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UROLOGIA PRTICA 61

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CAPITULO
6
Litase Urinria
Nelson Rodrigues Netto Jr.
A urolitase uma das doenas mais freqentes
do trato urinrio, cuja existncia h sete mil anos foi
documentada por meio de estudos antropolgicos que
revelaram a presena de clculos em mmias egpcias.
Dados japoneses recentes indicam que a possi-
bilidade de a populao desenvolver clculo urinrio
no decurso da vida de 5,4%.
EPIDEMIOLOGIA
Os fatores epidemiolgicos da urolitase envol-
vem raa, sexo, idade, aspectos nutricionais e dietti-
cos, clima, ocupao profissional e atividade fsica,
sendo os mais importantes a herana hereditria e os
fatores dietticos.
FATORES INTRNSECOS
Hereditariedade
O carter familiar da doena h muito tempo
conhecido. A predisposio litase decorrente da
alterao polignica de penetrncia varivel, de ma-
neira que a gravidade da doena varia de gerao para
gerao, sendo rara entre negros e ndios.
Idade e Sexo
Nos Estados Unidos, no perodo de 1976 a 1980,
foram entrevistados 25.286 indivduos. Verificou-se
que a prevalncia de clculo renal aumenta com a ida-
de at os 70 anos, diminuindo a seguir, porm man-
tendo-se mais elevada no homem do que na mulher e
maior nos brancos do que nos negros. Nos hispni-
cos e asiticos, a prevalncia intermediria entre
brancos e negros.
O pico mximo ocorre entre os 30 e os 50 anos,
afetando predominantemente o sexo masculino, numa
relao 3:1.
FATORES EXTRNSECOS
Geografia
A incidncia de urolitase maior em regies
montanhosas e tropicais.
Condies Climticas
A incidncia da litase est sujeita variao sa-
zonal; maior nos meses mais quentes, relacionados
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com o aumento da perspirao e conseqente aumen-
to da concentrao urinria. A temperatura ambiente
e a maior exposio luz solar constituem variveis
de risco para a litase urinria. Assim, nos Estados
Unidos, os estados do Sul tm maior prevalncia de
clculo do que os estados do Norte.
Ingesto Hdrica
O aumento da ingesto hdrica com o intuito de
diminuir a ocorrncia de urolitase uma observao
clnica h muito conhecida. A experincia realizada
em duas cidades vizinhas, em Israel, um exemplo
clssico. Na cidade A, os habitantes foram instrudos
a ingerir 2.000-3.000ml/dia de gua, ao passo que, na
cidade B, o consumo no ultrapassou 1.000ml/dia.
Aps um perodo previamente estabelecido, verificou-
se que a cidade A apresentou estatisticamente menos
episdios de calculose urinria. Os demais constituin-
tes da dieta foram os mesmos em ambas as popula-
es, assim como no havia diferena climtica entre
as cidades.
Dieta
Durante os perodos em que o consumo de pro-
tena animal esteve reduzido, como durante as duas
guerras mundiais, a incidncia de clculos tambm
esteve reduzida. A incidncia de clculo vesical end-
mico est associada desnutrio, ao passo que o
clculo renal mais freqente na populao de padro
de vida mais elevado.
Um estudo realizado no Japo mostrou que,
aps a Segunda Guerra Mundial, com a mudana do
estilo de vida, a industrializao e a introduo de h-
bitos ocidentais no pas, a prevalncia de litase uri-
nria passou de 53,8/100.000 habitantes em 1965
para 92,5/100.000 em 1985.
Ocupao
Os indivduos que trabalham em ambientes quen-
tes apresentam maior incidncia de urolitase.
A pesquisa de litase em trabalhadores mostrou
que aqueles que atuam em ambientes externos tm
prevalncia de clculo cinco vezes maior do que
aqueles que trabalham em locais internos. A desidrata-
o crnica o principal fator de risco de operrios que
atuam em zonas tropicais, e a preveno pode ser
facilmente alcanada com o aumento da ingesto de
gua. As Foras Armadas americanas verificaram que
a incidncia de calculose renal era de 2,2/1.000 nos
aviadores, em comparao com 1,2/1.000 na popu-
lao civil. A explicao baseou-se na predisposio
desidratao que ocorre com os aviadores.
Condies Socioeconmicas e Nvel de Educao
A calculose urinria um problema muito srio
em pases em desenvolvimento, como na Turquia.
Nesse pas, a prevalncia de litase alta nos indiv-
duos de baixo nvel socioeconmico e menor ndice
de educao. No se verificou diferena entre habi-
tantes da zona urbana e da rural.
Estudos epidemiolgicos sugerem que a intera-
o entre os fatores de risco intrnsecos e extrnsecos
resulta na formao de clculos.
ETIOLOGIA
Embora a nefrolitase ainda no seja conhecida
na sua totalidade, sabe-se que vrios fatores concor-
rem para a formao das cinco categorias de clculos
de importncia clnica. Como os clculos ureterais ori-
ginam-se nos rins e migram para o ureter, entende-se
que sua etiologia seja a mesma da nefrolitase e, por-
tanto, as duas entidades sero tratadas em conjunto.
CLCULOS DE CIDO RICO
Os clculos de cido rico (AcUr) correspon-
dem a 8% dos clculos observados nos pases indus-
trializados. O cido rico resulta no s da produo
endgena, mas principalmente de fonte exgena, por
meio da ingesto protica. Cristais de cido rico
podem agir como ncleo para o crescimento de cris-
tais de oxalato de clcio (epitaxia) ou formar clcu-
los de cido rico puro (Fig. 6.1). Apenas 25% dos
portadores de clculos de cido rico apresentam
gota como enfermidade associada, o que reflete o
aumento da produo endgena de cido rico; os
restantes 75% ingerem protenas em excesso. Mui-
tos dos pacientes com gota formam os clculos du-
rante o uso de uricosricos no tratamento da artrite;
entretanto, nem a gota nem a hiperuricemia so con-
dies necessrias para a formao de clculos de
cido rico.
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O cido rico o produto final do metabolismo das
purinas. Nas condies associadas ao aumento do me-
tabolismo das purinas e, conseqentemente aumento da
produo de cido rico, h maior incidncia de clcu-
los de cido rico, como nas doenas mieloproliferativas,
ou em tratamento quimioterpico. Esse tipo de clculo
ocorre mais freqentemente em judeus e italianos, po-
dendo tambm ser observado em pacientes com diarria
crnica, ileostomia e desidratao. De modo geral, sur-
ge em situaes em que a urina torna-se muito cida,
favorecendo a precipitao do cido rico.
CLCULOS DE CISTINA
Os clculos de cistina ocorrem na cistinria, altera-
o hereditria do metabolismo de aminocidos, com
caracterstica autossmica recessiva. Essa entidade cor-
responde a 1% de todos os clculos em nosso servio.
