PROGRAMA CLINICO

LEGUA EMERGENCIA
Ps. Mario Pacheco

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PRIMERAS CONVERSACIONES (ENTREVISTAS) EN UN
METAMODELO DE TERAPIA EFICIENTE
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La investigacin de resultados en psicoterapia ha establecido que se fomenta la Alianza
Teraputica cliente-terapeuta cuando se trabaja de acuerdo a los objetivos y metas de los
propios clientes, y de acuerdo a la motivacin de stos para el cambio. Asimismo, se fomenta el
Optimismo y la Esperanza cuando el terapeuta se centra en el cambio y el futuro; es decir, la
terapia se orienta hacia metas. Por otro lado, los clientes poseen Fortalezas y Recursos que
pueden ser usados para el proceso de cambio.
A continuacin revisaremos algunos conceptos y preguntas tiles para el desarrollo de
las primeras conversaciones teraputicas.


1. Informacin acerca de los Objetivos

Quin elige los Obj etivos?
En este Metamodelo se considera que es el cliente y/o su familia a quien corresponde
escoger los objetivos teraputicos, porque son ellos los expertos en su vida y en saber qu
quieren cambiar, no el terapeuta.
Una vez conocidos los objetivos, el terapeuta debe saber cmo ayudar a que suceda un
cambio a travs del cual stos sean posibles de alcanzar, ayudando a descubrir los
procedimientos adecuados para conseguirlos. En otras palabras, el cliente/familia decide qu
quiere y el terapeuta ayuda a determinar
2
cmo lo puede conseguir.
Cuando se respetan estos roles en la relacin terapeuta-cliente/familiares, se facilita la
cooperacin entre ambos; los clientes se sienten ms motivados porque trabajan para alcanzar
lo que quieren y logran resultados teraputicos ms favorables. Si, por el contrario, el
terapeuta invade el territorio de los clientes aconsejndoles lo que stos tienen que proponerse
y conseguir como objetivosurgen problemas, malos entendidos y la conversacin clnica se
convierte en un debate y una "lucha" por recuperar y defender el propio terreno.
La principal objecin que se suele plantear al hecho de dejar la eleccin de los objetivos
en manos de los clientes, es que muchas veces stos no estn preparados para decidir sobre lo
que es bueno o malo para su propia salud. Si bien puede ser cierto que, en ocasiones, los
pacientes no estn suficientemente calificados para conocer lo que beneficia o perjudica a su

1
Este trabajo se ha basado en parte en el documento Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria, de J.
Rodrguez-Arias. Ese terapeuta breve forma parte del equipo clnico y docente del Programa de Magister en
Terapia Breve Sistmica de la Pontificia Universidad de Salamanca, Espaa, dirigido por Mark Beyebach.
2
Depender de cada cliente en particular, que el terapeuta sea ms activo o directivo en la proposicin de
tareas para alcanzar los objetivos teraputicos, o el terapeuta sea un facilitador que provee de un contexto
en el cual el cliente y el terapeuta trabajan en conjunto para determinar los pasos ms adecuados a seguir.
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salud, puede ayudrselos a travs de la negociacin y redefinicin de los objetivos teraputicos
(lo cual supone una apuesta a favor de la autonoma de los clientes y en contra del paternalismo
de los profesionales).
Debe sealarse que desde el punto de vista de este metamodelo el objeto de
tratamiento es el sistema familiar. Esto supone que cualquier miembro de la familia puede
"quejarse", hacer una peticin de tratamiento y definir objetivos que autorizan al profesional a
intervenir.
Por ejemplo, "Mara acude a la consulta de su mdico preocupada por la excesiva
delgadez de su hija Isabel. Explica que hace una temporada que no come apenas nada, se niega
a comer con ellos y rechaza todo tipo de ofrecimientos de comida y ayuda que ella, su padre y
su hermana le hacen. Desea que el mdico la oriente cmo debe tratar a su hija para que vuelva
a comer y recupere su salud".
En este caso y otros similares, el profesional puede intervenir a travs de quien acude a
consulta, para que ste acte y contribuya a que cambie el paciente que no quiere venir a la
consulta porque no hace demanda de tratamiento o porque no considera que su comportamiento
est daando o poniendo seriamente en peligro su salud.
De manera, se puede influenciar al sistema familiar a travs de cualquiera de sus
miembros y un cambio en el comportamiento de uno slo de ellos activa necesariamente
cambios en cada uno de los dems y en el sistema como totalidad. Se diluye, por tanto, las
fronteras entre "Terapia Individual" y "Terapia Familiar", porque en cualquiera de ambos casos,
se est interviniendo sobre el sistema familiar, bien a travs de uno o a travs de ms de uno de
sus componentes.

Tabla 1: Consideraciones sobre los Objetivos
Los objetivos los deciden los clientes.
El terapeuta ayuda a que resulten ms fciles de conseguir.
El terapeuta redefine los objetivos
o Cuando son ilegales
o Cuando son imposibles de conseguir
o Cuando son vagos
o Cuando no dependen en absoluto de los clientes

Mientras ms estrecha es la relacin teraputica, es ms probable que los clientes
acepten las redefiniciones.

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Cundo se Redefinen los Obj etivos?
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Aunque hemos propuesto que se favorece la alianza teraputica cuando el terapeuta
trabaja para el alcance de los objetivos del propio sistema-cliente, hay algunas excepciones (ver
tabla 1) dignas de consideracin en las que los objetivos se pueden y deben negociar o redefinir:

Cuando son ilegales, por poner en grave riesgo su propia vida o por ser
sencillamente contrarios a su salud. Vase un ejemplo: "Isabel, de 21 aos hija
de Mara acude a la consulta de su mdico en demanda de un laxante.
Impresiona su delgadez, a pesar de que ella dice verse demasiado gorda". En
este caso el mdico, con buen criterio, puede y debe negarse a atender la
peticin de la paciente, pero esto no quiere decir necesariamente que est
autorizado a pautar una dieta para que la paciente aumente de peso. Una mejor
opcin ser pactar un peso y a partir de ah trabajar con ella, si ella as lo quiere.

