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AVALIAO LABORATORIAL DA
HEMOSTASIA

TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA


Dr. Joo Felipe Schadeck Locatelli
Correspondencia para sba@sba.com.br


INTRODUO E VISO GERAL SOBRE O TEMA


Hemostasia chamado todo o processo corporal responsvel pela interrupo de um sangramento a
partir de uma leso. um assunto pertinente e necessrio no estudo da anestesiologia e na vida diria
deste profissional.

A hemostasia composta de duas etapas principais. Incialmente a ativao plaquetria faz com que se
crie um tampo, o qual estabilizado pela rede de fibrina, que por sua vez, modulada pelos
anticoagulantes naturais e o sistema fibrinoltico.

importante o conhecimento destas etapas para compreender, avaliar e interpretar os resultados dos
exames laboratoriais e agir da melhor forma diante de um distrbio.

A primeira fase, chamada de hemostasia primria, decorrente da interao entre plaquetas e o
endotlio lesado. Vale lembrar que o endotlio normal, ou no lesado, no se mostra um local propcio
para agregao devido a sua carga negativa e produo de fatores locais, como o oxido ntrico e
prostaciclinas. Porm , quando lesado, a exposio de colgeno, fator tecidual e outras protenas s
plaquetas faz com que estas se agreguem e formem um tampo frivel que temporariamente capaz de
interromper o sangramento. A formao do tampo no simplesmente decorrente da juno entre
plaquetas, mas sim alterao na forma , liberao de grnulos citoplasmticos da plaqueta e
aparecimento de uma nova superfcie fosfolipdica.

Para a ligao entre plaqueta e colgeno, necessria a presena de um ajudante, o fator de Von
Willembrand ( FvW). A contnua adeso decorrente da produo de Tromboxano A2 e liberao de
diifosfato de adenosina( ADP), que produzem vasocontrico local e desvio do fluxo de reas lesadas
para no lesadas. Alm disso, a exposio dos fosfolipdeos da parede das plaquetas ajudam na
agregao, o caso da Glicoproteina IIb/IIIa.

A segunda fase caracterizada por diversas reaes qumicas que convertem pr-enzimas em um
produto final chamado fibrina. Para que se chegue ao resultado final, fatores de coagulao so
necessrios, e tambm a presena de on Ca++.

A deficincia, seja congnita ou adquirida, destes fatores de coagulao pode se manifestar como
sndromes hemorrgicas, assim como deficincia de plaquetas ou algum dos outros fatores citados.
Todos eles primordiais para o bom funcionamento.

Para se ter uma viso geral e simplificada, os livros textos e o ensino mdico sobre o tema ainda se
baseiam na presena de duas vias para se produzir fibrina. A via extrnsica iniciada pelo fator VII em
contato com o Fator tecidual. A via intrnsica iniciada pelo fator XII e ativa diversos fatores at
chegar na via final.
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Porm , o sistema de coagulao no termina por aqui. Existem outros facilitadores que quando em
falta podem se demonstrar clinicamente. Dentre eles podemos citar a pr-calicrena e cininognio.

O controle do sistema de coagulao modulado pelo sistema anticoagulante, formado pela
antitrombina, protena C, protena S e inibidor da via do fator tecidual. Estas vias vo de uma maneira
geral formar uma protena chamado plasmina a partir do plasminognio, que por sua vez vai degradar a
fibrina. de interesse mdico saber que a ativao do plasminognio desencadeada por um ativador
tipo tecidual (t-PA) e outro do tipo uroquinase (u-PA). Molculas recombinantes similares a estes
compostos so usados na prtica no tratamento de tromboembolismo associados a isquemia
tecidual.Tambm participam do processo outras molculas, como a alfa1-antitripsina.

TESTES LABORATORIAIS E INTERPRETAO CLNICA

Clinicamente, a hemostasia primria se manifesta como sangramento superficial, contnuo, de pele,
podendo aparecer petquias e alteraes na menstruao. J a hemostasia secundria geralmente se
manifesta por episdios de sangramentos maiores e profundos, como hemartroses ou hematomas.
A maior parte das alteraes de coagulao pode ser investigada de maneira rpida e eficaz. A primeira
preocupao para um resultado fidedigno com a coleta. A puno deve ser precisa e atraumtica,
dando especial ateno aos corretos tubos de coleta.


CONTAGEM DE PLAQUETAS

um teste quantitativo e realizado por contagem de partculas eletronicamente ou por visualizao
direta. A acurcia bastante grande nos casos de uso de aparelhos. Deve-se cuidar para a possibilidade
de resultados baixos quando se h agregao plaquetria em excesso ou reao de plaquetas e
anticoagulante do frasco de coleta.

raro o sangramento significativo espontneo quando a contagem de plaquetas acima de 20.000/ml.
Porm poderemos observar sangramento associado a cirurgia.