Nessa condio, existe o transporte anormal da
cistina, ornitina, lisina e arginina no rim e no trato gas-
trintestinal. A nica manifestao clnica dessa anor-
malidade a formao de clculos de cistina, que so
pouco solveis na urina.
Assim, o paciente portador dessa alterao me-
tablica, ingerindo uma dieta normal, absorve a meti-
onina, que transformada em cistina no fgado. A cis-
tina eliminada pelos rins por filtrao glomerular e,
no sendo reabsorvida, atinge concentraes excessi-
vas na urina, o que resulta em cristalizao e forma-
o de clculos.
CLCULOS DE FOSFATO AMONACO MAGNESIANO
(ESTRUVITA)
A presena da estruvita indica que houve infec-
o prvia por bactria desdobradora de uria, produ-
zindo amnia e alcalinizando a urina (Fig. 6.2). O fa-
tor primrio da gnese desse tipo de clculo a enzi-
ma bacteriana urease, que hidrolisa a uria formando
CO
2
e amnia. Os cristais de estruvita comeam a se
formar em pH de aproximadamente 7,5, e a precipi-
tao aumenta medida que aumenta o pH. Assim
explicada a presena desses clculos em pacientes
com infeco por bactrias que alcalinizam a urina,
como Proteus, Pseudomonas e Klebsiella.
Fig. 6.1 Clculo de cido rico.
Fig. 6.2 Clculo de estruvita.
O clculo de estruvita mais freqente em mu-
lheres, provavelmente porque so mais suscetveis
infeco do trato urinrio. A prevalncia tambm
maior em pacientes com leso medular e nos porta-
dores de conduto ileal, que em geral mantm a urina
persistentemente infectada. A bactria mais freqen-
temente identificada pertence ao gnero Proteus, e o
clculo geralmente do tipo coraliforme. Clculo co-
raliforme aquele que acomete a pelve renal e pelo
menos um grupo calicinal. Denomina-se clculo co-
raliforme completo quando ocupa toda a via excreto-
ra, ou seja, a pelve e os trs grupos calicinais. Carac-
teriza-se por apresentar, em sua composio, estruvita
e carbonato de clcio.
O quadro clnico variado, podendo ser represen-
tado pela forma clssica, com dor lombar, febre (infec-
o urinria) e presena do clculo, ou silenciosa e in-
sidiosa, com comprometimento da funo renal, at ser
estabelecido, finalmente, o diagnstico do clculo.
O tratamento, em linhas gerais, visa extrao ci-
rrgica do clculo, combate infeco urinria e, even-
tualmente, tratamento de algum distrbio metablico.
CLCULOS DE OXALATO DE CLCIO
E DE FOSFATO DE CLCIO
Tanto os clculos de oxalato de clcio quanto
os de fosfato de clcio so, basicamente, decor-
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rentes de alteraes do metabolismo do clcio e,
portanto, sero analisados em conjunto. Estes cl-
culos acometem o trato urinrio superior e so os
que mais freqentemente ocorrem nos Estados
Unidos e no Brasil.
O termo hipercalciria idioptica foi usado
para definir a associao de clculos de clcio re-
correntes com hipercalciria de etiologia desconhe-
cida.
A hipercalciria pode ser classificada em trs ti-
pos: absortiva, renal e reabsortiva.
Hipercalciria Reabsortiva
A hipercalciria reabsortiva caracterizada pelo
hiperparatireoidismo primrio. A alterao bsica a
produo excessiva de hormnio (PTH) pelas parati-
reides, o que condiciona o aumento da reabsoro
ssea (atividade osteoclstica); como produto final,
ocorre o aumento do clcio no plasma sangneo (hi-
percalcemia) e na urina (hipercalciria). Apesar de
haver aumento da reabsoro do clcio pelo tbulo
renal, no possvel a compensao do excesso de
clcio que chega ao tbulo renal, culminando com a
elevada eliminao urinria de clcio (Fig. 6.3).
Hipercalciria Absortiva
A hipercalciria absortiva ocorre pelo aumento da
absoro intestinal de clcio, e a forma mais freqente
da hipercalciria. Em decorrncia disso, aumenta o cl-
cio sangneo e, conseqentemente, o aporte de clcio
ao tbulo renal, determinando a supresso da funo da
paratireide. A hipercalciria decorrente do aumento
da filtrao renal de clcio, mas com diminuio da reab-
soro tubular do clcio decorrente da supresso da fun-
o paratireidea. O excesso de eliminao urinria de
clcio compensado pela maior absoro intestinal, o
que permite manter o clcio sangneo dentro de nveis
normais (Fig. 6.4)
Fig. 6.3 Representao esquemtica da hipercalciria reabsortiva.
Fig. 6.4 Representao esquemtica da hipercalciria absortiva.
Hipercalciria Absortiva Tipo I
O clcio urinrio encontra-se elevado durante
todo o exame laboratorial.
Hipercalciria Absortiva Tipo II
O clcio urinrio encontra-se elevado somen-
te na fase de sobrecarga de clcio do exame labo-
ratorial.
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Hipercalciria Renal
Na hipercalciria renal, detecta-se defeito prim-
rio no rim, havendo deficincia na reabsoro tubular
de clcio. A reduo da concentrao do clcio sang-
neo estimula a paratireide. A hiperatividade da parati-
reide mobiliza o clcio dos ossos e aumenta a absor-
o intestinal de clcio devido ao excesso de hormnio
da paratireide (PTH). Ao contrrio do hiperparatireoi-
dismo primrio, no hiperparatireoidismo secundrio o
clcio sangneo normal (Fig. 6.5).
O comportamento do clcio varivel de acor-
do com o tipo de hipercalciria (Tabela 6.1)
PATOLOGIA
As alteraes patolgicas causadas pela urolitase
so decorrentes da obstruo e da infeco urinria. De
acordo com o tamanho e a localizao do clculo no tra-
to urinrio, as leses decorrentes podem at causar a
destruio do rim. Assim, pequenos clculos situados na
juno pieloureteral ou no ureter podem causar obstru-
o urinria. Como conseqncia, e de maneira progres-
siva, desenvolve-se leso do parnquima renal (Fig. 6.6).
A estase, outra complicao da urolitase, geral-
mente leva infeco urinria secundria quando o
clculo causa obstruo do trato urinrio.
Tabela 6.1
Mecanismo do clcio na hipercalciria
Cl ci o Hipercalciria reabsortiva Hipercalciria absortiva Hipercalciria renal
Sangue + n n
Urina + + +
Absoro intestinal n + +
Mobilizao ssea + n +
n, normal; +, aumentado.
