GUIA DE QUEMADURAS.

DEFINICION

Se entiende por quemaduras un conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resultan de la accin de la
temperatura, la electricidad o algunos agentes qumicos. Las quemaduras se pueden producir en cualquier
lugar del organismo, pero son mucho mas frecuentes en la piel.

Como es bien conocido, la lesin por quemaduras implica varios riesgos que ponen en peligro la vida en los
das posteriores al trauma inicial. A diferencia de las heridas por trauma penetrante, la herida por
quemaduras tiene una apariencia inicial inocente que pueden confundir al mdico desprevenido
1
.

Una vez se producen estas complicaciones, se inicia una cascada de eventos que es muy difcil y en la
mayora de los casos, imposible de detener. En efecto, el Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmico, la
Disfuncin Mltiple de Organos y su posterior Falla; as como las infecciones son todas consecuencias de
una quemadura muy severa o una quemadura que sin ser severa, fue mal manejada inicialmente
2-4
. En el
caso de la quemadura de la via area y la quemadura por inhalacin, los acontecimientos pueden ser aun
mas dramticos y con un desenlace muy rpido.

Por estas razones, para buscar un buen resultado es determinante realizar un manejo inicial ajustado a un
protocolo que evite la aparicin de estas complicaciones. El propsito de la presente monografa es
describir las guas del tratamiento inicial, los aspectos prcticos del manejo posterior y el sustento
bibliogrfico de la literatura internacional y local.

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que durante un ao calendario el 1% de la poblacin sufre una quemadura que requiere manejo
por un agente de salud entrenado
5
. Sin embargo, la edad de los lesionados, asi como su extensin y el tipo
de quemadura varan de acuerdo con las caractersticas de desarrollo en materia de salud, las condiciones
laborales y el clima. En efecto, mientras en los lugares con mayor desarrollo industrial las quemaduras son
mas frecuentes por llama o accidentes de trabajo; en los sitios con mayor pobreza se producen por lquido
caliente como resultado de accidentes domsticos
6,7
. En Colombia mas de la mitad de las quemaduras se
producen en pacientes menores de 13 aos por lquido caliente, debido al derrame de la sopa sobre el nio
que intenta movilizar el recipiente de la cocina
8
. A este grupo de accidentes prevenibles, se debe agregar el
uso indiscriminado de la plvora, situacin que solo se ha empezado a reglamentar en los ltimos aos en
algunas ciudades.

CLASIFICACIONES
Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo a la profundidad, en la siguiente forma
(Figura 1):

Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por exposicin solar, en las cuales se compromete la
epidermis nicamente. Se produce descamacin en los siguientes 7 a 10 das, y no queda cicatriz ni
cambios de pigmentacin a menos que exista una exposicin solar contnua o la aplicacin de algn
producto que produzca fototoxicidad.

Grado II. La lesin alcanza grados variables de la dermis. Estas quemaduras cuando son superficiales se
les denomina Tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a 14 das sin dejar secuelas importantes. Sin
embargo cuando destruyen una parte importante de la dermis, la cicatrizacin se produce despus de los
18 das y la cicatriz es de mala calidad, con aparicin de queloide, hiper o hipopigmentacin y
retracciones. Esta quemadura tambin se llama tipo AB.

Grado III. Se llama quemadura grado III la lesin que destruye toda la dermis, y que por lo tanto no deja
restos drmicos o epidrmicos que permitan la epitelizacin. La cicatrizacin se produce por segunda
intencin, es decir por aproximacin de los bordes de la superficie cruenta, y la epitelizacin solo alcanza
uno o dos centmetros desde el borde de piel sana. Para obtener una epitelizacin completa se requiere
desbridar hasta obtener tejido de granulacin e injertar. Estas quemaduras se denominan tambin tipo B.

Grado IV. La lesin grado IV implica destruccin de msculo o estructuras seas. Generalmente son el
resultado de la energa por electricidad.

En el cuadro 1 se resumen los tiempos de epitelizacin y calidad de la cicatriz segn la profundidad de la
quemadura medida con base en las dos clasificaciones mas utilizadas.


FISIOPATOLOGIA

En paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se caracteriza por una gran
variedad de eventos fisiopatolgicos, la mayora muy bien estudiados. Sin embargo, y para efectos
prcticos solo se discutirn las caractersticas que tienen incidencia en el manejo.
1. El Edema. Desde hace mas de medio siglo se conoce que en los pacientes con quemaduras mayores al
20% de superficie corporal, se produce edema no solamente en el rea afectada, sino adems en lugares
distantes al sitio de la quemadura
9
. Este edema se debe a un secuestro de lquido en el espacio intersticial,
el cual es muy rpido en los primeros minutos y contina durante las primeras 24 horas. Mas recientemente
se ha logrado comprobar que en el perodo inmediato postquemadura se producen cambios en la
permeabilidad capilar, a los cuales se suma el incremento en la presin hidrosttica por el suministro de
lquidos endovenosos y la disminucin de la presin onctica del plasma
10-15
.
2. Los Trastornos Hemodinmicos. Se ha sugerido que en los pacientes con quemaduras se genera en
alguna parte un factor depresor del miocardio y que este factor sera responsable de la mayora de las
muertes precoces
16,17
. Sin embargo, este factor nunca se ha podido aislar. Adems, con el advenimiento de
las tcnicas de monitorizacin con catter de arteria pulmonar, se ha podido demostrar que despus de la
injuria trmica tanto el ndice cardaco como la resistencia vascular sistmica se comportan de acuerdo a la
hipovolemia existente y al resultado de la resuscitacin con lquidos endovenosos
18
. De otra parte estudios
de contractilidad miocrdica mediante ecocardiografa transesofgica han demostrado que en el perodo
inmediato postquemadura se produce una hipercontractilidad y no una depresin del miocardio
19
.
Aparentemente, y hasta que no aparezca otra evidencia, el fenmeno inicial de los pacientes quemados
parece ser una hipoperfusin tisular muy severa que se inicia en forma precoz, desde los cinco minutos
despus del trauma. Esta hipoperfusin se debe a una hipovolemia por el secuestro de lquidos ya descrito,
y a una vasodilatacin secundaria a los mediadores que se originan en el lugar de la lesin trmica. Estos
estudios tambin han demostrado que las variables utilizadas normalmente en la monitora, esto es
Frecuencia Cardaca, Presin Arterial Media y an la Diuresis no se alteran en forma significativa durante
este perodo. Por lo tanto, en ausencia de una intervencin teraputica agresiva se produce un dao tisular
severo e inadvertido, que se manifiesta mas tarde por falla multiorgnica y ausencia de respuesta al
tratamiento
18,19
.
3. El Intestino. Existen mltiples estudios acerca de los cambios de la mucosa intestinal en los pacientes
con quemaduras y su incidencia en la evolucin del paciente
20
. Por ejemplo se han documentado cambios
en la mucosa despus de un perodo de hipotensin tanto en animales de experimentacin como en
humanos. Tambin est claramente demostrado que se produce un paso de bacterias a travs de la mucosa
intestinal despus del trauma
21,22
. En los laboratorios de Morfologa la Universidad del Valle se procesaron
muestras de ileon distal de pacientes con choque a diferentes intervalos, y en las muestras examinadas se
pudo observar despulimiento del epitelio de la vellosidad intestinal, la cual progresa hasta la prdida de
todo el revestimiento. Finalmente se producen orificios microscpicos pero claramente visibles en la
microscopa electrnica de barrido
21
.
En el caso particular de los experimentos en animales quemados, se han detectado en la escara bacterias
marcadas previamente e introducidas al intestino. Sin embargo, no obstante lo atractivo de esta hiptesis
como causa de la infeccin y todos los eventos posteriores, los estudios existentes no permiten concluir que
este fenmeno sea el nico responsable de la falla multiorgnica y del fracaso en el tratamiento. En los
estudios realizados en humanos no se ha podido observar traslocacin con significacin clnica
23
. De otra
parte los estudios sobre descontaminacin selectiva en quemados muestran reduccin en colonizacin de la
herida
24
. El uso de esta tcnica en pacientes de cuidado intensivo sin quemaduras produce reduccin en las
tasas de neumona, pero sin cambios en las cifras de mortalidad global
25
.
En materia de soporte nutricional en cambio, se ha podido documentar que la nutricin enteral temprana,
esto es antes de transcurridas las primeras 24 horas de la quemadura, se asocia con una menor atrofia
estructural y funcional del intestino, con una reduccin de la respuesta hipermetablica,
26-28
y con una
menor incidencia en las complicaciones infecciosas. Adems del aporte de las necesidades nutricionales, la
nutricin enteral disminuye la aparicin de las lceras por estrs y el sangrado digestivo
28
.
A la luz de los conocimientos actuales parece entonces claro que la nutricin debe ser enteral y adems
temprana; pero no se ha podido documentar el papel del contenido intestinal en la gnesis de la infeccin
de la herida y de la sepsis.
4. La Profundizacin. En los pacientes quemados casi siempre existen diferentes grados de profundidad
en las reas lesionadas, los cuales varan de acuerdo a la distancia existente desde el punto de mxima
lesin. Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson
29
, son las siguientes:
Zona de necrosis. En el lugar de la quemadura de espesor total, la lesin anatomopatolgica es necrosis
por coagulacin. El examen microscpico en este lugar muestra ausencia de restos drmicos.
Zona de estasis, en la cual se observa obliteracin de la microvasculatura. Esta zona va a evolucionar
hacia la necrosis en las siguientes horas.
Zona de hiperhemia. Se trata de quemaduras de espesor parcial, las cuales pueden evolucionar hacia la
mejora o hacia la necrosis de acuerdo al tipo de terapia instaurada
29-32
.

Como la superficie quemada epiteliza en tiempos variables segn la profundidad, entonces la gravedad
sistmica cambia segn el momento de la evolucin. As por ejemplo, un paciente con quemaduras de 60%
de superficie corporal, de las cuales 40% son superficiales; a los 14 das debe haber epitelizado en este
40%, quedando solo un 20% sin epitelizar. El pronstico en este momento, esto es quemaduras del 20% de
superficie corporal, sera muy diferente. Sin embargo si la porcin de quemaduras superficiales se
profundiza, el pronstico del paciente cambia en forma radical, pues las heridas continan abiertas y
adems se agregan todos los fenmenos relacionados
1,21-23
.
Las razones para que las heridas no epitelicen en los tiempos esperados son las siguientes:
1. Infeccin. Como se anot es la mas grave, pues no solamente impide la epitelizacin sino que
adems tiene la capacidad de profundizar las heridas
1
.
2. Transporte inadecuado de oxgeno
19
. La causa mas frecuente es hipoperfusin por reanimacin
inadecuada, pero tambien puede influir cualquier elemento productor de vasoconstriccin.
3. Falta de aporte nutricional adecuado
21
.


VALORACION Y MANEJO INICIAL.

