Syndromes neuropsychologiques progressifs

par atrophie corticale focale

B Croi si l e
Rsum. Les syndromes corticaux focaliss progressifs sont caractriss par laltration progressive dune
fonction cognitive en labsence de contexte dmentiel pendant au moins 2 ans. Limagerie est celle dune
atrophie corticale focale cohrente avec le secteur cognitif atteint. Ces syndromes correspondent aux aphasies
progressives primaires, lanarthrie progressive, aux dmences smantiques, aux amnsies dgnratives
pures, aux apraxies progressives et au syndrome de Benson (troubles visuoperceptifs et visuospatiaux). Les
lsions dgnratives sont htrognes : certaines sont non spciques (spongiose, gliose aspcique),
dautres sont celles de la maladie de Pick ou de la maladie dAlzheimer.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : atrophie focale, Mesulam, maladies dgnratives.
Introduction
Les dmences dgnratives, dont les plus frquentes sont la
maladie dAlzheimer et les dmences frontotemporales, sont
caractrises par lapparition progressive de troubles de la mmoire
et dautres fonctions cognitives ainsi que de modications du
comportement. En 1892, Pick a dcrit des cas daphasies isoles
associes une atrophie circonscrite des aires du langage. Ces
travaux furent oublis mais ractualiss en 1982, aprs la description
par Mesulam de tableaux daphasies progressives dgnratives
longtemps isols, sans dmence ou avec dmence tardive
[12]
. Depuis,
diffrents syndromes corticaux focaliss progressifs ont t
individualiss. Ils sont caractriss par la dgradation progressive
mais slective dune fonction cognitive longtemps isole dun
contexte dmentiel selon les critres habituels. Ces affections
dgnratives correspondent une atrophie corticale focale
objective par limagerie morphologique et fonctionnelle. On
distingue des troubles du langage (aphasie progressive primaire) ou
de la parole (anarthrie progressive), des fonctions gestuelles (apraxie
progressive), de la mmoire smantique (dmence smantique), de
la mmoire pisodique (amnsie dgnrative isole) ou des
fonctions visuelles labores (troubles visuoperceptifs et
visuospatiaux du syndrome de Benson). Au plan smiologique, il
est important de ne pas conclure trop vite une atrophie corticale
focale progressive devant des prsentations apparemment
prdominantes dun symptme cognitif. Ces piges rsultent dune
htrognit symptomatique initiale de certaines formes classiques
de maladie dAlzheimer ; cette htrognit est bien reconnue
depuis lindividualisation de sous-groupes o prdomine une
atteinte lexicosmantique ou visuoconstructive. Dans ces situations,
la diffrence est faite par un examen neuropsychologique approfondi
(rvlant la dsorganisation diffuse des autres fonctions cognitives)
puis par lvolution rapide vers un comportement dmentiel. Les
Bernard Croisile : Praticien hospitalier, neurologue des Hpitaux, docteur en mdecine, docteur en sciences,
laboratoire de neuropsychologie-fonctions cognitives-langage-mmoire, hpital neurologique, 59, boulevard
Pinel, 69003 Lyon, France.
tudes neuropathologiques montrent des lsions dgnratives
htrognes : certaines lsions sont non spciques, soulevant le
problme dune entit nosologique distincte (spongiose, gliose
aspcique), dautres sont celles de la maladie de Pick ou de la
maladie dAlzheimer alors mme que le tableau clinique nest pas
celui de la prsentation classique de ces maladies mais bien celui
dune altration neuropsychologique focalise. Il ny a pas de
traitement spcique de ces affections.
Aphasies progressives primaires
Le syndrome daphasie progressive primaire a t dcrit par
Mesulam
[12]
chez six patients prsentant un trouble du langage
progressif et isol, en labsence de syndrome dmentiel aprs 5
11 ans de suivi ou avec dmence tardive aprs 7 ans dvolution.
Plus dune centaine de cas ont ensuite tay lindividualit de tels
tableaux. Trois critres fondamentaux furent par la suite souligns :
une dtrioration progressive du langage ou de la parole suprieure
2 ans, la prservation des activits quotidiennes, la conservation
relative des capacits cognitives non verbales
[13]
. Lexpertise
psychomtrique conrme latteinte exclusive ou trs prdominante
du langage, puisque les capacits visuoconstructives et la mmoire
visuelle et topographique sont globalement prserves. Le quotient
intellectuel (QI) global est souvent normal, mais avec un QI verbal
infrieur au QI pratique. Les patients se plaignent peu de leur
mmoire et les erreurs lors des tests sont en relation avec le trouble
du langage. Des valuations psychomtriques nes ou rptes
peuvent rvler une atteinte plus diffuse des fonctions cognitives
non verbales sans que lautonomie des patients nen soit rduite
[15]
.
