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Examen clinique des parodontites

Clinical examination of periodontal diseases


I. Calas-Bennasar (Attache hospitalier), P. Bousquet (Matre de
confrences des universits, praticien hospitalier), O. Jame (Assistant
hospitalo-universitaire), V. Orti (Matre de confrences des universits),
P. Gibert (Professeur des Universits, praticien hospitalier,
chef du service dodontologie) *
Dpartement de parodontologie, UFR dodontologie, service dodontologie,
549, avenue du Professeur J.-L. Viala, 34295 Montpellier cedex 5, France
MOTS CLS
Examen clinique ;
Maladie parodontale ;
Sondage ;
Facteurs de risques
KEYWORDS
Clinical examination;
Periodontal disease;
Probing;
Risk factors
Rsum Les maladies parodontales sont des lsions composante inflammatoire rsul-
tant dune agression bactrienne de lespace gingivodentaire, modules par les facteurs
immunologiques de lhte qui en dterminent lvolution. Il faut ainsi rechercher lors de
lexamen clinique tous les lments bactriens, mais aussi gnraux et environnemen-
taux, susceptibles dinfluencer la maladie parodontale. Cet examen repose sur un
matriel simple, mais il doit tre prcis et rigoureux pour aboutir un diagnostic
smiologique qui sera confronter aux donnes actuelles, par le biais des classifications
parodontales, et ainsi pourra-t-on envisager un plan de traitement et un pronostic. Une
analyse chronologique est alors ralise en commenant par le motif de consultation, puis
linterrogatoire qui permet de dterminer les facteurs de risques de la maladie mais
galement dvaluer son pass buccodentaire ; ils sont raliss au cabinet dans un climat
de confiance ; lexamen physique, lui, est ralis au fauteuil en notant dabord tous les
facteurs environnementaux locaux susceptibles dinduire ou daggraver la maladie paro-
dontale, puis lexamen parodontal prcis comportant lvaluation du parodonte superfi-
ciel (inflammation, type de parodonte...) et lexamen du parodonte profond (sondage,
saignement, examen des furcations) est ralis pour essayer de dterminer la date de
dbut et la vitesse dvolution des symptmes.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Periodontal diseases are inflammatory lesions resulting from a bacterial aggres-
sion in the dental-gingival area; they are modulated by the hosts immunologic factors
that determine disease progression. Clinical examination must seek for all bacterial
factors, together with the general and environmental factors that are likely to influence
the disease. The equipment required for this examination is simple but it must provide
accurate and precise data for the semeiotic diagnosis; this diagnosis should be compared
with current data using periodontal classifications, for therapeutic and prognostic consi-
derations. Chronological analysis is performed afterwards, at the doctors office, begin-
ning by the reason for consulting; then the patient questioning which allows determining
the disease risk factors and oral health status. The physical examination is performed on
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : p-gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert).
EMC-Ondontologie 1 (2005) 181191
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.005
the dentists chair, collecting all local environmental factors likely to induce or aggravate
the periodontal disease; then an accurate periodontal status assessment is performed to
determine the time of symptoms beginning and their progression rate; this assessment
includes the evaluation of the superficial periodontium (inflammation, type of periodon-
tium...) and that of the deep periodontium (probing, bleeding, furcations assessment).
2005 Publi par Elsevier SAS.
Introduction
Les maladies parodontales ont des tiologies multi-
factorielles : si le facteur bactrien nest plus
dmontrer, il faut galement tenir compte des
facteurs environnementaux, ainsi que dune ven-
tuelle dficience des dfenses de lhte. Cest
grce lexamen clinique, tape primordiale du
bilan parodontal, que nous pouvons tenter de dfi-
nir ces tiologies directement en rapport avec les
diffrents symptmes observs pour ainsi dceler
des sujets risque et raliser le diagnostic smio-
logique qui nous permettra, avec laide dexamens
complmentaires (Fig. 1), de mettre en uvre un
plan de traitement adapt.
Cet examen doit tre rigoureux, avec une ana-
lyse logique et prcise tout au long des diffrentes
tapes que sont linterrogatoire dabord, puis
lexamen clinique proprement dit comprenant no-
tamment celui du parodonte superficiel et profond.
Interrogatoire
Anamnse et motif de consultation
Anamnse gnrale
Le questionnaire mdical et linterrogatoire du pa-
tient permettent de tracer un portrait prcis du
patient, et de dterminer les facteurs de risques
gnraux susceptibles dinfluer sur sa maladie et
sur sa thrapeutique.
