Clase2013 Diagnostico Diferencial Dolor Pelvico

Clases de Residentes ao 2013 Diagnstico Diferencial del Dolor Plvico
Dra. Bentez Martn / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

DIAGNSTICO DI!"!NCIA# D!# DO#O" $%#VICO&
Adara Bentez Martn
16 de Enero del 2013

INTRODUCCIN:
El dolor tanto agudo como crnico de los cuadrantes abdominales
inferiores es un sntoma frecuente tanto en la consulta de atencin
especializada como en el servicio de urgencias.
Debemos tener en cuenta que en determinadas circunstancias puede
estar relacionado con situaciones urgentes que requieren una atencin de
emergencia (apendicitis aguda o rotura de embarazo ectpico), en otros casos
el dolor plvico podra estar causado por condiciones que seran candidatas a
tratamiento mdico (EPI, metrorragia del 1er trimestre). De esta forma surge la
necesidad de un adecuado diagnstico y clasificacin del dolor plvico, para
as encaminarlo a un tratamiento ptimo que disminuya la morbi-mortalidad a
corto y largo plazo.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN:
El dolor plvico es una entidad muy subjetiva y difcil de definir, ya que
queda sujeta a una gran variabilidad individual, que va a depender de la
tolerancia de la paciente al dolor y la experiencia previa al mismo.
Podemos clasificar en dolor plvico en:
- Agudo
- Crnico


Dolor Plvico Agudo (DPA):
Es de corta duracin (de minutos a das) y frecuentemente se asocia a
una nica causa. Puede ser una advertencia sobre un problema que requiere
atencin mdica inmediata. El DPA es percibido por el sistema nervioso central
directamente desde estructuras abdomino-plvicas lesionadas o irritadas,
siendo la intensidad directamente proporcional al dao tisular.
Dentro del DPA podemos diferenciar dos situaciones dependiendo de la
actuacin que se llevar a cabo por el personal sanitario:
- DPA quirrgico: aquel que necesite una atencin quirrgica
urgente por la inestabilidad hemodinmica de la paciente.
- DPA no quirrgico o subagudo: tiene un inicio agudo en el tiempo,
pero sin presentar una situacin crtica para la paciente.

Dolor Plvico Crnico (DPC):
Es aquel que tiene una duracin mayor o igual a los 6 meses, pudiendo
aparecer y desaparecer, o bien ser constante. Por tanto no necesita estar
presente todos los das para que lo consideremos crnico. Al contrario que el
DPA, la deteccin de la causa del DPC es difcil y no siempre resuelta. Con
frecuencia se trata de explicar con causas psicolgicas y sociales que el cuerpo
somatiza en forma de dolor inespecfico. Es por este motivo la importancia de
un abordaje bio-psico-social en el manejo del mismo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Anamnesis
La historia de toda la paciente con dolor abdominal debe incluir
descripciones del inicio, carcter, localizacin y tipo de irradiacin del dolor,
junto a elementos que modifican su patrn, como la miccin, la defecacin, el
coito, la actividad y el estrs.
Es necesario anotar meticulosamente los antecedentes menstruales,
sexuales y anticonceptivos e incluir preguntas de seleccin gastrointestinal, del
aparato urinario, mdicas y ortopdicas.

El diagnstico, el tratamiento y la respuesta a la terapia de episodios
previos pueden aportar informacin importante para la anamnesis, pero no
debe suponerse que el diagnstico previo fue necesariamente correcto, en
especial si no se confirm mediante diagnstico laparoscpico,
anatomopatolgico o microbiolgico. Este punto es importante en mujeres con
diagnstico poco fundamentado de infeccin plvica inflamatoria o de
endometriosis.

Exploracin
Ante una paciente con dolor plvico, ya sea agudo o crnico, se debe
hacer una adecuada exploracin fsica basada en: palpacin abdominal por
cuadrantes, exploracin macroscpica de los genitales, especuloscopia, tacto
vaginal bimanual.