Les patients poursuivent pendant plusieurs annes leurs activits
sociales et professionnelles en dpit dune aphasie svre ; en
particulier, ils viennent consulter seuls le neurologue et peuvent
pendant longtemps se rendre seuls chez lorthophoniste. Les patients
demeurent longtemps conscients de leur aphasie quils compensent
par diffrents moyens : circonlocutions, langage gestuel ou criture.
Lvolution dmentielle est toutefois inluctable pour peu quun
suivi suffisant soit ralis. Lge moyen de survenue est de 62 ans,
plus jeune que celui dune maladie dAlzheimer. Il pourrait exister
un terrain gntique en raison dune prdominance masculine (87 %
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Croisile B. Syndromes neuropsychologiques progressifs par atrophie corticale focale. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Neurologie, 17-056-A-30, 2001, 3 p.
pour Mesulam) et dantcdents plus frquents de dyslexie (28 %),
ce dernier point suggrant une ventuelle vulnrabilit
gntiquement programme de lhmisphre gauche.
Les examens paracliniques montrent une focalisation lsionnelle
(atrophie au scanner ou limagerie par rsonance magntique
[IRM]) et fonctionnelle (hypodbits et hypomtabolismes) dans les
rgions prisylviennes gauches suggrant une atteinte dgnrative
slective des aires du langage de lhmisphre gauche. Cet aspect
diffre nettement des asymtries mtaboliques bilatrales et plus
globales des maladies dAlzheimer. Un scanner prcoce peut tre
normal mais lvolution montre toujours une atrophie asymtrique.
Dans quelques cas, lhypomtabolisme cortical est observ en
labsence datrophie
[3]
ou est plus tendu que latrophie et parfois
aussi prsent dans lhmisphre controlatral. Ce dernier point
traduit une diffusion du processus ou son retentissement distance.
Trs vite, lhtrognit smiologique des aphasies progressives
primaires a t souligne
[6]
. Les prsentations smiologiques taient
en outre cliniquement atypiques par lassociation de traits
correspondant diffrentes formes daphasies tout en sopposant
nettement au tableau linguistique habituel de la maladie
dAlzheimer par la prsence ventuelle de paraphasies
phonmiques, de strotypies verbales, dune surdit verbale,
daltrations morphosyntaxiques, ou dune dysarthrie avec
agrammatisme
[18]
. Il est maintenant classique dopposer deux
tableaux anatomocliniques : des aphasies progressives primaires non
uentes et des aphasies progressives primaires uentes
[9]
. Chaque
forme est caractrise par un syndrome clinique relativement
strotyp, une volution vers un tableau dmentiel particulier, une
topographie particulire des lsions et une prdominance
histologique. Les aphasies progressives primaires non uentes sont
les plus vocatrices en raison des caractristiques smiologiques trs
diffrentes du tableau langagier dune maladie dAlzheimer. Leur
volution se fait vers une aphasie globale puis un mutisme avec
dmence o prdominent des troubles comportementaux de type
frontal. Une sclrose latrale amyotrophique peut aussi survenir.
Scanner et IRM objectivent une atrophie frontale gauche. Les
examens neuropathologiques montrent, dans les rgions frontales
gauches surtout, des lsions non spciques ( dmence manquant
dhistologie distincte ) ou des lsions de maladie de Pick mais trs
rarement les signes histologiques dune maladie dAlzheimer.
Certains auteurs
[14]
incluent les aphasies progressives primaires non
uentes dans le cadre des dgnrescences frontotemporales alors
que Kertesz
[10]
les intgre dans son concept de complexe de Pick
regroupant dmences frontotemporales, dgnrescences
corticobasales, dmences smantiques, gliose sous-corticale
progressive et paralysie supranuclaire progressive. Ces affections
cliniquement htrognes peuvent parfois se retrouver dans la
mme famille en tant toutes associes une mutation du gne du
chromosome 17 codant la protine tau (tauopathies). Les aphasies
progressives primaires uentes sont plus vite associes des
troubles cognitifs non langagiers et voluent davantage vers une
forme de maladie dAlzheimer. Scanner et IRM montrent une
atrophie temporale gauche. Les lsions histologiques sont
habituellement celles de la maladie dAlzheimer.
Il est maintenant classique de dtacher, du cadre de laphasie
progressive primaire, deux tableaux dbutant par des atteintes du
langage et de la parole, lanarthrie progressive et les dmences
smantiques.
