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V O L U M E 8
Diretrizes e Recomendaes
para o Cuidado Integral de
Doenas Crnicas
No-Transmissveis
Promoo da Sade, Vigilncia,
Preveno e Assistncia
Disque Sade
0800 611997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade
www.saude.gov.br/svs
Secretaria de Ateno Sade
www.saude.gov.br/dab
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2008
Diretrizes e
Recomendaes para
o Cuidado Integral
de Doenas Crnicas
No-Transmissveis
Promoo da Sade,
Vigilncia, Preveno e
Assistncia
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Secretaria de Ateno Sade
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Srie Pactos pela Sade 2006, v. 8
Braslia DF
2008
V O L U M E 8
2008 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Srie Pactos pela Sade 2006, v. 8
Tiragem: 1. edio 2008 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
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Coordenador:
Otaliba Libnio de Morais Neto
Deborah de Carvalho Malta
Elaborao:
Adriana Miranda de Castro
Carmem Lucia de Simoni
Christinne Cavalheiro Maymone Gonalves
Cristiane Scolari Gosch
Deborah de Carvalho Malta
Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha
Projeto grco, capa e ilustraes:
Gilberto Tom
Equipe Editorial:
Editorao: Alysson Macatro Pires Silva
Normalizao: Valria Gameleira da Mota
Reviso: Paulo Henrique de Castro e Eric Alves

Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Diretrizes e recomendaes para o cuidado integral de doenas crnicas no-transmissveis:
promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
72 p. (Srie B. Textos Bsicos de Ateno Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v. 8)
ISBN 978-85-334-1479-2
1. Promoo da Sade 2. Assistncia Sade. 3. Planejamento em Sade. 4. Doena Crnica.
I.Ttulo. II. Srie.
CDU 614.39
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0488
Ttulos para indexao:
Em ingls: Directives and Recommendations to the Integral Health Care of non-transmissible Chronic
Diseases: Health Promotion, Surveillance, Prevention and Care
Em espanhol: Directrices y Recomendaciones para el Cuidado Integral de Enfermedades Crnicas
Non Contagiosas: Promocin de la Salud, Vigilancia, Prevencin y Atencin
Lista de Figuras e Tabelas
Figura 1. Taxa padronizada de mortalidade em alguns pases
selecionados, 2005.......................................................... 15
Figura 2. A transio epidemiolgica no Brasil. .............................. 17
Tabela 1. Mortalidade proporcional por categoria de causas de
bitos, com redistribuio das causas externas Brasil,
2002 a 2004. .................................................................. 18
Figura 3. Transio demogrca no Brasil e taxa de fecundidade
por regies, 1970 a 2000. ............................................... 19
Figura 4. Pirmides etrias no Brasil, 1980 e 2000. ........................ 20
Figura 5. Evoluo da participao relativa (%) de grupos
de alimentos no total de calorias determinado pela
aquisio alimentar domiciliar. ........................................ 21
Figura 6. A transio nutricional no Brasil e a tendncia do
excesso de peso. ............................................................. 22
Figura 7. A transio nutricional no Brasil e a tendncia da
obesidade. ...................................................................... 22
Figura 8. Distribuio espacial de excesso de peso entre homens
e mulheres no Brasil. ....................................................... 23
Figura 9. Distribuio espacial de obesidade entre homens e
mulheres no Brasil. .......................................................... 24
Lista de Siglas
ANEPS Associao Nacional de Educao Popular em Sade
ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APAC Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico
CONAB Companhia Nacional de Abastecimento
CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CONIQ Comisso Nacional para a Implementao da Conveno-
Quadro para o Controle do Tabaco
CONSEA Conselho Nacional de Segurana Alimentar
COSEMS Colegiado dos Secretrios Municipais de Sade
DANT Doenas e agravos no-transmissveis
DCNT Doenas crnicas no-transmissveis
HIPERDIA Sistema de Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos
IBGE Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica
IDEC Instituto de Defesa do Consumidor
INCA Instituto Nacional de Cncer
IPEA Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
MAPA Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento
MDA Ministrio do Desenvolvimento Agrrio
MDS Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
MEC Ministrio da Educao
MPOG Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto
MS Ministrio da Sade
OMS Organizao Mundial da Sade
ONG Organizao no-governamental
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade
PAP-VS Programao das Aes Prioritrias na Vigilncia em Sade
PENSE Pesquisa Nacional de Sade do Escolar
PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
PNAN Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
PNPS Poltica Nacional de Promoo da Sade
PNSI Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa
POF Pesquisa de Oramentos Familiares
PPI-VS Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade
RCBP Registro de Cncer de Base Populacional
RCH Registro de Cncer de Base Hospitalar
RIPSA Rede Interagencial de Informaes para a Sade
SES Secretaria de Estado de Sade
SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIH Sistema de Informaes Hospitalares
SIM Sistema de Informaes sobre Mortalidade
SISAN Sistema de Segurana Alimentar e Nutricional
SISCOLO Sistema de Informaes do Cncer do Colo do tero
SISVAN Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional
SMS Secretaria Municipal de Sade
SUS Sistema nico de Sade
VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas
Crnicas por Inqurito Telefnico
Sumrio
Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1 Anlise da Situao de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2 Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1 Geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.2 Especcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3 Cuidado Integral de DCNT: a integrao de polticas
pblicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4 Diretrizes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.1 Fortalecimento dos Sistemas de Vigilncia em Sade para o
Cuidado Integral de DCNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.2 Fortalecimento das Aes de Promoo da Sade no Cuidado
Integral de DCNT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.3 Fortalecimento e Reorientao dos Sistemas de Sade para o
Cuidado Integral de DCNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.3.1 O controle integrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.3.2 A ao integrada com outros setores . . . . . . . . . . . . 42
4.3.3 Tomada de deciso baseada em evidncias cientcas . . . 43
4.4 Monitoramento e Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5 Doenas Crnicas No-Transmissveis e as Polticas
Sanitrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6 O Governo Brasileiro e a Agenda Internacional . . . . . . . 53
6.1 Metas da OMS frente s DCNT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Anexo A Indicadores de Monitoramento e Avaliao da
Ateno Bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Anexo B Indicadores de Monitoramento da PAP-VS . . . . . . . 67
Anexo C Indicadores da Promoo da Sade relativos s DCNT
no Pacto pela Sade para 2008. . . . . . . . . . . . 69
Anexo D Grupo de Colaboradores na Discusso sobre o
Documento de Diretrizes. . . . . . . . . . . . . . . 71
9
Apresentao
O dia 22 de fevereiro de 2006 marca um momento importante na
organizao do planejamento, do nanciamento e da gesto do Sis-
tema nico de Sade (SUS) devido publicao da Portaria MS/GM
n 399, que institui as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade.
Na denio das trs dimenses do Pacto pela Sade Pacto pela
Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto , o Ministrio da
Sade (MS), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass)
e o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Cona-
sems) desenvolveram um processo de construo de consensos e de
atribuio de responsabilidades, raticando a autonomia dos entes
federados como expresso no texto constitucional.
Nas diretrizes do Pacto pela Vida, bem como na regulamentao da
Portaria MS/GM n 699, em 30 de maro de 2006, as trs esferas
de gesto do sistema sanitrio explicitam suas responsabilidades e
estabelecem um compromisso de articulao solidria e cooperativa
para trabalhar em torno de seis prioridades da situao de sade da
populao brasileira. De acordo com os gestores do SUS, so focos
nacionais e prioritrios de atuao: a sade do idoso; o controle do
cncer de colo uterino e de mama; a reduo da mortalidade infantil
e materna; o fortalecimento da capacidade de resposta s doenas
emergentes e s endemias, com nfase para dengue, hansenase,
tuberculose, malria e inuenza; a promoo da sade e o fortaleci-
mento da ateno bsica.
As prioridades nacionais pactuadas revelam exatamente alguns
dos desaos demogrcos, epidemiolgicos e de gesto sanitria
que um pas em desenvolvimento, como o Brasil, tem no mundo
contemporneo. Assim, nelas encontram-se: a preocupao com o
envelhecimento populacional ativo e saudvel; a existncia de uma
dupla carga de enfermidades transmissveis e no-transmissveis;
a conscincia de que a sade determinada socialmente e pede a
melhoria das condies e da qualidade de vida das coletividades para
existir; e a necessidade de um modelo de organizao do sistema de
10
sade que esteja mais prximo dos cenrios em que vivem sujeitos e
coletividades e, portanto, possa compreend-los melhor e intervir de
forma mais resolutiva e integrada.
Tendo em vista o estabelecimento de diversas polticas setoriais no
mbito do SUS, objetivo deste documento iniciar uma reexo sobre
o modelo de assistncia orientado para responder s necessidades das
pessoas com doenas crnicas no-transmissveis (DCNT), bem como
para propor diretrizes fundamentadas na integrao das diversas
polticas j existentes a m de convocar as diversas reas do governo,
organizaes no-governamentais e a sociedade para a composio
de uma rede de compromisso e solidariedade direcionada mudana
do modelo de ateno voltado s DCNT. O propsito desencadear
e fortalecer aes de cuidado integral aos pacientes com DCNT que
sejam sinrgicas, sustentveis e respeitem as especicidades de cada
regio de sade.
1
No contexto das polticas, destaca-se a pactuao, ocorrida em maro
de 2006, pela Comisso Intergestores Tripartite da Poltica Nacional
de Promoo da Sade (PNPS), denindo as suas prioridades iniciais
de atuao: alimentao saudvel, atividade fsica/prticas corporais,
preveno de acidentes e violncias e cultura da paz, preveno de
lcool e drogas e ambientes sustentveis. Entre as prioridades do Pac-
to pela Vida e da PNPS insere-se o reconhecimento do Ministrio da
Sade de atuar na promoo da sade, nos seus determinantes e nos
fatores de risco que atuam para a ocorrncia das DCNT. Nesse sentido,
o Ministrio da Sade, compreendendo o amplo escopo dos desaos
elencados h pouco e a necessidade de aprofundar a qualicao das
ferramentas de planejamento, de forma que facilitem a construo
de estratgias integrais para a abordagem das necessidades de sade
da populao, apresenta estas Diretrizes e Recomendaes para o
Cuidado Integral de Doenas Crnicas No-Transmissveis: Promoo
da Sade, Vigilncia, Preveno e Assistncia.
1
As regies de sade so recortes territoriais de espaos geogrcos contnuos que podem assumir
diferentes formatos conforme as diversidades das necessidades de sade e de estrutura e os recursos
sanitrios disponveis. Cabe aos gestores municipais e estaduais do SUS identicar as regies de sade,
tendo como balizas a existncia da identidade cultural, econmica e social e, ao mesmo tempo, as
possibilidades de funcionamento das redes de comunicao, transporte, sade e infra-estrutura (Srie
Pactos pela Sade, v. 3, Regionalizao Solidria e Cooperativa p. 23).
11
Desse modo, as diretrizes e as recomendaes expostas no presente
documento reetem um trabalho coletivo que agregou saberes e pr-
ticas de diversas reas tcnicas do Ministrio da Sade,
2
de secretarias
estaduais e municipais de sade e de instituies de ensino e pesquisa.
A reunio de todos esses atores sociais em seminrios e ocinas, onde
suas experincias eram debatidas e analisadas, produziu um material
cujo objetivo mobilizar gestores e trabalhadores da sade para o de-
senvolvimento de iniciativas setoriais e intersetoriais que possibilitem
a reverso do quadro das DCNT existente no Brasil.
Ministrio da Sade
2
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/Departamento de Anlise de Situao de Sade (Dasis); Secretaria
de Ateno Sade (SAS)/Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Dape); Departamento
de Ateno Bsica (DAB); Departamento de Ateno Especializada (DAE); Secretaria-Executiva (SE)/De-
partamento de Apoio Descentralizao (DAD); Instituto Nacional de Cncer (Inca); Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS).
13
1 Anlise da Situao de Sade
As transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais produ-
zidas pelas sociedades humanas ao longo do tempo modicam as
maneiras como sujeitos e coletividades organizam suas vidas e elegem
determinados modos de viver. Tais mudanas facilitam e dicultam o
acesso das populaes s condies de vida mais favorveis sade
e, portanto, repercutem diretamente na alterao dos padres de
adoecimento. Consideradas como epidemia na atualidade, as doenas
crnicas no-transmissveis (DCNT) constituem srio problema de sa-
de pblica, tanto nos pases ricos quanto nos de mdia e baixa renda.
No obstante, certo que estes ltimos sofrem de forma tanto mais
acentuada quanto menor suas possibilidades de garantir polticas p-
blicas que alterem positivamente os determinantes sociais de sade.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) dene como doenas cr-
nicas as doenas cardiovasculares (cerebrovasculares,isqumicas), as
neoplasias, as doenas respiratrias crnicas e diabetes mellitus. A
OMS tambm inclui nesse rol aquelas doenas que contribuem para
o sofrimento dos indivduos, das famlias e da sociedade, tais como
as desordens mentais e neurolgicas, as doenas bucais, sseas e ar-
ticulares, as desordens genticas e as patologias oculares e auditivas.
Considera-se que todas elas requerem contnua ateno e esforos
de um grande conjunto de equipamentos de polticas pblicas e das
pessoas em geral. Neste documento, restringe-se o escopo das DCNT
abordadas, xando-se no cuidado integral para doenas cardiovas-
culares, doenas respiratorias crnicas, as neoplasias e o diabetes
mellitus, conforme adotado pela OMS, pois se referem a conjuntos
de doenas que tm fatores de risco em comum e, portanto, podem
contar com uma abordagem comum para sua preveno (ORGANI-
ZAO MUNDIAL DA SADE, 2005).
14
Doenas Crnicas No-Transmissveis:
Levam dcadas para estar completamente instaladas na vida de uma
pessoa e tm origem em idades jovens;
Sua emergncia em muito inuenciada pelas condies de vida, no
sendo resultado unicamente de escolhas individuais;
Tm muitas oportunidades de preveno devido sua longa durao;
Requerem um tempo longo e uma abordagem sistemtica para o trata
mento;
Os servios de sade precisam integrar suas respostas na aborda-
gem.
No ano de 2005, cerca de 35 milhes de pessoas morreram de
doenas crnicas no mundo, o que corresponde ao dobro das mortes
relacionadas s doenas infecciosas (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2005). Essas mortes encontram-se distribudas em todos os
pases, desenvolvidos ou em desenvolvimento. A gura 1 mostra a
distribuio das mortes em pases selecionados.
15
Figura 1. Taxa padronizada de mortalidade em alguns pases
selecionados, 2005.

Projeo das Taxas Padronizadas de Mortalidade por 100.000 hab. Em alguns pases
selecionados, para 2005, em todas as idades.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
B
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Doenas Infeciosas Doenas Crnicas Traumas
Na Amrica Latina e no Caribe, as DCNT so a causa principal de mor-
talidade e incapacidade prematura em muitos pases. Em 2002, essas
doenas foram responsveis por 44% dos bitos entre homens e mu-
lheres abaixo dos setenta anos nas referidas regies (ORGANIZAO
PAN-AMERICANA DA SADE, 2006). No entanto, a Organizao Pan-
Americana da Sade salienta que as informaes das regies podem
ser diferentes das publicadas, pois persiste uma grande subnoticao
dos dados de mortalidade.
80% das doenas crnicas ocorrem em pases de baixa e mdia renda.
Cerca de 1 bilho de pessoas, em todo o mundo, esto acima do peso.
388 milhes de pessoas, em todo o mundo, morrero de uma doena
crnica nos prximos 10 anos.
Fonte: OPAS, 2005.
As DCNT se caracterizam por ter uma etiologia mltipla, muitos fato-
res de risco, longos perodos de latncia, curso prolongado, origem
Fonte: OMS
16
no infecciosa e, tambm, por sua associao a decincias e inca-
pacidades funcionais.
A etiologia mltipla das DCNT no permite que elas possuam causas
claramente denidas. No entanto, as investigaes biomdicas tor-
naram possvel identicar diversos fatores de risco.
Os fatores de risco podem ser classicados em no modicveis
(sexo, idade e herana gentica) e comportamentais (tabagismo,
alimentao, inatividade fsica, consumo de lcool e outras drogas).
Os fatores de risco comportamentais so potencializados pelos fatores
condicionantes socioeconmicos, culturais e ambientais.
Considerando-se o cenrio contemporneo, no qual a competitivida-
de e o individualismo so privilegiados como modos de existir e de se
relacionar, so potencializadas as aes dos fatores de risco associados
ao sedentarismo, alimentao com excesso de gorduras, acares e
sal, ao consumo de tabaco, ao uso abusivo de lcool e outras drogas
e s atitudes violentas na mediao de conitos. Ao mesmo tempo,
reduz-se a ao dos fatores protetores, tais como: o acesso ampliado
a alimentos in natura e de melhor qualidade nutricional, a existncia
de redes de suporte social e de espaos pblicos seguros e facilita-
dores de interao social por meio de prticas esportivas e culturais,
bem como o desenvolvimento de ferramentas no violentas para a
mediao de conitos, entre outros.
O Brasil no exceo tendncia observada na maioria dos pa-
ses. Desde a dcada de 60, observam-se os processos de transio
demogrca, epidemiolgica e nutricional no Pas, que resultam em
alteraes nos padres de ocorrncia das patologias.
A transio epidemiolgica caracteriza-se pela mudana do perl
de morbidade e de mortalidade de uma populao, com diminuio
progressiva das mortes por doenas infecto-contagiosas e elevao
das mortes por doenas crnicas. Alm disso, apresenta diversidades
regionais quanto s caractersticas socioeconmicas e de acesso aos
servios de sade. A gura 2, a seguir, apresenta as rpidas mudanas
ocorridas no Brasil nas ltimas dcadas, no qual a mortalidade por
17
doenas infecciosas e parasitrias caiu de 46% (em 1930) para 5,3%
(em 2005), enquanto as mortes por doenas e agravos no-transmis-
sveis chegaram em 2005 a representar dois teros da totalidade das
causas conhecidas. Entre elas, as doenas do aparelho circulatrio
passaram de 10% (na dcada de 30) para cerca de 32% (em 2005);
as neoplasias passaram de 2% para 16,7%, no mesmo perodo; e as
causas externas representaram cerca de 14,5% em 2005. Nos pases
desenvolvidos, a transio epidemiolgica transcorreu em um perodo
longo, enquanto nos pases em desenvolvimento ocorre de maneira
rpida, acarretando profundas necessidades de adaptao dos servi-
os de sade s novas realidades.
Figura 2. A transio epidemiolgica no Brasil.
Evoluo da mortalidade proporcional segundo os principais tipos de causas.
Brasil, 1930 a 2005
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Ano
%
Infecciosas e parasitrias Neoplasias Causas externas
Aparelho circulatrio Outras doenas
Fonte: Adaptado de Barbosa et al. (2003).
Nas ltimas dcadas no Brasil, as DCNT passaram a determinar a
maioria das causas de bito e incapacidade prematura ultrapassando
as taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e a
18
representar uma grande parcela das despesas com assistncia hospi-
talar no SUS e no Setor Suplementar.
O estudo Carga Global de Doenas quantica o risco de adoeci-
mento e de morte por grupos de causas para pases e regies geo-
grcas (BRASIL, 2006). A tabela 1, a seguir, mostra a proporo de
bitos ocorridos no Brasil entre 2002 e 2004, divididos em trs grupos
de causas (grupo 1: infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais;
grupo 2: no-transmissveis; grupo 3: causas externas). O estudo mos-
tra a predominncia das DCNT (cerca de 74%), tendncia seguida por
13% das causas infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais, alm
de 12% das causas externas. No se observa diferena importante
entre os anos, embora se constate discreto aumento na proporo das
DCNT entre 2002 e 2004, demonstrando a necessidade de polticas
pblicas integradas para a abordagem do problema.
Tabela 1. Mortalidade proporcional por categoria de causas de
bitos, com redistribuio das causas externas Brasil, 2002 a
2004.
Causas 2002 2003 2004 Total
Infecciosas, maternas,
perinatais e nutricionais
129.795
(13,2%)
131.774
(13,2%)
132.000
(12,9%)
393.569
(13,1%)
No-transmissveis 725.628
(73,9%)
743.902
(74,2%)
764.603
(74,7%)
2.234.133
(74,3%)
Causas externas 126.241
(12,9%)
126.657
(12,6%)
127.470
(12,4%)
380.368
(12,6%)
Total 981.664
(100%)
1.002.333
(100%)
1.024.073
(100%)
3.008.070
(100%)
Fonte: Brasil, 2006a.
19
A estrutura populacional no mundo tem sido alterada pela transio
demogrca, que resultante das mudanas no ritmo de crescimento
da fecundidade, da natalidade e da mortalidade. No Brasil, dados dos
ltimos censos demogrcos demonstram um declnio acentuado da
fecundidade nas famlias entre os anos de 1980 e 2000, que passou
de 4,4 crianas para 2,3 crianas por mulher.
Figura 3. Transio demogrca no Brasil e taxa de fecundidade
por regies, 1970 a 2000.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1970 1980 1991 2000
n

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s
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: IBGE, 2007 (BRASIL, 2006a).
A transio demogrca no Brasil resultou em substancial mudana
no desenho da pirmide etria, que reetiu no aumento da expecta-
tiva de vida e no aumento de 45,9% da populao idosa acima de 65
anos entre os anos de 1980 e 2000.
20
Figura 4. Pirmides etrias no Brasil, 1980 e 2000.
1980 2000
Fonte: IBGE/censos demogrcos/2007 (BRASIL, 2006a).
J a transio nutricional, fato considerado marcante na esfera
mundial, deve-se urbanizao e globalizao, que resultaram em
mudanas substanciais na alimentao, com a crescente oferta de
alimentos industrializados (muito ricos em gorduras, acares e sdio),
facilidade de acesso a alimentos caloricamente densos e baratos (o
que afeta, em especial, as famlias de baixa renda) e reduo genera-
lizada da atividade fsica. A gura 5 mostra a evoluo da participao
relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado
pela aquisio alimentar domiciliar, no perodo compreendido en-
tre 1975 e 2003. Houve aumento de disponibilidade de alimentos
industrializados (ricos em gordura, acar e sdio) e leos vegetais
e reduo de alimentos mais saudveis, como cereais, leguminosas,
frutas e verduras.
21
Figura 5. Evoluo da participao relativa (%) de grupos de
alimentos no total de calorias determinado pela aquisio
alimentar domiciliar.
