UNIVERSIDAD DE PANAMA

FACULTAD DE PSICOLOGIA
ESQUIZOFRENIA
DR. JORGE I. CISNEROS G.
MATERAL PARA USO EXCLUSVO DE LA CATEDRA DE PSCOLOGA CLNCA
PROHBDA SU VENTA Y COMERCALZACON
TEXTOS DEL PROFESOR Y DE NTERNET.
UNIVERSIDAD DE PANAM
FUNDAMENTO DE PSICOLOGA
CATEDRA DE PSICOLOGA CLICA
ESQUIZOFRENIA
TEXTO BASICO
MATERIAL EXCLUSIVO PARA LA CATEDRA DE
PSICOLOGIA CLNICA DEL
DR. JORGE CISNEROS
PROHIDA SU COMERCIALIZACIN
PANAM 2012
2
ESQUIZOFRENIA
Susana Muller. M!"a #U$A%. Es&e"!al!s'a en &s!(u!a'r)a #APSA%
NDCE TEMTCO
ntroduccin
Breve resea histrica
Criterios diagnsticos (DSM V)
Criterios de Gabriel Langfeldt
Criterios de Kurt Schneider
Formas de comienzo
Formas de presentacin del paciente
Examen de las funciones psquicas
Tipos de esquizofrenia
Evolucin y pronstico
Otros subtipos
Fisiopatologa
Etiologa: Principales teoras
Sntesis integrativa
Tratamiento farmacolgico
Psicoterapia
Conclusiones
Citas bibliogrficas
Referencias bibliogrficas
INTRODUCCION
La esquizofrenia paradigma de la locura durante aos sigue siendo todava el
gran enigma para quienes debemos asumir la difcil tarea de comunicarnos con
un ser humano que sufre este trastorno.
A pesar de lo que sugiere la denominacin diagnstica en las clasificaciones del
DSM V y del CE 10 (esquizofrenia como entidad nosolgica categorial), el DSM
V la conceptualiza como: .un abanico de disfunciones cognitivas y emotivas
que incluyen la percepcin el pensamiento inferencial el lenguaje y la
comunicacin la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y
productividad del pensamiento y del habla la capacidad hednica, la voluntad la
motivacin y la atencin ..{y agrega que} ningn sntoma aislado es
patognomnico de esquizofrenia y.. deben ir asociados a un deterioro en la
actividad "social y laboral con lo cual se acerca ms a un criterio dimensional que
categorial. Aunque se habla de la esquizofrenia como si fuera una enfermedad
nica, la categora diagnstica puede incluir una variedad de trastornos que se
presentan con sintomatologa clnica parecida y cuya respuesta al tratamiento y
curso pueden ser muy variados (1).
3
$REVE RESE*A +ISTORICA
Las dos figuras claves en la historia de la esquizofrenia son Emil Kraepelin (1856-
1926) y Eugen Bleuler (1857-1939). Benedict A.Morel (1809 1876) psiquiatra
francs introdujo el trmino de dmence prcoce para describir a pacientes
deteriorados cuya enfermedad haba comenzado en la adolescencia.
Kraepelin latiniz el trmino de Morel a dementia precox. En 1887 identific a la
dementia precox como "hebefrenia y consider que la catatonia y la demencia
paranoide eran enfermedades distintas. En 1896 diferenci la dementia precox
que termina en deterioro de la psicosis maniaco depresiva que no termina en
deterioro.
En 1898 las unific en una sola enfermedad: dementia precoz, que se
caracterizaba por curso deteriorante y sntomas clnicos comunes de
alucinaciones y delirios.
Los pacientes con "psicosis maniaco depresivas" presentaban perodos de
enfermedad separados por perodos de funcionamiento normal (en las
clasificaciones actuales trastornos bipolares).Los pacientes con "psicosis
paranoica tenan ideas delirantes persistentes de tipo persecutorio como sntoma
predominante pero no seguan el curso deteriorante de la dementia precox o los
sntomas intermitentes de las psicosis maniaco-depresiva (en las clasificaciones
actuales "trastorno de ideas delirantes persistentes para el CE 10 y "trastorno
delirante para el DSM V.
Bleuler en 1911 introduce el termino "esquizofrenia para subrayar la escisin del
pensamiento emociones y conductas de los pacientes afectados. Para explicar su
teora sobre este "cisma mental describi los sntomas primarios o
fundamentales, es decir las cuatro A:
Asociaciones anormales
Autismo
Afectos comprometidos
Ambivalencia
Y como sntomas secundarios o accesorios:
Alucinaciones
deas delirantes
Para Bleuler el curso deteriorante no era imprescindible para conceptualizar la
esquizofrenia. Consider que esta dislocacin o escisin de la mente desintegra
la capacidad asociativa (signos primarios) y sume a estos pacientes en una vida
autista. Las alucinaciones y delirios eran la expresin simblica de sus conflictos
inconscientes. As Bleuler, influido por Jung y Freud, introduce una visin
psicoanaltica para el entendimiento de este proceso pero si bien esta fue una
4
contribucin importantsima para su comprensin, la vaguedad de sus criterios,
en cuanto a la nosologa y nosografa contribuyeron desgraciadamente a
estigmatizar con este diagnstico muchos pacientes que no lo eran. Esto condujo
a una diferencia de casi el doble en la incidencia de esquizofrenia en los EE.UU
que siguieron los criterios de Bleuler comparado con los pases europeos que
siguieron los criterios de Kraepelin.
A partir de 1980 con la introduccin del DSM en los EE.UU. el sistema
diagnstico experiment una clara inclinacin hacia los criterios de Kraepelin lo
que redujo la incidencia de este trastorno. Hoy con la unificacin de los criterios
diagnsticos de la OMS el CE 10 y el DSM V la tasa de incidencia y prevalencia
son en todo el mundo equiparables y adems se puede hablar en un lenguaje
comn. Se estima que la prevalencia es de 0.5-1% y la incidencia de 1/10.000 por
ao.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS #DSM IV%
La esquizofrenia.es una alteracin que persiste al menos seis meses e incluye
al menos un mes de la fase activa.
A: Sntomas caractersticos: Dos o ms de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si ha
sido tratado con xito) :
1) ideas delirantes
2) alucinaciones
3) lenguaje desorganizado (por ej: descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5) sntomas negativos, p.ej: aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota : solo se requiere un sntoma del criterio A si las ideas son extraas o si las
alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
Los sntomas del 1 al 4 corresponden a los sntomas positivos y solo el punto 5 a
lo sntomas negativos. Adems ni las alucinaciones ni delirios son imprescindibles
para el diagnstico de la esquizofrenia ya que los pacientes pueden cumplir los
criterios diagnsticos si solo presentan los sntomas del (3 al 5). Aunque no
aparece la palabra deterioro el criterio B exige disfuncin social y laboral y el
criterio C, un intervalo de al menos 6 meses que abarca el mes de sintomatologa
especfica y los perodos en que se registran sntomas prodrmicos y residuales.
Qu son los sntomas positivos? Y qu son los sntomas negativos?
Los sntomas positivos implican una distorsin o exageracin de las funciones
mentales normales y los sntomas negativos una disminucin o prdida de estas
funciones que como explicar ms adelante estaran relacionados con
mecanismos neurales subyacentes y otros factores.
5
SNTOMAS POSTVOS: Distorsiones del pensamiento inferencial: delirios, de la
percepcin: "alucinaciones, lenguaje desorganizado (prdida de asociaciones),
comportamiento gravemente desorganizado o catatnico.
SNTOMAS NEGATVOS: Aplanamiento afectivo, restriccin de la productividad y
fluidez del pensamiento y del lenguaje (alogia). Prdida de la motivacin o del
inicio de un comportamiento dirigido a un fin (abulia). Anhedonia (prdida de la
capacidad para el placer).Dficit atencional y alteraciones cognitivas.
SNTOMAS DEPRESVOS: La escala PANSS (Escala de los sndromes positivos
y negativos de Fiszbein, Kay y Opler) incluye los sntomas depresivos en la
subescala de psicopatologa general.
Tener en cuenta el suicidio, un 50 %de estos pacientes intentan suicidarse y un
10 a 15 % lo consigue y es la depresin el factor menos tenido en cuenta, y que
a menudo se confunde con un efecto secundario de la medicacin, o un sntoma
negativo: aplanamiento afectivo. Tener en cuenta que son sujetos muy
vulnerables y que los sntomas depresivos son ms frecuentes de lo que se cree,
el sujeto esquizofrnico sufre aunque no lo pueda expresar.
Los factores precipitantes para el suicidio pueden ser :ordenes de las
alucinaciones auditivas, ser varn buen ajuste premrbido, alta hospitalaria
reciente, despus de una recada, o el tomar conciencia de la enfermedad y
experimentar la muerte como la nica salida de esta tortura mental.
CRITERIOS DE GA$RIEL LANGFELDT
G.Langfeldt en 1939 diferenci a los pacientes que presentaban sntomas
psicticos en dos grupos:
Los que presentaban "verdadera esquizofrenia de los que presentaban "psicosis
esquizofreniforme
Destac en la "verdadera esquizofrenia a la que llam tambin "esquizofrenia
nuclear, "esquizofrenia procesual, "esquizofrenia resistente: la
despersonalizacin el autismo el embotamiento afectivo, el inicio insidioso y los
sentimientos de desrealizacin.
Los criterios son:
1 sintomticos

Los indicios significativos son (en ausencia de signos de deterioro cognoscitivo,
infecciones o intoxicacin)
a. cambios de personalidad que se traducen en restriccin emocional seguida de
falta de iniciativa y conducta anormal, con frecuencia peculiar (en la hebefrenia en
particular, las modificaciones son caractersticas y y sugieren el diagnstico).
6
b. en los tipos catatnicos, antecedentes y hallazgos tpicos en periodos de
desasosiego y estupor (con negativismo, facies untuosa, catalepsia, sntomas
vegetativos, etc.).
c.en las psicosis paranoides: desdoblamiento de la personalidad (o
despersonalizacin) y prdida de la sensacin de realidad (desrealizacin) o
delirios primarios.
d. alucinaciones crnicas.
2 evolutivos
Para confirmar el diagnstico se requiere un seguimiento de por lo menos 5 aos
(extrado del Tratado de Psiquiatra V volumen 2 Pg.: 809. H Kaplan, B Sadock
ED. ntermdica 1997).
CRITERIOS DE ,URT SC+NEIDER

Describi los sntomas de "primer rango que este autor no consideraba
especficos y tambin los sntomas de "segundo rango y advirti que muchos
pacientes podan no presentar los sntomas de primer rango y sufrir
esquizofrenia.
A Sntomas de primer rango:
1- percepcin auditiva del pensamiento
2-alucinaciones auditivas en las que las voces comentan discuten o se
pelean entre ellas.
3-alucinaciones auditivas en que las voces comentan la conducta o los
pensamientos del sujeto.
4-sensaciones corporales impuestas (pasividad somtica)
5-robo del pensamiento
6-imposicin del pensamiento (pensamiento influido)
7-divulgacin del pensamiento (difusin del pensamiento)
8-percepcin delirante
9-sentimientos impuestos o de control
10-impulsos impuestos o de control
11-voluntad impuesta o controlada
B-Sntomas de segundo rango
1-otros trastornos de la percepcin
2- ideas delirantes sbitas
3-perplejidad
4 cambios de humor de la depresin a la euforia
5-sentimientos de empobrecimiento emocional
6..y muchos otros

7
Extrado de Vallejos Ruiloba ;ntroduccin a la psicopatologa y psiquiatra
Barcelona, Salvat 1994. Y de H Kaplan B Sadock ; "Tratado de Psiquiatra : V
Vol.:2 ED. ntermdica Bs. As.
FORMAS DE COMIENZO
En general el comienzo es en la adolescencia o en la juventud. El inicio puede ser
agudo es decir surgir en forma sbita, o insidioso. Los sntomas prodrmicos
pueden durar meses o aos y no deben confundirse con los sntomas
premrbidos, que aparecen antes o ya estaban presentes desde el nacimiento.
En general son sujetos retrados, con pocas relaciones sociales, con dificultades
en la comunicacin, muchas veces parecen haber sido raros o distintos desde el
nacimiento, con limitacin emocional y dificultades tempranas en la interaccin
vincular con la madre que se extiende a ambos progenitores y al resto de su
familia.
Los "trastornos de la personalidad del cluster A del DSM V:esquizoide,
esquizotpico o paranoide"pueden precederla.
Sntomas prodrmicos:
El sujeto comienza a aislarse cambia su conducta, su lenguaje se hace vago,
impreciso o se interesa por cuestiones metafsicas o paracientificas, hasta cambia
sus hbitos o su vestimenta. Aparece perplejidad, hostilidad o confusin.
El sujeto se siente extrao las percepciones son distintas los sentimientos
cambian. Se distorsiona la percepcin del propio cuerpo y su relacin con el
espacio.
La identidad se ve seriamente amenazada, se pierden los lmites entre el cuerpo
y el mundo, entre el yo y el no yo (disolucin de identidad) aparece angustia de
disolucin.
Nuevas percepciones, lo que antes se daba por sentado ahora tiene que
verificarse esto trae sentimientos de temor sufrimiento hostilidad y negacin. El
sujeto intenta explicar todo esto con argumentos racionales que se hacen
inadmisibles o inverosmiles (ideas delirantes).Es de tener en cuenta el gran
impacto que este disloque psquico genera no slo en el sujeto que lo sufre sino
tambin en el entorno familiar y social.
Para la fenomenologa:
"Presentimientos de mal agero todo se envuelve con una luz incierta y diferente".
"El lugar es el mismo pero los significados son distintos; todo tiene una nueva
significacin": vivencia delirante primaria el enfermo busca una nueva explicacin,
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todo empieza a cambiar algo est pasando distinto que no puede precisar.
Aparece el "temple delirante o "humor delirante.surge en el enfermo un
sentimiento de inconsistencia e inseguridad que le impulsa instintivamente a
buscar un punto slido en que aferrarse "..este consuelo lo encuentra en una
idea ".la repentina conciencia de un conocimiento claro sea verdadero o falso
tiene ya en s un efecto tranquilizador "..imaginemos el sentido psicolgico de
esa vivencia delirante de la realidad, en las nuevas significaciones del ambiente;
todo pensamiento es pensamiento de significaciones.Si existe all directamente
la significacin en lo sensorialmente perceptible, representado, recordado, la
significacin tiene carcter de realidad. "Ahora bien las vivencias primarias del
delirio son anlogas a este ver significaciones. La conciencia de significacin
experimenta una transformacin radical (2).
Para el psicoanlisis:
.no poda dudar que el mundo se haba hundido durante su enfermedad y que
el que ahora vea ante s no era ya el mismo .no es raro encontrar en otros
historiales un anlogo fin del mundo ocurrido durante el estado tormentoso de la
paranoia.y el paranoico vuelve en efecto a construirlo de forma que pueda
vivir en l.Lo reconstruye con la labor de su delirio.El delirio en el cual vemos
el producto de la enfermedad es en realidad la tentativa de curacin, la
reconstruccin (3).
FORMAS DE PRESENTACION DEL PACIENTE
La primera hospitalizacin o consulta se considera a menudo el inicio del
trastorno. Habitualmente los sntomas prodrmicos se recogen despus de haber
hecho el diagnstico en forma retrospectiva. Lo habitual es que sea la familia o
muchas veces la Justicia la que demanda la atencin o internacin psiquitrica el
paciente por si mismo es casi imposible que lo haga, por su gran reticencia temor
y desconfianza debida a la imagen distorsionada que tiene de si mismo y del
mundo y su falta absoluta de conciencia de enfermedad.
E-AMEN DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS
Aspecto general o presentacin: El sujeto puede presentarse desde mas o menos
bien vestido hasta totalmente desalineado y desaseado, puede llevar abrigos en
verano o vestirse con ropa excntrica.
Actitud: El paciente frente al medico puede presentarse reticente, desconfiado
responder a las preguntas con respuestas breves o vacas, puede estar con
alucinaciones y delirios y no decirlo, (al entrevistador experimentado no le pasa
desapercibido) o comunicarlo totalmente.
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Conciencia: Desde el punto de vista neurolgico: lcida, (la claridad y el campo
de la conciencia se conservan) desde el punto de vista psiquitrico, en general
esta conservada la conciencia de situacin, conciencia de enfermedad no hay.
Memoria: La memoria de evocacin esta conservada, la memoria de fijacin suele
ser difcil de evaluar cuando hay dficit atencionales, o porque el sujeto est
atento a sus vivencias interiores y por ende desatiende el mundo externo.
Son comunes las alteraciones cualitativas de la memoria: ilusiones o
alucinaciones de la memoria, paramnesias, fenmenos de "deja vu o jamais vu.
Juicio: Desviado, juicio critico de realidad ausente.
Afectividad: Puede haber embotamiento emocional o vaco afectivo, falta de
resonancia afectiva; la expresin emocional no concuerda con la situacin,
pueden expresar risas o ira inapropiada. Si hay delirios o alucinaciones la
expresin emocional puede ser concordante con los mismos, hipertimia
placentera o displacentera.
Voluntad: Lo ms frecuente es abulia falta total de motivacin para emprender
alguna tarea dirigida a un fin.
Conducta o Comportamiento: El sujeto puede exhibir una conducta boba o fatua,
carente de sentido, risas inapropiadas, manierismos, ecopraxia o ecolalia,
alteraciones en los movimientos y en la marcha (esta puede ser torpe o
excntrica), hasta una desorganizacin comportamental que llega a la agitacin
catatnica, (actividad motora excesiva no intencionada ni influenciada por
estmulos externos) o estupor catatnico (enlentecimiento marcado de la actividad
psicomotora que lleva a la inmovilidad y desconexin del ambiente) mutismo,
negativismo catalepsia; flexibilidad crea.
Percepcin: Alterada; ilusiones o alucinaciones: auditivas, visuales, olfatorias o
gustativas, cenestsicas y cinestsicas o kinestsicas. Las alucinaciones
auditivas ms frecuentes son las que cumplen los criterios de 1er rango de
Schneider: voces que conversan entre s o voces que comentan la conducta o
pensamientos del sujeto. Alucinaciones intrapsiquicas o pseudoalucinaciones
"acsticas verbales (robo, difusin o adivinacin del pensamiento) eco o
sonorizacin del pensamiento. Alucinaciones cenestsicas: o de la sensibilidad
general o interna (propioceptiva o interoceptiva): transformaciones corporales,
desbridamiento visceral, cambios en el tamao deformacin o fragmentacin de
partes del cuerpo. Alucinaciones cinestsicas o kinestsicas: como las
alucinaciones motoras verbales de Seglas: los rganos de la fonacin estn
animados de movimientos: se asocian a delirios de influencia o de persecucin
las voces hablan a travs de los msculos fonadores.
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Pensamiento y lenguaje: Alteraciones del curso: Disgregacin: se pierde la idea
directriz se pierde la capacidad para seguir el curso del hilo del pensamiento.
nterceptacin o bloqueo: interrupcin brusca del curso, que puede reiniciarse
instantes despus retomando el curso anterior o uno diferente.
Estereotipias: repeticin continuada de palabras o frases que se intercalan en el
curso del pensamiento y no participan del tema del mismo.
Perseveracin: repeticin peridica y repetida de palabras que se intercalan en su
curso.
Verbigeracin: repeticin de las mismas palabras o frases, en periodos de tiempo
mas o menos prolongado.
Adems presentan neologismos, soliloquios, musitaciones.
Alteraciones del contenido: ncoherencia asociativa: que lleva a la total perdida de
asociaciones:ensalada de palabraso "jerargofasia. Delirante: los temas de los
delirios son extraos msticos paracientficos, de destruccin del mundo de
nfluencia exterior, transmisin de rdenes o mensajes a travs de rayos divinos o
maquinas electrnicas, etc.
Atencin: En general parecen hipoprosxicos porque desatienden el mundo
exterior pero estn concentrados en sus vivencias interiores: hiperprosexia
autorreflexiva.
Visin integradora: La psique se compartimentaliza para analizar las distintas
funciones con fines didcticos y semiolgicos, pero en la realidad sabemos que,
estamos constituidos en un cuerpo que es psicofsico y constituye una unidad
inseparable.
En general no pueden diferenciar una percepcin real actual de un recuerdo, la
percepcin real puede vivenciarse como un recuerdo con claridad alucinatoria.,
no pueden discriminar sus emociones. Una emocin la pueden experimentar
como una sensacin somtica, en el mismo momento pueden ser dciles y
tiernos y cambiar repentinamente hasta la hostilidad y la agresin paranoide.
Pueden sentirse fusionados con objetos inanimados u otras personas. Muchas
veces hablan de hechos pasados en tiempo presente o viceversa, (cambian en la
construccin del lenguaje los tiempos verbales)
Se pierde la capacidad de abstraccin o simbolizacin. El pensamiento es literal y
concreto, el terapeuta debe tener en cuenta esto y tambin hablarle en trminos
literales. Y adems reaccionan frente a las actividades de la vida cotidiana, que
para nosotros son concretas (comer, baarse, vestirse) como si tuvieran un valor
simblico. Todo esto nos marca la gran desintegracin de su identidad y la
prdida de lmites entre el yo y el mundo.
Alteraciones neurolgicas: Presentan signos neurolgicos leves o "soft sign.
Astereognosia: dificultad en el reconocimiento de objetos a travs del tacto.
Disdiadocosinesis: incapacidad para ejecutar movimientos rpidos alternativos.
Escasa discriminacin izquierda derecha.
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Signos oculares: parpadeo y movimientos oculares rpidos anormales,
incapacidad para seguir con la vista el movimiento de un objeto.
Otras alteraciones motoras: movimientos involuntarios de la regin bucal,
gesticulaciones, etc.
Disprosodia: modulacin inadecuada de la voz e incapacidad para percibir esta
disprosodia o de modular su propio lenguaje: Aprosodia.
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA #se./n el DSM IV%
1- Paranoide: F20.0
2- Desorganizada: F20.1
3- Catatnica: F20.2
4- ndiferenciada: F20.3
5- Residual: F20.5
Tipo paranoide: se caracteriza por preocupaciones por una o ms ideas
delirantes, o frecuentes alucinaciones. Estos pacientes suelen ser de mayor edad
respecto a los otros, predominan ideas delirantes persecutorias y
megalomanacas, en general son tensos, suspicaces, recelosos, hostiles o
violentos. Sus delirios son extraos o extravagantes. En general experimentan
menos regresin con respecto a los otros tipos, predominan las alucinaciones
auditivas que cumplen los criterios de 1er rango de K. Schneider. Parecera ser la
de mejor pronstico.
Tipo desorganizada: se caracteriza por conductas ms primitivas, desinhibidas y
desorganizadas, inicio ms temprano; antes de los 25 aos. Sntomas
caractersticos: activos pero sin objetivos notable alteracin del pensamiento,
pobre contacto con la realidad, respuestas emocionales inapropiadas, muecas,
sonrisas incongruentes, manierismos, lenguaje incoherente apariencia personal
desastrosa, si hay delirios son fragmentados, conducta boba o fatua, alteraciones
en la marcha.
Tipo catatnico: se caracteriza por la profunda alteracin de la conducta motora;
puede ser inhibida (estuporosa) o excitada. Catatonia estuporosa: estupor
completo o disminucin marcada de los movimientos espontneos, negativismo
rigidez postural mutismo absoluto, a veces ecopraxia u obediencia automtica
pueden presentar catalepsia o flexibilidad crea. Catatonia excitada: agitacin
psicomotora extrema aparentemente no motivada por estmulos externos (parece
depender de estmulos internos) los pacientes hablan y gritan permanentemente
son destructivos y violentos pueden auto daarse. En cualquiera de las dos
formas el tratamiento debe ser rpido: deben considerarse urgencias
psiquiatricas. Los pacientes corren el riesgo de morir por desnutricin o
deshidratacin (catatonia estuporosa) o por extenuacin hiperirexia, autolesiones
(catatonia excitada).
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Tipo indiferenciada: cumplen el criterio A para la esquizofrenia pero no
concuerdan con ninguno de los otros tipos.
Tipo residual: se caracteriza por signos persistentes del trastorno en ausencia de
sntomas activos del criterio A. Presentan embotamiento afectivo, aislamiento
social, poca iniciativa, conducta excntrica, pensamiento ilgico, leve prdida de
asociaciones, si hay delirios no son prominentes.
EVOLUCION 0 PRON1STICO
Se considera que es un trastorno con exacerbaciones y recadas, aunque en el
DSM V existe la especificacin de curso en remisin total, el mismo manual
aclara en la pagina 288 que "probablemente la remisin completa es decir el
retorno total al nivel premorbido no es habitual en este trastorno. En general todos
los autores coinciden en que se trata de un trastorno de curso prolongado que
puede evolucionar en exacerbaciones o brotes o seguir una evolucin continua o
remitir con defecto.
El pronstico se asocia a varios factores; edad de comienzo, forma de comienzo
(agudo o insidioso) soporte familiar o social, sntomas predominantes, tratamiento
psicoteraputico y farmacolgico etc.
Seguimientos efectuados a largo plazo 20 a 40 aos informan de 55 % con
pronstico favorable y 45 %con pronstico ominoso. Se considera que aunque los
sntomas del trastorno se atenan casi nunca desaparecen y es excepcional que
el sujeto logre ocupar en la sociedad y en el mbito laboral la calidad de vida que
hubiera tenido de no haber padecido este trastorno.
OTROS SU$TIPOS
Esquizofrenia Latente: Se adjudico este diagnstico a pacientes que presentaban
conductas peculiares o
trastornos del pensamiento pero no exhiban manifestaciones psicticas francas.
Este diagnostico se utilizo cuando la definicin de esquizofrenia era muy amplia
hasta antes de la introduccin del DSM en 1980.
Hoy estos pacientes se diagnostican como personalidades trastornadas.
Entran en "Los Trastornos de La Personalidad del Cluster A del DSM V :raros y
excntricos (esquizoide, esquizotipico y paranoide)
Con un criterio de diagnstico: dinmico estructural pertenecen a una
organizacin border de la personalidad de nivel inferior: conservan la prueba de
realidad y no exhiben manifestaciones psicticas, salvo en situaciones que
favorecen la regresin como: gran tensin emocional, drogas o alcohol y terapia
psicoanaltica no modificada.
En estas situaciones hacen episodios psicticos pasajeros y en psicoanlisis
clsico: psicosis transferencial.
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Esquizofrenia pseudoneurtica: Diagnostico introducido por Hoch y Catell en
1959 para referirse a pacientes con panansiedad, fobias, obsesiones, conductas
caticas y ambivalentes.
Otros autores como Zilboorg y Bichowsky contribuyeron a esclarecer las
caractersticas de estos pacientes.
Bichowsky estudi otros aspectos de la sintomatologa de estos pacientes "como
la persistencia de primitivos estados yoicos disociados, y el clivaje de las
imgenes parentales en objetos buenos y malos. (4)
Pero a pesar de estos estudios exhaustivos estos autores no advirtieron que se
hallaban frente a otra patologa.
Hoy estos pacientes entran junto con los anteriores en "Los Trastornos de La
Personalidad del DSM V y se
los clasifica dentro del Cluster B (dramticos e inestables): (histrinico, limite,
narcisista, y antisocial).
Con un criterio de diagnostico estructural pertenecen a una organizacin border
de la personalidad de nivel medio, todos los pacientes que presentan una
organizacin border de la personalidad y que entran en los Cluster A y B se
caracterizan por: presentar: "manifestaciones inespecficas de labilidad yoica:
falta de tolerancia a la ansiedad, falta de control de impulsos, pobre desarrollo de
canales sublimatorios.
Y "manifestaciones especificas de labilidad ydica :falta de integracin de
identidad : difusin de identidad, prueba de realidad conservada, mecanismos de
defensa especficos primitivos: escisin, negacin devaluacin idealizacin
primitiva, omnipotencia, identificacin proyectiva. Como ya se refiri pueden tener
episodios psicticos pasajeros en situaciones regresivas como: gran tensin
emocional, efecto de drogas o alcohol, o cuando se intentan abordajes
psicoanalticos clsicos hacen psicosis transferencial.
Esquizofrenia simple: tambin fue utilizado este diagnostico cuando la
clasificacin de esquizofrenia era muy amplia, se caracteriza por disminucin
gradual de iniciativa, motivacin y aislamiento social. Podran englobar otras
patologas como trastorno distimico, trastorno depresivo mayor o exacerbacin de
rasgos de personalidad. No presentan sntomas psicticos ni cumplen el criterio A
para la esquizofrenia, el DSM V lo incorpora en el apndice B con los criterios de
investigacin con el nombre de "Trastorno Deteriorante simplePor ahora no se
aventura el diagnstico hasta no reunir mas informes de seguimiento e
investigacin.
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Epidemiologa
El hecho de haber unificado en forma mundial los criterios diagnsticos para la
esquizofrenia permite que los estudios epidemiolgicos que se realizan para
detectar los casos en la comunidad se tornen ms fciles. Utilizando los criterios
diagnsticos del DSM , DSM R, DSM V CE 10 y de la OMS, se pueden
detectar los casos con mayor precisin a travs de entrevistas diagnosticas
programadas y evitar errores metodolgicos en la seleccin de los mismos. As
quedan automticamente excluidos otros trastornos que antes se consideraban
esquizofrnicos.
dentificacin de los casos y otras variables
Prevalencia :es el numero de casos en un momento dado o en un periodo en
particular se estima que es del 0.5 al 1 % mundial. La incidencia: el numero de
casos nuevos que se detectan en la poblacin en el curso de un ao: es del
1/10.000.
Factores tnicos y raciales: La incidencia y prevalencia de la esquizofrenia es
semejante en todas las culturas.
Edad : se estima la edad media de comienzo entre los 15 y 35 aos, la aparicin
ms tarda despus de los 45 aos es rara.
Sexo : La proporcin hombre /mujer es cercana a 1, pero estudiando diferentes
grupos etarios la proporcin cambia: se sabe que en los varones el riesgo es
mayor entre los 15 y 25 aos y en las mujeres entre los 25 y 35 aos; parecera
que entre los varones el pronstico es ms desfavorable se documentan mas
lesiones estructurales cerebrales, inicio insidioso y complicaciones perinatales.
Estacionalidad de los nacimientos: Las fechas de nacimiento de estos sujetos
muestra un pico moderado en invierno y comienzo de primavera. Muchas
hiptesis se han elaborado para explicar este hecho. La hiptesis ms coherente
sera la que sostiene la influencia de un agente infeccioso probablemente viral
vinculado a las estaciones.
Complicaciones fetales y perinatales : Los antecedentes de complicaciones
gestacionales y perinatales son ms frecuentes en esquizofrnicos especialmente
varones comparados con controles. Habra una relacin entre este hecho y el
inicio precoz, preponderancia de sntomas negativos, y pronostico desfavorable.
Estas complicaciones podran ser secundarias a alteraciones del desarrollo neural
fetal que provocaran mayor susceptibilidad a las mismas.
Los genes que predisponen a la esquizofrenia podran aumentar la probabilidad
de padecer complicaciones fetales y perinatales. Las influencias adversas sobre
el cerebro en desarrollo acrecientan el riesgo de dificultades al nacer y de
esquizofrenia posterior (virus de la influenza, desnutricin, hipoxia en el primer
trimestre de gestacin), podran alterar el desarrollo del cerebro y predisponer a la
esquizofrenia.
15
Gentica: En los familiares de primer rango de sujetos esquizofrnicos el riesgo
de padecer este trastorno es de 5 a 10 veces mayor comparado con la poblacin
general. En los gemelos monocigotas la concordancia es de 50%.
Aunque aun no se ha localizado ningn genotipo especfico para esquizofrenia los
estudios efectuados hasta ahora avalan el factor gentico como posible etiologa
de este trastorno.
Factores socioculturales :se registra mayor prevalencia de esquizofrenia en las
reas industrializadas que en las reas rurales este hecho podra atribuirse a la
mayor exigencia social y laboral en estas reas, los sujetos con riesgo para la
esquizofrenia no podran responder a estas exigencias que actuaran como
estresantes que podran desencadenar el trastorno.
Riesgo de suicidio: 50% de sujetos esquizofrnicos intentan suicidarse y 10% lo
consigue.
El peligro es mayor comparado con la poblacin general. Los factores
predisponentes son: ser varn, alta hospitalaria reciente, desempleo, buen ajuste
premrbido, desesperanza dependencia de la medicacin todo esto ya es
bastante como para desencadenar la depresin postpsictica. Es importante
conocer los indicios de riesgo como para realizar intervenciones.
FISIOPATOLOGIA
Cmo se involucra el cerebro en la esquizofrenia?
Se han registrado alteraciones en algunas reas y circuitos especficos que
comprometen propiedades especficas citoarquitectnicas, neuroqumicas y
electrofisiolgicas del cerebro.
Aunque en el siglo pasado se llevaron a cabo estudios de autopsia cerebrales con
el propsito de encontrar lesiones macroscpicas y microscpicas y se
describieron alteraciones en diversas reas, no se lleg a ninguna conclusin
unificada (estos estudios preceden a la conceptualizacin de dementia precox de
Kraepelin como entidad nosolgica).
En las ultimas dcadas del siglo XX los adelantos tecnolgicos como la
Microscopia Electrnica y el advenimiento posterior de :la Tomografa Computada
(TC) la Resonancia Magntica Nuclear: (RMN) la Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) la Tomografa computada por Emisin de Fotones nicos
(SPECT) : se documentaron alteraciones estructurales del cerebro in vitro e in
vivo constantes y se comenzaron a hallar correlaciones entre estos hallazgos y
determinados sntomas.
En los ltimos 30 aos el enfoque se centr especialmente en el Sistema Limbico:
en la disrupcin de circuitos neuronales, vas dopaminrgicas y sobre todo en 3
sistemas o vas de proyeccin:
1-Nigroestriadas
2-Mesolmbicas
3-Mesocorticales
16
Y en 3 reas:
1-Corteza Cerebral
2-Sistema Lmbico.
3-Ganglios Basales
Hallazgos estructurales
Los mas frecuentes hallazgos en la RMN son: dilatacin ventricular disminucin
de la sustancia gris cortical (en especial del lbulo temporal) disminucin del
volumen del sistema lmbico (amgdala, hipocampo, giro parahipocmpico) y
aumento del tamao de los ncleos de la base, alteraciones del tamao y
configuracin del cuerpo calloso. Los estudios sugieren que estas alteraciones se
deberan a fracaso del desarrollo neuronal fetal o destruccin posterior.
Estructura y funciones cerebrales
Se centro el inters en la bsqueda de correlaciones neuropatologicas y
neurofisiolgicas.
Contribuyeron a ello el advenimiento de los psicofrmacos (a partir de 1950) que
revierten los sntomas psicticos, y las nuevas tcnicas de neuroimagen y los
avances en biologa molecular.
Con el conocimiento de las funciones cerebrales normales y su correlacin
neuroanatmica y neurofisiolgica se pueden identificar con mayor precisin las
alteraciones patolgicas.
Adems por el hecho de contar a partir de 1980 con sistemas diagnsticos ms
estrictos y unificados se evitan errores metodolgicos en la eleccin de
poblaciones psiquiatricas.
Las anormalidades en los movimientos (observadas en la era preneurolptica)
marcha, movimientos extraos estereotipias, catatonia, signos neurolgicos
menores etc.sugieren un vnculo entre esquizofrenia y SNC y centraron la
atencin en los ganglios basales o ncleos de la base, las alteraciones cognitivas
en la corteza frontal y prefrontal y los disturbios emocionales, alucinaciones y
delirios en el sistema lmbico.
Habra una disfuncin entre el sistema cortical y subcortical que podra ser la
causa del grado de Psicopatologa.
Ncleos de la base: cuerpo estriado (caudado, pujamen, globus pallidus) ncleo
subtalmico, sustancia negra (locus nger) pertenecen al Sistema Extrapiramidal.
Se encargan de integrar las aferencias sensitivos motoras y de asociacin de la
corteza y modular la actividad del lbulo frontal; mantienen la postura y regulan
los movimientos automticos.
17
Estas reas se correlacionaron con las anormalidades del comportamiento motor
que presentan muchos sujetos esquizofrnicos (estereotipias, manierismos,
movimientos extraos y catatonicos), poseen rica innervacin dopaminrgica.
Los estudios neuroquimicos hallaron aumento de receptores dopaminergicos 2:
DA2 en los ncleos putamen y caudado y esto se correlacion con la gravedad de
los sntomas positivos. Se encontr tambin aumento de receptores de serotonina
en el globus pallidus y esto se relaciono con la accin reguladora entre serotonina
y dopamina, otro factor que relaciona los ganglios basales con la esquizofrenia es
que estos estn estrechamente conectados con los lbulos frontales, por lo que
se supone que las anormalidades funcionales observadas con estudios de
neuroimagen podran ser consecuencia de las alteraciones de los ganglios
basales.
Sistema lmbico: compuesto por: amgdala, hipocampo, giro parahipocmpico,
hipotlamo, septum, cngulo. sector anterior del tlamo, ncleo accumbes,
corteza y bulbos olfatorios; estn involucrados en la regulacin de las emociones
aprendizaje y memoria.
Estudios estructurales: estudios microscpicos post mortem encontraron
desorganizacin de las neuronas en el interior del hipocampo. Estudios con RMN
encontraron disminucin marcada de la densidad del complejo amgdala
hipocampo y del giro parahipocmpico aumento del LCR que rodea al lbulo
temporal como consecuencia de esta alteracin.
Estudios neuroquimicos: Los estudios se focalizan en hipotlamo, hipocampo,
amgdala, y ncleo accumbes.
Se constat aumento de dopamina y su metabolito principal cido homovalico
(A.H.V.) en el ncleo amigdalino y del hipocampo.
Se correlacion con la preponderancia de sntomas negativos. En el ncleo
accumbes que relaciona el sistema limbico con los ncleos de la base y el tlamo
se hall aumento de receptores DA2. Son significativas las conexiones entre
sistema limbico y corteza.
nteresa el hipocampo y la amgdala porque desempean un papel critico en el
aprendizaje y la memoria y esto es crucial para la comprensin de muchos
trastornos psiquitricos. Las alucinaciones y delirios tendran relacin con estas
estructuras podran entenderse como recuerdos anormales indeseables.
Las alteraciones electroencefalogrficas muestran :frecuente activacin de puntas
tras el sueo, disminucin de la actividad alfa, aumento de la actividad delta y
actividad epileptiforme sobre todo en el lbulo temporal del hemisferio izquierdo.
La epilepsia parcial compleja :presenta sntomas psicticos con mas frecuencia
de lo que se cree, especialmente cuando las crisis implican a los lbulos
temporales, en localizacin medial y sobre todo izquierda.Los sntomas de 1er
rango de K.Schneider pueden observarse en estos pacientes y pueden indicar
patologa del lbulo temporal en pacientes esquizofrnicos.
Corteza cerebral: se ha estudiado por las alteraciones cognitivas y ejecutivas que
se observan en la esquizofrenia.
18
Se han hallado disminucin de la sustancia gris cortical y de la densidad neuronal
en corteza frontal y cngulo.
Adems se comprobaron alteraciones de las circunvoluciones del lbulo frontal
con TC: se observan profundizacin de los surcos. Con RMN engrosamiento de
los axones en la corteza, la sustancia blanca subcortical y el tlamo y disminucin
de las circunvoluciones en corteza y del volumen del lbulo temporal.
Se postula que estas alteraciones son consecuencia de anomalas de la
migracin neuronal durante el periodo embrionario.
Tronco cerebral: se constat aumento de DA2 en la sustancia negra, en el rea
tegmental ventral (ATV) que contiene neuronas dopaminrgicas (que proyectan a
travs de las vas mesolimbicas y mesocorticales)se encontr disminucin del
tamao celular.
Dilatacin ventricular: la dilatacin de los ventrculos laterales se correlacion con
ms hallazgos de sntomas negativos que positivos mayor deterioro cognitivo
escasa adaptacin social premrbida y pronstico desfavorable.
La dilatacin de las astas esfenoidales de los ventrculos podra ser un fenmeno
secundario a la disminucin de la sustancia gris de los lbulos temporales.
Dilatacin del Ventrculo: podra ser secundaria a alteraciones de estructuras
adyacentes limbicas y diencefalicas ubicadas en la lnea media (hipotlamo,
tlamo, y haces limbicos). Pero la dilatacin ventricular no es un parmetro
especfico de la esquizofrenia ya que se constata en otros trastornos
neuropsiquitricos, aunque es probable que se observe en la mayora de los
pacientes esquizofrnicos
Su valor predictivo por ahora es relativo y parece identificarse desde el principio
de la enfermedad y no progresar.
Cerebelo:se hallo atrofia del vermis cerebeloso ;el cerebelo es importante por sus
conexiones con las reas limbicas y diencefalicas :interviene en las emociones y
porque en muchos pacientes con patologa cerebelosa se presentan cuadros
psicticos.
Funciones cerebrales: las tcnicas cerebrales como PET y SPECT permiten
estudiar el flujo sanguneo cerebral y de este modo conocer el funcionamiento in
vivo del cerebro.Se basa en el hecho ya conocido de que el aumento de la
actividad de cualquier rgano o tejido demanda aumento de consumo de oxigeno
y por ende aumento del flujo sanguneo en esa regin.
Se documento disminucin del flujo sanguneo en sujetos esquizofrnicos
comparado con controles normales en el lbulo prefrontal cuando se asocio a
tareas que demandan razonamiento abstracto (test de Wisconsin)
Las lesiones estructurales en cualquier nivel compromete el cerebro en su
totalidad porque este esta organizado en circuitos neuronales interrelacionados. A
pesar de que estos hallazgos son constantes, los estudios arriba mencionados
solo se realizan para la investigacin. El diagnstico sigue siendo clnico.
19
Neurotransmisores y esquizofrenia
Dopamina: DA:
La hiptesis dopaminrgica que propone un nexo entre la disfuncin de DA y la
esquizofrenia ha sido hasta ahora la mas estudiada y la mas corroborada, en
base a la respuesta a los antipsicoticos tpicos y atpicos.
Desde la introduccin de los primeros antipsicoticos : (clorpromacina en 1950) y
las butirofenonas :(haloperidol en1960) que bloquean especficamente los
receptores DA2 postsinpticos hasta la introduccin de los antipsicoticos atpicos
se postulaba que haba en el cerebro de los sujetos esquizofrnicos
hiperdopaminergia pero la mala respuesta de muchos pacientes a los
antipsicoticos tpicos hizo cambiar la orientacin de los estudios sobre este
neurotransmisor.
Actualmente se tiende a sostener la hiptesis de que la actividad dopaminergica
esta disminuida en las regiones prefrontales y otras reas corticales y aumentada
en las reas subcorticales (limbicas y ganglios basales).
La disminucin de DA en las reas corticales explicara los sntomas negativos
(empobrecimiento afectivo, deterioro cognitivo, abulia) y el aumento en las reas
subcorticales :los sntomas positivos (alucinaciones, delirios desorganizacin
comportamental).
La dopamina junto a la noradrenalina: NA y adrenalina pertenecen al grupo de las
catecolaminas porque las tres derivan del grupo catecol cuyo origen son los
aminocidos tirosina y fenilalanina.
Se sintetizan en el Sistema Nervioso Central (SNC), siendo las de mayor
importancia en este la DA y la NA.
La dopamina se degrada a productos intermedios por accin de la enzima
monoaminoxidasa (MAO) su principal metabolito es el cido homovanilico (AHV).
Las neuronas dopaminergicas se encuentran en los ganglios basales (caudado,
putamen, globus pallidus), sustancia negra y (ATV) rea tegmental ventral.
Las tres vas ms importantes de proyeccin del sistema dopaminrgico son:
1) nigroestriadas
2) mesolimbicas
3) mesocorticales
El sistema dopaminrgico nigroestriado se origina en la sustancia negra y termina
en la zona principal del cuerpo estriado. El Area Tegmental Ventral (ATV) da
origen a los sistemas mesolimbicos y mesocorticales que proyectan hacia los
ncleos accumbens amigdalino y cortex prefrontal.
Receptores Dopaminrgicos del SNC:
Se han descubierto 5 tipos de receptores dopaminrgicos:
Los que interesan en este caso son los receptores DA1 Y DA2
20
El DA1 se localiza en el sistema limbico y el DA2 en el sistema nigroestriado
(caudado, putamen, globus pallidus) ncleo subtalamico sustancia negra.
La forma en que la DA se involucra en la esquizofrenia qued demostrada a partir
de la identificacin de los receptores y el conocimiento de la accin de los
psicofrmacos.
Los psicofrmacos tpicos o neurolpticos bloquean preferentemente los
receptores DA2 (de ah sus efectos colaterales extrapiramidales).
Los antipsicticos atpicos bloquean en forma combinada los receptores DA1 y
DA2 pero comparados con los antipsicticos tpicos bloquean ms intensamente
los receptores DA1.
La clave de la accin de los antipsicticos atpicos estara en el bloqueo
DA1(DA1A-DA1B) y DA2 selectivamente sobre regiones mesolimbicas
especialmente ATV y por eso al no involucrar al sistema nigroestriado no tienen
efectos extrapiramidales, adems provocaran por efecto feedback disminucin
de DA subcortical y aumento de DA cortical, de este modo actan tanto sobre
sntomas positivos y negativos, la otra clave es el bloqueo combinado de
5HT2/DA2.
Serotonina: se comenz a estudiar su posible papel en la esquizofrenia a partir
del conocimiento de que los alucingenos como el LSD actan como agonistas
de los receptores postsinpticos de serotonina.
Es un modulador del sueo la actividad sexual y la conducta agresiva.
La serotonina se forma a partir del triptofano por accin de la enzima
decarboxilasa que la convierte en 5 hidroxitriptamina (5HT): serotonina. Se
degrada por la MAO a 5 hidroxiindolacetico.
Los subtipos de 5HT en estudio son: 5HT1 (A, B, C, D,) 5HT2, 5HT3.
Su principal localizacin esta en los ncleos del rafe (rostrales y caudales)
Ha sido correlacionada con el T.O.C. (trastorno obsesivo compulsivo) conductas
impulsivas y suicidas.
Las vas ascendentes que se originan en los ncleos del rafe proyectan en
corteza, estriado. tlamo, sistema limbico, cngulo a travs del haz medio del
cerebro anterior.
Noradrenalina: se distribuye en todo el cerebro, las neuronas noradrenergicas se
localizan en el locus coeruleus y sus proyecciones alcanzan el sistema limbico,
tlamo, hipotlamo, y corteza.
Aunque se sabe que la noradrenalina: NA acta en las reacciones al stress y
modula las vas dopaminrgicas hasta ahora no se encontraron pruebas
suficientes que permitan involucrar al sistema NA en la esquizofrenia.
Por todo lo expuesto se puede concluir que todas las vas de los
neurotransmisores estn interconectadas y que las alteraciones estructurales cito
arquitectnicas: desorganizacin neuronal, aumento o disminucin de ciertas
reas cerebrales deben afectar directa o indirectamente la neurotransmisin y el
procesamiento de la informacin ya que esta se se realiza a travs de redes
neurales interrelacionadas.
21

