SNDROME DE FRICCIN DE LA BANDA ILIOTIBIAL:

Diagnstico y tratamiento en pacientes corredores

Dr. Sergio Abush Torton
Director de la Lnea de Servicio de Ortopedia y Traumatologa
Centro de Ortopedia y Traumatologa del Centro Mdico ABC


Introduccin


Un atleta corredor es visto en consulta,
quejndose de dolor recurrente en la
rodilla, difcil de describir y que se
presenta nicamente al correr. La
evolucin de los sntomas es de
aproximadamente uno a dos meses, el
dolor no mejora y el desempeo del
paciente se ve afectado cuando intenta
correr. El paciente refiere que al
caminar con la rodilla extendida, los
dolores disminuyen considerablemente,
sin embargo al flexionar la rodilla, los
dolores se exacerban, causando
restriccin de la actividad. A la
exploracin fsica, se encuentra dolor en
el aspecto lateral de la rodilla y
contractura moderada de los grupos
musculares del miembro afectado. No
se encuentra inestabilidad ni
hidrartrosis. Las radiografas son
normales y la resonancia magntica
demuestra meniscos normales. El
tratamiento consiste, por lo general, en
aplicar al paciente algn tipo de frula,
recomendar reposo y administrar
medicacin antiinflamatoria. Dos
semanas despus, cuando el paciente
intenta reanudar sus actividades
deportivas, experimenta recurrencia de
sus sntomas.
La anterior, es la presentacin clsica
del Sndrome de Friccin de la Banda
Iliotibial (SFBIT), la causa ms comn
de dolor lateral en la rodilla de los
corredores.
1,2
Se estima que
aproximadamente un 35% de las
lesiones en corredores involucran a la
rodilla.
1
La inmensa mayora de lesiones
en las rodillas de los corredores, estn
relacionadas al uso excesivo y
generalmente responden a programas
de rehabilitacin bien diseados. Sin
embargo, el diagnstico preciso de
SFBIT es infrecuente y esto causa una
morbilidad innecesaria para los
pacientes que lo padecen.

Patologa

El SFBIT es el resultado de una lesin
causada por una excesiva friccin entre
la banda iliotibial o fascia lata y el
epicndilo femoral lateral.
3
La anatoma
de este sndrome, ha sido bien descrita
en la literatura.
4,5,6,7,8
La banda iliotibial,
se forma por la confluencia de las fibras
de los msculos tensor de la fascia lata,
glteo mayor y glteo medio. Se origina
en el rea del trocnter mayor y su
insercin se localiza en el tubrculo del
tibial anterior o de Gerdy, en el aspecto
proximal y lateral a la tuberosidad tibial
anterior.
4,7,8
(Figura 1)



Cuando la rodilla est en posicin de
extensin, la banda iliotibial se localiza
en el plano anterior al epicndilo femoral
lateral. Al flexionar la rodilla, la banda
iliotibial se desliza por encima de la
prominencia del epicndilo femoral
lateral hacia el plano posterior a la
misma. (Figura 2) Lo anterior, explica la
disminucin de los sntomas cuando el
paciente camina con la rodilla
extendida.


En el receso lateral de la rodilla, la
banda iliotibial tiene una relacin
indirecta con la cpsula articular lateral.
Los textos de anatoma describen una
bursa que separa a estas estructuras.
Estudios anatmicos e histopatolgicos
en pacientes con SFBIT, demostraron
que esta aparente bursa es en realidad
una invaginacin de la cpsula articular
que contiene una extensin del tejido
sinovial y no una bursa propiamente.
5
Adicionalmente, en los casos crnicos
de SFBIT, el examen del tejido sinovial
en el receso lateral demuestra evidencia
histolgica de hiperplasia inflamatoria, lo
que sugiere su involucramiento en la
patogenia de este proceso.
5

Existe evidencia que sugiere que la
tensin excesiva de la banda iliotibial
produce lateralizacin de la rtula. Esta
puede no ser aparente en el examen
clnico y sin embargo, en ocasiones,
produce patologa en la articulacin
patelofemoral.
9,10


