2,5 ml

18 millions UI/1,2 mL

357,42

60 M UI/ 1,2 mL
Merck

714,89

Page

49

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

10:00
ANTINOPLASIQUES
LTROZOLE X
Co.
02358514
02404400
02392496
02373009
02338459
02348969
02348896
02402025
02347997
02373424
02322315
02372169
02309114
02372282
02344815
02343657
02378213
02231384

2,5 mg PPB

Apo-Letrozole
Auro-Letrozole
Bio-Letrozole
Jamp-Letrozole
Letrozole
Letrozole
Letrozole
Letrozole
Letrozole
Mar-Letrozole
Med-Letrozole
Myl-Letrozole
pms-Letrozole
Ran-Letrozole
Sandoz Letrozole
Teva-Letrozole
Zinda-Letrozole
Femara

Apotex
Aurobindo
Biomed
Jamp
Accord
Cobalt
MeliaPharm
Pro Doc
Teva Can
Marcan
GMP
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
Zinda
Novartis

30
30
100
100
30
30
30
30
30
30
30
30
30
100
30
30
30
30

LEUPROLIDE (ACTATE DE) X


Trousse
00884502

Lupron Depot

41,34
41,34
137,80
137,80
41,34
41,34
41,34
41,34
41,34
41,34
41,34
41,34
41,34
137,80
41,34
41,34
41,34
163,96

1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
1,3780
5,4653

3,75 mg
AbbVie

Trousse

336,23
5 mg/mL

00727695

Lupron

AbbVie

14

Trousse

189,41
7,5 mg

02248239
00836273

Eligard
Lupron Depot

SanofiAven
AbbVie

1
1

Trousse

310,72
387,97
11,25 mg

02239834

Lupron Depot

AbbVie

Trousse

1008,68
22,5 mg

02248240
02230248

Eligard
Lupron Depot

SanofiAven
AbbVie

1
1

Trousse

891,00
1071,00
30 mg

02248999
02239833

Eligard
Lupron Depot

Page

50

SanofiAven
AbbVie

1
1

1285,20
1428,00

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Eligard

Triton

50

Sterimax
Novopharm

25
25

Apo-Methotrexate
ratio-Methotrexate

Hospira
Ratiopharm

100
100

Mthotrexate

Hospira

100

Mthotrexate Sodique sans


prservatif
Mthotrexate
Mthotrexate Sodique

Hospira

2 ml

11,54

Sandoz
Hospira

20 ml
20 ml

117,50
117,50

Alkeran

1450,00
2 mg

MERCAPTOPURINE X
Co.
02415275
00004723

Mercaptopurine
Purinethol

74,18

1,4836

50 mg PPB

MTHOTREXATE X
Co.
02182963
02244798

PRIX
UNITAIRE

45 mg
SanofiAven

MELPHALAN X
Co.
00004715

COT DU
FORMAT

10:00
ANTINOPLASIQUES

LEUPROLIDE (ACTATE DE) X


Trousse
02268892

FORMAT

71,53
71,53

2,8612
2,8612

2,5 mg PPB

Co.

63,25
63,25

0,6325
0,6325

10 mg

02182750
Sol. Inj.

214,55

2,1455

25 mg/mL PPB

02182955
02398427
02182777

NILUTAMIDE X
Co.
02221861

Anandron

50 mg
SanofiAven

90

PROCARBAZINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
00012750

Matulane

Sigma-Tau

TAMOXIFNE (CITRATE DE) X


Co.
00812404
02088428
00851965

Apo-Tamox
Mylan-Tamoxifen
Novo-Tamoxifen

2014-06

165,31

1,8368

50 mg
100

UE

10 mg PPB
Apotex
Mylan
Novopharm

100
250
100

17,50
43,75
17,50

Page

0,1750
0,1750
0,1750

51

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

10:00
ANTINOPLASIQUES

TAMOXIFNE (CITRATE DE) X


Co.
00812390
02089858
00851973
02048485

Apo-Tamox
Mylan-Tamoxifen
Novo-Tamoxifen
Nolvadex-D

20 mg PPB
Apotex
Mylan
Novopharm
AZC

250
250
100
30

Triton

25

Xediton

100

THIOGUANINE X
Co.
00282081

Lanvis

87,50
87,50
35,00
11,05

0,3500
0,3500
0,3500
0,3683

40 mg
102,93

4,1172

TRTINONE X
Caps.

10 mg

02145839

Vesanoid

TRIPTORLINE (PAMOATE DE) X


Trousse
02240000

Trelstar

1310,90

13,1090

3,75 mg
Paladin

Trousse

304,43
11,25 mg

02243856

Trelstar LA

Paladin

Trelstar

Paladin

Trousse

932,12
22,5 mg

+ 02412322

Page

52

1650,00

2014-06

12:00
MDICAMENTS S.N.A.
12:04
12:08
12:08.08
12:12
12:12.04
12:12.08
12:12.12
12:16
12:16.04
12:20
12:20.04
12:20.08
12:20.12
12:20.92
12:92

parasympathomimtiques
anticholinergiques
antimuscariniques / antispasmodiques
sympathomimtiques
agonistes alphaadrnergiques
agonistes btaadrnergiques
agonistes alpha et bta adrnergiques
sympatholytiques
bloquants alphaadrnergiques
myorelaxants
myorelaxants action centrale
myorelaxants action directe
myorelaxants drivs du GABA
divers myorelaxants
mdicaments S.N.A. divers

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

BTHANCHOL (CHLORURE DE) X


Co.
01947958

Duvoid

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:04
PARASYMPATHOMIMTIQUES
10 mg
Paladin

100

Co.

25,98

0,2598

25 mg

01947931

Duvoid

Paladin

100

Co.

42,07

0,4207

50 mg

01947923

Duvoid

Paladin

100

NOSTIGMINE (BROMURE DE) X


Co.
00869945

Prostigmin

Mestinon

0,5526

15 mg
Valeant

100

Valeant

100

PYRIDOSTIGMINE (BROMURE DE) X


Co.
00869961

55,26

43,70

0,4370

60 mg

Co. L.A.

42,95

0,4295

180 mg

00869953

Mestinon Supraspan

Valeant

30

28,19

0,9397

12:08
ANTICHOLINERGIQUES
GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE) OU GLYCOPYRROLATE X
Pd. pour inh. (App.)
50 mcg/caps.
02394936

Seebri Breezhaler

Novartis

30

53,10

12:08.08
ANTIMUSCARINIQUES / ANTISPASMODIQUES
ACLIDINIUM (BROMURE D') X
Pd. pour inh. (App.)
02409720

Tudorza Genuair

400 mcg
Almirall

60

53,10

GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE) OU GLYCOPYRROLATE X


Sol. Inj.
0,2 mg/mL
02039508

Glycopyrrolate injection

Sandoz

2 ml

Sandoz

1 ml

HYOSCINE (BUTYLBROMURE D')


Sol. Inj.
02229868

Butylbromure d'hyoscine

2014-06

7,40
20 mg/mL
4,52

Page

4,1300

55

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:08.08
ANTIMUSCARINIQUES / ANTISPASMODIQUES
IPRATROPIUM (BROMURE D') X
Aro. oral
02247686

Atrovent HFA

0,02 mg/dose
Bo. Ing.

Sol. pour Inh.


02231135
02097176

200 dose(s)

pms-Ipratropium Polynebs
ratio-Ipratropium UDV

Phmscience
Ratiopharm

Apo-Ipravent
Mylan-Ipratropium
Novo-Ipramide
pms-Ipratropium

Apotex
Mylan
Novopharm
Phmscience

Sol. pour Inh.


02126222
02239131
02210479
02231136

13,18
13,18

0,6590
0,6590

20 ml
20 ml
20 ml
20 ml

6,31
6,31
6,31
6,31

0,25 mg/mL (1 mL) PPB


pms-Ipratropium Polynebs
ratio-Ipratropium UDV
Teva-Ipratropium Sterinebs

Phmscience
Ratiopharm
Teva Can

pms-Ipratropium Polynebs
ratio-Ipratropium UDV
Teva-Ipratropium Sterinebs

Phmscience
Ratiopharm
Teva Can

Sol. pour Inh.


02231245
02097168
99002795

20
20

0,25 mg/mL PPB

Sol. pour Inh.


02231244
99001446
02216221

18,92

0,125 mg/mL (2 mL) PPB

20
20
20

13,18
13,18
13,18

0,6590
0,6590
0,6590

0,25 mg/mL (2 mL) PPB


10
10
10

13,18
13,18
13,18

1,3180
1,3180
1,3180

IPRATROPIUM (BROMURE D')/ SALBUTAMOL (SULFATE DE) X


Sol. pour Inh.
0,2 mg -1 mg/mL (2,5 mL) PPB
02243789
02272695
02231675

ratio-Ipra Sal UDV


Teva-Combo Sterinebs
Combivent UDV

Ratiopharm
Teva Can
Bo. Ing.

20
20
20

14,68
14,68
30,15

0,7340
0,7340
1,5075

SCOPOLAMINE (BROMHYDRATE DE)


Sol. Inj.

0,4 mg/mL

02242810

Scopolamine Hydrobromide Omga


Injection

Scopolamine Hydrobromide Omga


Injection

Sol. Inj.

4,50
0,6 mg/mL

02242811

Page

56

5,00

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:08.08
ANTIMUSCARINIQUES / ANTISPASMODIQUES

TIOTROPIUM (BROMURE MONOHYDRAT DE) X


Pd. pour inh. (App.)
02246793

Spiriva

Bo. Ing.

18 mcg
30

63,00

12:12.04
AGONISTES ALPHA-ADRNERGIQUES
MIDODRINE (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
02278677

2,5 mg

Midodrine

AA Pharma

100

Midodrine

AA Pharma

100

33,78

Co.

0,3378

5 mg

02278685

56,30

0,5630

12:12.08
AGONISTES BTA-ADRNERGIQUES
FORMOTEROL (FUMARATE DE) X
Pd. pour Inh.
02230898

Foradil & Aerolizer

12 mcg/caps.
Novartis

60

FORMOTROL DIHYDRAT (FUMARATE DE) X


Pd. pour Inh.
02237225

AZC

60 dose(s)

Oxeze Turbuhaler

AZC

60 dose(s)

33,24

12 mcg/dose

INDACATROL (MALATE D') X


Pd. pour inh. (App.)
02376938

0,7747

6 mcg /dose

Oxeze Turbuhaler

Pd. pour Inh.


02237224

46,48

Onbrez Breezhaler

44,28

75 mcg/caps.
Novartis

30

46,50

Apotex

250 ml

ORCIPRNALINE (SULFATE D') X


Sir.

10 mg/5 mL

02236783

Apo-Orciprenaline

2014-06

14,35

Page

0,0308

57

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:12.08
AGONISTES BTA-ADRNERGIQUES
SALBUTAMOL X
Aro. oral
02232570
02245669
02326450
+ 02419858
02241497

Airomir
Apo-Salvent sans CFC
Novo-Salbutamol HFA
Salbutamol HFA
Ventolin HFA

100 mcg/dose PPB


Valeant
Apotex
Novopharm
Sanis
GSK

200 dose(s)
200 dose(s)
200 dose(s)
200 dose(s)
200 dose(s)

SALBUTAMOL (SULFATE DE) X


Co.
02146843

5,00
5,00
5,00
5,00
6,00
2 mg

Apo-Salvent

Apotex

100

Apo-Salvent

Apotex

100

Co.

12,74

0,1274

4 mg

02146851
Sol. pour Inh.
02208245
02239365
02213400

pms-Salbutamol Polynebs
ratio-Salbutamol
Ventolin Nebules P.F.

Phmscience
Ratiopharm
GSK

Sol. pour Inh.


02208229
01986864
01926934
02213419

02213427

pms-Salbutamol Polynebs
ratio-Salbutamol
Teva-Salbutamol Sterinebs
P.F.
Ventolin Nebules P.F.

20
20
20

3,49
3,49
9,95

0,1745
0,1745
0,4975

Phmscience
Ratiopharm
Teva Can

20
20
20

7,23
7,23
7,23

0,3615
0,3615
0,3615

GSK

20

20,00

1,0000

2 mg/mL (2,5 mL) PPB


pms-Salbutamol Polynebs
ratio-Salbutamol
Salmol
Teva-Salbutamol Sterinebs
P.F.
Ventolin Nebules P.F.

Phmscience
Ratiopharm
Riva
Teva Can
GSK

Sol. pour Inh.


02069571
00860808
02154412
02213486

0,2134

1 mg/mL (2,5 mL) PPB

Sol. pour Inh.


02208237
02239366
02228297
02173360

21,34

0,5 mg/mL (2,5mL) PPB

20
20
20
20

13,74
13,74
13,74
13,74

0,6870
0,6870
0,6870
0,6870

20

38,01

1,9005

5 mg/mL PPB
pms-Salbutamol
ratio-Salbutamol
Sandoz Salbutamol
Ventolin

Page

58

Phmscience
Ratiopharm
Sandoz
GSK

10 ml
10 ml
10 ml
10 ml

3,51
3,51
3,51
9,71

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

GSK

60 dose(s)

Serevent

GSK

15

52,64

3,5093

50 mcg/coque (4)

Serevent & Diskhaler

GSK

15

TERBUTALINE (SULFATE DE) X


Pd. pour Inh.
00786616

52,64

50 mcg/coque (4)

Pd. pour inh. (App.)


99000091

PRIX
UNITAIRE

50 mcg/coque

Serevent Diskus

Pd. pour Inh.


02214261

COT DU
FORMAT

12:12.08
AGONISTES BTA-ADRNERGIQUES

SALMTROL (XINAFOATE DE) X


Pd. pour Inh.
02231129

FORMAT

55,91
0,5 mg/dose

Bricanyl Turbuhaler

AZC

100 dose(s)

7,64

12:12.12
AGONISTES ALPHA ET BTA ADRNERGIQUES
PINPHRINE
Sol. Inj. (App.)
02268205
02382059
00578657

0,15 mg/dose PPB


Twinject
Allerject
EpiPen Jr.

Paladin
SanofiAven
Pfizer

Twinject
Allerject
EpiPen

Paladin
SanofiAven
Pfizer

Sol. Inj. (App.)


02247310
02382067
00509558

2
1
1

152,00
81,00
81,00

0,3 mg/dose PPB


152,00
81,00
81,00

2
1
1

12:16.04
BLOQUANTS ALPHA-ADRNERGIQUES
ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D') X
Co. L.A.
02414759
02315866
02314282
02304678
02245565

Alfuzosin
Apo-Alfuzosin
Novo-Alfuzosin PR
Sandoz Alfuzosin
Xatral

2014-06

10 mg PPB
Pro Doc
Apotex
Teva Can
Sandoz
SanofiAven

100
100
100
100
100

49,66
49,66
49,66
49,66
101,30

Page

0,4966
0,4966
0,4966
0,4966
1,0130

59

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:16.04
BLOQUANTS ALPHA-ADRNERGIQUES
DIHYDROERGOTAMINE (MSYLATE DE) X
Sol. Inj.
02241163
00027243

Mesylate de
dihydroergotamine
Dihydroergotamine

1 mg/mL PPB

Sandoz

1 ml

Sterimax

1 ml

Vap. nasal
02228947

3,2300

3,88
4 mg/mL

Migranal

Sterimax

SILODOSINE X
Caps.
02361663

3,72

28,22

9,4067

4 mg

Rapaflo

Actavis

30

Caps.

13,15

0,4383

8 mg

02361671

Rapaflo

Actavis

TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co. LA ou Caps. LA
02362406
02298570
02281392
02294265
02295121
02340208
02413612
02368242
02270102

Apo-Tamsulosin CR
Mylan-Tamsulosin
Novo-Tamsulosin
ratio-Tamsulosin
Sandoz Tamsulosin
Sandoz Tamsulosin CR
Tamsulosin CR
Teva-Tamsulosin CR
Flomax CR

Page

60

90

39,45

0,4383

0,4 mg PPB
Apotex
Mylan
Novopharm
Ratiopharm
Sandoz
Sandoz
Pro Doc
Teva Can
Bo. Ing.

500
100
100
100
100
500
500
30
30

75,00
15,00
15,00
15,00
15,00
75,00
75,00
4,50
18,00

0,1500
0,1500
0,1500
0,1500
0,1500
0,1500
0,1500
0,1500
0,6000

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:20.04
MYORELAXANTS ACTION CENTRALE
CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
02177145
02348853
02287064
02325195
02220644
02357127
02231353
02080052
02249359
02212048
02236506
02242079

Apo-Cyclobenzaprine
Auro-Cyclobenzaprine
Cyclobenzaprine
Cyclobenzaprine
Cyclobenzaprine-10
Jamp-Cyclobenzaprine
Mylan-Cyclobenzaprine
Novo-Cycloprine
phl-Cyclobenzaprine
pms-Cyclobenzaprine
ratio-Cyclobenzaprine
Riva-Cycloprine

Apotex
Aurobindo
Sanis
Sorres
Pro Doc
Jamp
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Riva

10 mg PPB
500
500
500
100
500
500
500
500
500
500
500
500

186,35
186,35
186,35
37,27
186,35
186,35
186,35
186,35
186,35
186,35
186,35
186,35

0,3727
0,3727
0,3727
0,3727
0,3727
0,3727
0,3727
0,3727
0,3727
0,3727
0,3727
0,3727

12:20.08
MYORELAXANTS ACTION DIRECTE
DANTROLNE SODIQUE X
Caps.
01997602

Dantrium

25 mg
JHP

100

Caps.

37,80

0,3780

100 mg

01997653

Dantrium

JHP

100

75,68

0,7568

12:20.12
MYORELAXANTS DRIVS DU GABA
BACLOFNE X
Co.
02139332
02287021
02152584
02088398
02236963
02063735
02236507
02242150
00455881

Apo-Baclofen
Baclofen
Baclofen-10
Mylan-Baclofen
phl-Baclofen
pms-Baclofen
ratio-Baclofen
Riva-Baclofen
Lioresal

2014-06

10 mg PPB
Apotex
Sanis
Pro Doc
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Riva
Novartis

500
100
500
500
500
500
500
500
100

79,74
15,95
79,74
79,74
79,74
79,74
79,74
79,74
51,02

Page

0,1595
0,1595
0,1595
0,1595
0,1595
0,1595
0,1595
0,1595
0,5102

61

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:20.12
MYORELAXANTS DRIVS DU GABA
BACLOFNE X
Co.
02139391
02287048
02152592
02088401
02236964
02063743
02236508
02242151
00636576

20 mg PPB

Apo-Baclofen
Baclofen
Baclofen-20
Mylan-Baclofen
phl-Baclofen
pms-Baclofen
ratio-Baclofen
Riva-Baclofen
Lioresal D.S.

Apotex
Sanis
Pro Doc
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Riva
Novartis

Lioresal Intrathcal

Novartis

Sol. Inj.

100
100
100
100
100
100
100
500
100

31,04
31,04
31,04
31,04
31,04
31,04
31,04
224,90
99,32

0,3104
0,3104
0,3104
0,3104
0,3104
0,3104
0,3104
0,4498
0,9932

0,05 mg/mL (1 mL)

02131048
Sol. Inj.

50,23

10,0460

0,5 mg/mL (20 mL)

02131056

Lioresal Intrathcal

Novartis

Sol. Inj.

150,54

2 mg/mL (5 mL)

02131064

Lioresal Intrathcal

Novartis

Orfenace

Sterimax

100

Sandoz Orphenadrine

Sandoz

100

N.C.H.C.
McNeil Co

108
105

752,79

150,5580

12:20.92
DIVERS MYORELAXANTS
ORPHNADRINE (CITRATE D')
Co.
02047535

100 mg

Co. L.A.

35,35

0,3535

100 mg

02243559

50,95

0,5095

12:92
MDICAMENTS S.N.A. DIVERS
NICOTINE 1
Gomme mcher
80000396
02091933

2 mg PPB

Thrive
Nicorette

21,77
27,08

0,2016
0,2579

La dure du remboursement d'un traitement antitabagique avec les diverses


prparations de nicotine est limite 12 semaines conscutives par priode de 12 mois.
De plus, la quantit totale remboursable de gommes mcher ou de pastilles durant les
12 semaines est limite 840 units, toutes formes confondues.
Page

62

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:92
MDICAMENTS S.N.A. DIVERS

NICOTINE 1
Gomme mcher
80000402
02091941

FORMAT

4 mg PPB

Thrive
Nicorette

N.C.H.C.
McNeil Co

108
105

Thrive

N.C.H.C.

108

Past. Or.

28,47
31,13

0,2636
0,2965

1 mg

80007461
Past. Or.

21,77

0,2016

2 mg

80007464

Thrive

N.C.H.C.

Habitrol
Nicoderm

N.C.H.C.
McNeil Co

Habitrol
Nicoderm

N.C.H.C.
McNeil Co

Habitrol
Nicoderm

N.C.H.C.
McNeil Co

Timbre cut.
01943057
02093111

7
7

7
7

18,75
18,75

2,6786
2,6786

18,75
18,75

2,6786
2,6786

21 mg/24 h PPB
7
14

VARNICLINE (TARTRATE DE) 7 X


Co.
02291177

0,2636

14 mg/24 h PPB

Timbre cut.
01943073
02093146

28,47

7 mg/24 h PPB

Timbre cut.
01943065
02093138

108

Champix

Co.

18,75
47,32

2,6786
3,3800

0,5 mg
Pfizer

56

96,15

1,7170

0,5 mg (11 co.) et 1 mg (14 co.)

02298309

Champix (Trousse de
dpart)

Pfizer

25

42,93

La dure du remboursement d'un traitement antitabagique avec les diverses


prparations de nicotine est limite 12 semaines conscutives par priode de 12 mois.
De plus, la quantit totale remboursable de gommes mcher ou de pastilles durant les
12 semaines est limite 840 units, toutes formes confondues.

La dure du remboursement dun traitement antitabagique de varnicline est dabord


limite un total de 12 semaines conscutives par priode de 12 mois. Une prolongation
de 12 semaines sera autorise pour les personnes ayant cess de fumer la 12e
semaine. La dure du remboursement est alors limite un total de 24 semaines
conscutives par priode de 12 mois.
2014-06

Page

63

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

12:92
MDICAMENTS S.N.A. DIVERS
VARNICLINE (TARTRATE DE) 7 X
Co.
02291185

Champix

1 mg
Pfizer

28

48,08

1,7171

La dure du remboursement dun traitement antitabagique de varnicline est dabord


limite un total de 12 semaines conscutives par priode de 12 mois. Une prolongation
de 12 semaines sera autorise pour les personnes ayant cess de fumer la 12e
semaine. La dure du remboursement est alors limite un total de 24 semaines
conscutives par priode de 12 mois.
Page

64

2014-06

20:00
MDICAMENTS DU SANG
20:04
20:04.04
20:12
20:12.04
20:12.14
20:12.18
20:28
20:28.16

antianmiques
prparations de fer
antithrombotiques
anticoagulants
Rducteurs plaquettaires
antiagrgants plaquettaires
antihmorragiques
hmostatiques

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

20:04.04
PRPARATIONS DE FER

FER (COMPLEXE DE GLUCONATE FERRIQUE/ SUCROSE) X


Sol. Inj. I.V.
12,5 mg (Fe)/mL (5 mL)
02243333

Ferrlecit

Janss. Inc

FER DEXTRAN
Sol. Inj.
02205963
02221780

Mylan
Sandoz

02246733
02248699
00031100
00586323
01912518

Mylan

Euro-Pharm
Odan
Jamp
Phmscience
Apotex

10

1000
1000
1000
1000
1000

Odan
Jamp
Euro-Pharm
Phmscience
M.J.

Ferodan
Pediafer
pms-Ferrous Sulfate
Fer-in-Sol
Jamp-Sulfate Ferreux

Odan
Euro-Pharm
Phmscience
M.J.
Jamp

500 ml
250 ml
250 ml
500 ml
250 ml

375,00

37,5000

15,71
15,71
15,71
15,71
33,39

0,0157
0,0157
0,0157
0,0157
0,0163

13,60
6,80
6,80
13,60
12,61

0,0272
0,0272
0,0272
0,0272
0,0504

75 mg/mL(Fe-15mg/mL) PPB
50 ml
50 ml
50 ml
50 ml
50 ml

FERUMOXYTOL X
Sol. Inj. I.V.
02377217

27,50
27,50

150 mg/5 mL(Fe-30 mg/5 mL) PPB

Ferodan
Jamp-Sulfate Ferreux
Pediafer Sirop
pms-Ferrous Sulfate
Fer-in-Sol

Sol. Orale Pd.


02237385
02232202
02222574
00762954
80008309

2 ml
2 ml

300 mg 325 mg (Fe-60 mg 65 mg) PPB

Euro-Ferrous Sulfate
Ferodan
Jamp-Sulfate Ferreux
pms-Ferrous Sulfate
Apo-Ferrous Sulfate

Sir. ou Sol. Orale


00758469
80008295
02242863
00792675
00017884

24,1330

20 mg (Fe)/mL (5 mL)

Venofer

FERREUX (SULFATE)
Co.

241,33

50 mg/mL PPB

Dexiron
Infufer

FER SACCHAROSE
Sol. Inj. I.V.
02243716

10

Feraheme

2014-06

7,16
7,16
7,16
9,27
9,70

30 mg/mL
Takeda

187,50

Page

67

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

20:12.04
ANTICOAGULANTS
DALTPARINE SODIQUE X
Sol. Inj.
02377454

Fragmin

2 500 UI/mL (4 mL)


Pfizer

10

Sol. Inj.

159,29

15,9290

25 000 U/mL

02231171

Fragmin

Pfizer

3,8 ml

Fragmin

Pfizer

1 ml

Sol. Inj. S.C.


02132664

10 000 UI/mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02132621

Fragmin

Pfizer

Fragmin

Pfizer

Pfizer

Fragmin

Pfizer

Pfizer

Fragmin

Pfizer

Fragmin

Orgaran

Page

15,13

20,18

25,22

30,26

18 000 UI/0,72 mL
Pfizer

Merck

10

DANAPAROIDE SODIQUE X
Sol. Inj.
02129043

15 000 UI/0,6 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02352680

10,09

12 500 UI/0,5 mL

Fragmin

Sol. Inj. S.C. (ser)


02352672

10 000 UI/0,4 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02352664

5,04

7 500 UI/0,3 ml

Fragmin

Sol. Inj. S.C. (ser)


02352656

5 000 UI/0,2 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02352648

15,93

2 500 UI/0,2 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02132648

151,32

68

36,32

750 U/0,6 mL
190,81

19,0810

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

Lovenox

100 mg/mL
SanofiAven

Sol. Inj. S.C. (ser)


02012472

Lovenox

Lovenox

SanofiAven

Lovenox

Lovenox

SanofiAven

Lovenox

Lovenox HP

SanofiAven

Lovenox HP

Arixtra

SanofiAven

Arixtra

SanofiAven

Hparine Lo

20,83

24,99

31,24

2,5 mg/0,5 mL
GSK

14,82

7,5 mg/0,6 mL
GSK

Leo

10 ml

HPARINE SODIQUE
Sol. Inj.
00727520

16,66

150 mg/1,0 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02258056

120 mg/0,8 mL

FONDAPARINUX X
Sol. Inj. S.C. (ser)
02245531

12,50

100 mg/1,0 mL
SanofiAven

Sol. Inj. S.C. (ser)


02378469

8,33

80 mg/0,8 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


99004941

6,29

60 mg/0,6 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02378442

SanofiAven

Sol. Inj. S.C. (ser)


02378434

62,51

40 mg/0,4 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02378426

3 ml

30 mg/ 0,3 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02236883

PRIX
UNITAIRE

20:12.04
ANTICOAGULANTS

NOXAPARINE X
Sol. Inj. S.C.
02236564

COT DU
FORMAT

25,00
100 U/mL

Sol. Inj.

4,26

0,4260

1 000 U/mL PPB

00453811
02382296

Hparine
Hparine sodique
injectable, USP

2014-06

Leo
Pfizer

10 ml
10 ml

5,01
5,01

Page

0,5010
0,5010

69

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

20:12.04
ANTICOAGULANTS
HPARINE SODIQUE
Sol. Inj.
00579718
02382326

Hparine Lo
Hparine sodique
injectable, USP

10 000 U/mL PPB


Leo
Pfizer

NADROPARINE CALCIQUE X
Sol. Inj. S.C. (ser)
99002698

Fraxiparine

Fraxiparine

GSK

Fraxiparine

GSK

GSK

Fraxiparine

GSK

GSK

Fraxiparine Forte

GSK

9,06

9,06

18,12

18,12

19 000 U/1,0 mL

Fraxiparine Forte

GSK

NICOUMALONE X
Co.
00010383

9,06

15 200 U/0,8 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02240114

9,06

11 400 U/0,6 mL

Fraxiparine Forte

Sol. Inj. S.C. (ser)


99003317

9 500 U/1,0 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


99003309

9,06

7 600 U/0,8 mL

Fraxiparine

Sol. Inj. S.C. (ser)


99002736

5 700 U/0,6 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


99002728

2,4940
5,0100

3 800 U/0,4 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


99002744

12,47
5,01

2 850 U/0,3 mL
GSK

Sol. Inj. S.C. (ser)


99002701

5 ml
1 ml

Sintrom

18,12
1 mg

Paladin

100

Co.

27,33

0,2733

4 mg

00010391

Sintrom

Page

70

Paladin

100

85,91

0,8591

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Innohep

Innohep

Leo

Innohep

Leo

Innohep

Innohep

Innohep

Leo

Innohep

Innohep

Leo

4,2150

10

59,00

5,9000

10

75,80

7,5800

10

167,70

16,7700

10

241,00

24,1000

18 000 UI/0,9 mL
Leo

WARFARINE SODIQUE X
Co.
02242924
01918311
02244462
02265273
02242680
02344025

42,15

14 000 UI/ 0,7 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02358182

10

10 000 UI/ 0,5 mL


Leo

Sol. Inj. S.C. (ser)


02358174

67,90

4 500 UI/0,45 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02231478

2 ml

3 500 UI/0,35 mL
Leo

Sol. Inj. S.C. (ser)


02358166

33,43

2 500 UI/0,25 mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02358158

2 ml

20 000 UI/mL

Sol. Inj. S.C. (ser)


02229755

PRIX
UNITAIRE

10 000 UI/mL
Leo

Sol. Inj. S.C.


02229515

COT DU
FORMAT

20:12.04
ANTICOAGULANTS

TINZAPARINE SODIQUE X
Sol. Inj. S.C.
02167840

FORMAT

10

309,85

30,9850

1 mg PPB

Apo-Warfarin
Coumadin
Mylan-Warfarin
Novo-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin

Apotex
B.M.S.
Mylan
Novopharm
Taro
Sanis

500
1000
1000
250
250
100

Apo-Warfarin
Coumadin
Mylan-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin

Apotex
B.M.S.
Mylan
Taro
Sanis

500
250
1000
250
100

Co.

39,00
78,00
78,00
19,50
19,50
7,80

0,0780
0,0780
0,0780
0,0780
0,0780
0,0780

2 mg PPB

02242925
01918338
02244463
02242681
02344033

2014-06

41,25
20,63
82,50
20,63
8,25

Page

0,0825
0,0825
0,0825
0,0825
0,0825

71

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

20:12.04
ANTICOAGULANTS

WARFARINE SODIQUE X
Co.
02242926
01918346
02244464
02242682
02344041

2,5 mg PPB

Apo-Warfarin
Coumadin
Mylan-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin

Apotex
B.M.S.
Mylan
Taro
Sanis

500
250
1000
250
100

Apo-Warfarin
Mylan-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin
Coumadin

Apotex
Mylan
Taro
Sanis
B.M.S.

