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Enceinte et diabtique : multiplier les injections

2
Morbimortalit de lhypertendu g : match nul
entre -bloquants, diurtiques, IEC et anticalciques
1
A.I.M. 1999 N 61
Evolutions
La rdaction a retenu dans la presse franaise
et internationale 10avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMMet des dispositions des RMO
Les premires tudes de morbimortalit qui ont
dmontr lintrt de traiter lHTA ont t faites
avec des diurtiques et des btabloquants. Puis
sont apparues de nouvelles classes. Plusieurs tra-
vaux (STONE avec la nifdipine, Syst-Eur avec la
nitrendipine, CAPPP avec le captopril) ont d-
montr lefficacit des anticalciques et des IEC.
Mais les modernes faisaient-ils aussi bien (ou
mieux, ou moins bien) que les anciens ? Ltude
sudoise STOP-HTA 2 apporte une rponse.
G Cet essai a compar durant cinq ans, chez
6 614 patients gs (70 84 ans, moyenne : 76
ans), des antihypertenseurs conventionnels (at-
nolol, mtoprolol, pindolol, ou hydrochlorothia-
zide+amiloride) des IEC (nalapril ou lisinopril)
et des antagonistes calciques (flodipine ou is-
radipine).
G Rsultat, publi dans le Lancet : match nul,
pour reprendre le mot de lditorialiste (M.J. Ken-
dall, Birmingham). On a observ 19,8 dcs de
cause cardiovasculaire (critre
principal) pour 1 000 patients-
annes sous btabloquants ou
diurtiques, et 19,8 aussi
sous IEC ou antagonistes cal-
ciques. Si lon compare le groupe
btabloquants ou diurtiques au
groupe IEC ou au groupe antical-
ciques, ou ces deux derniers entre
eux, il ny a pas non plus de dif-
frence significative.
Des diffrences, il faut aller les
chercher dans les critres secon-
daires, encore sont-elles rarement
significatives. Notons tout de
mme avec intrt une tendance
la supriorit des IEC dans la sur-
venue des infarctus du myocarde
et de linsuffisance cardiaque (su-
priorit significative par rapport aux anticalciques),
et un avantage dans la survenue des AVC pour les
anticalciques (dont, par ailleurs, la scurit dem-
ploi ne devrait plus tre conteste).
Egalement observes (et trs prvisibles), des
diffrences concernant les effets secondaires : da-
vantage de toux sous IEC, et ddmes des che-
villes sous anticalciques Beaucoup de vertiges
dans les trois groupes : attention la posologie
des antihypertenseurs chez les sujets gs !
(1)
Un bmol enfin : la fin de ltude, un tiers des
patients ne prenait plus le mdicament prescrit au
dbut, ce qui rduit lexemplarit des rsultats.
G Les auteurs et le commentateur concluent
que, devant une efficacit similaire pour toutes ces
classes, le choix du mdicament doit reposer
sur les affections associes, lobservance, les
effets secondaires et le cot du produit.
G Ce qui nempche pas de regretter que cette
tude nait pas t mene chez des sujets plus
jeunes, et/ou plus risque dinfarctus. Des dif-
frences entre les antihypertenseurs auraient peut-
tre alors pu se faire jour.
Hansson L et al., Lancet, 1999 ; 354 : 1751-6.
Kendall M.J., Lancet, 1999 ; 354 : 1744-5.
(1) Tout en sachant que les enseignements de HOT
sur lintrt de parvenir une PAD de lordre de 80 sont
confirms. La mdecine est un art difficile !