Le motif de consultation est en gnral exprim
clairement et doit tre not dans les termes du
patient. Cest dans les premires minutes de len-
tretien quil faut dceler ou dcoder ses attentes et
ses dolances.
Pour instaurer un climat de confiance, cet entre-
tien doit tre ralis sans prcipitation en y consa-
crant tout le temps ncessaire.
Il faut galement recueillir tous les symptmes
perus par le patient : saignements, douleurs et
sensibilits, abcs ou suppurations, mobilits, mi-
gration, halitose, tassements alimentaires, rces-
sions gingivales.
Anamnse locale
Lanamnse locale permet de dterminer ltat
buccal en fonction de lhistoire de la maladie paro-
dontale ; il faut dterminer et valuer :
le pass buccodentaire ;
si un diagnostic parodontal a t ralis, et
quelle date, et si des traitements spcifiques
ont dj t prodigus, y compris un apprentis-
sage du contrle de plaque ;
le nombre de brossages et leur dure ;
le type de brosse et la technique applique,
ainsi que lutilisation ventuelle daccessoires
complmentaires (fil, btonnet, brossette, jet).
valuation des facteurs de risque
La susceptibilit la maladie peut tre explique
soit par des facteurs gntiques, polymorphismes
gntiques ou mutations gntiques qui peuvent
modifier certaines fonctions du systme immuni-
taire,
1
soit par des facteurs acquis du systme
immunitaire dus lenvironnement qui peuvent
transformer un sujet rsistant la maladie en un
sujet sensible.
2
Ceci englobe non seulement les
maladies systmiques, mais aussi linfection due
une souche particulire de pathognes, ou une
dpression du systme immunitaire due au tabac ou
au stress.
Hrdit et antcdents familiaux
Les facteurs gntiques qui influencent la rponse
de lhte de faon significative sur la maladie paro-
dontale sont diviss en deux grandes catgories :
les facteurs gntiques vidents entranant des
maladies systmiques dclares telles que le
Figure 1 Examen radiographique complmentaire dans le dia-
gnostic dune parodontite agressive localise.
182 I. Calas-Bennasar et al.
syndrome de Papillon-Lefvre et le dficit dad-
hsion leucocytaire au cours desquelles appa-
raissent des manifestations parodontales ;
les autres, plus discrets, naffectant pas de fa-
on perceptible ltat gnral du sujet mais le
prdisposant nanmoins la maladie parodon-
tale.
Lhypothse de prdisposition gntique aux mala-
dies parodontales est aujourdhui confirme,
3
les
chromosomes impliqus tant :
le chromosome 6 pour les gnes codant pour
limmunoglobuline G
2
, le tumour necrosis factor
a, le Fcc II ;
le chromosome 2 pour les gnes codant pour
linterleukine 1b ;
le chromosome 9 pour les gnes codant pour la
prostaglandine E
2
.
Ainsi, un test de susceptibilit la maladie paro-
dontale a t mis au point, visant dterminer la
prsence dinterleukine 1 : ce test na aucune vise
diagnostique mais plutt prventive, permettant
de dterminer les patients susceptibles la mala-
die parodontale.
Stress
Il se dfinit comme un tat de dysharmonie ou
dhomostasie menace provoqu par une agres-
sion de nature variable : perturbations internes,
stimulations externes ou physiques, ou des tats
psychologiques spcifiques. Il semble agir deux
niveaux : sur des mcanismes physiologiques tels
que la rponse immunitaire
4
ou le flux salivaire
5
dune part, mais aussi en modifiant le comporte-
ment et donc les facteurs environnementaux qui
peuvent alors devenir des comportements risque
pour la sant parodontale : augmentation du taba-
gisme, rduction de lhygine buccodentaire
6
; le
tout conduirait une susceptibilit aux infections
parodontales et la maladie elle-mme. On com-
prend donc aisment que, pour la dtection des
signes de stress psychologique, lcoute au cours de
la consultation initiale devienne primordiale.
Tabac
Lensemble des tudes dsigne le tabac comme un
facteur de risque majeur sur le parodonte.