La valoracin inicial del paciente quemado tiene como objetivo evitar que una lesin importante pase
desapercibida. La mayora de las iatrogenias irreversibles se originan en el hecho de no haber pensado en
la posibilidad que pudieran ocurrir. Sin duda el examen fsico del paciente quemado es ms dispendioso y
ms difcil que en el paciente sin lesiones dolorosas en la piel. Sin embargo la historia clnica y el examen
inicial son definitivos para detectar las lesiones ocultas
33,34


Las reglas bsicas del examen inicial incluyen:

Medir todos los signos fisicos medibles. En razn de existir una lesin dolorosa en la piel, la
determinacin de algunos signos puede ser mas dispendiosa o molesta para el paciente. Sin embargo,
el individuo quemado mas que ningn otro paciente traumatizado requiere una determinacin exacta
de su condicin anatmica y fisiolgica de ingreso. Por este motivo, el mdico debe colocarse guantes
estriles y medir todos los parmetros susceptibles de determinar: Temperatura, Pulso, Frecuencia
Cardiaca, Tensin Arterial, Llenado Capilar y Glasgow.
Realizar un examen fsico completo. Este primer examen es el mas importante, porque una buena parte
de las decisiones posteriores se derivan de los hallazgos iniciales. Adems es el examen punto de
referencia de las evaluaciones posteriores. El paciente quemado permanece cubierto despus del
procedimiento inicial en la herida, y por lo tanto volver a examinarlo requiere retirar todos los apsitos,
motivo por el cual se prefiere diferir hasta el siguiente desbridamiento.
Buscar trauma asociado y manejar las lesiones segn protocolos. La quemadura no contraindica los
protocolos de manejo de otras enfermedades o lesiones. Adems los vendajes van a impedir un
seguimiento posterior confiable.
Buscar signos de quemaduras por inhalacin y consignarlo en la Historia Clnica (tos y esputo
carbnico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor larngeo, antecedente de recinto cerrado,
cambios en la voz). En el caso de no existir signos en el momento del ingreso, pero haber antecedentes
de posibilidad de inhalacin, se debe colocar en el encabezamiento con letras visibles la siguiente
frase: SOSPECHA DE INHALACION.
Calcular la superficie y la profundidad y graficarla. Para el efecto se utiliza la Regla de los Nueves
(Figura 1) o el esquema de porcentaje segn edad descrito por Lund y Browder
35
segn se describe en
la Cuadro 2.


CALCULO DEL INDICE DE RIESGO.

Los elementos clnicos de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son, en su orden, el porcentaje de
quemadura, la edad del paciente, la profundidad de la lesin y la inhalacin.
2,36-39
Existen varias tablas y
bacos para el clculo de la mortalidad. En la Unidad de Quemados del Hospital Universitario del Valle
se utiliza la frmula de pronstico vital descrita por Garcs y colaboradores, la cual se fundamenta en la
clasificacin de la profundidad descrita por Benaim y colaboradores
40-41
. Esta frmula es la siguiente:

1. Para individuos menores de 20 aos :
(40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
2. Para individuos mayores de 20 aos :
Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

Donde Q A = Quemadura Grado II superficial o Tipo A
Q AB = Quemaduras Grado II intermedio o Tipo AB
Q B = Quemadura Grado III o Tipo B

El puntaje resultante determina una mortalidad, la cual es, en forma aproximada como sigue:


0 a 40 Puntos = Sin riego vital
41 a 70 Puntos = Mortalidad mnima
71 a 100 Puntos = Mortalidad menor a 50 %
101 a 150 Puntos = Mortalidad mayor de 50 %
151 Puntos o ms = Mortalidad superior al 95%

La principal utilidad de los ndices de gravedad es identificar el pronstico de los pacientes quemados. Este
pronstico sirve no solamente para el manejo del caso en particular, sino que adems permite establecer un
Control de Calidad en la Unidad y comparar los resultados con aos anteriores y con otras Unidades
42-45


Recientemente el equipo del Hospital Universitario del Valle present una validacin del ndice antes
anotado, en un seguimiento prospectivo de 2232 pacientes atendidos en los ltimos cuatro aos. En este
estudio se encontr que la correlacin con la mortalidad es muy alta, ms del 88%, y que los mrgenes para
cada intervalo son mucho ms estrechos que los descritos originalmente
46
.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Con base en los clculos anteriores de superficie quemada y de Indice de Severidad, se debe identificar los
pacientes con quemaduras severas o con riesgo de complicaciones.

Este ejercicio de identificacin es muy importante porque los pacientes con quemaduras leves se pueden
manejar en forma ambulatoria, con lo cual se reducen dramticamente los costos, y tambin el riesgo de
sufrir una infeccin por grmenes multirresistentes. Sin embargo una mala diferenciacin puede resultar en
el envo a la casa de un paciente a riesgo de complicaciones, con el aumento subsecuente de la morbilidad y
an de la mortalidad.

En trminos generales se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tiene
33,34,47
:

1. Indice de Gravedad mayor de 100 puntos
2. Quemaduras por electricidad o por rayo, cualquier magnitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un rgano
4. Quemaduras por inhalacin.
5. Problemas asociados, pej. Maltrato, intento de suicidio
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y reas de flexin.
8. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con quemaduras profundas de ms de 5%.
9. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con quemaduras superficiales de ms del 10%.
10. Adultos con quemaduras profundas de ms del 10% o superficiales de ms del 20%.

En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de hospitalizar en Cuidados Intensivos.

MANEJO INICIAL

Como en todo paciente traumatizado, el manejo inicial debe incluir la valoracin descrita en el Advanced
Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons, y en el Advanced Burn Life Support
(ABLS) por la American Burn Association.

Los comits de estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas,
denominadas Evaluacin Primaria y Evaluacin Secundaria respectivamente. El propsito de dividir el
manejo en estas dos etapas, y no pasar a la segunda sin haber completado la primera, es evitar la omisin
inadvertida de un problema importante que puede resultar mas tarde en una complicacin seria con riesgo
vital. Se ha demostrado en estudios tipo II que la adhesin a estos protocolos disminuye la mortalidad
48
.

La Evaluacin Primaria comprende una secuencia nemotcnica denominada ABCDE (A= Va area, B=
Buena Ventilacin, C= Circulacin, D= Dficit Neurolgico, E= Evitar la Exposicin innecesaria para
prevenir la hipotermia)
33,34,49
. La Evaluacin Secundaria por su parte comprende una historia clnica y un
examen fsico completo asi como el manejo bsico inicial. Contrario a lo que pudiera suponerse, el manejo
realizado en esta forma es ms til en los pacientes quemados que en cualquier otra vctima de trauma,
como se ver a continuacin.

Por facilidad didctica se describe en forma separada y secuencial.

A: Via Area. Como est la va area del paciente?. Est permeable? No est amenazada?
El manejo de la va area se realiza inicialmente mediante maniobras bsicas no invasivas, las cuales
consisten en levantar el mentn y protruir el maxilar inferior o mandbula, con proteccin de columna
cervical. Cuando esta maniobra no es suficiente entonces se deben aplicar medidas invasivas, las cuales son
inicialmente no quirrgicas; y quirrgicas cuando todo lo anterior falla o es insuficiente. (Cuadro 3). Si
existen signos de inhalacin o sospecha que hubiera existido, el paciente no se puede quedar solo en ningn
momento durante las siguientes 72 horas debido al riesgo de obstruccin aguda e inadvertida de la va area
secundaria a edema. En efecto, el edema de la va area alta puede resultar en una obstruccin respiratoria
progresiva de evolucin muy rpida, y cuando ocurre, la intubacin es muy difcil. Consecuentemente, la
intubacin debe ser precoz y durante el procedimiento se debe estar preparado para una cricotiroidotoma
de urgencia. Son indicaciones de intubacin inmediata el edema observado en la laringoscopia directa, el
estridor larngeo y la dificultad respiratoria segn parmetros convencionales
51-53
. Estos ltimos se
describen en la Cuadro 4.

B. Buena Ventilacin. El trauma cerrado de trax es frecuente en los pacientes quemados, en particular
cuando se trata de quemaduras elctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura puede resultar en
cadas de altura o en lesin directa de la pared torcica por la energa
54-56


En los pacientes con quemaduras producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicacin por
monxido de carbono (CO), el cual tiene una afinidad por la hemoglobina 240 veces superior a la del
Oxgeno. Adems la disociacin es muy lenta: 250 minutos con una Fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO2)
de 21%, es decir aire ambiente, y 40 minutos si la FiO2 es 100%. Consecuentemente si hay sospecha de
intoxicacin por CO o inhalacin se debe colocar oxgeno, preferiblemente con mscara y reservorio a 12
litros por minuto
57-58
.

C. Circulacin. Una vez asegurada la va area y la ventilacin, el manejo de la hidratacin se realiza
como sigue:

Instalar dos venoclisis con aguja por puncin en una extremidad superior no afectada por
quemaduras. Se debe preferir la puncin a la diseccin y se debe tratar de no utilizar una
extremidad inferior para acceso venoso, debido al riesgo de tromboflebitis sptica
59
.

En pacientes con quemaduras superficiales de ms del 30% o profundas de ms del 15%, se debe
colocar
60-62
:

Cateter venoso central y control horario de presin venosa central ( PVC).
Cateter vesical y control horario de diuresis.
Sonda nasoyeyunal para nutricin.
Sonda nasogstrica para decompresin. Se re-evala a las 24 horas.

Lquidos endovenosos en la siguiente forma :

-
Lactato Ringer 4 cc x Kg. por peso corporal por porcentaje de superficie quemada. Por encima
del 50% se calcula sobre esa cifra (50%).

- Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas,
contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusin preferiblemente
63
.


- Con la medicin horaria de diuresis y PVC ajustar el goteo de los lquidos endovenosos (LEV)
de tal forma que la diuresis sea 40 - 80 cc/hora en adultos y 1 - 2 cc/Kg. peso en nios. Si la
diuresis es escasa, se ordenan bolos de Solucin Salina 0.9% 250 cc en adultos y 20 cc por kilo
en nios. En estos casos se debe revaluar el paciente para detectar el motivo del requerimiento
adicional de lquidos. Las causas mas frecuentes son la inhalacin, la infeccin y un clculo
inicial equivocado.
- La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm. La PVC representa la capacidad de respuesta
del ventrculo derecho y por lo tanto no existe una cifra lmite inferior.

Existen varias frmulas que permiten realizar una reanimacin adecuada en los pacientes con lesiones por
quemaduras, con variaciones que no modifican el contexto
64
. Sin embargo hay algunas variaciones
importantes. Por ejemplo, en los lactantes se debe incluir lquidos dextrosados por su tendencia a hacer
hipoglicemia, y en general estos pacientes requieren ms lquidos que los adultos con quemaduras de
extensin similar
65,66
. En los pacientes con lesiones por inhalacin se ha observado que tambin requieren
un volumen mayor que el promedio
67
. En los pacientes con quemaduras severas reanimados con base en
presiones de llenado capilar pulmonar, se ha encontrado que el volumen necesario para una reanimacin
adecuada supera en casi un 50% el volumen estimado segn la frmula de Parkland
68,69
. Por estas razones
parece claro que las frmulas sirven nicamente como guas de manejo, y que la reposicin exacta tanto en
cantidad como en el tipo de lquidos se debe fundamentar en la evolucin clnica de cada paciente
64,70
.

El uso de coloides no ha demostrado ventajas sobre los cristaloides
71,72
. Las soluciones hipertnicas tienen
utilidad en los pacientes con reserva cardiovascular limitada y en los casos con quemaduras por inhalacin,
pero tienen mayor riesgo de hipernatremia con sus complicaciones inherentes
73,74
.