Anarthrie progressive
Lassociation dune dsintgration phontique insidieuse avec
apraxie buccofaciale et apraxie mlokintique correspond une
atrophie et un hypomtabolisme frontal postro-infrieur
[2]
.
Lvolution se fait vers une rduction du langage propositionnel
puis un mutisme, ainsi que vers des troubles cognitifs et
comportementaux frontaux (apathie). Ces troubles de la motricit
complexe suggrent une atteinte slective et progressive du cortex
prmoteur
[9]
.
Dmences smantiques
Elles correspondent une dsorganisation progressive des
connaissances smantiques
[16]
. Le tableau initial est celui dune
aphasie smantique avec perte progressive des mots (sans aide, par
lbauche orale) mais aussi des connaissances des objets et des
concepts. Le patient exprime sa perplexit devant des objets
familiers. La comprhension orale et crite est altre. La uence
catgorielle est plus rduite que la uence alphabtique et les verbes
sont mieux produits que les noms. Habituellement, une alexie et
une agraphie lexicales sont prsentes (rgularisation des mots
irrguliers et ambigus). Les objets ayant perdu tout sens pour eux,
les patients ne peuvent plus les utiliser. On note labsence de
troubles syntaxiques ou phonologiques et la prservation des
capacits visuoperceptives et du raisonnement non verbal. On
constate un prol inverse de celui de la maladie dAlzheimer
puisque les souvenirs personnels sont mieux voqus que les
connaissances culturelles ; en outre, parmi les souvenirs personnels,
les pisodes rcents sont mieux retenus que les anciens. Les faits
culturels sont dautant mieux rappels quils peuvent tre rattachs
des connaissances personnalises : par exemple, un patient ne peut
voquer pour Paris que le fait que sa sur y habite sans pouvoir
voquer la notion de capitale, ni les monuments caractristiques de
la ville. Lvolution est marque par une rduction progressive des
connaissances smantiques, ce qui entrane un discours logorrhique
et gocentr ainsi que des troubles du comportement : par exemple,
le patient ne respecte pas la signalisation routire parce quil a perdu
la notion du concept attach au feu rouge. Il existe une atrophie
marque du ple temporal et des rgions temporales externes et
infrieures prdominant gauche alors que les structures
hippocampiques sont prserves. Par la suite, lvolution se fait vers
le cortex orbitofrontal, ouvrant ainsi des liens nosologiques avec les
dgnrescences frontotemporales. Les quelques cas neuro-
pathologiques ont montr, soit des lsions non spciques, soit des
lsions de Pick.
Amnsies dgnratives isoles
Des amnsies pures progressives longtemps indemnes de tout
syndrome dmentiel sont rapportes. Les patients sont trs
conscients de leur amnsie qui se rvle svre lors des tests
neuropsychologiques. Labsence danosognosie et de dmence et la
prservation de leurs fonctions intellectuelles frontales leur
permettent de rester longtemps autonomes et de poursuivre des
activits sociales ou professionnelles car ils mettent en place des
systmes compensatoires de leur amnsie. Limagerie est celle dune
atrophie hippocampique bilatrale avec hypomtabolisme temporal
interne. Le seul cas autopsi montre des lsions de maladie
dAlzheimer
[8]
.
Atrophie corticale postrieure
(syndrome de Benson)
Latrophie corticale postrieure correspond un tableau
smiologiquement assez riche mais distinct de la maladie
dAlzheimer et voquant une atteinte dgnrative bilatrale,
souvent prdominant droite, des processus associatifs temporo- et
parito-occipitaux
[1, 5]
. Les patients dveloppent progressivement
une agnosie visuelle associative, une dsorientation topographique,
une simultagnosie, une alexie, une agraphie spatiale, un syndrome
de Gerstmann, une ataxie optique puis un syndrome de Balint
complet, une extinction visuelle, voire un dcit campimtrique en
quadrant ou en hmichamp . Il existe parfois une aphasie
transcorticale sensorielle. Les examens psychomtriques rvlent
constamment de meilleures performances verbales que
visuoconstructives, une mmoire normale. Le comportement est
normal chez un patient toujours trs conscient de ses dcits. Les
17-056-A-30 Syndromes neuropsychologiques progressifs par atrophie corticale focale Neurologie
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premiers symptmes visuels sont dconcertants et occasionnent
parfois des changements rpts de lunettes : le patient se plaint de
ne pouvoir lire les grosses lettres par rapport aux petites, il repre
mieux les objets lointains que les objets proches, ne retrouve pas sa
voiture sur un parking ou se trompe de portire. Selon la
prdominance initiale des symptmes chez des patients vus tt, il
est possible de distinguer des prsentations rendant compte dune
atteinte prfrentielle du systme dorsal occipitoparital du o
(reconnaissance spatiale) alors que dautres tableaux correspondent
une atteinte prfrentielle du systme ventral occipitotemporal du
quoi (reconnaissance des formes). Scanner et IRM montrent une
atrophie corticale occipitoparitale et occipitotemporale bilatrale
prdominant droite. SPECT et TEP rvlent un hypodbit ou un
hypomtabolisme des mmes rgions. Lhistologie est, de faon
prdominante, celle de lsions de maladie dAlzheimer dans les
formes paritales.