Pruebas Complementarias
Es importante encaminar el diagnstico lo mximo posible para
economizar en pruebas complementarias y no hacer ni ms ni menos de las
necesarias. Entre estas, destacar: Analticas (BQM, hemograma, coagulacin,
BHC en sangre), BHCG orina, Ecografa transvaginal, ecografa abdominal,
Rx simple de abdomen, TAC, RMN

Consideraciones
El DP puede tener una etiologa muy diversa:
- Ginecolgico
- Urolgico
- Digestivo
- Musculoesqueltico
- Psiquitrico

DOLOR PLVICO AGUDO

Lo primero que debemos determinar ante un dolor plvico agudo es si
estamos ante un caso quirrgico o no, pues marcar la conducta a seguir por
parte del personal sanitario.

Un dolor agudo, de inicio sbito, con exploracin abdominoplvica dolorosa,
acompaada de rebote peritoneal, disminucin o ausencia de ruidos
intestinales, junto con signos de gravedad tales como : confusin, obnubilacin,
hipotensin arterial, nos indicarn la necesidad de intervencin quirrgica
urgente.
En estos casos es de vital importancia una evaluacin inmediata del
volumen intravascular y del estado hemodinmico. Debemos valorar
parmetros como un aumento del pulso de manera sbita o las modificaciones
de TA con los cambios posturales, ya que son los nicos signos iniciales de
sangrado interno. La hipotensin postural (disminucin de la TA sistlica > 10
mm Hg al cambiar del decbito a bipedestacin o incremento en la frecuencia
cardiaca > 20 lat/min, indican una prdida hemtica moderada (del 10 al 20 %
del volumen circulatorio). La hipotensin en decbito denota prdida grave
(>20%).

Una vez clasificado el DPA en quirrgico y no quirrgico, es necesario afinar
el diagnstico. A continuacin se clasifican los principales cuadros de DPA en
funcin a tres grupos de edad: prepberes, mujeres en edad frtil y ancianas.
Este hecho no es excluyente, es decir, cualquiera de las patologas que se van
a desarrollar pueden aparecer a cualquier edad, pero si son ms frecuentes y
por tanto, lo primero que hay que descartar.

1.Prepberes y adolescentes: la torsin anexial y la linfadenitis mesentrica
son los cuadros ms frecuentes que se presentan como un DPA en esta franja
de edad.

Torsin anexial: dolor abdominal agudo tipo clico y palpitante, ms
severo en el lado de la torsin, que suele ser FID, acompaado de nauseas y
vmitos (ms intensos que en la apendicitis aguda), fiebre o febrcula y signos
de irritacin peritoneal. En algunos casos puede manifestarse como masa
abdominal que obliga a realizar una exploracin quirrgica por su tamao, an
en ausencia de otros sntomas.
Manejo: es una emergencia mdica que requiere un tratamiento
quirrgico inmediato, siendo preferible la va laparoscpica.

- Detorsin: si la afectacin es leve
- Extirpacin: si el compromiso circulatorio es extenso

Linfadenitis mesentrica : cuadro que aparece con ms frecuencia en
la edad infantil. Basado en una inflamacin ganglionar secundaria a infecciones
de las vas respiratorias superiores, fundamentalmente de la faringe. Debemos
tener en cuenta que esta inflamacin puede progresar y desembocar en un
absceso abdominal. Cursa con fiebre, dolor abdominal y sensibilidad a la
palpacin en cualquier parte del abdomen, aunque localizada a menudo en la
fosa iliaca derecha; vmitos y, a veces leucocitosis. El cuadro clnico es muy
parecido al de una apendicitis, del cual no puede ser distinguido a menudo sin
la laparotoma exploradora.

2.Edad Frtil. El dolor plvico agudo puede ser secundario a cuadros
ginecolgicos tales como aborto, metrorragia del primer trimestre, embarazo
ectpico, salpingitis, abceso tuboovrico, patologa anexial (folculo
hemorrgico, quiste anexial), mioma degenerado, endometriosis, atona
uterina grave postaborto o puerperal, perforacin postlegrado. Otras
situaciones ms raras y que se escapan del abordaje ginecolgico pero que
debemos saber orientar seran: E. Crohn, colecistitis aguda, lcera pptica
perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal, rotura esplnica.
En estos casos el diagnstico lo realizaremos de una manera ms
secuencial, ya que son multitud los cuadros clnicos que pueden dar un DPA en
este grupo de pacientes.