100
100
100
100
250

Co.

33,00
16,50
66,00
16,50
6,60

0,0660
0,0660
0,0660
0,0660
0,0660

3 mg PPB

02245618
02287498
02242683
02344068
02240205
Co.

10,23
10,23
10,23
10,23
31,15

0,1023
0,1023
0,1023
0,1023
0,1246

4 mg PPB

02242927
02007959
02244465
02242684
02344076

Apo-Warfarin
Coumadin
Mylan-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin

Apotex
B.M.S.
Mylan
Taro
Sanis

500
250
100
250
100

Apo-Warfarin
Coumadin
Mylan-Warfarin
Novo-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin

Apotex
B.M.S.
Mylan
Novopharm
Taro
Sanis

500
250
1000
250
250
100

Coumadin
Mylan-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin

B.M.S.
Mylan
Taro
Sanis

100
100
100
100

Mylan-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin

Mylan
Taro
Sanis

100
100
100

Co.

51,15
25,58
10,23
25,58
10,23

0,1023
0,1023
0,1023
0,1023
0,1023

5 mg PPB

02242928
01918354
02244466
02265346
02242685
02344084
Co.

33,10
16,55
66,20
16,55
16,55
6,62

0,0662
0,0662
0,0662
0,0662
0,0662
0,0662

6 mg PPB

02240206
02287501
02242686
02344092
Co.

22,25
22,25
22,25
22,25

0,2225
0,2225
0,2225
0,2225

7,5 mg PPB

02287528
02242697
02344106

Page

72

30,14
30,14
30,14

0,3014
0,3014
0,3014

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Apo-Warfarin
Coumadin
Mylan-Warfarin
Taro-Warfarin
Warfarin

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

20:12.04
ANTICOAGULANTS

WARFARINE SODIQUE X
Co.
02242929
01918362
02244467
02242687
02344114

FORMAT

10 mg PPB
Apotex
B.M.S.
Mylan
Taro
Sanis

100
100
100
100
100

11,87
11,87
11,87
11,87
11,87

0,1187
0,1187
0,1187
0,1187
0,1187

20:12.14
RDUCTEURS PLAQUETTAIRES
ANAGRELIDE (CHLORHYDRATE D') X
Caps.
02253054
02274949
02260107
02236859

Mylan-Anagrelide
pms-Anagrelide
Sandoz Anagrelide
Agrylin

0,5 mg PPB
Mylan
Phmscience
Sandoz
Shire

100
100
100
100

263,61
263,61
263,61
528,30

2,6361
2,6361
2,6361
5,2830

20:12.18
ANTIAGRGANTS PLAQUETTAIRES
TICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
02237701
02239744
02236848
02343045

Apo-Ticlopidine
Mylan-Ticlopidine
Novo-Ticlopidine
Ticlopidine

250 mg PPB
Apotex
Mylan
Novopharm
Sanis

100
100
100
100

31,39
31,39
31,39
31,39

0,3139
0,3139
0,3139
0,3139

20:28.16
HMOSTATIQUES
TRANEXAMIQUE (ACIDE) X
Co.
02401231
02064405

Acide Tranexamique
Cyklokapron

2014-06

500 mg PPB
Sterimax
Pfizer

100
100

80,71
102,48

Page

0,6149
1,0248

73

24:00
MDICAMENTS
CARDIOVASCULAIRES
24:04
24:04.04
24:04.08
24:06
24:06.04
24:06.06
24:06.08
24:06.92
24:08
24:08.16
24:08.20
24:12
24:12.08
24:12.92
24:20
24:24
24:28
24:28.08
24:28.92
24:32
24:32.04
24:32.08
24:32.20

cardiotropes
antiarythmiques
cardiotoniques
hypolipmiants
sequestrants de l'acide biliaire
fibrates
inhibiteurs de l'HMGCoA rductase
hypolipmiants divers
antihypertenseurs
agonistes alphaadrnergiques
vasodilatateurs action directe
vasodilatateurs
nitrates et nitrites
divers vasodilatateurs
bloquants alphaadrnergiques
bloquants btaadrnergiques
bloquants du canal calcique
dihydropyridines
divers bloquants du canal calcique
inhibiteurs syst.
rnineangiotensinealdostrone
inh. enzyme conversion de
l'angiotensine (IECA)
antagonistes des rcepteurs de
l'angiotensine II
antagonistes des rcepteurs de
l'aldosterone

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

pms-Amiodarone

PRIX
UNITAIRE

24:04.04
ANTIARYTHMIQUES

AMIODARONE (CHLORHYDRATE D') X


Co.
02292173

COT DU
FORMAT

100 mg
Phmscience

Co.

100

67,76

0,6776

200 mg PPB

02364336
02385465
02300893
02246194
02240604
02245781
02242472
02309661
02240071
02247217
02243836
02239835
02036282

Amiodarone
Amiodarone
Amiodarone
Apo-Amiodarone
Mylan-Amiodarone
phl-Amiodarone
pms-Amiodarone
Pro-Amiodarone-200
ratio-Amiodarone
Riva-Amiodarone
Sandoz Amiodarone
Teva-Amiodarone
Cordarone

Sanis
Sivem
Sorres
Apotex
Mylan
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
Pfizer

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
60

DISOPYRAMIDE X
Caps.
02224801

Rythmodan

Flecainide

0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
0,5147
2,0588

100 mg
SanofiAven

84

AA Pharma

100

FLECANIDE (ACTATE DE) X


Co.
02275538

51,47
51,47
51,47
51,47
51,47
51,47
51,47
51,47
51,47
51,47
51,47
51,47
123,53

18,93

0,2254

50 mg

Co.

39,56

0,3956

100 mg

02275546

Flecainide

AA Pharma

100

Novopharm

100

MEXILTINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02230359

Novo-Mexiletine

79,12

0,7912

100 mg

Caps.

81,62

0,8162

200 mg

02230360

Novo-Mexiletine

Novopharm

100

PROCANAMIDE (CHLORHYDRATE DE) X


Co. L.A.
00638692

Procan SR

2014-06

Erfa

109,30

1,0930

250 mg
100

15,80

Page

0,1580

77

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:04.04
ANTIARYTHMIQUES

PROCANAMIDE (CHLORHYDRATE DE) X


Co. L.A.
00638676

Procan SR

Erfa

500 mg
100

31,60

Co. L.A.

0,3160

750 mg

00638684

Procan SR

Erfa

PROPAFNONE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02243324
02245372
02294559
02343053
02243783
00603708

Apo-Propafenone
Mylan-Propafnone
pms-Propafnone
Propafenone
Propafenone-150
Rythmol

Apotex
Mylan
Phmscience
Sanis
Pro Doc
Abbott

Co.

100

47,40

0,4740

150 mg PPB
100
100
100
100
100
100

29,65
29,65
29,65
29,65
29,65
94,10

0,2965
0,2965
0,2965
0,2965
0,2965
0,9410

300 mg PPB

02243325
02245373
02294575
02343061
02243784
00603716

Apo-Propafenone
Mylan-Propafnone
pms-Propafnone
Propafenone
Propafenone-300
Rythmol

Apotex
Mylan
Phmscience
Sanis
Pro Doc
Abbott

100
100
100
100
100
100

Pendopharm

250

52,27
52,27
52,27
52,27
52,27
165,86

0,5227
0,5227
0,5227
0,5227
0,5227
1,6586

24:04.08
CARDIOTONIQUES
DIGOXINE X
Co.
02335700

0,0625 mg
Toloxin

51,61

Co.

0,2064

0,125 mg

02335719

Toloxin

Pendopharm

250

Toloxin

Pendopharm

250

51,61

Co.

0,2064

0,25 mg

02335727
Sol. Orale

51,61

0,2064

0,05 mg/mL

02242320

Toloxin

Page

78

Pendopharm

115 ml

39,32

0,3419

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:04.08
CARDIOTONIQUES

MILRINONE (LACTATE DE) X


Sol. Inj. I.V.
02244622

COT DU
FORMAT

1 mg/mL

Milrinone Lactate Injection

PPC

20 ml

93,60

24:06.04
SEQUESTRANTS DE L'ACIDE BILIAIRE
CHOLESTYRAMINE (RSINE DE) X
Pd. Orale
02210320
00890960

Olestyr
Olestyr sans sucre

4 g/sac.
Pendopharm
Pendopharm

30
30

Colestid

Pfizer

120

Colestid
Colestid Orange

Pfizer
Pfizer

30
30

COLESTIPOL (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02132680

39,50
39,50

1,3167
1,3167

1g

Pd. Orale

29,49

0,2458

5 g/sac.

00642975
02132699

25,85
25,85

0,8617
0,8617

24:06.06
FIBRATES
BEZAFIBRATE X
Co. L.A.
02083523

Bezalip S.R.

400 mg
Tribute

30

Apotex
Sanis
Novopharm
NT Pharma
Pro Doc
Sandoz
Fournier

100
30
30
30
100
90
30

Apo-Feno-Micro
Apotex
Novo-Fnofibrate Micronis Novopharm

100
100

FNOFIBRATE (MICROENROB) X
Co.
02246859
02356570
02289083
02352370
02310228
02288044
02241601

Apo-Feno-Super
Fenofibrate-S
Novo-Fenofibrate-S
NTP-Fenofibrate-S
Pro-Feno-Super-100
Sandoz Fenofibrate S
Lipidil Supra

2014-06

1,6583

100 mg PPB

FNOFIBRATE (MICRONIS) X
Caps.
02243180
02243551

53,20

54,06
16,22
16,22
16,22
54,06
48,65
32,34

0,5406
0,5406
0,5406
0,5406
0,5406
0,5406
1,0780

67 mg PPB
43,25
43,25

Page

0,4325
0,4325

79

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.06
FIBRATES

FNOFIBRATE (NANOCRISTALLIS OU MICROENROB OU MICRONIS) X


Co. ou Caps.
145 mg ou 160 mg ou 200 mg PPB
02239864
02246860
02286092
02356589
02240360
02240210
02243552
02289091
02352389
02310236
02250039
02247306
02288052
02269082
02146959
02241602

Apo-Feno-Micro (200 mg)


Apo-Feno-Super (160 mg)
Fenofibrate Micro (200 mg)
Fenofibrate-S (160 mg)
Feno-Micro-200
Mylan-Fenofibrate Micro
(200 mg)
Novo-Fnofibrate Micronis
(200 mg)
Novo-Fenofibrate-S (160
mg)
NTP-Fenofibrate-S (160
mg)
Pro-Feno-Super-160
ratio-Fenofibrate MC (200
mg)
Riva-Fnofibrate Micro (200
mg)
Sandoz Fenofibrate S (160
mg)
Lipidil EZ (145 mg)
Lipidil Micro (200 mg)
Lipidil Supra (160 mg)

Apotex
Apotex
Sanis
Sanis
Pro Doc
Mylan

100
100
100
100
100
100

27,23
27,23
27,23
27,23
27,23
27,23

0,2723
0,2723
0,2723
0,2723
0,2723
0,2723

Novopharm

100

27,23

0,2723

Novopharm

100

27,23

0,2723

NT Pharma

100

27,23

0,2723

Pro Doc
Ratiopharm

100
100

27,23
27,23

0,2723
0,2723

Riva

100

27,23

0,2723

Sandoz

90

24,51

0,2723

Fournier
Fournier
Fournier

30
30
30

32,16
32,67
37,27

1,0720
1,0890
1,2423

Fournier

30

Apotex
Novopharm
Phmscience

500
100
100

FNOFIBRATE (NANOCRISTALLIS) X
Co.
02269074

Lipidil EZ

48 mg

GEMFIBROZIL X
Caps.
01979574
02241704
02239951

Apo-Gemfibrozil
Novo-Gemfibrozil
pms-Gemfibrozil

12,56

0,4187

300 mg PPB

Co.

64,40
12,88
12,88

0,1288
0,1288
0,1288

600 mg PPB

01979582
02136058
02142074
* 02230183
* 02242126

Apo-Gemfibrozil
Gemfibrozil-600
Novo-Gemfibrozil
pms-Gemfibrozil
Riva-Gemfibrozil

Page

80

Apotex
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Riva

500
100
100
100
250

257,85
51,57
51,57
51,57
128,93

0,5157
0,5157
0,5157
R
R

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
ATORVASTATINE CALCIQUE X
Co.
02295261
02346486
02348705
02387891
02407256
02310899
02288346
02391058
02373203
02302675
02399377
02313448
02313707
02350297
02324946
02230711

10 mg PPB

Apo-Atorvastatin
Atorvastatin
Atorvastatin
Atorvastatin
Auro-Atorvastatin
Co Atorvastatin
GD-Atorvastatin
Jamp-Atorvastatin
Mylan-Atorvastatin
Novo-Atorvastatin
pms-Atorvastatin
pms-Atorvastatin
Ran-Atorvastatin
ratio-Atorvastatin
Sandoz Atorvastatin
Lipitor

Apotex
Pro Doc
Sanis
Sivem
Aurobindo
Cobalt
GenMed
Jamp
Mylan
Teva Can
Phmscience
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Sandoz
Pfizer

500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
90

Apo-Atorvastatin
Atorvastatin
Atorvastatin
Atorvastatin
Auro-Atorvastatin
Co Atorvastatin
GD-Atorvastatin
Jamp-Atorvastatin
Mylan-Atorvastatin
Novo-Atorvastatin
pms-Atorvastatin
pms-Atorvastatin
Ran-Atorvastatin
ratio-Atorvastatin
Sandoz Atorvastatin
Lipitor

Apotex
Pro Doc
Sanis
Sivem
Aurobindo
Cobalt
GenMed
Jamp
Mylan
Teva Can
Phmscience
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Sandoz
Pfizer

500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
90

Co.

156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
156,90
155,69

0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
0,3138
1,7299

20 mg PPB

02295288
02346494
02348713
02387905
02407264
02310902
02288354
02391066
02373211
02302683
02313456
02399385
02313715
02350319
02324954
02230713

2014-06

196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
196,10
194,62

Page

0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
0,3922
2,1624

81

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
ATORVASTATINE CALCIQUE X
Co.
02295296
02346508
02348721
02387913
02407272
02310910
02288362
02391074
02373238
02302691
02313464
02399393
02313723
02350327
02324962
02230714

Apo-Atorvastatin
Atorvastatin
Atorvastatin
Atorvastatin
Auro-Atorvastatin
Co Atorvastatin
GD-Atorvastatin
Jamp-Atorvastatin
Mylan-Atorvastatin
Novo-Atorvastatin
pms-Atorvastatin
pms-Atorvastatin
Ran-Atorvastatin
ratio-Atorvastatin
Sandoz Atorvastatin
Lipitor

40 mg PPB
Apotex
Pro Doc
Sanis
Sivem
Aurobindo
Cobalt
GenMed
Jamp
Mylan
Teva Can
Phmscience
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Sandoz
Pfizer

Co.

500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
90

210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
210,80
209,22

0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
2,3247

80 mg PPB

02295318
02346516
02348748
02387921
02407280
02310929
02288370
02391082
02373246
02302713
02313472
02399407
02313758
02350335
02324970
02243097

Apo-Atorvastatin
Atorvastatin
Atorvastatin
Atorvastatin
Auro-Atorvastatin
Co Atorvastatin
GD-Atorvastatin
Jamp-Atorvastatin
Mylan-Atorvastatin
Novo-Atorvastatin
pms-Atorvastatin
pms-Atorvastatin
Ran-Atorvastatin
ratio-Atorvastatin
Sandoz Atorvastatin
Lipitor

Apotex
Pro Doc
Sanis
Sivem
Aurobindo
Cobalt
GenMed
Jamp
Mylan
Teva Can
Phmscience
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Sandoz
Pfizer

500
100
100
100
500
90
500
500
90
500
500
100
500
100
100
30

Sandoz
Teva Can
Novartis

100
100
100

FLUVASTATINE SODIQUE X
Caps.
02400235
02299224
02061562

Sandoz Fluvastatin
Teva Fluvastatin
Lescol

Page

82

210,80
42,16
42,16
42,16
210,80
37,94
210,80
210,80
37,94
210,80
210,80
42,16
210,80
42,16
42,16
69,74

0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
0,4216
2,3247

20 mg PPB
22,02
22,02
84,47

0,2202
0,2202
0,8447

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FLUVASTATINE SODIQUE X
Caps.
02400243
02299232
02061570

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
40 mg PPB

Sandoz Fluvastatin
Teva Fluvastatin
Lescol

Sandoz
Teva Can
Novartis

100
100
100

Lescol XL

Novartis

28

Co. L.A.

30,92
30,92
118,25

0,3092
0,3092
1,1825

80 mg

02250527

LOVASTATINE X
Co.
02220172
02248572
02353229
02243127
02246542
02246989
02246013
02312670
02245822
02272288
02247056
00795860

40,01

1,4289

20 mg PPB

Apo-Lovastatin
Co Lovastatin
Lovastatin
Mylan-Lovastatin
Novo-Lovastatin
phl-Lovastatin
pms-Lovastatine
Pro-Lovastatin
ratio-Lovastatin
Riva-Lovastatin
Sandoz Lovastatin
Mevacor

Apotex
Cobalt
Sanis
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Merck

500
500
500
500
500
500
100
100
500
100
100
30

Apo-Lovastatin
Co Lovastatin
Lovastatin
Mylan-Lovastatin
Novo-Lovastatin
phl-Lovastatin
pms-Lovastatine
Pro-Lovastatin
ratio-Lovastatin
Riva-Lovastatin
Sandoz Lovastatin
Mevacor

Apotex
Cobalt
Sanis
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Merck

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
30

Co.

245,94
245,94
245,94
245,94
245,94
245,94
49,19
49,19
245,94
49,19
49,19
57,33

0,4919
0,4919
0,4919
0,4919
0,4919
0,4919
0,4919
0,4919
0,4919
0,4919
0,4919
1,9110

40 mg PPB

02220180
02248573
02353237
02243129
02246543
02246990
02246014
02312689
02245823
02272296
02247057
00795852

2014-06

89,85
89,85
89,85
89,85
89,85
89,85
89,85
89,85
89,85
89,85
89,85
105,76

Page

0,8985
0,8985
0,8985
0,8985
0,8985
0,8985
0,8985
0,8985
0,8985
0,8985
0,8985
3,5253

83

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
PRAVASTATINE SODIQUE X
Co.
02243506
02248182
02330954
02317451
02257092
02247008
02247655
02249766
02356546
02389703
02301792
02243824
02284421
02270234
02247856

10 mg PPB

Apo-Pravastatin
Co Pravastatin
Jamp-Pravastatin
Mint-Pravastatin
Mylan-Pravastatin
Novo-Pravastatin
pms-Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin-10
Ran-Pravastatin
Riva-Pravastatin
Sandoz Pravastatin

Apotex
Cobalt
Jamp
Mint
Mylan
Novopharm
Phmscience
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Sorres
Pro Doc
Ranbaxy
Riva
Sandoz

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Apo-Pravastatin
Co Pravastatin
Jamp-Pravastatin
Mint-Pravastatin
Mylan-Pravastatin
Novo-Pravastatin
pms-Pravastatin
Pravachol
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin-20
Ran-Pravastatin
Riva-Pravastatin
Sandoz Pravastatin

Apotex
Cobalt
Jamp
Mint
Mylan
Novopharm
Phmscience
B.M.S.
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Sorres
Pro Doc
Ranbaxy
Riva
Sandoz

500
100
100
100
500
100
100
90
30
100
100
100
100
100
100
100

Co.

40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50

0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050
0,4050

20 mg PPB

02243507
02248183
02330962
02317478
02257106
02247009
02247656
00893757
02249774
02356554
02389738
02301806
02243825
02284448
02270242
02247857

Page

84

238,85
47,77
47,77
47,77
238,85
47,77
47,77
42,99
14,33
47,77
47,77
47,77
47,77
47,77
47,77
47,77

0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777
0,4777

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

PRAVASTATINE SODIQUE X
Co.
02243508
02248184
02330970
02317486
02257114
02247010
02247657
02222051
02249782
02356562
02389746
02301814
02243826
02284456
02270250
02247858

FORMAT

Apo-Pravastatin
Co Pravastatin
Jamp-Pravastatin
Mint-Pravastatin
Mylan-Pravastatin
Novo-Pravastatin
pms-Pravastatin
Pravachol
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin
Pravastatin-40
Ran-Pravastatin
Riva-Pravastatin
Sandoz Pravastatin

Mint-Rosuvastatin
Rosuvastatin
Apo-Rosuvastatin
Co Rosuvastatin
Jamp-Rosuvastatin
Mar-Rosuvastatin
Med-Rosuvastatin
Mylan-Rosuvastatin
pms-Rosuvastatin
Ran-Rosuvastatin
Riva-Rosuvastatin
Rosuvastatin
Rosuvastatin
Sandoz Rosuvastatin
Teva Rosuvastatin
Crestor

2014-06

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
40 mg PPB
Apotex
Cobalt
Jamp
Mint
Mylan
Novopharm
Phmscience
B.M.S.
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Sorres
Pro Doc
Ranbaxy
Riva
Sandoz

100
100
100
100
100
100
100
90
100
100
100
100
100
100
100
100

Mint
Sanis
Apotex
Cobalt
Jamp
Marcan
GMP
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Pro Doc
Sivem
Sandoz
Teva Can
AZC

100
100
500
500
500
500
100
500
500
500
500
500
100
500
500
30

ROSUVASTATINE CALCIQUE X
Co.
02397781
02405628
02337975
02339765
02391252
02413051
02399164
02381265
02378523
02382644
02380013
02381176
02389037
02338726
02354608
02265540

COT DU
FORMAT

57,55
57,55
57,55
57,55
57,55
57,55
57,55
51,80
57,55
57,55
57,55
57,55
57,55
57,55
57,55
57,55

0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755
0,5755

5 mg PPB
23,10
23,10
115,55
115,55
115,55
115,55
23,11
115,55
115,55
115,55
115,55
115,55
23,11
115,55
115,55
38,70

Page

0,2310
0,2310
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
1,2900

85

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
ROSUVASTATINE CALCIQUE X
Co.
02337983
02339773
02391260
02413078
02399172
02397803
02381273
02378531
02382652
02380056
02381184
+ 02405636
02389045
02338734
02354616
02247162

Apo-Rosuvastatin
Co Rosuvastatin
Jamp-Rosuvastatin
Mar-Rosuvastatin
Med-Rosuvastatin
Mint-Rosuvastatin
Mylan-Rosuvastatin
pms-Rosuvastatin
Ran-Rosuvastatin
Riva-Rosuvastatin
Rosuvastatin
Rosuvastatin
Rosuvastatin
Sandoz Rosuvastatin
Teva Rosuvastatin
Crestor

10 mg PPB
Apotex
Cobalt
Jamp
Marcan
GMP
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Pro Doc
Sanis
Sivem
Sandoz
Teva Can
AZC

Co.

500
500
500
500
100
100
500
500
500
500
500
500
100
500
500
30

121,85
121,85
121,85
121,85
24,37
24,37
121,85
121,85
121,85
121,85
121,85
121,85
24,37
121,85
121,85
40,80

0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
0,2437
1,3600

20 mg PPB

02337991
02339781
02391279
02413086
02399180
02397811
02381281
02378558
02382660
02380064
02381192
02405644
02389053
02338742
02354624
02247163

Apo-Rosuvastatin
Co Rosuvastatin
Jamp-Rosuvastatin
Mar-Rosuvastatin
Med-Rosuvastatin
Mint-Rosuvastatin
Mylan-Rosuvastatin
pms-Rosuvastatin
Ran-Rosuvastatin
Riva-Rosuvastatin
Rosuvastatin
Rosuvastatin
Rosuvastatin
Sandoz Rosuvastatin
Teva Rosuvastatin
Crestor

Page

86

Apotex
Cobalt
Jamp
Marcan
GMP
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Pro Doc
Sanis
Sivem
Sandoz
Teva Can
AZC

500
500
500
500
100
100
500
500
500
500
500
500
100
500
500
30

152,30
152,30
152,30
152,30
30,46
30,46
152,30
152,30
152,30
152,30
152,30
152,30
30,46
152,30
152,30
51,00

0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
0,3046
1,7000

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

ROSUVASTATINE CALCIQUE X
Co.
02338009
02339803
02391287
02413108
02399199
02397838
02381303
02378566
02382679
02380102
02381206
02405652
02389061
02338750
02354632
02247164

FORMAT

Apo-Rosuvastatin
Co Rosuvastatin
Jamp-Rosuvastatin
Mar-Rosuvastatin
Med-Rosuvastatin
Mint-Rosuvastatin
Mylan-Rosuvastatin
pms-Rosuvastatin
Ran-Rosuvastatin
Riva-Rosuvastatin
Rosuvastatin
Rosuvastatin
Rosuvastatin
Sandoz Rosuvastatin
Teva Rosuvastatin
Crestor

Apo-Simvastatin
Auro-Simvastatin
Co Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Mar-Simvastatin
Mint-Simvastatin
Mylan-Simvastatin
phl-Simvastatin
pms-Simvastatin
Ran-Simvastatin
Riva-Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin-Odan
Teva-Simvastatin
Zym-Simvastatin
Zocor

2014-06

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
40 mg PPB
Apotex
Cobalt
Jamp
Marcan
GMP
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Pro Doc
Sanis
Sivem
Sandoz
Teva Can
AZC

500
500
500
500
100
100
100
500
500
500
500
100
100
100
500
30

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Riva
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Odan
Teva Can
Zymcan
Merck

100
30
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
28

SIMVASTATINE X
Co.
02247011
02405148
02248103
02331020
02375591
02375036
02372932
02246582
02281546
02269252
02329131
02247297
02343142
02284723
02386291
02378884
02250144
02300907
00884324

COT DU
FORMAT

179,10
179,10
179,10
179,10
35,82
35,82
35,82
179,10
179,10
179,10
179,10
35,82
35,82
35,82
179,10
59,70

0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
0,3582
1,9900

5 mg PPB
18,41
5,52
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
18,41
27,81

Page

0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,1841
0,9932

87

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
SIMVASTATINE X
Co.
02247012
02405156
02248104
02331039
02375605
02375044
02372940
02246583
02250152
02281554
02269260
02329158
02247298
02247828
02343150
02284731
02386305
02247221
02378892
02265885
02300915
00884332

10 mg PPB

Apo-Simvastatin
Auro-Simvastatin
Co Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Mar-Simvastatin
Mint-Simvastatin
Mylan-Simvastatin
Novo-Simvastatin
phl-Simvastatin
pms-Simvastatin
Ran-Simvastatin
Riva-Simvastatin
Sandoz Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin-10
Simvastatin-Odan
Taro-Simvastatin
Zym-Simvastatin
Zocor

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Sandoz
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Pro Doc
Odan
Taro
Zymcan
Merck

500
30
500
100
100
500
100
100
500
100
100
500
500
100
100
100
100
500
500
100
100
28

Auro-Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Mint-Simvastatin
Simvastatin
Taro-Simvastatin
Zym-Simvastatin
Apo-Simvastatin
Co Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Mar-Simvastatin
Mylan-Simvastatin
Novo-Simvastatin
phl-Simvastatin
pms-Simvastatin
Ran-Simvastatin
Riva-Simvastatin
Sandoz Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin-20
Simvastatin-Odan
Zocor

Aurobindo
Jamp
Mint
MeliaPharm
Taro
Zymcan
Apotex
Cobalt
Jamp
Marcan
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Sanis
Sivem
Pro Doc
Odan
Merck

30
100
100
100
100
100
500
500
100
500
100
100
100
100
500
500
100
500
100
500
500
28

Co.

182,10
10,93
182,10
36,42
36,42
182,10
36,42
36,42
182,10
36,42
36,42
182,10
182,10
36,42
36,42
36,42
36,42
182,10
182,10
36,42
36,42
54,41

0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
0,3642
1,9432

20 mg PPB

02405164
02331047
02372959
02343169
02265893
02300923
02247013
02248105
02375613
02375052
02246737
02250160
02281562
02269279
02329166
02247299
02247830
02284758
02386313
02247222
02378906
00884340

Page

88

13,50
45,00
45,00
45,00
45,00
45,00
225,05
225,05
45,01
225,05
45,01
45,01
45,01
45,01
225,05
225,05
45,01
225,05
45,01
225,05
225,05
67,71

0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
2,4182

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

SIMVASTATINE X
Co.
02405172
02331055
02375060
02372967
02343177
02284766
02265907
02300931
02247014
02248106
02375621
02246584
02281570
02269287
02329174
02247300
02247831
02386321
02247223
02378914
02250179
00884359

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.08
INHIBITEURS DE L'HMG-COA RDUCTASE
40 mg PPB

Auro-Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Mar-Simvastatin
Mint-Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Taro-Simvastatin
Zym-Simvastatin
Apo-Simvastatin
Co Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Mylan-Simvastatin
phl-Simvastatin
pms-Simvastatin
Ran-Simvastatin
Riva-Simvastatin
Sandoz Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin-40
Simvastatin-Odan
Teva-Simvastatin
Zocor

Aurobindo
Jamp
Marcan
Mint
MeliaPharm
Sanis
Taro
Zymcan
Apotex
Cobalt
Jamp
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Sivem
Pro Doc
Odan
Teva Can
Merck

30
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
100
100
100
500
100
100
100
100
100
100
28

Auro-Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Jamp-Simvastatin
Mint-Simvastatin
Ran-Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Zym-Simvastatin
Apo-Simvastatin
Co Simvastatin
Mar-Simvastatin
Mylan-Simvastatin
phl-Simvastatin
pms-Simvastatin
Riva-Simvastatin
Sandoz Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin-Odan
Teva-Simvastatin
Zocor

Aurobindo
Jamp
Jamp
Mint
Ranbaxy
MeliaPharm
Sanis
Zymcan
Apotex
Cobalt
Marcan
Mylan
Pharmel
Phmscience
Riva
Sandoz
Pro Doc
Sivem
Odan
Teva Can
Merck

30
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
28

Co.
*
*
*
*
*
*
*
*

FORMAT

13,50
45,00
45,00
45,00
45,00
45,00
45,00
45,00
45,01
225,05
45,01
45,01
45,01
45,01
225,05
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
67,71

0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
2,4182

80 mg PPB

02405180
02331063
02375648
02372975
02329182
02343185
02284774
02300974
02247015
02248107
02375079
02246585
02281589
02269295
02247301
02247833
02247224
02386348
02378922
02250187
* 02240332

2014-06

13,50
45,00
45,00
45,00
45,00
45,00
45,00
45,00
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
45,01
67,71

Page

0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4500
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
0,4501
R

89

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:06.92
HYPOLIPMIANTS DIVERS
NIACINE
Co.

100 mg

00268585

Niacine-ICN

Valeant

Co.

500

12,00

0,0240

500 mg PPB

00294950
01939130
00557412

Niacine-ICN
Niacine
Jamp-Niacine

Valeant
Odan
Jamp

500
100
100

22,78
7,95
4,62

0,0456
0,0459
0,0462

NIACINE X
Co. L.A.

500 mg

02309254

Niaspan FCT

Sunovion

90

Co. L.A.

99,00

1,1000

750 mg

02309262

Niaspan FCT

Sunovion

90

Niaspan FCT

Sunovion

90

Co. L.A.

99,00

1,1000

1000 mg

02309289

99,00

1,1000

24:08.16
AGONISTES ALPHA-ADRNERGIQUES
CLONIDINE (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
* 01910396
02046121
00259527

0,1 mg PPB

Clonidine 0.1
Novo-Clonidine
Catapres

Pro Doc
Novopharm
Bo. Ing.

