UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA

DEPARTAMENTO DE SADE
MESTRADO EM SADE COLETVA
LUSE MARA SOUZA
Efeito entre Periodontite Materna e
Nascidos de Baixo Peso
FEIRA DE SANTANA-BA
!"
Luise Maria Souza
Efeito entre Periodontite Materna e
Nascidos de Baixo Peso
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Sade Coletiva da
Universidade Estadual de Feira de Santana,
como pr-requisito para obteno do ttulo de
mestre.
rea de concentrao: epidemiologia.
Orientador: Prof.Dr. Simone Seixas da Cruz
Coorientador: Prof.Dr. saac Suzat Gomes
Filho
FERA DE SANTANA-BA
2012
Ficha catalogrfica Biblioteca Central Julieta Carteado
Luise Maria Souza
Efeito entre Periodontite Materna e
Nascidos de Baixo Peso
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Sade Coletiva da
Universidade Estadual de Feira de Santana,
como pr-requisito para obteno do ttulo de
mestre.
rea de concentrao: epidemiologia.
Feira de Santana BA
Data: ___/____/______
Banca exa#inadora
Prof.Dr. Simone Seixas da Cruz
(Universidade Federal do Recncavo da Bahia)
Prof Dr Claudia Maria Coelho Alves
(Universidade Federal do Maranho)
Prof Dr Julita Maria Freitas Coelho
(Universidade Estadual de Feira de Santana)
A$RADE%IMENTOS
Nesse momento to importante da minha caminhada profissional, gostaria de
agradecer a Deus, pois sem ele nada disso seria possvel.
Aos meus pais, por todo carinho e ateno a mim dedicados. Aos meus irmos,
Maira, Jnior, Ludimila, Filipe, Lucas e familiares pela torcida.
Ao Nilton, meu marido, meu amor, amigo e companheiro nessa caminha da
vida, pelo carinho, ateno, conselhos e pacincia.
minha querida, mais que uma orientadora, Simone. Pela sua amizade, seus
conselhos e o tempo a mim dedicado.
A todas as mes que aceitaram fazer parte dessa pesquisa.
Aos integrantes e ex-integrantes do NES que fizeram parte desse estudo,
contribuindo para a fase de coleta de dados, nos mais diversos horrios, sbados,
domingos e feriados, especialmente a Ana Godoy, Ananda, lka, Vitria e Rosane.
Ao Professor saac pela colaborao e orientao.
A todos do NUPPM pelo seu apoio e suporte, sem o qual essa pesquisa no
seria possvel.
Aos meus amigos da turma do mestrado, especialmente Paulo e Eliesita pela
amizade aqui construda.
Edna, que sempre acreditou no meu potencial, e os outros professores do
Mestrado, pelas lies ensinadas.
UEFS e aos funcionrios do Mestrado em Sade Coletiva.
A todos os funcionrios dos Hospitais Pro-Matre, Maternidade Muncipal de
Juazerio e Hospital Dom-Malan.
FAPESB e A FACEPE pelo financiamento desse estudo.
Ana Celeste e Marcelle da Prefeitura de Juazeiro, pelo apoio.
A todos que me ajudaram nessa empreitada, muito obrigada.
RESUMO
Introd&'(o) O baixo peso ao nascer (BPN) um grave problema de sade
pblica, principalmente, por elevar a morbimortalidade infantil. O referido desfecho
gestacional vem sendo associado doena periodontal, desde 1996, quando
Offenbacher e seus colaboradores realizaram a primeira pesquisa sobre o tema. A
relao entre da infeco dos tecidos periodontais durante a gestao e o baixo
peso ao nascer, ainda um tema controverso na literatura, por essa razo, estudos
de base populacional so necessrios para aumentar o corpo de evidncias acerca
desta questo. O*+eti,o) A presente investigao prope-se a verificar se a
periodontite materna est associada a nascimentos com baixo peso. M-todo) Essa
dissertao apresentada em forma de artigo intitulado .Efeito entre Periodontite
Materna e Nascidos de Baixo Peso um estudo de caso-controle, produto de
uma pesquisa realizada nos municpios de Juazeiro-BA e Petrolina-PE. Participaram
do estudo 951 purperas que buscaram atendimento nos hospitais pblicos das
cidades acima citadas. Res&/tados) Observou-se que a frequncia da periodontite
entre as mes com filhos de baixo peso (<2500g) foi de 16,4%, enquanto que para
as mulheres com filhos de peso <2500g, essa medida foi de aproximadamente
17,4%. No foi verificada associao entre periodontite e BPN (OR
BRUTA
= 0,92;
C95%: 0,63 1,35). Aps o devido tratamento dos confundidores idade materna,
ndice de massa corporal pr-gestacional, primiparidade, hipertenso arterial,
nmero de consultas no pr-natal, h!ito de fumar durante gra"ide# e escolaridade
materna houve um ligeiro aumento da $dds %atio, porm, a aus&ncia de associa'o
foi mantida (OR
A0USTADA
= 1,00; 95%C [0,61-1,68]). %onc/&s(o) Os resultados
desta investigao no demonstraram a existncia de associao entre doena
periodontal materna e baixo peso ao nascer.
Palavras-chave: Epidemiologia, Periodontite, Baixo Peso ao Nascer.
ABSTRA%T
Introd&ction) Low birth weight (LBW) is a serious public health problem, mainly
by increasing infant mortality. That pregnancy outcome has been associated with
periodontal disease since 1996 when Offenbacher and his colleagues conducted the
first research on the topic. The relationship between infection of periodontal tissues
during pregnancy and low birth weight is still a controversial topic in the literature. For
this reason, population-based studies are needed to increase the body of evidence
on this issue. O*+ecti,e) This research proposes to determine whether maternal
periodontitis is associated with low birth weight. Met1od) This thesis presented as a
paper titled "Effects !et(een Maternal Periodontitis and )o( Birth *eight - a case-
control stud+" is the product of a survey conducted in the municipalities of Juazeiro-
BA and Petrolina-PE. The study included 951 mothers who sought care in public
hospitals of the cities mentioned above. Res&/ts) We observed that the frequency of
periodontitis among children of mothers with low birth weight (<2500g) was 16.4%,
while for women with children weighing < 2500g this measure was approximately
17.4%. There was no association between periodontitis and LBW (OR
UNADJUSTED
=
0.92, 95%C [0.63-1.35]). After proper treatment of confounders maternal age, !od+
mass index !efore pregnanc+, primiparit+, h+pertension, num!er of pre-natal care,
smo,ing during pregnanc+ and maternal education there was a slight increase in the
$dds %atio, however, the absence of association was maintained (OR
ADJUSTED
= 1.00,
95%C [0.61-1.68]). %onc/&sion) The results of this investigation did not
demonstrate an association between maternal periodontal disease and low birth
weight.

Keywords: Epidemiology, Periodontitis, Low Birth Weight.
SUM2RIO
1 APRESENTAO 9
2 OBJETVO 11
3 ARTGO: Efeito entre Periodontite Materna e Nascidos de Baixo
Peso 3 &# est&do de caso-contro/e
12
4 CONSDERAES FNAS 38
REFERNCAS 40
APNDCE A Projeto de pesquisa: Re/a'(o entre Doen'a Periodonta/
e# $estantes e Nascidos 4re#at&ros e5o& de Baixo Peso
44
APNDCE B Questionrio 90
APNDCE C- Termo de consentimento 95
APNDCE D Ficha Odontolgica 96
ANEXO A Termo de aprovao do Comit de tica em Pesquisa 97
" APRESENTA67O
So vrios os fatores j estabelecidos que contribuem para determinao do
baixo peso do recm-nascido. Mesmo considerando que so inmeros os trabalhos
cientficos publicados sobre esse desfecho gestacional, a sua etiologia no est
completamente estabelecida. Ainda h uma parcela considervel de fatores de risco
desconhecidos tanto para o retardo de crescimento intrauterino, quanto para
prematuridade ao nascer.
Dessa forma, a busca por novos conhecimentos a respeito dos determinantes do
baixo peso ao nascer tem um importante espao no Campo da Sade Coletiva, vez que
tais conhecimentos podem auxiliar na gerao de aes que visem a preveno dos
inmeros problemas biolgicos e sociais relacionados ao baixo peso ao nascimento.
H quinze anos, Offenbacher et al. (2006) publicaram o primeiro artigo com o
objetivo de verificar a existncia de associao entre doena periodontal materna e
baixo peso ao nascer. Essa hiptese que ainda hoje, provoca controvrsias no meio
cientfico, foi a motivao necessria para a realizao dessa dissertao.
Com o intuito de contribuir para o acmulo de evidncias acerca da associao
referida, o Ncleo de Pesquisa, Prtica ntegrada e nvestigao Multidisciplinar
NUPPM da Universidade Estadual de Feira de Santana, associou-se com grupos de
pesquisas de outras instituies de ensino para a realizao de um estudo multicntrico
denominado "$era,ida.
Optou-se por desenvolver um estudo observacional clssico, do tipo caso-controle
cuja metodologia foi rigorosamente aplicada em todos os centros envolvidos, a saber:
Universidade Federal do Vale do So Francisco (UNVASF), Universidade Federal da
Bahia (UFBA) e Universidade Federal do Maranho (UFM). Essa dissertao apresenta
os resultados da pesquisa, realizada no perodo de Junho de 2009 Dezembro de
2011, nas cidades de Juazeiro-BA e Petrolina-PE.
importante ressaltar que essa investigao contou com o apoio do Ncleo de
Epidemiologia e Sade NES da Universidade Federal do Vale do So Francisco, o
qual obteve financiamento da Fundao de Amparo Cincia e Tecnologia do Estado
9
de Pernambuco (FACEPE) e da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia
(FAPESB).
A presente dissertao foi elaborada sob a forma de artigo cientfico, denominado
"Efeito entre Periodontite Materna e Nascidos de Baixo Peso 3 &# est&do de
caso-contro/e segundo as normas de publicao do -ournal of Periodontolog+ e de
acordo com o regimento interno do curso de Ps-Graduao em Sade Coletiva.
Apresenta-se, ainda, o projeto de pesquisa contemplando as alteraes sugeridas
pela Banca Examinadora, na ocasio do Exame de Qualificao. Apresenta-se tambm
o parecer de aprovao do Comit de tica e Pesquisa (CEP), ao qual essa pesquisa
foi submetida.
10
OB0ETIVO
Este trabalho tem como finalidade verificar a existncia de associao entre
periodontite materna e nascimentos com baixo peso na Regio do Submdio do Vale
do So Francisco.
11
8 ARTI$O
Efeito entre Periodontite Materna e Nascidos de Baixo Peso 3 &# est&do de
caso-contro/e
L&ise Maria So&9a
Mestranda em Sade Coletiva UEFS
Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS)
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva
luise.scoletiva@gmail.com.br
Si#one Seixas da %r&9
Doutorado em Sade Pblica
Universidade Federal do Recncavo da Bahia (UFRB)
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva
simone.seixas1@gmail.com
saac Suzart Gomes-Filho
Ps-Doutorado em Epidemiologia
Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS)
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva
isuzart@gmail.com
Endereo para correspondncia:
Universidade Estadual de Feira de Santana-BA - UEFS
Ncleo de Pesquisa, Prtica ntegrada e nvestigao Multidisciplinar- NUPPM
Centro de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Avenida Transnordestina s/n - Novo
Horizonte. 6 mdulo Cep - 44.036-900 Feira de Santana-Bahia
12
RESUMO
Introd&'(o) O baixo peso ao nascer (BPN) um relevante determinante para
morbimortalidade infantil. A partir dos anos 90, surgiram evidncias de que havia
associao entre periodontite materna e eventos gestacionais indesejados, a exemplo
do baixo peso ao nascer. Sendo esse tema controverso de acordo com o debate atual.
M-todo) Trata-se de um estudo caso-controle envolvendo 951 purperas que
buscaram atendimento no Hospital Dom Malam em Petrolina-PE, Maternidade
Municipal de Juazeiro e no Hospital Pr-Matre em Juazeiro-BA, Brasil. O grupo caso (n
= 269) foi constitudo por mes de nascidos vivos com baixo peso (<2500g) e o grupo
controle (n = 692), por mes de nascidos vivos com peso normal (<2500g). Na etapa de
coleta de dados foi realizada uma entrevista, atravs de questionrio, e exame
odontolgico completo para diagnosticar a condio periodontal. O peso ao nascer foi
obtido atravs do registro hospitalar. A associao principal foi avaliada mediante
modelo multivariado de regresso logstica, considerando outros fatores de risco para o
BPN.
Res&/tados) A frequncia de periodontite foi de 16,4% no grupo caso e 17,4% no grupo
controle. A periodontite no demonstrou associao com BPN (OR
BRUTA
= 0,92; C95%:
0,63 1,35), mesmo aps ajuste para os seguintes confundidores: ndice de massa
corp.rea pr-gestacional, nmero de consultas do pr-natal, idade, n"el de
escolaridade materna, h!ito de fumar durante a gesta'o, primiparidade e hipertenso
arterial (OR
A0USTADA
= 1,00; 95%C: 0,61-1,68).
%onc/&s(o) Estes achados sinalizam para a no existncia de associao entre
periodontite materna e baixo peso ao nascer.
Descritores) Epidemiologia, Periodontite, Baixo Peso ao Nascer.
13
ABSTRA%T
Introd&ction) Low birth weight (LBW) is an important determinant of infant morbidity
and mortality. From the 90s, evidence has emerged that there was an association
between periodontontitis and adverse pregnancy events, including low birth weight.
According to the current debate, this is a controversial issue.
Met1od) This is a case-control study involving 951 mothers who sought care at Dom
Malam Hospital in Petrolina-PE, Juazeiro Municipal Maternity and Pro-Matre Hospital in
Juazeiro, Bahia, Brazil. The case group (n = 269) consisted of mothers of newborns with
low birth weight (<2500g) and the control group (n = 692), of mothers of newborns with
normal weight (< 2500g). The data collection procedures consisted of an interview
conducted through a questionnaire, and complete dental exam to diagnose periodontal
condition. Birth weight was obtained through hospital records. The main association was
evaluated using multivariate logistic regression analysis, considering other risk factors
for LBW.
Res&/ts) The frequency of periodontitis was 16.4% in case group and 17.4% in the
control group. Periodontitis did not show association with LBW (OR
UNAD0USTED
= 0.92,
95% C [0.63 to 1.35]), even after adjustment for the following confounders: pre-
gestational body mass index, number of prenatal consultations, age, maternal schooling
level, smoking habit during pregnancy, hypertension, and number of gestations
(OR
AD0USTED
= 1.00, 95% C [0.61 to 1.68]).
%onc/&sion) These findings suggest that there is no association between maternal
periodontitis and low birth weight.
:e;<ords) Epidemiology, Periodontitis, Low Birth Weight.
14
INTRODU67O
A doena periodontal uma infeco bucal que apresenta elevada
prevalncia na populao mundial, acometendo principalmente os pases em
desenvolvimento. Essa enfermidade, em suas diversas entidades clnicas, constitui o
segundo maior problema de sade bucal. Estima-se que a gengivite afeta cerca de
40%-85% e a periodontite entre 10% a 15% da populao adulta ao redor do mundo.
1-3
Essa infeco bucal definida como uma doena multifatorial, causada por
bactrias patognicas do biofilme dental que estimulam uma resposta inflamatria
exacerbada na gengiva, osso e ligamento periodontal. Quando a inflamao ocasiona a
destruio dos tecidos de suporte do dente, ela chamada de periodontite e a ausncia
de tratamento pode resultar na perda do elemento dentrio, dor e desconforto.
4
Outros
fatores influenciam o desenvolvimento da doena periodontal como o fumo, o aumento
da idade, gentica, stress, diabetes, condies socioeconmicas desfavorveis, higiene
oral deficiente entre outros.
2-6
Recentemente, estudos tm demonstrado que essa infeco localizada nos
tecidos periodontais pode interferir na evoluo de certas doenas sistmicas,
demonstrando associao com o aparecimento de enfermidades renais, isqumicas,
diabetes melitus, condies respiratrias e baixo peso ao nascer e/ou parto prematuro.
3-
6
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define o baixo peso ao nascer como todo
nascido vivo com menos de 2500g, sendo um importante determinante da
mortalidade infantil, contribuindo com 60%-80% das mortes no perodo neonatal. Essa
condio leva a um maior risco de infeces, propenso ao retardo de crescimento e
15
dficit neuropsicolgico podendo repercutir nas condies de vida do adulto.
7-8
O baixo peso ao nascer est associado condies socioeconmicas
desfavorveis, nutrio inadequada, gemelaridade, primiparidade, hbito de
fumar e alcoolismo durante a gravidez, extremos de idade, baixo ndice de massa
corprea (MC) pr-gestacional e complicaes no perodo gestacional , entre outros
fatores, contribuem para a diminuio do peso do recm-nascido.
7,8
Apesar dos
inmeros estudos existentes sobre os nascidos vivos de baixo peso, os seus
determinantes no esto completamente estabelecidos. Cerca de 20% das causas que
levam ao retardo de crescimento intrauterino, nos pases em desenvolvimento, so
desconhecidos.
8
A periodontite est associada colonizao das superfcies dos dentes e do sulco
gengival por bactrias anaerbicas gram-negativas formando um reservatrio de micro-
organismos, endotoxinas e mediadores da inflamao que ao entrar na circulao
sangunea podem levar a um quadro inflamatrio sistmico crnico capaz de afetar no
tempo da gestao e no peso do recm-nascido.
9-10

