DISLIPIDEMIA

Primeiro vamos falar um pouco sobre o os lipdios. O colesterol e os

triglicerdeos so os principais lipdios plasmticos e como so insol!veis
so carreados na forma de lipoprotenas.
As lipoproteinas so formadas por um centro "ue # rico em
triglicerdeo e colesterol esteri$cado e uma supercicie "ue tem as
apoproteinas% fosfolipdios e colesterol livre. Diferen&a entre as
apoproteinas% vamos ter as "ue servem de cofator e as "ue servem de
ligantes de receptores.
Ento a"ui uma estrutura bsica de uma lipoprotena 'slide( como
tin)a dito um centro composto por triglicerdeo e colesterol esteri$cado e
envolto por apoproteinas 'apo*+,,% apoE e apo-( e a super$cie tamb#m
composta por fosfolipdios e colesterol livre.
-om rela&o a fun&o dos lipdios. fornecimento de energia
'principalmente os triglicerdeos(% forma&o de )orm/nios esteroides e
cidos biliares pelo colesterol e deposito de tecido gorduroso.
E0istem 1 tipos principais de lipoproteinas "ue so classi$cados de
acordo com sua densidade e a densidade varia principalmente com a
densidade do triglicerdeo da mol#cula da lipoprotena. Ento uma
lipoprotena "ue # micro em triglicerdeo tem uma densidade menor. Ento
"uilomicrons so partculas grandes de bai0a densidade "ue carregam os
lipdios da dieta% principalmente os triglicerdeos% esto associados a uma
serie de apoproteinas e a principal # a apo*23 "ue # e0clusiva do
"uilomicrom e # o constituinte principal deles.
O 45DL carrega os triglicerdeos mas tamb#m carrega colesterol e as
apoproteinas relacionadas ao 45DL so a apo+,,. A apo+,, esta presente
em todas as lipoproteinas "ue contem o colesterol% e0ceto nos "uilomicrons
e no 6DL. Em todas as outras ela est presente.
O IDL carrega os esteris de colesterol e triglicerdeos% est associado
com a apo+,, tamb#m e com a apoE.
O LDL carrega principalmente os esteris de colesterol e # composta
principalmente pela apo*+,,.
E o 6DL "ue est associado principalmente com a apoproteina A+.
Ento "ual a fun&o de cada apoproteina7
A apoprotena A+ como tin)a falado # a principal constituinte do 6DL%
# a protena estrutural dessa lipoprotena e # tamb#m cofator da
desitinacolesterolaciltransferase "ue # a L8cat. 9ue como voc:s vo ver no
ciclo de lipdios ela # responsvel pela esteri$ca&o do colesterol depois "ue
6DL pega ele na periferia. E a A+ tamb#m # ligante da A*-8A+ e da S58P+
"ue so tamb#m importantes nesse ciclo reverso do colesterol feito pelo
6DL.
A apoA; tamb#m # uma protena estrutural do 6DL s< "ue ao
contrario da apoA+% ela inibe a L8cat e inibe tamb#m a liga&o da apoE ao
receptor.
O importante # saber "ue cada uma tem uma fun&o.
A ac; # muito importante por"ue ela # cofator essencial da
lipoprotena lpase. E a apoE tamb#m # importante por"ue se liga no
receptor do LDL e no receptor dos remanescentes.
*om% ento como # o metabolismo lipdico7
O metabolismo lipdico tem um ciclo e0<geno e um ciclo end<geno. O
ciclo e0<geno se d a partir da ingesto de colesterol% cidos gra0os e
triglicerdeos na dieta% depois "ue eles so absorvidos% eles vo ser
incorporados aos "uilomicrons e os "uilomicrons vo ad"uirir as
apoproteinas a partir do 6DL% "ue doa apoproteinas para o "uilomicrom.
9uando o "uilomicrom ad"uire a apoproteina -;% voc:s viram "ue a apo-;
# importante para a lipoprotena lpase agir. Ento no momento em "ue ele
ad"uire essa apoproteina a LPL 'protena lpase( vai )idrolisar os
"uilomicrons e retirar os triglicerdeos dessas mol#culas. Os cidos gra0os
livres saem da mol#cula de "uilomicrom e o "ue se forma so os
"uilomicrons remanescentes.
Os "uilomicrons remanescentes vo ser retirados no fgado da
circula&o a partir do receptor de remanescentes. E essa liga&o do receptor
de remanescentes no fgado se d a partir da apoE.
Ento a"ui tem = apoproteinas importantes. a apo*23 "ue # a
protena estrutural do "uilomicrom% a apo-; "ue # essencial para a LPL agir
e a apoE "ue # essencial para a retirada desses "uilomicrons
remanescentes da circula&o.
>o estado de ?e?um no deve ser encontrado "uilomicrons no plasma.
Eles so degradados pela LPL e retirados dos cidos gra0os e depois os
remanescentes so removidos da circula&o. @ma veA "ue os cidos gra0os
saem das mol#culas de "uilomcrons% eles vo ser utiliAados pela periferia%
tecido adiposo% tecido muscular... uma parte pode ser estocada e a outra vai
ser levada ao fgado para sntese do 4LDL. O 4LDL # ento produAido no
fgado% esse # o ciclo end<geno e uma veA "ue ele # produAido no fgado
acontece a mesma coisa. ele recebe as apoprotenas do 6DL% uma veA "ue
ele recebe a APO -;% ele tamb#m sofre a )idr<lise da LDL e se torna uma
partcula menor "ue # o IDL '"ue tem menos triglicerdeos% B,C de
glicerdeos e 2,C de colesterol( O IDL vai ser convertido pela lpase
heptica(HL) em LDL% "ue # o principal carreador de colesterol plasmtico. O
LDL vai ser ento utiliAado pelos tecidos perif#ricos e uma parte vai formar
os cidos biliares. E a"ui tem uma setin)a de ida e voltar pros cidos
biliares por conta do ciclo entero8)epatico. Ento vo concentrar uma
grande parte dos cidos biliares% retorna ao fgado e esse # o ciclo entero8
)eptico.
Estudar em casa depois sobre o ciclo end<geno e e0<geno. Ento o
ciclo e0<geno tem incio com a absor&o do colesterol livre% monoacilglicerol
e cidos gra0os da dieta. Esses cidos gra0os e glicerol vo formar os
triglicerdeos. O colesterol # esteri$cado pela acetil coenAima ADcolesterol
acil transferase 'A-AE(. Os #steres de colesterol e os triglicerdeos so
internaliAados nos "uilomicrons% "ue cont#m 3,8F,C de triglicerdeos. @ma
veA formados eles vo passar pelos vasos linfticos intestinais e t:m acesso
ao sistema vascular pelo ducto torcico. Ao interagirem com a 6DL% captam
apoprotenas '-II% -III% E( e colesterol. 9uando ad"uirem a APO -II sofrem a
a&o da lipoprotena lipase'LPL( presente no endot#lio capilar dos tecidos
perif#ricos. Ento a LPL vai )idroliAar os triglicerdeos dos "uilomcrons%
libera cios gra0os licress% e aumenta a densidade da mol#cula. Os cidos
gra0os livres vo ser usados como energia ou armaAenados no tecido
adiposo. Os "uilomicrons remanescentes so retirados da circula&o pelo
fgado em especial via liga&o com a APO E.
