Manejo de los trastornos e

conducta en la demencia
Marcelo Carlos Schapira
Servicio de Clnica Mdica
Seccin de Medicina Geritrica
Hospital Italiano de Buenos Aires
Universidad de Buenos Aires
Argentina
Trastornos Conductuales en la
Demencia
1907 uno de sus primeros
sntomas fueron los celos
hacia el marido.
Rpidamente comenzaron
los trastornos de memoria.
A veces perciba que
alguien quera matarla y
comenzaba a gritar
Depresin
Agitacin
Ideas delirantes
Alucinaciones
Distres del Cuidador
y Muerte
a 5 aos
Sntomas Neuropsiquitricos en relacin a la categora cognitiva
Persistencia de sntomas psicticos en la demencia
Am J Psychiatry 2005; 162:2002-2003
100%
50%
Ideas
delirantes
86%
Alucinaciones
84%
Media entre 2 a 5 aos
Agitacin
Trastornos en las
actividades instintivas
*Anorexia
*Hiperfagia
*Hipersexualidad
*Hipersomnia
*Insomnio
*Trast. ciclo sueo-vigilia
*Prdida de peso
Excesiva reaccin ante un estrs
Sntomas mentales
*Ideas delirantes
*Depresin
*Trast. emocionales
*Alucinaciones
*Irritabilidad
*Paranoia
Problemas conductuales
*Apata *Conductas repetitivas
*Combativo *Aislamiento social
*Acopio de objetos *No cooperador
*Agresin fsica *Agresin verbal
*Vagabundeo
Afectivo
Psicticos
Trast. conducta
especfico
Debemos detectar cual es el trastorno predominante
Regla del A B C
A
B
C
Antecedentes o evento gatillador
Behavior ( conducta)
Consecuencia de dicha conducta
Evaluacin y Diagnstico diferencial
Primer paso
IDENTIFICAR EL PROBLEMA
el informante debe decir exactamente
cual es el problema
Segundo paso
RECOLECCION DE LA
INFORMACION
Cundo comenz?
Circunstancias asociada
Contexto familiar
Historia personal y social
Qu sucede inmediatamente antes y despus?
Puede haber ms de un antecedente
y trastorno conductual
OJO !!
Tercer paso
PRECIPITANTES AMBIENTALES
*Cambios en la rutina
*Viajes
*Nuevo cuidador o dificultades con el mismo
*Mudanzas *Muerte de familiar
*Sobre-estimulacin
*Sub-estimulacin
*Temperaturas extremas
Cuarto paso
PRECIPITANTES MEDICOS
Antecedentes cardiovasculares
Epoc
Infeccin
Anemia
Trastorno metablico
Dolor
Constipacin
DBT mal controlada
Hambre
Sed
Decidir:
Nueva afeccin
Afeccin preexistente
Efecto adverso a
medicamentos
Quinto paso
ESTABLECER META Y PLAN
REALISTA
NO prometer: Hacer felz al paciente
Pero SI: Incrementar las actividades
placenteras
IR PASO POR PASO
Sexto paso
FOMENTAR LAS
RECOMPENSAS
De los pequeos logros
Sptimo paso
Continuamente EVALUAR
y MODIFICAR planes
Ser
FLEXIBLES
FLEXIBLES y
CREATIVOS
CREATIVOS
Reaccin Catastrfica
Trastorno agudo Trastorno agudo CONDUCTUAL, FISICO o VERBAL
ante un estr ante un estr s m s m nimo nimo
1. Evitar el precipitante
2. Actividades rutinarias
3. Reconocimiento temprano realizando
medidas distractivas
Trastornos de Conducta especficos
y su manejo
Depresin
Los sntomas depresivos lo
presentan del 30 al 70% de los
pacientes con Alzheimer
*Tristeza *Inactividad *Fatiga
*Culpa *Lloroso
*Prdida de inters
Podran tener utilidad: Sertralina (dosis promedio 100mg)
Citalopram 40 mg
Trazodona 250 mg
Citalopram
Sertralina
Trazodone
Citalopram
Sertralina
Trazodone
Medidas no farmacolgicas para el
manejo de la Depresin
Fomentar e incrementar actividades
gratificantes.
Redireccionar: tener buena onda.
Incrementar la actividad social.
Eliminar fuentes de conflicto y frustracin.
El paciente depresivo tiene frecuentemente
un cuidador depresivo.
Descartar otros orgenes de la depresin.
Agitacin
Conductas de agitacin:
Irritabilidad
Inquieto
Agresin fsica y verbal
Resistir a la necesidad de la asistencia
Vagabundeo
Del 70 al 90% de los pacientes la presentan
en algn momento de su evolucin
LA CLAVE: Identificar Identificar y Evitar Evitar la situacin gatillo
Cmo manejar al paciente agitado?
Intervencin temprana.
Mantener la calma.
Prevenir la agresin: decirle lo que uno va a
hacer, no discutir.
Redirigir y reenfocar.
Reconocer que a la persona con demencia
le es difcil adaptarse, por lo tanto
el medio ambiente debe adapatarse a
sus necesidades
Vagabundeo
Caminata aparentemente sin una meta o de
manera desorientada