Btabloquants ou diurtiques
IEC
Antagonistes calciques
Mortalit Mortalit Infarctus AVC Insuffisance Diabte
totale CV du myocarde mortels cardiaque
totale mortels ou non
ou non
35
30
25
20
15
10
5
0
Frquence des vnements
pour 1 000 patients-annes
Le diabte sucr complique environ 5 % des gros-
sesses. Un bon quilibre glycmique rduit la mor-
bidit maternelle et prinatale, mais aucune donne
navait encore fourni la preuve de lintrt de mo-
difier linsulinothrapie par rapport au rgime clas-
sique de deux injections quotidiennes. Dans une
tude ouverte, randomise et contrle, ralise sur
prs de 400 diabtiques enceintes, une quipe is-
ralienne a dmontr quun protocole de quatre
injections par jour amliore le contrle gly-
cmique maternel et le pronostic prinatal,
par rapport au rgime conventionnel.
196 patientes enceintes (138 diabtes gesta-
tionnels et 58 prgestationnels) ont reu 4 injec-
tions dinsuline par jour (3 doses dinsuline stan-
dard avant les repas et une dose dinsuline
intermdiaire avant le coucher). 196 autres (136
diabtes gestationnels et 60 prgestationnels) ont
reu deux injections quotidiennes (insuline stan-
dard et intermdiaire matin et soir).
Le contrle glycmique sest rvl meilleur avec
le premier protocole, tant dans le groupe diabte
gestationnel (diminution de la glycmie de 0,19
mmol/l et de lhmoglobine HbA
1C
de 0,3 %) que
dans le groupe diabte prgestationnel (diminution
de la glycmie de 0,44 mmol/l et de lhmoglobine
HbA
1C
de 0,5 %). Le rgime de quatre injections quo-
tidiennes a permis lobtention dun quilibre gly-
cmique parfait (glycmie moyenne < 5,8 mmol/l)
chez davantage de patientes (voir schma).
Les consquences immdiates du diabte de la
femme enceinte (hypoglycmie maternelle svre,
csarienne, prmaturit, macrosomie ftale, faible
Apgar la naissance) ont t similaires avec les
deux protocoles. Mais les risques pour le nou-
veau-n se sont rvls bien moindres avec
quatre injections quotidiennes. Dans le groupe
diabte gestationnel, le risque relatif de morbidit
no-natale tait de 0,59, le risque relatif dhyper-
bilirubinmie tait de 0,51 et le risque relatif dhy-
poglycmie de 0,12 (et de 0,17 dans le groupe dia-
bte prgestationnel).
Nachum Z., BMJ, 1999 ; 319 : 1223-27
Diabte Diabte
gestationnel prgestationnel
2 inj/j 4 inj/j 2 inj/j 4 inj/j
74 %
91 %
55 %
86 %
100
80
60
40
20
0
% de patientes avec une glycmie < 5,8 mmol/l
N 61 1999 A.I.M.
Sachez-le aussi
A mre hypercholestrolmique,
enfant athromateux
Ltude FELIC (Fate of Early Lesions in
Children), mene sur 156 enfants normo-
cholestrolmiques dcds entre 1 et
13 ans de causes diverses, prolonge le tra-
vail entrepris sur les ftus par C. Napoli et
coll. (San Diego), qui avait dmontr que
lhypercholestrolmie maternelle pouvait
stimuler la formation de plaques athro-
mateuses chez le ftus !
Une rgression parat cependant pos-
sible : les lsions observes sur laorte des
enfants de moins de 3 ans ns de mre hy-
percholestrolmique se sont rvles
moins tendues que celles du groupe de
ftus correspondant (p < 0,0001). Mais leurs
plaques restent plus importantes que chez
les enfants de mre normocholestrol-
mique, et laccentuation de ces lsions
avec lge est beaucoup plus rapide (p
< 0,0001).
Napoli C. Lancet, 1999 ; 354 : 1234-41
Thrapie gnique ex vivo pour
greffons vasculaires
Lchec des pontages coronariens est
souvent li un phnomne dpaississe-
ment parital du greffon vasculaire qui ac-
clre le processus athrosclreux aboutis-
sant la restnose. Une quipe amricaine
de Boston a valu les effets dune nouvelle
technique de thrapie gnique ex vivo, sur
la prvention de ces phnomnes prolifra-
tifs. Cette technique repose sur lutilisation
dun antisens, un oligodoxynuclotide ca-
pable dinactiver le E2F, facteur de trans-
cription charg de rguler lexpression
dune douzaine de gnes impliqus dans le
cycle cellulaire.
