Curso de Autoaprendizaje:

Manejo clnico y organizacin de la respuesta al Dengue

con enfoque en Atencin Primaria de la Salud


MDULO 1: MANEJO CLNICO


1. Objetivos de aprendizaje

Detectar al paciente febril y los casos de dengue tempranamente.
Realizar un buen triage a travs de principios simples y efectivos para identificar los
casos de dengue grave con signos de alerta temprana.
Atender en forma oportuna a los pacientes con dengue sin signos de alarma.
Realizar el seguimiento y monitoreo adecuado de los pacientes en la atencin
primaria de salud.


2. El Dengue como Enfermedad Global

El dengue contina siendo un problema de salud pblica en las Amricas y el
mundo a pesar de los esfuerzos de nuestros pases para controlar y mitigar el
impacto de la epidemia.

2.1. Qu es el dengue?

Es una enfermedad infecciosa viral (arbovirosis) sistmica y dinmica.
Su presentacin es aguda con un amplio espectro clnico que va desde enfermedad
asintomtica hasta formas graves que llevan a la muerte.
Es causada por la picadura de mosquitos hembras del gnero Aedes
(principalmente Aedes aegypti).
Esta enfermedad es considerada estacional (brotes en diferentes periodos en el
ao), cclica (aos epidmicos y aos no epidmicos), endemo-epidmica.
De gran importancia por la morbi- mortalidad y gran impacto econmico asociados.
Afecta a muchas regiones en nuestro planeta: Amrica, frica y Asia.

2.2. Cmo est distribuida en el mundo y en las Amricas?

Es una enfermedad de rpida propagacin en el mundo (enfermedad Global) sobre todo en
pases en Asia, Pacfico Occidental y las Amricas (pases localizados entre los isotermos
de enero y julio.

2
Pases y reas en riesgo de transmisin del dengue, 2008


Fuente: Dengue. Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control (OMS - TDR,
2009)

Los pases del cono sur como Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay reportaron la
mayora (64.5%) de casos de Dengue entre el 2001 y 2007. Brasil es el pas que ms
contribuy con los casos (98.5%). Los serotipos que circulan son DEN 1, DEN 2 y DEN 3.

Los pases andinos como Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela aunque
contribuyeron con el 19% de los casos de las amricas, tienen mayor nmero de casos de
fiebre hemorrgica por dengue (58%). Colombia y Venezuela tienen la mayora de los
casos de la subregin (81%). La mayora de muertes se registr en Colombia. Colombia,
Per y Venezuela tienen los 4 serotipos de Dengue.

Los pases de Amrica Central y Mxico reportaron el 12.5% de dengue en las
amricas. Costa Rica, Honduras y Mxico tienen la mayor cantidad de casos. La mayora
de muertes se dieron en Nicaragua (31%), al igual que Honduras (25%) y Mxico (14%).
Los serotipos ms frecuentes DEN 1, DEN 2 y DEN 3.

Los pases del Caribe contribuyeron con el 3.9% de los casos. Repblica Dominicana
tuvo el mayor nmero de muertes en este periodo. Existen todos los serotipos pero
predominan el DEN 1 y DEN 2.

Los pases de Amrica del norte como Canad y Estados Unidos tuvieron todos los
casos importados. Sin embargo en Hawi y Texas (frontera con Mxico) hay reportes de
brotes.

2.3. Cmo se trasmite el dengue?
3

Tienen que estar presentes simultneamente el virus, el vector y la persona
susceptible para que haya enfermedad.
El ser humano es el principal husped amplificador del virus.
No se trasmite de persona a persona o a travs de fuentes de agua.
Los mosquitos y humanos son reservorios del virus.
El clima influye directamente en la biologa de los vectores en relacin a su
abundancia y distribucin y es un factor determinante en la epidemia de
enfermedades trasmitidas por vectores.


Fuente: CDC, USA

El virus al circular en la sangre del ser humano es ingerido por mosquitos hembra.
Las personas enfermas infectan a los mosquitos desde el da anterior hasta el final
del periodo febril (promedio 5 das).
Los mosquitos albergan al virus en su intestino medio y se volvern infectantes de
8 a 12 das (incubacin extrnseca) y as continuarn hasta el final de sus das.
Estos mosquitos pueden picar a la persona susceptible todo el da (ms en las
maanas y al inicio de la noche).
La persona infectada desarrollar los sntomas en un periodo de 3 a 14 das
(promedio 5 a 7 das de incubacin).
En la dinmica de la trasmisin pueden influir varios factores como ambientales,
climticos, interacciones entre husped y patgenos, factores inmunolgicos de la
poblacin.
4

Fuente:

2.4. Cul es el agente?

Es un virus RNA monocatenario que pertenece al gnero Flavivirus, familia
Flaviridae.
Incluye a cuatro serotipos: Dengue 1 (DEN 1), Dengue 2 (DEN 2), Dengue 3 (DEN
3) y Dengue 4 (DEN 4).
La infeccin por un serotipo confiere inmunidad especfica de por vida a este
serotipo pero solo proteccin parcial y temporal (meses) a los otros serotipos.
Los 4 serotipos pueden producir infeccin asintomtica, enfermedad febril o
enfermedad grave.
Los serotipos 2 y 3 estn asociados a formas ms graves y muertes.
Tiene gran variabilidad gentica porque en cada serotipo pueden existir muchos
genotipos o linajes.