7
Les
relations entre le type de tabac, la dose de tabac et
la formation de la plaque sont encore mal connues
et son effet sur le tartre est inconnu, mais les effets
du tabac sur le systme de dfense sont les sui-
vants :
le nombre de polynuclaires neutrophiles est
diminu ;
les fonctions chimiotactique et phagocytaire
sont diminues in vitro ;
la rponse inflammatoire est rduite dans son
amplitude ;
la production dimmunoglobulines A scrtoires
est rduite.
Plusieurs tudes montrent une relation dose-
rponse entre la svrit de la maladie parodontale
et la quantit de tabac consomme : le tabagisme
exerce une influence ngative sur la progression
des maladies parodontales et sur la gurison aprs
traitement parodontal.
8
Pathologies gnrales
Diabte
Cest une maladie endocrinienne chronique carac-
trise par un symptme, lhyperglycmie.
On retrouve principalement deux formes de dia-
bte :
le diabte de type 1, insulinodpendant, rsul-
tant dune hyperproduction dinsuline due la
destruction des cellules b du pancras (de 10
15 % des diabtes) ;
le diabte de type 2, non insulinodpendant,
lorsque linsuline produite en quantit normale
ne peut pas pntrer dans les tissus (85 % des
diabtes).
Daprs les endocrinologues, les problmes paro-
dontaux reprsentent les siximes complications du
diabte.
9
Face une parodontite, le praticien doit
se renseigner sur les antcdents familiaux diab-
tiques mais aussi parodontaux, la qualit du
contrle glycmique, la dure, la prcocit dins-
tallation du diabte, ses complications, afin
dadapter le traitement. Il semble que ce ne soit
pas le type de diabte qui influence les destruc-
tions parodontales mais plutt le contrle glycmi-
que de ce dernier : ce sont les diabtes non quili-
brs qui reprsentent un rel facteur de risque.
Par ailleurs, les maladies parodontales svres
induites par la plaque bactrienne pourraient af-
fecter la svrit du diabte et le contrle mtabo-
lique.
10
Point important
Par consquent, il est important de deman-
der linterrogatoire si le patient est fumeur,
depuis quand et raison de combien de cigaret-
tes par jour.
Point important
Ainsi, chez les diabtiques, un examen la
recherche dune parodontite est recommand
au moins deux fois par an.
11
183 Examen clinique des parodontites
Problmes ou maladies cardiovasculaires
Les maladies cardiovasculaires et les parodontites
prsentent des facteurs de risque communs : le
tabac, le stress, lge, le diabte... De nombreuses
tudes pidmiologiques montrent une association
entre les parodontites et les maladies cardiovascu-
laires.
12,13
Les mcanismes expliquant cette association
sont :
laction directe de bactries parodonto-
pathognes qui peuvent coloniser le tissu
conjonctif et atteindre les vaisseaux, induisant
une agrgation plaquettaire lorigine du
thrombus ;
laction indirecte de la rponse inflammatoire :
les bactries provoquent larrive de cellules
inflammatoires, entre autres leurs cytokines
pro-inflammatoires dont linterleukine 1 qui
peut induire une thrombose vasculaire par alt-
ration de la relation cellules endothliales-sang.
Selon Scannapieco,
14
les donnes disponibles dans
les tudes rcentes suggrent que la maladie paro-
dontale est associe aux maladies induites par
lathrosclrose, telles que la maladie cardiovascu-
laire, linfarctus et la maladie vasculaire priphri-
que.
Modifications hormonales
Grossesse. Les modifications hormonales peuvent
altrer la sant parodontale. Elles sont lies
laction de la progestrone sur la permabilit ca-
pillaire et donc sur lintensit de la rponse inflam-
matoire. Ainsi, une gingivite prexistante va se
trouver aggrave et on peut galement observer
des lsions type pulis.
Mnopause et ostoporose. La mnopause et
lostoporose qui laccompagne gnralement
semblent tre des risques pour la destruction
parodontale : une partie de la destruction osseuse
du parodonte serait influence par la destruction
osseuse en gnral.
15
Les femmes mnopauses ont
en outre une rponse exacerbe la plaque
bactrienne, do la ncessit dun contrle rigou-
reux.
Infection par le virus de limmunodficience
humaine. Les patients atteints du syndrome dim-
munodficience acquise sont plus risque de dve-
lopper une parodontite. La prsence dune infec-
tion parodontale reprsente un rel danger pour
ltat de sant dun tel patient : il est donc primor-
dial de lui expliquer la ncessit du maintien de sa
sant buccodentaire sil nous a expos sa sroposi-
tivit ; sinon, il semble prfrable de ladresser
son mdecin traitant en cas de doute, pour quil
puisse lui prescrire un test.
