SCORE DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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DR. ENRIQUE RUIZ MORI

El trmino Riesgo es la probabilidad de que ocurra un determinado fenmeno, el
cual puede ser predecible o incierto; en medicina se denomina Riesgo a la
probabilidad que tiene un sujeto con ciertas caractersticas, expuesto a ciertas
circunstancias en un determinado tiempo, de presentar un evento y se expresa en
porcentajes.
En la poblacin se encuentran individuos, familias o colectividades que presentan
ms posibilidades de sufrir algn evento de su salud (enfermedad, accidente o
muerte prematura), lo cual condiciona a que sean sujetos vulnerables. La
vulnerabilidad se determina por la presencia de ciertas caractersticas de tipo
gentico, ambiental o biolgicas, que actuando aisladamente o interactuando entre
ellas, desencadenan la presencia de un efecto favorable o no, surgiendo el
concepto de "riesgo atribuible" que implica la proporcin de todos los casos de una
enfermedad que son atribuibles a un determinado factor de riesgo, por ejemplo
hipertensin arterial y accidente cerebro-vascular.
Se ha definido como Factor de Riesgo a una condicin o caracterstica (estilo de
vida, caractersticas fisiolgicas o bioqumicas, caractersticas personales) de un
individuo que le predispone a la ocurrencia de una determinada enfermedad;
mientras que un Factor de Proteccin sera un atributo o caracterstica individual,
que inhibe, reduce o atena la probabilidad de una enfermedad. En el campo
cardiolgico, el Dr. Thomas Royle Dawber, primer director del Estudio del Corazn
de Framingham fue el que en 1961 empez a usar el trmino Factor de Riesgo
al identificar al tabaco, la hipertensin arterial y la dislipidemia como condiciones
para desarrollar cardiopata isqumica.
Un factor de riesgo desde el punto de vista epidemiolgico es un predictor
estadstico de una enfermedad y puede o no estar relacionado con el desarrollo de
una enfermedad en un paciente o en un grupo poblacional. Para la Organizacin
Mundial de la Salud un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracterstica o
exposicin de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad
o lesin.
La utilidad de determinar un Factor de Riesgo es que puede ayudar en unos casos
a que su presencia ayuda a Predecir un evento, o en otros casos a precisar una
Causalidad de una enfermedad, o determinar una condicin que puede
Prevenir una afeccin.
Los factores de riesgo se pueden comportar de diferentes formas, as algunos
pueden ser factores etiolgicos (dislipidemia, hipertensin arterial) mientras que
otros son slo situaciones que asocian distintas anomalas fisiopatolgicas que
conducirn finalmente a la enfermedad coronaria (por ejemplo la obesidad o el
sndrome metablico).
Las caractersticas por las que a un determinado factor de riesgo se atribuye un
papel etiolgico son:
1. Presencia del factor antes del comienzo de la enfermedad.
2. Relacin fuerte y ligada de su presencia con la enfermedad.
3. Prediccin consistente en varios estudios con poblaciones diferentes.
4. Plausibilidad patognica.
Los factores de riesgo cumplen papeles mltiples como iniciadores, promotores,
potenciadores y precipitadores. En el caso de la ateroesclerosis, los factores que
lesionan o modifican la integridad del revestimiento endotelial de las arterias se
pueden considerar como iniciadores; los promotores son aquellos que aumentan
fundamentalmente los depsitos de lpidos en la pared arterial como la
concentracin elevada de LDL-colesterol y una disminucin del HDL-colesterol.
Por su parte, los potenciadores seran los factores como diabetes, hipertensin
arterial que aceleran el proceso de la ateroesclerosis y los factores precipitadores
son los que desencadenan el evento clnico agudo, es decir el accidente de placa
y el consiguiente proceso de trombosis, en los denominados sndromes coronarios
agudos, como son el exceso de tromboxano A2, la disminucin de
prostaglandinas entre otros.

Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: Incluyen a la enfermedad
coronaria isqumica (ECI), enfermedad arterial perifrica (EAP), enfermedad
cerebrovascular, enfermedad vascular renal y a la insuficiencia cardiaca
congestiva. Este concepto se desarrolla a partir del Framingham Heart Study y a la
fecha tiene total vigencia, aportando hasta la actualidad de nueva y valiosa
informacin, se sigue investigando nuevos datos epidemiolgicos a partir de esta
poblacin que ya est en la tercera generacin en descendencia. En los ltimos
aos, incluyen al deterioro cognoscitivo (demencia multi-infartos) como parte de la
enfermedad cardiovascular.


Factores de riesgo de enfermedad coronaria: Incluye a la enfermedad
coronaria estable (angina estable), a la isquemia silente, a la angina inestable,
infarto agudo del miocardio sintomtico o asintomtico y a muerte por enfermedad
coronaria.
Clasificacin de los factores de riesgo coronario:
Se pueden dividir en previsibles o imprevisibles; controlables o no controlables,
aunque la ms utilizada es la de modificables y no modificables. Tambin se
dividen en factores de riesgo mayor y menor.