2.5. Cmo luce el virus?

La partcula madura es esfrica de 40 50 nm de dimetro
Sus protenas estructurales son 3: la de envoltura (E), el precursor de membrana
(M) y de la cpside (C). Adems tiene 07 protenas no estructurales.
5

Fuente: UNAM, Mxico

2.6. Cmo es el vector-mosquito?

El vector son los diferentes mosquitos infectados Aedes que viven en climas
tropicales y subtropicales (raro que vivan a ms de 1000 msnm).
Principalmente el Aedes aegypti (tambin son vectores otras especies como
Ae. albopticus, polyniensis, scutellaris).
El Aedes aegypti es muy eficiente para la trasmisin del virus pues es muy
antropoflico.
Pica muchas veces antes de completar la oognesis y prolifera en estrecha
proximidad a los seres humanos.
Pasan la mayor parte de su vida cerca de las casas es por ello que los humanos son
los responsables de la trasmisin en las comunidades.
Los mosquitos en sus etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de
agua asociados con viviendas humanas y a menudo bajo techo.
En las Amricas hoy en da podemos encontrar adems del Ae. aegypti a la
especie albopticus.

6

Fuente:

2.6. A quin afecta el dengue?

A todos los niveles en la sociedad, a cualquier persona sin importar raza, color o
sexo.
Las poblaciones ms pobres que viven en comunidades con suministro inadecuado
de agua, falta de buena infraestructura para desechos slidos y condiciones
favorables para la multiplicacin del vector principal son los que probablemente
tengan ms carga de enfermedad.

3. Actividades y recursos en la atencin primaria del dengue

Notificar tempranamente los casos (en la atencin primaria) es crucial para
identificar los brotes y dar inicio a una respuesta oportuna.

3.1. Cules son las actividades que debe realizarse en el primer nivel de
atencin?

Reconocer que el paciente febril puede tener dengue y atenderlo.
Notificar el caso a las autoridades de salud pblica.
Identificar la extravasacin de plasma o la fase crtica para iniciar la terapia de
rehidratacin.
7
Identificar los signos de alarma para remitir al segundo nivel de atencin iniciando
hidratacin endovenosa.
Identificar y manejar oportuna y adecuadamente la extravasacin grave de plasma
y el choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos para remitir al segundo
nivel de atencin iniciando hidratacin EV.

Una buena atencin primaria reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias
y salva vidas de pacientes con dengue.

3.2. Qu recursos son necesarios para la deteccin y manejo del dengue?

a. Recursos humanos:
Mdico y enfermeras capacitados para manejo del triage y emergencias.
Los centros de remisin debern contar con unidades de dengue con personal
experimentado.

b. rea especial:
rea equipada para la atencin inmediata y transitoria de pacientes que requieran
lquidos intravenosos hasta su traslado a hospitales o centros de remisin.

c. Recursos de laboratorio:
Las pruebas de laboratorio ms importantes son los valores en serie del
hematocrito y el hemograma completo.
Los resultados han de estar en < 2 horas para los casos graves.
Mnimo se deber contar con hematocrito a travs de sangre capilar (puncin
digital) con el uso de la centrfuga.

d. Elementos de consumo:
Se debe tener lquidos intravenosos como cristaloides, coloides y equipos de
venoclisis.

e. Medicamentos:
Contar con antipirticos y sales de rehidratacin oral.
Para los casos graves debe haber Vitamina K1, gluconato de calcio, NaCHO3,
glucosa, furosemida, solucin KCl, vasopresores e inotrpicos.

f. Comunicacin:
Tener facilidades para una buena comunicacin, entre los niveles de atencin
sobretodo secundarios y terciarios
Incluir a los laboratorios en la comunicacin.

g. Bancos de sangre:
A disposicin de los que necesiten

4. Curso de la enfermedad/Fases del Dengue

El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clnicas diferentes y a
menudo con evolucin clnica y resultados impredecibles.

4.1. Cmo es el curso de la enfermedad?

La duracin del dengue es corta ~ el 80% no dura ms de 1 semana.
8
La evolucin puede modificarse y agravarse de manera sbita por ello se debe
monitorizar el caso diariamente.

4.2. Cules y cuntas son las FASES del dengue?

Despus del periodo de incubacin, la enfermedad empieza abruptamente y es seguida por
tres fases:

FASE FEBRIL
FASE CRTICA
FASE DE RECUPERACIN (Convalecencia)

El curso de la enfermedad del dengue


Fuente: Dengue. Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control
(OMS - TDR, 2009)

4.3. Fase Febril

4.3.1. Cmo se presenta la primera FASE FEBRIL?

Se inicia de manera repentina con fiebre alta. Dura de 2 a 7 das.
La anorexia, nuseas y vmito son muy comunes.
Se acompaa de enrojecimiento facial y cutneo, cefalea, dolor retrocular, dolores
osteomusculares generalizado e intenso (fiebre rompehuesos), artralgia y mialgias.
Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin
conjuntival.
Hay presencia de virus en la sangre (viremia).
9
En esta fase es clave vigilar los signos de alarma y otros parmetros clnicos.
Esta fase termina con la cada de la fiebre.
Al caer la fiebre el paciente tiene sudoracin, astenia y decaimiento y puede
evolucionar bien o desfavorablemente.
Puede haber eventos hemorrgicos leves.
Puede existir reduccin progresiva del nmero de glbulos blancos lo que deber
alertar de una gran probabilidad de dengue.

