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Le BST est un organisme indpendant qui amliore la scurit des transports en menant des

enqutes sur les accidents de transport maritime, par pipeline, ferroviaire et arien, et en
communiquant les rsultats aux Canadiens et aux Canadiennes. Pour plus de renseignements,
visitez www.bst-tsb.gc.ca/Lac-Megantic-fr
Le prsent rsum du rapport denqute ferroviaire R13D0054 du Bureau de la scurit
des transports du Canada (BST) renferme une description de laccident, et donne un
aperu de lanalyse et des faits tablis, des mesures de scurit prises jusqu maintenant,
des cinq recommandations cls, et de ce quil reste encore faire pour veiller ce quun
tel accident ne se reproduise plus.
Rsum de lenqute sur le train parti
la drive et le draillement survenu
Lac-Mgantic
2 - Bureau de la scurit des transports du Canada
Laccident
Au cours de la soire du 5 juillet 2013, vers
22 h 50, un train de la Montreal, Maine &
Atlantic Railway (MMA) est arriv Nantes
(Qubec), transportant 7,7 millions de litres
de ptrole brut dans 72 wagons-citernes de
catgorie 111. Ces wagons taient partis de
New Town (Dakota du Nord) destination
de Saint John (Nouveau-Brunswick).
Conformment la pratique de la com-
pagnie de chemin de fer, aprs tre arriv
Nantes, le mcanicien de locomotive
(mcanicien) a gar le train sur une pente
descendante sur la voie principale. Un autre
mcanicien tait cens poursuivre le voy-
age vers lest en matine.
Le mcanicien a serr les freins main des
cinq locomotives et de deux autres wagons,
et a coup le moteur de toutes les locomo-
tives sauf la locomotive de tte. Les rgles
ferroviaires exigent que les freins main
soient capables, eux seuls, de retenir un
train, et il faut vrifer si tel est le cas laide
dun essai. Ce soir-l, toutefois, les freins
air de locomotive sont demeurs serrs
pendant lessai, de sorte que le train tait
retenu par leffort jumel des freins main
et des freins air. Ceci a donn limpression
errone que les freins main retiendraient,
eux seuls, le train.
Le mcanicien a ensuite communiqu avec
le contrleur de la circulation ferroviaire
Farnham (Qubec) pour linformer que le
train avait t immobilis. Par la suite, le
mcanicien a communiqu avec le con-
trleur de la circulation ferroviaire Ban-
gor (Maine), qui contrle
la circulation des quipes
lest de Lac-Mgantic.
Au cours de cette con-
versation, le mcanicien a
indiqu que la locomotive
de tte avait eu des ennuis
mcaniques pendant tout
le voyage, et quune fume
excessive de couleur noire
et blanche schappait de
la chemine. Parce quils
sattendaient ce que la
fume se rsorbe, il a t
convenu de laisser le train tel quel et de
soccuper de la situation le lendemain
matin.
Peu de temps aprs le dpart du mca-
nicien, le service dincendie de Nantes a
rpondu un appel au service 911 sig-
nalant un incendie bord du train. Aprs
avoir coup lalimentation en carburant
de la locomotive, les pompiers ont plac
les disjoncteurs du panneau lectrique
lintrieur de la cabine la position ouverte
pour couper le circuit, conformment aux
instructions ferroviaires. Ils ont ensuite
rencontr un employ de la MMA, un chef
garde-voie qui avait t dpch sur les
lieux, mais qui navait aucune exprience de
lexploitation des locomotives.
Bureau de la scurit des transports du Canada - 3
Rpercussions et
intervention durgence
Une fois lincendie teint, les pompiers et
le chef garde-voie ont discut de ltat du
train avec le contrleur de la circulation
ferroviaire de Farnham, puis ils ont quitt
les lieux. Le moteur de toutes les locomo-
tives tant coup, le compresseur na plus
aliment en air le circuit de freins air.
Au fur et mesure que lair sest chap-
p du circuit de freinage, les rservoirs
principaux se sont vids lentement, ce qui
a diminu graduellement leffcacit des
freins air de locomotive. Tout juste avant
1 h du matin, la pression dair avait baiss
un point tel que leffort jumel des freins
air de locomotive et des freins main ne
pouvait plus retenir le train, et ce dernier
a commenc descendre la pente vers
Lac-Mgantic, juste un peu plus de sept
milles de l.