o Test de Gestacin Positivo:
Gestacin intrauterina evolutiva (metrorragia del primer
trimestre)
Gestacin intrauterina no evolutiva (aborto)
Embarazo Ectpico
o Test de Gestacin Negativo evaluar la existencia o no de
signos infecciosos (fiebre, escalofros, leucocitosis)

Signos infecciosos presentes:
EPI (salpingitis, abceso tuboovrico, endometritis,
cervicitis)
Perforacin postlegrado
Gastrointestinal (apendicitis aguda, linfadenitis
mesentrica, enfermedad inflamatorio intestinal,
diverticulitis aguda)
Urolgicos (cistitis aguda, pielonefritis, clico renal)
Signos infecciosos NO presentes:
Patologa anexial (torsin ovrica, rotura quiste
ovrico, hemorragia ovrica)
Mioma degenerado
Endometriosis
Atona uterina

Metrorragia del Primer Trimestre: es la prdida hemtica por genitales
en las primeras 12 SG asociado o no a dolor abdominal. Realizaremos una
adecuada anamnesis (inicio, duracin e intensidad del sangrado, FUR, FM),
especuloscopia (valorar sangrado intrauterino o extrauterino y cuanta), TV
bimanual (valorar si el crvix est cerrado o abierto y el tamao del tero), y
ecografa TV, donde valoraremos si el embarazo est presente (y las
caractersticas del mismo, descartando patologa tales como la gestacin
molar). En el caso de que no aparezca gestacin intratero deberemos hacer el
diagnstico diferencial entre embarazo ectpico, aborto completo o gestacin
menor que amenorrea.

Gestacin intrauterina no evolutiva (aborto): cursa como la amenaza
de aborto, pero en la ecoTV no es posible evidenciar gestacin evolutiva que
anteriormente se haba confirmado con otra ecografa. Podemos diferenciar
distintos tipos de aborto: completo (metrorragia que ha cesado y dolor
abdominal con intensidad en descenso), en curso (crvix abierto en la
exploracin bimanual, con salida por el OCE de restos ovulares), diferido

(crvix cerrado), sptico (fiebre mayor o igual a 38, pus por OCE y otros
signos sugerentes de infeccin).
El manejo se realizar dependiendo de cada caso segn protocolo
correspondiente.

Embarazo ectpico: Embarazo ectpico se produce cuando el ovocito
fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos
los ectpicos son tubricos (80% ampular). Que el embarazo ectpico
provoque un cuadro de DPA quirrgico o DPSubagudo depende del momento
evolutivo en el que se realice el diagnstico.
La triada clnica clsica es: amenorrea (de pocos das o semanas) +
dolor abdominal (contino en fosa iliaca que incrementa en intensidad y puede
desembocar en un shock) + sangrado vaginal irregular, oscuro y de poca
intensidad.
Exploraciones complementarias:
- TV: dolor a la palpacin anexial o en fondo de saco de Douglas.
- Eco TV: el nico signo de certeza es encontrar un saco
gestacional (con vescula vitelina e incluso a veces con embrin)
fuera del tero. Si no encontramos dicho hallazgo podemos
guiarnos por signos indirectos, como la visualizacin de una masa
anexial prxima al ovario, con corona de Doppler color que la
rodea (corona trofoblstica), un tero vacio con un endometrio
engrosado y lquido libre en Douglas.
- Hemograma y coagulacin
- BHCG >1500-2000 UI/L

Manejo:
- Si sospecha no confirmada, paciente asintomtica y estable,
ALTA. Deber volver en 48 horas para repetir ECO y BHCG. Se
debe alertar a la paciente de los posibles sntomas de rotura.
- Si se confirma el diagnstico y la paciente est sintomtica,
INGRESO. Se pedir grupo y Rh y se llevar a cabo venoclisis
con Ringer- Lactato.

o Si descompensacin hemodinmica de la paciente,
abundante liquido libre intraperitoneal o signos de shock
CIRUGA URGENTE.
o Si paciente estable : TRATAMIENTO MDICO VS TTO
QUIRRGICO PROGRAMADO.
o Si Rh negativo profilaxis anti D.

Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI): antecedentes tales como la
promiscuidad sexual, uso de anticonceptivos, portadora de DIU, antecedentes
de instrumentacin ginecolgica (histeroscopia, histerosalpingografia,
inseminacin artificial) sumado a una clnica basada en fiebre de >38,
exudado cervical purulento o maloliente, dolor a la movilizacin cervical,
sangrado vaginal anormal, frecuencia urinaria, hemograma con incremento de
VSG, leucocitosis intensa con neutrofilia o una imagen ecogrfica sugerente de
pioslpix deben hacernos pensar que estamos ante un cuadro de EPI.
Debemos tener en cuenta que el diagnstico definitivo nos lo va a
proporcionar la LAPAROSCOPIA, que nos permitir la toma de muestras para
cultivo as como el drenaje de los abcesos y la lisis de las adherencias
presentes.
Se recomienda iniciar el tratamiento emprico frente a EPI ante la simple
sospecha clnica de la misma (al menos 2 de los anteriores signos o sntomas);
debido a la falta de criterios diagnsticos definitivos y por las posibles
consecuencias de no tratar este proceso de manera precoz. Nivel de
evidencia B.
Manejo emprico:
- EPI leve- moderada (ausencia de abceso tuboovrico):
realizaremos un tratamiento ambulatorio segn protocolo y si la
paciente no tolera el tratamiento o no mejora la clnica se plantea
el ingreso para tratamiento hospitalario.
- EPI grave (no se puede descartar patolgica quirrgica urgente,
enfermedad clnicamente grave, EPI en el embarazo, presencia
de abceso tuboovrico, falta de respuesta o intolerancia a la
terapia oral) requiere ingreso hospitalario con rgimen IV de ATB
segn protocolo.

- EPI que produce abdomen quirrgico urgente (salpingitis o
absceso tuboovrico complicado) con afectacin del estado
hemodinmico de la paciente, ser candidata de tratamiento
QUIRRGICO URGENTE

Perforacin Uterina Postlegrado: es infrecuente (0,2%). La hemorragia
y la intensidad de los sntomas dependern del grado de la perforacin y de su
localizacin. El tratamiento depender de la sintomatologa. Si la perforacin es
pequea y los sntomas leves se toma actitud expectante, con control de
constantes y tratamiento antibitico profilctico de amplio espectro. Si por la
clnica se sospecha que la lesin es de mayor calibre (dolor abdominal intenso,
signos de peritonismo) se considerar la posibilidad de laparoscopia
exploradora y reparacin de las lesiones en el caso de existir.

Patologa anexial: (Torsin ovrica, hemorragia ovrica intra o
extracapsular, rotura de un quiste ovrico o endometrioma). Cuando el dolor es
bilateral se asocia ms con rotura de un quiste ovrico o hemorragia capsular.
Ecogrficamente se aprecia lquido libre en Douglas.
Tratamiento: La analgesia con observacin estrecha es de eleccin en las
pacientes hemodinmicamente estables en las que el diagnstico es rotura de
un quiste o hemorragia ovrica. La ciruga laparoscpica o laparotoma pueden
ser necesarias en la torsin ovrica, la hemorragia ovrica significativa o
cuando no hay mejora clnica con el tratamiento conservador.

Mioma Degenerado: la historia clnica y una buena exploracin,
acompaado de la ecografa (imagen heterognea del mioma, con zonas
hipoecognicas en su interior) suelen ser suficientes para un correcto
diagnstico de degeneracin miomatosa. Aparece dolor, fiebre e irritabilidad
uterina. En el caso de la mujer embarazada puede provocar APP.
El tratamiento se basa en el ingreso, con reposo y analgesia.

Atona Uterina: tras partos prolongados y trabajosos puede no producirse
una correcta contraccin uterina, provocando un sangrado mayor del normal

que puede llevar a la paciente a clnica de fallo hemodinmico (taquicardia,
sudoracin, palidez, hipotensin arterial)

Ancianas: podemos diferenciar:
i. Ginecolgicas: torsin anexial, tumoraciones
ii. No Ginecolgicas: diverticulitis aguda, colecistitis aguda,
perforacin de ulcus pptico