OTRAS APORTACIONES
En 1980 T.J.Crow dividi a los pacientes esquizofrnicos en dos grupos o tipos :
TPO y TPO
TPO TPO
Sntomas positivos
Alucinaciones y delirios
Trastornos del pensamiento
Perdida de asociaciones
Cognicin conservada
Sntomas negativos
Afecto plano
Lenguaje empobrecido
Abulia
Dficit cognitivo
Comienzo tardo mayor de 25 aos Comienzo temprano menor de 25 aos
Curso agudo Curso crnico
Reversible? rreversible
Gentica + Gentica +++
Neuroqumica: hiperactividad DA2 Neuroquimica : dsregulacin DA2/5HT2
Alteraciones anatmicas + Alteraciones anatmicas +++
Respuesta a antipsicoticos
convencionales: buena
Respuesta a antipsicticos
convencionales: pobre
Respuesta a antipsicoticos atpicos: buena Respuesta a antipsicoticos atpicos :buena
Pero esta clasificacin, si bien es til, es categorial; sabemos que la gran mayora
de los pacientes esquizofrnicos no presentan un sndrome positivo o negativo
puro sino u sndrome mixto (5).
Kay propone un modelo integrado de clasificacin, se basa en 4 ejes sintomticos
que se comportan independientemente en las distintas expresiones clnicas de la
esquizofrenia; sntomas positivos, negativos, depresivos, y sntomas de agitacin
o excitacin. Este modelo sugiere que la combinacin de los ejes sintomticos
corresponde a los tipos clnicos clsicos de esquizofrenia.
Positivos + depresivos = tipo paranoide (F20.0)
Positivos + negativos = tipo desorganizada (F20.1)
Depresivos + negativos = tipo catatnico (F20.2)
22
ETIOLOGIA2 PRINCIPALES TEORIAS
1-Psicoanalticas
2-Sistmicas: Teora del doble vnculo
3-Teora de la comunicacin de L.Wynne y M.Singer
4-Teoras Biolgicas o Deficitarias
TEORAS PSCOANALTCAS
La Teora Clsica de Freud (1856-1938).
Las teoras elaboradas por escuela posfreudianas: Las teoras de las relaciones
objetales de la escuela inglesa representada por Melanie Klein (1882-1960)
W.R.D. Fairbairn (1889-1964) D.W. Winnicott (1897-1971).
Teora de la escuela evolutiva de Margaret Mahler.
Todas estas teoras aportando nuevos conceptos al psicoanlisis intentando
explicar porqu un sujeto se hace esquizofrnico y otro no. Todas se centran
bsicamente en el conflicto que lleva a la regresin o fijacin a etapas primitivas
del desarrollo. Las teoras psicoanalticas tienen fuerte base epistemolgica son
inteligibles coherentes y lgicas y nos ayudan a comprender los procesos
intrapsiquicos.
EXCTACO
N
POSTVO
S
DEPRESV
OS
NEGATVO
S
F34.5 6 DESORGANIZADA
F34.4 6 PARANOIDE
F34.3 6 CATATONICA
MODELO PIRAMIDAL DE ,A0
23
Teora Clsica de Freud:
Para Freud: la neurosis es el resultado del conflicto entre el yo y el ello en servicio
del sper yo y de la realidad. La melancola o psiconeurosis narcisista el resultado
del conflicto entre el yo y el sper yo. Y en las psicosis el desenlace anlogo de
tal perturbacin en la relacin del yo y el mundo exterior, o del conflicto entre el yo
y la realidad.
. de otras formas de psicosis, las esquizofrenias sabemos que culminan en un
embotamiento afectivo ;esto es en una prdida de todo inters hacia el mundo
exterior.(6). cual es en la esquizofrenia el destino de la libido retrada a los
objetos?....la mana de grandeza caracterstica de estos estados nos indica la
respuesta pues se ha constituido a costa de la libido objetivada, la libido sustrada
al mundo exterior ha sido aportada al yo surgiendo as un estado al que podemos
llamar narcisismo(7).
El conflicto para Freud tanto en la psicosis como en la neurosis es la privacin o
incumplimiento de deseos infantiles nunca dominados. En la neurosis el yo al
servicio del mundo exterior amordaza al ello, en la psicosis el yo se deja arrastrar
por el ello y as arrancar a la realidad. Los delirios son proyecciones de deseos
inconscientes inaceptables.
El conflicto en la esquizofrenia es mas intenso que en la neurosis implica
mecanismos de defensa ms primitivos y ruptura con la realidad. La libido se
retrae del mundo exterior y vuelve al yo; conflicto; introversin de la libido y
regresin a etapas primitivas del desarrollo: a la etapa oral; regresin narcisista.
Para Freud esto impeda el tratamiento psicoanaltico en estos pacientes porque
al no poder investir libidinalmente al mundo exterior (objetos) y retirar su carga
ertica no hacan transferencia. Las alucinaciones y delirios las entiende como un
intento de curacin o restitucin
Teora De Las Relaciones Objetales: representada por Melanie Klein: quien
estudia el desarrollo preedipico del nio hasta el ao en su relacin vincular con
la madre, considera que el complejo de Edipo ya es una internalizacion
intrapsiquica antes del ao.
Entre el nacimiento y los 6 meses describe 2 fases: 1) Esquizo Paranoide 2)
Depresiva.
1) Fase Esquizo - Paranoide:
"La primera fase del desarrollo se caracteriza por la relacin con objetos
parciales; el predominio de escisin en el yo y en el objeto, y la ansiedad
paranoide (8).
Esta modalidad de relaciones objetales es especifica de los cuatro primeros
meses de la existencia pero puede volver a encontrarse en durante la infancia y la
adultez especialmente en los estados paranoico y esquizofrnico.
24
Se caracteriza por los siguientes rasgos: las pulsiones agresivas coexisten desde
un principio con las pulsiones libidinales y son singularmente intensas; el objeto
es parcial (principalmente el pecho materno) y se halla escindido en dos el objeto
bueno y el objeto malo. Los procesos psquicos que predominan son: la escisin
ospliting, la introyeccin, la proyeccin, la identificacin proyectiva, la angustia
intensa es de naturaleza persecutoria (de ser destruido por el objeto malo)
2) Fase depresiva:
Comienza cuando el beb el bebe reconoce a su madre como objeto total, la
experiencia del beb de haber querido atacar a una madre ambivalentemente
amada y odiada origina sentimientos de dolor culpa y reparacin. En esta
reparacin se produce la integracin de lo bueno y lo malo en la persona de la
madre y del mismo como ser humano total.
Lo normal es entrar en la fase depresiva, el fracaso en alcanzar esta posicin y
por consiguiente quedar en la fase esquizo-paranoide sera el responsable de
muchos trastornos entre ellos el esquizofrnico.
Teora De La Escuela Evolutiva: representada por Margaret Mahler:
Esta psicoanalista estudia las fases evolutivas del desarrollo del nio desde el
nacimiento, su visin es evolutiva predipica, a diferencia de Freud que considera
al Edipo universal y parte de los 36 meses. En base a sus estudios plantea
hiptesis que postulan el origen y desarrollo de las psicosis esquizofrenica.
Segn Mahler los seres humanos nacemos inmaduros y el nacimiento biolgico
no coincide con el nacimiento psicolgico, este necesita de un largo proceso de
desarrollo postnatal donde el vinculo con la madre juega un rol crucial. Mahler
parte del nacimiento y llega hasta los cinco aos.
Considera que el impulso a la individuacin es innato y ontognico a la condicin
humana. Freud considera que el objeto es contingente, en cambio para esta
psicoanalista el objeto no es contingente es objeto persona, objeto-mam y
privilegia la maternidad. El ser humano tiende a individualizarse a medida que se
va desarrollando neurolgicamente. El aparato psquico se configura sobre la
conformacin neurolgica no hay mente sin cerebro, la mente es una abstraccin
de un fenmeno material por eso adquiere el aparato psquico calidad
psicolgica.
Describe tres fases del desarrollo:
1-Fase autstica normal (30 a 40 das)
2-Fase simbitica normal (1-5 meses)
3-Fase de separacin- individuacin (5 meses a 2 aos y 1/2)
Subfase de diferenciacin (5 -9 meses)
Subfase de ejercitacin (9 -14 meses)
Subfase de acercamiento (15 -24 meses)
25
Subfase de consolidacin de la individualidad y comienzo de la constancia
objetal emocional (24 meses a 2 aos y 1/2).
Para Mahler el origen simbitico es universal en la condicin humana y el
desarrollo normal implica un proceso de separacin individuacin. Supone que
el aparato mental se termina de configurar con el sepultamiento del complejo de
Edipo (cerca de los 5 aos) cuando el Supery ya es identificacin intrapsiquica
de all en adelante latencia y luego adolescencia y emergencia de la sexualidad.
Lo que no se arm hasta la adolescencia es difcil que pueda cambiar.
FASES:
Autismo: Desde el nacimiento hasta los 30 -40 das es normal, hay objeto y
percepcin precaria no se diferencia el adentro del afuera, es narcisismo primario
absoluto, marcado por la falta de conciencia del infante de un agente maternante
catexis de receptores interoceptivos, est catectizado el tubo digestivo,
sensaciones de placer y displacer, hambre: llora y mama. Predominan procesos
fisiolgicos ms que psicolgicos y recuerdan el estado primigenio de la vida
intrauterina, se parece al modelo de un sistema mondico cerrado, autosuficiente
en su realizacin alucinatoria de deseos.
Simbiosis: Yo no yo no diferenciado, en lo que lo externo e interno le llegan en
forma gradual, se va catectizando el mundo en forma progresiva en la persona de
la madre. Catexis de receptores sensitivos y propioceptivos, la relacin es
asimtrica el nio necesita todo de la madre y sta le debe ofrecer el cuidado y el
amor que el nio reclama, los cuidados de la madre no pueden aislarse y el
infante no puede diferenciarlos de sus intentos de lograr la homeostasis tales
como: orinar, defecar, vomitar, escupir, regurgitar, toser, estornudar, que son
maneras por las que el nio trata de liberarse de las tensiones desagradables.
Los efectos de estos fenmenos expulsivos, as como la gratificacin que se
obtiene de las atenciones de la madre ayuda al infante a diferenciar las
experiencias placenteras /buenas de las displacenteras /malas (aqu encuentra
Mahler la base del mecanismo de escisin de M. Klein) (9).
Esta etapa de simbiosis la considera crucial para el posterior desarrollo del
aparato psquico maduro. Si la madre ofrece los cuidados naturalmente y con
amor el nio entra en la fase de separacin individuacin normalmente, la
simbiosis no es slo calor y nutrientes sino tambin satisfaccin de necesidades
pulsionales; el nio reclama el pecho y mama yo y pecho no diferenciado yo y
mam no diferenciado. Si la madre no ofrece los cuidados necesarios. no lo
satisface o es o es asfixiante o frustrante esta etapa sufre una gran distorsin y el
nio entra mal a la etapa subsiguiente no hay una buena separacin-individuacin
y en la adolescencia al tener que enfrentarse slo al mundo puede producirse una
regresin a la simbiosis o a la presimbiosis acompaado de angustia de
disolucin.
26
Yo no-yo no diferenciado: psiquismo no diferenciado: pueden sentir que le sacan
partes de su cuerpo si la regresin es al autismo o presimbiosis caracterizado por
catexis de receptores interoceptivos: esto explicara porque los sujetos
esquizofrnicos confunden una emocin con una sensacin somtica, sienten
resquebrajamiento de sus rganos internos tienen problemas muy graves con su
self corporal.
Regresin a la simbiosis: delirio de influencia: el mundo me controla o yo controlo
el mundo.
TEORAS SSTEMCAS: TEORA DEL DOBLE VNCULO
Se trata de una teora de orientacin sistmica que se remonta a las ideas de
Gregory Bateson.
Clsicamente se entenda que la esquizofrenia llevaba al sujeto a comunicarse de
cierta manera con los dems, pero Bateson invierto los trminos y postul que:
comunicarse de una determinada manera, esto es, estableciendo dobles vnculos
puede llevar al sujeto a una conducta capaz de justificar un diagnostico de
esquizofrenia. Siempre en esta misma orientacin, estudios ms recientes son los
de Laing. Sluzki, y Vern. (10).
Se establece un doble vnculo cuando uno de los comunicantes imparte al otro
una instruccin paradjica, es decir una orden o sugerencia que al mismo tiempo
deber obedecer y no obedecer, cmo por ejemplo te ordeno que seas libre...
Estas situaciones suelen ser habituales en las familias. Sin embargo para que
ellas configuren una situacinesquizofrenizante, deben cumplirse dos requisitos:
1) El doble vinculo se debe haber convertido en una costumbre de manera tal que
el sujeto ya no reaccione con perplejidad ante la orden recibida.
2) El sujeto que recibe la orden responde a su vez con otra instruccin paradjica,
quedando as ambos involucrados en una situacin que se realimenta y de la cual
en principio- slo en principio- no habra salida posible.
Como puede apreciarse; sta concepcin y en general los planteos sistmicos no
ven en la esquizofrenia una patologa individual sino interaccional: lo que est
enfermo no es el sujeto sino los modos de interaccin comunicacional basadas en
el doble vnculo y el llamado esquizofrnico resultara ser el emergente de esta
disfuncin del sistema: de aqu que toda tenga como finalidad restablecer los
modos normales de comunicacin familiar.
TEORIAS DE LA COMUNICACI1N DE L0MAN 70NNE 0 MARGARET SINGER
Estos autores estudiaron la naturaleza de la comunicacin en familias con hijos
esquizofrnicos. Encontraron en estas familias: comunicaciones poco claras
anomalas del lenguaje, discursos alterados, falta de concrecin y
comunicaciones sin compromiso afectivo. tambin describieron imposibilidad de
mantener y compartir un foco de atencin durante las transacciones familiares.
Estos investigadores demostraron que las anomalas de la comunicacin son ms
27
frecuentes en familias con hijos esquizofrnicos que en familias con hijos con
otros trastornos psiquitricos.
TEORIAS $IOL1GICAS O DEFICITARIAS
Basados en los hallazgos neurobiolgicos en sujetos esquizofrnicos como:
alteraciones en la citoarquitectura cerebral, disrupcin de circuitos neuronales y
de la neurotransmisin. Estas teoras se basan en el concepto de que el intelecto
normal est organizado en circuitos neuronales organizados en "sistemas de
procesamiento dispuestos en paralelo.
Las alteraciones en estos sistemas serian las responsables de los sntomas de la
esquizofrenia.
Los cientficos investigadores de la inteligencia artificial cmo: J.Hapfiel,
J.McClelland y D.Rumelhart: comprobaron con modelos computarizados que
imitan el funcionamiento cerebral a travs de conexiones entre unidades de
computacin llamadas "neuronas. que no hay relacin directa entre un recuerdo
y la activacin de una neurona en particular sino de muchas al mismo tiempo.
Cada neurona recibe informacin simultnea de muchas otras y emite su
respuesta en paralelo con las dems. Los recuerdos se retienen por
modificaciones funcionales de las comunicaciones interneuronales.
Las redes neuronales de procesamiento en paralelo que son representaciones
mnmicas que se evocan por contenido constituyen el sistema responsable de la
actividad mental normal (12).
Sin querer estas comprobaciones recuerdan las hiptesis de Freud sobre la
formacin de las "huellas mnmicas a travs de neuronas interconectadas
postuladas en el libro de "La nterpretacin de los sueosen el captulo 9 en 1901
y en "El proyecto para Neurlogos escrito en 1895 donde postula sus hiptesis
sobre el funcionamiento cerebral en redes neuronales intercomunicadas por
donde se desplaza la energa.
"Nos basta con que exista un orden fijo de sucesin establecidos por las
circunstancias de que en determinados procesos psquicos la excitacin recorre
los sistemas conforme a una sucesin temporal determinada... De los
componentes del aparato hablaremos ms adelante con el nombre de sistemas
neuronales... "Las percepciones que llegan hasta nosotros dejan en nuestro
aparato psquico una huella a la que podemos dar el nombre de huella
mnmica...La funcin a la que sta hm se refiere es la que denominaremos
memoria...observamos que la huella mnmica no puede consistir sino en
modificaciones permanentes de los elementos del sistema... (11)
Las teoras biolgicas postulan que en los sujetos esquizofrnicos y en otros
trastornos psiquitricos existira alguna forma de contenido mental reiterativo que
podra producir pensamientos obsesivos o delirios.
Se postula la teora del "parasitismo evocativo: por la que un recuerdo falso
podra exteriorizarse. Estos recuerdos llamados "recuerdos parsitosprovendran
no; de procesos psicolgicos normales sino de fenmenos energticos o
28
biofsicos y estos sujetos podran sentir que parte de su cerebro o de su mente
est fuera de su control (imposicin del pensamiento o pensamiento influido de
K.Schneider)

Esto se explicara por dos procesos patolgicos:
Cuando se supera la capacidad de almacenamiento de la memoria. Cuando las
conexiones sinpticas interneuronales son insuficientes o aberrantes. Se sabe
que el hipocampo reviste mucho inters en la esquizofrenia: se ha comprobado
disminucin de su densidad y desorganizacin de las clulas piramidales del
mismo, y por otro lado se han comprobado tambin alteraciones de los circuitos
neurales en reas corticales y subcorticales. Al superarse la capacidad de
almacenamiento de informacin por causa de estas alteraciones, se limitara la
formacin de memoria en el hipocampo y esto facilitara la insercin de recuerdos
parsitos.
Adems estos sujetos estn expuestos a una cantidad de estmulos que no
pueden procesar. Tienen poca motivacin, dficit cognitivo, incapacidad para
acceder al pensamiento abstracto, empobrecimiento afectivo dificultades en el
procesamiento de la informacin compleja, dificultades para el mantenimiento de
la atencin, incapacidad para discriminar entre estmulos relevantes e irrelevantes
poca capacidad de conversacin, poca competencia social (12). Adems tienen
dficit en la integracin auditiva; no pueden escuchar cualquier msica slo
msica con movimientos lentos y pocas variaciones el rock por ejemplo los pone
muy ansiosos.
Se postula que las alteraciones responsables de esta sintomatologa se producen
durante el periodo embrionario durante las fases de desarrollo del NSC.
especficamente durantela migracin neuronal.
Las alteraciones estructurales encontradas en sujetos con esquizofrenia sugieren
que la migracin neuronal responsable de la citoarquitectura normal del cerebro
est alterada. Se sabe que durante el periodo embrionario se produce la
migracin a lo largo de las clulas gliales radiales de las neuronas corticales en
desarrollo. Estas luego completan su desarrollo en neuronas corticales maduras y
emiten sus ramificaciones dendrticas y axonales.
Estas etapas del desarrollo embrionario estn minuciosamente controladas
genticamente, mutaciones genticas o noxas ambientales durante estas fases
llevaran a alteraciones persistentes del funcionamiento cerebral maduro.
Despus del nacimiento las conexiones corticocorticales se exageran y luego se
produce poda neuronal o sinptica hasta la adolescencia, a sta poda sinptica
se la llama "configuracin selectiva o "esculpido negativo: esto se corresponde
con una progresiva mejora del rendimiento intelectual, esta eliminacin
programada genticamente dar lugar a la forma ms reducida trabajada y
eficiente de los procesos cognitivos complejos.
29
Las hiptesis biolgicas sobre el mecanismo etiopatognico de la esquizofrenia
se han centrado en estas fases. Las causas de estas alteraciones pueden ser:
desarrollo anormal o migracin anmala de las neuronas durante la gestacin.
poda sinptica preprogramada insuficiente, que dejara un exceso de neuronas y
de conexiones incongruentes o deficientes.
Las causas que se postulan para explicar stas alteraciones son:
Genticas
nmunovir
ales
Noxas
ambientales
Noxas
perinatales
Las Teoras Biolgicas o Deficitarias:
Estas teoras atribuyen los sntomas de la esquizofrenia a las alteraciones de la
integracin neuronal y la disrupcin de los neurotransmisores responsables de las
deficiencias en los sistemas de procesamiento dispuestos en paralelo.
Por esto estos sujetos estn expuestos a una cantidad de estmulos que no
pueden procesar, como ya se dijo presentan anhedonia, este defecto deteriora la
iniciativa y la motivacin no pueden establecer vnculos interpersonales con
compromiso afectivo esto los lleva a adoptar conductas dependientes sobre todo
de los padres por lo que la regresin sera secundaria y compensadora al
trastorno mental y no primaria y facilitadora.
Por otro parte estos sujetos actuando con un aparato psquico distorsionado
podran generar distorsiones en el vnculo con sus progenitores y especialmente
con la madre desde el nacimiento por lo que el conflicto sera la consecuencia y
no la causa del trastorno. Adems las transacciones familiares irracionales y
patolgicas podran derivar de la dificultad de los padres de manejar a un hijo con
alteraciones psquicas y emocionales seras por lo que las comunicaciones
anormales familiares seran la consecuencia y no la motivacin de la
esquizofrenia. Hasta ahora los hallazgos tienden avalar cmo la causa ms
probable de estas alteraciones: la gentica.
Se comprob efectuando estudios estadsticos utilizando los criterios diagnsticos
del D.S.M., D.S.M.R.
En estudios a doble ciego comparando controles normales y sus familias y
sujetos esquizofrnicos y sus familias que el riesgo promedio en los controles es
de 0.5 1% similar al de la poblacin general y en las familias de sujetos
esquizofrnicos el riesgo asciende a 3.7%.
Estudios de adopcin comprobaron esquizofrenia slo en los familiares biolgicos
de sujetos esquizofrnicos adoptados. En gemelos monocigotas la concordancia
30
para esquizofrenia llega a casi el 50%. Adems se comprob el nexo entre esta
esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo y la personalidad esquizotpica.
La vulnerabilidad para la esquizofrenia se heredara a travs de muchos loci
(herencia polignica) o varios alelos en un solo locus). Pero si bien la
concordancia para la esquizofrenia en gemelos monocigotas llega a casi el 50%
la discordancia tambin es de 50% por que deben de intervenir otros factores
ambientales: psicolgicos, familiares, sociales que modifiquen el riesgo. Porque si
bien los gemelos monocigotas comparten la misma informacin gentica la
regulacin del gen a lo largo de la vida es diferente y aqu interviene lo ambiental.
SNTESIS INTEGRATIVA
Comprobaciones realizadas en estudios de adopcin: compararon probandos de
alto riesgo gentico (hijos de madres esquizofrnicas y controles normales (sin
riesgo gentico para la esquizofrenia). Se comprob que slo desarrollaron
esquizofrenia los sujetos probandos con alto riesgo gentico o "vulnerabilidad
que fueron adoptados y criados por familias adoptivas anormales, los sujetos
controles sin riesgo gentico para la esquizofrenia criados tambin por familias
anormales no desarrollaron ningn tipo de psicosis ni trastorno esquizofrnico
aunque en muchos se registraron otros trastornos. Esto llev a considerar no slo
la vulnerabilidad gentica sino tambin la influencia del medio ambiente.
Y aqu retoman vigencia las series complementarias de Freud: la constitucin
ms las experiencias infantiles ms los desencadenantes a lo largo de la vida :
"La disposicin y la experiencia se fundieron aqu en una unidad indisoluble,
siendo elevados por la disposicin a la categora de traumas productores de
excitacin y fijacin, impresiones que de otro modo hubieran sido inocuas y
despertando las experiencias factores dispositivos que sin ellas hubieran dormido
largo tiempo permaneciendo quiz sin desarrollar (13)
Una sola teora puede explicar y resolver toda la complejidad sntomatolgica de
la esquizofrenia?
Sea la causa biolgica, psicolgica, o ambiental: el conflicto y la regresin estn
presentes. Y teniendo en cuenta todo lo expuesto emprender la teraputica en
forma integral, lo que significa: teniendo en cuenta lo biolgico: los tratamientos
psicofarmacolgicos, teniendo en cuenta lo psicolgico: los tratamientos
individuales psicodinmicos o de apoyo, teniendo en cuenta lo social y vincular: la
participacin de la familia, las terapias familiares, las reuniones grupales del
paciente y su familia, las terapias grupales, las asambleas de convivencia entre
pacientes internados o externados, la capacitacin laboral o social. Es decir un
abordaje interdisciplinario que apunte a mejorar la calidad de vida favorecer la
autonoma, la reinsercin social y laboral.
31
TRATAMIENTO FARMACOL1GICO
Antipsicticos: se los clasifica en dos grupos: tpicos o neurolpticos y atpicos.
El tratamiento con antipsicticos apunta a reducir las alteraciones agudas, inducir
la remisin, prolongarla (mantenimiento) prevenir las recadas o exacerbaciones
(profilaxis)
Los antipsicticos tpicos fueron introducidos en las dcadas de los 50 -60 los
ms usados de este grupo son: clorpromazina, haloperidol, levomepromazina,
trfluoperazina.
Se usan actualmente en el episodio agudo. Cmo se mencion anteriormente
actan bloqueando los receptores DA2 del Sistema Nigroestriado, de ah sus
efectos colaterales.
Se sabe que todos los antipsicticos actan aminorando los sntomas pero no
curan la enfermedad. Adems los sntomas negativos no responden a los
antipsicticos tpicos o neurolpticos.
Se debe tener en cuenta al paciente y su entorno el estado en que se presenta
los sntomas predominantes, los riesgos o efectos adversos de estos
antipsicticos como extrapiramidalismo y disquinesias. Si el paciente est en la
fase aguda (presenta delirios o alucinaciones o excitacin) lo habitual es
comenzar con antipsicticos tpicos o neurolpticos incisivos como haloperidol 5-
10 mg/da, o levomepromazina: 50 75 mg/ da, que se pueden combinar con
benzodiazepinas que coadyuvan con los antipsicticos al incrementar la actividad
GABA y reducir la actividad dopaminrgica, adems atenan los sntomas
negativos, si hay antecentes de convulsiones o alteraciones en el E.E.G. se
administra anticonvulsivos como la carbamacepina.
Actualmente lo habitual es administrar Antipsicticos Tpicos o neurolpticos slo
en los episodios agudos y reducir la dosis paulatinamente en el trmino de dos
semanas y luego a medida que se reduce la sintomatologa pasar a antipsicticos
atpicos.
Efectos Colaterales de los Antipsicticos Tpicos:
Disquinesia Precoz: cuya frecuencia de aparicin llega casi al 70%, se caracteriza
por la aparicin precoz de contracciones involuntarias de msculos estriados:
Lordosis, tortcolis, espasmos de boca y lengua, acaticia: agitacin motriz
permanente el paciente no puede quedarse quieto camina todo el tiempo y si est
sentado no deja de mover las piernas esto se acompaa de ansiedad o angustia.
Aquinesia : debilidad, fatiga, abulia dolores musculares o articulares.
Sndrome Parkinsonoide : rigidez, aquinesia, temblor, sequedad de boca o
hipersalivacin (sialorrea). La rigidez provoca como en la enfermedad de
Parkinson: signo de la rueda dentada
.
32
D!s(u!nes!a Tar)a2 "8ns!s'e en 98:!9!en'8s !n:8lun'ar!8s ;a"!8<u"ales =
'!"s> l8s 9?s "89unes s8n l8s 98:!9!en'8s e la len.ua = e l8s la<!8s2
&r8'u"!@n l!n.ual = "Au&e'e8> &uee (uear en ;8r9a &er9anen'e. La
;re"uen"!a e a&ar!"!@n 8s"!la en're el 4 = BC.
Sndrome Neurolptico Maligno: que aparece con una frecuencia del 0.1-1% sin
tratamiento es mortal.
Es una verdadera urgencia clnica psiquitrica. Consiste en alteraciones de la
conciencia, mutismo, aquinesia, rigidez muscular, temperatura elevada,
taquicardia hipotensin, hiperpnea, sudoracin, deshidratacin, leucocitosis,
rabdomilisis, aumento de creatin fosfoquinasa mioglobinuria, insuficiencia renal,
coagulacin intravascular diseminada, el tratamiento se hace en terapia intensiva
con hidratacin, enfriamiento, heparina, agonistas colinrgicos etc.
Afortunadamente con la utilizacin cada vez ms frecuente de los antipsicticos
atpicos se evita la aparicin de estos cuadros molestos indeseables y hasta
mortales.
Antipsicticos Atpicos:
Son clozapina, risperidona, olanzapina, ketiapina y ziprasidona.
Los nicos Antipsicticos Atpicos utilizados actualmente en la esquizofrenia son:
olanzapina (introducido en 1996 y aprobado para el tratamiento de
mantenimiento) y la clozapina que hoy slo se utiliza en pacientes resistentes a
otros antipsicticos porque presenta el riesgo de agranulocitosis con una
incidencia de alrededor del 1% en el primer ao de tratamiento por lo que
requiere control hematolgico seriado semanal al principio y luego mensual.
Como ya se mencion anteriormente la clave de la accin teraputica de los
antipsicticos atpicos est en el bloqueo de los receptores dopaminrgicos: DA1
y DA2 selectivo sobre regiones mesolmbicas especialmente en el A.T.V. y por
esto al no involucrar al sistema nigroestriado no provocan extrapiramidalismo.
Adems provocan por efecto feedback disminucin de DA subcortical y aumento
de DA cortical y bloqueo combinado serotoninrgico y dopaminrgico (5HT/DA)
en el sistema mesolmbico y de este modo actan sobre sntomas positivos y
negativos y del humor.
PSICOTERAPIA
El psicofrmaco acta sobre los sntomas positivos, negativos y del humor pero
para el fortalecimiento del yo y las relaciones interpersonales no hay
psicofrmaco; de ah la importancia de la psicoterapia.
Cualquiera sea el tipo de terapia que se elija (apoyo, psicodinmica, sistmica,
cognitiva) esta se plantea en el trmino de dcadas; son pacientes muy lbiles y
expuestos con posibilidades de recadas ante cualquier situacin que les resulte
33
estresante, por lo que necesitan psicoterapia durante largo tiempo y /o controles
peridicos.
El vnculo con el terapeuta es primordial al que el paciente debe sentir como
alguien seguro objetivo y confiable, que se preocupa por l ms all de sus
sntomas, la psicoterapia apunta a reforzar su sentido de si mismo fortalecer su
autoestima, su comunicacin con los dems, promover la reinsercin familiar
social y laboral, y a aceptar el psicofrmaco como un aliado del trabajo
teraputico.
CONCLUSIONES
Cualquiera sea el abordaje, hay que tener en cuenta que el sujeto esquizofrnico
no es slo un acmulo de circuitos neuronales aberrantes o disrupcin de
dopamina/serotonina ante todo es una persona que sufre.
Porque no pueden diferenciar sus experiencias intrapsquicas de la realidad,
porque sienten distorsiones serias en su aparato psquico, confunden una
emocin con una sensacin somtica, estn expuestos a una cantidad de
estmulos que no pueden procesar: sienten el latido de su corazn y el
movimiento de sus rganos internos, que le roban sus pensamientos o su mente.
Adems tienen alteraciones profundas de la percepcin: ilusiones y
alucinaciones, y del pensamiento: delirios extravagantes incomprensibles, y del
lenguaje: bloqueo o interceptacin, neologismos, incapacidad de abstraccin.
Serios problemas con su self corporal; se sienten fragmentados o fundidos con
objetos o personas del mundo exterior; ndiscriminacin yo mundo exterior.
Todo esto los aterroriza (vivencia apocalptica) la angustia es inmensa (angustia
de disolucin o de aniquilamiento). Sus conductas paranoides son la expresin de
sus propios miedos ataca por temor a ser atacado o aniquilado.
Aunque se dice que no hay conciencia de enfermedad con el tiempo se dan
cuenta de lo que les pasa y aqu puede aparecer la depresin y luego el suicidio.
Tener en cuenta todo esto es crucial, para tratarlos como lo que son seres
humanos con dificultades serias.
Evitar ser paternalista, no fomentar la dependencia, ni el hospitalismo, promover y
respetar su autonoma ayudarlos a tener ms recursos yoicos saber que aunque
no lo expresen con palabras: sufren.
Que cambian bruscamente sus emociones desde la ternura ms conmovedora a
la furia ms intensa y esto nos resulta angustiante y contratransferencialmente
nuestras reacciones tambin pueden ser cambiantes.
Debemos entender que estas emociones tan contradictorias pertenecen a una
sola persona que se manifiesta con facetas tan dispares. Si logramos integrarlo
en nuestra propia experiencia intrapsiquica promoveremos lentamente sta
misma experiencia en el paciente.
Porque a pesar de las severas alteraciones y distorsiones y limitaciones el sujeto
que padece esquizofrenia todava sigue siendo un ser humano.
34
Esquizofrenia significa mente dividida (mente escindida), poniendo un nfasis
mayor en la fragmentacin de la personalidad que en la evolucin.
Es difcil encontrar en los libros de historia de la psiquiatra los inicios de la
esquizofrenia como una enfermedad diferente de las otras en las pocas remotas,
ya que la nomenclatura y descripcin empleadas, solo nos permiten encontrar
sntomas que en la actualidad podran corresponder a esta enfermedad.
Sin embargo, ha sido objeto de estudio por numerosos mdicos, psiclogos,
filsofos, sacerdotes y artistas a travs del tiempo.
El conocimiento de la prctica mdica prehistrica procede de la paleopatologa
(estudio de las enfermedades del hombre primitivo), y de la paleomedicina
(tcnicas "mdicas" utilizadas en el pasado).
Las enfermedades graves eran los procesos atribuidos a la influencia de demonios
malvolos.
Estas enfermedades deban atajarse mediante conjuros, danzas, efectos
mgicos, hechizos, talismanes y otras medidas. Si al final el demonio entraba
dentro del cuerpo todos los esfuerzos se centraban en convertir en inhabitable el
cuerpo al demonio con apaleamientos, torturas o haciendo morir de hambre al
paciente. El espritu ajeno se poda echar con pociones que provocaban un vmito
violento o se expulsaba a travs de un agujero realizado en el crneo.
Trepanacin,
remedio para la
locura, la
epilepsia y el dolor
de cabeza.
En el ao de 1400 A.C.
en el Ayur-Veda de la
antigua india se
describe una condicin
que
podra corresponder a
la actual esquizofrenia
y para la que
recomendaba
"meditacin" y
"tcnicas
de encantamiento"
para su tratamiento.
35
Durante la Edad Antigua, no ocurre nada sobresaliente en el campo de la
esquizofrenologa.
Frutos del espritu de la lustracin fueron los progresos
en la psiquiatra y la preocupacin por los aspectos ticos de la medicina.
La idea de que las alteraciones mentales se deban a la posesin por el demonio,
desapareci, y con ello, tambin la condicin miserable a que eran sometidos esos
pacientes.
Las alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades, y esto constituy
un gran progreso.
El psiquiatra ms destacado fue Philippe Pinel (1755-1826).
La psiquiatra moderna naci en Alemania a fines del siglo XX, entre otros, con
Krpelin y Bleuler, cuya labor se extendi al siglo XX.
En el ao de 1856, Morel que fue un contemporneo de Krepelin, introduce el
trmino demencia precoz, para catalogar a un adolescente que era brillante activo
y que luego se volvi aislado, aptico y callado.
En el ao 1868, Sander introduce el trmino paranoia para catalogar a un grupo de
personas en las que sobresalen sentimientos de ser perjudicados, maltratados,
perseguidos o humillados.
En 1870, Hecker introduce el trmino hebefrenia para describir un cuadro de inicio
en la adolescencia, en donde hay una perturbacin mental y que erremisiblemente
conduce al deterioro del individuo.
En 1896, Krepelin utiliza nuevamente el trmino demencia precoz y hace una
descripcin de esta condicin mental cuya descripcin an tiene vigencia en la
actualidad. Pone de manifiesto su inicio temprano, su evolucin hacia el deterioro
y su oposicin a la psicosis maniaco-depresiva en donde ste no existe: dentifica
tres subgrupos: paranoide, catatnica y hebefrnica.
En 1900 apareci la nterpretacin de los sueos, obra en que Freud sent las
bases del mtodo psicoanaltico y de su doctrina.
36
En 1911, Bleuler introduce el trmino
esquizofrenia para sustituir al de demencia
precoz ya que ste se consider inexacto
porque no siempre conduce al deterioro y el
mismo Krepelin aceptaba que un 13% se
recuperaban.

Para Bleuler la esquizofrenia era la
enfermedad de cuatro Aes: autismo,
ambivalencia, asociaciones laxas y afecto
incongruente.