Historia clnica y factores de
predisposicin

Los pacientes corredores se quejan
tpicamente de dolor en el aspecto
lateral de la rodilla, el cual se inicia
durante la carrera, despus de haber
corrido una distancia de uno a tres
kilmetros.
11,12
El dolor es persistente y
se exacerba al correr en pendiente
descendente. El dolor se puede irradiar
en direccin proximal o distal y no se
asocia a tumefaccin. En los casos
avanzados, el atleta no puede continuar
la carrera, debido al dolor. La mayora
de los corredores pueden relacionar el
inicio de sus sntomas a una desviacin
de su estndar de entrenamiento.
Muchos refieren que la presentacin de
los sntomas sigui a un perodo de
entrenamiento arduo.
El SFBIT se presenta con mayor
frecuencia en pacientes corredores,
pero puede presentarse tambin en
pacientes que practican otros deportes
13

e inclusive algunas actividades artsticas
como el ballet.
14
En pacientes
corredores, el SFBIT se presenta con
mayor frecuencia al inicio de sus
perodos de entrenamiento y ms an
cuando antes de estos, se ha
suspendido la actividad deportiva por
perodos largos. A pesar de que los
corredores practican durante casi todo
el ao, la frecuencia de SFBIT tiende a
disminuir durante los perodos
vacacionales.
El exceso de peralte en las pistas de
carreras, ha sido implicado como causa
potencial de SFBIT en aquellos atletas
que corren siempre en la misma
direccin de la pista.
11
En este caso, los
sntomas se presentan con mayor
frecuencia en la rodilla que corresponde
al borde interno de la pista. La carrera
en una pendiente descendente,
predispone al SFBIT debido a que se
reduce el ngulo de flexin de la rodilla
al apoyar el pie, lo que aumenta la
friccin de la banda iliotibial. En cambio,
la carrera en terreno plano, tiene menor
posibilidad de causar o agravar el
SFBIT debido al mayor ngulo de
flexin de la rodilla durante el apoyo;
esto reduce la friccin de la banda
iliotibial.
15

Otros factores de predisposicin al
SFBIT, son las variantes anatmicas
que causan mayor tensin o presin en
el aspecto lateral de la rodilla, como
genu varo, contractura de la banda
iliotibial, hipertrofia de la misma,
discrepancia en la longitud de miembros
inferiores o pronacin excesiva de los
pies.
5,11,12,15,16,18,19,20


Diagnstico

Durante la exploracin fsica, la
palpacin en el rea del epicndilo
femoral lateral produce dolor. El punto
ms doloroso se localiza a 2 cm
proximales al espacio articular,
directamente sobre el epicndilo femoral
lateral. (Figura 3)



La prueba de compresin de Noble es
generalmente positiva.
12
Esta prueba se
realiza con el paciente en posicin
decbito dorsal. Se coloca el pulgar del
examinador, presionando el rea del
epicndilo femoral lateral mientras el
paciente realiza movimientos de flexin
y extensin. (Figura 4) El dolor ms
intenso se presenta cuando la rodilla se
encuentra a 30 de flexin.
6, 12
Es
importante examinar los arcos de
movilidad de la rodilla con apoyo y sin
apoyo de la misma. El paciente,
generalmente, expresar mayor dolor
durante la flexin/extensin con apoyo.



La tensin de la banda iliotibial debe
examinarse de manera comparativa
entre la extremidad afectada y la
contralateral. Esto se lleva a cabo
palpando a lo largo de la banda iliotibial,
flexionando rodilla y cadera en
diferentes ngulos. Un examen para
diagnosticar exceso de tensin de la
banda iliotibial consiste en colocar al
paciente en posicin decbito lateral
sobre la extremidad no afectada,
manteniendo cadera y rodilla en flexin
de 90. El paciente debe flexionar la
rodilla afectada a 90 y colocar la
extremidad afectada en posicin de
aduccin, extendiendo la rodilla.
Cuando la banda iliotibial presenta
tensin excesiva, la extremidad
afectada se mantendr en un eje
paralelo a la superficie de la mesa de
exploracin y no caer por debajo de
este eje. Este examen es conocido
como prueba de Ober.
7

Los estudios radiolgicos, generalmente
son normales y no son indispensables
para el diagnstico.
21
La resonancia
magntica (RM) puede demostrar
bursitis con edema entre el epicndilo
femoral lateral y la banda iliotibial.
(Figura 5) As mismo, en pacientes con
sintomatologa de larga evolucin, la
RM puede demostrar hipertrofia de la
porcin distal de la banda iliotibial.
21,22




La RM, tambin puede coadyuvar para
el diagnstico diferencial de otras
causas de patologa en la rodilla. La
gammagrafa sea puede demostrar
concentracin de la substancia
radioactiva en el rea del tubrculo de
Gerdy.
23,24
En este caso, se debe
considerar el diagnstico diferencial de
fractura de estrs o alguna otra
patologa del tubrculo.

