Urgencias Neurolgicas:

Crisis epilpticas.

Profesor:
M.C. J. Carlos Espinoza Ventura

Mdico Legista

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
Ministerio Pblico - Fiscala de la Nacin
Huancayo
Definicin de trminos
Convulsin:
movimiento involuntario a consecuencia de una
descarga elctrica hipersincrnica procedente del
sistema nervioso central (SNC).
El 2-3 % de la poblacin tiene en algn momento de
su vida una crisis convulsiva y no se le considera
paciente epilptico.

Crisis epilptica:
conjunto de fenmenos motores y no motores
consecuencia de dicha descarga (5-10% de la
poblacin).
Una crisis aislada es slo un sntoma y no define una
enfermedad epilptica.

Epilepsia:
repeticin crnica de crisis epilpticas (0.3-0.5%
poblacin).

Sndrome epilptico:
conjunto de sntomas y signos que define una entidad
epilptica con diferentes etiologas.
















Manual AMIR. 3 edicin. Neurologa y
neurociruga. (Pgina 60).
Epileptognesis
El trmino "epileptognesis" se refiere a la
transformacin de una red neuronal normal
en una que es hiperexcitable de forma
crnica.

Por ejemplo, suele existir un intervalo de
meses o aos entre una lesin inicial del
SNC, como un traumatismo, un accidente
cerebrovascular o una infeccin y la
aparicin de la primera convulsin.

Parece ser que la lesin inicia un proceso
que gradualmente disminuye el umbral de
convulsin en la regin afectada hasta que
se produce una convulsin espontnea.

En muchas formas idiopticas y genticas de
epilepsia, la epileptognesis parece estar
determinada por factores que regulan el
desarrollo.
Clasificacin:
1. Epilepsias idiopticas o
primarias:
la influencia gentica suele
ser mayor.

2. Epilepsias sintomticas o
secundarias:
de etiologa conocida y
demostrable.

3. Epilepsias criptogenticas:
se suponen que son
sintomticas, pero no se
puede demostrar la etiologa.
Etiologa: Los sndromes epilpticos se
dividen en:














Manual AMIR. 3 edicin. Neurologa y
neurociruga. (Pgina 60).


Clasificacin:

Clasificacin
de las
crisis epilpticas:

Estatus epilptico
Crisis epilpticas prolongadas que duran ms
de 15 o 30 min. o aisladas repetidas sin
recuperacin de la conciencia entre ellas.
Es una urgencia vital.
Causas
Abandono del tratamiento antiepilptico,
infecciones o tumores del sistema nervioso
central, trastornos metablicos, ictus,
intoxicaciones por frmacos o drogas...
Tratamiento
Con benzodiacepinas por va intravenosa
(diacepam o loracepam) y perfusin de
fenitona.
Si no cede, se usa fenobarbital intravenoso
(o clormetiazol).
Si a pesar de ello no cede, se induce
anestesia general (coma barbitrico) junto
con intubacin y ventilacin asistida.
Pronstico
Muerte en el 10% y secuelas neurolgicas
permanentes en el 10-30%.
















Manual AMIR. 3 edicin. Neurologa y
neurociruga. (Pgina 61).


Causas de las crisis
epilpticas

















Manual AMIR. 3 edicin. Neurologa y
neurociruga. (Pgina 63).

Estado epilptico
Conocemos por estado epilptico la presencia de
convulsiones continuas o de convulsiones aisladas de
repeticin, con alteracin de la conciencia en el perodo
interictal.
Tradicionalmente se ha estimado que una convulsin debe
durar entre 15 y 30 min para que cumpla los criterios de
estado epilptico. Sin embargo, una definicin ms
prctica es la que considera el estado epilptico como una
situacin en la que la duracin de las convulsiones exige el
uso inmediato de tratamiento anticonvulsivo,
generalmente cuando las convulsiones duran ms de cinco
minutos.
El estado epilptico es una urgencia mdica que debe
tratarse de forma inmediata, puesto que las convulsiones
prolongadas pueden provocar disfuncin
cardiorrespiratoria, hipertermia, alteraciones metablicas
y conducir a una lesin neuronal irreversible. Adems, es
posible causar una lesin del SNC incluso cuando el
paciente an estando paralizado por un bloqueo
neuromuscular contina presentando convulsiones
electrogrficas.
Las causas ms frecuentes del estado epilptico son la
supresin de frmacos antiepilpticos o la falta de
seguimiento del tratamiento, los trastornos metablicos, la
toxicidad de los frmacos, las infecciones y los tumores del
SNC, la epilepsia resistente y los traumatismos craneales.
