En 1933, Kasanin introduce el trmino esquizoafectivo para designar un grupo de
esquizofrenias en las que adems del trastorno formal de pensamiento, presentan
alteraciones afectivas importantes tanto en el sentido de la mana como en el de la
depresin.
En 1939, Langfeldt hace distincin entre proceso esquizofrnico que significa para
l inicio temprano, una gran desorganizacin mental y un curso irremisible hacia el
deterioro y la reaccin esquizofrnica que consiste en un
cuadro menos severo, con una personalidad premrbida ms adecuada, mejor
ajuste social y laboral y capaz de remitir parcial o totalmente sin conducir a un
deterioro progresivo.
En 1949., Polatn introduce el trmino pseudoneurtica para designar un tipo de
esquizofrenia en las que el trastorno del pensamiento no era tan sobresaliente,
pero se mostraban con un frente de sntomas ansiosos que podan hacer pensar
en una neurosis de ansiedad pero que no evolucionaban como ella.
En 1952 en la primera edicin del "Diagnstic and Statistical Manual of Mental
Disorders de la Asociacin Psiquitrica Americana se clasifica a
la esquizofrenia como "reacciones esquizofrnicas" y se incluyen los tipos:
simple, tipo hebefrrico, catatnico, paranoide, agudo indiferenciado, crnico
indeferenciado, tipo esquizo-afectivo, tipo infantil y tipo residual.
Cabe finalmente referirse a la psiquiatra biolgica, de vigencia actual. Ella
comenz a desarrollarse a mediados de siglo con el hallazgo emprico y casual de
frmacos eficaces en ciertos cuadros psiquitricos. En las ltimas tres dcadas se
desarroll una base racional de la psicofarmacologa partiendo del supuesto de
que el mecanismo de accin de los psicofrmacos eficaces revelaba a su vez el
mecanismo fisiopatolgico subyacente del trastorno psquico.
Surge, por ejemplo, la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia.
La psiquiatra se acerca as a la neurofisiologa.
37
De;!n!"!@n
La esquizofrenia es un trastorno psiquitrico que incluye graves problemas con el
pensar, con los sentimientos y con el comportamiento.
S)n'89as
Los sntomas de la esquizofrenia incluyen ilusiones; paranoia; alucinaciones; el habla o
el pensamiento sumamente desconectado; un habla pobre; la ausencia de
sentimientos; sentimientos inapropiados; el aislamiento social; la incapacidad para
funcionar en el hogar, en el trabajo o en la escuela; falta de inters; falta de iniciativa;
falta de energa; problemas con la higiene o el cuidado personal; un comportamiento
extrao; sentidos exagerados; el pasearse, mecerse, o comportarse en manera
excesivamente desorganizada o catatnica; sentimientos fuertes de depresin,
ansiedad, ira o de no realidad; o inquietudes excesivas acerca del cuerpo de uno. Los
sntomas que representan un lapso de la realidad se denominan sntomas psicticos.
Causa
La causa exacta de la esquizofrenia es desconocida. Hay varias teoras. La
esquizofrenia no es causada por una crianza precaria o por una niez infeliz. La
mayora de los casos de la esquizofrenia probablemente son causados por problemas
en el cerebro que pueden estar relacionados con un desajuste qumico, con la herencia
gentica, con enfermedades cerebrales autoinmunes, con una toxina ambiental o con
una lesin temprana al cerebro.
Curs8
El curso de la esquizofrenia vara de persona a persona, aunque generalmente es una
enfermedad prolongada. Una cuarta parte de las personas diagnosticadas con
esquizofrenia con el tiempo tiene una recuperacin total. La mitad se recupera al
menos parcialmente y la cuarta parte restante requiere atencin a largo plazo. En este
momento es imposible predecir el curso de algn individuo.
Tra'a9!en'8
El tratamiento consta de la psicoterapia, de medicamentos y del adiestramiento de
aptitudes. Los medicamentos usados con mayor frecuencia para tratar la esquizofrenia
son los antipsicticos. Segn los sntomas exactos de la persona, los medicamentos
38
antipsicticos pueden combinarse con otros medicamentos, como el litio o los
antidepresivos.
La psicoterapia es generalmente ms til cuando el paciente y el teraputa trabajan
juntos para aprender sobre la enfermedad, para fijar y trabajar hacia las metas del
paciente y para administrar los problemas diarios que surgen. A menudo la terapia de
grupo es un lugar donde los pacientes pueden aprender ms sobre las relaciones con
otras personas. Cuando miembros de familia o amigos son una parte de de la vida
diaria del paciente, pueden beneficiarse del aprender sobre la enfermedad y acerca de
cmo proporcionar apoyo til.
Au'89aneD8
Algunas de las medidas que una persona con esquizofrenia puede tomar para
maximizar su recuperacin son:
1. Aceptar la enfermedad.
2. dentificar sus puntos fuertes y sus limitaciones.
3. Fijar metas claras y realistas.
4. Despus de una recada, regresar de nuevo lenta y gradualmente a sus
responsabilidades.
5. Planear una rutina diaria regular, uniforme y predecible. Escribirse un calendario
diario cada da. Acordarse de incluir cosas que usted goza.
6. Hacer su hogar lo ms silencioso y relajado que pueda.
7. Tomar su medicacin exactamente de la manera en que fue prescrita.
8. Ser un socio en su terapia.
9. dentificar y reducir el estrs. Hacer solo un cambio en su vida a la vez.
10. dentificar los signos tempranos de una recada. Hacer su propia lista de
advertencias tempranas.
11. Pasar tiempo con personas con quienes usted se siente cmodo, quienes son
tiles y comprensivos.
12. Evitar las drogas callejeras y el alcolol.
13. Comer una dieta balanceada.
14. Conseguir suficiente descanso.
15. Hacer ejercicios regularmente.
16. Si usted no est seguro si se est comportando bien, pregntele a alguien en
quien confa o compare su comportamiento con el de otros.
SINTOMATOLOGIA
Los sntomas tpicos de la esquizofrenia que deben estar presentes durante al menos 1
mes y persisten durante al menos 6 meses son:
Alucinaciones auditivas, visuales, tctiles, olfativas o gustativas (las primeras
son las ms comunes),
ideas delirantes,
39
lenguaje desorganizado (por ejemplo: incoherencia),
comportamiento gravemente desorganizado (agitacin, incapacidad para
organizar las comidas, incapacidad para mantener la higiene) o catatnico
(implica una disminucin de la actividad hasta una total de atencin y rigidez),
pobreza del habla,
incapacidad personal para iniciar una actividad,
prdida del inters o del placer en actividades que antes a la enfermedad se
disfrutaban.
Otras caractersticas son:
afecto inapropiado (risa, en ausencia de de estmulos apropiados),
alteracin del sueo (dormir durante el da y presentar intranquilidad por la
noche),
falta de inters en la comida,
alteraciones en la marcha, balanceo,
distractibilidad y discapacidad de fijar la atencin,
confusin,
desorientacin,
falta de conciencia de su enfermedad,
comportamientos raros, posturas raras.
La esquizofrenia afecta a las personas en el rea social y laboral. Suelen tener
problemas en las relaciones interpersonales, en el trabajo e incluso presentan
dificultades en el cuidado de s mismos.
Los antipsicticos no producen adiccin ni crean hbito, incluso aunque sea necesario
tomarlos de manera continuada.
P8s!<les e;e"'8s se"unar!8s e la 9e!"a"!@n an'!&s!"@'!"a
Fre"uen"!a C Pre"au"!8nesE"8n'ra9e!as
Es&as98s 9us"ulares #FC%
Medicamentos con efectos
anticolinrgicos
R!.!eG> 'e9<l8r> a.!'a"!@n #346H4C%
Medicamentos con efectos
anticolinrgicos, reduccin de la dosis,
cambio de medicacin si es necesario
Se(uea e <8"a> :!s!@n <8rr8sa>
es'reI!9!en'8> !;!"ul'a en la
9!"!@n
Reduccin de la dosis o cambio de
medicacin si es necesario
F8'8sens!<!l!a
Evitar tomar el sol, emplear cremas
solares
40
Au9en'8 e &es8 #5FC% Dieta, plan diettico
Fa'!.a = s89n8len"!a> &er!a e
!n!"!a'!:a
Reduccin de la dosis, evitar la
conduccin, tomar la mayor parte o
toda la dosis al acostarse
Irr!'a"!@n "u'anea 8 enr8De"!9!en'8
#FC%
Cambiar de medicacin
S! <!en la es(u!G8;ren!a '!ene 'ra'a9!en'8 e;!"aG> J&8r (u se &r8u"en re"a)asK
La causa principal aunque quizs no sea la nica es precisamente por abandonar el
tratamiento.
J0 &8r(ue se a<an8na el 'ra'a9!en'8K
A veces es por los efectos secundarios desagradables que producen algunos
medicamentos para tratarla.
A menudo por la escasa o nula conciencia de enfermedad que tienen los
enfermos.
En ocasiones por dificultades de seguimiento por visitas muy distantes en el
tiempo u opiniones de personas cercanas al enfermo y que desconocen la
enfermedad y los efectos de la medicacin y que consideran que son drogas que
atontan y perjudican.
JCu?les s8n las "8nse"uen"!as e las re"a)asK
El empeoramiento de la calidad de vida del paciente
El aumento de la angustia y preocupacin de los familiares y amigos con
disminucin de la tolerancia familiar y social.
El riesgo de actos antisociales que estigmatizan la enfermedad.
Los ingresos hospitalarios mas frecuentes y prolongados.
El incremento de los costes familiares y sociales.
JC@98 e:!'ar las re"a)asK
Manteniendo una constante eficacia del medicamento prescrito
Asegurando que el enfermo no abandone el tratamiento.
Una nue:a 'e"n8l8.)a &er9!'e e:!'ar re"a)as
LR!s&eral "8ns'a> &r8&8r"!8na 'an'8 a "l)n!"8s "898 a su &a"!en'es = a sus
;a9!l!ares un nue:8 98el8 e 'ra'a9!en'8 e 9an'en!9!en'8 (ue &uee 9eD8rar
41
el resul'a8 a lar.8 &laG8 e l8s &a"!en'es "8n es(u!G8;ren!aM #N8An ,ane%
JC@98 e'e"'arla en l8s n!I8sK
Las esquizofrenias aparecidas antes de los 5 aos tienen rasgos extremadamente
comunes con el autismo, y solamente una evolucin posterior, con la aparicin de
sntomas sicticos propiamente dichos, permitir un diagnstico de certeza. De hecho,
antes de los 3 aos, el diagnstico diferencial es muy improbable. Es prcticamente
imposible distinguir una esquizofrenia de un autismo. Solamente quedar esclarecido
con el paso del tiempo. No es sino a partir de los 5 aos que el diagnstico diferencial
se va esclareciendo con la presencia de sntomas sicticos (alucinaciones, delirios) en
la esquizofrenia.
Pero se puede notar algunas seales de alerta en los nios con esquizofrenia. El
comportamiento de un nio con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el paso
del tiempo. Por ejemplo, los nios que disfrutaban relacionndose con otros pueden
comenzar a ponerse tmidos y retrados, como si vivieran en su propio mundo. A veces
comienzan a hablar de miedos e ideas extraas. Pueden comenzar a aferrarse a sus
padres y a decir cosas que no hacen mucho sentido. Los maestros pueden ser los
primeros en darse cuenta de estos problemas
INCIDENCIA
La incidencia (nmero de casos nuevos que aparecen en un determinado periodo de
tiempo) vara entre 0.3 a 1.2 por mil habitantes, por ao. A nivel mundial se estima que
de 0.3 a 1% de la gente sufre la enfermedad (Solomon, 1976).
EOa9en ;)s!"82
Es poco relevante. Generalmente se aprecian alteraciones secundarias a hiperactividad
del sistema simtico como taquicardia, hipertensin arterial, pupilas dilatadas, palidez
generalizada. Pueden existir alteraciones motoras propias del catatnico o
gesticulaciones propias del hebefrnico.
EOa9en neur8l@.!"82
No se van a encontrar alteraciones groseras en este sentido pero si se deben buscar
los llamados signos neurolgicos suaves (que no tienen una ubicacin topogrfica
especfica en el cerebro) y que son los siguientes:
Presen"!a e 98:!9!en'8s en es&eD82
Consisten en que cuando uno ordena a un paciente que mueva una extremidad, una
mano, un dedo o un pie, se produce un movimiento opuesto en la misma parte del lado
contralateral del cuerpo.
42
D!;!"ul'a &ara e"!r 'ra<alen.uas2
Que se explora dicindole al paciente que repita dos trabalenguas usados con
frecuencia.
C8n;us!@n ere"Aa6!G(u!era2
El examinador, con sus manos cruzadas en el trax le indica al paciente que con su
mano izquierda toque la mano izquierda del explorador. Si hay dificultad para lograr
esto, se considera que est presente este fenmeno.
M8:!9!en'8s 9us"ulares an8r9ales en re&8s82
Se le pide al paciente que junte sus pies, mantenga la cabeza erguida, con los ojos
cerrados, las extremidades superiores a la altura de los hombros y los dedos de ambas
manos abiertos durante un minuto. Si aparecen movimientos coreicos en las
extremidades superiores, cabeza, cuello o tronco, se consideran signos positivos.
D!;!"ul'a &ara 8&8ner l8s e8s2
De una mano al pulgar correspondiente.
D!;!"ul'a en la &r8na"!@n6su&!na"!@n al'erna re&e'!'!:a2
Se le pide al paciente que golpee varias veces la palma de su mano derecha con la
palma de la mano izquierda y que luego le de vuelta a la mano izquierda y golpee con
el dorso de esa mano, la palma de la mano derecha varias veces. Luego se hace lo
mismo sobre la palma de la mano izquierda.
D!;!"ul'a &ara real!Gar 98:!9!en'8s re&e'!'!:8s2
Con los pies en forma de golpear el piso repetitivamente con la punta de los pies tanto
el izquierdo, como el derecho, como ambos simultneamente.
Debe incluirse dentro de los aspectos clnicos lo que Schneider ha denominado
sntomas de primero y segundo orden. Este autor considera que los sntomas de primer
orden se encuentran los siguientes: or los propios pensamientos en voz alta,
alucinaciones auditivas que comentan sobre el comportamiento del individuo,
alucinaciones somtica, sentir los pensamientos controlados desde el exterior,
percepciones delirantes e ideas de control externo sobre algunos sentimientos,
impulsos y actos volitivos. Los de segundo orden son: otros tipos de alucinaciones,
perplejidad, trastornos depresivos o eufricos del afecto y embotamiento afectivo.
Tambin debe mencionarse los sntomas negativos y positivos. Por sntomas negativos
se entienden aquellos que se originan en una ausencia de elementos normales en el
43
funcionamiento cerebral y se incluyen los siguientes: aplanamiento afectivo, alogia
(pobreza en el lenguaje y en el contenido del pensamiento), apata (falta de energa
para hacer cosas), anhedonia (falta de capacidad para sentir placer por algo o alguien),
asociabilidad (ausencia de relaciones interpersonales) o dificultad en la atencin
(distraibilidad). Los sntomas positivos surgen de un mal funcionamiento del cerebro
que conduce a la aparicin de elementos extraos (que no se presentan normalmente)
en el pensamiento y son: alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento bizarro y
trastorno formal del pensamiento.
Segn el modelo de vulnerabilidad-estrs-habilidades de afrontamiento de la esquizofrenia, el
curso, la gravedad y los resultados de esta enfermedad estn determinados por 3 factores
interactivos:
! Vulnerabilidad biolgica: producida por una combinaci"n de influencias genticas y
ambientales tempranas# $s la condici"n imprescindible para que se desarrolle la esquizofrenia#
%! Estrs socioambiental: se considera estresante toda contingencia o acontecimiento que
requiere la adaptaci"n del individuo para reducir al m&nimo los efectos negativos# ' mayor
nmero de acontecimientos negativos, de e(posiciones a elevados niveles de cr&ticas y de
conductas invasivas de los familiares, mayor vulnerabilidad a las reca&das y a las
rehospitalizaciones#
3! Habilidades de afrontamiento: se trata de la capacidad de la persona para eliminar o escapar
de los est&mulos estresantes que le rodean# )na buena capacidad de afrontamiento mediar los
efectos negativos del estrs sobre la vulnerabilidad biol"gica#
5% En'rena9!en'8 en Aa<!l!aes s8"!ales #E+S%2
3% Tera&!a ;a9!l!ar "8nu"'ual
Paran8!a = es(u!G8;ren!a
El esquizofrnico no tiene un delirio consistente, sino que va variando a travs del
tiempo; esto se debe al hecho de que esta incgnita sigue permaneciendo, o se
agregan vivencias nuevas, en el campo de la conciencia; esto no es algo que se
resuelve en una primera hiptesis, genera una segunda hiptesis, una tercera
hiptesis, de ah que el terapeuta saque la conclusin de que este tipo de discurso va
variando en su temtica, y por lo tanto hable de polimorfismo, delirio de varios ncleos,
mal sistematizado o asistemtico. Esto sucede porque usa como patrn de referencia
al delirio del paranoico que tiene un solo ncleo y se va nutriendo, desarrollando, a
travs de sus experiencias de vida. Es el caso del delirio celotpico, del delirio
hipocondraco, del delirio de persecucin, del querellante, del delirio de ser amado, el
delirio pasional de Clrambault. Todos estos delirios se desarrollan alrededor de un
solo tema. Sistematizado significa que la novela que construye el delirante es buena,
44
tiene su lgica interna, y se conserva a travs del tiempo, o sea, siempre dice lo mismo,
de la misma manera.
El au'89a'!s98 9en'al
Gatan Gatian de Clrambault
El pequeo automatismo mental
Llamado tambin sndrome de pasividad, con sntomas positivos, negativos y neutros.
S)n'89as &8s!'!:8s2
Fenmenos sutiles de interferencia que perturban el curso del pensamiento, que no
tienen un contenido (anideismo).
- ntrusiones: verbales (estribillos absurdos, iteracin de palabras)
- Mentismo: ideorrea, flujo incoercible de representaciones visuales, fenmenos
hipermnsicos.
-Falsos reconocimientos, intuiciones, abstracciones absurdas, sentimientos de
extraeza, de revelacin inminente, de dj vu.
-Emocin sin objeto.
Clas!;!"a"!@n e l8s s)n'89as es(u!G8;rn!"8s
K. Schneider, 1950
I) Sntomas de primer orden o primer plano
Directamente causados por el proceso esquizofrnico
A) Humor delirante.
B) Experiencia (vivencia) delirante primaria.
a) Percepcin delirante.
b) ntuicin (ocurrencia) delirante.
C) Sonorizacin del pensamiento o "eco del pensamiento.
D) Audicin de "voces
45
a) "Voces que se interpelan en forma de dilogo.
b) "Voces que acompaan con comentarios los actos del enfermo.
E) Vivencias de influencia.
1) Sobre el pensamiento.
a) !"obo# del pensamiento.
b) Divulgacin del pensamiento o difusin del pensamiento o pensamiento
"expropiado o pensamiento "enajenado.
c) "mposicin o "influenciacin del pensamiento.
2) Sobre el propio cuerpo.
a) Accin de aparatos.
b) Accin de rayos.
c) Accin de hipnosis.
d) Accin de sugestin.
e) Accin de electricidad.
3) Sobre los sentimientos.
4) Sobre la voluntad.
5) Sobre las tendencias.
Otras alteraciones del pensamiento.
a) Pensamiento disgregado.
b) Pensamiento interrumpido (interceptado) bloqueado.
c) Pensamiento acelerado.
II) Sntomas de segundo orden o segundo plano
Representan las reacciones del paciente a las vivencias propias del proceso
esquizofrnico.
46
A) Ocurrencia delirante.
B) $erplejidad.
C) Vivencia de "empobrecimiento afectivo.
D) Distimias.
E) Alucinaciones.
F) Paradelirios o "ideas deliroides.
a) Tonalidad eufrica.
b! *onalidad depresiva#
S)+*,-.S $/ $0 -$1,.2. '3*)'0 2$ $S4),5.61$/,'#
'#- Subtipos basados en el 3)1S. del actual per&odo de esquizofrenia#
0as cuatros categor&as subsiguientes se e(cluyen mutuamente# 2eben tenerse en cuenta en los
su7etos que presentan un diagn"stico de esquizofrenia probable o cierta#
/ota: 'lgunas personas diagnosticadas en principio como de curso agudo, pueden evolucionar
hasta un curso subagudo, subcr"nico o incluso cr"nico#
#- $squizofrenia aguda: 2eben cumplirse los criterios ', + y 3#
': ,nicio brusco 8menos de tres meses desde el inicio del primer signo de agravamiento
psicopatol"gico hasta la aparici"n de los signos nucleares! criterio ' para esquizofrenia#
+: 3urso breve 8signos significativos de esquizofrenia de forma continuada durante menos de
tres meses!#
3: 1ecuperaci"n completa de cualquier anterior episodio de esquizofrenia#
%#- $squizofrenia subaguda: $l curso es ms cercano a la esquizofrenia aguda que a la
esquizofrenia cr"nica#
$7emplo: -rimer episodio, inicio bastante rpido, duraci"n de cinco meses#
$7emplo: Segundo episodio que se inici" hace seis meses, completa la recuperaci"n del primer
episodio#
3#- $squizofrenla subcr"nica: $l curso est ms cercano a la esquizofrenia cr"nica que a la
esquizofrenia aguda#
$7emplo: Signos significativos de esquizofrenia, ms o menos continuos, por lo menos durante el
ltimo a9o#
$7emplo: Segundo per&odo que aparece tras un per&odo no recuperado totalmente#
:#- $squizofrenia cr"nica: Signos significativos de esquizofrenia presentes ms o menos de
forma continua por lo menos los dos ltimos a9os#
+- Subtipos basados en la 6$/.;$/.0.<=' del episodio actual:
#- -'1'/.,2$: uno de los siguientes s&ntomas:
47
a- 2elirios de persecuci"n#
b- 2elirios de grandeza#
c- 2elirios celot&picos#
d- 'lucinaciones de grandeza o persecutorias#
%#- 2$S.1<'/,5'2' 8hebefrnica!: 1eune los criterios ', + y 3#
': <raves trastornos formales del pensamiento#
+: . bien o %#
#- 'fectividad incongruente, pueril o embotada#
%#- ,deas delirantes o alucinaciones fragmentarias o de contenido no estructurado
coherentemente#
3: /o asociada a accesos hiperemotivos# $(cepto en fases de e(acerbaci"n#
3#- 3'*'*>/,3': 2urante todo el per&odo activo del actual episodio de enfermedad el cuadro
cl&nico est dominado por alguno de los siguientes s&ntomas:
# $stupor catat"nico 8marcada disminuci"n frente al medio ambiente y reducci"n del
movimiento y la actividad!#
%# 1igidez catat"nica 8mantiene una postura r&gida en contra de una fuerza movilizadora!#
3# 6le(ibilidad crea 8 mantiene posturas impuestas por lo menos durante unos quince segundos!#
:# $(citaci"n catat"nica 8actividad motora muy aumentada, aparentemente no finalista,
inmotivada y estereotipada, no influenciada por est&mulos e(ternos!#
?# -osturas catat"nicas 8adopci"n voluntaria de posturas inapropiadas o raras!#
:#- ,/2,6$1$/3,'2' 8o mi(ta!: el per&odo de enfermedad cumple los requisitos de ms de
uno, o bien ninguno de los tres subtipos anteriores#
?#- 1$S,2)'0: esta categor&a se utilizar cuando un individuo haya padecido un per&odo de
enfermedad que reun&a los criterios de ' para esquizofrenia, pero cuyo cuadro cl&nico actual no
presenta s&ntomas psic"ticos prominentes, si bien persisten signos residuales de la enfermedad,
tales como embotamiento afectivo, retraimiento social e(tremo, conducta e(cntrica, o trastornos
formales del pensamiento de carcter leve# -ueden aparecer, aunque de forma no relevante,
alucinaciones e ideas delirantes#
Si un su7eto que cumple los criterios para esquizofrenia desarrolla un s&ndrome depresivo
completo, sin una e(acerbaci"n de los s&ntomas esquizofrnicos, debe recibir el diagn"stico
adicional de s&ndrome depresivo sobrea9adido a una esquizofrenia residual# Si e(iste una
e(acerbaci"n de los s&ntomas psic"ticos debe recibir el diagn"stico de trastorno esquizoafectivo,
tipo depresivo y la subclasificaci"n en el e7e de la cronicidad debe refle7ar la duraci"n de los
s&ntomas esquizofrnicos#
Se requiere cumplir los criterios ', + y 3 en el per&odo de enfermedad que se considere#
'- 'lguna vez present" un per&odo activo de enfermedad que cumpl&a los criterios de
esquizofrenia#
48
+ - $l cuadro cl&nico actual no contiene ningn s&ntoma psic"tico de forma prominente, aunque
el su7eto puede tener alguna idea delirante y@o alucinaciones#
3- -ersisten signos de la enfermedad, 8e7# afectividad inapropiada o embotamiento, retraimiento
social, conducta e(cntrica, e(periencias e(tra9as de la sensopercepci"n, trastornos formales del
pensarniento! desde el per&odo activo 83, :3, ::!#
$n ABC mismo $ndicott y Spitzer dan a conocer el S'2S o ,nventario para *rastornos
'fectivos y $squizofrenia, que fue desarrollado espec&ficamente para hacer diagn"stico con el
123# D# 3#-
+# /$.0.<,S;.S 31=-*,3.S#
8el paciente no e(plica su significado particular espontneamente!#
EVOLUCIN DE LA E!UI"O#$ENIA
%ALANCE AC&UAL
NEU$O'ICOLO()A
#IIOLO(IA CE$E%$AL
49
Un $es8 8 D!eG Fran"8s
*A$IA ALE+AND$A VA$&ULI
Sabina Spielrein tena 19 aos y padeca de lo que se descubri entonces como
trastorno esquizofrnico o histeria severa con rasgos esquizoides. En agosto de 1904,
sus padres la llevaron a Zrich al famoso hospital psiquitrico Brgholzli. All haba
comenzado a trabajar Jung en 1900, y en 1905 lo nombraron mdico titular.
Por esa poca, Freud escriba La interpretacin de los sueos, Fragmento de
anlisis de un caso de histeria, Tres ensayos de teora sexual, y otras obras que ya
estaban plenamente en la teora psicoanaltico, y se iniciaba as la causa, bajo el
liderazgo del profesor Freud.
Es probable que Spielrein haya sido una de las primeras pacientes que Jung intentaba
tratar aplicando la teora psicoanaltico, bajo la tcnica de la asociacin de ideas. Lo
que probablemente Jung no supiera era el material explosivo con el que trataba, de
modo que a poco de andar, se vio involucrado con su paciente en una relacin ms que
profesional.
Poco antes de marzo de 1909, la relacin amorosa entre Spielrein y Jung se hizo
pblica.
Alguien, -probablemente la mujer de Jung - escribi a la madre de Spielrein
advirtindole sobre aquella relacin. La madre de Spielrein envi una carta a Jung
pidindole explicacin de lo acontecido y recibi en respuesta una carta de ste.
Sabina Spielrein, que estaba profundamente herida por el comportamiento de Jung
para con ella y su madre, le escribi a Freud para solicitarle una entrevista.
Freud se neg, ya que deseaba que nada interfiriera en su relacin con Jung, tan
importante para l, puesto que ste sera el puente ario entre el psicoanlisis y el
mundo.
Spielrein le escribi una segunda carta, a la cual Freud le respondi diciendo que deba
tramitar todo esto de un modo ms adecuado a lo endopsquico. Pero Spielrein no se
dio por vencida: como Freud se neg a dejarla exponer su caso personalmente, el 11
de junio de 1909, escribe otra larga carta en la cual dice:
El doctor Jung, hace cuatro aos fue mi mdico, luego un amigo y a continuacin un
poeta, es decir, un amante. Finalmente, me conquist y todo sucedi como sucede
habitualmente en la poesa. l predicaba la poligamia, su mujer estaba de acuerdo,
etc. Pero mi madre recibi una carta annima, redactada en excelente alemn, en la
cual se le deca que salvara a su hija, que podra ser arruinada por el doctor Jung. La
carta no pudo haber sido escrita por uno de mis amigos, ya que yo o haba hablado
con nadie y viva siempre muy alejada de todos los estudiantes. La sospecha se dirigi
50
a la esposa de l. Mi madre le escribi al poco tiempo una carta conmovedora, (... ).
Esta es la respuesta:
... de mdico, me convert en amigo, porque dej de excluir mis sentimientos.
Pude abandonar !cilmente el papel de mdico porque no me senta empleado
como tal, "a que jam!s pretend un #onorario. Esto $ltimo es lo que marca
claramente los lmites a los que est! sometido el mdico. %sted comprender!
que es imposible para un #ombre " una joven tener a la larga tan s&lo relaciones
de amistad, sin que en alg$n momento intervenga alguna otra cosa. Pero, en el
ondo, 'qu podra impedir a ambas personas aceptar las consecuencias de su
amor( %n mdico, en cambio, " una paciente pueden #ablar de cualquier asunto
ntimo durante un tiempo )limitado, " la paciente puede esperar del mdico todo
el amor " el cuidado. del que tiene necesidad. El mdico, empero, conoce sus
lmites " no los violar! nunca, porque es pagado por su trabajo. * esto le impone
la necesaria limitaci&n.
Por lo tanto, para permanecer en la posicin de mdico, como usted desea, le
propongo fijar un honorario adecuado por mis prestaciones. De esta manera, usted
estar absolutamente segura de que cualesquiera sean las circunstancias respetar ni
deber de mdico.
En cuanto amigo de su hija, en cambio, habra que dejar al destino lo que haya de
suceder, pues nadie puede impedir a dos amigos que hagan lo que deseen. Espero,
estimada seora, que usted me comprender, y tambin que en todas estas cosas no
hay ninguna vileza, sino solamente experiencia y autoconocimiento.
Mis honorarios son 10 francos por consulta.
Le aconsejo elegir la solucin prosaica, porque es la ms prudente y no crea
obligaciones para el futuro.
Con sentimientos de amistad.
C. Jung
La ofensa debe haber resultado terrible para mis padres que en su vida no aceptaron
jams un regalo; mi madre, adems, ignoraba que el doctor Jung tuviera derecho para
actuar privadamente, y por eso le haba enviado, en vez de dinero, regalos que
expresaran simultneamente sentimientos de amistad.(1)
No tenemos una respuesta explcita de Freud a Spielrein sobre esta carta; sin
embargo, podremos hacer algunas conjeturas, segn lo acontecido en la relacin entre
Freud y Jung y la produccin terica de Freud en relacin al tema.
51
En el verano de 1909 (Julio-Agosto) Freud dijo a Jones que proyectaba escribir un
pequeo memorndum de preceptos y reglas de tcnica para distribuirlo privadamente
slo entre sus partidarios ms cercanos.
Sin embargo, Freud no escribi ese memorndum, se tom su tiempo y eligi la
ocasin; nada ms se volvi a saber del tema hasta fines de marzo de 1910 (8 meses
despus).
En el 2 Congreso nternacional de Psicoanlisis, llevado a cabo en Nremberg, los
das 30 y 31 de Marzo de 1910, Freud lee su texto Las perspectivas futuras de la
terapia Psicoanaltica y me parece interesante recortar el siguiente prrafo:
(...) Otras innovaciones de la tcnica ataen a la persona del mdico. Nos hemos visto
llevados a prestar atencin a la contratransferencia que se instala en el mdico por el
influjo que el paciente ejerce sobre su sentir inconsciente, y no estamos lejos de
exigirle que la discierna dentro de s y la domine (... ) hemos notado que cada
Psicoanalista slo llega hasta donde se lo permiten sus propios complejos Y
resistencias interiores, y por eso exigimos que inicie su actividad con un autoanlisis Y
lo profundice de manera ininterrumpida a medida que hace sus experiencias en los
enfermos.(2)
Freud exhorta al mdico a excluir sus sentimientos, a dominarlos y analizarlos. Exige
que el analista se abstenga de actuar segn los sentimientos que el paciente Promueve
y los domine dentro del Propio anlisis.
Podramos situar aqu el germen del concepto de abstinencia que desarrollar en 1915.
Habrn de pasar an dos largos aos para que la relacin se aproximara a la ruptura.
A partir de Noviembre de 1912, Freud cambia la manera de dirigirse epistolarmente a
Jung, y en una carta a Spielrein el 20 de Enero de 1913, le dice: Mi relacin con su
hroe germnico se ha arruinado definitivamente.
Y como ya sabemos esta separacin se produjo porque Jung no aceptaba la etiologa
sexual de las neurosis, y parece que tampoco reconoci sexual en la transferencia. la
condicin
En medio de la inevitable ruptura que se avecinaba con Jung, Freud vuelve sobre la
tcnica y los consejos al mdico; as durante el perodo entre diciembre de 191 1 y
Marzo de 1913, Produce sus artculos sobre tcnica psicoanaltica, entre los que se
destaca el tema de la transferencia ertica y las condiciones de encuadre del
tratamiento, tomando las variables del tiempo y el dinero explcitamente. Podemos
suponer esta produccin de Freud como cierta elaboracin terica de lo acontecido 3 o
4 aos antes entre Jung y Spielrein, y quizs entre otros mdicos y sus pacientes? Tal
52
vez, al igual que con sus casos clnicos, aguard el momento de sacar a la luz sus
pensamientos tericos, calculando las consecuencias que producira. As como con sus
pacientes cuidaba el secreto profesional y mantena la discrecin que ellos merecan,
an a costa de que la ciencia tuviera que demorar su progreso; as, con sus colegas,
sobre todo Jung, cuidaba de las relaciones polticas que apoyaban el desarrollo y
extensin del psicoanlisis ms all de las fronteras de Austria y del crculo judo.
La causa mereca estos clculos.
Si nos tomamos esta licencia y suponemos en Freud estos clculos, an nos quedara
por aclarar por qu Freud no se expidi, ni estableci un nexo ms especfico entre
los conceptos de amor de transferencia ertico, abstinencia y cobro de honorarios, tal
como parece haberlo planteado Jung en su carta justificativa a la madre de
Spielrein? Es acaso otra de las diferencias que los separaron?
Freud no articula estos conceptos de este modo, sin embargo algo nos dice al
respecto.
Freud responde a aquel episodio tomando la variable de la contratransferencia y
proponiendo la abstinencia, pero parece no tomar la variable del dinero como operador
para articular la funcin de la abstinencia por parte del analista.
No obstante, s lo toma para advertir que Muchas de las resistencias del neurtico se
acrecientan por el tratamiento gratuito; as, en la mujer joven, la tentacin contenida en
el vnculo transferencial (... ) (3),como podra ser el ejemplo de Sabina Spieirein; pero
tambin sabemos de las resistencias de Jung a dominar sus afectos y abstenerse de
ejercer el poder que la transferencia le otorgaba.
Entonces, el cobro de honorarios -en dinero- est en funcin de no acrecentar las
resistencias, pero la cita sigue, y agrega algo ms: La ausencia de la regulacin, que
el pago al mdico sin duda establece, se hace sentir muy penosamente; la relacin
toda se traslada fuera de] mundo real (... ).(4)
Entonces, el pago de honorarios regula la relacin, y en ello involucro al paciente y al
analista, en este sentido, normaliza desde el mundo real lo que es posible y lo que no
lo es, para ambos.
El dinero, en su variante de pago y cobro, le da a la relacin transferencias un
marco, un contexto dentro del mundo real; no podemos crearle al paciente la
expectativa de que en el mundo pueda hacer u obtener algo sin dar algo a cambio, es
decir, sin pagar por ello. Es as, como con los honorarios incluimos una variable -entre
otras- que funciona como terceridad en la relacin, y recuerda que no todo es posible.
Leyendo a Freud de este modo, podramos decir junto a Jung que el mdico conoce
53
sus lmites y no los violar nunca porque es pagado por su trabajo?
Pienso que aqu podemos situar otra sutil diferencia entre ambos. No es igual decir
que el dinero -entre otras variables- debe hacer lmite al actuar del analista, que pensar
el dinero como la causa por la cual un analista no violar los lmites.
Si pensamos, por ejemplo, la satisfaccin sexual con un paciente, adems de contar
con los conceptos de abstinencia, reglas tcnicas y el marco terico del psicoanlisis,
debemos reconducir los lmites a la tica o moral segn Freud. Una tica que
implica la detencin del acto a fin de sostener la funcin deseo del analista. Y en este
sentido, creo que el dinero, no alcanza para poner en funcin el deseo de analizar.
O acaso podemos pensar que Jung por slo 10 francos poda renunciar al objeto que
su libido haba conquistado, y que tanta satisfaccin le daba?
Aquel a quien su libido lo haba llevado de mdico a amigo, de amigo a amante,
tambin lo haca, de analista a discpulo, de discpulo a hijo privilegiado, prncipe
heredero, hroe germnico; aqul para quien todo era posible crea que por 10
francos poda renunciar a un beso.
1995 Lic. Mara Alejandra Vartuli
C!'as <!<l!8.r?;!"as
(1) Carotenuto, Aldo: "Una perfecta simetra"
(2) S. Freud: "La, perspectivas futuras del Psicoanlisis". 1910. O.ComPletas.
Amorrortu.
(3) S. Freud: "Sobre la iniciacin del tratamiento". 1913. O. Completas. Amorrortu.
(4) S. Freud: "Sobre la iniciacin del tratamiento". 1913. O. Completas. Amorrortu.
$!<l!8.ra;)a
Carotenuto, A.: Una perfecta simetra. 1984. Gedisa
Jones, E.: La vida y obra de Sigmund Freud
Freud, S:
Sobre la iniciacin del tratamiento O- Completas- Amorrortu. 1913.
Las perspectivas futuras del psicoanlisis O. Completas. Amorrortu- 1910 .
Puntualzacones sobre el amor de transferencia O. Completas, Amorrortu. 1915
54
55
Es(u!G8;ren!a
Introducci&n
La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales ms serias que ocasionan una
gran perturbacin en las relaciones sociales, familiares y labores de las personas que
la sufren, que se inicia generalmente en la adolescencia, que tiene tendencia a
evolucionar hacia la cronicidad y para la cual, no existe un tratamiento curativo en la
actualidad, logrndose nicamente una remisin de los sntomas con el uso de
antipsicticos.
Si tomamos en cuenta que aproximadamente el 2% de la poblacin general la sufre, en
Costa Rica deben existir 35.000 esquizofrnicos, lo que constituye un problema de
salud pblica importante. La mayor parte de los esquizofrnicos no logran alcanzar un
nivel profesional elevado ni tampoco llegan a tener experiencia laboral debido a que
cambian frecuentemente de trabajo, porque renuncian o porque los despiden debido a
un bajo rendimiento. Esto hace que, con frecuencia, que dependan econmicamente
de sus familiares y que cuando sus padres fallecen, pasan a depender de las
instituciones del estado.
+istoria
Es difcil encontrar en los libros de historia de la psiquiatra los inicios de la
esquizofrenia como una enfermedad diferente de las otras en las pocas remotas, ya
que la nomenclatura y descripcin empleadas, solo nos permiten encontrar sntomas
que en la actualidad podran corresponder a esta enfermedad. Sin embargo, ha sido
objeto de estudio por numerosos mdicos, psiclogos, filsofos, sacerdotes y artistas a
travs del tiempo.
Ya en el ao de 1400 A.C. en el Ayur-Veda de la antigua india se describe una
condicin que podra corresponder a la actual esquizofrenia y para la que recomendaba
"meditacin" y "tcnicas de encantamiento" para su tratamiento.
Durante la Edad Antigua y hasta el siglo XX, no ocurre nada sobresaliente en el campo
de la esquizofrenologa.
En el ao de 1856, Morel que fue un contemporneo de Krepelin, introduce el trmino
demencia precoz, para catalogar a un adolescente que era brillante activo y que luego
se volvi aislado, aptico y callado.
En el ao 1868, se introduce el trmino catatonia para designar un cuadro clnico en el
que predomina la tensin motora (muscular) y que posee dos fases: una estuporosa o
inhibida (estupor catatnico) y otra excitada (agitacin catatnica). Es este mismo ao
que Sander introduce el trmino paranoia para catalogar a un grupo de personas en las
56
que sobresalen sentimientos de ser perjudicados, maltratados, perseguidos o
humillados.
En 1870, Hecker introduce el trmino hebefrenia para describir un cuadro de inicio en la
adolescencia, en donde hay una perturbacin mental y que erremisiblemente conduce
al deterioro del individuo.
En 1896, Krepelin utiliza nuevamente el trmino demencia precoz y hace una
descripcin de esta condicin mental cuya descripcin an tiene vigencia en la
actualidad. Pone de manifiesto su inicio temprano, su evolucin hacia el deterioro y su
oposicin a la psicosis maniaco-depresiva en donde ste no existe: dentifica tres
subgrupos: paranoide, catatnica y hebefrnica.
En 1911, Bleuler introduce el trmino esquizofrenia para sustituir al de demencia precoz
ya que ste se consider inexacto porque no siempre conduce al deterioro y el mismo
Krepelin aceptaba que un 13% se recuperaban. Esquizofrenia significa mente dividida
(mente escindida), poniendo un nfasis mayor en la fragmentacin de la personalidad
que en la evolucin. Para Bleuder la esquizofrenia era la enfermedad de cuatro Aes:
autismo, ambivalencia, asociaciones laxas y efecto incongruente.
En 1933, Kasanin introduce el trmino esquizoafectivo para designar un grupo de
esquizofrenias en las que adems del trastorno formal de pensamiento, presentan
alteraciones afectivas importantes tanto en el sentido de la mana como en el de la
depresin.
En 1939, Langfeldt hace distincin entre proceso esquizofrnico que significa para l
inicio temprano, una gran desorganizacin mental y un curso irremisible hacia el
deterioro y la reaccin esquizofrnica que consiste en un cuadro menos severo, con
una personalidad premrbida ms adecuada, mejor ajuste social y laboral y capaz de
remitir parcial o totalmente sin conducir a un deterioro progresivo.
En 1949., Polatn introduce el trmino pseudoneurtica para designar un tipo de
esquizofrenia en las que el trastorno del pensamiento no era atan sobresaliente, pero
se mostraban con un frente de sntomas ansiosos que podan hacer pensar en una
neurosis de ansiedad pero que no evolucionaban como ella.
En 1952 en la primera edicin del "Diagnstic and Statistical Manual of Mental
Disorders de la Asociacin Psiquitrica Americana se clasifica a la esquizofrenia como
"reacciones esquizofrnicas" y se incluyen los tipos: simple, tipo hebefrrico,
catatnico, paranoide, agudo indiferenciado, crnico indeferenciado, tipo esquizo-
afectivo, tipo infantil y tipo residual.
Epidemiologa,
57
Se han hecho gran cantidad de estudios a nivel local e internacional para tener una
informacin ms precisa de comportamiento de esta enfermedad.
Estudios comparativos entre diversos pases han demostrado la existencia de criterios
diagnsticos diferentes, diagnosticndose ms trastornos afectivos en Europa y ms
trastornos esquizofrnicos en Amrica.
En el ao de 1973, la Organizacin Mundial de la Salud public el reporte del estudio
piloto internacional sobre esquizofrenia en donde se establecen criterios definidos para
el diagnstico y las caractersticas de la enfermedad en nueve pases del mundo. En
ese estudio se vio que el tipo ms frecuente es el paranoide, seguido por el esquizo-
afectivo y el hebefrnico.
Los estudios de prevalencia realizados en Amrica del Norte revelan que del 1.0 al 1.9
por mil habitantes sufren de esquizofrenia alguna vez en sus vidas.
La incidencia (nmero de casos nuevos que aparecen en un determinado periodo de
tiempo) vara entre 0.3 a 1.2 por mil habitantes, por ao. A nivel mundial se estima que
de 0.3 a 1% de la gente sufre la enfermedad (Solomon, 1976).
En cuanto al estado civil, se nota que en las personas que ingresan por primera vez a
los hospitales con el diagnstico de esquizofrenia existe un alto porcentaje de solteros,
separados, divorciados o viudos.
Se considera que debido a la enfermedad, que implica dificultad en las relaciones
interpersonales y tendencia marcada al aislamiento, estas personas prefieren quedarse
solteros o si se casan, debido a la incapacidad de afrontar las responsabilidades y
obligaciones propias del matrimonio, se presentan con mayor frecuencia separaciones
y divorcios.
Si se toma en cuenta la condicin socio-econmica, se observa que la esquizofrenia se
presenta con ms frecuencia en miembros de las clases socioeconmicas bajas,
mientras que la enfermedad maniaco-depresiva lo hace en las altas. Este hallazgo se
puede explicar por dos hiptesis: a) las dificultades econmicas y sociales de las clases
bajas favorecen la aparicin de la enfermedad en un individuo genticamente
predispuesto a ella y b) la esquizofrenia es ms frecuente en familias y por la
naturaleza desorganizante e improductiva de la misma, se van perdiendo recursos
econmicos e intelectuales que hacen que vayan cayendo en una pobreza cada vez
mayor.
Otro factor social que influye en los ndices es la migracin de la gente, que hace que
sta se reubique en otras culturas a las que no estn acostumbrados generndose
gran cantidad de estrs que puede conducir a la aparicin de los sntomas de la
enfermedad.
58
Examen del estado mental,
En donde se trata de establecer el grado de psicopatologa que se presenta en el
momento de la entrevista. Notamos los siguientes: muestran poco inters por la
entrevista y a veces se oponen rotundamente a ella, lucen distrados, con la mirada
vaga o a veces evitan el contacto visual con el entrevistador, descuidados de su
aspecto personal, gesticulando o rindose sin motivo, hablando por seas, pueden
mostrar una conducta muy suspicaz, pueden estar agitados e inquietos, mutistas o
inmviles.
Su relato puede no ser confiable porque se detectan incongruencias que ameritan ser
aclaradas por algn familiar o amigo. En el curso de pensamiento pueden encontrarse
las clsicas disgregaciones que son el resultado de incoherencias en las ideas,
llegando hasta la ensalada de palabras (lenguaje cantinflezco).
Pude existir el robo del pensamiento en donde sienten que se quedan sin ideas porque
alguien se las rob.
En el contenido del pensamiento se encuentran las ideas delirantes, que pueden ser de
tipo paranoide, mstico, religioso, de grandeza, de influencia extraa, de
despersonalizacin o de desrealizacin. En las percepciones, pueden existir
alucinaciones auditivas (principalmente), visuales, tctiles, cinestsicas (sienten que su
cuerpo se mueve involuntariamente o que flota en el espacio), cenestsicas o
propioceptivas (las manos se le hicieron muy grandes, la cara se le deform, es mitad
humano y mitad animal) o de desintegracin csmica, en donde su cuerpo flota
desmembrado en el espacio.
La orientacin en las tres esferas generalmente se mantiene. La memoria es buena, La
capacidad de abstraccin (anlisis de proverbios) es mala. La informacin general es
buena y de acuerdo a su nivel educativo. Hay pobre capacidad de juicio crtico hacia la
realidad. Generalmente no hay consciencia de enfermedad (insight) o existe en forma
parcial ya que se cree enfermo de algo fsico.
Examen sico,
Es poco relevante. Generalmente se aprecian alteraciones secundarias a hiperactividad
del sistema simtico como taquicardia, hipertensin arterial, pupilas dilatadas, palidez
generalizada. Pueden existir alteraciones motoras propias del catatnico o
gesticulaciones propias del hebefrnico.
Examen neurol&gico,
No se van a encontrar alteraciones groseras en este sentido pero si se deben buscar
los llamados signos neurolgicos suaves (que no tienen una ubicacin topogrfica
especfica en el cerebro) y que son los siguientes:
59
$resencia de movimientos en espejo%
Consisten en que cuando uno ordena a un paciente que mueva una extremidad, una
mano, un dedo o un pie, se produce un movimiento opuesto en la misma parte del lado
contralateral del cuerpo.
&ificultad para decir trabalenguas%
Que se explora dicindole al paciente que repita dos trabalenguas usados con
frecuencia.
'onfusin derec(a)izquierda%
El examinador, con sus manos cruzadas en el trax le indica al paciente que con su
mano izquierda toque la mano izquierda del explorador. Si hay dificultad para lograr
esto, se considera que est presente este fenmeno.
*ovimientos musculares anormales en reposo%
Se le pide al paciente que junte sus pies, mantenga la cabeza erguida, con los ojos
cerrados, las extremidades superiores a la altura de los hombros y los dedos de ambas
manos abiertos durante un minuto. Si aparecen movimientos coreicos en las
extremidades superiores, cabeza, cuello o tronco, se consideran signos positivos.
&ificultad para oponer los dedos%
De una mano al pulgar correspondiente.
&ificultad en la pronacin)supinacin alterna repetititva%
Se le pide al paciente que golpee varias veces la palma de su mano derecha con la
palma de la mano izquierda y que luego le de vuelta a la mano izquierda y golpee con
el dorso de esa mano, la palma de la mano derecha varias veces. Luego se hace lo
mismo sobre la palma de la mano izquierda.
&ificultad para realizar movimientos repetitivos%
Con los pies en forma de golpear el piso repetitivamente con la punta de los pies tanto
el izquierdo, como el derecho, como ambos simultneamente.
Debe incluirse dentro de los aspectos clnicos lo que Schneider ha denominado
sntomas de primero y segundo orden. Este autor considera que los sntomas de primer
orden se encuentran los siguientes: or los propios pensamientos en voz alta,
alucinaciones auditivas que comentan sobre el comportamiento del individuo,
alucinaciones somtica, sentir los pensamientos controlados desde el exterior,
60
percepciones delirantes e ideas de control externo sobre algunos sentimientos,
impulsos y actos volitivos. Los de segundo orden son: otros tipos de alucinaciones,
perplejidad, trastornos depresivos o eufricos del afecto y embotamiento afectivo.
Tambin debe mencionarse los sntomas negativos y positivos. Por sntomas negativos
se entienden aquellos que se originan en una ausencia de elementos normales en el
funcionamiento cerebral y se incluyen los siguientes: aplanamiento afectivo, alogia
(pobreza en el lenguaje y en el contenido del pensamiento), apata (falta de energa
para hacer cosas), anhedonia (falta de capacidad para sentir placer por algo o alguien),
asociabilidad (ausencia de relaciones interpersonales) o dificultad en la atencin
(distraibilidad). Los sntomas positivos surgen de un mal funcionamiento del cerebro
que conduce a la aparicin de elementos extraos (que no se presentan normalmente)
en el pensamiento y son: alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento bizarro y
trastorno formal del pensamiento.
Evoluci&n
Hace veinte aos, se consideraba que cuando apareca un episodio esquizofrnico en
la vida de una persona, significaba que deba tomar medicamentos por el resto de su
vida y que se iba a deteriorar progresivamente. Estos criterios han cambiado en la
actualidad debido al auge que a tenido la teora del exceso de accin dopaminrgica a
nivel del sistema nervioso central como causante del cuadro psictico y que implica que
esta excesiva actividad es fluctuante (episdica) regresando a su nivel de
funcionamiento habitual, una vez que pasa la crisis. Todava se desconoce cuales son
los factores que inician este cambio bioqumico pero se conocen factores que lo
agravan y los que lo disminuyen.
Sin embargo, cuando existen otras alteraciones anatmica o mltiples factores
adversos en el ambiente la evolucin tiende a complicarse.
Desde el punto de vista de los subtipos de esquizofrenia, se considera que el
hebefrnico y el simple son los que tienen peor pronstico. En cambio los paranoides,
los catatnicos y el episodio esquizofrnico agudo tienen un buen pronstico.
En cuanto al inicio de la enfermedad, se considera que los que tiene un inicio sbito
tienen mejor pronstico que los que presentan un inicio lento y progresivo.
Entre ms temprano en la vida se presenten sntomas psicticos ms malo es el
pronstico. Adems, cuando han seguido un curso episdico, estos tienden a
espaciarse o a desaparecer despus de los 40 aos de edad.
La presencia de factores desencadenantes o precipitantes hablan de mejor pronstico
que cuando no existen.
61
Una historia de buen ajuste previo a la enfermedad, en reas importantes como el
funcionamiento social, sexual, laboral y familiar hablan a favor de buena evolucin.
El pertenecer a una familia bien conformada, con buenos patrones de comunicacin y
ayuda mutua que le brinden apoyo al paciente favorece un buen futuro.
En estudios de seguimiento prolongado de algunos casos se ha encontrado que un
11% de los pacientes deben permanecer hospitalizados en forma continua, un 33%
presentan sntomas residuales importantes pero son capaces de vivir en su comunidad
y un 56% levan una vida normal aunque ocasionalmente tienen que tomar
medicamentos antipsicticos.
-ratamiento
El tratamiento de la esquizofrenia debe hacerse simultaneamente en los tres niveles de
prevencin que se han establecido para todas las enfermedades y que consiste en: a)
eliminar los sntomas una vez que se han presentado d) prevenir la aparicin de
nuevas crisis y c) rehabilitar al paciente para favorecer un mejor funcionamiento global.
Para evaluar los resultados de un tratamiento se deben observar los siguientes
parmetros: mejora de los sntomas, aumento del rendimiento laboral, aumento del
funcionamiento social, frecuencia de rehospitalizaciones, duracin de los
internamientos y disminucin de la dependencia a otras personas para poder funcionar.
T89a8 e2 Z8"A> Carl8s E. Es(u!G8;ren!a2 Te9as en &s!(u!a'r)a. Ca&)'ul8 VI
+8s&!'al Na"!8nal Ps!(u!?'r!"8> C8s'a R!"a
ESQUIZOFRENIA
La es(u!G8;ren!a es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsin del
pensamiento. Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar
controlados por fuerzas extraas. Poseen ideas delirantes que pueden ser
extravagantes, con alteracin de la percepcin, afecto anormal sin relacin con la
situacin y autismo entendido como aislamiento.
El deterioro de la funcin mental en estos
enfermos ha alcanzado un grado tal que interfiere
marcadamente con su capacidad para afrontar
algunas de las demandas ordinarias de la vida o
mantener un adecuado contacto con la realidad. El
psictico no vive en este mundo (disociacin entre la
realidad y su mundo), ya que existe una negacin de
la realidad de forma inconsciente. No es consciente
de su enfermedad.
La actividad cognitiva del esquizofrnico no es
normal, hay incoherencias, desconexiones y existe
62
una gran repercusin en el lenguaje, pues no piensa
ni razona de forma normal.
El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede comenzar de un
momento para otro con una crisis delirante, un estado manaco, un cuadro depresivo
con contenidos psicticos o un estado confuso onrico. Tambin puede surgir de
manera insidiosa o progresiva.
La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 aos, y en las
mujeres entre los 25 y los 35 aos. No obstante puede aparecer antes o despus,
aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 aos o despus de los 50 aos.
La prevalencia de esta enfermedad se sita entre el 0'3% y el 3'7% dependiendo de
la zona del mundo donde estemos. Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria,
si uno de los padres padre padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de posibilidades
de desarrollar dicho trastorno y si ambos son esquizofrnicos el nio tiene un 39% de
probabilidades. Un nio con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer
este trastorno, mientras que un nio con un hermano con este desorden tiene un 8% de
probabilidades. Por tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioqumicas como
ambientales.
La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los Trastornos
Relacionados Sustancias. Del 30 al 40 % de los esquizofrnicos presenta problemas de
abuso de alcohol; el 15-25 % problemas con el cannabis; del 5 al 10 % abusa o
depende de la cocana. Tambin se incluye el abuso de nicotina, muy frecuente en
estos pacientes. Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la
depresin provocados por la esquizofrenia.
Cr!'er!8s !a.n@s'!"8s
No existe un cuadro clnico nico, sino que hay mltiples sntomas caractersticos;
sntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora.
La sintomatologa debe estar presentes durante al menos 1 mes y persistir durante al
menos 6 meses.
S)n'89as &8s!'!:8s2 exceso o distorsin de las funciones normales como:
Alucinaciones: percepciones que no existen que pueden ser auditivas, visuales,
tctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las ms comunes).
deas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al
razonamiento argumental.
63
Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas de persecucin, de
grandeza, religiosos, de celos e hipocondracos).
Comportamiento gravemente desorganizado (agitacin, incapacidad de
organizarse y de mantener la higiene personal) o catatnico (con una
disminucin de la actividad psquisca y motora hasta llegar a una falta total de
atencin y rigidez).
S)n'89as ne.a'!:8s2 parecen reflejar una disminucin o prdida de las funciones
normales. Los sntomas negativos comprenden restricciones:
Embotamiento afectivo: no reaccin ante estmulos emocionales.
Pobreza del habla (alogia).
Abulia o apata: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una
actividad.
Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.
Los sntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria de los
pacientes, son personas que se acaban aislando y perdiendo a los amigos.
El curso de la enfermedad se caracteriza por fases de agudizacin y fases de
remisin de los sntomas, aunque algunos enfermos presentan un curso estable. A
medida que pasa el tiempo, los sntomas negativos se acentan ms, mientras que los
positivos van remitiendo.
Tambin se produce una despersonalizacin donde los fenmenos psquicos como
la percepcin, la memoria o los sentimientos aparecen como extraos a uno mismo:
sndrome del espejo.
Otra caracterstica es la desrealizacin o sensacin de extraeza frente al mundo
externo, que por su proximidad y cotidaniedad debera resultar reconocido. El entorno
aparece como nebuloso, irreal, extrao e inslito.
Fisiolgicamente se puede observar un aumento del tamao de los ventrculos
cerebrales en los enfermos esquizofrnicos. Hay tambin un exceso de la actividad de
los neurotransmisores dopaminrgicos.
La esquizofrenia afecta a las personas en el rea social y laboral. Suelen tener
problemas en las relaciones interpersonales, en el trabajo e incluso presentan
dificultades en el cuidado de s mismos.
Existen ciertas drogas que pueden inducir a la psicosis en personas con una
especial vulnerabilidad a padecer esquizofrenia: anfetaminas (la ms comn),
cannabis, alucingenos (LSD), cocana y alcohol.
Para su diagnstico requiere de una exploracin clnica y neurolgica completa.
64
Su<'!&8s 'ra!"!8nales
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Preocupacin por una o ms ideas delirantes de grandeza o persecucin.
Alucinaciones auditivas frecuentes.
No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado,
ni afectividad aplanada o inapropiada.
Tambin pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.
ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA
Lenguaje y comportamiento desorganizado.
Afectividad aplanada o inapropiada.
Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente.
Suele ser de inicio temprano.
ESQUIZOFRENIA CATAT1NICA
Marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o actividad
motora excesiva.
Negativismo extremo, o mutismo.
Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extraas, movimientos
estereotipados, muecas.
Copia lo que dice o hace otra persona.
ESQUIZOFRENIA SIMPLE
Es un tipo de esquizofrenia sin alucinaciones ni delirios, pero el enfermo pierde
sus capacidades, no da a basto.
ESQUIZOFRENIA +E$EFRPNICA
Tiene un comienzo temprano (entre 12-13 aos), en principio parece retraso
mental.
Sufre alteracin de la conducta.
Afectividad aplanada.
Delirios.
ESTADOS RESIDUALES O DE DEFECTO
Predominan los sntomas negativos, ocurre cuando se cronifican las alteraciones
anteriores.
65
Pr8n@s'!"8
Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro
20-30% experimenta sntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida
perturbada por el trastorno.
Fa"'8res e <uen &r8n@s'!"8
Edad tarda de comienzo.
Comienzo agudo de la enfermedad.
Existencia de factores precipitantes: drogas.
Ausencia de embotamiento afectivo.
Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables.
Si la persona presentaba buena adaptacin social, sexual y laboral antes de la
aparicin de la enfermedad.
Ambiente social y familiar favorable.
Buen cumplimiento del tratamiento.
Antecedentes familiares de trastornos de humor.
Confusin y sntomas atpicos.
El subtipo de mejor pronstico es la Esquizofrenia Paranoide.
Fa"'8res e 9al &r8n@s'!"8%
nicio en edad temprana.
Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad.
Prevalencia de sntomas negativos.
Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social.
Trastorno previo de la personalidad.
Embotamiento afectivo.
Historia familiar de esquizofrenia.
Larga evolucin antes del primer contacto mdico.
Abuso de drogas.
Presencia de anomalas cerebrales claras (ventrculos dilatados).
Cuando la enfermedad no remite en tres aos y hay mltiples recadas.
La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad.
Tra'a9!en'8
El tratamiento es farmacolgico, los medicamentos antipsicticos utilizados son los
neurolpticos (Haloperidol, Largacil, Meleril, etc.) son muy efectivos en el tratamiento
de la esquizofrenia pero poseen importantes efectos secundarios como temblores,
rigidez, inquietud interna, sudor e incluso convulsiones. Tambin produce efectos
indeseables no neurolgicos como ictericia (coloracin amarillenta de la piel), fiebre
alta, anemia aplsica, hipersensibilidad drmica, hipotensin, incremento de peso y en
casos extremos "sndrome neurolptico maligno" que puede llevar a la muerte. Los
66
neurolpticos aparecieron en los aos cincuenta, actualmente existen nuevas formas
de presentacin que reducen estos efectos secundarios como la Clizamina o la
Risperidona, gracias a este avance los pacientes no abandonan tan fcilmente el
tratamiento, pues no sufren tantas molestias.
Frecuentemente se interna al paciente para estabilizar la medicacin, evitar que se
lastime o que dae a otros, protegerlo de las ideas suicidas u homicidas, para proveerle
cuidados bsicos, alimento, higiene, reducir el nivel de estrs y ayudarlo a estructurar
sus actividades diarias. La duracin depender de la gravedad del padecimiento y de la
disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio.
Tambin se siguen terapias electroconvulsivas en pacientes catatnicos o que no
pueden tomar medicacin antipsictica.
En un primer momento la psicoterapia individual es contraindicada, no as la terapia
grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. Las intervenciones psicosociales
refuerzan la capacidad de la persona para enfrentarse al estrs o adaptarse a los
efectos de la enfermedad.
La psicoterapia grupal es muy til para el entrenamiento en habilidades sociales.
Permiten la rehabilitacin social y laboral del paciente, que aprende a relacionarse con
los dems y a manejarse en la vida cotidiana despus de contrada la enfermedad. Lo
importante es que puedan tener un comportamiento adecuado dentro del hogar as
como una mejor vida social.
$!<l!8.ra;)a2
Belloch, A., Sandn, B. (1996): *anual de psicopatolog+a. McGraw-Hill nteramericana.
Espaa.
CE 10, Trastornos mentales y del comportamiento. &escripciones cl+nicas y pautas
para el diagnstico. (1992) Organizacin Mundial de la Salud. Madrid. Mediator.
DSM-V, *anual diagnstico y estad+stico de los trastornos mentales. (1997).
Barcelona. Masson.
Vila, J., Fernndez, M. (1990): ,ctivacin y conducta. Madrid. Alhambra.
Vallejo-Ngera, J. A. (1997): -ntroduccin a la psicopatolog+a y psiquiatr+a. Madrid. Ed.
Salvat.
67
Es(u!G8;ren!a
De;!n!"!@n
S)n'89as
Causa
Curs8
Tra'a9!en'8
Au'89aneD8
C8n;r8n'an8 la re"a)a
In;8r9a"!@n a!"!8nal = a&8=8
De;!n!"!@n
La esquizofrenia es un trastorno psiquitrico que incluye graves problemas con el
pensar, con los sentimientos y con el comportamiento.
S)n'89as
Los sntomas de la esquizofrenia incluyen ilusiones; paranoia; alucinaciones; el habla o
el pensamiento sumamente desconectado; un habla pobre; la ausencia de
sentimientos; sentimientos inapropiados; el aislamiento social; la incapacidad para
funcionar en el hogar, en el trabajo o en la escuela; falta de inters; falta de iniciativa;
falta de energa; problemas con la higiene o el cuidado personal; un comportamiento
extrao; sentidos exagerados; el pasearse, mecerse, o comportarse en manera
excesivamente desorganizada o catatnica; sentimientos fuertes de depresin,
ansiedad, ira o de no realidad; o inquietudes excesivas acerca del cuerpo de uno. Los
sntomas que representan un lapso de la realidad se denominan sntomas psicticos.
Causa
La causa exacta de la esquizofrenia es desconocida. Hay varias teoras. Puede ser que
existan diferentes causas dependiendo de cada persona.
La esquizofrenia no es causada por una crianza precaria o por una niez infeliz. La
mayora de los casos de la esquizofrenia probablemente son causados por problemas
en el cerebro que pueden estar relacionados con un desajuste qumico, con la herencia
gentica, con enfermedades cerebrales autoinmunes, con una toxina ambiental o con
una lesin temprana al cerebro.
68
Curs8
El curso de la esquizofrenia vara de persona a persona, aunque generalmente es una
enfermedad prolongada. Una cuarta parte de las personas diagnosticadas con
esquizofrenia con el tiempo tiene una recuperacin total. La mitad se recupera al
menos parcialmente y la cuarta parte restante requiere atencin a largo plazo. En este
momento es imposible predecir el curso de algn individuo.
Durante los tiempos estresantes de la vida, los sntomas pueden convertirse en algo
ms que un problema. Estos perodos de sntomas agravados, llamados recadas,
pueden ser lo suficientemente severos como para limitar el funcionamiento y hacer la
hospitalizacin necesaria. Despus de una recada, generalmente hay un retorno
gradual al nivel de funcionamiento previo.
Tra'a9!en'8
El tratamiento consta de la psicoterapia, de medicamentos y del adiestramiento de
aptitudes. Los medicamentos usados con mayor frecuencia para tratar la esquizofrenia
son los antipsicticos. Segn los sntomas exactos de la persona, los medicamentos
antipsicticos pueden combinarse con otros medicamentos, como el litio o los
antidepresivos.
La psicoterapia es generalmente ms til cuando el paciente y el teraputa trabajan
juntos para aprender sobre la enfermedad, para fijar y trabajar hacia las metas del
paciente y para administrar los problemas diarios que surgen. A menudo la terapia de
grupo es un lugar donde los pacientes pueden aprender ms sobre las relaciones con
otras personas. Cuando miembros de familia o amigos son una parte de de la vida
diaria del paciente, pueden beneficiarse del aprender sobre la enfermedad y acerca de
cmo proporcionar apoyo til.
En el adiestramiento de aptitudes, se les ensea a los pacientes paso por paso
tcnicas de cmo confrontar situaciones diarias como por ejemplo el conocer y reunirse
con personas, el cuidado personal y la higiene, el administrar una cuenta bancaria, el
comprar productos alimenticios, el hacer conversacin, el cocinar y as sucesivamente.
Au'89aneD8
Algunas de las medidas que una persona con esquizofrenia puede tomar para
maximizar su recuperacin son:
17. Aceptar la enfermedad.
18. dentificar sus puntos fuertes y sus limitaciones.
69
19. Fijar metas claras y realistas.
20. Despus de una recada, regresar de nuevo lenta y gradualmente a sus
responsabilidades.
21. Planear una rutina diaria regular, uniforme y predecible. Escribirse un calendario
diario cada da. Acordarse de incluir cosas que usted goza.
22. Hacer su hogar lo ms silencioso y relajado que pueda.
23. Tomar su medicacin exactamente de la manera en que fue prescrita.
24. Ser un socio en su terapia.
25. dentificar y reducir el estrs. Hacer solo un cambio en su vida a la vez.
26. dentificar los signos tempranos de una recada. Hacer su propia lista de
advertencias tempranas.
27. Pasar tiempo con personas con quienes usted se siente cmodo, quienes son
tiles y comprensivos.
28. Evitar las drogas callejeras y el alcolol.
29. Comer una dieta balanceada.
30. Conseguir suficiente descanso.
31. Hacer ejercicios regularmente.
32. Si usted no est seguro si se est comportando bien, pregntele a alguien en
quien confa o compare su comportamiento con el de otros.
C8n;r8n'an8 la re"a)a
Durante un perodo sano, el paciente y el proveedor de atencin de salud y un amigo o
miembro de familia deben hacer un plan sobre qu pasos tomar si signos de la recada
aparecen. El plan debe incluir qu sntomas especficos son advertencias importantes
de la recada. Un convenio debe hacerse para llamar al teraputa de inmediato cuando
aquellos sntomas especficos ocurran y para notificar a los amigos y miembros de
familia quienes puedan ayudar a reducir el estrs y la estimulacin. Maneras concretas
de limitar el estrs y la estimulacin deben planearse durante un perodo sano, as
como detalles para aumentar la cantidad de estructura diaria durante los perodos de
riesgo para la recada.
In;8r9a"!@n a!"!8nal = a&8=8
Hay varios buenos libros acerca de la esquizofrenia y su tratamiento y varias
organizaciones que pueden proporcionar apoyo, consejo e informacin. Su enfermera
puede proporcionar una lista de estos recursos.
TAe NeQ 08rR +8s&!'al #El +8s&!'al e Nue:a 08rR%
C8rnell Me!"al Cen'er #Cen'r8 M!"8 C8rnell%
Westchester Division
70
Department of Psychiatry
21 Bloomingdale Road
White Plains, NY 10605
&erec(os de autor . /001 por El 2ospital de 3ueva 4or5)'entro *dico 'ornell,
&epartamento de Enfermer+a $siqui6trica, revisado 7809
JQue es la es(u!G8;ren!aK
La en;er9ea "ausa una e;!"!en"!a e la 'rans9!s!@n = e la aa&'a"!@n e l8s
!9&uls8s ner:!8s8s (ue "8nu"e a un e'er!8r8 e la ;un"!@n "ere<ral.
Pueen a&are"er las s!.u!en'es al'era"!8nes2
Tras'8rn8s en el &r8"esa9!en'8 e la !n;8r9a"!@n = en las &er"e&"!8nes
sens8r!ales
An89al)as en las e98"!8nales
Tras'8rn8s e "8n"en'ra"!@n
Tras'8rn8s el &ensa9!en'8 = e la "a&a"!a e "89un!"arse
La esquizofrenia afecta a ms de 2 millones de personas. Ms de 100.000 pacientes
con esquizofrenia deben ser hospitalizados alguna vez en sus vidas. Al menos dos
tercios de los pacientes necesitan ser hospitalizados. La prevalencia de esquizofrenia
es de alrededor del 565>FC e la &8<la"!@n segn lo seal el National nstitute of
Mental Health.
Aproximadamente un tercio de los vagabundos en EEUU padecen esquizofrenia. Un
50% de las personas con esquizofrenia tienen al menos un intento de suicidio; mientras
que entre un 20% y un 15% logra consumarlo.
La esquizofrenia es un trastorno grave, que presenta sntomas cos que se caracterizan
por:
dificultad distinguir fantasa de realidad,
alteraciones del pensamiento (por ejemplo ideas delirantes),
alteraciones de la percepcin (por ejemplo alucinaciones),
alteraciones en los afectos (imposibilidad de reaccionar de manera adecuada),
alteraciones de la comunicacin,
alteraciones dortamiento social y laboral.
71
S)n'89as 9?s "ara"'er)s'!"8s
deas delirantes extravagantes (por ejemplo, la persona cree que es Napolen).
Alucinaciones auditivas (estas personas suelen escuchar una vo ms conversando
entre s).
Grave deterioro en la evaluacin de la realidad (esto quiere decir que les resulta difcil
distinguir lo que es real de lo que no es)
Para la ;a9!l!a suele ser !;)"!l "8n:!:!r "8n una &ers8na "8n es(u!G8;ren!a.
Es importante desmitificar el hecho que todos los pacientes con esquizofrenia son
violentos y atacan o matan. Esto se debe a la falta de comprensin de las
enfermedades mentales y a la publicidad desproporcionada de los pocos enfermos que
manifiestan tas violentas o criminales.
La esquizofrenia es una enfermedad crnica e inhabilitante, y necesita de cuidados
constantes. No obstante es tratable con psicofrmacos, psicoterapia, rehabilitacin
social y laboral y psicoeducacin al paciente y su familia. Si afrontamos la enfermedad
en forma activa y coordinada por parte del paciente, su familia y el equipo de
profesionales de salud podremos superar antiguas creencias acerca de imposibilidad
de modificar el curso negativo de la enfermedad.
Los sntomas tpicos de la esquizofrenia que deben estar presentes durante al menos 1
mes y persisten durante al menos 6 meses son:
Alucinaciones auditivas, visuales, tctiles, olfativas o gustativas (las primeras
son las ms comunes),
ideas delirantes,
lenguaje desorganizado (por ejemplo: incoherencia),
comportamiento gravemente desorganizado (agitacin, incapacidad para
organizar las comidas, incapacidad para mantener la higiene) o catatnico
(implica una disminucin de la actividad hasta una total de atencin y rigidez),
pobreza del habla,
incapacidad personal para iniciar una actividad,
prdida del inters o del placer en actividades que antes a la enfermedad se
disfrutaban.
Otras caractersticas son:
72
afecto inapropiado (risa, en ausencia de de estmulos apropiados),
alteracin del sueo (dormir durante el da y presentar intranquilidad por la
noche),
falta de inters en la comida,
alteraciones en la marcha, balanceo,
distractibilidad y discapacidad de fijar la atencin,
confusin,
desorientacin,
falta de conciencia de su enfermedad,
comportamientos raros, posturas raras.
La esquizofrenia afecta a las personas en el rea social y laboral. Suelen tener
problemas en las relaciones interpersonales, en el trabajo e incluso presentan
dificultades en el cuidado de s mismos.
Para el diagnstico esquizofrenia se tiene en cuenta diferentes factores como la
historia clnica, los sntomas, los antecedentes familiares, y las circunstancias
estresantes por las que atraviesa el paciente.
Es importante que se efecten estudios para descartar posibles patologas endcrinas
o neurolgicas, abuso de sustancias, enfermedades autoinmunes o heptotras
enfermedades mentales.
El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede comenzar de un
momento para otro con una crisis delirante, un estado manaco, un cuadro depresivo
con contenidos psicticos o un estado confuso onrico. Tambin puede surgir de una
manera insidiosa o progresiva.
es(u!G8;ren!a
El &r8<le9a e las re"a!as en la es(u!G8;ren!a (7555 Lecturas)
+!s'8r!a e la es(u!G8;ren!a (14999 Lecturas)
La es(u!G8;ren!a 6 e;!n!"!@n 6 JQue es la es(u!G8;ren!aK (23975 Lecturas)
Me!"a"!@n an'!&s!"@'!"a (13153 Lecturas)
S)n'89as e la es(u!G8;ren!a (21597 Lecturas)
Tra'a9!en'8 e la es(u!G8;ren!a (18748 Lecturas)
V!8len"!a = es(u!G8;ren!a (9618 Lecturas)
73
JCu?les s8n las "ausas e la es(u!G8;ren!aK (20949 Lecturas)
JDe 8ne :!enen las :8"esK 6 alu"!na"!8nes au!'!:as (7194 Lecturas)
JQue es la es(u!G8;ren!aK (51237 Lecturas)
+!s'8r!a e la es(u!G8;ren!a
Es !;)"!l en"8n'rar en l8s l!<r8s e A!s'8r!a e la &s!(u!a'r)a l8s !n!"!8s e la
es(u!G8;ren!a "898 una en;er9ea !;eren'e e las 8'ras en las &8"as re98'as>
=a (ue la n89en"la'ura = es"r!&"!@n e9&leaas> s8l8 n8s &er9!'en en"8n'rar
s)n'89as (ue en la a"'ual!a &8r)an "8rres&8ner a es'a en;er9ea. S!n
e9<ar.8> Aa s!8 8<De'8 e es'u!8 &8r nu9er8s8s 9!"8s> &s!"@l8.8s>
;!l@s8;8s> sa"er8'es = ar'!s'as a 'ra:s el '!e9&8.
Ya en el ao de 5S44 A.C. en el Ayur-Veda de la antigua india se describe una condicin
que podra corresponder a la actual esquizofrenia y para la que recomendaba
"meditacin" y "tcnicas de encantamiento" para su tratamiento.
Durante la Edad Antigua y hasta el siglo XX, no ocurre nada sobresaliente en el campo
de la esquizofrenologa.
En el ao de 1856, Morel que fue un contemporneo de Krepelin, introduce el trmino
demencia precoz, para catalogar a un adolescente que era brillante activo y que luego
se volvi aislado, aptico y callado.
En el ao 1868, se introduce el trmino catatonia para designar un cuadro clnico en el
que predomina la tensin motora (muscular) y que posee dos fases: una estuporosa o
inhibida (estupor catatnico) y otra excitada (agitacin catatnica). Es este mismo ao
que Sander introduce el trmino paranoia para catalogar a un grupo de personas en las
que sobresalen sentimientos de ser perjudicados, maltratados, perseguidos o
humillados.
En 1870, Hecker introduce el trmino hebefrenia para describir un cuadro de inicio en la
adolescencia, en donde hay una perturbacin mental y que erremisiblemente conduce
al deterioro del individuo.
En 1896, Krepelin utiliza nuevamente el trmino demencia precoz y hace una
descripcin de esta condicin mental cuya descripcin an tiene vigencia en la
actualidad. Pone de manifiesto su inicio temprano, su evolucin hacia el deterioro y su
oposicin a la psicosis maniaco-depresiva en donde ste no existe: dentifica tres
74
subgrupos: paranoide, catatnica y hebefrnica.
En 1911, Bleuler introduce el trmino esquizofrenia para sustituir al de demencia precoz
ya que ste se consider inexacto porque no siempre conduce al deterioro y el mismo
Krepelin aceptaba que un 13% se recuperaban. Esquizofrenia significa mente dividida
(mente escindida), poniendo un nfasis mayor en la fragmentacin de la personalidad
que en la evolucin. Para Bleuder la esquizofrenia era la enfermedad de cuatro Aes:
autismo, ambivalencia, asociaciones laxas y efecto incongruente.
En 1933, Kasanin introduce el trmino esquizoafectivo para designar un grupo de
esquizofrenias en las que adems del trastorno formal de pensamiento, presentan
alteraciones afectivas importantes tanto en el sentido de la mana como en el de la
depresin.
En 1939, Langfeldt hace distincin entre proceso esquizofrnico que significa para l
inicio temprano, una gran desorganizacin mental y un curso irremisible hacia el
deterioro y la reaccin esquizofrnica que consiste en un cuadro menos severo, con
una personalidad premrbida ms adecuada, mejor ajuste social y laboral y capaz de
remitir parcial o totalmente sin conducir a un deterioro progresivo.
En 1949., Polatn introduce el trmino pseudoneurtica para designar un tipo de
esquizofrenia en las que el trastorno del pensamiento no era atan sobresaliente, pero se
mostraban con un frente de sntomas ansiosos que podan hacer pensar en una
neurosis de ansiedad pero que no evolucionaban como ella.
En 1952 en la primera edicin del "Diagnstic and Statistical Manual of Mental Disorders
de la Asociacin Psiquitrica Americana se clasifica a la esquizofrenia como "reacciones
esquizofrnicas" y se incluyen los tipos: simple, tipo hebefrrico, catatnico, paranoide,
agudo indiferenciado, crnico indeferenciado, tipo esquizo-afectivo, tipo infantil y tipo
residual.
S)n'89as e la es(u!G8;ren!a
L8s s)n'89as e la es(u!G8;ren!a se &ueen !:!!r en &8s!'!:8s = ne.a'!:8s
S)n'89as &8s!'!:8s
75
Alu"!na"!8nes
Las alucinaciones son experiencias sensoriales que se originan dentro del cerebro en
vez de tener su origen en el exterior. Las alucinaciones son causadas por la
enfermedad. Los pacientes esquizofrnicos algunas veces oyen voces (alucinaciones
auditivas) que una persona sana en la misma situacin no escucha, o ven cosas
(alucinaciones visuales) que otras personas no perciben.
Estas impresiones sensoriales no familiares para el paciente, a menudo le trastornan
mucho y, generalmente, tiene dificultades para diferenciar lo que son alucinaciones y lo
que son percepciones reales. Para el paciente las voces son reales y pueden hacerle
actuar en consecuencia (algunas veces de manera tal que no tienen sentido para otras
personas).
Ieas el!ran'es
Son creencias falsas y persistentes,
que son constantes, no fluctuantes o simples deseos
que no son compartidas por otros
que el paciente cree reales incluso aunque haya pruebas de lo contrario.
Debido a las percepciones alteradas del paciente y al deterioro de la funcin cerebral, el
paciente llega a creerse, por ejemplo, que es perseguido (paranoia), o que es Dios
(ideas delirantes religiosas), o que es la figura central de lo que ocurre alrededor de l
(ideas de referencia).
Estas "falsas" convicciones son debidas a un deterioro de la funcin cerebral y,
generalmente, estas convicciones no se cambian mediante hechos o razonamientos,
sino slo mediante un tratamiento. El paciente es incapaz de comprender que sus
convicciones son falsas, y de que est enfermo. Las ideas delirantes y las alucinaciones
son reales para el paciente. Por consiguiente, el comportamiento del paciente y su
conducta son, la mayora de las veces, incomprensibles para las personas sanas.
Tras'8rn8s el &ensa9!en'8
Debido al deterioro de la funcin cerebral, el pensamiento lgico de muchos pacientes
76
est deteriorado si se compara con el que tenan antes de su enfermedad. Sus
pensamientos y su lenguaje estn alterados.
Tras'8rn8 e la au'8&er"e&"!@n
A menudo, el paciente tiene una percepcin distorsionada de s mismo. La distincin
entre l mismo y lo que le rodea puede ser borrosa.
S)n'89as ne.a'!:8s
Fal'a e ener.)a = 98'!:a"!@n
Es un sntoma negativo frecuente. Debido a la enfermedad, muchos pacientes pierden
su entusiasmo normal, su energa y su inters por lo que les rodea. Esto implica, con
frecuencia, que los pacientes son incapaces de cumplir con sus obligaciones o de llevar
una vida social normal.
Tras'8rn8s e98"!8nales
El paciente pierde la capacidad de experimentar placer y no puede sentir emociones
normales como lo haca con anterioridad.
De&res!@n
Por ejemplo, humor deprimido, falta de autoconfianza y falta de energa. Es un sntoma
frecuente de esquizofrenia (y tambin de otras enfermedades) A menudo, es un signo
precoz de recaida y factor de riesgo para suicidio.
Si el paciente est muy deprimido y piensa en el suicidio, debe buscarse
inmediatamente la ayuda de un profesional.
Re'ra!9!en'8 s8"!al
A menudo se observa en los pacientes esquizofrnicos. El paciente puede reducir sus
contactos con otras personas al mnimo e, incluso, con sus amigos y familiares. Debe
evaluarse a cada paciente por separado para saber si este rechazo al contacto con
otras personas es expresin de un mecanismo de defensa contra la hipersensibilidad
asociada a la enfermedad, o si bien el paciente debe de ser animado a tratar de romper
su aislamiento social.
77
JCu?les s8n las "ausas e la es(u!G8;ren!aK
Na!e las "8n8"e "8n se.ur!a.
Es'u!8s "!en');!"8s e9ues'ran (ue eO!s'en 9u"A8s ;a"'8res !9&l!"a8s2
En muchos casos existe una predisposicin hereditaria, pero tambin estn implicados
otros factores.
Parece que una combinacin de factores hereditarios y otros factores de riesgo
incrementan la probabilidad de que se presente la enfermedad.
JQu s!.n!;!"a :ulnera<!l!a Aere!'ar!aK
JEs la es(u!G8;ren!a 9?s ;re"uen'e en al.unas ;a9!l!as (ue en 8'rasK
La herencia es solo una de las posibles causas. Esto significa que la enfermedad
puede presentarse incluso aunque no haya casos conocidos en la familia. As mismo,
aunque se tengan varios parientes con dicha enfermedad, un miembro de una familia
no tiene necesariamente que llegar a padecerla.
Para conocer el riesgo estadstico de padecer la enfermedad ver la Tabla. A pesar de
su tendencia hereditaria, otros factores de riesgo tambin pueden ser importantes, por
ejemplo, la lesin cerebral o el estrs excesivo.
Riesgo heredado de padecer esquizofrenia.
Riesgo de la poblacin en general 1% Riesgo en personas con parientes cercanos que
padecen esquizofrenia 10%
JCu?l &uee ser el ;u'ur8K
Aproximadamente el 75% de los pacientes que sufren esta enfermedad mejorarn de
manera considerable, y en cerca del 25% todava tendrn sntomas positivos o, ms
frecuentemente, negativos. Muchos pacientes se estabilizan a los 10 15 aos
despus del inicio de la enfermedad, es decir, la enfermedad no empeorar e, incluso,
puede disminuir su gravedad
78
Tra'a9!en'8 e la es(u!G8;ren!a
JDuran'e "u?n'8 '!e9&8 e<e se.u!rse un 'ra'a9!en'8 an'!&s!"@'!"8K
Como el tratamiento medicamentoso acta rpidamente sobre los sntomas positivos y
parcialmente sobre los sntomas negativos y acta preventivamente frente a las
recadas, debe continuarse durante tanto tiempo como duren los sntomas positivos y
negativos y durante todo el tiempo que exista un riesgo de recadas (incluso aunque no
existan sntomas agudos).
En base a nuestros conocimientos actuales, el tratamiento preventivo de uno a dos
aos es el recomendado en los pacientes que han tenido su primer episodio.
Despus de 2 ms episodios se recomienda seguir el tratamiento por lo menos
durante 5 aos.
El riesgo de recadas puede mantenerse alto de manera indefinida y, por tanto, en este
caso, el tratamiento antipsictico debe mantenerse de forma continuada.
El periodo apropiado, en cada caso, viene dado por la evaluacin mdica de las
ventajas y los inconvenientes de la medicacon sobre ese paciente en concreto. Los
efectos del tratamiento deben ser valorados y discutidos en el contexto de un correcto
seguimiento mdico.
Re"a!as
Tras la recuperacin despus de un episodio psictico, el riesgo de recadas es de un
60% a un 80% si el paciente no es tratado con antipsicticos.
Si el paciente recibe tratamiento preventivo, el riesgo de recada se reduce al 15%.
El riesgo de recada es mayor en los pacientes que han tenido mltiples episodios
anteriores.
JCu?les s8n l8s e;e"'8s se"unar!8s 9?s ;re"uen'es el 'ra'a9!en'8
an'!&s!"@'!"8K
Todo tratamiento eficaz posee efectos secundarios. Esto tambin es cierto en el caso
de los antipsicticos. Los efectos secundarios ms importantes de los antipsicticos se
muestran en la tabla 2. La mayora de ellos aparecen pronto tras el inicio del
79
tratamiento y desaparecen al ajustar la dosis, al cambiar a otra medicacin o cuando
se administran productos con efectos anticolinrgicos. Los efectos secundarios de los
antipsicticos no deben ser causa inmediata de interrupcin del tratamiento. Muchos
pacientes continan el tratamiento a pesar de tales efectos colaterales si saben que al
dejar la medicacin se produce una exacerbacin de la enfermedad; es mucho peor
sufrir una exacerbacin de la enfermedad que vivir padeciendo los posibles efectos
secundarios. Ciertos trastornos que el paciente puede considerar como efectos
secundarios (fatiga, falta de energa, depresin, etc) pueden ser sntomas de la propia
enfermedad, es decir, estos sntomas tambin estarn presentes en los pacientes que
no tomen medicacin.
Los antipsicticos no producen adiccin ni crean hbito, incluso aunque sea necesario
tomarlos de manera continuada.
P8s!<les e;e"'8s se"unar!8s e la 9e!"a"!@n an'!&s!"@'!"a
Fre"uen"!a C Pre"au"!8nesE"8n'ra9e!as
Es&as98s 9us"ulares #FC%
Medicamentos con efectos
anticolinrgicos
R!.!eG> 'e9<l8r> a.!'a"!@n #346
H4C%
Medicamentos con efectos
anticolinrgicos, reduccin de la
dosis, cambio de medicacin si es
necesario
Se(uea e <8"a> :!s!@n <8rr8sa>
es'reI!9!en'8> !;!"ul'a en la
9!"!@n
Reduccin de la dosis o cambio de
medicacin si es necesario
F8'8sens!<!l!a
Evitar tomar el sol, emplear cremas
solares
Au9en'8 e &es8 #5FC% Dieta, plan diettico
Fa'!.a = s89n8len"!a> &er!a e
!n!"!a'!:a
Reduccin de la dosis, evitar la
conduccin, tomar la mayor parte o
toda la dosis al acostarse
Irr!'a"!@n "u'anea 8 enr8De"!9!en'8
#FC%
Cambiar de medicacin
D!s"!nes!a 'ar)a
Entre el 15 y el 20% de los pacientes que reciben un tratamiento antipsictico durante
varios aos existe un riesgo de discinesia tardia. Este efecto secundario se caracteriza
por movimientos involuntarios de la boca, lengua y prpados, y, a veces, tambin del
80
tronco y de otras partes del cuerpo. En muchos casos este efecto secundario es leve y
transitorio y, por tanto, no molesta al paciente. En casos raros puede ser grave o
permanente. Si aparecen signos de discinesia tarda, debe consultarse al mdico para
decidir si se suspende o no el tratamiento. La presencia de discinesia tarda debe ser
evaluada en relacin al riesgo de recada. Afortunadamente, investigaciones recientes
han demostrado que esta situacin puede mejorar de forma espontnea, incluso
aunque se contine con el tratamiento, especialmente si se emplea una dosis lo ms
reducida posible.
Tera&!a &s!"8s8"!al
La esquizofrenia puede afectar gravemente la vida social del paciente y su capacidad
para trabajar o seguir sus estudios. Esta es otra de las razones por las que el
tratamiento medicamentoso es tan importante para afrontar la enfermedad y sus
consecuencias. El paciente tambin puede recibir psicoterapia con el fin de aprender a
manejar la mayora de los problemas diarios originados por la enfermedad. Pueden ser
tiles los siguientes tipos de psicoterapia: Psicoterapia de apoyo. Ayuda al paciente a
manejar las consecuencias sociales y profesionales de la enfermedad.
ReAa<!l!'a"!@n
Ayuda al paciente a conseguir, de forma gradual, una vida ms normal tanto social
como profesionalmente, y a conducir su vida de la mejor manera posible (dentro de la
familia, en una residencia o en su propio apartamento). Proporciona entrenamiento
social y profesional, pautas ocupacionales, pautas de comportamiento social,
asistencia para la resolucin de los problemas econmicos, etc.
A&8=8 ;a9!l!ar
Puede ser necesario en situaciones en las que los problemas y los conflictos no estn
siendo resueltos dentro del marco de otro tratamiento que se est administrando.
Gru&8s &s!"8eu"a'!:8s
Para pacientes y familiares, los grupos psicoeducativos contribuyen a entender mejor
la enfermedad, sus causas, su tratamiento y su influencia sobre la familia. Bajo la gua
de un equipo de profesionales y expertos, con la ayuda de manuales como ste, se
proporcionan todos los datos tiles sobre diversos aspectos de la enfermedad, con el
detalle suficiente para que el paciente y sus familiares sean capaces de aceptar mejor
el hecho de la enfermedad y considerar las ventajas y los inconvenientes del
81
tratamiento.
Estudios cientficos muestran que los pacientes que han sido informados de manera
satisfactoria son los que estn mejor dispuestos a seguir un tratamiento preventivo.
Dentro de los grupos, cada uno de los pacientes tambin se puede beneficiar de las
experiencias de los dems y recibir su ayuda.
JCual es el &a&el el al"8A8l = e las sus'an"!as &s!"8a"'!:asK
Slo los expertos pueden decidir si los sntomas son causados por la esquizofrenia o
por las substancias psicoactivas. En caso de que se presenten sntomas indicativos de
esquizofrenia se debe acudir inmediatamente al psiquiatra. Los psiquiatras pueden
decidir si la causa es la esquizofrenia o las drogas, y si se debe entonces comenzar
con medicacin adecuada de forma inmediata.
Al.unas e las 9e!as (ue una &ers8na "8n es(u!G8;ren!a &uee '89ar &ara
9aO!9!Gar su re"u&era"!@n s8n2
Aceptar la enfermedad.
dentificar sus puntos fuertes y sus limitaciones.
Fijar metas claras y realistas.
Despus de una recada, regresar de nuevo lenta y gradualmente a sus
responsabilidades.
Planear una rutina diaria regular, uniforme y predecible. Escribirse un calendario
diario cada da. Acordarse de incluir cosas que usted goza.
Hacer su hogar lo ms silencioso y relajado que pueda.
Tomar su medicacin exactamente de la manera en que fue prescrita.
Ser un socio en su terapia.
dentificar y reducir el estrs. Hacer solo un cambio en su vida a la vez.
dentificar los signos tempranos de una recada. Hacer su propia lista de
advertencias tempranas.
Pasar tiempo con personas con quienes usted se siente cmodo, quienes son
tiles y comprensivos.
Evitar las drogas callejeras y el alcohol.
Comer una dieta balanceada.
Conseguir suficiente descanso.
Hacer ejercicios regularmente.
Si usted no est seguro si se est comportando bien, pregntele a alguien en
82
quien confa o compare su comportamiento con el de otros.
V!8len"!a = es(u!G8;ren!a
N8 es "!er'8 (ue l8s en;er98s es(u!G8;ren!"8s sean 9as :!8len'8s (ue el res'8
e la &8<la"!@n.
No es cierto que los enfermos esquizofrenicos sean mas violentos que el resto de la
poblacin. Mas <!en es l8 "8n'rar!8. Lo que ocurre es que en los contados casos en
que un enfermo reacciona de forma violenta, los medios de comunicacin (prensa y
televisin principalmente) expanden la noticia y se amplia de manera desmesurada su
importancia, llegando a crear alarma social y fomentar el miedo hacia esta enfermedad.
El dao que estas noticias producen en los mismos enfermos y en sus familiares es
enorme y hace mantener en la sociedad la marginacin sobre estos enfermos.
L8s es.ra"!a8s = "8n'a8s Ae"A8s :!8len'8s (ue &r8:8"an l8s
es(u!G8;rn!"8s s8n &r8u"!8s &8r a(uell8s (ue n8 es'?n 'ra'a8s 8 (ue Aan
a<an8na8 el 'ra'a9!en'8 = s8n "8nse"uen"!a e su el!r!8.
Es responsabilidad de los amigos y familiares de los enfermos que muestran signos de
descompensacin, orientarlos y si hace falta forzar, una visita al psiquiatra o al
psiquiatra de guardia de un Hospital General.
El &r8<le9a e las re"a!as en la es(u!G8;ren!a
El TFC e l8s en;er98s es(u!G8;rn!"8s (ue a<an8nan el 'ra'a9!en'8> '!enen
re"a!as