16
Pathologies hmatologiques ou maladies
immunodpressives
Les pathologies induisant une altration des dfen-
ses immunitaires et donc dont les sujets sont vuln-
rables une infection opportuniste sont principale-
ment : lagranulocytose, la neutropnie, la leu-
cmie mylode aigu, le syndrome de Chediak-
Higashi, le syndrome de Papillon-Lefvre, le syn-
drome de Down ou trisomie 21, mais galement des
infections virales comme celles dues au cytomga-
lovirus, lherps virus, ou la mononuclose infec-
tieuse ...
Traitements mdicamenteux en cours
De la mme faon que certaines pathologies gn-
rales, certains traitements mdicamenteux peu-
vent perturber le mtabolisme tissulaire ou le fonc-
tionnement du systme immunitaire, rendant donc
les sujets plus vulnrables aux agressions bact-
riennes parodontales. On peut citer principale-
ment :
les ciclosporines et notamment la ciclosporine
A, immunosuppresseur antirejet de greffes, qui
a pour effet secondaire la formation dhyperpla-
sies gingivales pouvant recouvrir toutes les sur-
faces dentaires (Fig. 2) ;
la chimiothrapie anticancreuse : les effets
aplasiants des molcules anticancreuses ren-
Figure 2 Gingivites dues la prise de ciclosporine (A, B).
184 I. Calas-Bennasar et al.
dent le patient particulirement susceptible
aux maladies infectieuses bactriennes, et no-
tamment parodontales, fongiques et/ou vira-
les ;
les antipileptiques type phnytone, qui indui-
sent frquemment des hypertrophies gingiva-
les ;
la nifdipine (Adalate

), qui induit galement


des gingivites hyperplasiques rgressant lar-
rt du traitement.
Il est donc important de dceler tous ces facteurs
de risque de la maladie parodontale lors de notre
interrogatoire qui semblent pouvoir prsenter aussi
des risques pour ltat de sant du patient.
Examen clinique
valuation de lhygine buccodentaire
Indices dhygine
Ils sont dvelopps dans les encadrs suivants.
Halitose
Selon Sanz,
20
58 % des patients consultent pour
halitose sous la pression dun proche et 18 % de leur
propre chef.
Il faut dire que ces odeurs dsagrables nont pas
toutes pour origine les dents, le parodonte ou les
muqueuses buccales, mais peuvent avoir dautres
Indice simpli dhygine buccale de Greene et Vermillon
17
LOHI-S (oral hygiene index simplifi) se compose de deux indices : lindice simplifi de dbris (DI-S)
et lindice simplifi de tartre (CI-S).
Le DI-S est un indice numrique allant de 0 3 :
C 0 : ni dbris, ni coloration ;
C 1 : dbris mous couvrant jusquau tiers de la surface de la dent ;
C 2 : dbris mous couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
C 3 : dbris mous couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent.
Le CI-S est aussi un indice numrique allant de 0 3 :
C 0 : absence de tartre ;
C 1 : tartre supragingival ne couvrant pas plus du tiers de la surface de la dent ;
C 2 : tartre supragingival couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
C 3 : tartre supragingival couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent ou bande continue de
tartre sous-gingival.
Le principe de lOHI-S consiste additionner les scores, les diviser par le nombre de surfaces
examines, et combiner lindice de dbris et lindice de tartre.
Indice de plaque de Silness et Lo
18
0 : pas de plaque ;
1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement aprs exploration la
sonde ;
2 : accumulation modre de plaque au contact de la gencive marginale ; pas de plaque dans les
espaces interdentaires ; dpts visibles lil nu ;
3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ; prsence de plaque dans les
espaces interdentaires.
Indice de plaque de OLeary et al.
19
Il semble tre le plus adapt en pratique quotidienne pour valuer le niveau gnral dhygine du
patient :
: absence de plaque dans la rgion gingivale marginale ;
+ : prsence de plaque dtectable la sonde et visible aprs coloration.
nombre de faces avec plaque/nombre de faces observes 100 = %.
185 Examen clinique des parodontites
origines : gastro-intestinales, rnales, hormonales,
mdicamenteuses, mtaboliques ou bronchorespi-
ratoires.