Grupos de Alimentos
ENDEF:
19741975
PNSN:
19871988
PNDS:
19951996
POF:
20022003
Cereais e derivados 37,26 34,72 35,4 35,34
Feijes e outras
leguminosas
8,13 5,87 5,61 5,68
Verduras e legumes 1,14 1,15 1,00 0,92
Razes/tubrculos 4,85 4,10 3,58 3,34
Carnes/embutidos 8,96 10,49 12,98 13,14
Leite/derivados 5,93 7,95 8,20 8,09
Acar/refrigerantes 13,78 13,38 13,86 12,41
leos/gorduras vegetais 11,62 14,61 12,55 13,45
Banha/toucinho/
manteiga
3,04 0,95 0,77 1,08
Frutas/sucos naturais 2,16 2,66 2,58 2,35
Ovos 1,15 1,31 0,90 0,18
Refeies prontas e
industrializadas
1,26 1,59 1,50 2,29
Fonte: POF (20022003).
Em termos nutricionais, ocorreu a reduo das prevalncias de des-
nutrio e aconteceu o aumento do sobrepeso e da obesidade. O
excesso de peso (IMC 25kg/m
2
) em adultos aumentou de 18,6%
(ESTUDO NACIONAL DA DESPESA FAMILIAR, 1975) para 47,3% (VI-
GITEL, 2006), entre homens, e de 28,6% para 38,8%, entre mulheres,
no mesmo perodo (gura 6). A obesidade (IMC 30kg/m
2
) passou
de 2,2% (ESTUDO NACIONAL DA DESPESA FAMILIAR, 1975) para
11,3% (VIGITEL, 2006), entre homens, e de 7,8% para 11,5%, entre
mulheres, no mesmo perodo (gura 7).
22
Figura 6. A transio nutricional no Brasil e a tendncia do
excesso de peso.
A transio nutricional no Brasil e a tendncia do
excesso de peso
18,60
29,50
41,00
47,30
28,60
40,70
39,20
38,80
E
N
D
E
F
P
N
S
N
P
O
F
V
I
G
I
T
E
L
E
N
D
E
F
P
N
S
N
P
O
F
V
I
G
I
T
E
L
Homens Mulheres
Figura 7. A transio nutricional no Brasil e a tendncia da
obesidade.
A transio nutricional no Brasil e a tendncia da
obesidade
2,80
5,10
8,80
11,30
7,80
12,80
12,70
11,50
E
N
D
E
F
P
N
S
N
P
O
F
V
I
G
I
T
E
L
E
N
D
E
F
P
N
S
N
P
O
F
V
I
G
I
T
E
L
Homens Mulheres
23
As guras a seguir (8 e 9) representam a distribuio espacial de ex-
cesso de peso e obesidade entre homens e mulheres. Cerca de 40%
dos indivduos adultos do Pas apresentam excesso de peso (IMC igual
ou maior do que 25kg/m
2
), no havendo diferena substancial entre
homens e mulheres, encontrando-se bem distribudo no Brasil, cujas
menores prevalncias, ao contrrio do baixo peso, so encontradas
na regio Nordeste. A obesidade (IMC igual ou superior a 30kg/m
2
)
afeta 8,9% dos homens adultos e 13,1% das mulheres adultas do
Pas. As regies Sul e Sudeste apresentam as maiores prevalncias de
obesidade no Brasil (gura 9).
Figura 8. Distribuio espacial de excesso de peso entre homens
e mulheres no Brasil.
EXCESSO DE PESO
Homens: 41,1%
Mulheres: 40,0%
Excesso de peso (IMC > 25kg/m
2
) entre
adultos no Brasil
Fonte: POF (20022003).
24
Figura 9. Distribuio espacial de obesidade entre homens e
mulheres no Brasil.
OBESIDADE
Homens: 8,9% Mulheres: 13,1%
Excesso de peso (IMC > 25kg/m
2
) entre
adultos no Brasil
Seguindo a tendncia dos pases do primeiro mundo, o impacto das
DCNT em muitos pases em desenvolvimento cresce continuamente
e aumenta as diculdades socioeconmicas. De acordo com a Orga-
nizao Mundial da Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2005), as DCNT e a pobreza criam um crculo vicioso nos pases de
renda mdia e baixa, uma vez que impactam negativamente em seu
desenvolvimento macroeconmico. As DCNT so responsveis pelo
maior custo econmico para as famlias, o sistema de sade e a socie-
dade. Tais custos ocorrem tanto de forma direta (custos relacionados
a internaes, medicamentos, tratamentos ambulatoriais) como in-
direta (perda de produo associada a essas doenas, aposentadorias
precoces, entre outras questes). Esses custos sero aumentados na
prxima dcada se no forem implementadas intervenes efetivas.
Intervenes para a reduo do crescimento das DCNT traro benef-
Fonte: POF (20022003).
25
cios econmicos. As estimativas da OMS apontam para uma reduo
entre 0,5% e 1% do produto interno bruto de pases como Brasil,
ndia, Canad, China, Inglaterra, Paquisto e Nigria, entre 2005 e
2015, se no forem adotadas medidas de cuidado integral dessas
doenas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005).
A anlise da situao de sade mundial e nacional revela que so
enormes os desaos colocados aos governos e aos gestores de sade
para garantir direitos de cidadania e de melhor qualidade de vida s
suas populaes. Contudo, as investigaes e as pesquisas realizadas
tambm apontam direes para a reduo dos impactos negativos das
condies de vida da sociedade atual na sade das populaes.
Parece consenso na produo tcnico-cientca atual a recomendao
de que melhorar a sade de sujeitos e coletividades no conforma
um gasto nem to dispendioso quanto alguns setores da sociedade
fazem crer. Ao contrrio, garantir a qualidade de vida da populao
investir no desenvolvimento do pas e faz-lo por intermdio de po-
lticas pblicas integradas custo-efetivo. Assim, por exemplo, uma
ateno bsica fortalecida e resolutiva, a qual opere como parte de
uma poltica e de um sistema de sade pblicos, integrados e inte-
grais, segundo a OMS, pode responder efetivamente pela dupla carga
de adoecimento dos pases em desenvolvimento.
Nessa mesma direo, a experincia de outros pases mostra que o
sucesso das intervenes de sade pblica, no que se refere redu-
o dos fatores de risco e da prevalncia das DCNT, maior medida
que sejam realizadas de maneira integrada e abrangente as aes de
promoo da sade e de preveno de DCNT e seus fatores de risco.
Trabalha-se, portanto, com a produo de informaes e anlises da
situao de sade, com o planejamento de aes vinculadas a deter-
minado cenrio e especca populao, com a implementao de es-
tratgias setoriais e intersetoriais e com a sua avaliao, operando um
cuidado integral das DCNT e seus fatores de risco. Cuidado integral,
que objeto do presente documento e que se expressa na articulao
de promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia.
27
2 Objetivos
2.1 Geral
Sensibilizar e subsidiar gestores e trabalhadores do sistema de sade
frente ao compromisso com o desenvolvimento de estratgias se-
toriais e intersetoriais para o cuidado integral das doenas crnicas
no-transmissveis, de forma que integrem os processos de gesto
denidos no Pacto pela Sade e possibilitem a reverso do quadro de
morbimortalidade a elas referido.
2.2 Especcos
Fortalecer aes sinrgicas entre as trs esferas de gesto do SUS no
que se refere ao cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco.
Fortalecer aes sinrgicas entre as trs esferas de gesto do SUS
no que se refere promoo da sade, em particular as prioridades
referidas na Poltica Nacional de Promoo Sade (PNPS) referen-
tes aos fatores de risco de DCNT (alimentao, inatividade fsica,
tabagismo).
Debater a importncia da incluso do cuidado integral de DCNT e
a abordagem de seus fatores de risco nas ferramentas de organi-
zao, planejamento, gesto e nanciamento do SUS, especica-
mente: os planos de sade, os planos diretores de regionalizao
e os planos diretores de investimento, bem como os termos de
compromisso de gesto.
Cooperar tecnicamente para a elaborao dos termos de compro-
misso de gesto no SUS quanto ao cuidado integral de DCNT e seus
fatores de risco, de forma a facilitar a implementao de estratgias
sustentveis, com possibilidade de acompanhamento e avaliao.
Subsidiar gestores e trabalhadores do SUS para o planejamento de
iniciativas de cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco.
28
Provocar o debate entre gestores e trabalhadores do SUS quanto
organizao do processo de trabalho do sistema de sade, de modo
a favorecer a melhoria da capacidade de resposta s necessidades
de sade das pessoas com DCNT.
Sensibilizar gestores e trabalhadores do SUS quanto ao compromisso
pela melhoria contnua da qualidade do cuidado integral realizado
nos servios de sade.
29
3 Cuidado Integral de DCNT:
a integrao de polticas
pblicas
O SUS tem investido, em suas trs esferas de gesto, na construo
de uma poltica pblica que, por um processo de criao de consensos
e responsabilizao compartilhada, trabalhe por uma sade integral,
operando na ateno, promoo, proteo e recuperao da sade.
O Pacto pela Vida (2006) reafirma o compromisso com aes de
melhoria da qualidade de vida de sujeitos e coletivos e ratifica a
responsabilidade sanitria e solidria do SUS. Alm disso, resgata a
importncia do planejamento como instrumento de gesto na tomada
de decises voltadas para as especicidades de cada regio de sade.
O Pacto pela Vida, assim, age ao estabelecer que tais aes so parte
de um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos
de processos e resultados e derivados da anlise da situao de sade
do Pas e das prioridades denidas pelos governos federal, estaduais
e municipais.
O Pacto pela Vida conforma, pois, um grande compromisso nacional
que estabelece focos de ao prioritrios, mas que respeita a diver-
sidade de nosso pas ao centrar-se na regionalizao, permitindo
que gestores municipais, estaduais e do Distrito Federal incluam
prioridades estratgicas para a qualidade de vida em suas respectivas
regies de sade. Entre as prioridades pactuadas no mbito nacional,
algumas se referem ao foco deste documento, o cuidado integral de
DCNT, tais como: a promoo da sade, o fortalecimento da ateno
bsica, a sade do idoso e o controle do cncer de colo uterino e
de mama. Assim, fundamental que as DCNT e suas estratgias de
cuidado integral estejam entre os pontos de anlise da situao de
sade e de proposio de polticas de todas as esferas de gesto do
SUS (BRASIL, 2006b).
30
Verica-se que certa priorizao das DCNT j existe, principalmente
porque elas apresentam impacto signicativo no planejamento e no
custo das aes sanitrias efetuadas pelo SUS. Alm do investimento
na assistncia e nos medicamentos destinados aos sujeitos com DCNT,
h uma preocupao ntida com o desenvolvimento de ferramentas que
permitam melhor abordagem das DCNT e seus fatores de risco. Uma
anlise dos editais de pesquisa divulgados em parceria pelo Ministrio da
Sade (Decit/SCTIE), pelas secretarias estaduais de sade, pelo Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq) e pelas
fundaes de apoio pesquisa dos estados revela o investimento em
linhas de pesquisa que produzam tecnologias para o cuidado integral
de DCNT e seus fatores de risco. Tal processo realizado por intermdio,
por exemplo, do fortalecimento da promoo da sade, da elaborao
de estratgias de preveno, da melhoria da capacidade de mobilizao
social para o autocuidado e/ou da formulao de indicadores adequa-
dos avaliao da efetividade das aes em sade (BRASIL, 2006c).
Frente ao compromisso sanitrio expresso no Pacto pela Vida e aos obje-
tivos e princpios do SUS expressos na Lei n 8.080/90, considerando-se
o impacto das DCNT na vida dos cidados e na gesto do setor Sade,
torna-se necessrio o desenvolvimento de estratgias mais efetivas de
abordagem desse problema de sade pblica (BRASIL, 2006b).