Cuando son imposibles de conseguir, es decir, cuando no est a su alcance ni en
la del terapeuta alcanzarlos. Vase con otro ejemplo: "Juana tiene 29 aos.
Acude a su mdico por padecer sntomas importantes de ansiedad en los ltimos
tres meses. Su matrimonio lleva dos aos sin funcionar y por fin se halla clara y
firmemente decidida a romper con su marido. Todava no ha comunicado su
decisin a ste porque an siente cario y pena por l y teme hacerle sufrir; as
como tampoco a sus padres y hermanos, porque su familia siempre ha sido muy
catlica y sabe que esta decisin les har padecer mucho y encender la
hoguera de sus crticas. Quiere conseguir que todo esto no le afecte y poder
sentirse tranquila, y que ni su marido ni su familia sufran y la reprochen cuando
se lo comunique".

Convendr redefinir este objetivo como que, tal y como ella cuenta, es imposible
que no sufran su marido y su familia al enterarse de la noticia. Y que por lo que
ella relata tambin parece poco probable que no la juzguen. As como tampoco
es posible que ella no tenga ansiedad en absoluto como desea, porque, lo haga
como lo haga, no le saldr bien en un ciento por ciento. Pero que, si ella quiere,
es posible trabajar para que su nerviosismo disminuya a un nivel que ella pueda
aceptar, para que pueda comunicar con ms calma su decisin a su marido, a
sus padres y hermanos y para que las relaciones posteriores con ellos se
deterioren lo menos posible tras la noticia.

Cuando no son claros, es decir, cuando son descritos en trminos como "estar
bien", "que todo vuelva a ser como antes", "poder tener ms autoestima",

3
Vase, Apunte Metas bien Formuladas (Material extrado y resumido de: Peter DeJong and Insoo Kim
Berg, Interviewing for Solutions, Pacific Grove, Ca.: Brooks/Cole Publishing, 1998, p. 69-76)
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"poder no estar nervioso", "comunicarnos mejor", "tener paz" En estos casos
conviene aclarar con el mximo detalle posible en qu consiste, para ese cliente
o familia en concreto, "estar bien", "que todo vuelva a ser como antes", etc., y
qu va a poder hacer cuando lo consiga. (Vase ms adelante).

Cuando no dependen en absoluto de los clientes; es decir, cuando no tienen el
control suficiente para conseguir que pase lo que quieren que pase. As por
ejemplo, objetivos definidos por un padre como "quiero que mi hijo desee
portarse bien", o "quiero que mi hijo quiera estudiar", o "quiero que mi marido
desee dejar de beber", se pueden redefinir como "... bueno, entonces lo que me
ests queriendo decir es que quieres saber cmo puedes hacer para que tu hijo
se porte bien", o "quieres saber cmo puedes hacer para que tu hijo estudie", o
"quieres saber cmo puedes hacer para que tu marido no beba". Estas
redefiniciones llevan implcito el mensaje de que tambin puede depender de su
comportamiento sobre el que s que tiene control el hecho de que su hijo se
porte bien o estudie o de que su marido no beba.

Qu sucede cuando dos miembros de una familia acuden a la consulta del terapeuta con
objetivos diferentes? Tener objetivos diferentes no supone necesariamente tener objetivos
incompatibles. Cuando dos miembros de una familia tienen distintos objetivos se aceptan ambos
y se trabaja con cada uno para que, separadamente o en conjunto, cada uno consiga lo que se
propone.
Y qu sucede cuando dos miembros de una familia acuden a la consulta del terapeuta
con objetivos incompatibles? Esta situacin es ms terica que prctica, pero se puede abordar
de una de estas tres maneras:

1) La primera opcin a considerar es si la incompatibilidad de los objetivos no es la
expresin de un proceso de escalada simtrica
4
, en cuyo caso se abordar
directamente el proceso relacional conflictivo y despus, si fuera necesario, se vuelve
a plantear el tema de los objetivos teraputicos.

2) La segunda alternativa es buscar un objetivo que integre por igual ambas opciones
incompatibles. No se trata de llegar a un punto intermedio que, generalmente, deja
igualmente insatisfechos a ambas partes en conflicto sino de integrar ambos
objetivos en uno slo de un orden lgico superior y proponrselo como objetivo
comn de ambos. Vase en un ejemplo: "Juan y Juana, de 34 y 32 aos
respectivamente, llevan casados ocho aos y no tienen hijos. Un da acude Juan a la
consulta de su mdico por dolores de cabeza. De paso, Juana cuenta que ella desea

4
La escalada simtrica consiste en que los interactuantes estn luchando por estar uno-arriba del otro.
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quedarse embarazada porque est llegando a una edad en la que, segn ella, est
empezando a ser un poco mayor para tener su primer hijo. Juan, en cambio, dice que
no se considera suficientemente preparado como persona para asumir la
responsabilidad de tener un hijo y que no cree que an tengan como pareja la
estabilidad suficiente como para dar el paso de tener un hijo. El objetivo de Juana es
que Juan comprenda sus razones para tener un hijo a corto plazo y que finalmente
acceda a tenerlo. El objetivo de Juan es que Juana comprenda la responsabilidad que
entraa tener un hijo y que acceda a posponer el embarazo hasta que sus
circunstancias personales lo aconsejen. El mdico plantea, como un objetivo que
integra a ambos, trabajar con ellos para que lleguen a un acuerdo respecto a cundo
y en qu circunstancias van a querer o no tener un hijo".

3) Una tercera alternativa un tanto terica como tambin terica es la posibilidad de
objetivos incompatibles en un mismo sistema es que el profesional trabaje con cada
uno de ellos por separado para que cada uno consiga su propio objetivo. Y que "gane
el mejor." Efectivamente esta es una posibilidad de muy escasa incidencia, porque si
en un sistema se mantienen posiciones abiertamente incompatibles la probabilidad de
que el sistema se deshaga es alta.

