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Dclarations anticipes concernant mes soins de sant et ma fn de vie

Nom et prnom:
Adresse:
Numro de registre national:
Mes valeurs et convictions personnelles
Outre les dclarations anticipes expressment libelles ci-aprs, je souhaite quil soit toujours tenu compte des
valeurs, convictions et conceptions philosophiques suivantes, auxquelles jattache beaucoup dimportance:
Mon reprsentant
Dsignation
Je soussign(e), dsigne la personne suivante comme mon reprsentant, dans le cas o je ne pourrais pas exercer moi-
mme mes droits en qualit de patient:
Nom et prnom:
Adresse:

Numro de tlphone:
Numro de registre national:
Etabli Date Ma signature
Acceptation
(nom et prnom), accepte la dsignation en qualit de reprsentant et mengage
reprsenter, au mieux de mes capacits, (nom et prnom de la personne
reprsente), dans le respect des dclarations anticipes reprises dans le prsent document.
Etabli Date Signature du reprsentant dsign
Le prsent document a t tabli par Manu Keirse, Marc Cosyns, Herman Nys et Kris Schutyser. 3me version avril 2011. Traduction en collaboration avec la Fdration Wallonne des Soins Palliatifs,
dcembre 2011. La dernire version peut tre tlcharge sur www.palliatief.be et www.soinspalliatifs.be. Suggestions damlioration envoyer : Manu Keirse, Slagberg 2, 3061 Leefdaal
emmanuel.keirse@med.kuleuven.be. Pour toute information en franais en matire de soins palliatifs : Fdration Wallonne des Soins Palliatifs Rue des Brasseurs, 175 5000 Namur
Tl : 081 22 68 37 fwsp@skynet.be - www.soinspalliatifs.be
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Soins de sant demands dans le cas o je ne pourrais plus exprimer ma volont
Par la prsente, je, soussign(e), parfaitement sain(e) desprit et sans pression exerce par des tiers, dcris ma
volont dans le cas o je ne serais plus en mesure de lexprimer moi-mme (biffez les mentions inutiles et para-
phez en marge des rubriques qui sont bien dapplication) :
Ma volont concerne les circonstances suivantes :
1. uniquement dans le cas o je ne serais plus en mesure dexprimer ma volont de faon irrversible et o mon
dcs est attendu dans un dlai prvisible
2. uniquement dans le cas o je ne serais plus en mesure dexprimer ma volont de faon irrversible parce que je
me trouve dans un tat dinconscience irrversible
3. uniquement dans le cas o je ne serais plus en mesure dexprimer ma volont de faon irrversible
4. dans le cas o je ne serais plus en mesure dexprimer ma volont pour quelque raison que ce soit
Ma volont concerne les interventions suivantes :
- je ne veux pas tre ranim(e)
- je ne veux pas tre emmen(e) lhpital
- je ne veux pas tre emmen(e) dans une unit de soins intensifs dun hpital
- je ne veux pas tre branch(e) un appareil respiratoire
- je ne veux pas tre nourri(e) de manire artifcielle si je ne peux ou ne veux plus malimenter par mes propres moyens
- je ne veux pas le prolongement de ma vie par le biais de thrapies curatives, cest pourquoi je ne veux
aucun(e) :
- antibiotique - intervention chirurgicale - chimiothrapie
- rayonnement - dialyse - transplantation
- transfusion - -
- je ne veux aucun traitement contre la douleur susceptible dentraver gravement mon tat de conscience
- je ne veux pas prendre part des thrapies exprimentales
-
-
- je veux quil soit mis fn ma vie (euthanasie) si je me trouve dans un tat dinconscience irrversible (je com-
plte cet effet la dclaration anticipe en matire deuthanasie la troisime page)
Aprs mon dcs :
- je veux donner mes organes des fns de transplantation (dans le cas contraire, prvenir le service communal
dtat civil)
- je veux donner mon corps la science (et en ai inform luniversit )
- je veux des obsques dans le respect des modalits que jai dtermines la quatrime page
Etabli Date Ma signature
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Dclaration anticipe concernant leuthanasie dans le cas o je me trouve dans
un tat dinconscience irrversible
La prsente rubrique nest complte que dans le cadre dune demande explicite deuthanasie, en cas dtat dinconscience irrversible. Con-
trairement aux autres dclarations anticipes fgurant dans ce document, la prsente dclaration en matire deuthanasie nest pas contraig-
nante. Tenez compte du fait quune dclaration anticipe concernant leuthanasie nest valable que pendant cinq annes et doit tre reconfr-
me au terme de ce dlai. Elle peut en outre tre retire ou rvise tout moment.
Je soussign(e), parfaitement sain(e) desprit (biffez ci-dessous les mentions inutiles et compltez la date le cas
chant):
- demande, dans le cas o je ne serais plus en mesure dexprimer ma volont, quun mdecin pratique une eutha-
nasie, pour autant quil soit satisfait aux conditions stipules dans la loi du 28 mai 2002 relative leuthanasie.
- reconfrme la dclaration anticipe concernant leuthanasie, rdige le : (date)
- revois la dclaration anticipe concernant leuthanasie, rdige le : (date)
- abroge la dclaration anticipe concernant leuthanasie, rdige le : (date)
Etabli Date Ma signature
Par le biais de la signature des deux tmoins ci-dessous, dont au moins un na pas dintrt matriel mon dcs, il est confrm que la prsen-
te dclaration anticipe concernant leuthanasie a t tablie librement et sans contrainte.

