DIAGNSTICO

DE
ENFERMERA
OBJETIVOS
ESPECFICOS O
RESULTADOS
ESPERADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

EVALUCACIN
Riesgo a
cadas
relacionado a
alteraciones
visuales,
evidenciado
en puntuacin
de 3 en la
escala de
Downton.
Durante el
turno y la
semana
consecuente, el
paciente no
sufrir ningn
tipo de lesin
por cada.
1. Identificar dficit cognitivo y fsico que
incrementen el riesgo




2. Revisar la historia de cadas con el paciente y
el familiar



3.Identificar las caractersticas del ambiente que
puedan aumentar la posibilidad de cadas


4. Bloquear las ruedas de la cama del paciente





5. Utilizar las barandas laterales de la cama



6. Disponer de una iluminacin adecuada en el
ambiente del paciente



1. Al tener una idea clara de las deficiencias
fsicas y cognitivas podremos poner en
marcha la elaboracin de las
intervenciones, y tener en cuenta el nivel
de precaucin y cuidado con el paciente.

2. Permitir conocer la incidencia de con
respecto a las cadas en el pasado del
paciente, y tenerlas en cuenta como un
factor de riesgo en su condicin actual.

3. Concede tener nocin espacial acerca
del ambiente del paciente, y con ello tratar
de evitar algn accidente como una cada.

4. Evitar que sta se mueva de forma
imprevista produciendo en el paciente una
reaccin inadecuada que provoque en l
algn tipo de desorientacin que conlleve a
alguna lesin.

5. Brindar mejor seguridad la paciente al
realizar ciertos movimientos en la cama,
disminuyendo el riesgo de una cada.

6. Permitir al paciente de escasa agudeza
visual, percibir mejor las condiciones de su
entorno y con ello limitar sus acciones o
movimientos al querer realizarlos.

El resultado
esperado se
logr en su
totalidad debido
a que el
paciente
mantuvo su
integridad fsica
estable.
7. Ayudar al paciente con el aseo matutino



8. Educar a los miembros de la familia sobre los
factores de riesgo que contribuyan a las cadas y
como disminuirlas.


9. Sugerir adaptaciones en el hogar para
aumentar la seguridad del paciente.



10. Sugerir a los familiares el uso de dispositivos
para evitar cadas en el hogar (zapatos
antideslizantes, bastn, etc.)




7. Permitir evitar alguna lesin o cada
mientras se realizan los movimientos
necesarios para un buen aseo en cama.

8. Conceder a la familia una nocin acerca
de los factores que tendrn que eliminar
para que el paciente goce de una salud
estable.

9. Permitir la familia contribuir en la
recuperacin del paciente en casa,
previniendo los accidentes que puedan
llegar a presentarse.

10. El uso de estos dispositivos reduce
considerablemente el riesgo a una cada ya
que proporciona al paciente un mejor
apoyo a la hora de efectuar el caminar.




DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS
ESPECFICOS O
RESULTADOS
ESPERADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

EVALUCACIN
Riesgo a infeccin
relacionado a
lesin cutnea y
exposicin
ambiental,
evidenciado en
zona del rea
dadora expuesta.
En el lapso de 2
semanas el paciente
no presentar
indicios de un
proceso infeccioso.
1. Aplicar adecuadamente la tcnica del lavado
de manos al interactuar con el paciente (antes y
despus del contacto).



2. Observar el grado de vulnerabilidad para las
infecciones (evaluar exmenes hematolgicos)




3. Inspeccionar el estado de la herida post
operatoria.



4. Documentar la localizacin, el tamao y
apariencia de la herida.




5. Administrar Rifocina en Spray segn
prescripcin mdica, cada 8h:
6am / 2pm/ 10pm.




1. Mantendr al paciente libre del
riesgo de infecciones que se
encuentren en el ambiente de
otros pacientes (infecciones
cruzadas.)

2. Permitir tener un concepto de
la integridad del sistema
inmunolgico del paciente, y de las
probabilidades que tiene de
afrontar una infeccin.

3. Tener una nocin del estado de
la herida permitir reconocer algn
signo de infeccin que requiera de
un cuidado especial.

4. Permitir tener un reporte
acerca de la evolucin de la herida
y tomar alguna medida ante algn
evento anormal del proceso comn
de recuperacin.

5. Este medicamento es un
antibitico que permite la
proteccin ante factores
infecciosos microbianos que se
encuentran en el ambiente.


El resultado
esperado se
logr en su
totalidad debido
a que el
paciente no
present signos
de infeccin
alguna.
6. Realizar cambio de catter venoso perifrico
cada 3 das, utilizando medidas aspticas.




7. Realizar cambio de paal cada vez que sea
necesario.




8. Realizar bao en cama dejando un da:
Martes / Jueves / Sbado




9. Realizar una adecuada higiene perianal y
genital del paciente.




10. Fomentar una ingesta nutricional adecuada
(Hierro, Vit C, protenas).








6. permitir evitar un problema
vascular, al encontrarse
perjudicado un vena y la capa de la
piel, que protege de agentes
infecciosos al organismo.