Cmo se investigan los Obj etivos?
El tema de los objetivos teraputicos es uno de los primeros que se debe tratar en la
consulta. La investigacin de los objetivos supone interrogar a los clientes sobre lo que quieren
conseguir o lo que desean cambiar. Para ello se utiliza de manera literal la pregunta "Qu
quieres conseguir?" en lugar del tradicional "Qu te pasa?"
Ntese que el inters del metamodelo cambia de tiempo. Las quejas pertenecen al
pasado o al presente, mientras que los objetivos pertenecen al futuro
5
. As, cuando los pacientes
hablan de sus preocupaciones utilizan formas verbales pasadas o presentes: "me duele la
cabeza", "ayer tuve fiebre"...
Cuando se realiza una conversacin en este metamodelo, el terapeuta al investigar los
objetivos utiliza tiempos y formas verbales futuros: "qu ser diferente cuando ya ests bien?",
"en qu van a notar los que viven contigo que ests mejorando?" Este tipo de lenguaje
presuposicional en el que se da por hecho que el paciente va a ser capaz de conseguir lo que
quiere facilita explorar este futuro ms o menos cercano en el que la queja ya es una realidad
resuelta.
6


5
Boscolo y Bertrando sugieren que en la entrevista se considere el presente (la queja actual), las
explicaciones o atribuciones de los clientes acerca del origen de los problemas (pasado), y luego se dirija la
conversacin hacia el futuro (objetivos y/o metas). (L. Boscolo y P. Bertrando [1996] Los tiempos del
tiempo. Una nueva perspectiva para la consulta y la terapia sistmicas. Ed. Paids, Barcelona)
6
A esto se refiere la recomendacin de Hubble y sus colaboradores cuando afirman Concntrese en el
cambio (M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller [1999] Directing Attention to What Works. In M. Hubble, B.
Duncan, and S. Miller [Eds.], The Heart & Soul of Change. Washington, DC: American Psychological
Association, p. 407-444)
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Tabla 2: Preguntas que ayudan a explorar y concretar los objetivos
Qu quieres conseguir?
Y cuando ya est resuelto el problema que me cuentas (la queja)
o En qu notars que ya ests bien (que ya se ha resuelto)?
o Qu cosas hars en forma distinta a cmo las haces ahora?
En qu notarn los dems que ya ests bien (que ya se ha resuelto)?
Si t no le dijeras a nadie que ya ests bien Quin ser la primera persona
que se dar cuenta que ha ocurrido el cambio? Y luego?
Qu te indicar que las cosas siguen una direccin adecuada?
Cul ser la primera seal que las cosas van por buen camino?


Por ejemplo: Qu quieres conseguir?: "Encontrarme bien". Y cul ser la primera seal
de que las cosas van por buen camino y de que ya ests empezando a encontrarte bien?: "No lo
s, imagino que tendrn que cambiar muchas cosas... Tampoco s cul debe ser la primera...
quizs podra ser que yo no estuviera nervioso". Y... como podrs no estar nervioso?... qu
cosas que ahora no puedes hacer podrs volver a hacer?. "Sobre todo tengo una cosa clara, y es
que podr salir a la calle cuando quiera sin tener miedo, porque as no puedo seguir".

En este otro ejemplo, a la cliente, Teresa, le cuesta un poco ms traducir el "cmo se
sentir" a "qu podr hacer" y, adems, el terapeuta redefine el objetivo:

Terapeuta: Qu quieres conseguir, Teresa?
Cliente: Que las cosas vuelvan a ser como antes.
T: A qu te refieres?
C: A que pueda volver estar bien.
T: Y qu ser diferente cuando puedas volver estar bien?
C: No lo s, supongo que volvera a estar alegre.
T: De acuerdo... Y, como vas a poder volver a estar alegre... podrs volver a hacer... qu tipo
de cosas?
C: Uy!, pues todo.
T: Ponme un ejemplo.
C: Pues, por lo pronto, las cosas volveran a ser como antes con mi hija. Lleva unos meses muy
distante, est irritable todo el da y no hay quien la aguante. No s qu le pasa, doctor. Le
digo que haga cualquier cosa en casa y me da una mala contestacin.
T: Es decir, Teresa, que lo que quieres conseguir es saber cmo plantearle las cosas para que no
te d malas contestaciones...
C: Pues s, as es.
T: Para que lo pueda entender un poco mejor, ponme algn ejemplo de en qu consistir eso:
cul ser la primera seal de que las cosas van por buen camino y tu hija y t volvis a
llevaros bien?
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C: Pues podramos salir de compras juntas e irnos luego a merendar a una cafetera, que hace
mucho tiempo que no vamos..."

En el ejemplo anterior el terapeuta logr finalmente tener informacin sobre qu quera
conseguir la paciente, obteniendo a la postre una muestra de qu le indicar que ya lo ha
conseguido.
Una forma particular de investigar los objetivos diseada por Steve de Shazer y su
grupo en el Centro de Terapia familiar Breve de Milwaukee que explora no slo lo qu quiere
conseguir el cliente, sino que da informacin tambin de qu tiene que hacer para conseguirlo,
porque contribuye a que los pacientes se imaginen una solucin potencial "hecha a medida" de
su problema como "realidad ya lograda". Parece que construir una visin actual de la futura
solucin acta como catalizador para generarla.
Se trata de la llamada "Pregunta del milagro"
7
vase su formulacin en la Tabla 3. Una
vez hecha sta, resulta conveniente esperar la respuesta, pues suele suceder que el paciente
quede bastante "descolocado". El terapeuta no debe ser el que interrumpa el silencio; es el turno
de hablar del paciente, para responder a la pregunta. De hecho, cuando la respuesta del
paciente es "no-razonable" segn el punto de vista del terapeuta la respuesta ms til del
mismo es continuar con su silencio, lo cual colocar al cliente en el aprieto de tener que fijar su
respuesta, para hacerla ms razonable.

Tabla 3: Pregunta del milagro
Tengo una pregunta curiosa, quiz inusual, una pregunta que requiere de algo de
imaginacin Supn que esta noche, mientras ests durmiendo, sucede un milagro Y
los problemas que te traen aqu se resuelven, simplemente as! Y consigues lo que te
propones [lo que te preocupa ya lo has resuelto, el malestar que tienes ya ha
desaparecido, son formulaciones alternativas ms o menos apropiadas segn los casos].