ORDENES MEDICAS INICIALES

Va Oral: Dieta lquida con electrolitos, pej suero casero, lquidos completos sin incluir jugos, bebidas
gaseosas ni agua. Los lquidos sin electrolitos estn contraindicados en las primeras 48 horas por el
riesgo de hiponatremia.

Lquidos Endovenosos segn se describi.

Averiguar por medicaciones previas y ordenarlas.

Toxoide Tetnico (Tetanol) x 0.5 cc aplicar 1 amp. IM

Antitoxina Tetnica. (Tetuman o Tentanogama). 1 amp. intramuscular en un glteo diferente al
Toxoide.

Antimicrobianos. Los antibiticos profilcticos no estn indicados porque se ha demostrado que no
mejoran el pronstico ni reducen la posibilidad de colonizacin e infeccin. En cambio, su aplicacin
produce una variacin nefasta en el tipo de flora contaminante de la herida, la cual resulta colonizada
por bacterias resistentes o multirresistentes
1,21,75,76
. Por lo anterior los antimicrobianos se suministran
slo en las siguientes situaciones:

Contaminacin severa de la quemadura. Por ejemplo si para apagarse se lanz a un cao de aguas
negras, o se revolc en la tierra. En estos casos los grmenes involucrados provienen de la flora
ambiental: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos. Por lo tanto se puede utilizar una
cefalosporina de primera generacin o bien Penicilina ms aminoglucsido.

Infeccin pre-existente, con riesgo para la quemadura. Ej. Piodermitis, Otitis Media. Se debe
tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos segn sospecha clnica.

Remisin de otra institucin por infeccin. En estos casos se debe tomar una muestra para cultivo
e iniciar antibiticos segn sospecha clnica. Cuando se trata de una infeccin nosocomial, los
grmenes mas frecuentes son la Pseudomona Aeruginosa y el Acinetobacter Baumanni, seguido
por el Estafilococo Aureus
1,75
. La terapia emprica, es decir mientras se obtienen los resultados del
examen bacteriolgico debe ofrecer cobertura para los Gram Negativos, cuyo compromiso
sistmico es ms rpido. Por lo tanto, mientras llegan los cultivos, se inicia un aminoglucsido
combinado con piperacilina-tazobactam, un monobactmico o bien con una cefalosporina de
tercera o cuarta generacin
1,75-77
. Siempre que sea posible se deben evitar los antimicrobianos
inductores de Betalactamasas de Espectro Extendido, porque pueden resultar en un paciente de
muy dificil manejo posterior.

Proteccin de mucosa gstrica. La lcera duodenal y la hemorragia digestiva son complicaciones
frecuentes en los pacientes con quemaduras de ms del 20% de superficie corporal. El riesgo es mayor
en los casos con hipotensin por reanimacin inadecuada, con trauma craneoenceflico as como en los
pacientes con coagulopata o falla renal asociada. Si bien es cierto la acidez gstrica es una barrera
antimicrobiana protectora, se ha encontrado que los pacientes con sangrado y lceras tienen mayor
produccin de cido; y que el manejo con terapia anticida reduce la tasa de sangrado por estrs de 28-
30% a menos del 5%
78,79
. Se ha demostrado que la nutricin enteral temprana tambin reduce la
probabilidad de estas complicaciones. Por estas razones, el manejo de proteccin de la mucosa
gastrointestinal incluye nutricin enteral temprana y anticidos.

El anticido ms utilizado en la mayora de las unidades de quemados es la Ranitidina. La dosis es 1
ampolla de 50 mg endovenosa (EV) diluida a 50 cc. para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas.
Una vez se estabiliza el tubo digestivo, es decir no hay distensin y la tolerancia a la dieta es adecuada,
se puede iniciar Ranitidina por va oral 150 mg cada 12 horas
80,81
. Aparentemente los citoprotectores
tipo sucralfato tendran alguna ventaja al evitar la colonizacin gstrica y reducir as la neumona
nosocomial, pero este concepto no est bien demostrado.

Analgsicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal vez uno de los peores en la prctica
quirrgica. El dolor sin tratamiento incrementa la tasa metablica debido al estrs no controlado, y
resulta en angustia y depresin. Por ambas vas se produce una inmunodepresin, la cual es responsable
de un aumento en las probabilidades de infeccin, de la profundizacin de las heridas y por lo tanto del
retraso en la curacin definitiva
82,83
. Por todo lo anterior la analgesia en el paciente quemado debe ser
generosa. Asimismo las dosis se deben espaciar de acuerdo a la vida media del frmaco utilizado, de tal
forma que no existan espacios sin analgesia. De otra parte se ha demostrado que farmacodependencia
se produce mas frecuentemente por una analgesia insuficiente que por el uso de opioides en dosis
teraputicas
84
.

La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se debe ordenar por va endovenosa (EV). No se
debe usar la va intramuscular (IM), porque en el perodo inicial post-quemadura existe un paso de
lquidos del espacio intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto no se produce
absorcin. Adems despus de las 72 horas se produce una reabsorcin masiva e incontrolada debido al
fenmeno de redistribucin hidroelectroltica que en los pacientes quemados es ms intensa que en
otros pacientes crticos con tercer espacio.

El esquema analgsico utilizado con ms frecuencia es:

1. Analgsico no opioides. Ejemplos: Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINES) tipo COX 2,
Dipirona o Acetaminofen. Se pueden combinar con un analgsico opioide. Es preferible evitar el
uso inicial de los AINES tipo COX 1, los cuales son menos costosos, pero implican un riesgo de
falla renal y de hemorragia digestiva. Las ventajas de usar en primer lugar un analgsico de este
tipo incluyen la reduccin en la dosis o incluso la ausencia de uso de opioides, los cuales producen
mayor frecuencia de ileo; y como consecuencia mayores dificultades en la nutricin enteral y
mayor riesgo de broncoaspiracin.

2. Analgsicos opioides. Los analgsicos opioides utilizados con mas frecuencia son:
Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.05-0.1 mg x Kg. IV diludos. Se repite la dosis cada 4 horas.
Meperidina (Demerol) ampollas x 100 mg. Se considera un analgsico de segunda lnea debido a
los metabolitos y a su efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg x Kg. IV diludos. Se repite la dosis cada
4 horas.

Si bien es cierto la analgesia en el paciente quemado debe ser generosa por las razones expuestas,
cuando el paciente exige ms analgsicos o est inquieto, a pesar de una dosificacin apropiada; se debe
sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto antes de incrementar la dosis de analgsicos se debe
aumentar la velocidad de los lquidos endovenosos y aplicar oxgeno. Si estas medidas no producen
resultado, solo entonces se puede incrementar la dosis de analgesia, previa valoracin juiciosa del caso
individual. Por ejemplo, pueden ser causas de dolor las vendas demasiado ajustadas, o una arruga en el
colchn de un paciente con capacidad limitada para movilizarse por si mismo.

Quemaduras elctricas. En quemaduras elctricas existen dos riesgos asociados: las arritmias cardacas
y la mioglobinuria. Ambas pueden no estar presentes o no ser manifiestas cuando el paciente ingresa.
Por este motivo en toda quemadura elctrica sin importar la extensin o la profundidad aparente, se
debe realizar un EKG y preferiblemente establecer una monitora cardaca contnua
85-87
. Si hay
arritmias se inicia tratamiento antiarrtmico, el cual no debe ser suspendido sin un EKG de control.
Adems se debe incrementar la diuresis como si existiera mioglobinuria. (Ver mas adelante).

Manejo de arritmias
88,89
. Lidocana al 2% sin epinefrina (cardiolgica) 3 cc. EV en dos minutos, cada 15
minutos por tres dosis. Luego Lidocana al 2% sin epinefrina (cardiolgica) 30 cc. disueltos en 100 cc.
de Dextrosa en Agua (AD) al 0.5%. El goteo se coloca a 10-40 cc por hora durante 48 a 72 horas
mnimo. En nios se aplican bolos de 0.5 a 1 mg x Kg. EV. Si no hay respuesta se debe realizar
cardioversin sincronizada a 2 joules x Kg. peso en nios de hasta 25 Kg. (1 joules = 1 watt). En
adultos se inicia con 50 joules, y si no hay respuesta se incrementa a 100, 200 y 360 joules. La respuesta
es generalmente buena al tratamiento farmacolgico. Rara vez se requiere cardioversin.

Coluria. Si la orina tiene aspecto colrico o se trata de una quemadura elctrica, se debe aplicar manitol
25 gramos iniciales (Osmorin al 20%, 125 cc) y agregar otros 12.5 gramos por cada litro de LEV
ordenado. En estos casos la diuresis se debe mantener en 100 cc por hora en el adulto y 2 cc por kilo de
peso en los nios, a efecto de prevenir el depsito de la mioglobina y la falla renal subsecuente. Se debe
tener cautela en no ordenar manitol sin LEV, porque se inducira a una deshidratacin iatrognica
54,55,90
.

La profilaxis para la Trombosis Venosa Profunda y el Tromboembolismo Pulmonar es controversial.
No hay estudios tipo I, como los hay en pacientes quirrgicos no quemados. Coleman
91
en un estudio
retrospectivo (tipo III) encontr que la incidencia es muy baja en los pacientes quemados. Poco
despus Rue
92
en un estudio tipo II, concluy que la profilaxis con heparina en bajas dosis no esta
indicada en todos los pacientes sino nicamente en aquellos con factores de riesgo. De acuerdo a lo
anterior en los pacientes ancianos, con quemaduras en las piernas, con poca posibilidad de movilizacin
por ejemplo por estar bajo sedacin y en ventilacin mecnica, asi como otros riesgos detectables deben
recibir heparina de bajo peso molecular en dosis profilcticas. En todos los pacientes se deben aplicar
medidas universales de profilaxis
92
.

En sospecha de quemaduras por inhalacin se debe solicitar gases arteriales y Rx. de trax. Se debe
practicar una laringoscopia directa y con base en sta decidir la intubacin orotraqueal. La intubacin
debe ser precoz, pues el edema puede resultar en una obstruccin aguda de muy difcil manejo con un
riesgo alto de muerte por imposibilidad para acceder una va area. Adems la mayora de estos
pacientes van a requerir alguna forma de soporte ventilatorio posterior.

Los pacientes con lesin por inhalacin generan una gran cantidad de secreciones en las siguientes
horas. Por este motivo, la intubacin se debe realizar preferiblemente por va orotraqueal para introducir
el tubo del mayor calibre posible que permita una aspiracin adecuada
50-52
.

Rx. Trax. Es necesaria para descartar lesiones asociadas, pero tiene escaso valor predictivo para
inhalacin. Si es necesaria se toma cuando el paciente se estabiliza, o despus de colocar el catter
venoso central, cuando aplica.

Ex. Laboratorio de Ingreso: Cuadro hemtico, Creatinina, Electrolitos y Sedimento Urinario. Adems:
Si es mujer en edad frtil se agrega Prueba de Embarazo
Si es mayor de 50 aos se agrega EKG, Rx de Trax y Glicemia
Si es quemadura elctrica, EKG, CPK y CKmb. A las 24 horas se repite el uroanlisis y la CKmb.
Si el Indice es mayor de 100 puntos se agrega PT, PTT, Albmina, Protenas totales, Calcio y Fsforo.
Si hay sospecha de inhalacin o riesgo de insuficiencia respiratoria Rx de trax y gases arteriales.