A"ui mostra o "ue eu falei. da absor&o do triglicerdeo e colesterol
da dieta% forma&o do "uilomcron% ele diminui de taman)o e o "uilomicron
remanescente "ue # depurado pelo fgado.
Em rela&o ao ciclo end<geno. tem incio com a sntese de 4LDL pelo
fgado "ue transporta triglicerdeos para a periferia. As partculas de 4LDL
cont:m um centro com triglicerdeos 'B,C da massa(% e #steres de
colesterol ';,C(. Eu tin)a falado antes "ue a propor&o era B,C e 2,C% s<
"ue # ;,C de #steres de colesterol e o resto # fosfolipdeos e
apoprotenas... O 4LDL cont#m a APO -II% cofator para a LPL'tamb#m
presente no "uilomcron e no 6DL(% a APO -III "ue inibe esta enAima% APO *
+,,% E APO E. Os triglicerdeos do 4LDL so )idrolisados pela LPL e
liberados para as c#lulas. Os 4LDL so convertidos em IDL "ue contem a
APO * +,,% APO -III% e APO E. As IDL podem ser removidas pelo
fgado'receptor de apoE( ou originam a LDL. Os 4LDL remanescentes
tamb#m podem ser clareados da circula&o no fgado ou podem ser
convertidos em LDL via L6 'lipase )eptica(.
Eer uma no&o bsica do ciclo end<geno e e0<geno% "ue o LDL # feito
a partir do 4LDL% o "uilomcron no $ca mais sendo encontrado por "ue #
depurado.
-ontinuando... O LDL # o principal carreador do colesterol plasmtico.
So ricos em APO *+,, 'a APO *+,, tamb#m # um marcador de risco
cardiovascular "ue a gente no dosa de rotina% mas se sabe "ue ela t
relacionado a risco cardiovascular e como voc:s viram t presente
principalmente no IDL% LDL "ue so partculas mais ricas em colesterol(. O
LDL "uando ele vai pra periferia ele vai ser usado para faAer os )orm/nios
esteroides% parte das membranas celulares ou vo ser armaAenados. E no
fgado vo ser convertidos em cidos biliares e eliminados na bile e vo
faAer parte da circula&o entero8)eptica '++G ,3GG(
'Sabrina e E)as Sousa(
ENDOCRINO: DISLIPIDEMIA 11:00 A 16:30
particulas mais ricas em colesterol. O LDL ua!"o ele #ai pra peri$eria% #ai ser
usa"o pra $a&er os 'orm(!ios ester)i"es% part*culas "e mem+ra!as celulares%
ou #,o ser arma&e!a"os. E !o $*-a"o eles #,o ser co!#erti"os em .ci"os
+iliares e elimi!a"os !a +ile e $a&er parte "a circula/,o i!tra'ep.tica. Aui um
pouco "o ue eu 0. ti!'a "ito% o LDL #ai re"u&i!"o "e tama!'o a me"i"a ue
os tri-licer*"eos #,o se!"o retira"os "a mol1cula% ele 1 retira"o "a circula/,o
pelo $*-a"o rema!esce!te "a mesma $orma "o ciclo e2)-e!o com os
uilomicro!s. Em rela/,o ao 3DL% 1 secreta"a !o $*-a"o e i!testi!o%
i!icialme!te 1 composta mais por $os$oprotei!as% $os$olipi"eos e apoprotei!as%
e ela #ai pe-ar o colesterol "a peri$eria e le#ar pra "epura/,o !o $*-a"o% ou
"iretame!te ou tra!s$eri!"o esse colesterol pras mol1culas "e 4LDL e IDL.
E!t,o% o 3DL 1 o pri!cipal respo!s.#el pelo c'ama"o tra!sporte re#erso "o
colesterol% por isso ue si-!i$ica colesterol +om% porue #ai la e pe-a o LDL e
$a& com ue ele se0a elimi!a"o% le#a ele pro $*-a"o pra ser elimi!a"o. E!t,o o
tra!sporte re#erso "o colesterol% em ue o colesterol e2ce"e!te% ue !,o $oi
utili&a"o pra !e!'uma "auelas $u!/5es% 1 le#a"o "a peri$eria ao $*-a"o. A
Apoa1% ue 1 a apoprote*!a pri!cipal "o 3DL% 1 esse!cial !esse processo "e
tra!sporte re#erso. 6ua!to aos teci"os peri$1ricos% as 3DL $a&em a capta/,o
"o colesterol atra#1s "a li-a/,o "a Apoa1 com auela prote*!a ue eu $alei% a
A7CA1% e a import8!cia "isso 1 ue tem al-umas "islipi"emias primarias
-e!1ticas ue t,o relacio!a"as a muta/5es !esses $atores "os ciclos e2)-e!o
e e!")-e!o% e!t,o essas muta/5es le#am a altera/5es lip*"icas com -era/,o
"as "islipi"emias primarias.
9ma outra e!&ima importa!te !a #ia "o 3DL% a LCA:% ue a muta/,o "ela
tam+1m le#a a "islipi"emia importa!te% uma #e& ue ela a-e esteri$ica!"o o
colesterol ue $oi capta"o. E a CE:P% ue 1 a prote*!a tra!sporta"ora "e
1steres "e colesterol% ela tra!s$ere os 1steres "e colesterol "o 3DL% ue iriam
ser le#a"as para o $*-a"o% para moleculas "e 4LDL e "e LDL% e !esse
processo as LDL se tor!am peue!as e "e!sas% e!t,o !a #er"a"e tem estu"os
0. te!ta!"o uma me"ica/,o ue i!i+isse essa e!&ima% ue 1 a CE:P% "e $orma
ue as LDL peue!as e "e!sas !,o $ossem $orma"as% e ue o 3DL le#asse
"iretame!te o colesterol pro $*-a"o pra ser elimi!a"o. E!t,o aui 1 mais ou
me!os o ue eu $alei: o 3DL po"e le#ar o colesterol "iretame!te pro $*-a"o
ap)s a capta/,o "e A7CA ap)s a li-a/,o com a Apoa1% te#e a li-a/,o% e ele
#ai em !umero 1 le#ar esse receptor ue 1 o SLPI% e #ai ser "e-ra"a"o !o
$*-a"o. O !umero ; 1 ua!"o ele tra!s$ere os 1steres "e colesterol pela CE:P
pras mol1culas "e LDL% e ao mesmo tempo ele rece+e os tri-licer*"eos% por
isso ue tem o CE e :<% "a o tri-licer*"eo% rece+e o colesterol% e as LDL
po"em #ir a ser capta"as !o $*-a"o. E a outra #ia aui 1 +asicame!te isso ele
#ai !o !umero 1 "ireto% !umero ; tra!s$ere #ia CE:P% e o !umero tr=s 1 ua!"o
o LDL se li-a !o LDLr ue 1 o receptor "o LDL% pra ser "e-ra"a"o. > uma
troca% ele pe-a o colesterol e tra!s$ere um pouco "o tri-licer*"eo pra mol1cula
"e LDL. Per-u!ta: e se a pessoa ti#er tri-licer*"eo e LDL +ai2o resposta: po"e%
tem al-umas "oe!/as ue isso aco!tece% 0ustame!te p tem uma "e$ici=!cia
"eles% po"e ter o LDL +ai2o e o :< alto.