A literatura cientca na rea e as experincias de outros pases desta-
cam que as tecnologias mais efetivas para a reduo da carga de DCNT
so aquelas que trabalham com os fatores determinantes e condicio-
nantes da sade individual e coletiva, elaborando polticas pblicas
orientadas pela tica da integralidade e adequadas s realidades de
cada regio de sade.
Nessa direo, tendo em vista a regionalizao como eixo estruturante
do Pacto pela Sade, uma premissa bsica a vinculao dos termos de
compromisso de gesto, dos planos de sade, dos planos diretores de
regionalizao e dos planos diretores de investimento s necessidades
de sade da populao.
O (re)conhecimento da realidade sanitria das regies de sade em que
se planejam aes integrais de sade envolve a produo de um conjun-
31
to amplo de informaes epidemiolgicas, demogrcas, setoriais da
sade (por exemplo, sobre servios e trabalhadores de sade existentes
e disponveis), extra-setoriais (por exemplo, sobre a infra-estrutura de
outras polticas pblicas presentes no espao em anlise) e subjetivas
(tais como, por exemplo, se a necessidade sanitria percebida pela po-
pulao condiz com a avaliao institucional), entre outras.
A vigilncia epidemiolgica, conforme denida pela Lei n 8.080/90,
proporciona conhecimento, deteco ou preveno de mudanas nos
fatores determinantes e condicionantes da sade individual ou popula-
cional, a m de recomendar e adotar medidas de preveno e controle
das enfermidades e dos agravos.
No mbito da vigilncia de DCNT, tm-se, pois, diversas aes que pos-
sibilitam o conhecimento da distribuio, da magnitude e da tendncia
dessas doenas e de seus fatores de risco na populao, identicando
seus condicionantes sociais, econmicos e ambientais. O conhecimento
gerado pela ao de vigilncia deve subsidiar o planejamento, a execu-
o, o monitoramento e a avaliao das aes de cuidado integral de
DCNT. Desse modo, a incluso do olhar da vigilncia em sade facili-
tar a organizao dos processos de trabalho de uma regio de sade,
ampliando sua margem de adequao s necessidades sentidas pela
populao.
No entanto, na busca pela ampliao da possibilidade de que todo ci-
dado tenha acesso a melhores condies de vida, no suciente uma
boa anlise do cenrio em que ele vive. A anlise de fatores de risco e de
proteo para DCNT, como de tudo o que se refere sade, mostra que
as intervenes para a melhoria de seus determinantes sociais esto, por
vezes, fora da governabilidade do SUS. importante, portanto, que seja
estimulada e fortalecida no sistema de sade a perspectiva da interseto-
rialidade, da construo de trabalhos articulados e em parceria.
Considerando-se que a qualidade de vida da populao deve ser uma
preocupao de todos os setores produtores de polticas pblicas e de
que sua tarefa precpua investir na sua melhoria, a intersetorialidade
apresenta-se como ferramenta fundamental. O esforo para que os
diferentes setores gestores das polticas pblicas desenvolvam aes
32
que ocorram de forma sinrgica, coordenada e, quando possvel,
integrada pode e deve ter no Sistema nico de Sade (SUS) um ator
protagonista.
O SUS, a partir do conceito ampliado de sade que o embasa e que se
expressa na Constituio Federal de 1988 e no seu marco legal, com-
prometido com a criao de estratgias intersetoriais, o que incentiva
todos os setores organizados da sociedade a adotar polticas pblicas
que assegurem a oferta de bens, ambientes e servios saudveis. Cabe
ao sistema de sade brasileiro, pois, conforme raticado na Poltica
Nacional de Promoo da Sade, estimular e desencadear aes que
favoream o compromisso da sociedade e de seus dirigentes com a
ampliao da autonomia de sujeitos e coletividades, fortalecendo sua
capacidade crtica de anlise do seu contexto sociocultural e econmico
e, conseqentemente, propiciando e facilitando o acesso s escolhas
mais saudveis (BRASIL, 2006d).
Alm de trabalhar na produo de informaes que subsidiem a or-
ganizao do cuidado integral de DCNT e seus fatores de risco e de
protagonizar aes que modiquem os determinantes sociais de sade,
reduzindo a carga de doenas, ao SUS tambm compete favorecer a
autonomia de sujeitos que j desenvolveram quadros de adoecimento.
sua tarefa o ato de cuidar, entendido como ao sanitria de ateno
integral aos usurios dos servios de sade que pressupe a criao de
vnculos de co-responsabilidade entre o sujeito trabalhador e aquele que
busca seu saber tcnico especco para alvio de um sofrer.
Cuidar parte do cotidiano humano e refere-se a um agir de respeito
e responsabilizao, constituindo uma atitude interativa que inclui
o envolvimento e o relacionamento entre as partes, compreendendo
acolhimento, escuta do sujeito (VALLA; LACERDA, 2004).
Estudos mostram (LUZ, 1997; VASCONCELOS, 1998) que os sujeitos
desejam mais do que diagnsticos precisos para que possam se sentir
acolhidos em suas demandas e necessidades. O desejo de sentir-se cui-
dado particularmente importante quando os problemas de sade so
complexos demais para a construo de uma cura. Nessa perspectiva, o
33
maior ou menor grau de cuidado pode implicar a reduo ou o aumento
do impacto do adoecimento na vida dos sujeitos.
No entanto, fundamental ter claro que a incluso do acolhimento,
da escuta dos sujeitos e dos vnculos entre prossionais e usurios dos
servios de sade ou seja, a centralidade do cuidado como dimenso
da integralidade nas prticas de sade no signica adiar problemas
e solues. Ao contrrio, trata-se de se ocupar do processo sade-
adoecimento na existncia concreta de sujeitos e comunidades. Assim,
um cuidado integral no elimina o sofrimento, porm pode remover-
lhe os motivos e as condies de produo, alterando-lhe as formas e
o peso nos modos de viver de sujeitos, famlias e comunidades (VALLA;
LACERDA, 2004).
Tradicionalmente, os trabalhadores e os servios de sade esto es-
truturados para atender aos sujeitos em um momento ou instante de
sofrimento, quando este ocorre de forma aguda, demandando res-
postas imediatas e com grande chance de soluo rpida. No entanto,
quando falamos de DCNT, trata-se de abordar quadros de sofrimento
que se prolongam por muito tempo, que alteram a vida cotidiana dos
sujeitos e suas relaes e requerem medicamentos de uso continuado e
mudanas nos modos de se viver. Assim, so necessrias determinadas
formas de se organizar o processo de trabalho e de aproximao dos
usurios que estejam orientados para abordar um processo contnuo
de ateno, em que, por vezes, h momentos de sofrimento agudo,
quando do diagnstico ou nos casos de intercorrncias.
Ciente do tamanho dos esforos necessrios para o cuidado integral
de DCNT e de seus fatores de risco, bem como de proteo no SUS,
raticando sua preocupao em realizar a cooperao tcnica necess-
ria consolidao do Pacto pela Sade, o Ministrio da Sade realizou
um processo coletivo de construo das diretrizes que compem esse
documento. Tal processo esteve dirigido e fundamentou as diretrizes
elaboradas num conjunto de pressupostos.
35
4 Diretrizes
4.1 Fortalecimento dos Sistemas de Vigilncia em
Sade para o Cuidado Integral de DCNT
O objetivo da anlise da situao de sade entender o tamanho, a
natureza e a severidade da DCNT. A anlise da situao constitui-se
em processos analticos sintticos que incluem diversos tipos de anli-
ses e permitem caracterizar, medir e explicar o perl de sade-doena
de uma populao, incluindo os danos e os problemas de sade, assim
como seus determinantes, sejam estes de competncia do setor sade
ou de outros setores (DUARTE, 2003).
A anlise da situao torna-se til para o apoio tomada de deci-
ses e o desenvolvimento de aes em sade, em especial para a
denio de necessidades e prioridades, a construo de cenrios
prospectivos e a avaliao de aes, programas e polticas de sade
(DUARTE, 2003).
Torna-se importante para os pases a medida de avanar na coleta de
dados, procedendo sua anlise, transformando-os em informao,
para que possa ser compreendida, ampliando o conhecimento sobre
os problemas de sade e facilitando sua aplicao no processo de
tomada de deciso/ao. Torna-se tambm necessrio investir na ins-
trumentalizao das equipes de trabalho para a coleta e a anlise de
dados, qualicando o processo, bem como investir em modernizao,
informatizao e agilizao.
Outros componentes de anlise da situao consistem na avaliao
e no monitoramento dessas aes, possibilitando a retroalimentao
do processo de tomada de decises.
As informaes utilizadas no setor sade podem ser obtidas por inter-
mdio: (a) dos dados censitrios; (b) dos dados dos servios de sade
referentes produo de servios ambulatoriais e hospitalares; (c)
dos dados de morbidade e mortalidade, tais como: dados referentes
36
aos registros de cncer, dados relacionados aos inquritos de sade
(fatores de risco, morbidade referida, PNAD, etc.); (d) dados clnicos
(resultantes de registros de pronturios, laboratrios), entre outros
(VIACAVA, 2002).
O SUS dispe de diversos sistemas de informao em sade, entre eles
o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), criado em 1975,
que possibilita a obteno regular de dados sobre mortalidade de
forma abrangente e convel. O sistema proporciona a produo de
estatsticas de mortalidade e a construo dos principais indicadores
de sade, permitindo estudos no apenas do ponto de vista estatstico
epidemiolgico, mas tambm sociodemogrco. Mediante grandes
esforos e investimentos do Ministrio da Sade e das secretarias
estaduais e municipais de sade, o SIM tem ampliado sua cobertura
e qualidade nos ltimos anos, mas ainda existem estados e regies
com coberturas insucientes para o clculo direto das taxas de mor-
talidade. Em funo disso, ainda so adotados mtodos indiretos,
com utilizao das estimativas do IBGE para o clculo das taxas em
determinadas localidades. Outro problema em determinadas regies
refere-se qualidade dos dados, que contm grande percentual de
variveis ignoradas, reetindo na maioria das vezes diculdades de
acesso aos servios de sade. A melhoria dos sistemas de informao
tem uma perspectiva estratgica na estrutura organizacional, na ava-
liao e no monitoramento da qualidade dos servios.
Para estudos da morbidade, o SUS dispe de sistemas administrativos
que gerenciam diversas modalidades assistenciais, tornando possvel a
obteno de informaes sobre as doenas que motivaram a procura
pelo servio. Entre estes, o mais importante o Sistema de Informa-
es Hospitalares (SIH), que gerencia as internaes realizadas em
toda a sua rede hospitalar conveniada ao SUS, o que corresponde a
aproximadamente 80% do movimento hospitalar do Pas. Mesmo
no abrangendo a totalidade das internaes, os dados desse siste-
ma permitem que se conhea, de forma indireta, o comportamento
temporal da ocorrncia das doenas no Pas. O Sistema de Informa-
es Ambulatoriais (SIA) coleta informaes sobre atendimentos em
ambulatrios. O Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta
37
Complexidade (APAC) registra a realizao de procedimentos ambu-
latoriais de diagnstico e terapias de alta complexidade (por exem-
plo: quimioterapia e radioterapia, terapia renal substitutiva, exames
de tomograa, entre outros). O Pas dispe ainda dos Registros de
Cncer de Base Populacional (RCBP), implantados em 19 cidades, e
dos Registros de Cncer de Base Hospitalar (RCH), coordenados pelo
Instituto Nacional de Cncer (INCA), que produzem informaes so-
bre a ocorrncia de casos dessas doenas e subsidiam a produo de
estimativas futuras de incidncia de cncer.