Pero esto ocurre mientras ests durmiendo, as que no puedes saber lo que ha pasado
Una vez que te despiertas por la maana cmo irs descubriendo a lo largo del da que
este milagro te ha ocurrido?; qu cosas diferentes vas a poder hacer?; cules re harn
darte cuenta que ha sucedido el milagro?, en qu notarn los dems que ha ocurrido el
milagro?


Luego se va dejando que el cliente construya su "da del milagro" se pueden utilizar
tambin preguntas similares a las expuestas en la Tabla 2 y se le invitar a que lo vaya
concretando cuanto ms, mejor hasta conseguir la mejor descripcin posible del milagro en
trminos observables (por ejemplo, "har mis tareas e ir a trabajar", en vez de "tendr ms
confianza en mi misma"); positivos (por ejemplo, "dormir mejor", en lugar de "no me

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Es formulacin se usa cuando el cliente no ha podido establecer objetivos con las preguntas anteriores. Es
decir, no se usa en forma rutinaria.
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despertar tantas veces por la noche"); y en los que est implicado el propio paciente (por
ejemplo, "sabr qu hacer para que mi hijo me obedezca", en vez de "mi hijo cumplir las
normas").
A travs de preguntas siguientes a la pregunta milagro puede ayudarse al cliente a
percatarse que quiz ese milagro ya ha estado sucediendo, como en esta vieta:

[]
Cheryl: Usted tiene algunos problemas grandes enviar a sus hijos a la escuela, tener dinero
suficiente, estar embarazada y muy cansada. Permtame hacerle una clase distinta de
pregunta respecto a eso; es la denominada pregunta milagro. [pausa] Suponga que se va
a la cama en una noche tpica y, mientras est durmiendo, ocurre un milagro. El milagro
es que los problemas que ha estado contndome estn resueltos! Usted solamente est
durmiendo, de modo que no sabe en ese momento que ellos se han resuelto. Cmo se
dara cuenta en la maana siguiente que las cosas seran diferentes qu le dira a usted,
que las cosas estn realmente mejor?
Rosie: [sonriendo] Eso es fcil; me habra ganado la lotera 3 millones de dlares.
Cheryl: Eso sera un gran sueo. Qu otra cosa advertira?
Rosie: Algn hombre lindo se juntara conmigo, alguien que tuviera mucho dinero y paciencia con
los nios, y nos casaramos. O yo no tendra tantos nios y terminara la secundaria y
tendra un buen trabajo.
Cheryl: Bien, eso suena como un gran milagro. Qu imaginara usted que sera la primera cosa de
la cual se dara cuenta, que le dira que este da es diferente, est tan bien, que debe
haber sucedido un milagro?
Rosie: Bien, me levantara antes que mis hijos en la maana, hacerles el desayuno, y sentarme
con ellos mientras toman su desayuno.
Cheryl: Si usted decidiera hacer eso levantarse antes que ellos y prepararles el desayuno qu
haran ellos?
Rosie: Creo que se levantaran y se sentaran a la mesa en lugar de estar por ah y encender la TV.
Cheryl: Y cmo sera eso para usted?
Rosie: Me sentira feliz porque podramos hablar de cosas buenas, no pelear sobre la TV. Y mis
bebs no estaran gritando por toda la pelea por la TV.
Cheryl: Otra cosa? Qu otra cosa ser diferente cuando el milagro ocurra?

Rosie y Cheryl continan explorando y desarrollando otras partes del milagro imaginado por Rosie.
Cheryl despus se dirigi a preguntas respecto a un tpico relacionado:

Cheryl: Rosie, estoy impresionada. Usted tiene un claro cuadro de cmo sern diferentes las cosas
en su casa cuando las cosas mejoren. Ha habido veces, digamos en las dos ltimas
semanas, en las cuales las cosas eran parecidas al milagro que ha estado describiendo,
incluso un poquito?
Rosie: Bien, no estoy segura. Bien, hace cuatro das atrs estaba mejor.
Cheryl: Cunteme respecto a esos cuatro das. Qu fue diferente?
Rosie: Bien, me fui a acostar alrededor de las 10 de la noche y tuve una buena noche de sueo.
Tena comida en la casa, porque haba ido a la tienda el Sbado. Haba puesto la alarma del
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reloj a las 6:30 horas y me levant en cuanto son. Hice el desayuno y llam a los nios.
Los nios tomaron el desayuno y estaban listos para irse a la escuela a tiempo.
[recordando] Uno de ellos incluso hizo su tarea y la hizo realmente rpido antes de irse a
la escuela.
Cheryl: [impresionada] Rosie, eso suena como un gran parte del milagro. Estoy asombrada. Cmo
sucedi todo eso?
Rosie: No estoy segura. Creo que las cosas fueron que yo tena comida en la casa y me fui a la
cama a tiempo.
Cheryl: Cmo hizo que eso sucediera?
Rosie: Ah, decid no ver clientes esa noche y leer libros a mis hijos durante una hora.
Cheryl: Cmo manej eso, leer para sus cuatro hijos? Eso parece que fuera realmente pesado.
Rosie: No, no es pesado leer para cuatro nios al mismo tiempo. Hago que mi hijo mayor le lea a
un beb, porque esa es la nica forma en que lo hago practicar su lectura; y yo le leo al
otro nio y al otro beb.
Cheryl: Rosie, esa parece ser una gran idea hacer que l lea al beb. Eso la ayuda, y lo ayuda a l
con su lectura. Cmo logr usted que l hiciera eso?
Rosie: Oh, le dije que se ira a dormir media hora despus que sus hermanos, porque me ayudara.
A l realmente le gusta eso.

Cheryl contina explorando, en detalle, qu era diferente ese da en que se pareca al milagro de
Rosie y cmo haba sucedido especialmente lo que Rosie hizo que sucediera. Despus Cheryl hace
algunas preguntas usando escalas para tener una mejor comprensin de cmo se vea Rosie
respecto a sus problemas.