7om% a-ora a -e!te #ai $alar mais "a parte cli!ica% em rela/,o a "osa-em "os
lip*"eos plasm.ticos% os pri!cipais ue a -e!te "osa a ua!tia 1 o colesterol
total% o colesterol li-a"o ao LDL% colesterol li-a"o ao 3DL e os tri-licer*"eos. O
colesterol li-a"o ao LDL po"e ser "osa"o ou ele po"e ser calcula"o% a $ormula
1 ?colesterol total @ 3DL @ tri-liceri"eosA "i#i"i"o por B. Os la+orat)rios !,o
co!se-uem "osar o LDL "ireto. E a classi$ica/,o "os !*#eis plasm.ticos em
a"ultos% a -e!te tem: !*#el "e colesterol total )timo me!or ue ;00% !*#el "e
LDL )timo me!or ue 100% !*#el "e 3DL )timo maior ue C0 em 'ome!s e
maior ue B0 em mul'eres% e !*#el "e tri-licer*"eo )timo me!or ue 1B0. A
partir "esses #alores a -e!te #ai ter classi$ica/,o em !*#el ele#a"o lim*tro$e%
alto e muito alto
+B.=,
En$m%)ipercolesterolemia isolada # "uem tem s< o LDL colesterol
aumentado em =,C%"ue # um valor l classi$cado como alto e uma
)ipertrigliceridemia isolada # "uando o triglicerdeo t acima de +1, e
)ipertrigliceridemia mista # "uando tem LDL colesterol acima de +B,
associado a triglicerdeo elevado%sendo "ue "uando a gente tem
triglicerdeo muito alto'acima de 2,,(%voc:s tero o LDL colesterol sem
medida%isso por"ue o m#dico no consegue dosar o LDL "uando o
triglicerdeo est acima de 2,,%ento pra facilitar a concluso "ue
#)ipertrigliceridemiamista%considerar colesterol total acima de ;,,%por"ue
nessa situa&o a"uele clculo no serve e nem a dosagem do
laborat<rio%portanto ol)amos s< pro colesterol total%mas s< nessa
situa&o.6DLbai0o.redu&o do 6DL pra menos de 2, em )omem e 1, em
mul)er%"ue pode ser isolada ou associada ao aumento do LDL ou da
Erigliceridemia.Em rela&o a classi$ca&o das dislipidemias%n<s temos as
primrias'gen#ticas( e secundrias'uma patologia espec$ca ou algum
medicamento(.A classi$ca&o fenotpica das dislipidemias # a proposta por
HredriIson e col%"ue leva em conta o tipo de lipoprotena alterada%sendo "ue
ela vai ser classi$cada de um a cinco%com a dois divida em ;A e ;*%e a + e
a 1 sendo as duas classi$ca&Jes mais ricas em "uilomicrons e a diferen&a
entre a + e a 1 # "ue a 1 tamb#m tem aumento de 4LDL%a ; K a"uela "ue
tem aumento do LDL e a ;* tem associado aumento da 4LDL%igual a
diferen&a do 2 e 1%onde um tem 4LDL diferenciando%o = tem aumento do
IDL e o 2 do 4LDL%O "ue isso implica7O+ e o 1 tem triglicerdeo em torno de
+1,, a 1,,,%o ; tem colesterol total aumentado e LDL tamb#m e o
triglicerdeo normal no ;A e levemente aumentado'at# 1,,( no ;*%o = a
gente tem um aumento similar de colesterol e triglicerdeo%e o 2 temos um
aumento de triglicerdeo mas at# uma fai0a de +,,,%no # como no + e no 1
"ue # at# 1,,,.
Sinais clnicos das dislipidemias%eles nos faAem pensar em aumento de
triglicerdeo ou de colesterol.O 0antoma eruptivo e a lipemiaretinales falam
a favor do aumento de triglicerdeo geralmente acima de ;,,,%en"uanto o
Arco corneanoD0antelasma possam ser encontrados no aumento de
colesterol%embora voc: pode ter em idosos sem aumento dos lipdeos
associados%o 0antoma tendinoso # "uase patognomonico da
)iperdislipidemia primria')ipercolesterolemia familiar(%o 0antoma palmar #
"uase patognomonico da disbetalipoproteinemia na"uela classi$ca&o "ue
eu mostrei e o 0antoma tuberoso tamb#m est presente na
disbetalipoproteinemia mas no # patognom/nico como o 0antoma
palmar.Ento o arco corneano # uma classi$ca&o branco aciAentada da
periferia da c<rnea%o lipdeo primariamente identi$cado nessa leso # o
colesterol esteri$cado.A opacidade corneana ela est presente no dist!rbio
do 6DL.A lipemiaretinalis"ue nessas imagens A e * de uma paciente
diab#tica com triglicerdeos acima de ;,,,%"ue ap<s o tratamento com
insulina e mel)ora da consci:ncia%voltou ao normal como est ali em bai0o.
O 0antoma eruptivo aparece em )ipertrigliceridemia acima de ;,,,.O
0antoma tendinoso acomete mais o tendo de A"uiles mas pode aparecer
em "ual"uer superfcie e0tensora'a"ui # um e0emplo de uma paciente com
)ipercolesterolemia familiar e 0antoma tendinoso no cotovelo e tendo de
a"uiles%al#m de uma disfun&o na art#ria coronaria es"uerda(.O 0antoma
tuberoso pode ser confudido com o tofo gotoso geralmente acontece em
regio e0tensora com trauma pr#vio...
L@A> L DISLIPIDEMIAS ;;.,, L ;M.=,
...os 0antomas tendinosos o local mais comum # o tendo de A"uiles% mas
pode acontecer em "ual"uer superfcie e0tensora. A"ui # o e0emplo de uma
paciente "ue tem uma )ipercolesterolemia familiar e tem um 0antoma
tendinoso no cotovelo% no tendo de a"uiloes e uma obstru&o da a.