Existem outros, como o Sistema de Informao da Ateno Bsica
(SIAB), que coleta informaes do Programa Sade da Famlia (PSF),
o Sistema de Informaes do Cncer do Colo do tero (SISCOLO)
e o Sistema de Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos
(HIPERDIA), que possibilitam o monitoramento de determinadas po-
pulaes de risco, o planejamento de aes e o clculo do consumo
de medicamentos. Para a vigilncia do estado nutricional, o Brasil
possui o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), fonte
contnua de informaes sobre a situao alimentar e nutricional da
populao brasileira.
O Brasil tem ainda organizado inquritos de fatores de risco e pro-
tetores de DCNT, destacando-se o Inqurito Nacional de Fatores de
Risco para Doenas Crnicas e Violncias, realizado em parceria entre
a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e o Instituto Nacional de
Cncer (INCA), em 18 capitais, de 2002 a 2005, que constitui a linha
de base do Pas no monitoramento de questes como sedentarismo,
tabaco, alimentao, uso de lcool, entre outras. Foi implantado, em
2006, o sistema Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doen-
as Crnicas por Inqurito Telefnico (VIGITEL) em todas as 27 capitais
do Pas. Foram realizadas 54 mil entrevistas e os dados possibilitam
o monitoramento rotineiro das prevalncias dos fatores de risco de
DCNT nas capitais, facilitando a avaliao de polticas pblicas (MALTA
et al., 2006). Em 2008, a PNAD ir incorporar um mdulo especco
sobre fatores de risco em DCNT.
38
4.2 Fortalecimento das Aes de Promoo da
Sade no Cuidado Integral de DCNT
Compreendendo-se que as aes em sade tomam como foco pri-
vilegiado para seu planejamento e gesto o espao do territrio nas
suas mltiplas dimenses e baseando-se no conceito ampliado de
sade, deve-se reconhecer que as aes de promoo da sade para
o cuidado integral so marcadas pela necessidade de articulao
intersetorial.
A articulao intersetorial, processo nem sempre fcil, requer que
os distintos setores trabalhem juntos na construo de estratgias,
polticas e planos de ao locais, bem como no estabelecimento de
redes de co-responsabilizao entre sujeitos e coletivos pela defesa e
promoo de melhores condies de vida e sade. Ampliar as redes
de compromisso e co-responsabilidade signica, tambm, aumentar
a participao comunitria e a ao coletiva local, envolvendo orga-
nizaes no-governamentais, o setor privado e as instituies de
ensino e pesquisa, para que todos sejam partcipes na construo de
modos de viver saudveis.
Promover modos de viver saudveis signica priorizar medidas que
reduzam a vulnerabilidade em sade por meio de intervenes sobre
os condicionantes e determinantes sociais e econmicos do processo
sade-adoecimento.
Ao se tomar como foco o cuidado integral das DCNT, entende-se
que o eixo da promoo da sade fundamental para a construo
de intervenes que atuem nos fatores de risco e proteo. Assim,
por exemplo, considerando-se como fator de risco o sedentarismo,
trata-se de prover informao qualicada populao quanto aos
benefcios das prticas corporais, garantir acesso orientao de pro-
ssionais da sade e, ao mesmo tempo, trabalhar intersetorialmente
pela existncia de espaos pblicos acessveis e seguros para a prtica
de atividades fsicas e do lazer. De igual forma, pode implicar o debate
sobre os processos de urbanizao e de organizao da mobilidade
urbana, transformando a estrutura de transportes pblicos de modo
a facilitar o envolvimento da populao em uma vida mais ativa.
39
O planejamento e a gesto de estratgias de promoo da sade,
notadamente aquelas marcadas pela intersetorialidade, alcanam
maior potncia e maior efetividade medida que promovem a auto-
nomia e o envolvimento de sujeitos e coletivos, para que todos sejam
protagonistas e identiquem-se com as propostas desenvolvidas. A
construo coletiva fundamental para que as aes de promoo
da sade tenham maior sustentabilidade e reduzam o investimento
necessrio em arranjos curativos e farmacuticos, reduzindo os riscos
de adoecimento e as intercorrncias clnicas.
Alm disso, de suma importncia que sejam realizadas aes de sis-
tematizao, monitoramento e avaliao das experincias em promo-
o da sade, com o desenvolvimento de tecnologias de interveno
prprias aos diferentes territrios, de forma a assegurar a difuso de
prticas exitosas. Nesse sentido, a parceria entre instituies de ensino
e pesquisa e gestores pblicos da sade envolve a consolidao de
uma abordagem metodolgica e prioritariamente dirigida a cenrios
estratgicos para a promoo da sade: unidades de sade, escolas,
locais de trabalho e territrios (comunidades).
Como parte das aes da PNPS (instituda pela Portaria n 687, de 30
de maro de 2006), os gestores do SUS deliberaram e construram
uma agenda de aes especcas e prioritrias para a primeira fase de
implementao da promoo da sade no SUS. Das aes priorizadas
para os anos de 2006 a 2008, quatro esto diretamente relacionadas
ao cuidado integral para as DCNT: 1) alimentao saudvel; 2) ativi-
dade fsica/prticas corporais; 3) preveno e controle do tabagismo;
4) reduo da morbimortalidade decorrente do uso abusivo de lcool
e outras drogas.
V-se que a consolidao da promoo da sade no cuidado integral
para DCNT marcada pelo debate acerca da determinao social da
sade e da garantia de direitos de cidadania que facilitem o acesso
a opes saudveis para o viver, reforando o compromisso do setor
Sade com a produo da eqidade e de polticas pblicas integradas
e intersetoriais.
Neste sentido, da adoo de um planejamento em sade que se
centre na busca pelas articulaes de atores sociais, pela ampliao
40
da autonomia e pelo foco na consolidao de sinergias a partir de
dado territrio sanitrio e/ou regio de sade, h que se considerar a
importncia da ateno bsica para a promoo da sade.
Na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) arma-se que os su-
jeitos devem ser considerados em sua singularidade, complexidade,
integralidade e insero sociocultural (BRASIL, 2006e). H, pois,
grande identidade entre a PNPS e a PNAB, reforando um vnculo h
muito identicado por suas prprias equipes de prossionais e ges-
tores na abordagem dos condicionantes do processo sade-doena e
nas maiores ou menores possibilidades de se viver de um modo mais
saudvel.
A atuao das equipes de sade da famlia essencial para o forta-
lecimento das aes de promoo da sade no cuidado integral das
DCNT, pois o desenvolvimento de suas atividades tem como funda-
mentos a efetivao da integralidade, o estmulo participao po-
pular e ao controle social, as relaes de vnculo e responsabilizao
e, principalmente, a promoo da eqidade.
Os processos de trabalho das equipes j incorporam, em suas pr-
ticas, as caractersticas de respeito territorialidade, ao trabalho
interdisciplinar, ao diagnstico, programao e implementao
das atividades segundo critrios de risco sade, bem como a valori-
zao de saberes e prticas para a abordagem integral e resolutiva e
a promoo ao desenvolvimento de aes intersetoriais. Esse escopo
de atuao possibilita o desenvolvimento de aes de promoo da
sade, preveno e ateno s DCNT na busca de reduzir a prevaln-
cia dos principais fatores de risco.
4.3 Fortalecimento e Reorientao dos Sistemas de
Sade para o Cuidado Integral de DCNT
Reorientar os modelos de ateno sade requer a compreenso da
situao de sade de determinado local para se poder atuar na reali-
dade de sade. Em se tratando das DCNT, elas tm sua especicidade,
especialmente no que diz respeito qualidade de vida das pessoas
41
e de suas famlias. Portanto, nessa perspectiva, h de se destacar o
controle integrado e a tomada de deciso baseada em evidncias
cientcas.
4.3.1 O controle integrado
Uma das maneiras de organizar o processo de ateno pensar e
planejar intervenes nos chamados grupos de risco, considerando
que a ateno se volta para grupos populacionais, gerando aes
mais efetivas.
Nessa dimenso est a importncia de se integrar os diversos nveis
de ateno do sistema de sade, no qual acesso e resolutividade so
palavras-chave e no qual ganham espao as chamadas linhas de cui-
dado. Tais linhas constituem-se em polticas de sade matriciais que
integram aes de proteo, promoo, vigilncia, preveno e assis-
tncia, voltadas para as especicidades de grupos ou s necessidades
individuais, permitindo no s a conduo oportuna dos pacientes
pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica, mas tam-
bm uma viso global das suas condies de vida.
A adoo das linhas de cuidado como organizadoras do trabalho sa-
nitrio pressupe a vinculao das equipes de sade populao da
regio de sade em que se situam e agem. Alm disso, so imprescin-
dveis o apoio e o investimento dos gestores em processos de gesto
coletivos e participativos que favoream a melhor interao entre os
trabalhadores das equipes e o estabelecimento de co-responsabilida-
des entre os atores envolvidos no ato de cuidar.
O Brasil caracterizado por possuir uma poltica de sade de Estado
que sustenta um sistema de sade estruturado na defesa dos direitos
de cidadania. O SUS, como um movimento vivo, tem progredido por
intermdio da melhoria de suas ferramentas de planejamento e gesto
e de sua capacidade de responder s necessidades de sade espec-
cas de cada parcela da populao, mantendo-se el ao princpio da
universalidade e, ao mesmo tempo, atento eqidade.
Assim, diante da epidemia de DCNT, cabe aos gestores do SUS agregar
tecnologias orientadas e preparadas para a abordagem de processos
42
de adoecimento de mais longo prazo e de causalidade complexa,
para os quais se articulam diferentes fatores individuais, coletivos,
sociopolticos, culturais, histricos e econmicos.
4.3.2 A ao integrada com outros setores
A anlise da situao de sade envolvida com as DCNT e seus fatores
de risco e proteo exige tecnologias de organizao do processo de
trabalho que retomam o protagonismo do setor sanitrio no debate
das polticas de desenvolvimento e organizao econmica e social do
Pas, destacando o seu papel de advocacy na garantia de direitos de
cidadania populao. Dessa forma, como exemplo, o debate acerca
da reduo do sedentarismo desloca-se do foco exclusivo no desejo
e na deciso individuais de envolver-se em prticas corporais para a
anlise das condies que facilitam ou no a eleio de um modo de
viver mais ou menos sedentrio a existncia de espaos pblicos
disponveis, adequados e seguros, a organizao do espao urbano
quanto s possibilidades de deslocamento a p e/ou em bicicletas, o
clima na regio, a disponibilizao de banheiros e bebedouros pbli-
cos, o investimento em segurana pblica e iluminao, entre outros
aspectos relativos ao planejamento urbano.
Da mesma forma, o acesso alimentao saudvel implica no so-
mente a opo por escolhas individuais, mas implica o investimento
em polticas pblicas integradas, que constam de aes educativas,
acesso merenda escolar saudvel, incentivos para a produo, a
distribuio e a comercializao de alimentos saudveis, legislao
oportuna quanto aos teores de sal, acar e gorduras nos alimentos
industrializados, informaes nutricionais em produtos industrializa-
dos, contedo das propagandas que atingem pblicos especcos,
tais como, por exemplo, as crianas.