Exmenes de Control:

Si el Indice es menor de 100 puntos Cuadro hemtico y Creatinina al tercer da y luego cada
semana
Si el Indice es mayor de 100 puntos Cuadro hemtico, Electrolitos bsicos (Sodio, Potasio, Cloro)
y Creatinina al segundo da y luego dos veces por semana.
Si es menor de 5 aos, sin importar el ndice, se agrega un Sedimento Urinario cada semana.
Si est en Cuidado Intensivo Glucometra cada 6 horas; Cuadro hemtico, Electrolitos bsicos y
gases arteriales diarios; Creatinina, Calcio, Magnesio y Fsforo dos veces a la semana.


MANEJO DE LA HERIDA.

Cuando se produce una herida de cualquier naturaleza se desencadena una serie de eventos celulares y
bioqumicos, cuyo propsito final es el cierre de esta herida. La cicatrizacin se puede dividir en tres
fases, las cuales se superponen entre si: Inflamacin, Proliferacin y Remodelacin
30
. El retraso en
cualquiera de estas etapas resulta en prolongacin del proceso, mayores costos de operacin y una
cicatriz de menor calidad.

En el caso particular de la piel quemada, como ya fue descrito, estas etapas se cumplen en plazos bien
conocidos que dependen de la profundidad de la lesin, y los resultados de su manejo. Por ejemplo, una
quemadura superficial tipo A debe epitelizar antes de 15 das; pero si por descuido, se produce
desecacin o peor an se infecta, entonces se torna mas profunda transformndose en una quemadura AB
cuyo tiempo de epitelizacin es de 18 a 21 das, con una cicatriz de mala calidad.

La PROFUNDIZACIN de una quemadura, es decir la transformacin de una quemadura superficial en
una ms profunda es una complicacin muy frecuente, y debe ser considerada como un FRACASO DE
LA TERAPIA TPICA. Sin duda el problema que genera la profundizacn ms rpida es la infeccin.
La infeccin en la superficie quemada tiene la capacidad potencial de destruir la dermis no quemada, con
base en la cual se debe producir la epitelizacin1
1,30-32
. Una quemadura Grado II superficial que se
maneja en forma inadecuada, al da siguiente puede ser Grado II profundo y 72 horas mas tarde pueden
aparecer lisados todos los restos drmicos; es decir convertida en una quemadura de espesor total. De
esta forma una quemadura que podra epitelizar en menos de 15 das queda transformada en una lesin
que no va a epitelizar y que requiere desbridamientos repetidos e injertos.

La infeccin de una quemadura es entonces la peor complicacin que puede sufrir la herida quemada,
con efectos de mucho mayor tiempo de hospitalizacin y peor resultado funcional y esttico. Adems
produce un incremento muy significativo en costos, debido a un mayor requerimiento de cirugas, las
anestesias necesarias para realizarlas, antibiticos y tiempo de hospitalizacin; todo esto en el caso que el
paciente sobreviva, pues la infeccin eleva significativamente el riesgo de mortalidad.

Por lo anteriormente expuesto, el manejo de la herida es de capital importancia y urgencia en el paciente
quemado, pues un buen manejo reduce las probabilidades de infeccin y por lo tanto mejora la sobrevida
de los pacientes. Mas a largo plazo, tambin determina el resultado de la cicatriz
1,30-32
. El procedimiento
bsico a realizar durante la fase inicial y subsecuente se describe en el cuadro 5
93,94
.

En las ltimas dcadas, el pronstico de los pacientes quemados ha cambiado dramticamente debido a
la aplicacin racional de la tecnologa, y la aparicin de sustancias para aplicacin tpica con mejor
perfil antimicrobiano
95,96
. Sin embargo el avance de mayor impacto en los resultados a corto y mediano
plazo se produjo con el cambio en el manejo de la herida. Janzekovic a comienzos de los 70s. demostr
que la sobrevida mejora en forma significativa cuando se reseca el tejido quemado y se injerta la
superficie cruenta en forma precoz
97,98
. Posteriormente otros autores corroboraron estos hallazgos, y hoy
la reseccin temprana del tejido quemado y los injertos precoces se consideran una prctica estndar en
todas las unidades de quemados. Para conseguir estos objetivos se recurre a la reseccin de la escara o
escarectoma cuando la quemadura es de espesor total, a las excisiones tangenciales cuando son
quemaduras de espesor parcial y a la dermoabrasin cuando se trata de lesiones muy superficiales
99-103
.

Estas resecciones mecnicas son muy dolorosas y por lo tanto requieren de anestesia o por lo menos una
sedacin adecuada. Cuando la sedacin no es posible o es muy complicada, y se trata de pacientes
ambulatorios o cuyas quemaduras no son extensas; se puede recurrir a la maceracin o al desbridamiento
enzimtico segn se explica mas adelante
104
.

El tratamiento de la herida vara de acuerdo con la profundidad de la quemadura y con la presencia de
contaminacin o infeccin. En efecto, mientras en los pacientes sin contaminacin, el tratamiento debe
estar dirigido a proveer un medio hmedo libre o casi libre de microorganismos; en el caso de los
pacientes con infeccin de la superficie, se requiere de acciones especficas tendientes a disminuir la
poblacin bacteriana o resecar el tejido infectado en el caso que esta disminucin no sea posible con
maniobras menos invasivas
30
. De otra parte, cuando las quemaduras son de espesor intermedio o
profundo, el tejido necrtico debe ser resecado tan pronto las condiciones del paciente lo permitan, pues
este tejido tiene un alto chance de contaminacin y posterior putrefaccin.

Despues de estos procedimientos de reseccin se procede a cubrir la herida. Las quemaduras
superficiales libres de infeccin o contaminacin van a epitelizar en forma espontnea en un plazo
inferior a dos semanas como ya fue explicado. Por lo tanto, y mientras ocurre la epitelizacin se deben
cubrir ya sea con tpicos antimicrobianos, con coberturas cutneas o una combinacin de ambos
105,106
.

Las coberturas cutneas se pueden aplicar sobre una superficie cruenta pero libre de infeccin, y
preferiblemente tambin libre de tejido quemado. Son muy tiles en las quemaduras superficiales,
porque representan un manejo muy simple y porque adems suprimen gran parte del dolor. En las
quemaduras ms profundas evitan la desecacin, y permiten la preservacin de restos drmicos. De esta
manera se reduce la necesidad de injertos y por lo tanto se mejora el pronstico. Este tipo de tecnologa
se encuentra en permanente avance y es unos de los elementos que debe estar en capacidad de manejar
todo profesional que trata pacientes con quemaduras
107
. Las coberturas cutneas de uso ms frecuente se
describen en el cuadro 6.

En cuanto a los tpicos antimicrobianos, en nuestro medio se han ensayado una gran variedad de
sustancias, debido fundamentalmente a los costos en los pacientes con quemaduras extensas
93
. Todos los
tpicos tienen ventajas y limitaciones, por lo que no es posible hablar de un tpico nico e ideal que
pueda ser aplicado en todos los casos. Por este motivo el mdico y la enfermera encargada del manejo
de la herida por quemadura deben tener claridad acerca de las caractersticas de cada tpico, para as
aplicar la sustancia que mejor se adapte al tipo de quemadura y la condicin de la herida en el momento
puntual de su uso
108,109
.

Por ejemplo, se ha demostrado que con el uso de cualquier tpico antimicrobiano, la poblacin
bacteriana contaminante de la herida quemada se torna resistente antes de 16 das, en el mejor de los
casos. Esta cifra es an menor para los antibiticos, y por esta razn se ha reducido su uso en los
pacientes con quemaduras extensas. De aqu entonces la necesidad de cambiar el tpico antimicrobiano
antes de 16 das o en cualquier momento que se observe una falta de respuesta teraputica
102,110,111
. Los
tpicos mas utilizados as como las caractersticas de cada uno de ellos se describen en el Cuadro 7.

Las quemaduras mas profundas no van a cerrar en forma espontnea y por lo tanto requieren de la
aplicacin de injertos. Estos injertos deben ser preferiblemente autlogos, y se deben aplicar apenas la
superficie cruenta se encuentre en capacidad de recibirlos es decir se encuentre limpia y con un tejido
subyacente viable, de preferencia tejido de granulacin
97
. El manejo en estos casos consiste entonces en
reseccin del tejido necrtico lo ms precoz posible y la aplicacin de tpicos y coberturas para as
preparar la superficie que va a recibir los injertos
112
.

En resumen el propsito debe ser injertar todas las superficies antes de 21 das, si las condiciones lo
permiten. La tcnica bsica de limpieza de la herida adaptada a las condiciones de nuestro medio se
describe en el cuadro 5. El tpico mas utilizado en casi todas las Unidades de Quemados es la
Sulfadiazina de Plata, pero existen otras alternativas como se puede apreciar en el Cuadro 7
95,96,110,111
.

I. Recomendaciones de manejo segn tipo de Quemadura.

1. Quemadura Grado 2 superficial. Por lo general estos pacientes ingresan con vesculas de pequeo
tamao, o sin vesculas inicialmente pero con formacin posterior de vesculas menores a 2 cm de
dimetro. El epitelio de la vescula se debe preservar, pues evita la desecacin de la herida y permite una
epitelizacin ms rpida con una cicatriz final de mejor calidad. Algunos recomiendan no aplicar tpicos
y otros prefieren aplicar tpicos de accin antibacteriana moderada
102,104,105,108
.

La recomendaciones mas aceptadas en estos casos incluyen lavar la herida con solucin salina estril
hasta estar seguros que est completamente limpia, y a continuacin colocar Sulfadiazina de Plata o una
gasa impregnada con Clorexidina (Bactigras
R
). La herida debe permanecer aislada, por lo que es
conveniente cubrirla con un apsito simple o hidroactivo y una venda liviana que lo sostenga. La herida
se debe revisar cada 72 a 120 horas (3 a 5 das) para vigilar que la epitelizacin es adecuada y que no
existen signos de infeccin.

Una alternativa a la aplicacin de cualquier tpico en esta herida es la cobertura cutnea, de las cuales las
que producen mejores resultados son el colgeno o colgeno-silicona (Biobrane
R
), la piel porcina o el
homoinjerto. Estos productos se aplican sobre el rea lesionada y se dejen in situ hasta que se desprenden
en forma espontnea. Se revisan cada 72 horas para descartar la posibilidad de infeccin, ante cuya
sospecha se deben retirar para cambiar la tcnica
113,116
.

2. Quemadura Grado II intermedio o AB. Se discute aqu las quemaduras recientes sin antecedentes ni
signos de contaminacin. Cuando existe contaminacin o infeccin el manejo es diferente y se describe
mas adelante. Como se anot, esta quemadura se caracteriza porque existen reas blanquecinas aisladas,
y no es claro si estas reas son profundas o superficiales. El tejido necrtico se debe resecar y para el
efecto existen las siguientes alternativas (Cuadro 8):

a. Reseccin mecnica, la cual se obtiene mediante excisin tangencial o dermoabrasin. Este
procedimiento es doloroso y por consiguiente requiere de anestesia, anestesia tpica y analgesia
postoperatoria
83,117
. Los diferentes tipos de reseccin mecnica se describen mas adelante.
b. Desbridamiento qumico, para lo cual se utiliza colagenasa o hidrogel-pectina.
c. Desbridamiento mecnico pasivo o maceracin. Este efecto se consigue aplicando un plstico estril
sobre el rea quemada, o bien vaselina slida o ambas.

Tambin es posible combinar estas tcnicas, pej. Aplicacin de hidrogel-pectina o colagenasa ms
plstico, o bien excisin tangencial y dermoabrasin de las reas mas profundas al examen fsico,
acompaadas de desbridantes qumicos en las reas en las cuales se observa que la profundidad de la
lesin es mnima y que por lo tanto una excisin tangencial o una dermoabrasin podra resecar tejido
sano
32,94,104,105
.

Cuando se realiza este tipo de procedimiento, la revisin se debe realizar entre 24 a 48 horas,
preferiblemente cada 36 horas. En cada revisin se debe revaluar el rea, a efecto de aplicar la tcnica
apropiada de acuerdo con el resultado de la inspeccin visual. En las revisiones de los siguientes das, se
puede observar:

- Areas que empiezan a epitelizar. Estas reas no requieren de nuevas resecciones, dermoabrasiones o
desbridamientos. Se deben cubrir en ese momento con un tpico de accin antimicrobiana mnima
por ejemplo de clorexidina, o bien con Calamina-Oxido de Zinc (Bota de Unna), o con una
membrana de cobertura cutnea
107
. La revisin se lleva a cabo cada 72 horas.

- Areas de espesor mas profundo que no epitelizan en los primeros 15 das. Estas reas es preferible
injertarlas, pues si bien es cierto pueden epitelizar en los siguientes 7 a 10 das, es decir hacia el da
N 21, la cicatriz ser de muy mala calidad. En efecto, en el mediano plazo va a aparecer una cicatriz
hipertrfica, o una retraccin que muy posiblemente requiere tratamiento quirrgico
118,119
. Por este
motivo, si estas reas estn presentes en zonas de pliegues, cuello o cara dorsal de manos y pies, se
debe preferir el injerto precoz.


3. Quemaduras de espesor total. Las quemaduras de espesor total se caracterizan, como se indic, por
la existencia de una escara que es el resultado de la necrosis por coagulacin producido por la accin
trmica, y que es por lo tanto avascular. Entre esta escara, que representa el tejido muerto, y el tejido
vivo no quemado, se produce un proceso de licuefaccin denominado interfase o subescara, que es un
tejido gelatinoso con alto contenido de fibrina y detritus. Esta rea de licuefaccin representa un
excelente medio de cultivo para microrganismos, en particular para las bacterias entricas Gram
negativas. Estas bacterias se supone que migran a travs de las glndulas sudorparas y los folculos
pilosos, pero hay quienes sostienen que se tratara de la mejor demostracin clnica tangible de la
traslocacin bacteriana
20-23
. En todo caso, la contaminacin ocurre entre el da 4 a 5, y se considera que
la infeccin ocurre entre los das 8 a 9. A partir de este momento se empieza a producir un embolismo
bacteriano contnuo que ser proporcional a la presin de la interfase y por lo tanto a la impermeabilidad
de la escara
30-32,97,98
. Por lo tanto existe un perodo de oro de 3 a 4 das para resecar todo o casi todo el
tejido necrtico.

Por este motivo, las quemaduras de espesor total diagnosticadas de acuerdo a los signos descritos
previamente, deben ser resecadas lo mas temprano posible. No realizar la reseccin y esperar su
desprendimiento espontneo resulta en un riesgo de infeccin por debajo de la escara que es proporcional
a la extensin de la quemadura y al estado inmunolgico del paciente
99,100
. Por ejemplo un paciente con
quemaduras de mas del 50% de superficie corporal y condicin inmunolgica incierta, es un individuo
con altsimo riesgo sptico.

El procedimiento a seguir en estos casos consiste en iniciar una reseccin mecnica segn se describe a
continuacin. El procedimiento se debe realizar apenas se logra estabilizar el paciente desde el punto de
vista hemodinmico, lo cual se consigue generalmente antes de las 48 horas
98
.

En los pacientes con quemaduras de espesor total, virtualmente siempre existen reas aledaas de
espesor intermedio o de espesor superficial
29
, cuyo manejo ya fue descrito. En otras palabras, en un
mismo paciente se pueden aplicar varias tcnicas de manejo de la herida de acuerdo con el tipo y
profundidad de la quemadura en el segmento especfico.

II. Reseccin mecnica.

El propsito de la reseccin mecnica es eliminar el tejido necrtico, para asi reducir las probabilidades
de infeccin y por lo tanto de carga bacteriana en la superficie quemada. Esta reseccin mecnica se debe
realizar tan pronto lo permitan las condiciones hemodinmicas del paciente. Las tcnicas son las
siguientes:

1. Escarectoma. Consiste en la reseccin del tejido necrtico o escara. Se prefiere utilizar
electrobistur a efecto de minimizar las prdidas sanguneas. En nuestro medio se ha establecido el
lmite de reseccin en una hora de ciruga y dos unidades de glbulos rojos, aunque este lmite se
considera obsoleto en las unidades de paises desarrollados, debido la mejoria en las condiciones de
monitoria y apoyo logstico
32,94,95
. En ausencia de estas condiciones es preferible detener la
intervencin cuando se sobrepasen cualquiera de estos dos parmetros, y proceder en etapas hasta
completar la reseccin del tejido necrtico en los dias siguientes.

2. Excisin tangencial. Consiste en la reseccin sucesiva de porciones del rea lesionada hasta
encontrar tejido vivo sangrante. En grandes extensiones se prefiere utilizar un dermtomo tipo
Brown. En extensiones menores es suficiente con un dermtomo manual o una cuchilla de afeitar
montada en un clamp intestinal o en una pinza de Rochester recta.

3. Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculacin. Cuando no es posible la escarectoma o excisin
tangencial por inestabilidad del paciente o por falta de apoyo logstico, una alternativa fcil de
realizar consiste en realizar cortes separados aproximadamente 1 cm para cuadricular la escara
120
.
Este procedimiento impide la acumulacin de material purulento por debajo de la escara y adems
permite una maceracin y reseccin ms fcil.

III. Quemaduras circulares.

Las quemaduras circulares localizadas en el trax limitan el movimiento y por lo tanto resultan en una
menor capacidad de excursin, en aumento de la presin en la via area y como consecuencia en una
hipoventilacin. En los casos mas severos pueden llegar a producir hipoxemia, retencin de CO2 y
requerir asistencia ventilatoria mecnica. El manejo de estas lesiones incluye la realizacin de
escarotomas, esto es seccin de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales se
deben realizar sobre la lnea axilar anterior en direccin a la espina ilaca anterosuperior, pero sin llegar
hasta ella, para evitar su exposicin. El corte transversal se debe realizar por debajo del apndice
xifoides. Figura 3.

Las quemaduras circulares localizadas en las extremidades por su parte, pueden producir oclusin
venosa, y como resultado edema que a su vez produce mayor oclusin vascular hasta llegar a generar
isquemia distal y necrosis
121
. El diagnstico es clnico con base en los signos de isquemia distal a la
lesin. Se ha descrito el uso de la oximetra de pulso y el Doppler para establecer el diagnstico. El
manejo consiste en liberar el tnel carpiano si la mano se encuentra comprometida y realizar
escarotomas mediante un corte de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Estas escarotomas siguen
las superficies laterales de las extremidades como se muestra en la figura 4 a 6. En los dedos se realiza la
liberacin en los bordes laterales internos, es decir se trata de obviar la superficie radial del primer dedo
y la ulnar del quinto para as evitar la cicatriz posterior sobre reas de apoyo.


MANEJO DE LA INFECCION LOCAL

La diferencia entre el paciente quemado y otros pacientes quirrgicos es la facilidad para acceder al lugar
ms probable de la infeccin que es la piel. En efecto, en los pacientes quirrgicos convencionales, la
bsqueda de la infeccin requiere de exmenes sofisticados y en ocasiones an con estos exmenes no es
posible localizar el foco. En los pacientes quemados en cambio, la herida es fcilmente accesible y con un
examen local diario en la gran mayora de los casos es posible anticipar la evolucin del individuo. El
diagnstico y tratamiento oportuno de la infeccin es esencial para prevenir la extensin del proceso y las
consecuencias ya descritas. Por lo tanto las caractersticas clnicas adquieren gran relevancia, ya que
permiten detectar y an establecer el diagnstico, antes que se reporten las pruebas confirmatorias de
laboratorio. Por este motivo, el examen clnico realizado por una persona entrenada en el aspecto visual de
las heridas es determinante para el manejo.

Signos Locales de Infeccin. Se consideran signos locales de infeccin cualquiera de los siguientes:
1,122-124

- Eritema alrededor del borde del rea quemada (bordes)
- Costra difcil de desprender o adherencia, cualquier color.
- Mal olor u olor a grmenes especficos
- Falta de mejora con el tratamiento usual
- Profundizacin de la herida

Adems de estos signos, algunos grmenes tienen caractersticas propias que son importantes de detectar
porque permiten una sospecha clnica antes que se obtengan los resultados del laboratorio. Los grmenes
mas frecuentes y sus signos clnicos locales son:

a. Pseudomonas Aeruginosa. Las enterobacterias y en particular la Pseudomonas aeruginosa se caracteriza
por la aparicin de leucopenia y una progresin muy rpida hacia un Sindrome de Respuesta Inflamatorio
Sistmico (SIRS) y de Disfuncin Mltiple de Organos (SDOM)
125-130
. Por este motivo si el leucograma es
sospechoso, es decir el recuento de leucocitos aparece normal o ligeramente disminudo; entonces se
debe buscar en la herida los signos propios de este germen que son:
- Tejido de color gris o violceo
- Punteado hemorrgico de aspecto petequial
- Fluorescencia positiva
- Olor caracterstico

b. Estafilococo Aureus. A diferencia de la Pseudomonas aeruginosa, el estafilococo aureus tiene una
evolucin mas lenta y se caracteriza por leucocitosis en lugar de leucopenia. La progresin hacia una
disfuncin mltiple de rganos es menos probable, por lo menos en las etapas inicales
131
. Las heridas
infectadas por este germen se caracterizan por:
- Palidez del tejido de granulacin
- Tejido de granulacin deprimido
- Aparicin de pstulas o comedones

