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Historia clnica y exploracin fsica

Los sntomas y los signos de insuficiencia cardaca (IC) son
expresin de congestin, bajo gasto o ambos.
Sntomas
Los sntomas ms frecuentes son: disnea de esfuerzo o de re-
poso, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, tos no produc-
tiva con el decbito, tos con expectoracin rosada o hemop-
toica, fatigabilidad, astenia, anorexia, plenitud postprandial,
hepatalgia de esfuerzo, agitacin, confusin y desorienta-
cin.
Signos
Los signos ms frecuentes son: estertores crepitantes pulmo-
nares, aumento de presin venosa yugular, hepatomegalia,
edema maleolar, aumento del permetro abdominal (ascitis),
hipotensin, sudacin profusa, frialdad acra, facies afilada y
oliguria.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden dividirse en etiolgicos y fac-
tores precipitantes.
Etiolgicos
Dentro de los factores etiolgicos estn la cardiopata isqu-
mica aguda o crnica, la cardiopata hipertensiva, las miocar-
diopatas y las valvulopatas. Otros factores de riesgo son la
diabetes mellitus, hipertrofia de ventrculo izquierdo y la
edad avanzada.
Precipitantes
Los factores precipitantes ms importantes son: infecciones
(respiratoria, urinaria, gastroenteritis), anemia, abandono de
la dieta sin sal, consumo de alcohol, incumplimiento del tra-
tamiento farmacolgico, hipertensin arterial (HTA) no
controlada, bradiarritmias (fibrilacin auricular lenta, blo-
queo auriculoventricular [AV]) taquiarritmias (fibrilacin
auricular rpida, flutter auricular), frmacos inotrpicos ne-
gativos (bloqueadores beta, calcioantagonistas de primera
generacin, antiarrtmicos), indometacina, otros antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE), insuficiencia renal, embo-
lismo pulmonar, isquemia silente, miocarditis, hipotiroidis-
mo, sobrepeso o estrs emocional.
Pruebas complementarias
Los sntomas y los signos son bastante sensibles pero poco
especficos por ello el diagnstico ha de ayudarse de los da-
tos complementarios que aportan el electrocardiograma
(ECG), analtica, radiografa (Rx) de trax y ecocardiograma.
Los pptidos natriurticos por ser marcadores muy sensibles
de la distensin ventricular pueden ser de ayuda en el diag-
nstico.
Electrocardiograma
Orienta sobre la cardiopata causal de la IC e informa de la
presencia de arritmias que pueden bien precipitar o ser con-
secuencia de la IC.
En la morfologa del ECG, la existencia de signos de ne-
crosis o de bloqueo de rama izquierda (BRI) sugiere disfun-
cin sistlica, y la presencia de hipertrofia de ventrculo iz-
quierdo sugiere disfuncin diastlica. La presencia de infarto
agudo, infarto antiguo o isquemia subepicrdica sugieren
cardiopata isqumica. La hipertrofia de ventrculo izquierdo
sugiere cardiopata hipertensiva, estenosis artica o miocar-
diopata hipertrfica. El BRI sugiere miocardiopata dilatada
(idioptica o isqumica) o cardiopata hipertensiva. El creci-
miento de la aurcula izquierda sugiere valvulopata mitral.
Las arritmias pueden bien precipitar o complicar la IC.
Las ms frecuentes son taquicardia sinusal, fibrilacin auri-
cular, extrasistolia ventricular (que puede acompaar a una
intoxicacin digitlica) o taquicardia ventricular.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de la insuficiencia
cardaca
M.G. Crespo Leiro, R. Marzoa Rivas, M.J. Paniagua Martn y A. Castro Beiras
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua.
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Analtica
Son de ayuda los parmetros que pueden orientar sobre fac-
tores etiolgicos o precipitantes de la IC, expresin de la gra-
vedad o efectos adversos del tratamiento. En el hemograma
nos orientan la presencia de anemia y leucocitosis (infec-
cin). En la bioqumica, la valoracin de la funcin renal
(bajo gasto, tratamiento con inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina [IECA], antagonistas de los re-
ceptores de angiotensina II [ARA II], diurtico), K, Na, Cl y
CO
2
total (tratamiento con diurtico, suplementos de pota-
sio). La gasometra arterial o pulsoxmetro es necesario en el
edema agudo de pulmn.
Radiografa de trax
Habr que buscar:
Signos de IC
Hipertensin venocapilar (redistribucin venosa), edema in-
tersticial (borrosidad hiliar, lneas B de Kerley, edema peri-
bronquial), edema alveolar (infiltrados perihiliares en alas de
mariposa), hipertensin pulmonar, derrame pleural derecho
o bilateral.
Cardiomegalia
Su presencia sugiere disfuncin sistlica y su ausencia dis-
funcin diastlica.
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Dilatacin de cavidades
La dilatacin de ventrculo izquierdo sugiere miocardiopata
dilatada, insuficiencia artica o insuficiencia mitral grave. La
dilatacin de aurcula izquierda sugiere valvulopata mitral.
Ayuda en el diagnstico diferencial
La ausencia de cardiomegalia y de signos de IC debe de ha-
cernos cuestionar el diagnstico. Por otra parte los signos ra-
diolgicos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) pueden sugerir que el origen de la disnea sea respi-
ratorio y no cardiolgico.
Ecocardiograma
Es una tcnica muy informativa. Permite confirmar el diag-
nstico de cardiopata y cuantificar la gravedad de sta. De
forma esquemtica se puede decir que valora:
1. Contractilidad. Ventricular global izquierda (funcin sis-
tlica) mediante la fraccin de eyeccin (FE) y la contractili-
dad de los distintos segmentos o regiones (contractilidad
segmentaria). Si la FE est reducida (< 45%) se trata de una
IC por disfuncin sistlica y si la FE es mayor del 45% se
trata de una IC por disfuncin diastlica o IC con funcin
sistlica conservada.
2. Funcin diastlica. Si el paciente est en ritmo sinusal,
mediante el anlisis del flujo diastlico mitral con doppler
pulsado.
3. Presencia de valvulopatas.
Funcin sistlica Vlvulas Funcin diastlica
BNP
Sntomas y signos Factores de riesgo
Analtica Rx de trax ECG
Sospecha de IC
Derrame pericrdico
Ecocardiograma
Fig.1
Algoritmo diagnstico en la insuficiencia cardaca.
IC: insuficiencia cardaca; BNP: pptido natriurtico cerebral; ECG: electrocardiograma; Rx: radiografa.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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4. Presencia de derrame pericrdico.
5. Informa de otros datos con implicaciones teraputicas
como la presencia de trombos, defectos con posibilidad qui-
rrgica o la hipertensin pulmonar.
Con todos estos datos podemos realizar una valoracin
diagnstica. Es importante para el manejo conocer si se tra-
ta de una IC por disfuncin sistlica o diastlica, si predo-
minan los sntomas de congestin y/o bajo gasto, conocer
la etiologa ms plausible (isqumica, HTA, valvulopata,
miocardiopata) y cules han sido los factores precipitantes.
Cuando existe sospecha de que la etiologa puede ser isqu-
mica y que la revascularizacin puede ser necesaria es preci-
so completar el estudio con un cateterismo cardaco con co-
ronariografas.
Otras pruebas diagnsticas
tiles en casos seleccionados son: la ergoespirometra para de-
terminar el consumo mximo de oxgeno (VO
2
max) para valo-
rar de forma objetiva la capacidad funcional, y registro ECG de
24 horas (Holter) y/o estudio electrofisiolgico, para valorar la
incidencia, gravedad y repercusin de las arritmias.
Bibliografa recomendada

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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