RELACIN TERAPUTICA EN DIVERSOS ENFOQUES

Jos Antonio Arribas Martnez

1. LA RELACIN TERAPUTICA EN EL PSICOANLISIS

La relacin teraputica que se establece entre el psicoanalista y el
paciente se encuadra en una situacin concreta: en una sala, en general limitada de
estmulos, el paciente en posicin yacente, el analista fuera de su campo de visin
generalmente callado...
Los pacientes en este contexto deben atenerse a las siguientes reglas (Feixas y Mir
1993, pgs. 115 y116):

1. Regla fundamental (o bsica), en virtud de la cual, los sujetos deben expresar todos
los pensamientos y sentimientos tal como les vengan a la cabeza, sin ninguna
exclusin o seleccin. Seguimos a Freud (1974, pg.144):... No slo deber
comunicarnos lo que sea capaz de decir intencionalmente y de buen grado, lo que le
ofrece el mismo alivio que cualquier confesin, sino tambin todo lo dems que le sea
presentado por su autoobservacin , cuanto le venga a la mente, por ms que le sea
desagradable decirlo, y aunque le parezca carente de importancia o an insensato y
absurdo.
2. Regla de asociacin libre, en la cual el sujeto tiene que ir asociando a partir de
ciertos elementos que le propone el analista y que se han extrado de su propio
discurso.
El comportamiento del analista est delimitado por lo que se denomina encuadre
interno, sujeto a dos reglas (seguimos a Feixas y Mir, 1993):
1. Regla de abstencin o abstinencia, en virtud de la cual el psicoanalista no debe
satisfacer las demandas del paciente ni desempear los papeles que ste intenta
imponerle(pg.116). Se trata de mantener la distancia personal con el paciente. El
analista es como un espejo o pantalla en blanco que refleja lo que el analizado
proyecta, evitando mostrar sus propias proyecciones o conflictos (pg.116).
2. Regla de la atencin flotante (u homognea), como manifiesto de su actitud de
neutralidad, el analista debe de atender a todo el material a interpretar de un modo
homogneo, sin privilegiar ningn sector. Asimismo, debe tener una actitud receptiva
ante este material que incluye tanto la apertura intelectual como la capacidad de
resonancia emptica, permitiendo que sus procesos inconscientes incidan
adecuadamente (pg 116).
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En esta situacin analtica es donde se produce el proceso de transferencia, clave en
la relacin teraputica psicoanaltica. Mediante la transferencia el paciente actualiza, o
vuelve a vivenciar los deseos inconscientes, emociones, sean amistosas, hostiles o
ambivalentes, que provienen de la infancia, especialmente respecto del grupo familiar.
Exponemos la descripcin que realiza el propio Freud (1974, pg. 145): el enfermo ve
en aqul el analista- una copia una reencarnacin- de alguna persona importante de
su infancia, de su pasado, transfirindole, pues, los sentimientos y las reacciones que
seguramente correspondieron a su modelo pretrito.
La transferencia es ambivalente puesto que comprende tanto actitudes positivas y
afectuosas, como negativas y hostiles (Freud, 1974, pg. 145). Su carcter repetitivo
en el presente, ofrece al analista la posibilidad de conocer el tipo de vnculo que el
paciente estableci con sus figuras importantes del pasado. As con el establecimiento
de una relacin transferencial con el terapeuta , se produce la neurosis de
transferencia que es una neurosis artificial que reproduce la neurosis infantil, y que
representa la transicin entre la enfermedad y la salud (Feixas y Mir 1993, pg. 117).
Si como sucede generalmente, se logra aclarar al paciente la verdadera naturaleza de
los fenmenos transferenciales, se habr restado un arma poderosa a la resistencia,
cuyos peligros se convertirn ahora en beneficios, pues el paciente nunca olvidar lo
que haya vivenciado en las formas de la transferencia; tendr para l mayor fuerza de
conviccin que lo que haya adquirido de cualquier otra manera (Freud, 1974, pg.
148). Para concluir, el hecho de que el paciente conozca los motivos inconscientes de
su propia conducta, no es por s mismo curativo de su neurosis, si no que, como seala
Snchez Rodrguez (2000), es necesario un trabajo elaborativo, que supone llevar a
cabo en la vida concreta de la persona los descubrimientos realizados mediante el
anlisis (pg. 63).
Correlativo al proceso de transferencia, se encuentra el fenmeno de la
contratransferencia. Este trmino describe, en un sentido amplio, los sentimientos
que el analista experimenta hacia el paciente. El conjunto de reacciones inconscientes
del analista frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia
de ste, as es como lo definen Laplanche y Pontalis (Feixas y Mir, 1993, pgs. 117-
118). Recordemos que el analista est sujeto a la regla de la abstencin, por lo tanto
tendr que tener control sobre sus propios impulsos, mantener un equilibrio
constante, y un conocimiento exhaustivo de sus propios procesos inconscientes ya que
pueden ser un elemento perturbador del anlisis. La palabra que se utiliza para
describir esta relacin es neutralidad; sta es la posicin del analista ante el paciente.