coronria es"uerda. Nantoma tuberoso ele pode ser confundido com
...gotoso% geralmente acontece em superfcies e0tensoras com trauma
pr#vio% lesJes bem delimitadas% claras e de cor alaran?ada. Nantomas planos
so encontrados por e0emplo o 0antoma palmar ou o 0antelasma tamb#m
um tipo de 0antoma plano. *om ento em rela&o as dislipidemias
primrias% vamos falar das mais importantes% no vou falar de todas% ento
assim a O>E divide elas em relacionadas aos triglicerdeos% ao LDL e ao
6DL. A"uelas relacionadas aos triglicerdeos. a )iper"uilomicronemia
familiar # uma doen&a "ue aparece na infPncia% autoss/mica recessiva% "ue
a O>E pode ter aus:ncia da atividade da LPL "ue entraria no tipo + da
classi$ca&o ou aus:ncia da apo-; "ue # um cofator pra atua&o dessa
enAima "ue entraria no tipo 1';=.;,(7 9uadro clnico. o paciente pode ter
dores abdominais recorrentes com ou sem pancreatite% 0antomas
pancreatites% "ue # mais caracterstico dos triglicerdeos% no laborat<rio os
EO podem variar de +1,, a 1,,,% e um teste "ue pode ser realiAado # vc
col)er uma seringa de sangue do paciente e dei0ar na geladeira em torno
de +3) o sobrenadante # rico em "uilomicrons% outro teste # o da dieta%
dei0a o paciente com uma dieta pobre em triglicerdeos em torno de +,8
+1mg por dia por cerca de = dias e vc vai ver uma "ueda vertiginosa dos
EO. Ento os principais tratamentos pra esse paciente # a dieta pobre em
gordurasQ Outra dislipidemia relacionada aos triglicerdeos # a
)ipertrigliceridemia familiar% essa ? # mais comum% de transmisso
autoss/mica dominante "ue a O>E tem uma produ&o aumentada do 4LDL%
"ue # a outra lipoprotena rica em triglicerdeos s< "ue proveniente do ciclo
end<geno% ento a O>E tem os EO elevados mas em torno de 1,, com
colesterol praticamente normal e # fre"Rente a associa&o com outras
patologias "ue aumentam os triglicerdeos% como a obesidade% alcoolismo%
certoS7 M,C desses pacientes preenc)em o crit#rio de sndrome metab<lica
e as manifesta&Jes cutPneas elas so raras% ento assim a )istoria familiar #
"ue vai faAer vc pensar em uma )ipertrigliceridemia familiar e no uma
espordica% ento a diferen&a entre a )ipertrigliceridemia familiar e a
espordica # a )ist<ria familiar ? "ue vc no vai ter nen)uma caracterstica
cutPnea "ue as de$na% e o risco cardiovascular desse paciente seria
controverso ao contrario do risco cardiovascular "ue # bastante aumentado
nas dislipidemias primrias relacionadas ao LDL. Ento a dis8beta8
lipoproteinemia # a"uela da classi$ca&o do tipo =% predominante em
)omens% e o mecanismo # uma muta&o do gene "ue codi$ca a apoE% ento
a O>E vai ter um acumulo dos remanescentes% ? "ue # a apoE "ue retira
eles da circula&o% ento vc vai ter um aumento tanto do "uilomcron como
do 4LDL e tamb#m do IDL% certoS7 Ento a"ui vc vai ter% como o IDL ele tem
colesterol% vc no vai ter apenas aumento dos EOs como vcs viram nas
outras ; formas ? e0plicadas% ele vai ter aumento do EO e do colesterol%
ento a caracteristica # um aumento similar de =,,8B,, do EO e do
colesterol% e uma caracterstica tamb#m # "ue M,C dos pacientes t:m
0antomas palmares% mostra marcas amareladas nas mos em $guras do
slide% a obesidade tamb#m # muito fre"Rente% s< "ue nesse caso ao
contrario da )ipertrigliceridemia familiar se sabe "ue o paciente tem um
risco aumentado de doen&a arterial coronariana por conta desse aumento
do colesterol associado. Ento a )ipercolesterolemia familiar # tamb#m
autoss/mica dominante% monog:nica% "ue vc tem uma de$ci:ncia dos
receptores de LDL% ela pode ocorrer de forma )eteroAig<tica ou
)omoAig<tica% )omoAig<tica "ue geralmente # muito grave% o mais comum
de se ver so os )eteroAigotos "ue esto numa fre"R:ncia de +D1,, da
popula&o.
Tlara ;M.=,
Dislipidemiasprimrias relacionadas ao LDL8c.
...+( 6ipercolesterolemia familiar'6H( # tamb#m autoss/mica dominante"ue
voc: tem uma de$ci:ncia nos receptores de LDL. Pode ocorrer de forma
)eteroAig<tica ou )omoAigotica. 6omoAigotica geralmente # muito grave e
tem morte precoce por doen&a vascular% o mais comum so os
)eteroAigotos "ue tem fre"u:ncia de +.1,, na popula&o.EO normal% -E
aumentado'U =,,( e LDL U ;1,% geralmente tem 0antomastendinosos em
at# M1C dos casos% o mais comum # no tendo de A"uiles. Podem ocorrer
outras manifesta&Jes a favor do aumento de colesterol como 0antelasma%
arco corneano e nessa situa&o temos tamb#m uma DA- prematura.
;( 6ipercolesterolemia polig:nicatem o catabolismo defeituoso do LDL% mas
tem fatores ambientais associados% -E em torno de =,,8=1,% doen&a arterial
coronariana 'DA-( tamb#m est aumentada e o diagn<stico # a e0cluso de
outras causasprimrias% ? "ue a gente novai conseguir diferenciar muito
da )ipercolesterolemia familiar% tem tamb#m aus:ncia dos sinais cutPneos e
nomais de +,C dos parentesem +V graut:m )ipercolesterolemia% diferente
da familiar tamb#m. K a mesmacoisa da diferencia&o 6H da espordica%
a"u # a diferencia&o da 6H da )ipercolesterolemia polig:nica.
=( 6iperlipidemia Hamiliar -ombinada'6H-( IIa e b% I4% 4A tem = fen<tipos
possveis L aumento dos EO% aumento do colesterol ouassocia&o e # a
dislipidemia primria mais frequente. O risco de DA- esta
signi$cativamente aumentado e nesse caso voc: tamb#mtem obesidade%
ento O 9@E 9@E5O 9@E 4-S SAI*AM DAS DILIPIDEMIAS P5IMA5IAS
SWO9@AIS EEM 5IS-O DE DA- A@ME>EADO% 9@AIS EEM O*ESIDADE
ASSO-IADA% ento...'no entendi(
Dislipidemiasprimrias relacionadas ao 6DL8c
+( Doen&a de Eangier 8 bom relacionado ao 6DL n<s temos a doen&a de
Eangier "ue tem nveis bai0os de 6DL por muta&o do gene A*-A + e uma
caracterstica clnica da doen&a soamgdalas cor de laran?aemraAo do
dep<sito de colesterol.
;(6ipoalfalipoproteinemia familiar 8 a)ipoalfalipoproteinemia tem o
diagn<stico por 6DL bai0o% de$ci:ncia parcial de 6DL% tamb#m tem DA-
prematura.
=(De$ci:ncia da L-AE 8 e a de$ci:ncia da L-AE# a"uela da opacidade da
c<rnea% opct pode $car com a opacidade to marcante "ue pode ser
c)amado de sndrome do ol)o de pei0e. At# ai tudo bem7 'Xs<"uenoX(
*em a"ui temos as principais tipos de dislipidemias primrias "ue SWO AS
9@E 9@E5O 9@E 4-S SAI*AM. A 6IPE5-OLESEE5OLEMIA HAMILIA5 E
POLIOY>I-A "ue # a comum% 6IPE5E5IOLI-E5IDEMIA HAMILIA5 E
ESPO5ZDI-A "ue # c)amada comum% %DIS*EEALIPOP5OEEI>EMIA 'no
entendi(% E A 6IPE59@ILOMI-5O>EMIA pronto at# ai.