La APENDICITIS AGUDA forma parte del diagnstico diferencial del
dolor abdominoplvico agudo en todos los grupos de edad.
Es la causa ms frecuente de abdomen quirrgico, y por ello una de las
principales causas a descartar cuando nos encontremos ante un DPA.
Cursa con dolor abdominal intenso de inicio central que posteriormente
migra a FID, siendo de caractersticas constantes y de intensidad en aumento.
Los pacientes describen el dolor como una punzada constante y dolorosa. Se
acompaa de inapetencia, nauseas, vmitos, fiebre y escalofros. En algunos
casos puede cursar con diarrea y en otros sin embargo con dificultad para el
vaciamiento intestinal y la expulsin de gases.
En el caso de la mujer embarazada nos encontraremos con un dolor
abdominal agudo periumbilical o en FID sin irradiacin, que a medida que
avanza la gestacin tiende a localizarse ms superior y lateralizado, por lo que
a mayor edad gestacional, el diagnstico se hace ms difcil. Tambin se debe
tener en cuenta que la fiebre y otros signos de irritacin peritoneal son menos
frecuentes que la poblacin general. En el hemograma, la cifra de leucocitos
puede encontrarse normal o ligeramente elevada, lo que dificulta an ms el
correcto diagnstico.
Ante la sospecha clnica de apendicitis aguda lo lgico es solicitar
hemograma, analtica de orina, pruebas de coagulacin y radiografa simple de
abdomen, as como derivar al paciente al HMQ para un correcto diagnstico y
resolucin del cuadro.


DOLOR PLVICO CRNICO (DPC)
Por definicin, el dolor plvico crnico es aquel que tiene una duracin
mnima de seis meses.
Debemos tener en cuenta, que una adecuada anamnesis y exploracin
fsica no tienen sustituto.
Se debe diferenciar entre DPC como sntoma o como sndrome. En el
primer caso se tratara de un DPC del que sabemos su etiologa y en segundo
lugar estaramos hablando de un DPC que forma parte de un conjunto de
sntomas de etiologa desconocida.
Para un adecuado manejo vamos a diferenciar el DPC en cclico o continuo
dependiendo de su forma de presentacin.

DPC Cclico: dolor recidivante, de aparicin relacionada con la regla, que se
asocia con intervalos libres de dolor.

Intermenstrual o dolor plvico a mitad de ciclo. Se asocia
frecuentemente a irritacin peritoneal y aparece en el momento periovulatorio
del ciclo por sangrado y/o liberacin de lquido folicular al ovular. El dolor es
generalmente unilateral y dura unas pocas horas, pero en algunas pacientes
puede ser intenso y prolongado.
El tratamiento del episodio agudo es con AINES y el tratamiento
profilctico a largo plazo con la supresin ovrica con anticonceptivos
hormonales.

Menstrual (Dismenorrea): Suele ser central, no anexial. Puede
acompaarse de taquicardia, jaqueca, nauseas, vmitos o diarrea. Suele
abarcar los dos o tres primeros das de la menstruacin. Podemos diferenciar
dos tipos:
Primaria (esencial): inicio suele ser anterior a los 20 aos y no
encontramos una causa primaria que lo justifique. Caractersticamente
no presenta signos ni sntomas fuera de la menstruacin y no dura ms
de 3 a 5 das. No asocia dispareunia. El tratamiento se basa en AINES,
ACH o ambos asociados.


Secundaria: inicio pasados los 20 aos y asociado a causas plvicas
que lo justifican.El dolor puede empezar antes, durante o despus de la
menstruacin. Generalmente se acompaa de dispareunia, y esta
empeora con la menstruacin. La localizacin es central y bilateral en los
cuadrantes inferiores del abdomen. Dentro de este grupo se incluyen:
EPI crnica, endometriosis, adenomiosis, adherencias, congestin
plvica, DIU, sndrome de Asherman, obstruccin cervical,
malformaciones congnitas.

Llegado a este punto especial mencin a la ENDOMETRIOSIS, que es una
enfermedad crnica caracterizada por la existencia de tejido endometrial
ectpico. Ocurre entre el 5-15% de las mujeres en edad frtil. Su etiologa es
desconocida. Puede afectar a regiones diversas del abdomen, tales como
vejiga, tracto gastrointestinal (sigma, colon, recto e leon en orden de
frecuencia), ovarios... La clnica principal es el dolor abdominal, pudiendo
presentarse como una causa de abdomen agudo quirrgico si se producen
complicaciones como la rotura de uno de los quistes.