Alors quil dvalait la pente, le train a pris
de la vitesse, atteignant une vitesse de
65 mi/h. Il a draill prs du centre de la
ville environ 1 h 15.
La presque totalit des 63 wagons-citernes
draills ont t endommags, et bon
nombre dentre eux ont t ventrs. En-
viron six millions de litres de ptrole brut
se sont dverss rapidement. Lincendie
sest dclar presque immdiatement, et
la confagration et les explosions qui sen
sont suivies ont fait 47 morts. Quelque
2000 personnes ont d tre vacues, et
une grande partie du centre-ville a t
dtruite.
Les wagons empils les uns sur les autres,
et la grande quantit de ptrole brut en
fammes ont compliqu de beaucoup le
travail des pompiers. Malgr le df que
prsentait lenvergure de la situation dur-
gence, lintervention a t bien coordonne,
et les services dincendie ont effcacement
protg le site et ils ont assur la scurit du
public aprs le draillement.
4 - Bureau de la scurit des transports du Canada
Effort de freinage
Enjeux cls de lenqute
Incendie bord de la
locomotive
Lenqute sest penche sur de nombreux enjeux pour dterminer ce qui stait pass,
pourquoi laccident tait survenu, et ce quil faut faire pour viter quun tel accident se
produise de nouveau. La prsente section dcrit certains de ces enjeux cls.
En octobre 2012, soit huit mois avant lac-
cident, la locomotive de tte a t envoye
latelier de la MMA par suite dune panne
moteur. Compte tenu du temps et de lar-
gent ncessaires pour apporter une rpara-
tion standard, et de la ncessit pressante
de remettre la locomotive en service, le
moteur a t rpar laide dun matriau
poxyde qui navait ni la rsistance ni la du-
rabilit voulues. Ce matriau sest dtrior,
ce qui a t lorigine de sautes de rgime
et de la fume excessive noire et blanche.
ventuellement, lhuile a commenc sac-
cumuler dans le turbocompresseur, o, elle
a t surchauffe et sest enfamme le soir
de laccident.
Le Rglement dexploitation ferroviaire du
Canada exigeait que le matriel sans sur-
veillance soit laiss avec un nombre
suffsant de freins main serrs pour
empcher tout mouvement, et quon
effectue un essai de leffcacit des freins
main. Selon les rgles de la MMA, un min-
imum de neuf freins main taient nces-
saires pour un train de 72 wagons. Ces
rgles prcisaient aussi quil ne faut pas se
fer au circuit de freins air du train pour
empcher un mouvement involontaire.
Lexigence relative lessai de leffcacit
des freins main est dune importance
critique. Ce soir-l, le mcanicien a effec-
tu lessai des freins main alors que les
freins air de locomotive taient encore
serrs. Par consquent, lessai na pas
permis de constater que leffort de fre-
inage des freins main serrs ntait pas
suffsant pour immobiliser le train.
Le BST a conclu que, sans leffort addition-
nel fourni par les freins air, il aurait fallu
un minimum de 17 freins main, et pos-
siblement jusqu 26, pour immobiliser le
train, tout dpendant de la force exerce
lors du serrage des freins.
Bureau de la scurit des transports du Canada - 5
Intro aux freins air
Les trains ont deux types de freins air : les
freins automatiques et les freins indpendants.
Les freins air automatiques sont utiliss pour
ralentir ou arrter tout le train, et sont com-
mands laide dune conduite gnrale relie
chacun des wagons et chaque locomo-
tive. Une baisse de pression dans la conduite
pousse lair dans la valve de commande de
chaque wagon qui injecte de lair emmagasin
dans le cylindre de frein, ce qui serre les se-
melles de frein sur les roues.
Par contre, les freins air indpendants ne
sont disponibles que sur les locomotives. Ils
sont dclenchs par une injection directe dair
dans leurs cylindres de frein, qui serrent en-
suite les semelles de frein sur les roues.
