Definicin de caso sospechoso: Todo paciente que haya presentado fiebre (mayor a 38C) y alguno de los siguientes

antecedentes epidemiolgicos: contacto con caso confirmado de EVE en los 21 das anteriores a la aparicin de sntomas;
antecedente de viaje a regiones con circulacin confirmada de virus del bola durante los 21 das previos a la aparicin de
sntomas; o contacto directo con muestras de laboratorio recolectadas de casos sospechosos de Enfermedad por virus del bola
durante los 21 das previos a la aparicin de los sntomas.

ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
Establecimiento Notificante: _______________________ Fecha de Notificacin: _____/_____/_____
Provincia: ______________________ Departamento: ____________________
Localidad: _________________

DATOS DEL MDICO
Apellido y Nombre: ______________________________________________________________________
Tel. Celular: ____________________ Correo electrnico: _______________________________
2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Apellido y nombres: _________________________________________ Documento: Tipo y N
Fecha de nacimiento _____/______/______ Edad: ________ Sexo: M ( ) F ( ) ________________________
Domicilio real (lugar donde pernocta en el momento actual): ______________________
Telfono.:_____________________ Telfono alternativo
Calle________________________ N Referencia de ubicacin (si el domicilio no es exacto)
Localidad____________________________ Departamento_ ______________________________
Provincia___________________________________
3. DATOS CLINICOS
DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de la fiebre: _____/_____/________ Fecha de la consulta: _____/_____/________
Ambulatorio Internado Fecha de internacin: _____/_____/________ Fecha del alta: _____/_____/________
Fallecido
4. D
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Antecedente de viaje a zona afectada

Sitio probable de adquisicin de la infeccin:
Pas
Estuvo desde Estuvo hasta Fecha de ingreso a Argentina

_____/_____/________ _____/_____/________
_____/_____/________

Fue atendido durante su estada en zona afectada?

ANTECEDENTE:

Vacunacin antiamarlica Fecha
Vacunacin Fiebre Hemorrgica Argentina: Fecha
ESPECIFIQUE SI PRESENTA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS, SNTOMAS O PARMETROS DE LABORATORIO:

Si No
Sin
dato
Si No
Sin
dato
Fiebre (. 38C) Hemorragia

Cefalea Shock hipovolmico

Mialgia Transaminasas altas

Odinofagia Trombocitopenia

Diarrea Leucopenia

Dolor abdominal Intenso Proteinuria

Insuficiencia respiratoria Fallo multiorgnico

Vmitos

Petequias Fallecido



DATOS DE LA MUESTRA PARA ESTUDIO ETIOLGICO
Fecha de TOMA PRIMERA MUESTRA: _____/______/______
Fecha de TOMA SEGUNDA MUESTRA: _____/______/______
ENFERMEDAD POR VIRUS DEL BOLA (EVE)

FICHA DE NOTIFICACIN Y PEDIDO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
2

6. AC
EVOLUCION DEL CASO A LA FECHA
Paciente Hospitalizado: Si ( ) No ( ) Ignora ( ) Fecha hospitalizacin: _____/______/______
Condicin del alta: _________________________ Fecha del alta: _____/______/______
Fecha de defuncin: _____/______/______


DATOS DE LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: _____/______/______


DATOS DEL RIESGO
Ocupacin de riesgo (marcar una de las siguientes):
Atiende a personas enfermas Trabajador de laboratorio

Manipula animales Trabajador sanitario

Tcnico ambiental Trabajador del sexo

Exposicin (marcar las principales si no se ha identificado un nico mecanismo de transmisin):
Contacto con animal, tejidos de Animal de zona endmica
animales o derivados.
Persona a persona: contacto con Persona a persona: con persona de pas de alta prevalencia.
un enfermo
Persona a persona: sexual sin especificar Ocupacional

Otra exposicin ambiental

Animal sospechoso (marcar una de las siguientes opciones):
Animal de caza mayor Animal de caza menor Murcilago

De granja Mono Salvaje cautivo

Mascota extica Perro Roedor

Caballo Otra mascota Gato

Otro animal Zorro Otro salvaje libre

mbito de exposicin (marcar una de las siguientes opciones):
Boscoso

Selvtico

Rural

Urbano

Datos de viaje:
Viaje durante el perodo de incubacin:

Lugar del viaje: Pas: ________________ Ciudad: _________________
Fecha de ida: _____/______/______ Fecha de vuelta: _____/______/______

Motivo de estancia en pas endmico (marcar una de las siguientes opciones):

Inmigrante recin llegado Trabajador temporal Turismo
Visita familiar Otro
Tipo de alojamiento (marcar una de las siguientes opciones):

Departamento Camping Hotel
Balneario Crucero Privado
Otro especificado


SI NO
3

CATEGORIZACIN DEL CASO

Clasificacin del caso (marcar una de las siguientes opciones):

En investigacin

Confirmado
Criterios de clasificacin del caso:
Criterio clnico
Criterio epidemiolgico
Criterio de laboratorio
Categora diagnstica (marcar una de las siguientes):
Virus del bola
Otro
Especificar: ________________
Asociado:
A brote: Ciudad De declaracin del brote: __________________
OBSERVACIONES
Investigacin de contactos:
Otras observaciones:

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE, TUTOR O FAMILIAR A CARGO, ETC.:

Se me explic que mi condicin de salud se corresponde con el diagnstico probable de ______________________________; y
se me sugiri que la extraccin de sangre, puncin lumbar, orina, .es el procedimiento ms adecuado para
diagnosticar este problema.
Tambin se me inform en qu consiste la toma de la muestra, cmo se hace, sus beneficios y riesgos. He tenido oportunidad de
preguntar mis dudas, y me han sido respondidas satisfactoriamente.
Comprendo que tengo derecho a no aceptar el procedimiento propuesto, asumiendo las consecuencias de tomar esta decisin
que pueden ser graves.
Se me explic que el diagnstico puede tener implicancias para la salud pblica y que la informacin obtenida del mismo puede
ser utilizada para acciones de prevencin y control de enfermedades en la poblacin. As mismo y por este mismo motivo, de no
llegarse a un diagnstico luego de estudiarse para la principal sospecha clnica, podr utilizarse la muestra para continuar los
estudios con el fin de arribar al diagnstico.
Por eso yo:
Apellido y nombre: ___________________________________________DNI N: ____________________

Doy mi consentimiento para la toma de la toma de la muestra y la realizacin de pruebas diagnsticas_______________________

No acepto que se me realice de la toma de la muestra y la realizacin de pruebas diagnsticas ____________________________

Lugar y fecha Firma y aclaracin del/la paciente
Firma y aclaracin del representante legal (en caso de menor de edad o incapacidad)
Firma y sello del/los profesionales intervinientes
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO