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Caderno criado a partir das aulas dos professores da Medicina da FURG, das anotações dos
Caderno criado a partir das aulas dos
professores da Medicina da FURG, das
anotações dos veteranos (Ju Pires) e de fontes
de consulta diversas.
Caderno de
Semiologia
Organização: Sâmara Becker
Colaboradores:
Ana Caroline Moraes
Ariane Neuhaus
Isabella Fonseca
Jéssica Santana
Juliana Batista
Luigi Cericato
Marina Behrends
Teófilo Vieira
Valéri Camargo
Vinícius Santos
Medicina FURG – ATM 2018

SUMÁRIO

ANAMNESE

1

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

2

INTERROGATÓRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

13

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

18

INTERROGATÓRIO DO APARELHO URINÁRIO

27

INTERROGATÓRIO

NEUROLÓGICO

33

EXAME FÍSICO TORÁCICO

37

SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS

45

EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

55

SÍNDROMES CARDIOLÓGICAS

69

EXAME FÍSICO DE ABDÔMEN

73

SÍNDROMES

RENAIS

82

SÍNDROMES

DIGESTIVAS

89

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO

93

SÍNDROMES NEUROLÓGICAS

108

LESÕES ELEMENTARES DE PELE

112

HIPERTENSÃO PORTAL

114

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

115

PRESSÃO ARTERIAL

117

HEMOGRAMA

120

SÍNDROMES HEMATOLÓGICAS

122

ENDOCRINOLOGIA

125

PROPEDÊUTICA DERMATOLÓGICA

136

SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR

139

PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

143

PARALISIA

FACIAL

CENTRAL

143

SEPSE

143

HIPOTENSÃO POSTURAL

144

TROMBOSE

VENOSA PROFUNDA

144

ERISIPELA X

CELULITE

145

PULSO

145

ASCITE

148

ICTERÍCIA

148

VESÍCULA E VIAS BILIARES

152

PANCREATITE

153

COMA

153

CHOQUE

156

ANAMNESE

1

ANAMNESE

Questionário: perguntas curtas e objetivas

Pergunta aberta:

Pergunta focada:

Pergunta fechada:

como é a sua dor? Porque o senhor veio ao médico?

como é a sua dor torácica?

quantos anos você tem?

Facilitação: encorajar o paciente. Ex.: balançar a cabeça enquanto o paciente fala, como sinal de entendimento.

Reflexão: repetir as últimas palavras do paciente.

Esclarecimento: resumir as queixas do paciente, para ver se elas foram entendidas de maneira correta.

Confrontação: colocar o paciente frente ao que disse, quando ele fala uma coisa mas demonstra outra, por exemplo.

Interpretação: observações acerca do relato do paciente.

Empatia: por palavras, gestos ou atitudes.

Observação:

Sinal: é um dado objetivo, que pode ser percebido pelo examinador pela inspeção, palpação, percussão, ausculta ou evidenciado através de meios subsidiários. Ex.: tosse, vômito, edema, cianose, hematúria.

Sintoma: sensação subjetiva anormal sentida pelo paciente e não visualizada pelo examinador. Ex.: dor, má digestão, tontura, náusea.

Síndrome: conjunto de sinais e/ou sintomas que ocorrem associados e que podem ser determinados por diferentes causas. Ex.: síndrome febril.

Processo médico:

Exame físico Conduta Lista de Inspeção História Clínica Diagnóstica Palpação problemas Terapêutica
Exame físico
Conduta
Lista de
Inspeção
História Clínica
Diagnóstica
Palpação
problemas
Terapêutica
Percussão
Educacional
Ausculta

História clínica

É uma descrição por escrito dos dados colhidos na entrevista médica. Os dados devem ser reais, consistentes, claros, concisos e cronológicos, além de serem compreendidos por qualquer profissional da área da saúde.

1)

Identificação

2)

Queixa principal (qp)

3)

História da doença atual (hda)

4)

Antecedentes pessoais (ap)

5)

Antecedentes familiares

6)

Revisão de sistemas

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

2

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

Tosse

É um fenômeno usualmente reflexo, em que há um fluxo o mais elevado possível e cuja principal consequência é a defesa dos pulmões e das vias aéreas.

É uma manobra expulsiva forçada, usualmente contra a glote fechada e que se associa a um som característico.

É um ato expulsivo constituído de 3 etapas:

1. Esforço respiratório: inspiração rápida e profunda.

2. Esforço expiratório forçado contra a glote: fechamento da glote e contração dos músculos expiratórios, principalmente o diafragma.

3. Abertura da glote com rápido fluxo expiratório: expiração forçada mecanismo de defesa para as vias respiratórias.

Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosse

1. Receptores

Encontrados em grande quantidade nas vias aéreas, da laringe até a carina e nos brônquios;

Estimulados por mecanismos químicos (gases irritantes), mecânicos (poeira, corpo estranho, ouda pressão arterial), térmico (frio ou calor excessivo) e inflamatórios (hiperemia, edema, secreções e ulcerações).

Outros locais: cavidade nasal, seios paranasais, conduto auditivo externo, membrana timpânica, pleura, estômago, pericárdio, diafragma e esôfago.

2. Nervos aferentes

Vago, glossofaríngeo, frênico e trigêmeo.

3. Centro da tosse

Bulbo: controle do córtex cerebral.

4. Nervos eferentes

Frênico (diafragma), laríngeo recorrente (glote) e vago (vias aéreas).

5. Músculos efetores

Músculos tóraco-abdominais.

Fases da tosse

Fase inspiratória

* O pulmão insufla-se para elevar a massa de ar a ser expelida.

* O aumento do volume pulmonar acarretará em um aumento da força elástica (elasticidade, velocidade, eliminação) e força retrátil dos alvéolos.

* Estimulação eferente dos nervos frênico, espinhais e intercostais (contração do diafragma).

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

3

Fase compressiva

* Fechamento da glote (laríngeo recorrente) - pressão nos alvéolos.

* Compressão dinâmica das vias aéreas (vago).

* A redução do calibre brônquico irá criar um corredor por onde a massa de ar irá passar.

Fase expiratória

* Abertura da glote (laríngeo recorrente).

* Relaxamento do diafragma, que é empurrado para cima, o que comprime ainda mais o tórax (frênico).

* O fluxo aéreo é expulso em alta velocidade.

Fase de relaxamento

Avaliação semiológica da tosse

Frequência

Intensidade

Duração

Tonalidade (rouca,grave

)

Presença de secreção

Período em que predomina

Relação com os decúbitos

Presença de outros sintomas (refluxo, azia, icc)

Uso de medicamentos 20% dos inibidores da eca causam tosse.

Mudança do caráter da tosse.

Intensidade

* Escalas analgésicas 0-10

* Questionário sobre qualidade de vida.

* Contagem de tosses: nº de tosses em determinado período (normal ≤3 tosses/hora) + tempo que se gasta (em segundos) tossindo.

Duração

Ii diretrizes brasileiras para o manejo da tosse clínica

* Aguda: presença de sintoma por até 3 semanas.

* Subaguda: tosse persistente por período de 3 a 8 semanas.

* Crônica: duração maior que 8 semanas.

1º consenso brasileiro sobre tosse

* Aguda: ≤3 semanas

* Crônica: ≥ 3 semanas.

cigarro, gotejamento pós-nasal, hiper-reatividade brônquica doença do refluxo gastro-esofágico,

sinusopatia).

Presença de secreção

* Seca: sem secreção.

* Úmida: com secreção.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

4

* Produtiva: escarra.

* Não produtiva: não escarra, engole.

Período em que predomina

Manhã (acumula secreção durante a noite): dpoc, bronquite crônica, enfisematoso, fumante (substância do cigarro causa paralisia dos cílios).

Noite: icc

Tipo de tosse

Características principais

Quintosa

Em acessos, mais frequente de madrugada, acompanhada de vômitos e sensação de asfixia.

Síncope

Após a crise intensa, leva à perda de consciência. Mais comum em idades avançadas.

Bitonal

Resultado de lesão em corda vocal, que pode atingir o nervo laríngeo recorrente.

Rouca

Ocorre em laringite crônica (tabagismo) ou aguda.

Reprimida

O paciente reprime a tosse por ela causar dor.

Pós-infecciosa

Algum microrganismo deixa os receptores mais sensíveis por um tempo.

Expectoração

É o conjunto de materiais formados e/ou depositados na mucosa respiratória e eliminado por via oral.

Em condições normais são produzidos 100ml de muco em 24h, que são trazidos até a garganta pela movimentação ciliar e depois deglutidos inconscientemente com a saliva. A tosse só surge quando essa produção está aumentada, quando precisamos eliminar esse excesso.

O muco é constituído por cerca de 95% de água e 2-3% de glicoproteínas.

Avaliação semiológica da expectoração

Aspecto

Odor

Volume

Cor

Horário

Mudança de caráter

Aspecto

* Seroso: semelhante à saliva (predominantemente água, células e proteínas).

* Mucoso: translucido e transparente como a clara de ovo (água, mucoproteínas e células).

* Purulento: amarelo-esverdeado (rico em piócitos restos de leucócitos, celularidade).

* Hemóptico: com sangue.

* Piohemótico: pus e sangue.

* Molde brônquico: compacto.

Hemoptise

É a expectoração de sangue oriundo do trato respiratório. É todo o sangue que tem origem abaixo das cordas vocais (traquéia, brônquios e pulmões).

Varia desde estrias de sangue no escarro até sangramento maciço com risco de vida.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

5

Qualquer doença pulmonar pode se manifestar como hemoptise.

Circulação pulmonar

O pulmão é nutrido por dupla circulação.

Artérias brônquicas: por fazer parte da circulação sistêmica, pressão (+volume).

Nutre dos brônquios principais até os bronquíolos terminais, interstício, pleura, tecido linfoide e estruturas nervosas.

A maior parte dos sangramentos provém dessas artérias.

Bronquite crônica, bronquioectasias, carcinoma brônquico (acometem vasos da parede brônquica).

Artérias pulmonares: apresentam pressão bem menor.

Nutrem o parênquima pulmonar e os bronquíolos respiratórios.

O volume sanguíneo costuma ser menor.

Etiologia

Vasos da parede brônquica: bronquite crônica, bronquioectasias, ca brônquico.

Vasculatura pulmonar: ice, estenose mitral, embolia pulmonar.

Parênquima pulmonar: pneumonia, inalação de cocaína, doenças autoimunes.

Iatrogênica: distúrbio coagulação, ca, tabaco.

Caracterização

Tosse: hemoptise é precedida de tosse.

Sangue vermelho vivo.

Presença de bolhas de ar.

Ruídos respiratórios.

Sensação de fervura.

Borbulhamento.