No caso do tabagismo, j existem evidncias da importncia da ao
integrada do Estado na regulao da propaganda, no controle dos
pontos de venda e na taxao de produtos do cigarro, entre outras
medidas que resultaram em evidente reduo na venda de produtos,
43
declnio da prevalncia de tabagistas no Pas e diminuio nas taxas
de mortalidade por cncer de pulmo entre homens com menos de
65 anos de idade (MONTEIRO et al., 2007; MALTA et al., 2007).
Evidencia-se que, ao se tratar de condicionantes e determinantes de
sade, temos de reconhecer que muitos recursos humanos e nan-
ceiros, bem como a governabilidade em vrios temas e momentos,
extrapolam ao SUS. No entanto, esse cenrio destaca a necessidade
da otimizao de recursos pblicos e de capital humano das regies de
sade, possibilitando a construo de aes integradas e participativas
que produzam a autonomia de sujeitos e coletividades.
Nessa perspectiva, a opo pelo autocuidado e a tomada individual
de decises voltadas para a melhoria da qualidade de vida tornam-se
possveis, melhorando os resultados das polticas de controle.
4.3.3 Tomada de deciso baseada em evidncias cientcas
Embora as diretrizes para interveno no curso das DCNT estejam
estabelecidas cienticamente, no se constituem em informaes ro-
tineiramente manipuladas pelas equipes de sade, gerando cuidados
incompletos e muitas vezes inecazes, o que termina por colocar em
risco a vida dos pacientes, alm de sobrecarregar nanceira e opera-
cionalmente o sistema.
Por isso, a denio de protocolos clnicos que incluam teraputica
medicamentosa adequada e procedimentos adaptados s diversas
especicidades regionais se mostra extremamente necessria.
Nesse sentido, a integrao com universidades e outros centros cola-
boradores muito importante, aproximando a academia da prtica e
qualicando a ateno sade.
Alm disso, a denio de protocolos deve contemplar a anlise do
custo-efetividade, os programas e as recomendaes j existentes,
bem como denir insumos estratgicos e estratgias diagnsticas
disponveis e em utilizao nas diversas regies do Pas.
44
4.4 Monitoramento e Avaliao
O monitoramento e a avaliao so etapas fundamentais para a ges-
to dos servios de sade. Avaliar um processo dinmico, integrado
ao processo decisrio, devendo estar presente nas diferentes esferas
de gesto.
A avaliao, enquanto instrumento para melhorar o desempe-
nho dos programas sociais, entendida como uma instncia de
aprendizagem que permite reelaborar e melhorar esses programas
(SULBRANDT, 1994).
A avaliao e o monitoramento consistem em processos sistemticos
para identicar o xito das atividades planejadas, corrigir precoce-
mente as aes e medir a eccia e a ecincia dos resultados dos
programas.
O monitoramento uma atividade contnua que objetiva medir se
as atividades esto sendo desenvolvidas conforme o planejamento.
Em geral, realizado por atores internos. J a avaliao sistemtica
realizada em tempo determinado, denido, e freqentemente
desenvolvida por avaliador externo.
Existem diferentes opes metodolgicas no processo avaliativo.
Torna-se oportuno avaliar tanto os processos inerentes ao programa
quanto os resultados alcanados.
Algumas etapas do processo avaliativo consistem em: 1) envolver os
diferentes atores implicados no processo; 2) descrever o programa (co-
nhecer seu marco lgico); 3) escolher mtodos adequados; 4) coletar
informaes; 5) denir indicadores para a avaliao; 6) fundamentar
as concluses: interpretao, julgamento e recomendaes; 7) asse-
gurar a aplicao; 8) compartilhar as lies aprendidas (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005).
No marco do Pacto pela Sade, o SUS trabalhou na produo de
um conjunto de indicadores unicados para o monitoramento do
desempenho do servio e da situao de sade da populao (Por-
taria MS/GM n 325, de 21 de fevereiro de 2008). Esses indicadores
organizam-se em dois grupos: indicadores principais e indicadores
45
complementares. Os indicadores principais da pactuao unicada
prestam-se avaliao do Pacto pela Sade. J os indicadores comple-
mentares so de pactuao opcional por parte de municpios, estados
e do Distrito Federal e sero monitorados pelo gestor federal com
base nos sistemas de informao em sade, caso no tenham sido
objeto de pactuao por municpios, estados e pelo Distrito Federal
(BRASIL, 2008).
Entre os indicadores de monitoramento do Pacto pela Sade encon-
tram-se:
Indicadores Principais
Razo de exames citopatolgicos crvico-vaginais na faixa
etria de 25 a 59 anos em relao populao-alvo, em de-
terminado local.
Percentual de tratamento/seguimento no nvel ambulatorial
das leses precursoras do cncer de colo do tero (leses de
alto grau: NIC II e NIC III).
Prevalncia de sedentarismo em adultos (estados/capitais).
Percentual de unidades de sade que desenvolvem aes no
campo da atividade fsica (municpios).
Prevalncia de tabagismo (estados/capitais).
Taxa de internaes por acidente vascular cerebral.
Taxa de internao por diabetes mellitus e suas complicaes
na populao com 30 anos e mais.
Outros indicadores de monitoramento fazem parte da Poltica de Mo-
nitoramento e Avaliao da Ateno Bsica (anexo A), dos indicadores
de DCNT da Programao de Aes de Vigilncia em Sade (PAP)
(2005 e 2006) (anexo B).
47
5 Doenas Crnicas No-
Transmissveis e as Polticas
Sanitrias
Com base nos pressupostos anteriormente descritos, o Ministrio da
Sade vem inserindo diversas questes relativas ao controle das DCNT
nas diferentes polticas e nos programas de sade institudos nos lti-
mos anos.
A prpria discusso e a operacionalizao de tais polticas apontaram
para a necessidade do manejo integrado dessas questes, na busca
da integralidade da ateno, respeitadas as diversidades de cada
territrio.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e a Poltica Nacional de
Promoo da Sade (PNPS) ilustram muito bem a armativa anterior,
pois apresentam interfaces com vrias outras polticas, principalmente
no que diz respeito integralidade da ateno, colocando-se como
base primordial das linhas de cuidado e apostando no vnculo entre a
populao e as equipes de sade, alm do respeito s caractersticas
peculiares de cada territrio e da atuao intersetorial, com integrao
de agendas pblicas sociais.
Alm disso, ao constituir-se em porta de entrada preferencial para o
sistema de sade, viabilizam as oportunidades do diagnstico precoce,
da mudana de comportamentos e do monitoramento de fatores de
risco, o que pode fazer muita diferena na carga das DCNT, seja nas
taxas de mortalidade, seja na incapacidade prematura, sem desrespeitar,
contudo, a autonomia das pessoas na escolha do seu modo de viver.
Tomando-se como exemplo o Plano de Reorganizao da Ateno
Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, pode-se identicar as cha-
madas linhas de cuidado, que tm incio na ateno bsica e acompa-
nham o paciente nas aes de mdia e alta complexidades. No mbito
da ateno bsica esto as mudanas de hbitos alimentares, a prtica
48
de atividade fsica, a avaliao clnica sistemtica e o acesso aos medi-
camentos capazes de manter sob controle os nveis de presso arterial
e glicemia. Por outro lado, tambm se inclui a organizao da ateno
especializada, capaz de dar respostas efetivas s complicaes que por-
ventura surgirem, evitando a morte precoce e a incapacidade.
O mesmo pode ser percebido nas polticas de ateno sade da
mulher, que incluem a ateno ao pr-natal e ao parto, bem como
informaes para o autocuidado, a realizao do exame das mamas e
das colpocitologias sistemticas, para a preveno do cncer do colo
do tero, sem deixar de estabelecer as referncias para as cirurgias
que se zerem necessrias, ou mesmo os procedimentos da ateno
oncolgica.
Esta ltima tem seus pressupostos alicerados na ateno bsica, ao
tratar da promoo, da preveno e do diagnstico precoce, alm de
garantir acesso aos procedimentos de mdia e alta complexidades,
seja para tratamento, seja para reabilitao. Sua principal interface se
faz junto Poltica Nacional de Sade do Idoso: o envelhecimento da
populao brasileira vem apontando para o aumento da prevalncia
dos casos de cncer, o que aumenta a demanda aos servios especia-
lizados, mas principalmente determina a necessidade de implementar
as polticas de promoo e preveno.
Na mesma linha, a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena
Renal e a Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de Alta Com-
plexidade demandam a garantia de resolutividade na rede bsica, por
meio da deteco precoce das alteraes das funes renais e cardacas,
do tratamento adequado das formas leves, da integrao de terapias
alternativas e da atuao de equipes multiprofissionais. Ao mesmo
tempo, esto includas as redes organizadas para o atendimento de alta
complexidade, de modo a garantir a integralidade da ateno.
A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) (BRASIL, 2001)
retoma o tema da segurana alimentar e, entre suas diretrizes, dene a
importncia de se trabalhar a preveno das DCNT, por meio do acesso
alimentao saudvel. Posteriormente, por intermdio da Portaria
Interministerial n 1.010, de 8 de maio de 2006, o Ministrio da Sade
49
e o Ministrio da Educao elegem a escola como espao privilegiado
para a orientao das escolhas alimentares adequadas, enfatizando o
consumo de frutas e legumes e apontando para o aproveitamento dos
produtos regionais, como forma de respeito s diversidades culturais. A
criana passa a valorizar as coisas que lhe garantem melhor qualidade
de vida, podendo inuenciar as decises dos adultos (BRASIL, 2006a).
Do ponto de vista do desenvolvimento local, as cidades tm a oportu-
nidade de explorar o cultivo desses produtos e alimentos, utilizando
manejos adequados em relao aos agrotxicos e qualidade da gua:
a chamada agricultura orgnica familiar, que mantm a qualidade da
produo e garante o sustento da famlia.
Outros programas so voltados especicamente ao controle dos fatores
de risco, como o caso daqueles destinados ao controle do tabagis-
mo, que enfatizam a informao e contam com a deciso prpria do
paciente, alm de fornecer instrumentos de apoio, seja referente a
medicamentos, seja de suporte psicolgico. O Programa Nacional do
Tabagismo, organizado desde 1996, tem sido considerado modelo mun-
dial por articular polticas pblicas e desenvolver legislao especca
com nfase no controle da propaganda e na taxao dos derivados do
tabaco, entre outras medidas.
A Poltica Nacional sobre o lcool (BRASIL, 2007), recentemente publi-
cada, ratica o compromisso do gestor federal em desencadear aes e
medidas que sensibilizem gestores a considerar em seus planejamentos
aes de governo para reduzir e prevenir os danos sade e vida
advindos do uso prejudicial de bebidas alcolicas. Esta poltica e muitas
outras ainda se voltam ao grave problema das causas externas de morte
e incapacidade prematura ligadas s diversas formas de violncia, cujo
manejo envolve aes de vrios setores, como os relacionados segu-
rana pblica, ao trnsito, entre outros.
A idia deste documento de diretrizes para o controle integrado das
DCNT enfatizar esse encadeamento de aes e, ao mesmo tempo,
apontar a necessidade de integrao de agendas por parte dos gestores,
seja do ponto de vista da responsabilidade compartilhada entre esferas
diferentes de governo, seja pela intersetorialidade que viabilize aes
fora do setor Sade.
50
Polticas e Programas Consultados
Poltica Nacional sobre o lcool (BRASIL, 2007).
Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS)
(BRASIL, 2006).
Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) (BRASIL,
2006).
Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (PNSI)
(BRASIL, 2006).
Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (BRASIL, 2005).