Dans cette tude prospective, rando-
mise, en double insu, 17 patients ont reu
un greffon vasculaire trait ex vivo pen-
dant lintervention, par la substance inac-
tivant le facteur E2F, 16 ont reu un greffon
non trait et 8 un greffon trait par une sub-
stance contrle.
La thrapie gnique a t ralise avec
succs : 89 % defficacit moyenne. Un an
aprs lintervention, les occlusions de gref-
fon, les reprises opratoires et les stnoses
taient moins frquentes chez les patients
ayant bnfici dun pontage avec thrapie
gnique du greffon. Selon les auteurs, cette
technique pourrait rduire le nombre
dchecs des pontages coronariens.
Mann M.J. et al.,
Lancet 1999 ; 354 : 1493-8.
A la sant des mdecins
amricains !
Les travaux montrant lintrt dune
consommation modre dalcool sont l-
gion, mais ltude prospective de cohorte
de Berger K. et coll. (Boston) a une origi-
nalit : elle a t ralise chez 22 071 m-
decins de sexe masculin (gs de 40 84
ans), des participants la Physicians Health
Study suivis pendant 12 ans.
Daprs lexemple de ces confrres, la
consommation dun six verres dalcool
par semaine diminue de 21 % le risque glo-
bal daccident vasculaire crbral. Une
consommation suprieure (jusqu un verre
par jour) napporte pas davantage de b-
nfices. Aucune association significative
entre la consommation dalcool et les AVC
hmorragiques na t mise en vidence.
Berger K. et al.
NEJM, 1999 ; 341 : 1557-64.
La lamivudine, analogue nuclosidique antiviral
dj bien connu dans le traitement de linfection par
le VIH, a dabord dmontr son efficacit contre le
virus de lhpatite B (VHB) chez les patients dori-
gine asiatique atteints dhpatite chronique B. Ces
derniers sont particulirement exposs aux compli-
cations chroniques, cirrhose ou hpatocarcinome,
en raison de la prcocit et de lintensit de la conta-
mination, souvent materno-ftale. Dans les pays oc-
cidentaux, ce risque est moindre, car la contamina-
tion est plus tardive (par transfusion ou rapports
sexuels non protgs). Ce qui nempche pas lh-
patite B chronique de faire environ 1 000 victimes
par an en France.
J.L. Dienstag et coll. (Boston) ont suivi 137 patients
atteints dhpatite B chronique, qui navaient pas en-
core t traits. Ceux-ci ont t randomiss en deux
groupes : lamivudine, 100 mg/j per os (n = 66) et pla-
cebo (n = 71). Le traitement a t arrt au bout de 52
semaines. Un suivi ultrieur de 16 semaines a valu
la dure de la rponse.
Aprs 52 semaines de traitement, les patients sous
lamivudine taient plus nombreux que les patients sous
placebo prsenter une rponse histologique (52 %
vs 23 %, p < 0,001), une disparition de lantigne
HBe du srum (32 % vs 11 %, p = 0,003), une sup-
pression soutenue de lADN du virus des taux
non dtectables (44 % vs 16 %, p < 0,001) et une
normalisation soutenue des taux sriques dala-
nine aminotransfrase (41 % vs 7 %, p < 0,001). De
plus, le risque daggravation dune fibrose hpatique
tait moindre (5 % contre 20 %, p = 0,01). La sro-
conversion AgHBe (disparition de lantigne HBe et
apparition danticorps anti-HBe) tait donc suprieure
dans le groupe lamivudine.
Au total, chez les patients atteints dh-
patite B chronique active (inflammation ou
fibrose prouve par biopsie), la lamivudine
prescrite pendant un an, la dose de
100 mg/j, amliore les caractristiques his-
tologiques, virologiques et biochimiques de
la maladie. Bien tolr, ce traitement permet
le maintien distance des sroconversions
AgHbe. Cependant, son arrt ne doit tre en-
visag quavec prudence (risque de rmer-
gence des souches sauvages).