Offenbacher et al.,
11
foram os primeiros a testar a referida hiptese em meados
dos anos 90, eles observaram uma forte associao entre doena periodontal materna
e baixo peso ao nascer, mesmo aps o ajuste para confundidores como o hbito de
fumar e beber durante a gestao, cuidados pr-natais, idade e histria de
bacteremia. Desde ento, pesquisadores realizaram outros estudos sobre o tema, com
metodologias observacionais
12-15
e de interveno
16-20
que vieram corroborar os
achados de Offenbacher et al.
11
importante observar que a condio periodontal e o baixo peso ao nascer
16
possuem fatores de risco em comum na sua cadeia causal, os quais podem atuar como
confundidores ou modificadores de efeito da associao referida.
21
Estudos mais
robustos sobre essa questo, com controle rigoroso de confundimento, apresentaram
resultados diversos, algumas pesquisas demonstraram que a periodontite pode
influenciar o peso dos recm-nascidos
12-20
, enquanto outras no encontraram
associao.
22-32
Tendo em vista a importncia do baixo peso ao nascer para a sade pblica, a alta
prevalncia da doena periodontal e por se tratar de um tema ainda controvertido, o
objetivo do presente estudo avaliar se h associao entre periodontite materna e
baixo peso ao nascer.
MATERIAL E M=TODO
Desen1o de est&do e 4o4&/a'(o
Este um estudo de caso-controle no qual participaram 951 purperas que
buscaram atendimento, entre Junho de 2009 a Dezembro de 2011, no Hospital Dom
Malan de Petrolina PE, bem como na Maternidade Municipal de Juazeiro e Hospital
Pr-Matre em Juazeiro-BA. A populao do estudo foi composta por mulheres
atendidas pelo Sistema nico de Sade. O >r&4o caso foi constitudo de 269 mes de
crianas nascidas com <2500g e o >r&4o contro/e, por sua vez foi composto por 692
mes de recm-nascidos com peso igual ou superior a 2500g.
Ainda na fase de projeto, essa pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de
tica e Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana, sob Protocolo
17
N152/2008 (CAAE 0151.0.059.000-08).
Ta#an1o da a#ostra
O tamanho da amostra mnimo foi estimado em 103 casos e 206 controles, com o
emprego do programa Epi nfo, admitindo-se um nvel de confiana de 95% e um poder
do estudo de 80%. Alm disso, considerou-se como sendo de 18% e 4,7% a frequncia
da periodontite, respectivamente, para os grupos caso e controle, com base em
registros da literatura especfica.
12
Se/e'(o dos indi,?d&os da a#ostra
nicialmente, foi realizada uma seleo preliminar das participantes dos grupos
caso e controle a partir de um levantamento, realizado todos os dias, das informaes
sobre peso de recm-nascidos, contidas no livro de registros de nascimento dos
Hospitais Dom Malan, Maternidade de Juazeiro e Pr-Matre, de atualizao diria.
Foram convidadas a compor o grupo caso, todas as mes de recm-nascidos de
baixo peso, que ainda se encontravam na instituio aps o parto, no momento da
seleo. O grupo controle, constitudo por uma amostra aleatria de mes de recm-
nascidos de peso normal, tambm foi selecionado empregando-se a mesma fonte
utilizada para o grupo caso. As participantes receberam as devidas informaes sobre a
pesquisa e, posteriormente, foram preenchidos formulrios para obteno do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APNDCE - B).
A histria mdica das gestantes foi revista, no sendo includas no estudo aquelas
que apresentaram pelo menos uma das seguintes caractersticas: 1) alterao
18
sistmica que necessitasse de profilaxia antibitica para os procedimentos
odontolgicos; 2) tratamento periodontal durante a gestao; 3) nmero de elementos
dentrios inferior a quatro e 4) internamento hospitalar ps-parto superior a sete dias.
Procedi#entos de %o/eta de Dados
Os dados referentes ao peso do recm-nato foram coletados do livro de registro
de nascimento dos hospitais participantes. As voluntrias foram convidadas a
responder, mediante entrevista, um questionrio estruturado. Aps a entrevista, um
nico cirurgio-dentista, que desconhecia o grupo em que a purpera estava alocada,
realizou exame clnico periodontal para obteno dos descritores clnicos bucais.
Re>istro das caracter?sticas #aternas
A identificao dos dados relacionados com as mes foi realizada a partir dos
dados coletados do carto da gestante, do pronturio hospitalar e atravs de entrevista,
por meio da aplicao de um questionrio estruturado, elaborado especialmente para
essa pesquisa.
A,a/ia'(o da condi'(o 4eriodonta/
Aps a aplicao do questionrio, as mulheres foram examinadas por um nico
cirurgio-dentista, que desconhecia o desfecho e que havia recebido treinamento prvio
de um especialista em periodontia. Os ndices Kappa interexaminador (1mm) para
profundidade de sondagem e recesso/hiperplasia foram respectivamente 0,82 e
0,89. Para concordncia intraexaminador, o ndice Kappa (1mm) foi de 0,80 para
19
profundidade de sondagem e 0,88 para recesso/hiperplasia.
A condio periodontal das mulheres que participaram da pesquisa foi avaliada
atravs dos descritores clnicos de profundidade de sondagem, sangramento
sondagem e perda de insero clnica. Foram examinados todos os dentes presentes
na cavidade bucal, com exceo dos terceiros molares, em seis stios diferentes:
mesiovestibular, mediovestibular, distoverstibular, mesiolingual, mediolingual e
distolingual. A profundidade de sondagem foi realizada com a sonda milimetrada do tipo
Hu-Friedy, significando a distncia da margem gengival extenso mais apical de
penetrao da sonda. Caso a margem gengival estivesse localizada entre duas marcas
da sonda, adotou-se o valor inteiro da marca mais prxima e, se quando a margem
estava em posio equidistante de duas marca, a maior foi considerada.
33
Alm disso, a presena de sangramento foi avaliada no momento da medio da
profundidade de sondagem, observando aps 20 segundos, se houve algum tipo de
sangramento nos stios aps a remoo da sonda do sulco periodontal / bolsa.
Foi diagnosticada como portadora da periodontite a mulher que apresentou pelo
menos quatro dentes com profundidade de sondagem maior ou igual a 4mm e perda de
insero de 3mm ou mais, com sangramento a sondagem no mesmo stio . As mes
que no se encaixaram nesse critrio foram consideradas no doentes.
A,a/ia'(o do desfec1o
Aps o parto, o peso ao nascimento registrado foi coletado a partir do registro
hospitalar das mes que estavam internadas nos hospitais participantes do estudo. Os
bebs com peso inferior a 2500g foram considerados casos de baixo peso. Ressalta-se
20
que de acordo com protocolo do Manual de Sade da Assistncia Neonatal do
Ministrio da Sade, que estava em uso nas instituies hospitalares em que a
pesquisa aconteceu, a pesagem dos recm-nascidos foi realizada por um auxiliar de
enfermagem dentro de uma hora aps o parto, utilizando de uma balana digital, antes
que a perda de peso do ps-parto ocorresse.
Procedi#entos de An@/ise de Dados
nicialmente, foi procedida a anlise de distribuio da exposio principal (doena
periodontal) e todas as covariveis consideradas entre casos e controles. Na anlise
tabular, foram selecionadas as candidatas interao e confundimento para a
modelagem e mediante anlise estratificada, investigando-se a existncia de
modificao de efeito e potencial confundimento para as seguintes covariveis: idade,
sexo, cor da pele, situa'o con/ugal, escolaridade materna, renda familiar0 ocupa'o
atual, patologias existentes0 n1 de interna'2es durante a gra"ide#, hist.rico de nascidos
com !aixo peso e morte intra-tero, exist&ncia de complica'o em partos e puerprios
anteriores, tipo e n1 de parto, n3 de gesta'2es, uso de medicamento, ndice de massa
corp.rea 45M67 pr-gestacional, "ari"eis relati"as ao pr-natal, exames reali#ados
durante a gra"ide#, es8uema "acinal, 8ualidade do pr-natal, consumo e fre8u&ncia de
fumo, !e!idas alco.licas e drogas, aten'o odontol.gica, tipo e fre8u&ncia de
higieni#a'o9
A anlise do estudo foi basicamente uma comparao da frequncia da doena
periodontal entre os grupos. Esta comparao foi feita atravs da estimativa da razo
de risco, obtida pela odds ratio bruta e ajustada.
21
Foi utilizado um modelo de regresso logstica no condicional para estimar o
efeito da associao principal, ajustando-se simultaneamente as covariveis de
interesse atravs do procedimento de !ac,(ard. Para o processamento e anlise dos
dados foi utilizado o software R, verso 12.0.
RESULTADOS
A amostra desse estudo foi composta por 951 purperas, sendo 269 mulheres do
>r&4o caso, composta por mes de nascidos com peso inferior a 2500g, e 682
mulheres do >r&4o contro/e, composta por mes de nascidos com peso igual ou
superior a 2500g.
A comparao das caractersticas gerais dos grupos caso e controle indica que h
homogeneidade entre eles, exceto para as covariveis (Tabela 01): primiparidade
4p:;,;;<7, parto cesreo 4p=;,;;>7, hist.rico de BPN 4p=;,;;?7, interna'2es durante a
gesta'o 4p:;,;;<7, ocupa'o materna 4p=;,;;@7 e idade materna 4p:;,;;<79
De acordo com a Tabela 02, detecta-se que as mulheres do grupo caso, quando
comparadas ao grupo controle, apresentaram maior frequncia de consultas de pr-
natal inferior a 6 (60,1% "s 33,8 %), de ndice de massa corporal pr-gestacional menor
ou igual a 18,5 (8,9% "s 2,5%) e de hipertenso arterial (26% "s 10,5%) . Tais
diferenas mostraram elevada significncia estatstica (p<0,001).
Ao se observar covariveis relacionadas a comportamento em sade bucal
(Tabela 03), verificou-se que os grupos do estudo foram semelhantes para todas as
22
caractersticas investigadas, com exceo da "isita ao dentista durante a gesta'o, em
que as mes do grupo caso apresentaram menor frequncia quando comparadas
quelas do grupo controle (p = 0,038). Ou seja, a "isita ao dentista durante a gesta'o
mostrou-se como um fator protetor para o baixo peso.
A proporo de doena periodontal no grupo caso foi, aproximadamente, a
mesma encontrada no grupo controle, sendo as diferenas estatisticamente irrelevantes
(16,4% "s 17,4%; p = 0,68). Em outras palavras, a anlise de associao bruta (Tabela
04) revelou que entre as mulheres com a infeco periodontal a chance de terem filhos
com baixo peso ao nascimento foi 8% menor que aquela observada entre as mes sem
a referida doena (OR
bruta
= 0,92; C95% [0,63 1,35]). Esse achado no apresentou
significncia estatstica.
Na anlise estratificada por Mantel-Henzel, admitindo-se uma diferena relativa de
no mximo 10% entre ORs bruta e ajustada, apresentaram-se como potenciais
confundidoras da associao em estudo, as covariveis: ndice de massa corporal
pr-gestacional, nmero de consultas de pr-natal e hipertenso. Todavia, ainda, nessa
fase da anlise no foram identificadas potenciais modificadoras de efeito.
Aps a anlise multivariada, do tipo regresso logstica no-condicional, no
houve confirmao de confundimento. Porm, foram includas no modelo matemtico
final, sob a justificativa de serem confundidoras clssicas da associao, as
covariveis: idade, h!ito de fumar, escolaridade materna, ndice de massa corporal
pr-gestacional, hipertenso e primiparidade9 O modelo ajustado tambm no
demonstrou associao entre periodontite materna e baixo peso ao nascer
23
(OR
ajustada
= 0,99; C95% [0,57 1,69]).
DIS%USS7O
Os achados desse estudo no demonstraram associao entre periodontite
materna e baixo peso ao nascer, mesmo aps os devidos ajustes para os fatores de
confuso, tais como: idade materna, h!ito de fumar durante a gra"ide#, ndice de
massa corporal pr-gestacional, nmero de gesta'2es, hipertenso arterial, nmero de
consultas no pr-natal e n"el de escolaridade materna (OR
bruta
= 0,92; C95%: 0,63
1,35; OR
ajustada
= 1,00; 95%C: 0,61-1,68).
Apesar de no ter verificada associao entre essa infeco periodontal com o
baixo peso ao nascer, a visita ao dentista durante a gestao mostrou ter um efeito
protetor para o referido desfecho. Esta varivel, muito provalvelmente funcionou como
um fator prox+ para acesso ao servio e comportamento em sade.
A frequncia da periodontite no grupo controle (17,4%) foi ligeiramente maior
quando comparado aos casos (16,4%). Porm, no foram detectadas diferenas
relevantes. Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos de Vettore et
al.
25
e Buduneli et al.
31
, em que as purperas com filhos de peso normal apresentaram
uma maior prevalncia dessa doena periodontal, quando comparadas s mes de
recm-nascidos com baixo peso.
Por sua vez, Bassani et al.
23
detectaram, em seus resultados, uma frequncia de
periodontite superior nos casos em relao aos controles. No entanto, esses achados
24
tambm no apontam para a significncia estatstica da associao, assim como outros
estudos consultados na literatura.
24-31
Todavia, existem diversas pesquisas do tipo caso-controle que defendem a
existncia da referida associao contrariando os resultados, aqui, obtidos. Entre eles
esto estudos que realizaram tratamento adequado para confundidores, a exemplo de
Moliterno et al.
34
(OR = 3,48; C95%1,17-10,36), Cruz et al.
13
(OR = 2,30; C95% 1,14-
4,60), Siqueira et al.
16
(OR = 1,67; C95%1,11-2,56) e Khader et al.
15
(p<0,001) que
encontraram a associao estatisticamente significante entre periodontite e baixo peso
ao nascer. Reforando a ausncia de consenso em torno da hiptese.
Mesmo entre os estudos de interveno, controlados e randomizados,
considerados o padro ouro na busca de evidncias cientficas de causalidade, h
divergncias sobre a existncia da referida associao. Se por um lado, os resultados
de Michalowicz et al.
26
, Offenbacher et al.
28
, Ebersole et al.
27
, Marcones et al.
30
e Oliveira
et al.
22
corroboram com os achados desta investigao, em contraparte esto os
estudos de Lopez et al.
20
, Taranum & Faizundin
17
, os quais encontraram a infeco
periodontal como um fator de risco para o baixo peso ao nascer.
Diante de resultados conflitantes na literatura acerca da temtica, importante
refletir sobre as possveis explicaes para a inexistncia de consistncia em torno da
hiptese. Apesar de todas as investigaes, acima citadas, apresentarem anlises
multivariadas, na tentativa de minimizar o confundimento nos respectivos estudos,
estima-se que um quinto das causas que levam a restrio do crescimento intrauterino,
ainda, esto em campo desconhecido.
8
25
Tal desconhecimento, em torno de qualquer varivel confundidora no ponderada,
pode gerar distores relevantes na medida de associao, para aqum ou alm da
hiptese em estudo. Ou seja, nenhum dos estudos consultados, inclusive o aqui
apresentado, est isento do chamado confundimento residual, uma vez que existem
fatores causais do baixo peso ao nascer que ainda no foram estabelecidos pela
literatura especializada.
8,19
Outra possvel explicao para o dissenso encontrado em torno da associao em
estudo est relacionada s diversas definies para a periodontite, uma vez que, ao
adotar diferentes critrios para o diagnstico dessa enfermidade periodontal, a fora da
associao alterada, bem como a sua significncia estatstica.
12, 35
Neste
estudo, utilizou-se a combinao de trs descritores clnicos (profundidade de
sondagem, perda de insero e sangramento a sondagem) para a obteno de um
critrio robusto ao determinar a existncia da exposio, evitando assim a incluso de
falsos-positivos.
A complexidade da periodontite no se restringe apenas a ausncia de padro-
ouro para seu diagnstico. Essa uma enfermidade bucal que a depender
da intensidade da resposta inflamatria da mulher pode desencadear, ou no,
repercusses distncia, a exemplo do tero, determinando o baixo peso ao nascer.
Em outras palavras, a presena da periodontite no garantiria a restrio do
crescimento intrauterino, per si. Deveria ento haver resposta imunolgica exacerbada
capaz de influenciar no peso do recm-nascido e outras complicaes gestacionais.
A hiptese supracitada encontra sustentao nos achados de Ebsorle et al.,
36
em
26
que foi verificado que apenas 30-35% das gestantes com progresso da periodontite
apresentaram atividade detectvel de endotoxina, importante lipopolissacardeo cuja
presena pode contribuir para reao inflamatria aguda que, aliada a fatores de
crescimento tecidual, poderiam comprometer stios distantes da boca, a exemplo da
membrana placentria e perturbar o desenvolvimento fetal.
37

