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TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA

LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD


Vicente E. C aballo
1
Universidad de Granada (Espaa)
Resumen
Los tratam ientos disponibles para los trastornos de la personalidad son varia-
dos, pero, en general, no resultan m uy eficaces. En el presente artculo se exponen
algunas directrices para el tratam iento de los trastornos de la personalidad y se pre-
sentan algunos de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para la
m odificacin de estos problem as. M ientras que algunos trastornos son difciles de
m odificar (p.ej., trastornos esquizoide, antisocial o narcisista de la personalidad),
otros disponen de program as estructurados de tratam iento que nos hacen ser m s
optim istas sobre la eficacia de las intervenciones (p.ej., trastornos lm ite, por evita-
cin o por dependencia). C oncluim os sealando la necesidad de investigar m s
sobre procedim ientos y tcnicas de intervencin m s eficaces para la m odificacin
de los trastornos de la personalidad.
PA LA BRA S C LAVE:Trastornos de la personalidad, tratamiento cognitivo-conductual.
Abstract
The treatm ents available for personality disorders are varied, but, in general,
they are not very effective. C urrent studies offer som e guidelines for the treatm ent
of personality disorders that are described here together w ith som e of the
cognitive-behavioral procedures used for the m odification of these problem s.
W hile som e disorders are difficult to m odify (e.g., schizoid, antisocial or narcissistic
personality disorders), others have structured program s of treatm ent that m ake us
m ore optim istic about the effectiveness of interventions (e.g., borderline, avoidant
or dependent personality disorders). W e conclude by pointing out the need for
m ore research on m ore effective procedures and techniques of intervention for the
m odification of personality disorders.
KEY W O RD S:Personality disorders, cognitive-behavioral treatment.
Psicologa Conductual, Vol. 9, N 3, 2001, pp. 579-605
1 Correspondencia: Vicente E. C aballo, Facultad de Psicologa, U niversidad de G ranada, 18071
G ranada (Espaa). C orreo electrnico: caballo@ attglobal.net
Introduccin
El tratam iento de los trastornos de la personalidad dista m ucho de encontrarse
en una etapa de grandes avances em pricos y consolidacin del cam po. Las dificul-
tades encontradas en la m odificacin de los patrones desadaptativos de la perso-
nalidad son num erosas y pocos procedim ientos se pueden considerar eficaces para
abordar dicha m odificacin. La terapia farm acolgica no parece ser m uy til y los
tratam ientos psicosociales estn lejos de proporcionar una solucin adecuada
(vase Q uiroga y Errasti, 2001, para una revisin de la eficacia de los tratam ientos
psicolgicos para los trastornos de la personalidad). A unque existen num erosos
enfoques de este ltim o tipo dirigidos a la m odificacin de los trastornos de la per-
sonalidad, com o la psicoterapia de apoyo, el psicoanlisis, la terapia conductual o
cognitivo-conductual o los enfoques educativos, no parece dibujarse una clara
opcin para la intervencin con este tipo de problem as. Las profundas races que
echan en los individuos que los padecen y su notable estabilidad tem poral y transi-
tuacional com plican an m s dicha intervencin. N o obstante, desde aqu aboga-
m os por un enfoque em prico com o la m ejor form a de progresar en este difcil
cam po dirigido a la m odificacin de los trastornos de la personalidad. Por ello,
adoptarem os en este artculo una posicin cognitivo-conductual para la interven-
cin en este rea de la salud m ental.
El tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad
La literatura que aborda los trastornos de la personalidad desde la posicin cog-
nitivo-conductual no es m uy extensa y se ha centrado principalm ente en la m odifi-
cacin de conductas problem ticas especficas. Tcnicas com o el entrenam iento en
relajacin, procedim ientos que utilizan la im aginacin, el m odelado, la econom a de
fichas o el entrenam iento en habilidades sociales parecen haber resultado eficaces
para el tratam iento de los trastornos de la personalidad (Piper y Joyce, 2001), aun-
que, en general, no se respira m ucho optim ism o a la hora de m odificar estos patro-
nes de com portam iento (C aballo, 1998; Echebura y D e C orral, 1999). Sin em bargo,
este tipo de tcnicas han abordado m s bien sntom as concretos que com porta-
m ientos globales. La m odificacin de stos requiere de program as m s am plios y
com plejos, de los que las tcnicas anteriores pueden ser com ponentes im portantes.
Los objetivos generales de tratam iento de estos program as podran especificarse en
cuatro niveles (Sperry, 1999):
1 nivel: D ism inuir los sntom as
2 nivel: M odular la dim ensin tem peram ental de la personalidad
3 nivel: Reducir el deterioro en el funcionam iento social y laboral
4 nivel: M odificar el carcter o los esquem as de la personalidad
El autor seala que los niveles 2 y 4 im plican m odificacin y no reestructuracin
radical y que la intervencin en los niveles 1 y 3 es m s fcil que en los otros dos. La
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581 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
m odulacin del tem peram ento (o norm alizacin de la respuesta afectiva, cognitiva o
conductual que es insuficiente o excesiva) tiene que producirse antes que la m odifi-
cacin de la estructura del carcter o los esquem as. A lgunas estrategias a utilizar
para la regulacin o m odulacin del tem peram ento de la personalidad se pueden
ver en a Tabla 1.
Seguidam ente nos detendrem os en los diferentes trastornos de la personalidad y
describirem os brevem ente algunos de los procedim ientos conductuales o cognitivo-
conductuales que se han em pleado en su tratam iento. Seguirem os el m ism o orden
expuesto en el prim er artculo de este m onogrfico y nos rem itim os a este m ism o
artculo para la descripcin de cada trastorno. En el presente artculo slo nos cen-
trarem os en las distintas tcnicas de tratam iento (vase C aballo, 1998, para una
m ayor inform acin).
Tabla 1
Estrategias utilizadas para la regulacin o m odulacin del tem peram ento
dentro de los trastornos de la personalidad
(adaptado de Robinson, 1999 y Sperry, 1999)
Sntomas de la expresin emocional
por exceso
Entrenam iento en el control de im pulsos
Entrenam iento en el m anejo de la ansiedad
Entrenam iento en la reduccin de la sensibilidad
Entrenam iento en regulacin em ocional
Entrenam iento en tolerancia ante el m alestar
Establecim iento de lm ites
M anejo de la ira
por defecto
Entrenam iento en em pata
identificacin
Entrenam iento en darse cuenta de las em ociones
Sntomas conductuales
Entrenam iento en autocontrol
Sntomas interpersonales
Entrenam iento en asertividad
Entrenam iento en habilidades sociales/interpersonales
Sntomas cognitivos/perceptivos
D etencin del pensam iento
Entrenam iento en darse cuenta de las cogniciones
Entrenam iento en el m anejo de sntom as
Entrenam iento en solucin de problem as
El Grupo A de los trastornos de personalidad: los extraos o excntricos
El tratam iento de los trastornos del G rupo A resulta bastante difcil, con escasos
resultados eficaces para todos ellos.
Tratam iento del trastorno paranoide de la personalidad
El trastorno paranoide de la personalidad (TPP) rara vez se ve en la clnica. El
deterioro se suele m anifestar principalm ente en las relaciones con los dem s, por lo
que suele constituir un problem a m s para su entorno que para el propio sujeto.
A dem s, en el caso de que acuda a tratam iento, es difcil que exprese sus problem as
em ocionales o interpersonales, debido a su desconfianza y precaucin ante la gente,
y raram ente perm itir que le investiguen o le estudien.
El sujeto con un TPP que acude a tratam iento lo har generalm ente por proble-
m as en las relaciones con los dem s. A s, es posible que desee tener m s habilidades
sociales para que los dem s no se aprovechen de l, para conseguir ascender m s
rpidam ente que sus com paeros en el trabajo, para afrontar las crticas, etc. Sin
em bargo, el diagnstico del trastorno de base es esencial para poder aplicar un tra-
tam iento adecuado.