Tmoin 1 Tmoin 2
Nom et prnom :
Adresse :
Numro de registre national :
Lieu de naissance :
Numro de tlphone :
Eventuel lien de parent:
Date :
Signature :
Renseignements utiles supplmentaires
Jindique ci-dessous quelques donnes utiles, comme par exemple les nom et adresse de mon mdecin traitant et de personnes avec qui jai
discut de cette dclaration, de lhpital de mon choix, des personnes importantes dont il convient de tenir compte, de certains besoins spci-
fques et de la compagnie auprs de laquelle jai souscrit une assurance obsques :
Obsques
Je, soussign(e), choisis comme type dobsques (biffez les mentions inutiles et paraphez en marge de la rubrique
qui est bien dapplication) :
- le rituel de la conviction philosophique:
- linhumation des restes mortels
- la crmation, suivie de linhumation des cendres dans lenceinte du cimetire
- la crmation, suivie du placement des cendres dans le columbarium du cimetire
- la crmation, suivie de la dispersion des cendres sur la parcelle du cimetire destine cette fn
- la crmation, suivie de la dispersion des cendres en mer territoriale belge
- la crmation, suivie de la dispersion des cendres dans un autre cimetire (indiquer ladresse)
(1)

- la crmation, suivie de linhumation des cendres dans un endroit autre que le cimetire (indiquer ladresse)
(1)

- la crmation, suivie de la conservation des cendres un endroit autre que le cimetire (indiquer ladresse)
(1)

- les modalits que mes proches parents dtermineront en concertation aprs mon dcs
(1)
Sil sagit dun site nappartenant pas au dfunt ou ses proches parents, une autorisation crite pralable du propritaire sera requise et
devra tre jointe au prsent.
Etabli Date Ma signature
Impossibilit physique dtablir et de signer soi-mme des dclarations anticipes

Je, (nom) , physiquement dans limpossibilit permanente dtablir et de
signer des dclarations, dsigne la personne adulte suivante, qui na pas dintrt matriel mon dcs, pour
rdiger les prsentes dclarations anticipes. (Je joins un certifcat mdical en guise de confrmation).
(Je joins un certifcat mdical en guise de confrmation)
Donnes propos de cette personne:
Nom et prnom :
Adresse :
Numro de registre national :
Etabli Date
Signature de la personne dsigne