Encontramos as, una distribucin de papeles dentro de la relacin teraputica
psicoanaltica: de un lado el paciente, el enfermo, el desconocedor de cmo se origina
y se mantiene su comportamiento. De otro, el psicoanalista, que tiene un papel
dominante, experto en la interpretacin de se comportamiento, capaz de traducir de
lo consciente
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a lo inconsciente (Feixas y Mir, 1993 pg. 132), y de escuchar clidamente y
comunicarse con el paciente, pero a la vez distante, nunca dejaremos de discernir
nuestro saber del suyo (Freud 1974, pg. 148), que no se deja seducir por la
preferencia y la intimidad del analista que demanda en ocasiones el paciente (De
todos modos, el mismo Freud nos previene contra la actitud de maestro reeducador
del analista pg.146-). Toda esta distribucin de roles, la comprensin y la distancia a
un tiempo, no son ajenas a la formacin de mdico que sigui Sigmund Freud.
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2. LA RELACIN TERAPUTICA EN LA PSICOTERAPIA HUMANSTICA
(Utilizamos como paradigma de psicoterapia humanstica, la psicoterapia centrada en
el cliente desarrollada por Carl Rogers)
En 1961 se funda la Asociacin Americana de Psicologa Humanista como reaccin a
las corrientes psicoteraputicas dominantes en la poca, que eran el psicoanlisis y el
conductismo por considerar que eran modelos reduccionistas, deterministas, y
mecanicistas. Autores como Carl Rogers, A.H. Maslow, G.A Kelly y otros desarrollaron
modelos explicativos del comportamiento humano y tcnicas de intervencin
peculiares.
Feixas y Mir (1993) sealan cuatro aspectos claves de la concepcin del ser humano
presentes en la declaracin programtica de la Asociacin Americana de Psicologa
Humanista, a saber (pgs. 147 y 148):
1- Autonoma e interdependencia social. Responsabilidad.
2- Autorrealizacin. Tendencia al crecimiento personal y a la diferenciacin.
3- Bsqueda de sentido. La conducta humana es intencional.
4- Concepcin global del ser humano.
La psicoterapia humanstica hace hincapi en la persona misma en el momento
presente, de modo que el terapeuta habr de centrarse en el aqu y ahora, en la
experiencia actual e inmediata del cliente; restar importancia a los antecedentes
histricos de la persona, y adoptar ante ella una actitud no directiva.
El terapeuta podr ayudar el cliente, precisamente si tiene la capacidad de situarse
en su lugar, si es capaz de entender y percibir el mundo como l mismo lo percibe,
pues se trata de percibir a travs de los ojos del cliente, (Rogers, 1981, pg.42). La
funcin del consejero sera la de asumir, en la medida de lo posible, el marco de
referencia interno del cliente, para percibir el mundo tal como ste lo ve, para percibir
el cliente tal como l mismo se ve, dejar de lado todas las percepciones segn un
marco de referencia externo, y comunicar algo de esa comprensin emptica al
cliente(Rogers, 1981, pg. 40). El terapeuta no se sita por encima del cliente, sino a
su misma altura. Para ilustrar esto, Rogers (1981) describe un experimento de Fielder
acerca de la posicin del terapeuta en su relacin con el cliente, y concluye que en el
experimento,
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los adlerianos y algunos terapeutas analticos adoptaban un papel ms tutoral,
autoritario; los terapeutas centrados en el cliente muestran el extremo opuesto
(pg.61).
Es cierto que ya en la dcada de1950, Rogers se dio cuenta de que los elementos
comunes de la relacin teraputica tenan tanta o ms importancia que los elementos
distintivos de las diferentes tcnicas, de ah su nfasis en el estudio de la relacin
teraputica como elemento clave de la psicoterapia; en sus inicios, las investigaciones
de la terapia centrada en el cliente surgieron de esta intuicin.
El terapeuta ya no es el experto, el promotor del cambio personal en el cliente; hay
un abandono del inters por tcnicas especficas que puedan producir un cambio, y
una bsqueda de un tipo especial de relacin que va a ser facilitadora del cambio
(Snchez Rodrguez, 2000, pg. 101).
Qu caractersticas tiene la relacin teraputica segn Carl Rogers?
El agente del cambio personal es el propio cliente, quien tiene, como todo ser
humano, una tendencia bsica a actualizarse, mantenerse y desarrollarse (proposicin
4, Rogers, 1981, pg. 414).
Puesto que el malestar psicolgico deviene de la incongruencia entre el concepto de
s mismo que tiene una persona y su experiencia, el objetivo de la relacin
teraputica es producir el efecto contrario al que otras relaciones han
causado(Snchez Rodrguez, 2000, pg. 102), es decir ayudar, no ensear, al
individuo a aceptarse a s mismo.