Fig. 6.5 Representao esquemtica da hipercalciria renal.
Fig. 6.6 Hidronefrose.
QUADRO CLNICO
Sintomas
Os clculos pequenos, localizados nos clices e ra-
ramente produzindo obstruo, so geralmente assinto-
mticos. Por outro lado, os clculos que causam obstru-
o, quer dos clices, quer da juno pieloureteral, ge-
ralmente se manifestam por dor lombar secundria
distenso, tanto do parnquima como da cpsula renal.
As clicas ocorrem secundariamente ao hiperperistaltis-
mo e ao espasmo da musculatura lisa dos clices e dos
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EXAMES SUBSIDIRIOS
O paciente portador de clica renal, ao ser aten-
dido em carter de urgncia, deve realizar os seguin-
tes exames:
Urina
Proteinria discreta, devido hematria, s vezes
macroscpica, acompanha a maioria dos casos. O pH
da urina, quando maior que 7,6, sugere infeco por
bactrias que desdobram a uria, numa evidncia de
que o clculo pode ser de fosfato amonaco magnesia-
no. O exame do sedimento pode revelar leucocitria,
hematria, bacteriria e cristalria, e o tipo de cristal
encontrado pode ser indicativo do tipo de clculo.
Radiografia Simples do Abdome
O exame radiolgico, sem o uso de contraste, de-
monstra cerca de 90% dos clculos renais (Fig. 6.8).
Os 10% restantes incluem os casos de clculos radio-
transparentes e os clculos no demonstrveis, por se-
rem muito pequenos (menos de 2mm de dimetro) ou
estarem sobrepostos a estruturas sseas.
bacinetes. Esse quadro pode ser acompanhado de nu-
seas e vmitos, distenso abdominal devido a leo para-
ltico, hematria macroscpica e febre com calafrios, no
caso de haver infeco associada.
Ao contrrio dos clculos metablicos, os clcu-
los infecciosos, como so os clculos coraliformes,
podem no apresentar sintomatologia dolorosa. Clcu-
lo coraliforme aquele que ocupa toda a pelve renal e
pelo menos um grupo calicinal. Quando situado na
pelve renal e nos trs grupos calicinais, denomina-se
coraliforme completo ou de grau III (Fig. 6.7).
Fig. 6.7 Clculo coraliforme completo bilateral.
O quadro clnico pode manifestar-se por bacte-
riria persistente ou recorrente, geralmente associada
a sintomas de cistite ou, muitas vezes, totalmente as-
sintomtico.
O clculo do ureter tem sintomatologia depen-
dente da localizao. Quando no tero superior do
ureter, a dor irradia-se para o testculo homolateral, e
medida que se aproxima da bexiga, a dor irradia-
da para o escroto e a uretra nos homens e para a vul-
va e a uretra nas mulheres. Esse achado clnico de-
corrente da inervao comum desses rgos.
Sinais
O paciente com clica renal geralmente se apresenta
ansioso e inquieto, devido dor intensa, diferindo, por-
tanto, do paciente com irritao peritoneal. O sinal de
percusso do punho lombar (sinal de Giordano) posi-
tivo em decorrncia da distenso da cpsula renal.
O testculo homolateral pode encontrar-se hiper-
sensvel se o clculo estiver no tero superior do ure-
ter, podendo haver tambm hiperestesia da bolsa escro-
tal, quando localizado no tero inferior. Alm disso, a
distenso abdominal, com diminuio do peristaltismo
intestinal, geralmente acompanha a clica renal. Fig. 6.8 Radiografia simples: clculo renal.
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A radiodensidade dos clculos varia de acordo com
sua composio. Assim, os clculos mais radiodensos
so os de fosfato de clcio, que tm densidade seme-
lhante do osso, seguidos dos clculos de oxalato de
clcio. Os clculos de fosfato amonaco magnesiano, por
sua vez, so menos radiodensos que os clculos de cl-
cio. Os clculos de cistina so parcialmente radiodensos,
e os de cido rico, radiotransparentes (Tabela 6.2).
fisiolgico. A obstruo parcial na maioria das vezes,
geralmente acompanhada de dilatao a montante, que
varia de acordo com o tempo e grau de ocluso da via
excretora. Durante a gestao, a sintomatologia da litase
geralmente atpica, e a investigao deve ser feita por
meio da urografia simplificada. Tal procedimento consis-
te em uma radiografia simples e outra exposio 20 mi-
nutos aps a injeo do contraste endovenoso, protegen-
do com isso o feto da ao dos raios X.
Quando o clculo for radiotransparente, como
os de cido rico, a urografia excretora revela fa-
lhas de enchimento na via excretora, o que even-
tualmente pode simular processos neoplsicos.
CONDUTA NOS CLCULOS
RECIDIVANTES
Os pacientes que apresentam o primeiro clculo
urinrio so medicados e acompanhados at a elimi-
nao do clculo. A partir do segundo episdio, todos
os pacientes devem ser estudados mediante um perfil
metablico e anlise do clculo.
PERFIL METABLICO
O perfil metablico realizado nos casos de rotina
consiste na dosagem dos seguintes elementos: urina de
24 horas: clcio, fsforo, cido rico e citrato; plasma
sangneo: clcio, fsforo, cido rico, magnsio, s-
dio, potssio, creatinina; urina: sedimento quantitativo
e cultura quantitativa com eventual antibiograma.
ANLISE DO CLCULO
A anlise do clculo importante no diagnstico
etiolgico e na profilaxia. A simples anlise qualitativa,
No diagnstico diferencial dos clculos radiopacos,
incluem-se os gnglios mesentricos calcificados, os fle-
blitos, os clculos biliares, as calcificaes de cartilagens
costais e os comprimidos no trato intestinal.
Exceto no caso dos clculos coraliformes, facil-
mente identificveis por sua morfologia caractersti-
ca, a radiografia simples oferece um diagnstico pre-
suntivo, que necessita ser confirmado pela urografia
excretora.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia permite avaliar o tamanho e a
localizao do clculo, assim como a presena de di-
latao da via excretora e a espessura do parnquima
renal. Est indicada tambm nos pacientes com aler-
gia ao contraste iodado e na gestao (Fig. 6.9).
Urografia Excretora
Geralmente, a urografia excretora no solicitada
na fase de urgncia. Esse exame permite o diagnstico
do clculo, a localizao e o grau de dilatao do trato
urinrio. A indicao da urografia excretora pressupe
que a funo renal esteja preservada.
