Acta Peditrica Costarricense

versin ISSN 1409-0090

Acta peditr. costarric vol.15 no.2 San Jos ene. 2001

Neumona por Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas
de tercera generacin: reporte del primer caso en el HNN.


Rolando Ulloa-Gutirrez
1
Marco Luis Herrera Hidalgo
2
Yessenia Guerrero Soto
3

Oscar Castro Armas
4
Manuel E Soto Quirs
5
Mara Luisa vila-Agero
6



Se describe el caso de una nia de seis aos que consult en varias ocasiones por presentar tos,
fiebre alta, dificultad respiratoria y esputo purulento. Recibi mltiples tratamientos antibiticos, va
intramuscular y endovenosa con penicilinas, siendo la respuesta inadecuada. Se document clnica
y radiolgicamente la presencia de una neumona, razn por la cual se ampli cobertura antibitico
a cefotaxime. Se aisl Streptococcus pneumoniae del cultivo de esputo, mostrando resistencia a
penicilina y cefalosporinas de tercera generacin. En nuestro medio, constituye el primer caso
reportado de neumona por neumococo con un patrn de resistencia mltiple a penicilina y
cefalosporinas de tercera generacin.
Palabras clave
Streptococcus pneumoniae, Costa Rica, Amrica Central, Amrica Latina, resistencia antibitico,
penicilina, cefotaxime, ceftriaxone

Abstract
We describe the case of a six-year-old female that seeked medical attention more than once due to
the presence of cough, high fever, respiratory distress and purulent sputum. She received multiple
intramuscular and intravenous antibiotics with penicillins, with poor clinical response. Clinical and
radiological diagnosis of neumonia was made, and treatment was changed to cefotaxime.
Streptococcus pneumoniae was isolated from sputum culture, showing resistance to penicillin and
third-generation cephalosporins.
In our media, this is the first reported case of pneumococcal pneumonia by a strain exhibiting
multiple resistance to penicillins and third-generation cephalosporins.

Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de otitis media aguda bacteriana en Costa
Rica
1
y el mundo. A su vez, representa la principal etiologa de neumona y meningitis en
la poblacin peditrica, desde la introduccin de la vacuna conjugada contra Haemophilus
influenzae tipo b. Constituye adems la principal causa de enfermedad bacteriana invasora en
nios pequeos y es responsable de la muerte de ms un milln de nios menores de 5 aos
cada ao, en los pases en vas de desarrollo.
2

De especial preocupacin en las ltimas dcadas, han sido la aparicin y aumento en el nmero de
casos de cepas de neumococo resistentes a penicilina en varias regiones del mundo.
3-5
Ms grave
an, cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generacin, como cefotaxime y ceftriaxone, han
sido reportados en nuestro continente
6
y otros pases
7
y esto ha llevado a la recomendacin de
ciertas pautas en el manejo de estos nios.
8

Hasta la fecha, en nuestro medio no haban sido publicados casos de neumona por
S. pneumoniae mostrando resistencia a cefalosporinas de tercera generacin. A continuacin, se
describe el primer caso de neumona neumocccica con resistencia a penicilina y cefalosporinas
de tercera generacin, atendido en el Hospital Nacional de Nios "Dr. Carlos Sanz Herrera", en
marzo del ao 2001.