Cette tude, avec dautres, a permis la
lamivudine (Zeffix, GlaxoWellcome) dob-
tenir lAMM en France dans le traitement
de lhpatite B chronique active, ou avec
hpatite dcompense. Il est intressant
de noter que, dans deux autres tudes (Hea-
thcote, J. Hepatol, 1998 ; Schiff, Hepatology,
1998), lassociation lamivudine + interfron
alpha na pas montr de bnfice par rap-
port la lamivudine seule. Enfin, la couver-
ture offerte par la lamivudine permet den-
visager la possibilit de greffe du foie.
Dienstag J. L, NEJM,
1999 ; 341, : 1256-63
La lamivudine prend place
dans le traitement initial
de lhpatite B chronique
3
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68
Semaines
Arrt du traitement
% de patients avec des taux dADN HBV indtectables dans le srum
Lamivudine
Placebo
La lamivudine montre une efficacit soutenue. Larrt du traitement ne doit tre
envisag quavec prudence (risque de rmergence des souches sauvages).
Une quipe runissant des Canadiens et des Bri-
tanniques a conduit un essai randomis en double
insu contre placebo dans le but dvaluer les effets
long terme dune dsensibilisation ralise prc-
demment sur 3 4 ans avec succs chez des patients
allergiques au pollen. Aprs trois ans dtude, les r-
sultats montrent que les scores de symptomato-
logie et dutilisation de traitement anti-aller-
gique dappoint restent faibles chez les patients
ayant cess la dsensibilisation, sans diffrence
significative par rapport ceux qui lont poursuivie.
Les investigateurs notent une tendance au retour pro-
gressif de la sensibilit immdiate aux allergnes
aprs interruption de la dsensibilisation, mais la r-
duction importante de la rponse cutane tardive
persiste. Ils concluent donc lefficacit clinique
prolonge de la dsensibilisation contre les allergies
au pollen.
Durham S.R. et al., N Engl J Med,
1999 ; 341 : 468-75.
Allergies au pollen :
la dsensibilisation reste efficace
des annes aprs son interruption
4
Des salmonelles rsistantes aux quinolones
6
Une salmonelle particulirement virulente, S. ty-
phimurium enterica, dite Dfinitif phage Type
104 (DT 104) a t repre au Danemark lors dune
pidmie de salmonellose en 1998. Grce au pro-
gramme de surveillance danois, la source est trs
vite retrouve (un levage porcin) et lpidmie
endigue. Bilan : 27 malades, 25 cas confirms par
culture, 11 hospitalisations et 2 dcs.
La souche DT 104 est habituellement rsistante
cinq mdicaments seulement : ampicilline,
chloramphnicol, streptomycine, sulfonamides et
ttracyclines. Mais la souche dmontre respon-
sable de lpidmie danoise apparat de surcrot
rsistante lacide nalidixique, avec une sen-
sibilit rduite aux fluoroquinolones.
Lenqute de K. Molbak et coll. appelle la pru-
dence et dmontre une fois de plus les dangers de
lutilisation chez lanimal destin la consomma-
tion dantibiotiques identiques ou proches des m-
dicaments utiliss chez lhomme. Lutilisation des
fluoroquinolones chez lanimal, quil sagisse de
soins vtrinaires ou, surtout, dadditifs alimen-
taires, devrait tre vite.
Molbak K. NEJM, 1999 ; 341 : 1420-5
A.I.M. 1999 N 61
Du NO contre le Raynaud
7
Gel actif
Gel placebo
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Application du gel Retrait du gel
Temps (min)
Flux microcirculatoire de la pulpe des doigts (patients atteints du syndrome de Raynaud)
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Lapplication cutane dun gel g-
nrateur de NO stimule le flux mi-
crocirculatoire local des patients at-
teints de syndrome de Raynaud
idiopathique svre. Cest la conclu-
sion de ltude randomise et contr-
le, en simple aveugle contre pla-
cebo, effectue par Tucker et coll.