A primeira indicao da presena de clculo o re-
tardo na excreo do contraste, devido obstruo do tra-
to urinrio causada pelo clculo. Os locais mais freqen-
tes de obstruo encontram-se na juno pieloureteral, no
ureter no nvel do cruzamento dos vasos ilacos ou na
juno ureterovesical, que so os pontos de estreitamento
Tabela 6.2
Composio qumica e aspecto radiolgico do clculo
Composio Radiopacidade
Fosfato de clcio Muito radiopaco
Oxalato de clcio Radiopaco
Fosfato amonaco magnesiano Moderadamente radiopaco
Cistina Levemente radiopaco
cido rico Radiotransparente
Fig. 6.9 Ultra-sonografia: clculo pilico.
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identificando apenas os radicais e ons presentes no
clculo, pode ser feita na maioria dos hospitais.
A cristalografia permite a anlise dos diversos com-
ponentes do clculo, individualizando o ncleo e os ele-
mentos perifricos do clculo. Dessa forma, indica a com-
posio qualitativa e quantitativa dos clculos (Fig. 6.10).
TRATAMENTO
Analisaremos separadamente o tratamento clnico
e o tratamento cirrgico. O tratamento clnico, em parti-
cular, abrange aspectos gerais imediatos e aspectos es-
pecficos que variam de acordo com o tipo de clculo.
TRATAMENTO CLNICO DA UROLITASE
Medidas Gerais: Tratamento da Clica Renal
O primeiro passo o combate dor, que geral-
mente de forte intensidade. A dor decorrente da obs-
truo aguda da via excretora urinria conhecida
como clica renal ou clica nefrtica ou clica nfrica.
A obstruo aguda da via excretora determina a sbita
elevao da presso intraluminar a montante do local
da obstruo. Em decorrncia dessa hiperpresso, h
distenso do bacinete e da cpsula renal, que, atravs
dos nervos esplncnicos e do plexo celaco, estimula o
sistema nervoso central, causando a dor. Esta localiza-
se no ngulo costovertebral, com irradiao pela pare-
de anterior do abdome, rea de distribuio dos 11
o
e
12
o
nervos torcicos e primeiro lombar.
Utilizam-se nessa fase os analgsicos e antiespas-
mdicos por via endovenosa, podendo-se, eventualmen-
te, utilizar opiceos quando no h resposta terapia
inicial. Nesses casos, utilizam-se 10-15mg de sulfato de
morfina ou 50-100mg de meperidina por via intramus-
cular. Drogas antiinflamatrias no-hormonais so minis-
tradas com o intuito de diminuir o edema ao redor da
obstruo, alm de inibir a sntese de prostaglandina e,
conseqentemente, a reduo da produo da urina.
Alm de analgesia, a hidratao do paciente, quer
por via oral quer endovenosa, deve ser introduzida com
o intuito de promover a diurese atravs do local da obs-
truo e, assim, induzir a eliminao do clculo. No se
recomenda hiper-hidratao, pois acarreta maior disten-
so da via excretora e aumento da dor (Fig. 6.11).
Como cerca de 80% dos clculos so eliminados
espontaneamente, importante orientar o paciente no
sentido de recuperar o clculo quando eliminado, para
posterior anlise.
O tratamento est indicado quando a infeco
urinria tem repercusso clnica. A infeco causada
por bactrias que desdobram a uria responsvel
pela formao de clculos de fosfato amonaco mag-
nesiano. A antibioticoterapia isolada no eficaz, sen-
do preciso extrao cirrgica do clculo.
O tratamento clnico conservador est indicado
nas seguintes situaes: clculos assintomticos loca-
Fig. 6.10 Cristalografia.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Dentre as entidades que podem mimetizar a uro-
litase, destacam-se as seguintes:
TUMOR RENAL
O tumor renal pode simular a urolitase principal-
mente quando um cogulo obstrui o ureter, causando
a sintomatologia caracterstica de clica renal. A uro-
grafia excretora permite a diferenciao entre as duas
entidades.
Os tumores da pelve renal ou dos clices podem
causar clica renal e hematria, e a urografia excretora
pode, nesses casos, evidenciar falhas de enchimento no
sistema coletor, devendo ser diferenciadas dos clcu-
los radiotransparentes. Nesses casos, a citologia onc-
tica do sedimento urinrio pode auxiliar no diagnstico
diferencial.
PIELONEFRITE AGUDA
A pielonefrite aguda pode simular clculo localiza-
do na juno pieloureteral, principalmente quando o
quadro se iniciar por dor lombar de forte intensidade.
A presena de leuccitos e bactrias na urina pode ocor-
rer nos clculos com infeco secundria. A urografia
excretora possibilita o diagnstico diferencial.
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lizados nos clices; clculos ureterais com dimetro
menor que 5mm, pois geralmente so eliminados es-
pontaneamente; clculos coraliformes em pacientes
de alto risco cirrgico.
Clculos de cido rico
O cido rico encontrado na urina sob duas for-
mas: uma pouco solvel, constituda pelo cido livre
(AcUr), e uma formada de sal (urato), 20 vezes mais
solvel. Os valores normais da uricosria de 24 horas
variam de 0,25g a 0,75g; os valores normais da urice-
mia variam de 2,6mg/dl a 6,8mg/dl no sexo masculino
e de 2,0mg/dl a 6,3mg/dl no sexo feminino.
O pka do cido rico, isto , o ponto em que
50% encontram-se na forma ionizada (urato), cor-
responde ao pH 5,75. Assim, a produo de urina
com pH abaixo de 5,75 contribui para aumentar a
concentrao da forma menos solvel do cido ri-
co. Por outro lado, medida que o pH aumenta, ele-
va-se a quantidade de cido rico e de uratos em
suspenso na urina. As medidas teraputicas so
trs: 1) aumentar a ingesto hdrica com conseqen-
te diluio do cido rico na urina. Dieta restrita em
purinas (pobre em carnes, gros e lcool); 2) alcali-
nizar a urina (pH entre 6,5 e 7,0). Pode-se utilizar
nessa fase o bicarbonato de sdio, 650mg, trs ou
quatro vezes ao dia, ou citrato de potssio, 2-6g, em
duas a trs tomadas ao longo do dia. A preferncia
pelo citrato, que um antiagregante, alm de ser
um agente alcalinizante. O bicarbonato de sdio
pode causar edema ou hipertenso arterial; 3) dimi-
nuir a excreo de cido rico urinrio. A dieta po-
bre em protenas e purinas, associada s medidas
anteriores, geralmente suficiente. Porm, nos ca-
sos em que a hiperuricemia se mantm apesar des-
sas medidas, est indicado o uso de alopurinol na
dose de 300-600mg ao dia. As reaes adversas
droga so alrgicas e hematolgicas.
Clculos de Cistina
A solubilidade da cistina, como a do cido rico,
aumenta em pH alcalino. A excreo urinria normal
de 400mg/dia.
Algumas medidas so recomendveis, a saber:
Realizar o tratamento pelo aumento do dbito uri-
nrio, at trs litros por dia, com o objetivo de au-
mentar sua solubilidade.