Cheryl: Me gustara que colocara algunas cosas en una escala para m, en una escala de 0 a 10.
Primero, en una escala de 0 a 10, donde 0 es igual al peor de los problemas que ha tenido y
10 significa que el problema del que hemos estado hablando est resuelto, dnde est hoy
en esa escala?
Rosie: Si usted me hubiera hecho esa pregunta antes, cuando comenzamos hoy, le hubiera dicho
alrededor de 2. Pero ahora creo que es ms, como un 5.
Cheryl: Bien! Ahora cunteme respecto a cunta confianza tiene que puede tener otro da en la
semana siguiente similar a ese da que ocurri hace 4 das aquel que fue como la
descripcin de su da del milagro. En una escala de 0 a 10, donde 0 es igual a falta de
confianza y 10 significa que tiene toda la confianza, cunta confianza tiene que puede
hacer que las cosas sucedan nuevamente?
Rosie: Oh, ... alrededor de 5.
Cheryl: Suponga que fuera 6; qu sera diferente?
Rosie: Tendra que estar segura que siempre tendra comida en la casa para el desayuno de los
chicos.

Cheryl contina explorando con Rosie qu otras cosas podra hacer para incrementar la oportunidad
para que su milagro ocurra en el futuro. Finaliz esta primera entrevista entregando alguna
retroalimentacin final a Rosie, la cual incluy sealarle a Rosie que ella ya estaba haciendo que el
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milagro ocurriera y sugirindole que hiciera algunas cosas adicionales que podran hacer que los
das parecidos al milagro fueran ms probables.
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Si el cliente tiene todava dificultades en responder se le puede ayudar con lo siguiente:

...Supn que tenemos una cmara de vdeo que ha grabado el da de hoy. Y maana,
que ya ha sucedido el milagro, grabamos tambin durante todo el da. Cmo notarn
tus familiares, viendo este vdeo, que algo milagroso ha debido pasar? Cmo notar las
diferencias un espectador que no te conozca de nada por ejemplo, yo y vea estos dos
videos?". Ntese bien que en un vdeo no se aprecian los sentimientos -que no se ven y
s lo que se hace diferente porque se ve.

Una variante algo menos misteriosa de la pregunta del milagro, y que puede resultar -en
en ocasiones ms breve, es la que est incluida en la Tabla 4.

Tabla 4: Pregunta del milagro (otra opcin)
Supn que han pasado unos das y estamos ahora en la prxima sesin. Y t ya has
conseguido resolver todos los problemas que te traen ahora aqu
Cuntame cmo ya est todo resuelto
Qu cosas diferentes puedes hacer?
Cmo o en qu, notan los dems que ya todo se ha arreglado?
Cmo reaccionan los dems?


Por ejemplo: "Mara es una paciente de 38 aos que se queja a su terapeuta que en los
ltimos tres meses est muy irritable y ansiosa la mayor parte del da. Se la interroga sobre qu
quiere conseguir y responde "saber qu quiero". Se le hace la pregunta del milagro y contesta
que sabr que ha ocurrido el milagro porque "estar ms a gusto en casa". Se le dice... cmo
podrs estar ms a gusto en casa, qu cosas hars distintas de las que haces ahora?
Responde que notar que ha sucedido el milagro porque hablar con su marido llevan una
temporada muy distantes, no reir a sus hijos a la mnima ocasin, y volver a cocinar platos
especiales para su familia es su aficin.
La conversacin discurre entonces sobre cmo "ver en vdeo" cada una de estas escenas,
y cuenta que sabe perfectamente cules deben ser los pasos que debe seguir para "camelar" a
su marido prefiere, esbozando una sonrisa, no entrar en detalles; en cuanto a la escena de
sus hijos, describe cmo jugar ms con ellos y cmo tendr paciencia no les dar atencin la
primera vez en el da que estn revoltosos; y con respecto a las comidas, se ve preparando su

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P. DeJong and I. Berg (1998) Ob cit., p. 15-16
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especialidad: tarta de manzana. Se le propone que diga qu consecuencias traer para ella
hacer todas estas cosas y si le compensa hacerlas.
Ms tarde, toda esta informacin se utilizar para poder disear una intervencin.
No es imprescindible que los objetivos queden perfectamente definidos en una consulta.
S es importante que se hable de ellos y que se d al cliente la oportunidad de decidir, implicarse
y comprometerse en la consecucin de los mismos.
Pero que los objetivos queden mejor o peor definidos depende de la habilidad del
terapeuta para desarrollar el "trabajo con objetivos", de la calidad de la informacin que el
cliente ofrezca, de la clase de relacin entre el profesional y el paciente y, por supuesto, del
tiempo disponible en la consulta. El terapeuta conjuga todos estos aspectos para que, a travs
del trabajo con los objetivos, paciente y/o familia puedan deslizarse fcilmente hacia las
soluciones.


2. Obtencin de informacin de lo que ya soluciona el problema
Steve de Shazer y su equipo en el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee
dirigieron su atencin hacia los recursos que los clientes traen a consulta, y de este modo se
percataron que muchas veces los clientes consiguen soluciones adecuadas y eficaces para
resolver las situaciones que les preocupan. Lo que sucede en estos casos es que tanto clientes
como familiares no reparan en la eficacia de la solucin que ellos mismo han inventado o no
atribuyen el cambio conseguido a su accin, sino al efecto del azar u otras explicaciones ajenas a
su control. En consecuencia, no repiten las acciones que podran aliviar de una manera eficaz su
malestar.
El equipo de Milwaukee denomin "excepciones" a estas acciones y circunstancias en las
que la presencia de la queja se atena o, sencillamente, no ocurre. Es tarea del terapeuta
retener el tema de conversacin de la entrevista clnica en las excepciones, porque as se
definen nuevas vas para el cambio. Vas que tienen la doble ventaja de haber sido ya probadas
con relativo o total xito por parte de los pacientes, y de haber sido propuestas por ellos, con lo
que la dependencia de la intervencin del profesional es menor.
Investigar las "excepciones" consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos
que el cliente y/o sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasin y que logran o lograron
resolver el problema o, al menos, encaminar la situacin hacia un abordaje ms eficaz del
problema y las situaciones en las que el ste disminuye o desaparece.
Por ejemplo: en ciertos momentos, una persona deprimida se siente menos triste, un
cliente tmido puede mostrarse ms sociable, uno ansioso se relaja, una bulmica logra refrenar
el impulso al atracn, una pareja que continuamente discute, resuelve un conflicto en lugar de
empeorarlo, unos padres consiguen que su hijo adolescente les haga ms caso, un bebedor
excesivo pone un lmite razonable a su consumo de alcohol, una persona que siempre cede dice
no... etc. (Vase la tabla 5)
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Siguiendo el pensamiento de S. de Shazer se pueden distinguir dos tipos de
excepciones:
Excepciones deliberadas: para que una excepcin se considere deliberada hace
falta que est bajo control voluntario o intencional del cliente o familiar, que haya
garantas de que el comportamiento o situacin en cuestin provoca la excepcin a
la queja y que pueda repetirse a voluntad.
Excepciones aleatorias o espontneas: se considera que una excepcin es aleatoria
cuando no cumple alguno de los requisitos para calificarla como deliberada, es
decir, no est bajo control del cliente, no puede repetirse a voluntad o su
presencia no garantiza la ausencia de la queja.