(Londres), qui ont test sur 20 ma-
lades et 10 volontaires sains leffet
sur la contractilit vasculaire dun
gel gnrateur de NO(un mlange
dacide ascorbique et de nitrite de so-
dium). Celui-ci a t appliqu sur lun
des avant-bras des sujets enrls,
lautre ne recevant quun gel placebo.
Puis la mme procdure a t rp-
te au niveau de la pulpe des doigts.
Le volume et le flux microcircula-
toires ont t respectivement valus
par photoplthysmographie infra-
rouge et fluxmtrie laser doppler.
GAu niveau de lavant-bras, le flux
microcirculatoire a significativement
augment sous gel actif, la fois chez
les malades et les volontaires sains.
G Au niveau des doigts, le flux
microcirculatoire a significative-
ment augment sous gel actif
dans les deux populations, mais
laugmentation du volume circu-
latoire na t significative que
chez les malades.
G Il nest apparu aucune modifi-
cation significative de la microcircu-
lation sous placebo.
G Aucun effet secondaire na t
observ, ni au cours de ltude, ni une
semaine aprs.
G Le bnfice sur le flux micro-
circulatoire sest en partie maintenu
aprs retrait du gel.
Tucker A.T., The Lancet,
1999 ; 354 : 1670-75
La rcupration
cardiaque aprs leffort
prdit le risque
de dcs
5
La rcupration de la frquence
cardiaque immdiatement aprs lef-
fort est un facteur prdictif de mor-
talit (toutes causes confondues), in-
dpendamment de lge, du sexe, de
la charge de travail, des modifica-
tions de la frquence cardiaque lef-
fort, de la prsence ou non de
trouble de la perfusion myocardique.
Lquipe de C. Cole (Cleveland)
a suivi pendant six ans 2 428 adultes
(ge moyen 57 ans ; 63 % dhommes)
sans pace-maker ni antcdent din-
suffisance cardiaque ou de revascu-
larisation coronaire. Ces patients ont
subi un test deffort progressif, limit
par lventuelle survenue de symp-
tmes, ainsi quune scintigraphie au
thallium avec TEP. La diminution
de la frquence cardiaque entre
le pic leffort et la minute sui-
vant lexercice a dfini la valeur
de la rcupration. Celle-ci tait
considre anormale lorsqugale
ou infrieure 12 battements par
minute.
Durant ltude, 213 dcs de
toutes causes ont t rpertoris : 93
chez les 1 789 patients sans anoma-
lie de la rcupration cardiaque aprs
effort et 120 chez les 639 patients
ayant une mauvaise rcupration.
Une valeur basse de rcupration
de la frquence cardiaque tait
fortement prdictive de dcs
(risque relatif : 4 ; intervalle de
confiance 95 % : 3 5,2 ; p
< 0,001). Aprs ajustement pour
lge, le sexe, lutilisation ou non de
traitements, la prsence ou non de
trouble de la perfusion myocardique
la scintigraphie, les facteurs clas-
siques de risque cardio-vasculaire, la
frquence cardiaque au repos, les
modifications de cette frquence
leffort ou la charge de travail, ce pa-
ramtre restait prdictif de dcs : le
risque relatif ajust tait encore
de 2 (p < 0,001).
Cole C.R., NEJM,
1999 ; 341 : 1351-7
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Rcupration cardiaque (battements par minute)
Risque relatif
Estimation du risque relatif de
dcs dans les six ans, en
fonction de la rcupration de la
frquence cardiaque une minute
aprs larrt de leffort
LHTA saccompagne de troubles du mtabolisme calcique
pouvant aggraver la dminralisation osseuse des sujets gs.