D ebido a las caractersticas tpicas del TPP, la prim era tarea del terapeuta al abor-
dar este trastorno es establecer una relacin de colaboracin con el paciente. Sin
em bargo, hay que hacerlo con cuidado, teniendo en cuenta que es probable que los
intentos directos para convencer al paciente de que confe en el terapeuta sean per-
cibidos com o engaosos y, por lo tanto, aum enten sus sospechas. U n posible enfo-
que sera aceptar abiertam ente la desconfianza del paciente, una vez que es
aparente, y gradualm ente m anifestar su confianza por m edio de actos, en vez de
presionar al paciente para que confe en el terapeuta de form a inm ediata (Beck y
Freem an, 1990). La fase inicial de la terapia puede ser especialm ente estresante
para el sujeto con un TPP, por lo que la utilizacin de estrategias conductuales que se
centran en objetivos poco am enazantes para el paciente puede ser realm ente im por-
tante en las etapas iniciales de la terapia. La consecucin de una progresiva sensa-
cin de autoeficacia sera una de las principales m etas de la terapia
cognitivo-conductual, junto con el aprendizaje de form as de controlar la ansiedad y
de habilidades interpersonales m s adecuadas. La reestructuracin cognitiva y la
m odificacin de esquem as bsicos del TPP constituiran intervenciones cognitivas
que seguiran a los procedim ientos m s conductuales que se acaban de sealar y
que intentaran cam biar los patrones cognitivos, conductuales y afectivos del
paciente.
C on respecto a los procedim ientos conductuales que sealam os anteriorm ente,
Turkat (1990) propone intervenir en sujetos con un TPP con dos enfoques bsicos:
1. Reduccin de la sensibilidad del paciente ante las crticasprovenientes de los
dem s. Entre los procedim ientos que se utilizan para alcanzar este objetivo se
encuentran la relajacin m uscular o alguna estrategia de reestructuracin
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cognitiva, con el fin de ensear algn tipo de respuesta antiansiedad.
A dem s, se desarrolla conjuntam ente entre terapeuta y paciente una jerar-
qua de crticas provocadoras de ansiedad, a las que ste se ir desensibili-
zando (en la clnica y, posteriorm ente, en vivo) a travs de los procedim ientos
para com batir la ansiedad que se han enseado previam ente.
2. Entrenamiento en habilidades sociales. A qu se plantean cuatro reas que el
paciente debera m ejorar: a) Atencin social, con el fin de prestar atencin a
los estm ulos pertinentes de las situaciones sociales; la observacin y anlisis
de interacciones interpersonales grabadas en video puede ser una til herra-
m ienta para este fin; b) Procesamiento de la informacin, centrndose en
ensear al paciente a interpretar correctam ente los estm ulos sociales; c)
Emisin de la respuesta, atendiendo principalm ente a la adecuacin de los
com portam ientos paralingsticos y no verbales, incluyendo la apariencia
fsica; y d) Retroalimentacin, con el fin de utilizar las consecuencias de su
conducta de form a apropiada, aprendiendo a utilizar la retroalim entacin
negativa (a pesar de su sensibilidad a las crticas) de form a constructiva y
prestando atencin al aum ento de retroalim entacin positiva.
A ctualm ente existen pocos datos sobre la eficacia de las intervenciones cogni-
tivo-conductuales para el tratam iento del TPP. La Tabla 2 presenta un resum en de los
tratam ientos cognitivo-conductuales utilizados con este trastorno.
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Tabla 2
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno paranoide de la personalidad
El deterioro se suele manifestar en sus relaciones con los dems
Lo prim ero es establecer una relacin de colaboracin con el paciente
A um ento de la autoeficacia, control de la ansiedad
Reduccin de la sensibilidad ante las crticas
Entrenam iento en habilidades sociales
A tencin social
Procesam iento de la inform acin
Em isin de la respuesta
Retroalim entacin
Reestructuracin cognitiva y m odificacin de esquem as bsicos
Tratam iento del trastorno esquizoide de la personalidad
Es m uy poco frecuente que los sujetos con un TEP acudan a tratam iento y si lo
hacen suele ser por otros problem as distintos al TEP (depresin, elevado estrs, dro-
gadiccin, etc.), aunque ste pueda encontrarse en la base de dichos problem as.
Existe m uy poco inform acin sobre el tratam iento de pacientes con un TEP. La falta
de m otivacin para cam biar de estos sujetos, asi com o sus lim itaciones en la expre-
sin afectiva, constituyen im portantes obstculos para que una terapia tenga xito
en la m odificacin de los sntom as del TEP. En algn caso se ha inform ado de una
cierta utilidad de la hipnosis (Scott, 1989), aunque son casos anecdticos. En el
supuesto de que el paciente tuviera m otivacin para cam biar, las tcnicas conduc-
tuales podran ayudar, especialm ente en lo concerniente a la adaptacin adecuada a
nuevas circunstancias y a la dism inucin del aislam iento social (Kalus, Bernstein y
Siever, 1995). El entrenamiento en habilidades sociales(especialm ente en grupo) y la
exposicin graduadaa tareas sociales, com o el establecim iento de actividades socia-
les estructuradas, pueden ser procedim ientos de ayuda para m ejorar y aum entar las
relaciones interpersonales de los sujetos con un TEP.
La m odificacin de los esquem as y pensam ientos disfuncionales bsicos de este
trastorno por m edio de la terapia cognitiva es difcil, teniendo en cuenta la im por-
tancia de la colaboracin entre paciente y terapeuta que requiere ese tipo de terapia.
Las intervenciones cognitivas con el TEP han sido vagas y poco explcitas (p.ej., Beck
y Freem an, 1990; Freem an, Pretzer, Flem ing y Sim on, 1990), proponindose un
registro diario sistem tico de los pensam ientos disfuncionales y de las suposiciones
bsicas (que se irn abordando en las sesiones posteriores), y un aum ento en la
vivencia de em ociones positivas (frecuentem ente a travs de tareas conductuales).
En la Tabla 3 se puede ver un resum en de los tratam ientos cognitivo-conductuales
utilizados con este trastorno.
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Tabla 3
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno esquizoide de la personalidad
La falta de motivacin para cambiar, asi como las limitaciones en la expresin afectiva
constituyen obstculos bsicos
Entrenam iento en habilidades sociales
Exposicin graduada
M odificacin de esquem as y pensam ientos disfuncionales
A um ento en la vivencia de em ociones positivas
Tratam iento del trastorno esquizotpico de la personalidad
N o parece haber m uchos estudios em pricos sobre el tratam iento sistem tico de
pacientes con un TETP. D esde el punto de vista cognitivo-conductual, el entrena-
miento en habilidades socialesy el manejo del estrs, utilizados de m anera sim ilar a la
expuesta en el apartado del trastorno paranoide de la personalidad, pueden ser pro-
cedim ientos m uy tiles para ensearle habilidades interpersonales que hagan m s efi-
caz su interaccin social, asi com o tcnicas de control de la ansiedad que m ejoran
igualm ente su expresin social (Turkat, 1990). Este autor relata el tratam iento de un
caso de TETP donde el paciente haba desarrollado una falta de confianza en su pro-
pio juicio. C om o parte del tratam iento, se le ense que haba m uchos niveles de
analizar la inform acin, que una posible opcin en ese anlisis era realizar prim ero
una buena observacin y, a partir de sta, hacer el juicio atenindose inicialm ente a
una descripcin bsica. Las tareas para casa incluan prctica a un nivel de anlisis
descriptivo y leer breves sinopsis cientficas sobre descripciones operacionales (el
paciente era un estudiante universitario). Luego, el paciente aprendi un m todo
para com parar juicios, de form a que, ante un juicio negativo que hacan de l, tena
que dar prim ero una definicin operacional, luego describir varios atributos en los que
otras personas estuvieran de acuerdo que eran indicadores im portantes del concepto
y, finalm ente, buscar indicadores del concepto en l m ism o.
Para los pacientes con un TETP pueden ser tiles estrategias teraputicas (y fr-
m acos) utilizados para la esquizofrenia, dada la notable relacin entre estas dos enti-
dades clnicas. A s, Stone (1985) enfatiza el entrenam iento en habilidades sociales
dirigido a m odificar la hostilidad y antipata de los sujetos con un TETP, asi com o su
form a de vestir, su form a de hablar y los hbitos extraos. Se les puede ensear tam -
bin a buscar trabajo, a m ejorar su nivel educativo y a desarrollar aficiones. El autor
anterior favorece un estilo activo, por parte del terapeuta, que tenga en cuenta la
falta de hum or de los esquizotpicos, su tim idez o ansiedad social y su hipersensibili-
dad ante seales de no caer bien a los dem s. Igualm ente, debe tener en cuenta la
falta en el paciente de una sensacin de continuidad del tiem po o de las personas,
tiene que com prender lo poco gratificantes que suelen ser las relaciones interperso-
nales para este tipo de individuos, siendo necesario ser concreto y prepararse para los
problem as que tienen estos pacientes para generalizar lo que aprenden.
Beck y Freem an (1990) utilizaron el enfoque cognitivo-conductual para tratar el
aislam iento social de un paciente con un TETP, aislam iento que era producto de una
serie de respuestas em ocionales a pensam ientos disfuncionales sobre los dem s.