Desta forma, a ausncia de um instrumento capaz de medir a resposta
inflamatria das mulheres diante da doena periodontal, provavelmente pode ter sido
uma das causas deste, e de outros estudos no terem encontrado evidncias de
associao entre a infeco dos tecidos periodontais e o baixo peso ao nascer.
24-26, 30-32
O uso de marcadores biolgicos em investigaes desse tema pode ajudar a esclarecer
o mecanismo pelo qual a periodontite causaria o baixo peso ao nascimento.
No obstante as questes supracitadas, os achados desta pesquisa devem ser
avaliados com cautela. Primeiramente, devem ser observadas as limitaes
epidemiolgicas do delineamento metodolgico escolhido. sabido que as
investigaes de casos-controle esto sujeitas a vieses de seleo do grupo controle,
bem como de vieses de memria devido ao seu carter retrospectivo, quando
comparadas aos estudos de coorte e de interveno. Em decorrncia dessa
sensibilidade a essas distores, as evidncias extradas dos estudos de caso-controle
devem ser desprovidas da pretenso de provas cabais.
No entanto, diante de um reduzido nmero de ensaios clnicos randomizados
capazes de obter uma resposta categrica acerca deste tema, o crescimento de
estudos observacionais contribui para um melhor entendimento desse assunto. Sendo
27
importante realar que o presente estudo foi planejado de acordo as recomendaes do
STROBE
38
, um guia da rea epidemiolgica, que orienta a produo cientfica originada
de desenhos de estudos observacionais.
Alm disso, para garantir maior credibilidade, alguns cuidados metodolgicos
foram adotados na presente pesquisa, a exemplo das medidas robustas de exposio e
desfecho, da padronizao do examinador e dos procedimentos de ajustes na fase de
anlise dos dados.
O critrio escolhido para o baixo peso ao nascer foi o mesmo utilizado pela
Organizao Mundial de Sade
7
, obtido atravs de registro hospitalar. Quanto ao
diagnstico da doena periodontal, adotou-se um critrio robusto de boa
especificidade.
12
Sob o ponto de vista metodolgico, o tamanho da amostra foi muito
superior ao do clculo inicial e o modelo final sofreu ajustes para os possveis
confundidores da associao, conferindo assim maior confiabilidade aos resultados.
A despeito das limitaes dessa investigao, e desse ainda ser um tema
controverso na literatura, os resultados apresentados podem contribuir para o corpo de
evidncias em questo. Embora no se tenha encontrado associao entre periodontite
materna e baixo peso ao nascer, salienta-se ainda, a necessidade de estudos com
grande rigor metodolgico, que levem em considerao a resposta inflamatria dos
indivduos a esta infeco bucal, alm da necessidade de um consenso em torno da
medida clnica da exposio, para obtermos melhor comparabilidade entre as
investigaes, conferindo maior consistncia temtica.
28
%ON%LUS7O

Os achados do presente estudo, de acordo com o mtodo empregado e das
limitaes apresentadas, no verificaram a associao entre periodontite materna e
nascidos vivos de baixo peso, sendo necessrios mais estudos a fim de esclarecer
melhor a questo.

A$RADE%IMENTOS

As purperas da Maternidade de Juazeiro, do Hospital Pro-Mater e do Hospital
Dom Malan (HDM) por aceitarem o convite. A Universidade Estadual de Feira de
Santana (UEFS), ao Ncleo de Estudos em Sade (NES) pelo apoio durante toda
investigao. A Fundao de Amparo a Pesquisa da Bahia (FAPESB) e a Fundao de
Amparo Cincia e Tecnologia de Pernambuco (FACEPE) por financiarem a pesquisa.

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34
Ta*e/a !" 3 %aracter?sticas sCciode#o>r@ficasD o*st-trica e de esti/o de ,ida dos
>r&4os caso E#(es de nascidos ,i,os co# *aixo 4eso ao nascerF e contro/e E#(es de
nascidos ,i,os co# 4eso nor#a/FB Petro/ina-PE50&a9eiro-BAD Brasi/D !!G-!""B
EnHGI"F
%aracter?sticas
%asos

EnHJGF %ontro/es EnHJGF
P N K N K
Esco/aridade MaternaL
> 4 anos 232 86.9 585 86.2
0.766 0-4 anos 35 13.1 94 13.8
Renda Fa#i/iar Ee# sa/@rio
#?ni#oFL
>1 75 29,2 200 29,9
0,842 0-1 182 70,8 470 70,1
Oc&4a'(o Materna D&rante a
$esta'(oL
Remunerada 75 29,9 255 40,5
0,003 D.casa/estudante/desemprega
da
176 70,1 375 59,5
Interna'(o D&rante a
$esta'(oL
No 218 81,0 605 89,1 <0,001
Sim 51 19,0 74 10,9
Ti4o de PartoL
Normal 176 65,7 508 74,4 0,006
Cesrea 92 34,3 174 25,5
Pri#i4aridadeL
Sim 132 49,4 254 37,5 <0,001
No 135 50,6 423 62,5
MistCrico de Nascidos co#
Baixo PesoL
Sim 34 13,4 48 7,3 0,004
No 220 86,6 608 92,7
Sit&a'(o %on+&>a/
Casada/unio estvel 214 79,9 557 81,8
0,490 Solteira/viva/divorciada 54 20,1 124 18,8
Idade Ee# anosFL
13-18 76 28,4 120 17,8
<0,001 20-35 176 65,7 522 77,2
>35 16 6,0 34 5,0
F&#o& D&rante a $esta'(oL
Sim 21 8,0 36 5,4 0,137
No 241 92,0 629 94,6
Ra'a5%or MaternaL
Branca/amarela 46 17,3 92 13,9
0,182 Negra 220 82,7 572 86,1
*Algumas observaes foram perdidas por falta de informao acerca da varivel
35
Ta*e/a ! 3 %aracter?sticas re/acionadas N aten'(o 4r--nata/ dos >r&4os caso E#(es
de nascidos ,i,os co# *aixo 4eso ao nascerF e contro/e E#(es de nascidos ,i,os co#
4eso nor#a/FB Petro/ina-PE50&a9eiro-BAD Brasi/D !!G-!""B EnHGI"F
%aracter?sticas
%asos

