Manejo del paciente quemado

Preciado Alva Antonio

El manejo inicial en el momento en el que el paciente llega al servicio de urgencias se debe de evaluar el ABC al igual
que en cualquier trauma, adems se debe de buscar traumatismos asociados que pueden llegar aponer en riesgo la vida
del paciente, as como una historia clnica completa donde contenga la fecha de la quemadura, el agente, el lugar de
la quemadura y el manejo recibido. Durante la exploracin, se debe de evaluar la extensin de la quemadura y la
profundidad. Para valorar la extensin se puede utilizar la regla de los nueve, esta es utilizada en adultos y nios
mayores de 10 aos. En caso de pacientes menores de 10 aos se debe realizar un factor de conversin para calcular
la superfie corporal de la cabeza y cuello, y de los miembros inferiores.

De acuerdo a la profundidad de la quemadura esta se puede clasificar en 3 grados: Primer grado: Comprometen
solamente la epidermis. Segundo grado: Destruyen toda la epidermis y parcialmente la dermis. Tercer grado:
Destruyen la epidermis y dermis completamente.

Se recomienda al personal de urgencias seguir las siguientes indicaciones en el manejo de pacientes quemados, sin
importar el nivel de atencin: Retirar la ropa o prendas quemadas, Colocar al paciente en sabanas estriles y abrigarlo,
Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas, Seguir el ABC de trauma, Si es necesario usar oxgeno,
administrarlo - humidificado con FI02 40% con mascara, Catter intravenoso de buen calibre en zona de piel sana,
Analgsicos potentes (opioides), Definir si el paciente requiere o no profilaxis antitetnica, No usar antibitico si
no hay foco infeccioso

En quemaduras qumicas se debe realizar irrigacin - profusa con solucin salina normal o con el agente neutralizante
especifico si esa disponible. En quemaduras elctricas se debe tomar un - electrocardiograma en busca de arritmias.
En caso de presentar sndrome compartimental, se debe realizar fasciotoma. Si hay quemaduras circunferenciales de
tercer grado en - los miembros, se deben evaluar los pulsos perifricos cada 30 minutos. Solicitar exmenes de
laboratorio como mnimo - de Hematocrito, hemoglobina, sodio, potasio, BUN, creatinina srica, glicemia y parcial
de orina. Gases arteriales si hay compromiso de va area. Carboxihemoglobina si hay sospecha de intoxicacin por
monxido de carbono.

La reanimacin con lquidos debe de realizarse cuando la SCT sea mayor del 20% en adultos y mayor del 10% en
nios, en quemaduras elctricas, quemaduras de la va area y en edades extremas. La reanimacin con lquidos es
individualmente para cada paciente y puede modificarse de acuerdo con la respuesta individual. Para la reanimacin
con lquidos se utiliza la frmula de Brooke modificada. En la cual el primer da se pasa ringer lactato, este se aplica
la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas, con el objetivo de mantener la diuresis a 1
cc/kg/hora en nios y a 70cc/hora en adultos. En el segundo da se aplica ringer lactato, y se le agrega coloides si la
SCT es mayor del 40%. En el tercer da se dan lquidos segn las necesidades basales y las perdidas por evaporacin,
en estos casos se da Dextrosa en agua destilada al 5% , para este da ya se puede iniciar con la va oral. Para el da 4
y posteriores solo se pasa lquido segn las necesidades basales de cada paciente. Adems se sebe de evaluar la
efectividad de la reanimacin siguiendo ciertos parmetros como el volumen de la orina, el hematocrito, electrolitos
sricos, BUN, creatinina srica, glicemia y osmolaridad.

Una vez valorado el paciente y luego de llevado a cabo el manejo inicial, se debe determinar la gravedad de la
quemadura, para definir donde debe ser manejado el paciente. Las quemaduras pueden ser consideradas como leves
(Todas las quemaduras de primer grado sin importar - su extensin), moderadas (Quemaduras de segundo grado 15-
25% SCT en - adultos o 10-20% SCT en nios) o graves (Quemaduras de segundo grado >25% SCT en adultos - o
>20% SCT en nios. Quemaduras de tercer grado >10% SCT en adultos - o nios).
La monitorizacin que requiere un paciente quemado vara ampliamente de acuerdo con la gravedad de la misma.
Puede ir desde una monitoria mnima, en la cual se revisan por horario los signos vitales y se observa el estado general
del paciente, hasta una monitoria invasiva, con electrocardiogramas continuos, control horario de signos vitales,
diuresis, estado neurolgico, signos de compromiso respiratorio y paraclnicos de control. Si es necesario se deben
solicitar Radiografa de trax.