Tabla 5: Exploracin de las excepciones a la queja
Has tenido esta queja otras veces? Cmo fuiste capaz de resolverla entonces?
Qu sucede en los das ratos, momentos en lo que te das cuenta que te
encuentras mejor?
o qu haces?
o con qu coincide?
o qu es diferente?
o cmo lo notan los dems?
Qu tiene que pasar para que esto suceda ms a menudo?
Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta:
o Entonces siempre que sucede (la excepcin), ests seguro que no pasa
(la queja, el problema que me cuentas)?


Cmo se exploran las excepciones a la queja? Cuando el profesional quiere llevar el
tema de la conversacin con los pacientes hacia las excepciones plantea preguntas como las que
se muestran en la Tabla 5.
Al investigar las excepciones, conviene que el terapeuta sea emptico y muestre al
cliente y/o su familia que comprende la gravedad del problema, pero que resulta muy
conveniente y, a la vez, de gran utilidad explorar este tipo de situaciones. Por ejemplo: "por lo
que me dices, creo que yo mismo me habra deprimido... Cmo conseguiste seguir con lo que
estabas haciendo?"
Una buena alternativa para indagar excepciones es utilizar la informacin que se obtiene
de la pregunta del milagro. Muchas de las cosas que describen como que ocurrirn el da del
milagro son cosas que el paciente y/o sus familiares ya hacen o hicieron en alguna ocasin y que
logran o lograron resolver el problema.

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3. Cambios pre-tratamiento
Una forma particular de investigar excepciones es la pregunta del "cambio pre-
tratamiento".
La investigacin ha mostrado consistentemente que una porcin sustancial de la mejora
del cliente ocurre dentro de las primeras 3 o 4 semanas de tratamiento. Se ha observado, por
ejemplo, que los clientes experimentan mejora significativa despus de una entrevista de
diagnstico inicial o despus de haber recibido una promesa de tratamiento. En una serie de
estudios, los investigadores han encontrado incluso que entre el 40% al 60% de los clientes
reportaron mejora positiva, relacionada con el tratamiento, antes de asistir a la primera sesin.
(Snyder, Michael and Cheavens, 1999)
9

Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1989) hicieron un estudio exploratorio planteando
a todos los clientes que acudan por primera vez al Centro de Terapia Familiar Breve en
Milwaukee lo siguiente:
"Muchas veces las personas advierten en el tiempo que transcurre entre que conciertan
la consulta y la primera sesin que las cosas parecen diferentes. Qu ha notado en su
situacin?". Si contestaban "S", continuaban: "...Tienen relacin estos cambios con la razn
por la que vino a consulta?" "Es ste el tipo de cambios que le gustara que siguieran
producindose?"
Esos autores informaron que las dos terceras partes de los clientes fueron capaces de
describir cambios previos al inicio del tratamiento.
La ventaja de indagar por estos cambios, es que cuando los clientes informan de un
cambio pre-tratamiento, las soluciones empiezan a construirse a partir de aquel, y el trabajo del
terapeuta consiste en ayudar a que el cambio contine; tarea mucho ms fcil que hacer algo
partiendo de cero resulta ms fcil conseguir que algo contine rodando, que hacer el primer
esfuerzo para que empiece a rodar.
El trmino "cambio pre-tratamiento" se refiere a los momentos en los que, en las ltimas
semanas previas a la consulta, el cliente ha manejado mejor la situacin, de tal manera que la
queja no ha estado presente, ha sido menor o se ha resuelto. Son una forma particular de
excepciones que facilitan una construccin de la realidad en la que el cambio ya se est
produciendo en la direccin deseada, incluso antes de acudir a consulta.
Los cambios pre-tratamiento definidos por los clientes se consideran y se tratan como
excepciones y se calificarn como espontneos o deliberados segn sea el caso. Y se exploran
utilizando tambin preguntas, como las sealadas en la Tabla 5; pero utilizando la referencia del
tiempo ms cercano en el da de hoy, en los das pasados, en las ltimas semanas. Si se ha
utilizado la "pregunta del milagro", se puede enlazar sta con la exploracin de los cambios pre-

9
C. Snyder, S. Michael and J. Cheavens (1999) Hope as a Psychotherapeutic Foundation of Common
Factors, Placebos, and Expectancies. In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller, The Heart & Soul of Change.
Washington, DC: APA, p. 179-200
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tratamiento mediante la pregunta: "Cundo fue la vez ms reciente que puedas recordar en
que las cosas fueron del modo como en el da despus del milagro?"


4. Motivacin para el cambio
Cmo puede advertir el lector, ya que en este metamodelo la terapia est centrada en el
logro de objetivos teraputicos muchos de los cuales implicarn a terceros o a los sistemas de
los cuales es/son parte el/los clientes, lo que se est buscando es alentar/apoyar al cliente para
que sea activo en el logro de esas metas.
Es obvio, entonces, que estarn predispuestos a la accin aquellos clientes que estn lo
suficientemente motivados para ese esfuerzo.
10

Analizaremos brevemente este concepto desde dos puntos de vista distintos: uno
individual (intrapsquico) y otro relacional.