EnHJGF %ontro/es EnHJGF P
N K N K
Rea/i9o& o Pr--
Nata/L
Sim 261 97,8 671 98,5 0,402
No 6 2,2 10 1,5
NO de %ons&/tas
no Pr--Nata/L
<6 91 39,9 407 66,2 <0,001
<6 137 60,1 208 33,8
Infec'(o
Urin@riaL
Sim 109 42,6 282 42,2
0,818 No 147 57,4 388 57,8
Mi4ertens(oL
Sim 67 26,0 71 10,5 <0,001
No 191 74,0 602 89,5
Dia*etesL
Sim 9 3,5 12 1,8
0,250 No 251 96,5 659 98,1
O&tras Doen'asL
Sim 19 8,1 48 7,7
0,870 No 217 91,9 574 92,3
IM% 4r--
>estaciona/L
>18,5 kg/m
2
173 91,1 511 97,5
<0,001
>18,5 kg/m
2
17 8,9 13 2,5
Ati,idade
Ed&cati,a
D&rante o Pr--
Nata/L
Sim 50 20,6 159 25,5
0,129
No 193 79,4 465 74,5
*Algumas observaes foram perdidas por falta de informao acerca da varivel
36
Ta*e/a !8 3 %aracter?sticas re/acionadas a 1i>iene *&ca/ #aterna d&rante a >esta'(o
dos >r&4os caso E#(es de nascidos ,i,os co# *aixo 4eso ao nascerF e contro/e
E#(es de nascidos ,i,os co# 4eso nor#a/FB Petro/ina-PE50&a9eiro-BAD Brasi/D !!G-
!""B EnHGI"F
%aracter?sticas
%asos

EnHJGF %ontro/es EnHJPF
4 N K N K
Esco,a os
Dentes A4Cs a
Refei'(oL
Sim 263 97,8 662 97,2
0,627 No 6 2,2 19 2,8
FreQRSncia da
Esco,a'(oL
<3 97 36,1 435 64,0
0,993 <3 172 63,9 245 36,0
Uso de Fio
Denta/L
Sim 89 33,2 245 36,2
0,379 No 179 66,8 431 63,8
Visita ao
DentistaL
Sim 58 22,1 191 28,7
0,038 No 205 77,9 474 71,3
* Algumas observaes foram perdidas por falta de informao acerca da varivel
Ta*e/a !T - Associa'(o entre doen'a 4eriodonta/ #aterna e *aixo 4eso ao nascerB
Petro/ina-PE50&a9eiro-BAD Brasi/D !!G-!""B EnHGI"F
Periodontit
e Materna
%asos
EnHJGF
%ontro/es
EnHJPF
An@/ise Br&ta An@/ise A+&stada
"
N K N K
OR I% GIK OR I% GIK
Sim 44 16,4 119 17,4 0,92 [0,63-1,35] 1,00 [0,61-1,68]
No 225 83,6 563 82,6
1
Anlise ajustada para os seguintes confundidores: MC pr-gestacional, nmero de consultas do pr-natal, idade, escolaridade
materna, fumo durante a gestao, primiparidade e hipertenso arterial.
37
T %ONSIDERA6UES FINAIS
Os achados desse estudo no apontam para existncia de associao entre
periodontite materna e baixo peso ao nascer. Todavia, ao confrontar os achados da
presente investigao com aqueles publicados na literatura especializada, observa-se
claro dissenso, no meio cientfico, em torno da questo em estudo. Nos ltimos cinco
anos, metade das pesquisas com delineamento do tipo caso-controle apresentou
resultados favorveis referida associao. Em contraparte, a outra metade no
demonstrou a existncia de relao entre os dois eventos aqui estudados.
As primeiras pesquisas acerca dessa temtica foram desenvolvidas em meados
da dcada de 90, inicialmente com metodologias observacionais do tipo transversal e
caso-controle. Estes estudos apresentam limitaes na interpretao de seus
resultados, devido ao tamanho reduzido da amostra estudada e ao ajuste insuficiente
das variveis confundidoras, quando este era realizado.
Posteriormente, as investigaes comearam a ganhar em rigor metodolgico,
utilizando de ferramentas epidemiolgicas, no intuito de ajudar na elucidao da
hiptese. Nos anos 2000, aparecem os primeiros ensaios clnicos controlados, com ou
sem randomizao, com resultados que associavam periodontite materna aos
desfechos gestacionais. Entretanto, alguns estudos de interveno mais recentes no
encontraram associao, fortalecendo ainda mais o debate cientfico.
Pesquisas com tamanho expressivo da amostra, como o aqui apresentado,
contribuem para uma maior confiabilidade dos resultados. E por essa razo,
representam mais um passo na elucidao da questo investigada. No entanto, no se
podem negligenciar suas limitaes. A restrio de crescimento intrauterino uma
condio que ainda apresenta determinantes desconhecidos para a sua causalidade e
a presena de variveis no controladas, podem estar alterando os resultados das
investigaes sobre a periodontite e o baixo peso ao nascer.
38
Alm disso, a ausncia de instrumento adequado para mensurar a resposta
inflamatria das mulheres frente doena periodontal nesta pesquisa, impediu a
verificao mais rigorosa da hiptese em estudo.
As futuras investigaes acerca desse tema necessitam levar em considerao a
resposta inflamatria sistmica das gestantes expostas periodontite, a fim de
entender melhor a relao entre a doena periodontal e o baixo peso ao nascer.
Acredita-se por fim, que esse trabalho contribuiu com debate em torno da
associao tanto pelo nmero expressivo de observaes, conferindo-lhe uma maior
preciso aos achados em relao maioria dos estudos quanto pela investigao de
diversos fatores de confuso para a associao. Assim, que os achados desse trabalho
contribuam para as futuras investigaes acerca dessa questo. No entanto, uma
pequena parte da imensa "colcha de retalhos que representa a resposta questo
proposta nesta dissertao.
39
REFERAN%IAS
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43
APANDI%E A 3 Pro+eto de 4esQ&isa

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA
MESTRADO EM SADE COLETVA
Relao entre Doena Periodontal em Gestantes e
Nascidos Prematuros e/ou de Baixo Peso
Orientador: Prof Dr Simone Seixas da Cruz
Coorientador: Prof. Dr. saac Suzart Gomes Filho
Feira de Santana/BA
2011
44
Luise Maria Souza
Relao entre Doena Periodontal em Gestantes e
Nascidos prematuros e/ou de baixo peso
Projeto de pesquisa apresentado
disciplina de Metodologia da Pesquisa
Cientfica, do programa de Mestrado em
Sade Coletiva da Universidade Estadual
de Feira de Santana, como requisito do
processo de avaliao da discente Luise
Maria Souza.
Feira de Santana
2011
45
SUM2RIO
" INTRODU67O 4
REVIS7O DE LITERATURA 7
2.1 Baixo peso ao nascer e seus determinantes 7
2.2 Doena Periodontal 12
2.3 Doena Periodontal e Baixo Peso ao Nascer 15
2.4 Plausibilidade biolgica 17
8 OB0ETIVO 20
T MAR%O TEVRI%O 21
I M=TODO 24
5.1 Populao e rea do estudo 24
5.2 Desenho do Estudo 24
5.3 Etapas da nvestigao 24
5.3.1 Procedimentos de Bmostragem 24
5.3.2 6oleta de Aados 25
5.3.3 5nstrumentos 25
5.4 Parmetros Clnicos 26
5.4.1 Profundidade de sondagem de sulcoF!olsa 4PPCFB7 26
5.4.2 Gndice de recesso ou hiperplasia DH
5.4.3 Perda de 5nser'o 6lnica DH
5.4.4 Aiagn.stico da Aoen'a Periodontal 28
5.5 Definio das variveis 28
5.6 Procedimentos de anlise dos dados 30
J %ONSIDERA6UES =TI%AS 31
W VIABILIDADE 32
P %RONO$RAMA 33
G REFERAN%IAS 34

46
" INTRODU67O
O elevado nmero de neonatos de baixo peso ao nascimento (BPN) constitui um
importante problema de sade no Brasil e no mundo, uma vez que ele um impor -
tante fator de risco para a morbimortalidade infantil, bem como para vrias doenas
na idade adulta (UNCEF, 2004; RESEGUE, PUCCN e SLVA, 2008). Alm disso,
os custos com hospitalizao so mais altos para esses recm-nascidos quando
comparados queles que nasceram com peso normal, o que traz um impacto eco-
nmico para toda a sociedade (BRASL, 2004a; PETROU, 2003).
Em todo o mundo nascem, por ano, 20 milhes de crianas prematuras e com
PBN (UNCEF, 2004). No Brasil, um tero destes recm-nascidos morre antes de
completar 1 ano de vida, sendo esses mais propensos a problemas respiratrios e
infeces, os quais so reconhecidos como primeira causa de mortalidade infantil no
nosso pas (BRASL, 2004a).
Os vrios fatores que influenciam o peso ao nascer se inter-relacionam de forma
complexa na determinao desse desfecho, eles se originam de condies biolgi -
cas, sociais e ambientais, s quais a mulher est exposta durante a gestao (KRA-
MER, 1987; UNCEF, 2004; CARNEL et al., 2008; MELO et al., 2007; GEB et al.,
2010).
As questes socioeconmicas exercem grande influncia no peso do recm-nas-
cido. Fatores como escolaridade materna, o acesso ao servio de sade, ocupao
da me e a sua nutrio so determinados pela sua insero na sociedade e apare-
cem associados ao referido desfecho (LAMY et al., 2007; MNUC, ALMEDA, 2009;
JANEVC, 2010).
O estilo de vida da gestante, principalmente no que se refere ao consumo de
substncias consideradas deletrias, tais como tabaco e/ou lcool durante a gravi -
dez, pode levar ruptura prematura de membranas, placenta prvia, parto prematu-
ro e restrio do crescimento do feto (USDHHS, 2004; DETZ et al., 2010).
Alm dos fatores citados, indicadores nutricionais, como o ganho de peso, estatu-
ra pequena e ndice de Massa Corprea (MC) materno, so importantes preditores
do baixo peso ao nascer (OMS, 2002; MELO et al., 2007). A justificativa para essa
47
associao decorre do fato de que uma ingesto inadequada de nutrientes acarreta
em um aporte energtico insuficiente da gestante e pode levar a uma competio
entre me e feto, limitando a disponibilidade dos nutrientes necessrios ao adequa-
do crescimento fetal (KRAMER, 1987 e 2002).
Algumas enfermidades ocorridas no perodo gestacional, a exemplo da hiperten-
so na gravidez, infeco do trato geniturinrio e o diabetes mellitus j esto bem
estabelecidos como fatores de risco para a prematuridade e baixo peso ao nascer
(KRAMER, 1987; OMS, 2002; USDHHS, 2004; FERRERA et al., 2008; SLVA et al.,
2009; DETZ, 2010; JANEVC, 2010).
Entretanto, ainda existe uma parcela substancial de fatores novos na determina-
o da prematuridade e baixo peso (OMS, 2002), tais como doena periodontal (NA-
GAJAWATTE and GOLDENBERG, 2008; CRUZ et al., 2005, 2009 e 2010; RADNA,
et al., 2009), cujo mecanismo biolgico proposto para causao do desfecho em es-
tudo, assemelha aquele descrito para a relao entre infeces do trato geniturinrio
e baixo peso/prematuridade ao nascer.
A doena periodontal representa um grupo de enfermidades inflamatrias de ori -
gem infecciosa, subdividida em gengivite e periodontite, que afetam os tecidos de
sustentao do dente (LNDHE, 2010). A placa bacteriana composta principalmen-
te por bactrias anaerbias, gram-negativas que se acumulam ao redor dos dentes e
penetram dentro do sulco gengival sendo o agente etiolgico primrio desta doena.
Essa infeco considerada uma enfermidade multicausal, em que fatores genti -
cos, ambientais, biolgicos entre outros, favorecem a sua evoluo (PHLSTROM et
al, 2005).
Por ser altamente prevalente, a doena periodontal deve ser classificada como
um problema de sade pblica. Estima-se que entre os adultos, a frequncia dessa
infeco da ordem de 10% a 15%, no mundo, assumindo-se como critrio de diag-
nstico a presena de bolsas periodontais maiores ou iguais a 6mm (PETERSEN E
OGAWA, 2005). No Brasil, a proporo de indivduos entre 35 e 44 anos sem proble-
mas periodontais de apenas 21,94%, sendo a mesma ainda menor para a Macror-
regio do Nordeste (BRASL, 2004b).
Evidncias recentes sugerem que a infeco periodontal pode aumentar significa-
tivamente o risco ou alterar a evoluo de certas doenas sistmicas. Essa hiptese
sustentada por uma teoria em que periodontopatgenos e seus produtos, como li-
48
popolissacardeo (LPS), estimulariam uma resposta imunoinflamatria do seu hospe-
deiro e ela seria responsvel por uma variedade de distrbios sistmicos, como do-
enas cardiovasculares, diabetes, alteraes respiratrias, prematuridade e baixo
peso ao nascer (SCANNAPECO, 2005; PHLSTROM et al., 2005; KUO et al., 2008;
MEALEY e KLOKKEVOLD, 2007).
Offenbacher e seus colaboradores, em 1996, foram os primeiros a relacionar bai -
xo peso ao nascer e prematuridade com doena periodontal em humanos. Neste es-
tudo pioneiro, do tipo caso-controle, os achados apontaram para uma forte associa-
o positiva entre periodontite materna e os referidos desfechos gestacionais.
Todavia, a relao entre doena periodontal e prematuridade e baixo peso ao nas-
cer, ainda uma questo controversa na comunidade cientfica, uma vez que algu-
mas pesquisas vm mostrando associao positiva entre doena periodontal e pre-
maturidade e/ou baixo peso ao nascer, mesmo quando so controlados os confundi-
dores (OFFENBACHER et al., 2006; CRUZ et al., 2005, 2009 e 2010; MARN et al.,
2005; RADNA et al., 2006; GAZOLLA et al., 2007; TARANNUM e FAZUDDN.,
2007; KRADER et al, 2009) enquanto, em outras investigaes recentes e to bem
delineadas quanto s supracitadas no foram encontradas evidncias da relao re-
ferida. (NOACK et al., 2005; BUDNEL et al., 2005; MOORE et al., 2006; MCHA-
LOWCZ et al. 2006; BASSAN et al., 2007; VETORE et al., 2008; EBERSOLE et al.,
2009; OFFENBACHER et al., 2009)
Tendo em vista que essa relao, ainda, um tema controvertido, alm da grande
importncia do baixo peso ao nascer e da prematuridade para a morbimortalidade
infantil, alm da alta prevalncia da doena periodontal, o presente estudo pretende
avaliar se h associao entre doena periodontal materna e prematuridade/baixo
peso ao nascer.
REVIS7O DE LITERATURA
49
B" Pre#at&ridade5Baixo Peso ao Nascer e se&s Deter#inantes
Baixo peso ao nascer (BPN) definido pela Organizao Mundial de Sade como
recm-nascidos que pesam <2500g, sendo um dos principais determinantes da
morbimortalidade infantil. Essa condio pode levar a graves consequncias,
inclusive, no curso da vida desses indivduos (OMS, 2002).
So dois os processos que podem levar uma criana a nascer com baixo peso: 1)
a prematuridade ao nascer; 2) retardo do crescimento intrauterino. Prematuridade ao
nascer ocorre quando a gestao dura menos de 37 semanas, entretanto o retardo
do crescimento intrauterino no tem um padro-ouro para a sua definio. Esses
recm-nascidos so classificados como pequenos para a idade gestacional, as
definies mais utilizadas para esse fenmeno so: peso ao nascer com dficit de
10% em relao ao esperado para a sua idade gestacional, bem como, nascidos
com <2500g e a termo (KRAMER, 1987).
Nascem 20 milhes de crianas com baixo peso ao nascer por ano em todo o
mundo, correspondendo a 15,5% do total de nascidos vivos. A incidncia em pases
em desenvolvimento, 16,5%, mais que o dobro dos 7% apresentado pelos pases
desenvolvidos (UNCEF, 2004).
O mapa abaixo mostra a distribuio do Baixo Peso ao Nascer no Mundo:

Ma4a " - Distri*&i'(o do Baixo Peso ao Nascer e# !!
Fonte) Or>ani9a'(o M&ndia/ da SaXde
Conforme apresentado no Mapa 1, as maiores medidas de prevalncia esto na
ndia subcontinental e parte da frica. Alguns pases da Amrica Latina e do conti -
nente Africano apresentam taxas moderadamente altas e entre os pases em desen-
volvimento, China, Chile e Rssia ocorrem as menores taxas.
O estudo de fatores de risco do baixo peso ao nascer , sem dvida, de grande
interesse para a sade da populao mundial. A Amrica do Sul, por exemplo,
50
apresenta uma prevalncia de BPN de, aproximadamente, 15%, ao passo que o
continente europeu apresenta esta medida entre 4% e 12% (WLLAMS et al., 2000).
Os dados mais recentes do Ministrio da Sade (2010) revelam que, no ano de
2007, o BPN, no Brasil, est em torno de 8,2%, ao ano, por local de ocorrncia. No
Nordeste, essa taxa foi de 7,4%, sendo que Bahia e Pernambuco apresentam valo-
res semelhantes, 7,9% e 7,7% respectivamente. O elevado nmero de neonatos de
baixo peso ao nascimento constitui um importante problema de sade no Brasil. Em
2007, esse evento foi responsvel por 50% da mortalidade infantil (BRASL, 2010).
Em estudo de coorte de nascidos vivos realizado por Geib et al., (2010), sobre os
determinantes da mortalidade infantil em Passo Fundo-RS observou-se que, na
amostra estudada, as crianas que nasceram com muito baixo peso apresentaram
um risco de morrer de aproximadamente 80 vezes maior que o grupo de recm-nas-
cidos com peso normal, mesmo ajustando-se para os confundidores clssicos.
Alm da influncia do BPN na mortalidade infantil, h tambm graves consequn-
cias econmicas. Por exemplo, nos Estados Unidos, no ano de 2001, o custo com a
hospitalizao de recm-nascido com Prematuridade/Baixo peso ao Nascer foi de
$5,8 bilhes. sso significa, ao ano, metade de todos os gastos com hospitalizao
infantil e um quarto dos custos com pediatria (PETROU, 2003). O tempo mdio de
internao desses bebs de aproximadamente sete vezes mais que aquele obser-
vado entre crianas que nascem sem essa complicao (RUSSEL et al., 2007).
Os bebs que nascem com < 2500g frequentemente necessitam de tecnologias
mais caras. Em geral, so hospitalizados mais vezes quando comparados com cri -
anas que nasceram com peso normal, demandando, no raras vezes, ateno es-
pecializada cujos gastos podem se estender ao longo da infncia (ROGOWSK et
al., 1998; PETROU et al., 2001; PETROU 2003). Stevenson et al. (1996a), em um
estudo de coorte, relataram que os recursos utilizados na educao dessas crianas
ao longo de 8-9 anos so superiores ao gasto com a hospitalizao inicial.
Pelo fato desse evento trazer consequncias durante a vida adulta, a maioria
dos estudos sobre os seus custos focam o tempo que o recm-nascido esteve hos-
pitalizado ou o primeiro ano de vida, sendo escasso na literatura, pesquisas sobre o
impacto econmico do BPN ao longo prazo (PETROU et al., 2001).
importante salientar que so vrios os fatores de riscos que podem levar ao bai -
xo peso. Nos pases desenvolvidos o tabagismo, o pouco ganho de peso durante a
51
gravidez, primiparidade, baixo MC (ndice de Massa Corprea) e pequena estatura
figuram entre os determinantes mais importantes para o retardo de crescimento ute-
rino. J a infeco do trato geniturinrio, nascimentos mltiplos e hipertenso induzi-
da pela gravidez esto mais associados prematuridade ao nascer (OMS, 2002).
Nos pases em desenvolvimento o baixo MC, o pouco ganho de peso, pequena
estatura materna, hipertenso induzida pela gravidez e fatores relacionados com a
pobreza esto mais associados com o retardo de crescimento intrauterino. Quanto
prematuridade, ainda nesses pases, a Organizao Mundial de Sade sinaliza que
necessrio um nmero maior de pesquisas para uma melhor definio dos seus
determinantes (OMS, 2002).
Como era esperado, em presena de condies socioeconmicas desfavorveis,
h maior frequncia de baixo peso ao nascer. Por exemplo, a escolaridade materna
que um fator prox+ para avaliar a situao social e econmica est associada com
o evento estudado (LAMY et al., 2007; MNUC, ALMEDA, 2009; JANEVC, 2010).
Tal situao pode ser explicada tanto pela dificuldade de acesso aos servios de
sade quanto pela desinformao da me, alm de poder ser fator determinante na
nutrio materna, medidas antropomtricas e para algumas infeces (KRAMER,
1987; OMS, 2002).
importante realar a influncia da ateno pr-natal nos desfechos gestacio-
nais, principalmente em pases em desenvolvimento como o Brasil. Um pr-natal
adequado pode prevenir ou controlar doenas durante o perodo gestacional. Alm
disso, a futura me pode receber informaes importantes tanto sobre a sua sade
quanto a do seu beb. Diversos estudos apontam que mulheres com menos de seis
consultas de pr-natal apresentam mais risco de ter um recm-nascido com baixo
peso ao nascimento (KRAMER, 1987; CARNEL et al., 2008; JANJUA et al., 2008;
MNUC, ALMEDA, 2009).
Algumas medidas antropomtricas da me j esto bem estabelecidas como fato-
res de risco para o baixo peso ao nascer e esto fortemente relacionados com o
crescimento fetal (OMS, 2002). Um estudo realizado por Ferreira et al. (2008), na re-
gio do semirido em Alagoas, demostraram que a altura materna menor que 1,52m
est fortemente associada com a diminuio do peso do recm-nascido (<3000g; p-
valor= 0,01). Porm, a baixa estatura dessas mulheres pode estar associada des-
nutrio em uma ou mais fases da vida, inclusive no perodo gestacional.
52
Os achados de um estudo de coorte em Campina Grande-PB, estudo este que in-
vestigou a relao entre o estado nutricional materno e o peso ao nascer, demons-
tram que as gestantes desnutridas apresentam um maior risco de terem crianas
com peso insuficiente, essa associao foi estatisticamente significante (MELO et
al., 2007).
A idade materna, nos extremos da vida reprodutiva, tambm constitui um dos
principais fatores de risco do baixo peso ao nascer. As razes para a maior
incidncia desse evento entre mes adolescentes no esto claramente
estabelecidas na literatura (GGLO et al. 2005).
Acredita-se que na adolescncia, a ocorrncia de baixo peso ao nascer est
associada a problemas de natureza fisiolgica, a exemplo da formao fsica ainda
em andamento e da baixa idade ginecolgica entre adolescentes de at 15 anos.
Esse quadro pode ser agravado pelas questes socioculturais representadas por
dificuldades de acesso tardio s informaes de sade, bem como aos servios de
pr-natal favorecendo a desfechos gestacionais indesejveis (MNAGAWA et al.,
2006).
Diferentes fatores so apontados para explicar a ausncia ou insero tardia de
adolescentes ao pr-natal, entre eles destacam-se as dificuldades de assumir a ges-
tao, conflitos familiares, assim como desconhecimento da importncia desta assis-
tncia, situao que agravada na presena de abandono da famlia e/ou parceiro
(COSTA et al., 2001 e 2002).
Por outro lado, a associao do baixo peso ao nascer com a idade materna supe-
rior a 35 anos, parece estar relacionada maior incidncia, de intercorrncias na
gravidez, como diabetes e hipertenso arterial, que modificam o intercurso da gesta-
o e aumentam a ocorrncia de partos prematuros (GGLO et al., 2005; DELBAE-
RE et al., 2007).
Outro fator relevante nos desfechos da gestao o uso de drogas durante a gra-
videz, no qual o uso de cigarro e lcool so as substncias mais estudadas. O Natio-
nal Center for 6hronic Aisease Pre"ention and Iealth Promotion publicou uma revi-
so sobre as consequncias do hbito de fumar e concluiu que existem evidncias
suficientes para inferir uma relao causal entre o hbito de fumar no perodo do
pr-natal e a ruptura prematura de membranas, placenta prvia, parto prematuro e
restrio do crescimento fetal (USDHHS, 2004).
53
Estudo realizado nos Estados Unidos por Dietz et al. (2010), encontrou uma pre-
valncia de 11,5% do hbito de fumar no perodo gestacional, alm de associao,
estatisticamente significante, entre essa prtica e prematuridade/baixo peso ao nas-
cer (OR= 2,3; C95%: 2,3-2,5).
Quanto ao lcool, o seu consumo durante a gravidez pode levar a efeitos adver-
sos ao feto como a sndrome alcolica fetal, aumento do risco de desenvolver ano-
malias congnitas, bem como, baixo peso ao nascer e prematuridade em recm-
nascidos (MARSCAL et al., 2006; JADDOE et al., 2007; MONTERO, 2007).
Aponta-se tambm a alta prevalncia de infeces maternas especficas e no es-
pecficas durante a gravidez como fator que pode levar ao nascimento de bebs com
<2500g e/ou pr-termo (KRAMER, 1987; UNCEF, 2004; SLVA et al., 2009). Dentre
essas enfermidades, as mais estudadas so infeces do trato geniturinrio, que po-
dem estimular a produo elevada das prostaglandinas (PGE), responsveis pela
contrao uterina induzindo ao trabalho de parto prematuro (NAGAJAWATTE, GOL-
DENBERG, 2008).
Alm desses fatores de risco, que esto bem estabelecidos na literatura sobre
prematuridade e BPN, surgem evidncias, ainda incipientes, de outros determinan-
tes que podem participar do processo de causalidade do baixo peso, tais como do-
ena periodontal (NAGAJAWATTE, GOLDENBERG, 2008; CRUZ et al., 2005, 2009
e 2010; RADNA, et al., 2009) e a presena de alteraes no nvel glicmico das
gestantes, a exemplo do diabetes mellitus gestacional (MCMAHON et al., 1998; LA-
POLLA et al., 2009).
importante salientar que as Naes Unidas, em 2002, instituram como meta di -
minuir em um tero a incidncia de baixo peso nascer para o perodo de 2000 e
2010. Sendo um dos principais objetivos da "A World Fit for Children e uma grande
contribuio para a reduo da mortalidade infantil (United Nations, 2002). Apesar
de haver muitos estudos sobre BPN e Prematuridade, a sua etiologia e os seus fato-
res de riscos no esto completamente estabelecidos, faltam achados mais consis-
tentes, principalmente em pases em desenvolvimento (OMS, 2002). A figura abaixo
demonstra que existe uma porcentagem considervel de determinantes desconheci -
dos para o retardo de crescimento intrauterino:
54
Fi>&ra " - %a&sas atri*&?das ao retardo de cresci#ento intra&terino e# 4a?ses desen,o/,i -
dos
Fonte) Or>ani9a'(o M&ndia/ de SaXdeD !!B
Portando, diante da relevncia do baixo peso ao nascer para a sade das popula-
es, principalmente no que se refere morbidade e mortalidade infantil, e da sua
influncia em processos patolgicos na vida adulta, bem como pela existncia de la-
cunas sobre os seus determinantes, justificam-se os esforos voltados para a identi-
ficao de novos fatores de risco para a ocorrncia da prematuridade e baixo peso
ao nascer.
B Doen'a Periodonta/
O termo doena periodontal se refere usualmente a uma enfermidade infecciosa,
no transmissvel, causada por bactrias patognicas da placa dental que estimulam
um transtorno inflamatrio na gengiva, osso e ligamento periodontal. Quando a
inflamao se estende em sentido apical ocasionando a perda do osso alveolar e do
tecido conjuntivo em volta do dente, ela chamada de periodontite e no sendo
tratada pode resultar na perda do elemento dentrio (PHLSTROM et al., 2005).
Os diversos quadros da doena periodontal so o segundo maior problema de
sade bucal em todo o mundo, apresentando altas taxas de prevalncia. A gengivite
55
forma mais branda dessa doena, afeta de 40-85% da populao adulta mundial
(ALBANDAR, 2005; PETERSEN, OGAWA, 2005).
Quanto periodontite, a sua prevalncia varia significativamente entre as
populaes, em parte por causa das diferenas demogrficas e dos diversos nveis
de exposio aos seus fatores de risco (ALBANDAR, 2005; PHLSTROM et al.,
2005). A ltima reviso, realizada pela OMS sobre a doena periodontal, estimou
que 10% a 15% da populao adulta no mundo apresentem periodontite com bolsas
maiores ou iguais a 6 mm (PETERSEN E OGAWA, 2005).
Outro fator importante, que acaba intervindo na medida da sua prevalncia o
critrio utilizado no estudo para definir o que doena periodontal, no existe um
consenso na literatura sobre qual critrio seria o melhor para a realizao de
estudos com essa enfermidade. Gomes-Filho et al. (2007) e Manau et al. (2008), em
suas pesquisas, utilizaram diferentes definies para doena periodontal em uma
mesma amostra e encontraram diversas magnitudes de associao, que variaram
por conta da mudana no critrio de avaliao dessa doena.
No Brasil, so poucos os estudos que abordam a sade periodontal. Os mais
recentes so o SB Brasil 2003 e 2010, sendo que esse ltimo ainda no divulgou os
seus resultados. Na pesquisa de 2003 o ndice Periodontal Comunitrio (CP) foi
utilizado pra medir a prevalncia da doena periodontal na populao e demonstrou
que apenas 21,9% de pessoas na faixa etria de 35-44 anos esto livres de
problemas periodontais, sendo que a Macrorregio Nordeste apresenta valores
ainda menores (BRASL, 2004).
Nesse estudo, houve um grande nmero de sextantes excludos nas faixas etrias
de 35 a 44 e 65 a 74 anos. Nesta ltima faixa, por exemplo, mais de 80% dos
sextantes examinados no foram contabilizados por no ter nenhum dente presente
ou apresentavam apenas um dente funcional. Este fato acaba subestimando
fortemente a prevalncia da doena periodontal grave nestas faixas etrias e em
tempo, demonstra o quanto o Brasil precisa avanar na ateno a sade bucal
(BRASL, 2004).
Outras pesquisas informam, pontualmente, a situao de sade periodontal em
cidades brasileiras. Um estudo realizado por Moreira et al. (2007), em Salvador,
avaliou adultos de 20-49 anos, residentes em rea urbana coberta pelo Programa de
Sade da Famlia (PSF) em 2005 e, a partir dele, observou-se que 30,31% dos
56
indivduos apresentaram profundidade de sondagem >4 mm, estava associada
frequncia de escovaes por dia, hbito de fumar e beber.
No foram encontrados dados publicados sobre a prevalncia da condio
periodontal em Juazeiro-BA e Petrolina-PE. A cidade de Feira de Santana a
cidade mais prxima dessa regio a apresentar estudos nessa rea, atravs de duas
pesquisas de acordo com a literatura consultada: 1) Mcedo et al., (2006) estudaram
a populao adulta do povoado da Matinha dos Pretos detectando 24,4% de
portadores de doena periodontal; 2) Alves (2003), por sua vez examinou uma
amostra de escolares com 12 anos da referida cidade, encontrando 23% de
presena de sangramento e 40,7% de presena de clculo.
Salienta-se que o primeiro estudo supracitado empregou critrios mais rigorosos
para definir os portadores de doena periodontal evitando possveis falso-positivos,
dificultando a distoro do perfil periodontal dos indivduos avaliados. Enquanto no
ltimo estudo, apenas uma faixa etria restrita foi avaliada e o indicador empregado
analisou apenas presena de inflamao gengival.
A doena periodontal, atualmente, entendida como uma enfermidade
multifatorial em que as bactrias, principalmente as anaerbias e as gram-negativas,
do biofilme dental so o seu principal agente etiolgico. Dentre as espcies
encontradas na placa subgengival esto Porph+romonas gingi"alis, Jreponema
denticola, Jannerella fors+thia 4pre"iousl+ J9 fors+thensis7 e Bggregati!acter
actinom+cetemcomitans 4pre"iousl+ Bctino!acillus actinom+cetemcomitans7 esto
mais comumente associados com a periodontite (PHLSTROM et al., 2005;
TORRUNGRUANG et al., 2009; SU et al., 2010).
Estudos epidemiolgicos vm demonstrando que vrios outros fatores fazem
parte da cadeia causal dessa infeco, como aumento da idade do indivduo;
condies socioeconmicas desfavorveis; higiene oral deficiente (ALBANDAR,
2005; PETERSEN, OGAWA, 2005; PHLSTROM et al., 2005); raa/etnia, negros e
latinos americanos tm maior risco de desenvolver a doena quando comparado
com brancos, mas h que se ter cautela com essa interpretao pois o aumento
desse risco parece estar associado com as piores condies de vida que esses
grupos esto submetidos (POULON et al., 2002; HYMAN et al., 2003); hbito de
fumar (CHU et al., 2010); gentica (PETRCCA et al., 2009); diabetes mellitus
(TAYLOR, BORGNAKKE, 2008) entre outros (KUO, POLSON, KANG, 2008).
57
O impacto dos distrbios sistmicos sobre a condio periodontal uma questo
bem documentada na literatura, evidncias recentes sugerem que a doena
periodontal pode percorrer o caminho inverso, influenciando na evoluo ou
aumentando o risco com relao a certas doenas sistmicas. Essa infeco
localizada nos tecidos periodontais pode contribuir para o aparecimento de doenas
renais, isqumicas, diabetes mellitus, condies respiratrias, parto prematuro e
baixo peso ao nascer (SCANNAPECO, 2005; CRUZ et al., 2010).
B8 Doen'a Periodonta/ e Baixo Peso ao Nascer
H na literatura, vrios estudos apontando que infeces maternas durante a
gravidez tm efeito no peso e no tempo de gestao do recm- nascido (KRAMER,
1987; UNCEF, 2004; SLVA et al., 2009). Como a periodontite uma doena
infecciosa, em meados dos anos 90, comearam as primeiras pesquisas associando
a doena periodontal materna com prematuridade e/ou baixo peso ao nascer
(MEALEY e KLOKKEVOKD, 2007).
Offenbacher et al., (1996), foram os primeiros a testar essa hiptese, em uma
pesquisa comparando as mulheres que tiveram filhos com baixo peso com as que
tiveram recm-nascidos com peso satisfatrio. Observam uma forte associao
entre periodontite e baixo peso ao nascer, mesmo quando controlado para
confundidores como idade, uso de tabaco ou lcool, cuidados pr-natais e histria
de bacteremia.
Desde ento foram realizadas outras pesquisas com diferentes metodologias
sobre esse tema, entre eles alguns estudos do tipo caso-controle (CRUZ et al., 2005
e 2009; RADNA et al., 2006; KRADER et al., 2009) e coorte (MOREU et al., 2005;
MARN et al., 2005; SADDK et al., 2008) vieram corroborar com a hiptese. Embora
outros estudos no tenham encontrado associao estatisticamente significante
entre doena periodontal e prematuridade/baixo peso ao nascer (NOACK et al.,
2005; BUDNEL et al., 2005; MOORE et al., 2006; BASSAN et al., 2007; VETORE et
al., 2008; EBERSOLE et al., 2009).
A correlao entre periodontite materna e retardo de crescimento intrauterino
tambm vem sendo estudada e os resultados obtidos demonstram uma associao
positiva (BRAZ et al., 2000; SRQUERA et al., 2007). Apesar da variedade de
58
artigos publicados sobre esta hiptese, h uma dificuldade ao se comparar os dados
obtidos, principalmente pela diversidade de critrios utilizados na definio da
doena periodontal (GOMES-FLHO et al., 2007; MANAU et al., 2008).
importante observar que a prematuridade e/ou baixo peso ao nascer e a
condio periodontal possuem determinantes em comum na sua cadeia causal,
como o uso do cigarro ou lcool, dificuldade no acesso a sade, cor/etnia, nveis
baixos de instruo e renda, os quais podem atuar como confundidores ou
modificadores de efeitos da associao referida (WMMER et al., 2008).
Na busca de evidncias cientficas mais fortes, alguns pesquisadores realizaram
estudos de interveno controlados, avaliando a influncia da terapia periodontal
durante a gestao e baixo peso ao nascer e/ou prematuridade. Esses trabalhos
esto sumarizados abaixo, no quadro 1, destacando-se o local, ano de publicao,
desenho de estudo, nmero amostral e medidas de associao.
ReferSncia Loca/ A#ostra Rando#i9a'(o Odds Ratio
I%GIK
%onc/&s(o
JEFFCOAT et al., 2003 EUA 1089 Sim
-
Existe
associao
LPEZ et al., 2002 Chile 400 Sim 4,70
[1,29
17,13]
Existe
associao
LPEZ et al., 2005 Chile 870 Sim 2,76
[1,29 5,88]
Existe
associao
MCHALOWCZ et al.,
2009
EUA 722 Sim 1,04
[0,68 1,58]
No h
associao
OFFENBACHER et al.,
2006
EUA 53 Sim 0,26
[0,08-0,05
Existe
associao
com
prematuridade
GAZOLLA et al., 2007 Brasil 450 No 116,7
[34,27
397,2]
Existe
associao
TARANNUM e
FAZUDDN., 2007
ndia 200 Sim - Existe
associao
RADNA et al., 2009 Hungria 83 Sim 4,3
[1,5-12,6]
Existe
associao
NEWNHAM et al.,
2009
Austrlia 1082 Sim 1,05
[0,701,58]
No h
associao
59
OFFENBACHER et al,
2009
EUA 1760 Sim - No h
associao
CRUZ et al., 2010 Brasil 339 No 2,04
[0,98-4,27]
Existe
associao
Y&adro ": Est&dos Q&e in,esti>ara# a 1i4Ctese de associa'(o ca&sa/ entre Doen'a
Periodonta/ e Pre#at&ridade5Baixo Peso ao Nascer
O estudo de interveno controlado e randomizado , indiscutivelmente, o melhor
desenho metodolgico para se testar uma relao de causa e efeito sendo a forma
mais forte de evidncias (MEDRONHO, 2009). Dentre os 10 (dez) artigos citados, 8
(oito) escolheram amostras randomizadas (JEFFCOAT et al., 2003; LPEZ et al.,
2002 e 2005; OFFENBACHER et al., 2006 e 2009; TARANNUM e FAZUDDN,
2007; RADNA et al., 2009; NEWNHA et al., 2009).
Entretanto, importante considerar a seguinte indagao : tico acompanhar
mulheres grvidas, em geral de pequeno poder socioeconmico, portadoras de
periodontite com possibilidade de interveno sem o faz-lo? Essa preocupao
justifica-se independente de ter ou no a associao referida, por ser essa uma
enfermidade definida com infeco dos tecidos em torno dos dentes, que provoca
sangramento, edema, halitose, mobilidade dentria e, eventualmente, processo
dolorosos acompanhados da perda dentria (CRUZ, 2008).
Provavelmente, por essa razo tica, Gazolla et al. (2007) e Cruz et al. (2010)
optaram por realizar um estudo quase-experimental cujos grupos comparao foram
constitudos por: 1) gestantes portadoras de doena periodontal que optaram por
no serem tratadas e 2) gestantes com condio periodontal satisfatria. Neste
sentido, justifica-se, aqui, a realizao de um estudo observacional do tipo caso-
controle conduzido com rigor metodolgico adequado para testar a hiptese de
associao entre a referida infeco bucal e a prematuridade e/ou baixo peso ao
nascer.
BT P/a&si*i/idade Bio/C>ica
As superfcies dos dentes e dos seus tecidos de suporte na cavidade oral so
colonizadas por uma grande diversidade de microrganismos, sendo que a
quantidade e a qualidade (composio) dessa microbiota, principalmente do biofilme
presente nos dentes, so fatores determinantes para condio periodontal
60
(PHLSTROM et al., 2005).
A penetrao de bactrias da microbiota bucal e seus produtos, em outras partes
do organismo, um evento relativamente comum (GEERTS et al, 2002), estudos
vm demonstrando a ocorrncia de quadros infecciosos extra orais aps tratamento
odontolgico, possivelmente como consequncia de uma bacteremia gerada pelo
prprio procedimento, alguns exemplos so abscesso cerebral (ASENS et al., 2002;
EWALD et al., 2006), infeco ocular (STUBNGER et al., 2005) e sinusite
(NMGEAN et al., 2006).
Outras possveis vias de penetrao dos periodontopatgenos seriam inalao e
ingesto. Essas duas possibilidades foram levantadas por estudos que apontaram a
cavidade oral como possvel reservatrio para bactrias causadoras de pneumonias
(SCANNAPECO, 2006; ADACH et al., 2007) ou lceras gstricas (ANAND et al.,
2006; NAMOT et al., 2007).
Em relao aos tecidos periodontais, o epitlio que recobre o sulco gengival
ntegro tem a funo de prevenir a entrada de substncias imunognicas para o
interior do organismo (TONETT et al., 2004). No entanto, a resposta inflamatria
periodontal resulta em uma ulcerao gengival ao redor dos dentes e de acordo com
Hujoel et al. (2001), esta rea da superfcie interna das bolsas periodontais pode
variar de 8 a 20cm
2
em indivduos com periodontite, representando um risco
penetrao de clulas bacterianas (bacteremia), de seus fragmentos (ex.:
lipopolissacardeos e peptideoglicanos) e de mediadores biolgicos da inflamao
(ex.: interleucinas e prostaglandinas) no sistema circulatrio.
Evidncias cientficas recentes sugerem que as doenas periodontais podem
interferir na sade sistmica por meio de dois mecanismos: a migrao da prpria
bactria para o foco de infeco extra oral ou pelo estabelecimento de um quadro
inflamatrio sistmico crnico, a partir da infeco localizada na boca liberando
diversos mediadores qumicos e subprodutos da inflamao (FERES, FGUEREDO,
2007; SCANNAPECO, DASANAYAKE , 2010).
Entretanto, parece que o principal mecanismo pelo qual a periodontite influencia
outras doenas no organismo o prprio quadro inflamatrio sistmico decorrente
da infeco periodontal crnica (SCANNAPECO, DASANAYAKE, 2010).
A endotoxemia do lipopoliosacardeo da Escherichia coli, em indivduos com e
sem periodontite, antes e logo aps a mastigao, 2 e 6 meses depois do evento ini -
61
cial, foi investigada por Geerts et al. (2002). Os nveis de endotoxina no sangue en-
contrados depois dos indivduos mastigarem foram maiores do que antes da inter-
veno, especialmente nos pacientes com periodontite grave, e os dados foram es-
tatisticamente significantes.
Outros autores mostraram que molculas de PGE2 e TNF-d provenientes do pe-
riodonto inflamado de mulheres com doena periodontal podem alcanar a placenta
e o lquido amnitico estimulando o incio do parto prematuro (OFENBACHER et al.,
2006).
A hiptese que associa a infeco subclnica ao nascimento prematuro a de
que os prprios microrganismos ou suas toxinas entram na cavidade uterina durante
a gravidez pela corrente sangunea, a partir de um foco no genital ou por uma rota
ascendente do trato genital inferior. A doena periodontal est associada
colonizao das superfcies dos dentes por bactrias anaerbicas gram-negativas,
apresentando mecanismo biolgico com potencial para afetar o desenvolvimento da
gestao mesmo ocorrendo distncia (SCANNAPECO, 2005).
Experimento em animais, realizado por Collins et al. (1994), demonstrou que a
inoculao de Porph+romonas gingi"alis em hamsters esteve associado a um
aumento nos nveis sistmicos de PGE
2
e TNF-d, levando a uma maior letalidade
embrionria e ao aumento de nascimentos com retardo de crescimento fetal.
A influncia da periodontite no nascimento de bebs prematuros e/ou de baixo
peso em humanos vem sendo amplamente discutida na literatura, com evidncias
de que ela pode agir como fator de risco independente para essas condies
(TARANNUM e FAZUDDN., 2007; CRUZ, 2010).
O trabalho de parto iniciado por um aumento sbito nos nveis de PGE2
(mediador qumico inflamatrio associado com processos infecciosos), trata-se de
um importante regulador dos processos fisiolgicos do desfecho gestacional que
aumenta durante a gravidez at atingir nvel crtico para induzir contrao e dilatao
cervical levando ao parto (L et al., 2000; LN et al., 2007). Em pacientes com
doena periodontal o nveis de PGE2 e TNF-d encontram-se aumentados,
influenciando assim na prematuridade e no baixo peso ao nascer (D'AUTO, 2004;
MEALEY, KLOKKEVOLD, 2007).