Principios de Medicina Interna de
Harrison. 16 edicin. (Pgina 12287).


El estado epilptico generalizado es evidente cuando el
paciente est sufriendo convulsiones manifiestas; sin
embargo, despus de 30 a 45 min de convulsiones
ininterrumpidas, los signos son cada vez ms sutiles.
Los pacientes manifiestan slo ligeros movimientos
clnicos de los dedos de las manos o movimientos finos de
los ojos.
Algunas veces aparecen episodios paroxsticos de
taquicardia, hipertensin y dilatacin pupilar. En estos
casos, el EEG es el nico mtodo para establecer el
diagnstico.
Por tanto, si el paciente deja de tener convulsiones
evidentes pero contina comatoso debe realizarse un EEG
para descartar un estado epilptico.

El primer paso del tratamiento de un paciente con estado
epilptico es atender cualquier complicacin
cardiorrespiratoria aguda o la hipertermia, realizar una
exploracin rpida mdica y neurolgica, conseguir una va
intravenosa y enviar muestras al laboratorio para
identificar cualquier anomala metablica.
A continuacin debe comenzarse el tratamiento
anticonvulsivo;
(un posible esquema de tratamiento se muestra en la figura
348-4).

Causas de las convulsiones
y de la epilepsia

Las convulsiones son la consecuencia de un
desequilibro entre la excitacin e inhibicin
dentro del SNC.

Teniendo en cuenta el gran nmero de factores que
controla la excitabilidad neuronal, no sorprende que
existan muchas formas diferentes de alterar este
equilibrio y, por tanto, muchas causas distintas de
convulsiones y de epilepsia.

Tres observaciones clnicas destacan la forma en que
factores diversos son los que gobiernan algunas
situaciones o cuadros que originan convulsiones o
epilepsia en un paciente particular.

1. El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias
es capaz de sufrir una convulsin y existen
diferencias entre las personas respecto a la
susceptibilidad o el umbral para las convulsiones.

2. Algunos procesos tienen muchas probabilidades de
producir un trastorno convulsivo crnico.

3. Las convulsiones son episdicas.

















Principios de Medicina Interna de
Harrison. 16 edicin. (Pgina 12256).
Causas de las convulsiones
y de la epilepsia
(Harrison, 12257) muchas causas de las
convulsiones y de la epilepsia son el
resultado de una interrelacin dinmica
entre:

factores endgenos:

(genes)

factores epileptgenos:

(alteraciones anatomopatolgicas permanentes
en el SNC, que a su vez transforman una red
neuronal presumiblemente normal en una
anormalmente hiperexcitable)

factores desencadenantes:

procesos fisiolgicos intrnsecos,
como el estrs fsico o psicolgico, la privacin de
sueo o los cambios hormonales que acompaan
al ciclo menstrual.
factores exgenos,
como la exposicin a sustancias txicas y a
ciertos frmacos.
















Las convulsiones son la consecuencia
de un desequilibro entre la excitacin
e inhibicin dentro del SNC.
Valoracin del paciente
adulto que ha sufrido una
convulsin.

En el paciente con convulsiones
previas o antecedentes conocidos de
epilepsia, la valoracin se dirigir
hacia:
1) la identificacin de la causa
subyacente y los factores
desencadenantes y
2) valorar si el tratamiento actual
del paciente es el adecuado.

CT, tomografa computadorizada;
MRI, imgenes por resonancia
magntica;
EEG, electroencefalograma;
SNC, sistema nervioso central.


Principios de Medicina Interna de
Harrison. 16 edicin. (Pgina 12270).

FRMACOS
Clase N 06:
Urgencias Neurolgicas:
Crisis epilpticas.
(14 20 OCTUBRE)
Mecanismos de accin de
los Frmacos
Inhibicin de los canales de Na+:
fenitona, carbamazepina, topiramato.

Inhibicin de los canales de Ca2 +:
fenitona, valproato etosuximida.

Disminucin de liberacin de
glutamato:
lamotrigina.

Potenciacin de la funcin de los
receptores GABA:
benzodiacepinas, barbitricos.

Aumento de la disponibilidad del
GABA:
gabapentina, tiagabina, vigabatrina.


