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Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
57
FORMULARIO N 8- Hoja NEL
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
58
FORMULARIO N 9 - Hoja NAT
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
59
FORMULARIO N 10 Estadsticas de Accidentes Laborales
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
60
FORMULARIO N 11- Remisin de rdenes de Reposo al INSS
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
61
FORMULARIO N 12 Remisin de rdenes de Reposo a la Divisin General
de Recursos Humanos
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Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
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FORMULARIO N 13 Declaracin de Enfermedad Profesional-Ministerio del
Trabajo
1.- DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS (1)
N INSS (2)
SEXO (3) ESTADO
CIVIL (4)
EDAD (5) OCUPACION
(6)
TURNO (7) SALARIO (8)
DOMICILIO (9)
TELEFONO
(10)
MUNICIPIO (11) DEPARTAMENTO
(12)
2.- DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZON SOCIAL (2)
INSSP (2) NTRAB (2) ACT./SECTOR/E.
(4)
DIRECCION DE LA EMPRESA (5)
DPTO. (6) FAX O TEL (7)
UBICACIN DEL CENTRO DE TRABAJO (8)
DPTO. (9) FAX O TEL (10)
3.- DATOS DEL TRABAJADOR CON ENFERMEDAD PROFESIONAL
EMPLEOS ANTERIORES (1)
AREAS O SECCIONES DONDE LABORA EN LA
EMPRESA (2)
ANTIGEDAD EN EL TRABAJO (3)
TIPO DE CONTAMINANTE O RIESGO
EXPUESTOS (4)
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL (5)
PARTES DEL CUERPO AFECTADO (6) EXAMENES MEDICOS REALIZADOS PAR EL DIAGNOSTICO DE LA
ENFERMEDAD (7)
INFORMACION ELABORADA POR EL SR.________________________________________________________________
EN CALIDAD DE: __________________________________________ DE LA EMPRESA , EXPIDO EL FORMATO DE
DECLARACION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL A ________ DE ___________________________ 200 ____
FIRMA Y SELLO: _____________________________________
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
63
INSTRUCTIVO
DECLARACION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
Con el dictamen mdico extendido, se proceder al llenado del formulario de la Declaracin de
Enfermedad Profesional. Esta debe ser completada por una persona de la institucin, indicando su
nombre y apellidos, as como su cargo que ocupa en la empresa, por ejemplo: Director, Responsable
de Recursos Humanos, Encargado de Higiene y Seguridad, etc. Este impreso debe ser sellado y
firmado por la empresa, conforme lo indicado en la ltima casilla del presente formulario.
1.- DATOS DEL TRABAJADOR
1. Marcar los nombres y apellidos del
empleado afectado.
2. N del carn del INSS del empleado
afectado
3. Marcar con una m, si es masculino f, si es
femenino
4. Marcar C, si es casado, S, si es soltero u
O, cualquier otra situacin del empleado
5. Edad del empleado afectado
6. Ocupacin del empleado afectado
7. Si trabaja turnos, indicar en que turno
laboraba
8. Salario mensual
9. Indicar claramente la direccin de
residencia del empleado afectado
10. N de telfono
11. Municipio residencia
12. Departamento de residencia
2.- DATOS DE LA EMPRESA/INSTITUCION
1. Nombre o razn social de la Empresa o
institucin.