62
8 OB0ETIVO
Verificar a existncia de associao entre doena periodontal materna com
prematuridade e/ou baixo peso ao nascer.
63
T MAR%O TEVRI%O
Ao considerar que o materialismo histrico, o modo de produo em que o
indivduo est inserido, condiciona, em geral, o processo da vida social, poltica e
espiritual (MARX, 1970), diversos autores tm observado que as doenas variam
entre as distintas sociedades e mesmo entre os seus diferentes grupos. A
distribuio das doenas na populao sugere a estrutura social como uma
importante determinante desses eventos. No mais das vezes, esta relao no de
interdependncia ou de causalidade direta, mas de um tipo complexo e que requer,
para a sua compreenso, a anlise dos fatores produtores de doena (GARCA,
1989).
As classes despossudas, alm de receber uma proporo menor da produo
material da riqueza como alimentos, habitao, tm pouco acesso a certos servios,
como cuidados mdicos e educao formal. Esses elementos participam no
processo sade-doena (GARCA, 1989). Assim, tem-se observado que condies
socioeconmicas precrias esto frequntemente, associadas aos diferentes riscos
de mortalidade e que, mesmo em pases desenvolvidos, os grupos sociais menos
favorecidos apresentam maiores riscos de adoecer e morrer (BRELH, GRANDA,
1991).
Os fatores expostos anteriormente no negam a existncia de uma srie de
outros elementos que interagem na produo do processo sade-doena. Uma das
propostas para solucionar esta questo, sem negligenciar qualquer nexo de
determinao e mtodos associados, consiste em elaborar um corpo terico capaz
de incorporar os nveis de generalidade e especificidade das causas identificadas e
segundo o grau de relevncia das mesmas (POSSAS, 1989).
Desta forma, ser considerado tambm o mecanismo biolgico pelo qual a
doena periodontal pode influenciar no peso do recm-nascido, o qual est
relacionado com o processo inflamatrio decorrente dessa enfermidade. Os
produtos dos periodontopatgenos, como o lipopolissacardeo das bactrias gram-
negativas, bem como os mediadores qumicos da prpria inflamao seriam
responsveis por uma diminuio no aporte sanguneo que chegaria ao feto e por
uma elevao nos nveis de PGE, levando ao baixo peso ao nascer (DETRCH,
GARCA, 2005).
64
Assim, a base terica que orientar este estudo busca contemplar variveis que
evidenciem a influncia de determinantes sociais que compem o perfil
epidemiolgico do grupo estudado, compreendendo que o estado de sade de uma
populao depende da insero dos indivduos dentro do processo de produo
econmica. Deste, resultam as distintas classes sociais que tambm se diferenciam
em funo do salrio/renda e acesso a bens e servios, ou seja, determinam seu
modo de vida, garantindo certas condies e influenciando no seu estilo de vida.
Alm disso, so considerados os processos biolgicos que podem ocorrer na
dimenso do indivduo (POSSAS, 1989).
O modelo terico, representado pela figura 2, para a anlise da associao entre
a doena periodontal e baixo peso ao nascer fundamenta-se ento na existncia da
inter-relao da insero do indivduo nas relaes de produo, o baixo nvel
socioeconmico, o ambiente familiar e da comunidade em que ele vive vai interferir
no acesso aos servios de sade e em seus comportamentos deletrios
relacionados aos modos de vida, enfatizando, especificamente, os comportamentos
de sade em geral e bucal, os quais se acredita encontrarem-se envolvidos na
explicao, tanto da doena periodontal materna quanto da prematuridade e baixo
peso ao nascer, sem, contudo negligenciar a plausibilidade biolgica da relao
entre as duas entidades estudadas.
65