Dislipidemiassecundrias
Podemser secundria a medica&o% secundria a algumadoen&a. A
secundria a doen&as% temosumasmais relacionadas ao aumento do
colesterol e outrasmais relacionadas ao aumento do EO. O )ipotireoidismo%
icterciaobstrutivacolesttica est mais relacionada ao aumento do
colesterol% en"uanto "ue sndrome nefr<tica% insu$ciencia renal cr<nica
tanto colesterol como EOQ diabetes% obesidade e alcoolismomais EO.
Emrela&oaos medicamentos os "ue maisaumentam os EO.Isotretinoina
para acne e os estrog:niosda terapia de reposi&o
)ormonal%entonestesdoisrem#diostemos "ue tomar mais
cuidado%betablo"ueador e diur#ticos podem blo"uear mais os EO% mas no #
muito comum% e os anaboliAantes e progestog:niosaumentammais o
colesterol.
Essas tabelas mostram em "uais DISLIPIDEMIAS MAIS ASSO-IADAS A
P5EDOMI>IO DE EO E 9@AIS P5EDOMI>AM -OLESEE5OL% ISSO A-6O
IMPO5EA>EE 9@E 4-S SAI*AM% E>EWO
Predomina EO. obesidade%diabetes%alcoolismo% uremia% lipodistri$a%
isotretinoina%tamo0ifeno% acromegalia '==.,,(
Predomnio de hipertrigliceridemia Predomnio de hipercolesterolemia
O+esi"a"e A!ore2ia !er#osa
Dia+etes mellitus Colestase
Alcoolismo DDD
9remiaE S"!e$rotica S*!"rome !e$r)ticaE uremia
Lipo"istro$ia 3ipotireoi"ismo
Estro-e!ioterapia% isotreti!o*!a% IP% tamo2i$e!o% 77% "iureticos A!a+oli&a!tes% pro-est.-e!os%
Acrome-alia ciclospori!a
AIDS DDDD
Dislipidemias '==.,,8=3.=,(
'=;.23(Essa tabelin)a mostra "uais as lipidemias secundarias mais
associadas% as patologias mais associadas com predomnio de trigliceridos e
"uais tem o predomnio de colesterol. Isso eu "uero "ue vcs saibam p" eu
ac)o importante% saber "uais vc vai precisar. Ento os "ue predominam
triglicerdeos.obesidade% diabetes% alcoolismo% lipodistro$a% medica&Jes.
estrog:nio terapia% isotretinoina% inibidores da protease em pacientes com
AIDS% tamo0ifeno% beta blo"ueadores% diur#ticos% acromegalia e AIDS.
@remia e sndrome nefr<tica elas podemacontecer tanto com aumento tanto
do colesterol como trigliceridos%s< "ue na uremia e mais trigliceridos e
sindromenefr<tica # mais colesterol.
*om% e como # "ue nos vamos tratar a )ipercolesterolemia7
Primeiro nos vamos ver se o paciente ? # classi$cado como paciente de alto
risco. K o primeiro passo. -omo # "ue a gente sabe "ue ele # um paciente
de alto risco7 Se ele entra em algum desses crit#rios a"ui% "ue seria. doen&a
arterial coronria manifesta% ou ele ? teve um evento ouele anginas
estveis% is"uemia silenciosa% certo7 Doen&a arterial c#rebro vascular% como
# "ue eu classi$co7 Ou ele ? teve um A4- ou ele ? teve um AIE 'ata"ue
is"u:mico transit<rio( "ue geralmente dura menos de ;2).Doen&a da aorta
ou aneurismaou estenose% doen&a arterial perif#rica% doen&a arterial de
car<tidas% ou se?a% uma estenose maior ou igual a 1,C% ou diabetes tipo +
ou tipo ;% isso tudo [? classi$ca o paciente como de alto risco para o ttto de
colesterol% ento vc vai ter uma meta diferente para esse paciente.
Pergunta\Mesmo sendo compensado ne o diabetes7 5esp\ mesmo sendo
compensado. O diabetes tipo + geralmente vc considera ele de alto risco se
ele tiver uma microalbuminuria ou nefropatia associada. E o diabetes tipo ;
vc ? considera de alto risco.A !nica diferen&a # para vc iniciar estatina no
diabetes tipo ;% ai vc considera idade% v: os fatores ????4oc: toleraa
mudan&a do estilo de vida por um tempo maior. Ento assim% caso ele no
se en"uadre nessas patologias% vc vai faAer a estrati$ca&o de risco dele% e
a gente uso o escore de risco de framing)am% esse escore ele classi$ca o
risco absoluto de doen&a cardiovascular nos pr<0imos deA anos%e ele leva
em conta os seguintes fatores. se0o% idade% colesterol total% colesterol 6DL%
presso arterial sist:mica e tabagismo. Oeralmente vc tem "ue andar com a
tabelin)a% para poder faAer a estrati$ca&o do paciente% isso a"ui no da
para vc decorar ne. Depois "ue vc viu "ual a idade% # separada por se0o%
ento nos )omens% idade 2, a 22anos% pontos ,% se tiver entre 21 e 2F% 1
pontos% ento vc vai somando "uantos pontoes ele vai ad"uirindo de acordo
com cada uma desses crit#rios. Depois "ue vc somou os pontos do paciente%
vc vai ver o total de pontos dele "uanto de estrati$ca&o de risco ele tem.
9uem tem um risco menos "ue +,C em +, anos ele # um risco bai0o se ele
tem um risco de +,8;,C # um risco intermedirio e se ele tem um risco
maior "ue ;,C ou aterosclerose clnica manifesta # um risco alto. @ma veA
vc tendo vistorisco do paciente% vc vai ver se ele tem fatores agravantes de
risco. O "ue "ue so fatores agravantes de risco7 Se ele tem algum desses
fatores ele vai mudar de categoria. Ento se vc calcula o risco de
framing)am% e for de risco bai0o e se ele tiver algum desses fatores ele vai
para risco intermedirio. Se ele $cou como risco intermedirio e tem algum
desses fatores ele vai para um risco alto. *om e "uais so os fatores
agravantes de risco7 6istoria familiar% parente de primeiro grau% doen&a
coronria prematura% e essa no # em "ual"uer idade...a) ento meu pai
faleceu com 3, anos de infarto% no # considerado risco% no # considerado
risco se foi em primeiro grau masculino ] 11 e feminino ] B1.E # parente
de primeiro grau% no adianta ser a tia% av<. Sndrome metab<lica% ento vcs
? aprenderam os crit#rios de sndrome metab<lica% # importante para
colocar um paciente como risco maior ou menor% se ele tiver sndrome
metab<lica em bai0o risco% ? no # mais ? virou risco intermedirio% se era
intermedirio ? virou alto. Micro ou macroalbuminuria% )ipertro$a de
ventrculo es"uerdo%insu$ci:ncia renal cr/nica% P-5 aumentada acima de
=mgDL% ou algum e0ame complementar "ue evidencie doen&a
ateroscler<tica subclnica% "uais so7 = e0ames% escore de -lcio coronrio
U+,,% espessamento de car<tida U+mm% e o ndice tornoAelo bra"uial L
IE*] ,%F. O IE* geralmente "uem faA # o medico vascular% o
espessamentode car<tida vc pode pedir o @S normal e o escore de clcio
coronriono # todo servi&o "ue faA a"uela tomogra$a de coronria...
