N 55 1998 A.I.M.

L
embolie pulmonaire massive se d-
finit sur limportance de lobstruc-
tion vasculaire pulmonaire. Dans la
majorit des cas, celle-ci est trs mal tolre
si elle est gale ou suprieure 50 %, avec
des risques vitaux immdiats srieux. Elle peut
dterminer :
soit des signes de choc, dinsuffisance
ventriculaire droite majeure, avec collapsus,
oligurie etc La mortalit est trs leve et
peut dpasser 20 %;
soit des signes de cur pulmonaire aigu
avec dilatation majeure des cavits droites, hy-
pertension pulmonaire aigu, tachycardie,
dmes priphriques mais sans collapsus ou
choc. Lchocardiographie confirme une dilata-
tion des cavits droites et un septum paradoxal.
La mortalit est leve et peut dpasser 10 %.
Dans certains cas, malgr limportance de lobs-
truction pulmonaire, la tolrance clinique et hmo-
dynamique peut tre bonne, ltat du patient rassu-
rant, incitant un traitement classique par lhparine.
La discussion persiste
pour les formes graves
mais sans choc
Lunanimit est faite aujourdhui sur lintrt
du traitement thrombolytique dans les formes
massives avec choc, o nul ne discute lapport dune
revascularisation rapide, et sur le refus de la throm-
bolyse pour les formes bien tolres. Mais la dis-
cussion persiste dans les formes avec obstruction
svre et cur pulmonaire aigu sans choc ou col-
lapsus. Beaucoup dquipes continuent prescrire
seulement un traitement par lhparine, car les es-
sais comportant lemploi dun thrombolytique mon-
trent une rduction de la mortalit aigu mais peu
de bnfice moyen terme.
G Une tude allemande est cependant encoura-
geante. 700 patients avec une obstruction vasculaire
suprieure 50 % sans signe de choc ont t soumis
sans randomisation soit un traitement thromboly-
tique dans les 24 premires heures (169 patients),
soit un traitement par hparine non fractionne. La
dure moyenne du sjour hospitalier fut de 26 jours
et la mortalit moyenne au 30
e
jour fut de 9,6 %. Mais
les rsultats ont t trs diffrents dans les deux bras
thrapeutiques : la mortalit tait de 4,7 % dans le
groupe thrombolyse versus 11,7 % dans le groupe
placebo; lanalyse statistique multivarie dmontre
que le seul marqueur prdicteur de survie demeure
le traitement thrombolytique prcoce. La diffrence
tait aussi significative pour les rcurrences embo-
liques (116 patients en tout, soit 16 %) : le taux at-
teint 18,7 % dans le groupe hparine et 7,7 % dans
le groupe thrombolytique. Le risque dhmorragie
crbrale tait suprieur dans le groupe thromboly-
tique (1,4 versus 0,4 %). Les auteurs confirment le
bnfice rapide de la thrombolyse sur le plan cli-
nique, avec amlioration nette en 24 heures, le mme
rsultat demandant une semaine sous hparine.
Rappelons les limites videntes de cette tude
non randomise. Dans ce travail regroupant plusieurs
centres allemands, les deux groupes ntaient pas
parfaitement comparables, les patients du groupe
hparine ayant des antcdents chirurgicaux plus
lourds et un ge plus avanc que ceux du groupe
thrombolyse. Nanmoins, cette tude, mme si elle
ne permet pas de conclusion dfinitive, renforce
les ides tires de quelques essais randomiss sur
lamlioration clinique rapide et le bnfice su-
prieur court terme des thrombolytiques.
G Une tude multicentrique franaise a compar
lefficacit de lalteplase (100 mg perfuss en deux
heures) celle de la streptokinase (1,5 million UI
en deux heures). Le traitement par lhparine fut com-
menc la fin de la perfusion et adapt par la suite.
Les deux groupes de patients traits taient ici par-
faitement comparables. Les rsultats sont les
mmes sur lindice dobstruction vasculaire pul-
monaire la 36
e
heure, sur les complications h-
morragiques, sur le bnfice clinique.
Des protocoles
de thrombolyse
peuvent tre conseills
G Mme si tous les doutes ne sont pas le-
vs et si on peut regretter labsence dun essai
prospectif randomis tudiant les effets des
thrombolytiques et de lhparine, les rsultats
de ltude allemande montrent lefficacit des
thrombolytiques dans les formes svres avec
cur pulmonaire aigu des embolies pulmo-
naires. Les thrapeutiques conseilles sont
donc, pour les patients vus en urgence :
soit streptokinase, 1500000 UI en 2 heures,
soit rt-PA, 100 mg en 2 heures,
soit urokinase, 3000000 UI en 2 heures avec
un bolus initial de 1500000 UI.
Le rt-PA en bolus 0,6 mg/kg en 10 minutes ou
lurokinase en bolus 15000 UI/kg dans le mme laps
de temps sont possibles.
GPar sa frquence, son extrme gravit, son po-
lymorphisme clinique, lembolie pulmonaire aigu
demeure un problme cardiologique majeur. Les in-
dications des thrombolytiques se prcisent au fil des
ans et les doses des thrombolytiques efficaces en ur-
gence sont bien codifies. Mme en labsence des
rsultats dun essai contrl, le clinicien a au-
jourdhui, la lueur de ces nouveaux travaux, des
arguments suffisants pour une thrombolyse im-
mdiate dans les embolies massives avec cur
pulmonaire aigu, quil y ait ou non des signes de
choc ou de collapsus. I
Tribune thrapeutique
Embolie pulmonaire grave :
de bons arguments pour
une thrombolyse en urgence
Pr Jean-Paul Bounhoure (Toulouse)
Le traitement thrombolytique dans lembolie pulmonaire grave ou massive nest pas une nouveaut,
mais quelques incertitudes persistent sur ses indications et ses modalits.
Des travaux rcents, franais ou trangers, apportent des informations utiles et intressantes
(1-2)
.
1 Konstantinides S., Geibel A., Olchewski M. and al. As-
sociation between thrombolytic treatment and the pro-
gnosis of hemodynamically stable patients with major
pulmonary embolism. Circulation 1997; 96 : 882-888.
2 Meneveau M., Schiele F., Metz D. and al. Compara-
tive efficacy of a 2 hour regimen of Streptokinase versus
Alteplase in acute massive pulmonary embolism. J. Am.
Coll. Cardiol. 1998; 31 : 1057-1063.
Bibliographie
Thrombolyse
Mortalit Rcurrences
dembolies
Hparine
4,7 %
%
7,7 %
11,7 %
18,7 %
Dans ltude Konstantinides
(1)
, la thrombolyse amliore
aussi bien la mortalit au 30
e
jour que les rcurrences emboliques.
Ce travail nest malheureusement pas randomis.