Signos Sistmicos de Infeccin. Los signos sistmicos de infeccin son similares a los signos de infeccin
de otras patologas
132
. Sin embargo en quemaduras existen algunas diferencias de diagnstico y manejo que
se deben tener en cuenta:

a. Conciencia. El paciente con quemaduras extensas sufre una serie de trastornos sicolgicos bien
conocidos, pero el Glasgow se debe mantener en 15 o en 11 si est intubado. La alteracin de la esfera
mental sin causa justificada debe hacer pensar en una infeccin hasta demostrar lo contrario. Si el
paciente recibe medicacin siquitrica, se debe suspender esta medicacin y en todo caso asumir que el
trastorno es de origen metablico y no medicamentoso.
b. Signos vitales bsicos. Se consideran signos de infeccin los siguientes:
- Tensin arterial. Cada no justificada de la Presin Arterial Media en 10 mm Hg o ms. Es de
particular importancia la tensin arterial diastlica, pues la tendencia a la baja es una medida aunque
grosera, muy sensible de vasodilatacin, la cual por su parte supone la migracin de productos de
degradacin al lecho vascular sistmico.
- Temperatura. Los pacientes quemados, debido a su hipermetabolismo manejan 37.5 centgrados mas
menos 3 dcimas. El alza o disminucin de ms de 1C o las temperaturas por encima de 38 son
indicativos de un foco infeccioso no resuelto. Es de particular importancia la hipotermia, por debajo de
36.5, que obliga a buscar un germen Gram Negativo.
- Respiracin. El alza de ms de 10 respiraciones por minuto es indicacin de infeccin respiratoria, de
Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda o ambos, y obliga a sospechar quemadura por inhalacin.
c. Gasto Urinario. La disminucin de la diuresis a pesar de un suministro de acuerdo a las estimaciones
calculadas de lquidos, debe hacer suponer que se est gestando un tercer espacio, o bien que existe
una vasodilatacin. En ambos casos el origen de estos fenmenos puede ser la infeccin.
d. Signos Gastrointestinales. Son signos de infeccin no controlada:
- Intolerancia a la nutricin enteral
- Ileo sin lesin de vsceras abdominales
- Diarrea de causa no justificada
- Hemorragia Digestiva
e. Gases arteriovenosos. La infeccin cursa con acidosis metablica desde sus primeros estados.

Examenes de Laboratorio. Como se anot al comienzo, al paciente quemado grave se le debe tomar
muestras para Cuadro Hemtico, Electrolitos y Creatinina dos o tres veces por semana. La Glicemia se
debe monitorizar con glucometra.

a. Cuadro Hemtico. Los neutrfilos tienen una vida media de 8 a 9 horas
133
. Por este motivo, las cifras del
leucograma se deben interpretar con cautela. Sin embargo, y por este mismo hecho el leucograma es una
prueba muy sensible que permite detectar en forma temprana un proceso infeccioso.
Se consideran signos de infeccin:
- Cada del hematocrito en 2 puntos o ms en ausencia de hemorragia
- Leucocitosis Los pacientes quemados manejan niveles de glbulos blancos un poco por encima de las
cifras normales, entre 11.000 y 13.000. Valores por encima de 15.000 se consideran anormales y deben
obligar a la bsqueda de algn foco. La leucocitosis en estos pacientes significa rea de necrosis sin resecar
o infeccin por cocos Gram positivos, especficamente estafilococos.
- Leucopenia. Es particularmente ominosa la cada brusca del recuento de blancos. Por ejemplo un
Hemograma con Recuento Leucocitario de 6.000 y Neutrfilos de 87 % podra parecer un leucograma
aceptable para una persona sin quemaduras. Sin embargo, en un paciente quemado es una cifra baja. Por
este motivo, si 48 horas antes el leucograma mostraba leucocitosis, por ejemplo de 15.000 y neutrfilos =
85 %, puede significar una leucopenia y neutropenia en curso
125-127
. Si el paciente no recibi sulfadiazina
como tpico, entonces probablemente est en proceso de sepsis por Gram negativos. La sulfadiazina de
plata produce neutropenia, y por lo tanto pude ser un distractor. Los Gram Negativos mas frecuentes en la
herida quemada son las Enterobactericeas, y de stas la Pseudomonas Aeruginosa y el Acinetobacter
Baumanni
128-130
.
-Trombocitopenia. Tendencia a la baja o cualquier recuento con menos de 100.000 plaquetas por mm
3.

b. Cultivo de la superficie quemada. El cultivo de superficie quemada es un mtodo utilizado
rutinariamente en los servicios quirrgicos y un nmero importante de Unidades de Quemados. Sin
embargo, debido a su alta frecuencia de falsos positivos y negativos no tiene valor como mtodo
diagnstico de infeccin en quemaduras. En efecto, en un estudio realizado en la Unidad de Quemados del
Hospital Universitario del Valle, se tomaron muestras pareadas y se demostr que el cultivo de superficie
coincide con el cultivo biopsia en un poco mas del 20% de los casos. Lo anterior significa que la
administracin de antibiticos con base en un cultivo de superficie implica un riesgo de error de casi un
80%
75
. El mtodo que se debe utilizar en estos pacientes es el cultivo biopsia, cuyo resultado es confiable
en lo que se refiere al germen identificado. La tcnica consiste en resecar un trozo de piel de 1 cm. x 0.5
cms. sin tejido celular subcutneo y determinar, mediante el cultivo de diferentes diluciones, la cantidad de
grmenes por gramo de tejido. Un cultivo-biopsia con ms de 10
5
grmenes por gramo, se considera
como probable infeccin invasiva
134-137
. Sin embargo este resultado se debe interpretar sumado al examen
clnico de una persona con experiencia visual en heridas por quemaduras y con base en el resto de
parmetros descritos.

c. Hemocultivo. El hemocultivo puede resultar positivo como resultado de una bacteremia transitoria
debido a la manipulacin del rea cruenta, o bien a consecuencia de una metstasis pej. de catteres. En la
mayora de los casos sin embargo, el hemocultivo positivo tiene o tuvo origen en un rea quemada
infectada
138
. Los hemocultivos positivos en el paciente quemado no se deben considerar contaminantes, a
menos que el estado general del individuo sea excelente. Debido al intenso grado de inmunosupresin
presente, un hemocultivo positivo generalmente es indicacin de iniciar tratamiento antimicrobiano
especfico
138-142
.


SOPORTE METABOLICO

Como es bien conocido, las quemaduras producen un estado de catabolismo que es superior a cualquier otra
condicin ya sea de ayuno o de estrs quirrgico. Este concepto ha sido bien establecido mediante estudios
de calorimetria indirecta
143
. Estos estudios demostraron que las tasas metablicas de los pacientes
quemados pueden ser el doble o mas del doble de un paciente normal, lo cual explica la prdida de la masa
muscular tan severa en los siguientes dias despus de la quemadura
144,145
. La prdida de masa muscular no
se limita al msculo esquletico, sino que incluye masa muscular visceral, esto es diafragma, miocardio y
msculo de pared intestinal. Adems se deteriora la produccin de anticuerpos y la respuesta celular
especfica
1,21
. Por este motivo los pacientes quemados mal manejados desde el punto de vista nutricional
exhiben una falta de respuesta al tratamiento. En efecto, estos pacientes se caracterizan por sufrir
infecciones de la herida quirrgica, la cual no mejora, se observa plida con tejido de granulacin pobre y
con frecuencia se profundiza durante el tratamiento. Adems presentan infeccin sistmica repetida, o
reincidencia de la infeccin a pesar del tratamiento antibimicrobiano adecuado. En la prctica clnica,
cuando se encuentra un paciente con evolucin trpida o con un retroceso en su evolucin a pesar de un
tratamiento aceptable, la primera hiptesis de trabajo debe ser revisar el estado y el manejo nutricional del
individuo.

Los pacientes quemados se pueden desnutrir fcil y rpidamente. En estudios realizados en la dcada de los
70s
144,145
se observa que a las cuatro semanas despus del trauma, la prdida de peso puede llegar al 15-
20% o mas del peso usual, hecho bien conocido por el personal de las Unidades de Quemados. Esta cifra de
prdida ponderal es mayor en los pacientes con mas de 40 aos de edad.

De otra parte, desde hace mas de dos dcadas se conoce que la intervencin nutricional mejora la sobreviva
en los pacientes con quemaduras severas. Alexander y colaboradores
146
demostraron en un estudio
randomizado en una poblacin peditrica que los pacientes alimentados con suplementos proteicos de
origen lcteo con una relacin calorias/nitrgeno 110:1; tenian menos mortalidad, menos dias con signos de
bacteremia, asi como mejores cifras de proteina total, transferrina, C3, IgG y un indice opsnico mas
elevado, que los pacientes alimentados con una relacin calorias/nitrgeno 150:1. Mas tarde se pudo
documentar en otros dos estudios tipo I que la nutricin enteral, comparada con la parenteral, se asociaba
con menor mortalidad
147
y que adems este tipo de nutricin se puede iniciar desde el postoperatorio
inmediato, sin necesidad de esperar hasta la resolucin completa del ileo
148
. Estos hallazgos han sido
ratificados por estudios realizados en laboratorio y en pacientes quirrgicos, en los cuales se demuestra que
la nutricin enteral temprana disminuye la incidencia de infeccin, mejora la cicatrizacin de las heridas y
no se asocia con una mayor tasa de complicaciones inherentes
149-151
. Los estudios realizados en pacientes
quemados sugieren que este tipo de enfoque nutricional atena la respuesta hipermetablica, disminuye el
catabolismo proteico, mejora el balance nitrogenado y reduce la prdida de peso asi como el tiempo de
hospitalizacin
152-154
.

Con base en estos datos la American Burn Association (ABA) en la guia de manejo nutricional publicada
en la revista de la Asociacin en Abril del 2001
155
, propone las siguientes opciones:
1. La nutricin debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible.
2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperacin.
3. En pacientes con quemaduras de mas del 20% de superficie corporal, la relacin caloras/nitrgeno
debe ser 110:1 o menor.
4. Las proteinas se deben sumnistrar a razn de 1.5 a 3 gr por kilo/dia en una proporcin de 20-25%
de las calorias totales.
5. La nutricin mediante sonda postpilrica se puede utilizar durante los periodos pre, intra y
postoperatorios sin riesgo significativo de broncoaspiracin.

En teora la mejor forma de calcular los requerimientos energticos en los pacientes quemados es la
calorimetria indirecta, porque las frmulas carecen de precisin
156
. Este clculo se puede realizar mediante
gases arteriales o a travs de un aparato denominado calormetro
157,158
. Sin embargo en la prctica clnica
ambos mtodos suponen disponer de la mquina o tomar gases arteriales cada vez que se realice el clculo.
El calormetro es un aparato costoso y tiene limitaciones de uso en los pacientes con Oxigeno
suplementario elevado, en quemaduras faciales y en pacientes peditricos. Por esta razn la mayora de las
Unidades de Quemados, incluyendo los paises desarrollados, continan utilizando las frmulas y contrastan
sus clculos con la evolucin del paciente, los resultados de los estudios, o con mtodos alternativos que
permitan aproximar el gasto energtico
158
. En efecto, en dos encuestas realizadas en Unidades de
Quemados en los Estados Unidos se encontr que las frmulas mas utilizadas son la ecuacin modificada
de Harris Benedict y la frmula de Curreri
159
. En pacientes menores de un ao se prefiere utilizar la
frmula descrita por Hildreth y colaboradores
155
.