Fi>&ra - Mode/o TeCrico
Fonte) E/a*orada 4e/a a&tora
66
PROCESSOS
CULTURAS
PROCESSOS
SOCAS
PROCESSOS
ECONMCOS
PROCESSOS
POLTCOS
COMUNDAD
E EM QUE
VVE
ACESSO A
ATENO
MDCA
ACESSO A
ATENO
ODONTOLGCA
ESTLO
DE VDA AMBENTE
FAMLAR
DOEN6A
PERIODONTAL
PREMATURIDA
DE E BAIZO
PESO AO
NAS%ER
FATORES LGADOS AO NDVDUO:
DADE, RESPOSTA MUNOLGCA,
DOENAS PREEXSTENTES, MC
MODO DE PRODUO
I M=TODO
IB" Po4&/a'(o e 2rea do Est&do
O estudo ser realizado em purperas que buscam atendimento no Hospital Dom
Malan de Petrolina-PE, instituio pblica que presta atendimento exclusivamente
pelo SUS, e o Hospital Pr-Matre em Juazeiro-BA que presta atendimento particular
e ao SUS. A clientela ser composta por mulheres que forem atendidas pelo Sistema
nico de Sade, em geral de baixa renda.
IB Desen1o do Est&do
Ser desenvolvido um estudo caso-controle no qual constituiro o $r&4o %asoD
mes de crianas nascidas com peso inferior a 2500g e/ou com menos de 37
semanas, no Hospital Dom Malan e no Hospital Pr-Matre. Ressalta-se que este
estudo faz parte de um estudo maior do tipo multicntrico que ocorrer
simultaneamente em diferentes instituies de ensino superior em outras
localidades, a saber: So Luis - MA e Montes Claros-MG, Salvador-BA. Em cada
centro ser utilizada rigorosamente a mesma metodologia.
As participantes do $r&4o %ontro/e sero mes de recm-nascidos dos hospitais
citados acima, com peso igual ou superior a 2500g e com 37 ou mais semanas.
IB8 Eta4as da In,esti>a'(o
5.3.1 Procedimentos de Amostragem
- Tamanho da Amostra
O tamanho da amostra mnimo foi estimado em 103 casos e 103 controles em
cada uma das instituies participantes, somando 206 casos e 206 controles, com o
emprego do programa Epi nfo, admitindo-se um nvel de confiana de 95% e um
poder do estudo de 80%. Alm disso, considerar-se- como sendo de 18% e 4,7% a
prevalncia da doena periodontal, respectivamente, para os grupos caso e controle,
com base em registros da literatura especfica (OFFENBACHER et al., 1996).
67
- Seleo dos indivduos da amostra
Durante seis meses, ser realizada uma seleo preliminar das participantes
dos grupos caso e controle a partir de um levantamento semanal das informaes
sobre peso de recm nascidos, contidas no livro de registros de nascimento dos
Hospitais Dom Malan e Pr-Matre, de atualizao diria. Sero convidadas a
compor o grupo caso, todas as mes de recm-nascidos de baixo peso, que ainda
estiverem na instituio aps o parto, no momento da seleo. O grupo controle
tambm ser levantado da mesma fonte e durante o mesmo perodo de tempo do
grupo caso e ser constitudo por me de recm-nascidos de peso normal e a termo,
selecionadas atravs de sorteio.
As participantes recebero as devidas informaes sobre a pesquisa e,
posteriormente, sero preenchidos formulrios para obteno de consentimento
informado (apndice 03).
A histria mdica das gestantes ser revista e aquelas que apresentarem
alguma alterao sistmica que necessitarem de profilaxia antibitica para os
procedimentos odontolgicos ou que foram submetidas a tratamento periodontal
durante a gestao e com menos de quatro dentes no sero includas no estudo.
5.3.2 Coleta de Dados
Os dados referentes ao peso do recm-nato sero coletados do livro de
registro de nascimento dos hospitais participantes. As voluntrias (caso e controles)
sero convidadas a responderem, mediante entrevista, um questionrio com as
seguintes sees: identificao, dados scio-demogrficos, histria gestacional,
hbitos de vida e aspectos relacionados com a sade bucal (apndice 01).
Aps a entrevista, um nico cirurgio-dentista realizar no consultrio
odontolgico porttil o exame clnico periodontal em cada participante, direcionado
para possibilitar a construo de medidas de acordo com os parmetros clnicos
descritos no item 5.4.
5.3.3 nstrumentos
68
Um questionrio elaborado para este estudo ser estruturado em duas
sees temticas cujo contedo engloba dados de: 1) Identifica'(o e sCcio-
de#o>r@ficos 3 nome, idade, sexo, cor da pele, situao conjugal, local de
residncia, escolaridade materna e paterna, renda familiar; ocupao atual e
anteriores, ocupao paterna, nmero de filhos, nmero de pessoas que residem no
mesmo domiclio, situao scio econmica da famlia; 2) MistCria >estaciona/ 3
patologias existentes; nmero de internaes durante a gravidez, idade da primeira
gestao, intervalo interpartal, nmero de abortos, histrico de nascidos prematuros
e/ou baixo peso e morte intra-tero, existncia de complicao em partos e
puerprios anteriores, tipo e nmero de parto, nmero de gestaes, uso de
medicamento, peso pr-gestacional, altura, MC, variveis relativas ao pr-natal,
presena do carto da gestante no parto, exames realizados durante a gravidez,
esquema vacinal, qualidade do pr-natal; 2.1) M@*itos de ,ida 3 consumo e
frequncia de fumo, bebidas alcolicas e drogas; 2.2) As4ectos re/acionados co#
a saXde *&ca/ 3 ateno odontolgica, tipo e frequncia de higienizao; 2.3) Parto
3 dia do parto, idade gestacional: DUM, CAPUT, e DPP,
Ser elaborada uma ficha clnica apresentando um roteiro padronizado com
todos os parmetros clnicos contemplados no estudo mencionados no item a seguir.
IBT Par[#etros %/?nicos
5.4.1 Profundidade de sondagem de sulco/bolsa (PPS/B)
A profundidade de sondagem de sulco ser registrada em seis diferentes
locais para cada dente conforme descrito por Pihlstrom et al. (1981), e consiste em
quatro medidas proximais (nos ngulos msio-vestibular, msio-lingual, disto-
vestibular e disto-lingual), uma medida na regio mdio-vestibular e uma medida na
regio mdio-lingual.
Todas as medidas sero feitas com sonda milimetrada do tipo HyFriday. A
profundidade de sondagem de sulco/bolsa ser registrada em cada local
significando a distncia da margem gengival extenso mais apical de penetrao
da sonda.
Os procedimentos de sondagem de sulco/bolsa sempre sero executados
69
pelo mesmo operador, colocando-se a sonda delicadamente no sulco gengival de
cada face, previamente seca com jato de ar, at encontrar uma resistncia tecidual
mnima penetrao. Neste momento, com a sonda colocada na posio mais
paralela possvel ao longo eixo do dente, ser observada a marcao mais prxima
da margem gengival, e ento, esta medida em milmetros, ser anotada pelo auxiliar
em ficha prpria (apndice 02). Caso a margem gengival se encontre localizada
entre duas marcas da sonda, adotar-se- o valor inteiro da marca mais prxima e, se
a margem ficar a uma posio equidistante de duas marcas, ser considerada a
maior.
5.4.2 ndice de recesso ou hiperplasia
As medidas da altura da margem gengival em relao juno cemento-
esmalte sero registradas na poro mdia das faces vestibular e lingual de cada
dente, com as mesmas sondas milimetradas utilizadas para a obteno da
profundidade de sondagem de sulco/bolsa. No caso de uma recesso gengival, o
valor em milmetros ser considerado positivo se a margem gengival se localizar
coronalmente a juno cemento-esmalte, no caso de uma hiperplasia gengival, o
valor em milmetros da margem gengival a juno cemento-esmalte ser
considerado negativo.
Estas medidas sero obtidas com o posicionamento da ponta da sonda na
margem gengival e o valor, em milmetros, a partir deste ponto at a juno
cemento-esmalte, ser imediatamente anotado em ficha por auxiliar (anexo 02).
Com a sonda milimetrada paralela ao longo eixo do dente e as superfcies dentrias
secas com jato de ar, uma sequncia ser estabelecida como j descrito no item
anterior, assim como os procedimentos de aproximao numrica quando a juno
cemento-esmalte ficar localizada entre as marcas da sonda.
5.4.3 Perda de nsero Clnica
A medida de insero clnica (RAMFJORD, 1959) ser obtida atravs da
somatria dos valores da profundidade de sondagem de sulco/bolsa e medidas de
recesso ou hiperplasia gengivais. No caso de uma recesso, o nvel de insero
70
clnica ser a soma dos valores de profundidade de bolsa e da medida de recesso.
No caso de uma hiperplasia gengival, ser a somatria do valor positivo da
profundidade de bolsa com o valor negativo dado a hiperplasia, ou seja, na prtica
representar a subtrao do valor da hiperplasia daquele atribudo profundidade
de sondagem de bolsa.
5.4.4 Diagnstico da Doena Periodontal
Todas as mulheres envolvidas no estudo tero um diagnstico da doena
periodontal empregando-se o critrio em que considerado doente o indivduo que
apresentar pelo menos quatro dentes com profundidade de sondagem maior ou
igual a 4mm e perda de insero de 3mm ou mais, com sangramento a sondagem
no mesmo stio (GOMES-FLHO et al., 2005). As mes com gengivite ou periodonto
normal sero consideradas no doentes.
IBI Defini'(o das ,ari@,eis