O de calci$ca&o faA8se pela tomogra$a coronraria. Depois "ue classi$ca o
paciente% # possvel estabelecer a meta e medidas "ue voc: vai tomar. Em
rela&o as medidas terap:uticas iniciais% se # paciente de bai0o risco ou de
risco intermediario% primeiro tentar mudar o estilo de vida por = a B meses.
Se for paciente de alto risco ou "ue ten)a leso vascular manifesta voc: ?
pode iniciar o tratamento farmacol<gico associada a mudan&a do estilo de
vida.
Em rela&o a mudan&a do estilo de vida% o principal para
)ipercolesterolemia% # a dieta. O E0erccio fsico tem importPncia para o
aumento do 6DL e na redu&o do triglicerdeos% no tem tanto papel na
)ipercolesterolemia por si s<. Ento voc: vai tentar reduAir o consumo de
gorduras saturadas e trans e aumentar o consumo de gorduras
poliinsaturadas% e alem disso% preciso aumentar o numero de $bras. >o $nal
as colorias vai ser de acordo com o peso do paciente% se o paciente tiver
sobrepeso recomento dieta )ipocal<rica com redu&o de peso% se no% #
redu&o das gorduras transg:nicas.
E "uais so as metas de cada um desses riscos7 Ento% para bai0o risco
voc: alme?a uma LDL menor "ue +B,% risco intermedirio menor "ue +=,% e
alto risco e diab#ticos menor "ue +,,% sendo "ue ? falaram antes "ue
agora # menor "ue M,% passou at# no ?ornal nacional% "uem assistiu7 9ue
agora est alme?ando menor "ue M, para alto risco. Ento # o valor das
diretriAes% mas se surgir algo novo eu trago. >a reportagem do ?ornal
nacional% falaram "ue mul)er ? entraria no risco intermedirio. Mas como
no ) nen)uma nova diretriA estabelecida% o "ue tem na diretriA # isso
a"ui.
6DL maior "ue 2, para )omens% maior "ue 1, para mul)eres e diab#ticos% e
triglicerdeos menor "ue +1,. Eodos se faA a redu&o de cidos gra0os% eles
so encontrados na gordura animal 'carnes gordurosas(% leite integral e
derivados% manteiga de cacau. Os cidos gra0os trans so resultantes de
)idrogena&o e gordura vegetal% ele # usado em sorvetes cremosos%
biscoitos rec)eados% sobremesas cremosos% mol)os de saladas% fast food. E
faAer a substitui&o dos cidos gra0os saturados pelos poliinsaturados% "ue
so o Omega B '<leo de so?a% mil)o e girassol(% o Omega = 'vegetais% e
pei0es de gua fria% como sardin)a e cavala( e cidos gra0os
monoinsaturados "ue so o aAeite de oliva% abacate% aAeitona%e oleoginosas.
A $bras podem ser sol!veis ou insol!veis e deve compor a dieta numa ta0a
de ;, a =, mg por dia. As $bras sol!veis esto associadas com a redu&o
do colesterol e as insol!veis esto associadas ao aumento da saciedade e
no leva por si s< a redu&o do colesterol% mas com aumento da saciedade%
) menor ingesto de gorduras. As $bras sol!veis so encontradas nas
frutas% aveia% cevada e leguminosas 'gro de bico% lentil)a( e o farelo de
aveia # onde tem mais $bras sol!veis.
E5A>S-5I^WO DE E>DO-5I>O PA5EE OKSSI-A '2282F.=, MI>.(
Em rela&o _s medica&Jes% at# a tudo bem n#7 As estatinas elas so a
primeira escol)a% o mecanismo de a&o delas # a inibi&o da 6MO-oA
redutase% esta # responsvel pela sntese do colesterol intracelular% no
momento "ue vc inibe esta sntese% passa a ter um aumento do numero de
receptores de LDL na sua superfcie "ue capta o LDL circulante oI7 >a
redu&o de LDL de at# 11 C% dos EO de at# =,C e aumento discreto do 6DL
';8+,C( e elas no s< reduAem o LDL como reduAem a mortalidade
cardiovascular normal% certo7 Ento mesmo em pcts com LDL normal% por
e0emplo diab#tico% de alto risco% "ue ? teve algum evento cardaco por
e0emplo% vc usa independente do valor de LDL% por conta desse mecanismo
protetor.
Elas so de dose !nica% geralmente usadas _ noite% pois o pico do colesterol
# e0atamente nessa )ora ,,.,, ,B.,, )rs da man)a% s< "ue a
5osuvastatina e a Atorvastatina tem maior meia vida e pode ser
administrada em "ual"uer )orrio. Elas so contra8indicadas na gravideA% na
amamenta&o e na doen&a )eptica aguda. A monitoriAa&o vc faA com a
dosagem de -P` e EOO% EOP totais e a cada aumento de dose eu troco de
classe de estatina% "uando vc suspende vc tem uma mialgia importante% vc
tenta diminuir a dose% caso vc no consiga tenta introduAir uma segunda
droga. Ou se vc tiver um aumento de -P` acima de +, vAs o limite superior
da normalidade% sempre perguntar se o pct no feA e0erccio no dia anterior
ao da coleta% muscula&o ou alguma coisa "ue possa ter aumentado a"uela
-P`. As transaminases% vc considera a suspenso se vc tiver aumento de =
0 o limite superior da normalidade. A"ui 'slide( tem a dose de cada estatina
e o "uanto "ue ela consegue bai0ar o LDL.
Ento uma dose de sinvastatina de ;,mg vc vai conseguir em torno de ;MC
de redu&o de LDL% ento o pct ta com LDL de ;,, a vc no vai d
Sinvastatina % p" vc no vai atingir o seu alvo. >o caso a Artovastatina%
numa dose de 2,% reduA em torno de 11C% ento # muito mais e$caA n#%
doses e"uivalentes. -aso vc no consiga atingir a"uele alvo "ue a gente
mostrou% vc tenta ad"uirir pelo menos uma redu&o de =,82,C do valor
basal% ento se vc no conseguir reduAir de ;,, pra M, "ue # o alvo% vc
tenta pelo menos reduAir os 1,C. atalo pergunta se na aus:ncia de
Artovastatina eu posso usar Sinvastatina em dose e"uivalente. ela responde
"ue a dose m0ima de Sinvastatina "ue a gente c)ega # 2, mg% "ue
apesar da gente falar em 3, ela no # segura nesse nvel e assim% o risco
maior% # raro% mas pode acontecer # rabdomi<lise% geralmente isso acontece
com doses muito altas de SI>4ASEAEI>A dose de 3,mg % dose "ue a gente
no tenta c)egar l% ento eu vou falar mais pra frente% "ue vc pode
associar o EAetimibe _ Sinvastatina% a vc c)ega at# a ;, C de "ueda do
LDL. *om% mas vc no c)ega a mais de 2, de sinvastatina no pct% ou ele
associa com a 77777 'no d pra entender( com +, mg do EAetimibe e
acrescenta ;,C' faA uma enrolada de 3, com 2, e 2, com 3, "ue eu no
entendiS(. Ento geralmente voc: c)ega em 2,% ou vc associa EAetimibe ou
vc troca pela Artovastatina ou 5osuvastatina se nen)uma das duas for
possvel% vc faA at# os 2, da sinvastatina e orienta a dieta. atalo pergunta. e
se temporariamente no ten)o acesso a Artostatina7 Ela diA. usa a
sinvastatina a 2,mg. Estudos mostraram "ue a rosuvastatina diminui a
redu&o do volume da placa de ateroma uma veA formada% as outras drogas
evitaram progresso da placa% certo7 *rasil 'Sinvastatina% 5osuvastatina e
Artovastatina( . EntaJ Pravastatina geralmente vc usa para pct "ue esto
em es"uema de uso de antirretrovirais. As "ue menos interagem so NNNN '
no entendi(. A rosuvastatina # a !nica "ue vem em 1 mg% ela # mais
potente% ento +, mg% e"uivale a ;, da Eova% "ue e"uivale a 2, da Sinva em
termos de pot:ncia 'recomendo ol)ar tabela nos slides(.