Dolor Plvico Crnico Continuo: es un dolor plvico recidivante, no cclico,
que ha estado presente durante 6 meses o ms. La endometriosis y la
adenomiosis tambin pueden causar este tipo de dolor. Otras causas
ginecolgicas son la prdida de soporte del suelo plvico, inflamacin plvica
crnica con presencia de adherencias plvicas firmes, vulvodinia, sndrome de
congestin plvica, sndrome del remanente ovrico, sndrome del ovario
atrapado y el atrapamiento nervioso.

Inflamacin plvica crnica, adherencias plvicas y salpingitis
crnica: puede ponerse de manifiesto con cualquier combinacin de dolor
anexial, a la movilizacin cervical o uterina. La biopsia endometrial puede
confirmar el diagnstico de endometritis. La LPS diagnstica con frecuencia es
necesaria para realizar el diagnstico de adherencias plvicas o infeccin
crnica.

El tratamiento mdico de la infeccin crnica consiste en un tratamiento
largo de 2 a 6 semanas de ATB de amplio espectro por va oral o parenteral (o
ambas). La va laparoscpica con lisis de las adherencias es un abordaje inicla
razonable para las pacientes con adherencias y sin signos de infeccin.

Sndrome de congestin plvica: consiste en la formacin de venas
varicosas en la pelvis. El dolor suele ser bilateral, continuo, con sensacin de
peso, incremento con la bipedestacin, reagudizacin vespertina, con el
ejercicio fsico. Mejora con el decbito. Empeora en los ltimos das del ciclo.
La exploracin fsica puede poner de manifiesto dolor en ambos anejos, dolor
uterino, aumento del tamao del tero, dolor en el fondo de saco posterior sin
induracin ni masas. Se puede sospechar por ecografa, y se confirma
mediante laparoscopia diagnstica (venas en los ligamentos, dilatadas y
prominentes).
El tratamiento de los casos severos que no responden a consejos ni a
analgesia, pueden responder a la histerectoma o al tratamiento con agonistas
de Ngr.

Sndrome del remanente ovrico: se produce en pacientes que han
sufrido una ooforectoma bilateral incompleta generalmente dificultosa por EIP
o por endometriosis. El tipo de dolor que presenta suele ser bajo, irradindose
a cara anterior o posterior del muslo, acompandose de dispareunia o
disfuncin urinaria. El tratamiento consiste en la extirpacin adecuada del
remanente ovrico.

Sndrome del ovario atrapado, por adherencias posthisterectoma de
uno o ambos ovarios al pex vaginal. Puede intentarse tratamiento mdico con
supresin ovrica con ACO.

Vulvodinia: es comparable a la cistitis intersticial en el campo de la
urologa


Dolor Plvico Crnico No- Ginecolgico:

- Gastrointestinal.
- Sndrome de intestino irritable.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Diverticulitis.
- Cncer colorrectal.
- Isquemia intestinal.
- Endometriosis intestinal.
- Intolerancia a la lactosa, enfermedad celaca. Ms tpico en
jvenes.
- Urolgico
- Sndrome uretral crnico.
- Cistitis intersticial.
- Musculoesquelticas.

BIBLIOGRAFIA

1. Gmez PI. Dolor Plvico Crnico en la Mujer. ACED (Asociacin
Colombinana para Estudio del Dolor). 2008
2. Zapardiel Gutirrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas J.M. Gua
Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa (acorde a los
protocolos de la SEGO). 2008
3. Williams Ginecologa Ed 2009. Captulos : 10 (Endometriosis) 11
(Dolor Plvico)
4. Drife J, Magowan B. Ginecologa y Obstetricia Clnicas. Captulos : 19
(Menorragia y dismenorrea) 20 (Dolor Plvico) 21 (Endometriosis)
5. Visscher HC. Dolor abdominal bajo y plvico en PRECIS V, An Update
in Obstetrics and Gynecology (edicin en espaol). ACOG 1998.
6. Vidal A, Rico B, Ayuso M, Angulo J, Ruiz M, Mugerza J and Sanz M.
Chronic pelvic pain: a multidisciplinary approach. Rev Soc Esp Dolor
2000; 7: 375-389.



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