Il est important de diagnostiquer, de dterminer
lorigine et de traiter lhalitose, non seulement
parce quelle handicape le patient, mais aussi
parce que les composs sulfurs volatils produits
par les bactries Gram ngatif anarobies, majo-
ritairement parodontopathognes, ont des effets
toxiques sur les tissus parodontaux en fragilisant les
muqueuses non kratinises, en modifiant le sque-
lette des fibroblastes, en activant les monocytes et
en perturbant le processus de cicatrisation.
21
Examen des dents
Mobilit. Migration
On mesure lampleur de son dplacement en pla-
ant la dent entre les manches de deux instru-
ments ; il est possible de quantifier cette mobilit
en utilisant lindice de Mlheman.
22
La mobilit ne peut tre diagnostique en tant
que telle ; elle doit tre associe son tiologie,
permettant de poser un diagnostic diffrentiel mais
aussi un pronostic.
Traumatisme occlusal
Traumatisme occlusal primaire
Il est engendr par des forces occlusales anormales
sexerant sur des structures parodontales saines. Il
entrane donc un largissement du ligament alvo-
lodentaire sans quil ne se produise de migration
apicale de lattache pithliale et sans perte os-
seuse.
Traumatisme occlusal secondaire
Il dsigne les forces occlusales sexerant sur un
parodonte dj affaibli par une maladie parodon-
tale.
Toutes les dents atteintes de ce traumatisme
occlusal secondaire ont dj subi un traumatisme
occlusal primaire mais la rciproque nest pas
vraie.
Le traumatisme occlusal lui seul ne peut pas
provoquer une parodontite, mais, dans un contexte
dfavorable, peut acclrer la formation de po-
ches. Plusieurs symptmes sont alors retrouvs :
mobilit, migration, douleur ou inconfort la mas-
tication, prsence de facettes dusure, fracture
coronaire et/ou radiculaire.
23
De nombreux facteurs favorisent le traumatisme
occlusal et notamment :
les tensions psychologiques entranant bruxisme
et constrictions mandibulaires ;
les pertes dentaires multiples non compenses
responsables dune perte de calage postrieur
et donc dun affaissement de la dimension ver-
ticale ;
les rhabilitations occlusales dficientes crant
des parafonctions ;
les malpositions dentaires ;
les parafonctions professionnelles (usage dun
instrument vent, interposition dpingles en-
tre les dents ...).
Point de contact interdentaire
La situation spatiale du point de contact est dter-
minante quant lquilibre dentogingival. En effet,
labsence de point de contact ou la prsence dune
relation proximale inadquate va favoriser lappa-
rition de tassements alimentaires en cas de dfi-
cience ou si les surfaces de contact sont trop impor-
tantes avec proximit radiculaire, la rtention de
plaque et de tartre empchant donc une hygine
optimale ncessaire la sant parodontale.
Colorations dentaires
On retrouve diffrents types de colorations qui
rsultent principalement de la pigmentation des
cuticules dentaires par des bactries chromognes,
des aliments et des produits chimiques. Les colora-
tions peuvent tre brunes (ttracyclines), marron
fonc (tabac), noire, verte (rencontr chez les en-
fants atteints de tuberculose), orange... Les amal-
games peuvent noircir la dent et la gencive.
Hyperesthsie dentinaire
Les surfaces radiculaires dnudes par la rcession
gingivale peuvent tre hypersensibles aux varia-
tions thermiques ou au toucher. Elles peuvent tre
localises laide dune sonde ou principalement
par application dun jet dair froid.
Indice de Mlheman
22
0 : ankylose
1 : mobilit physiologique perceptible entre deux doigts
2 : mobilit transversale visible lil nu infrieure 1 mm
3 : mobilit transversale suprieure 1 mm
4 : mobilit axiale
186 I. Calas-Bennasar et al.
Gnralement, le patient dirige le praticien sur
les zones sensibles.
Restauration dentaire inadquate
Les obturations dbordantes, non polies, consti-
tuent des zones de rtention de plaque tout comme
les surcontours ou les sous-contours, et favorisent
son accumulation en empchant les phnomnes
dautonettoyage par la langue, la lvre ou les joues.
Dispositif de contention, traitement ODF
Ces appareillages favorisent la rtention de plaque
bactrienne et de dbris alimentaires, et provo-
quent souvent des gingivites lies la difficult de
maintien dune hygine optimale.