Tres son las caractersticas que ha de tener una relacin teraputica y que el mismo
Rogers consider necesarias y suficientes para el cambio personal:
1. La empata. Es la capacidad del psiclogo de ponerse en el lugar del cliente.
Requiere una actitud de comprender, apreciar los sentimientos y significados que
expresa el cliente; y adems, interesa que la empata del terapeuta sea percibida por
l. Lo que importa es que el psiclogo se desprenda de su propio marco de referencia y
se adentre en el del cliente. Recogemos las preguntas que se haca Carl Rogers
(Snchez Rodrguez, 2000, pg.103):
Puedo permitirme penetrar plenamente en el mundo de los sentimientos y
significados personales del otro y verlos tal como l los ve?. Puedo ingresar en su
mundo de manera tan plena que pierda todo deseo de evaluarlo o juzgarlo?. Puedo
entrar en ese mundo con una
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delicadeza que me permita moverme libremente y sin destruir significados que para l
revisten un carcter tan precioso?.
2. Aceptacin positiva incondicional. Es una caracterstica que apenas necesita
aclaraciones. El terapeuta acepta y respeta totalmente todo cuanto el cliente siente y
expresa, y ste debe de percibirlo as. El psiclogo no hace juicios o valoraciones de lo
que dice el cliente; esto no implica estar de acuerdo con l, o darle el beneplcito.
Tampoco lo dirige hacia pautas preestablecidas, sino que entiende aquello que forma
parte de su experiencia. Volvemos a las palabras de Rogers (Snchez Rodrguez 2000,
pg. 102):
Puedo aceptar al cliente tal cual es, o recibirlo slo de manera condicional,
aceptando algunos aspectos de sus sentimientos y rechazando otros de manera
abierta o disimuladamente?. Segn mi experiencia, cuando mi actitud es condicional,
la otra persona no puede cambiar o desarrollarse en los aspectos que no soy capaz de
aceptar.
3. Autenticidad. Congruencia. Coherencia. Con esto Rogers se refiere a que la conducta
del terapeuta ha de ser genuina, no simulada, propia y personal, no fingida; esto en
ocasiones, implica poder expresar al cliente sentimientos experimentados por el
terapeuta en determinadas circunstancias. El cliente ha de ver al clnico como persona
coherente en lo que hace, lo que dice, y lo que siente, y para que as suceda, ste ha
de serlo.
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3. LA RELACIN TERAPUTICA EN LA TERAPIA DE CONDUCTA
La terapia de conducta, o modificacin de conducta surgi a finales de los aos
cincuenta y hasta el presente ha tenido un desarrollo constante. En sus inicios,
provena de la aplicacin de los principios del aprendizaje de conducta investigados
por autores como Pavlov, Skinner, Watson, Thorndike y otros. Cabe destacar que el
objeto de estudio de estos investigadores era la conducta, y utilizaban frecuentemente
como sujetos de experimentacin, a animales en laboratorios, lo cual, implicaba que
el estudio de la conducta se refera exclusivamente hacia aquellas que eran
observables, medibles, y susceptibles de tratar matemticamente; se buscaba la
ecuacin conductual (Weimer, citado por Feixas y Mir, 1993, pg.174).
Estos orgenes marcaron el inicio y el desarrollo de la terapia de conducta. La
conducta es aprendida, y el terapeuta de conducta es un experto conocedor de los
principios de aprendizaje que rigen la adquisicin de comportamientos, los cuales
principalmente giran en torno a tres paradigmas:
1- El condicionamiento clsico.
2- El condicionamiento instrumental u operante.
3- El aprendizaje observacional o vicario.
Una tarea importante que el terapeuta tiene es realizar el anlisis funcional de la
conducta del sujeto en un contexto determinado; reconoce una importancia menor a
los factores innatos o hereditarios de la conducta, y no considera los aspectos
inconscientes; su foco de atencin es la conducta del sujeto, definida operativamente,
en sus tres modalidades: cognitiva, fisiolgica y motora. Las actuaciones clnicas
surgen de formulaciones basadas en datos y de predicciones comprobadas, en vez de
provenir de la intuicin y de la impresin clnica (Franks, 1991, pg. 9 ), hay que
conocer y evaluar la conducta y las contingencias que la controlan. El rigor cientfico, la
utilizacin del mtodo experimental, la cuantificacin hasta donde sea posible incluso
de los aspectos cognitivos- de la conducta, estn presentes en el tratamiento que
aplica el terapeuta de conducta.
La modificacin de conducta es un mtodo de tratamiento altamente estructurado,
directivo, en el que la eficacia del tratamiento depende enteramente de las tcnicas
utilizadas, y no de la relacin teraputica (Feixas y Mir, 1993, pg. 182). El terapeuta
puede ser intercambiado en el transcurso de un tratamiento de modificacin de
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conducta; pueden existir otros co-terapeutas, que debidamente instruidos, participen
en el desarrollo de la terapia en otros contextos.
El terapeuta de conducta es tambin un reforzador social, y un modelo, en
trminos de la teora del aprendizaje, que aplica en el transcurso de la sesin
teraputica las tcnicas propias del caso.