Esos autores plantearon cuatro estrategias bsicas para el tratam iento del TETP:
1. Establecer una slida relacin teraputica para reducir el aislam iento social; se
propone igualm ente aum entar la red social general del paciente.
2. A um entar la adecuacin social por m edio del entrenam iento en habilidades
sociales, donde se em plean estrategias conductuales (representacin de pape-
les) y cognitivas; entre estas ltim as se encuentra la identificacin de los pen-
sam ientos autom ticos y de las suposiciones subyacentes sobre la interaccin
con los dem s.
3. M antener las sesiones de terapia estructuradas para lim itar el divagar y el
habla extraa, identificando, adem s, una pequea m eta para cada sesin.
4. Ensear al paciente a buscar pruebas objetivas en el am biente para evaluar
sus pensam ientos, en vez de fiarse de sus propias respuestas em ocionales. Es
im portante que el paciente aprenda a no hacer caso a sus pensam ientos ina-
decuados y a considerar las consecuencias de responder em ocional o con-
ductualm ente siguiendo esos pensam ientos.
En la Tabla 4 se puede encontrar un resum en de las intervenciones cognitivo-con-
ductuales utilizadas con este trastorno.
585 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
El Grupo B de los trastornos de personalidad: los impulsivos, teatrales o volubles
El tratam iento de los trastornos del G rupo B es bastante dispar, ya que m ientras
que para algunos trastornos existen tratam ientos eficaces, para otros la posibilidad
de m odificacin resulta casi una utopa. Seguidam ente nos detendrem os en los dis-
tintos trastornos de este grupo heterogneo.
El trastorno antisocial de la personalidad
Los sujetos con un TA P raram ente acuden a tratam iento, a m enos que se les obli-
gue. Y cuando lo hacen, el tratam iento suele ser ineficaz. Esto se debe fundam en-
talm ente a las caractersticas que definen el trastorno, com o la falta de em pata, la
incapacidad para establecer relaciones fiables y su desprecio por las norm as sociales.
En casos extrem os de conducta psicoptica, aspectos tales com o el dficit en el
aprendizaje por evitacin pasiva (conducta de inhibicin cuando se enfrenta al cas-
tigo), la incapacidad para anticipar las consecuencias a largo plazo de sus acciones y
para reflexionar sobre el pasado, un m oderado trastorno del pensam iento form al y
el deterioro en la com prensin del significado im plcito de las palabras, hacen m uy
difcil que un program a de intervencin tenga un m nim o im pacto.
Sin em bargo, a veces se han llevado a cabo program as de tratam iento para suje-
tos encerrados en crceles, m uchos de los cuales cum plen los criterios del TA P. En
estos casos, parece que habra tres principios directrices (M eloy, 1995):
1. Los program as son m s eficaces con sujetos que se encuentran en el rango
m oderado del trastorno.
2 La intervencin es m s eficaz cuando se abordan aspectos que conducen a la
conducta delictiva, com o los valores y actitudes antisociales, relaciones con
otros delincuentes, dependencia de las drogas, y dficit educativos-laborales.
3. El tratam iento debera ensear y fortalecer las habilidades interpersonales y
m odelar las actitudes prosociales.
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Tabla 4
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno esquizotpico de la personalidad
Deben hacer ms eficaz su interaccin y su expresin social
Entrenam iento en habilidades sociales
M anejo del estrs
Entrenam iento en solucin de problem as
Terapia cognitiva
Slida relacin teraputica para reducir el aislam iento social
Entrenam iento en habilidades sociales
Sesiones de terapia estructuradas
Bsqueda de pruebas objetivas en el am biente para evaluar sus pensam ientos, en vez de
fiarse de sus respuestas em ocionales
En el caso de que los sujetos con un TA P estn recluidos en algn tipo de institu-
cin, donde el am biente pueda controlarse en gran m edida y utilizarse com o tcnica
teraputica, se han planteado algunos tipos de intervenciones: (a) program as de
econom a de fichas; (b) la com unidad teraputica, con resultados bastante negativos
hasta la fecha (Rice, H arris y C orm ier, 1992); y (c) program as llevados a cabos en la
naturaleza. M arshall y Fernndez (1997) presentan un program a cognitivo-conduc-
tual sistem tico para el tratam iento de delincuentes sexuales donde los objetivos de
la intervencin se dividen en dos reas:
1. O bjetivos especficos al delito, que incluyen superar la negacin y la m inim i-
zacin, m ejorar la em pata con la vctim a, cam biar las creencias y actitudes
distorsionadas, m odificar las fantasas inapropiadas y desarrollar un plan de
prevencin de las recadas.
2. O bjetivos relacionados con el delito, que se refieren a tem as considerados
com o precursores o que influyen en el delito, tales com o deficientes habilida-
des de relacin, pobre solucin de problem as, consum o de sustancias psico-
activas, escaso control de la ira y habilidades para la vida inadecuadas.
Este y otros program as para el tratam iento de sujetos con un TA P recluidos nece-
sitan de m s evaluaciones sobre sus resultados y la posible eficacia de los m ism os.
A lgunos autores han propuesto el tratam iento de aspectos concretos del TA P. Por
ejem plo, Turkat (1990) plantea la m odificacin de dos com portam ientos bsicos,
com o son la ira y la falta de control de los im pulsos. En el prim er caso, el autor pro-
pone el manejo de la iracom o procedim iento de intervencin, donde se especifican
todos los estm ulos que provocan ira y se colocan en una jerarqua segn el grado de
ira provocado. Luego se utiliza una respuesta com petitiva, com o la relajacin pro-
funda o la distraccin cognitiva. En el segundo caso, se em plea en entrenamiento en
el control de impulsos de form a sim ilar al anterior, establecindose una jerarqua y
utilizando respuestas com petitivas ante las ganas de actuar im pulsivam ente. Estas
respuestas suelen consistir en estrategias de distraccin, que pueden ser internas
(cogniciones incom patibles con las ganas de actuar de form a im pulsiva) o externas
(m odificacin de algun aspecto del am biente que llam e su atencin). En la Tabla 5
podem os observar un resum en de los procedim ientos utilizados para la m odificacin
del trastorno antisocial de la personalidad.
El trastorno lm ite de la personalidad
Se han desarrollado diferentes intervenciones cognitivo-conductuales para el tra-
tam iento del TLP. D estacarem os seguidam ente algunas de ellas.
La terapia cognitiva de Beck
Buena parte de esos enfoques se basan en la terapia cognitiva que Beck pro-
puso para el tratam iento de la depresin (Beck, Rush, Shaw y Em ery, 1979). El
587 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
enfoque de Beck y Freem an (1990) consiste en cuestionar los patrones de pensa-
m iento disfuncionales, prestando especial atencin a las suposiciones y a los erro-
res bsicos del pensam iento (distorsiones cognitivas). Para este enfoque, el
individuo con un TLP m antiene tres suposiciones bsicas que influyen sobre la
conducta y las respuestas em ocionales: El m undo es peligroso y m alvolo, Soy
dbil y vulnerable y Soy inaceptable en esencia. Igualm ente, el pensam iento
dicotm oco juega un papel esencial en perpetuar las crisis y los conflictos. Beck
y Freem an (1990) plantean un plan de tratam iento que favorezca una alianza
teraputica, m inim ice la falta de adhesin al tratam iento, dism inuya el pensa-
m iento dicotm ico, aborde las suposiciones bsicas, aum ente el control sobre las
em ociones, m ejore el control de los im pulsos y fortalezca la identidad del
paciente.
La terapia cognitiva centrada en los esquemas, de Young
Young (1994) ha desarrollado la terapia cognitiva centrada en los esque-
m as para el tratam iento de los trastornos de personalidad en general. Sin
em bargo, el TLP parece beneficiarse especialm ente de ella. Para Young los esque-
m as tem pranos desadaptativos (ETD s) que caracterizan al TLP en la infancia son el
tem or al abandono y a la prdida, la falta de am or, la dependencia, el no llegar a
sentirse com o sujeto individual, la desconfianza, la escasa autodisciplina, el tem or
a perder el control em ocional, la culpa excesiva y la privacin em ocional. D esde la
terapia propuesta por Young, estos son los esquem as que hay que identificar y
cam biar. U na descripcin m s am plia sobre esta terapia se puede ver al final del
captulo.