2. Nmero patronal del INSS de la
institucin/Empresa
3. Nmero/Cantidad de personal que trabaja
para la empresa/Institucin
4. Actividad o sector al que pertenece
(salud)
5. Domicilio o ubicacin de la
empresa/institucin (Centro Social
Administrativo)
6. departamento donde se ubica en el mapa
7. Nmero de Fax y/o telfono
8. Domicilio del centro de trabajo (local)
9. departamento donde se ubica en el mapa
10. Nmero de Fax y/o telfono
3.- DATOS DEL EMPLEADO CON
ENFERMEDAD PROFESIONAL
1. Indicar el nombre de la (s) organizaciones
donde ha laborado en los ltimos 3 aos
2. indicar las reas o secciones donde
labora en la empresa actual
3. Tiempo de laborar en el puesto de trabajo
actual
4. Seale el tipo de contaminantes o riesgos
a que esta expuesto el empleado (qumico,
fsico, biolgico, psicolgico,
ergonmicos)
5. Especificar el tipo de enfermedad
profesional diagnosticada por el mdico
tratante
6. indique las partes del cuerpo que ha
afectado la enfermedad profesional
7. seale los tipos de exmenes mdicos
realizados para el diagnostico de la
enfermedad
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
64
FORMULARIO N 14 - Declaracin de Accidente - Ministerio del Trabajo
DECLARACION DE ACCIDENTE
1.- DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS (1)
N INSS (2)
SEXO (3) ESTADO
CIVIL (4)
EDAD (5) OCUPACION
(6)
TURNO (7) TOTAL DE
HORAS (8)
SALARIO (9)
DOMICILIO (10)
MUNICIPIO (11) DPTO (12)
2.- DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZON SOCIAL
INSS PAT (1) N TRAB (2) ACTIVIDAD (3)
DIRECCION DE LA EMPRESA (4)
TELEFONO DPTO. FAX O TEL
UBICACIN DEL CENTRO DE TRABAJO (5)
TELEFONO DPTO. FAX O TEL
3.- DATOS DEL ACCIDENTE *OCURRIDO EL DIA / /
LUGAR DONDE OCURRIO (1)
CENTRO DE TRABAJO (2)
HORA DEL DIA
AL IR O VENIR (2)
HORA DE TRABAJO (3)
TRABAJO QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE Y FORMA (4)
MAQUINA O APARATO (5) PARTE DEL APARATO (6)
TESTIGO NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCION TELEFONO
4.- DATOS MEDICOS ASISTENCIALES. * DIAS DE SUBSIDIO
DESCRIPCION DE LAS LESIONES Y CALIFICACIONES DE SU GRADO (1) G
R
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O
LEVE
GRAVE
MUY GRAVE
MORTAL
PARTE DEL CUERPO LESIONADO (2)
PERSONA QUE LO ATENDIO (3) DOMICILIO TELEFONO
SR._____________________________________________ EN CALIDAD DE _________________________ DE LA
EMPRESA, EXPIDO LA PRESENTE DECLARACION A ____________ DE ___________________________ 200_____
FIRMA Y SELLO: _____________________________________
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
65
INSTRUCTIVO
DECLARACION DE ACCIDENTE
La Declaracin de Accidente debe ser complementada por una persona de la institucin, indicando
su nombre y apellido, as como su puesto que ocupa, por ejemplo: Director, Responsable de
Recursos Humanos, etc. El formulario debe ser sellado y firmado por el representante de la
empresa, a como se indicado en la ltima casilla.
1.- DATOS PERSONALES
1. Marcar los nombres y apellidos del
empleado afectado.
N del carnet del INSS del accidentado.
2. Marcar con una m, si es masculino f, si es
femenino.
3. Marcar C, si es casado, S, si es soltero u
O, cualquier otra situacin del empleado.
4. Edad del empleado accidentado.
5. Oficio o profesin del accdidentado.
6. Si trabaja turnos, indicar en qu turno ha
ocurrido el accidente.
7. Indique el nmero total de horas que
trabaja al da.
8. Salario mensual.
9. Indicar claramente la direccin de
residencia del accidentado.
2.- DATOS DE LA EMPRESA/INSTITUCION
1. Nombre o razn social de la Empresa o
institucin.
2. Nmero patronal del INSS de la
institucin/Empresa.
3. Nmero/Cantidad de personal que
trabajan en la nstitucin.
4. Actividad econmica o sector al que
pertenece (salud).
5. Domicilio o ubicacin de
empresa/institucin (Centro Social
Administrativo).