La ecuacin de Harris-Benedict predice las necesidades energticas basales con base en el sexo, el peso en
kilos, la altura en centmetros y la edad en aos. Las frmulas son las siguientes:

Mujeres: 655.1+9.56 (kg) + 1.85 (cm) 4.67 (aos)
Hombres: 66.47 + 13.75 (kg) + 5.0 (cm) 6.76 (aos)

Se deben aplicar factores de estrs, porque la frmula no los considera y los clculos basales subestiman las
necesidades calricas de los pacientes quemados. La frmula tampoco incluye ajustes en el tiempo. Los
factores de estrs sugeridos segn porcentaje de quemadura son los siguientes:

<20% 1.2-1.4
20-25% 1.6
25-30% 1.7
30-35% 1.8
35-40% 1.9
>40% 2.0

La ecuacin de Curreri es la siguiente (Adultos)
158,159,160
:

(25 x kg) + (40 x % Superficie Quemada).

Dos estudios posteriores a la descripcin de Curreri demostraron que sobre-estimaba las necesidades de los
pacientes quemados
161,162
. Es importante anotar que esta frmula fue diseada por su autor antes de la
introduccin de la excisin tangencial temprana, la cual supone una reduccin importante en los
requerimientos toda vez que elimina el tejido necrtico. Adems durante la evolucin las heridas pueden
epitelizar, con la reduccin consecuente de los requerimientos calculados; o pueden profundizarse, o
incluso infectarse generando asi un cambio en las necesidades nutricionales. Por este motivo, en los
pacientes quemados, se debe realizar un nuevo clculo con base en las reas quemadas expuestas, es decir
sin epitelizar. En la Unidad de Quemados del Hospital Universitario del Valle se utiliza la ecuacin descrita
por Curreri para el clculo inicial de los requerimientos nutricionales, y las cifras se ajustan dos veces a la
semana con base en el examen de las reas quemadas, las cuales se documentan en imagen digital.


Clculos de requerimientos

1. Proteinas. Los requerimientos proteicos se incrementan debido a las necesidades de cicatrizacin de la
herida. Estas proteinas el paciente quemado las obtiene de su propia masa muscular, lo que se ha
denominado autocanibalismo. El catabolismo proteico puede superar los 150 gramos diarios, es decir casi
una libra de msculo esqueltico por dia.

El suministro de proteinas no detiene totalmente el catabolismo, pero provee los sustratos para la sntesis
tisular y evita la inmunodepresin, que ocurre a partir de los 7-10 dias sin nutricin adecuada. Durante esta
fase aguda el objetivo es mantenimiento bsico.

La ingesta proteica diaria para un adulto sano es 0.8 gramos por kilo de peso corporal. Bajo condiciones de
estrs los requerimientos pueden incrementarse hasta 1.5 a 3.0 gramos por kilo de peso corporal y por dia y
hasta 3.0 o 4.0 gramos por kilo diario en los nios
155,163
. Un aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser
perjudicial, como es el caso de la falla renal.

La relacin calorias/nitrgeno debe ser 1:110 o menor, como ya fue descrito
155,159,164,165
.

En los ltimos 15 aos se han postulado algunos aminocidos para mejorar los resultados en los pacientes
con quemaduras severas. Estos aminocidos son la Arginina, la Glutamina y los aminocidos de cadena
ramificada.

a. Arginina. La arginina estimula los linfocitos T y mejora la funcin de las clulas NK (asesinas naturales).
Tambin contribuye a la sntesis de oxido ntrico, mediador determinante en la respuesta inicial al insulto
microbiano
166-169
.
b. Glutamina. La glutamina es un combustible primario para los enterocitos. Por este motivo su rol es
fundamental para mantener la barrera intestinal y preservar la funcin inmune asociada al intestino
170
. La
adicin de glutamina en la nutricin parenteral ha demostrado beneficios en trminos de reduccin de
episodios spticos producidos por Gram negativos
171,172
.
c. Aminocidos de cadena ramificada. La leucina, isoleucina y la valina se han postulado como
aminocidos capaces de reducir la prdida proteica al servir como sustrato y fomentar la sntesis
173
. En
pacientes de Cuidados Intensivos se ha encontrado que la adicin de estos aminocidos mejoran el balance
nitrogenado, pero sin mejorar la sobrevida. Estudios posteriores sin embargo no lograron demostrar
beneficios en trminos de funcin inmune, sntesis proteica y resultado final
174
.

Estos aminocidos agregan un costo importante a las frmulas nutricionales, y sus efectos son claros en la
nutricin parenteral. Sin embargo, en la actualidad se prefiere la ruta enteral, porque la parenteral se asocia
con una gran cantidad de complicaciones. Tambin se ha propuesto el uso de dietas enterales
inmunoestimulantes suplementadas con cidos grasos omega 3, aminocidos de cadena ramificada,
arginina, glutamina, vitaminas y nucletidos en forma de RNA. A pesar de lo atractivo en su composicin,
estas frmulas no han logrado demostrar un beneficio claro, y en cambio son mas costosas
175,176
.

2. Carbohidratos. Los carbohidratos suministran la mayoria de las calorias, incluso bajo condiciones
hipermetablicas. Una adecuada cantidad de calorias provenientes de carbohidratos resulta en un ahorro de
proteinas y posiblemente en una disminucin en la respuesta catablica. De otra parte, la herida quemada y
varios puntos especficos solo pueden utilizar glucosa como fuente energtica y no pueden usar fuentes
alternativas.

Bajo condiciones normales el requerimiento calrico diario mnimo de origen glucosado es de 100 gramos
de glucosa, es decir 400 kilocalorias. Bajo condiciones de estrs la oxidacin de la glucosa puede alcanzar
niveles de 5 a 6 mg/kg/minuto, es decir unos 7 gramos por kilo al dia
177
. Esto equivale a alrededor de 2000
kilocalorias para un individuo de 70 kilos, pero algunos pueden tolerar aun ms. La complicacin mas
frecuente en la nutricin de los pacientes quemados es la intolerancia a la glucosa. La insulina no est
disminuida en estos pacientes, antes por el contrario puede estar elevada. El problema es una intolerancia
relativa a la glucosa, fenmeno conocido como diabetes del trauma, la cual se supone debido al exceso de
cortisol y glucagn circulantes.

3. Lpidos. La grasa es necesaria para suministrar los requerimientos de cidos grasos esenciales y para
proveer parte de las caloras no proteicas que sean necesarias, cuando hay intolerancia a los carbohidratos.
En efecto, los pacientes con hiperglicemia u otros signos de intolerancia al suministro de carbohidratos que
requieren mas calorias, pueden recibir lpidos como fuente de calorias. La recomendacin usual es
suministrar 15 a 30% de las calorias en forma de grasa, es decir 1 a 2 gramos de lpidos por kilo y por dia

La ingesta oral mnima de cido linoleico para prevenir el raro caso de deficiencia en cidos grasos se
calcula en 4% del total de calorias suministrado. El mximo posible de suministrar no se conoce
178
. Sin
embargo el exceso de lpidos en particular de cidos grasos omega 6, pueden tener un efecto
inmunosupresor porque estimula la liberacin de cido araquidnico
163
. Este precursor lleva a la formacin
de prostaglandinas, las cuales deprimen la sensibilidad tardia y las clulas asesinas naturales (NK). En
cambio los cidos omega 3, que se encuentran principalmente en el aceite de pescado y algunos productos
marinos, parecen tener un efecto beneficioso sobre la inmunocompetencia en los pacientes quemados
163
.
Por esta razon la recomendacin actual en materia de lipidos es suministrar la mitad en forma de
triglicridos de cadena larga y la otra mitad en aceites de pescado o triglicridos de cadena media
156
.

Micronutrientes. Se denomina micronutrientes a las vitaminas y los elementos traza. Los requerimientos
exactos de vitaminas en pacientes quemados no han sido definidos. Por esta razn se considera que el
aporte debe incluir por lo menos las recomendaciones de los requerimientos mnimos diarios (RDA).
Cuadro 9. De stos los mas importantes para el paciente quemado son:

a. Vitamina A. La vitamina A es un factor importante en la cicatrizacin de las heridas y en el
crecimiento epitelial. Adems es un antioxidante que contribuye a prevenir el dao producido por
los radicales libres presentes en el paciente quemado. De otra parte se han demostrado niveles
bajos de vitamina A y C despus de una quemadura
179
. Se recomienda suministrar Vitamina A en
dosis de 3000 microgramos dia en el adulto y dosis proporcionales en los nios. La sobredosis
puede producir toxicidad.
b. Vitamina C. El cido ascrbico es necesario para la sntesis de colgeno, y es adems un
antioxidante. Se ha recomendado suministrar 1000 mg (1 gramo) diario de vitamina C en el
paciente quemado, es decir 20 veces las recomendaciones de la RDA
180
.
c. Zinc. El zinc es necesario para el funcionamiento de varias metaloenzimas, y su disponibilidad es
importante para la replicacin del RNA y el DNA, y la funcin linfoctica. El Zinc tambien se ha
observado deficitario en los dias siguientes a la quemadura. Se recomienda un suplemento de 200
mg diarios, es decir 15 veces la cifra de requerimientos mnimos
180-182
.
d. Selenio. El selenio se pierde a traves de la herida por quemadura. El Selenio es importante en la
funcin de los linfocitos y por lo tanto en la inmunidad celular. En los pacientes quemados se ha
documentado deficiencia de este elemento
183
.

La mayoria de los productos comerciales contienen una cantidad variable de macro y micronutrientes, de
acuerdo con sus indicaciones tericas. En el cuadro 10 se describen algunos de los mas frecuentemente
utilizados. Estos productos se utilizan para administrarlos por via oral o a travs de las sondas
nasoyeyunales, las cuales por su lumen reducido tienen el riesgo de obstruccin. Este riesgo es mucho
mayor cuando se utiliza nutricin modular preparada en el hospital o clnica, y aun mayor cuando el
contenido de azcar de la preparacin es elevado.

Las proporciones de macronutrientes generalmente aceptadas en pacientes quemados son:

Proteinas 20-25%
Carbohidratos 50-55%
Grasa, el resto.

Por lo tanto cuando se realizan los clculos, las proporciones deben quedar en estos rangos. Por ejemplo, si
el paciente se encuentra en ventilacin mecnica o las condiciones ventilatorias son limtrofes, entonces se
prefiere reducir la carga de carbohidratos e incrementar las calorias en forma de grasa.

Ejemplo: Paciente mayor de 20 aos de 60 kilos de peso con quemaduras del 45% de superficie corporal,
sin desnutricin previa.

Paso 1. Clculos de los requerimientos nutricionales

Frmula: (25 x kg) + (40 x % Superficie Quemada)
(25 x 60) + (40 x 45)
1500 + 1800 = 3300 kilocalorias por dia.