500
100
100

Clonidine 0.2
Novo-Clonidine
Catapres

Pro Doc
Novopharm
Bo. Ing.

100
100
100

AA Pharma

100

Co.

67,90
13,58
18,53

R
0,1358
0,1853

0,2 mg PPB

* 01908162
02046148
00291889

MTHYLDOPA X
Co.
00360252

Mthyldopa

Page

90

24,24
24,24
33,06

R
0,2424
0,3306

125 mg
9,89

0,0989

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

MTHYLDOPA X
Co.
00360260

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:08.16
AGONISTES ALPHA-ADRNERGIQUES
250 mg

Mthyldopa

AA Pharma

1000

Co.

143,30

0,1433

500 mg

00426830

Mthyldopa

AA Pharma

100

25,37

0,2537

24:08.20
VASODILATATEURS ACTION DIRECTE
DIAZOXIDE X
Caps.
00503347

Proglycem

100 mg
Merck

100

Hydralazine

AA Pharma

100

Hydralazine

AA Pharma

100

Loniten

Pfizer

100

Loniten

Pfizer

100

HYDRALAZINE (CHLORHYDRATE D') X


Co.
00441619

161,41

1,6141

10 mg

Co.

13,47

0,1347

25 mg

00441627
MINOXIDIL X
Co.
00514497

23,14

0,2314

2,5 mg

Co.

33,30

0,3330

10 mg

00514500

73,42

0,7342

24:12.08
NITRATES ET NITRITES
DINITRATE D'ISOSORBIDE
Co.
00441686

Isdn

10 mg
AA Pharma

1000

Co.

36,50

0,0365

30 mg

00441694

Isdn

AA Pharma

100

Co. S-Ling.
00670944

8,57

0,0857

5 mg
Isdn

2014-06

AA Pharma

100

6,21

Page

0,0621

91

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:12.08
NITRATES ET NITRITES

ISOSORBIDE-5-MONONITRATE X
Co. L.A.
02272830
02301288
02311321
02126559

Apo-ISMN
pms-ISMN
Pro-ISMN-60
Imdur

60 mg PPB
Apotex
Phmscience
Pro Doc
AZC

100
100
100
100

Paladin

60 g

35,23
35,23
35,23
68,50

0,3523
0,3523
0,3523
0,6850

TRINITRATE DE GLYCRYLE
Pom. Top.

2%

01926454

Nitrol

Pulv. S.- Ling.


02393433
02243588
02238998
02231441

Apo-Nitroglycerin
Mylan-Nitro SL Spray
Rho-Nitro
Nitrolingual Pompe

Apotex
Mylan
Sandoz
SanofiAven

Mylan-Nitro Patch 0.2


Minitran
Nitro-Dur
Trinipatch
Transderm-Nitro

Mylan
Valeant
Merck
Paladin
Novartis

Mylan-Nitro Patch 0.4


Minitran
Nitro-Dur
Trinipatch
Transderm-Nitro

Mylan
Valeant
Merck
Paladin
Novartis

Timbre cut.
02407442
02162806
01911910
02230732
00584223

0,0361
0,0361
0,0361

30
30
30
30
30

13,39
13,39
13,39
17,00
18,77

0,3757
0,4463
0,4463
0,5667
0,6257

30
30
30
30
30

14,11
14,11
14,11
19,20
21,20

0,4243
0,4703
0,4703
0,6400
0,7067

0,6 mg/h PPB


Mylan-Nitro Patch 0.6
Minitran
Nitro-Dur
Trinipatch
Transderm-Nitro

Mylan
Valeant
Merck
Paladin
Novartis

Mylan-Nitro Patch 0.8


Nitro-Dur

Mylan
Merck

Timbre cut.
02407477
02011271

8,42
8,42
8,42
13,37

0,4 mg/h PPB

Timbre cut.
02407469
02163535
01911929
02230734
02046156

200 dose(s)
200 dose(s)
200 dose(s)
200 dose(s)

0,2 mg/h PPB

Timbre cut.
02407450
02163527
01911902
02230733
00852384

17,19

0,4 mg PPB

30
30
30
30
30

14,11
14,11
14,11
19,20
21,20

0,4243
0,4703
0,4703
0,6400
0,7067

0,8 mg/h PPB

Page

92

30
30

26,23
26,23

0,8743
0,8743

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Nitrostat

PRIX
UNITAIRE

0,3 mg
Pfizer

100

Co. S-Ling.
00037621

COT DU
FORMAT

24:12.08
NITRATES ET NITRITES

TRINITRATE DE GLYCRYLE (STABILIS)


Co. S-Ling.
00037613

FORMAT

2,81
0,6 mg

Nitrostat

Pfizer

100

2,93

24:12.92
DIVERS VASODILATATEURS
DIPYRIDAMOLE X
Co.
00895644

Apo-Dipyridamole-FC

25 mg
Apotex

100

Co.

26,33

0,1466

50 mg

+ 00895652

Apo-Dipyridamole

Apotex

100

Co.

36,85

0,3685

75 mg

+ 00895660

Apo-Dipyridamole

Apotex

100

49,63

0,4963

24:20
BLOQUANTS ALPHA-ADRNERGIQUES
DOXAZOSINE (MSYLATE DE) X
Co.
02240588
02240498
02242728
02244527
01958100

1 mg PPB

Apo-Doxazosin
Mylan-Doxazosin
Novo-Doxazosin
pms-Doxazosin
Cardura-1

Apotex
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pfizer

100
100
100
100
100

Apo-Doxazosin
Mylan-Doxazosin
Novo-Doxazosin
pms-Doxazosin
Cardura-2

Apotex
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pfizer

100
100
100
100
100

Co.

14,16
14,16
14,16
14,16
57,37

0,1416
0,1416
0,1416
0,1416
0,5737

2 mg PPB

02240589
02240499
02242729
02244528
01958097

2014-06

16,99
16,99
16,99
16,99
68,81

Page

0,1699
0,1699
0,1699
0,1699
0,6881

93

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:20
BLOQUANTS ALPHA-ADRNERGIQUES
DOXAZOSINE (MSYLATE DE) X
Co.
02240590
02240500
02242730
02244529
01958119

Apo-Doxazosin
Mylan-Doxazosin
Novo-Doxazosin
pms-Doxazosin
Cardura-4

4 mg PPB
Apotex
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pfizer

100
100
100
100
100

PRAZOSIN (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
00882801
01934198

22,09
22,09
22,09
22,09
89,47

0,2209
0,2209
0,2209
0,2209
0,8947

1 mg PPB

Apo-Prazo
Novo-Prazin

Apotex
Novopharm

100
100

Apo-Prazo
Novo-Prazin

Apotex
Novopharm

100
100

Apo-Prazo
Novo-Prazin

Apotex
Novopharm

100
100

Co.

13,71
13,71

0,1371
0,1371

2 mg PPB

00882828
01934201
Co.

18,62
18,62

0,1862
0,1862

5 mg PPB

00882836
01934228

TRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02234502
02396289
02246544
02243518
02218941
02350475
02230805
00818658

25,60
25,60

0,2560
0,2560

1 mg PPB

Apo-Terazosin
Mylan-Terazosin
phl-Terazosin
pms-Terazosin
ratio-Terazosin
Terazosin
Teva-Terazosin
Hytrin

Apotex
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Sanis
Teva Can
Abbott

500
100
100
100
100
100
100
100

Apo-Terazosin
Mylan-Terazosin
phl-Terazosin
pms-Terazosin
ratio-Terazosin
Terazosin
Terazosin-2
Teva-Terazosin
Hytrin

Apotex
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Sanis
Pro Doc
Teva Can
Abbott

500
100
100
100
100
100
100
100
100

Co.

91,77
18,35
18,35
18,35
18,35
18,35
18,35
61,18

0,1835
0,1835
0,1835
0,1835
0,1835
0,1835
0,1835
0,6118

2 mg PPB

02234503
02396297
02246545
02243519
02218968
02350483
02237477
02230806
00818682

Page

94

116,64
23,33
23,33
23,33
23,33
23,33
23,33
23,33
77,76

0,2333
0,2333
0,2333
0,2333
0,2333
0,2333
0,2333
0,2333
0,7776

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:20
BLOQUANTS ALPHA-ADRNERGIQUES

TRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02234504
02396300
02246546
02243520
02218976
02350491
02237478
02230807
00818666

5 mg PPB

Apo-Terazosin
Mylan-Terazosin
phl-Terazosin
pms-Terazosin
ratio-Terazosin
Terazosin
Terazosin-5
Teva-Terazosin
Hytrin

Apotex
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Sanis
Pro Doc
Teva Can
Abbott

500
100
100
100
100
100
100
100
100

Apo-Terazosin
Mylan-Terazosin
phl-Terazosin
pms-Terazosin
ratio-Terazosin
Terazosin
Teva-Terazosin
Hytrin

Apotex
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Sanis
Teva Can
Abbott

100
100
100
100
100
100
100
100

Hytrin

Abbott

Co.

158,40
31,68
31,68
31,68
31,68
31,68
31,68
31,68
105,61

0,3168
0,3168
0,3168
0,3168
0,3168
0,3168
0,3168
0,3168
1,0561

10 mg PPB

02234505
02396319
02246547
02243521
02218984
02350505
02230808
00818674
Trousse

46,37
46,37
46,37
46,37
46,37
46,37
46,37
154,60

0,4637
0,4637
0,4637
0,4637
0,4637
0,4637
0,4637
1,5460

1 mg, 2 mg, 5 mg

02187876

22,20

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES
ACBUTOLOL (CHLORHYDRATE D') X
Co.
02286246
02164396
02147602
02237721
02237885
02204517
01910140
01926543

Acebutolol
Acebutolol-100
Apo-Acbutolol
Mylan-Acebutolol
Mylan-Acebutolol S
Novo-Acebutolol
Rhotral
Sectral

2014-06

100 mg PPB
Sanis
Pro Doc
Apotex
Mylan
Mylan
Novopharm
SanofiAven
SanofiAven

100
500
500
500
500
100
500
100

7,87
39,33
39,33
39,33
39,33
7,87
39,33
30,02

Page

0,0787
0,0787
0,0787
0,0787
0,0787
0,0787
0,0787
0,3002

95

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES

ACBUTOLOL (CHLORHYDRATE D') X


Co.
02286254
02164418
02147610
02237722
02237886
02204525
01910159
01926551

200 mg PPB

Acebutolol
Acebutolol-200
Apo-Acbutolol
Mylan-Acebutolol
Mylan-Acebutolol S
Novo-Acebutolol
Rhotral
Sectral

Sanis
Pro Doc
Apotex
Mylan
Mylan
Novopharm
SanofiAven
SanofiAven

100
500
500
500
500
100
500
100

Acebutolol
Acebutolol-400
Apo-Acbutolol
Mylan-Acebutolol
Mylan-Acebutolol S
Novo-Acebutolol
Rhotral
Sectral

Sanis
Pro Doc
Apotex
Mylan
Mylan
Novopharm
SanofiAven
SanofiAven

100
500
500
100
100
100
500
100

MeliaPharm
Pro Doc
Sivem
Biomed
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Septa
Teva Can

100
500
100
100
100
100
100
100
500
100
500
100
100

Co.

11,77
58,85
58,85
58,85
58,85
11,77
58,85
45,02

0,1177
0,1177
0,1177
0,1177
0,1177
0,1177
0,1177
0,4502

400 mg PPB

02286262
02164426
02147629
02237723
02237887
02204533
01910167
01926578

ATNOLOL X
Co.
02351331
02326701
02247182
02392194
02367556
02371979
02368013
02303647
02246581
02373963
02277379
02368633
02266660

0,2466
0,2466
0,2466
0,2466
0,2466
0,2466
0,2466
0,8961

25 mg PPB

Atenolol
Atenolol
Atenolol
Bio-Atenolol
Jamp-Atenolol
Mar-Atenolol
Mint-Atenol
Mylan-Atenolol
pms-Atenolol
Ran-Atenolol
Riva-Atenolol
Septa-Atenolol
Teva-Atenol

Page

24,66
123,28
123,28
24,66
24,66
24,66
123,28
89,61

96

6,76
33,80
6,76
6,76
6,76
6,76
6,76
6,76
33,80
6,76
33,80
6,76
6,76

0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676
0,0676

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

ATNOLOL X
Co.
00773689
02351358
02238316
00828807
02392178
02255545
02367564
02371987
02368021
02146894
02237600
02267985
02171791
02242094
02368641
01912062
02039532

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES
50 mg PPB

Apo-Atenol
Atenolol
Atenolol
Atnolol-50
Bio-Atenolol
Co Atenolol
Jamp-Atenolol
Mar-Atenolol
Mint-Atenol
Mylan-Atenolol
pms-Atenolol
Ran-Atenolol
ratio-Atenolol
Riva-Atenolol
Septa-Atenolol
Teva-Atenol
Tenormin

Apotex
MeliaPharm
Sivem
Pro Doc
Biomed
Cobalt
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Septa
Teva Can
AZC

500
500
500
500
100
500
100
500
500
500
500
500
500
500
500
500
30

Apo-Atenol
Atenolol
Atenolol
Atnolol-100
Bio-Atenolol
Co Atenolol
Jamp-Atenolol
Mar-Atenolol
Mint-Atenol
Mylan-Atenolol
pms-Atenolol
Ran-Atenolol
ratio-Atenolol
Riva-Atenolol
Septa-Atenolol
Teva-Atenol
Tenormin

Apotex
MeliaPharm
Sivem
Pro Doc
Biomed
Cobalt
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Septa
Teva Can
AZC

500
500
100
500
100
500
100
500
100
500
500
500
500
500
500
500
30

Co.

71,83
71,83
71,83
71,83
14,37
71,83
14,37
71,83
71,83
71,83
71,83
71,83
71,83
71,83
71,83
71,83
17,91

0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,1437
0,5970

100 mg PPB

00773697
02351366
02238318
00828793
02392186
02255553
02367572
02371995
02368048
02147432
02237601
02267993
02171805
02242093
02368668
01912054
02039540

2014-06

118,08
118,08
23,62
118,08
23,62
118,08
23,62
118,08
23,62
118,08
118,08
118,08
118,08
118,08
118,08
118,08
29,44

Page

0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,2362
0,9813

97

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES

BISOPROLOL (FUMARATE DE) X


Co.
02256134
02391589
02383055
02321556
02384418
02267470
02308339
02302632
02306999
02247439

5 mg PPB

Apo-Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Mylan-Bisoprolol
Novo-Bisoprolol
phl-Bisoprolol
pms-Bisoprolol
Pro-Bisoprolol-5
Sandoz Bisoprolol

Apotex
Sanis
Sivem
Sorres
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Sandoz

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Apo-Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Mylan-Bisoprolol
Novo-Bisoprolol
phl-Bisoprolol
pms-Bisoprolol
Pro-Bisoprolol-10
Sandoz Bisoprolol

Apotex
Sanis
Sivem
Sorres
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Sandoz

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Co.

9,94
9,94
9,94
9,94
9,94
9,94
9,94
9,94
9,94
9,94

0,0994
0,0994
0,0994
0,0994
0,0994
0,0994
0,0994
0,0994
0,0994
0,0994

10 mg PPB

02256177
02391597
02383063
02321572
02384426
02267489
02308347
02302640
02307006
02247440

CARVDILOL X
Co.
02247933
02344637
02324504
02364913
02248752
02368897
02347512
02245914
02268027
02252309
02338068

0,1450
0,1450
0,1450
0,1450
0,1450
0,1450
0,1450
0,1450
0,1450
0,1450

3,125 mg PPB

Apo-Carvdilol
Carvedilol
Carvedilol
Carvedilol
Carvedilol
Jamp-Carvedilol
Mylan-Carvedilol
pms-Carvdilol
Ran-Carvdilol
ratio-Carvdilol
Zym-Carvedilol

Page

14,50
14,50
14,50
14,50
14,50
14,50
14,50
14,50
14,50
14,50

98

Apotex
MeliaPharm
Pro Doc
Sanis
Sivem
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Zymcan

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77

0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

CARVDILOL X
Co.
02247934
02344645
02324512
02364921
02248753
02368900
02347520
02245915
02268035
02252317
02338092

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES

Apo-Carvdilol
Carvedilol
Carvedilol
Carvedilol
Carvedilol
Jamp-Carvedilol
Mylan-Carvedilol
pms-Carvdilol
Ran-Carvdilol
ratio-Carvdilol
Zym-Carvedilol

6,25 mg PPB
Apotex
MeliaPharm
Pro Doc
Sanis
Sivem
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Zymcan

Co.

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77

0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377

12,5 mg PPB

02247935
02344653
02324520
02364948
02248754
02368919
02347555
02245916
02268043
02252325
02338106

Apo-Carvdilol
Carvedilol
Carvedilol
Carvedilol
Carvedilol
Jamp-Carvedilol
Mylan-Carvedilol
pms-Carvdilol
Ran-Carvdilol
ratio-Carvdilol
Zym-Carvedilol

Apotex
MeliaPharm
Pro Doc
Sanis
Sivem
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Zymcan

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Apo-Carvdilol
Carvedilol
Carvedilol
Carvedilol
Carvedilol
Jamp-Carvedilol
Mylan-Carvedilol
pms-Carvdilol
Ran-Carvdilol
ratio-Carvdilol
Zym-Carvedilol

Apotex
MeliaPharm
Pro Doc
Sanis
Sivem
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Zymcan

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Co.

33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77

0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377

25 mg PPB

02247936
02344661
02324539
02364956
02248755
02368927
02347571
02245917
02268051
02252333
02338114

LABETALOL (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02106272

Trandate

2014-06

33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77
33,77

0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377
0,3377

100 mg
Paladin

100

26,00

Page

0,2600

99

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES

LABETALOL (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02106280

Trandate

200 mg
Paladin

100

Apo-Metoprolol
Jamp-Metoprolol-L
Metoprolol-25
Metoprolol-L
Metoprolol-L
Mylan-Metoprolol (Type L)
Novo-Metoprol
pms-Metoprolol-L 25 mg
Riva-Metoprolol-L

Apotex
Jamp
Pro Doc
MeliaPharm
Sorres
Mylan
Novopharm
Phmscience
Riva

1000
500
1000
100
100
100
100
500
500

Apo-Metoprolol 50 mg
Apo-Metoprolol L 50 mg
Jamp-Metoprolol-L
Metoprolol 50 mg
Metoprolol-50
Metoprolol-L
Metoprolol-L
Mylan-Metoprolol (Type L)
NTP-Metoprolol 50 mg
pms-Metoprolol-L
Riva-Metoprolol-L
Sandoz Metoprolol L 50
Teva-Metoprolol
Teva-Metoprolol
Apo-Metoprolol SR
Metoprolol SR
Sandoz Metoprolol SR 100
Lopresor 50 mg
Lopresor SR 100 mg

Apotex
Apotex
Jamp
Sanis
Pro Doc
MeliaPharm
Sorres
Mylan
NT Pharma
Phmscience
Riva
Sandoz
Teva Can
Teva Can
Apotex
Pro Doc
Sandoz
Novartis
Novartis

MTOPROLOL (TARTRATE DE) X


Co.
02246010
02356813
02296713
02253496
02315106
02302055
02261898
02248855
02315300
Co. ou Co. L.A.
00618632
00749354
02356821
02350394
00648019
02253518
02315114
02174545
02347024
02230803
02315319
02354187
00842648
00648035
02285169
02351404
02303396
00397423
00658855

45,95

0,4595

25 mg PPB
64,30
32,15
64,30
6,43
6,43
6,43
6,43
32,15
32,15

0,0643
0,0643
0,0643
0,0643
0,0643
0,0643
0,0643
0,0643
0,0643

50 mg /100 mg L.A. PPB

Page

100

1000
1000
500
500
1000
1000
100
1000
500
500
1000
500
500
500
100
100
100
500
250

62,38
62,38
31,19
31,19
62,38
62,38
6,24
62,38
31,19
31,19
62,38
31,19
31,19
31,19
12,48
12,48
12,48
106,82
66,28

0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,0624
0,1248
0,1248
0,1248
0,2136
0,2651

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

MTOPROLOL (TARTRATE DE) X


Co. ou Co. L.A.
00618640
00751170
02356848
02350408
00648027
02253526
02315122
02174553
00842656
02347032
02230804
02315327
02354195
00648043
02285177
02351412
02303418
00397431
00534560

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES
100 mg / 200 mg L.A. PPB

Apo-Metoprolol 100 mg
Apo-Metoprolol L 100 mg
Jamp-Metoprolol-L
Metoprolol 100 mg
Metoprolol-100
Metoprolol-L
Metoprolol-L
Mylan-Metoprolol (Type L)
Novo-Metoprol B 100 mg
NTP-Metoprolol 100 mg
pms-Metoprolol-L
Riva-Metoprolol-L
Sandoz Metoprolol L 100
Teva-Metoprolol
Apo-Metoprolol SR
Metoprolol SR
Sandoz Metoprolol SR 200
Lopresor 100 mg
Lopresor SR 200 mg

Apotex
Apotex
Jamp
Sanis
Pro Doc
MeliaPharm
Sorres
Mylan
Novopharm
NT Pharma
Phmscience
Riva
Sandoz
Teva Can
Apotex
Pro Doc
Sandoz
Novartis
Novartis

1000
1000
500
500
1000
1000
100
1000
500
500
500
1000
500
500
100
100
100
100
250

Nadolol-40
Apo-Nadol

Pro Doc
Apotex

100
500

Nadolol-80
Apo-Nadol

Pro Doc
Apotex

100
100

Apo-Pindol
Novo-Pindol
Pindolol-5
pms-Pindolol
Sandoz Pindolol
Visken

Apotex
Novopharm
Pro Doc
Phmscience
Sandoz
Novartis

100
500
100
100
100
100

NADOLOL X
Co.
* 00828815
+ 00782505

FORMAT

125,00
125,00
62,50
62,50
125,00
125,00
12,50
125,00
62,50
62,50
62,50
125,00
62,50
62,50
24,99
24,99
24,99
46,60
120,28

0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,1250
0,2499
0,2499
0,2499
0,4660
0,4811

40 mg PPB

Co.

24,65
225,60

R
0,4512

80 mg PPB

* 00818704
+ 00782467
PINDOLOL X
Co.
00755877
00869007
00828416
02231536
02261782
00417270

35,15
37,10

R
0,3710

5 mg PPB

2014-06

13,61
68,03
13,61
13,61
13,61
45,71

Page

0,1361
0,1361
0,1361
0,1361
0,1361
0,4571

101

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES

PINDOLOL X
Co.
00755885
00869015
00828424
02231537
02261790
00443174

10 mg PPB
Apo-Pindol
Novo-Pindol
Pindolol-10
pms-Pindolol
Sandoz Pindolol
Visken

Apotex
Novopharm
Pro Doc
Phmscience
Sandoz
Novartis

Co.

500
500
100
100
100
100

116,17
116,17
23,23
23,23
23,23
78,06

0,2323
0,2323
0,2323
0,2323
0,2323
0,7806

15 mg PPB

00755893
00869023
02231539
02261804
00417289

Apo-Pindol
Novo-Pindol
pms-Pindolol
Sandoz Pindolol
Visken

Apotex
Novopharm
Phmscience
Sandoz
Novartis

100
100
100
100
100

Novartis

105

PINDOLOL / HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
00568627

Viskazide 10/25

Novo-Pranol

0,3370
0,3370
0,3370
0,3370
1,1323

10 mg -25 mg

PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
00496480

33,70
33,70
33,70
33,70
113,23

80,28

0,7646

10 mg

Novopharm

1000

Co.

17,23

0,0172

120 mg

00504335

Apo-Propranolol

Co. ou Caps. L.A.


00740675
02042231

Novo-Pranol 40 mg
Indral L.A. 80 mg
Indral L.A. 120 mg

0,1097

Novopharm
Pfizer

500
100

13,84
44,93

0,0277
0,4493

Novopharm
Pfizer
Pfizer

1000
100
100

30,63
50,56
78,02

0,0306
0,5056
0,7802

80 mg / 160 mg L.A. PPB

Novo-Pranol 80 mg
Indral L.A. 160 mg

Page

30,91

40 mg / 80 mg / 120 mg L.A. PPB

Co. ou Caps. L.A.


00496502
02042274

100

20 mg /60 mg L.A. PPB

Novo-Pranol 20 mg
Indral L.A. 60 mg

Co. ou Caps. L.A.


00496499
02042258
02042266

Apotex

102

Novopharm
Pfizer

500
100

25,43
92,27

0,0509
0,9227

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02210428
02270625
02368617
02229778
02231181
02238768
02238326
02316528
02084228
02272164
02257831
02385988
02325209

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:24
BLOQUANTS BTA-ADRNERGIQUES
80 mg PPB

Apo-Sotalol
Co Sotalol
Jamp-Sotalol
Mylan-Sotalol
Novo-Sotalol
phl-Sotalol
pms-Sotatol
Pro-Sotalol
ratio-Sotalol
Riva-Sotalol
Sandoz Sotalol
Sotalol
Sotalol

Apotex
Cobalt
Jamp
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Sivem
Sorres

500
100
500
100
500
100
500
500
100
100
100
100
100

Apo-Sotalol
Co Sotalol
Jamp-Sotalol
Mylan-Sotalol
Novo-Sotalol
phl-Sotalol
pms-Sotatol
Pro-Sotalol
ratio-Sotalol
Riva-Sotalol
Sandoz Sotalol
Sotalol
Sotalol

Apotex
Cobalt
Jamp
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Sivem
Sorres

500
100
500
100
500
100
100
100
100
100
100
100
100

Apotex
Novopharm

100
100

Co.

148,30
29,66
148,30
29,66
148,30
29,66
148,30
148,30
29,66
29,66
29,66
29,66
29,66

0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966
0,2966

160 mg PPB

02167794
02270633
02368625
02229779
02231182
02238769
02238327
02316536
02084236
02242157
02257858
02385996
02325217

TIMOLOL (MALATE DE) X


Co.
00755842
01947796

Apo-Timol
Novo-Timol

81,15
16,23
81,15
16,23
81,15
16,23
16,23
16,23
16,23
16,23
16,23
16,23
16,23

0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623
0,1623

5 mg PPB

Co.

16,49
16,49

0,1649
0,1649

10 mg PPB

00755850
01947818

Apo-Timol
Novo-Timol

Apotex
Novopharm

100
100

Apo-Timol
Novo-Timol

Apotex
Novopharm

100
100

Co.

25,72
25,72

0,2572
0,2572

20 mg PPB

00755869
01947826

2014-06

50,05
50,05

Page

0,5005
0,5005

103

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:28.08
DIHYDROPYRIDINES
AMLODIPINE (BSYLATE D') X
Co.
02343193
02326795
02385783
02378744
02392127
02297477
02357186
02371707
02326760
02295148
02398877
02331489
02330474
02357704

2,5 mg PPB

Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine Odan
Bio-Amlodipine
Co Amlodipine
Jamp-Amlodipine
Mar-Amlodipine
phl-Amlodipine
pms-Amlodipine
Ran-Amlodipine
Riva-Amlodipine
Sandoz Amlodipine
Septa-Amlodipine

MeliaPharm
Pro Doc
Sivem
Odan
Biomed
Cobalt
Jamp
Marcan
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Septa

100
100
100
500
100
100
100
500
100
100
100
100
100
500

Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine Odan
Apo-Amlodipine
Auro-Amlodipine
Bio-Amlodipine
Co Amlodipine
GD-Amlodipine
Jamp-Amlodipine
Mar-Amlodipine
Mint-Amlodipine
Mylan-Amlodipine
phl-Amlodipine
pms-Amlodipine
Ran-Amlodipine
ratio-Amlodipine
Riva-Amlodipine
Sandoz Amlodipine
Septa-Amlodipine
Teva-Amlodipine
Zym-Amlodipine
Norvasc

MeliaPharm
Pro Doc
Sanis
Sivem
Odan
Apotex
Aurobindo
Biomed
Cobalt
GenMed
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Septa
Teva Can
Zymcan
Pfizer

500
500
500
500
500
500
250
500
500
250
500
500
250
500
500
500
500
500
500
500
500
500
100
250

Co.

13,80
13,80
13,80
69,00
13,80
13,80
13,80
69,00
13,80
13,80
13,80
13,80
13,80
69,00

0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380
0,1380

5 mg PPB

02343207
02326809
02331284
02385791
02378760
02273373
02397072
02392135
02297485
02280132
02357194
02371715
02362651
02272113
02326779
02284065
02321858
02259605
02331497
02284383
02357712
02250497
02342790
00878928

Page

104

120,85
120,85
120,85
120,85
120,85
120,85
60,43
120,85
120,85
60,43
120,85
120,85
60,43
120,85
120,85
120,85
120,85
120,85
120,85
120,85
120,85
120,85
24,17
324,97

0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
0,2417
1,2999

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine Odan
Apo-Amlodipine
Auro-Amlodipine
Bio-Amlodipine
Co Amlodipine
GD-Amlodipine
Jamp-Amlodipine
Mar-Amlodipine
Mint-Amlodipine
Mylan-Amlodipine
phl-Amlodipine
pms-Amlodipine
Ran-Amlodipine
ratio-Amlodipine
Riva-Amlodipine
Sandoz Amlodipine
Septa-Amlodipine
Teva-Amlodipine
Zym-Amlodipine
Norvasc

Plendil

PRIX
UNITAIRE

10 mg PPB
MeliaPharm
Pro Doc
Sanis
Sivem
Odan
Apotex
Aurobindo
Biomed
Cobalt
GenMed
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Septa
Teva Can
Zymcan
Pfizer

500
500
500
500
500
500
250
500
500
250
500
500
250
500
500
500
500
500
500
500
500
250
100
250

AZC

30

FLODIPINE X
Co. L.A.
* 02057778

COT DU
FORMAT

24:28.08
DIHYDROPYRIDINES

AMLODIPINE (BSYLATE D') X


Co.
02343215
02326817
02331292
02385805
02378779
02273381
02397080
02392143
02297493
02280140
02357208
02371723
02362678
02272121
02326787
02284073
02321866
02259613
02331500
02284391
02357720
02250500
02342804
00878936

FORMAT

179,35
179,35
179,35
179,35
179,35
179,35
89,68
179,35
179,35
89,68
179,35
179,35
89,68
179,35
179,35
179,35
179,35
179,35
179,35
179,35
179,35
89,68
35,87
482,39

0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
0,3587
1,9296

2,5 mg

Co. L.A.

15,27

0,5090

5 mg PPB

02280264
00851779

Sandoz Felodipine
Plendil

Sandoz
AZC

100
30

Sandoz Felodipine
Plendil

Sandoz
AZC

100
30

Co. L.A.

46,20
20,40

0,4080
0,6800

10 mg PPB

02280272
00851787

NIFDIPINE X
Caps.
00725110

Nifedipine

2014-06

67,33
30,62

0,6125
1,0207

5 mg
AA Pharma

100

36,79

Page

0,3679

105

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:28.08
DIHYDROPYRIDINES

NIFDIPINE X
Co. L.A. (24 h)
02237618

20 mg

Adalat XL

Bayer

Co. L.A. (24 h)


02155907
02349167

90,94

0,9280

30 mg PPB
Adalat XL
Mylan-Nifedipine Extented
Release

Bayer
Mylan

98
100

Adalat XL
Mylan-Nifedipine Extented
Release

Bayer
Mylan

98
100

Co. L.A. (24 h)


02155990
02321149

98

60,48
61,71

0,6171
0,6171

60 mg PPB
91,87
93,74

0,9374
0,9374

NIFDIPINE/ACTYLSALICYLIQUE (ACIDE) X
Co. L.A. (24 h)
20 mg - 81 mg (28 Co. L.A. (24h) - 28 Co. Ent.)
* 02313766

Adalat XL PLUS

Co. L.A. (24 h)


* 02313774

Adalat XL PLUS

Co. L.A. (24 h)


* 02313782

Bayer

56

Bayer

56

29,52

60 mg - 81 mg (28 Co. L.A. (24h) - 28 Co. Ent.)