Engajamento do Brasil na Estratgia Global para Alimenta-
o Saudvel e Atividade Fsica Projeto Pratique Sade
(2005).
Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de Alta Com-
plexidade (BRASIL, 2004).
Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal
(BRASIL, 2004).
Poltica Nacional de Sade Bucal (BRASIL, 2004).
Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a
Usurios de lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003).
Programa Nacional de Controle do Tabagismo e Outros
Fatores de Risco de Cncer (BRASIL, 2002).
Programa Ambientes de Trabalho Livres do Tabaco,
Programa Saber Sade e Programa Cessao de Fu-
mar.
51
Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arte-
rial e ao Diabetes Mellitus (BRASIL, 2001).
Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por
Acidentes e Violncias (2001).
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN)
(BRASIL, 1999).
Poltica de Induo de Aes de Promoo Sade e
Preveno de Riscos e Doenas, no mbito do Setor de
Sade Suplementar, visando integralidade da Ateno
Sade/Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).
Programa Viva Mulher (BRASIL, 1996).
Iniciativas na Sade Mental/CAPS.
53
6 O Governo Brasileiro e a
Agenda Internacional
A ameaa das DCNT um problema mundial que acomete o desen-
volvimento econmico e social tanto de pases ricos como pobres, o
que congura a necessidade de uma nova abordagem dos tomadores
de deciso quanto a medidas custo-efetivas que possam impactar nas
condies de sade das populaes. Faz-se necessria, portanto, uma
aliana global para o desenvolvimento de polticas e programas vol-
tados reverso do quadro contemporneo. Nesse sentido, as aes
devem se dar de forma cooperativa de modo a garantir a participao
efetiva dos mbitos internacional, nacional, regional e local, com vistas
a uma resposta ecaz e integral.
O Brasil, preocupado com tais questes, especialmente com o cresci-
mento das DCNT, reconhece a importncia dessa aliana internacional
e j vem se engajando em estratgias globais voltadas ao enfrenta-
mento das causas dessas doenas, o que ratica os compromissos
da reforma sanitria brasileira. O Pas j adere ao compromisso de
agendas internacionais que questionam as tendncias dos modelos
de desenvolvimento que afetam as condies de vida e sade das
populaes, tais como a importante Agenda 21, voltada s preocupa-
es de ordem ambiental; o Protocolo de Kyoto, voltado reduo da
emisso mundial de poluentes; a Conveno-Quadro para o Controle
do Tabaco, o primeiro tratado internacional de sade pblica; e, mais
recentemente, os compromissos assumidos quanto aos Objetivos do
Desenvolvimento do Milnio (ODM) e suas metas, alm da preocupa-
o com os determinantes sociais de sade, que resultou na instalao
da Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais de Sade.
Ressalta-se o engajamento do Brasil na Estratgia Global para Alimen-
tao Saudvel e Atividade Fsica, que (por meio do Projeto Pratique
Sade, iniciado em 2005) aborda dois dos principais fatores de risco
das DCNT: o sedentarismo e a dieta inadequada. O objetivo o de
despertar a populao para as causas dessas doenas e seus principais
54
fatores de risco: excesso de peso ou obesidade, consumo de tabaco,
hipertenso arterial, hipercolesterolemia e consumo inadequado de
certos alimentos.
Outra importante adeso do Pas nesse processo foi a convocao da
Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) para a construo do
documento Estratgia Regional e Plano de Ao com enfoque integra-
do da preveno e controle de doenas crnicas, inclusive dieta, ati-
vidade fsica e sade, que reuniu tcnicos de setores do governo e da
sociedade civil para a elaborao de uma agenda de atividades para
a Amrica Latina e o Caribe. No caso brasileiro, a convocao impul-
sionou um processo iniciado h algum tempo (relatado no item 6.1),
e o referido documento j se congura como um desdobramento.
Trata-se, portanto, de um momento mpar, em que se apresenta uma
convocao com o reconhecimento da diversidade da regio por suas
desigualdades socioeconmicas, o que resulta numa carga maior de
doenas crnicas e mortalidade.
Finalmente, porm no menos significativo, o movimento pela
rearmao do compromisso sanitrio entre as trs instncias gover-
namentais, por meio do Pacto pela Sade, que apresenta mudanas
signicativas no sistema de sade brasileiro, ao compartilhar respon-
sabilidades (inclusive nanceiras) e estabelecer metas anuais capazes
de impactar positivamente no grau de sade da populao.
Consciente dessas circunstncias e reconhecendo a necessidade do
manejo integrado, o Ministrio da Sade enfatiza que a abordagem
deve ser apropriada, respeitando-se as especicidades e as caracte-
rsticas culturais e socioeconmicas das diferentes regies de sade
do Pas. Assim, a formulao dessas estratgias deve se dar nos locais
em que as aes so executadas, embasadas em diretrizes de mbito
global e nacional.
55
6.1 Metas da OMS frente s DCNT
Em todo o mundo, das 58 milhes de mortes em 2005, 35 milhes
referem-se s DCNT. A projeo mostra um aumento futuro de 17%
nos prximos 10 anos. O custo da ausncia de responsabilidade
inaceitvel. A OMS descreve 10 mitos que comumente acompanham
as DCNT e as tornam negligenciadas na sua abordagem mundial
pelos governos, pela mdia e pela populao em geral (ORGANIZA-
O MUNDIAL DA SADE, 2005). Os 10 mitos so apresentados a
seguir.
1) As DCNT afetam predominantemente os pases ricos. Tal noo
se revela errnea, pois 4 em cada 5 mortes por DCNT ocorrem em
pases em desenvolvimento.
2) Pases em desenvolvimento poderiam controlar as doenas trans-
missveis antes das DCNT. Tambm uma falsa questo, pois nos
pases em desenvolvimento convive-se com velhos e novos desa-
os e a dupla carga de doenas, que devem ser ambos objetos de
interveno.
3) As DCNT afetam predominantemente pessoas ricas. Outra con-
cepo equivocada, pois as pessoas pobres so mais afetadas, uma
vez que, na maioria das vezes, no tm acesso a escolhas saudveis
e tm menos acesso a tratamentos adequados. Alm disso, as
DCNT podem levar pessoas e famlias a aumentar sua pobreza, por
reduzir sua capacidade de trabalho e resultar em maiores gastos.
4) As DCNT afetam predominantemente pessoas idosas. A maioria
das DCNT afeta pessoas com menos de 70 anos de idade, levando-
as morte e a incapacidades prematuras.
5) As DCNT afetam predominantemente homens. Na verdade, afe-
tam igualmente homens e mulheres. Dados da OMS revelam que
as doenas cardiovasculares produziram em 2005, no mundo, 3,6
milhes de mortes em mulheres (47% das mortes por tal causa).
6) As DCNT so resultado de estilos de vida no saudveis. A respon-
sabilidade individual ocorre apenas quando o indivduo pode ter
56
acesso opo por escolhas saudveis. Os governos tm um papel
crucial em prover escolhas saudveis, em especial para providen-
ciar proteo social para grupos vulnerveis. Isso especialmente
verdadeiro para crianas, que no podem escolher o ambiente em
que vivem, sua dieta, a exposio ou no ao tabaco, etc.
7) As DCNT no podem ser prevenidas. Tal atitude pessimista no
corresponde realidade. A eliminao dos fatores de risco pode
extinguir pelo menos 80% das doenas cardiovasculares, dos casos
de diabetes tipo 2 e Acidente Vascular Cerebral (AVC), e 40% dos
casos de cncer.
8) Prevenir DCNT muito caro. Em sua maioria, as intervenes
de preveno de DCNT so custo-efetivas em todas as regies
do mundo. Investir nessas aes custa muito pouco e tem timo
resultado.
9) Algumas pessoas tm muitos fatores de risco e vivem muito tem-
po. Esses casos certamente existem, mas no so muito freqen-
tes. Na maioria das vezes, as pessoas que tm um ou mais fatores
de risco desenvolvem doenas e morrem precocemente.
10) Todo mundo ir morrer um dia. Isso fato, mas a morte no
precisa ser lenta, prematura ou dolorosa.
A superao desses mitos essencial para a denio de polticas p-
blicas de cuidado integral das DCNT. A OMS props a meta de reduzir
as taxas em 2% ao ano at 2015, estabelecendo compromissos entre
os pases membros, seja efetivando aes integradas, desenvolvendo
polticas de preveno, vigilncia e controle de DCNT, seja envolven-
do os diversos setores na proposio de planos de ao e programas
integrados (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005, 2007).
57
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Manual
Tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade
suplementar. Rio de Janeiro, 2006f. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/
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va a Poltica Nacional sobre o lcool, dispe sobre as medidas para reduo
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63
Anexos
Anexo A Indicadores de Monitoramento e
Avaliao da Ateno Bsica
No mbito da Poltica de Monitoramento e Avaliao da Ateno
Bsica do MS, foi desenvolvida uma proposta de avaliao denomi-
nada Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia de Sade
da Famlia (AMQ), que est inserida em um processo mais amplo de
fortalecimento da institucionalizao da avaliao nas trs esferas de
gesto do SUS.
A Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia de Sade da
Famlia uma proposta desenvolvida para o mbito municipal, dirigi-
da a atores e espaos especcos: gestores, coordenaes, unidades
e equipes de sade da famlia. Prope como metodologia nuclear a
auto-avaliao baseada em padres de qualidade elaborados de ma-
neira participativa e validados nacionalmente. Garante, dessa maneira,
a perspectiva interna de autogesto, protagonizada por aqueles que
desenvolvem as aes na estratgia.
Para a avaliao das Equipes de Sade da Famlia so enfocadas
duas dimenses: a consolidao do modelo de ateno e a ateno
sade. Sobre a temtica consolidao do modelo de ateno, so
abordadas as subdimenses: organizao do trabalho em sade da
famlia; acolhimento, humanizao e responsabilizao; promoo da
sade; participao comunitria e controle social e vigilncia sade I:
aes gerais da ESF. Sobre a temtica ateno sade, so abordadas
as subdimenses: sade de crianas, sade de adolescentes, sade
de mulheres e homens adultos, sade de idosos, vigilncia sade II:
doenas transmissveis e vigilncia sade III: agravos com prevalncia
regionalizada.
64
Ambas as dimenses abordam aspectos referentes ao cuidado inte-
gral de DCNT. Logo, a AMQ pode ser utilizada como ferramenta de
monitoramento das aes da ESF a partir dos padres de qualidade
relacionados s DCNT, que esto descritos a seguir.
Instrumento n 4:
Consolidao do Modelo de Ateno
Organizao do Trabalho na Estratgia Sade da Famlia (ESF)
1. A ESF utiliza as informaes do SIAB para o planejamento
do trabalho?
SIM ( )
NO ( )
Promoo da Sade
2. So desenvolvidas estratgias para o estmulo da
alimentao saudvel, respeitando a cultura local?
SIM ( )
NO ( )
3. A ESF realiza aes educativas e de convivncia dos
hipertensos em acompanhamento?
SIM ( )
NO ( )
4. A ESF realiza aes educativas e de convivncia com os
diabticos em acompanhamento?
SIM ( )
NO ( )
5. realizado acompanhamento dos usurios de lcool e
outras drogas na perspectiva da reduo de danos e do
fortalecimento da rede social e comunitria?
SIM ( )
NO ( )
Vigilncia em Sade: Aes Gerais da ESF
6. A ESF desenvolve aes de monitoramento da situao
alimentar e nutricional da populao?
SIM ( )
NO ( )
7. Os prossionais da ESF realizam busca ativa para deteco
de novos casos de hipertenso arterial sistmica na populao?