Oeralmente para insu$ci:ncia renal cr/nica% vc tem "ue faAer um a?uste da
medica&o% mas a Artovastatina # a mel)or droga para insu$ci:ncia renal.
A pravastatina # geralmente prescrita para pacientes com AIDS% mas na
maioria das veAes usa8se a sinvastatina% rosuvastatina. A rosuvastina # a
!nica "ue tem 1 mg% e # ?ustamente a mais potente% ento +, mg da
rosuvastatina e"uivale a 2, da sinvastatina. Em pessoas com insu$ci:ncia
renal cr/nica% voc: tem "ue faAer o a?uste da medica&o% mas a 'ela falou
um nome de estatina% mas no consegui entender(% ou ento eAetimiba% "ue
# um inibidor da absor&o intestinal do colesterol% "uando usado isolado
reduA em ;,C o LDL% mas usando ?unto com um estatina os valores so
mel)ores. Outra medica&o para a )ipercolesterolemia # colestbramine% "ue
usada em grvidas% e em crian&as abai0o dos +, anos% ? "ue acima dos
+,anos pode ser usado a estatina.
-om rela&o ao tratamento da )ipertrigliceridemia% a dieta com bai0o teor
de carboidrato e alto de $bras. O ideal de e0erccio fsico # de +1, min por
semana% e no $car mais de ; dias parado. E0istem muitas medica&Jes
efetivas no aumento do 6DL% e muitos pacientes c)egam com bai0o 6DL%
ento recomenda faAer e0erccio fsico "ue # bom para aumentar o 6DL e
diminui o triglicerdeo% e muitas medica&Jes "ue aumentam efetivamente o
6DL tem muitos efeitos colaterais.
Ento "uais so as indica&Jes da medica&o7 4oc:s viram "ue eu estrati$co
o graves% observo se ) sinais de agravantes% e assim estabele&o as metas%
e recomendo as estatinas% mas no caso dos triglicerdeos% geralmente no
vou usar o citrato. 9uando # "ue vou usar o citrato7 9uando ele estiver um
alto risco cardiovascular% ento% paciente diab#tico com alto risco
cardiovascular% uso estatina% mas o triglicerdeo continua alto% posso usar o
citrato% e tamb#m em casos em "ue ) risco de pancreatite% trigliglerideos
maior "ue 1,,% e depois de comprovar o triglicerdeo% eu avalio se preciso
acrescentar estatina. O "uando tem o "uadro misto7 Se triglicerdeos abai0o
de 1,,% posso come&ar com a estatina% e comprovar primeiro o LDL. Se o
trglicerideo for ate 1,,% so vou tratar "uando tiver alto risco% agora se
estiver acima de 1,,% vou dar prioridade ao controle do risco de pancreatite%
depois comprovar o LDL e s< depois associar a estatina. Se eu resolver
tratar os citratos so a primeira escol)a% reduA os triglicerdeos em ate B,C%
o LDL pode ser reduAido ate ;,C e o 6DL pode ser aumentado em =,C. Os
efeitos colaterais so poucos e toleraveis% pode ter redu&o da libido%
rabdomiolise% repercussJes intestinais.
11.,, at# B,.=,
Os e$eitos colaterais s,o poucos% -eralme!te s,o +em tolera"os%
eles po"em ter e$eitos colaterais i!testi!ais% re"u/,o "a li+i"o. 6ua!"o
associa"os a uma estati!a eles po"em aume!tar os riscos "e p!eumopatia%
ra+"omi)lise% pri!cipalme!te associa/,o com $e!o$i+ros*"ios?FBB:1CA. E!t,o% #c
#ai ". associa/,o% #c pre$ere $e!o$i+rato ou cipro$i+rato. E!t,o est,o aui os
me"icame!tos ue temos !o merca"o: +e&a$i+rato% cipro$i+rato e $e!o$i+rato e
-e!$i+ro&il. Ac'o ue !,o temos mais eto$i+rato. A "ose e ua!to ue eles
me"em "e ue"a "os tri-licer*"eos ue 1 semel'a!te. S,o co!trai!"ica"os:
-esta!te em amame!ta/,o i-ual "as estati!as% altera/,o "a $u!/,o 'ep.tica
i-ual "as estati!as e lit*ase +iliar. Per-u!ta: Essa "ose "o $i+rato 1 ua!"o os
tri-lic1ri"es est,o acima "e B00% e2iste al-uma e2ce/,o ue os !*#eis est,o
a+ai2o "e B00% mas te!'o ue usar o $i+ratoF Resposta: S) se $or pacie!te "e
alto risco car"io#ascular e e!t,o #oc= #ai co!trolar o LDL com estati!a ai #oc=
associa o $i+rato. Se ele !,o $or pacie!te "e alto risco% -eralme!te eles s,o%
e!t,o "i-amos pacie!te "e alto risco car"io#ascular? -eralme!te s,o
'iperte!sos% com s*!"rome meta+)licaA% uma #e& ue #oc= co!trolou o LDL%
orie!tou a mu"a!/a "o estilo "e #i"a e os tri-lic1ri"es co!ti!uaram acima "e
1B0 e!t,o #oc= po"e associar o $i+rato.
Na i!su$ici=!cia re!al cr(!ica o uso "e $i+rato "e#e ser com cautela%
!,o usar com cleara!ceG1B !em com pacie!te em "i.lise. Se $or usar com
cleara!ceG1B o i"eal 1 -e!$i+ro&il. Ele !,o po"e ser associa"o com estati!a
pelo maior risco "e ra+"omiolise.
Em rela/,o aos .ci"os -ra2os Ome-a 3% eles le#am a re"u/,o "os
tri-lic1ri"es at1 B0H% aume!to "o 3DL at1 BH. Em mo!oterapia eles po"em
causar uma peue!a ele#a/,o LDL "e B a 10H. O Ome-a 3 1 i!"ica"o ua!"o
#oc= !,o co!se-uiu o co!trole a"eua"o para uem #oc= i!"icou o $i+rato.
E!t,o #oc= usa em associa/,o ao $i+rato ou se o pacie!te tem co!trai!"ica/,o
ou i!toler8!cia ao $i+rato% ai #oc= po"e usar em mo!oterapia.