Par ailleurs, les dplacements orthodontiques
doivent tre envisags avec la plus grande pru-
dence car laction de forces excessives peut entra-
ner des lsions parodontales irrparables et doivent
toujours tre raliss en prsence dun parodonte
sain ou assaini et stabilis.
Examen du parodonte marginal
Gencive saine
La gencive saine ou assainie apparat lexamen
clinique rose ple, couleur saumon ou corail, pique-
te en peau dorange et fermement attache aux
structures sous-jacentes dont le bord gingival est
mince (lame de couteau), pousant parfaitement le
collet anatomique des dents.
24
La couleur peut tre
modifie en fonction de lappartenance ethnique
puisque lintensit de la couleur dune gencive
normale est lie son degr de kratinisation,
lpaisseur du tissu et au plexus veineux sous-
papillaire.
25
La gencive attache adhre fermement au p-
rioste qui recouvre les tables osseuses externes et
est attache au cment sur sa partie supracrestale :
sa hauteur est variable en fonction de lge et de sa
position, de 0 plusieurs millimtres, sans quil ne
semble y avoir dincidence sur la sant parodontale.
La gencive remplit lespace interdentaire en for-
mant la papille interdentaire, qui affecte souvent
la forme dune pyramide lorsque les dents poss-
dent un point de contact. Les dimensions de la
gencive libre sont values laide dune sonde
parodontale gradue introduite avec une pression
dlicate nexcdant pas 50 g qui objective une
attache pithliale se situant la jonction
couronne/racine et une profondeur du sulcus se
situant entre 0 et 4 mm selon les sites examins. On
peut observer quelquefois sur la face externe du
tissu gingival un sillon peu profond correspondant
la profondeur du sulcus.
26
Une gencive saine ou assainie ne saigne pas lors
du sondage.
Gencive pathologique
Le praticien doit pouvoir valuer sil y a un rapport
entre limportance de linflammation et la quantit
de plaque et les facteurs de rtention de plaque
(tartre, restaurations dbordantes, lsions carieu-
ses non traites). Cela peut aider le praticien
dterminer la susceptibilit du patient vis--vis
de lagression bactrienne.
Inflammation. dme
Linflammation se traduit par une modification de
couleur (rythme), de volume (dme ou hyper-
plasie) et une augmentation de la tendance au
saignement (au brossage, la mastication ou spon-
tan). Linflammation traduit limportance de la
raction du tissu gingival la plaque bactrienne
supragingivale. Lorsque linflammation est impor-
tante, elle peut saccompagner dun exsudat de
fluide gingival augment. Lorsque lrythme ne
touche pas la gencive marginale mais stend la
gencive adhrente, il faut souponner une autre
cause que la maladie parodontale : lichen ryth-
mateux ou gingivite pemphygode, Kaposi dans le
sida par exemple.
27
Ldme est le rsultat dune extravasation de
liquide intravasculaire dans le compartiment extra-
cellulaire du tissu conjonctif gingival. Les tissus
prennent alors un aspect lisse et luisant, en com-
menant le plus souvent aux papilles qui mergent
partiellement des espaces interdentaires.
Rcessions gingivales
Les rcessions tissulaires marginales (Fig. 3,4,5)
sont constitues par la perte de tissu gingival et/ou
muqueux environnant la dent qui conduit une
dnudation radiculaire. Elles se mesurent de la
ligne de jonction amlocmentaire la gencive
marginale. Lapparition se fait en fonction du type
de parodonte de nos patients, quil faut donc clas-
ser. On utilise la classification de Maynard et Wil-
son.
28
Figure 3 Frein devenu iatrogne en prsence dune rcession
localise.
187 Examen clinique des parodontites
En cas de rcessions gingivales, nous retiendrons
la classification de Miller
29
puisquelle tient compte
la fois du type de rcessions et de lenvironne-
ment parodontal, et quelle nous donne un pronos-
tic de recouvrement.
Examen du parodonte profond
Sondage
Il permet de mettre en vidence deux paramtres
importants : la profondeur de poche et la perte
dattache, qui la fois nous donne une ide sur la
gravit des lsions provoques par la maladie paro-
dontale mais va galement nous servir de guide et
de repre thrapeutique lors des phases de rva-
luation et de maintenance.
Quand sonder ?
Le sondage dclenche une bactrimie, mme en
labsence de maladie parodontale, sans aucune
consquence nfaste chez un patient sain mais
pouvant devenir dangereuse chez un patient haut
risque,
30
do la ncessit de sonder idalement
aprs limination de tous les obstacles (tartre,
restaurations inadaptes, particularit anatomi-
que) et disparition de linflammation du parodonte
superficiel.