Reduzir o maior precursor de cistina, a metioni-
na, cuja fonte principal a carne. Entretanto, a
dieta apresenta resultados insatisfatrios.
Manter o pH urinrio entre 6,5 e 7,0. O pH acima
de 7,5 favorece a precipitao de fosfato de clcio.
O melhor resultado obtido com o uso de citrato
de potssio, 500mg, trs vezes ao dia, controlando
o pH urinrio com fita. No caso de intolerncia gas-
trintestinal, pode-se administrar bicarbonato de s-
dio em quantidade suficiente para elevar o pH uri-
nrio. O inconveniente a possvel induo de cal-
ciria, aumentando a litognese.
Administrar drogas que controlam a excreo da
cistina: glutamina: reduz a excreo urinria da
cistina, sendo usada por via oral ou endovenosa.
A melhor explicao para a atuao da droga se-
ria pela secreo da glutamina em nvel tubular,
de forma competitiva com a cistina, dando ori-
gem amnia, que causaria a elevao do pH
urinrio; D-penicilamina: atua interagindo com
a cistina na formao de um composto 50 vezes
mais solvel. A posologia diria de 2g (Cupri-
mine, cpsulas de 250mg, quatro vezes ao dia).
Os efeitos colaterais so muito freqentes e mui-
tas vezes impossibilitam a manuteno do trata-
mento; thiol (a-mercaptopropionilglicina
[Thiola]): atua formando um composto quimi-
camente mais solvel que a cistina. A dose di-
ria de 600mg a 2g em 24 horas, dividida em ve-
zes, propicia a eliminao de cistina inferior a
200mg/24 horas. Apresenta menor incidncia de
efeitos colaterais e eficcia semelhante da D-
penicilamina, sendo, portanto, a preferida.
Clculos de Fosfato Amonaco Magnesiano
Nesse tipo de clculo, a urease bacteriana o fa-
tor fisiopatolgico primrio. O tratamento, em linhas
Fig. 6.11 Fisiopatologia da clica renal.
70 LITASE URINRIA
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gerais, visa extrao cirrgica do clculo, comba-
te infeco urinria, mediante terapia antimicro-
biana prolongada e de acordo com o antibiograma,
e, eventualmente, tratamento de algum distrbio
metablico.
Hipocitratria
A hipocitratria muito freqente como doena
isolada ou associada a outros distrbios metablicos.
O citrato um fator protetor contra a litase causada
tanto pelo oxalato de clcio quanto pelo cido rico.
Dessa forma, o uso do citrato de potssio til, tanto
na hipocitratria como em outros distrbios metab-
licos.
O citrato de potssio pode ser formulado em p,
cpsula ou xarope. Em geral, so ministrados de 2g a
6g por dia, ingeridos s refeies. Verifica-se, com
relativa freqncia, intolerncia gastrintestinal obri-
gando a suspenso do medicamento.
Resultado muito favorvel obtido com o suco
de limo. Recomendam-se, como dose diria, 150ml
do suco puro, dissolvido em 2 litros de gua. A limo-
nada, alm do baixo custo, muito bem tolerada pe-
los pacientes. usada durante uma a duas semanas;
a seguir, mede-se o citrato na urina de 24 horas. O
valor normal da citratria em adultos de 400-
1.000mg/24 horas (1,92-4,80mmol/dia).
Clculo de Clcio
A hipercalciria e a hiperoxalria encontradas
nos clculos de clcio geralmente so fisiolgicas.
A hiperoxalria doena pouco freqente em
nosso meio. A hiperoxalria primria grave, com
formao de litase recorrente e progressiva deterio-
rao da funo renal. O tratamento consiste no au-
mento da ingesto hdrica e administrao de pirido-
xina (200mg/dia) ou ortofosfato (1,5-2,5g/dia). A hi-
peroxalria secundria, mais freqente, decorren-
te de curtos-circuitos intestinais (bypass), e somente
com a correo da causa primria poder ser alcan-
ada a cura. Os valores normais do oxalato na urina
de 24 horas so de 8-40mg/24 horas.
O termo hipercalciria idioptica foi usado
para definir a associao de clculos recorrentes
de clcio com hipercalciria de etiologia desco-
nhecida. Os valores normais do clcio na urina de
24 horas so de 55-220mg/dia no adulto (1,4-
5,5mmol/dia).
Atualmente, acredita-se que a hipercalciria na
nefrolitase recorrente compreende trs grupos distin-
tos, a saber:
Hipercalciria reabsortiva: esse tipo de hiper-
calciria tem sua fisiopatologia bem conhecida e
corresponde ao hiperparatireoidismo primrio. O
tratamento cirrgico e consiste na remoo das pa-
ratireides.
Hipercalciria absortiva: ocorre pelo aumen-
to da absoro intestinal de clcio, sendo a forma
mais freqente de hipercalciria. O tratamento con-
siste em aumento da ingesto hdrica; dieta com
restrio de clcio (leite e derivados); administra-
o de fosfatos neutros; administrao de 10-15g
de farelo de milho ou de arroz por dia, durante as
refeies.
Hipercalciria renal: o defeito primrio a
deficincia na reabsoro tubular de clcio, e o
tratamento se faz pela administrao de diurticos
tiazdicos que reduzem a excreo urinria de cl-
cio.
TRATAMENTO CIRRGICO DA UROLITASE
A indicao do tratamento cirrgico do clcu-
lo renoureteral baseia-se na trade clssica: dor, in-
feco e obstruo. Qualquer que seja a localiza-
o do clculo na via excretora, sempre devero
ser observadas essas condies. Portanto, a pre-
sena de uma delas j suficiente para que seja
indicado o tratamento. Clculo obstrutivo em um
rim infectado constitui indicao de cirurgia de
emergncia.
Em ordem de freqncia, os mtodos usados
no tratamento da litase urinria so litotripsia ex-
tracorprea por ondas de choque (LEOC), endou-
rologia e cirurgia aberta.
LEOC
A introduo do litotridor extracorpreo (Fig.
6.12) revolucionou o tratamento da urolitase, am-
pliando a indicao do tratamento intervencionis-
ta e possibilitando at o tratamento profiltico dos
pequenos clculos calicinais assintomticos.
O mtodo consiste na fragmentao dos clcu-
los por ondas de choque originadas por uma cen-
telha produzida por um arco voltaico que se encon-
UROLOGIA PRTICA 71
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Fig. 6.13 Litotridor: fonte geradora das ondas de choque sob o
paciente.
muito grande a possibilidade de ocorrerem infeco
urinria grave e septicemia.