6. departamento donde se ubica en el mapa.
7. Nmero de Fax y/o telfono.
8. Domicilio del centro de trabajo (local).
9. departamento donde se ubica en el mapa.
10. Nmero de Fax y/o telfono.
3.- DATOS DEL ACCIDENTE
1. Indicar la fecha del accidente.
2. Indicar el rea o seccin donde ocurri el
accidente.
3. Poner una X donde corresponda.
4. Indicar las horas que llevaba trabajando.
5. Describir el trabajo que realizaba y
sealar como ocurri el accidente.
6. Describir el objeto, sustancia o condicin
de trabajo que ha originado el accidente.
7. Mencione parte del agente material que
origin el accidente.
4.- DATOS MDICOS ASISTENCIALES
* Indicar das de subsidio si amerit.
1. Clase de lesin que ha sufrido el
accidentado (quemaduras, fracturas, etc.)
marcando con una X en la casilla que
corresponda.
2. Parte o partes del cuerpo donde sufri
las lesiones.
3. Mdico o persona que le atendi en primer
lugar.
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
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FORMULARIO N 15- Consolidado Beneficio de Lentes por Unidad de Salud
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Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
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FORMULARIO N 16- Orden de Lentes
Fecha ______________________
Seores
PTICA
Su Despacho
Estimado(a) Seor(a):
Conforme Convenio establecido a travs de la Empresa ptica que usted dirige,
remitimos a usted(s) al Portador (a), a fin de que le brinde el servicio de Examen y la
Obtencin de Anteojos. Esta Orden tiene validez de 15 das a partir de la fecha de
autorizacin.
Nombre y Apellidos del Trabajador: __________________________________
Unidad Administrativa: _____________________________________
SILAIS /HOSPITAL:_______________________Establecimiento de Salud:__________
No. INSS ________________ Cedula de identidad _________________________
Fecha de Nacimiento ___________________ Edad _________ aos
Fecha de Ingreso ______________ Aos de Servicios Acumulados _______ aos
_________________________ _________________________
Solicitante Dirigente Sindical
______________________________ ___________________________
Vo.Bo. Director del Establecimiento de Salud Resp. Recursos Humanos/
Establecimiento de Salud
Cc: archivo
Ministerio de Salud
Establecimiento de Salud:_____________________
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
68
FORMULARIO N 17 Carta de Reubicacin
Managua, _____ de _______________ del _____
Licenciada(o)
_______________________________________
J efe Dpto. Atencin al Cliente
Sucursal INSS
Su Despacho.-
Estimada(o) Licenciada(o) _________________:
Por este medio y atendiendo solicitud de la Comisin Mdica de Invalidez, me
permito hacer de su conocimiento que de acuerdo a la valoracin de la Comisin.
Medica se reubica al Seor(a) ________________________________________,
en la oficina _______________________ del SILAIS ________________________.
Sin ms a que hacer referencia, aprovecho la ocasin para saludarle.
Atentamente,
Director(a)
Div. de Relaciones Laborales y Admn. de la Polit. Salarial
Cc:
Director General de Recursos Humanos
Resp. de Recursos Humanos de la Unidad
Archivo
Ministerio de Salud
Establecimiento de Salud:____________________________
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
69
FORMULARIO N 18 - Carta de Cesanta
Managua, ___ de ___________ del 20____
Unidad Administrativa: __________________________
Trabajador: __Ministerio De Salud__: SILAIS o Centro ____________________________
La Oficina de Relaciones Laborales del Nivel Central MINSA informa a usted que el Seor
(a) ___________________________ asegurado #_______________ se acoger a los
beneficios que otorga el INSS por __________________________.
Para agilizar estos trmites le informo los siguientes datos:
1) Aos de Servicios Prestados a la Institucin y/o Empresa: ______________________
2) Nmero Patronal: ____________________
3) Actividad que desempea en el trabajo: ____________________________________.