TEMPO DE SANGRAMENTO

Avalia o tempo necessrio para se formar um tampo plaquetrio inicial. um teste que tem pouco
efeito preditor de sangramento cirrgico, uma vez que afetado pelo hematcrito, grau de hidratao, e
uso de agentes antiagregantes. No deve ser usado de rotina para avaliar coagulabilidade em pacientes
sem histria pregressa ou familiar de discrasia.


TEMPO DE COAGULAO ATIVADO

Pode ser usado em pacientes que estejam em uso de heparina e se deseja avaliar sua neutralizao com
protamina. Adiciona-se celite a 1% e aguarda a coagulao.


TEMPO DE TROMBOPASTINA PARCIAL ATIVADA ( TTPA )

Detecta anormalidades na via intrnsica. Ou seja, avalia a funcionabilidade dos fatores XII, XI, IX, VIII
, X e II. Para que se tenha um resultado alterado, preciso uma atividade dos fatores abaixo de 30%.
No uso prtico, tem sua principal funo na monitorizao do uso de heparina no fracionada ou no
diagnstico de coagulopatias congnitas, como a Hemofilia A ( deficincia do fator XIII) e hemofilia B
( deficincia do fator IX)


TEMPO DE PROTAMINA ( TAP )

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Para a realizao deste exame, utiliza-se um pouco de plasma e adiciona-se clcio e o reagente
tromboplastina, que contm fator tecidual. Avalia-se a via extrnsica, principalmente fator VII e X.
Usa-se uma padronizao entre laboratrios, o RNI, ou Razo Normatizada Internacional, apresentando
valores normais entre 0,8 e 1,2.
um teste usado para monitorar a terapia de anticoagulantes orais, como warfarin, que afeta a via final
da sntese de fatores depedentes de vitamina K. Vale lembrar que nveis altos de heparina podem
tambm afetar este exame.
Quando observamos em um paciente a presena de alterao de TAP e TTPA, a primeira vista, deve-se
pensar em um defeito na via comum de coagulao, como por exemplo um defeito no fibrinognio.


TEMPO DE TROMBINA

Tempo necessrio para coagulao do plasma na adio de trombina. Avalia-se neste teste a
capacidade do sangue de transformar fibrinognio em fibrina. til no paciente em uso de heparina,
pois nveis muito elevados deste podem necessitar de mais trombina para que haja a converso de
fibrinognio em fibrina.


DOSAGEM DE FIBRINOGNIO

A incidncia de deficincia hereditria de fibrinognio extremamente baixa, porm em casos de
CIVD ( coagulao intravascular disseminada ) os seus nveis esto reduzidos e pode servir de auxilio
no diagnstico


PRODUTOS DE DEGRADAO DA FIBRINA

Dentre os mais conhecidos est o D-dmero, que um produto da ao da plasmina sobre a fibrina. Sua
utilidade prtica no rastreio de processos trombticos.


TROMBOELASTROGRAFIA

uma avaliao com crescente utilidade prtica que avalia qualitativamente o cogulo a partir das suas
propriedades viscoelsticas. A avaliao ocorre a partir de uma amostra de sangue dentro de uma
cubeta em movimento e a anlise da transmisso do movimento para um cabo suspenso. Os dados so
colocados em um grfico e dependendo do momento e da variao atingida se obtem uma ou outra
informao til no diagnstico. um teste que pode nos mostrar diversas informaes e detectar com
certa preciso se um defeito decorrente da coagulao primria ( plaquetas ), secundria ( fatores de
coagulao ) ou fibrinlise ( plasmina ). Em alguns centros o anestesiologista pode dispor de um
mtodo similar, chamado de trmboelastometria rotacional, onde se obtm informaes muito similares
e que podem ser teis a beira do leito.


REFERENCIAS

1. SAESP - Tiatauo ue anestesiologia 7a Euio Cangiani LN et al., 2u11."

2. Riley RS et al.. Laboiatoiy Evaluation of hemostasis
http:www.pathology.vcu.euuclinicalcoagLab%2uBemostasis.puf

S. Pieopeiative Evaluation anu Tieatment of uisoiueis of hemostasis. Neuicine Consult
hanubook. 2u11 http:uepts.washington.euumeuconshanubookpufshemostasis2u11.puf
4. Houry S. et al A piospective multicentei evaluation of pieopeiative hemostatic scieening
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