7. El cambio constante de paal
evitar la acumulacin innecesaria
de deposiciones que pueden
provocar una infeccin a las vas
bajas.

8. Una buena higiene ayuda a
prevenir efectivamente la infeccin
por agentes infecciosos que se
encuentran en la superficie externa
de la piel.

9. permitir controlar el riesgo de
infeccin en esa zona, los cuales
como infecciones urinarias son
difciles de tratar. Y comprometen
an ms la salud del paciente.

10. Una nutricin con niveles
adecuados de protena y vitamina
C ayudan a mantener estable y en
ptimas condiciones al sistema
inmunolgico, preparndolo para
un ataque infeccioso.





11. Fomentar una preservacin y preparacin
adecuada de los alimentos brindados por el
departamento de Nutricin.




11. El ambiente del paciente se
encuentra expuesto a
microorganismos, y por ende la
comida de igual manera, por ello se
es recomendable mantener las
acciones correspondientes para su
preparacin y control de alimentos.









DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS
ESPECFICOS O
RESULTADOS
ESPERADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

EVALUCACIN
Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea
relacionado a
inmovilidad
prescrita,
evidenciado en
hipotona y una
puntuacin de 13
en la escala de
Branden
Durante el periodo
de hospitalizacin se
mantendr integra la
zona afectada (rea
dadora) y el resto de
la piel del paciente
1. Entablar una relacin emptica con el paciente.





2. Comprobar la movilidad y actividad diaria del
paciente




3. Verificar que las prendas de vestir del paciente
no se encuentren ajustadas.


4. Observar si se evidencia zonas de friccin,
presin o enrojecimiento en las zonas con ms
probabilidad de producir lceras.


5. Verificar que la ropa de cama se encuentre sin
arrugas, seca y limpia.




6. Realizar un buen tendido de cama.


1. Permitir mantener con el
paciente una relacin de confianza
adems de colaborar con las
intervenciones que se tienen
planteados para l.

2. permitir tener un conocimiento
integro acerca de las actividades
que realiza el paciente durante el
da y cules no, as nos
acomodamos a su ritmo.

3. Evitar producir algn tipo de
lesin el a piel por friccin de la
piel con la ropa.

4. Conceder una informacin
certera acerca de la condicin de
las zonas de mayor probabilidad a
incidir como ulcera de presin.

5. Los pliegos, la humedad y el mal
estado de la ropa de cama favorece
lentamente a un deterioro del
grosor de la piel, exponindolo a
un riesgo mnimo.

6. Ayudar a disminuir las arrugas y
pliegues que hacen friccin con la
piel del paciente, produciendo una
El resultado
esperado se
cumpli en su
totalidad debido
a que se
mantuvo intacta
la integridad la
piel, y l rea
dadora
repiteliz
adecuadamente

7. Colocar dispositivos de apoyo (cuas,
almohadas, etc.) en las zonas de presin por
prominencia sea (taln, codos).



8. Realizar cambio de posicin cada 2 horas:
8am- 10am- 12pm- 2pm- 4pm.




9. Realizar masajes con crema hidratante en el
proceso de la inmovilizacin del paciente.




10. Documentar el peso y los cambios del mismo.






11. Asegurar una nutricin adecuada
especialmente Vit B y C, Hierro y protenas.

irritacin.
7. Estos ayudarn a disminuir la
presin que ejercen las
prominencias seas contra los
tejidos debilitados.

8. Esto ayudar a mejorar y aliviar
las zonas de presin que se
encuentran constantes al
mantener al paciente en una sola
posicin.

9. Los masajes activan la
circulacin en las zonas que se
realice, favoreciendo con la crema
a la hidratacin de la piel,
fortalecindola y no dejndola seca
susceptible a injurias.

10. El peso del paciente debe de
mantenerse saludable, ya que si
disminuye, las zonas de
prominencia sea sern ms
notorias, y con ello aumentan las
probabilidades de lcera.

11. Las protenas son importantes
en cuanto a la cicatrizacin se
refiere, adems ayuda a mantener
una piel firme, y la Vit. C ayuda a
mejorar el sistema inmunolgico y
circulatorio.


DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS
ESPECFICOS O
RESULTADOS
ESPERADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

EVALUCACIN
Ansiedad
relacionado a
estancia
intrahospitalaria,
evidenciado en
irritabilidad y
fatiga.
En el lapso de 2
semanas el paciente
lograr reducir su
nivel de ansiedad
ante la
hospitalizacin
1. Establecer una relacin emptica y de
confianza con el paciente.





2. Centrarse completamente en la interaccin
con el paciente, eliminando prejuicios,
preocupaciones personales u otras distracciones.