Les freins indpendants ainsi que les freins
automatiques sont aliments en air par un
Intro aux freins main
En plus des circuits de freins
air, toutes les locomotives
et tous les wagons sont
munis dau moins un frein
main, un dispositif m-
canique qui serre les semelles
de frein sur les roues pour les
empcher de bouger.
Leffcacit des freins main
dpend de plusieurs facteurs,
notamment leur ge, leur
entretien, le fait de les serrer
en mme temps que les
freins air, et la force exerce
par la personne qui serre le
frein main, qui peut varier
normment.
compresseur sur chacune des locomotives.
Lorsque le moteur de la locomotive est coup,
le compresseur nalimente plus le circuit en air.
Lorsque lair schappe des divers composants,
la pression dans les cylindres de frein baisse
graduellement, et leffort exerc sur les roues
de locomotive par les freins indpendants
diminue. ventuellement, si le circuit nest pas
aliment de nouveau en air, les freins devien-
nent ineffcaces et ne fournissent plus aucun
effort de freinage.
Lorsque les valves de commande des freins
air dtectent une baisse de pression dans la
conduite gnrale, elles sont conues pour d-
clencher le serrage des freins de chaque wagon.
Lors de laccident, toutefois, le dbit de la fuite
dair a t lent et uniforme, soit environ 1 livre
par pouce carr la minute, de sorte que les
freins automatiques ne se sont pas serrs.
6 - Bureau de la scurit des transports du Canada
Wagons-citernes de
catgorie 111 :
dommages et construction
Les 72 wagons-citernes taient tous des
wagons de catgorie 111, construits entre
1980 et 2012. Mme si les wagons-citernes
rpondaient aux exigences en vigueur
lpoque, ils avaient t construits selon une
norme plus ancienne, et ntaient pas munis
de certaines amliorations, telles quune
enveloppe extrieure, un bouclier protecteur
complet, et une protection thermique.
La presque totalit des wagons draills
ont t perfors, certains plusieurs
endroits, notamment la coque, la tte, les
raccords suprieurs et infrieurs, et les
dispositifs de dcharge de pression. Lem-
placement et lampleur des dommages
variaient selon lorientation et la vitesse du
wagon au cours du draillement.
Lorsque les wagons-citernes ont t
perfors, le ptrole brut sest dvers,
alimentant lincendie. Les dommages subis
par les wagons-citernes auraient pu tre
moindres grce des caractristiques de
scurit amliores. Cest pourquoi le BST
a demand ladoption de normes plus
rigoureuses pour les wagons-citernes qui
transportent des liquides infammables.
Bureau de la scurit des transports du Canada - 7
Transports Canada Culture de scurit la
MMA
Une organisation qui a une solide culture
de scurit est gnralement proactive
dans la prise de mesures pour rgler les
lacunes de scurit. La MMA avait une
approche plutt ractive. Il y avait aussi
des carts considrables entre les instruc-
tions dexploitation de la compagnie et ce
qui se faisait dans les
activits courantes. Ceci et dautres
indices relevs dans les activits de la
MMA indiquaient une faible culture de
scurit une culture qui contribuait
la perptuation de conditions dangere-
uses et de pratiques dangereuses, et qui
compromettait srieusement la capacit
de la compagnie de grer effcacement
les risques.
Lorsque lenqute sest penche de prs
sur les activits courantes de la MMA,
il a t constat que la formation, les
examens, et la surveillance des employs
ntaient pas suffsants, plus particulire-
ment lgard du fonctionnement des
freins main et de limmobilisation des
trains. Bien que la MMA ait eu certains
processus de scurit en place et quelle
ait labor un systme de gestion de la
scurit en 2002, elle na commenc
mettre en uvre ce systme de gestion
de la scurit quen 2010 et mme en
2013,
il ntait toujours pas effcace.
Depuis plusieurs annes, le bureau de la
rgion du Qubec de Transports Canada
avait identif la MMA comme tant une
compagnie au niveau de risque lev,
qui devait faire lobjet dinspections plus
frquentes. Bien que la MMA ait nor-
malement pris des mesures correctives
lorsque des problmes taient cerns, il
ntait pas rare que les mmes problmes
soient dcels de nouveau au cours des
inspections suivantes. Ces problmes
comprenaient limmobilisation incorrecte
des trains, des lacunes en matire de for-
mation, et des dfauts de la voie. Cepen-
dant, le bureau de la rgion du Qubec
de Transports Canada neffectuait pas
toujours un suivi pour sassurer que les
problmes qui se reproduisaient taient
analyss effcacement et que les condi-
tions sous-jacentes taient rgles.