El 65% de los pacientes con demencia la desarrollaran
Severidad del trast. Cognitivo
Tasa de deterioro cognitivo
Disminucin de la sobrevida
Aumento del distrs
del cuidador
Relacionado con:
Cmo es el manejo del paciente con
vagabundeo?
Modificar el ambiente.
Planificar ejercicios y actividades en
general.
Alarmas electrnicas.
Tener un plan de seguridad.
Si la seguridad no esta comprometida se lo
puede dejar caminar
Guidelines abstracted from the American
Academy of Neurologys Dementia guidelines
for Early detecction, diagnosis and
management of dementia
Evidencia :
*Standard: Alto grado de certeza.
*Gua: Moderada certeza clnica.
(clase II o III con fuerte consenso)
*Opcin prctica: Evidencia es poco
concluyente, o conflicto de opinin.
JAGS 51:869-873,2003
Problemas conductuales
* Pueden ser disminuidos con intervenciones como la
msica mientras come o se baa, caminatas u otras
formas de ejercicio suave.
(Gua)
* Video o audio de familiares
* Masajes
* Programas integrales de cuidados psicosociales
* Mascota
* Terapia lumnica
* Terapia cognitiva
(Opcin prctica)
Alguna evidencia:
Reduce la agitacin
Socializacin
Dimsinuye la TA
mejora la depresin
Modificaciones ambientales
Unidades de cuidados especiales dentro de
un tercer nivel.
Geritricos con pocos pacientes.
Hospitalizaciones por una a tres semanas.
Remodelacin del espacio simulando ser su
hogar.
(opcin prctica)
Intervenciones al cuidador
* Entrenamiento integral y psico-educacional
* Grupos de soporte
(Gua)
* Educacin por internet
* Programas con educacin por telfono
* Cuidados en hospital de da
(opcin prctica)
El soporte a los cuidadores de los
pacientes dementes retarda la
institucionalizacin
JAMA 1996;276:1725-1731.
Farmacoterapia para los sntomas no
cognitivos de la demencia
* Los antipsicticos deberan ser usados para
tratar la agitacin o la demencia cuando las
medidas ambientales fallaron.
(Standard)
* Los agentes atpicos pueden ser mejor
tolerados que los agentes tradicionales
(Gua)
* Los antidepresivos deberan ser
considerados en caso de depresin eligiendo
el medicamento segn el perfil de efectos
adversos. (Gua)
En pacientes con demencia
Comparacin entre risperidona y
placebo en el tratamiento de los trast.
conductuales en institucionalizados
J Clin Psychiatry 1999; 60:107-115
Risperidona
en la demencia
Trial Austarliano
2003
Risperidona
en la
Demencia
Efectos
adversos
de la
Risperidona
en la
Demencia
Injuria
Edema
perifrico
Cadas
Somno-
lencia
Agitacin Sint.
ExP
dolor
Risperidona
en la
demencia
Risperidona
Interacciones
INHIBIDORES
CYP450 2D6
Paroxetina
Fluoxetina
Bupropion
Amiodarona
Monitorizar
Somnolencia
Hipotensin
ortosttica
Cadas
SEP
Risperidona
Vs
Haloperidol
EFECTOS
ADVERSOS
Risperidona
Vs
Haloperidol
Risperidona
en la
demencia
Trial
Austarliano
2003
Olanzapina
en la
demencia
Olanzapina
en la
demencia
Efectos
adversos
Olanzapina:
Interacciones
INHIBIDORES
CYP450 1A2
Fluvoxamina
Fluoroquinolonas
Monitorizar
Somnolencia
Ataxia
Cadas
SEP
Quetiapina:
Interacciones
CYP450
Inhibidores 3A4
Jugo de pomelo
Fluoxetina
Claritromicina
Eritromicina
Itraconazol
Diltiazem
Monitorizar
Somolencia
Hipotensin
ortsttica
Cadas
Clozapina
Uso muy limitado por:
Agranulocitosis
Convulsiones
Efecto anticolinrgico
Sedacin
Miocarditis
CMAJ, June 21, 2005; 172 (13)
Incremento de la mortalidad entre
los ancianos con demencia que
utilizan antipsicticos atpicos
Mortalidad Antipscicticos vs Placebo
4.5% 2.6%
RR 1.7
RA 1.9, NND 52
Cardiovascular
Infecciones
CMAJ, july 13. 2005
Previous Volume 353:2335-2341 December 1, 2005 Number 22
Risk of Death in Elderly Users of Conventional vs. Atypical
Antipsychotic Medications
Philip S. Wang, M.D., Dr.P.H., Sebastian Schneeweiss, M.D.,
Jerry Avorn, M.D., Michael A. Fischer, M.D., Helen Mogun, M.S.,
Daniel H. Solomon, M.D., M.P.H., and M. Alan Brookhart, Ph.D
El uso de inhibidores de la
colinesterasa redujo la
institucionalizacin
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:310-314.
Si sntomas ms
intensos
Cerca de
los 3 meses
SINTOMA DROGA DOSIS DEFECTO ADVERSO
RECOMENDACIONES