F. Cappuccio et coll. (Study of osteoporotic fractures research
group, Londres) ont tudi, pendant trois ans et demi en
moyenne, la dminralisation osseuse au niveau du col f-
moral chez 3 676 femmes de 73 ans dge moyen, ne prenant
pas de thiazidiques (qui augmentent la minralisation osseuse).
Aprs ajustement en fonction de lge, de la densit osseuse
initiale, du poids et de ses variations, du tabagisme, dun ven-
tuel THS, les rsultats montrent une augmentation de la
perte osseuse durant ltude en fonction de la pression
artrielle systolique (voir histogramme). Un rsultat simi-
laire est observ pour la PA diastolique, mais chez les femmes
de moins de 75 ans seulement. Ces chiffres ne sont pas mo-
difis par lexclusion des femmes sous antihypertenseurs.
Une HTA favorise donc la dminralisation, peut-tre en
accroissant la perte urinaire de calcium. Une raison de plus
pour traiter lHTA des femmes ges et, conformment au
JNC VI, de la traiter par un thiazidique.
Cappuccio F.P. et al Lancet 1999 ; 354 : 971-75.
Lhypertension artrielle favorise
la dminralisation
8
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Perte osseuse annuelle (%)
La dminralisation osseuse observe au niveau du
col fmoral chez les femmes ges est dautant plus
marque que leur pression artrielle systolique est
leve.
PA systolique (mmHg)
< 124 124-135 136-147 148
0,34
0,53
0,50
0,59
N 61 1999 A.I.M.
Le rle cancrigne du
papillomavirus confirm
Les infections papillomavirus (HPV) sont
considres comme une cause de cancer du
col utrin. Une tude sudoise vient de com-
plter cette notion. Elle a t effectue chez
des femmes faisant partie dun programme
de dtection tous les quatre ans du cancer
du col. Lorsquun cancer est diagnostiqu, si
un HPV est dcel et quun tel virus avait t
dtect auparavant, il sagit du mme type
viral. En revanche, il arrive que des femmes
non cancreuses soient trouves porteuses
dun HPV plusieurs annes dcart, mais il
sagit alors dun HPV diffrent.
Wallin K.L. et al., NEJM,
1999 ; 341 : 1633-38.
Spondylarthrite ankylosante :
une question de sexe
La spondylarthrite ankylosante, patho-
logie gntiquement dtermine, est 2,5 fois
plus frquente chez lhomme que chez la
femme. Sa prvalence est suprieure chez
les fils et les frres des patients mles, par
rapport celle observe chez leurs filles ou
leurs surs. Mais la maladie affecte plus
souvent les enfants et la fratrie des femmes
atteintes, surtout si lapparition de la mala-
die sest rvle prcoce chez celles-ci.
Telles sont les conclusions dune rcente
tude de cohorte, qui pourrait conduire
envisager sous un jour nouveau la trans-
mission de la spondylarthrite.
Calin A. et coll, Lancet,
1999 ; 354 : 1687-90.
Parkinson rfractaire :
quelle place pour la
pallidotomie ?
La pallidotomie unilatrale est, selon
une tude hollandaise randomise multi-
centrique effectue chez 37 patients atteints
de maladie de Parkinson avance et rebelle
aux traitements mdicamenteux classiques,
un traitement efficace. 19 patients ont t
oprs, puis compars aux 18 patients
contrles de ltude. Sans effets secon-
daires majeurs, les rsultats semblent pro-
metteurs, tant sur les priodes off que sur
les priodes on. Cette technique serait plus
lgre que la stimulation sous-thalamique
mise au point par lquipe de Grenoble, mais
on manque de comparaisons directes pour
savoir laquelle est la plus efficace.
De Bie R.M.A., Lancet,
1999 ; 354 : 1665-9.