Diagnóstico diferencial

* Epistaxe (sangramento pelo nariz): se houver aspiração, haverá tosse.

* Hematêmese (sangramento do trato digestivo alto): sem bolhas, de cor escura, com restos alimentares, precedido de náuseas e vômitos.

* Sangramento de cavidade oral (visível)

Classificação

Leve: <100ml em 24h.

Moderada: entre 100 600ml em 24h.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

6

maciça: causa risco de óbito.

Vômica

É a expulsão brusca e maciça, pela boca (e inclusive pelo nariz), de uma grande quantidade de pus ou líquido.

É feita em golfadas, com violentos acessos de tosse.

Pode provocar sufocação e asfixia, quando não eliminada.

Acontece frequentemente em abscessos pulmonares, quando o paciente deita sobre o lado do abscesso

e drena.

Dispnéia

É a dificuldade para respirar (sintoma subjetivo), presente em doenças ou grandes exercícios.

É comum nas doenças respiratórias e cardíacas.

Pode ser “visualizada” por sinais como taquipnéia, batimento das asas do nariz, tiragem intercostal ou generalizada, cianose, fáscies de angústia.

O desconforto respiratório varia na qualidade e na intensidade, dependendo do paciente.

Deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais e pode induzir respostas secundárias fisiológicas e comportamentais.

Sensações descritas e situações associadas

Doença Doença neuro- Sensação DPOC ICC Asma Gravidez TEP intersticial muscular Respiração rápida
Doença
Doença neuro-
Sensação
DPOC
ICC
Asma
Gravidez
TEP
intersticial
muscular
Respiração
rápida
Exalação
incompleta
Respiração
superficial
Aumento do
esforço
Sufocação
Fome de ar
Opressão
torácica
Respiração
pesada

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

7

Controle respiratório e mecanismos da dispnéia

7 Controle respiratório e mecanismos da dispnéia Sintomas respiratórios Manifestações primárias

Sintomas respiratórios

Manifestações primárias

Manifestações secundárias

Manifestações das vias aéreas: tosse, expectoração, hemoptise e chieira. Manifestação pleural: dor torácica. Manifestações funcionais: dispneia, cianose.

Manifestações gerais: febre, anorexia, astenia, emagrecimento. Manifestações mediastinais: síndrome da veia cava superior, compressão do nervo frênico, compressão do nervo laríngeo recorrente. Manifestações extra-torácicas: baqueteamento, síndrome de osteoartropatia, síndrome paraneoplásica.

Ventilação normal implica:

Eficiente comando nervoso pelo centro respiratório e quimiorreceptores centrais e periféricos (lesão neurológica).

Adequada resposta dos músculos respiratórios aos comandos nervosos (doença muscular congênita)

Boa complacência tóraco pulmonar (edema)

Permeabilidade das vias aéreas (bronquite secreção)

Patogenia

Alteração anormal do centro respiratório no tronco encefálico.

Alterações nas concentrações de po 2 e pco 2 sinalizadas por quimiorreceptores na carótida e aorta.

Mecanorreceptores nas vias aéreas pulmões e parede torácica.

Receptores aferentes vagais nas vias aéreas e pulmões.

Receptores de estiramento pulmonares.

Receptores inativos nas células epiteliais brônquicas.

Fibras c encontradas no interstício pulmonar.

Ocorrerá quando

Aumentar o nível de ventilação, como no exercício.

Aumentar a resistência das vias aéreas ou diminuir a elasticidade pulmonar.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

8

Ocorrer fraqueza ou distúrbio da eficiência mecânica dos músculos respiratórios.

Causas agudas de dispnéia: psicológica, crise de asma intermitente, traumatismo torácico com fraturas de costelas, pneumotórax, hemotórax, embolia pulmonar, edema agudo de pulmão.

Causas crônicas de dispneia: dpoc, asma, miocardiopatias, doença pulmonar intersticial.

Etiologia

Cardíaca

Pulmonar

Outras causas

Icc Cardiopatia isquêmica Infarto do miocárdio Cardiomiopatia Disfunção valvular Arritmias

Dpoc Asma Doenças pulmonares restritivas Pneumotórax

Gravidez Obesidade Anemia Descondicionamento Altitude Sepse Causas psíquicas

Características semiológicas

Intensidade/severidade

Relacionada à restrição das atividades: dispneia de esforços

* Grandes esforços: em esforços maiores que o habitual.

* Médios esforços: esforços habituais.

* Pequenos esforços: em funções que nos mantém vivos.

* Repouso.

Grau de dispneia x atividade realizada

* Grau 0 ao realizar exercício intenso (nadar, correr

* Grau 1 ao caminhar apressado no plano ou subir escadas.

* Grau 2 anda mais devagar que as pessoas da mesma idade ou precisa parar de vez em quando enquanto caminha.

* Grau 3 precisa parar ao andar alguns minutos ou 100m no plano.

* Grau 4 precisa de ajuda para se vestir ou tomar banho.

).

Frequência respiratória (12-16)

*

Taquipnéia: aumento da frequência com diminuição da amplitude.

*

Bradipnéia: diminuição da frequência respiratória.

*

Hiperpnéia: aumento da frequência com aumento da amplitude.

*

Apnéia: interrupção dos movimentos respiratórios por períodos prolongados.

Ritmo

* Normal

* Ritmo de cheyne-stokes: ciclos respiratórios de amplitudes crescentes e depois decrescentes, alternados com períodos de apnéia que se acompanham de obnubilação com ou perda de consciência. Na fase apnéica, a po 2 cai e a pco 2 aumenta, o que estimula o centro respiratório, resultando em hiperventilação e hipocapnia, o que leva à recorrência da apneia (aterosclerose cerebral).

* Ritmo de kusmaull: inspiração profunda e ruidosa, pausa, expiração profunda, nova pausa e assim sucessivamente.

Modo de início

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

9

Agudo ou crônico

Duração e evolução

imediata (minutos), breve (horas/dias), prolongada (semanas).

Fatores atenuantes e desencadeantes

Sintomas associados

* Chiado no peito: pode indicar broncoespasmo.

Secreção na via áerea, asma, dpoc.

* Dor torácica: a dispneia pode ser secundaria a limitação ventilatória imposta pela dor, pneumotórax, pneumonia.

* Dispneia súbita + dor torácica ventilatório-dependente: pode ser pneumotórax espontâneo, tromboembolismo pulmonar ou traumatismo torácico.

* Tosse

* Hemoptise

* Edema

•Piora deitado e melhora sentado. •IVE: o edema é reabsorvido na posição deitada, RV, contudo,
•Piora deitado e
melhora
sentado.
•IVE: o edema é
reabsorvido na
posição deitada,
RV, contudo, o
coração não
tem capacidade
para armazenar
esse sangue,
levando ao
edema
pulmonar, que
melhora
sentado (RV).
•Doente
respiratório: usa
melhor a
musculatura na
posição
ortostática (é
menos
necessário para
ele ficar
sentado que na
ICC).
ORTOPNEIA E DISPNEIA PAROXISTICA NOTURNA
•Dispneia que aparece em determinado decubito lateral e desaparece com o decúbito oposto. Indica doença
•Dispneia que
aparece em
determinado
decubito lateral
e desaparece
com o decúbito
oposto. Indica
doença
unilateral, como
derrame pleural
ou paralisia de
um
hemidiafragma.
TREPOPNEIA
•Dispneia que surge/piora com a posição ortostática, em especial de pé. Quadros de pericardite e
•Dispneia que
surge/piora com
a posição
ortostática, em
especial de pé.
Quadros de
pericardite e
shunts direito-
esquerdos.
PLATIPNEIA
•Quando não se acha uma razão orgânica para a dispneia, esta pode ser chamada de
•Quando não se
acha uma razão
orgânica para a
dispneia, esta
pode ser
chamada de
suspirosa ou
psíquica.
Relaciona-se à
ansiedade.
DISPNEIA SUSPIROSA

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

10

Avaliação da dispneia

Espirometria: diagnóstico da doença restritiva e/ou obstrutiva. Radiografia Torácica: hiperinsuflação, doença
Espirometria: diagnóstico da doença
restritiva e/ou obstrutiva.
Radiografia Torácica: hiperinsuflação,
doença bolhosa ou mudança no
interstício, alterações no tamanho
cardíaco.
Ecocardiograma: pacientes com coração
aumentado ao raio-X, ou quando o
diagnóstico da doença tromboembólica
crônica ou hipertensão pulmonar está
sendo considerado.
Tomografia computadorizada: não é
rotina. é importante no diagnóstico
precoce de fibrose pulmonar e em
pacientes fumantes com espirometria e
radiograma normais com enfizema.
Medida da difusão de gás (CO)
Saturação Arterial de Oxigênio
(oximetria do dedo)
Testes de exercício cardiopulmonar

Dispneia cardíaca

Dispnéia respiratória

Início súbito + inspiratória Tosse seca Edema membros inferiores, jugular Sopro valvar, ictus deslocado, sudorese e platipnéia Dispneia paroxística noturna

Início gradativo + expiratória Tosse crônica produtiva Hipocratismo digital mv,caixa torácica, tiragem, trepopneia. Dispneia paroxística noturna

Dor torácica

Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual já existente u potencial, ou relatada como se uma lesão existisse.

Sintoma com componentes sensorial, cognitivo e afetivo-emocional.

É um mecanismo básico de defesa.

Quando aguda, está associada à excitação comportamental e a resposta de estresse com aumento da pa, da fc, do diâmetro pupilar e dos níveis plasmáticos de cortisol.

Causas

Pulmonares: pneumonia (2%), pneumotórax, pleurites, traqueobronquites, câncer de pulmão

(1,5%).

Cardiovasculares: angina (31%), iam, pericardites (4%), miocardites, aneurisma dissecante da aorta.

Caixa torácica: dor muscular, óssea, articular, trauma.

Gastrointestinais: esofagites, espasmo esofágico, úlcera péptica, distensão gástrica, pancreatite e litíase biliar (42%).

Psicológicas: pânico e ansiedade

Neurológicas: herpes zoster (1%).

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

11

Doenças que cursam com a dor torácica e que podem levar ao risco de vida imediato:

* Síndromes coronarianas agudas

* Pneumotórax hipertensivo

* Dissecção da aorta

* Tromboembolismo pulmonar

Perguntas importantes

Há risco de vida imediato?

A dor é de origem cardíaca?

A rapidez no tratamento melhora o desfecho do paciente?

Dor torácica de origem respiratória (traqueobrônquica, pleural, hipertensão pulmonar).

Componentes do aparelho respiratório: vias aéreas superiores, vias aéreas inferiores, parênquima pulmonar, pleura e vasos pulmonares.

Componentes com sensibilidade dolorosa: vias aéreas superiores, traqueia, brônquio-fontes, pleura parietal, artérias pulmonares.