4.3.2. A qu otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE FEBRIL
(diagnstico diferencial)?

Enfermedades tipo influenza
Influenza, sarampin, mononucleosis infecciosa,
seroconversin por VIH, mayaro, oropuche.
Enfermedades con erupcin
cutnea
Rubola, sarampin, fiebre escarlatina, infeccin
meningoccica, fiebre chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis,
erlichiosis
Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entrica
Enfermedades con
manifestaciones neurolgicas
Meningoencefalitis, convulsiones febriles

4.3.3. Cules son los signos de alarma en la FASE FEBRIL?

Hay que reconocer los signos de alarma adems de reconocer las complicaciones.

Clnicos
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos clnicamente detectables
Sangrado de mucosas
Letargia/irritabilidad
Hepatomegalia > 2 cm
Laboratorio
Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas

4.4. Fase Crtica

4.4.1. Cmo se presenta la FASE CRTICA?

Se inicia con el descenso de la fiebre ( 37.5C). Corresponde a los 3 a 7 das de la
enfermedad y dura de 24 a 48 horas.
En esta fase el paciente se puede agravar y complicar por ello identificar los signos
de alarma y si existen hospitalizar.
La leucopenia es progresiva, adems se puede evidenciar leucopenia con
neutropenia y linfocitosis con 15 a 20% de formas atpicas.
Se reducen las plaquetas rpidamente (las plaquetas que ya venan descendiendo
alcanzan sus valores ms bajos en esta etapa).
Estos eventos hematolgicos preceden la extravasacin del plasma.
El hematocrito se eleva en esta etapa.
Las complicaciones pueden ser por la extravasacin de plasma (prdida de volumen
plasmtico) por aumento de la permeabilidad vascular.
10
El aumento de permeabilidad puede ser variable (buscar ascitis, derrame pleural)
A mayor aumento de permeabilidad, empeoramiento clnico hasta a manifestacin
ms grave: el choque.
Hay estrechamiento de la presin arterial diferencial (PAD) o presin de pulso (PP)
y cada de presin arterial media (PAM).
Se puede encontrar hemorragias de las mucosas (nariz, encas, metrorragia o
hipermenorrea).
En los pacientes en los que no desciende la fiebre, los cambios en el hematocrito
resultan tiles para identificar la fase crtica del dengue.

4.4.2. Cules son los signos de alarma en la FASE CRTICA?
Son los mismos que en la fase febril, continuar buscndolos adems de reconocer las
complicaciones:

Clnicos
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos clnicamente detectables
Sangrado de mucosas
Letargia/irritabilidad
Hepatomegalia > 2 cm
Laboratorio
Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas

4.4.3. Consideraciones importantes en la FASE CRTICA

Hay pacientes que seguirn con fiebre en esta fase, por ello estar pendientes de los
signos de alarma que nos indican que estamos en la fase crtica.
A este grupo de pacientes tambin se les conoce con el diagnstico de dengue con
signos de alarma.
La terapia de rehidratacin endovenosa temprana permite que estos pacientes se
recuperen.
Otro grupo de pacientes se deterioraran progresivamente y se les considerar como
dengue grave (ver ms adelante).

4.4.4. A qu otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE CRTICA
(diagnstico diferencial)?

Infecciones
Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral,
seroconversin aguda por VIH, sepsis grave, choque sptico, hantavirus, fiebre
amarilla
Neoplasias
Malignas
Leucemias, linfomas y otras neoplasias
Otros cuadros
clnicos
Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis)
Cetoacidosis diabtica
Acidosis lctica
Leucopenia y trombocitopenia con/sin sangrado
Alteraciones de las plaquetas (prpura)
Fallo renal
Dificultad Respiratoria (respiracin de Kussmaul)
Lupus eritematoso sistmico
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Anemias hemolticas

4.4.5. Qu es el choque?

Se presenta cuando un volumen importante de plasma se pierde por extravasacin.
La temperatura corporal puede estar debajo de lo normal.
Hay frialdad de piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin.
Si es prolongado o recurrente sucede hipoperfusin de rganos, acidosis metablica
y coagulopata de consumo.
Suceden hemorragias graves en el aparato digestivo (principalmente), pulmn y
SNC.
Puede haber aumento del recuento de glbulos blancos en hemorragias graves.

4.5. Fase de Recuperacin (convalecencia)

4.5.1. Cmo se presenta la FASE DE RECUPERACIN?

Sucede en las siguientes 48 a 72 horas, al absorberse gradualmente los lquidos del
compartimiento extravascular.
Generalmente se evidencia mejora del paciente, mejora su estado general,
recupera apetito, mejoran los sntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado
hemodinmico y se incrementa la diuresis.
Hay reabsorcin gradual del lquido extravasado (del extravascular al intravascular).
En esta etapa puede presentarse la erupcin cutnea caracterstica (eritematoso
petequial con zonas plidas) en forma de islas blancas en un mar rojo, con prurito
intenso generalizado.
Puede haber bradicardia y las alteraciones electrocardiogrficas son comunes.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor por el efecto de dilucin.
Los glbulos blancos y luego las plaquetas comienzan a elevarse.
En esta etapa se debe estar atento a si el paciente tiene sobrecarga de lquidos
(generada en la etapa crtica).
Verificar si hay dificultad respiratoria (edema pulmonar), derrame pleural, ascitis e
insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de lquidos.
En esta etapa tener mucho cuidado en el manejo de fluidos sobretodo en pacientes
con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y nios.
Identificar si hay alguna co-infeccin bacteriana.

4.6. Resumen de las fases del dengue y los diversos eventos clnicos

Fase febril
Deshidratacin, la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurolgicos y
convulsiones en nios pequeos
Fase crtica
Choque por extravasacin de plasma, hemorragias graves, compromiso serio
de rganos
Fase de
recuperacin
Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha
extendido en este periodo)


5. Diagnstico clnico y tratamiento del Dengue

5.1. Qu debemos saber del cuadro clnico del dengue?
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El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas desde enfermedad
asintomtica hasta presentaciones graves que llevan a la muerte, pero la gran
mayora de infecciones son asintomticas o subclnicas.
La gran mayora de pacientes con dengue se recuperan sin admisin hospitalaria
(espontneamente).
Presenta a menudo evolucin clnica muy rpida y resultados impredecibles como
presentaciones atpicas en las que se afecta especialmente un rgano o sistema
como:
o encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, afeccin renal con
insuficiencia renal entre otros.
La pequea proporcin de aquellos que progresan a enfermedad grave
(con/sin hemorragia) o fallecen han presentado choque.
El choque es la causa directa de muerte por dengue.
Hay que prevenir o tratar el choque precozmente.

Es muy importante reconocer al dengue que presenta SIGNOS DE ALARMA pues
si se detecta a tiempo se evitar el dengue GRAVE.

5.2. Los signos de alarma

Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:

a. Dolor abdominal intenso y contino
En epigastrio se relaciona a lquido extravasado a zonas pararrenales y perirenales
que irrita los plexos nerviosos en la regin retroperitoneal.
En el hipocondrio derecho por extravasacin de plasma en la pared de la vescula
biliar.
Dolor abdominal difuso, por extravasacin de lquido en las paredes de las asas
intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).

b. Vmitos persistentes ( 3 en 1 hora, 5 en 6 horas).
Signo considerado como marcador clnico de gravedad pues impide hidratarse y
contribuye a hipovolemia.

c. Acumulacin clnica de lquidos
Derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico detectados por radiologa o
ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso
hemodinmico.

d. Sangrado de mucosas
De encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria.

e. Alteracin del estado de conciencia
Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.

f. Aumento del tamao del hgado
Palpable > 2cm por debajo del reborde costal

g. Aumento progresivo del hematocrito con disminucin del nmero de plaquetas
Al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crtica.

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En este grupo tambin hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos
al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.

5.3. Clasificacin

Esta clasificacin fue realizada por la OMS en el 2009 (Clasificacin revisada) a
partir del estudio DENCO con aproximadamente 2,000 casos confirmados de 8
pases y dos continentes.
Se ha clasificado al dengue en tres grandes grupos:
o Dengue sin signos de alarma (Grupo A)
o Dengue con signos de alarma (Grupo B)
o Dengue severo (Grupo C)


Fuente: Dengue. Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control
(OMS - TDR, 2009)

La mayora de casos de dengue se recuperan y no requieren de hospitalizacin
pero hay un grupo que puede progresar a enfermedad grave.

5.4. Dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)

Esta clasificacin coincide con la fase Febril del dengue.
Incluye cuadros de sndromes febriles inespecficos hasta cuadros atpicos.
o En adultos el cuadro es florido y tpico.
o En los nios el cuadro puede manifestarse como sndrome febril
inespecfico o cuadros oligosintomticos (muy importante identificar si vive
en rea endmica de dengue, verificar si existen otros casos de dengue en
la zona donde vive o ha viajado.)
Presentan los siguientes sntomas: nuseas, vmitos, rash, mialgias, artralgias,
petequias o test del torniquete +, leucopenia.
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5.5. Cmo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo
A)?