S! <!en la es(u!G8;rn!a '!ene 'ra'a9!en'8 e;!"aG> J&8r (u se &r8u"en re"a!asK
La causa principal aunque quizs no sea la nica es precisamente por abandonar el
tratamiento.
J0 &8r(ue se a<an8na el 'ra'a9!en'8K
A veces es por los efectos secundarios desagradables que producen algunos
medicamentos para tratarla.
A menudo por la escasa o nula conciencia de enfermedad que tienen los
enfermos.
83
En ocasiones por dificultades de seguimiento por visitas muy distantes en el
tiempo u opiniones de personas cercanas al enfermo y que desconocen la
enfermedad y los efectos de la medicacin y que consideran que son drogas que
atontan y perjudican.
JCu?les s8n las "8nse"uen"!as e las re"a!asK
El empeoramiento de la calidad de vida del paciente
El aumento de la angustia y preocupacin de los familiares y amigos con
disminucin de la tolerancia familiar y social.
El riesgo de actos antisociales que estigmatizan la enfermedad.
Los ingresos hospitalarios mas frecuentes y prolongados.
El incremento de los costes familiares y sociales.
JC@98 e:!'ar las re"a!asK
Manteniendo una constante eficacia del medicamento prescrito
Asegurando que el enfermo no abandone el tratamiento.
Una nue:a 'e"n8l8.!a &er9!'e e:!'ar re"a!as
LR!s&eral "8ns'a> &r8&8r"!8na 'an'8 a "l)n!"8s "898 a su &a"!en'es = a sus
;a9!l!ares un nue:8 98el8 e 'ra'a9!en'8 e 9an'en!9!en'8 (ue &uee 9eD8rar
el resul'a8 a lar.8 &laG8 e l8s &a"!en'es "8n es(u!G8;ren!aM #N8An ,ane%
JQu es LR!s&eral "8ns'aM K
Es hasta este momento el nico antipsictico atpico (risperidona) de larga duracin.
Una inyeccin intramuscular no dolorosa permite que el medicamento mantenga su
eficacia (los niveles terapeuticos) durante dos semanas.
La indicacin de su uso debe ser valorada conjuntamente con su psiquiatra.
The american Journal of Psychiatry
Junio.2003
Nue:as !n:es'!.a"!8nes en rela"!@n "8n el 8r!.en e la es(u!G8;ren!a.
La es(u!G8;ren!a es una &a'8l8.)a 9en'al e<!l!'an'e "8n s)n'89as (ue :an ese
el!r!8s = un sen'!8 al'era8 e s) 9!s98 Aas'a a&a')a = re'ra!9!en'8 s8"!al.
Segn un estudio llevado a cabo por cientficos suecos y publicado en Neuroscience
Letters, una minscula partcula que se encuentra en el lquido de la mdula espinal y
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que podra ser una nueva forma de vida ayudara a explicar la causa de la
esquizofrenia.
Estas partculas pueden intervenir en el desarrollo de la enfermedad, o ser el resultado
del proceso patolgico en el cerebro de pacientes esquizofrnicos.
Los autores del estudio advierten que slo se trataba de una teora, y todava se
desconoce qu tipo de forma de vida podran representar las partculas, que son ms
grandes que los virus ordinarios, pero ms pequeas que las bacterias.
El estudio se llev a cabo en base a muestras de lquido cefalorraqudeo obtenido de la
mdula espinal mediante una puncin lumbar de 22 pacientes esquizofrnicos y 38
pacientes sanos de un grupo de control.
La investigacin hall partculas esfricas en el lquido espinal de 20 de los 22
pacientes con esquizofrenia, en comparacin con slo dos de los 38 del grupo de
control.
ESQUIZOFRENIA INFANTIL
C898 e'e"'ar la es(u!G8;ren!a en l8s n!I8s.
La esquizofrenia es una enfermedad mdica que causa pensamientos y
sentimientos extraos y un comportamiento poco usual. Es una
enfermedad psiquitrica poco comn en los nios, y es muy difcil de
reconocer en sus primeras etapas. El comportamiento de nios y
adolescentes con esquizofrenia puede diferir del de los adultos con esta
enfermedad. Es un desorden cerebral que deteriora la capacidad de las
personas para pensar, dominar sus emociones, tomar decisiones y
relacionarse con los dems. Es una enfermedad crnica y compleja que no
afecta por igual a quienes la padecen.
Es'!9a"!8nes
La esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta a algo menos del
1% de la poblacin de todo el mundo con independencia de razas,
civilizaciones y culturas. Segn datos de la OMS, afecta a unos 52
millones de personas en todo el mundo.
En Espaa se estima que existen unas 300.000 personas afectadas por
esta dolencia y se calcula que cada ao se diagnostican entre 15 y 30
casos nuevos por cada 100.000 habitantes.
JC@98 e'e"'arla en l8s n!I8sK
Las esquizofrenias aparecidas antes de los 5 aos tienen rasgos extremadamente

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comunes con el autismo, y solamente una evolucin posterior, con la aparicin de
sntomas sicticos propiamente dichos, permitir un diagnstico de certeza. De hecho,
antes de los 3 aos, el diagnstico diferencial es muy improbable. Es prcticamente
imposible distinguir una esquizofrenia de un autismo. Solamente quedar esclarecido
con el paso del tiempo. No es sino a partir de los 5 aos que el diagnstico diferencial
se va esclareciendo con la presencia de sntomas sicticos (alucinaciones, delirios) en
la esquizofrenia.
Pero se puede notar algunas seales de alerta en los nios con esquizofrenia. El
comportamiento de un nio con esquizofrenia puede cambiar lentamente con el paso
del tiempo. Por ejemplo, los nios que disfrutaban relacionndose con otros pueden
comenzar a ponerse tmidos y retrados, como si vivieran en su propio mundo. A veces
comienzan a hablar de miedos e ideas extraas. Pueden comenzar a aferrarse a sus
padres y a decir cosas que no hacen mucho sentido. Los maestros pueden ser los
primeros en darse cuenta de estos problemas
JLa es(u!G8;ren!a es Aere!'ar!aK
Si en la familia hubo otros antecedentes familiares de esquizofrenia puede ser
hereditaria pero en un porcentaje relativamente bajo (no supera el 25 % de
posibilidades), pero si la esquizofrenia se desencaden por factores de estrs
ambiental, o por otras causas que no son genticas, no hay razn para heredarla.
JQu se e<e Aa"erK
A los nios con estos problemas y sntomas hay que hacerles una evaluacin integral.
Generalmente, estos nios necesitan un plan de tratamiento que envuelve a otros
profesionales. Una combinacin de medicamentos y terapia individual, terapia familiar y
programas especializados (escuelas, actividades, etc.) son a menudo necesarios. Los
medicamentos psiquitricos pueden ser tiles para tratar muchos de los sntomas y
problemas identificados. Estos medicamentos requieren la supervisin cuidadosa de un
psiquiatra de nios y adolescentes.
F8r9as e es(u!G8;ren!a
No todas las esquizofrenias son iguales, ni evolucionan de la misma manera. Una vez
realizado el diagnstico, los profesionales las dividen en cuatro:
- PARANODE: Es la ms frecuente. Se caracteriza por un predominio de los delirios
sobre el resto de los sntomas, en particular delirios relativos a persecucin o supuesto
dao de otras personas o instituciones hacia el paciente. El enfermo est suspicaz,
incluso irritable, evita la compaa, mira de reojo y con frecuencia no come. Cuando se
le pregunta suele eludir la respuesta con evasivas. Pueden darse alucinaciones, lo que
genera mucha angustia y temor.
- CATA TNCA: Es mucho ms rara que las formas anteriores y se caracteriza por
alteraciones motoras, ya sea una inmovilidad persistente y sin motivo aparente o
agitacin. Un sntoma muy tpico es la llamada obediencia automtica, segn la cual el
paciente obedece ciegamente todas las rdenes sencillas que recibe.
- HEBEFRENCA: Es menos frecuente, y aunque tambin pueden darse las ideas
falsas o delirantes, lo fundamental son las alteraciones del estado de nimo. Esta forma
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de esquizofrenia suele aparecer antes que la paranide y es mucho ms grave, con
peor respuesta a la medicacin y evolucin ms lenta y negativa.
- NDFERENCADA: Este diagnstico se aplica a aquellos casos que siendo
verdaderas esquizofrenias no renen las condiciones de ninguna de la formas
anteriores. Se suele utilizar como un "cajn de sastre" en el que se incluye aquellos
pacientes imposibles de definir.
Tra'a9!en'8
El tratamiento de los procesos esquizofrnicos suele quedar reservado para el
psiquiatra. Requiere el empleo de medicamentos difciles de emplear, tanto por lo
limitado de sus efectos como por la cantidad de reacciones adversas que pueden
provocar. En general, los sntomas sicticos antes citados corresponden a dos grandes
grupos:
- Sntomas "positivos", o productivos. Se refiere a conductas o modos de pensamiento
aparecidos en la crisis psictica, en forma aditiva (nuevas conductas se aaden a las
existentes). Son los delirios y las alucinaciones fundamentalmente. En este caso la
palabra "positivo" no tiene connotaciones favorables; significa simplemente que "algo
se suma o aade", y ese "algo" (delirios, alucinaciones) no es en absoluto nada bueno.
- Sntomas "negativos", o propios del deterioro: se restan capacidades apareciendo
signos de embotamiento o de carencia. Disturbios psquicos, el aplanamiento afectivo,
la torpeza en las relaciones interpersonales, la inutilidad laboral... son tpicos sntomas
negativos.
Pues bien, los tratamientos bsicos antipsicticos (Neurolpticos, electroshock) suelen
actuar ms o menos sobre los sntomas positivos. Pero no tenemos nada que acte de
forma brillante sobre los negativos. Solamente el empleo de algunos neurolpticos
concretos o de antidepresivos a dosis bajas puede ser de alguna ayuda. Su manejo
exige muchsimo cuidado, pues pueden reactivar una fase aguda de la esquizofrenia.
El electroshock se reserva para los casos de baja respuesta a los neurolpticos, o para
cuadros muy desorganizados con riesgos fsicos para el paciente (conductas auto
agresivas, por ejemplo). Su utilidad es en la fase activa, y solamente para los sntomas
positivos.
(La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) representa a 6.500 psiquiatras de
nios y adolescentes (psiquiatras infantiles) con cinco aos como mnimo de eperiencia en psiquiatra
!eneral y psiquiatra infantil.)
E:8lu"!@n A!s'@r!"a el "8n"e&'8 e es(u!G8;ren!a
1. Trastornos psicopatolgicos
1.5. Esquizofrenia y trastornos psicticos.
Evolucin histrica del concepto de esquizofrenia
Evolutivamente el trmino esquizofrenia hace referencia a mente dividida (mente
escindida).
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Ya en el ao 1400 a.C., en el Ayur Veda de la antigua ndia se describe una condicin
que podra corresponder a la actual esquizofrenia y para la que recomendaba
meditacin y tcnicas de encantamiento para su tratamiento.
Pero hasta pasada la edad Antigua, donde no ocurre nada sobresaliente en el campo
de la esquizo frenologa, no volveremos a encontrarnos una posible referencia que nos
haga sospechar de una mencin al trmino del que se habla. Es a partir de la
lustracin, donde se ponen en auge los progresos en el campo de la psiquiatra y hay
una nueva preocupacin por los aspectos ticos de la medicina, por lo que la idea de
que las alteraciones mentales se deben a posesiones demonacas, como se
consideraba en pocas antiguas, desapareci. Es en este momento cuando las
alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades.
En estos nuevos tiempos podemos destacar a Philippe Pinel (1755-1826); sin embargo
la psiquiatra moderna, tal y como la conocemos, naci en Alemania a finales del s.
XX, con, entre otros autores, Krapelim y Bleuler.
En 1856, Morel, que fue contemporneo de Krapelim, ya introdujo el trmino
demencia precoz, para nombrar el caso de un adolescente brillante que se volvi
aislado, aptico y callado.
En 1868, Sander, introduce el trmino de paranoia para catalogar a un grupo de sujetos
que tienen sentimientos de ser maltratados, perseguidos y/o humillados.
En 1870 Hecker, utiliza el trmino hebefrenia, para distinguir un cuadro clnico que
empieza en la adolescencia, y donde hay una perturbacin mental que lleva al deterioro
del sujeto.
En 1896, Krapelim, retoma de nuevo el trmino demencia precoz, y hace una
descripcin de sta, que an sigue teniendo vigencia en la actualidad. En esta
descripcin se sigue poniendo de manifiesto el inicio temprano y la toma como
oposicin a la psicosis maniaco-depresiva (ya que sta no tiene el inicio temprano). A la
par subdivide el trmino esquizofrenia en distintas clases: paranoide, catatnica y
hebefrnica. Ms tarde Bleuler aadir una nueva categora: esquizofrenia simple.
En 1900, aparece la obra de Freud :a interpretacin de los sue;os, donde se sientan
las bases de la terapia psicoanaltica; y se da un empujn al concepto de esquizofrenia.
En 1911, Bleuler sustituye el trmino demencia precoz por el de esquizofrenia, ya que
consider que la esquizofrenia no conlleva siempre un deterioro cognitivo del sujeto,
mientras que la demencia s. Para Bleuler, la esquizofrenia consista en el relajamiento
de las asociaciones entre los pensamientos, los sentimientos y la conducta con unos
sntomas secundarios constituidos por ideas delirantes, alucinaciones y perturbaciones
conductuales.
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Ms tarde diversos autores han seguido modificando la definicin de esquizofrenia;
entre los que destacan, Kasanin (1933) que introdujo el trmino esquizoafectivo para
designar a un grupo de esquizofrenia en la que adems de haber el trastorno formal del
pensamiento hay alteraciones afectivas importantes, tanto en el sentido de mana,
como en el de depresin.
Otro autor que sigui matizando el trmino de esquizofrenia fue Langfeldt (1939) que
distingue entre proceso esquizofrnico (inicio temprano, desorganizacin mental y
deterioro) de reaccin esquizofrnica (cuadro menos severo, mejor ajuste social y
laboral y capaz de remitir; o bien parcial, o bien totalmente; por lo que no siempre
conlleva un deterioro progresivo).
Ya en 1952, en la primera edicin del &iagnostic and <tatistical *anual of *ental
&isorders (DSM) de la Asociacin Psiquitrica Americana se clasifica a la esquizofrenia
como reacciones esquizofrnicas e incluye distintos tipos: simple, hebefrnico,
catatnico, paranoide, agudo indiferenciado, crnico indiferenciado, tipo esquizofrnico-
afectivo, tipo infantil y tipo residual.
A partir de ah las investigaciones han seguido avanzando y actualmente ha sido
publicado el DSM-V TR, donde se plasman los nuevos adelantos en la materia, y
donde se contemplan los siguientes tipos de esquizofrenia:
Tipo paranoide.
Tipo desorganizado.
Tipo catatnico.
Tipo indiferenciado.
Tipo residual.