SIM ( )
NO ( )
8. Os prossionais da ESF realizam busca ativa para deteco
de novos casos de diabetes na populao?
SIM ( )
NO ( )
65
Instrumento n 5:
Ateno Sade
Sade das Mulheres e dos Homens Adultos
1. A ESF possui registro atualizado dos hipertensos da rea? SIM ( )
NO ( )
2. A ESF possui registro atualizado dos diabticos da rea? SIM ( )
NO ( )
3. A ESF monitora a freqncia dos hipertensos s atividades
agendadas?
SIM ( )
NO ( )
4. A ESF monitora a freqncia dos diabticos s atividades
agendadas?
SIM ( )
NO ( )
5. Os hipertensos em acompanhamento so atendidos em
consulta individual no mnimo uma vez por trimestre?
SIM ( )
NO ( )
6. 80% dos diabticos em acompanhamento so atendidos
em consulta individual uma vez por trimestre?
SIM ( )
NO ( )
7. A ESF desenvolve aes sistemticas coletivas e individuais
de preveno de cncer do colo uterino e controle do cncer
de mama?
SIM ( )
NO ( )
8. A ESF faz busca ativa dos casos positivos de citologia de
colo uterino?
SIM ( )
NO ( )
9. A ateno populao de hipertensos realizada a partir da
classicao de risco?
SIM ( )
NO ( )
10. A ateno populao de diabticos realizada a partir da
classicao de risco?
SIM ( )
NO ( )
11. A medida do IMC de todos os hipertensos em
acompanhamento pela ESF realizada trimestralmente?
SIM ( )
NO ( )
continua
66
12. A medida do IMC de todos os diabticos em
acompanhamento pela ESF realizada trimestralmente?
SIM ( )
NO ( )
13. O exame dos ps nos diabticos em acompanhamento
realizado em todas as consultas?
SIM ( )
NO ( )
14. A ESF analisa semestralmente a populao de hipertensos
em acompanhamento, considerando a prevalncia estimada?
SIM ( )
NO ( )
15. A ESF analisa semestralmente a populao de diabticos
em acompanhamento, considerando a prevalncia estimada?
SIM ( )
NO ( )
16. O exame clnico de mama uma rotina estabelecida no
servio?
SIM ( )
NO ( )
17. A ESF desenvolve aes de sensibilizao junto
populao masculina para a deteco precoce do cncer de
prstata?
SIM ( )
NO ( )
18. A ESF mantm acompanhamento do tratamento pela
referncia dos usurios de lcool e outras drogas?
SIM ( )
NO ( )
19. Houve reduo do nmero absoluto de internaes por
AVC?
SIM ( )
NO ( )
20. Houve reduo do nmero absoluto de internaes por
infarto agudo do miocrdio?
SIM ( )
NO ( )
21. Houve reduo do nmero absoluto de internaes por
complicaes decorrentes da diabetes mellitus?
SIM ( )
NO ( )
continuao
67
Anexo B Indicadores de Monitoramento da
PAP-VS
Quadro de Indicadores da PAP-VS
O monitoramento por meio de indicadores torna-se relevante para
vericar o alcance de programas e intervenes. Em 2004, foram reali-
zados trs Fruns Regionais de Doenas e Agravos No-Transmissveis
(Dant) e foram acordados indicadores de monitoramento relativos aos
fatores de risco e morbimortalidade, que tm sido adotados por
gestores estaduais e municipais de sade. Em 2006, a Programao
Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) foi revisada, sen-
do que alguns dos seus indicadores passaram a integrar o conjunto
de indicadores do Pacto pela Sade, conforme Portaria MS/GM n
91/2007. O conjunto restante passou a denominar-se Programao
das Aes Prioritrias na Vigilncia em Sade (PAP-VS). Ainda em
2006, foi implantado o sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e
Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel).
Indicadores de Fatores Comportamentais de Risco (caso disponvel):
Fatores Indicadores
Tabagismo Percentual de fumantes por sexo e faixa etria (maiores
de 18 anos).
Percentual de ex-fumantes por sexo e faixa etria
(maiores de 18 anos).
Alimentao Percentual de indivduos que consomem frutas e hortalias
5 ou mais dias por semana por sexo e faixa etria (maiores
de 18 anos).
Atividade
fsica
Percentual de indivduos sicamente inativos por sexo e
faixa etria (maiores de 18 anos).
Consumo de
lcool
Percentual de homens que nos ltimos 30 dias consumiram
mais do que 5 doses de bebida alcolica em nico dia por
faixa etria (maiores de 18 anos).
Percentual de mulheres que nos ltimos 30 dias
consumiram mais do que 4 doses de bebida alcolica em
nico dia por faixa etria (maiores de 18 anos).
68
A linha de base destes indicadores consiste no inqurito de fatores
de risco de Dant em 2002/2003. A partir de 2006, estes indicadores
passaram a ser monitorados pelo Vigitel anualmente.
Fatores Indicadores
Mortalidade
por doenas
crnicas no-
transmissveis
Doenas crebro-vasculares (I60 a I69) por sexo e faixa
etria (20-39, 40-59, 60-74 anos).
Doenas isqumicas do corao (l20 a I25) por sexo e
faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos).
Diabetes (E10 a E14) por sexo e faixa etria (20-39,
40-59, 60-74 anos).
Cncer de traquia, brnquios e pulmo (C33 a C34) por
sexo e faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos).
Cncer de mama (C50) por faixa etria (20-39, 40-59,
60-74 anos).
Cncer de clon e reto (C18 a C20) por sexo e faixa
etria (20-39, 40-59, 60-74 anos).
Cncer do colo do tero (C53) por faixa etria (20-39,
40-59, 60-74 anos).
Cncer do colo do tero de poro no especicada
(C55) por faixa etria (20-39, 40-59, 60-74 anos).
Mortalidade
por acidentes e
violncias
Acidente de transporte (V01-V99) por sexo e faixa etria
(< 5, 5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos).
Suicdio (X60-X84) por sexo e faixa etria (5-9, 10-19,
20-39, 40-59, 60-74 anos).
Agresso (X85-Y09) por sexo e faixa etria (5-9, 10-19,
20-39, 40-59, 60-74 anos).
Eventos de inteno indeterminada (Y10-Y34) por sexo e
faixa etria (5-9, 10-19, 20-39, 40-59, 60-74 anos).
Quedas (W00-W19) por sexo e faixa etria (5-9, 10-19,
20-39, 40-59, 60-74 anos).
69
Anexo C Indicadores da Promoo da Sade
relativos s DCNT no Pacto pela Sade para 2008
Objetivo: Atividade Fsica
1.a - Indicador: Prevalncia de sedentarismo em adultos.
- Mtodo de Clculo:
N de adultos por capital ( 18 anos) que no praticam qualquer
atividade fsica / populao adulta ( 18 anos) de cada capital de
UF X 100.
- Conceito: Indivduos sicamente inativos (sedentrios) so aque-
les que no praticam qualquer atividade fsica no lazer, no reali-
zam esforos fsicos intensos no trabalho, no se deslocam para o
trabalho a p ou de bicicleta e no so responsveis pela limpeza
pesada de suas casas.
- Fonte: VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para
Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Anexo B).
- Pactuar: Unio / Unidades Federadas / Capitais de UF.
1.b - Indicador: Percentual de unidades de sade que desenvolvem
aes no campo da atividade fsica.
- Mtodo de Clculo:
N de unidades de sade que desenvolvem aes no campo da ati-
vidade fsica / n total de unidades de sade do municpio X 100.
- Conceito: Sero consideradas unidades de sade que desenvol-
vem aes no campo da atividade fsica aquelas que, considerada
a Tabela Unicada de Procedimentos do Sistema nico de Sade,
informem por meio do SIAB e/ou do SIA a execuo dos procedi-
mentos do Grupo 1 Aes de Promoo e Preveno em Sade;
Subgrupo 1 Aes Coletivas/Individuais em Sade; Forma de
Organizao 1 Educao em Sade, a saber: Atividade Educa-
tiva/Orientao em Grupo na Ateno Bsica (01.01.01.001-0);
Atividade Educativa/Orientao em Grupo na Ateno Especializa-
70
da (01.01.01.002-8); Prtica Corporal/Atividade Fsica em Grupo
(01.01.01.003-6); e Prticas Corporais em Medicina Tradicional
Chinesa (01.01.01.004-4).
Para o nmero total de unidades de sade do municpio sero
consideradas as informaes municipais cadastradas no CNES.
- Fonte: SIAB; SIA; CNES.
- Pactuar: Todos os municpios, exceo das capitais de UF.
Objetivo: Tabagismo
- Indicador: Prevalncia de tabagismo em adultos.
- Mtodo de Clculo:
N de adultos por capital ( 18 anos) que fumam / populao
adulta ( 18 anos) de cada capital de UF X 100.
- Conceito: Indivduos fumantes so aqueles que fumam indepen-
dentemente da freqncia e da intensidade do hbito de fumar.
- Fonte: VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para
Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Anexo B).
- Pactuar: Unio / Unidades Federadas / Capitais de UF.
71
Anexo D Grupo de Colaboradores na Discusso
sobre o Documento de Diretrizes
Adriana Forti SES/CE
Adriana Miranda de Castro CGDANT/SVS
Ana Beatriz Vasconcellos CGPAN/DAB/SAS
Andreia Nonato SD BUCAL/DAB/SAS/MS
Afonso Teixeira dos Reis ANS
Antonio Carlos Cezrio CGDANT/SVS
Bruce Duncan UFRGS
Carlos Armando Nascimento SES/RJ
Carmem de Simoni DAB/SAS
Cheila Lima CGDANT/SVS
Crhistinne Cavalheiro Maymone Gonalves CONASEMS
Cristiane Scolari Gosch CGDANT/SVS
Deborah Carvalho Malta CGDANT/SVS
Denise Barros ENSP/FIOCRUZ
Dillian Goulart CGPAN/DAB/SAS
Erinaldo Andrade CELAFISCS
Fbio da Silva Gomes INCA
Gisele Bahia CONASS
Gulnar Mendona de Azevedo INCA
Janana Fagundes CGDANT/SVS
Jose Luiz Nogueira DAPE/SAS
Julia Nogueira UnB
Lenildo de Moura CGDANT/SVS
Lourdes de Ftima Sousa SES/PB
Luciana M. Vasconcelos Sardinha CGDANT/SVS
Luis Fernando Rolim DAB/SAS
Malaquias Batista IMIP/PE
Marco Plo Freitas CGDANT/SVS
Maria Cristina Kushmir INST. DE CARDIOLOGIA DE LARANJEIRAS
Maria de Lourdes Magalhes CGDANT/SVS
Maria Ins Schmidt UFRGS
Martha Regina de Oliveira ANS
Myrian Fernandes INCA
Otaliba Libnio de Morais Neto DASIS/SVS
Patrcia Gentil CGPAN/DAB/SAS
Ricardo Vidal de Abreu SCTIE/MS
continua
72
Ronaldo Coimbra CGDANT/SVS
Rosa Sampaio DAB/SAS
Sandhi Maria Barreto UFMG
Stella Gouva SES/CE CONASS
Tnia Maria Cavalcante INCA
Valeria Maria de Azeredo Passos UFMG
Valter Costa CGDANT/SVS
continuao
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
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Braslia DF, novembro de 2008
OS 0488/2008
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V O L U M E 8
Diretrizes e Recomendaes
para o Cuidado Integral de
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