Autres syndromes
neuropsychologiques focaliss
Dautres cas progressifs de troubles cognitifs focaliss ont t
rapports : apraxies gestuelles mlokintiques associes parfois
une dystonie ou une choroathtose de la main
[7, 11]
, agnosie visuelle,
syndrome de Gerstmann, syndrome du gyrus angulaire dominant,
prosopagnosie
[17]
, amusie et aprosodie progressives
[4]
. Tous ces cas
ont en commun lapparition progressive de symptmes
neuropsychologiques focaliss, sans dmence et sans autre atteinte
cognitive pendant de nombreuses annes. L aussi, leur smiologie
diffre dune maladie dAlzheimer classique et limagerie montre
une atrophie en rapport avec la smiologie.
Traitements
En labsence dautorisation de mise sur le march (AMM) spcique
(y en aura-t-il un jour ?), il ny a aucun traitement officiel des
atrophies focales. La prsence dans certains cas (syndrome de
Benson, aphasie progressive primaire uente, amnsie pure) de
lsions de la maladie dAlzheimer pourrait faire discuter un
traitement anticholinestrasique central. Les patients ayant pendant
longtemps une pleine connaissance de leurs dcits, il est ncessaire
dutiliser antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine
(IRS) et soutien psychologique adapt. Les patients aphasiques et
anarthriques doivent systmatiquement tre cons une
orthophoniste. Dans les autres cas, des interventions ponctuelles
peuvent tre ralises par des orthophonistes ou des
neuropsychologues.
Conclusion
La ralit clinique des diffrents syndromes datrophie corticale focalise
est bien documente aux plans neuropsychologique, morphologique et
mtabolique. Ces affections sont un mode dexpression clinique
inhabituel de diffrentes maladies dgnratives et leur volution vers
une dmence semble inluctable pour peu quun suivi suffisant soit
ralis. Lhtrognit neuropathologique de ces syndromes cliniques
est admise mais il faut remarquer un certain regroupement
anatomoclinique : les syndromes antrieurs sont plus souvent
associs des lsions non spciques ou de la maladie de Pick alors que
les tableaux postrieurs sont habituellement secondaires des
lsions de maladie dAlzheimer. Il reste comprendre, dans ces cas de
lsions de maladie de Pick ou de maladie dAlzheimer, pourquoi la
symptomatologie et les lsions histopathologiques restent longtemps
focales. Les atteintes non spciques focalises reprsentent, quant
elles, une entit neuropathologique encore mal connue. Il ny a pas
dexplication pour la trs nette prdominance de latteinte temporale
gauche : vulnrabilit des fonctions linguistiques par rapport aux
fonctions visuoconstructives, diffrences histobiochimiques ? Enn,
certains auteurs assimilent ces syndromes neuropsychologiques
focaliss des maladies de systme en raison de latteinte longtemps
slective de circuits neuronaux dun systme anatomofonctionnel
spcique (comme par exemple le circuit dorsal occipitoparital)
[9]
.
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Critres des atrophies corticales focales progressives
[13]
1. Atteinte isole dunsecteur cognitif (aphasie ou apraxie...)
2. Les autres fonctions cognitives sont prserves
3. Personnalit prserve
4. Autonomie prserve (sauf les consquences du trouble cognitif)
5. Les critres 14sont observs pendant au moins 2ans. Dautres
altrations cognitives peuvent survenir si le dcit cognitif initial
est toujours au premier planet si ces altrations cognitives sont
cohrentes avec latopographie du dcit cognitif initial
(contigut lsionnelle)
6. Dans 70 %des cas, les troubles ont dbut avant 65ans
7. Scanner et IRMmontrent une atrophie corticale focale
unilatrale cohrente avec le secteur cognitif atteint (atrophie
prisylvienne gauche lors dune aphasie progressive)
8. SPECT et PET-scan : hypodbits ou hypomtabolismes focaux
cohrents avec le secteur cognitif atteint
Neurologie Syndromes neuropsychologiques progressifs par atrophie corticale focale 17-056-A-30
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