Pueden ser tratados en casa si:

No estn en el da que baja la fiebre y se realiza la curva de temperatura (detectar
el descenso de la fiebre)
Pueden tolerar volmenes de lquidos adecuados al estimular la ingestin de ellos.
Orinan 1 vez cada 6 horas
No hay comorbilidad (condicin clnica asociada) o riesgo social.
Debern ser evaluados diariamente para ver la evolucin de la enfermedad e
identificar los signos de alarma precozmente.
Realizar el hemograma cada 48 horas para evidenciar cambios en el nmero de
clulas sanguneas. Podrn verse leucopenia, plaquetopenia y si hay una elevacin
brusca del hematocrito (por extravasacin del plasma) es un signo de alarma!
Evaluarlos hasta despus de 48 horas de cada la fiebre pues continuar el peligro.
Aconsejar al paciente o a los responsables de ellos a que regresen urgentemente al
hospital si presentan signos de alarma.
Llevar el control del lquido ingerido, infundido y las prdidas (diuresis volumen y
frecuencia)

Fluxograma de diagnstico y manejo clnico


Fuente: MINSA Per, Gobierno Regional de Ucayali, OPS/OMS, ECHO-CE

5.6. Cul es el plan de accin con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE
ALARMA (Grupo A)?

Indicar reposo relativo en cama usando mosquitero.
Indicar que debe ingerir abundantes lquidos 2 litros al da (ms de 5 vasos al
da) preferentemente usar sales de rehidratacin (dilucin al medio), jugos de fruta,
aguas de cebada, agua de arroz, agua de coco y otros. El agua sola puede causar
desequilibrio hidroelectroltico.
15
Escribir la cantidad prescrita en vasos (250 ml), onzas o litros.
Prescribir paracetamol para la fiebre y dolores
o Adultos: 500 1000 mg V.O cada 6 horas (Dosis mxima 4 gr/da).
o Nios: 10 16mg/Kg/dosis, cada 6 horas (Dosis mxima 90 mg/Kg/da).
Escribir la cantidad en cucharaditas de 5ml o el nmero de tabletas.
Bao de tina con agua tibia (temperatura 2C menor que la temperatura del
paciente).
Adems indicar que la familia busque y elimine los criaderos de zancudos de la casa
y de sus alrededores.
Educar a la familia y paciente en identificar los signos de alarma.
Advertir que la Automedicacin puede ser ms peligrosa que la enfermedad, no
usar esteroides ni AINES como el cido acetilsaliclico (aspirina), dipirona,
diclofenaco, naproxeno etc.
Administrar antibiticos solo si son necesarios por la presencia de una infeccin
agregada que justifique.
Averiguar que otros medicamentos est usando el paciente y considerar
suspenderlos.
Est contraindicado el uso de medicamentos por va intramuscular

5.7. Qu se debe indicar a la familia y al paciente para vigilar en casa? - SIGNOS
DE ALARMA

Entregar una ficha impresa ([considerar colocar un link para descargar la ficha]) a los
familiares con los cuidados en el hogar, signos de alarma y los hallazgos en los controles.

Sangrados
o puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz (epistaxis) y encas
o Vmitos con sangre
o Heces negras
o Menstruacin abundante/sangrado vaginal (metrorragia o polimenorrea)
Vmitos
Dolor abdominal espontneo o la palpacin del abdomen
Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones
Manos o pies plidos, fros o hmedos
Dificultad para respirar

La valoracin de cada caso de dengue debe ser en cada momento debe pues la
enfermedad es muy dinmica.

5.8. Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)

Despus de la cada de la fiebre, el paciente puede recuperarse o seguir
presentando sntomas y signos de alarma.
En este ltimo caso esta clasificacin coincide con la fase crtica del dengue.
En este grupo tambin se incluyen a aquellos pacientes con condiciones asociadas
que hacen que el dengue o su manejo puedan complicarse:
o embarazo, nio < 2 aos, adultos mayores >60 aos, obesidad,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades
hemolticas, etc.
Los signos de alarma son el resultado de un aumento de la permeabilidad capilar.

5.9. Los signos de alarma

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Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:

a. Dolor abdominal intenso y contino
En epigastrio se relaciona a lquido extravasado a zonas pararrenales y perirenales
que irrita los plexos nerviosos en la regin retroperitoneal.
En el hipocondrio derecho por extravasacin de plasma en la pared de la vescula
biliar.
Dolor abdominal difuso, por extravasacin de lquido en las paredes de las asas
intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).

b. Vmitos persistentes ( 3 en 1 hora, 5 en 6 horas).
Signo considerado como marcador clnico de gravedad pues impide hidratarse y
contribuye a hipovolemia.

c. Acumulacin clnica de lquidos
Derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico detectados por radiologa o
ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso
hemodinmico.

d. Sangrado de mucosas
De encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria.

e. Alteracin del estado de conciencia
Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.

f. Aumento del tamao del hgado
Palpable > 2cm por debajo del reborde costal

g. Aumento progresivo del hematocrito con disminucin del nmero de
plaquetas al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase
crtica.

En este grupo tambin hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos
al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.

5.10. Cmo se trata a los pacientes con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo
B)?

Al detectarse, pedir un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos)
antes de hidratar al paciente
Iniciar tratamiento con fluidos por va endovenosa para evitar el choque.
Estos pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente
Incluir al grupo, pacientes con comorbilidad o condiciones que dificulten el manejo
del dengue o constituyan un peligro adicional:
o Ejemplo: embarazadas, < 1 ao, >60 aos, obesidad, diabetes mellitus,
asma, nefropatas, enfermedades hemolticas entre otras.
o En riesgo social: vive solo, vive lejos sin acceso a algn establecimiento de
salud, falta de transporte y extrema pobreza.