Adalat XL PLUS

Bayer

56

Bayer

100

NIMODIPINE X
Co.
02325926

25,27

30 mg - 81 mg (28 Co. L.A. (24h) - 28 Co. Ent.)

47,79

30 mg

Nimotop

988,00

9,8800

24:28.92
DIVERS BLOQUANTS DU CANAL CALCIQUE
DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) X
Caps. L.A.
02291037
02370441
02325306
02271605
02245918
02231150

Apo-Diltiaz TZ
Co Diltiazem T
Diltiazem TZ
Novo-Diltiazem HCl ER
Sandoz Diltiazem T
Tiazac

Page

106

120 mg PPB
Apotex
Cobalt
Pro Doc
Novopharm
Sandoz
Valeant

100
100
100
100
100
100

21,33
21,33
21,33
21,33
21,33
83,49

0,2133
0,2133
0,2133
0,2133
0,2133
0,8349

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:28.92
DIVERS BLOQUANTS DU CANAL CALCIQUE

DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) X


Caps. L.A.
02291045
02370492
02325314
02271613
02245919
02231151

Apo-Diltiaz TZ
Co Diltiazem T
Diltiazem TZ
Novo-Diltiazem HCl ER
Sandoz Diltiazem T
Tiazac

180 mg PPB
Apotex
Cobalt
Pro Doc
Novopharm
Sandoz
Valeant

Caps. L.A.

100
100
100
100
500
100

28,89
28,89
28,89
28,89
144,45
112,48

0,2889
0,2889
0,2889
0,2889
0,2889
1,1248

240 mg PPB

02291053
02370506
02325322
02271621
02245920
02231152

Apo-Diltiaz TZ
Co Diltiazem T
Diltiazem TZ
Novo-Diltiazem HCl ER
Sandoz Diltiazem T
Tiazac

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Novopharm
Sandoz
Valeant

100
100
100
100
100
100

Apo-Diltiaz TZ
Co Diltiazem T
Diltiazem TZ
Novo-Diltiazem HCl ER
Sandoz Diltiazem T
Tiazac

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Novopharm
Sandoz
Valeant

100
100
100
100
500
100

Apo-Diltiaz TZ
Co Diltiazem T
Diltiazem TZ
Novo-Diltiazem HCl ER
Sandoz Diltiazem T
Tiazac

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Novopharm
Sandoz
Valeant

100
100
100
100
100
100

Apotex
Cobalt
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Ratiopharm
Sandoz
Valeant

500
500
100
500
500
500
500
500
100

Caps. L.A.

38,32
38,32
38,32
38,32
38,32
149,20

0,3832
0,3832
0,3832
0,3832
0,3832
1,4920

300 mg PPB

02291061
02370514
02325330
02271648
02245921
02231154
Caps. L.A.

47,20
47,20
47,20
47,20
235,98
183,75

0,4720
0,4720
0,4720
0,4720
0,4720
1,8375

360 mg PPB

02291088
02370522
02325349
02271656
02245922
02231155

Caps. L.A. (24 h)


02230997
02370611
02400421
02231472
02242538
02355752
02229781
02243338
02097249

Apo-Diltiaz CD
Co Diltiazem CD
Diltiazem CD
Diltiazem-CD
Novo-Diltiazem CD
pms-Diltiazem CD
ratio-Diltiazem CD
Sandoz Diltiazem CD
Cardizem CD

2014-06

57,78
57,78
57,78
57,78
57,78
224,97

0,5778
0,5778
0,5778
0,5778
0,5778
2,2497

120 mg PPB
176,45
176,45
35,29
176,45
176,45
176,45
176,45
176,45
129,79

Page

0,3529
0,3529
0,3529
0,3529
0,3529
0,3529
0,3529
0,3529
1,2979

107

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:28.92
DIVERS BLOQUANTS DU CANAL CALCIQUE
DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) X
Caps. L.A. (24 h)
02230998
02370638
02400448
02231474
02242539
02355760
02229782
02243339
02097257

Apo-Diltiaz CD
Co Diltiazem CD
Diltiazem CD
Diltiazem-CD
Novo-Diltiazem CD
pms-Diltiazem CD
ratio-Diltiazem CD
Sandoz Diltiazem CD
Cardizem CD

180 mg PPB
Apotex
Cobalt
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Ratiopharm
Sandoz
Valeant

500
500
100
500
500
500
500
500
100

Apotex
Cobalt
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Ratiopharm
Sandoz
Valeant

500
500
100
500
500
500
500
500
100

Apo-Diltiaz CD
Co Diltiazem CD
Diltiazem CD
Diltiazem-CD
Novo-Diltiazem CD
pms-Diltiazem CD
ratio-Diltiazem CD
Sandoz Diltiazem CD
Cardizem CD

Apotex
Cobalt
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Ratiopharm
Sandoz
Valeant

500
100
100
100
500
100
500
100
100

Apo-Diltiaz
Novo-Diltazem

Apotex
Novopharm

500
100

Apo-Diltiaz
Diltiazem-60
Novo-Diltazem

Apotex
Pro Doc
Novopharm

100
500
100

Caps. L.A. (24 h)


02230999
02370646
02400456
02231475
02242540
02355779
02229783
02243340
02097265

0,4684
0,4684
0,4684
0,4684
0,4684
0,4684
0,4684
0,4684
1,7228

240 mg PPB

Apo-Diltiaz CD
Co Diltiazem CD
Diltiazem CD
Diltiazem-CD
Novo-Diltiazem CD
pms-Diltiazem CD
ratio-Diltiazem CD
Sandoz Diltiazem CD
Cardizem CD

Caps. L.A. (24 h)


02229526
02370654
02400464
02231057
02242541
02355787
02229784
02243341
02097273

234,20
234,20
46,84
234,20
234,20
234,20
234,20
234,20
172,28

310,65
310,65
62,13
310,65
310,65
310,65
310,65
310,65
228,51

0,6213
0,6213
0,6213
0,6213
0,6213
0,6213
0,6213
0,6213
2,2851

300 mg PPB

Co.

388,30
77,66
77,66
77,66
388,30
77,66
388,30
77,66
285,65

0,7766
0,7766
0,7766
0,7766
0,7766
0,7766
0,7766
0,7766
2,8565

30 mg PPB

00771376
00862924
Co.

93,30
18,66

0,1866
0,1866

60 mg PPB

00771384
00828777
00862932
Co. L.A.

32,73
163,65
32,73

0,3273
0,3273
0,3273

120 mg

02256738

Tiazac XC

Page

108

Valeant

90

71,39

0,7932

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:28.92
DIVERS BLOQUANTS DU CANAL CALCIQUE

DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) X


Co. L.A.
02256746

Tiazac XC

180 mg
Valeant

90

Co. L.A.

94,85

1,0539

240 mg

02256754

Tiazac XC

Valeant

90

Co. L.A.

126,07

1,4008

300 mg

02256762

Tiazac XC

Valeant

90

Tiazac XC

Valeant

90

Apo-Verap
Isoptin
Mylan-Verapamil

Apotex
Abbott
Mylan

500
250
100

Apo-Verap
Isoptin
Mylan-Verapamil

Apotex
Abbott
Mylan

100
250
100

Co. L.A.

125,82

1,3980

360 mg

02256770

VRAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
00782483
00554316
02237921

126,07

1,4008

80 mg PPB

Co.

136,74
68,37
27,35

0,2735
0,2735
0,2735

120 mg PPB

00782491
00554324
02237922
Co. L.A.

42,50
106,25
42,50

0,4250
0,4250
0,4250

120 mg PPB

02246893
02210347
02324156
01907123

Apo-Verap SR
Mylan-Verapamil SR
Pro-Verapamil SR
Isoptin SR

Apotex
Mylan
Pro Doc
Abbott

Co. L.A.

100
100
100
100

50,78
50,78
50,78
101,78

0,5078
0,5078
0,5078
1,0178

180 mg PPB

02246894
02210355
02324164
01934317

Apo-Verap SR
Mylan-Verapamil SR
Pro-Verapamil SR
Isoptin SR

2014-06

Apotex
Mylan
Pro Doc
Abbott

100
100
100
100

52,04
52,04
52,04
114,94

Page

0,5204
0,5204
0,5204
1,1494

109

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:28.92
DIVERS BLOQUANTS DU CANAL CALCIQUE
VRAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) X
Co. L.A.
02246895
02210363
02211920
02238276
02237791
02312697
02248082
02303558
00742554

Apo-Verap SR
Mylan-Verapamil SR
Novo-Veramil SR
phl-Verapamil SR
pms-Verapamil SR
Pro-Verapamil SR
Riva-Verapamil SR
Verapamil SR
Isoptin SR

240 mg PPB
Apotex
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Riva
Sorres
Abbott

500
500
500
100
100
500
100
100
100

253,75
253,75
253,75
50,75
50,75
253,75
50,75
50,75
153,25

0,5075
0,5075
0,5075
0,5075
0,5075
0,5075
0,5075
0,5075
1,5325

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)
BNAZPRIL (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
02290332
00885835

5 mg PPB

Benazepril
Lotensin

AA Pharma
Novartis

100
28

Benazepril

AA Pharma

100

Benazepril
Lotensin

AA Pharma
Novartis

100
28

Apo-Capto

Apotex

100

Apo-Capto
Mylan-Captopril
Novo-Captoril
Captopril

Apotex
Mylan
Novopharm
Pharmel

100
100
100
500

Apo-Capto
Captopril
Mylan-Captopril
Novo-Captoril

Apotex
Pharmel
Mylan
Novopharm

100
1000
100
1000

Co.

55,77
17,78

0,3810
0,6350

10 mg

02290340
Co.

65,95

0,6595

20 mg PPB

02273918
00885851

CAPTOPRIL X
Co.
01999559

75,67
24,10

0,5165
0,8607

6,25 mg

Co.

12,37

0,1237

12,5 mg PPB

00893595
02163551
01942964
02238555
Co.

10,60
10,60
10,60
106,00

0,1060
0,1060
0,1060
0,2120

25 mg PPB

00893609
02238556
02163578
01942972

Page

110

15,00
150,00
15,00
150,00

0,1500
0,1500
0,1500
0,1500

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

CAPTOPRIL X
Co.
00893617
02238557
02163586
01942980

50 mg PPB

Apo-Capto
Captopril
Mylan-Captopril
Novo-Captoril

Apotex
Pharmel
Mylan
Novopharm

100
500
100
500

Apo-Capto
Captopril
Mylan-Captopril
Novo-Captoril

Apotex
Pharmel
Mylan
Novopharm

100
100
100
100

Apo-Cilazapril
Cilazapril
Mylan-Cilazapril
Novo-Cilazapril
phl-Cilazapril
pms-Cilazapril

Apotex
Sanis
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience

100
100
100
100
100
100

Apo-Cilazapril
Cilazapril
Co Cilazapril
Mylan-Cilazapril
Novo-Cilazapril
phl-Cilazapril
pms-Cilazapril
Inhibace

Apotex
Sanis
Cobalt
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Roche

100
100
100
100
500
100
100
100

Co.

27,95
139,75
27,95
139,75

0,2795
0,2795
0,2795
0,2795

100 mg PPB

00893625
02238558
02163594
01942999

CILAZAPRIL X
Co.
02291134
02350963
02283778
02266350
02309378
02280442

51,98
51,98
51,98
51,98

0,5198
0,5198
0,5198
0,5198

1 mg PPB

Co.

15,57
15,57
15,57
15,57
15,57
15,57

0,1557
0,1557
0,1557
0,1557
0,1557
0,1557

2,5 mg PPB

02291142
02350971
02285215
02283786
02266369
02309386
02280450
01911473
Co.

17,95
17,95
17,95
17,95
89,74
17,95
17,95
73,23

0,1795
0,1795
0,1795
0,1795
0,1795
0,1795
0,1795
0,7323

5 mg PPB

02291150
02350998
02285223
02283794
02266377
02309394
02280469
01911481

Apo-Cilazapril
Cilazapril
Co Cilazapril
Mylan-Cilazapril
Novo-Cilazapril
phl-Cilazapril
pms-Cilazapril
Inhibace

2014-06

Apotex
Sanis
Cobalt
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Roche

100
100
100
100
500
500
500
100

20,85
20,85
20,85
20,85
104,27
104,27
104,27
85,08

Page

0,2085
0,2085
0,2085
0,2085
0,2085
0,2085
0,2085
0,8508

111

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

CILAZAPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
02284987
02313731
02181479

Apo-Cilazapril - HCTZ
Novo-Cilazapril/HCTZ
Inhibace Plus

100
100
28

Apotex
Cobalt
Sanis
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Merck

100
500
100
500
100
100
100
100
500
500
28

NALAPRIL (MALATE D') X


Co.
02020025
02291878
02400650
02300036
02300680
02300079
02311402
02352230
02300796
02299933
00851795

Apo-Enalapril
Co Enalapril
Enalapril
Mylan-Enalapril
Novo-Enalapril
pms-Enalapril
Pro-Enalapril-2,5
Ran-Enalapril
Riva-Enalapril
Sandoz Enalapril
Vasotec

5 mg -12,5 mg PPB

Apotex
Novopharm
Roche

41,70
41,70
23,82

0,4170
0,4170
0,8507

2,5 mg PPB

Co.

18,63
93,15
18,63
93,15
18,63
18,63
18,63
18,63
93,15
93,15
10,58

0,1863
0,1863
0,1863
0,1863
0,1863
0,1863
0,1863
0,1863
0,1863
0,1863
0,3779

5 mg PPB

02019884
02291886
02400669
02300044
02233005
02300087
02311410
02352249
02300818
02299941
00708879

Apo-Enalapril
Co Enalapril
Enalapril
Mylan-Enalapril
Novo-Enalapril
pms-Enalapril
Pro-Enalapril-5
Ran-Enalapril
Riva-Enalapril
Sandoz Enalapril
Vasotec

Apotex
Cobalt
Sanis
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Merck

500
500
100
500
500
500
500
100
500
500
28

Apo-Enalapril
Co Enalapril
Enalapril
Mylan-Enalapril
Novo-Enalapril
pms-Enalapril
Pro-Enalapril-10
Ran-Enalapril
Riva-Enalapril
Sandoz Enalapril
Vasotec

Apotex
Cobalt
Sanis
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Merck

500
500
100
500
500
500
500
100
500
500
28

Co.

110,15
110,15
22,03
110,15
110,15
110,15
110,15
22,03
110,15
110,15
12,52

0,2203
0,2203
0,2203
0,2203
0,2203
0,2203
0,2203
0,2203
0,2203
0,2203
0,4471

10 mg PPB

02019892
02291894
02400677
02300052
02233006
02300095
02311429
02352257
02300826
02299968
00670901

Page

112

132,35
132,35
26,47
132,35
132,35
132,35
132,35
26,47
132,35
132,35
15,04

0,2647
0,2647
0,2647
0,2647
0,2647
0,2647
0,2647
0,2647
0,2647
0,2647
0,5371

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

NALAPRIL (MALATE D') X


Co.
02019906
02291908
02400685
02300060
02233007
02300109
02311437
02352265
02300834
02299976
00670928

Apo-Enalapril
Co Enalapril
Enalapril
Mylan-Enalapril
Novo-Enalapril
pms-Enalapril
Pro-Enalapril-20
Ran-Enalapril
Riva-Enalapril
Sandoz Enalapril
Vasotec

20 mg PPB
Apotex
Cobalt
Sanis
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Merck

500
500
100
500
500
100
500
100
500
500
28

159,75
159,75
31,95
159,75
159,75
31,95
159,75
31,95
159,75
159,75
18,14

0,3195
0,3195
0,3195
0,3195
0,3195
0,3195
0,3195
0,3195
0,3195
0,3195
0,6479

NALAPRIL (MALATE D')/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X


Co.
5 mg -12,5 mg PPB
02352923
02300222

Apo-Enalapril Maleate/
HCTZ
Novo-Enalapril/HCTZ

Apotex
Novopharm

Co.

100

49,27

0,4927

30

14,78

0,4927

10 mg -25 mg PPB

02352931
02300230
00657298

Apo-Enalapril Maleate/
HCTZ
Novo-Enalapril/HCTZ
Vaseretic

Apotex

100

54,79

0,5479

Novopharm
Merck

100
28

54,79
29,67

0,5479
1,0596

Apotex
Pro Doc
Jamp
B.M.S.
Mylan
Ranbaxy
Riva
Teva Can

100
100
100
100
100
100
100
100

FOSINOPRIL SODIQUE X
Co.
02266008
02303000
02331004
* 01907107
02262401
02294524
02265923
02247802

Apo-Fosinopril
Fosinopril-10
Jamp-Fosinopril
Monopril
Mylan-Fosinopril
Ran-Fosinopril
Riva-Fosinopril
Teva-Fosinopril

2014-06

10 mg PPB
21,77
21,77
21,77
21,77
21,77
21,77
21,77
21,77

Page

0,2177
0,2177
0,2177
R
0,2177
0,2177
0,2177
0,2177

113

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

FOSINOPRIL SODIQUE X
Co.
02266016
02303019
02331012
* 01907115
02262428
02294532
02265931
02247803

Apo-Fosinopril
Fosinopril-20
Jamp-Fosinopril
Monopril
Mylan-Fosinopril
Ran-Fosinopril
Riva-Fosinopril
Teva-Fosinopril

20 mg PPB
Apotex
Pro Doc
Jamp
B.M.S.
Mylan
Ranbaxy
Riva
Teva Can

100
100
100
100
100
100
100
100

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
MeliaPharm
Sivem
Sorres
Mylan
Novopharm
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Ratiopharm
Riva
Sandoz
AZC
Merck

500
500
500
100
100
100
100
500
100
100
100
500
500
500
500
500
500
100
28

LISINOPRIL X
Co.
02217481
02394472
02271443
02361531
02294583
02386232
02321580
02274833
02285061
02285118
02292203
02310961
02294230
02256797
02299879
02300958
02289199
02049333
00839388

0,2619
0,2619
0,2619
R
0,2619
0,2619
0,2619
0,2619

5 mg PPB

Apo-Lisinopril
Auro-Lisinopril
Co Lisinopril
Jamp-Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Mylan-Lisinopril
Novo-Lisinopril (Type P)
Novo-Lisinopril (Type Z)
pms-Lisinopril
Pro-Lisinopril-5
Ran-Lisinopril
ratio-Lisinopril P
ratio-Lisinopril Z
Riva-Lisinopril
Sandoz Lisinopril
Zestril
Prinivil

Page

26,19
26,19
26,19
26,19
26,19
26,19
26,19
26,19

114

67,35
67,35
67,35
13,47
13,47
13,47
13,47
67,35
13,47
13,47
13,47
67,35
67,35
67,35
67,35
67,35
67,35
55,94
16,32

0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,1347
0,5594
0,5829

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

LISINOPRIL X
Co.
02217503
02394480
02271451
02361558
02294591
02386240
02321610
02274841
02285126
02292211
02310988
02294249
02256800
02299887
02300982
02289202
02285088
02049376
00839396

10 mg PPB

Apo-Lisinopril
Auro-Lisinopril
Co Lisinopril
Jamp-Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Mylan-Lisinopril
Novo-Lisinopril (Type Z)
pms-Lisinopril
Pro-Lisinopril-10
Ran-Lisinopril
ratio-Lisinopril P
ratio-Lisinopril Z
Riva-Lisinopril
Sandoz Lisinopril
Teva-Lisinopril (Type P)
Zestril
Prinivil

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
MeliaPharm
Sivem
Sorres
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
AZC
Merck

500
500
500
500
500
100
100
100
100
500
500
500
500
500
500
500
100
100
28

Apo-Lisinopril
Auro-Lisinopril
Co Lisinopril
Jamp-Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Lisinopril
Mylan-Lisinopril
Novo-Lisinopril (Type Z)
pms-Lisinopril
Pro-Lisinopril-20
Ran-Lisinopril
ratio-Lisinopril P
ratio-Lisinopril Z
Riva-Lisinopril
Sandoz Lisinopril
Teva-Lisinopril (Type P)
Zestril
Prinivil

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
MeliaPharm
Sivem
Sorres
Mylan
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
AZC
Merck

500
500
500
500
500
500
100
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
100
28

Co.

80,93
80,93
80,93
80,93
80,93
16,19
16,19
16,19
16,19
80,93
80,93
80,93
80,93
80,93
80,93
80,93
16,19
67,23
19,61

0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,1619
0,6723
0,7004

20 mg PPB

02217511
02394499
02271478
02361566
02294605
02386259
02321629
02274868
02285134
02292238
02310996
02294257
02256819
02299895
02300990
02289229
02285096
02049384
00839418

2014-06

97,24
97,24
97,24
97,24
97,24
97,24
19,45
97,24
97,24
97,24
97,24
97,24
97,24
97,24
97,24
97,24
97,24
80,78
23,56

Page

0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,1945
0,8078
0,8414

115

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

LISINOPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
02261979
02362945
02297736
02302136
02301768
02302365
02103729

10 mg -12,5 mg PPB

Apo-Lisinopril/HCTZ
Lisinopril/HCTZ (Type Z)
Mylan-Lisinopril HCTZ
Novo-Lisinopril/HCTZ (Type
P)
Novo-Lisinopril/HCTZ (Type
Z)
Sandoz Lisinopril HCT
Zestoretic

Apotex
Sanis
Mylan
Novopharm

100
100
100
100

20,83
20,83
20,83
20,83

0,2083
0,2083
0,2083
0,2083

Novopharm

100

20,83

0,2083

Sandoz
AZC

100
100

20,83
86,54

0,2083
0,8654

Apo-Lisinopril/HCTZ
Lisinopril/HCTZ (Type Z)
Mylan-Lisinopril HCTZ
Novo-Lisinopril/HCTZ (Type
P)
Sandoz Lisinopril HCT
Teva-Lisinopril/HCTZ (Type
Z)
Prinzide
Zestoretic

Apotex
Sanis
Mylan
Novopharm

100
100
100
100

25,03
25,03
25,03
25,03

0,2503
0,2503
0,2503
0,2503

Sandoz
Teva Can

100
100

25,03
25,03

0,2503
0,2503

Merck
AZC

100
100

85,90
104,00

R
1,0400

Co.

20 mg -12,5 mg PPB

02261987
02362953
02297744
02302144
02302373
02301776
* 00884413
02045737
Co.

20 mg -25 mg PPB

02261995
02362961
02297752
02302152
02301784
02302381
02045729

Apo-Lisinopril/HCTZ
Lisinopril/HCTZ (Type Z)
Mylan-Lisinopril HCTZ
Novo-Lisinopril/HCTZ (Type
P)
Novo-Lisinopril/HCTZ (Type
Z)
Sandoz Lisinopril HCT
Zestoretic

Apotex
Sanis
Mylan
Novopharm

100
100
100
100

25,03
25,03
25,03
25,03

0,2503
0,2503
0,2503
0,2503

Novopharm

100

25,03

0,2503

Sandoz
AZC

100
100

25,03
104,00

0,2503
1,0400

PERINDOPRIL ERBUMINE X
Co.
02123274

Coversyl

2 mg
Servier

30

Co.

18,88

0,6293

4 mg

02123282

Coversyl

Servier

30

Coversyl

Servier

30

Co.

23,60

0,7867

8 mg

02246624

Page

116

33,05

1,1017

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

PRINDOPRIL ERBUMINE/INDAPAMIDE X
Co.
02246569

Coversyl Plus

4 mg -1,25 mg

Servier

30

Co.

29,29

0,9763

8 mg - 2.5 mg

02321653

Coversyl Plus HD

Servier

30

Apo-Quinapril
pms-Quinapril
Quinapril
Accupril

Apotex
Phmscience
Pro Doc
Pfizer

100
100
100
90

Apo-Quinapril
pms-Quinapril
Quinapril
Accupril

Apotex
Phmscience
Pro Doc
Pfizer

100
100
100
90

Apo-Quinapril
pms-Quinapril
Quinapril
Accupril

Apotex
Phmscience
Pro Doc
Pfizer

100
100
100
90

Apo-Quinapril
pms-Quinapril
Quinapril
Accupril

Apotex
Phmscience
Pro Doc
Pfizer

100
100
100
90

QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02248499
02340550
02415917
01947664

32,76

1,0920

5 mg PPB

Co.

53,29
53,29
53,29
79,94

0,4797
0,4797
0,4797
0,8882

10 mg PPB

02248500
02340569
02415925
01947672
Co.

53,29
53,29
53,29
79,94

0,4797
0,4797
0,4797
0,8882

20 mg PPB

02248501
02340577
02415933
01947680
Co.

53,29
53,29
53,29
79,94

0,4797
0,4797
0,4797
0,8882

40 mg PPB

02248502
02340585
02415941
01947699

53,29
53,29
53,29
79,94

0,4797
0,4797
0,4797
0,8882

QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE) / HYDROCHLOROTHIAZIDE X


Co.
10 mg -12,5 mg PPB
02408767
02237367

Apo-Quinapril/HCTZ
Accuretic

Apotex
Pfizer

Apo-Quinapril/HCTZ
Accuretic

Apotex
Pfizer

Co.

100
28

68,65
24,86

0,5328
0,8879

20 mg -12,5 mg PPB

02408775
02237368

2014-06

100
28

68,65
24,86

Page

0,5328
0,8879

117

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE) / HYDROCHLOROTHIAZIDE X


Co.
20 mg -25 mg PPB
02408783
02237369

Apo-Quinapril/HCTZ
Accuretic

Apotex
Pfizer

100
28

Ramipril
Apo-Ramipril
Auro-Ramipril
Co Ramipril
Jamp-Ramipril
Mylan-Ramipril
pms-Ramipril
Pro-Ramipril
Ramipril
Ran-Ramipril
Altace

Sivem
Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Riva
Ranbaxy
SanofiAven

100
100
500
100
100
100
100
100
100
500
30

Apo-Ramipril
Auro-Ramipril
Co Ramipril
Jamp-Ramipril
Mylan-Ramipril
pms-Ramipril
Pro-Ramipril
Ramipril
Ramipril
Ramipril
Ran-Ramipril
Teva-Ramipril
Altace

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Riva
Sanis
Sivem
Ranbaxy
Teva Can
SanofiAven

500
500
500
100
500
500
500
500
500
500
500
500
100

RAMIPRIL X
Caps.
02308363
02251515
02387387
02295482
02331101
02301148
02295369
02310023
02299372
02310503
02221829

65,12
24,11

0,5167
0,8611

1,25 mg PPB

Caps.

12,73
12,74
63,70
12,74
12,74
12,74
12,74
12,74
12,74
63,70
20,97

0,1273
0,1274
0,1274
0,1274
0,1274
0,1274
0,1274
0,1274
0,1274
0,1274
0,6990

2,5 mg PPB

02251531
02387395
02295490
02331128
02301156
02247917
02310066
02255316
02374846
02287927
02310511
02247945
02221837

Page

118

73,50
73,50
73,50
14,70
73,50
73,50
73,50
73,50
73,50
73,50
73,50
73,50
80,66

0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,8066

2014-06

CODE

RAMIPRIL X
Caps.
02251574
02387409
02295504
02331136
02301164
02247918
02310074
02255324
02374854
02287935
02310538
02247946
02221845

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)
5 mg PPB
Apo-Ramipril
Auro-Ramipril
Co Ramipril
Jamp-Ramipril
Mylan-Ramipril
pms-Ramipril
Pro-Ramipril
Ramipril
Ramipril
Ramipril
Ran-Ramipril
Teva-Ramipril
Altace

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Riva
Sanis
Sivem
Ranbaxy
Teva Can
SanofiAven

500
500
500
100
500
500
500
500
500
500
500
500
100

Apo-Ramipril
Auro-Ramipril
Co Ramipril
Jamp-Ramipril
Mylan-Ramipril
pms-Ramipril
Pro-Ramipril
Ramipril
Ramipril
Ramipril
Ran-Ramipril
Teva-Ramipril
Altace

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Riva
Sanis
Sivem
Ranbaxy
Teva Can
SanofiAven

500
500
500
100
500
500
100
500
500
500
500
500
100

ratio-Ramipril
Altace

Ratiopharm
SanofiAven

100
100

Caps.

73,50
73,50
73,50
14,70
73,50
73,50
73,50
73,50
73,50
73,50
73,50
73,50
80,66

0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,1470
0,8066

10 mg PPB

02251582
02387417
02295512
02331144
02301172
02247919
02310104
02255332
02374862
02287943
02310546
02247947
02221853
Caps.

93,10
93,10
93,10
18,62
93,10
93,10
18,62
93,10
93,10
93,10
93,10
93,10
102,16

0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
0,1862
1,0216

15 mg PPB

* 02311194
02281112

RAMIPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
02354004
02342138
02388332
02283131

Apo-Ramipril/HCTZ
pms-Ramipril-HCTZ
Teva Ramipril/HCTZ
Altace HCT

2014-06

58,55
112,27

R
1,1227

2,5 mg - 12,5 mg PPB


Apotex
Phmscience
Teva Can
SanofiAven

100
100
30
28

16,13
16,13
4,84
8,37

Page

0,1613
0,1613
0,1613
0,2989

119

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

RAMIPRIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
02354012
02342146
02415887
02412640
02388340
02283158

Apo-Ramipril/HCTZ
pms-Ramipril-HCTZ
Ramipril-HCTZ
Ramipril-HCTZ
Teva Ramipril/HCTZ
Altace HCT

5 mg -12,5 mg PPB
Apotex
Phmscience
Pro Doc
Sanis
Teva Can
SanofiAven

Co.

100
100
100
100
30
28

20,67
20,67
20,67
20,67
6,20
10,72

0,2067
0,2067
0,2067
0,2067
0,2067
0,3829

5 mg - 25 mg PPB

02354020
02342162
02412667
02388367
02283174

Apo-Ramipril/HCTZ
pms-Ramipril-HCTZ
Ramipril-HCTZ
Teva Ramipril/HCTZ
Altace HCT

Apotex
Phmscience
Sanis
Teva Can
SanofiAven

Apo-Ramipril/HCTZ
pms-Ramipril-HCTZ
Ramipril-HCTZ
Ramipril-HCTZ
Teva Ramipril/HCTZ
Altace HCT

Apotex
Phmscience
Pro Doc
Sanis
Teva Can
SanofiAven

Apo-Ramipril/HCTZ
pms-Ramipril-HCTZ
Ramipril-HCTZ
Ramipril-HCTZ
Teva Ramipril/HCTZ
Altace HCT

Apotex
Phmscience
Pro Doc
Sanis
Teva Can
SanofiAven

100
100
100
100
30
28

Mavik

Abbott

100

Mavik

Abbott

100

Co.

100
100
100
30
28

20,67
20,67
20,67
6,20
10,72

0,2067
0,2067
0,2067
0,2067
0,3829

10 mg -12,5 mg PPB

02368722
02342154
02415895
02412659
02388359
02283166
Co.

100
100
100
100
30
28

26,33
26,33
26,33
26,33
7,90
13,65

0,2633
0,2633
0,2633
0,2633
0,2633
0,4875

10 mg -25 mg PPB

02354039
02342170
02415909
02412675
02388375
02283182

TRANDOLAPRIL X
Caps.
02231457

26,33
26,33
26,33
26,33
7,90
13,65

0,2633
0,2633
0,2633
0,2633
0,2633
0,4875

0,5 mg

Caps.