De plus, bien que la MMA ait labor
un systme de gestion de la scurit en
2002, le bureau de la rgion du Qubec
de Transports Canada na pas effectu une
vrifcation du SGS avant 2010 mme si
cette responsabilit incombe Transports
Canada, et malgr des indications claires
(c.--d., les rsultats dinspection) que le
systme de gestion de la scurit de la
compagnie ntait pas effcace. Ladmin-
istration centrale de Transports Canada
Ottawa, pour sa part, ne surveillait
pas effcacement les activits du bureau
rgional. Par consquent, elle ntait pas
au courant des faiblesses au niveau de la
surveillance des compagnies de chemin
de fer rgionales au Qubec, et elle nest
pas intervenue.
8 - Bureau de la scurit des transports du Canada
Mesures de scurit
prises aprs laccident
quipes dune seule
personne
Marchandises dangereuses :
analyse, surveillance et
transport inadquats
Le BST a examin de trs prs lexploita-
tion des trains par un seul employ, et
sest interrog savoir si le fait quun seul
membre dquipe exploitait le train avait
jou un rle dans laccident. Aprs avoir
tudi les circonstances de la nuit en
question, lenqute na pas pu conclure que
la prsence dun autre membre dquipe
aurait empch laccident de se produire.
Cependant, il est possible de tirer des leons
claires cet gard. Si les compagnies ferro-
viaires au Canada ont lintention de mettre
en uvre lexploitation des trains par un seul
employ, elles doivent examiner tous les
risques et sassurer que des mesures sont en
place pour attnuer ces risques. Transports
Canada, de son ct, devrait envisager un
processus dapprobation et de surveillance
des projets des compagnies ferroviaires
pour assurer la scurit.
Le ptrole brut qui se trouvait dans les
wagons-citernes tait plus volatil que
ce qui tait consign sur les documents
dexpdition. Si le ptrole brut nest pas
analys systmatiquement et frquemment,
il se pourrait quil ne soit pas class cor-
recte-ment. Le mouvement de ces march-
andises classes incorrectement augmente
le risque auquel sont exposs le public, les
biens et lenvironnement. Cest pourquoi le
BST a mis un avis de scurit demandant
que des changements soient apports.
Au cours des semaines et des mois qui ont
suivi laccident, le BST a communiqu des
renseignements de scurit critiques sur
limmobilisation des trains laisss sans sur-
veillance, la classifcation du ptrole brut,
ltat des rails Lac-Mgantic, et les pro-
grammes de formation des employs des
compagnies de chemin de fer dintrt local.
La MMA, de son ct, a mis fn lex-
ploita-tion des trains par un seul employ, a
arrt dexploiter des trains-blocs de ptrole
brut et a augment les tests et la surveil-
lance lgard de lapplication des rgles.
Pour sa part, Transports Canada a pris de
nombreuses initiatives, y compris une in-
jonction ministrielle interdisant dexploiter
des trains transportant des marchandises
dangereuses avec une quipe dune seule
personne. Des sections du Rglement dex-
ploitation ferroviaire du Canada ont aussi t
rvises, et de nouvelles normes pour les
wagons-citernes ont t proposes.
Une foule de mesures ont aussi t entrepris-
es aux tats-Unis. Le National Transportation
Safety Board a mis des recommandations
lgard de la planifcation des itinraires des
trains qui transportent des matires
dange-reuses, lgard de plans dinterven-
tion en cas de dversement catastrophique
de produits ptroliers, et lgard de la classi-
fcation des matires dangereuses. Le Depart-
ment of Transportation des tats-Unis a aussi
mis une ordonnance durgence renforant
les rgles dimmobilisation des trains, et un
avis de proposition de rgle comportant,
entre autres, des normes amliores pour les
wagons-citernes.