"Un viaje hacia nuestro munDo interior"

+ISTORIA DE LA ESQUIZOFRENIA
89

Esquizofrenia significa mente dividida (mente escindida), poniendo un nfasis mayor en la
fragmentacin de la personalidad que en la evolucin.
Es difcil encontrar en los libros de historia de la psiquiatra los inicios de la esquizofrenia como una
enfermedad diferente de las otras en las pocas remotas, ya que la nomenclatura y descripcin
empleadas, solo nos permiten encontrar
sntomas que en la actualidad podran corresponder a esta enfermedad.
Sin embargo, ha sido objeto de estudio por numerosos mdicos, psiclogos,
filsofos, sacerdotes y artistas a travs del tiempo.
El conocimiento de la prctica mdica prehistrica procede de la paleopatologa
(estudio de las enfermedades del hombre primitivo), y de la paleomedicina
(tcnicas "mdicas" utilizadas en el pasado).
Las enfermedades graves eran los procesos atribuidos a la influencia de demonios malvolos.
Estas enfermedades deban atajarse mediante conjuros, danzas, efectos
mgicos, hechizos, talismanes y otras medidas. Si al final el demonio entraba
dentro del cuerpo todos los esfuerzos se centraban en convertir en inhabitable el cuerpo al demonio con
apaleamientos, torturas o haciendo morir de hambre al paciente. El espritu ajeno se poda echar con
pociones que provocaban un vmito violento o se expulsaba a travs de un agujero realizado en el
crneo.
Trepanacin,remedio para la
locura, la
epilepsia y el dolor de
cabeza.
En el ao de 1400 A.C. en el
Ayur-Veda de la
antigua india se describe una
condicin que
podra corresponder a la actual
esquizofrenia y
para la que recomendaba
"meditacin" y "tcnicas
de encantamiento" para su
tratamiento.
Durante la Edad Antigua, no ocurre nada sobresaliente en el campo de la esquizofrenologa.
Frutos del espritu de la lustracin fueron los progresos
en la psiquiatra y la preocupacin por los aspectos ticos de la medicina.
La idea de que las alteraciones mentales se deban a la posesin por el demonio, desapareci, y con
ello, tambin la condicin miserable a que eran sometidos esos pacientes.
Las alteraciones mentales pasaron a ser enfermedades, y esto constituy
un gran progreso.
El psiquiatra ms destacado fue Philippe Pinel (1755-1826).
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Doxografa sobre esquizofrenia
1
Hugo Marietn
2
:os conceptos psicopatolgicos surgen de la observacin cl+nica
y con esta =ltima (an de ser constantemente contrastados.
>urt <c(neider (/)
Resu9en
En este ensayo se propone un modelo didctico sobre la patogenia de la
esquizofrenia utilizando como pivote el constructo 'campo de la conciencia', al que
se le asigna el saber sobre lo que acontece. Se utiliza la metfora 'Sistema de
Procesamiento' en alusin a todos los sistemas enceflicos responsables de la
captacin total de estmulos, su identificacin, almacenamiento, asociacin,
armado y armonizacin; as como el diseo de rutinas relacionadas, por ejemplo,
con el 'armado' de las acciones y los pensamientos preformados. Se utiliza el
constructo 'filtro' para dar cuenta del proceso por el cual se regula el paso de
informacin desde el Sistema de Procesamiento al campo de la conciencia. Se
especula, siguiendo estos parmetros, que en la esquizofrenia existe una
alteracin del filtro, por lo que pasa del Sistema de Procesamiento al campo de la
conciencia material no procesado adecuadamente o preformados por vas
inadecuadas. ste sera el mecanismo base sobre el que, con distintos nombres,
se describen los llamados 'sntomas de la esquizofrenia'. Utilizando este modelo
se concluye que el esquizofrnico no tiene su Yo dividido, no est alterado su
mecanismo de juicio, no es un 'demente', sino un enloquecido. Se valoriza, en
consecuencia, el tratamiento precoz con psicofrmacos y la utilidad de la
laborterapia y la psicoterapia adecuada.
Su99ar=
This essay is about a didactic model about the pathogenesis of the schizophrenia
disease using as axis a concept 'the conscience field'. Using the metaphor
Processing system to refer all the encephalic system responsible of the hole
reception of stimulus identification, storage, association, organization and
harmonizing; and also the design of the routines concerning for example: with the
organization of the actions and thoughts premaked. Considering the concept filter
to understand the process that regulates the passage of information from
processing system to conscience field, it is possible that in schizophrenia there is a
mistake in this filter. For that reason the material goes directly to conscience field
without been processing or doing it incorrectly. This is the main mechanism called
by different names to describe the schizophrenia symptoms. Convening with this
theory the schizophrenic doesn't has himselve divided, and he doesn't lost his
mind, he is not a dement. Consequently it's essential an early psycopharmaco
treatment and also adecuate psychoterapy and worktherapy..
91
,e= Q8rs
Schizophrenia, conscience field, processing system, filter, pathogenesis..
In'r8u""!@n
.a inormaci&n (2):
El humano es un objeto que est en lo real y un sujeto que ignora parte de lo real,
sabe lo aparente. El hombre como cualquier ser biolgico, necesita informacin
para ubicarse en su medio. La informacin la definimos, de acuerdo al concepto
de la fsica, como el descenso de la incertidumbre, y como un sistema ordenado
que se opone al sistema entrpico (caos). El concepto de sistema ordenado lo
podemos entender si decimos que solamente aquellas seales que pueden ser
ordenadas de acuerdo a nuestro sistema lgico pueden ser entendidas. De la
multiplicidad de seales que emanan de la realidad, captamos aquellas que
pueden ser decodificadas, es decir ordenadas, a las cuales les podemos dar
forma, y eso es informacin.
La seal proveniente de un objeto, para ser captada, depende de un sistema
sensoperceptivo que tiene el organismo para tal fin. Este sistema comienza en los
rganos de los sentidos que lleva informacin 'en bruto' (sensacin) al cerebro,
donde es procesada y da como resultado la imagen. En consecuencia, la
sensacin en bruto (S), la estimulacin primaria, no da cuenta de la identificacin
del objeto, necesita s o s de otro procesamiento interno para lograrlo, la
informacin almacenada que, por definicin, denominamos memoria. Llamamos
representacin (R) al material mnsico que utilizamos para complementar la
sensacin e identificar el objeto.
El percepto (P), la imagen resultante, es una combinacin entre la sensacin y la
representacin (S+R=P). Se entiende que el percepto es ya una conclusin, un
respuesta a la pregunta qu es esto?, un juicio de identificacin, un
pensamiento.
El "a9&8 e la "8n"!en"!a
Comencemos por el concepto de 'campo de la conciencia'.
La conciencia en si, no es una funcin sino un estado energtico: hablamos de
sueo-vigilia; lo que separa al sueo de la vigilia son distintas activaciones,
distintos estados energticos, entonces, la conciencia en si sera un estado
energtico de activacin que pone en funcionamiento los distintos rendimientos
psquicos.
92
A lo que conocemos como 'el darse cuenta', el saber sobre algo, lo llamamos
lucidez, se hace la luz sobre algo. Ahora, por uso y costumbre, el trmino lucidez
suele ser reemplazado por el de conciencia - van a verlo en toda la literatura -,
'conciencia de'... sobre la base de la etimologa de la palabra, 'con-ciencia', con
conocimiento. Hecha la salvedad anterior, vamos a hablar de conciencia en el
sentido estndar y comn de la palabra: conciente es aquel que es sabedor de, se
es conciente cuando se sabe sobre la cosa.
Dentro de ese contexto, hablamos de campo de la conciencia cuando uno tiene la
luz de su conocimiento, de su saber, enfocada sobre algo; fuera de esa 'regin' se
sabe muy poco y, ms all de ese muy poco, no se sabe nada. Cuando hablamos
de campo de la conciencia nos estamos refiriendo a un saber nuestro sobre lo que
est pasando, se es sabedor de lo que acontece, aunque no conozcan los
significados se sabe que algo est6 pasando.
La !n"er'!u9<re
El animal humano tiene caractersticas que lo diferencian del resto de los
animales: es un animal que conoce la incertidumbre. A partir de Kant sabe que
conoce una parte de la realidad pero tambin, y he aqu lo estremecedor, conoce
que no conoce, y se siente a merced de lo que ignora. Por falla en su
conformacin perceptiva de especie, puede recepcionar slo una parte del
espectro de seales del medio, pero sabe que no puede recepcionar el resto, que
no la conoce. Otra caracterstica es que no tolera la incertidumbre, porque genera
inseguridad, siente que no est controlando la situacin, y da lugar al estado
afectivo de miedo y a la sensacin de tensin. Ante cualquier incgnita que se le
presenta necesita tener una teora que la explique o al menos generar una
(iptesis, de elaboracin propia o que toma prestada del otro, y que considera
conocimientos - esto es lo que yo s, lo que conozco -, y a las que les da jerarqua
de verdad.
Lo humano del hombre es el error y no resignarse a su ignorancia. Por eso no
tolera la incertidumbre, el no saber, o al menos el no enmarcar lo que no sabe en
una teora o creencia que, por el momento, artificialmente, baje la incertidumbre, y
de esa forma le permita ejercer un control cognitivo, operativo, sobre las cosas.
De esta manera la mente, coloca entre parntesis la incgnita, le da un lugar
'ordenado' en su cadena lgica, y puede 'liberarse' de la reverberacin y
dedicarse a otras cosas. La plasticidad de la mente le permite ubicar a lo nuevo
dentro de lo no fundamentado, dentro de las creencias: 'esto es obra de Dios'.
Pero lo que realmente va a bajar su tensin sobre el problema es encontrar en los
otros el consenso a su hiptesis: aunque tampoco sepan cmo se creo el mundo,
l y los otros, creen que fue obra de Dios. Ah se 'archiva' el problema y eso
permite dedicarse a otra problemtica.
93
El "8nsens8
En los hechos cotidianos habitualmente el hombre se apoya en los otros como
parmetro de realidad, la realidad humana es una realidad consensuada. Estamos
constantemente preguntndonos y preguntando a los otros sobre lo que
pensamos acerca de cualquier cosa: "qu te parece tal cosa, "mir yo estoy
pensando esto qu opinas, etctera. Hay una relacin muy estrecha con el otro
para apoyarnos mutuamente y formar lo que se llama nuestra realidad - el
"nuestra hace a lo compartido por todos, o al menos la mayora de nuestro
entorno.
Gr?;!"8 5

Per"e&"!@n
Sabemos que una de las entradas al campo de conciencia se da a travs de la
percepcin, veamos dos ejemplos:
1. Vamos a utilizar algo comn aqu, yo les muestro esto (tiza) a ustedes y les
pregunto qu es, inmediatamente entra en su campo de la conciencia y ah
ustedes son sabedores de que yo les estoy mostrando algo. Hacen la relacin
S+R=P: tienen la sensacin (S) van a buscar la representacin (R), y llegan a la
identificacin (P), es una tiza. Como es un hecho muy comn que en un aula
exista una tiza, no genera ninguna repercusin afectiva.
2. Ahora, si llego a mostrar un objeto que a ustedes les es absolutamente
desconocido, o sea, no tienen idea ni de identificacin ni de finalidad,
evidentemente se establece en el campo de la conciencia una incgnita, lo
mismo que ocurri con la tiza , pero con la siguiente diferencia: se tiene la
sensacin (S) y se va a buscar a los almacenes mnsicos una representacin (R),
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algo que pueda ser parecido y nada se encuentra, porque no se han topado antes
con tal objeto. Se produce, entonces, la permanencia de la incgnita, lo que
implica una incertidumbre. La incertidumbre genera temor y tensin cmo sabr
si mis recursos son suficientes si lo que tengo que afrontar no lo puedo conocer?
Esta incgnita permanece en tanto y en cuanto persista esta inestabilidad
psquica de no poder cerrar el concepto, permanece hasta que alguien les diga
qu es. Se les presta una representacin (R) que ustedes no tenan. A partir de
ese momento ese objeto es identificado; han aprendido.
Vamos a un ejemplo frecuente.
A ustedes les duele el abdomen, tiene la sensacin (S), elabora un R difuso y
obtiene un P impreciso, "me duele ac. Pero la incgnita persiste Qu es lo que
me duele? Genera entonces inseguridad y con ella su representante afectivo que
es el miedo y su representante fsico que es la tensin. Estn tensos y miedosos.
Se reverbera sobre qu es. Habitualmente que se hace en ese caso: se va al
mdico. El mdico "nos presta (alquila) su conocimiento, sus R, y nos dice: Este
dolor que tens es tal cosa (P). Y ahora s, con este prstamo de conocimiento
(R), podemos cerrar la ecuacin con claridad: S+R=P.
Esta R prestada tiene la caracterstica de ser aceptada cuando le damos la
autoridad, la confianza (es un hecho afectivo) a ese hombre validado por la
sociedad como sabedor de este tipo de incgnitas. Si el mdico no genera esa
confianza, no nos cierra la ecuacin y vamos a buscar a otro.
El Pensa9!en'8 ser!al "8n"!en'e #PSC% (2)
El pensamiento es secuencial, pensamos una cosa por vez; es un pensamiento
serial conciente (PSC). Es nuestro yo pienso, yo quiero, yo soy actor de mi
pensamiento, yo conozco mi pensamiento.
De hecho existen muchos pensamientos que transcurren por fuera del campo de
la conciencia, los pensamientos paralelos no concientes (PPnC): las
preocupaciones, problemas no resueltos, etctera, que se van procesando sin que
nosotros lo sepamos. Y que pueden irrumpir en el campo de la conciencia,
desplazando al PSC y convirtindose ellos, ahora, en PSC, para luego retomar el
PSC anterior.
Ese es el mecanismo de la distraccin.
Gr?;!"8 3
95

Las caractersticas de la distraccin son:
a) que se originan en un PPnC.
b) este irrumpe en el campo de la conciencia.
c) desplaza al PSC.
d) se une a la cadena y pasa a ser l un PSC.
e) el individuo es conciente y actor de esa distraccin 'Yo me distraje'.
f) no es algo forzoso, se da cuando uno relaja la atencin voluntaria.
Es el mismo mecanismo de la ensoacin, que puede ser placentera.
'/u pasa en la Esqui0orenia(
En la esquizofrenia aparece en el campo de la conciencia -en el lugar en el que se
conocen las cosas-, algo desconocido, una sensacin no identificada, algo que se
sabe que est6 , pero no se sabe de qu se trata... o sea, lo que aparece en el
campo de la conciencia es una incgnita, es lo "nuevo -en toda la literatura sobre
esquizofrenia ustedes van a ver que los autores dicen "...irrumpen sensaciones
nuevas, distintas, absolutamente no conocidas por el paciente.
Gr?;!"8 H
96
El despegue del consenso
En situaciones normales, cuando se tiene una inquietud, una pregunta, una
incgnita, se pregunta al otro, qu es preguntar?, es apoyarse en el otro, es
decir "yo no s, pero vos sabs?, es apoyarse en el otro, es buscar el consenso.
En la esquizofrenia de entrada -esto es algo que sera interesante estudiarlo- se
produce una 'ruptura con el otro', hay una desconfianza bsica hacia el otro, "a m
me pasan cosas que el otro no puede resolver, tengo que resolverlas yo.
En otro artculo sobre pensamientos paralelos concientes (PPC) (3), podrn leer
un fragmento de un caso que hace referencia a un chico que est jugando en la
computadora y siente una voz que le dice "as tens que matar a tus padres. l
recibe el impacto de eso; eso entr en su campo de conciencia , "eso distinto,
raro, "como una voz. Baja hacia el living, el lugar donde se encontraban sus
padres - l estaba arriba, en su cuarto -, pero en lugar de decir "mir lo que me
pas, se queda callado meditando qu era esa voz, no lo comenta con el otro.
Este es slo un ejemplo, lo van a ver en el inicio del brote en muchos casos de
esquizofrenia. No hay apoyo en el otro, rompe ese parmetro de consenso, l
decide buscar solo la solucin a la incgnita "qu es lo que me est pasando?.
Esto produce un reverberacin ps+quica hasta tanto no se resuelva la incgnita,
est tenso, est introvertido, tiene como conducta el aislamiento. Por qu un
esquizofrnico se asla? Para trabajar sobre esa incgnita y para evitar la nueva
entrada de informacin porque ya est abrumado por estas sensaciones nuevas
que no puede procesar.
1onductas raras
Estas conductas nuevas, despegue del contacto con el otro, etctera, hace que el
familiar comunique que el hijo est raro, que no tiene el patrn (abitual de
conducta: "...antes era de una manera y ahora est de otra, est raro, distinto, ya
no va con ganas al colegio... no rinde las materias, las cosas que antes le
interesaban ahora no le interesan, se va a su cuarto, escucha msica, cierra las
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puertas, cierra las ventanas, o se queda simplemente mirando el techo, no come o
come poco, est hecho un sucio, no se baa, usa la misma ropa.... Se produce
en el enfermo y alrededor de l un clima afectivo particular al que Schneider (1)
nombra como "Humor delirante. Que desde nuestro punto de vista, esto no tiene
nada de delirante: es un humor reactivo a una situacin interna. El humor es la
expresin afectiva reactiva a una situacin interna que uno la traduce a cierta
conducta, si esta reaccin es placentera la podemos traducir como alegra y si es
displacentera como tristeza, pena o desconcierto.
Si esto de da en la adolescencia, depender de la habilidad del terapeuta, poder
diferenciar un estado de crisis a partir de un conflicto que no se puede resolver, de
un brote esquizofrnico. Ustedes van a notar, a lo largo de su experiencia, que
este primer brote suele pasar desapercibido o es tipificado generalmente como
una crisis de adolescente, dado que al cabo de cuatro o cinco meses el individuo
se recupera algo. A los veinte, veinticinco aos aparece un brote ms florido
semiolgicamente, entonces algunos se confunden y dicen "el primer brote
apareci a los veinticinco aos, pero si se recaba en la historia del esquizofrnico
van a ver que, en la mayora, hubo una poca en que tuvo algunas caractersticas
semiolgicas que permitirn suponer un brote.
Perplejidad
En el esquizofrnico se produce un estado de tensin, de displacer, y de parate
psquico, en el sentido de que al persistir la incgnita su mente est reverberando
en busca de resolver este problema.
Ese estado especial donde el paciente no puede ubicar de qu se trata la cosa, y
por otro lado no puede ubicarse a s mismo frente a la cosa, se llama ?perplejidad@;
es una doble incgnita. La repercusin afectiva es de displacer.
Elaboraci&n de #ip&tesis
Este elemento que se incorpor a su campo de conciencia, a su lugar del saber
sobre las cosas, no est 'armado' (veremos este concepto ms adelante) para ser
ubicado dentro del PSC, sino que es algo que est por fuera del PSC, por fuera
del 'yo pienso', 'yo acto', 'yo creo'.
Como la explicacin no puede ser hallada en los otros, porque se quebr el patrn
de confianza hacia los otros, el PSC elabora una hiptesis sobre qu es esto:
como deca este chico "para m, esa voz es la voz del Diablo, de Satans,
entonces, l ("para m), elabora una hiptesis: "es la voz de Satans, y
encuentra as, l, una explicacin. Ya sabe de qu se trata: "es la voz de
Satans. El saber de qu se trata, por un lado le da temor, porque fjense de
dnde viene semejante mensaje, pero por otro lado le da tranquilidad, porque ya
98
sabe de qu se trata esta incgnita, encontr una hiptesis. Esta hiptesis primera
tiene la propiedad de encausar esta secuencia que era catica y reverberante,
encausarla a travs del PSC que le presta su discurso a esta sensacin nueva y
le permite decir "es la voz de Satans
Gr?;!"8 S
El delirio
En general, uno comprende lo que dice el otro en tanto y en cuanto los cdigos
sean comunes, la temtica sea semejante, lo digiere y lo hace de uno, y esto es
entender al otro, se ha producido la "comun-icacin. Cuando este proceso no es
'digerido', no entendemos, la sensacin de lo que escuchamos 'rebota', no
encontramos cdigos como para compartir eso y lo rechazamos y decimos que es
un pensamiento absurdo, distinto. Est por fuera de lo que yo habitualmente
pienso y de lo que piensan mis semejantes.
Veamos el siguiente ejemplo:
"Como la tierra se est recalentado hay que sacarla de su rbita actual y llevarla a
un lugar ms fro; para ello se le disparar con cometas o asteroides para cambiar
su rbita, con esto se le agregaran seis mil millones de aos de vida (4). Al leer
esto la primera conclusin que sacamos es que es un disparate, sin embargo, por
ser dicho por ingenieros de la NASA (validados como que saben sobre esto, es
decir, estn consensuados) le otorgamos cierto crdito.
Pero cuando el terapeuta, u otra persona, es receptor de este mensaje: "me habla
Satans-dice- "lo que est diciendo es un disparate Qu significa eso?, que el
otro no puede decodificar el mensaje que le est enviando esta persona,
entonces, o es algo que no entiende o es un disparate. Si se queda con el
concepto de 'disparate', tcnicamente, lo llama 'delirio'.
Si van siguiendo la ilacin de pensamientos, podrn darse cuenta que la
calificacin de 'delirio' es m6s una construccin del terapeuta o del otro que del
99
esquizofrnico.
Puestos del lado del esquizofrnico, lo que est haciendo es utilizar su material
cognitivo para resolver una incgnita, y ha encontrado a travs de su juicio, ha
llegado a la conclusin, de que "esto es la voz de Satans.
Desde el lugar del terapeuta, escuchar que una persona le dice que le habla
Satans es un disparate, es algo que est "por fuera del surco de lo habitual, y
ese disparate tiene el nombre tcnico de delirio. As el delirio es una conformacin
tcnica del terapeuta que elabora a partir del discurso del esquizofrnico; es una
construccin de a dos. El esquizofrnico, puesto en una isla, solitario, jams delira
quin puede constatar que l delira? Para ser tipificado como delirante, se
necesita el concurso del otro. El loco existe en tanto y en cuanto existe el otro.
Lo que est haciendo el esquizofrnico es lo que nosotros hacemos
habitualmente cuando tenemos una incgnita: cuando nos preguntamos qu es
esto (tiza) elaboramos una hiptesis, la hiptesis es aceptada por todos
(consensuada) porque todos conocen este objeto: una tiza. El proceso mental que
se realiza es el mismo que realiza un esquizofrnico.
Si siguieron estos razonamientos se darn cuanta que esto que llamamos, por
ahora, delirio, no puede ser nunca "una experiencia primaria como postulan
Schneider y otros. El delirio no puede aparecer porque s, sino que se debe dar
todo el proceso que describimos. Y as el delirio es un epifenmeno del mismo,
algo secundario, de menor importancia. Por eso Clrambault (5) deca que
cuando aparece el delirio la psicosis ya es vieja.
Resu9!en8 &8e98s &un'ual!Gar2
1) Lo aparecido en el campo de la conciencia del esquizofrnico se convierte en
una incgnita porque no sabe qu es eso.
2) La incgnita es vivenciada por fuera del PSC, se coloca como observador de la
cosa, algo distinto a su Yo.
3) No consulta con el otro, prdida de confianza en el consenso.
4) Hay un parate afectivo, perplejidad.
5) El PSC va a elaborar una hiptesis sobre la cosa.
6) Esta hiptesis sobre lo nuevo llevar cdigos nuevos, distintos.
7) Al trasmitirla al otro, este no los puede decodificar en los mismos trminos y
100
con los mismos significados.
8) No se produce la comun-icacin.
9) El otro elabora una hiptesis sobre el discurso percibido: es un absurdo, un
disparate, algo no normal, por fuera de lo comn.
10) Un terapeuta tipificara esto como delirio.
Gr?;!"8 F

Hay momentos en que el esquizofrnico puede criticar acertadamente, por lo cual
es como si volviera al surco (de los pensamientos comunes) y se ubica en la
misma posicin del terapeuta y de los otros. No todo el tiempo delira. El
esquizofrnico realiza hiptesis normales, si la materia prima es normal, formada.
Es un hecho de observacin comn, tanto en el esquizofrnico como en los
intoxicados con drogas que no pueden transmitir la intensidad y calidad de sus
vivencias por limitacin del lenguaje. De ah que el esquizofrnico utilice
neologismos, palabras que l crea y a las que le da la relacin smbolo vivencia,
que, desde luego, no puede ser decodificada por el interlocutor.
Un paciente de 20 aos deca, luego del tratamiento con olanzapina, "yo vea las
cosas de una manera que no poda decirlas en palabras, yo saba que usted no
me iba a entender. Las cosas tena una profundidad impresionante. No es que los
rboles, las cosas, tuvieran una forma distinta. Sino que las plantas tenan una
profundidad y un significado distinto al que tena antes. Era asombroso, y yo me
quedaba contemplando la planta. Despus deca algo que a mi me resulta de
101
poca importancia, dado que es un epifenmeno de este hecho bsico, deca que
haba llegado a la conclusin que si vea las cosas de esa manera, y que los otros
no la podan ver as, era porque Dios le haba dado esa visin especial para
transmitir un mensaje al mundo, de paz, de que cuiden las plantas, etctera, como
una misin. Esto, que nosotros tipificamos rpidamente como un delirio, en la
esquizofrenia es lo menos importante.
El juicio no desviado
El juicio es una conclusin sobre algo, "esto es una tiza, "Juan es bueno; y, en
tanto conclusiones, pueden ser verdaderos o falsos. El razonamiento es un
conjunto de juicios que siguen una temtica, puede ser correcto o incorrecto.
El esquizofrnico hace toda una serie de juicios y razonamientos acerca de la
cosa incgnita. El juicio, el mecanismo por el cual llega a conclusiones, es normal.
Aqu llegamos a un choque conceptual con lo clsico: el mecanismo por el cual el
esquizofrnico realiza los juicios no est ni desviado, ni alterado, ni disminuido; el
juicio del esquizofrnico es normal, y el razonamiento, lo compartamos o no, es
correcto, entonces, tiene juicios claros y razona bien. El problema est en la
materia prima con que elabora ese juicio, esto que es tan raro, extrao, distinto, le
hace crear juicios raros y distintos, hiptesis raras, "es la voz de Satans. Ahora,
desde el esquizofrnico, escuchar una voz que le dice "and a matar a tu padre y
a tu madre, algo tan terrible, no puede sino provenir de "Satans, o de alguien
muy malo - cul es la imagen del mal por excelencia que tenemos?, Satans.
Entonces, si se sigue el razonamiento del esquizofrnico, los juicios que elabora,
tenemos que decir que el juicio est bien, y que la maquinaria, podramos decir,
con que realiza todo ese procesamiento cognitivo, tambin est bien. Pero,
desde dnde es correcto?, desde el lado del esquizofrnico. Es al ponerse del
lado del terapeuta cuando viene el choque, y esto porque l no puede decodificar
con los mismos cdigos, por lo tanto no puede elaborar los mismos juicios, hacer
los mismos razonamientos, sacar las mismas conclusiones, en consecuencia,
para l, el mensaje del esquizofrnico es incomprensible empticamente e
inentendible cognitivamente, entonces aqu hay un vac+o de mensaje, porque no
lo puede decodificar.
2arios n$cleos delirantes
El esquizofrnico elabora una hiptesis: "es Satans, pero con esto no genera
una respuesta estable para la incgnita. Entonces esta primer hiptesis que
elabora le sirve por un tiempo, durante una etapa, despus, como la incgnita
persiste, o se agregan otras sensaciones nuevas, entonces su PSC, su 'yo
pienso', elabora otra hiptesis y emite otra conclusin.
El terapeuta piensa: "primero me dijo que era Satans, ahora me dice que es tal
102
otra cosa, por lo tanto este individuo no tiene un ncleo delirante, como el
paranoico, tiene varios ncleos. Adems el contenido no me pareci algo
consistente, cerrado, slido, como que elabora algo pobre, tiene escaso vigor
psquico, (a diferencia del gran vigor psquico del paranoico). Pero esto no es
ms que una interpretacin "ajustada a los libros del terapeuta. Simplemente el
paranoico tiene otro mecanismo.
Paran8!a = es(u!G8;ren!a
El esquizofrnico no tiene un delirio consistente, sino que va variando a travs del
tiempo; esto se debe al hecho de que esta incgnita sigue permaneciendo, o se
agregan vivencias nuevas, en el campo de la conciencia; esto no es algo que se
resuelve en una primera hiptesis, genera una segunda hiptesis, una tercera
hiptesis, de ah que el terapeuta saque la conclusin de que este tipo de
discurso va variando en su temtica, y por lo tanto hable de polimorfismo, delirio
de varios ncleos, mal sistematizado o asistemtico. Esto sucede porque usa
como patrn de referencia al delirio del paranoico que tiene un solo ncleo y se va
nutriendo, desarrollando, a travs de sus experiencias de vida. Es el caso del
delirio celotpico, del delirio hipocondraco, del delirio de persecucin, del
querellante, del delirio de ser amado, el delirio pasional de Clrambault. Todos
estos delirios se desarrollan alrededor de un solo tema. Sistematizado significa
que la novela que construye el delirante es buena, tiene su lgica interna, y se
conserva a travs del tiempo, o sea, siempre dice lo mismo, de la misma manera.
Hay una enorme diferencia entre el paranoico y el esquizofrnico; la diferencia
radical consiste en que para el esquizofrnico ese algo que se presenta en su
campo de conciencia, del que es sabedor, es distinto a su pensamiento, el
esquizofrnico siempre dice "alguien o algo me dice tal cosa... me hacen decir tal
otra, su yo se presenta como mirando, observando, a esa otra cosa que aparece
en su campo de conciencia, ajeno a su yo y que de pronto lo invade. Hace una
diferencia neta entre su yo y este fenmeno que entra a su campo de conciencia y
lo perturba, por eso van a escuchar las conocidas frases: "ellos "ellos me hacen
decir, ellos me dicen, ellos me hacen sentir. 'Ellos' no 'yo'.
En el paranoico la temtica delirante y su 'yo' estn totalmente consustanciados:
"Yo s -porque el paranoico tiene esa certeza- que.... Y en funcin de eso
proyecta hacia el exterior y 'compra' del exterior lo que el mismo proyect. De esta
manera, podemos decir que el paranoico es un loco, es el que tiene una radical
variacin de la realidad y est totalmente consustanciado con esa variacin.
El esquizofrnico conserva su 'yo', y en el campo de la conciencia se siente
invadido por estos fenmenos y estas sensaciones nuevas a las que su 'yo' trata
de explicar, entonces decimos que el esquizofrnico es un enloquecido, por esta
profusin que llega a su campo de conciencia y no puede procesar
103
adecuadamente.
Habamos dicho que el mecanismo que elabora los juicios del esquizofrnico
estaba conservado y obviamente el razonamiento. El mecanismo de juicio del
paranoico no est conservado, en l s hay una forma de elaborar juicios
absolutamente anmala, su yo est totalmente consustanciado con esa
produccin y con esas conclusiones, y adems tiene la certeza absoluta -la
certeza absoluta es el 'yo s' que hace que la produccin psquica tenga la
repercusin afectiva que es le certeza, se siente seguro (la seguridad es una
cuestin de afectividad) de lo que est haciendo, pensando, y creando. El
esquizofrnico, en definitiva, duda de sus hiptesis, y produce una, luego otra, y
ah vemos que endebles son estas construcciones que l hace.
Resu9!en8 &8e98s &un'ual!Gar2
1) El paranoico tiene plena certeza de la temtica en que basa el delirio y la
mantiene: "esta mujer me es infiel; "me persiguen, "me quieren perjudicar, "soy
amado.
2) La temtica del paranoico est totalmente consustanciada con su Yo, "4o s
que me persiguen, "4o s que me es infiel.
3) El ve al mundo desde la perspectiva de su yo 'alterado'.
4) No tiene ningn conflicto entre su Yo y otra cosa que aparezca en el campo de
la conciencia (como es el caso del esquizofrnico), al contrario.
5) La temtica es elaboracin de su propio Yo ( su PSC), intrnseca de su yo.
Por eso el paranoico es el loco, y el esquizofrnico un enloquecido, un torturado
psquico, por la entrada a su campo de la conciencia de elementos que no puede
terminar de procesar.
El =8 n8 !:!!8
El PSC del esquizofrnico, el 'yo pienso' permanece como "su yo frente a la
incgnita, a lo nuevo, a lo raro, a lo distinto. Ustedes van a ver en pabellones de
crnicos, que el paciente, an viejo y muy defectuado, nos dice siempre lo mismo
- y nosotros nunca los escuchamos porque estamos pensado en qu es lo que
habamos ledo sobre esquizofrenia para tratar de adaptarlo a lo que estamos
escuchando: "doctor yo creo tal cosa y esto no es mo, esto que me hacen decir
no es mo, esto que me hacen hacer no es mo.
Y es que el pensamiento del esquizofrnico nunca se divide, es siempre el mismo,
104
no hay una divisin del yo, no es en el sentido estricto una esquizo-frenia que es
lo que deca Bleuler, no es un yo dividido como deca Ronald Laing (9), no, el yo
del paciente se conserva a lo largo del tiempo.
Cas8 "l)n!"82
En estos prrafos el paciente muestra netamente la conservacin de su "Yo
pienso; la diferenciacin con el PPC (es l el que las trabaja en mi, pero yo soy
yo y yo tambin tengo que entender), el estado de perplejidad (el lo llama
confusin) y el trabajo de elaboracin de hiptesis que debe realizar frente al
material anmalo% ?esto no lo entend+ muc(o todav+a@, ?con los a;os lo fui
entendiendo, ?eso lo entend+'.
El paciente trae escrito lo que le dijeron las voces:
"Yo soy padre. Yo soy santo. Yo soy cristiano. Yo soy grande. Yo soy simptico.
Yo soy macho, muy macho, y bien macho.
4o soy dios Aesucristo. 4o soy 'risto tu (ijo. Ese mosquito soy yo. Tens que
entender. 4o estoy m6s all6 de todo esto.#
Se le va preguntado por el significado de algunas de las frases:
"Yo soy padre? !... yo no voy a discutir que lo dice &ios ... &ios y 'risto es lo
mismo ...#.
"Yo soy cristiano? !... glorioso ... no es cualquier cosita barata, no se lo puede
avergonzar ...#.
"Yo soy macho, muy macho...? !... todav+a no lo entend+ ...#.
"Tens que entender? !... para entender todo esto la cabeza (ay que usarla ...
son tantas cosas, es l el que las trabaja en mi, pero yo soy yo y yo tambin
tengo que entender ...#
!... /B a;os atr6s -esto- lo escuc(aba con mi o+do espiritual, con los a;os lo fui
entendiendo ...#
!... 2ay una parte en que &ios me (abla de fumar, de tomar mate... ?Cos tom6
mate, fuma, y la radio la manejo yo@ ... no le daba bolilla, ten+a confusin ...#.
"... Todo esto no lo entend+ muc(o todav+a, s+ que tiene poder... eso lo
entend+ ...#. !... $or no darme cuenta, al principio yo ten+a muc(a confusin,
105
(asta me enferm de depresin..., despus fui comprendiendo ....
A 988 e resu9en2
Estamos enfocando el concepto de esquizofrenia desde el campo de la
conciencia, donde el esquizofrnico sabe lo que acontece, donde tiene nocin de
que piensa con su PSC (yo pienso, yo hago). Dijimos que hay PPnC que se
hacan PPC (la voz, por ejemplo, cenestesia, cinestesia o algo no definido). De
acuerdo a lo que ya hablamos decamos que la esquizofrenia no era una escisin
del Yo, dado que el Yo del paciente se mantiene a lo largo de todo el proceso. Que
el esquizofrnico era un enloquecido. Que los procesos del pensamiento, como el
juicio y el razonamiento eran correctos, lo que vara es la materia prima con que
se hacen esos juicios o razonamientos. Tambin dijimos que, como cualquier otro
humano, ante una incgnita elabora una hiptesis. Y que esa hiptesis, como es
un intento de explicar algo nuevo para l y para los otros, tambin va a resultar
rara, anmala. Si bien est bien construida estructuralmente, si lo trasmite como
discurso el terapeuta no puede realizar la decodificacin del mensaje y es
calificada como delirante. El delirio, entonces, es una construccin de a dos.
La :!:en"!a e !n;luen"!a
Ahora vamos a completar con el tema del pensamiento de influencia. El terapeuta
etiqueta esto como delirio de influencia, pero lo que el esquizofrnico dice es 'me
hacen hacer', no dice 'tengo un delirio de influencia'.
Intencionalidad " armado de la acci&n
Qu pasa con cualquier accin ejecutada voluntariamente? Parte desde la
intencionalidad del Yo. 'Yo quiero ir a la clase del Borda' 'Yo debo ir'.
Se ponen en marcha una serie de mecanismos para ejecutar la accin.
Como ejemplo pongamos algo sencillo como el de "Yo quiero caminar hasta ese
banco.
Mi yo genera la 'intencionalidad' de caminar hasta all, pero el 'armado' del
movimiento, est por fuera del campo de la conciencia. Yo no estoy pensando
ahora mover el pie izquierdo, accionando tales msculos, contrayendo unos y
relajando otros, y enviar ms sangre a este miembro. Tendr en cuenta la
presin del piso, y el peso que soporta este pi, luego mover el pi derecho por
delante del izquierdo y as sucesivamente. Nadie es conciente, sabedor de eso.
Esas son subrutinas mnsicas de movimiento y el armado se realiza por fuera del
campo de la conciencia. La intencionalidad parte del yo, del campo de la
conciencia, el armado para ejecutar la accin se realiza por fuera del campo de la
106
conciencia .
Gr?;!"8 U

Hay una doble va, el Yo, por una parte 'ordena' realizar la accin, se arma luego
el movimiento, finalmente se ejecuta y luego la persona tiene noticias, en su
campo de la conciencia, de que se est desplazando. Si bien el armado se realiza
por fuera del campo de la conciencia, el hecho de desplazarse entra en el campo
de la conciencia, a travs de la noticia de que se ha ejecutado la accin. Hay una
correspondencia entre la intencionalidad y la noticia de la ejecucin del
movimiento. Esto no llama la atencin, nadie est asombrado de caminar; es algo
habitual, rutinario.
3e #acen #acer
Lo que ocurre en el "me hacen hacer de esquizofrnico es lo siguiente:
Gr?;!"8 T
107