27,33

0,2733

1 mg

02231459
Caps.

67,00

0,6700

2 mg

02231460

Mavik

Page

120

Abbott

100

77,00

0,7700

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.04
INH. ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA)

TRANDOLAPRIL X
Caps.
02239267

Mavik

4 mg
Abbott

100

95,00

0,9500

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II
CANDSARTAN CILEXTIL X
Co.
02365359
02377934
02388928
02388707
02379279
02376539
02386518
02379139
02391198
02380692
02326965
02366312
02239091

8 mg PPB

Apo-Candesartan
Candesartan
Candesartan
Candesartan
Candsartan cilextil
Co Candesartan
Jamp-Candesartan
Mylan-Candesartan
pms-Candesartan
Ran-Candesartan
Sandoz Candesartan
Teva Candesartan
Atacand

Apotex
Pro Doc
Sanis
Sivem
Accord
Cobalt
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
AZC

500
100
500
100
100
100
100
100
100
100
500
100
30

Apo-Candesartan
Candesartan
Candesartan
Candesartan
Candsartan cilextil
Co Candesartan
Jamp-Candesartan
Mylan-Candesartan
pms-Candesartan
Ran-Candesartan
Sandoz Candesartan
Teva Candesartan
Atacand

Apotex
Pro Doc
Sanis
Sivem
Accord
Cobalt
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
AZC

500
100
500
100
100
100
100
100
100
100
500
100
30

Co.

142,50
28,50
142,50
28,50
28,50
28,50
28,50
28,50
28,50
28,50
142,50
28,50
35,52

0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
1,1840

16 mg PPB

02365367
02377942
02388936
02388715
02379287
02376547
02386526
02379147
02391201
02380706
02326973
02366320
02239092

2014-06

142,50
28,50
142,50
28,50
28,50
28,50
28,50
28,50
28,50
28,50
142,50
28,50
35,52

Page

0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
1,1840

121

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

CANDSARTAN CILEXTIL X
Co.
02399105
02379295
02376555
02386534
02379155
02391228
02380714
02392267
02366339
02311658

Apo-Candesartan
Candsartan cilextil
Co Candesartan
Jamp-Candesartan
Mylan-Candesartan
pms-Candesartan
Ran-Candesartan
Sandoz Candesartan
Teva Candesartan
Atacand

32 mg PPB
Apotex
Accord
Cobalt
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
AZC

100
100
100
100
100
30
30
100
30
30

28,50
28,50
28,50
28,50
28,50
8,55
8,55
28,50
8,55
35,52

0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
0,2850
1,1840

CANDSARTAN CILEXTIL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X


Co.
16 mg -12,5 mg PPB
02367866
02392275
02394812
02394804
02388650
02374897
02391295
02327902
02395541
02244021

Apo-Candesartan/ HCTZ
Candesartan - HCTZ
Candesartan HCT
Candesartan/ HCTZ
Co Candesartan/ HCT
Mylan-Candesartan HCTZ
pms-Candesartan-HCTZ
Sandoz Candesartan Plus
Teva Candesartan/ HCTZ
Atacand Plus

Apotex
Pro Doc
Sivem
Sanis
Cobalt
Mylan
Phmscience
Sandoz
Teva Can
AZC

Apo-Candesartan/ HCTZ
Sandoz Candesartan Plus
Teva Candesartan/ HCTZ
Atacand Plus

Apotex
Sandoz
Teva Can
AZC

Apo-Candesartan/ HCTZ
Sandoz Candesartan Plus
Teva Candesartan/ HCTZ
Atacand Plus

Apotex
Sandoz
Teva Can
AZC

100
100
30
30

Teveten

Abbott

28

Teveten

Abbott

28

Co.

500
100
100
100
100
100
100
500
30
30

149,65
29,93
29,93
29,93
29,93
29,93
29,93
149,65
8,98
35,10

0,2993
0,2993
0,2993
0,2993
0,2993
0,2993
0,2993
0,2993
0,2993
1,1700

32 mg - 12,5 mg PPB

02395126
+ 02420732
02395568
02332922
Co.

100
100
30
30

63,17
63,17
18,95
35,10

0,6317
0,6317
0,6317
1,1700

32 mg - 25 mg PPB

02395134
+ 02420740
02395576
02332957

PROSARTAN (MSYLATE D') X


Co.
02240432

63,17
63,17
18,95
35,10

0,6317
0,6317
0,6317
1,1700

400 mg

Co.

19,81

0,7075

600 mg

02243942

Page

122

30,34

1,0836

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

PROSARTAN (MSYLATE D')/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X


Co.
600 mg - 12.5 mg
02253631

Teveten Plus

Abbott

28

Apo-Irbesartan
Auro-Irbesartan
Co Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Jamp-Irbesartan
Mylan-Irbesartan
pms-Irbesartan
Ran-Irbesartan
ratio-Irbesartan
Sandoz Irbesartan
Teva Irbesartan
Avapro

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Pro Doc
Sanis
Sivem
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Teva Can
Sandoz
Teva Can
SanofiAven

100
100
100
100
100
100
100
90
100
100
100
100
100
90

Apo-Irbesartan
Auro-Irbesartan
Co Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Jamp-Irbesartan
Mylan-Irbesartan
pms-Irbesartan
Ran-Irbesartan
ratio-Irbesartan
Sandoz Irbesartan
Teva Irbesartan
Avapro

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Pro Doc
Sanis
Sivem
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Teva Can
Sandoz
Teva Can
SanofiAven

500
500
500
500
100
100
100
90
500
500
100
500
100
90

IRBESARTAN X
Co.
02386968
02406098
02328070
02365197
02372347
02385287
02418193
02347296
02317060
02406810
02316390
02328461
02315971
02237923

30,34

1,0836

75 mg PPB

Co.

30,25
30,25
30,25
30,25
30,25
30,25
30,25
27,23
30,25
30,25
30,25
30,25
30,25
107,33

0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
1,1926

150 mg PPB

02386976
02406101
02328089
02365200
02372371
02385295
02418207
02347318
02317079
02406829
02316404
02328488
02315998
02237924

2014-06

151,25
151,25
151,25
151,25
30,25
30,25
30,25
27,23
151,25
151,25
30,25
151,25
30,25
107,33

Page

0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
1,1926

123

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

IRBESARTAN X
Co.
02386984
02406128
02328100
02365219
02372398
02385309
02418215
02347326
02317087
02406837
02316412
02328496
02316005
02237925

300 mg PPB

Apo-Irbesartan
Auro-Irbesartan
Co Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Jamp-Irbesartan
Mylan-Irbesartan
pms-Irbesartan
Ran-Irbesartan
ratio-Irbesartan
Sandoz Irbesartan
Teva Irbesartan
Avapro

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Pro Doc
Sanis
Sivem
Jamp
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Teva Can
Sandoz
Teva Can
SanofiAven

IRBESARTAN/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
02387646
02357399
02385317
02372886
02365162
02418223
02392992
02328518
02363208
02330512
02337428
02316013
02241818

Apo-Irbesartan/HCTZ
Co Irbesartan/HCT
Irbesartan HCT
Irbesartan HCTZ
Irbesartan-HCTZ
Jamp-Irbesartan & HCTZ
Mint-Irbesartan/ HCTZ
pms-Irbesartan-HCTZ
Ran-Irbesartan HCTZ
ratio-Irbesartan HCTZ
Sandoz Irbesartan HCT
Teva Irbesartan / HCTZ
Avalide

Page

124

500
500
250
500
100
100
100
90
500
500
100
500
100
90

151,25
151,25
75,63
151,25
30,25
30,25
30,25
27,23
151,25
151,25
30,25
151,25
30,25
107,33

0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
0,3025
1,1926

150 mg- 12,5 mg PPB

Apotex
Cobalt
Sivem
Sanis
Pro Doc
Jamp
Mint
Phmscience
Ranbaxy
Teva Can
Sandoz
Teva Can
SanofiAven

500
100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
90

151,20
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
151,20
30,24
107,33

0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
1,1926

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

IRBESARTAN/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
02387654
02357402
02385325
02372894
02365170
02418231
02393018
02328526
02363216
02330520
02337436
02316021
02241819

300 mg- 12,5 mg PPB

Apo-Irbesartan/HCTZ
Co Irbesartan/HCT
Irbesartan HCT
Irbesartan HCTZ
Irbesartan-HCTZ
Jamp-Irbesartan & HCTZ
Mint-Irbesartan/ HCTZ
pms-Irbesartan-HCTZ
Ran-Irbesartan HCTZ
ratio-Irbesartan HCTZ
Sandoz Irbesartan HCT
Teva Irbesartan / HCTZ
Avalide

Apotex
Cobalt
Sivem
Sanis
Pro Doc
Jamp
Mint
Phmscience
Ranbaxy
Teva Can
Sandoz
Teva Can
SanofiAven

Apo-Irbesartan/HCTZ
Co Irbesartan/HCT
Irbesartan HCT
Irbesartan HCTZ
Irbesartan-HCTZ
Jamp-Irbesartan & HCTZ
Mint-Irbesartan/ HCTZ
pms-Irbesartan-HCTZ
Ran-Irbesartan HCTZ
ratio-Irbesartan HCTZ
Sandoz Irbesartan HCT
Teva Irbesartan / HCTZ

Apotex
Cobalt
Sivem
Sanis
Pro Doc
Jamp
Mint
Phmscience
Ranbaxy
Teva Can
Sandoz
Teva Can

500
100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Pro Doc
Sanis
Sivem
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
Merck

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
100
100

Co.

500
100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
90

151,20
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
30,24
151,20
30,24
107,33

0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
0,3024
1,1926

300 mg - 25 mg PPB

02387662
02357410
02385333
02372908
02365189
02418258
02393026
02328534
02363224
02330539
02337444
02316048

LOSARTAN POTASSIQUE X
Co.
02379058
02403323
02354829
02398834
02394367
02388863
02388790
02405733
02368277
02309750
02404451
02313332
02380838
02182815

Apo-Losartan
Auro-Losartan
Co Losartan
Jamp-Losartan
Losartan
Losartan
Losartan
Mint-Losartan
Mylan-Losartan
pms-Losartan
Ran-Losartan
Sandoz Losartan
Teva Losartan
Cozaar

2014-06

150,20
30,04
30,04
30,04
30,04
30,04
30,04
30,04
30,04
30,04
150,20
30,04

0,3004
0,3004
0,3004
0,3004
0,3004
0,3004
0,3004
0,3004
0,3004
0,3004
0,3004
0,3004

25 mg PPB
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
157,35
31,47
31,47
117,07

Page

0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
1,1707

125

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

LOSARTAN POTASSIQUE X
Co.
02353504
02403331
02354837
02398842
02394375
02388871
02388804
02405741
02368285
02309769
02404478
02313340
02357968
02182874

50 mg PPB

Apo-Losartan
Auro-Losartan
Co Losartan
Jamp-Losartan
Losartan
Losartan
Losartan
Mint-Losartan
Mylan-Losartan
pms-Losartan
Ran-Losartan
Sandoz Losartan
Teva Losartan
Cozaar

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Pro Doc
Sanis
Sivem
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
Merck

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
100
30

Apo-Losartan
Auro-Losartan
Co Losartan
Jamp-Losartan
Losartan
Losartan
Losartan
Mint-Losartan
Mylan-Losartan
pms-Losartan
Ran-Losartan
Sandoz Losartan
Teva Losartan
Cozaar

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Pro Doc
Sanis
Sivem
Mint
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
Merck

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
100
30

Co.

31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
157,35
31,47
31,47
35,12

0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
1,1707

100 mg PPB

02353512
02403358
02354845
02398850
02394383
02388898
02388812
02405768
02368293
02309777
02404486
02313359
02357976
02182882

31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
157,35
31,47
31,47
35,12

0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
1,1707

LOSARTAN POTASSIQUE/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X


Co.
50 mg -12,5 mg PPB
02358263
02371235
02388251
02408244
02394391
02388960
02389657
02378078
02392224
02313375
02230047

Teva Losartan/HCTZ
Apo-Losartan/HCTZ
Co Losartan/HCT
Jamp-Losartan HCTZ
Losartan - HCTZ
Losartan/HCT
Mint-Losartan / HCTZ
Mylan-Losartan HCTZ
pms-Losartan-HCTZ
Sandoz Losartan HCT
Hyzaar

Page

126

Teva Can
Apotex
Cobalt
Jamp
Pro Doc
Sivem
Mint
Mylan
Phmscience
Sandoz
Merck

30
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

9,44
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
117,07

0,3146
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
1,1707

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

LOSARTAN POTASSIQUE/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X


Co.
100 mg - 12,5 mg PPB
02371243
02388278
02394405
02388979
02389665
02378086
02392232
02362449
02377144
02297841

Apo-Losartan/HCTZ
Co Losartan/HCT
Losartan - HCTZ
Losartan/HCT
Mint-Losartan / HCTZ
Mylan-Losartan HCTZ
pms-Losartan-HCTZ
Sandoz Losartan HCT
Teva Losartan/HCTZ
Hyzaar

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Sivem
Mint
Mylan
Phmscience
Sandoz
Teva Can
Merck

Teva Losartan/HCTZ
Apo-Losartan/HCTZ
Co Losartan/HCT
Jamp-Losartan HCTZ
Losartan - HCTZ
Losartan/HCT
Mint-Losartan / HCTZ DS
Mylan-Losartan HCTZ
pms-Losartan-HCTZ
Sandoz Losartan HCT DS
Hyzaar DS

Teva Can
Apotex
Cobalt
Jamp
Pro Doc
Sivem
Mint
Mylan
Phmscience
Sandoz
Merck

30
100
100
100
100
100
100
100
100
100
30

Olmetec

Merck

30

Olmetec

Merck

30

Co.

100
100
100
100
100
100
100
100
30
30

30,82
30,82
30,82
30,82
30,82
30,82
30,82
30,82
9,25
35,02

0,3082
0,3082
0,3082
0,3082
0,3082
0,3082
0,3082
0,3082
0,3083
1,1673

100 mg -25 mg PPB

02377152
02371251
02388286
02408252
02394413
02388987
02389673
02378094
02392240
02313383
02241007

OLMSARTAN MDOXOMIL X
Co.
02318660

9,44
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
31,47
35,12

0,3146
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
0,3147
1,1707

20 mg

Co.

30,49

1,0163

40 mg

02318679

30,49

1,0163

OLMSARTAN MDOXOMIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
20 mg -12,5 mg
02319616

Olmetec Plus

Merck

Olmetec Plus

Merck

Co.

30

30,49

1,0163

40 mg - 12.5 mg

02319624
Co.

30

30,49

1,0163

40 mg - 25 mg

02319632

Olmetec Plus

2014-06

Merck

30

30,49

Page

1,0163

127

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

TELMISARTAN X
Co.
02391236
+ 02420082
02393247
02376717
02375958
02395223
02388944
02390345
02320177
02240769

40 mg PPB

pms-Telmisartan
Apo-Telmisartan
Co Telmisartan
Mylan-Telmisartan
Sandoz Telmisartan
Telmisartan
Telmisartan
Telmisartan
Teva Telmisartan
Micardis

Phmscience
Apotex
Cobalt
Mylan
Sandoz
Pro Doc
Sanis
Sivem
Teva Can
Bo. Ing.

100
100
100
100
100
100
100
100
100
28

pms-Telmisartan
Apo-Telmisartan
Co Telmisartan
Mylan-Telmisartan
Sandoz Telmisartan
Telmisartan
Telmisartan
Telmisartan
Teva Telmisartan
Micardis

Phmscience
Apotex
Cobalt
Mylan
Sandoz
Pro Doc
Sanis
Sivem
Teva Can
Bo. Ing.

100
500
100
100
100
100
500
100
100
28

Co.

28,20
28,21
28,21
28,21
28,21
28,21
28,21
28,21
28,21
31,63

0,2820
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
1,1296

80 mg PPB

02391244
+ 02420090
02393255
02376725
02375966
02395231
02388952
02390353
02320185
02240770

TELMISARTAN/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
* 02401665
* 02395355
+ 02420023
02393263
02373564
02393557
02395525
02390302
02330288
02244344

pms-Telmisartan-HCTZ
Telmisartan/ HCTZ
Apo-Telmisartan/HCTZ
Co Telmisartan/HCT
Mylan-Telmisartan HCTZ
Sandoz Telmisartan HCT
Telmisartan - HCTZ
Telmisartan HCTZ
Teva Telmisartan HCTZ
Micardis Plus

Page

128

28,20
141,05
28,21
28,21
28,21
28,21
141,05
28,21
28,21
31,63

0,2820
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
0,2821
1,1296

80 mg - 12,5 mg PPB

Phmscience
Sanis
Apotex
Cobalt
Mylan
Sandoz
Pro Doc
Sivem
Teva Can
Bo. Ing.

100
100
500
100
100
100
100
100
500
28

28,20
28,20
141,15
28,23
28,23
28,23
28,23
28,23
141,15
31,63

0,2820
0,2820
0,2823
0,2823
0,2823
0,2823
0,2823
0,2823
0,2823
1,1296

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

TELMISARTAN/ HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
* 02401673
* 02395363
+ 02420031
02393271
02373572
02393565
02395533
02390310
02379252
02318709

pms-Telmisartan-HCTZ
Telmisartan/ HCTZ
Apo-Telmisartan/HCTZ
Co Telmisartan/HCT
Mylan-Telmisartan HCTZ
Sandoz Telmisartan HCT
Telmisartan - HCTZ
Telmisartan HCTZ
Teva Telmisartan HCTZ
Micardis Plus

Phmscience
Sanis
Apotex
Cobalt
Mylan
Sandoz
Pro Doc
Sivem
Teva Can
Bo. Ing.

TELMISARTAN/AMLODIPINE X
Co.
02371022

Twynsta

100
100
100
100
100
100
100
100
100
28

28,20
28,20
28,23
28,23
28,23
28,23
28,23
28,23
28,23
31,63

0,2820
0,2820
0,2823
0,2823
0,2823
0,2823
0,2823
0,2823
0,2823
1,1296

40 mg - 5 mg
Bo. Ing.

Co.

28

19,09

0,6818

40 mg - 10 mg

02371030

Twynsta

Bo. Ing.

28

Twynsta

Bo. Ing.

28

Co.

19,09

0,6818

80 mg -5 mg

02371049
Co.

19,09

0,6818

80 mg - 10 mg

02371057

Twynsta

Bo. Ing.

28

Apotex
Mylan
Phmscience
Teva Can
Sanis
Aurobindo
Cobalt
Ranbaxy
Sandoz
Pro Doc
Sivem
Novartis

30
100
30
30
100
100
100
100
100
100
100
28

VALSARTAN X
Co.
*
*
*
*
*
+

80 mg - 25 mg PPB

02371510
02383527
02312999
02356643
02366940
02414201
02337487
02363062
02356740
02367726
02384523
02270528

Apo-Valsartan
Mylan-Valsartan
pms-Valsartan
Teva Valsartan
Valsartan
Auro-Valsartan
Co Valsartan
Ran-Valsartan
Sandoz Valsartan
Valsartan
Valsartan
Diovan

2014-06

19,09

0,6818

40 mg PPB
12,24
40,79
12,24
12,24
40,79
40,80
40,80
40,80
40,80
40,80
40,80
31,27

Page

0,4079
0,4079
0,4079
0,4079
0,4079
0,4080
0,4080
0,4080
0,4080
0,4080
0,4080
1,1168

129

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

VALSARTAN X
Co.
02371529
+ 02414228
02337495
02383535
02313006
02363100
02356759
02356651
02367734
02366959
02384531
02244781

80 mg PPB

Apo-Valsartan
Auro-Valsartan
Co Valsartan
Mylan-Valsartan
pms-Valsartan
Ran-Valsartan
Sandoz Valsartan
Teva Valsartan
Valsartan
Valsartan
Valsartan
Diovan

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
Pro Doc
Sanis
Sivem
Novartis

500
500
100
100
100
500
500
100
500
500
100
28

Apo-Valsartan
Auro-Valsartan
Co Valsartan
Mylan-Valsartan
pms-Valsartan
Ran-Valsartan
Sandoz Valsartan
Teva Valsartan
Valsartan
Valsartan
Valsartan
Diovan

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
Pro Doc
Sanis
Sivem
Novartis

500
500
100
100
100
500
500
100
500
500
100
28

Apo-Valsartan
Auro-Valsartan
Co Valsartan
Mylan-Valsartan
pms-Valsartan
Sandoz Valsartan
Teva Valsartan
Valsartan
Valsartan
Valsartan
Diovan

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Mylan
Phmscience
Sandoz
Teva Can
Pro Doc
Sanis
Sivem
Novartis

30
100
100
100
100
100
30
100
100
100
28

Co.

147,85
147,85
29,57
29,57
29,57
147,85
147,85
29,57
147,85
147,85
29,57
31,47

0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
1,1239

160 mg PPB

02371537
+ 02414236
02337509
02383543
02313014
02363119
02356767
02356678
02367742
02366967
02384558
02244782
Co.

147,85
147,85
29,57
29,57
29,57
147,85
147,85
29,57
147,85
147,85
29,57
31,47

0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
1,1239

320 mg PPB

02371545
+ 02414244
02337517
02383551
02344564
02356775
02356686
02367750
02366975
02384566
02289504

Page

130

8,53
28,43
28,43
28,43
28,43
28,43
8,53
28,43
28,43
28,43
31,47

0,2843
0,2843
0,2843
0,2843
0,2843
0,2843
0,2843
0,2843
0,2843
0,2843
1,1239

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
02382547
02408112
02373734
02356694
02356996
02367009
02384736
02367769
02241900

80 mg - 12,5 mg PPB

Apo-Valsartan/HCTZ
Auro-Valsartan HCT
Mylan-Valsartan-HCTZ
Sandoz Valsartan HCT
Teva Valsartan/HCTZ
Valsartan HCT
Valsartan HCT
Valsartan-HCTZ
Diovan-HCT

Apotex
Aurobindo
Mylan
Sandoz
Teva Can
Sanis
Sivem
Pro Doc
Novartis

Apo-Valsartan/HCTZ
Auro-Valsartan HCT
Mylan-Valsartan-HCTZ
Sandoz Valsartan HCT
Teva Valsartan/HCTZ
Valsartan HCT
Valsartan HCT
Valsartan-HCTZ
Diovan-HCT

Apotex
Aurobindo
Mylan
Sandoz
Teva Can
Sanis
Sivem
Pro Doc
Novartis

Apo-Valsartan/HCTZ
Auro-Valsartan HCT
Mylan-Valsartan-HCTZ
Sandoz Valsartan HCT
Teva Valsartan/HCTZ
Valsartan HCT
Valsartan HCT
Valsartan-HCTZ
Diovan-HCT

Apotex
Aurobindo
Mylan
Sandoz
Teva Can
Sanis
Sivem
Pro Doc
Novartis

Apo-Valsartan/HCTZ
Mylan-Valsartan-HCTZ
Teva Valsartan/HCTZ
Valsartan HCT
Valsartan HCT
Auro-Valsartan HCT
Sandoz Valsartan HCT
Diovan-HCT

Apotex
Mylan
Teva Can
Sanis
Sivem
Aurobindo
Sandoz
Novartis

Co.

100
100
100
100
50
100
100
100
28

29,57
29,57
29,57
29,57
14,79
29,57
29,57
29,57
32,16

0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
1,1486

160 mg -12,5 mg PPB

02382555
02408120
02373742
02356708
02357003
02367017
02384744
02367777
02241901
Co.

500
500
100
500
50
500
100
500
28

147,85
147,85
29,57
147,85
14,79
147,85
29,57
147,85
32,10

0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
1,1464

160 mg - 25 mg PPB

02382563
02408139
02373750
02356716
02357011
02367025
02384752
02367785
02246955
Co.

500
500
100
500
50
500
100
500
28

147,85
147,85
29,57
147,85
14,79
147,85
29,57
147,85
31,99

0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
0,2957
1,1425

320 mg - 12,5 mg PPB

02382571
02373769
02357038
02367033
02384760
02408147
02356724
02308908

2014-06

30
100
30
30
30
100
100
28

8,73
29,11
8,73
8,73
8,73
29,12
29,12
31,49

Page

0,2911
0,2911
0,2911
0,2911
0,2911
0,2912
0,2912
1,1246

131

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

24:32.08
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II

VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE X
Co.
02382598
02373777
02357046
02367041
02384779
02408155
02356732
02308916

Apo-Valsartan/HCTZ
Mylan-Valsartan-HCTZ
Teva Valsartan/HCTZ
Valsartan HCT
Valsartan HCT
Auro-Valsartan HCT
Sandoz Valsartan HCT
Diovan-HCT

Apotex
Mylan
Teva Can
Sanis
Sivem
Aurobindo
Sandoz
Novartis

320 mg - 25 mg PPB
30
100
30
100
30
100
100
28

8,73
29,11
8,73
29,11
8,73
29,12
29,12
31,49

0,2911
0,2911
0,2911
0,2911
0,2911
0,2912
0,2912
1,1246

24:32.20
ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DE L'ALDOSTERONE
SPIRONOLACTONE X
Co.
00613215
00028606

25 mg PPB

Novo-Spiroton
Aldactone

Novopharm
Pfizer

500
100

Novo-Spiroton
Aldactone

Novopharm
Pfizer

100
100

Co.

34,60
7,47

0,0448
0,0747

100 mg PPB

00613223
00285455

Page

132

21,20
22,93

0,1376
0,2293

2014-06

28:00
MDICAMENTS S.N.C.
28:08
28:08.04
28:08.08
28:08.12
28:08.92
28:10
28:12
28:12.04
28:12.08
28:12.12
28:12.20
28:12.92
28:16
28:16.04
28:16.08
28:20
28:20.04
28:20.92
28:24
28:24.08
28:24.92
28:28
28:32
28:32.28
28:32.92

analgsiques et antipyrtiques
antiinflammatoires non strodiens
agonistes des opiacs
agonistes partiels des opiacs
divers analgsiques et antipyrtiques
antidotes narcotiques
anticonvulsivants
barbituriques
benzodiazpines
hydantones
succinimides
divers anticonvulsivants
psychotropes
antidpresseurs
antipsychotiques
stimulants s.n.c.
amphtamines
autres stimulants s.n.c.
anxiolytiques, sdatifs et
hypnotiques
benzodiazpines
divers anxiolytiques, sdatifs et
hypnotiques
autres psychotropes
antimigraineux
agonistes des rcepteurs 5HT1
autres antimigraineux

28:36
28:36.04
28:36.08
28:36.12
28:36.16
28:36.20
28:36.32
28:36.92
28:92

Page

134

Antiparkinsoniens
Adamantanes
Anticholinergiques
Inhibiteurs de la
catcholOmthyltransfrase
Prcurseurs de la dopamine
Agonistes de la dopamine
Inhibiteurs de la monoamine oxydase
de type B
Autres antiparkinsoniens
mdicaments S.N.C. divers

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

ACTYLSALICYLIQUE (ACIDE)

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.04
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS

Co. Ent.

325 mg PPB

02352427
02010526
02284529

Odan
Jamp
Phmscience

1000
500
1000

AAS enrobage
entrosoluble
Asatab EC 650 mg

Jamp

500

27,50

0,0550

Odan

500

27,50

0,0550

Co. Ent.

28,00
14,00
28,00

0,0280
0,0280
0,0280

Asatab EC 325 mg
Jamp-AAS EC
pms-ASA EC

650 mg PPB

00794244
02352435

Co. ou Co.Ent ou Co.Croq


02321750
02321769
02009013
02238545
02280167
02150352
02250675
02283905
02269139
02296004
02295563
02247318
02247355
02311496
02311518
02202352
02202360

80 mg PPB

ASA 80
ASA EC 80
Asaphen
Asaphen E.C.
Asatab
Aspirin (Co. Croq.)
Euro-ASA
Jamp-A.A.S. (Co. Ent.)
Jamp-A.A.S. (Co.Croq.)
Lowprin (co. croq.)
Lowprin (co.)
phl-Asa
phl-Asa E.C.
Pro-AAS EC-80
Pro-AAS-80 (croquable)
Rivasa (Co. Croq.)
Rivasa FC (Co.)

Sorres
Sorres
Phmscience
Phmscience
Odan
Bayer
Euro-Pharm
Jamp
Jamp
Euro-Pharm
Euro-Pharm
Pharmel
Pharmel
Pro Doc
Pro Doc
Riva
Riva

pms-ASA

Phmscience

10

Celebrex

Pfizer

500

Celebrex

Pfizer

500

Supp.

100
500
500
1000
500
300
500
1000
500
500
500
500
500
1000
500
500
1000

5,60
28,00
28,00
56,00
28,00
16,80
28,00
56,00
28,00
28,00
28,00
28,00
28,00
56,00
28,00
28,00
56,00

0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560
0,0560

640 mg 650 mg

00582867

CLCOXIB X
Caps.
02239941

11,00

1,1000

100 mg

Caps.

337,88

0,6758

200 mg

02239942

2014-06

675,77

Page

1,3515

135

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.04
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS

DICLOFNAC (POTASSIQUE OU SODIQUE) X


Co - Co Ent ou Co LA
50 mg /50 mg L.A. /100 mg L.A. PPB
00839183
02243433
02352397
02351684
00870978
00808547
02347849
02302624
02239753
02311461
02261960
02261774
02239355
02091194
02224127
02048698
02231505
02261944
00881635
00514012
00590827

Apo-Diclo 50 mg
Apo-Diclo Rapide 50 mg
Diclofenac EC
Diclofenac K
Diclofnac-50
Novo-Difenac 50 mg
NTP-Diclofenac 50 mg
pms-Diclofenac 50 mg
pms-Diclofenac-K 50 mg
Pro-Diclo Rapide-50
Sandoz Diclofenac 50 mg
Sandoz Diclofenac Rapide
50 mg
Teva-Diclofenac K
Apo-Diclo SR 100mg
Diclofenac-SR 100 mg
Novo-Difenac SR 100 mg
pms-Diclofenac-SR 100 mg
Sandoz Diclofenac SR 100
mg
Voltaren Rapide 50 mg
Voltaren 50 mg
Voltaren S.R. 100 mg

DICLOFNAC SODIQUE X
Co. Ent. ou Co. L.A.
00839175
00808539
02302616
02261952
02352400
02224119
02158582
02347857
02261901
02162814
02231504
00782459

Apotex
Apotex
Sanis
Sanis
Pro Doc
Novopharm
NT Pharma
Phmscience
Phmscience
Pro Doc
Sandoz
Sandoz

500
100
100
100
100
500
100
500
500
100
100
100

101,20
20,24
20,24
20,24
20,24
101,20
20,24
101,20
101,20
20,24
20,24
20,24

0,2024
0,2024
0,2024
0,2024
0,2024
0,2024
0,2024
0,2024
0,2024
0,2024
0,2024
0,2024

Teva Can
Apotex
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Sandoz

500
250
100
100
250
100

101,20
101,20
40,48
40,48
101,20
40,48

0,2024
0,4048
0,4048
0,4048
0,4048
0,4048

Novartis
Novartis
Novartis

100
100
100

68,46
72,81
143,33

0,6846
0,7281
1,4333

25 mg / 75 mg L.A. PPB

Apo-Diclo 25 mg
Novo-Difenac 25 mg
pms-Diclofenac 25 mg
Sandoz Diclofenac
Diclofenac SR
Diclofnac-SR 75 mg
Novo-Difenac SR 75 mg
NTP-Diclofenac SR
Sandoz Diclofenac SR 75
mg
Apo-Diclo S.R. 75 mg
pms-Diclofenac- SR 75 mg
Voltaren S.R. 75 mg

Apotex
Novopharm
Phmscience
Sandoz
Sanis
Pro Doc
Novopharm
NT Pharma
Sandoz

100
100
100
100
100
100
100
100
100

7,81
7,81
7,81
7,81
23,43
23,43
23,43
23,43
23,43

0,0781
0,0781
0,0781
0,0781
0,2343
0,2343
0,2343
0,2343
0,2343

Apotex
Phmscience
Novartis

500
500
100

117,21
117,21
100,56

0,2344
0,2344
1,0056

pms-Diclofenac
Sandoz Diclofenac
Voltaren

Phmscience
Sandoz
Novartis

30
30
30

Supp.