Comment sonder ?
Il existe diffrents types de sondes parodontales.
Sondes manuelles classiques. Les principales
diffrences entre elles sont les graduations (colori-
mtriques, encoches graves ou bandes), leur sec-
tion terminale (ronde ou plate) et le calibrage
(millimtres, tous les 3 mm ou diffrentes lon-
gueurs), avec une particularit pour la sonde de
Nabers qui est courbe et qui permet dvaluer les
atteintes interradiculaires. La sonde CPITN (Orga-
nisation mondiale de la sant) est essentiellement
destine aux enqutes pidmiologiques pour me-
surer lindice du mme nom, car labsence de gra-
duations entre 5,5 et 8,5, et 8,5 et 11,5, rend
difficile une utilisation quotidienne.
Sondes manuelles pression constante. Elles
permettent dappliquer une force constante de 25 g
quelle que soit langulation donne au manche par
lexaminateur.
Sondes lectroniques. Elles combinent la force
de sondage constante avec la mesure prcise lec-
tronique et le stockage par ordinateur des donnes.
Lexamen se fait en insrant la sonde le long de
la racine en gardant son contact dans le sillon
gingival, le plus paralllement possible au grand
axe de la dent : ds quune rsistance lastique se
peroit nettement, la pression sarrte.
Ces deux derniers types de sondes sont toutefois
peu utiliss en pratique quotidienne.
Classication de Maynard et Wilson
28
Type I : dimension normale de tissu kratinis (3 4 mm : parodonte pais) et paisseur
vestibulolinguale normale du procs alvolaire.
Type II : dimension de tissu kratinis rduite (moins de 2 mm) et paisseur vestibulolinguale
normale du procs alvolaire.
Type III : dimension normale de tissu kratinis (3 4 mm : parodonte pais) et paisseur
vestibulolinguale du procs alvolaire amoindrie.
Type IV : dimension de tissu kratinis rduite et paisseur vestibulolinguale du procs alvolaire
amoindrie ; il existe un fort potentiel de rcessions.
Figure 4 Parodonte fin et festonn avec des rcessions multi-
ples.
Figure 5 Rcession parodontale localise.
188 I. Calas-Bennasar et al.
O sonder ?
Quatre points (vestibulaire, lingual, msial et dis-
tal) sont mesurs et rpertoris sur un schma de
sondage (charting). Nous pouvons considrer quun
site est sain lorsque la profondeur de poches nex-
cde pas 2,5 3 mm.
Que sonder ?
Le sondage permet dvaluer deux paramtres im-
portants :
la profondeur de la poche : bord gingival au fond
de la poche ;
la perte dattache : jonction amlocmentaire
au fond de la poche ;
limportance dune lsion interradiculaire.
Il permet aussi dvaluer linflammation objective
par le saignement aprs insertion douce puis retrait
de la sonde dans la poche parodontale, voire de
visualiser des suppurations, signe tardif dune in-
fection parodontale.
Erreurs lies au sondage
La pression exerce au sondage varie dun opra-
teur un autre avec les sondes manuelles et pour le
mme examinateur dun rendez-vous un autre. Il
serait plus adapt dutiliser des sondes pression
constante qui ne font toutefois pas partie de lins-
trumentation usuelle.
Le diamtre de la sonde fait galement varier les
mesures releves au sondage.
Enfin, lanatomie des dents, leur position, leurs
points de contact, peuvent induire des erreurs tout
comme une inflammation excessive induisant un
dme donc une surestimation de la profondeur de
poche, ou un spicule de tartre entravant le passage
de la sonde et donc sous-estimant la profondeur, ou
enfin le saignement ne permettant pas une lecture
correcte.
Saignement
Le sondage dun sulcus sain avec une sonde mousse
nentrane pas de saignement. Le saignement au
sondage fournit le meilleur critre diagnostique de
linflammation gingivale ; sil ne prouve pas lacti-
vit dune lsion, son absence semble en revanche
tre significative dune lsion stable dans le
temps.
31
Cet coulement sanguin est la cons-
quence de lamincissement de la couche pithliale
tapissant la paroi gingivale de la poche. La sonde
provoque des micro-ulcrations pithliales et
blesse le tissu conjonctif, causant facilement le
saignement.