5.11. Cul es el plan de accin con el paciente con dengue CON SIGNOS DE
ALARMA (Grupo B)?

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Pedir un hemograma completo (incluye hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes
de hidratar al paciente. Este examen NO debe retrasar el inicio de la hidratacin IV.
Usar soluciones isotnicas como solucin salina al 0.9% o Lactato ringer, iniciando
de 5 - 10ml/kg en la primera hora.
No usar coloides.
Monitorizar estrictamente los signos vitales: principalmente la presin arterial: en
busca de hipotensin y otros signos de choque.
Reevaluar cada hora: Si persisten los signos de alarma, la diuresis es < 1ml/kg en
una hora, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms.
Reevaluar en una hora: Si hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es
1ml/Kg/h, reducir el volumen a 5 7 ml/Kg/h por las siguientes 2 a 4 horas y
continuar la reduccin progresivamente.
Reevaluar: Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el
hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3 5ml/Kg/h, por 2 a 4 horas,
luego continuar la rehidratacin con volmenes de mantenimiento (0.5 ml/kg/h).
Los lquidos intravenosos solo se necesitan por 24 a 48 horas
Reducir los lquidos gradualmente guiados por:
o la produccin de orina o
o si la ingestin de lquidos es adecuada o
o por la disminucin del hematocrito por debajo del basal en un paciente
estable.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con
la hidratacin EV de tres cargas, manejar el caso como paciente en choque.

5.12. Qu se debe controlar o monitorizar en el paciente CON SIGNOS DE
ALARMA (Grupo B)?

Vigilar hasta que el riesgo pase (48 horas despus de que la fiebre desaparezca)
y mantener un adecuado balance de lquidos y electrolitos.

Signos vitales y perfusin perifrica cada hora durante la fase crtica (durante las
primeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada 4 horas).
Diuresis cada hora.
Hematocrito antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12 a 24
horas.
Glucosa antes del reemplazo de lquidos y luego repetir segn la necesidad cada 12
a 24 horas.
Realizar otros estudios segn el rgano afectado y enfermedad asociada.

5.13. Cmo se reconoce que hay mejora?

Diuresis adecuada
Disminucin del hematocrito por debajo del valor base en un paciente estable
La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos
de alarma.

5.14. Cul es el plan de accin con el paciente con dengue CON SIGNOS DE
ALARMA (Grupo B) y con riesgo social o comorbilidad?

Hospitalizarlos para vigilancia de la evolucin del dengue
Vigilancia de la condicin de base, tratamiento especfico y si se necesita evaluacin
por el especialista.
Hidratar, Monitorizar signos vitales y diuresis
18

El cuadro clnico del dengue puede variar de una clasificacin a otra en muy corto
tiempo.

5.15. Dengue GRAVE (Grupo C)

Sucede aproximadamente entre el 4 y 5 da de la enfermedad (rango de 3 a 7 das)
y casi siempre es precedido por los signos de alarma.
Estos pacientes requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente para su
cuidado en la salas de cuidados intensivos y trasfusiones de sangre.
La reanimacin con lquidos es esencial y la nica intervencin que se requiere.
La solucin de cristaloides debe ser isotnica y el volumen ha de ser suficiente para
mantener una circulacin efectiva.
Tener en cuenta que despus de caer la fiebre, aumenta la permeabilidad vascular
lo que conduce a hipovolemia y en consecuencia al choque.
En caso de choque con hipotensin ver la posibilidad de usar coloides.

El paciente se encuentra en un rea de riesgo de dengue, tiene fiebre y cualquiera de las
siguientes caractersticas:

Compromiso circulatorio o Choque (taquicardia, extremidades fras y hmedas,
llenado capilar >3seg, pulso dbil o indetectable, reduccin de la presin de pulso o
en el choque tardo presin no registrable) por extravasacin de plasma y/o
acumulacin de lquido con dificultad respiratoria (disnea).
o Hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo
o Derrame pleural o ascitis
Sangrado profuso (sangrado importante a consideracin de los mdicos
tratantes)
Compromiso grave de (afectacin) de rganos.
o Nivel alterado de conciencia (letargo, agitacin, coma, convulsiones)
o Compromiso gastrointestinal importante (vmito persistente, dolor
abdominal intenso o creciente, ictericia)
o Deterioro orgnico serio (insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal
aguda, encefalopata o encefalitis, cardiomiopata).
Al inicio hay una presin normal y para compensar taquicardia y vasoconstriccin
perifrica con reduccin de la perfusin cutnea: extremidades fras y retraso del
llenado capilar.
La presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene: disminucin de la
presin de pulso (PP) y la presin arterial media (PAM).
Se debe monitorizar la PP y PAM. PAM = PD + (PS PD)/3; PP = PS PD
HIPOTENSIN: Si la PAM < 70 95 mmHg o si la PP < 20 mmHg
Si empeora el paciente ambas presiones desaparecen de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada conducen a insuficiencia orgnica mltiple y a un
cuadro clnico muy difcil.
Las hemorragias tambin pueden estar presentes cuyas causas pueden ser
variables (plaquetopenia, coagulopata de consumo, uso de AINES o
corticoesteroides).
Las hemorragias graves se asocian a choque profundo y es signo de dengue grave.
Puede existir compromiso de rganos (en ausencia de choque) como por ejemplo:
hepatitis, insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocarditis, miocardiopata o
encefalitis.
19
o La hepatitis se caracteriza por ictericia, elevacin exagerada de las enzimas
hepticas, prolongacin del tiempo de protombina y manifestaciones
neurolgicas.
o La miocarditis se manifiesta por bradicardia (a veces taquicardia
supraventricular), inversin de onda T y disfuncin ventricular, alteracin de
la funcin diastlica y disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo.
o Las manifestaciones neurolgicas incluyen convulsiones y trastornos de
conciencia.

5.16. Cmo se trata a los pacientes con dengue GRAVE (Grupo C)?

Es una emergencia
Se debe estabilizar el choque y referir inmediatamente a unidad especializada de
manejo de paciente crtico (Unidad de cuidados intensivos).
Realizar prueba de grupo sanguneo y de compatibilidad.
Para tratar el choque es necesario que el establecimiento cuente con cristaloides,
soluciones coloides, conocer el manejo de aminas, tener un laboratorio que
permitan el monitoreo del hematocrito cada hora.
La trasfusin solo est indicada en casos de sangrado sospechoso o masivo.

5.17. Cules son los factores de riesgo para enfermedad GRAVE por dengue?

Tener una infeccin secundaria o alguna enfermedad crnica como asma, anemia
de clulas falciformes, diabetes mellitus.
La edad: los nios son ms susceptibles que los adultos.
La raza (menores tasas de dengue grave en pacientes con ancestros africanos).

5.18. Qu otros factores contribuyen al dengue GRAVE?

La respuesta inmune
Antecedentes genticos del individuo
Caractersticas del virus

La muerte por dengue no solo ocurre por choque profundo sino tambin por las
complicaciones de un mal manejo de lquidos.

6. Evaluacin del paciente con Dengue en 3 pasos

Paso I. Evaluacin general
I.1 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales
I.2 Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico
I.3 Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue
Paso II. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad

Paso III. Tratamiento
III.1 Notificacin de la enfermedad
III.2 Decisiones del tratamiento. Segn las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, los
paciente pueden:
Recibir tratamiento ambulatorio (Grupo A)
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Ser remitidos para tratamiento hospitalario (Grupo B), o
Necesitar tratamiento de emergencia y remisin urgente (Grupo C)

6.1. Paso I. Evaluacin general

ANAMNESIS + EXAMEN FSICO + LABORATORIO

6.1.1. Anamnesis

a. Preguntar
Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad.
Cantidad de ingestin oral.
Diuresis (frecuencia, volumen y la hora de la ltima miccin)
Evacuaciones lquidas.
Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias,
mareos, convulsiones y vrtigo.

b. Determinar si
Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes
a reas endmicas de dengue.
Realiz caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua
(considerar el diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla,
fiebre tifoidea)
Hubo comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar
seroconversin por VIH).

c. Buscar
Signos de alarma
Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos > 60 aos,
embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin etc.

6.1.2. Examen fsico

a. Evaluar
El estado mental con la escala de Glasgow
Estado de hidratacin
Estado hemodinmico. Tomar el pulso y la presin arterial. Determinar la presin
arterial media o presin de pulso o presin diferencial.
Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul

b. Comprobar
Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.

c. Buscar
La presencia de exantema, petequias o signo de Herman Mar rojo con islas
blancas
Manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas
Prueba del torniquete (repetir si antes fue negativa). En personas obesas o en
choque frecuentemente es negativa.

6.1.3. Laboratorio
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Pedir pruebas hemticas completas inicialmente

El hematocrito obtenido en la fase febril temprana representa el valor basal del
paciente
Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de
dengue
Una disminucin rpida en el nmero de las plaquetas, concurrente con un
hematocrito que aumenta en relacin al basal, es sugestiva de progresin a la fase
crtica de extravasacin plasmtica.

Considerar las siguientes pruebas

Pruebas de funcionamiento heptico
Glucemia
Albmina
Electrolitos sricos
Urea y creatinina sricos
Bicarbonato y lactato sricos
Enzimas cardiacas
Examen parcial de orina o en su defecto, densidad urinaria

Caractersticas de los mtodos diagnsticos de laboratorio


Fuente:

6.2. Paso II. Diagnstico y evaluacin y clasificacin de las fases de la
enfermedad

Despus de realizado el paso 1: anamnesis + examen clnico + laboratorio
Seremos capaces de responder las siguientes preguntas:

El paciente tiene dengue?
Si es dengue, En qu fase se encuentra? (Febril, Crtica, Recuperacin)
Hay algn signo de alarma?
Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en choque?
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El paciente requiere hospitalizacin?

Respondiendo estas preguntas nos permitir clasificar al paciente.