50 mg PPB

02231506
02261928
00632724

Page

136

13,02
13,02
32,79

0,4340
0,4340
1,0930

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

DICLOFNAC SODIQUE X
Supp.
02231508
02261936
00632732

01917056

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.04
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS

pms-Diclofenac
Sandoz Diclofenac
Voltaren

100 mg PPB
Phmscience
Sandoz
Novartis

DICLOFNAC SODIQUE/MISOPROSTOL X
Co.
02400596

FORMAT

Sandoz Diclofenac
Misoprostol
Arthrotec

17,52
17,52
44,14

0,5840
0,5840
1,4713

50 mg -200 mcg PPB

Sandoz
Pfizer

Co.

30
30
30

500

161,75

0,3235

250

149,75

0,5990

75 mg - 200 mcg PPB

02400618
02229837

Sandoz Diclofenac
Misoprostol
Arthrotec 75

Sandoz

500

220,10

0,4402

Pfizer

250

203,81

0,8152

Novopharm

60

DIFLUNISAL X
Co.
02048493

Novo-Diflunisal

250 mg

TODOLAC X
Caps.
02232317

Etodolac

16,94

0,2823

200 mg
AA Pharma

100

Caps.

76,00

0,6213

300 mg

02232318

Etodolac

AA Pharma

100

Apotex
Novopharm

100
100

FLURBIPROFNE X
Co.
01912046
02100509

Apo-Flurbiprofen
Novo-Flurprofen

76,00

0,6213

50 mg PPB

Co.

22,21
22,21

0,2221
0,2221

100 mg PPB

01912038
02100517

Apo-Flurbiprofen
Novo-Flurprofen

Apotex
Novopharm

100
100

Apo-Ibuprofen
Jamp-Ibuprofene

Apotex
Jamp

1000
100

IBUPROFNE
Co.
00441643
02272849

30,39
30,39

0,3039
0,3039

200 mg PPB

2014-06

51,00
5,44

Page

0,0510
0,0544

137

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.04
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS

IBUPROFNE
Co.
00506052
00636533
02317338
02401290
00629340
00836133

400 mg PPB
Apo-Ibuprofen
Ibuprofen-400
Ibuprofne
Jamp-Ibuprofne
Novo-Profen
pms-Ibuprofen

Apotex
Pro Doc
Jamp
Jamp
Novopharm
Phmscience

1000
1000
1000
300
1000
500

Novo-Profen

Novopharm

500

Europrofen

Euro-Pharm

120 ml

Novopharm
Pro Doc

1000
100

IBUPROFNE X
Co.
00629359

23,25

0,0465

100 mg/5 mL

INDOMTHACINE X
Caps.
00337420
* 00646261

0,0372
0,0372
0,0372
0,0372
0,0372
0,0372

600 mg

IBUPROFNE
Susp. Orale
02354799

37,20
37,20
37,20
11,16
37,20
18,60

Novo-Mthacin 25 mg
Pro-Indo-25

6,33

0,0528

25 mg PPB

Caps.

87,10
8,71

0,0871
R

50 mg PPB

00337439
* 00646288

Novo-Mthacin
Pro-Indo-50

Novopharm
Pro Doc

500
100

Sandoz Indomthacine

Sandoz

30

Supp.

75,55
15,11

0,1511
R

50 mg

02231799
Supp.

24,60

0,8200

100 mg PPB

01934139
02231800

ratio-Indomthacin
Sandoz Indomthacine

Ratiopharm
Sandoz

30
30

Ketoprofen 50 mg

AA Pharma

100

Ketoprofen-E 100 mg

AA Pharma

500

KTOPROFNE X
Caps.
00790427

26,73
26,73

0,8910
0,8910

50 mg

Co. Ent.

33,73

0,1721

100 mg

00842664

Page

138

341,15

0,3187

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

KTOPROFNE X
Co. L.A.
02172577

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.04
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS
200 mg

Ketoprofen SR 200 mg

AA Pharma

100

pms-Ketoprofen

Phmscience

30

Apo-Mloxicam
Auro-Meloxicam
Co Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Mylan-Meloxicam
Novo-Mloxicam
phl-Mloxicam
pms-Mloxicam
ratio-Mloxicam
Mobicox

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Pro Doc
Sanis
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Bo. Ing.

500
30
100
100
100
100
100
500
500
500
100

Apo-Mloxicam
Auro-Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Mylan-Meloxicam
Co Meloxicam
phl-Mloxicam
pms-Mloxicam
ratio-Mloxicam
Teva-Meloxicam
Mobicox

Apotex
Aurobindo
Pro Doc
Sanis
Mylan
Cobalt
Pharmel
Phmscience
Ratiopharm
Teva Can
Bo. Ing.

100
30
100
100
100
100
500
500
500
100
100

Apotex
Mylan
Sanis
Novopharm
GSK

100
100
100
100
100

Supp.

138,90

0,6374

100 mg

02015951

MLOXICAM X
Co.
02248973
02390884
02250012
02324326
02353148
02255987
02258315
02248607
02248267
02247889
02242785

29,79

0,9930

7,5 mg PPB

Co.

100,14
6,01
20,03
20,03
20,03
20,03
20,03
100,14
100,14
100,14
80,11

0,2003
0,2003
0,2003
0,2003
0,2003
0,2003
0,2003
0,2003
0,2003
0,2003
0,8011

15 mg PPB

02248974
02390892
02324334
02353156
02255995
02250020
02248608
02248268
02248031
02258323
02242786

NABUMTONE X
Co.
02238639
02244563
02343282
02240867
02083531

Apo-Nabumetone
Mylan-Nabumtone
Nabumetone
Novo-Nabumtone
Relafen

2014-06

23,10
6,93
23,10
23,10
23,10
23,11
115,54
115,54
115,54
23,11
92,43

0,2310
0,2310
0,2310
0,2310
0,2310
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,2311
0,9243

500 mg PPB
36,25
36,25
36,25
36,25
69,19

Page

0,3625
0,3625
0,3625
0,3625
0,6919

139

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.04
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS

NABUMTONE X
Co.
02240868
02083558

Novo-Nabumtone
Relafen

750 mg PPB
Novopharm
GSK

100
100

Apo-Naproxen

Apotex

100

Apo-Naproxen 250 mg
Apo-Naproxen EC
Naproxen
Naproxen EC
Naproxen-250
Novo-Naprox EC
NTP-Naproxen
NTP-Naproxen EC
Riva-Naproxen
Teva-Naproxen

Apotex
Apotex
Sanis
Sanis
Pro Doc
Novopharm
NT Pharma
NT Pharma
Riva
Teva Can

1000
100
500
100
100
100
500
100
250
500

NAPROXNE X
Co.
00522678

7,81

0,0781

250 mg PPB

Co. Ent. ou Co.


00592277
02246701
02241024
02350777
02350807
00618721
00589861
02243314
02346605
02346648
02294710
02310953
* 02240788
02162423

0,5631
0,9397

125 mg

Co. Ent. ou Co.


00522651
02246699
02350750
02350785
00590762
02243312
02346583
02346613
* 02240786
00565350

56,31
93,97

106,80
10,68
53,40
10,68
10,68
10,68
53,40
10,68
26,70
53,40

0,1068
0,1068
0,1068
0,1068
0,1068
0,1068
0,1068
0,1068
R
0,1068

500 mg PPB
Apo-Naproxen
Apo-Naproxen EC
Mylan-Naproxen EC
Naproxen
Naproxen EC
Naproxen-500
Novo-Naprox
Novo-Naprox EC
NTP-Naproxen
NTP-Naproxen EC
pms-Naproxen EC
Pro-Naproxen EC-500
Riva-Naproxen
Naprosyn E

Page

140

Apotex
Apotex
Mylan
Sanis
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Novopharm
NT Pharma
NT Pharma
Phmscience
Pro Doc
Riva
Roche

500
100
100
500
100
500
500
100
500
100
100
100
500
100

105,50
21,10
21,10
105,50
21,10
105,50
105,50
21,10
105,50
21,10
21,10
21,10
105,50
98,82

0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
0,2110
R
0,9882

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

NAPROXNE X
Co. ou Co. Ent.
00600806
02246700
02243432
02350769
02350793
00655686
02346591
02346621
02294702
02310945
* 02240787
00627097
02243313
02162415

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.04
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS
375 mg PPB

Apo-Naproxen 375 mg
Apo-Naproxen EC 375 mg
Mylan-Naproxen EC 375
Naproxen
Naproxen EC
Naproxen-375
NTP-Naproxen 375 mg
NTP-Naproxen EC 375 mg
pms-Naproxen EC
Pro-Naproxen EC-375
Riva-Naproxen 375 mg
Teva-Naproxen
Teva-Naproxen-EC
Naprosyn E 375 mg

Apotex
Apotex
Mylan
Sanis
Sanis
Pro Doc
NT Pharma
NT Pharma
Phmscience
Pro Doc
Riva
Teva Can
Teva Can
Roche

500
100
100
500
100
500
500
100
100
100
500
500
100
100

pms-Naproxen

Phmscience

30

Supp.

72,90
14,58
14,58
72,90
14,58
72,90
72,90
14,58
14,58
14,58
72,90
72,90
14,58
54,79

0,1458
0,1458
0,1458
0,1458
0,1458
0,1458
0,1458
0,1458
0,1458
0,1458
R
0,1458
0,1458
0,5479

500 mg

02017237
Susp. Orale
02162431

Naprosyn

Roche

PIROXICAM X
Caps.
00642886
00695718

14,33

0,4777

25 mg/mL
474 ml

29,66

10 mg PPB

Apo-Piroxicam
Novo-Pirocam

Apotex
Novopharm

100
100

Apo-Piroxicam
Novo-Pirocam

Apotex
Novopharm

100
100

pms-Piroxicam

Phmscience

30

Apo-Sulin
Novo-Sundac

Apotex
Novopharm

100
100

Caps.

22,13
22,13

0,2213
0,2213

20 mg PPB

00642894
00695696
Supp.

37,11
37,11

0,3711
0,3711

20 mg

02154463
SULINDAC X
Co.
00778354
00745588

49,38

1,6460

150 mg PPB

Co.

38,24
38,24

0,3824
0,3824

200 mg PPB

00778362
00745596

Apo-Sulin
Novo-Sundac

2014-06

Apotex
Novopharm

100
100

39,20
39,20

Page

0,3920
0,3920

141

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.04
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS

TENOXICAM X
Co.
02230661

20 mg

Tenoxicam

AA Pharma

100

TIAPROFNIQUE (ACIDE) X
Co.
02179679

Novo-Tiaprofenic

115,52

0,9443

200 mg
Novopharm

100

Co.

34,37

0,3437

300 mg

02179687

Novo-Tiaprofenic

Novopharm

100

Codine Contin

Purdue

60

Codine Contin

Purdue

60

Codine Contin

Purdue

60

32,57

0,3257

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS
CODINE (BASE ET SULFATE) Z
Co. L.A.
02230302

50 mg

Co. L.A.

18,60

0,3100

100 mg

02163748
Co. L.A.

37,20

0,6200

150 mg

02163780
Co. L.A.

56,28

0,9380

200 mg

02163799

Codine Contin

Purdue

60

Codine
ratio-Codine

Trianon
Ratiopharm

500
500

Codine

Sandoz

1 ml

CODINE (PHOSPHATE DE) Z


Co.
02009757
00593451

74,46

1,2410

30 mg PPB

Sol. Inj.

38,66
38,66

0,0773
0,0773

30 mg/mL

00544884

Page

142

1,41

1,1400

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

02341379
02330105
02327112
* 02311925

02341387
02330113
02249391
02327120
* 02282941

12 mcg/h PPB
Cobalt
Pro Doc
Mylan

5
5
5

11,15
11,15
11,15

2,2300
2,2300
2,2300

Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can

5
5
5
5

11,15
11,15
11,15
11,15

2,2300
2,2300
2,2300
2,2300

Apo-Fentanyl Matrix
Co Fentanyl
Fentanyl Patch
Mylan-Fentanyl Matrix
Patch
pms-Fentanyl MTX
Ran-Fentanyl Matrix Patch
Ran-Fentanyl Transdermal
System
Sandoz Fentanyl Patch
Teva-Fentanyl

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Mylan

5
5
5
5

18,29
18,29
18,29
18,29

3,6580
3,6580
3,6580
3,6580

Phmscience
Ranbaxy
Ranbaxy

5
5
5

18,29
18,29
18,29

3,6580
3,6580
3,6580

Sandoz
Teva Can

5
5

18,29
18,29

3,6580
3,6580

Sandoz Fentanyl Patch

Sandoz

25 mcg/h PPB

Timbre cut.
02327139

37 mcg/h

Timbre cut.
02314649
02386879
02395673
02396726
02341395
02330121
02249413
02327147
* 02282968

PRIX
UNITAIRE

Co Fentanyl
Fentanyl Patch
Mylan-Fentanyl Matrix
Patch
pms-Fentanyl MTX
Ran-Fentanyl Matrix Patch
Sandoz Fentanyl Patch
Teva-Fentanyl

Timbre cut.
02314630
02386852
02395665
02396718

COT DU
FORMAT

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS

FENTANYL Z
Timbre cut.
02386844
02395657
02396696

FORMAT

32,99

6,5980

50 mcg/h PPB
Apo-Fentanyl Matrix
Co Fentanyl
Fentanyl Patch
Mylan-Fentanyl Matrix
Patch
pms-Fentanyl MTX
Ran-Fentanyl Matrix Patch
Ran-Fentanyl Transdermal
System
Sandoz Fentanyl Patch
Teva-Fentanyl

2014-06

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Mylan

5
5
5
5

34,42
34,42
34,42
34,42

6,8840
6,8840
6,8840
6,8840

Phmscience
Ranbaxy
Ranbaxy

5
5
5

34,42
34,42
34,42

6,8840
6,8840
6,8840

Sandoz
Teva Can

5
5

34,42
34,42

6,8840
6,8840

Page

143

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS
FENTANYL Z
Timbre cut.
02314657
02386887
02395681
02396734
02341409
02330148
02249421
02327155
* 02282976

75 mcg/h PPB

Apo-Fentanyl Matrix
Co Fentanyl
Fentanyl Patch
Mylan-Fentanyl Matrix
Patch
pms-Fentanyl MTX
Ran-Fentanyl Matrix Patch
Ran-Fentanyl Transdermal
System
Sandoz Fentanyl Patch
Teva-Fentanyl

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Mylan

5
5
5
5

48,41
48,41
48,41
48,41

9,6820
9,6820
9,6820
9,6820

Phmscience
Ranbaxy
Ranbaxy

5
5
5

48,41
48,41
48,41

9,6820
9,6820
9,6820

Sandoz
Teva Can

5
5

48,41
48,41

9,6820
9,6820

Timbre cut.
02314665
02386895
02395703
02396742
02341417
02330156
02249448
02327163
* 02282984

100 mcg/h PPB


Apo-Fentanyl Matrix
Co Fentanyl
Fentanyl Patch
Mylan-Fentanyl Matrix
Patch
pms-Fentanyl MTX
Ran-Fentanyl Matrix Patch
Ran-Fentanyl Transdermal
System
Sandoz Fentanyl Patch
Teva-Fentanyl

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Mylan

5
5
5
5

60,26
60,26
60,26
60,26

12,0520
12,0520
12,0520
12,0520

Phmscience
Ranbaxy
Ranbaxy

5
5
5

60,26
60,26
60,26

12,0520
12,0520
12,0520

Sandoz
Teva Can

5
5

60,26
60,26

12,0520
12,0520

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') Z


Caps. L.A. (12 h)
02125323

Hydromorph Contin

Purdue

3 mg
60

Caps. L.A. (12 h)


02359502

Hydromorph Contin

Purdue

60

Caps. L.A. (12 h)


02125331

Hydromorph Contin

Purdue

60

0,8140

Purdue

60

59,46

0,9910

80,04

1,3340

12 mg

Hydromorph Contin

Page

48,84

9 mg

Hydromorph Contin

Caps. L.A. (12 h)


02125366

0,6610

6 mg

Caps. L.A. (12 h)


02359510

39,66
4,5 mg

144

Purdue

60

103,02

1,7170

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') Z


Caps. L.A. (12 h)
02243562

Hydromorph Contin

Purdue

FORMAT

Hydromorph Contin

18 mg
60

148,62

2,4770

24 mg
Purdue

60

190,20

Caps. L.A. (12 h)


02125390

PRIX
UNITAIRE

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS

Caps. L.A. (12 h)


02125382

COT DU
FORMAT

3,1700

30 mg

Hydromorph Contin

Purdue

60

Apo-Hydromorphone
Dilaudid
pms-Hydromorphone
Teva Hydromorphone

Apotex
Purdue
Phmscience
Teva Can

100
100
100
100

Apo-Hydromorphone
Dilaudid
pms-Hydromorphone
Teva Hydromorphone

Apotex
Purdue
Phmscience
Teva Can

100
100
100
100

Apo-Hydromorphone
Dilaudid
pms-Hydromorphone
Teva Hydromorphone

Apotex
Purdue
Phmscience
Teva Can

100
100
100
100

Apo-Hydromorphone
Dilaudid
pms-Hydromorphone
Teva Hydromorphone

Apotex
Purdue
Phmscience
Teva Can

100
100
100
100

Dilaudid
pms-Hydromorphone

Purdue
Phmscience

450 ml
500 ml

Dilaudid
Hydromorphone

Purdue
Sandoz

Co.

227,88

3,7980

1 mg PPB

02364115
00705438
00885444
02319403
Co.

9,50
9,50
9,50
9,50

0,0950
0,0950
0,0950
0,0950

2 mg PPB

02364123
00125083
00885436
02319411
Co.

14,16
14,16
14,16
14,16

0,1416
0,1416
0,1416
0,1416

4 mg PPB

02364131
00125121
00885401
02319438
Co.

22,40
22,40
22,40
22,40

0,2240
0,2240
0,2240
0,2240

8 mg PPB

02364158
00786543
00885428
02319446
Sir.

35,28
35,28
35,28
35,28

0,3528
0,3528
0,3528
0,3528

1 mg/mL PPB

00786535
01916386
Sol. Inj.

29,34
32,60

0,0652
0,0652

2 mg/mL PPB

00627100
02145901

2014-06

1 ml
1 ml

0,95
0,95

Page

145

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') Z


Sol. Inj.
00622133
02145928

10 mg/mL PPB

Dilaudid-HP
Hydromorphone HP 10

Purdue
Sandoz

5 ml
50 ml

Hydromorphone HP 20

Sandoz

50 ml

Hydromorphone HP 50
Hydromorphone HP 50

Sandoz
Sandoz

1 ml
50 ml

pms-Hydromorphone

Phmscience

Sol. Inj.

11,69
116,90
20 mg/mL

02145936
Sol. Inj.

183,40
50 mg/mL

99003163
02146126
Supp.

9,73
486,67
3 mg

01916394

10

MPRIDINE (CHLORHYDRATE DE) Z


Co.
02138018

Demerol

23,56

2,3560

50 mg
SanofiAven

100

Sol. Inj.

13,09

0,1309

50 mg/mL

00725765

Mpridine

Sandoz

1 ml

Mpridine

Sandoz

1 ml

Mpridine

Sandoz

1 ml

Paladin

100

Sol. Inj.

0,96

0,9100

75 mg/mL

* 00725757
Sol. Inj.

1,01

R 0,9600

100 mg/mL

* 00725749

MTHADONE (CHLORHYDRATE DE) Z


Co.
02247698

Metadol

1,07

R 1,0100

1 mg

Co.

16,73

0,1673

5 mg

02247699

Metadol

Paladin

100

Co.

55,75

0,5575

10 mg

02247700

Metadol

Page

146

Paladin

100

89,21

0,8921

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Metadol

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS

MTHADONE (CHLORHYDRATE DE) Z


Co.
02247701

FORMAT

25 mg
Paladin

100

Sol. Orale

167,26

1,6726

1 mg/mL

02247694

Metadol

Paladin

Sol. Orale

250 ml

25,18

0,1007

10 mg/mL PPB

02394596
02394618
02241377

Methadose
Methadose (sans sucre)
Metadol

Mallinckro
Mallinckro
Paladin

1000 ml
1000 ml
100 ml

MORPHINE (CHLORHYDRATE OU SULFATE DE) Z


Caps. L.A.
02019930

150,00
150,00
36,42

0,1500
0,1500
0,3642

10 mg

M-Eslon

Ethypharm

50

M-Eslon

Ethypharm

50

Caps. L.A.

13,78

0,2756

15 mg

02177749
Caps. L.A.

6,62

0,1324

30 mg

02019949

M-Eslon

Ethypharm

50

M-Eslon

Ethypharm

50

Caps. L.A.

10,00

0,2000

60 mg

02019957
Caps. L.A.

17,62

0,3524

100 mg

02019965

M-Eslon

Ethypharm

50

Caps. L.A.

26,86

0,5372

200 mg

02177757

M-Eslon

Ethypharm

50

Abbott

100

Caps. L.A. (24 h)


02242163

Kadian

Kadian

Kadian

2014-06

36,38

0,3638

20 mg
Abbott

100

Caps. L.A. (24 h)


02184443

0,9988

10 mg

Caps. L.A. (24 h)


02184435

49,94

61,32

0,6132

50 mg
Abbott

100

128,75

Page

1,2875

147

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS

MORPHINE (CHLORHYDRATE OU SULFATE DE) Z


Caps. L.A. (24 h)
02184451

Kadian

Abbott

100 mg
50

Co.

112,27

2,2454

5 mg PPB

02009773
00594652
02014203

M.O.S. - Sulfate-5
Statex
MS-IR

Valeant
Paladin
Purdue

100
100
60

M.O.S. - Sulfate-10
Statex
MS-IR

Valeant
Paladin
Purdue

100
100
60

MS-IR

Purdue

60

Co.

11,00
11,00
7,02

0,1100
0,1100
0,1170

10 mg PPB

02009765
00594644
02014211
Co.

17,00
17,00
10,92

0,1700
0,1700
0,1820

20 mg

02014238
Co.

19,92

0,3320

25 mg PPB

02009749
00594636

M.O.S. - Sulfate-25
Statex

Valeant
Paladin

100
100

MS-IR

Purdue

60

Co.

22,50
22,50

0,2250
0,2250

30 mg

02014254
Co.

25,62

0,4270

50 mg PPB

02009706
00675962

M.O.S. - Sulfate-50
Statex

Valeant
Paladin

100
100

Sandoz Morphine SR
Morphine SR
Novo-Morphine SR
MS Contin

Sandoz
Sanis
Novopharm
Purdue

100
50
50
60

Morphine SR
Novo-Morphine SR
Sandoz Morphine SR
M.O.S.-S.R.
MS Contin

Sanis
Novopharm
Sandoz
Valeant
Purdue

100
100
100
50
60

Co. L.A.

34,50
34,50

0,3450
0,3450

15 mg PPB

02244790
02350815
02302764
02015439
Co. L.A.

23,17
11,59
11,59
39,42

0,2317
0,2318
0,2318
0,6570

30 mg PPB

02350890
02302772
02244791
00776181
02014297

Page

148

35,00
35,00
35,00
17,90
59,46

0,3500
0,3500
0,3500
0,3580
0,9910

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

MORPHINE (CHLORHYDRATE OU SULFATE DE) Z


Co. L.A.
02350912
02302780
02245286
02244792
00776203
02014300

Morphine SR
Novo-Morphine SR
pms-Morphine Sulfate SR
Sandoz Morphine SR
M.O.S.-S.R.
MS Contin

Sanis
Novopharm
Phmscience
Sandoz
Valeant
Purdue

Co. L.A.

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS
60 mg PPB
100
100
50
100
50
60

61,67
61,67
30,84
61,67
31,56
104,94

0,6167
0,6167
0,6167
0,6167
0,6312
1,7490

100 mg PPB

02302799
02014319

Novo-Morphine SR
MS Contin

Novopharm
Purdue

50
60

Novo-Morphine SR
MS Contin

Novopharm
Purdue

50
60

Doloral 1
ratio-Morphine
Statex

Atlas
Ratiopharm
Paladin

500 ml
450 ml
500 ml

Co. L.A.

47,01
160,02

0,9402
2,6670

200 mg PPB

02302802
02014327
Sir.

87,40
297,54

1,7480
4,9590

1 mg/mL PPB

00614491
00607762
00591467
Sir.

7,56
6,80
10,00

0,0151
0,0151
0,0200

5 mg/mL PPB

00614505
00607770
00591475

Doloral 5
ratio-Morphine
Statex

Atlas
Ratiopharm
Paladin

500 ml
450 ml
500 ml

ratio-Morphine

Ratiopharm

200 ml

Sir.

19,26
17,33
19,26

0,0385
0,0385
0,0385

10 mg/mL

00690783
Sir.

36,76

0,1838

50 mg/mL

00705799

Statex

Paladin

50 ml

Morphine (sulfate de)

Sandoz

1 ml

Sol. Inj.

47,32

0,9464

2 mg/mL

02242484
Sol. Inj.

0,94
10 mg/mL

02382997
00392588

Morphine
Morphine (sulfate de)

2014-06

Sandoz
Sandoz

1 ml
1 ml

0,99
0,99

Page

149

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS

MORPHINE (CHLORHYDRATE OU SULFATE DE) Z


Sol. Inj.
02383004
00392561

15 mg/mL

Morphine
Morphine (sulfate de)

Sandoz
Sandoz

1 ml
30 ml

Morphine H.P. 25

Sandoz

4 ml

Morphine H.P. 50

Sandoz

50 ml

Sol. Inj.

0,90
27,00
25 mg/mL

* 00676411

11,56

Sol. Inj.

50 mg/mL

00617288
Sol. Orale

160,71

20 mg/mL PPB

00621935
00690791

Statex
ratio-Morphine

Paladin
Ratiopharm

Statex

Paladin

100 ml
50 ml

Supp.

38,57
24,90

0,3857
0,4980

10 mg

00632201

10

Supp.

16,37

1,6370

20 mg

00596965

Statex

Paladin

10

Supp.

19,37

1,9370

30 mg

00639389

Statex

Paladin

10

OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Z


Co.
02325950
02319977
00789739

21,51

2,1510

5 mg PPB

Oxycodone
pms-Oxycodone
Supeudol

Pro Doc
Phmscience
Sandoz

100
100
100

Oxycodone
pms-Oxycodone
Supeudol
Oxy IR

Pro Doc
Phmscience
Sandoz
Purdue

100
100
100
60

Oxycodone
pms-Oxycodone
Supeudol 20
Oxy IR

Pro Doc
Phmscience
Sandoz
Purdue

50
50
50
60

Co.

12,87
12,87
12,87

0,1287
0,1287
0,1287

10 mg PPB

02325969
02319985
00443948
02240131
Co.

18,96
18,96
18,96
22,92

0,1896
0,1896
0,1896
0,3820

20 mg PPB

02325977
02319993
02262983
02240132

Page

150

14,82
14,82
14,82
39,96

0,2964
0,2964
0,2964
0,6660

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.08
AGONISTES DES OPIACS

OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Z


Supp.
00392480

FORMAT

10 mg

Supeudol

Sandoz

12

Supeudol

Sandoz

12

Supp.

27,12

2,0875

20 mg

00392472

34,44

2,6408

28:08.12
AGONISTES PARTIELS DES OPIACS
BUTORPHANOL (TARTRATE DE) Y
Vap. nasal
02242504

Apo-Butorphanol

10 mg/mL
Apotex

2,5 ml

PENTAZOCINE (CHLORHYDRATE DE) Z


Co.
02137984

Talwin

56,53

13,3680

50 mg
SanofiAven

100

37,74

0,3774

28:08.92
DIVERS ANALGSIQUES ET ANTIPYRTIQUES
ACTAMINOPHNE
Co.
00718858
02022214
00382752
02241200
01938088
00389218

325 mg PPB

Acetaminophen
Actaminophne
Actaminophne 325
Acetaminophen-Odan
Jamp-Actaminophne
Novo-Gesic

Pharmel
Riva
Pro Doc
Odan
Jamp
Novopharm

1000
1000
1000
1000
1000
1000

Acetaminophen
Actaminophne
Actaminophne 500
Acetaminophen-Odan
Jamp-Actaminophne
Jamp-Actaminophne
Jamp-Actaminophne E.F.
Novo-Gesic Forte

Pharmel
Riva
Pro Doc
Odan
Jamp
Jamp
Jamp
Novopharm

1000
1000
1000
1000
1000
1000
1000
1000

Co.

11,40
11,40
11,40
11,40
11,40
11,40

0,0114
0,0114
0,0114
0,0114
0,0114
0,0114

500 mg PPB

00718866
02022222
00386626
02241201
02355299
01939122
02343371
00482323

2014-06

14,90
14,90
14,90
14,90
14,90
14,90
14,90
14,90

Page

0,0149
0,0149
0,0149
0,0149
0,0149
0,0149
0,0149
0,0149

151

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.92
DIVERS ANALGSIQUES ET ANTIPYRTIQUES
ACTAMINOPHNE
Co. Croq.
02017458
02245010
02263815

Actaminophne
Jamp-Actaminophne
Pediaphen

80 mg PPB
24
24
24

Actaminophne
Cephanol
Jamp-Actaminophne
Pediaphen

Riva
Riva
Jamp
Euro-Pharm

20
20
20
20

Actaminophne
Pediaphen
pms-Actaminophne

Trianon
Euro-Pharm
Phmscience

Actaminophne
Jamp-Actaminophne
PDP-Acetaminophen
solution
Pediaphen

Trianon
Jamp
Pendopharm

100 ml
100 ml
500 ml

3,65
3,65
18,25

0,0365
0,0365
0,0365

Euro-Pharm

100 ml

3,65

0,0365

Co. Croq. ou Co.


02017431
02021420
02246087
02263823

2,40
2,40
2,40

0,1000
0,1000
0,1000

Riva
Jamp
Euro-Pharm

160 mg PPB

Liq.

2,95
2,95
2,95
2,95

0,1475
0,1475
0,1475
0,1475

80 mg/5 mL PPB

01905848
02263807
00792713
Liq.

100 ml
100 ml
100 ml

3,10
3,10
3,10

0,0310
0,0310
0,0310

160 mg/5 mL PPB

01958836
01901389
00792691
02263831
Sol. Orale Pd.
01905864
01935275
02263793
02027801

80 mg/mL PPB
Actaminophne
Jamp-Actaminophne
Pediaphen
Pdiatrix

Trianon
Jamp
Euro-Pharm
Rougier

24 ml
24 ml
24 ml
24 ml

Acet 120
Abenol

Pendopharm
Pendopharm

12
12

Acet 160

Pendopharm

12

Acet 325
Abenol

Pendopharm
Pendopharm

12
12

Supp.

2,87
2,87
2,87
2,87
120 mg

02230434
01919385
Supp.