Dor traqueobrônquica

Aparece nas traqueobronquites agudas, de etiologia infecciosa ou irritativa e é comum nas gripes, sendo provocada pela tosse.

L

Traqueobrônquica (retroesternal)

I

Sem irradiação

C

Queimação

I

Moderada (5 a 6)

D

Variável

E

Auto-limitada, poucos dias.

F

Desencadeantes/agravantes: tosse, respiração profunda. Atenuante: repouso, antiinflamatórios e tosse. Acompanhantes: sintomas de via aérea superior e inferior.

Dor pleural

Tem sua origem na estimulação de receptores sensitivos localizados na pleura parietal, estimulados por inflamação e/ou distensão dela, durante os movimentos ventilatórios e/ou seus equivalentes.

L

Depende da inervação da porção pleural comprometida, mas é bem localizada.

I

Trajeto intercostal

C

Pontada/facada

I

Forte (8 a 10)

D

Aguda

E

Depende da etiologia

F

Agravantes: ventilação, tosse Atenuantes: menor ventilação Acompanhantes: tosse e/ou dispneia e, às vezes, febre.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

12

Quando a dor some e começa a dispneia, o derrame pleural se instala.

Localização da dor pleural:

* Pleura costal até o nível da 7ª costela (n.intercostais): dor na área vizinha a zona comprometida.

* pleura costal da 8ª a 12ª costela e da porção periférica do diafragma: dor na parte inferior do tórax e superior do abdômen, inclusive fossas ilíacas.

* Pleura apical (plexo cervical): dor no ombro e região cervical lateral.

* Pleura diafragmática medial (nervo frênico): dor no ombro.

Pleura diafragmática medial (nervo frênico): dor no ombro. Dor pleural na pneumonia: pleurisia isolada. Dor pleural

Dor pleural na pneumonia: pleurisia isolada.

Dor pleural no pneumotórax:

* Súbita, aguda, intensa.

* Caráter: punhalada

* Acompanhada de dispneia, de maior e a menor intensidade, sem febre.

Dor pleural

Dor m. Esquelético

Início abrupto Aguda,forte. Bem localizada, unilateral. Ventilatória-dependente Ausência de hiperestesia à palpação. Melhora em decúbito homolateral. Taquipneia Ventilação reduzida no hemitórax.

Início mais insidioso Média intensidade Mais difusa; frequentemente bilateral. Piora com os movimentos do tronco. Presença de hiperestesia à palpação. Não melhora com o decúbito. Não costuma modificar o padrão ventilatório. Não reduz a ventilação torácica.

Exames complementares úteis na investigação da dor:

Radiografia Ecocardiograma Torácica Eletrocardiogram a de esforço Cintilografia TC Tórax pulmonar
Radiografia
Ecocardiograma
Torácica
Eletrocardiogram
a de esforço
Cintilografia
TC Tórax
pulmonar

INTERROGATÓRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

13

INTERROGATÓRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

Tipos nosológicos

Cardiopatia isquêmica - dor

É uma consequência da isquemia cardíaca (falta de irrigação falta de oxigênio).

Etiologia: doença aterotrombótica coronariana.

fatores de risco: diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia (todos lesam o endotélio vascular coronariano).

A função do endotélio é produzir óxido nítrico

(vasodilatador) e endotelina (vasoconstritor) e é o equilíbrio

dos dois que mantém o fluxo balanceado.

Os fatores de risco alteram essa função endócrina, óxido nítrico e endotelina, o que leva a um processo inflamatório, que facilita a migração de outras células que carregam gordura para o vaso placas de ateroma obstrução.

Isso leva a obstrução parcial ou total das coronárias, isquemias agudas ou crônicas do miocárdio, com ou sem infarto, levando a uma perda da função miocárdica.

Volumes diastólico e sistólico final ficam aumentados.

Fração de ejeção fica diminuída.

Relaxamento

ventricular

diminuído,

contratilidade

diminuída.

ventricular diminuído, contratilidade diminuída. Perda do relaxamento vascular arterial. Cardiopatia

Perda do relaxamento vascular arterial.

Cardiopatia hipertensiva dispneia

É

a consequente hipertrofia concêntrica do ventrículo (remodelamento ventricular) a partir da has.

O

pós-carga aumentado produz um estímulo de remodelamento positivo.

Cardiomiopatia reumatismal

Ocorre na febre reumática (doença colágeno-imune).

A cápsula de streptococcus b hemolítico possui elementos parecidos com a do nosso corpo (por

exemplo, das valvas), com isso, a resposta inflamatória do organismo a essa bactéria leva a um processo

autoimune, com inflamações no endocárdio valvar, nas articulações, rins, etc.

No endocárdio valvar há retração cicatricial do processo inflamatório, provocando insuficiência ou

estenose da válvula aórtica e mitral.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

14

Essa consequencia de sobrecarga de volume ou depressão nas cavidades nas quais as válvulas cicatrizam é a cardiopatia reumatismal.

Cardiopatia congênita

Conjunto de alterações que levam à dilatação ou à hipertrofia.

Miocardites virais, cardiomiopatia chagásica e cardiomiopatia congênita.

Endocardiopatias

Infecções que atacam locais com endotélio alterado, principalmente as valvas.

Extremamente graves, mortalidade muito alta e tratamento muito agressivo.

Pericardiopatias

Decorrente de vírus, outras infecções, câncer, lúpus, tuberculose.

Doenças dos vasos pulmonares

Tromboembolismo pulmonar:

Vasoconstrição Sobrecarga do Pressão Hipertrofia (liberação de Hipóxia ventrículo Dilatação pulmonar
Vasoconstrição
Sobrecarga do
Pressão
Hipertrofia
(liberação de
Hipóxia
ventrículo
Dilatação
pulmonar
inicial
endotelina)
direito (VD)

Dissecção da aorta

Complicação de um aneurisma de aorta, pode levar à morte.

Tipos de sofrimento

Insuficiência cardíaca

Aumento da pressão nos átrios (esquerdo, direito ou ambos).

Perda da função diastólica e sistólica.

Patologias: hipertrofia do ventrículo esquerdo, estenose aórtica, coarctação aórtica, has.

Insuficiência coronariana

Caracterizada pela falta de fluxo coronariano para um consumo de o 2 adequado para o miocárdio.

Coronária obstruída

Hipertrofia do ve: fluxo coronariano insuficiente quando aumentar o consumo.

Falta de 0 2 para o ciclo de krebs para produzir atp acidose dor.

Arritmias

Distúrbios anatômicos e fisiológicos (como irrigação, por exemplo) das regiões de condução elétrica.

Bradicardias excessivas por falta de automatismo do nodo sinusal.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

15

Bloqueios atrioventriculares por redução da condução acentuada do nó a-v.

Bloqueio de ramo com assincronismo da contratilidade dos ventrículos.

Hipoxemia

Pela baixa po 2 , o sangue não vai adequadamente do átrio direito para a circulação pulmonar e não chega adequadamente ao átrio esquerdo para gerar um débito cardíaco bem oxigenado.

sintomas

Dispneia

Indica congestão pulmonar.

Esforço ventilatório além do normal.

Dispneia cardíaca:

 Pressão Pressão no  Pressão no átrio Extravazamento de líquido do Dificuldade capilar ventrículo
 Pressão
Pressão no
 Pressão no
átrio
Extravazamento
de líquido do
Dificuldade
capilar
ventrículo
capilar
ventilatória
pulmonar
pulmonar

Dispneia aos esforços

Pequenos, médios, grandes esforços e repouso.

Rápida progressão (diferente da respiratória).

Ortopneia

Aparece tão logo o paciente se deita.

Ao deitar:

 Retorno venoso  Débito no Átrio direito  Fluxo Dificuldade pulmonar respiratória
 Retorno
venoso
 Débito no
Átrio
direito
 Fluxo
Dificuldade
pulmonar
respiratória

Dispneia paroxística noturna (dpn)

Mesmo mecanismo da ortopneia

O paciente acorda com intensa dispneia, sufocação, tosse seca, opressão torácica posição de ancoragem.

Obs: asma cardíaca: dpn acompanhada de broncoespasmo, com sibilos.

Edema agudo de pulmão

É a expressão final da dispneia cardíaca.

Transudação de líquido que ocorre rapidamente para o interstício pulmonar, resultante do aumento da pressão no átrio esquerdo.

Intensa dispneia, tosse com expectoração espumosa ou branca ou rosada.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

16

Dor cardíaca

Dor coronariana (isquemia)

Ocorre devido à isquemia do miocárdio, que diminui o oxigênio dos tecidos, obrigando a fazer um metabolismo anaeróbio do ciclo das pentoses (em vez de entrar no ciclo de krebs) que leva a acidose e dor.

Etiologia: aterosclerose.

L

Retroesternal

I

Face interna do membro superior esquerdo, nos últimos 2 dedos, mandíbula, pescoço, braço direito, ombros

C

Constritiva, em aperto, sufocação, ardência, queimação.

I

Varia com o grau de comprometimento isquêmico.

D

Angina (2-3min); infarto (+ de 20min).

E

Rápida

F

Desencadeantes: exercício físico, emoções, frio, refeições copiosas (infarto repouso). Atenuantes: repouso; nitrato sublingual. Acompanhantes: no infarto náusea, vômito, sudorese fria.

lembrar que diabéticos, alcoólatras e idosos podem não ter a percepção da dor como as outras pessoas.

Dor pericárdica

É semelhante à angina, mas é mais aguda.

É constritiva, mas não é desencadeada por esforços, não é momentânea e agrava-se com a respiração em decúbito dorsal, sendo aliviada com o paciente inclinado para a frente.

Ausculta: atrito e alteração de bulhas.

Dor dos grandes vasos

Causada pela dissecção dos vasos.

Retroesternal; irradiação para pescoço, região interescápulovertebral e ombros; lancinante, intensa, não atenua (morfina), início súbito.

Pa muito alta ou muito baixa, ≠ na amplitude de pulso, sopro.

Dor pleural (embolia pulmonar)

Ventilatório-dependente, em pontada, intensa dispneia, cianose, hipoxemia.

Palpitações

É a sensação dos batimentos cardíacos (incômodo), podendo ser fisiológica ou patológica. Nem sempre significa arritmia.

Palpitações de esforço: iniciam com o exercício e desaparecem no repouso.

Palpitações que traduzem alterações do ritmo cardíaco: arritmias.

Palpitações que acompanham distúrbios emocionais: são acompanhadas de sudorese, desmaio, dormência.

Perguntar:

INTERROGATÓRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

17

* Forma de início e de término.

* Característica (regulares ou irregulares), ritmo.

* Bradi ou taquicardias (frequência).

* Fatores desencadeantes, acompanhantes, agravantes e atenuantes.