4) Ultimo salario del mes desglosado: a) Bsico ___________ b) Incentivos
_______________ c) Total __________________
5) Fecha de Cesanta: Da _____ Mes: ___________ Ao: _________________
Atentamente,
Director(a)
Div. de Relaciones Laborales y Admn. de la Polit. Salarial
Cc:
Resp. Oficina de Rec. Humanos de la Unidad
Expediente
Archivo
Ministerio de Salud
Establecimiento de Salud:____________________________
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
70
FORMULARIO N 19 Registro del Jubilado
MINISTERIO DE SALUD
DIVISION GENERAL DE RECURSOS HUMANOS
HOJA DE REGISTRO DE JUBILADO
Managua, ______de _____________ del 20_____
DATOS GENERALES
_______________ _________________ _________________ __________________
primer nombre segundo nombre primer apellido segundo apellido
Nmero INSS ______________ ________________, _____________________
Lugar y fecha de nacimiento
Estado civil ________________ direccin actual ___________________________
__________________________________________________________________
Cdula N _________________________ Telfono _____________________
HIJOS
Nmero de hijos _____________
Mayores de edad _______________ Menores de edad_______________
Fecha de ingreso al Ministerio de Salud __________________________________
SITUACION ACUTAL
Pensionado _________________________________________
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
71
FORMULARIO N 20 - Registro de Beneficiario
MINISTERIO DE SALUD
DIVISION GENERAL DE RECURSOS HUMANOS
HOJA DE REGISTRO DE BENEFICIARIO
__________________________________________________________________
Nombre del beneficiario en caso de fallecimiento
Estado Civil _____________________ parentesco
_________________________
N de Cedula ____________________________
Direccin actual: ____________________________________________________
Yo, _________________________________________, mayor de edad ________
del domicilio de ______________________________________________ confieso
que los datos suministrado en la presente Hoja de Registro son autnticos y que el
Beneficiario que he designado, solamente con mi consentimiento y de manera
escrita ser sustituido, Managua, ____________ de _______________ del ao
dos mil __________.
_______________________
Firma del Pensionado
Ante M ______________________
Abogado y Notario Pblico
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
72
FORMULARIO N 21- Comprobante Fe de Vida
Nombre Del Pensionado: ______________________________________
NO. DA MES AO FIRMA OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
73
FORMULARIO N 22 - Equipos de Proteccin
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Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
74
FORMULARIO N 23- Plan Anual de Capacitacin de Higiene y Seguridad
Laboral
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Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
75
FORMULARIO N 24 -Solicitud de Financiamiento
MINISTERIO DE SALUD
COMISIN NACIONAL DE VIVIENDA
SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO
PARA CONSTRUCCIN, REPARACIN, REMODELACIN
MEJORAS Y OTROS RELACIONADOS CON LAS VIVIENDAS
N
1.- Nombres y Apellidos: __________________________________________
2.- N de Cedula: ____________________________________
3.- Direccin: __________________________________________________
4.- Telfono: __________________
5.- Lugar o Centro de Trabajo: _____________________________________
6.- Cargo: ___________________________________________
7.- Aos de Servicios: _______________________
8.- Salario Actual: ____________, ___________________________________
9.- Monto solicitado: ______________________________________________
10.- Plazo: ______________________________
11.- Objeto del financiamiento: _______________________________________
12.- Lugar y fecha: _______________/______/_______/______
13.- Firma del solicitante: ___________________________
DOCUMENTOS SOPORTES
1. Fotocopia de cdula de identidad.
2. Constancia laboral y salarial (antigedad y salario)
3. Hoja de estudio socioeconmico
Gestin de Recursos Humanos: Manual de Procedimiento de Relaciones Laborales
76
FORMULARIO N 25 - Estudio Socio-econmico
I.- Datos del Solicitante
Nombres y Apellidos del segn Cdula:
N de Cdula
Estado Civil: Casada (o) Soltero (a) Divorciado (a) Viuda (o) Acompaada (o)
Nombre del Conyugue