6,44
6,63

0,5367
0,5525

160 mg

02230435
Supp.

7,51

0,6258

325 mg

02230436
01919393

Page

152

7,95
8,19

0,6625
0,6825

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

ACTAMINOPHNE
Supp.
02230437
01919407

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:08.92
DIVERS ANALGSIQUES ET ANTIPYRTIQUES

Acet 650
Abenol

650 mg
Pendopharm
Pendopharm

12
12

9,13
9,41

0,7608
0,7842

ACTAMINOPHNE/ CODINE (PHOSPHATE DE) Z


Co.
300 mg - 30 mg PPB
01999648
02254271
02232658
00608882
00789828

Phmscience
Pharmel
Pro Doc
Ratiopharm
Trianon

Acet codine 60
phl-Acet-Codine 60
ratio-Lenoltec No 4

Phmscience
Pharmel
Ratiopharm

pms-Actaminophne avec
Codine
Tylenol la codine

Phmscience

500 ml

29,32

0,0480

Janss. Inc

500 ml

39,96

0,0799

Co.

500
500
500
500
500

65,00
65,00
65,00
65,00
65,00

0,1300
0,1300
0,1300
0,1300
0,1300

Acet codine 30
phl-Acet-Codine 30
Procet-30
ratio-Emtec
Triatec-30

300 mg - 60 mg PPB

01999656
02254263
00621463
Elix.

100
100
100

13,84
13,84
13,84

0,1384
0,1384
0,1384

160 mg -8 mg/5 mL PPB

00816027
02163942

28:10
ANTIDOTES NARCOTIQUES
NALTREXONE (CHLORHYDRATE DE) X
Co.
02213826

Revia

50 mg
Apotex

50

280,75

5,3790

28:12.04
BARBITURIQUES
PHNOBARBITAL Y
Co.

15 mg

00178799

Phenobarb

Pendopharm

500

Co.

43,71

0,0874

30 mg

00178802

Phenobarb

2014-06

Pendopharm

500

52,00

Page

0,1040

153

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.04
BARBITURIQUES

PHNOBARBITAL Y
Co.

60 mg

00178810

Phenobarb

Pendopharm

500

70,52

Co.

0,1410

100 mg

00178829

Phenobarb

Pendopharm

500

Elix.

96,50

0,1930

25 mg/5 mL

00645575

Phenobarb lixir

Pendopharm

100 ml

PRIMIDONE X
Co.
00399310

11,67

0,1167

125 mg

Primidone

AA Pharma

100

Co.

5,53

0,0553

250 mg

00396761

Primidone

AA Pharma

100

Apotex
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Lundb Inc

30
30
30
30
30

Phmscience

100

8,70

0,0870

28:12.08
BENZODIAZPINES
CLOBAZAM V
Co.
02244638
02248454
02238334
02244474
02221799

10 mg PPB

Apo-Clobazam
Clobazam-10
Novo-Clobazam
pms-Clobazam
Frisium

CLONAZPAM V
Co.
02179660

pms-Clonazpam

Page

154

3,29
3,29
3,29
3,29
10,25

0,1097
0,1097
0,1097
0,1097
0,3417

0,25 mg
6,90

0,0690

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.08
BENZODIAZPINES

CLONAZPAM V
Co.
02177889
02344629
02270641
02230950
02239024
02236948
02207818
02311593
02103656
02242077
02233960
02345676
00382825

FORMAT

0,5 mg PPB

Apo-Clonazepam
Clonazepam-R
Co Clonazepam
Mylan-Clonazepam
Novo-Clonazepam
phl-Clonazpam-R
pms-Clonazpam-R
Pro-Clonazepam
ratio-Clonazepam
Riva-Clonazepam
Sandoz Clonazepam
Zym-Clonazepam
Rivotril

Apotex
MeliaPharm
Cobalt
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Zymcan
Roche

500
100
500
500
500
500
500
500
500
500
500
100
100

Clonazepam
Co Clonazepam
phl-Clonazpam
pms-Clonazpam
Pro-Clonazepam
Sandoz Clonazepam
Zym-Clonazepam

MeliaPharm
Cobalt
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Sandoz
Zymcan

100
100
500
500
500
100
100

Co.

24,77
4,95
24,77
24,77
24,77
24,77
24,77
24,77
24,77
24,77
24,77
4,95
19,82

0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,0495
0,1982

1 mg PPB

02344602
02270668
02145235
02048728
02311607
02233982
02303329
Co.

14,87
14,87
74,35
74,35
74,35
14,87
14,87

0,1487
0,1487
0,1487
0,1487
0,1487
0,1487
0,1487

2 mg PPB

02177897
02344610
02270676
02230951
02239025
02145243
02048736
02311615
02103737
02242078
02233985
02303337
00382841

Apo-Clonazepam
Clonazepam
Co Clonazepam
Mylan-Clonazepam
Novo-Clonazepam
phl-Clonazpam
pms-Clonazpam
Pro-Clonazepam
ratio-Clonazepam
Riva-Clonazepam
Sandoz Clonazepam
Zym-Clonazepam
Rivotril

2014-06

Apotex
MeliaPharm
Cobalt
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Zymcan
Roche

500
100
500
500
500
500
500
500
500
500
500
100
100

42,72
8,54
42,72
42,72
42,72
42,72
42,72
42,72
42,72
42,72
42,72
8,54
34,17

Page

0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,0854
0,3417

155

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.12
HYDANTONES
PHNYTONE X
Co.

50 mg

00023698

Dilantin

Pfizer

100

Susp. Orale
00023442

Dilantin-30

Pfizer

Taro-Phenytoin
Dilantin-125

Taro
Pfizer

237 ml
250 ml

Dilantin

Pfizer

100

Dilantin

Pfizer

1000

Zarontin

Erfa

100

Zarontin

Erfa

500 ml

Erfa

100

Susp. Orale
02250896
00023450

7,35

250 ml

10,10

0,0404

125 mg/5 mL PPB

PHNYTONE SODIQUE X
Caps.
00022772

0,0735

30 mg/5 mL

7,37
11,93

0,0288
0,0477

30 mg

Caps.

5,36

0,0536

100 mg

00022780

67,14

0,0671

28:12.20
SUCCINIMIDES
THOSUXIMIDE X
Caps.
00022799

250 mg

Sir.

29,62

0,2962

250 mg/5 mL

00023485

MESUXIMIDE X
Caps.
00022802

0,0592

300 mg

Celontin

Page

29,60

156

32,76

0,3276

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
CARBAMAZPINE X
Co.
00782718
00010405

200 mg PPB
Teva Can
Novartis

500
500

pms-Carbamazpine
Chewtabs
Sandoz Carbamazepine
Chewtabs
Taro-Carbamazepine
Chewable
Tegretol Chewtabs

Phmscience

100

3,80

0,0380

Sandoz

100

3,80

0,0380

Taro

100

3,80

0,0380

Novartis

100

13,50

0,1350

Co. Croq.

39,75
156,30

0,0795
0,3126

Teva-Carbamazepine
Tgrtol

100 mg PPB

02231542
02261855
02244403
00369810
Co. Croq.

200 mg PPB

02231540
02261863
02244404
00665088

pms-Carbamazpine
Chewtabs
Sandoz Carbamazepine
Chewtabs
Taro-Carbamazepine
Chewable
Tegretol Chewtabs

Phmscience

100

7,49

0,0749

Sandoz

100

7,49

0,0749

Taro

100

7,49

0,0749

Novartis

100

26,65

0,2665

Carbamazepine CR
Mylan-Carbamazepine CR
pms-Carbamazepine CR
Sandoz Carbamazepine CR
Tegretol CR

Pro Doc
Mylan
Phmscience
Sandoz
Novartis

100
500
500
100
100

Carbamazepine CR
Mylan-Carbamazepine CR
pms-Carbamazepine CR
Sandoz Carbamazepine CR
Tegretol CR

Pro Doc
Mylan
Phmscience
Sandoz
Novartis

100
100
500
100
100

Co. L.A.

200 mg PPB

02413590
02241882
02231543
02261839
00773611
Co. L.A.

9,30
46,48
46,48
9,30
33,08

0,0930
0,0930
0,0930
0,0930
0,3308

400 mg PPB

02413604
02241883
02231544
02261847
00755583
Susp. Orale
02367394
02194333

18,59
18,59
92,94
18,59
66,16

0,1859
0,1859
0,1859
0,1859
0,6616

100 mg/5 mL PPB


Taro-Carbamazepine
Tgrtol

2014-06

Taro
Novartis

450 ml
450 ml

24,32
28,70

Page

0,0383
0,0638

157

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
DIVALPROEX SODIQUE X
Co. Ent.
02239698
02400499
02240341
02239701
00596418

125 mg PPB

Apo-Divalproex
Divalproex
Divalproex-125
Novo-Divalproex
Epival 125

Apotex
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Abbott

100
100
100
100
100

Apo-Divalproex
Divalproex
Divalproex-250
Novo-Divalproex
Epival 250

Apotex
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Abbott

500
100
500
500
500

Co. Ent.

7,24
7,24
7,24
7,24
24,14

0,0724
0,0724
0,0724
0,0724
0,2414

250 mg PPB

02239699
02400502
02240342
02239702
00596426
Co. Ent.

65,07
13,01
65,07
65,07
216,87

0,1301
0,1301
0,1301
0,1301
0,4337

500 mg PPB

02239700
02400510
02240343
02239703
00596434

Apo-Divalproex
Divalproex
Divalproex-500
Novo-Divalproex
Epival 500

Apotex
Sanis
Pro Doc
Novopharm
Abbott

100
100
100
500
500

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Sanis
Sivem
Sorres
GenMed
Jamp
Marcan
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Teva Can
Pfizer

500
500
500
500
500
100
100
100
500
500
500
500
500
500
500
500
100

GABAPENTINE X
Caps.
02244304
02321203
02256142
02353245
02246314
02304775
02285819
02361469
02391473
02248259
02243446
02310449
02319055
* 02260883
02251167
02244513
02084260

Apo-Gabapentin
Auro-Gabapentin
Co Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
GD-Gabapentin
Jamp-Gabapentin
Mar-Gabapentin
Mylan-Gabapentin
pms-Gabapentin
Pro-Gabapentin
Ran-Gabapentin
ratio-Gabapentin
Riva-Gabapentin
Teva-Gabapentin
Neurontin

Page

158

26,04
26,04
26,04
130,20
434,01

0,2604
0,2604
0,2604
0,2604
0,8680

100 mg PPB
52,00
52,00
52,00
52,00
52,00
10,40
10,40
10,40
52,00
52,00
52,00
52,00
52,00
52,00
52,00
52,00
41,51

0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
0,1040
R
0,1040
0,1040
0,4151

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

GABAPENTINE X
Caps.
02244305
02321211
02256150
02353253
02246315
02304783
02285827
02361485
02391481
02248260
02243447
02310457
02319063
02251175
02244514
02084279

Apo-Gabapentin
Auro-Gabapentin
Co Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
GD-Gabapentin
Jamp-Gabapentin
Mar-Gabapentin
Mylan-Gabapentin
pms-Gabapentin
Pro-Gabapentin
Ran-Gabapentin
Riva-Gabapentin
Teva-Gabapentin
Neurontin

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
300 mg PPB
Apotex
Aurobindo
Cobalt
Sanis
Sivem
Sorres
GenMed
Jamp
Marcan
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Riva
Teva Can
Pfizer

Caps.

500
500
500
500
500
100
100
500
500
500
500
500
500
500
500
100

126,50
126,50
126,50
126,50
126,50
25,30
25,30
126,50
126,50
126,50
126,50
126,50
126,50
126,50
126,50
101,00

0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
0,2530
1,0100

400 mg PPB

02244306
02321238
02256169
02353261
02246316
02304791
02285835
02361493
02391503
02248261
02243448
02310465
02319071
02260905
02251183
02244515
02084287

Apo-Gabapentin
Auro-Gabapentin
Co Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
GD-Gabapentin
Jamp-Gabapentin
Mar-Gabapentin
Mylan-Gabapentin
pms-Gabapentin
Pro-Gabapentin
Ran-Gabapentin
ratio-Gabapentin
Riva-Gabapentin
Teva-Gabapentin
Neurontin

2014-06

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Sanis
Sivem
Sorres
GenMed
Jamp
Marcan
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Teva Can
Pfizer

500
500
500
500
500
100
100
500
500
500
500
500
500
500
500
500
100

150,75
150,75
150,75
150,75
150,75
30,15
30,15
150,75
150,75
150,75
150,75
150,75
150,75
150,75
150,75
150,75
120,35

Page

0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
0,3015
1,2035

159

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
GABAPENTINE X
Co.
02293358
02392526
02388200
02402289
02397471
02258005
02255898
02310473
02260913
02259796
02248457
02239717

600 mg PPB

Apo-Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Jamp-Gabapentin
Mylan-Gabapentin
phl-Gabapentin
pms-Gabapentin
Pro-Gabapentin
ratio-Gabapentin
Riva-Gabapentin
Teva-Gabapentin
Neurontin

Apotex
Accord
Sivem
Jamp
Mylan
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Teva Can
Pfizer

100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
100

Apo-Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Jamp-Gabapentin
Mylan-Gabapentin
phl-Gabapentin
pms-Gabapentin
Pro-Gabapentin
ratio-Gabapentin
Riva-Gabapentin
Teva-Gabapentin
Neurontin

Apotex
Accord
Sivem
Jamp
Mylan
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ratiopharm
Riva
Teva Can
Pfizer

100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
100

Co.

95,80
95,80
95,80
95,80
95,80
95,80
95,80
95,80
95,80
479,00
95,80
181,65

0,9580
0,9580
0,9580
0,9580
0,9580
0,9580
0,9580
0,9580
0,9580
0,9580
0,9580
1,8165

800 mg PPB

02293366
02392534
02388219
02402297
02397498
02258013
02255901
02310481
02260921
02259818
02247346
02239718

LAMOTRIGINE X
Co.
02245208
02381354
02343010
02302969
02265494
02248232
02246897
02243352
02142082

Apo-Lamotrigine
Auro-Lamotrigine
Lamotrigine
Lamotrigine-25
Mylan-Lamotrigine
Novo-Lamotrigine
pms-Lamotrigine
ratio-Lamotrigine
Lamictal

Page

160

127,73
127,73
127,73
127,73
127,73
127,73
127,73
127,73
127,73
638,65
127,73
242,19

1,2773
1,2773
1,2773
1,2773
1,2773
1,2773
1,2773
1,2773
1,2773
1,2773
1,2773
2,4219

25 mg PPB
Apotex
Aurobindo
Sanis
Pro Doc
Mylan
Novopharm
Phmscience
Ratiopharm
GSK

100
1000
100
100
100
100
100
100
100

9,36
93,60
9,36
9,36
9,36
9,36
9,36
9,36
35,78

0,0936
0,0936
0,0936
0,0936
0,0936
0,0936
0,0936
0,0936
0,3578

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS

LAMOTRIGINE X
Co.
02245209
02381362
02343029
02302985
02265508
02248233
02246898
02243353
02142104

FORMAT

100 mg PPB

Apo-Lamotrigine
Auro-Lamotrigine
Lamotrigine
Lamotrigine-100
Mylan-Lamotrigine
Novo-Lamotrigine
pms-Lamotrigine
ratio-Lamotrigine
Lamictal

Apotex
Aurobindo
Sanis
Pro Doc
Mylan
Novopharm
Phmscience
Ratiopharm
GSK

100
1000
100
100
500
100
100
100
100

Apo-Lamotrigine
Auro-Lamotrigine
Lamotrigine
Lamotrigine-150
Mylan-Lamotrigine
Novo-Lamotrigine
pms-Lamotrigine
ratio-Lamotrigine
Lamictal

Apotex
Aurobindo
Sanis
Pro Doc
Mylan
Novopharm
Phmscience
Ratiopharm
GSK

100
100
100
100
100
100
100
60
60

Lamictal

GSK

30

Co.

37,35
373,50
37,35
37,35
186,75
37,35
37,35
37,35
143,16

0,3735
0,3735
0,3735
0,3735
0,3735
0,3735
0,3735
0,3735
1,4316

150 mg PPB

02245210
02381370
02343037
02302993
02265516
02248234
02246899
02246963
02142112
Co. Croq.

55,05
55,05
55,05
55,05
55,05
55,05
55,05
33,03
125,83

0,5505
0,5505
0,5505
0,5505
0,5505
0,5505
0,5505
0,5505
2,0972

2 mg

02243803
Co. Croq.

4,61

0,1537

5 mg

02240115

Lamictal

GSK

28

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Accord
Sanis
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
U.C.B.

100
500
100
120
120
100
100
100
100
100
120

LVTIRACTAM X
Co.
02285924
02375249
02274183
02403005
02399776
02353342
02297353
02296101
02311372
02396106
02247027

Apo-Levetiracetam
Auro-Levetiracetam
Co Levetiracetam
Jamp-Levetiracetam
Levetiracetam
Levetiracetam
phl-Levetiracetam
pms-Levetiracetam
Pro-Levetiracetam-250
Ran-Levetiracetam
Keppra

2014-06

4,32

0,1543

250 mg PPB
80,00
400,00
80,00
96,00
96,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
195,07

Page

0,8000
0,8000
0,8000
0,8000
0,8000
0,8000
0,8000
0,8000
0,8000
0,8000
1,6256

161

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
LVTIRACTAM X
Co.
02285932
02375257
02274191
02403021
02399784
02353350
02297361
02296128
02311380
02396114
02247028

Apo-Levetiracetam
Auro-Levetiracetam
Co Levetiracetam
Jamp-Levetiracetam
Levetiracetam
Levetiracetam
phl-Levetiracetam
pms-Levetiracetam
Pro-Levetiracetam-500
Ran-Levetiracetam
Keppra

500 mg PPB
Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Accord
Sanis
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
U.C.B.

Co.

100
500
500
120
120
100
100
100
100
100
120

97,50
487,50
487,50
117,00
117,00
97,50
97,50
97,50
97,50
97,50
238,06

0,9750
0,9750
0,9750
0,9750
0,9750
0,9750
0,9750
0,9750
0,9750
0,9750
1,9838

750 mg PPB

02285940
02375265
02274205
02403048
02399792
02353369
02297388
02296136
02311399
02396122
02247029

Apo-Levetiracetam
Auro-Levetiracetam
Co Levetiracetam
Jamp-Levetiracetam
Levetiracetam
Levetiracetam
phl-Levetiracetam
pms-Levetiracetam
Pro-Levetiracetam-750
Ran-Levetiracetam
Keppra

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Accord
Sanis
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
U.C.B.

100
500
100
120
120
100
100
100
100
100
120

Apotex
Cobalt
GenMed
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Sanis
Sivem
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Teva Can
Pfizer

500
500
60
60
500
500
60
500
500
500
100
60
60

PRGABALINE X
Caps.
02394235
02402912
02360136
02408651
02359596
02396483
02405539
02403692
02392801
02377039
02390817
02361159
02268418

Apo-Pregabalin
Co Pregabalin
GD-Pregabalin
Myl-Pregabalin
pms-Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Ran-Pregabalin
Riva-Pregabalin
Sandoz Pregabalin
Teva Pregabalin
Lyrica

Page

162

135,00
675,00
135,00
162,00
162,00
135,00
135,00
135,00
135,00
135,00
332,55

1,3500
1,3500
1,3500
1,3500
1,3500
1,3500
1,3500
1,3500
1,3500
1,3500
2,7713

25 mg PPB
102,90
102,90
12,35
12,35
102,90
102,90
12,35
102,90
102,90
102,90
20,58
12,35
46,45

0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,2058
0,7742

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

PRGABALINE X
Caps.
02394243
02402920
02360144
02408678
02359618
02396505
02405547
02403706
02392828
02377047
02390825
02361175
02268426

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
50 mg PPB

Apo-Pregabalin
Co Pregabalin
GD-Pregabalin
Myl-Pregabalin
pms-Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Ran-Pregabalin
Riva-Pregabalin
Sandoz Pregabalin
Teva Pregabalin
Lyrica

Apotex
Cobalt
GenMed
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Sanis
Sivem
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Teva Can
Pfizer

500
500
60
60
500
500
60
500
500
500
100
60
60

Apo-Pregabalin
Co Pregabalin
pms-Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Ran-Pregabalin
Riva-Pregabalin
Teva Pregabalin
GD-Pregabalin
Myl-Pregabalin
Pregabalin
Sandoz Pregabalin
Lyrica

Apotex
Cobalt
Phmscience
Pro Doc
Sivem
Ranbaxy
Riva
Teva Can
GenMed
Mylan
Sanis
Sandoz
Pfizer

500
500
500
500
500
500
500
100
60
60
100
100
60

Apo-Pregabalin
Co Pregabalin
GD-Pregabalin
Myl-Pregabalin
pms-Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Ran-Pregabalin
Riva-Pregabalin
Sandoz Pregabalin
Teva Pregabalin
Lyrica

Apotex
Cobalt
GenMed
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Sanis
Sivem
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Teva Can
Pfizer

500
500
60
60
500
500
100
500
500
500
100
100
60

Caps.

161,40
161,40
19,37
19,37
161,40
161,40
19,37
161,40
161,40
161,40
32,28
19,37
72,87

0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
0,3228
1,2145

75 mg PPB

02394251
02402939
02359626
02396513
02403714
02392836
02377055
02361183
02360152
02408686
02405555
02390833
02268434
Caps.

208,80
208,80
208,80
208,80
208,80
208,80
208,80
41,76
25,06
25,06
41,77
41,77
94,29

0,4176
0,4176
0,4176
0,4176
0,4176
0,4176
0,4176
0,4176
0,4177
0,4177
0,4177
0,4177
1,5715

150 mg PPB

02394278
02402955
02360179
02408694
02359634
02396521
02405563
02403722
02392844
02377063
02390841
02361205
02268450

2014-06

287,85
287,85
34,54
34,54
287,85
287,85
57,57
287,85
287,85
287,85
57,57
57,57
129,98

Page

0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
2,1663

163

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
PRGABALINE X
Caps.
02394294
02402998
02360209
02408708
02359642
02396548
02405598
02403730
02392860
02377071
02390868
02361248
02268485

Apo-Pregabalin
Co Pregabalin
GD-Pregabalin
Myl-Pregabalin
pms-Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Pregabalin
Ran-Pregabalin
Riva-Pregabalin
Sandoz Pregabalin
Teva Pregabalin
Lyrica

300 mg PPB
Apotex
Cobalt
GenMed
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Sanis
Sivem
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Teva Can
Pfizer

100
100
60
60
100
100
60
100
500
100
100
60
60

Janss. Inc

60

TOPIRAMATE X
Caps. saupoudrer
02239907

Topamax

Topamax

0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
0,5757
2,1663

15 mg

Caps. saupoudrer
02239908

57,57
57,57
34,54
34,54
57,57
57,57
34,54
57,57
287,85
57,57
57,57
34,54
129,98

65,11

1,0852

25 mg
Janss. Inc

Co.

60

68,34

1,1390

25 mg PPB

02279614
02345803
02287765
02315645
02263351
02248860
02271184
02262991
02313650
02396076
02260050
02395738
02345412
02356856
02389460
02325136
02230893

Apo-Topiramate
Auro-Topiramate
Co Topiramate
Mint-Topiramate
Mylan-Topiramate
Novo-Topiramate
phl-Topiramate
pms-Topiramate
Pro-Topiramate
Ran-Topiramate
Sandoz Topiramate
Topiramate
Topiramate
Topiramate
Topiramate
Zym-Topiramate
Topamax

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Sandoz
Accord
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Zymcan
Janss. Inc

100
60
100
100
100
100
500
500
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Co.

31,28
18,77
31,28
31,28
31,28
31,28
156,40
156,40
31,28
31,28
31,28
31,28
31,28
31,28
31,28
31,28
113,93

0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
0,3128
1,1393

50 mg

02312085

pms-Topiramate

Page

164

Phmscience

100

75,95

0,7595

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

TOPIRAMATE X
Co.
02279630
02345838
02287773
02315653
02263378
02248861
02271192
02263009
02313669
02396084
02260069
02395746
02345439
02356864
02389487
02325144
02230894

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
100 mg PPB

Apo-Topiramate
Auro-Topiramate
Co Topiramate
Mint-Topiramate
Mylan-Topiramate
Novo-Topiramate
phl-Topiramate
pms-Topiramate
Pro-Topiramate
Ran-Topiramate
Sandoz Topiramate
Topiramate
Topiramate
Topiramate
Topiramate
Zym-Topiramate
Topamax

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Sandoz
Accord
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Zymcan
Janss. Inc

100
60
100
100
100
60
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
60

Apo-Topiramate
Auro-Topiramate
Co Topiramate
Mint-Topiramate
Mylan-Topiramate
Novo-Topiramate
phl-Topiramate
pms-Topiramate
Pro-Topiramate
Ran-Topiramate
Sandoz Topiramate
Topiramate
Topiramate
Topiramate
Zym-Topiramate
Topamax

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Sandoz
Accord
MeliaPharm
Sanis
Zymcan
Janss. Inc

100
60
100
100
100
60
100
100
100
100
100
100
100
100
100
60

Co.

59,28
35,57
59,28
59,28
59,28
35,57
59,28
59,28
59,28
59,28
59,28
59,28
59,28
59,28
59,28
59,28
129,54

0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
0,5928
2,1590

200 mg PPB

02279649
02345846
02287781
02315661
02263386
02248862
02271206
02263017
02313677
02396092
02267837
02395754
02345447
02356872
02325152
02230896

VALPROATE SODIQUE X
Sir.
02238370
02236807
02140063
00443832

Apo-Valproic
pms-Valproic acid
ratio-Valproic
Depakene

2014-06

88,53
53,12
88,53
88,53
88,53
53,12
88,53
88,53
88,53
88,53
88,53
88,53
88,53
88,53
88,53
205,08

0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
0,8853
3,4180

250 mg/5 mL PPB


Apotex
Phmscience
Ratiopharm
Abbott

450 ml
450 ml
480 ml
480 ml

17,05
17,05
18,19
45,55

Page

0,0379
0,0379
0,0379
0,0949

165

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:12.92
DIVERS ANTICONVULSIVANTS
VALPROIQUE (ACIDE) X
Caps.
02238048
02100630
02230768
02239714
00443840

250 mg PPB

Apo-Valproic
Novo-Valproic
pms-Valproic acid
Sandoz Valproic
Depakene

Apotex
Novopharm
Phmscience
Sandoz
Abbott

100
100
500
100
100

Novo-Valproic
pms-Valproic Acid E.C.

Novopharm
Phmscience

100
500

Lundb Inc

100

Caps. Ent.

13,66
13,66
68,30
13,66
45,55

0,1366
0,1366
0,1366
0,1366
0,4555

500 mg PPB

02218321
02229628

VIGABATRIN X
Co.
02065819

41,25
206,25

0,4125
0,4125

500 mg

Sabril

Pd. Orale

90,50

0,9050

500 mg/sac.

02068036

Sabril

Lundb Inc

50

45,25

0,9050

28:16.04
ANTIDPRESSEURS
AMITRIPTYLINE (CHLORHYDRATE D') X
Co.
00370991
02403137
00654523
00335053

10 mg PPB

Amitriptyline-10
Apo-Amitriptyline
pms-Amitriptyline
Elavil

Pro Doc
Apotex
Phmscience
AA Pharma

1000
1000
1000
1000

Amitriptyline-25
Apo-Amitriptyline
pms-Amitriptyline
Elavil

Pro Doc
Apotex
Phmscience
AA Pharma

1000
1000
1000
1000

Amitriptyline-50
Apo-Amitriptyline
pms-Amitriptyline
Elavil

Pro Doc
Apotex
Phmscience
AA Pharma

1000
1000
1000
1000

Co.

43,50
43,50
43,50
66,40

0,0435
0,0435
0,0435
0,0664

25 mg PPB

00371009
02403145
00654515
00335061
Co.

82,90
82,90
82,90
121,10

0,0829
0,0829
0,0829
0,1211

50 mg PPB

00456349
02403153
00654507
00335088

Page

166

154,00
154,00
154,00
234,70

0,1540
0,1540
0,1540
0,2347

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) X


Co. L.A.
02331616
02391562
02325373
02285657
02275074

FORMAT

100 mg PPB

Bupropion SR
Bupropion SR
pms-Bupropion SR
ratio-Bupropion SR
Sandoz Bupropion SR

Pro Doc
Sanis
Phmscience
Ratiopharm
Sandoz

60
60
60
60
60

Bupropion SR
Bupropion SR
pms-Bupropion SR
ratio-Bupropion SR
Sandoz Bupropion SR
Wellbutrin SR

Pro Doc
Sanis
Phmscience
Ratiopharm
Sandoz
Valeant

60
60
100
60
60
60

Mylan-Bupropion XL
Wellbutrin XL

Mylan
Valeant

500
90

Mylan-Bupropion XL
Wellbutrin XL

Mylan
Valeant

500
90

Co. L.A.

9,28
9,28
9,28
9,28
9,28

0,1547
0,1547
0,1547
0,1547
0,1547

150 mg PPB

02325357
02391570
02313421
02285665
02275082
02237825
Co. L.A. (24 h)
02382075
02275090

213,30
47,45

0,3163
0,5272

300 mg PPB

CITALOPRAM (BROMHYDRATE DE) X


Co.
02301822
02387948
02325047
02370085
02371871
02370077
02312336
02273543
02270609
02303256

0,2297
0,2297
0,2297
0,2297
0,2297
0,8503

150 mg PPB

Co. L.A. (24 h)


02382083
02275104

13,78
13,78
22,97
13,78
13,78
51,02

Citalopram
Citalopram
Citalopram-10
Jamp-Citalopram
Mar-Citalopram
Mint-Citalopram
Novo-Citalopram
phl-Citalopram
pms-Citalopram
Riva-Citalopram

2014-06

426,60
94,91

0,6328
1,0546

10 mg PPB
MeliaPharm
Sivem
Pro Doc
Jamp
Marcan
Mint
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Riva

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

14,32
14,32
14,32
14,32
14,32
14,32
14,32
14,32
14,32
14,32

Page

0,1432
0,1432
0,1432
0,1432
0,1432
0,1432
0,1432
0,1432
0,1432
0,1432

167

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

CITALOPRAM (BROMHYDRATE DE) X


Co.
02246056
02275562
02301830
02353660
02387956
02306239
02257513
02248050
02313405
02371898
02304686
02246594
02293218
02248944
02248010
02285622
02252112
02303264
02248170
02355272
02239607

Apo-Citalopram
Auro-Citalopram
Citalopram
Citalopram
Citalopram
Citalopram Odan
Citalopram-20
Co Citalopram
Jamp-Citalopram
Mar-Citalopram
Mint-Citalopram
Mylan-Citalopram
Novo-Citalopram
phl-Citalopram
pms-Citalopram
Ran-Citalo
ratio-Citalopram
Riva-Citalopram
Sandoz Citalopram
Septa-Citalopram
Celexa

20 mg PPB
Apotex
Aurobindo
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Odan
Pro Doc
Cobalt
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Septa
Lundbeck

500
500
100
500
500
500
500
250
500
500
500
500
100
500
500
500
500
500
500
500
100

Co.

119,85
119,85
23,97
119,85
119,85
119,85
119,85
59,93
119,85
119,85
119,85
119,85
23,97
119,85
119,85
119,85
119,85
119,85
119,85
119,85
133,17

0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
1,3317

30 mg

02296152

CTP 30

Page

168

Sunovion

30

18,84

0,6280

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Apo-Citalopram
Auro-Citalopram
Citalopram
Citalopram
Citalopram
Citalopram Odan
Citalopram-40
Co Citalopram
Jamp-Citalopram
Mar-Citalopram
Mint-Citalopram
Mylan-Citalopram
Novo-Citalopram
phl-Citalopram
pms-Citalopram
Ran-Citalo
ratio-Citalopram
Riva-Citalopram
Sandoz Citalopram
Septa-Citalopram
Celexa

Apo-Clomipramine
Co Clomipramine
Anafranil

PRIX
UNITAIRE

40 mg PPB
Apotex
Aurobindo
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Odan
Pro Doc
Cobalt
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Septa
Lundbeck

CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02040786
02244816
00330566

COT DU
FORMAT

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

CITALOPRAM (BROMHYDRATE DE) X


Co.
02246057
02275570
02301849
02353679
02387964
02306247
02257521
02248051
02313413
02371901
02304694
02246595
02293226
02248945
02248011
02285630
02252120
02303272
02248171
02355280
02239608

FORMAT

Apotex
Cobalt
Sunovion

Co.

100
500
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
30

23,97
119,85
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
23,97
39,95

0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
0,2397
1,3317

10 mg PPB
100
100
100

12,90
12,90
25,81

0,1290
0,1290
0,2581

25 mg PPB

02040778
02244817
00324019

Apo-Clomipramine
Co Clomipramine
Anafranil

Apotex
Cobalt
Sunovion

500
100
100

Apo-Clomipramine
Co Clomipramine
Anafranil

Apotex
Cobalt
Sunovion

100
100
100

AA Pharma

100

Co.

87,90
17,58
35,16

0,1758
0,1758
0,3516

50 mg PPB

02040751
02244818
00402591

DSIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02216248

Dsipramine

2014-06

32,37
32,37
64,74

0,3237
0,3237
0,6474

10 mg
38,04

Page

0,1919

169

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

DSIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02216256

25 mg

Dsipramine

AA Pharma

100

Dsipramine

AA Pharma

100

Apo-Doxepin
Sinequan

Apotex
Erfa

100
100

Novo-Doxepin
Apo-Doxepin
Sinequan

Novopharm
Apotex
Erfa

100
100
100

Co.

38,04

0,1763

100 mg

02216280

DOXPINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02049996
00024325

89,15

0,8915

10 mg PPB

Caps.

18,89
23,60

0,1416
0,2360

25 mg PPB

* 01913425
02050005
00024333
Caps.

9,85
15,76
28,95

R
0,1564
0,2895

50 mg PPB

* 01913433
02050013
00024341

Novo-Doxepin
Apo-Doxepin
Sinequan

Novopharm
Apotex
Erfa

100
100
100

Apo-Doxepin
Novo-Doxepin
Sinequan

Apotex
Novopharm
Erfa

100
100
100

Apo-Doxepin
Novo-Doxepin
Sinequan

Apotex
Novopharm
Erfa

100
100
100

Caps.

18,27
29,23
53,72

R
0,2901
0,5372

75 mg PPB

02050021
* 01913441
00400750
Caps.

36,73
36,73
77,12

0,3673
R
0,7712

100 mg PPB

02050048
* 01913468
00326925
Caps.

34,50
34,50
101,60

0,3450
R
1,0160

150 mg

* 01913476

Novo-Doxepin

Page

170

Novopharm

100

78,20

R 0,7393

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Apo-Fluoxtine
Auro-Fluoxetine
Co Fluoxetine
Fluoxetine
Fluoxetine
Fluoxetine
Fluoxetine
Jamp-Fluoxetine
Mar-Fluoxetine
Mint-Fluoxetine
Mylan-Fluoxetine
phl-Fluoxtine
pms-Fluoxetine
Pro-Fluoxetine
Ran-Fluoxetine
ratio-Fluoxtine
Riva-Fluoxtine
Sandoz Fluoxetine
Teva-Fluoxetine
Zym-Fluoxetine
Prozac

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

FLUOXTINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02216353
02385627
02242177
02393441
02344149
02286068
02374447
02401894
02392909
02380560
02237813
02223481
02177579
02314991
02405695
02241371
02305461
02243486
02216582
02302659
02018985

FORMAT

10 mg PPB
Apotex
Aurobindo
Cobalt
Accord
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
Zymcan
Lilly

Caps.

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
45,95
165,96

0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
0,4595
1,6596

20 mg PPB

02216361
02385635
02242178
02344157
02286076
02374455
02383241
02386402
02392917
02380579
02237814
02223503
02177587
02315009
02405709
02241374
02305488
02243487
02216590
02302667
00636622

Apo-Fluoxtine
Auro-Fluoxetine
Co Fluoxetine
Fluoxetine
Fluoxetine
Fluoxetine
Fluoxtine BP
Jamp-Fluoxetine
Mar-Fluoxetine
Mint-Fluoxetine
Mylan-Fluoxetine
phl-Fluoxtine
pms-Fluoxetine
Pro-Fluoxetine
Ran-Fluoxetine
ratio-Fluoxtine
Riva-Fluoxtine
Sandoz Fluoxetine
Teva-Fluoxetine
Zym-Fluoxetine
Prozac

2014-06

Apotex
Aurobindo
Cobalt
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Accord
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Pharmel
Phmscience
Pro Doc
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
Zymcan
Lilly

500
500
500
100
500
500
100
100
500
500
500
500
500
500
100
500
500
500
500
100
100

229,90
229,90
229,90
45,98
229,90
229,90
45,98
45,98
229,90
229,90
229,90
229,90
229,90
229,90
45,98
229,90
229,90
229,90
229,90
45,98
169,65

Page

0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
0,4598
1,6965

171

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

FLUOXTINE (CHLORHYDRATE DE) X


Sol. Orale
02231328

Apo-Fluoxtine

20 mg/5 mL
Apotex

FLUVOXAMINE (MALATE DE) X


Co.
02231329
02255529
02236753
02239953
02262622
02218453
02303345
02247054
01919342

Apo-Fluvoxamine
Co Fluvoxamine
Fluvoxamine-50
Novo-Fluvoxamine
phl-Fluvoxamine
ratio-Fluvoxamine
Riva-Fluvox
Sandoz Fluvoxamine
Luvox

120 ml

70,31

0,4658

50 mg PPB
Apotex
Cobalt
Pro Doc
Novopharm
Pharmel
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Abbott

Co.

250
100
100
100
100
100
250
100
30

52,63
21,05
21,05
21,05
21,05
21,05
52,63
21,05
25,90

0,2105
0,2105
0,2105
0,2105
0,2105
0,2105
0,2105
0,2105
0,8633

100 mg PPB

02231330
02255537
02236754
02239954
02262630
02218461
02303361
02247055
01919369

Apo-Fluvoxamine
Co Fluvoxamine
Fluvoxamine-100
Novo-Fluvoxamine
phl-Fluvoxamine
ratio-Fluvoxamine
Riva-Fluvox
Sandoz Fluvoxamine
Luvox

Apotex
Cobalt
Pro Doc
Novopharm
Pharmel
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Abbott

250
100
100
100
100
100
250
100
30

Imipramine

AA Pharma

1000

Imipramine

AA Pharma

1000

Imipramine

AA Pharma

1000

Imipramine

AA Pharma

100

IMIPRAMINE (CHLORHYDRATE D') X


Co.
00360201

94,58
37,83
37,83
37,83
37,83
37,83
94,58
37,83
46,58

0,3783
0,3783
0,3783
0,3783
0,3783
0,3783
0,3783
0,3783
1,5527

10 mg

Co.

137,00

0,0896

25 mg

00312797
Co.

247,10

0,1480

50 mg

00326852
Co.

482,22

0,3959

75 mg

00644579

Page

172

63,08

0,3883

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

L-TRYPTOPHANE X
Co.
02248539
02237250
00654531

FORMAT

1 g PPB

Apo-Tryptophan (Co.)
ratio-Tryptophan
Tryptan (Co.)

Apotex
Ratiopharm
Valeant

100
250
100

Tryptan (Co.)

Valeant

100

Tryptan (Co.)

Valeant

100

Co.

71,26
178,15
135,72

0,7126
0,7126
1,3572

250 mg

02239326
Co.

33,93

0,3393

750 mg

02239327
Co. ou Caps.
02248540
02248538
02240333
02240334
00718149
02029456

Apo-Tryptophan (Caps.)
Apo-Tryptophan (Co.)
ratio-Tryptophan
ratio-Tryptophan
Tryptan (Caps)
Tryptan (Co.)

Apotex
Apotex
Ratiopharm
Ratiopharm
Valeant
Valeant

100
100
100
100
100
100

Novopharm

100

MAPROTILINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02158612

101,79

1,0179

500 mg PPB

Novo-Maprotiline

35,63
35,63
35,63
35,63
67,86
67,86

0,3563
0,3563
0,3563
0,3563
0,6786
0,6786

25 mg

Co.

54,93

0,5493

50 mg

02158620

Novo-Maprotiline

Novopharm

100

Novo-Maprotiline

Novopharm

100

Apotex
Aurobindo
Novopharm
Sandoz
Aurobindo
MeliaPharm
Mylan
Phmscience
Pro Doc
Zymcan
Merck

30
30
30
50
100
100
100
100
100
100
30

Co.

104,01

1,0401

75 mg

02158639

MIRTAZAPINE X
Co. Diss. Orale ou Co.
02286610
02299801
02279894
02250594
02411695
02281732
02256096
02273942
02312778
02325179
02248542

Apo-Mirtazapine
Auro-Mirtazapine OD
Novo-Mirtazapine OD
Sandoz Mirtazapine
Auro-Mirtazapine
Mirtazapine
Mylan-Mirtazapine
pms-Mirtazapine
Pro-Mirtazapine
Zym-Mirtazapine
Remeron RD

2014-06

142,04

1,4204

15 mg PPB
2,93
2,93
2,93
4,88
12,06
12,06
12,06
12,06
12,06
12,06
12,22

Page

0,0976
0,0976
0,0976
0,0976
0,1206
0,1206
0,1206
0,1206
0,1206
0,1206
0,4073

173

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

MIRTAZAPINE X
Co. Diss. Orale ou Co.
02286629
02411709
02299828
02368579
02252279
02370689
02256118
02259354
02279908
02248762
02312786
02265265
02250608
02325187
02248543
02243910

Apo-Mirtazapine
Auro-Mirtazapine
Auro-Mirtazapine OD
Jamp-Mirtazapine
Mirtazapine
Mirtazapine
Mylan-Mirtazapine
Novo-Mirtazapine
Novo-Mirtazapine OD
pms-Mirtazapine
Pro-Mirtazapine
Riva-Mirtazapine
Sandoz Mirtazapine
Zym-Mirtazapine
Remeron RD
Remeron

30 mg PPB
Apotex
Aurobindo
Aurobindo
Jamp
MeliaPharm
Sanis
Mylan
Novopharm
Novopharm
Phmscience
Pro Doc
Riva
Sandoz
Zymcan
Merck
Merck

Co. Diss. Orale ou Co.


02286637
02299836
02279916
02411717
02256126
02248544

Apo-Mirtazapine
Auro-Mirtazapine OD
Novo-Mirtazapine OD
Auro-Mirtazapine
Mylan-Mirtazapine
Remeron RD

19,50
19,50
5,85
19,50
19,50
19,50
19,50
19,50
5,85
19,50
19,50
19,50
19,50
19,50
24,43
38,86

0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,1950
0,8143
1,2953

45 mg PPB
Apotex
Aurobindo
Novopharm
Aurobindo
Mylan
Merck

30
30
30
100
100
30

Apo-Moclobemide
Novo-Moclobmide

Apotex
Novopharm

100
100

Apo-Moclobemide
Novo-Moclobmide
Manerix

Apotex
Novopharm
Meda Val

100
100
60

MOCLOBMIDE X
Co.
02232148
02239746

100
100
30
100
100
100
100
100
30
100
100
100
100
100
30
30

8,78
8,78
8,78
81,90
81,90
36,66

0,2927
0,2927
0,2927
0,8190
0,8190
1,2220

100 mg PPB

Co.

25,20
25,20

0,2520
0,2520

150 mg PPB

02232150
02239747
00899356
Co.

15,15
15,15
13,25

0,1515
0,1515
0,2208

300 mg PPB

02240456
02239748
02166747

Apo-Moclobemide
Novo-Moclobmide
Manerix

Page

174

Apotex
Novopharm
Meda Val

100
100
60

29,74
29,74
26,01

0,2974
0,2974
0,4335

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

NORTRIPTYLINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02223511
02229763
02231781
02177692
00015229

FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS
10 mg PPB

Apo-Nortriptyline
Nortriptyline-10
Novo-Nortriptyline
pms-Nortriptyline
Aventyl

Apotex
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Pendopharm

100
100
100
100
100

Apo-Nortriptyline
Nortriptyline
Novo-Nortriptyline
pms-Nortriptyline
Aventyl

Apotex
Pro Doc
Novopharm
Phmscience
Pendopharm

500
100
100
100
100

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Marcan
Mylan
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Sorres
Pro Doc
Phmscience
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
GSK

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
30
250
100
100
30

Caps.

COT DU
FORMAT

5,00
5,00
5,00
5,00
20,00

0,0500
0,0500
0,0500
0,0500
0,1019

25 mg PPB

02223538
02229764
02231782
02177706
00015237

PAROXTINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02240907
02383276
02262746
02368862
02411946
02248012
02248450
02282844
02388227
02302012
02248913
02247750
02247810
02248559
02269422
02248556
02027887

Apo-Paroxtine
Auro-Paroxetine
Co Paroxtine
Jamp-Paroxetine
Mar-Paroxetine
Mylan-Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxtine-10
pms-Paroxetine
ratio-Paroxtine
Riva-Paroxtine
Sandoz Paroxetine
Teva-Paroxetine
Paxil

2014-06

50,54
10,11
10,11
10,11
40,43

0,1011
0,1011
0,1011
0,1011
0,2058

10 mg PPB
82,10
82,10
82,10
82,10
82,10
82,10
82,10
82,10
82,10
82,10
82,10
82,10
24,63
205,25
82,10
82,10
47,25

Page

0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
0,8210
1,5750

175

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

PAROXTINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02240908
02383284
02262754
02368870
02411954
02248013
02248451
02282852
02388235
02302020
02248914
02247751
02247811
02248560
02269430
02248557
01940481

20 mg PPB

Apo-Paroxtine
Auro-Paroxetine
Co Paroxtine
Jamp-Paroxetine
Mar-Paroxetine
Mylan-Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxtine-20
pms-Paroxetine
ratio-Paroxtine
Riva-Paroxtine
Sandoz Paroxetine
Teva-Paroxetine
Paxil

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Marcan
Mylan
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Sorres
Pro Doc
Phmscience
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
GSK

500
500
500
100
500
500
500
500
500
100
500
500
500
500
100
500
100

Apo-Paroxtine
Auro-Paroxetine
Co Paroxtine
Jamp-Paroxetine
Mar-Paroxetine
Mylan-Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxetine
Paroxtine-30
pms-Paroxetine
ratio-Paroxtine
Riva-Paroxtine
Sandoz Paroxetine
Teva-Paroxetine
Paxil

Apotex
Aurobindo
Cobalt
Jamp
Marcan
Mylan
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Sorres
Pro Doc
Phmscience
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
GSK

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
30
250
100
100
30

pms-Paroxetine

Phmscience

100

Erfa

100

Co.

225,65
225,65
225,65
45,13
225,65
225,65
225,65
225,65
225,65
45,13
225,65
225,65
225,65
225,65
45,13
225,65
168,07

0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
0,4513
1,6807

30 mg PPB

02240909
02383292
02262762
02368889
02411962
02248014
02248452
02282860
02388243
02302039
02248915
02247752
02247812
02248561
02269449
02248558
01940473
Co.

47,96
47,96
47,96
47,96
47,96
47,96
47,96
47,96
47,96
47,96
47,96
47,96
14,39
119,90
47,96
47,96
53,59

0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
0,4796
1,7863

40 mg

02293749

PHNELZINE (SULFATE DE) X


Co.
00476552

Nardil

Page

176

165,30

1,6530

15 mg
34,58

0,3458

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

SERTRALINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02238280
02390906
02287390
02273683
02357143
02399415
02402378
02242519
02240485
02245824
02244838
02374552
02245159
02303779
02353520
02386070
02241302
02248496
02132702

FORMAT

25 mg PPB

Apo-Sertraline
Auro-Sertraline
Co Sertraline
GD-Sertraline
Jamp-Sertraline
Mar-Sertraline
Mint-Sertraline
Mylan-Sertraline
Novo-Sertraline
phl-Sertraline
pms-Sertraline
Ran-Sertraline
Sandoz Sertraline
Sertraline
Sertraline
Sertraline
Sertraline-25
Riva-Sertraline
Zoloft

Apotex
Aurobindo
Cobalt
GenMed
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Pro Doc
Riva
Pfizer

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
250
100

Apo-Sertraline
Auro-Sertraline
Co Sertraline
GD-Sertraline
Jamp-Sertraline
Mar-Sertraline
Mint-Sertraline
Mylan-Sertraline
Novo-Sertraline
phl-Sertraline
pms-Sertraline
Ran-Sertraline
Riva-Sertraline
Sandoz Sertraline
Sertraline
Sertraline
Sertraline
Sertraline-50
Zoloft

Apotex
Aurobindo
Cobalt
GenMed
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Novopharm
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Sandoz
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Pro Doc
Pfizer

250
250
250
250
250
250
100
500
250
250
250
100
250
250
100
250
100
250
250

Caps.

20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
20,04
60,00
83,18

0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2004
0,2400
0,8318

50 mg PPB

02238281
02390914
02287404
02273691
02357151
02399423
02402394
02242520
02240484
02245825
02244839
02374560
02248497
02245160
02303809
02353539
02386089
02241303
01962817

2014-06

100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
40,00
200,00
100,00
100,00
100,00
40,00
100,00
100,00
40,00
100,00
40,00
100,00
415,86

Page

0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
0,4000
1,6634

177

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

SERTRALINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps.
02238282
02390922
02287412
02273705
02357178
02399431
02402408
02242521
02245826
02244840
02374579
02248498
02245161
02303817
02353547
02386097
02241304
02240481
01962779

Apo-Sertraline
Auro-Sertraline
Co Sertraline
GD-Sertraline
Jamp-Sertraline
Mar-Sertraline
Mint-Sertraline
Mylan-Sertraline
phl-Sertraline
pms-Sertraline
Ran-Sertraline
Riva-Sertraline
Sandoz Sertraline
Sertraline
Sertraline
Sertraline
Sertraline-100
Teva-Sertraline
Zoloft

100 mg PPB
Apotex
Aurobindo
Cobalt
GenMed
Jamp
Marcan
Mint
Mylan
Pharmel
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Sandoz
MeliaPharm
Sanis
Sivem
Pro Doc
Teva Can
Pfizer

250
250
250
100
250
250
100
100
250
250
100
250
100
100
250
100
250
100
100

GSK

100

Apo-Trazodone
Mylan-Trazodone
NTP-Trazodone
phl-Trazodone
pms-Trazodone
Teva-Trazodone
Trazodone
Trazodone-50
Zym-Trazodone

Apotex
Mylan
NT Pharma
Pharmel
Phmscience
Teva Can
Sanis
Pro Doc
Zymcan

250
250
500
500
500
500
500
250
100

pms-Trazodone

Phmscience

100

TRANYLCYPROMINE (SULFATE DE) X


Co.
01919598

Parnate

0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
0,4200
1,7466

10 mg

TRAZODONE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02147637
02231683
02345943
02236941
01937227
02144263
02348772
02164353
02325101

105,00
105,00
105,00
42,00
105,00
105,00
42,00
42,00
105,00
105,00
42,00
105,00
42,00
42,00
105,00
42,00
105,00
42,00
174,66

36,05

0,3605

50 mg PPB

Co.

13,84
13,84
27,68
27,68
27,68
27,68
27,68
13,84
5,54

0,0554
0,0554
0,0554
0,0554
0,0554
0,0554
0,0554
0,0554
0,0554

75 mg

02237339

Page

178

33,66

0,3366

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

TRAZODONE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
02147645
02231684
02345951
02236942
01937235
02144271
02348780
02164361
02325128

FORMAT

100 mg PPB

Apo-Trazodone
Mylan-Trazodone
NTP-Trazodone
phl-Trazodone
pms-Trazodone
Teva-Trazodone
Trazodone
Trazodone-100
Zym-Trazodone

Apotex
Mylan
NT Pharma
Pharmel
Phmscience
Teva Can
Sanis
Pro Doc
Zymcan

500
100
100
500
500
500
100
500
100

Apo-Trazodone D
NTP-Trazodone
Teva-Trazodone
Trazodone
Trazodone-150 D

Apotex
NT Pharma
Teva Can
Sanis
Pro Doc

100
100
100
100
100

Co.

49,45
9,89
9,89
49,45
49,45
49,45
9,89
49,45
9,89

0,0989
0,0989
0,0989
0,0989
0,0989
0,0989
0,0989
0,0989
0,0989

150 mg PPB

02147653
02345978
02144298
02348799
02164388

TRIMIPRAMINE X
Caps.
02070987

Trimipramine

14,53
14,53
14,53
14,53
14,53

0,1453
0,1453
0,1453
0,1453
0,1453

75 mg
AA Pharma

100

Co.

73,14

0,5381

12,5 mg

00740799

Apo-Trimip

AA Pharma

100

Apotex
Cobalt
GenMed
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
Pro Doc
Sanis
Sivem
Pfizer

500
500
90
500
500
500
500
500
100
100
500
100
100
90

VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps. L.A.
02331683
02304317
02360020
02310279
02278545
02380072
02273969
02307774
02310317
02275023
02339242
02354713
02385929
02237279

Apo-Venlafaxine XR
Co Venlafaxine XR
GD-Venlafaxine XR
Mylan-Venlafaxine XR
pms-Venlafaxine XR
Ran-Venlafaxine XR
ratio-Venlafaxine XR
Riva-Venlafaxine XR
Sandoz Venlafaxine XR
Teva-Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Effexor XR

2014-06

21,56

0,0850

37,5 mg PPB
82,15
82,15
14,79
82,15
82,15
82,15
82,15
82,15
16,43
16,43
82,15
16,43
16,43
75,51

Page

0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,1643
0,8390

179

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.04
ANTIDPRESSEURS

VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE) X


Caps. L.A.
02331691
02304325
02360039
02310287
02278553
02380080
02273977
02307782
02310325
02275031
02339250
02354721
02385937
02237280

75 mg PPB

Apo-Venlafaxine XR
Co Venlafaxine XR
GD-Venlafaxine XR
Mylan-Venlafaxine XR
pms-Venlafaxine XR
Ran-Venlafaxine XR
ratio-Venlafaxine XR
Riva-Venlafaxine XR
Sandoz Venlafaxine XR
Teva-Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Effexor XR

Apotex
Cobalt
GenMed
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
Pro Doc
Sanis
Sivem
Pfizer

500
500
90
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
90

Apo-Venlafaxine XR
Co Venlafaxine XR
GD-Venlafaxine XR
Mylan-Venlafaxine XR
pms-Venlafaxine XR
Ran-Venlafaxine XR
ratio-Venlafaxine XR
Riva-Venlafaxine XR
Sandoz Venlafaxine XR
Teva-Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Venlafaxine XR
Effexor XR

Apotex
Cobalt
GenMed
Mylan
Phmscience
Ranbaxy
Ratiopharm
Riva
Sandoz
Teva Can
Pro Doc
Sanis
Sivem
Pfizer

500
500
90
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
90

Caps. L.A.

164,25
164,25
29,57
164,25
164,25
164,25
164,25
164,25
164,25
164,25
164,25
164,25
164,25
151,01

0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
0,3285
1,6779

150 mg PPB

02331705
02304333
02360047
02310295
02278561
02380099
02273985
02307790
02310333
02275058
02339269
02354748
02385945
02237282

173,45
173,45
31,22
173,45
173,45
173,45
173,45
173,45
173,45
173,45
173,45
173,45
173,45
159,72

0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
0,3469
1,7747

28:16.08
ANTIPSYCHOTIQUES
ARIPIPRAZOLE X
Co.
02322374

Abilify

2 mg
B.M.S.

30

Co.

87,42

2,9140

5 mg

02322382

Abilify

B.M.S.

30

Abilify

B.M.S.

30

Co.

98,40

3,2800

10 mg

02322390

Page

180

113,40

3,7800

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Abilify

PRIX
UNITAIRE

15 mg
B.M.S.

30

Co.

113,40

3,7800

20 mg

02322412

Abilify

B.M.S.

30

Co.

113,40

3,7800

30 mg

02322455

Abilify

B.M.S.

30

CHLORPROMAZINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
00232823

Novo-Chlorpromazine

Novopharm

113,40

3,7800

25 mg
500

Co.

68,25

0,1365

50 mg

00232807

Novo-Chlorpromazine

Novopharm

500

Novo-Chlorpromazine

Novopharm

500

Apo-Clozapine
Gen-Clozapine
Clozaril8

Apotex
Mylan
Novartis

100
100
100

Gen-Clozapine

Mylan

100

Co.

78,25

0,1565

100 mg

00232831

CLOZAPINE X
Co.
02248034
02247243
00894737

160,00

0,3200

25 mg PPB

Co.

65,94
65,94
94,20

0,6594
0,6594
0,9420

50 mg

02305003
Co.

131,88

1,3188

100 mg PPB

02248035
02247244
00894745

Apo-Clozapine
Gen-Clozapine
Clozaril8

Apotex
Mylan
Novartis

100
100
100

Gen-Clozapine

Mylan

100

Co.

264,46
264,46
377,80

2,6446
2,6446
3,7780

200 mg

02305011

COT DU
FORMAT

28:16.08
ANTIPSYCHOTIQUES

ARIPIPRAZOLE X
Co.
02322404

FORMAT

528,92

5,2892

Clozaril sera rembours son prix de vente garanti pour les personnes assures auprs
de la RAMQ dont le dernier remboursement de clozapine, par la RAMQ, dans les 365
jours prcdant le 21 avril 2008, tait pour Clozaril.
2014-06

Page

181

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.08
ANTIPSYCHOTIQUES

FLUPENTIXOL (DCANOATE DE) X


Sol. Inj. I.M.
02156032

Fluanxol Dpot 2%

20 mg/mL
Lundbeck

1 ml

Sol. Inj. I.M.


02156040

Fluanxol Dpot 10%

Lundbeck

1 ml

FLUPENTIXOL (DICHLORHYDRATE DE) X


Co.
02156008

7,18
100 mg/mL

Fluanxol

Lundbeck

35,93
0,5 mg

100

Co.

24,83

0,2483

3 mg

02156016

Fluanxol

Lundbeck

100

FLUPHNAZINE (CHLORHYDRATE DE) X


Co.
00405345

Apo-Fluphnazine

AA Pharma

53,62

0,5362

1 mg
100

Co.

17,39

0,1739

2 mg

00410632

Apo-Fluphnazine

AA Pharma

100

Co.

22,52

0,2113

5 mg PPB

00405361
00726354

Apo-Fluphnazine
pms-Fluphnazine

AA Pharma
Phmscience

100
500

Omga

5 ml

FLUPHNAZINE (DCANOATE DE) X


Sol. Inj. I.M.
02239636

Fluphenazine Omega

23,16

100 mg/mL PPB


Fluphenazine Omega
Modecate Concentr

Omga
B.M.S.

1 ml
1 ml

Novo-Pridol

Novopharm

100

Novo-Pridol

Novopharm

100

HALOPRIDOL X
Co.
00363685

0,1720
0,1720

25 mg/mL

Sol. Inj. I.M.


02242570
00755575

17,20
86,00

29,78
29,78

0,5 mg

Co.

3,60

0,0360

1 mg

00363677

Page

182

6,14

0,0614

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Novo-Pridol

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.08
ANTIPSYCHOTIQUES

HALOPRIDOL X
Co.
00363669

FORMAT

2 mg
Novopharm

100

Co.

10,50

0,1050

5 mg

00363650

Novo-Pridol

Novopharm

500

Co.

74,35

0,1487

10 mg

00713449

Novo-Pridol

Novopharm

100

Novo-Pridol

Novopharm

100

Co.

13,30

0,1330

20 mg

00768820
Sol. Inj. I.M.
00808652

Halopridol

Sandoz

HALOPRIDOL (DCANOATE D') X


Sol. Inj. I.M.
02130297
02239639

1 ml

Sandoz
Omga

5 ml
5 ml

Halopridol LA
Haloperidol-LA Omega

Sandoz
Omga

3,96

5 ml
5 ml

Xylac

Pendopharm

100

Xylac

Pendopharm

100

28,03
28,03

100 mg/mL PPB

LOXAPINE (SUCCINATE DE) X


Co.
02242868

0,6304

50 mg/mL PPB

Halopridol LA
Haloperidol-LA Omega

Sol. Inj. I.M.


02130300
02239640

63,04
5 mg/mL

55,40
55,40

2,5 mg

Co.

8,06

0,0806

5 mg

02230837
Co.

15,00

0,1500

10 mg

02230838

Xylac

Pendopharm

100

Xylac

Pendopharm

100

Co.

24,98

0,2498

25 mg

02230839

2014-06

38,72

Page

0,3872

183

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

FORMAT

COT DU
FORMAT

PRIX
UNITAIRE

28:16.08
ANTIPSYCHOTIQUES

LOXAPINE (SUCCINATE DE) X


Co.
02230840

Xylac

50 mg
Pendopharm

100

Mthoprazine

AA Pharma

100

Nozinan

SanofiAven

1 ml

MTHOTRIMPRAZINE X
Co.
02238403

51,62

0,5162

2 mg

Sol. Inj.

6,85

0,0523

25 mg/mL

01927698

OLANZAPINE X
Co.
02281791
02325659
02337878
02348101
02311968
02372819
02385864
02303116
02403064
02337126
02310341
02276712
02229250

3,25

2,5 mg PPB

Apo-Olanzapine
Co Olanzapine
Mylan-Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
pms-Olanzapine
Ran-Olanzapine
Riva-Olanzapine
Sandoz Olanzapine
Teva-Olanzapine
Zyprexa

Apotex
Cobalt
Mylan
MeliaPharm
Pro Doc
Sanis
Sivem
Phmscience
Ranbaxy
Riva
Sandoz
Teva Can
Lilly

500
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100
100
100

Apo-Olanzapine
Co Olanzapine
Mylan-Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
pms-Olanzapine
Ran-Olanzapine
Sandoz Olanzapine
Teva-Olanzapine
Riva-Olanzapine
Zyprexa

Apotex
Cobalt
Mylan
MeliaPharm
Pro Doc
Sanis
Sivem
Phmscience
Ranbaxy
Sandoz
Teva Can
Riva
Lilly

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
500
100

Co.

224,65
44,93
44,93
44,93
44,93
44,93
44,93
44,93
44,93
224,65
44,93
44,93
175,10

0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
0,4493
1,7510

7,5 mg PPB

02281813
02325675
02337894
02348136
02311984
02372835
02385880
02303167
02403080
02310376
02276739
02337142
02229277

Page

184

134,79
134,79
134,79
134,79
134,79
134,79
134,79
134,79
134,79
134,79
134,79
1347,90
525,31

1,3479
1,3479
1,3479
1,3479
1,3479
1,3479
1,3479
1,3479
1,3479
1,3479
1,3479
2,6958
5,2531

2014-06

CODE

MARQUE DE COMMERCE FABRICANT

Apo-Olanzapine ODT
Co Olanzapine ODT
Jamp-Olanzapine ODT
Mar-Olanzapine ODT
Mylan-Olanzapine
Mylan-Olanzapine ODT
Novo-Olanzapine OD
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine
Olanzapine ODT
Olanzapine ODT
Olanzapine ODT
Olanzapine ODT
pms-Olanzapi