* Fatores associados: drogas, agentes físicos, alterações hidroeletrolíticas e/ou metabólicas.

Edema

O edema cardíaco é consequente da insuficiência cardíaca global, pois resulta do aumento da pressão no átrio direito.

* p. Ad

* Estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

* Capacidade de drenagem linfática ultrapassada.

Associado a turgência jugular e hepatomegalia.

Características: frio, indolor, simétrico e vespertino.

Outros sintomas

Tosse: iceseca, mais a noite, causada pela congestão pulmonar. A congestão pulmonar causa irritação no receptor da tosse do bronquíolo terminal.

Hemoptise: p.ae hipertensão pulmonar secundaria a ic varizes sangue

Cansaço: dc  o 2 para os músculos.

Síncope, pré-síncope (lipotimia/desmaio): dc  circulação cerebral desorientação.

também causada por alterações no ritmo, hipoglicemia.

Cianose: central ou periférica vasoconstrição, baixa perfusão.

Tontura: instabilidade

Sintomas urinários: nictúria, oligo-anúria, alterações urinárias baixas.

Sintomas digestivos: náuseas, vômitos, diarreia, anorexia.

Antecedentes pessoais

Hipertensão arterial sistêmica

Aterosclerose

Outras cardiopatias

Antecedentes familiares

Cardiopatia isquêmica

Morte súbita

Has

Cardiomiopatia hipertrófica

Cardiopatia congênita

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

18

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

Características da anamnese

É importante saber:

Fatores emocionais: quem é, o que faz, onde mora, o seu trabalho.

Fatores alimentares: o que come, quando come, se come rápido, se tem hora para comer.

Uso de medicamentos: o muco protetor que vai da boca ao ânus é produzido por prostaglandinas, que são inbidas por anti-inflamatórios, podendo causar úlceras.

Bebidas alcoólicas: em excesso pode causar doença hepática e também gastrite aguda, de início súbito, acompanhadas de náusea e vômitos pela manhã e dor epigástrica.

Fumo/cigarro: retarda a ciscatrização das úlceras e de lesões do tubo digestivo alto.

Doenças pregressas

Antecedentes pessoais e familiares: muitos tumores têm fator hereditário importante, como o de cólon.

Esôfago

transporta o alimento da cavidade oral até o estômago.

Keywords: odinofagia, disfagia, pirose, dor torácica, eructação, regurgitação, vômitos.

Odinofagia

É a dor ao deglutir. Normalmente está acompanhada de disfagia e sempre

deve-se perguntar onde está doendo, em que altura é a dor. Normalmente

dói o pescoço.

O

tubo digestivo tem 2 plexos (autonômicos):

Meissner: na mucosa, é responsável pela produção de muco e hormônios.

Auerbach (mioentérico): muscular (peristaltismo).

Auerbach (mioentérico): muscular (peristaltismo). O Assim, as vísceras ocas doem devido à contração e

O

Assim, as vísceras ocas doem devido à contração e distensão da mucosa.

tubo digestivo não tem fibras sensitivas na mucosa nem na submucosa, portanto não causa dor.

A odinofagia ocorre devido à contração e distensão da mucosa.

Causas: úlceras de esôfago, anti-inflamatórios esteroides (diclofenaco), refluxo.

causa a proliferação de fibras sensitivas = dor

Disfagia

É a dificuldade à deglutição.

Disfagia motora: alteração na peristalse, na condução do alimento ou na cárdia.

Acalásia: incoordenação dos movimentos peristálticos do esôfago em relação à cardia.

O corpo do esôfago praticamente não tem ondas peristálticas capazes de abrir a cárdia para o alimento passar.

Comum na doença de chagas: destruição do plexo mioentérico, que leva a uma hipotonia esofágica.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

19

Sequelados de avc: quando há um comprometimento do tronco cerebral que impossibilita o indivíduo de se alimentar sem se engasgar.

Disfagia mecânica: começa de maneira lenta e progride em 4-6 semanas.

Ocorre em tumor de esôfago (fumantes, alcoólatras).

É uma disfagia para alimentos sólidos, líquidos e pastosos.

Começa a dor/sintomas quando 70% da luz esofágica está poupada.

Pirose

É a sensação de queimação na região retroesternal ou epigástrica.

É patognomônica na doença do refluxo esofágico.

Ocorre normalmente após as refeições e pode ser acompanhada de refluxo.

Causas: gravidez, hérnia hiatal, hipotonia do esfíncter inferior do esôfago.

Dor torácica

Pode ser confundida com a dor cardíaca (pois melhora com vasodilatadores), no entanto, a dor esofagiana:

Ocorre comumente com o paciente deitado, em repouso.

Melhora quando o paciente caminha.

Pode melhorar com antiácidos.

Eructação

Ocorre em consequência de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade.

Não é um sintoma próprio do esôfago.

Regurgitação

É a volta do alimento ou de secreções do esôfago e estômago à cavidade oral, sem náuseas e sem a participação de músculos abdominais.

Ocorre quase sempre após as refeições.

Causas: estenoses, neoplasias, obstrução por alimentos (causas mecânicas), megaesôfago chagásico, acalásia idiopática (causas motoras).

Ocorrem na hérnia hiatal, hipotonia do esfíncter inferior do esôfago, aumento da pressão intra-gástrica ou intra-abdominais e em mudanças posturais.

Estômago

ou intra-abdominais e em mudanças posturais. Estômago responsável pela digestão. Keywords: dor epigástrica (3

responsável pela digestão.

Keywords: dor epigástrica (3 tempos), pirose, plenitude pós-prandial, eructação, vômitos, hematêmese, melena, dispepsia, halitose.

Dispepsia

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

20

É qualquer dor ou desconforto que acometa o andar superior do abdômen (epigastro).

É um conjunto de sintomas: pirose, refluxo, azia, dor epigástrica, etc.

Dor epigástrica

É percebida na linha mediana do epigastro, logo abaixo do apêndice xifoide. Pode ser em 2, 3 ou 4 tempos.

Dor na úlcera duodenal (3 tempos): dói come passa a dor.

O alimento neutraliza o ácido que está irritando a úlcera

Dor na úlcera gástrica (4 tempos): não tem dor come tem dor passa

Plenitude pós-prandial

É a sensação de “estufamento” após comer pouco.

É um sintoma muito inespecífico, pois ocorre também em quem tem ansiedade, depressão e dpoc, por exemplo.

É causado em lesões na região antral e do bulbo duodenal (tem muito contato com ácidos).

Vômito e náusea

Normalmente manifesta-se em associação à dor.

Frequentemente tem origem extradigestiva.

Síndrome pilórica

É uma obstrução do piloro, causada por úlcera ou tumor. Sintoma inicial: plenitude.

Halitose

Cheiro amargo, ácido no hálito. Pode ser um problema esofágico ou gástrico.

Doença do refluxo gastroesofágico: pirose, halitose, dor torácica em espasmos, tosse crônica, problemas dentários, faringites de repetição.

Intestino delgado

Órgão longo, com função de transporte e absorção de nutrientes. Todas as doenças do intestino delgado podem causar desnutrição. Além disso, tem função endócrina e imunológica.

Keywords: dor abdominal, diarreia, esteatorreia, hematoquezia, distensão abdominal, flatulência, hematêmese, melena.

Dor abdominal

abdominal, flatulência, hematêmese, melena. Dor abdominal Dor em região periumbilical, tipo cólica, com irradiação

Dor em região periumbilical, tipo cólica, com irradiação por todo o abdome, intensidade e duração variáveis, acompanham alterações na eliminação de gases e fezes; é desencadeada pela alimentação e aliviada por antiespasmódicos.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

21

Causas: parasitoses intestinais, ocupação da víscera oca por tumores onde há o aumento da peristalse para eliminar a obstrução.

Mecanismo: distensão da parede intestinal, aumento da tensão da parede intestinal, alterações vasculares (congestão e isquemia), inflamação intestinal e inflamação peritoneal.

Diarreia

É o aumento do teor líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do nº de evacuações e volume fecal em 24 horas.

É o sintoma que dirige o raciocínio diagnóstico para o intestino delgado.

Diarreia do intestino delgado: a frequência é menor que 10 vezes ao dia, não há tenesmo (sensação de esvaziamento incompleto), não há puxo e são de grande volume, pois possuem grande quantidade de alimento não absorvido.

Esteatorreia

É o aumento anormal da quantidade de gordura nas fezes.

Pode indicar má-absorção exclusiva de lipídios ou de todos os macronutrientes.

Na maioria das vezes, associa-se à diarreia, com aumento do volume das fezes.

Pode ser acompanhada de cólicas periumbilicais, distensão abdominal e flatulência.

As fezes são amareladas, mal formadas, brilhantes, com cheiro de ranço e boiam no vaso, possuindo gordura ao redor.

Tipos de diarreia

Secretora: grande quantidade de líquido, na + e k + . Início súbito, desidratação, artralgia, cefaleia, e.coli, v. Cholerae.

Osmótica: má-absorção de lipídios, glicídios, protídios. Diarreia volumosa, dor periumbilical.

Motora: diarreia com diabetes ou hipertireoidismo. Mecanismo: peristaltismo, absorção, líquidos.

Exsudativa: muco, pus, sangue. Ex: disenteria.

Fisiopatologia da diarreia

Problemas na digestão no estômago, na produção de sais biliares no fígado e no pâncreas podem resultar em má absorção de gordura. Tumores gástricos, cirrose, obstrução da via biliar, pancreatite crônica, doença da mucosa, doença celíaca, doença dos vasos.

MELENA (ca cólon, ca esôfago, gastrite, tumores do intestino delgado, ruptura de varizes esofágicas, úlcera péptica).

Fezes pretas, fétidas, mal formadas, brilhantes.

Indica sangramento acima do ângulo de treitz (aparelho digestivo alto).

Normalmente associada à diarreia.

Hematêmese (ca de esôfago, ruptura de varizes esofágicas, ca gástrico, úlcera péptica e esofágica, distúrbios de coagulação).

úlcera péptica e esofágica, distúrbios de coagulação). Perda de sangue do trato digestivo alto pela cavidade

Perda de sangue do trato digestivo alto pela cavidade oral.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

22

Causas de melena e hematêmese: úlcera esofágica, duodenal ou gástrica, varizes esofágicas, gastropatia hipertensiva portal, doença de crohn.

Outros sintomas do intestino delgado (menos frequentes)

Anemia, enfraquecimento, equimose, dor óssea (absorção de vitaminas), anorexia.

Observação:

Síndrome de koenig: estenose no intestino delgado. Não absorção de cálcio (osteoporose).

Intestino grosso

absorção de água e de certos eletrólitos;

Síntese de determinadas vitaminas pelas bactérias intestinais;

Armazenagem temporária dos resíduos (fezes);

Eliminação de resíduos do corpo (defecação).