Tratamiento

El SFBIT, al igual que la gran mayora
de lesiones en las rodillas de
corredores, responde favorablemente al
tratamiento conservador - no quirrgico.

2,11,12,18,19,20, 25,26, 27, 28,29
El tratamiento
consiste en evitar o alterar los factores
de predisposicin, controlar la reaccin
inflamatoria, corregir las anomalas
biomecnicas, fortalecer y estirar los
grupos musculares involucrados y
modular el retorno del paciente a la
actividad deportiva.
Dependiendo de la duracin y severidad
de los sntomas, en necesario que los
pacientes suspendan, durante algn
perodo, las actividades deportivas que
incluyan correr. Los corredores con
sintomatologa de corta evolucin,
generalmente responden dentro de los
primeros 10 -15 das. En casos
avanzados o de larga evolucin, los
pacientes debern abstenerse de correr
por un perodo de seis a ocho semanas.
Se pueden permitir actividades
deportivas en tanto que no produzcan
sintomatologa. La bicicleta y las
escaladoras agravan el dolor en muchos
corredores con el SFBIT, por lo tanto,
estas actividades se deben prohibir en
la fase temprana del tratamiento. En
cambio, la natacin y la caminata dentro
del agua, son excelentes mtodos de
acondicionamiento aerbico y por lo
general no agravan los sntomas.
El proceso inflamatorio se puede tratar
administrando antiinflamatorios no
esteroideos, estos en dosis moderadas,
durante un perodo de siete a diez das.
Si los sntomas no mejoran, se puede
continuar e inclusive incrementar, la
dosis de antiinflamatorios por otro
perodo similar. En los casos avanzados
o resistentes, se puede utilizar
inyecciones de esteroides. En este
caso, se administran un mximo de tres
inyecciones secuenciales, una cada dos
semanas, en el rea del epicndilo
femoral lateral que es la regin ms
dolorosa.
6,12,16,19,29
As mismo y durante
la evolucin de la sintomatologa, es
importante aplicar crioterapia y
administrar analgsicos para evitar as
mayores tensiones de los grupos
musculares.
30,31

La ortoterapia y el uso de
modificaciones en los zapatos, son
tiles en pacientes que presentan
problemas estructurales o variaciones
anatmicas.
19,29,32,33
La pronacin
excesiva se puede tratar con una ortosis
semirgida que soporte el aspecto
medial del pie. Las discrepancias de
longitud en los miembros inferiores, se
corrigen con virones o insertos hechos a
la medida, de acuerdo a la discrepancia.
En algunos casos es recomendable
consultar con ortesistas profesionales.
La fisioterapia constituye al elemento
ms importante para el tratamiento de
SFBIT, ya sea como parte de la
teraputica conservadora o bien
despus de haber practicado un
procedimiento quirrgico.
28
La
rehabilitacin tiene como propsito
principal, restituir flexibilidad de la banda
iliotibial as como fuerza y flexibilidad de
los msculos que actan sobre la
misma.
34
La banda iliotibial es parte
integral de la musculatura de la cadera,
por lo tanto la rehabilitacin debe incluir
el fortalecimiento de todos los grupos
musculares y en especial de los
msculos abductores. Es indispensable
incluir ejercicios de estiramiento de la
banda iliotibial para evitar recurrencia de
la sintomatologa. Estos se deben
realizar durante cada sesin de
fisioterapia. La flexibilidad muscular
mejora progresivamente practicando el
estiramiento de la banda iliotibial por lo
menos dos a tres veces al da. El
estiramiento de la banda iliotibial se
realiza con el paciente en posicin
recumbente; la extremidad contralateral
se cruza por encima de la extremidad
afectada y el paciente debe inclinarse
hacia el lado no afectado. (Figura 6) El
paciente deber experimentar
sensacin de estiramiento en la
cadera de la extremidad afectada.
Despus de cada sesin, es
conveniente aplicar crioterapia en el
rea dolorosa por perodos mnimos de
10 a 20 minutos.
31,35