588 C A BA LLO
Tabla 5
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno antisocial de la personalidad
No suelen acudir a tratamiento a menos que se les obligue
Econom a de fichas
Entrenam iento en habilidades sociales
M anejo de la ira
Entrenam iento en solucin de problem as
Entrenam iento en el control de im pulsos
Estrategias de distracin internas o externas
Program a cognitivo-conductual sistem tico, de M arshall y Fernndez
O bjetivos especficos al delito
M ejorar la em pata con la vctim a
O bjetivos relacionados con el delito
A um entar las habilidades para relacionarse
La terapia cognitivo-conductual dinmica, de Turner
La terapia cognitivo-conductual dinm ica (TC C D ), propuesta por Turner (1989,
1994), aborda el tratam iento del TLP centrndose principalm ente en los com po-
nentes im pulsivos-de ira del TLP. Este enfoque de terapia cognitivo-conductual
integra estrategias teraputicas dinm icas para clarificar y m odificar los esquem as
del paciente. La TC C D interpreta los conflictos y utiliza estrategias cognitivas y
conductuales para m odificar las distorsiones cognitivas, y utiliza las tcnicas de
interpretacin para echar abajo las barreras al cam bio. La TC C D enfatiza la im por-
tancia de las relaciones interpersonales en el funcionam iento hum ano, conside-
rando a la relacin teraputica com o el principal m edio para la aplicacin del
tratam iento.
El tratam iento dura un ao, siendo intenso los seis prim eros m eses. D urantes las
prim eras 10 sem anas se planifican 3 sesiones cada sem ana y las siguientes 16 sem a-
nas, 2 sesiones sem anales. Si el tratam iento va bien, luego se cam bia a una sesin
sem anal. El program a de tratam iento consta de varias fases: (a) control de la crisis;
(b) contrato teraputico; (c) evaluacin del problem a; (d) form ulacin de caso din-
m ica-cognitiva; (e) intervencin intensiva; (f) sesiones teraputicas de apoyo (boos-
ter sessions), y (g) term inacin.
Las estrategias utilizadas durante la terapia se clasificaran en tres grupos:
1. Estrategias que im plican accin, com o: (a) tareas para casa, de form a espe-
cial el experim entar y practicar nuevas form as de pensar, actuar y sentir; (b)
representacin de papeles e inversin del papel; (c) autorregistros; (d) entre-
nam iento en habilidades de com unicacin; (e) contrato conductual; (f) expo-
sicin y prevencin de la respuesta; (g) prctica de las habilidades de solucin
de problem as; y (h) experiencia em ocional y conductual de las interpretacio-
nes de la transferencia.
2. Estrategias que utilizan la im aginacin, com o: (a) autom odelado encu-
bierto; (b) im aginacin guiada; (c) terapia im plosiva; y (d) exposicin en la
im aginacin.
3. Estrategias de codificacin y procesam iento de la inform acin, com o: (a)
interpretacin y cuestionam iento de las distorsiones cognitivas frecuentes;
(b) cuestionam iento de las reacciones conductuales y em ocionales actuales
y bsqueda de procesos de afrontam iento alternativos; (c) educacin activa
de los pacientes sobre su estructura dinm ica-cognitiva, sus creencias dis-
funcionales, sus distorsiones cognitivas y sus m otivaciones; (d) enseanza
de habilidades de solucin de problem as; (e) correccin de las disfunciones
cognitivas y de las creencias disfuncionales; y (f) m ejora de la capacidad de
los pacientes para controlar y regular sus estilo de procesam iento de la
inform acin.
A unque hay algunos estudios que m uestran una cierta eficacia de esta terapia
(p.ej., Turner, 1989, 1993), hace falta m s estudios sobre la m ism a, especialm ente
realizados por otros investigadores distintos al creador de la TC C D .
589 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
La formulacin clnica de caso, de Turkat
Turkat (1990) plantea que los sujetos con un TLP tienen un im portante dficit en
la solucin de problem as, constituyendo su caracterstica bsica. Ese autor propone
dos aspectos a considerar:
1. Tener en cuenta la naturaleza del dficit de solucin de problem as, que dife-
rir segn el caso.
2. A unque la form ulacin de un dficit de solucin de problem as sugiere un tra-
tam iento basado en la solucin de problem as, el TLP raram ente perm itir al
terapeuta llevar a cabo este tratam iento. Entre sesiones parece desencade-
narse una nueva crisisy a m enudo resulta difcil hacer que el paciente
vuelva a retom arel problem a bsico que necesita atencin. Por el contrario,
el paciente plantea exigencias inm ediatas de alivio, lo que im pide que se
im plique en la prctica de la solucin de problem as, incluso cuando esa prc-
tica pudiera proporcionar una resolucin inm ediata de la crisis (Turkat, 1990,
p. 70). Este autor es pesim ista con respecto a los sujetos que padecen un TLP,
indicando que sus m ejores resultados han conseguido, com o m ucho, m ode-
rar las dificultades bsicas de esos pacientes. N o obstante, sugiere algunas
estrategias de intervencin, com o (a) entrenam iento en solucin de proble-
m as; (b) entrenam iento en form acin de conceptos; (c) m anejo de la catego-
rizacin (no evaluar las cosas slo en trm inos de extrem os), y (d) m anejo de
la velocidad de procesam iento, aum entando dicha velocidad.
5. La terapia dialctica conductual, de Linehan
Esta terapia cognitivo-conductual ha sido desarrollada por Linehan para el trata-
m iento de pacientes con un TLP y con com portam ientos parasuicidas (Linehan,
1987; 1993a, b). Linehan utiliza una teora biosocial para conceptualizar al TLP,
donde la base constitucional del trastorno es la elevada reactividad em ocional y la
falta de regulacin. Propone que los patrones conductuales del TLP son el resultado
de la transaccin entre el nio em ocionalm ente vulnerable y el am biente que inva-
lida las expresiones de la experiencia privada, especialm ente de las expresiones em o-
cionales.
La terapia dialctica conductual im plica, de form a sim ultnea, terapia individual
y entrenam iento en habilidades sociales, acom paados norm alm ente por terapia de
grupo (A ram bur, 1996; Linehan, 1993a, b). El form ato de grupo es psicoeducativo,
enfatizando la adquisicin de las habilidades conductuales, com o la eficacia inter-
personal, la regulacin de las em ociones, la tolerancia ante el m alestar, las prcticas
de m editacin y el autocontrol. En el tratam iento individual, los objetivos del trata-
m iento se colocan jerrquicam ente del siguiente m odo (A ram bur, 1996; Tutek y
Linehan, 1994): (1) dism inucin o elim inacin de las conductas suicidas y parasuici-
das; (2) dism inucin o elim inacin de las conductas que interfieren con el curso de la
terapia; (3) dism inucin o elim inacin de las conductas que interfieren con la calidad
590 C A BA LLO
del vivir; (4) adquisicin de habilidades conductuales; (5) reduccin de los efectos del
estrs postraum tico; (6) aum ento del respeto por uno m ism o, y (7) obtencin de los
objetivos individuales que el paciente trae a la terapia. El prim er objetivo de la tera-
pia individual sera bloquear las conductas en las prim eras tres reas y sustituirlas por
habilidades conductuales en la cuarta rea. Luego, los objetivos son descubrir y
reducir los efectos de los traum as infantiles sexuales, fsicos y em ocionales (objetivo
5) y ensear a los pacientes a confiar en ellos m ism os (objetivo 6). La ordenacin
jerrquica im plica no solam ente un orden de prioridades, sino tam bin la exigencia
de que para tratar un objetivo posterior no deben darse incidencias de conductas
problem a que tengan una prioridad m s alta (A ram bur, 1996, p. 133).
La terapia dialctica conductual ha sido quizs la prim era terapia cognitivo-con-
ductual en ser evaluada em pricam ente para el TLP (Linehan et al., 1991; Linehan,
H eard y A rm strong, 1993) y es una de las m s especficas y sistem atizadas, aunque
a veces pueda parecer excesivam ente com pleja y con dem asiados procedim ientos
heterogneos en la aplicacin de la m ism a.
En la Tabla 6 podem os observar un resum en de los procedim ientos utilizados
para la m odificacin del trastorno lm ite de la personalidad.