Keywords: dor abdominal, diarreia, disenteria, constipação, dor anorretal, prurido anal, flatos, flatulência, distensão abdominal.

Dor abdominal

flatos, flatulência, distensão abdominal. Dor abdominal Dor em cólica, no baixo ventre, acompanhada de alterações

Dor em cólica, no baixo ventre, acompanhada de alterações do hábito intestinal (constipação ou diarreia).

Diarreia

A diarreia do intestino grosso tem uma frequência de mais de 10 vezes ao dias, costuma ter puxo e tenesmo, sangue, muco e pus.

Disenteria

Diarreia acompanhada de cólicas intensas, com fezes com muco, pus e sangue.

Mucosa é danificada submucosa fica exposta libera sangue e plasma.

Geralmente relacionada a infecções bacterianas (ex: salmonela), nas quais a diarreia dura em torno de 2 dias ou a doenças inflamatórias intestinais, com comportamento crônico, nas quais há diarreia por mais de 30 dias.

Hematoquezia (ca cólon, disenteria, distúrbios da coagulação, hemorroidas, diverticulite, pólipos colorretais, úlcera péptica, fissura anal, displasia vascular).

Presença de sangue vermelho brilhante misturado com fezes.

Pode ser leve, moderada ou intensa.

Indica sangramento digestivo abaixo do ângulo de treitz, assim como passagem de sangue não digerido pelo tgi.

As neoplasias cursam com sangramento dessa tipo, juntamente com alterações do calibre das fezes e também dificuldade de evacuar.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

23

Constipação

Retenção fecal por mais de 48 horas.

É considerado normal 3 evacuações por dia até 1 a cada dois dias.

Deve-se identificar quem é constipado por natureza e quem está constipado por alguma alteração patológica.

Pode ocorrer devido:

Lesões que ocluem a luz ou impedem a contração da parede intestinal;

Comprometimento dos componentes nervosos;

Afecções metabólico-hormonais;

Alterações emocionais;

Medicamentos;

Alimentação inadequada.

Dor anorretal

Indica comprometimento do canal anal da linha pectínea para fora (da metade do ânus para fora).

Isso porque é a partir daí que existem fibras sensitivas.

Prurido anal

Aparece em diversas situações.

Má higiene, enterobíase, doenças anorretais cutâneasm diabetes, hepatopatias.

Hemorroidas

Sensação de tumoração anal junto com sangue.

Flatos

Presença de ar na barriga.

Flatulência

Eliminação de ar, gases.

Distensão abdominal

Caracteriza-se pelo aumento do volume do ventre; no intestino grosso, ocorre devido a algum obstáculo que impede a progressão de gases e fezes ou torção.

Ca de intestino, fecaloma, estenose de cólon e reto.

Cinco “f”: fezes, feto, gordura, tumor fatal e flatulência.

Observação:

Dor abdominal

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

24

Dor referida: acontece em órgãos que têm a mesma inervação na sua trajetória, portanto é uma dor que está longe do órgão e que tem como origem fisiopatológica uma inervação comum.

Dor visceral: é a dor das vísceras ocas, é mal definida, quase sempre se manifesta por distensão ou contração muscular. Geralmente é referida na região medial do abdômen.

Dor parietal: é a dor que tem comprometimento do peritônio parietal. É localizada, característica de inflamação das estruturas.

Fígado e vias biliares

a função digestiva do fígado é produzir a bile, uma secreção verde amarelada, para passar para o duodeno. A bile é produzida no fígado e armazenada na vesícula biliar, que a libera quando gorduras entram no duodeno. A bile emulsiona a gordura e a distribui para a parte distal do intestino para a digestão e absorção.

Outras funções do fígado são:

Metabolismo dos carboidratos;

Metabolismo dos lipídios;

Metabolismo das proteínas;

Processamento de fármacos e hormônios;

Excreção da bilirrubina;

Excreção de sais biliares;

Armazenagem;

Fagocitose;

Ativação da vitamina d.

Dor

Fagocitose;  Ativação da vitamina d. Dor Dor surda ou sensação de peso no hipocôndrio direito

Dor surda ou sensação de peso no hipocôndrio direito

Parênquima hepático não tem sensibilidade, mas a cápsula de glisson, quando distendida, ocasiona dor em hipocôndrio direito e epigastro, sem irradiação e que piora com a palpação.

Causa mais comum é a congestão hepática, por ic (hepatomegalia dolorosa).

Cólica biliar

Dor em cólica, início súbito, com grande intensidade, em hipocôndrio direito, com horas de duração.

Causa mais frequente: colelitíase.

Colecistite aguda

Dor contínua, localizada em hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para o ângulo da escápula ou ombro direito. Piora com a palpação.

Icterícia

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

25

Deposição de bilirrubina na pele, mucosa e esclerótica, sendo geralmente detectável quando acima de 2mg de bilirrubina/1dl de sangue.

pode ocorrer por:

acima de 2mg de bilirrubina/1dl de sangue. pode ocorrer por:  Produção excessiva:  hemólise, alteração

Produção excessiva: hemólise, alteração na eritropoiese.

Defeitos de transporte e captação: recém nascidos, competição com medicamentos.

defeitos na conjugação.

insuficiência hepatocelular: defeitos de excreção, hepatite, álcool, cirrose, medicamentos.

Colestase: bloqueio do fluxo para o intestino.

Doenças biliares e pancreáticas (inflamação, cicatriz, ca, cálculos).

Não-conjugada

Conjugada

Colúria: eliminação de bilirrubina pela urina (espuma amarela). Indica aumento da bilirrubina direta, pois é a única que é filtrada pelos rins.

Acolia: fezes sem pigmento biliar (ausência de bile no intestino).

Prurido: causado pelos sais biliares.

O que é importante saber:

Tempo de duração, intensidade e evolução da icterícia (súbita ou gradativa), se há flutuação de intensidade.

Cor da urina e das fezes, presença de prurido.

Fadiga, febre ou calafrios.

Anorexia, dor abdominal, náusea, perda de peso, vômito.

Utilização de álcool, câncer (história) ou doenças hepáticas ou biliares, assim como história de hepatite.

Hematêmese e melena.

Tríade de charcot: dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia colangite.

Sinal de courvoisier-terrier: vesícula palpável com icterícia.

Ca cabeça de pâncreas.

Síndrome de renoir: confusão mental ou choque + tríade de charcot.

Pâncreas

confusão mental ou choque + tríade de charcot. Pâncreas o pâncreas produz através de uma secreção

o pâncreas produz através de uma secreção exócrina o suco pancreático que entra no duodeno através dos ductos pancreáticos, uma secreção endócrina produz glucagon e insulina que entram no sangue. O pâncreas produz diariamente 1200 1500ml de suco pancreático.

O pâncreas tem as seguintes funções:

Dissolver carboidrato (amilase pancreática);

Dissolver proteínas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidase e elastase);

Dissolver triglicerídios nos adultos (lípase pancreática);

Dissolver ácido nucléicos (ribonuclease e desoxirribonuclease).

INTERROGATÓRIO DO APARELHO DIGESTIVO

26

Dor

é o sintoma mais frequente, sobretudo nos processos inflamatórios (pancreatite).

Dor epigástrica, em faixa, de intensidade e duração variada, irradiando-se para o dorso, agravada por alimentação, álcool e decúbito dorsal. Aliviada pela posição de prece maometana.

Emagrecimento

Presente tanto na pancreatite crônica como na aguda.

Ocorre em 70% dos casos.

Icterícia

crônica como na aguda. Ocorre em 70% dos casos. Icterícia Obstrução da via biliar distal (colestase

Obstrução da via biliar distal (colestase extra-hepática) com predomínio de bilirrubina direta.

Diarreia e esteatorreia

Má absorção/deficiência enzimática.

Depressão

Presente em 50-70% das neoplasias pancreáticas.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO URINÁRIO

27

INTERROGATÓRIO DO APARELHO URINÁRIO

Função dos rins

Manter a homeostasia (manter volume e composição dos líquidos corporais).

Eliminação de fármacos.

produção de hormônios: eritropoietina e angiotensina.

Anatomia

Entre a 12ª vértebra torácica e a 3ª lombar.

11x5x3cm

Ângulo costovertebral, polo inferior do rim direito, é palpável.

Manifestações do sistema urinário

Alterações no volume urinário

Alterações relacionadas ao ato miccional e ritmo urinário

Alterações do aspecto físico da urina

Edema

Dor

Febre

Anamnese

físico da urina  Edema  Dor  Febre Anamnese Com frequência as queixas não estão

Com frequência as queixas não estão relacionadas ao aparelho renal.

Anorexia, astenia, náuseas, vômitos e anemia.

Isso acontece em afecções em que o rim vai sendo lesado insidiosamente até atingir grave deterioração da função renal.

Importância da identificação (sexo, idade, raça) e antecedentes familiares.

Infecção urinária baixa: sexo feminino vias ascendente cistite;

Caso passe pela bexiga: trato urinário alto pielonefrite.

Rins policísticos e em ferradura: antecedentes familiares.

Alterações no volume urinário

Normal (800-2500 ml/24h)

Capacidade da bexiga: 350 a 450 ml e esvaziam-na quando a quantidade de urina atinge 200 ml.

Poliúria (>2500 ml/24h)

Incapacidade de concentrar urina fase inicial da irc.

Diurese osmótica: excreção aumentada de solutos, determinando maior excreção de água.

Diabetes mellitus descompensado: filtração de glicose, [ ]do filtrado, sede, bebe água.

Fisiológica: após comer um churrasco salgado, por exemplo.

Psicogênica: o indivíduo é mentalmente estimulado a beber água.

Iatrogênica: uso de diuréticos.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO URINÁRIO

28

Oligúria (>100ml/24horas <400ml/24horas)

Pré-renal: diarreia, vômitos.

Renal: doença própria do rim.

Pós-renal: obstáculo.

Anúria (< 100ml/24h)

Obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres.

Necrose cortical bilateral.

Retenção urinária

Filtração glomerular normal, mas com incapacidade de esvaziar a bexiga.

Obstrução na uretra ou no colo vesical (estenose, ca,

).

Para diferenciar de anúria, deve-se passar sonda vesical.

Aguda: o indivíduo que urinava normalmente passa a sentir a bexiga distendida, tensa e dolorosa. bexigoma.

Crônica: a bexiga vai se distendendo gradualmente, nem sempre sendo percebida pelo paciente, que queixa-se de polaciúria, hesitação e gotejamento.

Alteração na micção e no ritmo miccional

Disúria

Dor, queimação, dificuldade para urinar. (dis= alteração).

Odinúria

Dor ao urinar (odino = dor).