AGITACION
EN EL
CONTEXTO
DE UN
CUADRO NO
AGUDO
RISPERIDONA




OLANZAPINA
QUETIAPINA
ARIPIRAZOLE
0,25-1,5
mg/d




2,5-10 mg/d
25-400mg/d
5-10mg/d
++sntomas extrapiramidales, utilizar
con cuidado si enfermedad
cerebrovascular.
Trast. Metabolismo de la glucosa,
hiperlipidemias.

++somnolencia y trast. de la marcha
+hipotensin, aumento de peso
+hipotension, dbt 2, sep, disf. sex

AGITACION
AGUDA
HALOPERIDOL 0,5-2 mg/d ++++ sntomas extrapiramidales
utilizar por cortos perodos

AGITACION
Y
DEPRESION
CITALOPRAM 10-30 mg/d Menor interaccin medicamentosa de los
IRSS, menos potenciales efectos
adversos.
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ANSIEDAD
CON LEVE A
MODERADA
IRRITABILI
DAD
TRAZODONA




BUSPIRONA

50-100
mg/d



30-60
mg/d

Hipotensin ortosttica
Sedacin, no disfuncin sexual
Dosis mayor nocturna.
Trast. Metabolismo de la glucosa,

Puede en 2 tomas, esperar 2-4 semanas
para efecto


SEGUNDA
LINEA DE
TTO
CARBAMAZEPINA



DIVALPROEX
SODICO
300-600
mg/d


500-1000
mg/d

Control hemograma, plaquetas por
agranulocitosis, gran interaccin con
drogas

Gral/ bien tolerado, control
hemograma, plaquetas por
agranulocitosis, riesgo trombocitopenia
en ancianos
AGRESION
SEXUAL
ESROGENOS



0.625-1.25
mg/d

MEDROXIPROGESTERONA
100mg IM Semanal