591 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
Tabla 6
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno lm ite de la personalidad
Existen diferentes intervenciones cognitivo-conductuales
La terapia cognitiva de Beck
C uestionam iento de los patrones de pensam iento disfuncional
La terapia cognitiva centrada en los esquem as, de Young
M odificar los esquem as tem pranos desadaptativos
La terapia cognitivo-conductual dinm ica, de Turner
Estrategias que im plican accin, que utilizan la im aginacin, y estrategias de codificacin
y procesam iento de la inform acin
La form ulacin clnica de caso, de Turkat
Tratam iento basado en la solucin de problem as
La terapia dialctica conductual, de Linehan
M ejorar la eficacia interpersonal
Regular las em ociones
A um entar la tolerancia ante el m alestar
Increm entar el autocontrol
El trastorno histrinico de la personalidad
H ay autores que son m uy pesim istas con respecto a la posibilidad de m odificar
los patrones bsicos de la personalidad histrinica (p.ej., Turkat, 1990). Este autor
propone que, en algunos casos m uy concretos, el entrenamiento en empatapuede
ser til. Por m edio de este procedim iento se le ensean al paciente habilidades bsi-
cas com o la escucha activa, parafrasear y a reflejar lo que el otro dice. El objetivo es
que aprenda a prestar m s atencin a la gente que est a su alrededor y a centrarse
cada vez m s en los sentim ientos de los dem s. Se puede utilizar la representacin
de papeles con retroalim entacin por m edio del video.
Seguidam ente nos detendrem os brevem ente en algunos procedim ientos m s sis-
tem ticos para la intervencin sobre el TH P.
1. La terapia de integracin, de H orow itz
H orow itz (1995) plantea una integracin de aspectos psicoanalistas y cognitivo-
conductuales para la intervencin sobre el TH P. D icha intervencin la divide en 4
fases que, resum idam ente, seran las siguientes:
Fase 1. C larificacin de los fenm enos sintom ticos y establecim iento de una
alianza teraputica. El prim er objetivo de esta fase es estabilizar las em o-
ciones del paciente, prestndole apoyo para reducir la probabilidad de
conductas autolesivas y ayudarle a sentirle con m s control de s m ism o.
El segundo objetivo sera centrarse en los patrones interpersonales desa-
daptativos.
Fase 2. Identificacin y afrontam iento de los cam bios en el estado m ental. El
objetivo de esta fase es que el paciente m antenga unos estados de fun-
cionam iento m s autnticos.
Fase 3. Identificacin y contraataque de los procesos defensivos de control. El
objetivo de esta fase es m odificar los procesos defensivos de control que
constituyen un obtculo para la terapia.
Fase 4. Identificar y ayudar al paciente a m odificar creencias irracionales y con-
tradicciones en los esquem as sobre s m ism o y los dem s. Esta ltim a
fase sera bsicam ente una fase de reestructuracin cognitiva sim ilar a la
terapia cognitiva de Beck.
La terapia cognitiva, de Beck
Beck y Freem an (1990) plantean la dificultad de tratar a un sujeto con un TH P por
m edio de la terapia cognitiva. Proponen que, incluso antes de que com ience la tera-
pia, el individuo con un TH P necesita aprender a centrar la atencin en slo un tem a
a la vez. El establecim iento de un ndice de contenidos es una buena m anera de
em pezar a centrar la atencin en los aspectos especficos de la sesin de terapia.
D ada la facilidad con que el paciente con un TH P puede abandonar la terapia, se
tienen que plantear objetivos especficos y concretos realm ente im portantes para
aqul, de form a que obtenga beneficios a corto (especialm ente) y a largo plazo. Sin
em bargo, despus de las etapas iniciales de tratam iento, la intervencin real depen-
der de los problem as y objetivos particulares que presente el paciente, pero sin olvi-
darse de abordar los distintos elem entos cognitivos que caracterizan al TH P, con el
592 C A BA LLO
fin de conseguir cam bios duraderos en el sndrom e general. D e este m odo, algunos
de los procedim ientos de tratam iento para el TH P planteados por Beck y Freem an
(1990) seran:
a) A notar los pensam ientos por m edio de la hoja de Registro D iario de
Pensam ientos com o un m edio de aprender la habilidad de identificar y cues-
tionar los pensam ientos con el fin de cam biar las em ociones. Este registro les
servir tam bin para em pezar a controlar su im pulsividad, pensando antes de
actuar.
d) D edicar un tiem po extra a explicar a los sujetos con un TH P la utilidad de las
tareas para casa, dada la elevada probabilidad de que los pacientes las
encuentren aburridas.
c) Entrenam iento en habilidades de solucin de problem as.
d) Entrenam iento en asertividad.
e) C uestionar la creencia de que la prdida de una relacin sera desastroso.
f) Si tienen una relacin ntim a con otra persona, es probable que necesiten
terapia de pareja.
La terapia de valoracin cognitiva, de W essler
La terapia de valoracin cognitiva (TVC ) es una terapia cognitivo-conductual que
ha evolucionado hacia un enfoque integrado de la terapia para los trastornos de la
personalidad (W essler, 1993, en prensa; W essler y H ankin-W essler, 1991).
Seguidam ente describirem os brevem ente algunas cuestiones pertinentes de la TVC
para el paciente con un TH P (W essler, en prensa):
1. El problem a fundam ental del terapeuta es establecer una relacin con el
paciente sin reforzar el com portam iento histrinico. Esto puede hacerse m os-
trando al com ienzo el inters y la atencin que la persona histrinica busca.
U na vez que la relacin es slida y se ha form ado una alianza teraputica, el
terapeuta puede cam biar a un enfoque m s em ptico y reflejar los senti-
m ientos que la persona tiene realm ente, en vez de las em ociones dram ticas
que aparenta.
2. Ayudar al paciente histrinico a perm anecer tranquilo, de form a que la entre-
vista sea teraputica y no social, donde el terapeuta no se deje arrastrar por
las atractivas historias del paciente.
3. U tilizar el hum or con cuidado para desinflar el estilo m elodram tico del sujeto.
4. H acer que el paciente se m antenga en contacto con la realidad. U na form a de
hacerlo es usando la autorrevelacin, por m edio de la cual el terapeuta le dice
al paciente com o se sentira y qu pensara si se encontrar en la m ism a situa-
cin que l.
5. Intentar verbalizaciones paradjicas para ayudar a reducir el grado de cats-
trofe y a m antenerse en contacto con la realidad. A l utilizar esta tctica, el
terapeuta m agnifica las verbalizaciones ya m agnificadas del paciente.
593 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
6. Reenm arcar las verbalizaciones del paciente y explicar sus efectos sobre otras
personas. El paciente histrinico piensa que la inhibicin de la expresin em o-
cional es m alo psicolgica e incluso fsicam ente. El terapeuta puede reenm ar-
car la expresin excesiva del paciente, indicndole, sin crtica, que le da
dem asiada inform acin que no puede m anejar.
En la Tabla 7 podem os observar un resum en de los procedim ientos utilizados
para la m odificacin del trastorno histrinico de la personalidad
594 C A BA LLO
Tabla 7
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno histrinico de la personalidad
Existe cierto pesimismo sobre el tratamiento de este trastorno
Entrenamiento en empata
Escucha activa, parafrasear y reflejar lo que el otro dice
La terapia de integracin, de Horowitz
La terapia cognitiva de Beck
Registro diario de pensamientos
Entrenamiento en solucin de problemas y en asertividad
Cuestionamiento de creencias
La terapia de valoracin cognitiva, de Wessler
Autorrevelacin, para mantenerse en contacto con la realidad
Reenmarcar las verbalizaciones del paciente
Uso del humor para desinflar el estilo melodramtico
El trastorno narcisista de la personalidad
El TN P es crnico y m uy difcil de tratar por las caractersticas tpicas del m ism o.
Sin em bargo, la terapia cognitiva plantea algunas posibles pautas para la interven-
cin sobre este tipo de trastorno (Beck y Freem an, 1990; Freem an et al., 1990).
U no de los prim eros objetivos de la terapia es establecer una colaboracin en la
tarea de concordar con los objetivos de la terapia. D ado que el paciente narcisista
no acudir a terapia para ser m enos narcisita o para llevarse m ejor con los dem s,
es im portante que el terapeuta se centre en clarificar y operacionalizar los objetivos
y problem as del paciente (problem as de relacin, depresin, etc.), en vez de inten-
tar convencerle de que trabaje para cam biar su narcisism o. Luego, este trastorno se
convertir de form a natural en objetivo de la terapia, puesto que im pedir alcanzar
objetivos m s concretos. Freem an et al. (1990) opinan que, en la prctica, puede
ser m s realista tratar de m odificar conductas especficas y ayudar al paciente a ser
m s m oderado en su narcisism o, que planificar cam biar un patrn narcisista de
toda la vida.
U na vez que se han identificado los objetivos de tratam iento, se pueden utilizar
las tcnicas conductuales y/o cognitivas que sean necesarias, aunque es probable
que las prim eras sean m s tiles, al m enos inicialm ente, al requerir m enos autorre-
velacin que los procedim ientos cognitivos. U n aspecto esencial de la terapia es que
el terapeuta establezca y m antenga directrices y lm ites firm es y slidos en la terapia.
Beck y Freem an (1990) sealan que la terapia del TN P se centra en aum entar la
responsabilidad conductual, dism inuir las distorsiones cognitivas y el afecto disfun-
cional, form ular nuevas actitudes, aum entar el com portam iento de reciprocidad y
sensibilidad hacia los sentim ientos de los dem s, cooperar con los otros y asum ir una
parte del trabajo, desarrollar expectativas m s razonables sobre los dem s, m ayor
autocontrol de los hbitos y los estados de nim o, y m s autovaloraciones discrim i-
nativas, que reconozcan los aspectos com unes entre el paciente y las dem s perso-
nas. La m otivacin para perseguir objetivos de m ayor alcance puede provenir del
deseo de obtener estados de nim o m s estables, m antener ciertas relaciones o
carreras, y elim inar los sntom as persistentes y recurrentes.
Entre los procedim ientos que se em plea en la m odificacin de un TN P se encuen-
tran las siguientes:
1. El cam bio de distorsiones cognitivas que el paciente tiene sobre s m ism o por
otros pensam ientos m s realistas.
2. La reestructuracin por m edio de im genes puede ser til para desplazar las
im genes narcisistas y sustituirlas por fantasas que pongan el nfasis en las
gratificaciones y placeres cotidianos que estn al alcance de la m ano.
3. La hipersensibilidad a la evaluacin puede abordarse por m edio de la desen-
sibilizacin sistem tica y, com o ejercicio especfico, el paciente puede pedir
retroalim entacin a determ inadas personas.
4. D etencin y distraccin del pensam iento para acabar con los hbitos de pen-
sam iento sobre lo que los otros estn pensando.
5. Entrenam iento en em pata, con representacin e inversin de papeles y plan-
team iento de m odos alternativos para tratar con los dem s.
6. U tilizacin de las tcnicas precisas para la intervencin sobre problem as espe-
cficos o asociados, com o el m altrato verbal o fsico, el acoso sexual, o con-
ductas de beber o gastar en exceso. En caso de problem as de pareja o
fam iliares, se puede utilizar la terapia de pareja o la terapia fam iliar.
W essler (en prensa) describe algunas pautas del terapeuta de la TVC para abor-
dar la sensacin que posee el paciente de exigir a los dem s y de estar en su dere-
cho, que son las siguientes:
1. Intentar im presionar al sujeto narcisista.
2. D iferenciar entre un narcisista a la defensiva (le falta confianza en s m ism o)
o un verdadero narcisista (carece de em pata).
3. Escoger com o objetivo teraputico la dism inucin de la vergenza (narcisista
a la defensiva) o el aum ento de em pata (narcisista verdadero).
4. U tilizar la autorrevelacin para crear disonancias entre la versin privada del
paciente sobre la realidad y la versin socialm ente adecuada del terapeuta.
595 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
5. H acer que el paciente sea m s cientfico cuando extraiga conclusiones sobre
los pensam ientos, sentim ientos y m otivaciones de los dem s.
6. Fom entar que se sientan responsables, que confen en s m ism os y que se
vean capaces de conseguir lo que quieren, pero sin explotar a los dem s.
En la Tabla 8 podem os observar un resum en de los procedim ientos utilizados
para la m odificacin del trastorno narcisista de la personalidad.
596 C A BA LLO
Tabla 8
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno crnico y muy difcil de tratar por sus caractersticas
C am bio de distorsiones cognitivas que tiene sobre s m ism o
Reestructuracin por m edio de im genes
D esensibilizacin sistem tica para la hipersensibilidad ante la evaluacin
D etencin y distraccin del pensam iento para no detenerse en qu estn pensando los otros
Entrenam iento en em pata
Tcnicas concretas para problem as especficos, com o el m altrato verbal o fsico, el acoso sexual,
problem as de pareja, etc.
El Grupo C de los trastornos de personalidad: los ansiosos o temerosos
Los trastornos de personalidad incluidos en este grupo tiene un m ejor pronstico
a la hora del tratam iento y para su m odificacin disponem os de program as estruc-
turados que se han m ostrado eficaces.
El trastorno de la personalidad por evitacin
La intervencin con el TPE puede ser m uy sim ilar a la que tiene lugar con el
trastorno del Eje I Fobia social generalizada (vase C aballo, A ndrs y Bas, 1997,
para un program a sistem tico cognitivo-conductual con este sndrom e). En gene-
ral, dependiendo de la etiologa que se le ha supuesto a la evitacin interpersonal
y a la ansiedad social del TPE, se han em pleado una serie de estrategias de trata-
m iento:
1. Entrenamiento en relajacin con o sin desensibilizacin sistemtica, utilizadas
para dism inuir la ansiedad asociada con los encuentros sociales problem ticos.
2. Entrenamiento en habilidades sociales, con los elem entos del ensayo de con-
ducta, el m odelado, las instrucciones, la retroalim entacin/reforzam iento y las
tareas para casa.
3. Terapias cognitivas dirigidas a elim inar las suposiciones, atribuciones,
y autoverbalizaciones asociadas frecuentem ente con las ansiedades
sociales.
4. Tcnicas de exposicin, utilizadas conjuntam ente con uno o varios de los pro-
cedim ientos anteriores.
Se ha sealado que aunque los beneficios del tratam iento pueden no ser m uy
visibles inm ediatam ente despus de un periodo de terapia, con un periodo m s
largo de exposicin a las situaciones evitadas las m ejoras pueden hacerse evidentes
(Sutherland y Frances, 1995). Sin em bargo, estos autores insisten en la im portancia
de la reestructuracin cognitiva para el m antenim iento de las ganancias debidas al
tratam iento por parte de los sujetos con un TPE. Seguidam ente expondrem os bre-
vem ente dos enfoques de la intervencin con el TPE.
1. La terapia cognitiva, de Beck
Beck y Freem an (1990) plantean que la relacin teraputica con los pacientes con
un TPE constituye un frtil terreno de com probacin para los esquem as, suposicio-
nes y pensam ientos disfuncionales. A bogan por una identificacin de pensam ientos
autom ticos de los sujetos durante las prim eras fases de la entrevista, pensam ientos
que pueden sacarse a la luz cuando los pacientes m anifiestan un cam bio de afecto,
en m edio de una discusin, o al final de la sesin. U na vez expresados, los pensa-
m ientos autom ticos pueden evaluarse de distintas m aneras. Beck y Freem an (1990)
proponen el em pleo de los enfoques de terapia cognitiva habituales para los sujetos
con un TPE, adem s de los m todos socrticos y las tcnicas conductuales estndar.
La representacin e inversin de papeles para evocar pensam ientos autom ticos dis-
funcionales es tam bin m uy til en este caso.
Para algunos sujetos con un TPE, el entrenam iento en habilidades sociales es un
procedim iento necesario, con el fin de que tengan una m ayor probabilidad de xito
en las situaciones sociales diseadas para com probar los pensam ientos disfuncio-
nales. Parte de la terapia se dedica tam bin a identificar y com probar los funda-
m entos cognitivos de sus patrones de evitacin. Prim ero, el paciente aprende la
base evolutiva de los esquem as negativos. Luego esos esquem as se ponen a prueba
por m edio de experim entos predictores, observacin dirigida y representacin de
los prim eros incidentes relacionados con los esquem as. Finalm ente, los pacientes
em piezan a darse cuenta y a recordar datos antiesquem a sobre ellos m ism os y sus
experiencias sociales. Beck y Freem an (1990) colocan com o la ltim a fase de la tera-
pia la prevencin de las recadas, ya que los pacientes con un TPE pueden recaer
fcilm ente en la evitacin. En esta ltim a fase se em plean ejercicios conductuales y
cognitivos. Entre los prim eros se encuentran actividades com o establecer nuevas
am istades, profundizar en las am istades existentes, intentar nuevas experiencias,
etc. A ntes de term inar la terapia, terapeuta y paciente tienen que desarrollar un
plan para que ste continue con la terapia por s m ism o una vez que la terapia for-
m al haya term inado.