Polaciúria

Intervalo entre as micções menor que 2 horas, sem aumento do volume urinário.

Urgência miccional

Necessidade importante de urinar. Ocorre pela inflamação vesical.

Incontinência urinária

Eliminação involuntária de urina.

Verdadeira: ocorre sem percepção.

De esforço (mais comum): fraqueza de mecanismos esfincterianos (riso, choro).

Paradoxal: ocorre pelo aumento da pressão na bexiga (volume para vencer o obstáculo). Exemplo:

em uma próstata aumentada há o impedimento da passagem de urina, até que o acúmulo de líquido aumenta a pressão intravesical.

Tenesmo urinário

Insatisfação após urinar (parece que ainda tem volume).

INTERROGATÓRIO DO APARELHO URINÁRIO

29

Hesitação

Intervalo maior que o normal para que apareça o jato urinário.

Presente na hiperplasia de próstata.

Força do jato urinário

Diminui progressivamente com a idade.

Presente na hiperplasia de próstata.

Gotejamento pós-miccional

Ocorre na gravidez, em alterações do ângulo da bexiga.

Presente na hiperplasia de próstata.

Enurese

Perda involuntária de urina durante o sono.

Primária: a pessoa nunca teve controle (traço familiar).

Secundária: perdeu o controle há algum tempo (infecção urinária).

Noctúria

Urinar durante a noite (fase inicial da ic).

Nictúria

Inversão: o paciente urina mais à noite (ic).

Observação: noctúria e nictúria refletem a incapacidade do rim de concentrar a urina ou retenção líquida diurna; ocorrem na insuficiência renal ou cardíaca, cursam com edema.

Alterações no aspecto físico da urina

Coloração

Depende da concentração da urina e da presença de pigmentos.

Laranja

Urina concentrada (desidratação), bilirrubina, hematúria leve.

Rosada/vermelha

Hemácias, mioglobina, beterraba, hematúria leve.

Vermelha/marrom

Hemoglobina, mioglobina, metronidazol.

Azul/esverdeado

Pseudomonas, indometacina, amitriptilina.

Ausência de cor

Diluição (diabetes, poliúria).

Hemoglobinúria

Presença de hemoglobina livre na urina (hemólise excessiva).

Pode ter cor de coca-cola, mas é translúcida (diferente da hematúria).

Mioglobinúria

Presença de mioglobina na urina (destruição muscular maciça, queimaduras,

).

INTERROGATÓRIO DO APARELHO URINÁRIO

30

Cor escura (pode levar a ir).

Colúria

Presença de bilirrubina direta (que é solúvel) na urina.

Cor de coca-cola.

Para saber se é mesmo, sacudir: se criar espuma amarela-escura é colúria.

Hematúria

Presença de sangue na urina (1cm 3 em 1,5l), micro ou macroscópica.

A coloração depende do ph: vermelha (básico) ou amarronzada (ácido).

Inicial: lesão entre a uretra distal e o colo vesical.

Terminal: lesão no trígono vesical ou próstata.

Total: sangramento renal, uretral ou das paredes da bexiga acima do colo vesical.

Aspecto

Normal: translúcido.

Turva: piúria (leucócitos), proteinúria (com espuma), cristalúria (cristais), muco, espermatozoides, fungos, lipidúria.

Odor

O odor característico ocorre pela eliminação de amônia.

Torna-se desagradável em infecções, uso de certas medicações, concentração alta.

Edema

Comum nas doenças renais, tanto agudas quanto crônicas.

Geralmente é periorbital e mais intenso no período da manhã.

É antigravitacional, ao contrário do edema da icc, que é vespertino.

É um edema mole, inelástico, indolor, com temperatura da pele normal (ou levemente diminuído quando o edema for muito intenso).

Fisiopatologia de qualquer edema

pressão hidrostática plasmática

Retenção de líquido, diminuição da filtração glomerular ou obstrução venosa. Ex: insuficiência renal aguda e crônica. Icc, trombose venosa profunda.

diminuição da pressão coloidosmótica plasmática

Cirrose, desnutrição, perda proteica renal ou intersticial.

Obstrução linfática

permeabilidade vascular

Lesão da parede do vaso por processos inflamatórios, infecciosos, traumatismo mecânico ou térmico,

medicamentos, reações alérgicas, auto-imune

).

Retenção de sódio e água

Toda vez que houve que houve redução do vace, haverá aumento do adh e retenção de sódio e água pela ativação do sraa. Ex: diminuição da pressão coloidosmótica aumento da permeabilidade glomerular, desnutrição ou diminuição da produção proteica (cirrose).

INTERROGATÓRIO DO APARELHO URINÁRIO

31

Cuidado!

O edema alérgico ocorre principalmente na região peripalpebral, mas é devido ao aumento da permeabilidade vascular resultante de reação ag-ac que libera histaminas e cininas (vasodilatadoras).

Dor do sistema urinário

Distensão da cápsula renal e ureteres.

Cólica renal

L

Região lombar e flanco

I

Fossa ilíaca e testículo/grandes lábios do lado da dor (trás frente)

C

 

Cólica

I

 

Forte

D

Depende do tratamento

E

É

intermitente, mas nunca desaparece totalmente.

F

agravada com a movimentação do cálculo e não melhora com o repouso (paciente inquieto). O paciente não consegue ficar parado, está sempre procurando uma posição melhor.

É

Dor renal (lombar)

Diferenças principais da cólica renal:

I

Não tem.

C

Profunda, constante.

F

Piora com o movimento e melhora com o repouso.

Dor supra-púbica ou vesical

Sensação de peso, não muito intenso, sem irradiação, frequente em inflamações.

Se for maior no início da micção: problema de próstata, obstrução.

Se for maior no fim da micção: sinal de irritabilidade. Ex: cistite.

Dor prostática ou perineal (sacro e reto)

Dor em peso ou tensão, que indica infecção aguda ou da próstata.

Dor testicular

Orquite: inflamação do testículo; unilateral, melhora com repouso e com elevação do órgão (manobra de prett).

Torção testicular: é uma urgência médica, pois a isquemia causa necrose rápida; não melhora com nada.

Febre

Infecção aguda ou crônica: pielonefrite, prostatite, cistite.

Febre de origem obscura: neoplasia renal; ir crônica.

INTERROGATÓRIO DO APARELHO URINÁRIO

32

Exame físico renal

Pa e pulso

Peso (diário e no mesmo horário em pacientes com edema).

Estado de hidratação

Pesquisa de edema

Ausculta das artérias renais

Sinal de giordano: indica inflamação da cápsula. Batida seca na loja renal (ângulo costovertebral); quando há inflamação, dor é intensa e pode ocorrer contratura muscular.

Palpação: captura do rim e sinal de rechaço.

Importante!

Disúria + polaciúria + alteração no odor urinário + piúria e/ou hematúria + urgência miccional = infecção do trato urinário?

Sede + poliúria = diabetes?

Hesitação + diminuição da força do jato + gotejamento em homens = hiperplasia benigna de próstata ou ca de próstata (calibre da uretra) ou estenose da uretra em pacientes que já foram sondados.

Hematúria + cólica renal = cálculo?

Febre + dor lombar + calafrios = pielonefrite?

Anemia + has = irc?

deficiência de eritropoietina leva à anemia e tensão liquida leva a has.

INTERROGATÓRIO NEUROLÓGICO

33

INTERROGATÓRIO NEUROLÓGICO

Em neurologia, a anamnese faz o diagnóstico, no ambulatório, em 90% dos casos. As queixas mais comuns no ambulatório são: dor de cabeça, convulsão, vertigem e tontura.

Tontura

Vertigem

Sensação que o paciente tem de que o ambiente gira em sua volta ou que ele gira dentro do ambiente.

É uma alucinação, uma sensação errada que o snc está recebendo.

Síncope

Perda momentânea e reversível da consciência (desmaio).

Ocorre por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, diminuição da glicose, por forte emoção.

Desequilíbrio

Sensação de instabilidade.

“Tonteira mal-definida”

Manifestações subjetivas do paciente.

Dor de cabeça

Migrane (enxaqueca)

L

Unilateral, geralmente frontal, podendo ser occipital ou fronto-occipital, hemicraniana (pode ser bilateral).

I

Frontal, occipital ou ao redor do olho (fronto-orbitária).

C

Latejante, pulsátil (“♥ dentro da cabeça”)

I

Variável, de moderada a forte.

D

Horas (2-3) ou dias (3-4). Periodicidade: normalmente há grande relação com fatores hormonais.

E

Aura (aviso visual de que vai ter a crise) e progno (sensação que vai ter a crise).

F

Acompanhantes: náusea, vômito, inapetência, sonofobia. Agravantes: luz, barulho e perfumes. Atenuantes: silêncio, escuro, comprimir a artéria temporal superficial.

Cefaleia “cluster” headache

Atinge uma mulher para cada seis homens (é rara).

Dor extremamente forte, incessante, crises normalmente à noite.

Há rubor facial, síndrome de horton (constrição da pupila, prega palpebral), lacrimejamento, olhos vermelhos, com diminuição da fossa nasal do mesmo lado.

As crises podem ser agravadas com quantidades mínimas de bebidas alcoólicas.

O paciente não consegue ficar parado.

Cefaleia da hipertensão intracraniana

INTERROGATÓRIO NEUROLÓGICO

34

Normalmente é acompanhada por vômitos e edema de pupila.

Cefaleia da meningite

É violenta e súbita.

Precedida de quadro gripal, de 2 a 4 dias antes: mialgia, atralgia, calafrios, náusea, vômitos, mal- estar geral.

É acompanhada por rigidez na nuca e febre.

É uma dor de cabeça secundária: é a manifestação de uma doença.

Cefaleia da hemorragia subaracnóidea (cefaleia sentinela)

Quando um vaso rompe, há uma intensa dor de cabeça.

Localizada na nunca.

Pode haver perda de consciência.

Líquor com sangue.

Mesmos sinais da meningite, mas sem febre.

Cefaleia tensional

Dor muscular episódica, mas pode ser crônica.

Em faixa, capacete, sensação de peso sobre a cabeça.

Pode piorar com a postura e melhoras com bebida alcoólica.

Arterite temporal ou cefaleia de células gigantes (rara)

É a cefaleia das doenças do colágeno.

Tumefação de uma artéria temporal superficial: endurecida e visível.

Ocorre em pacientes acima de 50 anos.

Mialgia, atralgia, emagrecimento, anorexia e febre.

Pode levar à cegueira do olho do mesmo lado da arterite.

Diagnóstico por biópsia: presença de células gigantes.

Cefaleia por medicação

Comum em quem toma muito remédio, quando interrompe, dá dor de cabeça.

Também ocorre em que ingere muita cafeína.