Varivel Dependente
Dicotmica
Nascimento de baixo peso e/ou prematuros aqueles com peso ao nascer
inferior a 2500g e/ou com at 36 semanas.
Varivel ndependente
Dicotmica
Doena periodontal cada indivduo ter sua condio periodontal definida
como periodonto normal ou anormal, definido pelos parmetros clnicos
periodontais empregados no estudo.
Co-variveis
Scio-demogrficas
dade idade em anos, referida na data da entrevista.
Cor da pele definida segundo autodeclararo da entrevistada, em preta,
parda, branca, amarela e vermelha.
Local de residncia endereo
Nvel socioeconmico indicador baseado em escolaridade materna, e
71
renda familiar per capita, o critrio da Associao Brasileira de Empresas de
Pesquisa, ocupao materna e paterna.
Tamanho da famlia (nmero de pessoas que residem no domiclio) e o
nmero de filhos.
Situao conjugal (com ou sem cnjuge).
Histria Gestacional
Patologias existentes: infeco urinria, hipertenso, diabetes, doena
pulmonar, entre outras resposta sim ou no.
Uso de medicamentos durante a gestao respostas sim ou no;
frequncia eventual ou regular; tipo antibitico, suplemento vitamnico ou
outros.
Tipo de parto: classificado como normal, normal com frceps, cesrea e
Cesria com frceps.
Histrico gestacional n de partos prematuro, de baixo peso e de abortos
passados morte intra-tero, complicaes no parto ou puerprio anterior,
resposta sim ou no e a frequncia.
Exame pr-natal resposta sim ou no e frequncia das consultas, quando
iniciaram as consultas, local da sua realizao, participao em atividades
educativas, se foi pr-natal de risco ou no, quais exames foram realizados e a
sua frequncia.
Nmero de gestaes.
Dados antropomtricos - peso pr-gestacional, altura materna e MC.
Vacinas: esquema vacinal completo, quais doses foram tomadas e se
recebeu vacina contra ttano.
Qualidade do pr-natal dvidas foram atendidas durante a consulta,
dificuldade no acesso ao servio, visita domiciliar, orientaes recebidas
durante a gestao da equipe de sade.
Hbitos de Vida (perodo gestacional)
Condio de fumante sim ou no.
- Frequncia - classificada de acordo com trs intervalos: raramente; 1
dia/semana; 2 a 3 dias/semana.; e todo dia ou quase todo dia.
Uso de bebidas alcolicas - sim ou no
- Frequncia de ingesto de lcool classificada de acordo com trs
72
intervalos: raramente; 1 dia/semana.; 2 a 3 dias/semana.; todo dia ou quase
todo dia.
Uso de drogas sim ou no
Higiene Bucal
Uso/Frequncia de fio ou fita dentais frequncia estimada de uso, nunca,
eventualmente e frequentemente.
Frequncia diria de escovao dos dentes classificada de acordo com
trs categorias, apenas uma vez, duas a trs vezes, mais vezes.
Ateno Odontolgica
Consultas realizadas ao dentista respostas sim ou no.
Nmero de consultas.
nformaes recebidas a cerca da sade bucal respostas sim ou no e
quais.
IBJ Procedi#entos de an@/ise dos dados
nicialmente, ser procedida a anlise de distribuio da varivel principal (doena
periodontal) e todas as co-variveis consideradas. Na anlise tabular, sero
selecionadas as candidatas interao e confundimento para a modelagem e
mediante anlise estradificada, investigando-se a existncia de modificao de
efeito e potencial confundimento para as seguintes co-variveis: idade, sexo, cor da
pele, situao conjugal, local de residncia, escolaridade materna e paterna, renda
familiar; ocupao atual e anteriores, ocupao paterna, nmeros de filhos, nmeros
de pessoas que residem no mesmo domiclio, situao scio econmica da famlia,
patologias existentes; n de internaes durante a gravidez, idade da primeira
gestao, intervalo interpartal, n de abortos, histrico de nascidos prematuros e/ou
baixo peso e morte intratero, existncia de complicao em partos e puerprios
anteriores, tipo e n de parto, n de gestaes, uso de medicamento, peso pr-
gestacional, altura, MC, variveis relativas ao pr-natal, presena do carto da
gestante no parto, exames realizados durante a gravidez, esquema vacinal,
qualidade do pr-natal, consumo e frequncia de fumo, bebidas alcolicas e drogas,
ateno odontolgica, tipo e frequncia de higienizao
A anlise do estudo ser basicamente uma comparao da frequncia da doena
73
periodontal entre os casos e os controles. Esta comparao ser feita atravs da
estimativa da razo de risco, obtida pela odds ratio bruto e ajustado.
Ser utilizado um modelo de regresso logstica no condicional para estimar o
efeito da associao principal, ajustando-se simultaneamente as co-variveis de
interesse atravs do procedimento de !ac,(ard. Para o processamento e anlise
dos dados vai ser utilizado o software R, verso 12.0.
74
J %ONSIDERA6UES =TI%AS
O presente projeto de pesquisa ser desenvolvido em mulheres no perodo ps-
parto do Hospital Dom Mala e Pr-Matre, em Petrolina/PE e Juazeiro/BA
respectivamente, portadoras ou no de doena periodontal. Para serem submetidas
ao exame periodontal no consultrio odontolgico porttil, as participantes o faro
espontaneamente, atravs da assinatura do consentimento informado, alm de que
possuiro uma ficha de anamnese que ser preenchida com as declaraes de cada
participante, com respeito histria mdico-odontolgica e sade geral.
A participao das mulheres no estudo ser voluntria em todas as etapas,
podendo ser desligadas a qualquer momento. Esto assegurados o anonimato e a
confidencialidade no uso das informaes, excluindo-se o nome da participante das
bases de dados como tambm dos relatrios e demais publicaes que venham a
ser gerados.
Os benefcios potenciais do estudo so relevantes, dado que o conhecimento a
ser produzido envolve questes pouco estudadas e que poder contribuir para a
identificao de riscos para a doena periodontal, comum em todo o mundo, e
consequentemente potencializar a sua preveno. Alm disso, pode indiretamente
contribuir para reforar a necessidade de articulao entre aes de sade bucal e
as polticas de sade.
Dessa forma, diante da metodologia empregada, dos critrios estabelecidos e
com base na Resoluo n 196/96, do Ministrio da Sade, sobre pesquisa
envolvendo seres humanos, as mulheres que participarem deste estudo o faro
espontaneamente, aps assinatura do consentimento informado (apndice 03).
Este projeto foi submetido apreciao de um Comit de tica em Pesquisa da
Universidade Estadual de Feira de Santana.
75
W VIABILIDADE
Esse projeto ser realizado atravs da parceria da Universidade Federal do Vale
do So Francisco com a Universidade Estadual de Feira de Santana-Ba, a qual tem
ampla experincia em estudos dessa temtica. importante ainda, ressaltar que
esse estudo faz parte de um projeto multicntrico que ocorrer simultaneamente em
mais de 05 nstituies de ensino superior, a saber: Universalidade Estadual de
Feira de Santana, Universidade Federal da Bahia, Universidade Federal do
Maranho, Universidade Estadual de Montes Claros e Universidade Federal do Vale
do So Francisco. Em todas elas ser empregada, rigorosamente, a mesma
metodologia e objetivos criando a perspectiva de dados nacionais.
76
P %RONO$RAMA
Etapas
programadas
MESES E ANOS
2010 2011 2012
A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M
Reviso
biblio!"#i$%
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
'ole(% )e
)%)os
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A*"lise )os
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Re)%+o
)e#i*i(iv%
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De#es% )%
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Histrico de Gestaes
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92
Drogas
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RVl$oolS
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OB;ROS
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NE9ENDA
44. 1 DR8N.BE Z 14 DE AN'OON A:SONB;O Z 360MN DE 'ER4EJA o- 120MN DE 48NDO
o- 36MN DE N8'OR E S8M8NARES[
45. M\D8A DE 'ONSBMO 5OR O'AS8GO 67 6'NASS8F8'A]GO DAS 9ES;AN;ES7
1. 0
2. ^14
3. 14 % 27
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93
Higiene Bucal 6D-!%*(e % !%vi)eH7
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94
APNDICE C _ 'o*se*(i1e*(o 8*#o!1%)o
UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE S7O FRAN%IS%O
Esse (!%b%l?o )e ,esC-is% se!" )ese*volvi)o e1 1-l?e!es %(e*)i)%s e1 -1 'o*s-l(I!io
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LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL
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Bssinatura da "oluntria ou respons"el
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Petrolina ( PE
95
APANDI%E D - Ficha odontolgica
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No#e: _________________________________________________________________ Dia>nostico da doen'a:
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Sinais c/?nicos do &so do ci>arro) ________________________________
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