3. Proporcionar al paciente la informacin
objetiva y clara respecto su diagnstico,
tratamiento y pronstico.





4. Mostrar conciencia y sensibilidad a las
emociones del paciente.






1. Permitir mantener con el
paciente una relacin de confianza
adems de colaborar con las
intervenciones que se tienen
planteadas para l.

2. Esto permitir compenetrarnos
en un 100% con el paciente,
dejando de lado los problemas
propios que desven el objetivo del
cuidado en este aspecto de la
enfermedad.


3. Al paciente se encuentra en todo
el derecho de ser informado acerca
de su estado, esto permitir tener
un enfoque positivo de lo que le
espera a futuro.



4. Permitir que el paciente
acente su confianza en el
cuidador ya que percibe que
comparte y apoya sus formas de
ver las cosas, y las emociones que
desea transmitir.


El resultado
esperado se
cumpli en su
totalidad debido
a que se dio una
adecuada
adaptacin


5. Identificar los temas predominantes en los que
el paciente pone mayor nfasis al relacionarse.




6. Aclarar el mensaje mediante el uso de
preguntas y retroalimentacin (Escucha activa)





7. Administrar masajes suaves y circulares en la
espalda o cuello.





8. Disponer de actividades recreativas que tenga
por objeto disminuir la ansiedad.
(msico terapia)











5. Nos permitir ubicar los puntos
donde el paciente busca ayuda, y
de los cuales necesita hablarlos
an ms.


6. Realizar la escucha activa
permite al paciente entablar un
lazo de confianza y adems
satisfaccin al conversar de
cualquiera que sea el tema.


7. Permitir tensionar los msculos
y entrar en un estado de relajacin
adecuado para afrontar mejor la
situacin negativa que l llega a
encontrar.


8. Estas actividades lograrn
desviar la concentracin que tiene
el paciente sobre el problema, y a
su vez relajarlo, para ello la msica
es el medio adecuado ya que
requiere de suma concentracin
para ser apreciada.






9. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de
relajacin.








10. Seleccionar materiales humorsticos que
creen una reaccin alegre en el individuo (chistes,
bromas) segn las acepte.

9. Las tcnicas como la respiracin
controlada permiten al paciente un
relajacin casi instantnea, ya que
a travs de ella se nutre de oxigeno
las clulas tensionadas por la
ansiedad.




10. La risoterapia es el mejor
mtodo para aliviar tensiones
producidas por la ansiedad ya que
estimula la liberacin de endorfina
que es una hormona que permite
la relajacin del organismo.







DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS
ESPECFICOS O
RESULTADOS
ESPERADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

EVALUCACIN
Riesgo de
perfusin tisular
perifrica ineficaz
relacionado a
inmovilidad
prescrita y
antecedentes de
DM.
Durante su estancia
hospitalaria en el
paciente no se harn
presentes signos de
un dficit de la
circulacin
perifrica.
1. Entablar una relacin de confianza y empata
con el paciente




2. Realizar hemoglucotest cada 12 h:
6am 6pm




3.Controlar el consumo de glucosa en las comidas




4. Realizar masajes en miembros inferiores antes
y despus de los ejercicios.




5. Realizar ejercicios pasivos y activos en
miembros inferiores segn la tolerancia de la
paciente cada 3 horas:
7am-10am-1pm.



1. Permitir mantener con el
paciente una relacin de confianza
adems de colaborar con las
intervenciones que se tienen
planteadas para l.

2. Los niveles altos de glucosa en
sangre producen daos en los
vasos sanguneos de menor y
disminuyen la perfusin perifrica,
mayormente a mmii.

3. Ayudar a mantener niveles
normales de glucosa en sangre,
esto ser favorable para el factor
de cicatrizacin y la circulacin.

4. Los masajes ayudan a activar la
circulacin en la zona realizada,
esto es importante para mejorar la
perfusin de sangre hacia los
tejidos distales.

5. Activa la circulacin por
requerimiento de nutrientes hacia
los tejidos y clulas que se
encuentran realizando un gasto.



El resultado
esperado se
logr en su
totalidad debido
a que no lleg a
presentar signo
alguno de un
dficit en la
perfusin.

6. Mantener en vigilancia la herida post
operatoria como producto del tratamiento de
melanoma del Pie derecho



7. Educar al paciente acerca de la importancia de
la movilizacin y ejercicio de los miembros
inferiores



8. Educar al paciente acerca de la importancia
que tiene para l una dieta baja en alimentos
azucarados.

6. A travs del proceso de
cicatrizacin de la herida se podr
evidenciar la capacidad de la
perfusin hacia los miembros
inferiores.

7. El paciente teniendo los
conocimientos bsicos acerca del
porqu, comenzar a realizarlos
por s solo, favoreciendo su
recuperacin.

8. El paciente teniendo los
conocimientos concretos del
porqu, procurara disminuir de su
dieta el consumo de azcar
(glucosa).