Lombociatalgia

L

Lombar

I

Ciático (perna).

C

Em choque.

I

Forte

D

Em geral é curta.

E

80% passa espontaneamente; 20% cirurgia.

F

Atenuantes: joelho dobrado sobre o abdômen, perna fletida, decúbito lateral com pernas encolhidas. Agravantes: estiramento da perna, tosse, espirro, força.

INTERROGATÓRIO NEUROLÓGICO

35

Convulsão (2-5 min)

Fase tônica: sustentada, enrijecimento global, diafragma não funciona, paciente fica pálido e com lábios cianóticos, baba e sua.

Fase crônica: contrações musculares sucessivas, generalizadas e intensas. Pode haver relaxamento dos esfíncteres.

Fase de relaxamento: cansaço, dor articular e muscular, sono.

Mal convulsivo: ocorre quando o paciente tem uma convulsão seguida de outra, sem acordar; deve ser levado ao hospital.

Pode ocorrer no lobo temporal (problemas psicológicos fala sozinho), occipital (alucinações visuais).

Causada por tumor cerebral, bebida alcoólica em excesso, xilocaína, anti-inflamatórios, traumatismos.

Epilepsia: é uma doença caracterizada por repetição de quadros convulsivos.

Crise de ausência: a criança está fazendo algo e de repente para.

estimulada por hiperventilação.

Antecedentes pessoais

Fuma? 33% das metástases cerebrais vêm do pulmão.

Remédios

Infarto do miocárdio (relata aterosclerose; pode ter isquemia cerebral).

Paralisia facial

Diabetes: polineuropatia cerebral, perda dos reflexos.

Has: hemorragia cerebral.

Problemas no parto.

Drogas lícitas e ilícitas: hemorragia cerebral, convulsões, crise de abstinência, tremores e alucinações.

Estado de consciência

Controlado pelo tronco cerebral.

Vigília: plena consciência.

Obnubilação: consciência pouco comprometida.

Sonolência: paciente é logo despertado, responde mais ou menos e volta logo a dormir.

Confusão mental: perda de atenção, pensamento não é claro, resposta lenta e falta de percepção espaço- temporal.

Quando acompanhada de alucinações: delírio.

Torpor: alteração de consciência mais pronunciada, mas o paciente ainda é despertado por estímulos fortes e tem movimentos espontâneos.

Coma: não há despertar com nenhum estímulo, falta de movimentos espontâneos.

Escala de glasgow

Avalia a abertura ocular, a resposta verbal e a resposta motora.

O pior paciente é 3 e o melhor é 15 (não está em coma).

INTERROGATÓRIO NEUROLÓGICO

36

Abertura ocular

Espontânea = 4

Ordem vertical (se chamado) = 3

Só sob dor = 2

Não abre = 1

Melhor resposta verbal

Lúcido e orientado = 5

Confuso = 4

Palavras inapropriadas = 3

Apenas sons = 2

Sem resposta = 1

Melhor resposta motora

Obedece a comando verbal = 6

Localiza a dor = 5

Flexão normal inespecífica (flete a perna, se dor) = 4

Flexão anormal à dor = 3

Extensão à dor = 3

Sem resposta = 1

3

a 8: coma grave.

9

a 13: coma moderado.

EXAME FÍSICO TORÁCICO

37

EXAME FÍSICO TORÁCICO

Inspeção

TOPOGRÁFICA

Pontos

Ângulo de louis: junção do manúbrio com o corpo do esterno. Corresponde à articulação da 2ª costela (bifurcação da traqueia).

à articulação da 2ª costela (bifurcação da traqueia). Ângulo epigástrico ou de charpy: formado pelos dois

Ângulo epigástrico ou de charpy: formado pelos dois rebordos costais.

Linhas anteriores

Hemiclavicular

3ª articulação condro-esternal

6ª articulação condro-esternal

Arco ou rebordo costal inferior

Médio-esternal

Esternal

Paraesternal

Medioclavicular

Axilar anterior

Regiões anteriores

Supraclavicular

Infraclavicular

Mamária

Hipocôndrio ou inframamária

Supraesternal

Esternal (superior e inferior).

Linhas posteriores

Escapular superior

Escapular inferior

Média espinhal

Escapular

Axilar posterior

12ª costela

Regiões posteriores

Supraescapular

Interescapularvertebral

Escapular (supra e infra-espinhal)

Infra-escapular.

posteriores  Supraescapular  Interescapularvertebral  Escapular (supra e infra-espinhal)  Infra-escapular.
posteriores  Supraescapular  Interescapularvertebral  Escapular (supra e infra-espinhal)  Infra-escapular.
posteriores  Supraescapular  Interescapularvertebral  Escapular (supra e infra-espinhal)  Infra-escapular.

EXAME FÍSICO TORÁCICO

38

ESTÁTICA

Observar pele e suas alterações (palidez, cianose, lesões), cicatrizes, subcutâneo, músculos, ossos, mamas (ginecomastia é uma síndrome paraneoplásica ou seja, evolui paralelamente a uma neoplasia) e a configuração torácica.

Cianose

Cor azulada da pele e das mucosas que se manifesta quando a Hb produzida é maior que 5g/100ml (normal = 2,6 g/100ml)

Central: menor saturação de O 2 no sangue arterial (IC ou troca insuficiente); maior concentração de Hb reduzida.

Periférica: ocorre devido ao fluxo lento capilar com maior captação de O 2 pelos tecidos (vasoconstrição) frio, DC, hipotensão.

Hipocratismo digital

É o surgimento da forma de uma baqueta de tambor nas extremidades dos dedos.

Se caracteriza pelo aumento do diâmetro das falanges distais e das unhas das mãos, com aumento da convexidade do leito ungueal (unhas em vidro de relógio), havendo obliteração do ângulo existente entre a superfície da unha e a cutânea dorsal distal dos dedos, decorrente do aumento das partes moles subungueais.

Pode ser hereditário/congênito (traço familiar) ou adquirido.

Ocorre nas neoplasias intratorácicas (CA pulmão ou mesotelioma pleural), doenças benignas intratorácicas (DPOC, bronquiectasias, fibrose pulmonar idiopática, abcesso crônico), doenças extratorácicas e IC (hipóxia crônica).

CONFIGURAÇÃO TORÁCICA

Tórax normal

Diâmetro A-P é ¾ do diâmetro transversal.

Varia com a idade e com o biótipo normolíneo, longilíneo ou brevilíneo.

Tórax patológico

Deformações bi ou unilaterais localizadas (expansões ou retrações) ou secundárias a algum problema de coluna.

Tórax globoso ou em tonel

Aumento exagerado do diâmetro ântero-posterior.

Maior horizontalização dos arcos costais.

Abaulamento da coluna dorsal, cifose.

Típico da hiperinsuflação pulmonar: DPOC, asma.

Tórax chato ou alado

Parede anterior perde a convexidade ou diminuição do diâmetro ântero-posterior.

da inclinação das costelas, espaços intercostais.

Escápulas mais baixas, afastando-se do tórax: tórax alado.

Típico dos longilíneos.

EXAME FÍSICO TORÁCICO

39

Tórax infundibuliforme, de sapateiro ou pectus escavatum

Depressão na região inferior do esterno e na região epigástrica.

Em geral é congênito, mas pode ser adquirido na infânciaraquitismo.

Tórax cariniforme ou em quilha

Esterno proeminente; congênito ou adquirido.

Tórax em sino

Parte inferior exageradamente alargada.

Hepatoesplenomegalia, ascite volumosa ou gordura.

 Hepatoesplenomegalia, ascite volumosa ou gordura. DINÂMICA Avalia a função respiratória Tiragem É a

DINÂMICA

Avalia a função respiratória

Tiragem

É a depressão inspiratória exagerada das partes moles torácicas (indica dificuldade da expansão pulmonar, geralmente por obstáculo à entrada do ar na via aérea com aumento da pressão negativa intrapleural).

Difusa ou localizada.

Começas a inspecionar de baixo para cima.

Obstrução brônquica, atelectasia.

Tipo respiratório

Varia com o sexo.

Costal-superior: não movimenta o abdômen: Ex: pancreatite.

Tóraco-abdominal: mole o tórax e o abdômen.

Abdominal: quanto mais deitado, mais abdominal.

EXAME FÍSICO TORÁCICO

40

Razão inspiração/expiração

Normal = 4/5

Frequência respiratória

12-22 rpm (taquipnéia e bradipnéia).

1/3 inspiração, 1/3 expiração e 1/3 apnéia.

Amplitude respiratória e dispneia

Do início da inspiração ao fim da expiração.

Hiper e hipoapneia.

Ritmo respiratório

da expiração.  Hiper e hipoapneia. Ritmo respiratório Ritmo de Cheyne- Stokes Fase de apneia seguida

Ritmo de Cheyne- Stokes

Fase de apneia seguida de incursões respiratórias cada vez mais profundas, até atingir um máximo para depois decrescer até nova pausa. Na apneia há retenção de CO 2 , até atingir os centros bulbaresm que o estímulo para aumentar a amplitude dos movimentos respiratórios, baixando a [CO 2 ];Sem estímulo do centro respiratório, diminui a amplitude dos movimentos, reiniciando o ciclo. IC, doenças vasculares cerebrais.

Ritmo de Biot

vasculares cerebrais. R i t m o d e B i o t Apneia seguida de

Apneia seguida de inspiração e expiração completamente irregulares. Mesmas causas que Cheyne-Stokes.

completamente irregulares. Mesmas causas que Cheyne-Stokes. R i t m o d e K u s

Ritmo de Kusmaull

Inspiração apneia expiração apneia inspiração apneia Acidose, principalmente na diabética.

Respiração Suspirosa

principalmente na diabética. Respiração Suspirosa Série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente

Série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida ou “suspiros isolados ou agrupados”. Tensão emocional e ansiedade.

Observações:

EXAME FÍSICO TORÁCICO

41

Avaliação de disfunção respiratória: FR, batimentos de asa do nariz, tiragem, cianose, má perfusão periférica, respiração paradoxal, pulso.

Respiração paradoxal: retração do gradil costal na inspiração. Indica exaustão respiratória.

Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaços intercostais na expiração (DP extenso).

Sinal de Ramond: contratura muscular vertebral no local onde há comprometimento inflamatório pleural.

Palpação

ESTÁTICA

Temperatura: comparativamente, com o dorso das mãos.

Pele, subcutâneo, veias jugulares, edema, gânglios, tireoide.

DINÂMICA

1)

Expansibilidade

Ápices: mãos espalmadas com as bordas internas tocando a base do pescoço, os polegares na coluna e os outros dedos nas fossas supraclaviculares.

Bases: polegares nas linhas paravertebrais e outros dedos recobrindo os últimos arcos costais.