Fases de la motivacin para el cambio o Modelo transterico
Este modelo fue desarrollado por James Prochaska
11
, investigador en salud pblica
norteamericano, quien propuso que la motivacin para el cambio es un proceso, con etapas bien
definidas, y que la terapia debe adecuarse a cada etapa del cambio del cliente.
Prochaska define las siguientes fases del cambio:

Precontemplacin: Las personas no estn interesadas en cambiar o tomar acciones en el
futuro cercano, generalmente medido en trminos de los siguientes 6 meses.
Contemplacin: La persona est consciente que tiene un problema, pero est
ambivalente respecto a tomar acciones para cambiar las cosas; de modo que se queda
en la ambivalencia y se inmoviliza.
Preparacin: Las personas saben que tiene un problema e intentan tomar acciones en el
futuro inmediato.
Accin: Las personas han hecho modificaciones observables en su estilo de vida dentro
de los ltimos 6 meses.

10
Sin duda todos los fundadores de enfoques teraputicos se percataron de este hecho, pero los primeros en
escribir y trabajar sobre este aspecto fundamental de un proceso teraputico fueron Milton H. Erickson, los
miembros del Centro de Terapia Familiar del MRI y el equipo del Centro de Terapia Familiar Breve de
Milwaukee.
El concepto de motivacin para el cambio, implica hacer una revisin del concepto tradicional de
resistencia al cambio. Segn S. Miller, el concepto de resistencia fue usado en l a terapia tradicional
equivocadamente como un elemento intrapsquico. Miller afirma los psiclogos tomaron prestado este
concepto a la fsica y lo usaron como una variable del individuo, mientras que en fsica resistencia se
refiere a la relacin de dos cuerpos. Por lo tanto, indica que la resistencia es un concepto relacional, es decir
la relacin del cliente y el terapeuta en pos de una meta en comn. (S. Miller, Taller, Del problema a la
solucin, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, Mayo de 2001)
Desde el punto de los factores comunes de eficacia en terapia, la resistencia se suscitara cuando el
terapeuta est operando en base a sus propias metas (derivadas del modelo terico de ajuste y desajuste) y
no de las metas de los clientes.
11
Vase, J. Prochaska (1999) Cmo cambian las personas, y cmo podemos cambiar nosotros para ayudar
a muchas ms personas? En M. Hubble, B. Duncan and S. Miller (Eds.), The Heart and Soul of Change: What
Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association, p. 227-255 (Traduccin)
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Mantencin: Las personas estn trabajando para impedir la recada, pero no aplican los
procesos de cambio como lo hace con frecuencia las personas en la fase de accin. Estn
menos tentados a las recadas y se confan ms en que pueden continuar con el cambio.
Finalizacin: Los individuos experimentan cero tentacin y 100% de autoeficacia.
Independientemente que estn deprimidos, ansiosos, aburridos, solos, con rabia o
estresados, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas pautas ni saludables como
una forma de afrontar esos estados. Es como si nunca hubieran adquirido esas pautas al
principio.

Desde este punto de vista, slo con aquellos clientes que entran a terapia en fase de
Preparacin o Accin, podemos iniciar una terapia proponiendo tcnicas y tareas.
12
En caso
contrario, primero maniobraremos para motivar al cliente hacia el cambio.

Tipo de Relacin cliente- terapeuta, en el Enfoque de Terapia Breve de
Milwaukee
A diferencia del modelo de Prochaska, en donde la motivacin tiene un carcter ms
individual, el equipo de Milwaukee ha colocado el nfasis en la relacin de trabajo que establece
el cliente con el terapeuta.
13

Han definido tres tipos de relacin cliente-terapeuta:

Relacin de tipo comprador: Existe una relacin de tipo comprador cuando en el
transcurso o al final de una sesin el paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un
objetivo para el tratamiento. Adems, el paciente indica que se ve como parte de la solucin y
que est dispuesto a hacer algo al respecto del problema. (Berg y Miller, 1996, p. 54-55)
14


Relacin de tipo demandante: Este tipo de relacin se da cuando en el transcurso de la
sesin el terapeuta y el paciente pueden identificar juntos un objetivo o una dolencia para el
tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos que el paciente necesita dar para
producir una solucin. En la relacin de tipo demandante los pacientes son capaces de describir
su dolencia o su objetivo con lujo de detalles. Sin embargo, por lo general no llegan a
visualizarse como parte de la solucin y, de hecho, suelen creer que la nica solucin posible es
que otra persona cambie. En la relacin de tipo demandante el terapeuta acepta explorar la
dolencia o el objetivo junto con el paciente, y hacerlo de una manera encaminada a facilitar una
nueva perspectiva que podra llevar a una solucin. (Berg y Miller, 1996, p. 56)


12
Cuando uno revisa los enfoques de terapia ms tradicionales (que derivan de una teora del ajuste y
desajuste psicolgico), pareciera que sus creadores supusieron que todos los clientes estaban preparados
para el cambio.
13
Advirtase que est resaltndose el papel del cliente en la relacin, puesto que son los clientes quienes
acuden voluntaria o involuntariamente a terapia.
14
I. Berg y S. Miller (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la
terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona
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16
Relacin de tipo visitante: Se entabla esta relacin cuando al final de una sesin el
terapeuta y el paciente no han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los cuales
trabajar en el tratamiento. Adems, suele suceder que el paciente seale o bien que no existe
problema alguno que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona.
Debido a ello, lo ms frecuente es que el paciente que entabla una relacin del tipo visitante no
vea ninguna razn para cambiar ni, mucho menos, para estar en terapia. El terapeuta concuerda
en que tal vez no haya un problema que requiera terapia, pero manifiesta que sigue dispuesto a
ayudar al paciente a determinar si hay algo ms sobre lo que le gustara trabajar. (Berg y
Miller, 1996, p. 59)