1) El armado del movimiento se hace por fuera del campo de la conciencia.
2) El esquizofrnico tiene noticia, entra a su campo de la conciencia, que se
ejecut el movimiento o la accin.
3) El no tuvo la intencin de moverse.
4) No existe la correspondencia entre intencionalidad y noticia del
desplazamiento.
5) Dado que esto ocurri por fuera de su PSC, del Yo, el esquizofrnico elabora la
hiptesis de "me hacen mover.
Jaspers(6) transcriba: "No los he ledo nunca, ni odo. Vienen sin ser llamados.
Me parecen regalados (Gruhle). "No he gritado en absoluto, rugi desde m el
nervio de la voz "Las manos se inclinan haca aqu, haca all, yo no las dirijo, y
no puedo tampoco contenerlas (Berze).
El paciente comunica: "por mi garganta me hacen hablar como en la llamada
"alucinacin verbomotora, o "hacen que me quede quieto.
Un paciente deca: "Una voz me ordenaba mata a tu madre y mi mano se mova
haca el cuchillo, yo no quera, pero me hacan mover la mano.
Esto de anoticiarse de un movimiento ya hecho, que no pas por el Yo, el PSC, el
"yo acto, "yo hago, lleva al interrogante de por qu se produjo esto y en
consecuencia genera la hiptesis de "me hacen hacer. Esto comunicado al
terapeuta hace que ste elabore la hiptesis del "pensamiento anmalo en forma
de delirio de influencia. como ven es el mismo mecanismo que se repite una y
108
otra vez y recibe distintos nombres.
L8s S!s'e9as e Pr8"esa9!en'8s #SP%
Existe como funcin del encfalo, el armado de la cosa (la accin, el pensamiento,
la identificacin, etctera). A esta funcin enceflica llamo para ser operativos:
Sistema de Procesamiento (SP)
Gr?;!"8 B
$l armado del movimiento se realiza en determinadas reas del encfalo 8motrices,
asociativas, etctera! que es estudio de los neurobi"logos
8E!
, pero la vamos a llamar S-#
2el e(terior captamos, por limitaci"n de especie, s"lo una parte de los est&mulos que
proporciona, aquellos que nos permiten los umbrales de los receptores de los sentidos# 0os
sentidos estn acotados a lo que nos es til como especie, el resto nos es desconocido, no
captado# /o obstante ese fragmento de la realidad que captamos es, en cuanto a est&mulos,
en e(tremo abundante# -or e7emplo en este momento estamos captando temperatura,
posici"n del cuerpo, mltiples ruidos, todo lo propioceptivo, intensidad de la luz, etctera F
hay millones de est&mulos que nuestros receptores s& pueden captar# -ero si nosotros
fusemos concientes, sabedores, de todos esos est&mulos, tendr&amos que decodificar cada
una de ellos, identificarlos, colocarlos en un encuadre l"gico 8-S3!, darle un sentido#
3omo esto es tan profuso ser&a imposible de lograr# $star&amos paralizados procesando
toda esa informaci"n y entrar&amos en un caos ps&quico por no poder, nuestro encfalo,
decodificar todas esas sensaciones# $sta es la raz"n por la que toda esta informaci"n no
llega a nuestro campo de conciencia, sino que llega a distintas zonas del encfalo, que aqu&
llamamos S-, sistema que selecciona el material que entra, ya sea en funci"n de lo que
necesitamos bsicamente o de aquellos est&mulos que s& o s& lo necesitamos para operar en
109
tanto individuos biol"gicos frente al terreno, al medio#
$l S-, entonces, selecciona est&mulos que despus van a pasar al campo de la conciencia#
Gay aqu& un primer paso que hace a todas las sensaciones que nuestros receptores pueden
captar# )n segundo paso que es el traba7o, el armado, la selecci"n, la identificaci"n
8SH1I-!, que se realiza sobre todo lo captado# $l tercer paso consiste en enviar una parte
muy peque9a a nuestro campo de conciencia, para que sea colocado por el yo 8-S3! en un
su sistema l"gico, para hacerlo comprensible, y que nos permita operar sobre las cosas
$l cuarto paso ser&a la entrada de esa informaci"n ya JfiltradaK, acotada, armada, como
para que sea JasimilableK por el -S3, el Lo, y as& poder ser utilizada#
Si ustedes tienen en cuenta esto entonces entendern que existen zonas del
encfalo (SP) que son (iperconcientes, porque conocen toda la informacin que
proviene de todo lo que es exterior al encfalo (y en ello incluimos a lo
propioceptivo). En esto hay un conocer total, en ese sentido es hiperconciente. Su
enorme trabajo consiste en inhibir, anular, disminuir, bajar la intensidad, etctera,
para que de toda esta masa de sensaciones, llegue solamente lo que es til.
El yo, el PSC, le da un marco lgico, un sentido, a lo que le llega de SP.
Si al campo de la conciencia entra algo que es absolutamente desconocido qu
hago?, trato de buscar en las reas mnsicas si tienen almacenado algo
semejante. En realidad el PSC "interroga a el SP sobre la identidad de lo llegado
al campo de la conciencia.
En el armado trabajan adems de la memoria todas las reas asociativas,
imprescindibles para coordinar y armar las acciones, pensamientos, etctera.
Al.unas "8ns'a'a"!8nes e la ;un"!@n el SP2
Normalmente hay varias acciones que implican a los sistemas de procesamiento
(SP). Estos son sistemas que no dan cuenta de s mismos, en consecuencia, no
suelen ser captados, son como el ojo, que mira pero no se ve. A continuacin
algunos ejemplos de este accionar:
a) Introspecci&n
Emitir una auto evaluacin del tipo : "Soy una buena persona implica que hemos
realizado varias operaciones mentales:
a) ubicarnos por encima de nuestro Yo, poder "mirarlo desde fuera del Yo.
110
b) objetivarlo, es decir tomarlo como "cosa de estudio.
c) compararlo, utilizar referentes previos, valores, para realizar el anlisis.
d) sacar una conclusin (un juicio) "soy bueno.
e) establecer un "dilogo interno entre el Yo y "algo distinto a l.
Estas operaciones se denominan introspeccin.
b) Intuici&n
Es la captacin inmediata de una situacin o el armado de una idea sin que
medien los pasos de un razonamiento consecutivo. Es sacar una conclusin
inmediata sin haber realizado el razonamiento estndar. La emisin de una
intuicin suele sorprender al propio emisor, no obstante de tener la conviccin
interna que "es as.
Aqu el yo es sorprendido por la aparicin el en campo de la conciencia de una
idea sntesis. El SP ha armado la conclusin.
c) .a inspiraci&n
En varias oportunidades distintos artistas ha narrado experiencias de "momentos
en que su Yo se ve "asaltado por ideas o imgenes que lo impele a escribir,
pintar, ejecutar, etctera. En tales momentos su yo meramente transcribe el
contenido de estas ideas creativas. "Me lo dictaron las musas. Deca Borges que
"le es dado el principio y el final de un cuento, luego l (su Yo) se limita a buscar
el desarrollo, el trabajo de pulido. Por lo general tomamos estas expresiones de
los artistas como un gesto de humildad. "Algo genera estas creaciones.
d) .a resoluci&n latente de problemas
Es cotidiano que mltiples problemas de variada temtica estn presentes
alternativamente en nuestro campo de conciencia. A veces dejamos de "pensar
(lo sacamos de nuestro campo de conciencia) en algunos de ellos por lo
dificultoso de su resolucin. Pasa el tiempo e, inesperadamente, se nos hace
consciente la solucin del mismo. rrumpe en el campo de la conciencia la
solucin. "Algo ha estado elaborando paralelamente al campo de conciencia
estas soluciones.
e) .as asociaciones
Cuando emitimos un pensamiento automticamente se asocian ideas
111
relacionadas que lo enriquecen y lo hacen "avanzar haca la finalidad.
Consecuentemente existen interrupciones a ese pensamiento que aparecen en
nuestro campo de conciencia y a las que llamamos distracciones. Es decir el
Campo de Conciencia (CC) est continuamente "invadido por mltiples ideas
generadas paralelamente al pensamiento actual (PSC).
) .a meditaci&n 4prounda5
Los orientales hacen meditacin profunda mediante particulares ejercicios de
respiracin, privaciones alimentarias, aislamiento, posturas para conseguir
estados "especiales de conciencia (que ellos le dan una interpretacin mstica).
Pienso que lo que realizan con esas alteraciones, ya sea por hiperventilacin o
hipoxia o hipoglucemia, es lograr una mayor apertura de estos filtros que
comunican con SP.
g) Por sustancias psicoactivas
Tambin tienen noticias de este funcionamiento enceflico, los que ingieren LSD o
mescalina, por ejemplo. Aldus Huxley (7) en "Las puertas de la percepcin narra
sus experiencias con la mescalina, con la que consegua estados especiales de
percepcin. En ese estado, miraba, por ejemplo un florero sencillo que siempre
tena en el escritorio al que, por las rutinas sensoperceptivas, no le llamaba la
atencin, y quedaba extasiado ante la belleza de la flor; l le daba una
interpretacin casi mstica a esto, cuando lo que pasaba era esta mayor apertura
del filtro hacia SP donde estn todas las sensaciones que provienen de esa flor,
todos los matices. Tambin cuenta que se miraba el pantaln y quedaba fascinado
sus pliegues, le transmita tanta informacin y tanto significado le atribua a esta
densidad de informacin, que quedaba fascinado. Una actividad de contemplacin
intensa. Las cosas que son familiares, en estos estados, se les otorga un
significado distinto.
#) Por #ipnosis
En la hipnosis, se logra un estado especial de apertura hacia el SP, esto permite
recabar informacin 'olvidada' por el sujeto despierto, y/o conseguir acciones
automticas que 'puentean' al yo (PSC) con recuerdo parcial o sin l de tales
acciones.
i) En la epilepsia, sonambulismo, amnesia global
En la epilepsia de tipo psicomotora hay automatismos. La persona se puede
trasladar, sin sufrir accidente alguno, a otros lugares y luego se sorprende (su yo)
de estar all. Qu lo gui hasta all?
112
El sonambulismo, el armado y ejecucin de acciones por fuera del Yo y del campo
de la conciencia es otro ejemplo de la actividad del SP.
En la amnesia global el sujeto "no sabe quin es, falla en la auto identificacin, el
Yo no puede recuperar las representaciones (R) (el recuerdo, su pasado, lo que l
fue), pero sigue con conductas de supervivencia y culturales, se ponen en
ejecucin rutinas mnsicas de habilidades, de modales, de seguridad.
Tambin el situaciones de extremo peligro, se ponen en funcionamiento
automatismos y rutinas de accin por fuera de la intencionalidad del Yo, que son
las que, muchas veces, salvan al individuo.
SP = es(u!G8;ren!a
Suponemos que en la esquizofrenia hay una alteracin en los filtros, y pasa al
campo de la conciencia informacin armada, procesada, pero a destiempo o
inadecuada, o pasan sensaciones no identificadas, o rutinas autoejecutables.
Cuando pasan estas sensaciones no identificadas ocurre lo que explicamos al
principio, la incgnita. Cuando pasan PPnC y se hacen concientes, tenemos por
ejemplo, las llamadas "voces (PPC). Cuando se arman movimientos que no
siguen los carriles habituales de la intencionalidad tenemos entonces el "me
hacen hacer.
.a 4vo05
En el caso de "la voz, que es un pensamiento armado que irrumpe en el campo
de la conciencia (PPC), y no ha sido la intencionalidad del Yo (PSC) armarlo, es
vista como distinta al Yo y ajena al mismo. Viene de SP sin haberlo 'solicitado', de
manera anmala (de lo contrario se integrara al PSC y sera considerada como
una distraccin u ocurrencia), por falla en los filtros.
El armado de "la voz, PPC, viene con una lgica. El paciente no dice que
escucha palabras aisladas, sino "una voz que le dice... y da oraciones como
ejemplo. La oracin es la expresin gramatical de un pensamiento. La "voz pasa
entonces al campo de la conciencia armada, articulada y en forma de
pensamiento (PPC). Llama la atencin que en ocasiones el paciente nos dice que
l jams 'pensara' como el contenido de las voces, y en otras, manifiesta que lo
que le dicen las voces, l nunca lo supo. As un esquizofrnico de 22 aos me
deca: "me hablan que debo ser socialista no comunista y me explican los valores
de ser socialista, me adoctrinan, yo nunca haba ledo sobre socialismo y nunca
me interes la poltica, ni he hablado con nadie que sepa de poltica. Pero 'ellos'
saben todo sobre socialismo y me lo explican. Tambin me pasa cuando escucho
msica. Yo nunca le di bolilla a la letra. Pero 'ellos' me la hacen escuchar y me
explican qu quiere decir cada frase de la letra. 'Yo' lo pienso despus y es cierto,
113
es as como 'ellos' dicen. 'Yo' nunca me hubiera dado cuenta.
Cuando el filtrado est bien puede pasar de SP al campo de la conciencia un
pensamiento armado (PPnC), pero se incorpora al PSC y es tomado como una
ocurrencia propia, porque es colocado por el PSC dentro de su formato lgico, le
da un significado, y, aunque lo sorprende, lo toma como propio.
Cuando sigue este mismo proceso, pero con el filtro alterado, entra de manera
anmala, se vivencia como extrao, distinto, fuera del Yo, como una voz (PPC).
El signo del espejo
El esquizofrnico nos cuenta que a veces se asombra de cosas que son, para
nosotros, comunes, banales, familiares. Es porque est con una apertura haca
SP mucho ms amplia que el comn. Esto puede dar una sobre informacin sobre
los objetos comunes, un tipo de vivencia que deja perplejo al esquizofrnico y
hace que permanezca contemplando su rostro frente al espejo largo tiempo
tratando de encontrar, sin resultados, qu es lo distinto. Cuando se le pregunta si
ve deformado (ilusin) su rostro o manos, dice que no, que son distintas pero no
acierta a decir en qu son distintas. Ms adelante, puede decir que es el rostro de
otro, o bien ilusionar que es ms viejo o joven o de otro sexo, o generar hiptesis
anmalas sobre esta base.
Huxley anota que, bajo el efecto de la mescalina, en ese estado de
contemplacin, no le interesaba hacer otra cosa, la sola contemplacin lo
completaba y le quitaba inters a cualquier otra accin. Esto est muy ajustado al
concepto de apatia que usamos para la esquizofrenia.
Con todo lo expuesto podemos decir que la llamada esquizofrenia es una
disfuncin (de los filtros) que pone en evidencia una funcin (la de integracin y
armado que realizan las reas asociativas) que habitualmente no la hacemos
concientes. Esto implica una absorcin psquica por tratar de encontrarle
significados a material proveniente de SP que invade el campo de conciencia. En
este sentido el esquizofrnico es un enloquecido.
La a""!@n el an'!&s!"@'!"8
Cuando damos antipsicticos, sobre todo los de ltima generacin, olanzapina,
clozapina, risperidona, etctera, observamos algo muy particular en el
esquizofrnico: paulatinamente estas hiptesis anmalas disminuyen, su discurso
se asemeja ms a un discurso estndar y la conducta, en consecuencia, se
aproxima ms hacia una conducta comn. Nos asombramos de que el
esquizofrnico - totalmente encerrado, intil, diciendo disparates -de pronto diga:
"bueno, quiero estudiar tal cosa, o quiero trabajar- y ese 'quiero' no es un mero
114
deseo o una expresin de deseo, sino que lo hace.
Qu podemos especular sobre lo que ha pasado? Que la profusin de
informacin anmala hacia el campo de la conciencia disminuye y en
consecuencia, el PSC ocupa una parte de su funcin en explicar estas cosas y el
resto lo ocupa para las cosas normales.
El terapeuta, como lo ve con un discurso ms cercano a lo estndar, saca como
conclusin "el delirio ha disminuido, "ya empiezo a entender lo que dice este
hombre o esta mujer, "ya mis cdigos son semejantes a los cdigos que est
manejando esta persona, entones "ha mejorado, "tiene menos delirio. Luego
vemos al esquizofrnico estudiando en una Facultad, o trabajando.
6o es una demencia preco0
Entonces aqu es donde se hace una revisin de los conceptos clsicos: una vez
que le bajamos el nivel de informacin que l no puede procesar vuelve a hacer
juicios adecuados. Cuando la materia prima es adecuada los juicios sos
adecuados. a) Por esto, el esquizofrnico es un enloquecido. b) No es una
Demencia Precoz -ya Bleuler haba discutido esto-, porque en la Demencia la
base es netamente orgnica, el deterioro permanece, y el defecto en el
esquizofrnico -con estas nuevas medicaciones-, disminuye.
El 'ra'a9!en'8
De todos estos conceptos se desprende la importancia de dos cosas: primero, del
rpido accionar que debe tener el psiquiatra con la medicacin (11), para controlar
la entrada de informacin anmala o distorsionada al campo de conciencia del
paciente y, segundo, de la actitud de ayuda del terapeuta.
Hay que acompaar la medicacin con psicoterapia de apoyo, seguir trabajando
con el paciente, y realizar laborterapia.
Estimulando adecuadamente al paciente le estamos dando informacin ordenada,
'masticada', una 'papilla' de informacin que l puede procesar mejor, ganndole
terreno al procesamiento de esta informacin amorfa y anmala.
En la laborterapia al paciente no se le hace hacer cualquier cosa, no se le dice
"ac tens todos estos elementos, hac lo que quieras, se le va indicando que
hacer, que no hacer, se lo va guiando. Estas cosas no deben ser raras o
estridentes, sino que deben ser cosas sencillas y rutinarias, porque toda cosa
nueva genera presencia de incgnita, se contamina con este material amorfo,
anmalo. Por eso los profesionales que se dedican a laborterapia deben tener
como cualidades la tolerancia, el respeto, la paciencia, el conocimiento adecuado
115
y el amor que lleva implcito toda psicoterapia.
El e;e"'8
a) Suponemos la existencia de una alteracin neurobiolgica, que produce esta
falla en los 'filtros', encargados de hacer pasar slo la informacin 'clasificada',
trabajada. Si recibisemos toda la informacin del medio, no nos alcanzara todo
el trabajo cerebral para poder procesarla y quedaramos paralizados (no
podramos pensar, reflexionar, poner una 'distancia', entre la recepcin de la
realidad y la planificacin de la accin, para ejecutar la accin). El filtro, por ahora,
es ubicado en algunas regiones cerebrales como el tlamo, por ejemplo.
b) Otro elemento a tener en cuenta, es una capacidad del psiquismo, compartida
por todos, que es la capacidad de aprender, el de fijar, de tener hbitos.
O sea, que al elemento anterior, la alteracin nuerobiolgica, se le agrega el
aprender y generar hbitos. El esquizofrnico se 'habita' a ser esquizofrnico.
Tiene hbitos, memorizaciones, almacenamientos de procesos esquizofrnicos.
'Aprende' la esquizofrenia. Estos dos factores dan el estado clnico llamado
defecto.
Pienso que con cada 'brote' se produce una nueva alteracin en estos sistemas
enceflicos que llamamos metafricamente 'filtros', lo que produce la
sintomatologa 'florida', la estabilidad del cuadro conlleva un menor nivel de
capacidad, dado la profusin mayor de informacin anmala en el campo de la
conciencia.
Un "as82
A veces el diagnstico diferencial entre un defecto y una oligofrenia no es tan
sencillo, sobre todo si no se tiene la informacin de los familiares que conocen la
evolucin. Como en el ejemplo que sigue, en ocasiones los familiares
'compensan' los dficit del paciente, en su 'negacin' del problema.
Recuerdo el caso de un paciente de unos 35 aos, casado, que se ocupaba en el
barrio de la jardinera, arreglos en las casas, y trabajaba tambin como servidor
de caf en un hospital. Concurri la esposa a consultarme porque deca que
estaba insoportable.
La primera impresin sobre este paciente era de una deficiencia mental, de una
oligofrenia. Un paciente que haca tareas menores, no lea, no estudiaba, no era
sociable, y tena de vez en cuando reacciones agresivas, como tratar de golpear a
la esposa, romper algunas cosas.
116
Lo que le llamaba la atencin a la esposa era que no se quera baar: "cuando le
insisto mucho, se mete en el bao, abre la ducha, pero lo espo por la cerradura y
veo que est sin baarse, y hace que se baa, y es medio insoportable el olor que
tiene, y esta agresivo, etctera.
Entonces, le pregunto a ella como era antes. Dice "yo los conoc a los 28 aos.
- Entonces algn familiar...
- "No, el hermano est en tal lado, la madre muri...
- Y usted qu sabe de l cuando era joven?
- Nada, porque yo lo conoc de grande.
l a su vez se estaba atendiendo con psiquiatras del hospital, desde haca dos
aos aproximadamente, porque ella le haba insistido por esos perodos que tena
de agresividad.
Me dice: "lo que no puede olvidar es a la madre, que falleci hace unos aos, y a
veces le habla, y esas cosas.
- cmo es eso de que le habla a la madre fallecida?
- "A veces est en el bao o en alguna habitacin, y es como que le habla: debe
ser que la extraa.
Pido un informe al psiquiatra con el que se estaba atendiendo, quien enva una
nota con el diagnstico de deficiencia mental con rasgos psicopticos.
En un momento dado ella me dice que l la amenaz con un cuchillo, crea que
ella era la madre, y le hablaba como si fuera la madre.
Carlos era una persona de poco hablar, conversaba lo mnimo, monoslabos,
largos silencios. En un momento dado le digo:
- Usted que estudios tiene?
- Yo soy seminarista.
- Cmo seminarista?
- Si, tengo tres aos de seminarista.
117
- Usted sabe latn?
- Por supuesto
Entonces voy diccionario Larousse, donde hay frases latinas y le digo qu quiere
decir Elea iacta estD
Contest: "La suerte est echada, eso lo dijo Julio Cesar cuando cruza el
Rubicn, en la Guerra de las Galias. Yo traduje para el Seminario a Virgilio y
Horacio.
No era una oligofrenia sino una esquizofrenia con un defecto grave. La persona
que haba sido un estudiante brillante, se haba transformado en un ser tosco,
incapacitado y agresivo.
Le hago llegar inmediatamente una comunicacin al mdico psiquiatra del hospital
dicindole que el paciente tena un defecto esquizofrnico grave, etctera. El
mdico que lo haba atendido dos aos, rechaz absolutamente el diagnstico,
entonces lo enva para que lo estudien a una Clnica de prestigio donde le
confirman que se trataba de esquizofrenia con defecto, lo que produce un gran
desconcierto en este psiquiatra, con muchos aos en la especialidad.
Con esto quiero mostrarles lo que pasa por falta de informacin de lo que era
antes el paciente. Yo tuve la suerte de que Carlos habl, porque muchas veces le
habrn hecho la misma pregunta.
Estimo que este paciente, de acuerdo al defecto que tena, estaba en al menos,
en un cuarto brote. Y desde ese tiempo permanece internado. Ya no poda ni
hacer las tareas menores que realizaba.
A mayor cantidad de brotes, el defecto es mayor.
O'r8s s)n'89as
El #umor en la esqui0orenia
Humor delirante (Schneider) Trema (Conrad)(8)
Clima afectivo caracterstico de la etapa inicial de la esquizofrenia y reactivo a sus
vivencias.
Se distinguen 2 momentos:
118
5. Per&leD!a
ncluye: vivencia de extraeza, incertidumbre, inseguridad, sensacin de peligro,
perjuicio, estado especial de tensin, persistencia de incgnitas, autorreferencia
(una seal, un mensaje, lo implica), reverberacin mental sobre la incgnita,
manifestaciones conductuales inhabituales (retraccin, introversin, disminucin
de la actividad, aislamiento, rumiacin, inters en lo filosfico, o religioso).
3. Res8lu"!@n2
nterpretacin anmala de lo percibido (AP ).
Hiptesis anmala: "un pensamiento anormal para algo anormal (Delirio).
Interpretaci&n 7n&mala de lo Percibido 8I7P)
En este pargrafo daremos nuestro concepto sobre la mal llamada 'percepcin
delirante', que es uno de los 'sntomas' con ms persistencia que se encuentra en
la esquizofrenia; tal es as que en un seguimiento que hizo Cabaleiro Gos (12)
de unos quinientos pacientes a lo largo de quince o veinte aos... la mayora
segua presentando percepciones delirantes.
Las caractersticas son:
1. el paciente ?percibe algo@ -gesto, movimiento, actitud, circunstancia- esta
percepcin es normal, lo que la persona percibe es consensuado, puede ser
objetivado por otros: "...si, yo tambin estoy percibiendo esto;
2. ?(ay un plus@ que se agrega a lo percibido;
3. realiza una ?interpretacin anmala de lo percibido@ (AP);
4. siempre es ?autorreferencial@;
5. ?conlleva un mensaje o se;al@;
Dado que la 'percepcin es normal', vamos a borrar rpidamente el error de
llamar a esto 'percepcin delirante', la percepcin no delira, y vamos a cambiarlo
por 'interpretacin anmala de lo percibido' (AP).
En el concepto 'interpretacin anmala', lo "anmalo siempre implica la
interpretacin de un tercero. Para ste es anmalo, es distinto, en sentido
estadstico. Teniendo en cuenta las posibles interpretaciones lo que dice el
119
paciente sale de lo estndar, en ese sentido es anmalo.
Vamos a discriminar este viejo sntoma, y a analizar en qu consiste ese "plus.
Un ejemplo: "bamos con mi padre, alguien se rasc la cabeza, eso significa que
me van a matar.
a) "alguien se rasc la cabeza, lo percibido.
b) "eso significa, la relacin.
c) "me van a matar, la autorreferencia, la AP .
l iba con el padre quien refiere sin darle importancia "s, la persona iba delante
nuestro y se rasc la cabeza, me acuerdo, al pasar, porque estaba delante
nuestro, sino no hubiese prestado atencin al detalle, cunta gente se rasca la
cabeza?, o sea, tanto el paciente como el testigo confirmaban esto, lo que
referan fue exactamente lo que pas.
La sensopercepcin (S+R=P) es normal, la percepcin es un partcipe necesario -
como dicen en la justicia -pero no involucrada en relacin a lo anmalo, a lo
distinto. No podemos hablar entonces de 'percepcin delirante'.
Por qu no tiene 'completud' esta percepcin en s? por qu no hace como el
padre "como iba delante nuestro vi que se rascaba, pero no le di importancia?,
con lo cual, al tener una completud y estar cerrada, se la encasilla, la archiva, y
produce tranquilidad, no genera tensin, es un elemento neutro.
En el esquizofrnico P tiene algo ms, no existe completud, no le satisface ese
simple hecho percibido, no es algo comn, habitual, hay un ?plus@, hay ?algo detr6s
de lo evidente@. Es justamente ese plus el que hace a este sntoma, el percepto
llega completo pero se le agrega algo ms -estamos de nuevo en campo de la
conciencia- este plus, del cual el paciente no tiene nocin de qu se trata pero
sabe que est, y hace que el PSC dispare una hiptesis: "me van a matar. Lo que
se percibe habitualmente es una 'sntesis' de toda la informacin que llega de un
objeto externo, esa imagen se nos aparece en el campo de la conciencia ya pulida
de los 'excesos' de informacin que no nos es til para esa ocasin, ya viene
recortada (desde el SP), minimizada. En el esquizofrnico por falla en los 'filtros',
esa imagen est sobrecargada de detalles, con exceso de informacin, en 'bruto',
por lo que no logra terminar de procesarla para identificarla (de nuevo la
incgnita), as el PSC dispara, entonces una hiptesis anmala.
Visto de esta manera la AP sera el reverso de una ilusin. En la ilusin las
seales de la sensacin son bajas o llegan bajas (s) y dara una falla en la
120
identificacin (P') por sobre complementacin de la representacin (R); sera
s+R=P'. En la AP tendramos una sobre carga de seales de S donde las
representaciones (r) no son suficientes para complementarlas y entraran al
campo de conciencia como un 'plus', algo ms idenfinido. Sera S+r=P+*.
Podrn darse cuenta, si seguimos siendo atomistas, que esto no est en el
terreno de lo que se percibe, sino ya directamente en el campo cognitivo, esto no
es un fenmeno de la percepcin o de la sensopercepcin, sino que lo cognitivo
ya est implicado y sigue las normativas de lo que venamos hablando hasta
ahora. Esto es algo que se nota en el campo de la conciencia, y que est, si
ustedes quieren, imbricado al sistema perceptivo. Es algo que en el
esquizofrnico se arma en el SP y se agrega a lo que percibe. Es el mismo
mecanismo que se repite una y otra vez con diferentes nombres.
A veces la AP es autorreferencial en el sentido de 'Yo se que significa' ese
mensaje, aunque implique a otro. Por ejemplo: "Vi caer una carpeta, eso significa
que van quemar la casa de mi to.
7lucinaci&n,
A la identificacin de la imagen (P) se llega a travs de una construccin (S+R=P).
A lo que proviene del exterior (S), captada por los receptores, se lo complementa
con lo memorizado (R) y da el percepto (P).
S o s, en el proceso sensoperceptivo debe estar el objeto.
En la alucinacin el objeto no est, en consecuencia no puede haber sensacin
(S). Ya en este punto sabemos, entonces, que la alucinacin no es un hecho
perceptivo.
Sin embargo el esquizofrnico insiste en existencia real de "P. Qu ha tomado
como real, sino tiene una S? Ha jerarquizado, como objeto real, una
representacin (R). (....[+] R= "P) Entonces:
La alucinacin es la jerarquizacin de una representacin como percepto.
La vieja definicin de alucinacin "Percepcin sin objeto se anula a travs de
estos conceptos; si no hay objeto, no se percibe.
.as 4voces5,
Por falla en los 'filtros' (ver ms arriba) ingresa al campo de la conciencia un PPC
(para mayor detalle sobre este concepto consultar: $ensamientos $aralelos
121
'oncientes ($$'). Alcmeon, 25, 1998 www.marietan.com.ar
Un paso posterior es la verbalizacin de este pensamiento paralelo. Es decir, el
esquizofrnico vivencia que el PPC adquiere independencia y lenguaje, le es
absolutamente extrao a la propia persona. El sujeto desconoce que genera estos
pensamientos. Cuando el PPC se verbaliza y se presentan concatenaciones
lgicas, el paciente lo trasmite en su discurso como que le "hablan. Sin embargo,
al menos al principio, ningn esquizofrnico puede decir que esas "voces que
siente dentro de su cabeza son iguales a las voces con que le hablan las otras
personas de su entorno ambiental. Puede distinguirlas.
"$% E,lcanza a o+r a &iosD
R: Exacto yo fui presentado a Dios en este hospital. l me elega soldado
custodio y l me eligi con un seor que le voy a dar una idea, que era mi parte
legal.
P: Cmo le habla a Dios?
R: Con voz de hombre, claro.
P: Usted lo ve a Dios?
R: Exacto, no exactamente cuando lo quiero ver sino cuando me da informacin a
imaginacin muda.
'uando me da informacin a imaginacin muda sale una voz que da informacin,
pero cuando le da informacin con imagen viva, se (ace con fleje, le da propio,
con latido propio. 4o tomo y l me contesta.# Paciente de 42 aos, 20 aos de
internacin.
Gr?;!"8 V
2oces que dialogan entre s
122
La presencia de varios PPC determina las "voces que dialogan entre s. Y a
veces el paciente, con su pensamiento en serie (PSC), que nunca deja de
reconocer como suyo, interviene y 'dialoga' con las "voces, que identifica como
de otros.
Sonori0aci&n del pensamiento o 9eco: del pensamiento
El Eco es una vivencia en la que el propio pensamiento (normalmente subvocal),
es sentido en alto volumen. En este caso el paciente reconoce que es su
pensamiento, no el de otro. Luego har una interpretacin anmala de este
hecho: 'Si mi pensamiento est en alto volumen, puede ser escuchado por otros',
de ah el sntoma Difusin del pensamiento.
Siete pasos en la vivencia de inluencia
a% D!seI8 &aralel8 e la a""!@n
Construccin mental de la accin: pensamiento, conducta: hablar, moverse,
etctera.
<% EDe"u"!@n e la a""!@n &aralela
La ejecucin de la accin sigue, por lo general, las "vas de ejecucin de las
acciones "normales (las asimiladas por el Yo), de lo que se infiere que la "orden
proviene de un nivel "superior a los elementos anatmicos y fisiolgicos del
movimiento en s. El nivel es el de las decisiones.
"% S!9ul'ane!a en're la a""!@n el 08 = la a""!@n &aralela
La ejecucin de la accin paralela se realiza postergando a otra accin del Yo.
Pueden producirse fluctuaciones, ejecuciones consecutivas del yo, y paralelas,
que se expresan en el sntoma llamado ambitendencia.
Si la accin paralela es "dbil, el Yo puede controlarla, frenarla; discurso: "me
quer+an obligar a (acer; ":a voz me dec+a ?agarr6 el cuc(illo y matala@ y mi mano
se iba (ac+a el cuc(illo, pero pude pararla
% +a= "8n"!en"!a e es'e ;en@9en8
Llega al campo de la conciencia. Hay toma de conocimiento de la accin paralela,
no es un tics (movimiento automatizado no conciente).
e% S8r&resa
123
El yo se ve sorprendido. Se topa con "algo no previsto ni organizado por l.
Perplejidad.
;% Pr!a el "8n'r8l el 08 s8<re la a""!@n &aralela
La accin paralela se descarga, ejecuta, y el Yo permanece como "espectador.
.% El 08 !n'er&re'a> !s"urs82 L9e Aa"en Aa"erM
Aveces hay un "plus en lo ejecutado por la accin paralela que el Yo reconoce
como que "supera o es "cualitativamente distinta a la que hubiera pensado o
hecho por s mismo. No es una desinhibicin de contenidos reprimidos, de
simples evocaciones. El armado tiene todas las caractersticas de un pensamiento
o movimiento completo que el Yo reconoce como "inditas para l.
;isgregaci&n e Inco#erencia
En la disgregacin el discurso del paciente no se entiende, porque la frase A no
est relacionada con la frase B, ni con la C, ni con la D. El paciente va hablando
A, B, C, D... y una oracin no tiene nada que ver con la siguiente. Nosotros
interpretamos el mensaje en serie, A se contina en B, ste en C, y en el caso de
la disgregacin esto no ocurre, en consecuencia concluimos:"no se le entiende.
Pero si ustedes se toman el trabajo de grabar al paciente disgregado y luego
transcriben lo que dice, se van a dar cuenta de dos cosas:
1. La frase A esta relacionada con la frase D, la D con la L, etctera, entre estas
relaciones pas toda una secuencia de oraciones donde cada una no tiene que
ver con la otra, por eso no se entiende. Pero si se realiza el trabajo de unir
diferentes frases (A, D, L, R, T, etctera), se van a dar cuenta que el paciente s
quera decir algo, y puede obtenerse el mensaje.
2. El paciente se expresa con oraciones, palabras sueltas intercaladas,
neologismos, interjecciones, pero de alguna manera respeta la sintaxis
(sujeto/predicado), respeta la sintaxis de la frase A, pero no respeta el
encadenamiento, lo que implica que se trata de una alteracin del razonamiento,
de la forma de encadenar la frase, pero con respeto de la sintaxis, que es lo que
lo diferencia de la incoherencia.
En la 'inco(erencia' no se respeta la sintaxis, no se conserva la estructura
gramatical sujeto, verbo, predicado, en consecuencia no llega el mensaje. A veces
ni siquiera podemos aislar una oracin. Entonces, si el otro no se expresa en un
cdigo que yo pueda decodificar, es inentendible. La incoherencia se manifiesta
en el signo 'ensalada de palabras'.
124
Estos dos signos se dan en pacientes muy defectuados.
Interceptaci&n del curso del pensamiento
Es una discontinuidad en el curso del PSC por absorcin del mismo ante los PPC.
La irrupcin de material anmalo al campo de la conciencia hace que el PSC
deba realizar una concentracin sbita sobre el PPC, esto es vivenciado por el
paciente como un parate en el hilo de "su pensamiento, esto le produce asombro,
de ah la gestualidad, y generar la hiptesis de "robo o vaco de pensamiento.
El paciente est realizando un discurso, est siguiendo una idea directriz: un
inicio, un curso, una finalidad, un mensaje, y, de pronto, discontinua su discurso
con las siguientes caractersticas:
1. corta el discurso;
2. es conciente de ese corte;
3. es actor (hay una actitud motora: gesto, movimiento del cuerpo);
4. (ace una interpretacin anmala del fenmeno ("...me robaron el
pensamiento...).
Debemos diferenciarlo:
a) con una ausencia epilptica,
b) con discontinuidad por hipoergia en el depresivo mayor,
c) con la reticencia, por suspicacia,
d) con el "bloqueo emocional del neurtico,
a) En la 'ausencia' se corta el discurso, pero como no es conciente de lo que
pas, no puede ser actor del fenmeno, y menos que menos hacer una
interpretacin del mismo. l est hablando, de pronto discontinua el discurso,
tiene una actitud de parate breve, y sigue con el discurso, entonces si le
preguntan qu le pas, les va a responder "que me pas qu?, no sabe.
En la 'interceptacin del curso del pensamiento', se corta el discurso, l mismo se
asombra de lo que est pasando, es actor, y l mismo suele comentar "vio lo
que pas?, y ah hace una hiptesis: "me robaron el pensamiento
b) El paciente con depresin mayor, el melanclico, por hipoergia (la depresin es
125
una cuestin de energa), est hablando con nosotros y de pronto deja de hablar,
corta el discurso por falta de energa, pero, adems est todo el cortejo
semiolgico de la depresin, la gestualidad, el llanto, etctera, no est la
interpretacin anmala: me robaron el pensamiento o similar.
c) A veces el paciente, por reticencia, corta el discurso cuando se da cuenta que lo
que va a decir puede ser usado en su contra o es una informacin que no quiere
dar. Lo hace por propia voluntad. Aqu hay signos de tensin y no existe la
interpretacin anmala. En la esquizofrenia suele darse que el paciente corte el
discurso y diga: 'para qu me lo pregunta si usted sabe?'; esto est relacionado
con la vivencia de 'difusin del pensamiento'.
d) Los neurticos cuando se est por 'tocar' su rea de conflicto, suelen parar su
discurso y negarse a continuar o manifestar que estn bloqueados.
Cas8 Cl)n!"8
Esta es la consulta de un familiar llegada por e-mail. Lo enriquecedor es la visin
sin tecnicismos del familiar acerca de las distintas conductas y etapas del
paciente. De tal manera que en breves prrafos se plasman casi todos los
sntomas importantes. Excepto algunos acentos, se ha conservado la redaccin y
los modismos que indican un origen no argentino.
"sun, 8 jul 2001 23:19:37
Mi nombre es XX y me gustara hablar sobre el caso de mi hermano que le
diagnosticaron esquizofrenia. El desde que estaba chico lea revistas acerca de la
telepata y mas adelante el era muy callado casi nunca hablaba. Era muy limpio
iba a la escuela pero era callado. Ms adelante se enfermo no quera salir nunca
de un cuarto que tenamos atrs de la casa. ban sus amigos a animarlo a que
saliera con ellos como antes y no quera as quedo por mucho tiempo encerrado
en el cuartito el caso es que yo ya no lo mire por unos dos aos y cuando lo volv
a ver otra vez no era el mismo se miraba desarreglado un poco sucio con una
gorra fea y sucia me dio mucha tristeza. Se quedo con nosotros a vivir por vario
tiempo y en las noches hacia quejidos muy extraos a mi me daba mucho miedo
eran quejidos como de espantos y en el da la mirada era como no s decir no
era su mirada era la mirada de un endemoniado, no platicaba estaba ido, deca
que el era Dios Jesucristo y muchas veces estaba bien otras estaba mal se rea a
veces solo. A veces lloraba era muy triste verlo as hablaba cosas que no eran
varias veces lo llevamos a internar a un hospital para enfermos mentales. Sala
mejor de ah , cuando se senta bien ya que pasaba el tiempo dejaba de tomarse
las medicinas y volva a recaer a veces no quera levantarse de la cama . Estaba
enojado y cosas por el estilo dur varios aos as recallendo. Sintindose mejor
duro quizs diez aos as. Despus cuando se senta bien me contaba todo lo que
126
alucinaba, cosas diablicas terribles que el crea que eran reales voces que
escuchaba y crea que alguien le quera hacer dao me dijo que no quien sea
puede aguantar todo eso. Despus dur como medio ao lejos de nosotros en las
calles vagabundeando sucio y buscando comidas en los basureros. Hasta que mi
madre lo recogi, viajo lejos para ir por l y lo trajo de vuelta con nosotros lo llev
donde lo curaran y estando ac con nosotros y las medicinas esta mejor, se
regreso otra vez a donde estaba antes pero ya con diez aos de estar enfermo de
esquizofrenia l se interna solo cuando comienza a sentirse mal. l ya tiene
ahorita treinta y siete aos y gracias a Dios con las medicinas que le estn dando
est bien piensa bien hace todo bien y no alucina ya lo nico que no quiere
trabajar. Me gustara saber si esta enfermedad tiene cura despus de tantos aos
de haberla tenido. Se los agradecer muchsimos si me contestan esta pregunta.
Muchsimas gracias y que Dios los Bendiga.
A 988 e "8n"lus!@n2
Los clsicos dicen que el esquizofrnico no tiene conocimiento (conciencia) de
enfermedad. Creo que el esquizofrnico es demasiado conciente de lo que le
pasa, eso es lo que absorbe su psiquis, tener ocupada su mente en tratar de
resolver o al menos ubicar el 'bombardeo' de sensaciones nuevas sobre su campo
de la conciencia. Cognitivamente tiene nocin de que lo experimente es raro para
l y para los otros. Tiene sensacin de enfermedad ya que, al menos para l,
existen sus cenestesias y alucinaciones.
Lo que le falta es la "creencia de que es una enfermedad. En la primera etapa
porque no encuentra nombres para sus sensaciones, y en una segunda etapa
porque las ha resignificado, les dio un cause lgico para l, ha tomado una
postura para su mundo interno y para el mundo externo. Que los dems llamen a
esto "enfermedad ya es un problema de ellos. El no lo cree as. l ha quebrado
con el consenso. Hace la diferencia: Yo soy Yo, esto es de 'ellos'; 'ellos' y yo
estamos juntos; los otros son los otros.
Deca un paciente: !... F estamos todos locos o yo no estoy loco, y si yo estoy
loco estamos todos locos, y si no nadie est6 loco y yo tampoco ... yo no acepto
que estoy enfermo, si a mi me dicen que tengo algo en la cabeza y estoy loco,
estamos todos locos ...#
El esquizofrnico tiene una imposibilidad de comunicar sus vivencias. No
encuentra en lo simblico la representacin de sus experiencias internas. Ha
perdido el nombre de la cosa. Tanto para los otros como para l mismo, y esta es
la fuente de su desconcierto, de su perplejidad. No puede nominar, que es la
manera de conocer que tenemos, lo que siente; tampoco encontrar un 'par',
alguien que sienta como l. De ah la inefable soledad del esquizofrnico y su
aislamiento Qu me pasa? es la pregunta clave al inicio de la esquizofrenia .
127
Pregunta sin respuesta por largo tiempo (quizs nunca del todo) que luego
emparchar con una significacin extremadamente personal e intransferible (el
delirio). Pero no ser suficiente y la incertidumbre, la inquietud, el desasosiego,
permanecern.
$!<l!8.ra;)a
1.- Schneider, Kurt, $atopsicolog+a 'l+nica, Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1975.
2.- Marietn, Hugo, <emiolog+a $siqui6trica, Editorial Anank, 2da edicin,
Buenos Aires, 1998.
3.- Marietn, Hugo, Pensamientos Paralelos Concientes, ,lcmeon G7, junio de
1998 (www.alcmeon.com.ar).
4.- Diario 'lar+n, 14 de julio, 2001, pgina 68 (www.clarin.com).
5.- Victoria, Marcos "Clrambault "ev. 'rim. $siq. y *ed. :eg,. N 129, 1935.
6.- Jaspers, Karl, $sicopatolog+a general, Editorial Beta, Buenos Aires, 1963.
7.- Huxley, Aldous, :as puertas de la percepcin, Editorial Sudamericana, Buenos
Aires, 2001.
8.- Conrad, K., :a esquizofrenia incipiente, Editorial Alhambra, Barcelona, 1988.
9.- Laing, Ronald, El yo dividido, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1960.
10.- Fadel, D.; Zieher, L. M., Fisiopatologa de la esquizofrenia, ,lcmeon 36,
marzo 2001 (www.alcmeon.com.ar).
11.- Alvano, Sebastin, Pautas de tratamiento y manejo clnico de la
esquizofrenia, ,lcmeon 36, marzo de 2001.
12.- Cabaleiro Gos, Manuel, ,portaciones a la fenomenolog+a psicopatolgica,
Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1970.

Notas al ,ie-
$ste traba7o est basado en las clases dictadas en el 3urso Superior de ;dicos
$specialistas en -siquiatr&a, de las )nidades 2ocentes +orda y ;oyano, a9o %EE,
6acultad de ;edicina, )niversidad de +uenos 'iresF por lo que se solicita al lector
128
tolerancia por el lengua7e coloquial, las redundancias, e(plicaci"n de temas bsicos y
algunas imperfecciones propias de la e(posici"n oral# $l autor agradecer los aportes o
cr&ticas sobre el art&culo que le hagan llegar sus colegas#
% ;dico psiquiatra, 2ocente 'dscripto, 6acultad de ;edicina, )niversidad de +uenos
'ires, 2ocente a 3argo de 3l&nica -siquitrica, 3urso de ;dicos $specialistas en
-siquiatr&a, )nidad 2ocente ;oyano 8)+'!# 2irector docente de los cursos de Semiolog&a
-siquitrica del Gospital +orda# 2irecci"n: $cuador :D? 8:%?! 3apital 6ederal,
'rgentina# *elefa( :%?: %%D# $-mail hugoMmarietan#com#ar, pgina Neb:
NNN#marietan#com

A&n!"e 5
El au'89a'!s98 9en'al
Gatan Gatian de Clrambault
El pequeo automatismo mental
Llamado tambin sndrome de pasividad, con sntomas positivos, negativos y
neutros.
S)n'89as &8s!'!:8s2
Fenmenos sutiles de interferencia que perturban el curso del pensamiento, que
no tienen un contenido (anideismo).
- ntrusiones: verbales (estribillos absurdos, iteracin de palabras)
- Mentismo: ideorrea, flujo incoercible de representaciones visuales, fenmenos
hipermnsicos.
-Falsos reconocimientos, intuiciones, abstracciones absurdas, sentimientos de
extraeza, de revelacin inminente, de dj vu.
-Emocin sin objeto.
S)n'89as Ne.a'!:8s
Desaparicin de pensamientos. Olvidos. Detencin del pensamiento. Vacos de
pensamiento. Dudas. Perplejidad sin objeto. Hipoproxesia. Fatigas.
129
S)n'89as 9!O'8s
Sustitucin de pensamientos. Olvidos y falsos recuerdos. mpresin de
adivinacin del pensamiento. Fenmenos ideoverbales: eco del pensamiento y de
la lectura, pensamiento adelantado. Enunciacin de gestos e intensiones.
Comentarios de actos.
Sistemati0aci&n del 7utomatismo 3ental.
Triple eco: 1- del pensamiento, 2- de la lectura, 3- de los actos: enunciados y
comentados antes, durante y despus de realizada la accin en curso.
Triple automatismo: 1- motor, 2- ideico, 3- ideoverbal.
Fenmenos parsitos anideicos (sin una temtica)
Alucinaciones sensoriales, visuales, tctiles, olfativas, gustativas, cenestsicas,
que sobrevienen como fenmenos sensoriales puros, sin idea ni tema delirante.
;elirio
<radualmente se pasa del automatismo mental al delirio: lo abstracto se independiza de
lo concreto, lo indiferenciado al principio se va diferenciando en voces, temas y fen"menos
alucinatorios asociados#

A&n!"e 3
Clas!;!"a"!@n e l8s s)n'89as es(u!G8;rn!"8s
K. Schneider, 1950
I) Sntomas de primer orden o primer plano
Directamente causados por el proceso esquizofrnico
A) Humor delirante.
B) Experiencia (vivencia) delirante primaria.
a) Percepcin delirante.
130
b) ntuicin (ocurrencia) delirante.
C) Sonorizacin del pensamiento o "eco del pensamiento.
D) Audicin de "voces
a) "Voces que se interpelan en forma de dilogo.
b) "Voces que acompaan con comentarios los actos del enfermo.
E) Vivencias de influencia.
1) Sobre el pensamiento.
a) !"obo# del pensamiento.
b) Divulgacin del pensamiento o difusin del pensamiento o
pensamiento "expropiado o pensamiento "enajenado.
c) "mposicin o "influenciacin del pensamiento.
2) Sobre el propio cuerpo.
a) Accin de aparatos.
b) Accin de rayos.
c) Accin de hipnosis.
d) Accin de sugestin.
e) Accin de electricidad.
3) Sobre los sentimientos.
4) Sobre la voluntad.
5) Sobre las tendencias.
Otras alteraciones del pensamiento.
a) Pensamiento disgregado.
131
b) Pensamiento interrumpido (interceptado) bloqueado.
c) Pensamiento acelerado.
II) Sntomas de segundo orden o segundo plano
Representan las reacciones del paciente a las vivencias propias del proceso
esquizofrnico.
A) Ocurrencia delirante.
B) $erplejidad.
C) Vivencia de "empobrecimiento afectivo.
D) Distimias.
E) Alucinaciones.
F) Paradelirios o "ideas deliroides.
a) Tonalidad eufrica.
b! *onalidad depresiva#

A&n!"e H
Cr!'er!8s &ara es(u!G8;ren!a> DSM IV
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha
sido tratado con xito):
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o
incoherencia)
(4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
132
(5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el
inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es
en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de
rendimiento interpersonal, acadmico o laboral)
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6
meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que
cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los
perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos
prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo
por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A,
presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias
perceptivas no habituales)
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han
descartado debido a:
1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente
con los sntomas de la fase afectiva; o
2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la
fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los
perodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no
es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una
droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico
adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las
alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han
tratado con xito).
ALCMEON 3
133
Cronolog.a /istrica de los conce,tos cl.nicos
sobre es0ui1ofrenia2
'arte II
'ablo Armando %errettoni