2)

Frêmito tóraco-vocal

É

a sensação tátil, na parede torácica, da vibração produzida pelas cordas vocais.

O som se transmite melhor no sólido e no líquido.

Palpar comparativamente de cima para baixo.

Aumentado:

permeável, bronquioectasias (dilatação brônquica).

consolidação

pulmonar

a

brônquio

permeável,

cavidades

periféricas

com

É aumentado no sexo masculino, à direita e nas bases.

brônquio

Diminuído ou ausente: CA laríngeo; obstrução brônquica; DP; pneumotórax; paquipleurite (barreira); enfisema (muito ar); substituição do parênquima ou alterações de parede ou não produz ou não transmite.

Percussão

Início no lado posterior, de cima para baixo; 1º cada hemitórax, depois comparativo e simétrico.

Som normal: som claro pulmonar.

Diminuição: som maciço ou submaciço. (fígado: 5º ou 6º EIC).

Aumento: som hipersonoro ou timpânico (espaço de Traube).

SOM CLARO PULMONAR

Área de projeção dos pulmões.

EXAME FÍSICO TORÁCICO

42

Coluna sonora: C7 até T11.

Linha média-clavicular: 6ª costela

Linha axilar média: 8ª costela.

Linha escapular: 10ª costela.

Diminuição: relação ar/tecido (som maciço).

*À esquerda, 2 cm mais para baixo.

Aumento da parede, derrame pleural, paquipleurite, consolidação.

Aumento: relação ar/tecido (som ressonante e maior duração).

Enfisema, pneumotórax, cavidade a tensão.

Observação:

Sinal de Signorelli

Diferencia derrame pleural de consolidação. Percutir a coluna, que deve ter som claro, semelhante ao pulmão. Se houver som maciço, percutir o paciente em decúbito lateral, se o som maciço persistir é consolidação; se estiver claro, é um derrame pleural.

Ausculta

Examinador inicia atrás do paciente.

Auscultar simetricamente, comparando os dois lados (direto).

1º - Face posterior.

2º - Faces laterais.

3º- Face anterior.

Limite inferior dos pulmões: 4 dedos abaixo da escápula.

SONS NORMAIS

Som bronquial (traqueal)

Caráter de sopro “som de ar em um tubo oco”.

Bem audível e rude na projeção da traqueia.

Agudo

Igual na inspiração e expiração, com pausa no meio.

Sopro tubário: presença de som bronquial onde ele não deveria estar.

Ex: Condensação em cavidades de consolidação.

Som bronco-vesicular

Na zona das vias aéreas grossas: supra e infraclavicular, escapular superior.

Quase igual na inspiração e na expiração, sem pausa.

Menos rude que o bronquial e mais que MV.

Ex: consolidação parcial não homogênea.

Murmúrio vesicular

Audível no restante do tórax, com variações regionais.

Som grave, suave, “sussurro do vento”.

Relação 3/1 ou 2/1 entre inspiração e expiração, sem pausa.

EXAME FÍSICO TORÁCICO

43

Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular

Consolidação pulmonar a brônquio fechado atelectasia.

Derrame pleural

Enfisema

SONS ADVENTÍCIOS OU ANORMAIS

Descontínuos

Explosivos

De curta duração e de frequência alta.

Registrar em que momento ocorrem: tele, meso, proto inspiratórios ou expiratórios.

Gerados pela energia acústica das mini explosões do fluxo aéreo que são produzidas pela abertura súbita sequencial das vias aéreas, previamente colapsadas com rápida equalização de pressão.

Acontecem associados a processos que causam acúmulo de fluidos no espaço alveolar ou intersticial.

Estertores finos ou creptantes

Ocorrem mais no fim da inspiração.

Não se modificam com a tosse.

Ouvidos principalmente nas bases.

Estertores grossos ou subcreptantes

Ocorrem no início da inspiração e em toda a expiração.

Sofrem nítidas alterações com a tosse.

Podem ser ouvidos em todo o tórax.

*Fibrose intersticial, edema, consolidação.

Crepitação tele-inspiratória: colabamento das vias aéreas mais distais.

Crepitação meso-inspiratória: colabamento das vias aéreas intermediárias.

Crepitação proto-inspiratória: colabamento das vias aéreas mais proximais.

Contínuos

Podem ser ouvidos na inspiração e na expiração ou só na expiração.

Originados pelas rápidas vibrações produzidas pela passagem do fluxo aéreo em ótima velocidade através dos brônquios com calibre estreitado e com suas paredes quase ao ponto de fechar-se.

Essa passagem de ar tem efeito de sucção sobre as paredes das vias aéreas, que são puxadas para dentro e começam a vibrar. A vibração emite um som cujas características dependem da parede do brônquio, do grau de estreitamento e da velocidade de fluxo de gás.

Para um mesmo fluxo, quanto maior a obstrução, maior é o sibilo.

Razões para que a luz brônquica esteja diminuída:

Broncoconstrição: contração da musculatura lisa da via aérea.

Edema da mucosa das vias aéreas.

Hipersecreção brônquica.

Compressão dinâmica das vias aéreas, observada na expiração forçada.

Quando localizadas, frequentemente resultam de obstruções mecânicas por tumor endobrônquico, intraluminais por corpo estranho ou por compressão extrínseca da via aérea.

EXAME FÍSICO TORÁCICO

44

Roncos

Inspiração e expiração.

Fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto espaço de tempo.

Sibilos

Inspiração e expiração predominante

Quando acometem toda árvore brônquica: múltiplos e disseminados.

Quando estão localizados: neoplasia e corpo estranho.

Estridor

Melhor audível no pescoço.

Exclusivamente inspiratório.

Ocorre nas obrstruções parciais, porém extensas, de laringe e de traqueia.

SOM ANORMAL DE ORIGEM PLEURAL

Atrito pleural

Fricção dos folhetos pleurais ásperos pela inflamação.

Ruído irregular, ritmado com a respiração, descontínuo, grosseiro e grave, localizado.

Desaparece com o derrame pleural.

Fim da inspiração e início da expiração.

AUSCULTA DA VOZ: RESSONÂNCIA VOCAL.

Auscultado com o esteto em regiões homólogas: fala e cochicho.

Mais intenso no ápice direito, regiões interescápulo-vertebrais e esternal superior.

Normal: não se distingue as sílabas.

Diminuída: atelectasia.

Aumentada:

Broncofonia: sem nitidez.

Pectorilóquia fônica: voz nítida.

Pectorilóquia afônica: voz nítida quando o paciente está cochichando.

Egofonia: broncofonia nasalada e metálica; ocorre na parte superior dos derrames pleurais e

nas condensações.

Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração.

Derrame pleural.

SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS

45

SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS

Das vias aéreas superiores (acima da glote) otorrino

Sintomas: coriza, rinorreia, espirros, prurido nasal, obstrução nasal, epistaxe, gotejamento nasal posterior, dor, alterações no olfato, prurido, dor e irritação na garganta, disfagia, tosse seca ou produtiva, halitose, disfonia, pigarro.

Sinais: exame do nariz, seios paranasais e orofaringe apresentando alterações características.

Síndromes: rinite, sinusite, amigdalites, faringites, laringites.

Das vias aéreas inferiores

Sintomas: tose seca ou produtiva, expectoração, hemoptise, vômica, dispnéia, sibilância, febre, anorexia, emagrecimento.

Sinais: característicos de cada doença.

Alterações anatomopatológicas:

> edema e inflamação da mucosa brônquica

> espasmos da mucosa brônquica

> colapso das pequenas vias aéreas

> obstrução brônquica

Bronquite aguda

Causa infecciosa, ou viral, ou bacteriana

Acompanha gripe ou virose (sintomas gerais)

Sintomas: tosse seca ou úmida, expectoração mucosa ou purulenta, dor retroesternal, rouquidão.

Exame físico: estertores grossos e talvez roncos e sibilos.

Bronquite crônica

Conceito (oms): condição que se manifesta por tosse e expectoração na maioria dos dias, por pelo menos 3 meses consecutivos, durante 2 anos ou mais, não sendo devido a outras causas como bronquiectasias, tuberculose ou doenças que podem dar sintomas semelhantes.

É uma doença inflamatória, causada pela inalação prolongada de toxinas e irritantes, dos quais o mais importante é a fumaça do cigarro.

A resposta inflamatória envolve, principalmente, neutrófilos e macrófagos alveolares.

O diagnóstico é clínico e a medida da gravidade feita pela espirometria.

Presente em 20% dos fumantes.

*bc simples: cumpre o conceito

*bc mucopurulenta: muito escarro

*bc obstrutiva: chiado e opressão retroesternal, pode ter dispnéia, evoluirá para alçaponamento aéreo, que levará ao enfisema -> dpoc

SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS

46

a grande quantidade de edema, muco e broncoespasmo leva a uma retenção de ar, então o paciente fica hiperinsuflado, levando a destruição dos septos interalveolares.

Ps: subcreptantes (grossos), podendo ter roncos e sibilos.

ENFISEMA “Síndrome da rarefação pulmonar

Conceito anatômico: é a dilatação permanente e difusa do espaço aéreo distal ao bronquíolo terminal com ruptura de septos interalveolares e sem fibrose subseqüente.

Diagnóstico: anatômico: por imagem, padrão ouro tomo de tórax

Funcional: com DPOC: espirometria

Tipos:

Panlobular

Centrolobular

COMPLEXO BRONQUITE-ENFISEMA DPOC

Fisiopatologia

Fumo do cigarro

Ativa macrófagos e linfócitos cd8

Liberam IL-8, LTB4, TNF-ɑ

Quimiotaxia de neutrófilos

Liberam proteases (elastase, HPO, catepsinas)

Destruição da parede alveolar

Hipersecreção de muco Bronquite crônica

Quadro clínico (variável em função da gravidade)

Tosse produtiva de longa duração

Dispnéia de esforços lentamente progressiva

Nas agudizações: piora da tosse, aumento do volume e mudança da cor da expectoração.

Roncos, sibilos e estertores inspiratórios e expiratórios.

Manifestações tardias da hipoxemia

Hipertensão pulmonar com ICD Cor pulmonale crônica

Policitemia secundária

DPOC

Doença caracterizada pela obstrução crônica do fluxo aéreo medida funcionalmente pela diminuição da relação VEF 1 /CVF e pelo VEF 1 .

Dois tipos:

Tipo A Pink puffer soprador rosado

Tipo B Blue bloater azul pletórico

SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS

47

Tipo A

Tipo B

Pink Puffer

Blue bloater

Enfisema

Bronquite crônica

Hábito longilíneo

Tosse e expectoração; Bronquite aguda de repetição.

Perda de peso

Uso de músculos acessórios

Tendência à obesidade

Expiração prolongada

Chiado e pouca dispneia

Posição de ancoragem