El retorno a las actividades deportivas,
cuando los pacientes ya se encuentran
asintomticos, deber ser gradual y
progresivo. En el caso de los
corredores, distancia, velocidad y
resistencia debern iniciarse en niveles
inferiores a los que se desarrollaban
antes de la lesin.
36
Es muy importante
evitar pendientes y aceleraciones
sbitas, hasta que el paciente se
encuentre asintomtico durante varias
semanas. En los casos en que se
presente cualquier recurrencia de dolor,
se deber indicar suspensin de la
actividad deportiva y restituir de
inmediato fisioterapia adicional.
En muy raras ocasiones, el SFBIT no
responde al tratamiento conservador. Es
importante recordar que la ciruga est
indicada nicamente cuando el
tratamiento conservador intensivo no ha
dado resultados satisfactorios y cuando
el paciente se resiste a modificar su
actividad deportiva.
13,36
Se han descrito
diferentes tcnicas quirrgicas de las
cuales se han reportado resultados
satisfactorios. Uno de los
procedimientos consiste en resecar un
fragmento triangular en la porcin
posterior de la banda iliotibial,
directamente sobre el epicndilo femoral
lateral.
18
Otro procedimiento, descrito
por Noble, consiste en liberar un
segmento del aspecto posterior de la
banda iliotibial. Es este, se practica una
incisin transversa sobre la banda
iliotibial, de aproximadamente 2 cm de
longitud, a nivel del epicndilo femoral
lateral.
6, 12, 36, 37
(Figura 7)



Actualmente, la ciruga artroscpica
tiene aplicacin en el tratamiento del
SFBIT. Una de las tcnicas, una vez
que se ha practicado artroscopia
diagnstica, consiste en resecar el tejido
hiperplsico inflamatorio y la
invaginacin capsular, presentes en el
receso sinovial lateral.
38
(Figura 8) Otra
tcnica artroscpica consiste en resecar
nicamente el receso lateral.
39
Con
ambos procedimientos se mantiene
intacta la banda iliotibial. Los resultados
de la ciruga artroscpica han sido
satisfactorios a largo plazo.
38, 39




En general, todos los procedimientos
quirrgicos antes mencionados son
efectivos para aliviar la sintomatologa
de SFBIT. Sin embargo, si se considera
la importancia de la banda iliotibial como
estabilizador lateral de la rodilla
40
y
teniendo en cuenta que la ciruga
artroscpica puede tener resultados
muy satisfactorios,
38,39
es importante
cuestionar, en la actualidad, la prctica
de tcnicas de reseccin y/o liberacin
de la banda iliotibial debido a la invasin
quirrgica que estos procedimientos
ocasionan a la misma.
Sin embargo, cuando existe indicacin
para tratamiento quirrgico y el
procedimiento de eleccin incluye
liberacin o reseccin de la banda
iliotibial, es conveniente que ste sea
precedido de una evaluacin
artroscpica de la rodilla, para descartar
otras causas de sintomatologa.
26
En
estos casos, es importante advertir a los
pacientes que existe la posibilidad de no
poder recuperar su nivel de
competitividad previo a la lesin.

Conclusin

El Sndrome de Friccin de la Banda
Iliotibial es una de las causas ms
frecuentes y poco reconocidas de dolor
en las rodillas. Constituye la causa ms
comn de dolor lateral en las rodillas de
los corredores. El diagnstico es clnico
en la mayora de las ocasiones y se
facilita con una adecuada historia clnica
y una minuciosa exploracin fsica. Por
lo general, no se requiere de exmenes
de imagenologa para su diagnstico.
Esta condicin, generalmente responde
al tratamiento conservador y en muy
raras ocasiones requiere de tratamiento
quirrgico. La ciruga artroscpica ha
demostrado resultados satisfactorios a
largo plazo, manteniendo intacta la
banda iliotibial como estabilizador lateral
de la rodilla.


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