Le prsent document contenant les dclarations anticipes se substitue tous les prcdents et est valable
pour une dure indtermine (sauf la dclaration anticipe spcifque concernant leuthanasie en cas dtat
dinconscience irrversible) jusqu sa modifcation ou sa rvocation. Il est tabli en (prciser le nombre)
exemplaires signs qui sont conservs par les personnes ou instances suivantes :
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Commentaires relatifs lutilisation des dclarations anticipes concernant
mes soins de sant et ma fn de vie
Importance dune dclaration anticipe
En tant que citoyen et patient, nous avons la chance, dans notre pays, de pouvoir bnfcier de
soins de sant de qualit, mme en fn de vie. Ces droits sont encadrs par un certain nombre de
lois rcentes (notamment les lois rgissant les droits du patient, les soins palliatifs, leuthanasie, le
don dorgane, linhumation), lesquelles nous donnent en outre la possibilit doprer des choix
propos de ces soins, en fonction de nos propres valeurs, attentes ou antcdents.
Nous pouvons aborder ces choix avec des membres de notre famille et des amis, appels proches
parents, ainsi quavec les dispensateurs de soins domicile, et notamment le mdecin de famille, le
personnel dans les hpitaux ou dans les centres de vie et de soins. Mais il arrive parfois que nous
nous retrouvions dans une situation o nous ne pouvons plus nous exprimer ; dans pareil cas, il
est indispensable que les dispensateurs de soins et les proches parents connaissent nos desiderata
en la matire. Il se pourrait que, dans votre cercle de connaissances, vous connaissiez des person-
nes auxquelles ont t administrs des traitements qui ne contribuaient pas leur bien-tre, des
traitements auxquels elles ne souhaitaient plus se soumettre ou des thrapies qui ont inutilement
prolong leur existence. Vous pouvez viter ces situations en abordant, lavance, les soins que
vous souhaiteriez ultrieurement et en les consignant dans un document. Vous trouverez ici un tel
document-type.
Pas uniquement pour la fn de vie
Les dclarations anticipes ne concernent pas uniquement les malades en phase terminale ou les
seniors. En effet, des situations de fn de vie inattendues peuvent survenir tout ge ; en outre, des
situations irrversibles peuvent galement tre abordes diffremment, en fonction des techniques
mdicales locales et/ou des antcdents individuels du patient (par exemple, lventuelle amputa-
tion durgence aprs un accident). Il importe ds lors de connatre votre volont. Vous pouvez dores
et dj, par le biais du prsent document, dsigner un reprsentant qui pourra par la suite exprimer
votre volont et se substituer vous dans les contacts avec les dispensateurs de soins. Si vous nen
dsignez aucun, la loi prcisera dans ce cas les membres de votre famille ou les autres personnes
agissant en votre faveur.
Comment complter ce document ?
Vous pouvez vous contenter de dsigner un reprsentant, qui agira en votre nom dans lventualit
o vous ne pourriez plus vous exprimer personnellement. Dans ce cas, vous lui confez la prise
de toutes les dcisions ultrieures. Toutefois, en compltant les rubriques valeurs et convictions
personnelles (page 1) et renseignements utiles supplmentaires (page 3), vous pouvez laider
prendre les dcisions que vous souhaitez rellement. Il doit respecter les volonts que vous y avez
indiques.
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Ce document ne fait pas rfrence au concept de personne de confance car la personne de confance
ne peut pas prendre de dcision votre place. Le reprsentant peut aussi dailleurs agir comme une
personne de confance.
Nous vous conseillons de parcourir ces dclarations tte repose. Vous pourrez ensuite choisir
les lments que vous souhaitez expressment dterminer au pralable et ceux que vous souhaitez
confer la sagacit de votre reprsentant au moment de leur ventuelle survenance. Vous devez en
toute hypothse complter la dernire rubrique de la page 4, o vous prciserez la (les) personne(s)
laquelle / auxquelles vous avez adress un exemplaire de ces dclarations. Il importe en effet que
vous vous assuriez que le document soit connu et disponible auprs de plusieurs personnes.
Nous vous conseillons de complter ce document en concertation avec votre mdecin traitant, votre
spcialiste ou avec tout autre dispensateur de soins. Il/elle pourra vous exposer les consquences
des options que vous choisissez et vous assister dans la formulation de votre volont. En outre,
lorsque le moment sy prtera, il conviendra, en toute srnit, den parler galement au pralable
avec votre reprsentant et avec vos proches. Rappelons galement que vous pouvez abroger, com-
plter ou adapter tout moment ces dclarations anticipes.
Les meilleurs soins possibles
Inutile de prciser que vous souhaitez les meilleurs soins possibles, car les dispensateurs de soins
y sont tenus. A linstar de tout nouveau-n, qui est dpendant des meilleurs soins et y a droit, vous
pouvez vous aussi escompter, en cas de maladie grave ou au terme de votre existence, les meilleurs
soins possibles. Mme si vous avez prcis dans ce document les interventions et les traitements
auxquels vous ne voulez pas tre soumis(e), vous tes en droit dattendre que tout ce qui est mdi-
calement possible soit fait pour attnuer vos douleurs et pour amliorer votre confort.
Disponibilit
Assurez-vous de la disponibilit du prsent document ; mme sil se pourrait que ces dclarations
soient lavenir disponibles sous format lectronique (e-health), nous vous conseillons lheure
actuelle den adresser un exemplaire votre mdecin de famille et/ou votre spcialiste, ainsi qu
votre reprsentant.
Enregistrement
Il nest pas ncessaire denregistrer ces dclarations offciellement la commune. Si toutefois vous
voulez le faire, vous ne pouvez le faire que pour les dclarations anticipes concernant leuthanasie
en cas dtat dinconscience irrversible, et concernant les obsques. Vous navez pas non plus be-
soin de faire appel au service dun notaire. Le plus important est de veiller ce que ce document
soit disponible dans votre dossier mdical et chez votre reprsentant, de sorte que, en temps voulu,
il puisse tre consult et suivi.
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