Bureau de la scurit des transports du Canada - 9
Recommandations du BST
Recommendation Cote
R14-05 (aot 2014)
Transports Canada doit jouer un rle plus
actif lgard des systmes de gestion de
la scurit des compagnies ferroviaires, en
sassurant non seulement quils existent, mais
quils fonctionnent et quils sont effcaces.

NOUVELLE
R14-04 (aot 2014)
Les compagnies ferroviaires canadiennes
doivent mettre en place des moyens de
dfense physiques additionnels pour
empcher les trains de partir la drive.

NOUVELLE
R14-03 (janvier 2014)
Des plans dintervention durgence doivent
tre labors lorsque de grandes quantits
dhydrocarbures liquides, comme le ptrole,
sont achemins.

Entirement satisfaisante
( juin 2014)
R14-02 (janvier 2014)
Les compagnies ferroviaires devraient
procder la planifcation stratgique des
itinraires et amliorer lexploitation de tous
les trains qui transportent des marchandises
dangereuses.


Intention satisfaisante
1

( juin 2014)
R14-01 (janvier 2014)
Des normes de protection renforces
doivent tre mises en place pour les wag-
ons-citernes de catgorie 111.

En partie satisfaisante
2

( juillet 2014)
1
Les compagnies ferroviaires doivent raliser des progrs lgard de llaboration et de la mise en uvre de nouvelles
rgles pour amliorer leurs pratiques oprationnelles en vue du transport des marchandises dangereuses en toute
scurit.
2
Bien que des progrs aient t raliss, il reste encore du travail faire. Aucun wagon-citerne de catgorie 111 plus
ancien ne doit transporter des liquides infammables, et une norme plus rigoureuse pour les wagons-citernes, comprenant
une protection amliore, doit tre tablie pour toute lAmrique du Nord.
En janvier 2014, le BST a fait trois recommandations portant sur certaines questions
systmiques de scurit qui prsentaient un risque considrable. Trois mois plus tard, il
a fait le suivi pour valuer les mesures qui avaient t prises par le gouvernement et par
lindustrie. En aot 2014, le BST a mis deux recommandations additionnelles.
10 - Bureau de la scurit des transports du Canada
Faits tablis
Les enqutes que mne le BST sont complexes un accident nest jamais caus que par
un seul facteur. Le rapport fait tat de 18 faits tablis distincts quant aux causes et fac-
teurs contributifs, dont un certain nombre se rpercutent les uns sur les autres.
Bureau de la scurit des transports du Canada - 11
Faits tablis
Conclusion
Le rapport renferme aussi 16 faits tablis quant aux risques. Bien que ces derniers
naient pas entran laccident directement, ils ont rapport des gestes dangereux, des
conditions dangereuses, ou des questions de scurit qui pourraient compromettre la
scurit ferroviaire. Certains des risques qui doivent tre traits sont :
le risque continu de laisser des trains
sans surveillance
le risque de mettre en uvre lexploita-
tion des trains par un seul employ
le risque de ne pas analyser systma-
tiquement le ptrole brut
le risque de ne pas procder la plani-
fcation et lanalyse des itinraires sur
lesquels des marchandises dangereuses
sont transportes
le risque de ne pas avoir des plans din-
tervention durgence en place
le risque que Transports Canada ne sas-
sure pas que les systmes de gestion de
la scurit fonctionnent effcacement
La tragdie de Lac-Mgantic na pas t
cause par une seule personne, un seul
geste ou une seule organisation. De nom-
breux facteurs ont jou un rle, et il faudra
que les organismes de rglementation, les
compagnies ferroviaires, les expditeurs,
les constructeurs de wagons-citernes, et
les entreprises de raffnage au Canada et
aux tats-Unis conjuguent leurs efforts
pour rgler les questions de scurit. No-
tre enqute sur cet accident est termine,
mais le BST continuera de faire le suivi
des cinq recommandations quil a mis-
es, et de faire rapport publiquement sur
les progrs raliss, ou sur le manque de
progrs, jusqu ce que toutes les lacunes
de scurit soient corriges.
12 - Bureau de la scurit des transports du Canada
200, promenade du Portage
Place du Centre, 4
e
tage
Gatineau (Qubec) K1A 1K8
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Services gouvernementaux du Canada, 2014
N
o
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Bureau de la scurit des transports du Canada