A litotrcia extracorprea pode ser repetida quan-
do necessria, apresentando ndice de sucesso ao re-
dor de 90%. Estudos demonstraram no haver com-
prometimento da funo renal no adulto.
O clculos devem ser reduzidos a partculas de
aproximadamente 2mm, a fim de que sejam elimina-
dos espontaneamente sem dor, embora 16% dos pa-
cientes tratados por este mtodo apresentem clica
com necessidade de utilizao de antiespasmdicos.
Existem dvidas se os fragmentos de at 5mm
poderiam ser considerados clinicamente insignifican-
tes, ou seja, no funcionariam como ncleo de forma-
o de novos clculos, e tambm seriam eliminados
espontaneamente. Os resultados dependem do tem-
po de acompanhamento ps-tratamento. Estudos em
clculos de oxalato de clcio demonstraram a persis-
tncia de 8,3% de clculos no clice inferior, 2,5 anos
aps a LEOC (Fig. 6.14).
Fig. 6.12 Litotridor extracorpreo.
tra submerso em gua, meio ideal para a propaga-
o dessas ondas (Fig. 6.13). Assim, as ondas ge-
radas no primeiro foco de um elipside convergem
para o segundo foco, ponto em que o clculo deve
ser colocado com o auxlio de dois sistemas de rai-
os X ou ultra-som que possibilitam a orientao
espacial de manobra.
H vrios modelos de litotridor disponveis,
uns mais potentes e que exigem anestesia, geral-
mente epidural, outros menos potentes e que dis-
pensam totalmente o uso de anestesia, tornando a
fragmentao dos clculos um procedimento am-
bulatorial.
A grande indicao para a litotrcia extracorprea
so os clculos at 2cm de dimetro. Nos clculos
maiores, a porcentagem de sucesso diminui, haven-
do a necessidade, geralmente, de repetio do trata-
mento. Nesses clculos maiores, a cirurgia percutnea
estaria indicada. Como regra geral, no se deve usar
a LEOC na presena de obstruo da via excretora,
pois, alm de no serem eliminados os fragmentos,
72 LITASE URINRIA
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Endourologia
Endourologia a tcnica de acesso ao trato
urinrio ntegro para diagnstico ou tratamento de
diversas enfermidades, como a remoo de clcu-
los urinrios.
O acesso renal por via percutnea foi primei-
ramente realizado por Goodwin e cols., em 1955.
A aceitao e a utilizao do novo mtodo foi len-
ta at o final da dcada de 1970. A partir dessa
poca, quando novos instrumentos foram introdu-
zidos no tratamento percutneo dos clculos renais,
tornou-se de grande popularidade. A nefrolitotomia
percutnea (NPC) ultrapassou com vantagens a
cirurgia aberta, estendendo suas indicaes para
clculos mais complexos e em diversos locais da via
excretora.
NPC
Alguns aspectos tcnicos da NPC devem ser
conhecidos, pois so de importncia no sucesso do
tratamento. As caractersticas morfolgicas do rim
so estudadas por meio da urografia excretora. O
ultra-som reserva-se para rins exclusos ou pacientes
alrgicos ao contraste iodado. As discrasias hemato-
lgicas representam contra-indicao NPC.
O paciente em decbito ventral, a via excretora
atingida atravs de uma puno percutnea sob contro-
le fluoroscpico ou ultra-sonogrfico (Fig. 6.15). Utili-
zando-se fio-guia e dilatadores, estabelece-se uma ne-
frostomia, ou seja, o acesso via excretora renal (Fig.
6.16). Pela nefrostomia introduzido o nefroscpio,
com o elemento ptico, pinas e sondas extratoras,
Fig. 6.15 Puno percutnea sob controle fluoroscpico.
Fig. 6.16 Via de acesso renal.
Fragmentos residuais mm
LEOC 30 dias 2,5 anos
C1
4,3%
C2
4,2%
C3
36,3%
C1
0%
C2
0%
C3
8,3%
.....
JUP
10,4
.....
U
10,4
.....
JUP
0%
.....
U
4,2%
Fig. 6.14 Clculo residual ps-LEOC.
para a remoo mecnica de pequenos clculos ou,
um probe (Fig. 6.17), para a fragmentao de clcu-
los maiores com o ultra-som (Figs. 6.18 e 6.19).
Fig. 6.17 Introduo do nefroscpio.
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Cirurgia Aberta
A via de acesso ao rim, tero superior e even-
tualmente tero mdio do ureter, feita atravs da
lombotomia (Fig. 6.20) e, menos freqentemente,
pela inciso vertical posterior (Fig. 6.21). O tero
inferior do ureter atingido atravs de uma inciso
na regio inguinal, extraperitoneal.
As tcnicas cirrgicas abertas, tambm ditas con-
vencionais, mais utilizadas na remoo dos clculos
so as seguintes:
Fig. 6.20 Lombotomia.
Fig. 6.18 Procedimento completo de acesso e tratamento
percutneo do clculo renal.
Fig. 6.19 Litotridor ultra-snico e sondas.
Pielolitotomia: a remoo do clculo se faz
atravs de inciso transversal do bacinete, preser-
vando-se a juno pieloureteral (Fig. 6.22).
Pielolitotomia ampliada: a inciso do bacinete
feita em forma de U, ampliando-se at o infundbu-
lo calicinal. Assim como na tcnica anterior, no h
inciso do parnquima renal, reduzindo o sangramen-
to (Fig. 6.23).
Nefrolitotomia anatrfica: realizada atravs
de lombotomia com resseco da 12
a
costela,
com o intuito de atingir facilmente o pedculo
renal. Aps o clampeamento da artria renal
(para evitar sangramento), a inciso do parnqui-
ma realizada sob resfriamento, o que se conse-
gue envolvendo o rim com soro fisiolgico con-
gelado (Figs. 6.24 e 6.25).
Nefrectomia parcial: indicada nos casos de
litase situada nos plos renais, os quais se encon-
tram dilatados e com alteraes inflamatrias, ten-
do como resultado a perda de parnquima renal
(Fig. 6.26).
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Fig. 6.23 Pielolitotomia ampliada.
Fig. 6.24 Nefrolitotomia anatrfica.
Fig. 6.25 Nefrolitotomia anatrfica (rins e gelo).
Fig. 6.21 Lombotomia vertical posterior.
Fig. 6.22 Pielolitotomia.
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Tabela 6.3
Tratamento preferencial do clculo renal
de acordo com a localizao
Local Dimenso NPC LEOC
Renal > 3cm +
< 3cm +
Calicinal < 2cm +
> 2cm +
Coraliforme (Fig. 6.30) +
Coraliforme na infncia +
Divertculo calicinal +
Rim transplantado +
(Figs. 6.27 e 6.28)
Rim em ferradura (Fig. 6.29) +
Fig. 6.27 Radiografia simples: clculo em rim transplantado.
Fig. 6.26 Nefrectomia parcial.
Nefrectomia: indicada nos grandes clculos co-
raliformes unilaterais, com perda da funo renal e/ou
componente infeccioso grave.
CLCULO RENAL NA CRIANA
O clculo urinrio pouco freqente na criana.
Em geral, decorrente de distrbio metablico here-
ditrio, anomalia anatmica congnita ou refluxo ve-
sicoureteral.
A LEOC trouxe grande impacto no tratamento
dos clculos na criana. Diversos tipos de litotrido-
res foram usados com eficincia e segurana. Exis-
tem, entretanto, muitas dvidas sobre a inocuidade
do mtodo. Na clnica, no foram determinadas, at
o presente, leses em longo prazo nos rins em fase
de crescimento. No entanto, experimentos em ani-
mais demonstraram comprometimento da morfofi-
siologia renal, sem contudo afetar o crescimento do
animal ou do rim submetido LEOC.
Outra preocupao refere-se eliminao dos
fragmentos do clculo, que, tratando-se de estrutura
de pequeno calibre como o ureter de uma criana,
poderia causar obstruo de difcil tratamento endos-
cpico. Entretanto, a literatura refere a eliminao
mais fcil de fragmentos pelo ureter da criana do que
pelo dos adultos.
A NPC pode ser aplicada no tratamento de cl-
culos na infncia; porm, sempre que possvel, deve-
se dar preferncia s tcnicas que, alm de eficientes,
sejam pouco agressivas.
Em concluso, a LEOC sem dvida o mtodo
de escolha no tratamento dos clculos urinrios na in-
fncia, a despeito das dvidas existentes quanto aos
efeitos renais, em longo prazo, das ondas de choque. Fig. 6.28 Urografia excretora: clculo em rim transplantado.
TRATAMENTO PREFERENCIAL
DO CLCULO RENAL
Levando-se em considerao que a litotrcia extracor-
prea por ondas de choque e a endourologia so os m-
todos de tratamento mais usados, a seguir apresentamos
a forma de tratamento preferencial, de acordo com a lo-
calizao dos clculos (Tabela 6.3 e Figs. 6.27, a 6.30).
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Fig. 6.30 Clculo coraliforme.
Fig. 6.29 Rim em ferradura.
TRATAMENTO DO CLCULO
URETERAL
Os clculos ureterais maiores que 5mm tm
grande possibilidade de serem extrados cirurgi-
camente. A cirurgia aberta, tambm denominada
clssica, hoje em dia excepcional no tratamen-
to do clculo ureteral. Entretanto, alguns casos
ainda so tratados por essa tcnica, como os cl-
culos de grandes dimenses, ou quando existem
alteraes anatmicas associadas (Figs. 6.31 e
6.32).
A abordagem depende da localizao do cl-
culo, ou seja: tero mdio e superior lomboto-
mia; tero inferior inciso inguinal (Figs. 6.33
e 6.34).
Embora a LEOC apresente cerca de 85% de
sucesso no tratamento in situ dos clculos urete-
rais, a ureterolitotripsia transuretral, com baixa
morbidade, tem aproximadamente 97% de suces-
so na remoo dos clculos ureterais localizados
abaixo dos vasos ilacos.
Fig. 6.31 Radiografia simples: dois clculos no ureter direito.
URETER LOMBAR
Ureter lombar o segmento do ureter que vai
da juno pieloureteral at a linha imaginria que
passa pela borda superior da crista ilaca. Atualmen-
te existe pouca controvrsia quanto indicao da
LEOC no tratamento do clculo lombar. A endouro-
logia excepcional nestes clculos.
Resultados mais significativos foram obtidos
com a fragmentao in situ, com ndice de fragmen-
tao de 98%.
A introduo da segunda gerao de litotridores,
que dispensa o uso de anestesia e de cateteres para a
localizao do clculo, impeliu o autor ao tratamento
in situ do clculo ureteral.
URETER SACRAL
Maior dificuldade da LEOC ocorre nos clcu-
los do segmento sacral do ureter. Entretanto, com o
paciente em posio prona (decbito horizontal ven-
UROLOGIA PRTICA 77
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A LEOC, no tratamento do clculo do ureter dis-
tal, apresenta resultados variveis. A experincia mos-
tra melhores resultados com a endourologia.
CONCLUSO
Nos clculos situados no ureter lombar e sacro,
de at 2cm, a indicao a LEOC; nos clculos sa-
crais maiores que 2cm, a endourologia est indicada.
Por ltimo, nos clculos ureterais distais, apesar do
freqente uso da LEOC, a endourologia recebe a nos-
sa recomendao. O alto ndice de sucesso e a relati-
vamente baixa taxa de complicao fazem com que a
nossa opo seja a endourologia no tratamento dos
clculos distais. Atualmente, embora necessitando
anestesia, estes pacientes tm sido tratados, muitas
vezes, em regime ambulatorial.
O imenso progresso acumulado no ltimo dec-
nio permitiu, todavia, que se atingisse um nvel de
perfeito entendimento quanto melhor indicao do
tratamento (Tabela 6.4).
Fig. 6.34 Extrao do clculo no ureter plvico.
Fig. 6.33 Inciso inguinal.
Fig. 6.32 Urografia excretora: duplicidade ureteral direita com
presena de clculos.
tral) obtm-se bons resultados. Representa a primei-
ra opo para os clculos de at 2cm de dimetro.
A endourologia pode ser indicada em condies es-
peciais, como na falha da LEOC. Nesta tcnica, dis-
pe-se do acesso pela via antergrada ou transure-
tral. A via transuretral a de escolha; excepcional-
mente, recorre-se via antergrada, percutnea.
Embora pouco freqente, a endourologia pode ser
indicada para clculos com mais de 2cm no maior
dimetro ou, fixos no local, por tempo superior a
seis semanas.
URETER DISTAL
Os clculos do ureter inferior ou distal situam-se
no ureter plvico, abaixo do cruzamento dos vasos
ilacos. A preferncia do urologista, desde os primr-
dios, recai no tratamento endoscpico. A ureterosco-
pia, com a introduo de aparelhos de calibre mais
reduzido, tornou mais fcil o procedimento, com da-
nos mnimos ao ureter.
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CLCULO VESICAL
A calculose vesical uma patologia heterog-
nea que abrange duas entidades nosolgicas distin-
tas: os clculos vesicais primrios e os secundrios.
Clculo Vesical Primrio
A calculose vesical primria, ou calculose vesical
endmica, uma patologia prpria dos pases subde-
senvolvidos, ocorrendo principalmente em crianas do
sexo masculino. Embora no se conhea exatamente a
fisiopatologia desses clculos, sabe-se que ocorrem em
crianas de baixo nvel socioeconmico, provavelmen-
te em decorrncia de desnutrio protico-calrica e
deficincia de vitaminas, especialmente A e B
6
. Como
caracterstica, esses clculos no costumam apresentar
recidivas aps serem removidos.