Lo que en la psicoterapia humanstica de Carl Rogers, eran condiciones necesarias y
suficientes del tratamiento psicolgico (aceptacin incondicional del sujeto, empata,
y autenticidad), en los programas de modificacin de conducta son actitudes del
terapeuta que favorecen la relacin con el paciente (Ruiz y Villalobos 1994). La
relacin teraputica no es un fin en s mismo; el terapeuta ha de poseer una serie de
habilidades y mtodos que se consideran importantes y que derivan de la investigacin
sobre el aprendizaje; estas tcnicas aplicadas son las que inciden mayormente en el
cambio conductual, no la relacin que se establece entre terapeuta y paciente.
El psiclogo que practique la terapia de conducta debe de tener un grado de
autoconocimiento importante, saber qu es lo que no sabe (...) cules son sus
limitaciones personales, tericas o tcnicas (Ruiz y Villalobos, 1994, pg. 54). En las
primeras reuniones con el paciente distribuye los roles de ambos, le ensea de manera
global cmo trabajar, y tambin le dice aquello que no har. Deja claro que la
relacin con el cliente es estrictamente profesional, por lo tanto no es frecuente que
haga comentarios personales o que exprese emociones con facilidad. Los vnculos
afectivos que establece con el cliente son de orden menor. Desde un principio asume
el papel de modelo de conducta, y trata de incentivar y mantener la motivacin del
paciente para el tratamiento; ste por su parte ha de realizar un considerable esfuerzo
personal a lo largo del mismo, desempea un papel muy activo, con tareas que se
programan y se supervisan en la sesin de terapia y que realizar en muchas
ocasiones fuera de este contexto. El cliente ha de aprender desde un principio ha
pensar y a expresarse en trminos de conductas concretas operativas, no en trminos
generales; el terapeuta, si el paciente habla demasiado o interrumpe constantemente
ha de cortar al cliente y redirigir la entrevista hacia la informacin que resulte
relevante para disear el tratamiento (Ruiz y Villalobos, 1995, pg.107).
Terapeuta y cliente negocian los objetivos a conseguir durante la terapia, y los pasos
intermedios a realizar para conseguirlos. El terapeuta monitoriza y evala la
consecucin de los objetivos; estos se visualizan en representaciones grficas de
resultados.
Como se centra la atencin en la conducta, ms que en el sujeto como globalidad, y
el nfasis se pone en el cambio de la conducta a travs de procesos de
recondicionamiento y de manejo de contingencias ambientales, ha sucedido que
durante mucho tiempo no se reconociese en la modificacin de conducta, el fenmeno
de la resistencia al cambio que exhiben algunos pacientes. Cuando stos no realizan
las tareas asignadas, no participan en los ensayos de conducta, no rellenan los
registros, o no construyen la
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jerarqua de conductas, simplemente se considera oposicin el tratamiento, sin otras
consideraciones sobre el significado del mismo; para un terapeuta conductista sera
irrelevante la pregunta qu sentido tiene este comportamiento resistente de mi
paciente? (Snchez Rodrguez, 2000, pg. 82), antes bien, buscara las variables en el
paciente o en el ambiente que inciden en la conducta resistente.
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4. LA RELACIN TERAPUTICA EN LAS TERAPIAS COGNITIVAS RACIONALISTAS
La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado, y de
tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquitricas......Se basa
en el supuesto terico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo
estn determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de
estructurar el mundo.
Mi enfoque de la psicoterapia consiste en identificar, lo ms rpidamente posible, la
filosofa bsica de la vida de los clientes, conseguir que se den perfecta cuenta de lo
que es y de que es ineludiblemente autoderrotista; persuadirles de que tienen que
desahogarse de sus lastres de manera cognitiva, emotiva y conductual, y lograr un
profundo cambio.
La primera definicin es de Aaron T. Beck (Beck, Rush, Shaw,y Emery,1979, pg.13), y
la segunda de Albert Ellis (Ellis, 1999, pg. 27).
Existen, como en el caso de las psicoterapias humanistas, muchos desarrollos de la
terapia cognitiva. Lo comn en ellas es la relevancia que se da a los significados. Los
individuos simbolizan, abstraen de la experiencia, procesan la informacin, y
construyen esquemas cognitivos; organizan la informacin y los significados a cerca de
s mismos y del mundo; la conducta no se concibe, pues, como una reaccin, sino
como una accin que forma parte del proceso de dar significado (Feixas y Mir 1993,
pg. 222).
En contraposicin con la terapia de apoyo o de relacin, la relacin teraputica no
se emplea aqu como instrumento para aliviar el sufrimiento, sino como vehculo para
facilitar el esfuerzo comn para alcanzar determinados objetivos. En este sentido, el
terapeuta y el paciente forman un equipo (Beck y otros 1979, pg. 58).