Lcoulement peut se produire aprs un temps
de latence de 20 30 secondes, donc lobservation
ne se fait pas immdiatement aprs insertion douce
puis retrait de la sonde.
Lindice de Lo et Silness (1963) est un des plus
faciles utiliser, surtout sous sa forme modifie en
1967.
32
Cette inflammation peut saccompagner de gin-
givorragies, provoques ou spontanes dcrites par
le patient. Il est important de noter si elle ne
touche que les tissus papillaires, la gencive margi-
nale, ou tout ou partie de la gencive kratinise.
Si les indices parodontaux ne manquent pas pour
mesurer linflammation, peu sont objectifs et re-
productibles en pratique quotidienne ; limportant
Classication de Miller
29
Classe I : rcession du tissu marginal ne dpassant pas la ligne de jonction mucogingivale. Pas de
perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut tre espr.
Classe II : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale. Pas
de perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut tre espr.
Classe III : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale
associe une perte des tissus parodontaux proximaux ou une malposition de la ou des dents. Un
recouvrement partiel est envisageable.
Classe IV : Rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale. La
perte des tissus parodontaux proximaux et/ou la malposition est trop importante pour esprer un
recouvrement. On ne peut esprer quamliorer lenvironnement gingival.
Indice de Lo et Silness
32
0 : aucun signe dinflammation ;
1 : modification de couleur ;
2 : inflammation visible lil nu et tendance au saignement au passage de la sonde ;
3 : inflammation importante et tendance au saignement spontan.
189 Examen clinique des parodontites
est de noter la prsence ou non dun saignement et
non son intensit.
Suppuration
Il sagit dun suintement ou dun coulement de pus
qui peut apparatre soit au sondage, soit lorsque le
praticien exerce une pression digitale sur la gencive
libre. Cest le signe tardif dune infection parodon-
tale. Selon les auteurs, la suppuration est consid-
re comme un signe majeur dactivit, alors que
dautres y attachent peu dimportance.
Il faut ncessairement tablir ici un diagnostic
diffrentiel avec une lsion dorigine endodontique
(vitalit pulpaire, signes cliniques dinflammation
gingivale, signes radiologiques).
Examen des furcations
Cet examen se fait laide dune sonde de Nabers
pour mettre en vidence les zones de sparation
radiculaire : la perte osseuse horizontale est mesu-
re, ce qui permet de rpartir les lsions selon la
classification de Hamp et al.
33
Photographies
La prise de clichs de face, de profil, palatins et
linguaux, permet de recueillir des donnes objec-
tives et rapides, surtout grce aux radiographies
numrises, rapidement acquises et facilement ar-
chivables. Elles peuvent servir en outre de guide et
de moyen de communication efficace tout au long
du traitement, et mme doutil de motivation ds
les premires phases de la thrapeutique.
Conclusion
Cet examen clinique complet permet de raliser un
dossier parodontal rcapitulant dans une premire
partie tous les lments recueillis linterrogatoire
qui permettent dvaluer la susceptibilit du pa-
tient la maladie, son histoire, son degr de cons-
cience, sa motivation, mais aussi de jauger les
ventuelles rpercussions que pourrait avoir la ma-
ladie sur son tat de sant, et dans une seconde
partie de raliser un tableau rcapitulatif o sont
nots les lments recueillis lors de lexamen clini-
que proprement dit, permettant de faire rapide-
ment le point sur ltat parodontal et de les com-
parer lors des phases de rvaluation de faon plus
didactique.
Toutefois, lexamen clinique aussi minutieux
soit-il nest cependant pas suffisant la ralisation
dun diagnostic complet : seul lexamen radiogra-
phique permet de connatre lanatomie et la qua-
lit de lenvironnement parodontal profond ; de
plus, linformation microbiologique est devenue un
outil de valeur dans la pratique parodontale ac-
tuelle : ces examens complmentaires peuvent
aider tablir un diagnostic diffrentiel et orien-
tent ainsi le plan de traitement parodontal.
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Classication de Hamp et al.
33
Classe I : lyse osseuse horizontale infrieure
3 mm.
Classe II : lyse osseuse horizontale suprieure
3 mm non transfixante.
Classe III : lyse osseuse transfixante (Fig. 6).
Figure 6 Atteinte de la furcation de classe III.
190 I. Calas-Bennasar et al.
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191 Examen clinique des parodontites