Aunque la mayora posee mecanismos
de accin mltiples, existen unos
mecanismos bsicos compartidos por
distintos frmacos:











Manual CTO de Medicina Interna. 8
edicin. Neurologa y neurociruga.
(Pgina 68).
Frmacos antiepilpticos
segn el tipo de crisis


No existen reglas absolutas sobre cul
es el mejor tratamiento, dado que no
es posible determinar siempre cul
ser el ms efectivo para cada
paciente.
No obstante, pueden establecerse
unas prioridades entre los frmacos,
dependiendo del t i p o de crisis.







Manual CTO de Medicina Interna. 8
edicin. Neurologa y neurociruga.
(Pgina 68).

Antiepilpticos y efectos
secundarios
















Manual CTO de Medicina Interna. 8
edicin. Neurologa y neurociruga.
(Pgina 68).






Crisis parciales simples o complejas:
carbamazepina, fenitona, valproato,
lamotrigina.
Crisis tnico-clnicas generalizadas:
valproato, fenitona, carbamazepina.
Ausencias:
etosuximida, valproato.
Ausencias atpicas, crisis tnicas, crisis
clnicas, crisis mioclnicas:
valproato .
Sndrome de West:
ACTH, corticoides, clonazepam,
valproato, vigabatrina.
Estatus epilptico:
la primera opcin es perfusin de
diazepam i.v. a 2 mg/min junto con
fenitona i.v. 20 mg/kg; si esto no es
suficiente, aadir fenobarbital 20 mg/kg
i.v.; y si esto falla, anestesia con
midazolam o propofol.

Existe un frmaco antiepilptico de
reciente uso que es el levetiracetam,
extensamente usado en la clnica
diaria por ser til tanto en las crisis
parciales como generalizadas, por su
perfil farmacodinmico con menos
interacciones y efectos adversos.
Adems tambin est disponible para
va intravenosa.







Manual CTO de Medicina Interna. 8
edicin. Neurologa y neurociruga.
(Pgina 68).
Tratamiento de las Crisis
Clase N 06:
Urgencias Neurolgicas:
Crisis epilpticas.
(14 20 OCTUBRE)
Tratamiento NO frmacos:

Duracin: 1 2 min
(autolimitado)

Episodios reiterados:
crisis parciales
crisis de ausencias

Urgencia mdica:

FRMACOS y
TRATAMIENTO INMEDIATO:

crisis tonicoclnicas generalizadas
status epilepticus



La mayora de las crisis epilpticas es
de carcter autolimitado.

Tratamiento
farmacolgico del
estado epilptico
generalizado
tnico-clnico en
el adulto. IV,
intravenoso; PE,
equivalente de
fenitona
(phenytoin
equivalents).

Las barras
horizontales
indican la
duracin
aproximada de la
infusin de los
frmacos.

Harrison, 12288.
Crisis por abstinencia alcohlica
Clase N 06:
Urgencias Neurolgicas:
Crisis epilpticas.
(14 20 OCTUBRE)
Crisis por abstinencia de
alcohol
Descartar:
Hematoma subdural
Meningoencefalitis
Trastornos de la funcin heptica o
renal
Hipoglicemia
Desequilibrios hidroelectrolticos

Son:
seneralizadas
de tipo tonicoclnicas
entre la 7 48 horas despus de la
ltima toma de alcohol

Tratamiento:
1. Paciente con una crisis convulsiva
referida o paciente en estado
postcrtico.
2. Paciente con crisis.




















Urgencias y Emergencias Mdicas.
Jimnez Murillo. 4 edicin. (Pgina
407).
Paciente con una crisis convulsiva referida
o paciente en estado postcrtico
Observacin
Paciente con crisis
Diazepam:
(Valium Amp 10mg/2ml)
Dosis: 2mg/min
Preparacin:
diluir 1 amp + 8 ml SF
perfundir: 2ml/min

Midazolam (alternativa):
Dosis inicial: 0,1mg/kg IV
Dosis total (mxima): 0,4mg/kg

Dormicum ampollas 5mg/5ml
Administrar: 7ml (sin diluir)
Normon ampollas 15mg/3ml
Diluir: 1 amp 15 mg en 12 ml SF (1ml=1mg)
Perfundir: 7ml (paciente 70 kg)
Preparacin:

Difenilhidantona:
ineficaz (profilaxis y tratamiento)