Caso Clnico
Paciente femenina de 6 aos y 11 meses, vecina de Pocora de Limn, con antecedentes familiares
de diabetes mellitus e hipertensin arterial en la abuela materna y de asma bronquial en un
hermano. Sin antecedentes perinatales de la importancia, recibi lactancia materna por cinco
meses, y pose inmunizaciones incompletas (pendiente refuerzo de DPT y Polio de los cuatro
aos). Con antecedentes personales de asma bronquial episdico infrecuente desde los tres aos
de edad, con crisis ocurriendo dos veces por ao, sin tratamiento sostenido y sin antecedentes de
hospitalizaciones previas.
Ingres al Hospital de Gupiles con historia de haber iniciado 18 das antes un cuadro clnico
caracterizado por tos, esputo purulento, fiebre de 41C y dificultad respiratoria. En la clnica
perifrico su padecimiento fue catalogado como una infeccin de vas respiratorias superiores, no
especificada, para lo cual recibi tratamiento con una dosis intramuscular de penicilina
benzatinica. Por persistencia de la tos y la fiebre, reconsult seis das luego donde recibi por
segunda vez penicilina benzatnica intramuscular, y esta vez nebulizaciones con salbutamol.
La evolucin clnica no fue satisfactoria por lo cual reconsulta siete das despus al Hospital de
Gupiles donde se ingresa con diagnstico clnico y radiolgico de neumona bacteriana y crisis
asmtica secundaria. En dicho centro la radiografa de trax mostr atrape areo y datos de
consolidacin pulmonar derecha. Se inici tratamiento con salbutamol nebulizado, e hidrocortisona
y ampicilina endovenosas por 5 das. Tres das despus, el control radiolgico mostr imagen
compatible con atelectasia del lbulo inferior derecho, agregada a la imagen previa de
consolidacin pulmonar. Ante su poca mejora y hallazgos radiolgicos se cambi cobertura a
cefotaxime endovenoso. Tras seis das de nueva cobertura antibitico, y habiendo poca mejora del
padecimiento, se traslada al Hospital Nacional de Nios (HNN).
Al examen fsico a su ingreso al HNN se describe un peso de 20 kilos, talla 114 cms, frecuencia
cardaca 96 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto, presin arterial 130/70 mm Hg y
temperatura 36.2 C. Ingresa en buen estado clnico, y los nicos datos positivos al examen fsico
fueron la presencia de eritema en la mucosa nasal y auscultacin pulmonar con sibitancias
espiratorias bilaterales de leve intensidad. El resto del examen fsico fue normal. Se traslada al
servicio de Neumologa para completar estudios y tratamiento. Se continu con tratamiento de
cefotaxime 50 mg/kg/dosis c/8 hrs i.v. y nebulizaciones con salbutamol cada ocho horas
Los exmenes de laboratorio mostraron una hemoglobina, en 12.3 g/dL, plaquetas 664.000/mm
3
Y
leucocitos 7.460/mm
3
(68% segmentados, 26 % linfocitos, 4% eosinfilos y 2% monocitos). La
radiografa de trax mostr leve infiltrado bronconeumnico basal derecho y que borraba el ngulo
cardiofrnico derecho. Otros estudios mostraron protena C reactiva en 5 mg/L, tuberculina
negativa, e inmunoglobulinas A, G y M dentro de lmites normales. El hemocultivo solicitado a su
ingreso fue negativo y los cioruros en sudor, 11 mEq/L.
Ante su evolucin favorable y mejora clnica, y tras completar un total 10 das de cefotaxime, se
suspende al quinto da dicho antibitico, y se inicia tratamiento con beciometasona 4 inhalaciones
c/12 hrs y salbutamol 2 inhataciones c/8 hrs. Egres al stimo da de estancia en buena condicin
clnica y con tratamiento con trimetropin sulfametoxasol 20 mg/kg/da horas sueo v.o. por un mes,
beciometasona 4 inhalaciones c/12 hrs y salbutamol 2 inhalaciones c/8hrs por un mes.
Una vez egresada, se reporta un cultivo de esputo purulento Positivo por
Streptococcus pneumoniae, sensible a claritromicina, trimetropin/sulfametoxasol, vancomicina y
meropenem. El mismo mostr resistencia a penicilina (MIC 4 ug/ml), cefotaxime (MIC 4 ug/ml) y
ceftriaxone (MIC 4 ug/mL). Ante dicho resultado, se valora a la paciente siete das despus. En ese
momento, la nia cursa totalmente asintomtica, se realizan hemograma, protena C reactiva y
radiografa de trax, los cuales fueron normales. Se tomaron cultivos nasofarngeos al padre, y a 2
hermanos, los cuales fueron negativos por bacterias.

Discusin
Streptococcuspneumoniae, junto a Neisseria meningitidis, es el principal agente causal de
meningitis bacteriana en aquellos pases que han introducido la vacuna conjugada contra
el Haemophilus influenzae tipo b en su esquema bsico de inmunizacin.
9
Representa la principal
causa de enfermedad bacteriana invasora en nios menores de cinco aos de edad
2,10
y como
agente causal de neumonas bacterianas en nios de Amrica Latina, ocupa el primer lugar.
11

Durante las ltimas tres dcadas, la aparicin de cepas de neumococo con resistencia alta a
penicilina, y ms grave an, la resistencia a cefalosporinas de tercera generacin en casos de
enfermedad invasora grave como meningitis y septicemia, han sido motivo de preocupacion para
muchos expertos. Esto ha llevado entre otros motivos, al incremento en el nmero de estudios
clnicos controlados buscando nuevas terapias contra SPN, entre ellos antibiticos parenterales de
amplio espectro, como las fluoroquinolonas.
12
Ms importante an, la prevencin de estos casos
mediante la utilizacin de la vacuna conjugada contra neumococo en nios pequeos ha sido
estudiada en poblaciones grandes.
13,14,15
Actualmente, en los Estados Unidos se dispone de la
vacuna conjugada heptavalente (Prevnar)
R
para uso en nios menores de dos aos.
10,14

En otros pases del mundo como Hungra
4
y Espaa
16
la resistencia del neumococo a la penicilina
alcanza cifras tan alarmantes como el 60 %. Comparativamente, en nuestro pas, Arguedas y
cols.
1
demostraron en 1998 que de cepas de S. pneumoniaeprovenientes del odo medio,
solamente un 2.2 % de ellos presentaba resistencia alta a la penicilina. En nuestro caso particular
aqu descrito, la presencia de una cepa invasora con resistencia a cefalosporinas de tercera
generacin, cobra vital importancia debido al potencial riesgo de complicacin que representan
estas cepas en infecciones graves como septicemia, neumona y meningitis, entre otros.
En el presente caso clnico, como factor de riesgo ms importante para la aparicin de una cepa
resistente a penicilina y cefalosporinas, influy el uso de varios ciclos de antibiticos en el ltimo
mes del padecimiento de la paciente. Esta nia no viva en condiciones de hacinamiento, no haba
tabaquismo en el hogar y se descart en su ncleo familiar la presencia de portadores
nasofarngeos de SPN. Es posible que lo trpido de su evolucin y la lenta respuesta al tratamiento
antibitico, radicara en el patrn de resistencia bacteriana exhibida por el SPN. Su cuadro mejor
tras diez das completos de terapia endovenosa con cefotaxime. Si bien es cierto in vitro se
document la resistencia a este medicamento, el haber recibido in vivo diez das del mismo, ms el
tratamiento enviado a su egreso durante un mes con trimetropin sulfametoxasol, contribuyeron a la
cura final de la paciente.
El propsito primordial de este reporte es alertar a la comunidad mdica, en especial al grupo de
pediatras, acerca de la existencia en nuestro pas de cepas de SPN como causantes de
enfermedad invasora,'mostrando resistencia a cefalosporinas de tercera generacin. A su vez,
enfatizamos en la necesidad del uso adecuado y racional del ceftriaxone en la prctica mdica, un
antibitico de amplio espectro con gran venta e impacto en la prctica privada costarricense. El uso
juicioso de este y otros antibiticos, contribuir a la prevencin en la aparicin de nuevos casos de
cepas multiresistentes.

Agradecimiento
Un especial agradecimiento al Servicio de Pediatra del Hospital de Gupiles por la referencia de
esta paciente a nuestro hospital.

Referencias
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resistant Streptococcus
pneumoniae in children in Madrid. Pediatr Infect-Dis J 1998; 17:252-5.

1
Pediatra Asistente
Correspondencia: Dr. Rolando Ulloa-Gutirrez. Asistente del Servicio de lnfectologa, Hospital
Nacional de Nios "Dr. Carlos
Senz Herrera". Apartado Postal 1654-1000 San Jos, Costa Rica. Tele/Fax: 258-21-73. E-
mail: rolomar@racsa.co.cr
2
Microbilogo Clnico y Jefe Laboratorio de Bacteriologa,
3
Residente de Pediatra
4
Pediatra Neumlogo y Jefe Servicio Neumologa
5
Pediatra Neumlogo
6
Pediatra Infectloga y Jefe Servicio Infectologa
Servicio de lnfectologa, Laboratorio de Bacteriologa, Servicio de Neumologa, Hospital Nacional
de Nios "Dr. Carlos Senz
Herrera", San Jos, Costa Rica.