Cmo operar ante los diversos tipos o fases de motivacin para el cambio?
Prochaska (1999) ha sugerido algunos procedimientos para facilitar la progresin de las
distintas fases de motivacin del cambio hacia la siguiente.
Hubble et al. (1999)
15
han sugerido, tambin, diversas estrategias para que el terapeuta
facilite la progresin de una fase a otra.
Respecto a la relacin cliente-terapeuta, Miller (2001)
16
entrega las siguientes
sugerencias:


TIPOS DE RELACION CLIENTE-TERAPEUTA Y SUS CARACTERISTICAS

Tipo Relacin
Cliente/Terapeuta
Identificacin
del problema
o meta del
tratamiento
Rol del cliente Solucin Objetivo
de la
terapia
Rol
terapeuta
Relacin del
terapeuta con
el cliente
Compradora
(15%)
SI, El proble-
ma es mo
Activo,
dispuesto a
reali - zar
tareas..
El cambio est en
mi
El cambio
personal
Activo y
directivo
Vendedor
Vitrineante/
Demandante
(65%)
SI pero, yo no
tengo ningn
problema, el
problema es de
los otros.
Pasivo,
alguien o algo
debe cambiar
primero
Las soluciones son
externas a mi.
Lograr
algo
externo
para su
beneficio
Pasivo,
reflexivo y
especular.
Escuchador
Visitante
(20%)
NO, no hay
problema, los
otros creen que
yo lo tengo
No veo
ninguna
necesidad de
una terapia
No la busco Ninguno Proveedor
de un
ambiente
grato,
teraputico
Anfitrin


15
M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (1999) Ob cit.
16
S. Miller (2001) Curso-Taller, Lo que funciona en el tratamiento del abuso del alcohol y drogas, Instituto
Milton H. Erickson de Santiago, Mayo
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COMPRADOR: lo que el terapeuta ha dicho es lo que mejor que he escuchado
Son pacientes que nos hacen sentir muy bien como terapeutas.
Es capaz de identificar un problema o meta para el tratamiento.
Est deseoso y dispuesto a emprender acciones. Estn siempre listos para hacer todas las tareas.
Cree que su conducta har la diferencia, es su comportamiento lo que producir el cambio.
Van a todas las sesiones a pesar del xito o fracaso de la terapia.

VENDEDOR: El cliente tiene la razn
El terapeuta est de acuerdo en vender lo que el cliente quiere comprar.
El terapeuta sume un rol activo y directivo

ACTIVIDADES UTILES PARA EL VENDEDOR
Comprometa al cliente en la realizacin de algo respecto al problema o meta (participacin de grupos de
auto ayuda, contrato conductual, tareas para la casa, etc)
Refuerce los xitos el cliente en las pautas no problemticas (Advierta el cambio, apoye emocionalmente,
etc)
Perctese de las estrategias de cambio ms acordes con su cliente.



VITRINEANTE/DEMANDANTE:
Describe en detalle los problemas y cuando se le pregunta: Qu le gustara hacer con su problema?
Responde YO?, no tengo ningn problema, mi seora, mis hijos,.... No s que hacer, creo que son ellos.
O bien, tengo predisposicin gentica y no hay cura
Cuando llegan a la consulta, ya han visitado otros terapeutas en otros lugares.
Solo anda mirando las vitrinas y no desea comprar.
Pueden identificar el problema y las metas para el tratamiento pero la solucin es externa a l.
Lo crtico es que creen que su conducta no tiene ninguna importancia ni afecta al resto. Han aprendido que
su conducta no tiene impacto en los dems.
Su felicidad depende de otros.

ESCUCHADOR:
El terapeuta debe trabajar dentro de la visin de mundo del cliente.
Si se intenta venderle una terapia, el paciente se va. No se le puede vender a alguien que slo vitrinea.
Como terapeuta se debe ser un showman, capaz de venderle la idea, hacer que sienta cosas, que se de
cuenta de lo que est pasando.
Es como en una liquidacin, en que el terapeuta invita al vitrineante a reconsiderar sus necesidades
reevaluando beneficios versus costos.
Se debe tomar un rol ms pasivo, ms reflexivo, ms especular en el sentido de los reflejos empticos de
la terapia centrada en el cliente.
Si alguien anda vitrineando, compra solo si existe una necesidad.

ACTIVIDADES UTILES PARA EL ESCUCHADOR:
Comprometa al cliente en pensar respecto de algo, advertir u observar algo.
Utilice el lenguaje y punto de vista del cliente respecto al problema. Qu diran ellos si el problema o
necesidad fuera diferente?.
Explore lo que es importante para el cliente respecto del problema. Qu es importante para el cliente?
De que tienen hambre?
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VISITANTE
Cuando se le pregunta Qu lo trae por ac? responde el bus.
Y al insistirle Qu desea de mi? reclama el ticket para irme a casa.
Son obligados a asistir a la consulta por otros, los que consideran que ellos son los del problema.
Son los que ms trabajo dan al terapeuta. Y el terapeuta es el nico motivado en el cambio. I nsiste en usar
las ltimas estrategias aprendidas, las ms sofisticadas.
El cliente no identifica un problema o meta de tratamiento.
El cliente no ve ninguna necesidad de participar en terapia.
A menudo van por un certificado.
No pueden cambiar porque no t ienen ningn problema.

ANFITRION:
El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrin que provee una invitacin a ambiente teraputico.
El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no problema)
Lo anterior permite que el cliente no abandone la terapia.
Invitarlos a continuar.

ACTIVIDADES UTILES PARA EL ANFITRION:
Familiarice al cliente con el ambiente de tratamiento
El terapeuta debe ser como el dueo de casa al recibir visitas. Le muestra toda la casa como una forma de
atenderlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc.
El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al cliente en su rol de paciente, creando una
atmsfera agradable, de comodidad, de confianza, introducindolo en las tcnicas, los mtodos.
Suminstrele i nformacin acerca de si mismo o su problema (educacin, retroalimentacin de los tests, etc)
Compromtase en el lenguaje del cliente.
Reconozca los sentimientos del cliente respecto de su situacin..