O Ome-a 3 tem al-u!s +e!e$*cios e2tras ue $oram estu"a"os e ue
por isso muita -e!te a!"a toma!"o mesmo sem ter si"o prescrito% sem
i!"ica/,o. 6uais s,o: ele mostrou mel'ora "a $u!/,o mitoco!"rial?FBI:C3A e
mostrou uma re"u/,o "o -rupo "e arritmias. Mas tem e$eitos colaterais
-astroi!testi!ais% $e&es oleosas% o"or "e pei2e. A posolo-ia e$ica& !,o 1 s) um
comprimi"o por "ia% s,o tr=s -ramas !as re$ei/5es ?ca$1% almo/o e 0a!taA pra
ter +e!e$*cios. E o mel'or mesmo 1 #oc= $a&er tam+1m Ome-a 3 !a "ieta% com
pei2es.
Em rela/,o ao aci"o !icot*!ico ele 1 o ue mais aume!ta 3DL% como
a -e!te #iu !e!'uma "as outras me"ica/5es co!se-uiu aume!tar o 3DL mais
ue ;0H% ele co!se-ue -eralme!te at1 3BH. :am+1m re"u& -licemia% LDL. >
uma me"ica/,o mara#il'osa apare!teme!te% mas o pacie!te !,o tolera% tem
ru+or $acial importa!te% pruri"o. J. #ai "ar?F BK:C0A a me"ica/,o tem ue est.
"ilu*"a% !e!'uma $oi F?BK:CCA re!ais. 4oc= po"e usar o ASS a!tes "a
me"ica/,o para te!tar "imi!uir "e L?FBK:C6A os e$eitos colaterais. A posolo-ia
1 "e ; -ramas por "ia% #oc= po"e te!tar come/ar "e B00m- e ir aume!ta!"o
com +ase o pacie!te tolera. 4oc= po"e usar em associa/,o com estati!a ou
$i+rato.
Pra $ic'ar #ou tra&er um caso cli!ico. Pacie!te masculi!o% B6 a!os%
#em para a#alia/,o "e "ores a+"omi!ais recorre!tes% tem 'ist)ria $amiliar "e
DAC em m,e ua!"o ela ti!'a CB a!os. Aprese!ta atualme!te peso "e 1C0 M-%
altura 1%I0m% CA 10Ccm% PA 1C0EN0. No e2ame $*sico tem essa $oto. 6uais as
'ip)teses "ia-!)sticas e ual o !ome "o si!al cut8!eo e!co!tra"oF
Come!t.riosLL
9uais as )ip<teses diagnosticas e o nome do sinal cutPneo encontrado7
Sndrome metab<lica por"ue7
Precisaria pedir per$l lipdico para saber se ele tem os valores alterados de
6DL e o triglicerdeoQ e pedir a glicemia de ?e?um para saber se ele tem
U+,,. Mas no fec)ou para sndrome metab<lica. O "ue mais ele teria
ento7 -ircunfer:ncia abdominal% )ipertenso% pediria a glicemia de ?e?um e
o per$l lipdico para saber se ele tem sndrome metab<lica e para a?udar no
diagn<stico se voc: suspeitar de alguma a&o de deposi&o cutPnea "ue
seria o 0antoma palmar. >o 0antoma palmar voc: vai esperar um aumento
de "ual padro7 Eriglicerdeo7 -olesterol7 Dos dois7
9uais so os sinais clnicos "ue voc: pensa em triglicerdeos7
Se eu tiver um triglicerdeo U;,,,mgDdl voc:s podem encontrar o "ue nele7
Lipemiaretinalis e 0antoma eruptivo n#7 Eodos os outros geralmente # mais
no colesterol sendo "ue os fatores "ue causam so gen#ticos.
6ip<teses diagn<sticas.
Aumento de circunfer:ncia abdominal8possvel sndrome metab<licaQ
6ipertenso arterial sist:mica% certo7Q
Pancreatite.
A gente est pensando no casodele como uma dislipidemia primria n#7 Se
fosse uma paciente com uma dislipidemia secundria7 9uais os passos para
voc: decidir se ia trata8lo ou no7 O "ue voc: iria perguntar7 Primeiro passo
# saber sobre doen&a ? estabelecida como diabetes% se tem doen&a
cerebrovascular% se no teve A4-% se ? teve infarto n#7 4oc: ia avaliar
primeiro se ? # classi$cado como de alto risco. A voc: vai veri$car fatores
como presso% 6DL% colesterol total... certo7 A voc: pontuou o paciente com
um risco de +1C% o "ue voc: faA agora7 4oc: leva em conta agora os
fatores agravantes. 9uais so7 6ist<ria familiar de doen&a coronria
prematura 'parente de primeiro grau masculino ] 11 anos ou feminino ] B1
anos. Ele tem e ? estaria em risco alto mas digamos "ue ele no tivesse%
"uais so os outros fatores agravantes7 Sndrome metab<lica. O "ue mais7
Os outros so mais e0ames% tentem lembrar. -reatinina pela disfun&o
renal% P-5 'vai aumentar(
Outro tbm "ue avalia o rim...microalbuminuria. Outro "ue avalia o cora&o...
eletrocardiograma. ce a -P` professora7d A -P` agnt acompan)a "uanto ao
risco de rabdomi<lise no uso de estatina. Se tiver aumentada vc reduA.
Mas "uais e0ames agnt poderia pedir pra v: se tem fatores agravantes%
alem desses "ue agnt falou7 +( avalia se tem ateroma ou espessamento de
carotida com @S Doppler Q ;( Indice tornoAelo8 bra"uial' IE*( . compara
pressoDperfuso de perna e bra&oQ =( n deu p entender de ?eito nen)um
OI% pensando na )ip<tese vcs pediriam o per$l lipdico dele% e "ual
resultado vcs esperariam7 Mais colesterol% mais triglicerdeos 7 Aumento
tanto de um "uanto de outro. *om% digamos "ue ele ta com colesterol total
de 2,,% LDL de ;,, e triglicerideos de 2,, tamb#m%o "ue vc vai faAer 7
-ome&o com estatina p" o EO t menor "ue 1,,. Se tivesse U 1,,
come&aria com $brato.
Digamos "ue ele ven)a com o -olesterol de 2,,% EO normal e LDL
aumentado% "ue patologias vc pensaria "ue poderiam aumentar esse LDL7 E
"uais as medica&Jes "ue ele poderia ta usando "ue aumentam o colesterol7
cIsotretinoina7d no% esta aumenta mais os EO. cSind. >efrotica7d sim% ta
certo% aumenta LDL. cAlcoolismo7d no% aumenta EO. cDiabetes7d no% #
mais EO. cObesidade7d tbm aumenta mais EO.
5esumindo. aumentam EO 8U obesidade% alcoolismo e diabetes Q aumentam
colesterol. )ipotireoidismo e colestase
E medica&Jes 'aumento de EO(7 isotretinoina e reposi&o
)ormonal'estrogenio(
*om% se vc decidiu entrar com estatina% o "ue voc: vai se preocupar% "ue
e0ame vc vai monitorar7 -P` % EOO E EOP. Suspende a estatina "uand
)ouver aumento U +, 0 da cpI basal ou = 0 do limite superior de tgo ou tgp
'ac)o "ue foi isso% # bom rever(.
HIM