597 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
2. La terapia cognitivo-interpersonal, de A lden
A lden (en prensa) ha propuesto la terapia cognitivo-interpersonal para el trata-
m iento de los sujetos con un TPE. Los objetivos de esta intervencin son el estim ular
a los pacientes a que exam inen de form a objetiva su conducta social, que identifi-
quen creencias inadecuadas o anticuadas sobre s m ism os y sobre las reacciones de
los dem s hacia ellos que perpetan patrones conductuales ineficaces, que experi-
m entan con nuevas estrategias conductuales en las interacciones sociales, y que
observen cm o los cam bios de su com portam iento generan diferentes consecuen-
cias sociales. Este proceso a m enudo conduce a discusiones con respecto a creencias
m s profundas sobre s m ism os y sus patrones interpersonales, algo que resulta
beneficioso identificar y discutir. A lden (en prensa) utiliza las siguientes estrategias
especficas para conseguir esos objetivos:
1. El autorregistro. Se utiliza para que el paciente observe las situaciones socia-
les desde una perspectiva objetiva y que lleve a cabo un anlisis racional de lo
que ocurri.
2. Modificacin cognitiva: estrategias de primer nivel. A l revisar el autorregistro
del paciente, el terapeuta puede realizar algunos pasos prelim inares para
m odificar las creencias y los procesos cognitivos inadecuados. El objetivo de
estas estrategias de las prim eras fases es colocar las bases probatorias para un
trabajo cognitivo posterior y m s profundo. Por lo tanto, estas estrategias
deberan centrarse en situaciones especficas, en vez de en patrones globales.
3. Activacin conductual. D esde el principio del tratam iento, el terapeuta debe-
ra anim ar a los pacientes con un TPE a que aum enten sus actividades. El obje-
tivo de las estrategias de activacin conductual es sacar a los sujetos fuera de
sus rutinas y reducir sus tem ores hacia las situaciones y actividades no fam i-
liares.
4. Exposicin a las conductas y situaciones provocadoras de temor. La exposicin
a las situaciones tem idas es un elem ento esencial en el tratam iento de la evi-
tacin y la ansiedad sociales. Tan pronto com o sea posible, se debe anim ar a
los pacientes para que se expongan a las situaciones sociales que tem en y rea-
licen los tipos de conductas que les ponen ansiosos (p.ej., iniciar interaccio-
nes, expresar opiniones personales, etc.). La exposicin se ayuda con
elem entos del procesam iento de la inform acin (p.ej., expectativas negativas)
y, en los casos m s graves de evitacin, con estrategias de ensayo y de acti-
vacin conductuales (antes de exponerse a las situaciones tem idas).
5. Ensayo de conducta. El ensayo de conducta se utiliza para apoyar la confianza
en s m ism o del paciente y aum entar, por consiguiente, la probabilidad de
im plicarse en la situacin y experim entar un resultado positivo.
6. Modificacin cognitiva: estrategias de segundo nivel. C onform e progresa la
terapia, el terapeuta pasa a estrategias de las fases interm edias que se cen-
tran en patrones cognitivos m s generales, com o los sesgos perceptivos nega-
tivos y el razonam iento con base en las em ociones, que suelen caracterizar a
los pacientes con un TPE.
598 C A BA LLO
7. Modificacin cognitiva: estrategias de tercer nivel. En las ltim as etapas del
tratam iento de un paciente con un TPE, es probable que surjan tem as m s
profundos relativos al sentido de s m ism o y al patrn de sus relaciones con
los dem s. El autorregistro, la exposicin conductual y las estrategias de rees-
tructuracin cognitiva conducirn a los pacientes a contem plar de qu
m anera se ven a s m ism os y cm o desarrollaron los tem ores que los m antie-
nen aislados. En este tercer nivel, el terapeuta aborda las creencias nucleares
de la persona sobre s m ism a y sobre los dem s.
El program a propuesto por A lden (en prensa) parece un tratam iento prom etedor
para el TPE y versiones anteriores de ese program a han producido resultados positi-
vos a este respecto (p.ej., A lden, 1989). En la Tabla 9 podem os observar un resum en
de los procedim ientos utilizados para la m odificacin del trastorno de la personali-
dad por evitacin.
599 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
Tabla 9
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno de la personalidad por evitacin
Tratamiento similar al de la fobia social generalizada
Entrenam iento en relajacin (con o sin D S)
Entrenam iento en habilidades sociales
Reestructuracin cognitiva
M ejora de la autoestim a
Tcnicas de exposicin
Terapia cognitivo-interpersonal, de A lden
A utorregistro
M odificacin cognitiva (3 niveles)
A ctivacin conductual
Exposicin a las conductas y situaciones que tem e
Ensayo de conducta
El trastorno de la personalidad por dependencia
El principal objetivo de la terapia para sujetos con un TPD es ayudarles a que
aprendan a ser gradualm ente m s independientes de las personas de su entorno
(incluyendo al terapeuta), aum entar la confianza en s m ism o y la sensacin de auto-
eficacia (Freem an et al., 1990). Esos pacientes necesitan algunas directrices activas y
sugerencias prcticas por parte del terapeuta con el fin de que se im pliquen en la
terapia. Sin em bargo, cuando el paciente le pregunta al terapeuta lo que debe hacer,
es m ejor que ste utilice el descubrim iento dirigido, con el fin de ayudar al paciente
a que encuentre sus propias soluciones. Si es preciso, se le ensea el proceso de
solucin de problem as. A dem s, se puede construir una jerarqua con actuaciones
que im pliquen una m ayor independencia cada vez.
C uando los sujetos tienen problem as de habilidades sociales, el entrenam iento
de las m ism as parece un objetivo claro de la terapia. Los patrones desadaptativos en
las relaciones sociales constituyen una parte im portante del problem a para los indi-
viduos con un TPD , por lo que gran parte de la terapia se pasar tratando con las
relaciones interpersonales y los pensam ientos autom ticos que subyacen a ellas (la
relacin con el terapeuta podra ser la situacin inicial para la identificacin de esos
pensam ientos).
Para W essler (en prensa) la estrategia general de trabajo con los sujetos depen-
dientes es anim arles a ser m enos pasivos y m s activos por s m ism os, y que se cen-
tren en com placerse a ellos m ism os en vez de hacerlo con los dem s. La sim ple
explicacin al paciente de este objetivo es un buen com ienzo. Luego, puede sea-
larse cada caso de conducta y expresin pasiva o com placiente. Se anim a al paciente
a asum ir riesgos fuera de la sesin de terapia, defendiendo sus derechos, ofreciendo
opiniones y tom ando decisiones. A lgunas tcticas de la Terapia de valoracin cogni-
tiva pueden ser tiles a la hora de llevar a cabo esta estrategia:
1. El terapeuta no debe sentir pena por el paciente, ni expresar actitudes que
indiquen lstim a.
2. N o perm itir al paciente que intente agradar o com placer al terapeuta.
3. N o tom ar la responsabilidad de establecer los problem as del paciente.
4. Incitar la ira. En la seguridad de la clnica, se intenta provocar sentim ientos
negativos, especialm ente la ira. Esto se puede hacer, por ejem plo, defen-
diendo a la persona de la que se queja el sujeto.
5. Pedir al paciente que sea su propio terapeuta.
6. Suponer que el paciente etiqueta errneam ente al m enos parte de su ira
com o ansiedad.
7. Ayudar al paciente a colocar lm ites en sus relaciones interpersonales.
8. U tilizar la retroalim entacin para contrarrestar las m aniobras de dependencia
realizadas por el paciente.
Por su parte, O verholser y Fine (1994) presentan un m odelo de tratam iento cog-
nitivo-conductual, para este trastorno, dividido en cuatro etapas:
1. Direccin activa. D urante esta etapa inicial, se hace que los pacientes con una
dependencia elevada se im pliquen en el proceso teraputico, se les ensea
habilidades conductuales para ayudarles a realizar cam bios pequeos, pero
inm ediatos, y se les anim a a que se com prom etan a hacer m odificaciones a
largo plazo de su com portam iento. Esta prim era fase incluye tcnicas com o el
entrenam iento asertivo, las tareas para casa conductuales y el control del est-
m ulo.
2. Aumento de la autoestima. Los sujetos con un TPD a m enudo m anifiestan
dficit en autoestim a y una confianza en s m ism os inadecuada. La fase 2 del
tratam iento se centra en el em pleo de m todos cognitivos para m ejorar la
600 C A BA LLO
autoestim a. Estos procedim ientos cognitivos se refieren principalm ente a la
exploracin psicosocial, la reestructuracin cognitiva y autoverbalizaciones de
afrontam iento.
3. Fomento de la autonoma. La fase 3 representa un cam bio en el estilo tera-
putico y en los objetivos clnicos deseados. En esta fase, el terapetua se
vuelve m enos directivo y fom enta la autonom a del paciente. Para lograrlo, se
utilizan tcnicas com o el entrenam iento en solucin de problem as, el m todo
socrtico y estrategias de autocontrol.