Factores de riesgo modificables: Son los siguientes:
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Dislipidemia
HDL < 35 mg/dL
Sedentarismo
Obesidad (IMC > 30 kg / m
2
)

Factores de riesgo no modificables: Se encuentran:
Edad: Hombres > 45 aos
Mujeres > 55 aos
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Hombres < 55 aos y Mujeres < 65 aos
Gnero: El riesgo del hombre es el doble del de la mujer, hasta la menopausia
en que se igualan.

Factores de riesgo emergentes: Son los que ltimamente se estn evaluando
como factor de riesgo:
Lipdicos: Hipertrigliceridemia.
Lipoprotena (a).
LDL pequeo y denso.
Apolipoprotena B, A-1.
No lipdicos: Homocistena srica elevada.
Marcadores inflamatorios: Protena C reactiva ultrasensible.
Inhibidor del Activador del Plasmingeno 1 (PAI-1).
Rigidez vascular.

Importancia de la estratificacin del riesgo: Los pacientes generalmente no
tienen un slo factor de riesgo; por el contrario, tienen varios, los cuales
interactan unos con otros generando no una suma de efectos, sino ms bien una
potenciacin en el resultado final (Figura 1). La enfermedad cardiovascular es de
naturaleza multifactorial.


Figura 1: Factores de Riesgo que coexisten comnmente

La verdadera utilidad de determinar el riesgo de un paciente, no estriba en la
prediccin individual del riesgo cardiovascular, sino en la comparacin de
poblaciones y en la seleccin de grupos de pacientes en funcin de su riesgo
promedio absoluto o en el mejor de los casos en la discriminacin grosera entre
pacientes de riesgo alto y de riesgo bajo.
Determinar el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes es fundamental para su
valoracin integral, ya que de esta manera se establecen actitudes teraputicas
segn el nivel de riesgo. Es necesario categorizar a los pacientes y otorgar una
atencin diferenciada segn corresponda al nivel de riesgo de cada individuo.
Las diversas enfermedades cardiovasculares pueden y deben prevenirse en la
poblacin si se toma en cuenta que:
Es la principal causa de muerte prematura o de discapacidad en el mundo
occidental.
El sustrato fisiopatolgico es la ateroesclerosis que se desarrolla silente a lo
largo de muchos aos y se manifiesta cuando el proceso est avanzado.
Las complicaciones de la enfermedad cardiovascular (el infarto al miocardio, el
accidente cerebrovascular o la muerte sbita) ocurren con mucha frecuencia antes
que los pacientes puedan acceder a los tratamientos y procedimientos propios de
un centro de atencin mdica y lo que puede salvar a este paciente es la
prevencin.
La frecuencia cada vez mayor de la enfermedad cardiovascular est explicada
por los modernos hbitos de vida (sedentarismo, obesidad, estrs, etc.) as como
tambin por los factores de riesgo.
La modificacin de estos factores de riesgo han demostrado cientficamente la
reduccin de la morbi-mortalidad.

RIESGO ABSOLUTO
El riesgo absoluto (RA) es la proporcin de sujetos de una poblacin que
presentan cierta condicin a desarrollar en este caso una enfermedad en un
periodo determinado de tiempo (generalmente en diez aos). Si se considera a
una poblacin que no ha presentado episodios previos, se denomina prevencin
primaria y si se considera a la poblacin con episodio previo se evala el riesgo en
prevencin secundaria.
El riesgo coronario absoluto se relaciona con los diversos factores de riesgo en
forma global y ms bien se relaciona dbilmente con factores de riesgo en forma
aislada.
Existe un riesgo basal, que est compuesto por los factores de edad, herencia,
factores genticos y el gnero; este riesgo no es modificable. Existe otra categora
de riesgo que es el adquirido, en donde se considera los niveles de colesterol,
hipertensin arterial, tabaquismo y diabetes mellitus, este riesgo es modificable.
Cuando se menciona que el riesgo de enfermedad coronaria a diez aos es del
10%, significa que de cada cien sujetos de una poblacin determinada, diez
presentarn un evento coronario en los prximos diez aos; lo que no se puede
precisar es quines sern esas diez personas.

RIESGO RELATIVO
El riesgo relativo (RR) es el cociente entre el riesgo de un sujeto (o un grupo dado)
y el riesgo de otro sujeto (o grupo) tomado como referencia o basal. El riesgo
relativo representa la razn de la incidencia en una poblacin expuesta dividida
por la incidencia de la poblacin no expuesta. Un sujeto que tiene un riesgo
relativo de 5, significa que ese sujeto tiene cinco veces ms riesgo que otro sujeto
de la misma edad y sexo pero sin factores de riesgo (control o basal) de
desarrollar un evento.