Clculo Vesical Secundrio
A calculose vesical secundria decorrente de
outras alteraes urolgicas, como estenose da ure-
tra, hiperplasia nodular da prstata, divertculo da
bexiga, cistocele e bexiga neurognica. Nesses ca-
sos, a formao do clculo seria decorrente da con-
taminao bacteriana da urina residual, principal-
mente por bactrias que desdobram a uria for-
mando clculos.
Outro fator importante na gnese dos clcu-
los vesicais secundrios so os corpos estranhos,
que, uma vez introduzidos na bexiga, quer pela
uretra, como grampos e agulhas, quer pelo uso de
fio inabsorvvel na sutura da bexiga, agem como
ncleo de precipitao de sais, geralmente com-
plicada com a infeco urinria secundria.
Quadro Clnico
A sintomatologia do clculo vesical pode ser
bastante tpica nos pacientes que apresentam in-
terrupo sbita do jato urinrio. Nos doentes do
sexo masculino pode haver dor irradiada para a
uretra, por vezes atingindo a extremidade do p-
nis, situao em que o paciente, caracteristica-
mente, comprime a glande na tentativa de diminuir
a dor. Na criana, comum o chamado sinal do
pnis, em que a criana fica constantemente ma-
nipulando o pnis. Disria e polaciria so acha-
dos freqentes, principalmente quando h infec-
o associada, podendo ocorrer enurese e priapis-
mo nas crianas.
Diagnstico
O diagnstico presuntivo pode ser feito quan-
do existe, na histria do paciente, dor suprapbica
que se agrava com o exerccio, interrupo sbita
do jato urinrio, hematria terminal, embora esses
achados no sejam patognomnicos dos clculos
vesicais.
O exame fsico inconclusivo na maioria das
vezes, exceto nos casos de clculos volumosos que
podem ser palpados ao toque vaginal ou retal, ou
quando a passagem de uma sonda metlica pela ure-
tra produz uma sensao caracterstica ao atingir o
clculo.
Exames Subsidirios
Devem-se realizar os seguintes exames subsidirios:
Exame de urina: o sedimento urinrio geralmente
est alterado, apresentando leucocitria e hematria.
Como freqente infeco associada, a bacterioscopia
positiva, assim como a urocultura. Imagenologia. Ul-
tra-som: atualmente o exame mais requisitado por ser
menos invasivo. Radiografia simples do abdome: os
clculos vesicais geralmente so detectados pelo exame
no-contrastado. Urografia excretora: pode revelar ure-
tero-hidronefrose secundria obstruo do colo vesi-
cal, alm da presena de divertculos da bexiga. Uretro-
cistografia retrgrada e miccional: um exame com-
plementar, que, alm de localizar o clculo, pode diag-
nosticar estenose da uretra e refluxo vesicoureteral, que
podem estar associados ao clculo.
Tratamento
O tratamento visa retirada do clculo e
correo dos fatores que predispem a sua forma-
Tabela 6.4
Clculo ureteral: tratamento preferencial
Local Dimenso Endourologia LEOC
Lombar +
Sacral 1 2cm +
2cm +
Distal +
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Fig. 6.35 Clculo vesical.
o. A retirada cirrgica do clculo pode ser fei-
ta por via endoscpica ou aberta, dependendo da
idade do paciente, tamanho do clculo e presena
de enfermidades associadas, por exemplo, esteno-
se da uretra. A litotripsia endoscpica pode ser
mecnica, utilizando os litotridores convencio-
nais, ou eltrica, custa de choques eltricos apli-
cados nos clculos, promovendo sua fragmenta-
o (Fig. 6.35).
A correo dos fatores predisponentes, isto , a eli-
minao da obstruo ou dos divertculos, associada ao
tratamento da infeco urinria, torna pouco provvel a
recidiva, e o prognstico bastante favorvel.
BIBLIOGRAFIA
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80 LITASE URINRIA
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RECORDANDO
1. Qual dos seguintes fatores importante na incidncia de
clculo urinrio?
a) Clima e variaes sazonais
b) Ingesto de gua
c) Dieta
d) Ocupao
e) Todas acima
2. Nuseas e vmitos so freqentes na clica renal pelo
seguinte motivo:
a) O sistema nervoso autnomo transmite a dor
b) O clculo est impactado no rim ou no ureter
c) O plexo celaco atua tanto no estmago como nos rins
d) A infeco urinria associa-se com hiperacidez
3. Quais elementos podem ser encontrados no exame de
urina de paciente calculoso?
a) Hemcias
b) Leuccitos
c) Cristais
d) Bactrias
e) Todos acima
4. Qual dos seguintes clculos mais denso e mais radio-
paco?
a) Oxalato de clcio
b) Fosfato de clcio
c) Fosfato amonaco magnesiano
d) Cistina
5. Qual das seguintes afirmaes incorreta no que se re-
fere urografia excretora no clculo urinrio?
a) H retardo no aparecimento do contraste
b) Radiografias com retardo no so necessrias
c) Pode ocorrer ruptura da pelve renal ou do ureter
d) A infuso em bolo do contraste pode ser til
em certos casos
6. Qual das seguintes opes contra-indicao nefroli-
totomia percutnea?
a) Clculo plvico
b) Rim solitrio
c) Discrasia hematolgica
d) Clculo calicinal
7. Qual das seguintes opes indicao de cirurgia de
emergncia na doena calculosa?
a) Clculo obstrutivo num rim infectado
b) Clculo em rim nico
c) Clculo ureteral
d) Clculos em ambos os rins e ureteres
8. Qual o pH da urina para formar clculo de estruvita?
a) 5,5-6,0
b) 6,0-6,5
c) 6,5-7,0
d) Acima de 7,2
9. Qual o agente desdobrador de uria mais comum?
a) Pseudomonas
b) Klebsiella
c) Escherichia coli
d) Proteus
10. Paciente do sexo masculino, 34 anos, procura o pron-
to-socorro com temperatura de 38,5C e queixas que
levaram ao diagnstico de clculo ureteral de aproxi-
madamente 2cm no maior dimetro, em nvel de L4
(quarta vrtebra lombar). Qual destas condutas NO
est indicada no tratamento desse clculo ureteral, de
grande dimenso, associado a infeco urinria?
a) Observao
b) Cateterismo ureteral
c) Remoo cirrgica
d) Nefrostomia
Respostas:
1) e; 2) c; 3) e; 4) b; 5) b; 6) c; 7) a; 8) d; 9) d; 10) a.