Paso 2. Clculo de los ingredientes a suministrar.
a. Clculo de las proteinas: 3 gramos por kilo= 180 gramos diarios que equivalen a 720 kilocalorias.
El nitrgeno suministrado es 180/ 6.25= 28.8 gr. de Nitrgeno. Las 720 kilocalorias proteicas
calculadas corresponden al 21.8% del total (600/3300). Este porcentaje es correcto porque como
se anot el rango es 20-25%.
b. Clculo de las calorias no proteicas. El monto es: 3300-720= 2580. Por lo tanto de acuerdo a
nuestro clculo debemos sumnistrar 2580 kilocalorias entre carbohidratos y grasas.
c. Clculo de los Carbohidratos. El paciente debe oxidar a razn de 5-6 mg x Kg x minuto.
En un dia son 5 (mg) x 60 (peso en Kg) x 1440 minutos (60 minutos x 24 horas) = 432000 mg =
432 gramos de Carbohidratos en las 24 horas.
Esta carga de carbohidratos equivale a 432 x 4= 1728 kilocalorias.
d. Clculo de la grasa a suministrar: El paciente requiere 3300 kilocalorias en total. De acuerdo a
los clculos realizados hasta ahora debe recibir 720 kilocalorias en proteinas y 1728 kilocalorias
en carbohidratos. Por lo tanto 1728 + 720 = 2448 kilocalorias. La cantidad de grasas seran las
calorias que faltan, es decir: 3300 2448 = 852. La Grasa sumnistra 9 kilocalorias por gramo.
Por lo tanto con 95 gramos de grasa ser suficiente (855 kilocalorias).
e. Clculo de la relacin nitrgeno/kilocaloras no proteicas.
Kilocaloras provenientes de carbohidratos 1728
Mas kilocaloras provenientes de lipidos 855
Total kilocaloras no proteicas 2583
Kilocaloras no proteicas/Nitrogeno: 2583/28.8= 89.68, es decir por cada gramo de
nitrgeno suministrado tiene un aporte de 89.68 kilocalorias no proteicas.

Paso 3. Nutricin y micronutrientes a suministrar:
Proteinas 180 gramos
Carbohidratos 432 gramos
Grasas 95 gramos

Micronutrientes:
Vitamina C 500 mg 2 al dia.
Multivitaminas (Centrum
R
) 1 tableta diaria.
Oxido de Zinc (Zbec
R
) 1 tableta diaria.

Paso 4. Puede ingerir esa cantidad por via oral?
Los pacientes quemados son inapetentes, y por lo tanto algunos pacientes no alcanzan a ingerir la cantidad
de alimentos necesaria para alcanzar las metas nutricionales propuestas. En particular los pacientes con
quemaduras mayores al 20% de superficie corporal con frecuencia son incapaces de ingerir las calorias
calculadas, en particular si se trata de nios. Como estrategia, White y Kamles han sugerido tener en
cuenta
184,185
:
a. Suministrar los alimentos a tiempo y en un entorno adecuado
b. Eliminar las distracciones tales como la televisin
c. Estimular pero no obligar a comer
d. Reforzar los comportamientos adecuados e ignorar la conducta negativa
e. Educar al personal y los padres respecto de los planes de intervencin nutricional

Como protocolo de rutina se registra cada alimento y la cantidad ingerida para cuantificar la ingesta real en
la forma mas precisa posible. Si la ingesta es superior al 70% del monto calculado, se considera que se
puede observar. En realidad una ingesta 25% menos de lo calculado no es grave considerando que la
formula de Curreri sobreestima la necesidades en aproximadamente un 15-20%. Si la ingesta est por
debajo de ese valor, entonces se deben establecer estrategias para alcanzar la meta
186
:

a. Agregar alimentos mas apetitosos, que permitan asegurar una ingesta apropiada.
b. Agregar alimentos con mayor contenido calrico-proteico. Puede ser un producto comercial.
c. Si lo anterior no es suficiente, se coloca una sonda para nutricin continua.
d. En los pacientes con Indice de Severidad mayor a 100 puntos se coloca una sonda nasoyeyunal
desde el ingreso.
e. Suministrar durante el dia via oral a tolerancia.

Paso 5. Eleccin de la via. Cada una tiene ventajas y limitaciones.
a. Sonda gstrica. La sonda nasogstrica y la gastrostoma tienen la ventaja de utilizar un reservorio, que es
el estmago. Por lo tanto es improbable que un volumen alto en un corto tiempo genere algn problema.
Adems los alimentos entran en contacto con el cido antes de pasar al duodeno, lo cual implica un
beneficio fisiolgico. La desventaja es la posibilidad de reflujo gastroesofgico y broncoaspiracin.

b. Sonda yeyunal o postpilrica. La sonda nasoyeyunal supone ausencia de reservorio, y por lo tanto los
productos deben ser administrados a una velocidad precisa, para evitar la distensin inadvertida del asa
intestinal con los problemas inherentes: dolor, diarrea. Adems la osmolaridad debe ser controlada por
iguales razones. La ventaja de esta sonda es mantener el estomago vaco, y por lo tanto la posibilidad de
suministrar nutricin en goteo las 24 horas, con un riesgo de broncoaspiracin virtualmente nulo.

c. Nutricin parenteral. En la dcada de los 60s y 70s se utiliz con mucha frecuencia la nutricin
parenteral en los pacientes quemados, asi como en otros pacientes con trauma severo. El uso casi
indiscriminado de esta ruta para la nutricin demostr que existe un nmero importante de complicaciones
mecnicas del catter e infecciosas, ambas mas frecuentes en los pacientes quemados que en cualquier otro
paciente. Ademas existe un riesgo elevado de infecciones remotas, las cuales se supone debidas a
translocacin bacteriana, aunque este fenmeno no se ha podido demostrar en humanos
20,21,187
.

Paradjicamente el uso rutinario de la nutricin parenteral permiti demostrar los beneficios de la nutricin
enteral, la cual genera menos complicaciones. En efecto, se ha demostrado que la nutricin enteral se asocia
a una menor tasa de complicaciones tanto mecnicas como infecciosas. Tambien se ha demostrado que la
adicin de Glutamina a la nutricin parenteral reduce las infecciones por gram negativos, lo cual apoya la
teoria de la traslocacin bacteriana
147-154, 171,172.

Por todo lo anterior, la nutricin parenteral se utiliza en los pacientes quemados solamente despus de
ensayar todas las formas y variantes de nutricin enteral. Cuando despus de haber intentado llenar los
requerimientos nutricionales por todos los medios enterales posibles, no se logra llegar por lo menos al
70% de los requerimientos calculados, se puede pensar en administrar ademas nutricin parenteral, como
una forma complementaria al aporte enteral. De esta forma por ejemplo se puede suministrar aminocidos
parenterales y el resto de los aportes por via enteral. Una vez el paciente tolera la cantidad suficiente por
via enteral, se procede a suspender la parenteral.

MANEJO PSICOLOGICO Y PSIQUIATRICO.

1. Apoyo psicolgico. El apoyo psicolgico del paciente quemado es importante por tres razones bsicas:

1. Manejo del dolor tanto fisico como emocional
2. Manejo de la hospitalizacin y el tratamiento
3. Adaptacin posterior a la hospitalizacin.

Sin ninguna duda el manejo ideal debe ser suministrado por una Psicloga profesional, quien debe atender
el paciente desde su ingreso. Sin embargo, la ausencia de este profesional no excluye que el resto del
equipo realice las acciones bsicas tendientes a evitar o minimizar las complicaciones inherentes. Para el
efecto se utiliza un esquema de trabajo inicial, el cual se incluye en el Cuadro 11
188
.

Posteriormente y durante la etapa de manejo y reconstruccin, la psicloga realiza actividades para cada
intervencin teraputica. Asi por ejemplo, realiza terapia de apoyo psicolgico para las curaciones,
fisioterapia, cirugias y dems intervenciones que se realizan durante su evolucin. La psicloga tambien
evala el estado psicolgico premrbido del paciente y detecta la necesidad de interconsulta a Psiquiatria
cuando hay sntomas emocionales severos y persistentes, que no se pueden controlar mediante las tcnicas
de intervencin psicolgica convencionales.

El manejo con terapia ocupacional se realiza en los pacientes con estadas prolongadas o que muestren
sntomas de depresin. Con esta estrategia se busca el diseo de un plan de ocupacin pertinente, que traiga
como resultado la facilitacin de los diversos programas de intervencin.

Por ltimo, la psicloga tambien interviene en la fase de ajuste a largo plazo. La intervencin psicolgica
en esta fase est dirigida a afianzar la readaptacin social y emocional del paciente y su familia. Se basa en:

- Establecimiento de metas a corto, mediano y largo plazo dentro de su proyecto de vida.
- Trabajo psicolgico al paciente que sufre dificultades de adaptacin al medio social y familiar.
- Adhesin del paciente a los programas de rehabilitacin en los cuales se encuentra incluido.

2. Apoyo Psiquitrico. Se solicita interconsulta al Psiquiatra cuando no es posible manejar el paciente con
las tcnicas de psicologa convencionales. En general estas situaciones son
189
:

Reacciones de adaptacin
Psicosis
Trastornos de angustia
Trastornos depresivos
Delirio

De estos trastornos, el que requiere intervencin mas urgente es la agitacin por delirio.

Manejo de la Agitacin. Si bien es cierto la agitacin puede ser producida por delirio, el mdico debe
descartar la presencia de sepsis y la hipoxemia. La agitacin se presenta usualmente en las primeras 72
horas, y por lo general existe un estado premrbido
190
. El diagnstico de sepsis y de hipoxemia ya fue
descrito en prrafos anteriores.

1. Via parenteral. Se utiliza cuando la agitacin es severa.
Haloperidol amp. x 5 mgrs. Aplicar 10 mgrs. EV cada 4 hs., mximo 80 mgrs/da. Si el paciente recibe
altas dosis de opiceos, es preferible utilizar la va IM. El haloperidol puede potenciar depresin
respiratoria y se asocia con reacciones extrapiramidales. Si aparecen estas ltimas, se puede aplicar 1
ampolla de Biperideno IM, que se puede repetir a las 4 hrs.

2. Va oral. Se prefiere cuando no hay mucha agitacin.
a. Haloperidol 10-20 mgr/da mas Risperidona 1-6 mgr/da. Se puede acompaar el Haloperidol con
Biperideno 4 mgr/da para evitar la reaccin extrapiramidal. Si el delirium apareciera tardamente, se debe
descartar sepsis o una nueva alteracin metablica.

3. Benzodiacepinas. Si no calmara agitacin con Haloperidol se puede agregar:
Diazepam 10 40 mg por via oral por cinco dias, o bien
Lorazepam 2 4 mg por via oral por 5 dias.
Se deber tratar de no usar benzodiacepinas por el riesgo respiratorio y el uso concomitante de opiceos.

REHABILITACION

El objetivo de la Rehabilitacin es obtener la mayor funcionalidad y el ms pronto reintegro del paciente a
su medio social, escolar o laboral. Para el efecto, el manejo de la rehabilitacin se debe iniciar desde el
momento en que los parmetros hemodinmicos y respiratorios se estabilicen
191
. La rehabilitacin del
paciente quemado comprende:

1. Terapia respiratoria. Todos los pacientes quemados la requieren, pero especialmente cuando hay
quemaduras extensas y la movilizacin es limitada. Una terapia respiratoria precoz y bien realizada evita la
mayoria de las complicaciones respiratorias que son muy graves y de altsimo riesgo vital
2. Ferulaje y posicin, para evitar retracciones y deformaciones.
3. Terapia Fsica, para alcanzar todos los arcos de movimientos normales en el mas breve plazo. La terapia
fsica y el ejercicio ademas de recuperar la movilidad, reduce las prdidas de masa muscular y el edema.
4. Presoterapia con lycras, para evitar la aparicin de queloides y mejorar la calidad de la cicatriz.