Beck reconoce la importancia crucial de crear un buen rapport con el cliente, la
necesidad de una confianza bsica y una colaboracin. Las tres cualidades del
terapeuta que describi Rogers (aceptacin, empata y autenticidad) se consideran
importantes, pero en absoluto suficientes para el proceso teraputico. En este sentido,
Albert Ellis, en el ao 1989, contesta del siguiente modo a la pregunta de si es
necesario que el terapeuta caiga bien al cliente:
Bueno, creo que sera preferible obtener un cierto grado de compenetracin, pero al
paciente no tiene que agradarle el terapeuta y al terapeuta, ciertamente,
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no tiene que agradarle el paciente, como condicin necesaria para una relacin
teraputica eficaz. Sin embargo, es interesante observar que la compenetracin
proviene muchas veces de una intervencin activa y directiva, en lugar de una actitud
clida, debido a que el terapeuta est ayudando al paciente de una manera ms eficaz.
Actualmente, dentro de una corriente cognitivoconductual, soy uno de los terapeutas
con un estilo activo-directivo ms fuerte (Lega, 1991, pgs. 491 y 492).
Est claro que en los dos autores cognitivos cuyas citas hemos empleado en el inicio
de este apartado, se deduce una cierta posicin de liderazgo en la relacin con el
cliente. Sus mtodos de tratamiento son estructurados, y directivos. En la psicoterapia
cognitiva, los terapeutas muestran una actitud segura y profesional, que contribuya a
crear un clima de confianza.
Igualmente, tanto Beck como Ellis tienen una preocupacin por objetivar,
racionalizar sera la palabra, las cogniciones; as hablan de esquemas cognitivos,
operaciones cognitivas, errores cognitivos, creencias racionales, etc. Lo que se est
intentando es aproximarse lo ms posible a una explicacin cientfica del
comportamiento humano. Este mismo inters cientfico est presente en la relacin
teraputica; las cogniciones, los pensamientos que el paciente expone se consideran
como hiptesis que han de ser refutadas por la experiencia; terapeuta y cliente
someten las creencias del sujeto a la evidencia; disean experimentos que confirmen
o refuten tales creencias, analizan su coherencia lgica interna, y su justificacin
emprica. En base a este tipo de pruebas, el cliente modificar sus pensamientos, y por
tanto, interpretar la realidad subjetiva (sus emociones, sus comportamientos), y
objetiva de una forma ms sana.
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5. LA RELACIN TERAPUTICA EN LOS MODELOS SISTMICOS.
Las terapias sistmicas se han desarrollado teniendo como paradigma a la familia. La
terapia sistmica no es lo mismo que la terapia familiar, ya que aquella define una
serie de constructos y principios bsicos que no todas las terapias familiares tienen. Si
bien los desarrollos posteriores de este tipo de asistencia psicolgica han extendido los
campos de aplicacin ms all de la familia, nosotros nos referiremos preferentemente
al sistema familiar como centro de atencin.
Dos son los aspectos claves de esta aproximacin teraputica:
1. Hay que prestar atencin a los significados, es imposible no comunicar, y
2. Los significados, tienen valor en la medida que se dan entre las personas; hay que
prestar atencin por lo tanto a las relaciones interpersonales en un contexto
determinado. Hay un cambio cualitativo: si otras aproximaciones teraputicas se
centran en lo intrapsquico, las terapias sistmicas se centran en lo interpersonal; es
el sistema como totalidad organizada de elementos interdependientes el objeto de la
terapia.
As entendido el objeto de estudio, la drogadiccin de un miembro de una familia,
por ejemplo, es el reflejo de la incapacidad de ese sistema familiar para funcionar
adaptativamente en un contexto dado, e integrar los cambios internos y externos que
naturalmente se producen. No hay una causa lineal del problema (A es la causa de la
drogadiccin), si no una causalidad circular, una secuencia de interacciones amplias
en la familia, en las cuales el drogadicto es el paciente identificado.
Por lo tanto, es toda la familia la que acude a la sesin teraputica, al mismo tiempo o
en diferentes momentos. El terapeuta sistmico interviene en la familia para modificar
los patrones de interaccin entre los miembros de la familia. El supuesto principal es
que no hay ningn sistema que no disponga de todos los recursos necesarios para
solucionar sus problemas (aunque actualmente no los utilice), (Von Schlipppe y
Schweitzer, 2002, pg.139).
Seguimos a A. Von Schlippe y J. Schweitzer (2002) en la descripcin de las cualidades
que se dan en la relacin teraputica en la terapia sistmica:
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La interaccin ha de tender a ampliar el espectro de posibilidades: Todo lo que
reduce el nmero de posibilidades (tabes, prohibiciones mentales, dogmas,
evaluaciones sobre lo correcto y lo incorrecto) obstaculiza el trabajo sistmico (Von
Schlippe y Schweitzer, 2002, pg.129).
Como norma general, el terapeuta se comporta con omniparcialidad, y
neutralidad:
Omniparcialidad es la capacidad de tomar partido por todos los miembros de la
familia por igual, la capacidad de (re)conocer los mritos de cada uno e identificarse
con ambas partes de las relaciones ambivalentes(Von Schlippe y Schweitz, 2002, pg.
