HEMORRAGIA DIGESTIVA

Se clasifica en 3:
1. Hemorragia Digestiva Alta
2. Hemorragia Digestiva Media
3. Hemorragia Digestiva Baja
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Es una situacin clnica de urgencia mdica, de gran importancia debido a su elevada incidencia y
la gravedad real que requiere de una accin quirrgica en el diagnostico como tambin de un
tratamiento inmediato.
La HDA se define como una extravasacin de sangre en el tubo digestivo originada por una lesin
localizada en cualquier lugar prximo al ngulo de Treitz. Su incidencia es de 150 episodios por
3000 habitantes, en puno 300 masomenos. Se dice que hay una mortalidad del 10% La incidencia
entre el sexo masculino y femenino es igual, pero se dice que es de 2 a 1 predominandoen los
hombres, por alcoholismo ycigarro.
ETIOLOGIA
Es una complicacin grave de las afecciones no solo objetivas sino tambin sistmicas como en la
ulcera de Cushin, las causas ms frecuentes son las ulceras duodenales, ulcera gstrica, varices
esofgicas, esofagitis, Sd. De malloryweiss, ya les he dicho las esofagitis cuales mas van a sangrar?
en el grado A es leve y no da pero el grado B- C ah si te puede llevar a una HDA. Se dice que la
ulcera duodenal es mas peligrosa que la gstrica.
OTRO EJEMPLO: La nila tiene vomitos en la maana que nos va a dar a cada nivel del esfago
una heria lineal, esto es frecuente es Sd de MalloryWeiss.
VARICESW ESOFGICAS: lesiones agudas de la mucosa gstrica (LAMG) por antiinflamatorios y
alcohol.
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS: se le debe decir lesin elevada.
Causas menos frecuentes:
Las alteraciones vasculares como angiodisplasiay si no se encuentra la causa se le denomina
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DE ORIGEN OSCURO, cuando hay alteraciones arteriovenosas,
cuando hay hemobilia, fistula gastroenterica, enfermedades pancreticas, amiloidosis, vasculitis,
transtornos hematolgicos, debemos tener cuidado y pedir tiempo de sangra y tiempo de
coagulacin, lesiones combinadas y las que no tienen diagnstico.
Causa ms frecuente de lesin aguda de mucosa gstrica es: enfermedades graves y situaciones de
estrs, quemaduras extensas, ulceras duodenal, ingesta de frmacos gastrolesivos, ingesta de
alcohol, traumatismo, enfermedades del SNC, ulcera de Cushing, pero la causa ms frecuente son
las ulceras.
TIPOS DE HEMORRAGIA
1. HEMORRAGIA LEVE: perdida de la volemia del 10% (500ml), hay mecanismos
compensatorios para mantener el gasto cardiaco y mantener una presin arterial sistlica
de 100mmHg por lo menos.
SINTOMATOLOGIA:
Asintomatico, discreta palides de la piel por la vasoconstriccin perifrica, taquicardia
menor a 100 LPM
2. HEMORRAGIA MODERADA: perdida de 15 al 20%
SINTOMATOLOGIA:
Taquicardia mayor y una presin menor a 100 mmHg, sudoracin, oliguria, y prueba de
inclinacin positiva que nos va a dar cambios en la presin arterial
3. HEMORRAGIA SEVERA: prdida del 30%
SINTOMATOLOGIA:
Presin sistlica menor a 70mmHg, oligoaunria, sudoracin profusa, estupor, pcte
presenta cuadro de Shock, la prueba de inclinacin no se hace.
EVOLUCION CLINICA
Depende de la hemorragia, puede presentarse de la sgte. manera:
AUTOLIMITADO: Cesa espontneamente antes de las 48 horas, por ejemplo los poliglobulicos.
PERSISTENTE: cuando la duracin es mayor a 48 horas, y es preciso mantener la volemia en
volmenes mayores a 3000cc o expansores
RECIDIVANTE: cuando la hemorragia se autolimita de un principio pero que recidiva tras 48 horas
de hemostasia ojo que puede durar 3dias posteriores a su inicio presentarse nuevamente
CLASIFICACIN DE FORRET
Ia: LESION A CHORRO
Ib: LESION BABEANTE
Ic: LESION CON MANCHA DE SANGRE
IIa LESION CON COAGULO
FASE ACTIVA
II b PRESENCIA DE VASOS SANGUINEO
III CON CAPA DE FIBRINA
La infiltracion se hace en cuatro lugares


MANIFESTACIONES CLINICAS
Puede manifestarse de forma aguda cuando la perdida es visible por hematemesis, melena o
rectorragiacuando es masiva, o la de forma crnica cuando la perdida es persistente o de escasa
cuanta, detectndose nicamente por laboratorio y presencia de anemia. Edad ms baja de peso
se debe pensar en un cncer.Se debe pedir prueba de thevenon
HEMATEMESIS: vomito de sangre con aspecto de copos de caf
RECTORRAGIA: expulsin de sangre roja por el recto sola o mezclada con heces, a veces su
presencia significa hemorragia digestiva baja, pero aproximadamente el 5% tiene su origen en el
tracto digestivo superior debido a una prdida masiva que contabiliza una perdida mayor a
1000cc en un escaso tiempo y con un trnsito rpido, la forma de presentacin de una u otra
depende de las cuantas o de la localizacin causal, hay que tener en cuenta la sangre viva
expulsada con el vmito puede ser causada por los dientes, se debe tener en cuenta la sangre
deglutida que se expulsa con el vomitooseaexodoncias, lesiones otorrinolaringolgicas, y cambio
de coloracin por la medicacin como las sales de Bismuto, por que produce heces negras.
Cuando hay hemorragia el paciente va a presentar hipovolemia, mareos, disnea, angina de pecho
y a veces hasta sincope, puede presentar sntomas y signos disppticos previos a la hemorragia
digestiva, tambin se debe ver presencia de ulceras en la familia, padre 50% padre y madre 70%
Hay signos fsicos de hepatopata crnica, transtornos congnitos de tejido conectivo, aumento de
la fragilidad, exploracin de viscera hueca, fibromatosis, hernia hiatal, enfermedades sistmicas y
hematolgicas. Lo ms importante es ver con qu rapidez se realiza la prdida de sangre, se ve con
sonda nasogastrica
Desde el punto de vistay dependiendo de los cambios fisiopatolgicos producidos y de la
cuantia de la hemorragia se distingue tres estadios, leve moderado y grave
ALTERACIONES BIOQUMICAS: puede haber anemia normocitica, normocromica, la concentracin
al inicio lo veremos con el nmero de eritrocitos, de hemoglobina y hematocrito que nos sirve
para estimar la intensidad de la hemorragia, no olvidar cuando pedimosuna hemoglobina esta
puede estar hemoconcentrada y nos est engaando, posteriormente la pedida de sales se
compensa con el paso de lquidos al espacio extracelular con cuidado de no producir una
hemodilucin. La presencia de hipocromia nos indica perdida hemtica crnica
RETICULOCITOS se inicia de las 18 a 24 horas y si persiste 10 a 14 dias hay que pensar en la
recidiva de la hemorragia
LEUCOCITOSIS: aparece entre las 2 a 5 horas sin que exista una causa por que probablemente se
debe a una hiperproduccion medular tras el sangrado, cuando la perdida es mayor a 1500cces
preciso descartar otra causa
NITRGENO UREICO: su aumento es debido a la absorcin de los productos de las protenas
sanguneas y tambin existe otros factores que contribuyen son la presencia de vmitos,
deshidratacin, y de la funcin plexoral
ALTERACIN DE LA COAGULACIN: tiene escaso valor pero siempre es necesario realizarlo,
cuidado se realice una coagulacin intravascular diseminada y ver si son pacientes con
alteraciones hematologicas
En los factores pronsticos no todas las hemorragias digestivas altas presenta los mismos factores
de riesgo intervienen en su evolucin y pronostico factores que estn determinados por la causa
de la hemorragia, depende del contexto individual del enfermo, es preciso individualizar el tto de
cada paciente dependiendo de las circunstancias enque ocurre cada caso, entonces debemos
tener en cuenta primero antecedentes de enfermedad ulcerosa, la ingesta de alcohol la ingesta de
frmacos, as como la presentacin; por ejemplo los que presentan hemorragia digestiva por
ingesta de salicilatos, tienen una mortalidad menor que los que son calificados como lesiones
agudas de la mucosa gstrica, los que presentan hematemesis es mayor la mortalidad de los que
solo presentan melena
FACTORES CLINICO
La edad
Enfermadedes severas asociadas
Afectaciones hemodinmicas
Factores endoscpicos
Presencia de coagulos de cilela adheridos a la lesin
Lo mas importante es ver la hemoglobina, si hay hematemesis, si hay melena, y si no se
puede determinar la causa . Se realiza cuando la hemorragia es activa
Tambin se puede hacer isotopos radiactivo, tambin en hemorragia activa, estudios
radiolgicos con bario, la ciruga.
Si la etiologa no puede ser determinada y si la hemorragia es persistente
TRATAMIENTO
Medidas generales: la actitud teraputica depende de la etiologa y condiciones de cada paciente.
Lo PRIMERO confirmar el diagnstico realizar una vigilancia estrecha del paciente, de su estado
hemodinmico, por eso se recomienda que todo paciente con HDA debe ir a UCI dependiendo de
la etiologa, dependiendo de diferentes factores de pronstico. TERCERO DEBE garantizarse un
correcto control CUARTO el objetivo primordial para ir a UCI es el control del estado
hemodinmico, como evaluar el estado hemodinmico por el estado circulatorio, examen fsico,
control de la presin arterial, frecuencia del pulso, con eso ya se puede hacer una clasificacin. No
se olviden fluidos, soluciones cristaloides uso de lactatos, suero fisiolgico, todo esto depende de
la situacin hemodinmica y de la evolucin, el suero fisiolgico puede producir acidosis por la
dilucin si se indica masivamente, se puede usar macromolculas como los dextranos de alto y
bajo peso molecular, estos aumentan el poder coloidosmotico del plasma peo pueden interferir en
el mecanismo de coagulacin y agregacin plaquetaria por lo que solo debe darse de 1000 a
1500cc.
La reposicin de volumen hay que tener cuidado en los ancianos y los cardipatas, no olvidar una
sonda nasogstrica resulta til sobre la actividad hemorrgica, tambin sirve para eliminar
cogulos gstricos restos hemticos y permite la administracin de algunos frmacos.
TRANSFUCIONES: se requiere para conseguir la estabilizacin del paciente, para mantener el tto
en especial en las hemorragias masivas, el administrar la sangre mejora la circulacin, la
coagulacin, y mejora la volemia, en pacientes con cardiopata es muy necesario evaluar al
paciente antes de hacer transfusiones.
ENDOSCOPICAMENTE: Hay las siguientes probabilidades:
1ro. Mtodos trmicos que se basan en el calor que produce hemostasia a los 70 las protenas se
coagulan y producen contraccin.
Tenemos dos tipos:
MTODOS DE CONTACTO: coagulacin monopolar, bipolar
MTODOS DE NO CONTACTO: el Laser argn y la cold pack
Y por ultimo lo mas barato la epinefrina, que se aplica en los cuatro lados y algunos recomiendan
hacerlo tambin en el centro.