6.2.1. Cules son los CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN?

Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma
Signos y sntomas relacionados con la
hipotensin (posible extravasacin del
plasma)
Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los
lquidos orales
Mareos o hipotensin postural
Sudoracin profusa, sncope, postracin durante
el descenso de la fiebre
Hipotensin arterial o extremidades fras
Derrame pleural y ascitis
Hemorragia
Sangrados espontneos, independientemente del
recuento de plaquetas
Disfuncin orgnica
Renal, heptica, neurolgica o cardaca
Hepatomegalia dolorosa, an sin choque
Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis
Hallazgos de laboratorio y mtodos
auxiliares de diagnstico
Elevacin del hematocrito
Derrame pleural, ascitis o engrosamiento
sintomtico de la pared de la vescula biliar
Condiciones concomitantes
Embarazo
Enfermedades como diabetes, hipertensin,
lcera pptica, anemias hemolticas o de otro
tipo, etc.
Neumopatas (asma, EPOC, etc.)
Obesidad o sobrepeso
Menor de un ao o edad avanzada
Circunstancias
Vivir solo
Vivir lejos del establecimiento de salud
Sin medios adecuados de transporte


6.3. Paso III. Tratamiento

Las decisiones del tratamiento se dan de acuerdo a las manifestaciones clnicas y
circunstancias. Estas son:
Notificar obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente
Determinar el valor de IgM a partir del sexto da
Tratamiento en el hogar Grupo A
Remisin para manejo en un hospital o sala de dengue Grupo B
Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia Grupo C

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7. Otras consideraciones importantes

7.1. Dnde remitir a los pacientes?

Establecimientos de salud que atiendan rpido a los pacientes, con camas
disponibles.
Con un rea o unidad preparada para casos de dengue.
El personal del rea debern incluir personal mdico y de enfermera entrenados en
dengue.
El personal deber ser capaz de reconocer pacientes de alto riesgo, seguirlos y
tratarlos apropiadamente.
Estos lugares han de tener insumos y apoyo diagnstico adecuados.

7.2. Cundo remitir (transferir)?

Presentacin temprana de choque
Choque que no responda al tratamiento
Importante extravasacin de plasma
Pulso dbil
Hemorragia grave (sangrado masivo)
Sobrecarga de volumen (lquidos)
Deterioro de rganos (disfuncin orgnica)

7.3. Cundo se da de alta a los pacientes con dengue?

Todas las siguientes condiciones deben estar presentes:

Clnicas
Ausencia de fiebre por 48 horas sin el uso de antipirticos
Mejora del estado clnico (buen estado general, apetito, estado hemodinmico estable,
diuresis adecuada, ausencia de dificultad respiratoria)
De laboratorio:
Aumento del recuento de plaquetas (tendencia ascendente mnimo en 2 controles)
Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa

7.4. Cmo hacer un buen triage en la atencin primaria de salud?

A penas llega el paciente definir:

Dengue GRAVE (Grupo C) pues requieren tratamiento inmediato para evitar la
muerte
Dengue CON SIGNOS DE ALARMA prioridad, necesitan ser evaluados y tratados
Dengue no urgentes no son dengue grave ni dengue con signos de alarma

7.5. Buenas y malas prcticas clnicas

Tener en cuenta estas 12 acciones para el buen cuidado del paciente con dengue adems
comparar cada una de ellas con las otras 12 malas prcticas:

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Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas
Valorar y seguir a los pacientes con dengue y
orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los
signos de alarma y como identificarlos
Enviar a los pacientes sin seguimiento e indicaciones
inadecuadas
Administrar paracetamol al paciente con
fiebre y adolorido
Administrar cido acetilsaliclico o AINES
Obtener mediciones del hematocrito antes y
despus del manejo con bolos
No reconocer cuando los niveles de hematocrito estn
relacionados con la terapia de lquidos
Valoracin clnica del estado hemodinmico
antes y despus de cada administracin en
bolo
No hacer seguimiento de la respuesta de los pacientes
con terapia de lquidos
Interpretacin de los niveles de hematocrito
en el contexto de la administracin de
lquidos y seguimiento hemodinmico
Interpretacin de los niveles de hematocrito de
manera independiente de la condicin clnica
Administracin de lquidos intravenosos en
caso de vmito persistente o la elevacin
rpida del hematocrito
Administracin de lquidos intravenosos en cualquier
paciente con dengue
Uso de soluciones isotnicas en el dengue
grave
Uso de soluciones hipotnicas en el dengue grave
Administrar volmenes de lquidos
intravenosos suficientes para mantener una
circulacin efectiva durante el periodo de
extravasacin de plasma en el dengue grave
Administracin excesiva y prolongada de lquidos
intravenosos en dengue grave
Evitar inyecciones intramusculares en
pacientes con dengue
Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con
dengue
Ajustar el tratamiento con lquidos
intravenosos de acuerdo con la vigilancia de
los signos vitales, la condicin del paciente y
la medicin del hematocrito
Mantener una velocidad fija de infusin de lquidos
intravenosos y no modificarlos de acuerdo con los
cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito,
durante la hospitalizacin, en pacientes con dengue
grave
Control estricto de la glucosa sangunea
(control glucmico)
No controlar la glucosa sangunea desatendiendo el
efecto hiperglucmico y el efecto de la diuresis
osmtica que complica la hipovolemia
Detener o disminuir el tratamiento
intravenoso cuando hay estabilizacin
hemodinmica
No revisar y continuar con el tratamiento de lquidos
intravenosos despus de la estabilizacin
hemodinmica