Les Calamity Jane
ont le blues
Les Amricains vnrent leur Colt, cest
bien connu. Mais il ne sagit pas seulement
dune prcaution dautodfense, en croire
les rsultats dune fort srieuse tude. Au
cours de la premire anne suivant lachat
dune arme feu, le taux de suicide de-
vient la principale cause de dcs de lac-
qureur : 24,5 % des dcs pour lensemble
des acheteurs darme. Ce chiffre atteint
mme 51,9 % des dcs pour le sous-
groupe des femmes de 21 44 ans. Autre-
ment dit, si une de vos patientes achte une
arme, surveillez-la de prs !
Wintemute G.J., NEJM,
1999 ; 341 : 1583-9.
Sachez-le aussi
Repos au lit :
prescrire avec modration
10
Si le sommeil nocturne est physiologique et n-
cessaire, les vertus thrapeutiques de lalitement des
malades, prn par Hippocrate, restent apparemment
dmontrer ! Lanalyse de lquipe de C. Allen, qui a
regroup 39 tudes randomises et contrles incluant
un total de 5 777 patients, conforte les recommanda-
tions les plus rcentes : il ne faut ni abuser de lali-
tement, ni le considrer comme un traitement.
Ces 39 tudes ont t choisies sur Medline parmi
200 autres, pour la rigueur de leur mthodologie et se-
lon de stricts critres. Les auteurs sattachaient com-
parer les deux pratiques, repos au lit ou lever pr-
coce , chez des patients traits de premire intention
par le repos au lit (15 tudes) ou aprs un geste m-
dical particulier (24 tudes).
Dans le premier cas, quil sagisse dendiguer la dou-
leur dune lombalgie aigu, de faciliter le travail de
laccouchement, damliorer le pronostic de la tox-
mie gravidique, de linfarctus du myocarde non
compliqu, de la tuberculose pulmonaire ou de lh-
patite virale, aucun bnfice significatif na t ob-
serv dans le groupe repos au lit et, linverse, une
aggravation significative de la maladie a t consta-
te par 9 tudes, dans le groupe repos au lit .
Dans le second cas, le repos au lit prescrit aprs
ponction lombaire, pridurale, radiculographie,
cathtrisme cardiaque ou autre intervention
(biopsie hpatique, fracture du fmur, greffe de peau)
sest rvl dnu de bnfice avec, l encore, neuf
tudes significatives en sa dfaveur.
Selon les auteurs, si lon veut faire un traitement de
lalitement, il mrite de plus amples investigations scien-
tifiques : Dock crivait dj en 1944 (JAMA) que le
mdecin doit toujours garder lesprit que lalitement
complet nest pas physiologique, quil ne sagit que
dune thrapie hasardeuse rserver aux cas trs sp-
cifiques et interrompre le plus rapidement possible. .
Allen C. et al, Lancet, 1999 ; 354 : 1229-33.
Radiothrapie antirestnose
des coronaires : a marche
9
Une tude a cherch valuer la dose correcte de
radiothrapie intra-coronaire capable de prve-
nir la restnose chez 181 patients recruts dans cinq
centres europens. Ces patients devaient prsenter un
angor stable ou une ischmie silencieuse, avec une l-
sion de novo sur un vaisseau de 2,5 4 mm de dia-
mtre. Lirradiation devait tre dlivre aprs angio-
plastie efficace et avant la pose ventuelle dun stent
(effectue chez 28 % des patients), laide dune source
de rayons gamma (yttrium) dispose lintrieur dun
ballon dangioplastie. Les doses de 9, 12, 15 et 18 grays
(calcules une distance de 1 mm de la source) ont
t tudies. Le critre principal dvaluation tait le
diamtre luminal minimal 6 mois.
A 18 Gy, sur artre non stente, il ny a quun
seul cas de rocclusion sur 24 patients, et 4,2 %
de restnose (voire un remodelage positif modr).
La dose de 18 Gy semble donc efficace avec ce dispo-
sitif pour prvenir la restnose dans ce type de lsions.
Reste tudier les autres cas de figure et rgler
(comme avec les autres dispositifs) les quelques pro-
blmes que sont les restnoses en bordure de lsion
traite, les thromboses tardives
Etude prsente lESC (Barcelone) par Verin.