,ntroducci"n
$l trmino esquizofrenia debe ser considerado provisional, aunque dicha provisionalidad vaya en
camino de alcanzar ms de un siglo de duraci"n# 3
0as psicosis funcionales siguen siendo clasificadas entre las en fermedades de origen
desconocido# $n sta categor&a, los conceptos diagn"sticos s"lo pueden ser considerados como
hip"tesis cuya validez depende de criterios e(tr&nsecos, como el curso y la evoluci"n, los datos
genticos, la respuesta al tratamiento y los resultados de la investigaci"n biol"gica# *al
validaci"n requiere que el procedimiento empleado para el diagn"stico se establezca de forma
tan inequ&voca y reproducible como sea posible# 8D!#
$l diagn"stico tiene una funci"n tan importante en ;edicina como en -siquiatr&a# $l diagn"stico
psiquiatrico basado en el estudio de la historia natural deber&a lograr la predicci"n del curso y el
resultado 8evoluci"n!, permitiendo el planear tanto el tratamiento a corto como a largo plazo# B#
$s por ello que en esta segunda parte de la historia de los conceptos cl&nicos de la esquizofrenia
ahondaremos en la cronolog&a de los sistemas clasifilcatorios que han confeccionado listados o
escalas de criterios y s&ntomas y signos observables# $sto ha posibilitado, en primer lugar
disminuir ciertos componentes sub7etivos 8aunque no eliminarlos!F en segundo lugar permiten
realizar estudios poblacionales masivos en base a ciertos criterios standarizadosF en tercer lugar,
y a partir de lo anterior, con7eturar a su vez nuevas agrupaciones sindromticas, quizs ms tiles
o prcticas para su uso en la cl&nica y en la investigaci"n#
.b7etivos
-oner nfasis en informar la gran cantidad de sistemas disponibles para el diagn"stico de
esquizofrenia#
'barcarenos desde A?E hasta la actualidad#
/uestro deseo es que el mdico psiquiatra cl&nico prctico pueda conocer, y pueda elegir las
verdaderas herramientas que faciliten la ardua tarea asistencial, investigativa y de intercambio de
informaci"n con los colegas, sabiendo que cuando nos referimos a OesquizofreniaO, sepamos a
OculO de las esquizofrenias nos remitimos#
3ronolog&a
A:C- P edici"n de la 3lasificaci"n ,nternacional de los *rastornos ;entales, como secci"n de la
DP ,nternational 3lassification of 2iseases 8,32-D! -.;S- <inebra, Suiza 8:%!#
134
A?%- P $dici"n del 2iagnostic and Statistical ;anual, ;ental 2isorders 82S;-,! de la '-'
8'sociaci"n -siquitrica 'mericana!#
-reparado por <eorge 1aines, quien se inspir" fundamentalmente en el concepto de reacci"n de
'dolf ;eyer, y de alguna manera continu" el traba7o que Qilliams ;enninger hab&a realizado en
la Reterans 'dministration# 8%, :%!#
A?A- -#G# Renables y /# .S3onnor publican O' short scale for rating paranoid schizophreniaO,
en el Tournal of ;ental Science, E?, C?-CC#
$s debatible saber quin introdu7o la distinci"n entre s&ntomas positivos y negativos en
psiquiatr&a, ello Sya estaba en el aireS en el tiempo de Uraepelin, pero estos autores figuran entre
los primeros en operacionalizar estos criterios# )na distinci"n fue realizada, sobre la base de
escalas conductuales llenadas por enfermeras, entre las formas predominantemente SpositivasS o
paranoides y las predominantemente SnegativasS o no paranoides# 8:?!
A?A- TanzariV aporta su concepto de coherencia estructural dinmica, e(plicaci"n te"rica para la
inespecificidad de por lo menos algunos de los s&ntomas esquizofrnicos clsicos#
AD%- T# $# .verall y 2# 1# <orham publican O+rief -sychiatric 1ating ScaleO, -sychological
1eports, E, BAA-C%#
0a +-1S es una escala para evaluar s&ntomas negativos y positivos de esquizofrenia, basada en
una entrevista no estructurada# 8%%, %3!
ADD@ADC- 30'S,6,3'3,>/ ,/*$1/'3,./'0 2$ $/6$1;$2'2$S 8,32-C! ,32 Cth
1evision: QG. ;anual of the ,ntemational Statistical 3lassification of 2iseases R 8AD?
revision!# <eneva: QG., ADB# $sta codificaci"n ha sido uno de los ms fuertes intentos de
intemacionalizar los criterios de lo que se denomina esquizofreniaF numerosos estudios
poblacionales fueron realizados mediante su gu&a esquemticamente considera la esquizofrenia
como:
- desorden fundamental de la personalidad#
- con distorsi"n caracter&stica de la personalidad#
- sentimientos de estar controlado por fuerzas a7enas#
- ideas delirantes e(travagantes#
- alteraciones de la percepci"n#
- afecto anormal sin relaci"n con la realidad y autismo#
- conservaci"n de capacidades intelectuales y la claridad de la conciencia#
3onserva los subgrupos establecidos por $ugen +leuler, siendo muy visible la influencia de este
autor, tanto como la de los s&ntomas de primer orden de Uurt Schneider# 8D, %E!
ADB@ADC- 2,'</.S*,3 '/2 S*'*,S*,3'0 ;'/)'0, ;$/*'0 2,S.12$1S 82S;-
,,!, de la 'sociaci"n -siquitrica 'mericana#
2irigido por $rnest ;# <ruenberg, quien abandona en parte el concepto de reacci"n, tratando de
restringir el concepto americano de esquizofrenia# 8%, :%#!
135
ADC# SnezhnevsVy, '# R#, publica O*he symptomatology, clinical forms and nosology of
schizophreniaO, en GoNells, T# <# ed# ;odern -erspectives in Qorld -sychiatry# $dinburgh and
0ondon, .liver and +oyd, 0td#, :%?-::B#
'll& define el concepto S.R,W*,3. sobre la esquizofrenia como una enfermedad cr"nica basada
genticamente, de curso cr"nico con e(acerbaciones y remisiones#
3lasifican de la siguiente manera:
'- 6orma 3./*,/)': de curso sin remisiones y deteriorante#
a- ;aligna: seme7ante a la 2emencia -raeco(, con graves s&ntomas positivos y rpido defecto#
b- ;oderada: seme7ante a la forma paranoide de Uraepelin#
c- 0eve o flo7a o indolente: ser&a una forma subpsic"tica con cambios manifiestos de la
personalidad#
+- 6orma -$1,>2,3': brotes psic"ticos caracterizados por s&ntomas afectivos, que alternan con
per&odos intercr&ticos de restituci"n ad-integrum#
3- 6orma 3.;. 3';+,'/*$ . '0*$1/'/*$: ser&a intermedia entre ' y +#
a- Severa: tiene discretos per&odos de psicosis con algunos s&ntomas detectables como delirios,
an durante los per&odos de remisi"n, y hay una constante tendencia a desarrollar estados
defectuales emocionales#
b- ;oderada: tambin caracterizada por per&odos de psicosis, con s&ntomas afectivos
enteramente prominentes y algunos s&ntomas residuales leves persistentes entre los ataques#
c- 0eve: ideas de persecuci"n y s&ntomas afectivos en los ataques y s&ntomas relativamente leves
entre los ataques, tales como s&ntomas pseudoneur"ticos# 8%!#
$ste concepto diagn"stico de esquizofrenia es claramente amplio y dif&cil de deslindar de los
trastornos afectivos psic"ticos por un lado y de los trastornos neur"ticos por el otro 8%, :E!#
AB- )/,*$2 S*'*$S-)/,*$2 U,/<2.; S*)2L, este estudio binacional demostr" la
diferencia de criterios diagn"sticos, pues en $) imperaba un criterio amplio con gran nmero de
pacientes esquizofrnicos, y en general de aparente buena evoluci"n, e incluso restituci"n ad
integrum# $n cambio, en ,nglaterra era menor el nmero de esquizofrnicos diagnosticados, y su
pron"stico peor# )na de las conclusiones fu que en $$)) se diagnosticaban
pseudoesquizofrenias, y en ,nglaterra demencias precoces 8%!#
6eighner, T# -#, 1obins, $#, <uze, S# +#, Qoodruff, 1# '#, QinoVur, <#, ;u9oz, 1#, publican
O2iagnostic criteria for uses in psychiatric research#O en el 'rch# <en# -sychiat, Rol# %D, ?B-D3 -
8AB%!#
$stos criterios son conocidos como los 31,*$1,.S 2$ S'/ 0),S, pues proced&an del
2epartamento de -siquiatr&a de la Qashington )niversity School of ;edicine, Saint 0ouis# $n
este traba7o los autores no se refieren s"lo a la delimitaci"n de la esquizofrenia, sino de :
enfermedades psiquitricas de adultos que han sido validadas por descripci"n cl&nica precisa,
seguimiento y estudios familiares, con miras a proveer un terreno basal comn para diferentes
grupos de investigaci"n#
Se basan en un traba7o previo de 1obins y de <uze, de ABE, donde describen las ? fases
necesarias para establecer los criterios de seguimiento que permitir&an la validez diagn"stica: -
2escripci"n cl&nica, %- $studios de 0aboratorio, 3- 2elimitaci"n de otros des"rdenes, :- $studios
136
de evoluci"n, ?- $studios familiares#
31,*$1,.S:
-ara un diagn"stico de $squizofrenia se requieren los criterios ', + y 3#
': Son necesarios dos de los siguientes:
- )na enfermedad cr"nica con s&ntomas presentes desde al menos seis meses antes de la
evaluaci"n y sin retorno al nivel de a7uste psicosocial prem"rbido#
%- 'usencia de s&ntomas depresivos o man&acos suficientes para ser clasificados como trastorno
afectivo seguro o probable#
+: $l paciente debe presentar al menos uno de los siguientes puntos:
- 2elirios o alucinaciones sin una significativa perple7idad o desorientaci"n asociadas con ellos#
%- -roducci"n verbal que hace dif&cil la comunicaci"n a causa de la prdida de la organizaci"n
l"gica y comprensible# 8$n presencia de mutismo el diagn"stico debe aplazarse!#
3: 'l menos tres de las manifestaciones siguientes deben estar presentes para un diagn"stico
OdefinitivoO de esquizofrenia y dos para un diagn"stico OprobableO de esquisofrenia:
- Soltero 8nunca ha estado casado!#
%- 'daptaci"n social prem"rbida o historia laboral pobres#
3- Gistoria familiar de esquizofrenia#
:- 'usencia de alcoholismo o abuso de drogas en el a9o anterior al inicio de la enfermedad
psic"tica#
?- ,nicio de la enfermedad antes de los :E a9os#
3omo podemos apreciar se hace hincapi en las caracter&sticas longitudinales, en especial el
criterio de duraci"n mayor de D meses, con lo que separ" los cuadros de esquizofrenia vera 8a lo
2emencia -raeco(! de las reacciones 8'dolf ;eyer! esquizofreniformes 80angfeldt! o esquizosis
83laude! 8%, D, B, 3, 3C, 3A!#
AB% - 'strachan, +# ;#, GarroN, ;#, 'lder, 2#, +rauer, 0#, SchNartz, '#, SchNartz, 3#, publican
O' checV list for the diagnosis of SchizophreniaO, en el +rit# T# -sychiatry# %, ?%A-?3A - AB%#
;s conocido como l/2,3$ 2$ /$Q G'R$/ -'1' 0' $S4),5.61$/,' 8/GS,!#
31,*$1,.S:
# a# ,deas delirantes 8inespec&ficas, o de contenido no depresivo!:
b# 'lucinaciones auditivas#
c# 'lucinaciones visuales#
d# .tras alucinaciones#
%# -ensamiento e(travagante y@o trastorno del pensamiento:
a# -ensamientos bizarros#
b# 'utismo o pensamientos particulares e(tremadamente irreales#
c# 'sociaciones la(as, pensamiento il"gico, sobreinclusi"n#
d# +loqueos#
137
e# 3oncretismos#
f# 2esrealizaci"n#
3# 'fecto inapropiado#
:# 3onfusi"n#
?# ,deaci"n paranoide 8pensamiento autorrefencial, suspicacia!#
D# 3onducta o comportamiento catat"nico#
a# $(citaci"n#
b# $stupor#
c# 6le(ibilidad crea#
d# /egativismo#
e# ;utismo#
f# $colalia#
g# 'ctividad motora estereotipada#
Sistema de puntuaci"n:
-ara ser inclu&do dentro del grupo de la esquizofrenia, el paciente debe puntuar en cada uno de
los &tems o en el %a, %b, %c, debiendo alcanzar por lo menos una puntuaci"n total de cuatro
puntos#
0a puntuaci"n m(ima posible en el &tem es de cuatro puntos: dos si e(isten ideas delirantes y
dos si e(isten alucinaciones#
$n el &tem % se punta dos puntos para cada uno de los s&ntomas de a hasta c, un punto por la
presencia de cada uno o ambos s&ntomas d y e, y un punto por cada uno del f al g# 0a puntuaci"n
m(ima en el &tem % es de cinco puntos#
0os &tems 3, :, ? y D reciben un punto cada uno#
/ota: cuando el cuarto punto necesario para la inclusi"n en la muestra provenga de los items %d
o %e, estos s&ntomas no se puntuarn#
*iene la venta7a sobre los criterios de 6eighner en que puede ser usada en casos de esquizofrenia
de reciente comienzo, pero por lo mismo carece de criterio cronol"gico evolutivo# Gay primac&a
del pensamiento de $ugen +leuler en la clasificaci"n, especialmente en el punto 8%, D, 3C!#
AB3- 3arpenter, Q# *# Strauss, T# S#, +artVo, T# T#, publican O6le(ible system for the diagnosis of
schizophrenia# 1eport from the QG. ,ntemational -ilot Study of SchizophreniaO, en Science,
C%, %B?-%BC#- AB3#
*ambin conocido como S,S*$;' 60$X,+0$ -'1' $0 2,'</>S*,3. 2$
$S4),5.61$/,' o 3S+-System#
-ara llegar a los % criterios, partieron de una muestra de :E? pacientes esquizofrnicos y ??
pacientes no esquizofrnicos del ,nternational Study of Schizophrenia 8,-SS!, quienes
presentaron una superposici"n de ::3 s&ntomas y signos# $l primer paso fue reducir este nmero,
por medio del contraste del score promedio del grupo esquizofrnico sobre el score promedio del
grupo no esquizofrnico para cada uno de los Signos y S&ntomas 8S y S!, cuanto mayor el
contraste, mayor el poder discriminante individual inherente a ese S# " S# quedando as& ?E S# y
S## 0uego fueron reducidos a DA mediante la eliminaci"n de las superposiciones obvias#
6inalmente mediante una tcnica de estad&stica llamada 0inear 2iscriminant 6unction 8026! se
redu7eron a los % siguientes 8enumerados por el orden de su selecci"n!:
138
31,*$1,.S:
2eben cumplirse cinco 8concepto amplio! o seis 8concepto restrictivo! de los siguientes items:
# 'fectividad restringida#
%# ,ntrospecci"n pobre#
3# -ensamiento audible@difusi"n del pensamiento#
:# 2espertar precoz 8-!#
?# 3ontacto pobre#
D# 6acies deprimida 8-!#
B# $uforia 8-!#
C# ,deas delirantes generalizadas#
A# Gabla incoherente#
E# ,nformaci"n poco fiable#
# ,deas delirantes e(tra9as#
%# ,deas delirantes nihilistas#
S"lo son criterios s&ntomatol"gicos, salvo el punto E# 0os &tems :, D y B tratan de descartar
trastornos afectivos# /o presenta criterio cronol"gico 8:, %, :3!#
AB3- ,/*$1/'*,./'0 -,0.* S*)2L .6 S3G,5.-G1$/,' 8,-SS!#
-atrocinado por la .;S, fue una invesligaci"n psiquitrica transcultural llevada a cabo sobre
#%E% pacientes en A pa&ses: 1epblica de 3hina, 3hecoslovaquia, 2inamarca, ,ndia, 3olombia,
/igeria, )1SS, 1eino )nido y $$))# 6ue dise9ado para de7ar sentadas bases para ulteriores
estudios internacionales de epidemiolog&a de la esquizofrenia y otras enfermedades psiquitricas#
$l instrumento de investigaci"n bsico usado fue una escala de entrevista estandarizada: la
-resent State $(amination 8-S$!, que fue primeramente desarrollada por Qing et al# y luego
modificada para el uso en la ,-SS 8:!#
AB:- Qing, T# U#, 3ooper, T# $#, Sartorius, /# publican O;easurements and classification of
-sychiatric SyndromesO, 0ondon, 3ambridge )niversity -ress# AP edici"n#
$l $XY;$/ 2$0 $S*'2. 30=/,3. '3*)'0 8-S$! fue dise9ado por Qing et al# en AD%,
en el ;audsley Gospital y el ,nstituto de -siquiatr&a de 0ondres, como una entrevista psiquitrica
semiestructurada# $n ADB publican los primeros resultados luego de cuatro revisiones#
$n AB se us" en el proyecto )S@)U, 7unto con el S,S*$;' 3'*$<., que es un con7unto
computarizado#
$n la AP edici"n 8AB:!, la entrevista se acompa9a de: a- un glosario de definici"n de s&ntomasF
b- la Syndrome 3hecV 0ist 8S30! que evala episodios previosF c- la 'etiology Schedule 8'S!, y
d- el Sistema 3'*$<., programa informatizado, con claves cl&nicas pensadas para la
investigaci"n por lo que no se recomienda el uso en la cl&nica#
31,*$1,.S:
3lase S H# -sicosis $squizofrnica#
$sta clase contiene las condiciones centrales de la esquizofrenia#
0os s&ntomas caracter&sticos son:
i# ,nserci"n, difusi"n o robo del pensamiento#
ii# ,deas delirantes de control#
139
iii# Roces que discuten del paciente en tercera persona o comentan sus actos o pensamiento#
iv# .tras alucinaciones auditivas 8de tipo no afectivo!#
v# .tras ideas delirantes#
Si alguno de los tres primeros s&ntomas estn presentes el paciente automticamente es
clasificado como clase S H#
0o mismo ocurre si se presentan los s&ntomas iv y v con7untamente#
3lase . H# .tras psicosis#
0os s&ntomas principales son:
i# S&ntomas catat"nicos#
ii# 3onductas que indican la presencia de alucinaciones#
Se observa claramente la primac&a de la concepci"n de Uurt Schneider acerca de los s&ntomas de
primer orden 8D, %%, 3, :?!#
AB?- *aylor, ;# '# y 'brams, 1# publican O' critique of the St# 0ouis -sychiatric 1esearch
3riteria for SchizophreniaO, 'm T -sychiat 3%, %, %BD-%CE, donde dan a conocer los
siguientes criterios:
31,*$1,.S 2$ *'L0.1 '+1';S -'1' 0' $S4),5.61$/,':
*odos los s&ntomas siguientes han de estar presentes para efectuar el diagn"stico de
esquizofrenia:
'- 2uraci"n del episodio mayor a D meses#
+- 3laramente consciente#
3- -resencia de delirios, alucinaciones, o trastorno formal del pensamiento 8verbigeraci"n,
recciones parad"7icas, apro(imaci"n de palabras, neologismos, bloqueos y descarrilamiento!#
2- 'usencia de un amplio afecto#
$- 'usencia de signos y s&ntomas suficientes para establecer un diagn"stico de enfermedad
afectiva#
6- 'usencia de abuso de drogas o alcoholismo dentro del a9o del episodio#
<- 'usencia de signos focales de gran enfermedad cerebral o mayor enfermedad mdica
conocida y que produce cambios significativos en el comportamiento 8disfunci"n tiroidea,
anemia perniciosa, porfiria, etc! 8:!#
ABB- ;# UraNiecVa, 2# <oldberg y ;# Raughan publican O' Standardised psychiatric
assesment for rating chronic psychotic patientsK: en 'cta -sychiatric Scandinavic, ??, %AA-3EC#
$s una escala basada en una entrevista no estructurada conteniendo preguntas obligatorias y
directas, que evala entre otros, s&ntomas SpositivosS de esquizofrenia 8%%!#
ABB- 0# SullNold publica OSimptome schizophrener $VranVungen )ncharaVteristische
+asisstorungenO, +erlin, Springer#
0a $scala de automedici"n de S&ntomas +sicos, la 6ranVfurter +eschNerde 6rageboden 86+6!,
toma en cuenta los micros&ntomas fluctuantes cognitivos#
0uego, otros autores utilizando esta escala comprobaron que los s&ntomas bsicos si bien estn
140
presentes en esquizofrnicos, tambien son hallados en neur"ticos, prisioneros y trastornos
orgnicos 83D!#
ABC- 30'S,6,3'3,>/ ,/*$1/'3,./'0 2$ $/6$1;$2'2$S 8,32-A!
,32 Ath 1evision: ;ental 2isorders: <lossary and <uide to their 3lassification in 'ccordance
Nith the /inth 1evision of the ,ntemational 3lassification of 2iseases# <eneve: QG., ABC#
31,*$1,.S:
-Sl3.S,S %AE-%AA:
*rastorno mental en el cual el menoscabo de la funci"n mental ha alcanzado un grado tal que
interfiere marcadamente con la introspecci"n y la capacidad para afrontar algunas demandas
ordinarias de la vida o para mantener un adecuado contacto con la realidad# /o es un trmino
bien definido# $(cluye el retraso mental 83E-3?!#
%A?I -S,3.S,S $S4),5.61W/,3':
<rupo de psicosis en el que hay un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsi"n
caracter&stica del pensamiento, con frecuencia un sentimiento de ser controlado por fuerzas
a7enas, ideas delirantes que pueden ser e(travagantes, alteraci"n de la percepci"n, afecto normal
sin relaci"n con la situaci"n real y autismo, con conservaci"n de la capacidad intelectual y la
claridad de la conciencia#
,ncluye: $squizofrenia de los tipos descriptos en %A?#E-%A?#A, que ocurren en los ni9os#
$(cluye: autismo infantil, esquizofrenia de tipo infantil#
%A?#EI *ipo Simple: curso pobre en sintomatolog&a y prolongado en el tiempo, puede durar
varios a9os, y destacan los trastornos inespec&ficos en el rapport y del rendimiento#
$squizofrenia simple#
$(cluye: $squizofrenia latente#
%A?#I *ipo Gebefrnico: aparici"n precoz de instauraci"n poco espectacular, en la que el
aplanamiento y el empobrecimiento afectivo ocupan el primer plano#
Gebefrenia
%A?#%I *ipo 3atat"nico prominentes trastornos psicomotores#
3atat"nico: agitaci"n, e(citaci"n, estupor#
$squizofrnico: catalepsia, cataton&a, fle(ibilidad crea#
%A?#3I *ipo -aranoide: preeminencia de ideas delirantes, percepciones delirantes y
pseudoalucinaciones acsticas, "pticas y tctiles#
$squizofrenia parafrnica#
$(cluye: parafrenia, estado paranoide involutivo, paranoia#
%A?#:I $pisodio $squizofrnico 'gudo: estado seme7ante al de la enso9aci"n con ligera
obnubilaci"n de la conciencia y perple7idad# ,nquietud ansiosa con ideas autoreferenciales#
.nirofrenia#
$squizofreniforme ataque#
$squizofreniforme psicosis confusional#
$(cluye: formas agudas de $squizofrenia tipo catat"nico, hebefrnico, paranoide, simple#
%A?#?I $squizofrenia 0atente: comportamiento e(tra9o o e(cntrico acompa9ado de trastornos
del afecto que dan la impresi"n de esquizofrenia pero no llena los criterios para ella#
1eacci"n esquizofrnica latente#
$squizofrenia borderline#
141
$squizofrenia prepsic"tica#
$squizofrenia prodr"mica#
$squizofrenia pseudoneur"tica#
$squizofrenia pseudopisicoptica#
$(cluye: personalidad esquizoide#
%A?#DI $squizofrenia 1esidual: forma cr"nica en la que los s&ntomas que persisten desde la fase
aguda han perdido su precisi"n#
$squizofrenia cr"nica indiferenciada#
1estzustand 8esquizofrnico!#
$stado esquizofrnico residual#
%A?#BI *ipo $squizoafectivo: se mezclan las caracter&sticas esquizofrnicas con las man&aco
depresivas, tendiendo a la remisi"n pero con posibilidades de recidiva#
$squizofrenia c&clica#
-sicosis afectiva y esquizofrenia mi(ta#
-sicosis esquizoafectiva#
-sicosis esquizofreniforme, tipo afectivo#
%A?#CI .tras: no clasificables en lo anterior#
'guda 8indiferenciada! esquizofrenia#
$squizofrenia at&pica#
$squizofrenia cenestoptica#
%A?#AI Sin especificar: diagn"stico de ltimo recurso#
$squizofrenia S',#
1eacci"n $squizofrnica S',#
-sicosis $squizofrenifomme S',#
%AB# I .tras -sicosis -aranoides#
3E#%I -ersonalidad $squizoide#
3omo se puede observar es mayscula la influencia de $ugen +leuler, pues se respetan
bsicamente sus criterios sintomatol"gicos 8D, ::!#
ABC- ;# 'sberg, 3# -erris, 2# Schalling, et al, publican O*he 3-1S: development and
applications of a psychiatric rating scaleO, 'cta -sychiatrica Scandinavic, 8Suppl#!, %B, -DA#
0a 3omprehensive -sychopatology 1ating Scale 3-1S, es un inventario de D? &tems que cubre
amplios apectos de la sintomatolog&a psiquitrica# 2entro de la 3-1S se pueden derivar tres
sistemas para medir s&ntomas SpositivosS de esquizofrenia: el 3-.S estrecho que consiste en A
&tems que toman en cuenta delirios y alucinacionesF el 3-.S intermedio comprende D &tems
ulteriores ms, abarcando otras ideas anormales, s&ntomas de primer orden y disturbios del
pensamiento formalF y el 3-.S amplio que consiste en otros D &tems ms, describiendo s&ntomas
no-neur"ticos y no-afectivos 8v#g# desrealizaci"n, agitaci"n, manierismos y posturas patol"gicas!,
que pueden razonablemente ser considerados como acompa9antes de la e(acerbaci"n aguda de la
esquizofrenia 833!#
ABC- $ve 3# Tohnstone, *# T# 3roN, 3# 2# 6rith, et# al, publican O;echanism of the antipsychotic
effect in the treatment of acute schizophreniaO, 0ancet, i, C:C-C?#
'gregan a los rasgos o s&ntomas SpositivosS de esquizofrenia previamente establecidos por 6ish
en AD% 8delirios, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento!, la incongruencia afectiva
142
8%%!#
ABC- Spitzer, 1# 0#F $ndicott, T# y 1obins, $# publican O1esearch 2iagnostic 3riteria 8123! for
a Selected <roup of 6unctional 2isorderO#
;s conocidos en castellano como 31,*$1,.S 2,'</>S*,3.S -'1' 0'
,/R$S*,<'3,>/#
31,*$1,.S: *1'S*.1/. $S4),5.61W/,3.:
-ara la catalogaci"n del episodio se deben cumplir los criterios ', + y 3#
'I 2urante una fase activa de la enfermedad 8que puede o no estar presente en el momento
actual! se requieren por lo menos dos de las siguientes caracter&sticas cl&nicas para su diagn"stico
definitivo y una para la de probable:
- 2ifusi"n, inserci"n o robo del pensamiento#
%- ,deas delirantes, de influencia o de control, u otros delirios bizarros, o bien ideaciones
delirantes mltiples#
3- ,deas delirantes de tipo somtico, religioso, nihilista, de grandiosidad, u otras sin contenido
persecutorio o celot&pico, con una duraci"n minima de una semana#
:- ,deas delirantes de cualquier tipo, si se acompa9an de fen"menos alucinatorios que duran por
lo menos una semana#
?- 'lucinaciones auditivas en las cuales se comentan las conductas o pensamientos del su7eto, o
bien dos o ms voces dialogan entre ellas#
D- 'lucinaciones verbales no afectivas que se dirigen al su7eto#
B- 'lucinaciones de cualquier tipo, presentes a lo largo del d&a, durante varios d&as, o
intermitentemente durante al menos un mes#
C- *rastornos formales del pensamiento que se acompa9an de afecto aplanado o inapropiado,
ideas delirantes, alucinaciones de cualquier tipo, o una conducta gravemente desorganizada#
+I los signos de la enfermedad estn presentes durante dos semanas por lo menos, desde el
inicio de un evidente cambio del estado habitual del su7eto# 80os signos actuales de la
enfermedad pueden no cumplir los criterios definidos en ', y puede tratarse nicamente de
s&ntomas residuales, tales como retraimiento social, embotamiento afectivo o afecto inapropiado,
leves trastornos formales del pensamiento e ideas o percepciones an"malas!#
3I $n ningn momento del per&odo activo de la enfermedad 8con delirios, alucinaciones,
trastornos formales del pensamiemto, conductas bizarras, etc#! el su7eto cumple totalmente los
criterios para un sindrome man&aco o depresivo, ya sea probable o definitivo 8criterios ' y + del
apartado de depresi"n mayor o trastorno man&aco! en grado tal que sea parte prominente de la
enfermada 8ver los criterios para s&ndrome depresivo sobrea9adido en esquizofrenia residual!#
S)+*,-.S $/ $0 -$1,.2. '3*)'0 2$ $S4),5.61$/,'#
'#- Subtipos basados en el 3)1S. del actual per&odo de esquizofrenia#
0as cuatros categor&as subsiguientes se e(cluyen mutuamente# 2eben tenerse en cuenta en los
su7etos que presentan un diagn"stico de esquizofrenia probable o cierta#
/ota: 'lgunas personas diagnosticadas en principio como de curso agudo, pueden evolucionar
hasta un curso subagudo, subcr"nico o incluso cr"nico#
#- $squizofrenia aguda: 2eben cumplirse los criterios ', + y 3#
': ,nicio brusco 8menos de tres meses desde el inicio del primer signo de agravamiento
143
psicopatol"gico hasta la aparici"n de los signos nucleares! criterio ' para esquizofrenia#
+: 3urso breve 8signos significativos de esquizofrenia de forma continuada durante menos de
tres meses!#
3: 1ecuperaci"n completa de cualquier anterior episodio de esquizofrenia#
%#- $squizofrenia subaguda: $l curso es ms cercano a la esquizofrenia aguda que a la
esquizofrenia cr"nica#
$7emplo: -rimer episodio, inicio bastante rpido, duraci"n de cinco meses#
$7emplo: Segundo episodio que se inici" hace seis meses, completa la recuperaci"n del primer
episodio#
3#- $squizofrenla subcr"nica: $l curso est ms cercano a la esquizofrenia cr"nica que a la
esquizofrenia aguda#
$7emplo: Signos significativos de esquizofrenia, ms o menos continuos, por lo menos durante el
ltimo a9o#
$7emplo: Segundo per&odo que aparece tras un per&odo no recuperado totalmente#
:#- $squizofrenia cr"nica: Signos significativos de esquizofrenia presentes ms o menos de
forma continua por lo menos los dos ltimos a9os#
+- Subtipos basados en la 6$/.;$/.0.<=' del episodio actual:
#- -'1'/.,2$: uno de los siguientes s&ntomas:
a- 2elirios de persecuci"n#
b- 2elirios de grandeza#
c- 2elirios celot&picos#
d- 'lucinaciones de grandeza o persecutorias#
%#- 2$S.1<'/,5'2' 8hebefrnica!: 1eune los criterios ', + y 3#
': <raves trastornos formales del pensamiento#
+: . bien o %#
#- 'fectividad incongruente, pueril o embotada#
%#- ,deas delirantes o alucinaciones fragmentarias o de contenido no estructurado
coherentemente#
3: /o asociada a accesos hiperemotivos# $(cepto en fases de e(acerbaci"n#
3#- 3'*'*>/,3': 2urante todo el per&odo activo del actual episodio de enfermedad el cuadro
cl&nico est dominado por alguno de los siguientes s&ntomas:
# $stupor catat"nico 8marcada disminuci"n frente al medio ambiente y reducci"n del
movimiento y la actividad!#
%# 1igidez catat"nica 8mantiene una postura r&gida en contra de una fuerza movilizadora!#
3# 6le(ibilidad crea 8 mantiene posturas impuestas por lo menos durante unos quince segundos!#
:# $(citaci"n catat"nica 8actividad motora muy aumentada, aparentemente no finalista,
inmotivada y estereotipada, no influenciada por est&mulos e(ternos!#
?# -osturas catat"nicas 8adopci"n voluntaria de posturas inapropiadas o raras!#
:#- ,/2,6$1$/3,'2' 8o mi(ta!: el per&odo de enfermedad cumple los requisitos de ms de
uno, o bien ninguno de los tres subtipos anteriores#
?#- 1$S,2)'0: esta categor&a se utilizar cuando un individuo haya padecido un per&odo de
144
enfermedad que reun&a los criterios de ' para esquizofrenia, pero cuyo cuadro cl&nico actual no
presenta s&ntomas psic"ticos prominentes, si bien persisten signos residuales de la enfermedad,
tales como embotamiento afectivo, retraimiento social e(tremo, conducta e(cntrica, o trastornos
formales del pensamiento de carcter leve# -ueden aparecer, aunque de forma no relevante,
alucinaciones e ideas delirantes#
Si un su7eto que cumple los criterios para esquizofrenia desarrolla un s&ndrome depresivo
completo, sin una e(acerbaci"n de los s&ntomas esquizofrnicos, debe recibir el diagn"stico
adicional de s&ndrome depresivo sobrea9adido a una esquizofrenia residual# Si e(iste una
e(acerbaci"n de los s&ntomas psic"ticos debe recibir el diagn"stico de trastorno esquizoafectivo,
tipo depresivo y la subclasificaci"n en el e7e de la cronicidad debe refle7ar la duraci"n de los
s&ntomas esquizofrnicos#
Se requiere cumplir los criterios ', + y 3 en el per&odo de enfermedad que se considere#
'- 'lguna vez present" un per&odo activo de enfermedad que cumpl&a los criterios de
esquizofrenia#
+ - $l cuadro cl&nico actual no contiene ningn s&ntoma psic"tico de forma prominente, aunque
el su7eto puede tener alguna idea delirante y@o alucinaciones#
3- -ersisten signos de la enfermedad, 8e7# afectividad inapropiada o embotamiento, retraimiento
social, conducta e(cntrica, e(periencias e(tra9as de la sensopercepci"n, trastornos formales del
pensarniento! desde el per&odo activo 83, :3, ::!#
$n ABC mismo $ndicott y Spitzer dan a conocer el S'2S o ,nventario para *rastornos
'fectivos y $squizofrenia, que fue desarrollado espec&ficamente para hacer diagn"stico con el
123# D# 3#-
ABC- *aylor, ;# '#, 'brams, 1#, publican J*he prevalence of schizophrenia: ' reassessment
using modem diagnostic criteriaK, en el 'm# T# -sychiat# 3?, A:?-A:C#
Siendo conocidos como 31,*$1,.S 2$ *'L0.1 @ '+1';S#
31,*$1,.S:
Rer 3uadro
0os criterios para el diagn"stico incluyen del al :#
# -or lo menos uno de los criterios siguientes:
a# *rastornos formales del pensamiento 8habla patol"gicamente embrollada, tangencialidad,
neologismos, parafasias, pararrespuestas, uso idisosincrsico de palabras!#
b# S&ntomas de primer orden 8por lo menos uno!#
c# 'fectividad embotada 8afecto restringido, inapropiado, incongruente, de intensidad
disminuidad, con indiferencia y desinters hacia el afecto de los dems, falta de respuesta
emocional, y prdida de las habilidades sociales!#
%# 3laridad de conciencia#
3# /o presenta un trastorno afectivo diagnosticable#
:# /o presenta trastorno cerebral orgnico, no refiere abuso de drogas alucin"genas o
psicoestimulantesF y no presenta condiciones mdicas conocidas como causantes de s&ntomas
esquizofrnicos 8D, ::!#
145
*ambien en ABC 'brams y *aylor publican O' rating scale for emotional bluntingO, la que
permite evaluar s&ntomas SnegativosS de esquizofrenia 83?!#
ACE- *imothy T# 31.Q publica O;olecular pathology of schizophrenia: more than one
dimension of pathologyZO en el +ritish ;edical Tournal, %CE, DD-DC#
$stableci" una relaci"n entre la sintomatolog&a esquizofrnica y estudios de laboratorio, que
permit&an establecer predicciones evolutivas y teraputicas, como se detalla a continuaci"n:
1epresenta una de las ms fuertes tendencias actuales de clasificaci"n de esquizofrenia 8:!#
ACE- ;'/)'0 2l'</>S*l3. L $S*'2=S*,3. 2$ 0.S *1'S*.1/.S ;$/*'0$S
3ra# edici"n- 82S; lll!#
2iagnostic and Statistical ;anual of ;ental 2isorders- 3rd# edition 82S; ,,,! Qashington, 23#
'merican -sichiatric 'ssociation- ACE#
31,*$1,.S:
*1'S*.1/. $S4),5.61W/,3.:
'I )no de los siguientes s&ntomas como m&nimo durante alguna de las fases de la enfermedad:
# ,deas delirantes e(tra9as, de creerse controlado o de difusi"n, imposici"n o robo del
pensamiento#
%- ,deas delirantes somticas, de grandeza, religiosas, nihilistas#
3- ,deas delirantes persecutorias o celot&picas si se acompa9an de cualquier clase de
alucinaciones#
:- 'lucinaciones auditivas de comentarios de pensamientos o actos propios, o de voces que
conversan entre s&#
?- 'lucinaciones auditivas no relacionadas con depresi"n o con euforia#
D- ,ncoherencia, asociaciones la(as, pobreza del contenido del lengua7e#
+I 2eterioro del nivel previo de actividad laboral, de las relaciones sociales y del cuidado
personal#
3I 2uraci"n de signos continuos de ms de seis meses#
2I 'usencia de s&ndrome depresivo o man&aco completo#
$I ,nicio de la fase prodr"mica o de la fase activa antes de los :? a9os#
6I *odo ello no debido a trastorno mental orgnico o retraso mental#
%A?#( *,-.S# $l diagn"stico de cada tipo particular deber basarse en la evaluaci"n del cuadro
cl&nico predominante en el momento preciso de la valoraci"n cl&nica#
%A?#( *ipo desorganizado:
'I ,ncoherencia ausente#
+I 'usencia de ideas delirantes sistematizadas#
3I 'fectividad inapropiada, embotada o estpida#
%A?#%( *ipo catat"nico:
'I $stupor catat"nico o mutismo#
+I /egativismno catat"nico#
3I 1igidez catat"nica#
2I $(citaci"n catat"nica#
$I 'ctitud catat"nica#
146
%A?#3( *ipo paranoide:
'I ,deas delirantes de persecuci"n#
+I ,deas delirantes de grandeza#
3I ,deas delirantes de celos#
2I 'lucinaciones de contenido persecutorio o de grandeza#
%A?#A( *ipo indiferenciado:
'I ,deas delirantes, alucinaciones e incoherencia llamativas, o conducta claramente
desorganizada#
+I /o se cumplen los criterios para los tipos previos, o se cumplen para ms de un tipo#
%A?#E( *ipo 1esidual:
'I )na historia de un episodio previo de esquizofrenia como m&nimo, con s&ntomas psic"ticos
llamativos#
+I 3uadro cl&nico sin ningn s&ntoma psic"tico llamativo, que ha obligado a la asistencia cl&nica#
3I -ruebas continuas de enfermedad, como afectividad embotada o inapropiada, retraimiento
social, conducta e(cntrica, pensamiento il"gico#
0a clasificaci"n del 3)1S. se registra en el quinto d&gito:
%A?#(I Subcr"nico: ms de D meses y menos de % a9os#
%A?#(%I 3r"nico: ms de % a9os#
%A?#(3I Subcr"nico con e(acerbaci"n aguda#
%A?#(:I 3r"nico con e(acerbaci"n aguda#
%A?#(?I $n remisi"n#
*1'S*.1/.S -S,3>*,3.S /. 30'S,6,3'2.S $/ .*1.S '-'1*'2.S:
%A?#:EI *rastorno $squizofreniforme:
'I 3umple todos los criterios e(ceptuando la duraci"n#
+I 2ura ms de dos semanas y menos de seis meses#
%AC#CEI -sicosis 1eactiva +reve:
'I 0os s&ntomas psic"ticos se presentan tras un stress psicosocial reconocible#
+I 3omprende alteraciones emocionales y uno de los siguientes s&ntomas: incoherencia o
prdida de la capacidad asociativa, ideas delirantes, alucinaciones, conducta catat"nica o
claramente desorganizada#
3I 2ura ms de una hora pero menos de dos semanas, con restituci"n definitiva al nivel
prem"rbido de actividad#
2I $n el per&odo inmediatamente anterior al stress psicosocial no hay incremento de la
psicopatolog&a del individuo#
$I /o causado por trastorno mental orgnico, episodio man&aco o trastorno ficticio con s&ntomas
psicol"gicos# 8D, 3, ::!#
$s obvia la e(clusi"n de la tradicional $squizofrenia Simple de la clasificaci"n, pese a que en las
dos ediciones anteriores del 2S; figuraba# 'ctualmente estos pacientes pasaron a engrosar las
filas de los trastornos de la personalidad 8A!#
$l coraz"n del sistema est dado por la presencia de s&ntomas psic"ticos y la ausencia de
s&ndrome afectivo 8C!#
AC- 0# /# 1obins, l# $#Gelzer, T# 3roughan, y U# S#1atcliff, publican O/ational ,nstitute of
;ental Gealth 2iagnostic ,ntervieN ScheduleO, 'rchives of <eneral -sychiatry, 3C, 3C-3CA#
147
0a 2iagnostic ,ntervieN Schedule 2,S fue la primera gran escala de entrevista en encarnar el
principio multidiagn"stico, permitiendo diagnosticar enfermedades de acuerdo a los sistemas de
6eighner, 123 y 2S; ,,,#
$s una entrevista estructurada desarrollada para el programa de $pidemiologic 3atchment 'rea,
$3'# $st provista de frases fi7as para preguntar acerca de s&ntomas, tratando de determinar si es
lo suficientemente severo para completar el criterio# 2ise9ada para reducir el monto de
e(periencia previa del entrevistador, aunque con esto se sacrifica algo de la validez 83!#
AC- -ull, 3# +#, -ull, ;#3#, -ichot, -#, presentan O$mpirical diagnostic criteria for
schizophrenia and related non-affective psychoses in 6ranceO 0ecture presented at a aymposium
on schizophrenia, section of psychopatoloy of the Q-'- 3ologne, .ctober AC#
31,*$1,.S: $;-=1,3.S 61'/3$S$SF
Son necesarios de ' a $#
'# $dad de inicio no mayor de :E a9os#
+# ,nicio: agudo 8el primer episodio conducir&a al diagn"stico de bouffee dlirante! o progresivo,
con o sin personalidad prem"rbida anormal y@o adaptaci"n psicosocial anormal#
3# 3ronicidad: las fases activas son seguidas por una fase residual marcada por un dficit
permanente de intensidad variable#
2# S&ntomas caracter&sticos 8al menos dos de los siguientes cuatro grupos de s&ntomas!:
# -ensamiento notablemente il"gico: pensamiento irreal, e(tra9o, y@o mgico#
%# 'fectividad inapropiada: embotamiento, aplanamiento, y@o afectividad discordante y@o
ambivalencia#
3# *rastorno formal del pensamiento: asociaciones la(as, pensamiento ineficaz, lengua7e
incoherente#
:# ,deas delirantes de uno u otro tipo que permanecen fragmentadas y no evolucionan hacia un
sistema delirante#
?# /o debido a ninguna psicosis de origen orgnico, alcoholismo o abuso de drogas 8D!#
AC%- Tohan 0andmarV publica O' manual for the assessment of schizophreniaO, 'cta -sychiatric
Scandinavic, D? 8Suppl#!, , -CC#
$l manual, de gran difusi"n y trascendencia, fue desarrollado en 3anad por el psiquiatra
noruego 0andmarV# $vala trece sistemas de diagn"stico de esquizofrenia, operacionalizndolos
8%A, 3!#
AC3- /ancy '/21$'S$/, publica O*he Scale for the 'ssessment of /egative Symptoms
8S'/S!O, *he )niversity of loNa#
$sta es la primera $S3'0' 2$ $R'0)'3,>/ 2$ S=/*.;'S /$<'*,R.S $/
$S4),5.61$/,', desarollada en los $$)):
- 'logia#
%- $mbotamiento afectivo#
3- 'pat&a- 'bulia#
D- 'nhedonia- 'sociabilidad#
?- 2eterioro 'tencional#
La en ABA esta investigadora hab&a elaborado la Scale for the 'ssessment of *hought, 0anguage
and 3ommunication, *03, partiendo de la base de que los trastornos del pensamiento descriptos
148
por $ugen +leuler pod&an ser inferidos de los rendimientos del lengua7e, observando
directamente la gramtica, la elecci"n de palabras y los eslabones entre sentencias# 3omprob"
que no eran patognom"nicos, y que permit&an dividir en dos grupos: a- *rastornos formales del
pensamiento negativos 8pobreza del lengua7e y del contenido!, que persist&an en el tiempo, y de
pron"stico pobreF y b- *rastornos del pensamiento positivos: descarrilamientos, tangencialidad,
incoherencia y fcil distraibilidad#
*ambin ese a9o dise9a la 'fecting 1ating Scale, '1S, intentando una apro(imaci"n ob7etivo
emp&rica, midiendo parmetros como la caracter&sticas de la voz, su frecuencia y amplitud 83, %3,
3:!#
AC3- +erner, -# y otros publican O2iagnostic 3riteria for Schyzophrenia and 'ffective
-sychosesK auspiciados por la Qorld -sychiatric 'ssociation#
$ste libro compara los ? principales criterios de diagn"stico de las psicosis funcionales, de los
cuales, el +-%, es conocido como 31,*$1,.S 2,'</>S*,3.S 2$ R,$/' . S,/21.;$
'X,'0 $/2.<$/.;>16,3.- $S4),5.61W/,3. 2$ +$1/$1#
'll& el autor refiere que en AD? public" los resultados de un estudio de seguimiento en pacientes
paranoicos, demostrando que parte de ellos estaban sufriendo o de una esquizofrenia o de un
trastorno afectivo mayor 8o ciclotimia como los denominar&a U# Schneider!# Gaciendo suyos los
criterios de sindromes a(iales de Goche de A%, y el concepto de constelaciones dinmicas
bsicas en las psicosis end"genas de TanzariV, y la idea de estados mi(tos inestables de ;entzos,
de la escuela de ;arburgo, de ADB, +erner en ADA define sus criterios diagn"sticos, que son
revisados posteriormente, siendo la siguiente la ltima de sus versiones:
31,*$1,.S:
2iagn"stico 2efinitivo: presentes ' y@o +#
O -robable: presente s"lo 3#
'# ,/3.G$1$/3,'#
Sin pensamiento marcadamente acelerado o retardado ni notable ansiedad aut"noma#
Se e(ige al menos uno de los siguientes s&ntomas:
# +loqueo#
-arada sbita en el curso del pensamientoF despus de un espacio en blanco el pensamiento
previo puede o no ser retomado y continuado#
%# 2escarrilamiento#
2esviaci"n gradual o brusca del curso del pensamiento, sin interrupci"n#
3# Gabla patol"gicamente embrollada:
Gabla fluida, en su mayor parte sintcticarnente correcta, pero en la que se confunden los
elementos de diferentes pensamientos 8que, para el paciente pueden pertenecer a una misma
idea!#
+# /$.0.<,S;.S 31=-*,3.S#
8el paciente no e(plica su significado particular espontneamente!#
3# $;+.*';,$/*. '6$3*,R.#
8sin que sea notable un estado de depresi"n, cansancio o efecto producido por drogas!#
149
$ste trmino incluye aplanamiento del afecto, indiferencia emocional y apat&a# $sencialmente, el
s&ntoma implica una disminuci"n de la respuesta emocional 8D!#
Se basar&a en una modificaci"n de la -S$ de Qing 8AB:! 83!#
AC3- +# -fohl, 2# Stangl y ;# 5immerman publican O*he Structured ,ntrevieN for 2S; lll
-ersonality 2isorders 8S,2-!O, ,oNa 3ity, ,': )niversity of ,oNa Gospitals and 3linics#
$/*1$R,S*' $S*1)3*)1'2' -'1' *1'S*.1/.S 2$ -$1S./'0,2'2:
-ermite evaluar la personalidad prem"rbida de los esquizofrnicos, pero logra cubrir sistemtica
y globalmente los des"rdenes de personalidad descriptos en el 2S; ,,,, utilizando &ndices de
conductas observables, y una entrevista con un informante, y otra con el paciente, consistentes en
DE preguntas distribuidas en D secciones, tales como 1elaciones interpersonales y -ercepci"n
de amenazas 8%!#
AC:- /ancy 'ndreasen publica J*he Scale for the 'ssessment of -ositive Symptoms 8S'-S!O,
loNa 3ity, loNa *he )niversity of ,oNa#
$S3'0' ';$1,3'/' 2$ S=/*.;'S -.S,*,R.S:
- 'lucinaciones#
%- 2elirios#
3- *rastornos formales del pensamiento#
:- 3onductas e(tra9as#
0a escala permite una lista detallada y una integraci"n global de los s&ntomas 83!#
AC?- 1# ;# +ilder, S ;uVher7ee y ;# 2# 1ieder publican OSymptomatic and
/europsychological components of defect statesO, Schizophrenia +ulletin, 8, :EA-:B#!
$(presan que la dicotom&a positivo-negativo en la esquizofrenia es una sobresimplificaci"n de la
comple7idad del cuadro# -or lo tanto sugieren que los s&ndromes esquizofrnicos son me7or y
naturalmente separados en los tres siguientes: positivo, negativo y desorganizado 83:!#
AC?- <# /estadt y -# 1# ;c Gugh en O*he frequency and specifity of some negative simptomsK,
in +asistadien endogener -sychosen und das +orderline- -roblem, 8ed# <# Guber!, Stuttgart#
Gallaron que e(arninando en general grandes poblaciones, que los s&ntomas negativos medidos
con la S'/S, eran encontrados primariamente en esquizofrnicos, pero as& mismo en enfermos
man&acos depresivos, y en estados de organicidad tanto con demencia como con delirios 83D!#
ACD- Tuan Tos 3astill"n 5azurca public" O)n estudio cl&nico diferencial entre el trastorno
esquizofreniforme y el trastorno esquizofrnico mediante una historia cl&nica computarizableO,
*esis 2octoral, +ellaterra: )niversidad aut"noma de +arcelona# Se trata de uno de los mayores
intentos en habla hispana de operacionalizar los criterios mediante la utilizaci"n de la
informtica# )tiliz" la Gistoria 3l&nica 3omputarizada del Servicio de -siquiatr&a del Gospital de
la Santa 3reu i Sant -au 8G33 Sant -au! 83!#
ACD *# QyVes y $# Sturt publican J*he measurement of social behaviour in psychiatric patients:
150
an assessment of the reliability and validity of the S+S scheduleO, +ritish Tournal of -sychiatry,
:C, -#
$sta bien validada escala contiene &tems que describen s&ntomas negativos 8v#g# ,nhabilidad para
iniciar conversaci"n!, como s&ntornas positivos 8v#g# 1espuestas a las alucinaciones!, y otros que
describen s&ntomas inespec&ficos o inclasificables#
-uede ser completada por enfermeras lo que permite una evaluaci"n por meses, logrndose un
seguimiento longitudinal, no s"lo el corte transversal 83?!#
ACD@B- Stanley 1# Uay, '# 6iszbein y 0# '# .pler, publican O*he -ositiva and /egative
Syndrome Scale 8-'/SS! for SchizophreniaO, Schizophrenia +ulletin, 3, %D-%BD#
$S3'0' 2$ S=/21.;$S -.Sl*,R. /$<'*,R.:
0os &tems son los siguientes:
$scala de s&ntomas -ositivos:
-# 2elirios#
-%# 2esorganizaci"n conceptual#
-3# 3onducta alucinatoria#
-:# $(citaci"n#
-?# ldeas de grandeza#
-D# 2esconfianza#
-B# Gostilidad#
$scala de s&ntomas /egativos:
/# $mbotamiento afectivo#
/%# 1etraimiento afectivo#
/3# 1apport pobre#
/:# 1etraimiento social- pasividad@apat&a#
/?# 2ificultad en el pensamiento abstracto#
/D# 6alta de espontaneidad y fluidez en la conversaci"n#
/B# -ensamiento estereotipado#
$scala de psicopatolog&a <eneral:
<# -reocupaci"n somtica#
<%# 'nsiedad#
<3# Sentimientos de culpa#
<:# *ensi"n motora#
<?# 'maneramientosy posturas e(travagantes#
<D# 2epresi"n#
<B# 1etardo motor#
<C# 6alta de cooperaci"n#
$n AAE fue publicada la adaptaci"n al espa9ol de esta escala 8%3, %: %?!#
ACB- 2S; ,,,-1: 2,'</.S*,3 '/2 S*'*,S*,3'0 ;'/)'0 .6 ;$/*'0 2,S.12$1S,
erd# ed# revised# Qashington, 2#3# *he 'ssociation#
Sumario simplificado para los 31,*$1,.S -'1' $S4),5.61$/,':
'I S&ntomas caracter&sticos:
151
'l menos dos:
- 2elirios de cualquier tipo#
%- 'lucinaciones de cualquier tipo#
3- 3onducta catat"nica#
:- 'fecto achatado o inapropiado#
. uno de los siguientes:
- 2elirios e(tra9os#
%- 'lucinaciones auditivas no afectivas o alucinaciones Schneiderianas 8voces comentando o
conversando!#
+- 6uncionamiento deteriorado 8Ur#!#
3- *rastornos afectivos e(clu&dos#
2- 2uraci"n de al menos D meses 8incluidos el per&odo prodr"mico y el florido!#
$- $(clusi"n de abuso de drogas y factores orgnicos, que pudieron iniciar o mantener el
trastorno#
*1'S*.1/.S 4)$ 0,;,*'/ 3./ $S4),5.61$/,':
- -S,3>*,3.S:
- *rastorno $squizofreniforme: igual definici"n a $sq#, pero de duraci"n menor a D meses#
- *rastorno -aranoide 2elusional: no deteriorante y delirios no bizarros#
- -sicosis +reve 1eactiva: e(istencia de factores precipitantes y de duraci"n menor a % semanas#
- *rastorno $squizoafectivo: s&ntomas psic"ticos que persisten aunque los s&ntomas afectivos se
hayan aclarado#
,,- /. -S,3>*,3.S:
0as $squizofrenias Simple, -seudoneur"tica y 0atente fueron removidas porque hubo poco
soporte para mantenerlas desde su utilidad o validez clinica, desvindose estos trastornos hacia
los des"rdenes de la personalidad#
-ersonalidad esquizofreniforme o esquizot&pica#
-ersonalidad paranoide#
-ersonalidad esquizoide#
-ersonalidad borderline#
Rase 8%, D, %D, %C, :E, ::!#
ACB - -# 6# 0iddle publica OSchizophrenics Syndromes, cognitive performance and neurological
dysfunctionK -sychological ;edicine, D, :A-?B#
$stablece la *$.1=' 2$ 0.S *1$S S,/21.;$S, tomando como base s&ndromes debidos a
lesiones cerebrales que rememoran s&ndromes de esquizofrenia cr"nica#
$sto permitir&a reclasificar cl&nicamente a los pacientes esquizofrnicos cr"nicos, con miras a
aumentar la eficacia del uso de la aparatolog&a de diagn"stico complementario a la cl&nica,
orientando hacia el posible sitio lesional 83E, 3:!#
ACB - 2# 1# Qeinberger esboza la similitud e(istente cl&nicamente entre lesionados cerebrales
frontales, de origen traumtico, vascular, degenerativo, y los s&ntomas SnegativosS de la
152
esquizofrenia generando la siguiente teor&a 0esionados frontales:
- $mpobrecimiento 8retardo! psicomotor#
- 'pat&a y falta de espontaneidad#
- ,ncapacidad de planificar#
- $mpobrecimiento intelectual#
- $scasa conciencia de enfermedad#
- *rastorno del 7uicio y del sentido de esponsabilidad#
S&ntomas negativos de la esquizofrenia:
- 'pat&a, falta de espontaneidad#
- 'planamiento afectivo#
- 'utisrno#
- 'bulia, falta de iniciativa#
- 'logia, empobreciminto del lengua7e#
- *rastorno del 7uicio#
'mbos tipos de enfermos fallan en similares tests neuro-psicol"gicos# Se han encontrado
indicios de atrofia cortical en la corteza prefrontal de esquizofrnicos 83:, 3B!#
ACA - ;a( +irchNood, y otros 8ver C!, han comenzado ha elaborar una $arly Signs Scale 8$SS!,
escala de signos precoces, que permitir&a el reconocimiento rpido del pr"dromo esquizofrnico,
generando la posibilidad de intervenci"n rpida o la internaci"n inmediata 8C!#
ACA - 0a QG. -sychological ,mpairments 1ating Schedule 8QG.@-,1S!, basada en la
e(periencia generada en los $studios -ilotos ,nternacionales sobre $squizofrenia, fue concebida
como un estudio prospectivo para evaluar la Shistoria naturalS del menoscabo o deterioro
8impairments! psicol"gico y las discapacidades sociales en pacientes con psicosis funcionales en
diferentes entornos socioculturales#
'dems se postula una progresi"n creciente en la incidencia de factores intr&nsecos 8con relaci"n
a los e(tr&nsecos!, y de factores espec&ficos de enfermedad 8en relaci"n con los inespec&ficos! en
la definici"n de S&ntomas- Signos- ;enoscabo psicol"gico- 2iscapacidad social 8C!#
ACA - 1#Q#+uchanan y 2#Q# Geinrichs publican O*he /eurological $valuation Scale 8/$S!: a
estructured instrument for the assessment of neurological signs in SchyzophreniaO, -sychiatry
1es, %B, 33?-3?E#
0a $S3'0' 2$ $R'0)'3,>/ /$)1>0.<,3' comprende %D &tems dise9ados para evaluar
la conservaci"n de tres reas de inters funcional: integraci"n sensorial, coordinaci"n motriz y
secuencia de actos motores comple7os# *ambin permite evaluar signos de liberaci"n frontal,
indicadores selectivos de anormalidades de los movimientos oculares, y memoria a corto plazo
8!#
ACA - '# ;# ;ortimer y otros, describen la Gigh 1oyds $valuation of /egativity 8G$/! Scale#
0a nueva escala de evaluaci"n de s&ntomas negativos en la esquizofrenia, fue dise9ada para ser
detallada, pero rpida y fcil de usar, sin necesidad de informante y tan ob7etiva como es posible#
,nicialmente 3% &tems fueron distribu&dos en seis categor&as:
- 'pariencia#
153
- 3onducta#
- 0engua7e#
- -ensamiento#
- 'fecto#
- 6uncionamiento 81endimiento socio- laboral!#
3ada &tem es tasado en una escala de E 8normal! a ? 8severo! puntos 83?!#
AAE - Stanley 1# Uay y Serge Sevy presentan su O-yramidical ;odel of SchizophreniaO#
$l ;.2$0. -,1';,2'0 es el resultado del estudio efectuado sobre %:E esquizofrnicos
realizado principalmente en el 3entro -siquitrico $statal de /ueva LorV, utilizando el criterio
del 2S; ,,, y la escala -'/SS que evala 3E s&ntomas psiquitricos# $stos datos fueron
sometidos a tcnicas de anlisis estad&stico 8equima( rotation!, para identificar racimos o
agrupaciones distintivas de s&ntomas# 0a tcnica computacional usada fu el programa estad&stico
31)/3G, logrndose una derivaci"n- reducci"n de los datos a una matr&z simtrica
tridimensionalF y luego se aplic" el algoritmo 40#
1esultado de esta tcnica es un modelo de forma de pirmide de base triangular#
$n los ngulos se insertan los S&/21.;$S, en los de la base van los Sindromes -.S,*,R.,
/$<'*,R. y 2$-1$S,R., y en la punta el Sindrome $X3,*'2.# $n los lados del tringulo
de la base, se ubican los S)+*,-.S que combinan caracter&sticas de los ngulos correpondientes
a los e(tremos de ese lado:
--'1'/.,2$ 8Suspicaz@delirante! entre -.S,*,R.- 2$-1$S,R.#
-3'*'*>/,3. 82eterioro motor y volitivo! entre 2$-1$S,R.-
/$<'*,R.#
-2$S.1<'/,5'2. 82eterioro cognitivo! entre -.S,*,R.- /$<'*,R.#
S&ntomas componentes de las agrupaciones:
/egativo: #'islamiento emocional#
#'islamiento social apat&a@pasividad#
#falta de espontaneidad y fiu7o de conversaci"n#
#embotamiento afectivo#
#rapport pobre#
#atenci"n deficitaria#
#evitaci"n social activa#
#retardo motriz#
#alteraci"n volitiva#
#manierismos y posturas e(tra9as#
-ositivo: #contenidos de pensamiento inusuales#
#delirios#
#ideas de grandiosidad#
#prdida de 7uicio e insight#
#conducta alucinatoria#
$(citiado: e(citaci"n#
#pobre control de impulsos#
#tensi"n#
#hostilidad#
#falta de cooperatividad#
154
2epresivo: #ansiedad#
#sentimientos de culpa#
#depresi"n#
#preocupaciones o delirios somticos#
#preocupaciones#
3ognitivo: #dificultad en el pensamiento abstracto#
#desorientaci"n#
#desorganizaci"n conceptual#
#estado de suspicacia#
#pensamiento estereotipado#
$sta agrupaci"n en un con7unto de e7es piramidales podr&an permitir una me7or correlaci"n de los
s&ntomas con el probable proceso patol"gico subyacente 8%D!#
AAE - -atricV 2# ;c<orry, 2avid 0# 3opolov y +ruce s# Sing, del 1oyal -arV Gospital,
;elbourne, 'ustralia, presentan la 1.L'0 -'1U ;)0*,2,'</.S*,3 ,/S*1);$/* 6.1
-SL3G.S$S#
$s un instrumento para evaluar episodios psic"ticos agudos usando entrevistas seriadas que
permiten construir una fuente base de datos para la informaci"n cl&nica#
$n su elaboraci"n se operacionalizaron conceptos de esquizofrenia y psicosis relacionadas
83, 3%!#
AAE- ;ichael 1# *1,;+0$, del ,nstitute of /eurology, 4ueen Square, de 0ondres, present" un
traba7o sobre una nueva perspectiva para los s&ntomas de primer orden de Uurt Schneider#
1efiere que estos s&ntomas que tanto han influido en diversas escalas para el diagn"stico de la
esquizofrenia, s"lo se relacionar&an con patolog&a del Sistema /ervioso 3entral vinculada a reas
temporo l&mbicas del cerebro#
OGay sugerencias que los s&ntomas de primer rango, le7os de tener alguna especificidad para la
esquizofrenia, tienen especificidad para anomal&as anat"micas localizadas en la estructura
limbico temporales, particularmente, pero no necesariamente e(clusivo, en el hemisferio
dominanteO 8::!#
G'3,' $0 6)*)1.:
*anto la .;S 8QG.!, como la '-' 8'sociaci"n -siquitrica 'mericana! estn realizando
traba7os de campo con miras de validar los criterios que correspondran al diagn"stico de
esquizofrenia en sus respectivos manuales de diagn"stico, el ,32-E y el 2S; ,R, que
aparecern en AA%#
,32-E: Segn un traba7o realizado en UuNait por $ssam '# 'l-'nsari y otros, en ACA,
probablemente los criterios sean los siguientes:
'l menos uno de los <rupos ,, ,, " ,,,F o s&ntomas de al menos dos de los <rupos ,R, R " R,, de
la siguiente lista:
,I -ensamiento en eco, pensamiento insertado o aislado, irradiado, y percepciones enga9osas#
,,I 2elirios de control, influencia o pasividad, o delirios e(tra9os de otro gnero#
,,,I 'lucinaciones auditivas que dan un comentario del curso de la conducta del paciente o que
discuten entre ellas mismas sobre el paciente, o cualquier tipo de alucinaciones auditivas que
155
continen por un per&odo de semanas o meses#
,RI 'parte de los gneros caracter&sticos de los delirios arriba mencionados, ideas delirantes de
cualquier contenido que puedan ser sugestivas del diagn"stico, si son acompa9adas de
alucinaciones de cualquier modalidad#
2e cualquier modo, particularmente en pacientes cr"nicos, no siempre estn presentes
alucinaciones o delirios claramente definidos# $l diagn"stico depender entonces a menudo, del
establecimiento de la presencia de s&ntomas negativos como los siguientes:
RI $mbotamiento, o respuesta emocionales incongruentes, apat&a y pobreza de lengua7e#
R,I 1uptura o interrupci"n en el tren del pensamiento# Si bien estos dficits marcados son
caracter&sticos de esquizofrenia, la depresi"n o los neurolpticos pueden algunas veces producir
un cuadro cl&nico similar#
$s claro que en los &tems ,,,,, y ,,, responden a las ideas de U# SchneiderF a su vez el punto R
marca la influencia de los s&ntomas negativos de 3roN 8!#
2S; ,R: 0a '-' pareciera intentar apro(imarse a los criterios sustentados por la .rganizaci"n
;undial, que e7erce una influencia se9era en este tema#
)na de las controversias actualmente vigente es la inclusi"n o no de la $sq# Simple en el sistema
clasificatorio, subtipo que los ,32 mantienen#
2os autores, +0'3U y +.66$0,, en ACA propusieron incluir la forma simple usando estos
criterios 8vase A!:
'I -resencia de : " ms de los siguientes s&ntomas:
- marcado aislamiento o retiro social#
%- marcado menoscabo en la funci"n de roles, laboral, estudios, hogar, etc#
3 - conducta marcadamente peculiar 8v #g# coleccionar basura, hablar solo en pblico,
amontonamiento de comidas#!#
:- ;arcado menoscabo de la higiene personal y de la vestimenta#
?- 'fecto embotado o inapropiado#
D- 0engua7e disgresivo, vago, sobreelaborado o minucioso, o pobreza del discurso o pobreza del
contenido del lengua7e#
B- creencias raras o pensamiento mgico, conducta influ&da e inconsistente con las normas
culturales 8v#g# supersticiones, clarividencia, telepat&a, etc#!#
C- e(periencias perceptuales inusuales 8v#g# ilusiones recurrentes, sentimiento de la presencia de
una persona o fuerzas no presentes actualmente!#
A- marcada prdida de iniciativa, inters o energ&a#
+I 2uraci"n de la menos D meses#
3I 2urante el curso del trastorno el funcionamiento de reas tales como traba7o, relaciones
sociales, etc# es menor que el nivel previo al comienzo del trastorno#
2I /o llena criterio de esquizofrenia t&pica#
$I *rastorno esquizoafectivo y enfermedades del nimo deben ser descartados#
156
6I 0a personalidad esquizot&pica debe ser descartada#
<I 2ebe descartarse que un factor orgnico no inicie o mantenga el disturbio#
GI /o hay historia de trastorno aut&stico#
0uego estos mismos autores en un traba7o de AAE, donde recog&an diagn"sticos efectuados con
estos criterios, llegaron a la conclusi"n de que no obten&an suficiente precisi"n para la
delimitaci"n del trastorno 8E!#
3onclusiones:
0uego de esta rpida revisi"n, que no pretende ser e(haustiva, es visible la preponderancia que
han tenido los pa&ses anglosa7ones 8traba7ando en equipo y con ob7etivos finales compartidos!, en
los intentos de desarrollar parmetros comunes para arribar al diagn"stico claro de esquizofrenia#
Remos que usando la informtica se realizan criterios operacionales, que podr&amos decir
atrevidos, como que para delimitar esquizofrenia se toma en cuenta la e(clusi"n de la
enfermedad man&aco depresiva#
.tro de los aportes es el diagn"stico multia(ial, donde el cuadro actual es comparado con la
historia previa, en base a la conducta observable, incluso por el propio personal de enfermer&a#
-ero creemos que la conclusi"n fundamental estar&a dada por el renovado inters que subyace en
la mayor&a de estas escalas, en la posibilidad de obtener clasificaci"nes cl&nicas me7or definidas
con miras a la correlaci"n antomo fisiol"gica, generada por la aparici"n de refinados mtodos
de e(ploraci"n cerebral in vivo#
1esumen
Se realiza una revisi"n hist"rica cronol"gica de las principales escalas, entrevistas y listados de
criterios para el diagn"stico cl&nico de la esquizofrenia#
Se abarca el per&odo desde A?E hasta la actualidad#
'lgunos de ellos son los ,32, 2S;, 6eighner, /GS,, 3S+ System, *aylor@'brams, 3-1S,
123, 3roN, S'/S, S'-S, -'/SS, 0iddle, /$S, G$/, etctera#
Su ob7etivo es difundir estos instrumentos para racionalizar criterios diagn"sticos para su
aplicaci"n en la prctica cotidiana y en la investigaci"n#
-alabras 3laves: $squizofrenia
Gistoria -siquitrica
2ign"stico 3l&nico
+ibliograf&a
-ulse 6? para regresar
- 'l-'nsari, $# '#, $mara, ;# ;#, ;irza, ,# '# y 6aVhr $l-,slam, ;#: Schizophrenia in ,32-E:
' 6ield *rial of Suggested 2iagnostic <uidelines, 3omprehensive -sychiatry, Sept@.ct ACA,
Rol 3E, /o#?, :D-:A#
%- 'ndreasen, /# 3#: *he 'merican 3oncept of Schizophrenia, Schizophrenia +ulletin, ACA,
Rol#?, /o# :, ?A-?3#
3- 'ndreasen, /ancy 3#: *he Scale for the 'ssessment of /egative Symptoms 8S'/S!:
157
3onceptual and *heoretical 6oundations, +ri0 T# -sychiatry, ACA, ?? 8suppl# B!, :A-?%#
:- +artVo, T# T#, 3arpenter, Q# *# y Strauss, T# S#: Statistical +asis for $(ploring Schizophrenia,
'm T -sychiatry, Tuly AC, 3C, B, A:-A:B#
?- +auer, ;# y col#: -siquiatr&a, +arcelona, $d# Salvat# AC?, 3ED-3%:#
D- +emer, -#, <abriel, $#, Uatsching, G#, Uieffer, Q#, Uoehler, U#, 0enz <# y Simhandl, 3h#:
3riterios diagn"sticos para la esquizofrenia y las psicosis afectivas, Qorld -sychiatric
'ssociation, +arcelona, $d# $spa(s, ACD, B-%#
B- +iehl, G#, ;aurer, U#, TablensVy, '#, 3ooper, T# $# y *omov, *#: *he QG. -sychological
,mpairrnents 1ating Schedule 8QG.@-,1S!, -art ,, +rit# T# -sychiatry, ACA, ?? 8suppl# B!, DC-
BE#
C- +irchNood, ;a(F Smith, ToF ;ac;illan, 6ionaF Gogg, +ridgetF -rasad, 1eVhaF Garvey, 3athy
y +ering, Sandy: -redicting relapse in schizophrenia, -ychological ;edicine, ACA, A, D:A-D?D#
A- +lacV, 2onald Q# y +offeli, *odd T#: Simple Schizophrenia: -ast -resent and 6uture, 'm T
-sychiatry, .ctober ACA, :D:E, %DB-%B3#
E- +lacV, 2onald Q# y +offeli, *odd T#: Simple Schizophrenia: 1evisited, 3omprehensive
-sychiatry, Tuly@'ugust AAE, Rol 3, /o# :, 3::-3:A#
- +uchanan, 1obertF UirVpatricV, +rianF Geinrichs, 2ouglas y 3arpenter, Qilliams#: 3linical
3orrelates of the 2eficit Syndrome of Schizophrenia, 'm T -sychiatry, :B:3, ;arch AAE, %AE-
%A:#
%- 3arpenter, Q# *#, Strauss, ,# S# y +artVo, T# T#: +eyond 2iagnosis: *he -henomenology of
Schizophrenia, 'm T -sychiatry, Tuly AC, 3C, B, A:C-A?3#
3- 3astill"n 5azurca, T# T#: *rastorno esqizofreniforme: un estudio comparativo con las fases
activas de los trastornos esquizofrnicos, 'ctas 0uso-$sp# /eurol# -siquitr#, ACA, B, D, 3BB-
3C?#
:- 3roN, *# T#: ' 3urrent RieN of the*ype ,, Syndrome: 'ge of .nset, ,ntellectual ,mpairment,
and the ;eaning of Structural 3hanges in the +rain, +rit# T# -sychiatry, ACA, ?? 8suppl# B!, ?-
%E#
?- 2aln, -# y Gays, -#: 'etiological Getrogeneity of Scizophrenia: *he -roblem and the
$vidence, +ritish T -sych, AAE, ?B, A-%%#
D- 2iagnosis of Schizophrenia, *he 0ancet, Tune D, AAE, Rol# 33?, :3%-:33#
B- 6eighner, T# -#, 1obins, $#, <uze, S# +#, Qoodruff, 1# '#, QinoVur, <# y ;u9oz, 1#:
2iagnostic 3riteria for )se in -sychatric 1esearch, 'rch <en -sychiat# Tan AB%, Rol %D, ?B-D3#
C- 6enton, Q# S# y ;c<lashan, *# G#: 2iagnostic $fficiency of 2S;-,,, Schizophrenia, *he
Toumal of /ervous and ;ental 2isease, ACA, Rol#BB# /[ ll, DAE-DA:#
A- <ross, <#: *he O+asicO Symptoms of Schizophrenia, +ritish Toumal of -sychiatry, ACA, ??
8supp# B!, %-%?#
%E- Gelgason, 0#: *Nenty yearsS folloN-up of first psychiatric presentation for schizophrenia:
Nhat could have been preventedZ, 'cta -sychiatr Scand, AAE: C, %3-%3?#
%- Gogg, +#, TacVson, G# T#, 1udd, 1# -# y $dNards, T#: 2iagnosing -ersonality 2isorders in
1ecent - .nset Schizophrenia, *he Tournal of /ervous and ;ental 2isease, AAE, Rol BC, /[ 3,
A:-AA#
%%- Tohnstone, $ve 3#: *he 'ssesment of /egative and -ositive 6eatures in Schizophrenia,
+ritish Toumal of -sychiatry, ACA, ?? 8supp# B!, :-::#
%3- Uay, S# 1#F .pler, 0# '# y 0indenmayer, T# -#: *he -ositive and /egative Syndrome Scale
8-'/SS!: 1ationale and Standardisation, +ritish Toumal of -sychiatry, ACA, ?? 8supp# B!, ?A-
158
D?#
%:- Uay, S# 1#, .pler, 0# '#, 6iszbein, '#: -'/SS 1ating 3riteria: /egativa Scale 8/!, +rit# T#
-sychiatry, ACA, ?? 8suppl# B!, DD-DB#
%?- Uay, S# 1#, 6iszbein, '#, Rital-Gerne, ;# y Silva 6uentes, 0uis: *he -ositive and /egative
Syndrome Scale-Spanish 'daptation, *he Tournal of /ervous and ;ental 2isease, AAE, Rol#
BC# /[ C, ?E-?B#
%D- Uay, S# 1# y Sevy, Serge: -yramidical model of Schizophrenia# Schizophrenia +ulletin, AAE,
Rol D, /[ 3, ?3B-?:?#
%B- Uendler, UennethF 0ieberman, Teffrey and Qalsh, 2elmot: *he Structured ,ntervieN for
Schizotypy 8S,S!: ' -reliminary 1eport, Schizophrenia +ulletin, ACA, Rol# ?, /[ :, ??A-?B#
%C- Uessler, 1ichard: ;odels of 2isease and the 2iagnosis of Schizophrenia, -sychiatry, Rol# ?3,
;ay AAE, :E-:B#
%A- 0andmarV, T#, ;ersVey, G# 3emovsVy, 5# y Gelmes, $#: *he -ositive *riad of Schizophrenic
Symptoms# ,ts Statistical -roperties and its 1elationship to 3 *raditional 2iagnostic Systems,
+ritish T -sychiatry, AAE, ?D, 3CC-3A:#
3E- 0iddle, -# 6#, +ames *# 1# $#, ;orris, 2# y Gaque, S#: *hree Syndromes in 3hronic
Schizophrenia, +rit# T# -sychiatry, ACA, ?? 8suppl# B!, A-%%#
3- ;c<orry, -# 2#, 3opolov, 2# 0# y Singh, +# S#: 1oyal -arV ;ultidiagnostic ,nstrument for
-sychosis: -art # 1ationale and 1evieN#, Schizophrenia +ulletin, Rol D, /[ 3, AAE, ?E-??#
3%- ;c<orry, -# 2#, Singh, +# S#, 3opolov, 2# 0#, Uaplan, l#, 2ossetor, 3# 1# y van 1iel, 1# T#:
1oyal -arV ;ultidiagnostic ,nstrument for -sychosis: -art ,,# 2evelopmen0 1eliability and
Ralidity#, Schizophrenia +ulletin, Rol D, /ro 3, AAE, ?B-?3D#
33- ;cUerma, -# T#, 0und, 3# $# y ;ortimer, '# ;#: /egative Syrnptoms: 1elatioship to .ther
Schizophrenic Symptom 3lasses, +rit# T# -sychiatry, ACA, ?? 8suppl# B!, E:-EB#
3:- ;ortimer, '# ;#, 0und, 3# $# y ;cUenna, -# T#: *he positive: /egative 2ichotomy in
Schizophrenia, +rit# T# -sychiatry, AAE, ?B, :-:A#
3?- ;ortimer, '# ;#, ;cUenna, -# T#, 0und, 3# $# y ;annuzza, S#: 1ating of /egative Symptoms
)sing the Gigh 1oyals $valuation of /egativity 8G$/! Scale, +rit T# -sychiatry, ACA, ??
8suppl# B!, CA-A#
3D- ;undt, 3h#F Uaspers, S# y GuerVamp, ;#: *he 2iagnostic Specificity of /egative Symptoms
and their -sychopathological 3onte(t, +rit T# -sychiatry, ACA, ?? 8suppl# B!, 3%-3D#
3B- 1oth, ;artin: 3ommentary on the 3ontributions of -rofessor G# Saa, 2r <# <ross and 2r
3h# ;undt et al on O/egativeO 'nd O+asicK Symptoms of Sehizophrenial +rit# T# -sychiatry,
ACA, ?? 8suppl# B!, 3B-:E#
3C- 1uiz Rargas, T# ;#: $squizofrenia, un enfoque cognitivo, ;adrid, $d# 'lianza, ACB, D%-DB#
3A- 1und, +# 1# y 0andro, /# ,#: ,nformation processing: a neN model for understing cognitive
disturbances in psychiatric patients, 'cta -sychiatr Scand, AAE, C, 3E?-3D#
:E- Smulevich# 'natoly +#: Sluggish Schizophrenia in the ;odern 3lassifi
ation of ;ental lllness, Schizophrenia +ulletin, ACA, Rol# ?# /[ :, ?33-?3A#
:- Spitzer, 1# 0#, 6leiss, T# 0# y $ndicott, T#: -roblemas de clasificaci"n: fiabilidad y validez
3ap# BC de 0ipton, ;# y col# O-sicofarmacolog&a, a los treinta a9os de progresoO, +arcelona, $d#
$spa(s, AC%, AD-AB?#
:%- Spitzer, 1# 0# y Qilson, -# *#: /osolog&a y la nomenclatura psiquitrica oficial, 3ap# :# en
6reedma n, '# ;# y col# O*ratado de -siquiatr&aO, *omo ,, +arcelona, Salvat $dilores, AC%, A%:-
159
A:?#
:3- Strauss, T# S#, +artVo, T# T# y 3arpenter, Q# *#: /eN 2irections in 2iagnosis: *he
0ongitudinal -rocesses of Schizophrenia, 'm T -sychiatry, Tuly AC, 3C, B, A?:-A?C#
::- *rimble, ;ichael 1#: 6irst-1anV Symptoms of Schneider ' /eN -erspectiveZ, +rit# T#
-sychiatry, AAE, ?D, A?-%EE#
:?- Qing, T# U#: *he 3oncept of /egative Symptoms, +rit# T# -sychiatry, ACA, ?? 8suppl# B!,
E-:#
3arta de 0ectores
$sta secci"n contendr respuestas a los art&culos publicados, fundamentaci"n de opiniones,
informes cortos de investigaciones o ideol"gicos, pedidos de informaci"n, etc#
0as cartas en respuesta a los art&culos publicados sern enviadas a los respectivos autores quienes
contestarn o no, segn su consideraci"n#
0a recepci"n de cartas no obliga a su publicaci"n, quedando ese derecho a uso de esta 2irecci"n#
Gistoria de la esquizofrenia:
Se9or 2irector: $n el vol# ,, /[ , AAE, de la revista que )d# dirige, el 2r# -ablo +errettoni hace
en un elogiable esfuerzo, una detallada rese9a de la evoluciDn del concepto de $squizofrenia
8pgs# ?A a BB!#
$n la pg# DA, traduce las te(tuales palabras de $# Uraepelin en las que definela O2ementia
-ablo '# +errettoni# ;dico -siquiatra, )+'#
,SS/ E3%B-3A?:

0a esquizofrenia parece tener sus ra&ces en una perturbaci"n qu&mica, afirma un equipo de
investigadores que realiz" una e(periencia con una bebida ritual alucin"gena producida por
grupos religiosos del +rasil#
OGace algunos a9os se propuso la hip"tesis de que la esquizofrenia se deb&a a la generaci"n, en el
cerebro, de gran cantidad de compuestos alucin"genosO, se9ala la doctora 'licia +# -omilio,
profesora en el 2epartamento de 4u&mica .rgnica de la 6acultad de 3iencias $(actas y
/aturales de la )+' 863$y/!, investigadora superior de 3onicet y directora de -roplame,
instituto de la 6acultad de 3iencias $(actas y /aturales donde se realiz" esta investigaci"n, en
con7unto con el 3entro de -siquiatr&a +iol"gica dirigido por el doctor Torge 3iprian-.llivier#
Segn esta hip"tesis, e(plica el doctor 3iprian-.llivier, se producir&a en el cerebro una reacci"n
qu&mica -denominada transmetilaci"n- por la cual ciertos neurotransmisores se transformar&an en
una estructura qu&mica que les conferir&a la capacidad de inducir alucinaciones# $sos compuestos
metilados fueron hallados en la orina de pacientes psic"ticos#
160
Segn el doctor ;arcelo 3etVovich-+aVmas,
profesor de psicofarmacolog&a de la 6acultad de
;edicina de la )+', Ola esquizofrenia es una
enfermedad mental perteneciente al grupo de las
psicosis, que se caracterizan porque la persona,
en algn momento del curso de la patolog&a,
pierde contacto con la realidad, y puede
e(perimentar alucinaciones y deliriosO#
0as alucinaciones son sensaciones o
percepciones sin una base material# $l paciente
escucha voces y, en algunos casos, ve cosas
ine(istentes# $n cuanto a los delirios, stos
consisten en ideas err"neas sobre la realidad,
basadas en trastornos sutiles del pensamiento# $n tal sentido, es t&pico que la persona crea que es
ob7eto de observaci"n o persecuci"n#
O.tros s&ntomas muy importantes son los que denominamos deficitarios o negativos: abulia,
aplanamiento afectivo, falta de inters en el entorno y desorganizaci"n del pensamientoO,
enumera 3etVovich-+aVmas#
)n breba7e denominado ayahuasca, que se prepara a partir de ciertas plantas de la selva
amaz"nica, tiene la virtud de inducir alucinaciones similares a las que se e(perimentan en la
esquizofrenia# 0a bebida 8llamada tambin ya7! es una mezcla de vegetales, uno de los cuales es
muy rico en una sustancia hallada con bastante frecuencia en la orina de pacientes
esquizofrnicos, la /,/-2imetiltrip tamina 8/,/-2;*!#
-or otro lado, la ayahuasca tambin tiene un compuesto que posee una potente acci"n inhibidora
de la monoaminoo(idasa# $sta enzima es la responsable de inutilizar muchas molculas con
acci"n neurotransmisora, incluyendo la /,/-2;*# $l punto es que para que el breba7e tenga
efecto alucin"geno debe inhibir la enzima, pues esto permite que la /,/-2;* sea absorbida en
el tracto digestivo y llegue al sistema nervioso central#
O0os chamanes descubrieron ya hace muchos a9os que para producir alucinaciones era necesario
mezclar, en principio, dos especies de plantas diferentes que proveyeran sustancias qu&micas
distintas y complementariasO, comenta el doctor 'rturo '# Ritale, investigador del 3./,3$*, y
profesor en la 63$y/#
\-or qu se parece esto a la esquizofreniaZ O$n esta enfermedad se ha observado no s"lo un
aumento de la /,/-2;*, sino tambin una reducci"n de la actividad de la monoaminoo(idasa,
lo que permitir&a que se acumule la molcula psicot"(icaO, afirma 3etVovich-+aVmas#
2esde hace muchos a9os, la doctora -omilio, 7unto con el doctor Ritale, estudian la estructura y
las funciones de los compuestos alucin"genos# 'simismo, al marcarlos con una sustancia
161
radiactiva, pudieron determinar en animales que esos compuestos actan directamente en el
sistema nervioso central#
-ero para conocer a fondo lo que sucede en el cerebro humano era necesario realizar un estudio
in vivo# L la soluci"n la encontraron en +rasil, en un grupo religioso que induce alucinaciones
mediante la ingesti"n de la ayahuasca, que significa vino del hombre muerto, o vino de las
almas# O/osotros estudiamos los efectos de esta bebida con el fin de evaluar su capacidad de
afectar los procesos de la percepci"nO, afirma -omilio#
$n +rasil, la prctica de la ayahuasca, permitida por el gobierno para fines religiosos, la realizan
personas que pertenecen a la clase media y alta, y generalmente son pol&ticos, e7ecutivos y
profesionales que la consumen en forma regular ba7o la supervisi"n de un OmestreO o gu&a
espiritual# 'lgunos han consumido la bebida durante ms de treinta a9os sin efectos aparentes en
su salud#
0os investigadores estudiaron los efectos psicol"gicos y fisiol"gicos del breba7e en voluntarios
e(perimentados, en quienes lo consumen como miembros de los grupos religiosos, y tambin en
personas que bebieron la poci"n por primera vez, y actuaron como control, ya que no conoc&an
sus efectos#
-asados alrededor de 3? minutos de haber ingerido la bebida, los su7etos empezaban a sufrir
alteraciones de la percepci"n, principalmente visuales# 0uego, en sus relatos, describieron la
visi"n de lugares desconocidos, de animales y ob7etos valiosos, as& como el contacto con
personas ausentes o muertas#
$n los anlisis de orina de estas personas fueron hallados los mismos compuestos que se
encuentran en pacientes esquizofrnicos#
$n un art&culo publicado en el Tournal of $thnopharmacology los investigadores concluyen que
este estudio confirma que la ayahuasca induce una psicosis e(perimental con rasgos comunes a
los de la esquizofrenia#O0o valioso para nosotros es contar con el modelo e(perimental de la
esquizofrenia, y haber confirmado la teor&a de la transmetilaci"n, que hab&a sido de7ada de lado
por gran parte de los psiquiatras que pon&an ms nfasis en las causas ambientales de la
enfermedadO, subraya -omilio#
-or su parte, el doctor 3etVovich-+aVmas destaca que este estudio abre el camino para
Odesarrollar drogas ms efectivasO#
$squizofrenia
162
\4u es la esquizofreniaZ
0a esquizofrenia es con frecuencia descrita, err"neamente, como un
Odesdoblamiento de la personalidadO# $sta puede ser la traducci"n literal,
pero la esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta seriamente el
curso de pensamiento, la vida afectiva y la conducta general de la
persona#
0as personas con esquizofrenia sufren s&ntomas psic"ticos# $ntre estos
s&ntomas se incluyen alucinaciones 8observan las cosas de modo
diferente!, delirios 8percepciones falsas de naturaleza paranoide o
e(travagante!, trastornos del pensamiento o temor#
0as ideas delirantes, visiones y alucinaciones son conocidas como s&ntomas psic"ticos o
positivos# 0osSSs&ntomas negativosS aparecen tambin despus de un tiempo: las personas que los
sufren se a&slan, muestran muy poca iniciativa y tienen una vida emocional embotada# ' menudo,
las personas con esquizofrenia sufren tambin aislamiento social, es decir, les resulta dif&cil
entablar contacto con otras personas y tienen dificultades para funcionar normalmente en
condiciones de estrs# Son tambin comunes los trastornos del curso del pensamiento,
deteriorndose a consecuencia de ello los resultados escolares o afectando a la actividad laboral#
)na importante caracter&stica es que las personas con esquizofrenia no perciben que sufren una
enfermedad# $stas personas pierden el contacto con la realidad#
;s informaci"n sobre s&ntomas psic"ticos
;s informaci"n acerca de los cambios del pensamiento y funcionamiento psicol"gico
;s informaci"n sobre s&ntomas psic"ticos
2urante un episodio psic"tico, los pacientes sufren alucinaciones o ideas delirantes#
'lucinaciones
2urante un episodio psic"tico, las personas con esquizofrenia ven y oyen cosas, perciben sabores
o sensaciones, que no son reales# $stas personas estn tan convencidas de que sus percepciones
son una realidad que actan de acuerdo con ello# -or e7emplo, pueden escuchar voces que
ninguna otra per-sona puede o&r o ver cosas que no estn en realidad# 'lgunas pueden OsentirO
literalmente que algo se mueve sobre o ba7o su piel# 0os alimentos pueden tener un sabor
diferente# 'lgunos creen que alguien est intentando envenenarlos#
0as personas con s&ntomas psic"ticos, es decir, ideas delirantes y@o alucinaciones, sufren
enormemente# ' veces, las voces que oyen son amenazantes o condenatorias o enfrentan a
personas que se aman entre s&#
,deas delirantes
0os pacientes tienen percepciones de naturaleza paranoide o e(tra9a que no se corresponden con
163
la realidad# 0a persona con ideas delirantes ocupa con frecuencia un papel central en el curso de
esas ideas# 0os delirios de una persona con esquizofrenia son frecuentemente de naturaleza
e(tra9a: sus ideas son tan e(travagantes que no pueden ser verdad, pero para el paciente son
reales# 0as personas con ideas delirantes creen ser otra persona 82ios, la Rirgen ;ar&a,
/apole"n!, se creen perseguidos o estn convencidos de que son espiados o que se trama algo
contra ellos#
0as ideas delirantes ocupan un lugar tan importante en la percepci"n de la persona que toda su
vida se ve drsticamente afectada# -or e7emplo, si una persona con ideas delirantes cree que
alguien est intentando envenenarla, cambiar su dieta o puede de7ar de comer durante largos
per&odos#
;s informaci"n acerca de los cambios del pensamiento y funcionamiento psicol"gico
)so peculiar de palabras o raras estructuras de lengua7e, pensamientos incoherentes
0a esquizofrenia afecta el curso normal de pensamiento de la persona# 0os pensamientos pueden
volverse lentos, o ser demasiado rpidos, o no e(istir en absoluto# 0a persona puede saltar de un
tema a otro y parecer confundida# 0as personas con esquizofrenia pueden tener problemas para
entender a otros y para recordar cosas#
'lteraciones emocionales
0as personas con esquizofrenia pueden comportarse de manera Se(tra9aS y tener la idea de que se
encuentran aisladas del resto del mundo# -ueden estar inusualmente e(citadas o deprimidas, pero
tambin temerosas o suspicaces# 0a afectividad est embotada, las personas con esquizofrenia se
muestran menos sensibles que antes y no manifiestan tanto sus emociones#
'lteraciones de la personalidad
0as personas con un episodio psic"tico se comportan de manera diferente# -ueden ser
e(tremadamente activas o estar aletargadas, re&r en una situaci"n triste o llorar con una broma, o
eno7arse sin motivo aparente# 3on frecuencia, los cambios de conducta estn cone(ionados con
las ideas delirantes o las alucinaciones# -or e7emplo, si se creen amenazadas, llaman a la polic&a#
.tros pacientes pueden de7ar de comer si creen que alguien est intentando envenenarlos# '
veces, esto puede generar un comportamiento e(tremadamente e(tra9o y peligroso que les lleva,
por e7emplo, a infringirse cortes o amenazas de automutilaci"n#
0as diferentes fases de la esquizofrenia
0a esquizofrenia tienen diferentes fases# 6ases en las que el paciente sufre
enormemente 8fase aguda o fase psic"tica activa de la enfermedad! y otras fases
en las cuales los s&ntomas esquizofrnicos presentan pocos problemas 8fase de
recuperaci"n o de estabilizaci"n!# )na fase psic"tica activa puede ir precedida de
una fase prodr"mica en la que se pueden encontrar signos de advertencia
tempranos de una fase psic"tica activa# $n otras palabras, e(isten diferentes
ciclos, es decir, fase prodr"mica, fase psic"tica activa y fase de estabilizaci"n# 0a
164
duraci"n de estas fases no es la misma en todas las personas# 'lgunas estn en fase psic"tica
activa casi constantemente, otras pueden presentar episodios recurrentes#
;s informaci"n sobre las fases de la esquizofrenia:
;s informaci"n sobre la fase prodr"mica
0os primeros signos de advertencia de un episodio psic"tico se pueden encontrar en esta fase#
0as ideas delirantes y alucinaciones no son caracter&sticas de esta fase, pero los SpacientesS
perciben que empiezan a sentirse diferentes y a pensar de modo distinto# 'lgunas personas estn
en esta fase varios d&as, y otras toda su vida#
;s informaci"n sobre la fase psic"tica activa
$sta fase se caracteriza por la presencia de ideas delirantes, alucinaciones y trastornos del
pensamiento# 0os cambios de humor, los trastornos de la conducta y el adormecimiento 8o
dormir demasiado! son tambin comunes# $sta fase puede durar hasta D meses# )n buen
tratamiento combate los s&ntomas y puede acortar esta fase#
;s informaci"n sobre la fase de estabilizaci"n
0a mayor&a de las personas continuarn todav&a e(perimentando una serie de s&ntomas durante la
fase de estabilizaci"n# Sin embargo, de forma mucho menos patente que en el episodio psic"tico#
$n trminos generales, se aprecia un curso de pensamiento ms empobrecido y lento, aislamiento
y falta de iniciativa# $l %E] de los pacientes continan teniendo ideas delirantes, alucinaciones y
estn confundidos, aunque en menor medida que durante la fase psic"tica activa#
0a causa: biol"gia y psicol"gica
0as actuales creencias refieren que la causa de la esquizofrenia se ha de buscar en dos reas:
# Rulnerabilidad biol"gica - 'lgo no fue bien en el desarrollo del cerebro, haciendo a esta
persona e(tremadamente vulnerable y ms propensa a la esquizofrenia que otra persona# $l
motivo de un desarrollo inapropiado del cerebro de una persona puede ser hereditarioF otras
causas pueden ser una infecci"n sufrida durante el embarazo de la madre, problemas durante el
parto, meningitis o un accidente#
%# 3ircunstancias psicosociales- 0a persona sufre un golpe emocional como, por e7emplo, un
divorcio, la muerte o el abandono de un miembro de la familia# $n personas con esta Spropensi"n
biol"gicaS este tipo de acontecimientos pueden SinducirS una esquizofrenia#
0os primeros s&ntomas
0a predisposici"n a la esquizofrenia est probablemente presente entre los ni9os# $n la mayor&a
de las personas con esquizofrenia, se puede ya decir desde su pubertad que reaccionan ante las
165
cosas de forma diferente a los dems# Sin embargo, los s&ntomas reales de la esquizofrenia
aparecen normalmente entre los ? y los 3E a9os de edad# 2espus, se dice con frecuencia que la
persona con esquizofrenia se comportaba ya de manera diferente en su ni9ez# -ero es peligroso
pensar que los ni9os que se comportan de modo diferente sufrirn esquizofrenia en una etapa
posterior de su vida#
0os siguientes s&ntomas son signos tempranos de advertencia de una esquizofrenia:
aislamiento, no pasar mucho tiempo con personas de su propia edad,
prdida de memoria, p.ej.: olvidar donde se colocan las cosas,
trastornos de percepcin: objetos que cambian bruscamente de tamao o color,
paranoia: pensamientos de que alguien habla sobre ellos y de que las cosas se
estn haciendo a su espalda,
preocupacin extrema en materia de religin, filosofa, ocultismo, etc.:
posiblemente, pertenencia a una actividad de culto,
trastornos del pensamiento: incoherencia, argumentos irracionales o abstractos
lapsos de disminucin de la atencin: fcilmente despistado,
depresin,
agresin, irritabilidad, hostilidad inesperada,
falta de energia
trastornos del sueo: se levanta a menudo por las noches y duerme durante el
da,
temor, agitacin de las manos, voz temblorosa,
prdida de apetito, o apetito voraz,
deterioro de la higiene personal, p.ej.: difcilmente se ducha o se lava,
problemas de tiempo para organizarse,
ideas delirantes
$n un episodio psic"tico, pueden aparecer los siguientes s&ntomas:
alucinaciones
ideas delirantes
uso peculiar de palabras o raras estructuras de lenguaje, pensamientos
incoherentes
trastorno emocional
trastorno de personalidad
*ratamiento de personas con esquizofrenia
$s enormemente importante que las personas con esquizofrenia reciban tratamiento# $l
tratamiento me7ora notablemente su calidad de vida, siendo sus dos pilares bsicos: la
medicaci"n y facilitar un entorno estructurado# 'lgunos pacientes, adems, pueden ser
candidatos para proyectos de reintegraci"n#
166
;edicaci"n- 0as personas con esquizofrenia reciben medicaci"n, es decir, tratamiento
antipsic"tico# 0os antipsic"ticos controlan las ideas delirantes y las alucinaciones# 0os actuales
medicamentos evitan tambin un completo aislamiento del paciente# 0os pacientes sufrirn
menos a causa de los temores y aflicciones provocados por las ideas delirantes y las
alucinaciones#
0amentablemente, la medicaci"n no tiene el mismo efecto en todas las personas# 'lgunas no se
benefician de ella y otras no obtienen un beneficio suficiente#
Si la medicaci"n ayuda, se debe tomar frecuentemente durante largos per&odos de tiempo, incluso
auque el paciente se sienta me7or, con el fin de evitar la recurrencia de los s&ntomas#
$ntorno- )n buen asesoramiento es tambin e(tremadamente importante# 0as personas con
esquizofrenia son muy sensibles con lo que ocurre a su alrededor, a los contratiempos de la vida
diaria# -or este motivo es importante evitar las situaciones de estrs tanto como sea posible#
'dems, las personas con esquizofrenia necesitan estructurar sus vidasF necesitan motivaci"n
para tomar la medicaci"n, para asistir a las sesiones de asesoramiento, para practicar sus
habilidades sociales, etc#
1eintegraci"n-2esde luego, las personas con esquizofrenia tienen problemas para aceptar que
padecen la enfermedad# Su menor potencial de aprendiza7e les convierte en personas
e(tremadamente vulnerables# $s importante ense9ar a las personas con esquizofrenia a realizar
las tareas de la vida diaria: en la casa, en las situaciones sociales, en el traba7o o en el colegio#
-ara ayudarles en este proceso pueden asistir a cursos de entrenamiento encaminados hacia su la
reintegraci"n en la vida cotidiana y mediante la convivencia en centros de acogida#
$l futuro de personas con esquizofrenia
3omo se ha indicado anteriormente, los s&ntomas se pueden combatir con la medicaci"n y
mediante la provisi"n de un entorno adecuado# 0a mayor&a de los pacientes presentan s&ntomas
severos durante toda su vida#
\3uraci"nZ
'lrededor de una cuarta parte de los pacientes se recuperan permanentemente# )n asesoramiento
intensivo y la medicaci"n permite a los pacientes, despus de pasar por diversas fases,
recuperarse de la enfermedad#
*res cuartas partes de los pacientes continan sufriendo s&ntomas en
cierta medida# $n algunos, los Ss&ntomas psic"ticosS continan
recurriendo# 0os pacientes que presentan s&ntomas recurrentes necesitan
tomar la medicaci"n escrupulosamente para mantener los s&ntomas Sa
rayaS el mayor tiempo posible# 'lgunos pacientes necesitan hacer frente a
los s&ntomas permanentemente a pesar del asesoramiento y la
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medicaci"n# $l :E] de los pacientes viven en instituciones psiquitricas o en lugares de acogida#
$l poderoso efecto de la enfermedad sobre la personalidad del paciente lleva al suicidio a un C]
apro(imadamente de los pacientes porque no pueden enfrentarse con la vida durante ms tiempo#
$squizofrenia y la vida diaria
0a mayor parte de las personas con esquizofrenia no pueden llevar una vida normal# 0a mayor&a
de los pacientes son incapaces de traba7ar tres a9os despus de que se detectan los primeros
s&ntomas# *ranscurridos E a9os, el :E] requiere tratamiento permanente#
)n peque9o porcenta7e es ms o menos capaz de mantener sus contactos sociales, pero la
mayor&a no pueden cuidarse a s& mismos y se convierten en vagabundos# 0a sociedad les margina
porque se siente incapaz de tratar con personas aisladas que se comportan de forma Oe(tra9aO o
agresiva#
0a repercusi"n sobre la familia
0a familia y quines se ocupan de cuidar a una persona con esquizofrenia tienen problemas para
conseguir comunicarse con ellos# Se sienten preocupados y no saben c"mo contactar con ese
miembro de la familia enfermo#
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