132).
Neutralidad es el requisito para ser aceptado por todos los implicados como
alguien competente y si despus de un asesoramiento sistmico los participantes no
saben con certeza de parte de quin est el asesor, cules de las ideas expuestas
prefiere, y cual es su opinin sobre el problema, es que el asesor se ha mostrado
neutral(pgs. 132 y 133).
Esto no tiene por qu suponer distanciamiento, ni ausencia de opinin por parte del
terapeuta, antes bien, el terapeuta sistmico buscar la cooperacin de la familia
creando una relacin clida y emptica. El terapeuta es flexible incluso con los
propios dogmas(pg.137), y creativo; a menudo cuenta con el respaldo y la
supervisin de un equipo que se sita en una sala contigua y observa la sesin desde
un espejo unidireccional.
Es necesaria una actitud de curiosidad en la formulacin e investigacin de hiptesis:
el terapeuta no expone certezas (recurdese la causalidad circular de las
interacciones). El terapeuta se interesa por la lgica interna de cada sistema, no hace
juicios de valor sobre ella, y no trata de controlarla. La curiosidad implica una actitud
que ve la ignorancia del terapeuta como un recurso. (pg.135).
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6. LA RELACIN TERAPUTICA EN LOS MODELOS CONSTRUCTIVISTAS DE PSICOTERAPIA
Los modelos constructivistas actuales son el resultado de la evolucin de las
psicoterapias cognitivas y sistmicas principalmente; adems, coexisten tcnicas y
mtodos de otras corrientes. La deriva de todo ello, es hacia un modelo integrador de
la psicoterapia, siempre entendida como forma de promocin de la salud mental, no
como bsqueda de conocimiento. La psicoterapia no es una ciencia. Existe una gran
variedad de modelos y aproximaciones; trataremos de exponer los aspectos ms
comunes entre ellos en cuanto a la relacin teraputica.
El constuctivismo supone una nueva forma de entender el conocimiento humano.
Los modelos anteriores contienen el supuesto implcito de que existe una realidad
objetiva e independiente del observador. Ahora, toda realidad es la construccin de
quienes creen que descubren e investigan la realidad (Fernndez Liria y Rodrguez
Vega, (2001, pg. 33). Para Freedman, la actitud constructivista se basa en estos cuatro
principios, que recogemos de Fernndez Liria y Rodrguez Vega:
1- Las realidades son construidas socialmente.
2- Las realidades se construyen a travs del lenguaje. El lenguaje no refleja la
naturaleza; el lenguaje crea la naturaleza que conocemos, dicen Andeerson y
Goolishian (recogido en el texto de Fernndez Liria y Rodrguez Vega, pgina 39).
3- Las realidades se organizan y mantienen a travs de las historias. Para dar sentido a
la vida, las personas ordenan los sucesos en el tiempo de forma coherente. En la
terapia, siempre habr menos elementos historiados que los vividos realmente.
4- No hay verdades esenciales; todo cuanto se puede hacer es interpretar la
experiencia.
Se trata de acomodar la terapia al marco de referencia del cliente, dicen Duncan y
colaboradores (1997, pg. 43). No se parte de teoras explicativas de la conducta
previas, y que estn en el terapeuta. Se trata de una visin utilitarista de la
psicoterapia: las tcnicas que se aplican, provienen de todos los desarrollos previos de
las corrientes teraputicas, y se aplican, reinterpretndolas como elementos
facilitadores del cambio emocional, en tanto que sirven para promover ese cambio.
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Lo central es la relacin: no aplicamos una terapia al cliente. Se trata de un
intercambio interpersonal (evento) en el que el nfasis recae sobre la calidad de la
participacin del cliente (Duncan y cols, 1997. pg. 76). La alianza en el trabajo hace
posible que el paciente coopere. De este modo, la terapia es el proceso de activar y
facilitar la reorganizacin de los esquemas emocionales del sujeto, dicen Greenberg y
sus colaboradores (1993). Hay dos rasgos claves del mtodo teraputico para cambiar
esquemas emocionales: a) la armonizacin emptica del terapeuta con la experiencia
emocional del cliente en cada momento, y b) la facilitacin de tipos particulares de
procesamiento vivencial en momentos particulares para promover la activacin y
reorganizacin de los esquemas emocionales (Greenberg y cols, 1993, pg. 24).
Los aspectos relacionales en la interaccin teraputica son por lo tanto claves. La
conversacin, el dilogo socrtico se da entre dos expertos; uno experto en
relaciones humanas, y en funcionamiento de los sistemas en construccin (Feixas y
Mir, 1993, pg. 229), y otro experto en los contenidos de su propio mundo de quien
el terapeuta tiene mucho que aprender. Volvemos a Carl Rogers: el terapeuta
manifiesta una actitud emptica, compasiva, clida, de confianza, poco crtica,
autntica. Es terapeuta es directivo en el proceso (Greenberg, y col.), gua al cliente,
pero no impone, hacia las estrategias de construccin de significado que ste posee.