En el manejo local de la quemadura el objetivo teraputico con las quemaduras de segundo grado es permitir que
estas epitelicen espontneamente a partir de los apndices epidrmicos que se encuentran en la dermis. En las
quemaduras de tercer grado, el objetivo es remover rpidamente la escara para poderlas injertar. En general, el cuidado
de las quemaduras en si se instaura despus de la resucitacin, exceptuando el enfriamiento de la quemadura y la
escarotomia en caso de ser necesaria. Las curaciones se realizan con bacteriosttico tpico (la primera eleccin debe
ser sulfadiazina de plata al 1% en caso de resistencia se pueden usar otros bacteriostticos tpicos como nitrato de
plata o nitrofurazona). Las curaciones se realizaran diariamente, segn disponibilidad y condiciones aplicables. El
tejido desvitalizado debe ser removido, por cualquier va, ya sea desbridamiento mecnico con curaciones,
escarectomia tangencial o desbridamiento enzimtico.

Las quemaduras de la via area son comunes dentro de un recinto cerrado. La combinacin de quemaduras y lesin
por inhalacin aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad. Adems presenta una inestabilidad
hemodinmica ms temprana y un aumento de los requerimientos de lquidos. La mayora de las lesiones se produce
por inhalacin de productos de combustin incompleta que llevan a una neumonitis qumica y puede llegar hasta una
falla respiratoria. Las quemaduras de la va area pueden ser divididas en quemadura de la va area superior y
quemaduras de va area inferior. Las lesiones moderadas sin signos obstructivos requieren manejo con oxigeno
humidificado y observacin permanente. En lesiones mas severas con va area permeable, se debe considerar el uso
de corticoides y nebulizaciones cada 6 horas.

Los paciente con quemaduras elctricas, presentan un punto de entrada y uno de salida, en los cuales se encuentran
los mayores daos. Cualquier rgano o tejido que se encuentre entre el punto de entrada y el punto de salida pueden
estar comprometidos. La administracin de lquidos debe ser agresiva y por encima de los niveles calculados para la
quemadura. Se debe prestar especial cuidado a la funcin renal. Las quemaduras elctricas presentan mionecrosis y
mioglobinura, esto puede llevar al paciente a falla renal aguda.

Para el manejo de la infeccin, los grmenes predominantes en la sepsis en los pacientes quemados son la Pseudomona
aeruginosa y el staphylococcus aureus, sin embargo tambin se puede encontrar klebsiella, enterobacterias, hongos
como la cndida y rara vez virus como el herpes virus. El tratamiento de la sepsis consiste en hallar el foco infeccioso
y eliminarlo. Cuando hay sospecha de sepsis, se inicia manejo antibitico emprico mientras llega el reporte del cultivo
y antibiograma especifico. Generalmente se empieza con una combinacin de cefalosporina o penicilina penicilinaza
resistente + un aminoglucsido. Tan pronto como se tenga confirmacin del germen y su sensibilidad se inicia manejo
antibitico especfico.

Las quemaduras que han sido injertadas requieren un manejo especialmente cuidadoso. Principalmente, se debe evitar
el trauma mecnico y la infeccin del injerto, especialmente en los primeros das de injertada la quemadura.
Los vendajes se remueven de acuerdo a las condiciones locales. Si no est en condiciones ideales, o los vendajes estn
muy hmedos, estos pueden removerse a las 24 horas. Si las condiciones para injertar fueron ideales, se puede esperar
desde 3 das hasta 1 semana, de acuerdo a las observaciones y experiencia del cirujano. Se debe administrar
antibiticos profilcticos para reducir el riesgo de prdida del injerto por infeccin.