Tabla 1: Clculo del Riesgo Relativo

Enfermos Sanos Total
Expuestos a b a + b
No expuestos c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d


Reduccin absoluta del riesgo: La reduccin absoluta del riesgo (RAR) es la
diferencia de los valores cuando se corrigen determinados factores de riesgo
modificables. Un sujeto hipertenso que tiene un riesgo cardiovascular del 15% y
luego cuando controla la presin arterial su riesgo fuese del orden del 12%, tendr
una reduccin absoluta del riesgo de 3%.
Reduccin relativa del riesgo: La reduccin relativa del riesgo (RRR) est dado
por la relacin entre la reduccin absoluta del riesgo (RAR) y el riesgo absoluto
inicial. En el caso anterior ser de 20%.
RRR = 3% / 15% = 0,2 = 20%.
ESCALAS DE MEDIDA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Las escalas para cuantificar el riesgo cardiovascular pueden ser agrupadas en dos
categoras:
Las escalas cualitativas, en donde se divide en bajo, mediano, alto y muy alto
riesgo; y
Las escalas cuantitativas que proporcionan una cifra o valor 10% o 18%.

Muy alto riesgo. Son las personas con:
Enfermedad vascular establecida ms uno o ms de lo siguientes factores:
Mltiples factores de riesgo mayor (por ejemplo diabetes).
Severo y pobre control de factor de riesgo (por ejemplo tabaco).
Mltiples factores de riesgo como el sndrome metablico.

Alto riesgo. Son las personas con:
Enfermedad coronaria establecida.
Enfermedad ateroesclertica no coronaria: Enfermedad arterial perifrica,
estenosis renal, carotidea, aneurisma artico.
Diabetes mellitus (riesgo global 20-25%).
Dislipidemias genticas aterognicas.
Riesgo global > 20% a 10 aos.

Moderado riesgo. Son las personas con:
> 2 factores de riesgo y
Riesgo global a 10 aos: 10 al 20% (moderadamente alto).
Riesgo global a 10 aos: < 10% (moderado).

Bajo riesgo. Son las personas con:
Con 0 a 1 factor de riesgo.
Riesgo global < 10% a 10 aos.

CMO SE MIDE EL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL?
Los sistemas de valoracin del riesgo global se inician con el estudio Framingham
en los Estados Unidos, para luego desarrollarse el proyecto SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation-2003)
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que se aplica en Europa, o el QRISK en Reino
Unido o el estudio PROCAM para la poblacin alemana (Mnster)
8
; tratando de
establecer el mejor score de riesgo para sus respectivas poblaciones con las
caractersticas propias de sus regiones.


El estudio Framingham, que es el que inicia la investigacin epidemiolgica
cardiovascular, ha permitido desarrollar modelos predictivos matemticos,
conocidos como funciones de estimacin de riesgo de salud, que relacionan los
factores de riesgo medidos entre individuos libres de enfermedad con aquellos que
tienen la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular.
Hay varias tablas del estudio de Framingham, as se tiene:
Clsica de Anderson (1991): Toma en cuenta a las siguientes variables: edad,
sexo, tabaco, diabetes, colesterol total, HDL-C, presin arterial sistlica e
hipertrofia ventricular izquierda
9
.
Categoras de Wilson (1997) y Grundy (1999): Adaptada del proceso de riesgo
vascular que incluye sexo, edad, colesterol total o LDL-C, HDL-C, presin arterial
sistlica y diastlica, diabetes y tabaquismo.
Las nuevas tablas DAgostino (2000):

En donde hay tablas para prevencin
primaria y otras para prevencin secundaria. El riesgo es a corto plazo (de uno a
cuatro aos); incluye nuevas variables como: triglicridos, alcohol y menopausia
10
.
Framingham General 2008: este algoritmo permite en hombres y mujeres entre
30 y 75 aos de edad, sin evidencia de enfermedad cardiovascular clnica, calcular
la probabilidad de un primer evento cardiovascular, a diferencia del Framingham
Clsico, el cual slo permite calcular eventos coronarios, este nuevo sistema
permite calcular el riesgo combinado de eventos como los arteriales coronarios,
arteriales perifricos e insuficiencia cardiaca
3
.
Tablas del Tercer Panel de Expertos del Programa Nacional de Educacin sobre
Colesterol del 2001: ATP III. Las variables son: Edad, sexo, tabaco, colesterol
total, HDL-C y presin arterial sistlica
11
.
La equivalencia aproximada entre los distintos Riesgos es multiplicar por 1.5 el
riesgo de desarrollar un infarto y se obtendr el Riesgo Coronario, y si ste se
multiplica por 1.4 se obtendr el riesgo Cardiovascular
12
.
Basado en los datos provenientes de Framingham se han desarrollado y validado
diversas escalas para calcular el riesgo cardiovascular como son:
Medicin del riesgo cardiovascular usando las ecuaciones derivadas de
mltiples factores de riesgo de la American Heart Association y el American
College of Cardiology.
Tablas del PROCAM.
Tablas del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educacin sobre
Colesterol: ATP I, II y III.
Score Project de Europa.
ASSIGN Score de la Universidad de Dundee (Escocia).
QRISK de Reino Unido.
Cuore Risk de Italia.











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