Indaga, pues no conoce la experiencia del paciente,y es activo en este sentido.
De todos modos, la relacin siempre mantiene una complementariedad innegable:
hay una persona que busca asistencia y otro que la da, por ms que se intente
difuminar, existe una asimetra terapeuta-paciente. La interaccin transmite
esperanza en la mejora personal; busca un equilibrio entre responder y dirigir, no hay
autoridad, no hay jefe de expedicin; el terapeuta sugiere, el cliente elige (Duncan
y cols, 1997, pg. 76).
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7. NUESTRA VISIN DE LA RELACIN TERAPUTICA EN LA ASISTENCIA A
DROGODEPENDIENTES
Desde nuestro punto de vista, la relacin teraputica en el trabajo con toxicmanos
tiene los rasgos comunes que se observan en otro tipo de problemas de
comportamiento, y otros que le son propios.
Por lo general, cuando los adictos acuden en busca de tratamiento llevan un periodo
de tiempo ms o menos largo usando la droga y esto tiene sus efectos en muchos
aspectos.
En el plano neurolgico es fcil comprender que existe una afectacin del sistema
nervioso, ms o menos importante, y ms o menos reversible. Naturalmente, si las
personas consumen drogas es porque con ellas alteran las condiciones de
funcionamiento del sistema nervioso central, y esta alteracin produce unas
emociones o sensaciones determinadas, las cuales se interpretan de una determinada
manera segn la circunstancia histrica personal. Cada vez se conoce mejor el
funcionamiento de los centros cerebrales de recompensa, los cambios a nivel neuronal
y molecular provocados por las diversas sustancias; los investigadores nos ensean las
consecuencias que tiene el consumir drogas en el sistema nervioso central. De todos
modos, cualquier adicto sabe de fenmenos como la tolerancia, la abstinencia, el
deseo intenso y las alteraciones del estado de nimo consecuentes al uso o ausencia
de drogas. Todos estos fenmenos tienen un sustrato biolgico incuestionable; como
dice Washton (1989), querer poner la barrera entre lo biolgico y lo psicolgico en
este aspecto, es tarea intil.
Desde el plano psicolgico, modelos como el propuesto por Prochaska y otros
autores, llamado Modelo Transterico de Cambio, nos exponen el proceso evolutivo
del comportamiento adictivo tpico.
Segn este modelo, la evolucin de una persona adicta hacia la solucin de sus
problemas pasa por diferentes estadios, que se suceden una o varias veces, hasta que
la persona los soluciona. Estos estadios o fases son:
1- Precontemplacin: es la fase en la que el adicto no tiene conciencia de tener un
problema.
2- Contemplacin: en esta fase la persona adquiere conciencia del problema, pero no
hace nada para solucionarlo.
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3- Preparacin: Los individuos que estn en esta fase, desean hacer cambios
significativos en su conducta problemtica, pero no los realizan enteramente, sino que
hacen pequeos cambios, y se preparan para otros mayores.
4- Accin: En este momento, las personas hacen cambios significativos en su conducta
problema.
5- Mantenimiento: Es el periodo de vigencia de los cambios en el estilo de vida del
adicto.
6- Recada: es la reaparicin de las conductas problema.
Con frecuencia, el desarrollo de la conducta adictiva conlleva la adquisicin de unos
comportamientos y unas pautas de vida comunes a los adictos, ms all de las
caractersticas bioqumicas de la droga, del estatus legal de la misma, o de las
circunstancias personales del usuario. En el tratamiento de la drogadiccin hay que
considerar fenmenos como los que a continuacin se enumeran: condicionamiento
del deseo de droga; la dominancia del comportamiento adictivo sobre otros como el
cuidado de la salud, o sobre determinadas circunstancias (laborales, familiares, etc); la
ambigedad, la ambivalencia respecto del consumo; la ilusin del control de la
sustancia; la alta emotividad en determinados momentos, como es el caso de las
situaciones frustrantes; (es curioso, pero en una misma persona adicta, el antecedente
de una recada puede ser tanto una emocin positiva como una negativa); la
generalizacin de las conductas adictivas a otras sustancias o situaciones (al juego
patolgico, etc); la alteracin del sistema de valores (conductas como mentir, negar,
manipular, aunque sean entendidas como resistencia al cambio, no son raras en este
campo). Todas estos fenmenos son ms o menos comunes en el tratamiento de
problemas adictivos, y el terapeuta ha de considerar que pueden aparecer en algn
momento del transcurso de la psicoterapia, y el paciente espera ser tratado con
integridad, independientemente de la complejidad de su caso personal.
Por ello, consideramos que la relacin teraputica ha de incluir los ingredientes que
exponemos a continuacin:
La trada que en la dcada de los cincuenta del siglo pasado estableci Carl Rogers
nos parece plenamente vigente.
La empata: Se hace difcil concebir cualquier psicoterapia sin empata. Cmo
comprender a otro ser humano, si no sabindose poner en su lugar?. Si el psiclogo
trata con personas, y entiende de sus sentimientos, sus comportamientos, sus
relaciones, la comprensin emptica tiene que aparecer en algn momento. Escuchar,
hablar,
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entender, captar la significacin, empatizar son actividades humanas. El terapeuta no
es un fro cientfico, tampoco es un etlogo.
La consideracin positiva: Es difcil que un comportamiento que termina lesionando
gravemente la vida, en uno o en varios planos, no termine por daar la propia
consideracin que una persona tiene de s misma. La autoestima herida, slo se puede
reparar en el marco de una psicoterapia en la que exista una consideracin positiva
hacia el paciente.
La consideracin positiva no incluye estar de acuerdo en todo cuanto dice el
paciente; al hecho de justificar o comprender incluso lo que es moralmente
rechazable, en la jerga de los toxicmanos se le llama colegueo, y tiene un valor
negativo.
Por otro lado, la existencia de un problema, mueve a la persona adicta a buscarle
solucin; incluso en los casos ms desesperados, esto no deja de ser un rasgo
optimista, positivo; slo faltaba que esta persona se encontrase con un terapeuta
desesperanzado!. Nos parece que el optimismo en la recuperacin es una actitud muy
importante en el tratamiento de la drogadiccin que el terapeuta debe de tener en
cuenta.
La congruencia: Ms en los casos de adiccin, un fenmeno que en todas las
sociedades ha tenido una connotacin negativa en algn aspecto; puede que el
consumo de sustancias no la tuviera, pero el consumo descontrolado o fuera de los
hbitos al uso, s. Por lo tanto, el adicto (vicioso, pecador, enfermo, etc) muchas
veces ha resuelto su contradiccin viviendo en la mentira; resuelve la anomia
llevando una doble vida. Simular, fingir, aparentar por parte del terapeuta, refieren
tambin de algn modo a la doble vida; son conductas que restan crdito a la terapia,
y son precisamente, las expectativas de eficacia del cliente (lo que uno cree para el
futuro), uno de los mejores predictores del xito teraputico.
Adems de estos factores, que consideramos necesarios pero no suficientes, nos
parecen importantes otros aspectos de la relacin:
Es importante que exista una clara distribucin de roles. La asuncin de roles, facilita
la organizacin de la terapia, la realizacin de las tareas, y la delimitacin de
responsabilidades (pragmatismo). En muchos casos, la confluencia de mltiples
necesidades por parte de las personas adictas a drogas (de salud, judiciales,
econmicas, etc.) hace que la demanda de estas vaya ms all de lo que el terapeuta
pueda proporcionar. El paciente ha de saber qu puede y no puede esperar. Esperar
demasiado de los dems, es un factor de recada, segn nos dice Washton (1989). Por
otro lado, ya nos dicen Luborsky y colaboradores, (1997) cunto puede mejorar la
relacin teraputica, el hecho de que el paciente se sienta socorrido en sus
necesidades vitales elementales.
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Implcito a esto, est la idea de lmite, y la atribucin a cada rol de lo que le es
propio. Nos parece importante este aspecto, especialmente cuando se dan casos en
los que coincide la drogadiccin y las conductas antisociales. El establecimiento de
normas razonadas ayuda a guiar la propia conducta en estos casos. Determinados
factores, como dicen Beck y colaboradores (1993) pueden ayudar a torpedear la
relacin, y es necesario tener en cuenta su aparicin. Muchos adictos acuden a
tratamiento por la existencia de fuertes presiones externas, ven al terapeuta como una
parte del sistema, no como un aliado, miran con recelo al terapeuta, y tienen
dificultades para confiar en l. En estos casos, entendemos que la existencia de
normas conocidas a las que atenerse, puede transmitir seguridad.
Estamos de acuerdo con otros autores en que aspectos como transmitir esperanza
de modo realista, ayudar a reconocer los logros, y no hacer presuposiciones negativas
sobre los pacientes ayudan a crear una buena relacin.
Del mismo modo, si el paciente siente su propia libertad durante el proceso
teraputico mejorar la alianza teraputica. Ahora bien, entendemos como el filsofo
Fernando Savater (1991) que de lo que se trata es de tomarse en serio la libertad, o
sea, de ser responsable (pg. 104). Siendo responsable de sus propias decisiones, el
paciente lograr sentirse el protagonista de su propia recuperacin.
Nos parece importante de cara al mantenimiento de la cooperacin en las tareas
teraputicas, una acertada combinacin de firmeza y flexibilidad. Por lo general, y en
especial en los periodos inmediatamente posteriores a la cesacin del consumo de
drogas, o a la desintoxicacin, las personas con problemas de adiccin son
especialmente sensibles a las variaciones del estado de nimo. Cuando esto sucede, el
adicto incurre en valoraciones y actitudes hacia las tareas muy variadas, hasta
contradictorias de un momento a otro. De ah la necesidad de firmeza por parte del
terapeuta; as mismo, saber ser flexible para reajustar las tareas y objetivos cuando
estos devienen en inviables, es una buena cualidad.