4. Prevencin de las recadas. D ado que los problem as de dependencia han
estado presentes durante m ucho tiem po en el paciente, es probable que vuel-
van. La prevencin de recadas es, por lo tanto, esencial para una intervencin
con xito en los trastornos de personalidad. Procedim ientos que se utilizan en
esta cuarta fase incluyen la identificacin de situaciones de alto riesgo, la
prctica de respuestas de afrontam iento variadas y la exposicin a estm ulos
que puedan provocar la conducta problem a.
En la Tabla 10 podem os observar un resum en de los procedim ientos utilizados
para la m odificacin del trastorno de la personalidad por dependencia.
601 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
Tabla 10
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno de la personalidad por dependencia
El objetivo principal es que aprendan a ser ms independientes
A um entar la confianza en s m ism o y la sensacin de autoeficacia
Entrenam iento en solucin de problem as
Entrenam iento en habilidades sociales
Terapia de valoracin cognitiva, de W essler
Tratam iento cognitivo-conductual, de O verholser y Fine
D ireccin activa
A um ento de la autoestim a
Fom ento de la autonom a
Prevencin de las recadas
El trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad
G ran parte de las caractersticas de la personalidad obsesivo-com pulsiva,
cuando no son llevadas al extrem o, son adaptativas y reforzantes para los indivi-
duos en m uchos aspectos del cam po laboral en nuestra sociedad occidental. Por
ello, salvo en casos de clara ineficacia o excesivo estrs en el trabajo, ser difcil la
m odificacin de esas caractersticas cuando en la vida real son frecuentem ente
reforzadas.
Turkat (1990) encuentra este trastorno de la personalidad difcil de tratar. Beck y
Freem an (1990) y Freem an et al. (1990) presentan una intervencin cognitiva para
los sujetos con un TO C P. Estos ltim os autores sealan que es im portante com enzar
la terapia clarificando los objetivos del paciente y tratando de identificar m etas de
tratam iento aceptables para paciente y terapeuta. A m enudo, aum entar la efica-
cia puede ser un objetivo inicial prom etedor. El terapeuta debe considerar tam bin
el patrn rgido de vida del sujeto con un TO C P, ya que esta rigidez suele causar
im portantes problem as psicolgicos en el individuo. Pero a pesar de esa rigidez, el
paciente suele carecer de estructura. Su pensam iento y habla estn desorganizados,
cuando se enfrenta a tareas m ltiples se encuentra abrum ado a causa de su falta de
habilidades para dar prioridades, m anejar el tiem po y solucionar problem as. La tera-
pia cognitiva tiene que ayudar al paciente a sustituir su rigidez por estructura.
Igualm ente, tiene que ayudarle a elim inar su tem or a com eter errores, ya que esto le
im pide m uchas veces abordar nuevas tareas y situaciones y cam biar com portam ien-
tos habituales desadaptativos por otros nuevos m s adaptativos.
U na de las prim eras tcnicas a utilizar con el sujeto con un TO C P es la solucin de
problem as. Este procedim iento suele ser atractivo para este tipo de individuos y, por
m edio de l, se puede em pezar a trabajar y m odificar algunos com portam ientos rgi-
dos del paciente. En las etapas iniciales del tratam iento se debe abordar tam bin el
pensam iento dicotm ico del sujeto, ya que el perfeccionism o, la rigidez com pulsiva,
el deseo de tener el control y m uchas otras caractersticas problem ticas se encuen-
tran aum entadas por su pensam iento dicotm ico (Freem an et al., 1990). Estos auto-
res sealan algunos procedim ientos a utilizar con el TO C P:
1. Establecim iento de un program a de trabajo, dando prioridad a algunos pro-
blem as y concentrndose en un tem a cada vez.
2. Entrenam iento en relajacin, para reducir la tensin y la ansiedad de form a
adaptativa.
3. Entrenam iento en solucin de problem as, para establecer prioridades y esco-
ger soluciones.
4. C ontrolar los pensam ientos obsesivos. Esto se puede hacer por m edio de la
detencin del pensam iento o im aginando cosas agradables o neutrales.
5. Program acin de actividades. Este procedim iento puede ser til cuando la ine-
ficacia y la dem ora en hacer el trabajo estn causados porque el paciente se
siente abrum ado debido a que no aborda las tareas de form a sistem tica.
6. U tilizacin de la hoja de Registro de Pensam ientos D isfuncionales, prestando
atencin especialm ente a la colum na donde se recogen las em ociones.
7. Entrenam iento en autoinstrucciones, desarrollando un conjunto de verbaliza-
ciones de afrontam iento com o respuesta a los pensam ientos autom ticos.
8. Identificacin de las suposiciones subyacentes al TO C P y su sustitucin por
ideas m s racionales y adaptativas.
9. Procedim ientos para aum entar la em pata del paciente, dada la tendencia de
ste a prestar poco atencin a sus em ociones y a las em ociones de los dem s.
Ese aum ento de em pata le ayudar a resolver aspectos problem ticos de sus
relaciones interpersonales.
602 C A BA LLO
603 Tratamientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad
A l final de la terapia se planifica la prevencin de las recadas, incluyendo sesio-
nes de apoyo program adas de antem ano si el terapeuta lo considera necesario. En la
Tabla 11 podem os observar un resum en de los procedim ientos utilizados para la
m odificacin del trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad.
Tabla 11
Resum en de los procedim ientos cognitivo-conductuales utilizados para el
tratam iento del trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad
Parte de sus caractersticas son adaptativas si no se llevan al extremo
A um ento de la eficacia
M anejo del tiem po y solucin de problem as
M odificacin del pensam iento dicotm ico
Entrenam iento en relajacin
D etencin del pensam iento para el control de los pensam ientos obsesivos
Program acin de actividades
Entrenam iento en autoinstrucciones
M odificacin de las suposiciones subyacentes
A um ento de la em pata
Conclusin
A lo largo de este artculo hem os visto algunos enfoques cognitivo-conductua-
les para el tratam iento de los trastornos de personalidad propuestos por el D SM -
IV-TR (A PA , 2000). A unque el m ovim iento conductual o cognitivo-conductual
olvid durante m ucho tiem po esta rea clnica, ltim am ente para haber un reno-
vado inters en la investigacin, evaluacin y tratam iento de los trastornos de la
personalidad. Pocos de los procedim ientos de tratam iento expuestos en las pgi-
nas anteriores han tenido una com probacin em prica sobre su eficacia. En cierta
m anera, la caracterstica bsica de terapia breve y lim itada en el tiem po tpica de
las terapias conductuales debe extenderse en el tiem po cuando se tiene que abor-
dar este cam po especial de los trastornos de la personalidad. Los prxim os aos
nos debern proporcionar una confirm acin em prica sobre la utilidad y eficacia de
los tratam ientos cognitivo-conductuales para los trastornos de la personalidad y
verificar si determ inadas com binaciones de las tcnicas cognitivas y conductuales
que poseem os hoy da es suficiente, o si por el contrario se necesitan nuevos pro-
cedim ientos para la intervencin en este cam po. A unque todava es necesaria
m ucha investigacin y m uchos estudios em pricos, esperam os que el atractivo de
esta rea de la salud m ental atraiga el inters y el esfuerzo de los investigadores y
los clnicos.
604 C A BA LLO
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607
Esta seccin estar dedicada a toda aquella inform acin cientfica que sea de
inters para el psiclogo clnico y de la salud desde una perspectiva conductual (o
cognitivoconductual). Ejem plo de este tipo de inform acin sera casos de trata-
m iento descritos de form a sistem tica, artculos novedosos que aporten aspectos de
inters pero que no sean considerados en la seccin norm al de la revista a causa de
algn aspecto (n escaso de sujetos, brevedad del m ism o, etc.) cartas a la direccin
de la revista sobre asuntos profesionales y/o de investigacin, noticias de especial
inters para las personas que trabajan e investigan en psicologa clnica, entrevistas
a personajes relevantes de la psicologa conductual, reseas de libros, etc. En la
parte dedicada a Noticias sobre reuniones cientficas que siguen a esta seccin, se
considerarn congresos, sym posia, m asters, cursos y/o reuniones cientficas que sir-
van para apoyar y extender la psicologa clnica y/o psicologa de la salud desde una
posicin conductual o cognitivo-conductual.
Tam bin se listarn en un espacio dedicado expresam ente a ello los libros y revis-
tas recibidos por la revista y que sean de inters para el psiclogo conductual (o cog-
nitivoconductual).
Toda la com unicacin referente a esta seccin habr de dirigirse a la siguiente
direccin:
Psicologa Conductual, A partado de C orreos 1245, 18080 G ranada (Espaa).